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H9115_MEM0028v4 Approved 12/24/2014
Plan MetroPlus FIDA | Lista de medicamentos cubiertos de 2015 (Formulario) Esta es una lista de los medicamentos que los Participantes pueden obtener como parte del Plan MetroPlus FIDA. El Plan MetroPlus FIDA es un plan de atención médica administrada que tiene contrato con Medicare y el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar beneficios tanto de Medicare como de Medicaid a través de la Demostración Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). Los beneficios, la Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar eventualmente durante el año y el 1.° de enero de cada año. Puede consultar en cualquier momento la lista actualizada de medicamentos cubiertos del Plan MetroPlus FIDA en línea en el sitio web www.metroplusmedicare.org o llamando a Servicios para Participantes del Plan MetroPlus FIDA al número 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711. Pueden corresponder limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios para Participantes del Plan MetroPlus FIDA o lea el Manual del Participante del Plan MetroPlus FIDA. No hay copagos para ninguno de los medicamentos cubiertos. Puede obtener esta información gratis en otros formatos, como Braille o letra grande. Llame al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call 1-844-288-FIDA (3432) and TTY: 711 during Monday-Saturday 8 am-8 pm. After 8pm, Sundays & Holidays: 24/7 Medical Answering Service at number listed above. The call is free.
Puede obtener esta información en otros idiomas sin ningún costo. Llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; domingos y días festivos: Servicio de Respuesta Médica, las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número indicado arriba. La llamada es gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo pou gratis nan lòt lang yo. Rele MetroPlus FIDA Plan nan nimewo 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, Lendi - Samdi, 8 am - 8 pm. Apre 8pm, jou dimanch ak Jou Ferye: Sèvis 24/7 Repondè Medikal Otomatik nan nimewo ki endike anwo a. Koutfil la gratis.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. i
È possibile ottenere queste informazioni in altre lingue senza alcun costo. Potete contattare i responsabili del programma MetroPlus Fida al numero 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711, dalle ore 8 alle 20 dal lunedì al sabato e dopo le 20 la domenica e nei giorni festivi. È possibile telefonare per una consulenza medica ai numeri indicati, 24 ore su 24, 7 giorni su 7. La chiamata è gratuita.
您可免費取得此資訊的其他語言版本。請於週一至週六上午 8 點至晚上 8 點洽 MetroPlus FIDA Plan，電話是 1-844-288-FIDA (3432)，TTY 專線：711。 晚上 8 點後、週日及假日：請撥打 上方所列的 24 小時醫療諮詢服務專線。此電話號碼為免付費專線。
Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните в MetroPlus FIDA Plan по номеру 1-844-288-FIDA (3432), для пользователей с нарушениями слуха: 711, с понедельника по субботу, с 8:00 до 20:00. После 20:00, по воскресеньям и праздничным дням: круглосуточная медицинская справочная служба, номера указаны выше. Звонок бесплатный.
이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. MetroPlus FIDA Plan 에 전화번호 1-844-288FIDA(3432), TTY: 711 로 월요일 - 토요일, 오전 8 시부터 오후 8 시 사이에 연락하시기 바랍니다. 오후 8 시 이후와 일요일 및 공휴일에는 상기 표시된 번호로 전화하시면 24 시간 의료 ARS 가 제공됩니다. 통화는 무료입니다. আপিন িবনামূেলয্ অনয্ানয্ ভাষায় এই তথয্ েপেত পােরন। েমে�া�াস FIDA �য্ান-এ েসামবার-শিনবার, সকাল 8 টা – রাত 8 টার মেধয্ 1-844-288-FIDA (3432), TTY: 711 ন�ের েফান করন। রাত 8 টার পের, রিববার ও ছু িটর িদনগিলেত: উপের তািলকাভু � ন�ের 24/7 েমিডকয্াল আনসািরং সািভর্ স-এ। কলিট িবনামূলয্। MetroPlus ﺑﺟﮯ ﺗﮏ8 ﺑﺟﮯ ﺳﮯ ﺷﺎم8 ﺻﺑﺢ،آپ دﯾﮕر زﺑﺎﻧوں ﻣﯾں ﯾہ ﻣﻌﻠوﻣﺎت ﻣﻔت ﺣﺎﺻل ﮐر ﺳﮑﺗﮯ ﮨﯾں۔ ﺳوﻣوار ﺳﮯ ﺳﻧﯾﭼر اﺗوار اور ﭼﮭﮢﯽ ﮐﮯ، ﺑﺟﮯ ﮐﮯ ﺑﻌد8 ﭘر ﮢﯽ ﮢﯽ واﺋﯽ ﮐرﯾں۔ ﺷﺎم711 ، ﭘر ﮐﺎل ﮐرﯾں1-844-288-FIDA (3432) ﮐوFIDA ﮔﮭﻧﮢﮯ طﺑﯽ ﺟواب دﮨﻧدﮔﯽ ﺧدﻣت۔ ﮐﺎل ﻣﻔﺖ ﮨﮯ۔24/7 اوﭘر ﻣذﮐور ﻧﻣﺑر ﭘر ﮨﻔﺗہ ﮐﮯ ﺳﺎﺗوں دن:دﻧوں ﻣﯾں
El Estado de Nueva York ha creado un programa de protección al participante llamado Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para proporcionar a los Participantes ayuda gratuita y confidencial respecto de cualquier servicio que ofrezca el Plan MetroPlus FIDA. Puede comunicarse en forma gratuita con ICAN llamando al 1‐844‐614‐8800 o en línea, visitando el sitio web www. icannys. org.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. ii
Preguntas frecuentes Aquí podrá encontrar respuestas a las preguntas que pueda tener sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información o puede buscar una pregunta y una respuesta específicas.
1.
¿Qué medicamentos recetados se incluyen en la Lista de medicamentos cubiertos? (La Lista de medicamentos cubiertos se denomina “Lista de medicamentos”, para abreviar).
Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos que están cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Estos medicamentos se encuentran disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un acuerdo con la farmacia para que trabaje con nosotros y le brinde servicios a usted. Estas farmacias se denominan “farmacias de la red”. → El Plan MetroPlus FIDA cubrirá todos los medicamentos de la Lista de medicamentos en los casos siguientes: • su médico u otra persona que receta medicamentos dentro de la red establece que usted los necesita para mejorar o conservar su salud, • el medicamento es médicamente necesario para tratar su afección y • usted surte su receta en una farmacia de la red del Plan MetroPlus FIDA. → El Plan MetroPlus FIDA puede exigir ciertas medidas adicionales para que usted acceda a ciertos medicamentos (consulte la pregunta n.° 5 a continuación). En algunos casos, es posible que usted tenga que hacer algo antes de obtener un medicamento, como probar otros medicamentos antes. También puede consultar una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web www.metroplusmedicare.org o puede comunicarse con Servicios para Participantes llamando al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711.
2.
¿Alguna vez se modifica la Lista de medicamentos?
Sí. El Plan MetroPlus FIDA puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. En general, la Lista de medicamentos solo se modifica en los casos siguientes: • aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como el medicamento que se encuentra en la Lista de medicamentos, o • descubrimos que un medicamento determinado no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas en relación con los medicamentos. Por ejemplo, podemos hacer lo siguiente: • Decidir exigir o no la aprobación previa para un medicamento determinado. (Aprobación previa hace referencia al permiso de parte del Plan MetroPlus FIDA o de su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) para que usted pueda obtener un medicamento). • Agregar o modificar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (a esto se lo denomina “límites de cantidad”).
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. iii
• Agregar o modificar las restricciones del tratamiento en etapas con un medicamento. (Tratamiento en etapas significa que usted debe probar un medicamento antes de que nosotros podamos cubrir otro medicamento). (Para obtener más información acerca de estas reglas relativas a los medicamentos, consulte la página v). Nosotros le informaremos si quitamos de la Lista de medicamentos alguno de los medicamentos que usted consume. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas respecto de la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación presentan más información acerca de lo que sucede cuando se modifica la Lista de medicamentos. → Usted puede consultar en cualquier momento la Lista actualizada de medicamentos del Plan MetroPlus FIDA en línea en el sitio web www.metroplusmedicare.org. También puede comunicarse con Servicios para Participantes para consultar la Lista de medicamentos vigente llamando al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711.
3.
¿Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como el medicamento que se encuentra en la Lista de medicamentos?
Si se encuentra disponible un medicamento más económico que funciona tan bien como el medicamento que se encuentra en la Lista de medicamentos: • El farmacéutico podrá darle el medicamento más económico la próxima vez que surta su receta. Si usted y su proveedor de atención médica deciden que el medicamento no es adecuado para usted, su proveedor puede solicitarle al farmacéutico que continúe surtiéndole el medicamento que usted toma actualmente. • El Plan MetroPlus FIDA puede decidir quitar el medicamento más costoso de la Lista de medicamentos. Si usted está consumiendo un medicamento que nosotros decidimos retirar de la Lista de medicamentos porque aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como el anterior, nosotros le informaremos sobre esto 60 días antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted solicite un surtido. A partir de ese momento, podrá obtener un suministro del medicamento equivalente a 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de medicamentos. Se le notificará acerca de cualquier cambio en forma escrita, por correo.
4.
¿Qué sucede cuando se descubre que un medicamento no es seguro?
Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) establece que un medicamento que usted consume no es seguro, nosotros lo retiraremos de la Lista de medicamentos en forma inmediata. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que el medicamento que no era seguro fue retirado de la Lista de medicamentos. Usted puede comunicarse con Servicios para Participantes del Plan MetroPlus FIDA si tiene preguntas acerca de estos cambios a nuestra Lista de medicamentos.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. iv
5.
¿Hay alguna restricción o límite a la cobertura de medicamentos?¿O hay que tomar determinadas medidas para obtener ciertos medicamentos?
Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted tiene que tomar ciertas medidas para poder obtener el medicamento. Por ejemplo: • Aprobación previa (o autorización previa): En el caso de ciertos medicamentos, usted, su médico u otra persona que extienda la receta deben obtener una aprobación de parte del Plan MetroPlus FIDA o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que el Plan MetroPlus FIDA no cubra el medicamento. • Límites de cantidad: En ocasiones, el Plan MetroPlus FIDA limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. • Tratamiento en etapas: En ocasiones, el Plan MetroPlus FIDA exige que usted realice un tratamiento en etapas. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos en un cierto orden para tratar su afección médica. Es posible que usted tenga que probar un medicamento antes de que nosotros cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no funciona para usted, cubriremos el segundo. Puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando las tablas que comienzan en la página 1. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web en www.metroplusmedicare.org. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de tratamiento en etapas. También puede solicitar que le enviemos una copia. Puede solicitar una “excepción” a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información acerca de las excepciones. → Si se encuentra en un centro de enfermería o en cualquier otra institución de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que usted tenga una receta para una cantidad menor de días) sea o no usted un nuevo Participante del Plan MetroPlus FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o con la persona que le expide las recetas. Esta persona podrá ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.
6.
¿Cómo puede saber si el medicamento que desea tiene limitaciones o si tiene que tomar ciertas medidas para obtener el medicamento?
La Lista de medicamentos cubiertos de la página 1 tiene una columna titulada “Medidas necesarias, restricciones o límites de uso”.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. v
7.
¿Qué sucede si cambiamos nuestras reglas sobre la forma en la que cubrimos ciertos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o tratamiento en etapas con un determinado medicamento.
Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad y/o tratamiento en etapas con un determinado medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de que se agregue tal restricción o la próxima vez que usted surta una receta. A partir de ese momento, podrá obtener un suministro del medicamento equivalente a 60 días antes de que se realice el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico o con quien le expide las recetas acerca de lo que debe hacer a continuación.
8.
¿Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos?
Existen dos formas de encontrar un medicamento: • puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se deletrea el nombre del medicamento), o • puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, diríjase a la sección de Listado alfabético de la página 78. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, localice la sección denominada “Lista de medicamentos por afección médica” en la página 1. Luego localice su afección médica. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar dentro de esa categoría. Allí encontrará los medicamentos que tratan las afecciones cardíacas.
9.
¿Qué sucede si el medicamento que usted consume no se encuentra en la Lista de medicamentos?
Si no ve su medicamento dentro de la Lista de medicamentos, comuníquese con Servicios para Participantes llamando al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711 y pregunte acerca de este.Si le informan que el Plan MetroPlus FIDA no cubrirá el medicamento, puede realizar una de las siguientes acciones: • Puede solicitarle a Servicios para Participantes una lista de medicamentos similares al que debe tomar. Luego muéstrele la lista a su médico o a quien le expide las recetas. Esta persona podrá recetar un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que usted desea tomar. O bien • Puede pedirle al plan o a su Equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) que realicen una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.
10. ¿Qué sucede si usted es un nuevo Participante del Plan MetroPlus
FIDA y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento?
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. vi
Podemos ayudar. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días en los que sea un Participante del Plan MetroPlus FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o con la persona que le expide las recetas. Esta persona podrá ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento en los casos siguientes: • usted está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos, o • las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad indicada por quien le expide las recetas o • el medicamento requiere aprobación previa por parte del Plan MetroPlus FIDA o de su Equipo interdisciplinario (IDT), o • usted está tomando un medicamento que es parte de una restricción de tratamiento por etapas. Si usted vive en un centro de enfermería o en otra institución de cuidados a largo plazo, puede volver a surtir su receta por un máximo de 91 días. Podrá volver a surtir el medicamento varias veces durante esos 91 días. Esto le da tiempo a la persona que le expide las recetas para cambiar sus medicamentos a otros que se encuentren en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Durante los primeros 90 días a partir de su inscripción en el Plan MetroPlus FIDA, nuestra Política de transición permite al menos un surtido único y temporal de 30 días. Si su receta es para una cantidad menor de días, se permiten varios surtidos para brindarle un suministro de 30 días. También se le permite un suministro de noventa (90) días de medicamentos si solicita un nuevo surtido de un medicamento no incluido en la Parte D que esté cubierto por Medicaid. Si se encuentra en un establecimiento de cuidados a largo plazo, el Plan MetroPlus FIDA le permitirá una receta de 98 días, que comience dentro de los primeros 90 días desde su inscripción en el plan. Después de los primeros 90 días, le proporcionaremos un suministro de emergencia de 31 días de medicamentos de la Parte D no incluidos en el formulario mientras se encuentre pendiente una determinación de excepción o de autorización previa. Si usted ingresa a una institución de cuidados a largo plazo o dado de alta de esta, no se usarán correcciones de nuevos surtidos anticipados para limitar el acceso adecuado y necesario a su beneficio y se le permitirá el acceso a un nuevo surtido al momento de la admisión o el alta.
11. ¿Puede solicitar una excepción para que se cubra su
medicamento? Sí. Puede solicitarles al Plan MetroPlus FIDA o a su Equipo interdisciplinario (IDT) que realicen una excepción para cubrir un medicamento que no se encuentra en la Lista de medicamentos. También puede solicitarles al Plan MetroPlus FIDA o a su IDT que modifiquen las reglas relativas a su medicamento. • Por ejemplo, es posible que el Plan MetroPlus FIDA limite la cantidad de un nuevo medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT una modificación al límite y la cobertura de una mayor cantidad. • Otros ejemplos: puede solicitarnos o a su IDT que eliminemos las restricciones de tratamiento en terapia o los requisitos de aprobación previa.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. vii
12. ¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? En primer lugar, el Plan MetroPlus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración de parte de quien le expide las recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, se le informará a usted acerca de la decisión sobre su solicitud de excepción dentro de 72 horas. Si usted o la persona que le expide las recetas consideran que su salud puede sufrir daños si tiene que esperar 72 horas para una decisión, pueden solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que le expide las recetas respalda su solicitud, usted obtendrá una decisión dentro de las 24 horas a partir de la recepción de la declaración de respaldo de dicha persona.
13. ¿Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, comuníquese con su Gerente de Atención. Su Gerente de Atención colaborará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.
14. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que el medicamento de marca y generalmente no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA).. El Plan MetroPlus FIDA cubre tanto medicamentos de marca como genéricos.
15. ¿Qué son los medicamentos OTC? OTC es la sigla de “over-the-counter” (venta libre). El Plan MetroPlus FIDA cubre algunos medicamentos de venta libre (OTC) cuando los receta su proveedor a través de recetas médicas. Puede leer la Lista de medicamentos del Plan MetroPlus FIDA para consultar qué medicamentos de venta libre están cubiertos.
16. ¿El Plan MetroPlus FIDA cubre productos de venta libre que no
sean medicamentos? El Plan MetroPlus FIDA cubre algunos productos de venta libre (OTC) que no son medicamentos cuando los receta su proveedor a través de recetas médicas. Los productos de venta libre que no son medicamentos incluyen artículos como hisopos con alcohol y gasas. Puede leer la Lista de medicamentos del Plan MetroPlus FIDA para consultar qué productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. viii
17. ¿Cuál es su copago? No se le cobrarán copagos por los medicamentos de la Lista de medicamentos.
18. ¿Qué son los niveles de medicamentos?
El Plan MetroPlus FIDA tiene tres niveles de medicamentos. Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento incluido en la Lista de medicamentos del plan se encuentra dentro de alguno de los tres niveles. No se le cobrará nada por los medicamentos de ningún nivel. Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genéricos. Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca. Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos de venta libre y medicamentos recetados no cubiertos por Medicare.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. ix
Lista de medicamentos cubiertos Las lista de medicamentos cubiertos que comienza en la próxima página le proporciona información acerca de los medicamentos cubiertos por el Plan MetroPlus FIDA. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, utilice el índice que comienza en la página 78. La primera columna de la tabla presenta el nombre del medicamento. Los nombres de los medicamentos de marca se presentan en mayúscula (p. ej., COLCRYS) y los medicamentos genéricos se presentan en cursiva minúscula (p. ej., penicilina). La información en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites de uso le informa si el Plan MetroPlus FIDA tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Nota: Si el símbolo * se encuentra junto a un medicamento, esto significa que este no es un “medicamento de la Parte D”. Estos medicamentos tienen distintas reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y un cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el Plan MetroPlus FIDA o su Equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un medicamento que usted desea no tiene cobertura o que ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted, su médico o la persona que le extiende las recetas no están de acuerdo con esta decisión, pueden apelar. Para solicitar instrucciones acerca del proceso de apelaciones, comuníquese con Servicios para Participantes llamando al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711 o con la Red Independiente de Defensa al Consumidor (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) llamando al 1‐844‐614‐8800. También puede leer el Manual del Participante para conocer cómo apelar una decisión.
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Si tiene alguna pregunta, llame al Plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos, llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, al número que se indica arriba. Las llamadas son gratuitas. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare. org. x
HPMS Approved Formulary File Submission ID 15344, Version 9 as of 06/01/2015 Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
ANALGÉSICOS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA allopurinol tab colchicine w/ probenecid COLCRYS
1 1 2
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probenecid ULORIC
1 2
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ST
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NM; *
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NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
3 3 3
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
3 3
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NM; * NM; *
3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
QL (120 tabs / 30 days)
VARIOS acetaminophen CHEW; ELIX; LIQD; SOLN; SUSP; TABS; TBCR; TBDP ACETAMINOPHEN SUPP ACETAMINOPHEN 8 HOUR ADULT ASPIRIN LOW STRENGT APAP 500 ASCRIPTIN aspirin CHEW ASPIRIN SUPP 60mg, 120mg, 200mg aspirin SUPP 300mg, 600mg aspirin TABS aspirin TBEC 325mg, 500mg, 650mg ASPIRIN TBEC 650mg aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) aspirin effervescent BUFFERIN EXTRA STRENGTH BUFFERIN LOW DOSE CHILDRENS MOTRIN CHEW ELIXSURE FEVER/PAIN FEBROL FEVERALL INFANTS ibuprofen CAPS ibuprofen CHEW
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PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
1
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg ibuprofen TABS 200mg magnesium salicylate tetrahydrate NAPROXEN SODIUM CAPS naproxen sodium TABS 220mg NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT TBDP ST JOSEPH ADULT ANALGESIC STANBACK ASPIRIN FREE TRIAMINIC FEVER REDUCER P
3
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NM; *
3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
3 3 3
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NM; * NM; * NM; *
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AINE - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS diclofenac potassium diclofenac sodium TB24; TBEC diflunisal etodolac etodolac er flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP 100mg/5ml ibuprofen TABS 400mg, 600mg ibuprofen tab 800 mg ketoprofen CAPS MELOXICAM SUSP meloxicam TABS nabumetone TABS naproxen SUSP; TABS; TBEC naproxen sodium TABS 275mg, 550mg piroxicam CAPS sulindac TABS
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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1 1
$0 $0
QL (60 caps / 30 days)
ANALGÉSICOS OPIOIDES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1
$0
acetaminophen w/ codeine TABS
1
$0
butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml
1
$0
QL (5000 mL / 30 days) QL (400 tabs / 30 days)
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
2
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
hydroco/apap tab 5-325mg
1
$0
hydroco/apap tab 7.5-325
1
$0
hydroco/apap tab 10-325mg
1
$0
hydrocodone-acetaminophen 7.5- 1 325 mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab 7.51 200 mg lorcet hd tab 10-325mg 1
$0
lorcet plus tab 7.5-325
1
$0
lorcet tab 5-325mg
1
$0
lortab tab 5-325mg
1
$0
lortab tab 7.5-325
1
$0
lortab tab 10-325mg
1
$0
tramadol hcl TABS
1
$0
tramadol-acetaminophen
1
$0
$0 $0
QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (5400 mL days) QL (150 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (360 tabs days) QL (240 tabs days) QL (240 tabs days)
/ 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30 / 30
ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR DURAMORPH endocet
1 1
$0 $0
fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr
1
$0
fentanyl 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr fentanyl citrate LPOP
1
$0
2
$0
hydromorphon inj 10mg/ml hydromorphone hcl LIQD hydromorphone hcl TABS
1 1 1
$0 $0 $0
B/D QL (360 tabs / 30 days) QL (10 patches / 30 days) QL (10 patches / 30 days), PA QL (120 lozenges / 30 days), PA B/D QL (270 tabs / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
3
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
LAZANDA SPR 100MCG
2
$0
LAZANDA SPR 400MCG
2
$0
methadone hcl CONC methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml methadone hcl TABS
1 1
$0 $0
1
$0
morphine ext-rel tab 15mg, 30mg,1 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 1 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml 1 morphine sulfate CP24 10mg, 1 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 MORPHINE SULFATE SOLN 1 2mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1
$0
QL (240 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)
$0 $0
QL (60 tabs / 30 days) B/D
$0 $0
B/D QL (60 caps / 30 days)
$0 $0
QL (60 caps / 30 days) B/D
$0
morphine sulfate beads morphine sulfate cap 100mg er MORPHINE SULFATE ORAL SOL oxycodone hcl CAPS
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
QL (180 tabs / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days)
OXYCODONE HCL CONC oxycodone hcl SOLN oxycodone hcl TABS
1 1 1
$0 $0 $0
oxycodone hcl tab 5 mg
1
$0
w/ acetaminophen 2.5- 1
$0
w/ acetaminophen 5-
1
$0
w/ acetaminophen 7.5- 1
$0
w/ acetaminophen 10- 1
$0
oxycodone 325mg oxycodone 325mg oxycodone 325mg oxycodone 325mg
QL (30 bottles / 30 days), PA QL (30 bottles / 30 days), PA QL (120 mL / 30 days) QL (600 mL / 30 days)
QL (180 caps / 30 days)
QL (180 days) QL (180 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (360 days) QL (360 days)
tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
4
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
roxicet
1
$0
roxicet soln
2
$0
QL (360 tabs / 30 days) QL (1800 mL / 30 days soln)
ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine
hcl (local anesth.) inj 0.5% inj 1% inj 1.5% inj 2%
1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D
ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES ANTIBACTERIANOS - VARIOS amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline gentamicin sulfate SOLN neomycin sulfate TABS paromomycin sulfate CAPS streptomycin sulfate SOLR sulfadiazine TABS tobramycin NEBU tobramycin sulfate SOLN; SOLR tobramycin sulfate in saline
1 1 1 1 1 1 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D, NM
ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA ALINIA atovaquone SUSP AZACTAM AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam BILTRICIDE CAYSTON clindamycin cap 75mg clindamycin cap 300mg clindamycin hcl cap 150 mg clindamycin phosphate inj clindamycin sol 75mg/5ml colistimethate sodium SOLR
NM, LA, PA
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
5
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
CUBICIN dapsone TABS DARAPRIM imipenem-cilastatin INVANZ ivermectin TABS linezolid meropenem methenamine hippurate metronidazole TABS metronidazole in nacl NEBUPENT nitrofurantoin macrocrystal
2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
nitrofurantoin monohyd macro
2
$0
PENTAM 300 2 SIVEXTRO 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 SYNERCID 2 trimethoprim TABS 1 TYGACIL 2 vancomycin hcl CAPS 2 vancomycin hcl SOLR 1 ZYVOX SUSR; TABS 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D
B/D PA; 90 day limit if >64 yr PA; 90 day limit if >64 yr
B/D
ANTIMICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES MICÓTICAS ABELCET AMBISOME amphotericin b SOLR CANCIDAS ERAXIS fluconazole SUSR; TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine CAPS griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole CAPS ketoconazole TABS
2 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D
PA PA
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
6
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
MYCAMINE NOXAFIL SUSP; TBEC nystatin TABS terbinafine hcl TABS
2 2 1 1
$0 $0 $0 $0
voriconazole SOLR voriconazole SUSR; TABS
1 2
$0 $0
QL (90 tabs / 365 days)
ANTIMALÁRICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl chloroquine phosphate TABS COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate CAPS
1 1 2 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
PA
AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DE VIH/SIDA abacavir sulfate APTIVUS CRIXIVAN didanosine EDURANT EMTRIVA EPIVIR SOLN FUZEON INTELENCE INVIRASE ISENTRESS CHEW; TABS ISENTRESS PACK lamivudine LEXIVA NEVIRAPINE SUSP nevirapine TABS; TB24 NORVIR PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ SELZENTRY stavudine SUSTIVA
1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
7
Nombres de los medicamentos
TIVICAY TYBOST VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR 100mg VIREAD VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
2 2 2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
AGENTES ANTIRRETROVIRALES DE COMBINACIÓN MEDICAMENTOS PARA INHIBIR LA INFECCIÓN DE VIH/SIDA abacavir sulfate-lamivudinezidovudine ATRIPLA COMPLERA EPZICOM EVOTAZ KALETRA SOL KALETRA TAB 100-25MG KALETRA TAB 200-50MG lamivudine-zidovudine PREZCOBIX STRIBILD TRIUMEQ TRUVADA
2
$0
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
AGENTES ANTITUBERCULOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE cycloserine CAPS ethambutol hcl TABS isoniazid TABS isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml paser d/r PRIFTIN pyrazinamide rifabutin rifampin CAPS; SOLR RIFATER SIRTURO
2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
LA, PA
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
8
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
TRECATOR
2
$0
ANTIVIRALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES VIRALES acyclovir CAPS; SUSP; TABS acyclovir sodium adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN entecavir EPIVIR HBV SOLN famciclovir TABS foscarnet sodium ganciclovir inj 500mg HARVONI lamivudine (hbv) moderiba 800 dose pack moderiba pak 600/day moderiba pak 1000/day moderiba pak 1200/day moderiba tab 200mg OLYSIO REBETOL SOLN RELENZA DISKHALER ribapak mis 600/day ribasphere CAPS ribasphere TABS 200mg, 400mg ribasphere TABS 600mg ribasphere ribapak 800 ribasphere ribapak 1000 ribasphere ribapak 1200 ribavirin 200mg rimantadine hydrochloride SOVALDI TAMIFLU TYZEKA valacyclovir hcl TABS VALCYTE SOLR valganciclovir hcl VICTRELIS
1 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D
B/D NM, PA NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
PA PA PA PA PA PA PA
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
PA PA PA PA PA PA PA PA
NM, PA
NM, PA
CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
9
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
cefaclor 1 cefaclor monohydrate er 2 cefadroxil 1 cefazolin in d5w 2 cefazolin inj 1 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 cefdinir 1 cefepime hcl 1 cefixime 1 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 500mg cefoxitin sodium 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm 1 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 ceftriaxone sodium SOLR 1 cefuroxime axetil 1 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 1 SUPRAX CAPS 2 suprax CHEW 2 suprax SUSR 100mg/5ml, 2 200mg/5ml SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 tazicef SOLR 1 tazicef vial 1 TEFLARO 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK azithromycin SOLR 500mg azithromycin SUSR azithromycin TABS clarithromycin TABS clarithromycin er clarithromycin for susp DIFICID e.e.s.
1 1 1 1 1 1 1 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
10
Nombres de los medicamentos
e.e.s. 400 E.E.S. GRANULES ery-tab ERYPED 200 ERYPED 400 erythrocin lactobionate 500mg erythrocin stearate erythromycin base erythromycin cap 250mg ec ZMAX
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
1 2 2 2 2 2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
FLUOROQUINOLONAS- MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES ciprofloxacin SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj levofloxacin TABS levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml
1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PENICILINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin inj ampicillin sodium BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium 1gm nafcillin sodium 2gm, 10gm oxacillin sodium 1gm, 2gm oxacillin sodium 10gm PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
11
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
penicillin g sodium penicillin v potassium penicilln gk inj 5mu piperacillin sodium-tazobactam sodium
1 1 1 1
$0 $0 $0 $0
TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES doxy inj doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS minocycline hcl CAPS VIBRAMYCIN SYRP
1 1
$0 $0
1 1
$0 $0
1 2
$0 $0
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BICNU BUSULFEX CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS cyclophosphamide SOLR dacarbazine 200mg EMCYT HEXALEN IFEX 3gm ifosfamide inj 1gm ifosfamide inj 1gm/20ml IFOSFAMIDE INJ 3GM ifosfamide inj 3gm/60ml LEUKERAN LOMUSTINE melphalan hcl MUSTARGEN TREANDA
2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D B/D
1 1 1
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
B/D B/D B/D B/D B/D
B/D B/D B/D, NM
ANTRACICLINAS adriamycin daunorubicin hcl doxorubicin hcl for inj 50 mg
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
12
Nombres de los medicamentos
doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg epirubicin hcl idarubicin hcl
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
2
$0
B/D
1 1 2
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
1 1
$0 $0
B/D B/D
1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D, NM B/D B/D B/D B/D B/D B/D
2
$0
B/D
2 2
$0 $0
B/D B/D
1
$0
B/D
ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate mitomycin SOLR
ANTIMETABOLITOS adrucil ALIMTA azacitidine cladribine cytarabine 20mg/ml fludarabine phosphate fluorouracil SOLN GEMCITABINE HCL SOLN gemcitabine hcl SOLR mercaptopurine TABS methotrexate sodium inj NIPENT PURIXAN TABLOID
B/D B/D
ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml, 200mg/20ml paclitaxel
ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate
2 1 1 1
$0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN ERIVEDGE HERCEPTIN IBRANCE
2 2 2 2
$0 $0 $0 $0
B/D, NM NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
13
Nombres de los medicamentos
ISTODAX KADCYLA LYNPARZA PROLEUKIN RITUXAN VELCADE ZOLINZA
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D, NM B/D, NM NM, PA B/D, NM NM, PA B/D, NM NM, PA
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS bicalutamide DEPO-PROVERA INJ 400/ML exemestane FARESTON FASLODEX flutamide letrozole TABS leuprolide acetate KIT LUPR DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG LUPRON DEPOT-PED LYSODREN MEGACE ES megestrol acetate SUSP; TABS NILANDRON SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG XTANDI ZYTIGA
1 1 2 1 2 2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, PA NM, PA NM, PA
NM, NM, NM, NM,
PA PA LA, PA PA
2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
PA PA PA LA, PA PA LA, PA LA, PA
B/D
B/D
NM, PA NM, PA
PA PA
INHIBIDORES DE LA CINASA AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF CAPRELSA COMETRIQ GILOTRIF TAB 20MG GILOTRIF TAB 30MG
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
14
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
GILOTRIF TAB 40MG GLEEVEC ICLUSIG IMBRUVICA CAP 140MG INLYTA JAKAFI LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE MEKINIST NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR TARCEVA TASIGNA TYKERB VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYDELIG ZYKADIA
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,
LA, PA LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, LA, PA LA, PA LA, PA PA PA PA LA, PA LA, LA, LA, LA,
PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA
PA PA PA PA PA
VARIOS DROXIA hydroxyurea CAPS MATULANE mitoxantrone hcl POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG SYLATRON KIT 296MCG SYLATRON KIT 444MCG SYLATRON KIT 888MCG TARGRETIN CAPS tretinoin (chemotherapy) TRISENOX
B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, LA, PA NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA B/D
AGENTES A BASE DE PLATINO
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
15
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
carboplatin cisplatin oxaliplatin
1 1 2
$0 $0 $0
B/D B/D B/D
2 2 2 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D
$0 $0 $0 $0
B/D B/D B/D B/D
AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline dexrazoxane 250mg ELITEK leucovorin calcium SOLR leucovorin calcium TABS leucovorin calcium for inj 500 mg mesna MESNEX TABS
B/D B/D
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/25ml irinotecan hcl toposar 1gm/50ml topotecan hcl SOLR
1 2 1 2
CARDIOVASCULARES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES CARDÍACAS O CIRCULATORIAS COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine--benazepril hcl cap 10- 1 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5- 1 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10- 1 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & 1 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0
QL (30 caps / 30 days)
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
16
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
quinapril-hydrochlorothiazide
1
$0
INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL benazepril hcl TABS captopril TABS enalapril maleate TABS fosinopril sodium lisinopril TABS moexipril hcl perindopril erbumine quinapril hcl ramipril trandolapril
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL eplerenone spironolactone TABS
1 1
$0 $0
BLOQUEADORES ALFA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg doxazosin mesylate 8mg prazosin hcl terazosin hcl
1
$0
1 1 1
$0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (60 tabs / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
17
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-16012.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-320-25mg AZOR 10-40MG AZOR TAB 5-20MG AZOR TAB 5-40MG AZOR TAB 10-20MG BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB 20-12.5MG BENICAR HCT TAB 40-12.5MG losartan-hctz 50-12.5mg losartan-hctz 100-12.5mg losartan-hctz 100-25mg TRIBENZOR40- TAB 10-25MG TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG TRIBENZOR TAB 40-5-25MG TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 valsartan & hctz tab 80-12.5mg valsartan & hctz tab 160-12.5mg valsartan & hctz tab 160-25mg valsartan & hctz tab 320-12.5mg valsartan & hctz tab 320-25mg
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
QL (30 tabs / 30 days)
1
$0
2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL QL QL QL
(30 (30 (30 (30
tabs tabs tabs tabs
/ / / /
30 30 30 30
days) days) days) days)
QL QL QL QL QL QL QL
(30 (30 (30 (30 (30 (30 (30
tabs tabs tabs tabs tabs tabs tabs
/ / / / / / /
30 30 30 30 30 30 30
days) days) days) days) days) days) days)
COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL BENICAR 5mg BENICAR 20mg BENICAR 40mg losartan potassium 25mg, 50mg losartan potassium 100mg valsartan 40mg, 80mg, 160mg valsartan 320mg
2 2 2 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
ANTIARRÍTMICOS - MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO amiodarone hcl
1
$0
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
18
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
disopyramide phosphate flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ NORPACE CR pacerone propafenone hcl quinidine gluconate TBCR quinidine sulfate TABS sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) TIKOSYN
2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA
PA
NM
ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO atorvastatin calcium TABS CRESTOR lovastatin 10mg lovastatin 20mg
1 2 1 1
$0 $0 $0 $0
lovastatin 40mg pravastatin sodium simvastatin TABS
1 1 1
$0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
ANTILIPÉMICOS, VARIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL COLESTEROL ALTO cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate colestipol hcl fenofibrate TABS fenofibrate micronized fenofibrate micronized cap gemfibrozil TABS niacin (antihyperlipidemic) 500mg niacin (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg niacor omega-3-acid ethyl esters OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS prevalite
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1
$0 $0 $0 $0
QL (90 tabs / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
19
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
VASCEPA WELCHOL ZETIA TAB 10MG
2 2 2
$0 $0 $0
COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA/DIURÉTICOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LAS AFECCIONES CARDÍACAS atenolol & chlorthalidone bisoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hctz tab 50-25mg metoprolol & hctz tab 100-25mg metoprolol & hctz tab 100-50mg propranolol & hydrochlorothiazide
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
BLOQUEADORES BETA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LAS AFECCIONES CARDÍACAS acebutolol hcl CAPS atenolol TABS bisoprolol fumarate BYSTOLIC carvedilol labetalol hcl TABS metoprolol succinate 25mg, 50mg metoprolol succinate 100mg metoprolol succinate 200mg metoprolol tartrate SOLN; TABS nadolol TABS pindolol propranolol cap er propranolol hcl SOLN; TABS timolol maleate TABS
1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y LAS AFECCIONES CARDÍACAS afeditab cr 30mg 1 afeditab cr 60mg 1 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 5mg amlodipine besylate TABS 10mg 1 cartia xt cap 120/24hr 1 cartia xt cap 180/24hr 1 cartia xt cap 240/24hr 1
$0 $0 $0
QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)
$0 $0 $0 $0
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
20
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
cartia xt cap 300/24hr dilt-cd cap dilt-xr cap diltiazem cap diltiazem cap 120mg/24hr diltiazem cap er/12hr diltiazem hcl SOLN; TABS diltiazem hcl coated beads CP24 diltzac felodipine 2.5mg felodipine 5mg felodipine 10mg isradipine nicardipine hcl CAPS nifedical 30mg nifedical 60mg nifedipine TB24 30mg nifedipine TB24 60mg, 90mg nifedipine er 30mg nifedipine er 60mg, 90mg nimodipine CAPS NYMALIZE taztia verapamil cap er 100mg, 120mg, 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg verapamil hcl SOLN; TABS verapamil tab er
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1
$0 $0 $0
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES CARDÍACAS digitek .25mg digitek .125mg digoxin SOLN digoxin TABS 125mcg digoxin TABS 250mcg DIGOXIN SOL 50MCG/ML LANOXIN TABS 125mcg LANOXIN TABS 250mcg
1 1 1 1 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
PA QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) PA PA QL (30 tabs / 30 days) PA
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA/COMBINACIONES MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES CARDÍACAS
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
21
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 AMTURNIDE TAB 300-5-25MG AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG TEKAMLO 300-10MG TEKAMLO TAB 150-5MG TEKAMLO TAB 150-10MG TEKAMLO TAB 300-5MG TEKTURNA 150mg TEKTURNA 300mg TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG TEKTURNA HCT TAB 150-25MG TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG TEKTURNA HCT TAB 300-25MG
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL QL QL QL
(30 (30 (30 (30
tabs tabs tabs tabs
/ / / /
30 30 30 30
days) days) days) days)
QL QL QL QL
(30 (30 (30 (30
tabs tabs tabs tabs
/ / / /
30 30 30 30
days) days) days) days)
QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)
DIURÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES CARDÍACAS acetazolamide CP12; TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl bumetanide chlorothiazide chlorthalidone 25mg, 50mg DIURIL SUS 250/5ML DYRENIUM EDECRIN furosemide SOLN; TABS furosemide inj hydrochlorothiazide CAPS; TABS indapamide methazolamide TABS methyclothiazide metolazone spironolactone & hydrochlorothiazide torsemide inj torsemide tabs triamterene & hydrochlorothiazide TABS triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg
1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1
$0 $0 $0
1
$0
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
22
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
VARIOS clonidine hcl PTWK; TABS DEMSER hydralazine hcl SOLN; TABS midodrine hcl minoxidil TABS RANEXA
1 2 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NITRATOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES CARDÍACAS isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate er tab minitran nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin PT24 NITROLINGUAL PUMPSPRAY NITROSTAT
1 1 1 1 2 2 2 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN PULMONAR ARTERIAL ADCIRCA
2
$0
ADEMPAS
2
$0
LETAIRIS
2
$0
REMODULIN REVATIO SUSR
2 2
$0 $0
sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TRACLEER 62.5mg
2
$0
2
$0
TRACLEER 125mg
2
$0
QL (60 tabs / 30 days), NM, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, PA QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA B/D, NM, LA QL (2 bottles / 30 days), NM, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, PA QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO ANSIOLÍTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD alprazolam CONC
1
$0
QL (300 mL / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
23
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
alprazolam tab 0.5mg
1
$0
alprazolam tab 0.25mg
1
$0
alprazolam tab 1mg
1
$0
alprazolam tab 2mg
1
$0
buspirone hcl TABS 1 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 lorazepam CONC 1 lorazepam SOLN 1 lorazepam TABS 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (240 days) QL (480 days) QL (120 days) QL (150 days)
tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30
QL (45 tabs / 30 days)
QL (150 mL / 30 days) QL (150 tabs / 30 days)
ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES APTIOM 200mg
2
$0
APTIOM 400mg APTIOM 600mg APTIOM 800mg BANZEL SUS 40MG/ML BANZEL TAB 200MG BANZEL TAB 400MG carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 CELONTIN clonazepam TABS 1mg
2 2 2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
2 1
$0 $0
clonazepam TABS 2mg
1
$0
clonazepam TABS .5mg
1
$0
clonazepam TBDP 1mg
1
$0
clonazepam TBDP 2mg
1
$0
clonazepam TBDP .5mg
1
$0
QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) PA PA PA
QL (600 tabs / 30 days) QL (300 tabs / 30 days) QL (1200 tabs / 30 days) QL (600 tabs / 30 days) QL (300 tabs / 30 days) QL (1200 tabs / 30 days)
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
24
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
clonazepam TBDP .25mg
1
$0
clonazepam TBDP .125mg
1
$0
clorazepate dipotassium 3.75mg, 1 7.5mg clorazepate dipotassium 15mg 1
$0
diazepam CONC
1
$0
diazepam SOLN
1
$0
diazepam TABS
1
$0
DIAZEPAM GEL diazepam inj dilantin DILANTIN-125 SUS 125/5ML divalproex sodium epitol ethosuximide CAPS; SOLN felbamate SUSP felbamate TABS 400mg felbamate TABS 600mg FYCOMPA 2mg
1 1 2 2 1 1 1 2 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
FYCOMPA 4mg
2
$0
FYCOMPA 6mg
2
$0
FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg
2
$0
gabapentin CAPS 100mg
1
$0
gabapentin CAPS 300mg
1
$0
gabapentin CAPS 400mg
1
$0
gabapentin SOLN
1
$0
gabapentin TABS 600mg
1
$0
$0
QL (2400 tabs / 30 days) QL (4800 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days), PA QL (180 tabs / 30 days), PA QL (240 mL / 30 days), PA QL (1200 mL / 30 days), PA QL (120 tabs / 30 days), PA
QL (180 tabs / 30 days), PA QL (90 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (1080 caps / 30 days) QL (360 caps / 30 days) QL (270 caps / 30 days) QL (2160 mL / 30 days) QL (180 tabs / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
25
Nombres de los medicamentos
gabapentin TABS 800mg
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
1
$0
GABITRIL 12mg, 16mg 2 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 LEVETIRACETAM IN NACL 2 levetiracetm inj 500/5ml 1 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 100mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 2 LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 LYRICA SOLN 2 ONFI 2 oxcarbazepine 1 PEGANONE 2 phenobarbital ELIX; TABS 2 PHENOBARBITAL SODIUM 2 65mg/ml phenobarbital sodium 130mg/ml 2 phenytek 2 phenytoin CHEW; SUSP 1 phenytoin sodium SOLN 1 phenytoin sodium extended 1 POTIGA 50mg 2 POTIGA 200mg 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0
POTIGA 300mg, 400mg primidone TABS SABRIL PACK
2 1 2
$0 $0 $0
SABRIL TABS
2
$0
TEGRETOL TEGRETOL-XR tiagabine hcl topiramate CPSP; TABS valproate sodium SOLN; SYRP valproic acid CAPS VIMPAT SOLN 10mg/ml
2 2 1 1 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
VIMPAT SOLN 200mg/20ml
2
$0
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
QL (120 tabs / 30 days)
QL (120 caps / 30 days) QL (90 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (946 mL / 30 days) PA
PA PA PA
QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days) QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA
QL (1200 mL / 30 days)
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
26
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
VIMPAT TABS 50mg
2
$0
VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg zonisamide CAPS
2
$0
1
$0
QL (180 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days)
AGENTES ANTIDEMENCIA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride 10mg, 23mg donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride 10mg EXELON PATCHES
TABS 5mg 1 TABS 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
TBDP 5mg 1 TBDP 1
$0 $0
QL (30 tabs / 30 days)
2
$0
1
$0
QL (30 patches / 30 days) QL (30 caps / 30 days)
1
$0
1 1
$0 $0
1
$0
1
$0
2 2 2 2 1
$0 $0 $0 $0 $0
galantamine hydrobromide CP24 8mg, 16mg galantamine hydrobromide CP24 24mg galantamine hydrobromide SOLN galantamine hydrobromide TABS 4mg galantamine hydrobromide TABS 8mg galantamine hydrobromide TABS 12mg NAMENDA SOL 10MG/5ML NAMENDA TAB NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK rivastigmine tartrate
QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)
PA; PA; PA; PA;
PA PA PA PA
if if if if
1 0.8 MG (GENERIC) PROTEXIN 3 pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; B/D NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
$0
NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
$0 $0
NM; * NM; *
* * *
* * * * * *
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
63
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
riboflavin TABS 25mg, 50mg, 100mg ROCALTROL SCOOBY-DOO ONE A DAY SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR specialty vitamins products STUART PRENATAL + DHA SUPER NU-THERA TAB-A-VITE WOMENS THERA-D 4000 THERA/BETA-CAROTENE THERANATAL CORE NUTRITION thiamine hcl SOLN; TABS thiamine mononitrate TRI-VI-SOL TRI-VI-SOL/IRON VITA-MAG VITALETS vitamin a CAPS 8000unit, 10000unit VITAMIN A TABS vitamin a TABS 10000unit VITAMIN A PALMITATE TABS VITAMIN C SOLR VITAMIN D2 VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml VITAMIN D3 TABS VITAMIN D3 400 vitamin e CAPS VITAMIN E CHEW vitamin e LIQD 400unit/15ml vitamin e OIL vitamin e SOLN VITAMIN E TABS 100unit, 200unit vitamin e TABS 400unit VITAMIN K vitamin mixture vitamins a & d CAPS vitamins c & e ZOO FRIENDS COMPLETE
3
$0
NM; *
2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
B/D NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * *
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
64
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
OFTÁLMICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS AFECCIONES OCULARES ANTIINFECCIOSOS/ANTIINFLAMATORIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES E INFLAMACIONES bacitracin-poly-neomycin-hc blephamide OINT neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymyxin-hc (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone TOBRADEX OINT TOBRADEX ST tobramycin-dexamethasone ZYLET
1 2 1 1 1 2 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES bacitracin (ophthalmic) bacitracin-polymyxin b (ophth) BESIVANCE CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl (ophth) erythromycin (ophth) gatifloxacin (ophth) gentak gentamicin sulfate (ophth) ilotycin MOXEZA NATACYN neomycin-bacitracin zn-polymyxin neomycin-polymyxin-gramicidin ofloxacin (ophth) polymyxin b-trimethoprim sulfacetamide sodium (ophth) tobramycin (ophth) TOBREX OINT trifluridine SOLN VIGAMOX
1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTIINFLAMATORIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA INFLAMACIÓN ALREX bromfenac sodium (ophth)
2 1
$0 $0
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
65
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
BROMFENAC SODIUM 1 (OPHTH)(ONCE-DAILY) dexamethasone sodium phosphate 1 (ophth) diclofenac sodium (ophth) 1 DUREZOL 2 FLUOROMETHOLONE 1 flurbiprofen sodium 1 ILEVRO 2 ketorolac tromethamine (ophth) 1 LOTEMAX 2 MAXIDEX 2 NEVANAC 2 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1 prednisolone sodium phosphate 2 (ophth)
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
ANTIALÉRGICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS ALERGIAS azelastine drop 0.05% BEPREVE cromolyn sodium (ophth) ketotifen fumarate (ophth) LASTACAFT naphazoline w/ pheniramine NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE PATADAY PATANOL PAZEO phenylephrine hcl (ophth) tetrahydrozoline hcl (ophth) tetrahydrozoline w/ zinc sulfate VASOCLEAR A VISINE-LR
1 2 1 3 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
ANTIGLAUCOMATOSOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL GLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% AZOPT betaxolol hcl (ophth) BETOPTIC-S brimonidine sol 0.2% BRIMONIDINE SOL 0.15% carteolol hcl (ophth)
2 2 1 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
66
Nombres de los medicamentos
COMBIGAN dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate ISTALOL latanoprost SOLN levobunolol hcl .5% LEVOBUNOLOL HCL .25% LUMIGAN metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE PILOCARPINE HCL SOLN SIMBRINZA timolol maleate (ophth) TIMOLOL MALEATE GEL TRAVATAN Z
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
3 3 3 3
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
* * * *
3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * *
3 3 3 3 3 3 1 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * *
VARIOS artificial tear ointment artificial tear solution BLINK TEARS LUBRICATING E carboxymethylcellulose sodium (ophth) carboxymethylcellulose-glycerin CLEAR EYES FOR DRY EYES COMPUTER EYE DROPS ENUCLENE FRESHKOTE GENTEAL GENTEAL MILD glycerin-hypromellosepolyethylene glycol 400 GONIOVISC HYPOTEARS hypromellose (gonioscopic) hypromellose (ophth) ISOPTO TEARS MURO 128 SOLN 2% naphazoline 0.1% NUTRATEAR ophthalmic irrigation solution polyethylene glycol-propylene glycol (ophth)
NM; * NM; * NM; *
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
67
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
polyvinyl alcohol SOLN polyvinyl alcohol-povidone (ophth) PROLENSA proparacaine hcl SOLN propylene glycol-glycerin REFRESH CELLUVISC REFRESH OPTIVE ADVANCED RESTASIS RETAINE MGD sodium chloride hypertonic SOOTHE STERILE LUBRICANT DROPS SYSTANE BALANCE RESTORATI SYSTANE LIQUID GEL SYSTANE OVERNIGHT THERAPY TEARS AGAIN NIGHT & DAY THERATEARS SOLN VIVA DROPS white petrolatum-mineral oil
3 3 2 1 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
NM; * NM; * NM; * QL (64 vials / 30 days) NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *
RESPIRATORIOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS TRASTORNOS RESPIRATORIOS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/AGONISTAS BETA MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA EPOC ANORO ELLIPTA
2
$0
COMBIVENT RESPIMAT
2
$0
ipratropium-albuterol nebu
1
$0
QL (1 inhaler / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days) B/D
ANTICOLINÉRGICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA EPOC ATROVENT HFA
2
$0
ipratropium bromide SOLN ipratropium bromide (nasal) SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT
1 1 2 2
$0 $0 $0 $0
TUDORZA PRESSAIR
2
$0
QL (2 inhalers / 30 days) B/D QL (30 caps / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days)
ANTIHISTAMÍNICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS ALERGIAS ALA-HIST IR
3
$0
NM; *
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
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Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
ALDEX AN 3 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS 3 SUSP; TABS ASTEPRO 2 azelastine hcl SOLN 1 azelastine spr 0.1% 1 cetirizine hcl 3 cetirizine syrup 1 chlorpheniramine maleate SYRP; 3 TABS; TBCR CLARITIN CAPS; CHEW 3 CLARITIN REDITABS 5mg 3 clemastine fumarate TABS 1.34mg 3 diphenhydramine hcl CAPS; 3 CHEW; ELIX; LIQD; TABS; TBDP diphenhydramine inj 1 ED CHLORPED 3 fexofenadine hcl TABS 3 hydroxyzine hcl SOLN; TABS 2 hydroxyzine pamoate CAPS 2 J-TAN PD 3 levocetirizine dihydrochloride 1 loratadine SYRP; TABS; TBDP 3 olopatadine hcl (nasal) 1 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N 3 STRP
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
NM; * NM; * NM; NM; NM; NM;
* * * *
NM; * NM; * PA PA NM; * NM; * NM; *
AGONISTAS BETA - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA Y LA EPOC albuterol sulfate NEBU albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 FORADIL AEROLIZER levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml PERFOROMIST PROAIR HFA
1 1
$0 $0
B/D
2 1 2 2
$0 $0 $0 $0
SEREVENT DISKUS
2
$0
QL (60 caps / 30 days) B/D B/D QL (2 inhalers / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days)
terbutaline sulfate SOLN; TABS XOPENEX HFA
1 2
$0 $0
QL (2 inhalers / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
69
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
TOS Y RESFRIADO acetaminophen w/ dm acetaminophen-guaifenesin ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ADVIL ALLERGY SINUS ADVIL COLD & SINUS CAPS AFRIN MENTHOL ALA-HIST PE ALDEX GS ALDEX GS DM ALDEX-CT AYR NASAL DROPS benzonatate 100mg, 200mg BICLORA BIOSPEC DMX BROHIST D brompheniramine & phenyleph brompheniramine & pseudoeph BROVEX PSB BROVEX PSB DM CAPCOF CAPMIST DM cetirizine-pseudoephedrine CHLO TUSS EX chlorpheniramine & phenylephrine chlorpheniramine & pseudoeph chlorpheniramine-dm chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen chlorpheniraminepseudoephedrine-acetaminophen CLOFERA CODAR AR CODAR D CODAR GF CODITUSS DM COMPLETE SINUS RELIEF CONEX COLD/ALLERGY CONTAC COLD/FLU DAY & NIG CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S COUGH SYRUP D
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
3
$0
NM; *
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * *
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
70
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
cromolyn sodium (nasal) cvs nasal mist .9% DALLERGY SYRP DECON-A LIQD DELTUSS DP DEX-TUSS DEXATREX D NASAL dextromethorphan hbr CAPS; LIQD; SYRP dextromethorphan polistirex dextromethorphan-doxylamineacetaminophen dextromethorphan-guaifenesin dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen DIABETIC TUSSIN COLD/FLU DICEL CD DIMETAPP LONG ACTING COUG diphenhydramine-acetaminophen diphenhydramine-phenylephrine diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen DONATUSSIN doxylamine-dm doxylamine-phenylephrineacetaminophen DRYMAX AF DURAFLU ED CHLORPED D ENTSOL NASAL GEL ephedrine-guaifenesin fexofenadine-pseudoephedrine guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; TB12 guaifenesin-codeine J-MAX J-TAN D PD LITTLE NOSES DECONGESTANT LODRANE D LOHIST-D loratadine & pseudoephedrine
3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * *
3 3
$0 $0
NM; * NM; *
3 3
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NM; * NM; *
3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM;
3 3 3
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * *
3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * *
* * * * * *
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
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Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
LORTUSS DM 3 LORTUSS EX 3 LORTUSS LQ 3 LUSAIR 3 M-END DMX 3 M-END MAX D 3 M-END PE 3 MAR-COF BP 3 MEDI-GRAINE 3 MUCINEX COUGH FOR KIDS 3 MUCINEX D 3 MUCINEX FOR KIDS 3 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH 3 NASAL DECONGESTANT 3 NASOHIST DM 3 NASOPEN PE 3 NEO-SYNEPHRINE .5% 3 neutrahist 3 NOREL AD 3 NOREL CS 3 ONSET FORTE 3 oxymetazoline hcl SOLN 3 PHENAGIL 3 phenylephrine hcl SOLN .25%, 1% 3 phenylephrine hcl (oral) 3 phenylephrine w/ acetaminophen 3 phenylephrine w/ dm-gg 3 phenylephrine-acetaminophen3 guaifenesin phenylephrine-brompheniramine- 3 dm phenylephrine-chlorphen-dm 3 phenylephrine-chlorpheniramine- 3 dm w/ apap phenylephrine-dm 3 phenylephrine-dm-gg w/ apap 3 phenylephrine-doxylamine3 dextromethorphan-acetaminophen phenylephrine-guaifenesin 3 PHENYLHISTINE DH 3 POLY-TUSSIN 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
$0
NM; *
$0 $0
NM; * NM; *
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
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Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
POLY-TUSSIN AC 3 POLY-TUSSIN D 3 PRETZ 3 PRO-CHLO 3 PRO-CLEAR AC 3 pseudoephed-bromphen-dm 3 pseudoephed-doxyl-dm w/apap 3 pseudoephedrine hcl LIQD; SYRP; 3 TABA; TABS; TB12 pseudoephedrine w/ codeine-gg 3 pseudoephedrine w/ dm-gg 3 pseudoephedrine-acetaminophen 3 pseudoephedrine3 brompheniramine-codeine pseudoephedrine-chlorphen-dm 3 pseudoephedrine3 dexchlorpheniramine-chlophedianol pseudoephedrine-guaifenesin 3 PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN 3 SUSP pseudoephedrine-ibuprofen TABS 3 PYRIL DM 3 pyrilamine maleate-phenylephrine 3 hcl tannate RESCON 3 RESCON DM 3 RESPAIRE-30 3 RHINARIS 3 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG 3 ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH 3 RU-HIST-D 3 RYMED 3 SALINE GEL 3 saline SOLN 3 SCOT-TUSSIN 3 SCOT-TUSSIN SENIOR 3 STAHIST AD 3 STATUSS GREEN 3 SUDAFED 24 HOUR 3 THERAFLU FLU & SORE THROA 3 THERAFLU MAX-D SEVERE COL 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * *
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
* * * *
$0 $0
NM; * NM; *
$0 $0
NM; * NM; *
$0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * *
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
73
Nombres de los medicamentos
THERAFLU SINUS & COLD TRIAMINIC CHEST & NASAL C TRIAMINIC COLD & ALLERGY TRIAMINIC COLD & COUGH DA SOLN TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F TRIAMINIC NIGHT TIME COLD TRICODE AR TRICODE GF triprolidine & pseudoephedrine TUSNEL LIQD TUSNEL PEDIATRIC TUSNEL-DM PEDIATRIC VICKS VAPORUB Z-TUSS AC Z-TUSS E ZODRYL AC 25 ZODRYL AC 30 ZODRYL AC 35 ZODRYL AC 40 ZODRYL DAC 25 ZODRYL DAC 30 ZODRYL DAC 35 ZODRYL DAC 40 ZODRYL DEC 25 ZODRYL DEC 30 ZODRYL DEC 35 ZODRYL DEC 40 zonatuss
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
3 3 3 3
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
* * * *
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
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B/D
1
$0
B/D
VARIOS acetylcysteine SOLN 10%, 20%
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74
Nombres de los medicamentos
ARALAST NP AUVI-Q DALIRESP EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK PROLASTIN-C PULMOZYME SODIUM CHLORIDE NEBU .45% XOLAIR ZEMAIRA
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
2 2 2 2 2 2 2 3 2 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM, LA, PA
NM, LA, PA B/D, NM NM; * NM, LA, PA NM, LA, PA
ESTEROIDES NASALES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS ALERGIAS flunisolide (nasal)
1
$0
fluticasone propionate (nasal) NASONEX
1 2
$0 $0
QL (2 bottles / 30 days) QL (1 bottle / 30 days) QL (2 bottles / 30 days)
INHALANTES CON ESTEROIDES - MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA ASMANEX TWISTHALER 14 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 30 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 60 MET
2
$0
ASMANEX TWISTHALER 120 ME
2
$0
budesonide (inhalation) FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist FLOVENT DISKUS 250mcg/blist
1 2
$0 $0
2
$0
FLOVENT HFA
2
$0
QVAR 40mcg/act
2
$0
QVAR 80mcg/act
2
$0
QL (2 days) QL (2 days) QL (2 days) QL (2 days) B/D QL (2 days) QL (4 days) QL (2 days) QL (1 days) QL (2 days)
inhalers / 30 inhalers / 30 inhalers / 30 inhalers / 30
inhalers / 30 inhalers / 30 inhalers / 30 inhaler / 30 inhalers / 30
COMBINACIONES DE ESTEROIDES/AGONISTAS BETA MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL ASMA Y LA EPOC ADVAIR DISKUS
2
$0
QL (1 inhaler / 30 days)
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
75
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
ADVAIR HFA
2
$0
BREO ELLIPTA
2
$0
DULERA
2
$0
SYMBICORT
2
$0
QL (1 days) QL (1 days) QL (1 days) QL (1 days)
inhaler / 30 inhaler / 30 inhaler / 30 inhaler / 30
XANTINAS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA EPOC aminophylline inj elixophyllin theo-24 theophylline
1 2 2 1
TÓPICOS - MEDICAMENTOS PARA DEL OÍDO Y DE LA PIEL DERMATOLÓGICOS, ACNÉ adapalene CREA adapalene GEL .1% amnesteem AVITA benzoyl peroxide-erythromycin claravis clindamycin phosphate (topical) GEL; LOTN; SOLN; SWAB ery pad 2% erythromycin (acne aid) myorisan sulfacetamide sodium (acne) tretinoin CREA; GEL zenatane
$0 $0 $0 $0
TRATAR AFECCIONES
1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS ACNE MEDICATION ACNE MEDICATION 5 bacitracin (topical) bacitracin zinc OINT bacitracin-polymyxin b BENZOYL PEROXIDE BAR benzoyl peroxide CREA BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% benzoyl peroxide GEL 5%, 10%
3 3 3 3 3 3 3 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * * * * * *
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76
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
benzoyl peroxide LIQD 3 benzoyl peroxide LOTN 3 BP CLEANSING LOTION 3 gentamicin sulfate (topical) 1 mupirocin OINT 1 neomycin-bacitracin-polymyxin 3 neomycin-bacitracin-polymyxin w/ 3 lidocaine neomycin-bacitracin-polymyxin3 pramoxine neomycin-polymyxin w/ pramoxine 3 PANOXYL-4 CREAMY WASH 3 PANOXYL-8 CREAMY WASH 3 SILVER SULFADIAZINE CREA 1 SSD 1 SULFAMYLON CREA 2
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
$0
NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; *
NM; * NM; *
DERMATOLÓGICOS, ANTIMICÓTICOS castellani paint ciclopirox CREA; GEL; SUSP ciclopirox shampoo 1% clotrimazole (topical) CREA 1% clotrimazole (topical) CREA 1% clotrimazole (topical) SOLN 1% clotrimazole (topical) SOLN 1% econazole nitrate CREA FUNGOID TINCTURE GENTIAN VIOLET SOLN ketoconazole cream LAMISIL ADVANCED LAMISIL AT SPRAY LOTRIMIN ULTRA miconazole nitrate (topical) NIZORAL A-D nyamyc nystatin (topical) nystop pedi-dri terbinafine hcl (topical) tolnaftate
3 1 1 1 3 1 3 1 3 3 1 3 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3
NM; * NM; * NM; * NM; * NM; NM; NM; NM; NM;
* * * * *
NM; * NM; *
DERMATOLÓGICOS, ANTIPRURÍTICOS procto-pak
1
$0
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
77
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
proctosol hc cre 2.5% proctozone hc PRUDOXIN CRE 5%
1 1 1
$0 $0 $0
DERMATOLÓGICOS, ANTISORIÁSICOS acitretin calcipotriene CREA; OINT; SOLN calcitrene oin 0.005% 8-MOP TAZORAC CREA
2 1 1 2 2
$0 $0 $0 $0 $0
PA
PA
DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOS ketoconazole shampoo selenium sulfide LOTN
1 1
$0 $0
DERMATOLÓGICOS, ANTIVIRALES acyclovir topical DENAVIR
1 2
$0 $0
DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDES ala-cort alclometasone dipropionate amcinonide CREA; LOTN amcinonide OINT apexicon betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate CREA; LOTN; OINT clobetasol propionate CREA clobetasol propionate GEL clobetasol propionate OINT clobetasol propionate SOLN cormax CVS HDYROCORTISONE ACETAT DESONIDE CREA desonide LOTN; OINT desoximetasone CREA desoximetasone GEL DESOXIMETASONE OINT .05% desoximetasone OINT .25% diflorasone diacetate
1 1 1 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
1
$0
1
$0
1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; *
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78
Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
fluocinolone acetonide CREA; OIL; 1 OINT; SOLN fluocinolone acetonide body oil 1 fluocinonide CREA .05% 1 fluocinonide GEL 1 fluocinonide OINT 1 fluocinonide SOLN 1 fluocinonide emulsified base 1 fluticasone propionate CREA 1 fluticasone propionate OINT 1 halobetasol propionate 1 hydrocortisone (topical) CREA 1%, 1 2.5% hydrocortisone (topical) CREA 3 .5%, 1% hydrocortisone (topical) GEL 3 hydrocortisone (topical) LOTN 1% 3 hydrocortisone (topical) LOTN 1 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 3 .5%, 1% hydrocortisone (topical) SOLN 3 hydrocortisone acetate (topical) 3 hydrocortisone acetate-aloe vera 3 hydrocortisone butyrate 1 hydrocortisone valerate 1 hydrocortisone-aloe vera 3 HYDROCORTISONE/ALOE 3 LOKARA LOTN 0.05% 1 mometasone furoate CREA; OINT; 1 SOLN texacort soln 2.5% 2 triamcinolone acetonide (topical) 1 triderm 1 TUCKS ANTI-ITCH 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; *
$0 $0 $0
NM; * NM; *
$0 $0
NM; *
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; *
$0 $0 $0 $0
NM; * NM; *
NM; *
DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine PTCH
1
$0
lidocaine hcl GEL
1
$0
QL (3 patches / 1 day), PA
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
79
Nombres de los medicamentos
lidocaine hcl SOLN 4% lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
1 1 1
$0 $0 $0
B/D
DERMATOLÓGICOS, VARIOS RELATIVOS A LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA ABREVA ammonium lactate CREA; LOTN BOUDREAUXS BUTT PASTE DESITIN CREA ELIDEL fluorouracil (topical) CREA 5% fluorouracil (topical) SOLN imiquimod CREA laclotion lotn 12% metronidazole (topical) CREA; LOTN metronidazole gel 0.75% MEXSANA PANRETIN podofilox SOLN RA CALAMINE LOTN risamine rosadan cre 0.75% SECURA EXTRA PROTECTIVE SENSI-CARE PROTECTIVE BAR TARGRETIN GEL TRIPLE PASTE VALCHLOR VOLTAREN ZINC OXIDE PSTE zinc oxide (topical)
3 1 3 3 2 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
1 3 2 1 3 3 1 3 3 2 3 2 2 3 3
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; * PA
NM; *
NM; * NM; * NM; * NM; * NM, PA NM; * NM, LA, PA NM; * NM; *
DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS A-200 GEL BARC EURAX LICIDE TREATMENT KIT malathion permethrin AERO; LIQD; LOTN permethrin CREA
3 3 2 3 1 3 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
NM; * NM; * NM; * NM; *
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
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Nombres de los medicamentos
Nivel del Cuánto le Requisitos/límites medicamento costará el medicamento
permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide PRONTO PYRETHINS/PIPERONYL BUTO pyrethrins-piperonyl butoxide pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit remover rid essential lice elimin SCHOOLTIME SHAMPOO
3
$0
NM; *
3 3 3 3
$0 $0 $0 $0
NM; NM; NM; NM;
3 3
$0 $0
NM; * NM; *
* * * *
DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS acetic acid .25% REGRANEX SANTYL SODIUM CHLORIDE 0.9% STERILE WATER IRRIGATION
1 2 2 1 1
$0 $0 $0 $0 $0
PA
AGENTES PARA BOCA/GARGANTA/DIENTES cevimeline hcl chlorhexidine gluconate (mouththroat) clotrimazole TROC lidocaine hcl (mouth-throat) nystatin (mouth-throat) periogard pilocarpine hcl (oral) triamcinolone acetonide (mouth)
1 1
$0 $0
1 1 1 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
ÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA TRATAR AFECCIONES DEL OÍDO acetic acid (otic) acetic acid-aluminum acetate CIPRODEX fluocinolone acetonide (otic) neomycin-polymyxin-hc (otic) ofloxacin (otic)
1 1 2 1 1 1
$0 $0 $0 $0 $0 $0
PA - Requiere Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Tratamiento en etapas NM - No disponible para pedido por correo B/D - Cubierto dentro de Medicare B o D LA Acceso limitado * - Medicamentos no incluidos en la Parte D o artículos de venta libre cubiertos por Medicaid
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Índice de medicamentos: 8 8-MOP ............................................ 76 A A-200 ............................................. 79 A-25 ............................................... 60 abacavir sulfate ................................ 6 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 7 ABELCET .......................................... 6 ABILIFY .......................................... 28 ABILIFY DISCMELT ........................... 29 ABILIFY MAIN INJ 300MG .................. 29 ABILIFY MAIN INJ 400MG .................. 29 ABILIFY MAINTENA ........................... 29 ABREVA .......................................... 78 acamprosate calcium ........................ 33 acarbose ......................................... 35 acebutolol hcl .................................. 19 ACEROLA C 500 ............................... 60 acetaminophen ................................. 1 ACETAMINOPHEN .............................. 1 ACETAMINOPHEN 8 HOUR .................. 1 acetaminophen w/ codeine ................. 2 acetaminophen w/ dm ...................... 68 acetaminophen-guaifenesin ............... 68 acetazolamide.................................. 21 acetic acid ....................................... 79 acetic acid (otic) .............................. 79 acetic acid-aluminum acetate ............. 79 acetylcysteine .................................. 73 acitretin .......................................... 76 ACNE MEDICATION ........................... 74 ACNE MEDICATION 5 ........................ 75 ACTHIB ........................................... 53 ACTIMMUNE .................................... 52 acyclovir .......................................... 8 acyclovir sodium ............................... 8 acyclovir topical ............................... 76 ADACEL .......................................... 53 ADAGEN.......................................... 40 adapalene ....................................... 74 ADCIRCA......................................... 22 adefovir dipivoxil ............................... 8 ADEMPAS ........................................ 22 adriamycin ...................................... 12
adrucil ........................................... 12 ADULT ASPIRIN LOW STRENGT ........... 1 ADVAIR DISKUS .............................. 74 ADVAIR HFA ................................... 74 ADVANCED CALCIUM FORMULA ......... 57 ADVIL ALLERGY & CONGESTIO .......... 68 ADVIL ALLERGY SINUS ..................... 68 ADVIL COLD & SINUS ...................... 68 afeditab cr ...................................... 20 AFINITOR ....................................... 14 AFINITOR DISPERZ .......................... 14 AFRIN MENTHOL ............................. 68 AGGRENOX ..................................... 51 a-hydrocort .................................... 40 ala-cort .......................................... 76 ALA-HIST IR ................................... 67 ALA-HIST PE ................................... 68 ALBENZA .......................................... 5 albuterol sulfate .............................. 68 alclometasone dipropionate ............... 76 ALCOHOL SWABS ............................ 35 ALDEX AN....................................... 67 ALDEX GS ...................................... 68 ALDEX GS DM ................................. 68 ALDEX-CT....................................... 68 ALDURAZYME .................................. 40 alendronate sodium ......................... 36 alfuzosin hcl.................................... 48 ALIMTA .......................................... 12 ALINIA ............................................. 5 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS ......... 67 allopurinol tab ................................... 1 ALPHAGAN P SOL 0.1% .................... 65 alprazolam ..................................... 23 alprazolam tab 0.25mg .................... 23 alprazolam tab 0.5mg ...................... 23 alprazolam tab 1mg ......................... 23 alprazolam tab 2mg ......................... 23 ALREX ............................................ 64 altavera ......................................... 37 alum & mag hydrox-simethicone........ 43 ALUMINUM HYDROXIDE.................... 43 aluminum hydroxide gel ................... 43 aluminum hydroxide-mag carb .......... 43
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
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aluminum hydroxide-mag trisil ........... 43 amantadine hcl ................................ 28 AMBISOME ....................................... 6 amcinonide...................................... 76 amifostine crystalline ........................ 15 amikacin sulfate ................................ 4 amiloride & hydrochlorothiazide .......... 21 amiloride hcl .................................... 21 aminophylline inj .............................. 74 AMINOSYN ...................................... 55 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES .......... 55 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE ......... 55 AMINOSYN II ................................... 55 AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ........... 55 AMINOSYN M ................................... 55 AMINOSYN-HBC ............................... 55 AMINOSYN-PF .................................. 55 AMINOSYN-PF 7% ............................ 55 AMINOSYN-RF ................................. 55 amiodarone hcl ................................ 18 AMITIZA CAP 24MCG ........................ 47 AMITIZA CAP 8MCG .......................... 47 amitriptyline hcl ............................... 26 amlodipine besylate .......................... 20 amlodipine besylate-valsartan tab 10160 mg ........................................... 17 amlodipine besylate-valsartan tab 10320 mg ........................................... 17 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg ................................................. 17 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg ................................................. 17 amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg ..................................................... 15 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg ..................................................... 16 amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg ..................................................... 15 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 16 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 16 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 16 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-12.5mg................................ 17 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-25mg .................................. 17 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-320-25mg .................................. 17 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide
5-160-12.5mg ................................ 17 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-25mg ................................... 17 ammonium lactate ........................... 78 amnesteem .................................... 74 amoxapine tab 100mg ..................... 26 amoxapine tab 150mg ..................... 26 amoxapine tab 25mg ....................... 26 amoxapine tab 50mg ....................... 26 amoxicillin ...................................... 10 amoxicillin & pot clavulanate ............. 10 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg .................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg .................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg .................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg .................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg .................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ...................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg ............................................ 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg ......................................... 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg ............................................ 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg ............................................ 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg ............................................ 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg ................................................ 31 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg ........................................... 31 amphotericin b .................................. 6 ampicillin & sulbactam sodium ........... 10 ampicillin cap 250 mg ...................... 11 ampicillin cap 500 mg ...................... 11 ampicillin for susp 125 mg/5ml .......... 11 ampicillin for susp 250 mg/5ml .......... 11 ampicillin inj ................................... 11 ampicillin sodium ............................. 11 AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 ............. 21 AMTURNIDE TAB 300-10-12.5 ........... 21 AMTURNIDE TAB 300-10-25 MG ........ 21 83
AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 ............. 21 AMTURNIDE TAB 300-5-25MG ............ 21 anagrelide hcl .................................. 51 anastrozole ..................................... 13 ANDRODERM ................................... 34 androxy .......................................... 34 ANORO ELLIPTA ............................... 67 ANTIOXIDANT FORMULA SG .............. 60 APAP 500 ......................................... 1 APATATE ......................................... 60 apexicon ......................................... 76 APOKYN .......................................... 28 apri 28 day ...................................... 37 APRISO ........................................... 45 APTIOM .......................................... 23 APTIVUS .......................................... 6 AQUA-E .......................................... 60 ARALAST NP .................................... 73 aranelle 28 ...................................... 37 ARCALYST ....................................... 52 artificial tear ointment....................... 65 artificial tear solution ........................ 65 ASACOL HD ..................................... 45 ascorbic acid.................................... 60 ASCORBIC ACID ............................... 60 ASCRIPTIN ....................................... 1 ASMANEX TWISTHALER 120 ME ......... 73 ASMANEX TWISTHALER 14 MET ......... 73 ASMANEX TWISTHALER 30 MET ......... 73 ASMANEX TWISTHALER 60 MET ......... 73 aspirin ............................................. 1 ASPIRIN ........................................... 1 aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) .............................................. 1 aspirin effervescent ........................... 1 ASTEPRO ........................................ 67 atenolol .......................................... 19 atenolol & chlorthalidone ................... 19 atorvastatin calcium ......................... 18 atovaquone ...................................... 5 atovaquone-proguanil hcl ................... 6 ATRIPLA ........................................... 7 ATROVENT HFA ................................ 67 aubra 28 day ................................... 37 AUVI-Q ........................................... 73
AVASTIN ........................................ 13 aviane 28 ....................................... 37 AVITA ............................................ 74 AVODART ....................................... 48 AXID AR ......................................... 44 AYR NASAL DROPS .......................... 68 azacitidine ...................................... 12 AZACTAM ......................................... 5 AZACTAM/DEX INJ 1GM...................... 5 AZACTAM/DEX INJ 2GM...................... 5 azathioprine.................................... 53 azelastine drop 0.05% ..................... 64 azelastine hcl .................................. 67 azelastine spr 0.1% ......................... 67 AZILECT ......................................... 28 azithromycin ................................... 10 AZITHROMYCIN ............................... 10 AZOPT ........................................... 65 AZOR 10-40MG ............................... 17 AZOR TAB 10-20MG ......................... 17 AZOR TAB 5-20MG .......................... 17 AZOR TAB 5-40MG .......................... 17 aztreonam ........................................ 5 B b complex w/ c................................ 60 B-1 ................................................ 60 B-12 .............................................. 60 B-12 DOTS ..................................... 60 B-12 QUICK DISSOLVE..................... 60 bacitracin (ophthalmic)..................... 63 bacitracin (topical) ........................... 75 bacitracin zinc ................................. 75 bacitracin-polymyxin b ..................... 75 bacitracin-polymyxin b (ophth) .......... 63 bacitracin-poly-neomycin-hc ............. 63 baclofen ......................................... 33 balsalazide disodium ........................ 45 balziva 28 day................................. 37 BANZEL SUS 40MG/ML ..................... 23 BANZEL TAB 200MG......................... 23 BANZEL TAB 400MG......................... 23 BARACLUDE ...................................... 8 BARC ............................................. 79 BCG VACCINE ................................. 53 b-complex vitamins ......................... 60
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b-complex w/ c & calcium .................. 60 b-complex w/ c & e + zn ................... 60 b-complex w/ c & folic acid ................ 60 b-complex w/ folic acid ..................... 60 b-complex w/ minerals ...................... 60 b-complex w/biotin & folic acid ........... 60 BEELITH.......................................... 57 benazepril & hydrochlorothiazide ........ 16 benazepril hcl .................................. 16 BENEFIBER ...................................... 45 BENICAR ......................................... 18 BENICAR HCT 40-25MG..................... 17 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG ........... 17 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG ........... 17 benzocaine-docusate sodium ............. 45 benzonatate .................................... 68 benzoyl peroxide .............................. 75 BENZOYL PEROXIDE ......................... 75 benzoyl peroxide-erythromycin .......... 74 benztropine mesylate ........................ 28 BEPREVE ......................................... 64 BESIVANCE ..................................... 63 beta carotene .................................. 60 betamethasone dipropionate (topical) . 76 betamethasone dipropionate augmented ..................................................... 76 betamethasone valerate .................... 76 BETASERON .................................... 33 betaxolol hcl (ophth)......................... 65 bethanechol chloride ......................... 48 BETOPTIC-S .................................... 65 bicalutamide .................................... 13 BICILLIN L-A ................................... 11 BICLORA ......................................... 68 BICNU ............................................ 11 BIFERA ........................................... 50 BILTRICIDE ...................................... 5 BIOSPEC DMX .................................. 68 biotin .............................................. 60 bisacodyl ......................................... 45 bismuth subsalicylate ........................ 43 bisoprolol & hydrochlorothiazide ......... 19 bisoprolol fumarate........................... 19 BIVIGAM ......................................... 52 BLACK DRAUGHT ............................. 45 bleomycin sulfate ............................. 12 blephamide ..................................... 63 BLINK TEARS LUBRICATING E ............ 65
B-NATAL ........................................ 60 BONE DENSITY ............................... 57 bone meal w/ vitamin d .................... 57 BOOSTRIX ...................................... 53 BOSULIF ........................................ 14 BOUDREAUXS BUTT PASTE ............... 78 BP CLEANSING LOTION .................... 75 BREO ELLIPTA ................................. 74 brewers yeast ................................. 60 briellyn 28 day ................................ 37 BRILINTA ....................................... 52 BRIMONIDINE SOL 0.15% ................ 65 brimonidine sol 0.2% ....................... 65 BRINTELLIX .................................... 26 BROHIST D ..................................... 68 bromfenac sodium (ophth) ................ 64 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCEDAILY) ........................................... 64 bromocriptine mesylate .................... 28 brompheniramine & phenyleph .......... 68 brompheniramine & pseudoeph ......... 68 BROVEX PSB ................................... 68 BROVEX PSB DM ............................. 68 budesonide (inhalation) .................... 73 budesonide ec ................................. 45 BUFFERIN EXTRA STRENGTH............... 1 BUFFERIN LOW DOSE ........................ 1 bumetanide .................................... 21 buprenorphine hcl............................ 34 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl ...... 34 buproban ....................................... 34 bupropion hcl .................................. 26 buspirone hcl .................................. 23 BUSULFEX ...................................... 11 butorphanol tartrate .......................... 2 BYSTOLIC ....................................... 19 C cabergoline ..................................... 41 cafergot ......................................... 32 CAL/MAG ........................................ 57 CALCET CREAMY BITES .................... 57 CALCET PETITES ............................. 57 CALCI-MIX...................................... 57 CALCIONATE ................................... 57 calcipotriene ................................... 76 calcitonin (salmon) .......................... 41 CAL-CITRATE PLUS VITAMIN ............. 57 calcitrene oin 0.005% ...................... 76 85
calcitriol .......................................... 60 calcitriol inj ..................................... 60 calcitriol oral soln 1 mcg/ml ............... 60 calcium ........................................... 57 CALCIUM & MAGNESIUM ................... 57 calcium & phosphorus w/ vitamin d ..... 57 CALCIUM 1000 + D .......................... 57 CALCIUM 500 .................................. 57 calcium acetate (phosphate binder) .... 42 calcium ascorbate............................. 60 calcium carbonate ............................ 58 CALCIUM CARBONATE................. 43, 57 calcium carbonate (antacid) ............... 43 calcium carbonate-cholecalciferol ........ 58 CALCIUM CARBONATECHOLECALCIFEROL ........................... 58 calcium carbonate-ergocalciferol ......... 58 calcium carbonate-mag hydrox .......... 43 calcium carbonate-simethicone .......... 43 calcium carbonate-vitamin d .............. 58 calcium carbonate-vitamin d w/ minerals ..................................................... 58 calcium citrate ................................. 58 CALCIUM CITRATE ............................ 58 CALCIUM CITRATE MALATE/VI ........... 58 CALCIUM CITRATE W/D ..................... 58 calcium citrate-vitamin d ................... 58 calcium gluconate............................. 58 CALCIUM GLUCONATE....................... 58 CALCIUM GUMMIES .......................... 58 calcium lactate ................................. 58 CALCIUM LACTATE ........................... 58 calcium pantothenate........................ 60 calcium polycarbophil ........................ 45 calcium w/ magnesium...................... 58 calcium w/ vitamin d......................... 58 calcium w/ vitamins d & k .................. 58 CALCIUM/C/D .................................. 58 CALCIUM/MAGNESIUM ...................... 58 CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN......... 58 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC .............. 58 calcium-magnesium w/ vitamin d ....... 58 calcium-magnesium-zinc ................... 58 CAL-GLU ......................................... 57 CALMAG THINS ................................ 58
CALNA ........................................... 60 CAL-QUICK ..................................... 57 CALTRATE 600+D PLUS MINER .......... 58 caltrate 600+d soft chews ................ 58 camila 28 day ................................. 37 CANASA ......................................... 45 CANCIDAS ........................................ 6 CAPASTAT SULFATE ........................... 8 CAPCOF ......................................... 68 CAPMIST DM ................................... 68 CAPRELSA ...................................... 14 captopril ......................................... 16 captopril & hydrochlorothiazide .......... 16 CARBAGLU ..................................... 40 carbamazepine ................................ 23 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE 28 carbidopa-levodopa ......................... 28 carbonyl iron................................... 50 carboplatin ..................................... 15 carboxymethylcellulose sodium (ophth) ..................................................... 65 carboxymethylcellulose-glycerin ........ 66 CARIMUNE NANOFILTERED ............... 52 carteolol hcl (ophth)......................... 65 cartia xt cap 120/24hr...................... 20 cartia xt cap 180/24hr...................... 20 cartia xt cap 240/24hr...................... 20 cartia xt cap 300/24hr...................... 20 carvedilol ....................................... 19 castellani paint ................................ 75 CAYSTON ......................................... 5 cefaclor ............................................ 9 cefaclor monohydrate er ..................... 9 cefadroxil ......................................... 9 cefazolin in d5w ................................ 9 cefazolin inj ...................................... 9 cefazolin sodium................................ 9 cefdinir ............................................ 9 cefepime hcl ..................................... 9 cefixime ........................................... 9 cefotaxime sodium............................. 9 cefoxitin sodium ................................ 9 cefpodoxime proxetil .......................... 9 cefprozil ........................................... 9 ceftazidime ....................................... 9
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CEFTAZIDIME/DEXTROSE ................... 9 ceftriaxone sodium ............................ 9 cefuroxime axetil............................... 9 cefuroxime sodium ............................ 9 celecoxib .......................................... 2 CELONTIN ....................................... 23 CENTRUM SILVER ............................. 60 cephalexin ........................................ 9 CERDELGA ...................................... 40 CEREZYME ...................................... 40 CERVARIX ....................................... 53 cetirizine hcl .................................... 67 cetirizine syrup ................................ 67 cetirizine-pseudoephedrine ................ 68 cevimeline hcl .................................. 79 CHANTIX ......................................... 34 CHANTIX CONTINUING MONTH .......... 34 CHANTIX STARTER PACK ................... 34 CHELATED CALCIUM ......................... 59 CHEMET .......................................... 37 CHILDRENS MOTRIN .......................... 1 CHLO TUSS EX ................................. 68 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) ..................................................... 79 chloroquine phosphate ....................... 6 chlorothiazide .................................. 21 chlorpheniramine & phenylephrine ...... 68 chlorpheniramine & pseudoeph........... 69 chlorpheniramine maleate ................. 67 chlorpheniramine-dm ........................ 69 chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen ................................ 69 chlorpheniramine-pseudoephedrineacetaminophen ................................ 69 chlorpromazine hcl ........................... 29 chlorthalidone .................................. 21 cholecalciferol .................................. 60 cholestyramine ................................ 18 cholestyramine light ......................... 18 choline fenofibrate ............................ 18 ciclopirox ........................................ 75 ciclopirox shampoo 1% ..................... 75 cilostazol ......................................... 51 CILOXAN ......................................... 63 cimetidine ....................................... 44 CIMZIA ........................................... 52 CIMZIA STARTER KIT ........................ 52 CINRYZE ......................................... 51
CIPRODEX ...................................... 79 ciprofloxacin ................................... 10 ciprofloxacin er ............................... 10 ciprofloxacin hcl (ophth) ................... 63 ciprofloxacin hcl tab ......................... 10 ciprofloxacin in d5w ......................... 10 ciprofloxacin inj ............................... 10 cisplatin ......................................... 15 citalopram hydrobromide .................. 27 CITRACAL CALCIUM GUMMIES........... 59 CITRACAL PLUS HEART HEALT ........... 59 cladribine ....................................... 12 claravis .......................................... 74 clarithromycin ................................. 10 clarithromycin er ............................. 10 clarithromycin for susp ..................... 10 CLARITIN ....................................... 67 CLARITIN REDITABS ........................ 67 CLASSIC PRENATAL ......................... 60 CLEAR EYES FOR DRY EYES .............. 66 clemastine fumarate ........................ 67 clindamycin cap 300mg ...................... 5 clindamycin cap 75mg ........................ 5 clindamycin hcl cap 150 mg ................ 5 clindamycin phosphate (topical)......... 74 clindamycin phosphate inj ................... 5 clindamycin phosphate vaginal .......... 49 clindamycin sol 75mg/5ml .................. 5 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% ....... 55 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%...... 55 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% ....... 55 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% .......... 55 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% .......... 55 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% .......... 55 CLINIMIX INJ 4.25/D10 .................... 55 CLINIMIX INJ 4.25/D20 .................... 55 clobetasol propionate ....................... 76 CLOFERA ........................................ 69 clomipramine hcl ............................. 27 clonazepam ............................... 23, 24 clonidine hcl ................................... 22 clopidogrel bisulfate ......................... 52 clorazepate dipotassium ................... 24 clotrimazole .................................... 79 clotrimazole (topical) ....................... 75 clotrimazole vaginal ......................... 49 clozapine ........................................ 29 CLOZAPINE ..................................... 29 87
COARTEM ......................................... 6 COATS ALOE VERA JUICE DRI ............ 45 cod liver oil ..................................... 61 COD LIVER OIL ................................ 61 CODAR AR....................................... 69 CODAR D ........................................ 69 CODAR GF ....................................... 69 CODITUSS DM ................................. 69 colchicine w/ probenecid .................... 1 COLCRYS ......................................... 1 colestipol hcl.................................... 19 colistimethate sodium ........................ 5 colocort enema 100mg ...................... 45 COMBIGAN ...................................... 65 COMBIPATCH ................................... 40 COMBIVENT RESPIMAT ..................... 67 COMETRIQ ...................................... 14 COMPLERA ....................................... 7 COMPLETE SINUS RELIEF .................. 69 compro ........................................... 43 COMPUTER EYE DROPS ..................... 66 COMVAX ......................................... 54 CONEX COLD/ALLERGY ..................... 69 constulose ....................................... 45 CONTAC COLD/FLU DAY & NIG ........... 69 CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S ......... 69 COPAXONE INJ 40MG/ML................... 33 COPAXONE KIT 20MG/ML .................. 33 CORAL CALCIUM .............................. 59 CORAL CALCIUM PLUS ...................... 59 coral calcium-magnesium w/ vitamin d 59 cormax ........................................... 76 corn dextrin ..................................... 45 cortisone acetate .............................. 40 COUGH SYRUP D .............................. 69 COUMADIN ...................................... 49 CREON............................................ 47 CRESTOR ........................................ 18 CRIXIVAN ........................................ 6 cromolyn sodium (mastocytosis) ........ 47 cromolyn sodium (nasal) ................... 69 cromolyn sodium (ophth) .................. 64 cromolyn sodium nebu ...................... 73 cryselle 28 ...................................... 37 CUBICIN .......................................... 5
CUVPOSA ....................................... 44 CVS CALCIUM CITRATE .................... 59 CVS HDYROCORTISONE ACETAT ........ 77 cvs nasal mist ................................. 69 CVS SLOW RELEASE IRON ................ 50 CVS VITAMIN C ............................... 61 cyanocobalamin .............................. 61 cyclafem 1/35 28 day....................... 37 cyclafem 7/7/7 28 day ..................... 37 cyclobenzaprine hcl .......................... 33 cyclophosphamide ........................... 11 CYCLOPHOSPHAMIDE ....................... 11 cycloserine ....................................... 8 cyclosporine.................................... 53 cyclosporine modified (for microemulsion) ............................... 53 CYSTADANE .................................... 40 CYSTAGON ..................................... 40 cytarabine ...................................... 12 CYTO B2 ........................................ 61 D D3 DOTS ........................................ 61 dacarbazine .................................... 11 DALIRESP ....................................... 73 DALLERGY ...................................... 69 danazol .......................................... 39 dantrolene sodium ........................... 33 dapsone ........................................... 5 DAPTACEL ...................................... 54 DARAPRIM ........................................ 5 daunorubicin hcl .............................. 12 deblitane 28 day.............................. 37 DECARA ......................................... 61 DECON-A ....................................... 69 DELTUSS DP ................................... 69 delyla 28 day .................................. 37 DELZICOL....................................... 45 DEMSER ......................................... 22 DENAVIR ........................................ 76 DEPEN TITRATABS ........................... 37 DEPO-PROVERA INJ 400/ML .............. 13 desipramine hcl ............................... 27 DESITIN ......................................... 78 desmopressin acetate spray .............. 42 desmopressin acetate spray refrigerated
Si tiene alguna pregunta, llame al plan MetroPlus FIDA al 1-844-288-FIDA (3432), los usuarios de TTY deben llamar al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después de las 8:00 p. m., los domingos y días festivos: llamar al Servicio de Respuesta Médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana al número que se indica arriba. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite www.metroplusmedicare.org.
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..................................................... 42 desmopressin acetate tabs ................ 42 desmopressin inj 4mcg/ml ................. 43 DESMOPRESSIN SOL 0.01% .............. 43 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 37 desonide ......................................... 77 DESONIDE ...................................... 77 desoximetasone ............................... 77 DESOXIMETASONE ........................... 77 dexamethasone ............................... 40 dexamethasone sodium phosphate ..... 40 dexamethasone sodium phosphate (ophth) ........................................... 64 DEXATREX D NASAL ......................... 69 DEXILANT ....................................... 48 dexrazoxane .................................... 15 dextromethorphan hbr ...................... 69 dextromethorphan polistirex .............. 69 dextromethorphan-doxylamineacetaminophen ................................ 69 dextromethorphan-guaifenesin ........... 69 dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen ................................ 69 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN ......... 56 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% .............. 56 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ............ 56 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ........... 56 DEXTROSE 5%................................. 56 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ........... 56 DEXTROSE 5%/LACTATED RING ......... 56 DEXTROSE 5%/NACL 0.2%................ 56 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ............ 56 DEXTROSE 5%/NACL 0.3%................ 56 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% .............. 56 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% .............. 56 DEXTROSE 5%/NACL 0.9%................ 56 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL ........ 56 DEXTROSE 50% ............................... 56 dextrose inj 70%.............................. 56 DEX-TUSS ....................................... 69 DIABETIC TUSSIN COLD/FLU ............. 69 DIALYVITE 800/ZINC 15 .................... 61 DIALYVITE VITAMIN D3 MAX .............. 61 diazepam ........................................ 24 DIAZEPAM GEL ................................ 24 diazepam inj .................................... 24 DICEL CD ........................................ 69 diclofenac potassium.......................... 2
diclofenac sodium .............................. 2 diclofenac sodium (ophth)................. 64 dicloxacillin sodium .......................... 11 dicyclomine hcl................................ 44 didanosine ........................................ 6 DIFICID ......................................... 10 diflorasone diacetate ........................ 77 diflunisal .......................................... 2 digitek ........................................... 21 digoxin ........................................... 21 DIGOXIN SOL 50MCG/ML.................. 21 dihydroergotamine mesylate ............. 32 dilantin .......................................... 24 DILANTIN-125 SUS 125/5ML ............. 24 dilt-cd cap ...................................... 20 diltiazem cap .................................. 20 diltiazem cap 120mg/24hr ................ 20 diltiazem cap er/12hr ....................... 20 diltiazem hcl ................................... 20 diltiazem hcl coated beads ................ 20 dilt-xr cap ...................................... 20 diltzac ............................................ 20 dimenhydrinate ............................... 43 DIMETAPP LONG ACTING COUG ......... 69 DIPENTUM ...................................... 45 diphenhydramine hcl ........................ 67 diphenhydramine hcl (sleep) ............. 34 diphenhydramine inj ........................ 67 diphenhydramine-acetaminophen ...... 69 diphenhydramine-acetaminophen (sleep) ..................................................... 34 diphenhydramine-phenylephrine ........ 69 diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen ............................... 69 diphenoxylate w/ atropine ................ 47 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ......... 54 disopyramide phosphate ................... 18 disulfiram ....................................... 34 DIURIL SUS 250/5ML ....................... 21 divalproex sodium ........................... 24 docetaxel ....................................... 13 DOCETAXEL ............................... 12, 13 docusate calcium ............................. 45 docusate sodium ............................. 45 DONATUSSIN .................................. 69 donepezil hydrochloride .................... 26 dorzolamide hcl ............................... 65 dorzolamide hcl-timolol maleate ........ 65 89
doxazosin mesylate .......................... 16 doxepin hcl ...................................... 27 doxorubicin hcl for inj 50 mg.............. 12 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml .. 12 doxorubicin inj 50mg ........................ 12 doxy inj .......................................... 11 doxycycline (monohydrate)................ 11 doxycycline hyclate .......................... 11 doxylamine succinate (sleep) ............. 34 doxylamine-dm ................................ 69 doxylamine-phenylephrineacetaminophen ................................ 70 dronabinol ................................. 43, 44 drospirenone-ethinyl estradiol ............ 37 DROXIA .......................................... 14 DRYMAX AF ..................................... 70 DULCOLAX BOWEL PREP KIT .............. 45 DULERA .......................................... 74 duloxetine hcl .................................. 27 DURAFLU ........................................ 70 DURAMORPH .................................... 3 DUREZOL ........................................ 64 DYRENIUM ...................................... 21 E e.e.s. .............................................. 10 e.e.s. 400 ....................................... 10 E.E.S. GRANULES ............................. 10 econazole nitrate .............................. 75 ED CHLORPED ................................. 67 ED CHLORPED D .............................. 70 EDECRIN ......................................... 21 EDURANT ......................................... 6 EFFIENT .......................................... 52 ELDERTONIC ................................... 61 ELIDEL............................................ 78 ELIQUIS .......................................... 49 ELITEK............................................ 15 elixophyllin ...................................... 74 ELIXSURE FEVER/PAIN ....................... 1 ELLA ............................................... 37 ELMIRON ........................................ 48 EMCYT ............................................ 11 EMEND CAP 125MG .......................... 44 EMEND CAP 40MG ............................ 44 EMEND CAP 80MG ............................ 44
EMEND PAK 80 & 125 ....................... 44 emoquette ...................................... 37 EMSAM .......................................... 27 EMTRIVA .......................................... 6 enalapril maleate ............................. 16 enalapril maleate & hydrochlorothiazide ..................................................... 16 endocet ............................................ 3 ENGERIX-B ..................................... 54 enoxaparin sodium .......................... 49 enpresse 28 day .............................. 37 entacapone ..................................... 28 entecavir .......................................... 8 ENTSOL NASAL GEL ......................... 70 ENUCLENE ...................................... 66 enulose .......................................... 45 ephedrine-guaifenesin ...................... 70 EPIPEN 2-PAK ................................. 73 EPIPEN-JR 2-PAK ............................. 73 epirubicin hcl .................................. 12 epitol ............................................. 24 EPIVIR ............................................. 6 EPIVIR HBV ...................................... 8 eplerenone ..................................... 16 EPZICOM .......................................... 7 EQL CALCIUM/VITAMIN D ................. 59 EQL CHILDRENS CALCIUM GUM ......... 59 EQL CHILDRENS MULTIVITAMI .......... 61 EQL NATURAL FIBER ........................ 45 EQUALACTIN................................... 45 ERAXIS ............................................ 6 ergocalciferol .................................. 61 ERIVEDGE ...................................... 13 errin 28 day .................................... 37 ery pad 2% .................................... 74 ERYPED 200.................................... 10 ERYPED 400.................................... 10 ery-tab .......................................... 10 erythrocin lactobionate ..................... 10 erythrocin stearate .......................... 10 erythromycin (acne aid) ................... 74 erythromycin (ophth) ....................... 63 erythromycin base ........................... 10 erythromycin cap 250mg ec .............. 10 escitalopram oxalate ........................ 27
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esomeprazole sodium inj ................... 48 estradiol ......................................... 40 estradiol valerate ............................. 40 ESTRADIOL VALERATE ...................... 40 ethambutol hcl .................................. 8 ethosuximide ................................... 24 etodolac ........................................... 2 etodolac er ....................................... 2 etoposide ........................................ 15 EURAX ............................................ 79 EVOTAZ ........................................... 7 EXELON PATCHES ............................ 26 exemestane..................................... 13 EXJADE ........................................... 37 EZFE FORTE .................................... 61 F FA-8 ............................................... 61 FABRAZYME..................................... 40 falmina 28 day ................................. 37 famciclovir ....................................... 8 famotidine ....................................... 44 famotidine inj .................................. 44 famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide ....................... 48 FANAPT........................................... 29 FANAPT TITRATION PACK .................. 29 FARESTON ...................................... 13 FASLODEX....................................... 13 FAZACLO TAB 100/ODT ..................... 29 FAZACLO TAB 12.5/ODT .................... 29 FAZACLO TAB 150MG ....................... 29 FAZACLO TAB 200MG ....................... 29 FAZACLO TAB 25MG ODT .................. 29 FEBROL............................................ 1 felbamate........................................ 24 felodipine ........................................ 20 fenofibrate ...................................... 19 fenofibrate micronized ...................... 19 fenofibrate micronized cap ................. 19 fentanyl ........................................... 3 fentanyl citrate ................................. 3 FEOSOL .......................................... 50 FERRETTS IPS.................................. 50 FERRIMIN 150 ................................. 50 ferrous fumarate .............................. 50 FERROUS FUMARATE ........................ 50 ferrous gluconate ............................. 50 FERROUS GLUCONATE ...................... 50
ferrous sulfate............................ 50, 51 FERROUS SULFATE ..................... 50, 51 ferrous sulfate dried ......................... 51 FETZIMA ........................................ 27 FETZIMA TITRATION PACK ................ 27 FEVERALL INFANTS............................ 1 fexofenadine hcl .............................. 67 fexofenadine-pseudoephedrine .......... 70 fiber ......................................... 45, 46 FIBER ............................................ 46 finasteride ...................................... 48 FIRAZYR......................................... 51 FLEBOGAMMA ................................. 52 FLEBOGAMMA DIF ........................... 52 flecainide acetate ............................ 18 FLEET BISACODYL ........................... 46 FLORASTOR KIDS ............................ 43 FLOVENT DISKUS ............................ 74 FLOVENT HFA ................................. 74 fluconazole ....................................... 6 fluconazole in dextrose ....................... 6 fluconazole in nacl ............................. 6 flucytosine ........................................ 6 fludarabine phosphate ...................... 12 fludrocortisone acetate ..................... 40 flunisolide (nasal) ............................ 73 fluocinolone acetonide ...................... 77 fluocinolone acetonide (otic) ............. 79 fluocinolone acetonide body oil .......... 77 fluocinonide .................................... 77 fluocinonide emulsified base .............. 77 FLUOROMETHOLONE ........................ 64 fluorouracil ..................................... 12 fluorouracil (topical) ......................... 78 fluoxetine hcl .................................. 27 fluphenazine decanoate .................... 29 fluphenazine hcl .............................. 29 flurbiprofen....................................... 2 flurbiprofen sodium .......................... 64 flutamide........................................ 13 fluticasone propionate ...................... 77 fluticasone propionate (nasal) ........... 73 fluvoxamine maleate ........................ 23 FOLGARD ....................................... 51 folic acid ........................................ 61 FOLIC ACID .................................... 61 folic acid-vitamin b6-vitamin b12 ....... 51 FOLITAB 500 .................................. 51 91
fondaparinux sodium ........................ 49 FORADIL AEROLIZER ........................ 68 FORTEO .......................................... 42 FORTICAL ....................................... 41 foscarnet sodium ............................... 8 fosinopril sodium .............................. 16 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide ..................................................... 16 FOSRENOL ...................................... 42 FREAMINE HBC 6.9% ........................ 55 FREAMINE III................................... 55 FRESHKOTE ..................................... 66 FUNGOID TINCTURE ......................... 75 furosemide ...................................... 21 furosemide inj.................................. 21 FUZEON ........................................... 6 FYCOMPA ........................................ 24 G gabapentin ...................................... 24 GABITRIL ........................................ 24 galantamine hydrobromide ................ 26 GAMASTAN S/D ............................... 52 GAMMAGARD LIQUID ........................ 52 GAMMAGARD S/D ............................. 52 GAMMAKED ..................................... 52 GAMMAPLEX .................................... 52 GAMUNEX-C .................................... 52 GAMUNEX-C 1GM/10ML .................... 52 ganciclovir inj 500mg ......................... 8 GARDASIL ....................................... 54 GARDASIL 9 .................................... 54 gatifloxacin (ophth) .......................... 64 GAUZE PADS 2" X 2" ........................ 35 gaviltye-g........................................ 46 gavilyte-c ........................................ 46 gavilyte-n........................................ 46 GAVISCON ...................................... 43 GAVISCON EXTRA STRENGTH R ......... 43 gemcitabine hcl ................................ 12 GEMCITABINE HCL ........................... 12 gemfibrozil ...................................... 19 generlac .......................................... 46 gengraf ........................................... 53 gentak ............................................ 64 gentamicin in saline ........................... 4
gentamicin sulfate ............................. 4 gentamicin sulfate (ophth) ................ 64 gentamicin sulfate (topical) ............... 75 GENTEAL ........................................ 66 GENTEAL MILD ................................ 66 GENTIAN VIOLET ............................. 75 GEODON ........................................ 29 GERIATRIC VITAMIN ........................ 61 GIANVI .......................................... 37 gildagia .......................................... 37 gildess 1.5/30 21 day....................... 37 GILENYA CAP 0.5MG ........................ 33 GILOTRIF TAB 20MG ........................ 14 GILOTRIF TAB 30MG ........................ 14 GILOTRIF TAB 40MG ........................ 14 GLEEVEC ........................................ 14 glimepiride ..................................... 35 glip/metform tab 5-500mg................ 35 glipizide .................................... 35, 36 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg ..................................................... 36 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg ..................................................... 36 GLUCAGEN HYPOKIT ........................ 41 GLUCAGON EMERGENCY KIT ............. 41 glycerin-hypromellose-polyethylene glycol 400 ...................................... 66 glycopyrrolate ................................. 44 glycopyrrolate inj............................. 44 GNP CALCIUM 500 +D3 .................... 59 GNP DAILY PRENATAL ...................... 61 GOLYTELY ...................................... 46 GONIOVISC .................................... 66 granisetron hcl ................................ 44 GRANIX.......................................... 50 griseofulvin microsize ......................... 6 griseofulvin ultramicrosize .................. 6 guaifenesin ..................................... 70 guaifenesin-codeine ......................... 70 guanfacine hcl (adhd) ...................... 31 H halobetasol propionate ..................... 77 haloperidol ..................................... 29 haloperidol decanoate ...................... 29 haloperidol lactate ........................... 29
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haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml .. 29 HARVONI ......................................... 8 HAVRIX........................................... 54 heather ........................................... 37 heparin sod inj 1000/ml .................... 49 heparin sod inj 10000/ml .................. 50 HEPARIN SOD INJ 2000/ML ............... 50 heparin sod inj 20000/ml .................. 50 HEPARIN SOD INJ 2500/ML ............... 50 heparin sod inj 5000/ml .................... 50 HEPARIN SODIUM/D5W .................... 50 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45%.......... 50 HEPATAMINE ................................... 55 HERCEPTIN ..................................... 13 HEXALEN ........................................ 11 HIBERIX.......................................... 54 HONEY BEARS ................................. 61 HONEY BEARS W/IRON AND ZI .......... 61 HUMIRA .......................................... 52 HUMIRA KIT 40MG/0.8 ...................... 52 HUMIRA PEN.................................... 52 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE ......... 52 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR........... 52 HUMULIN R INJ U-500 ...................... 35 hydralazine hcl................................. 22 hydrochlorothiazide .......................... 22 HYDROCIL INSTANT ......................... 46 hydroco/apap tab 10-325mg ............... 2 hydroco/apap tab 5-325mg ................ 2 hydroco/apap tab 7.5-325 .................. 2 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml .......................................... 3 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg 3 hydrocortisone ................................. 40 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) .... 45 hydrocortisone (topical) .................... 77 hydrocortisone acetate (topical) ......... 77 hydrocortisone acetate-aloe vera ........ 77 hydrocortisone butyrate .................... 77 hydrocortisone valerate ..................... 77 HYDROCORTISONE/ALOE .................. 77 hydrocortisone-aloe vera ................... 77 hydromorphon inj 10mg/ml ................ 3 hydromorphone hcl............................ 3 hydroxocobalamin ............................ 61 hydroxychloroquine sulfate ................ 52 hydroxyurea .................................... 15 hydroxyzine hcl ................................ 67
hydroxyzine pamoate ....................... 67 HYPOTEARS .................................... 66 hypromellose (gonioscopic) ............... 66 hypromellose (ophth) ....................... 66 I ibandronate sodium ......................... 36 IBRANCE ........................................ 13 ibuprofen ..................................... 1, 2 IBUPROFEN ...................................... 2 ibuprofen tab 800 mg......................... 2 ibuprofen-diphenhydramine citrate..... 34 ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ........... 61 ICLUSIG ......................................... 14 idarubicin hcl .................................. 12 IFEX .............................................. 12 ifosfamide inj 1gm ........................... 12 ifosfamide inj 1gm/20ml ................... 12 IFOSFAMIDE INJ 3GM ...................... 12 ifosfamide inj 3gm/60ml ................... 12 ILEVRO .......................................... 64 ilotycin ........................................... 64 IMBRUVICA CAP 140MG ................... 14 imipenem-cilastatin ........................... 5 imipramine hcl ................................ 27 imiquimod ...................................... 78 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)............... 54 INCRELEX ....................................... 41 indapamide..................................... 22 INFANRIX ....................................... 54 INLYTA........................................... 14 INSULIN PEN NEEDLE ...................... 35 INSULIN SAFETY NEEDLES................ 35 INSULIN SYRINGE ........................... 35 INTEGRA ........................................ 51 INTELENCE ....................................... 6 INTRALIPID INJ 20% ....................... 56 INTRALIPID INJ 30% ....................... 56 INTRON-A INJ 10MU ........................ 53 INTRON-A INJ 18MU ........................ 53 INTRON-A INJ 25MU ........................ 53 INTRON-A INJ 50MU ........................ 53 introvale 91 day .............................. 37 INVANZ ............................................ 5 INVEGA .......................................... 29 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML .... 29 INVEGA SUST INJ 156MG/ML ............ 29 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML ...... 30 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML ...... 29 93
INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML ........ 29 INVIRASE ......................................... 7 INVOKAMET TAB 150-1000 ................ 36 INVOKAMET TAB 150-500 ................. 36 INVOKAMET TAB 50-1000 ................. 36 INVOKAMET TAB 50-500MG ............... 36 INVOKANA ...................................... 36 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% ............... 56 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ............. 56 IPOL INACTIVATED IPV ..................... 54 ipratropium bromide ......................... 67 ipratropium bromide (nasal) .............. 67 ipratropium-albuterol nebu ................ 67 irinotecan hcl ................................... 15 iron ................................................ 51 IRON .............................................. 51 iron chews pediatric .......................... 51 IRON DEXTRAN ................................ 51 IRON UP ......................................... 51 iron w/ vitamins ............................... 61 iron-vitamin c .................................. 51 iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid ... 51 ISENTRESS ...................................... 7 ISOLYTE P ....................................... 56 isolyte s .......................................... 56 isoniazid .......................................... 8 isoniazid inj 100 mg/ml ...................... 8 isoniazid syp 50mg/5ml ..................... 8 ISOPTO TEARS................................. 66 isosorb mononitrate tab .................... 22 isosorbide dinitrate ........................... 22 isosorbide mononitrate er tab ............ 22 isradipine ........................................ 20 ISTALOL ......................................... 65 ISTODAX......................................... 13 itraconazole ...................................... 6 ivermectin ........................................ 5 IXIARO ........................................... 54 J JAKAFI ............................................ 14 JALYN ............................................. 48 jantoven ......................................... 50 JANUMET ........................................ 36 JANUMET XR TAB 100-1000 ............... 36 JANUMET XR TAB 50-1000................. 36
JANUMET XR TAB 50-500MG ............. 36 JANUVIA ........................................ 36 JENTADUETO .................................. 36 J-MAX ............................................ 70 JOLESSA TAB 0.15-0.03 MG .............. 37 JOLIVETTE ...................................... 37 J-TAN D PD ..................................... 70 J-TAN PD ........................................ 67 junel 1.5/30 21 day ......................... 38 junel 1/20 21 day ............................ 38 junel fe 1.5/30 28 day ...................... 38 junel fe 1/20 28 day ........................ 38 K KADCYLA ........................................ 13 KALETRA SOL.................................... 7 KALETRA TAB 100-25MG .................... 7 KALETRA TAB 200-50MG .................... 7 kariva 28 day .................................. 38 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% ......... 56 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% ............ 56 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% ............ 56 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% .............. 56 KCL IN NACL INJ .15-0.45 ................ 56 KCL/D5W INJ 0.3%.......................... 56 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% ........... 56 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% ........... 57 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 ...................... 57 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% .............. 56 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ........... 56 ketoconazole..................................... 6 ketoconazole cream ......................... 75 ketoconazole shampoo ..................... 76 ketoprofen ........................................ 2 ketorolac tromethamine (ophth) ........ 64 ketotifen fumarate (ophth)................ 64 kionex............................................ 37 KLOR-CON 10 ................................. 54 KLOR-CON 8 ................................... 54 klor-con m15 .................................. 54 klor-con m20 .................................. 54 klor-con pow 20meq ........................ 54 KONSYL ......................................... 46 KONSYL-D ...................................... 46 KPN PRENATAL ................................ 61 KUVAN ........................................... 40
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L labetalol hcl ..................................... 19 laclotion lotn 12% ............................ 78 LACTATED RINGER'S INJ ................... 57 lactobacillus..................................... 43 lactobacillus rhamnosus (gg).............. 43 lactulose ......................................... 46 lactulose (encephalopathy) ................ 46 LAMISIL ADVANCED ......................... 75 LAMISIL AT SPRAY ........................... 75 lamivudine ....................................... 7 lamivudine (hbv) ............................... 8 lamivudine-zidovudine ....................... 7 lamotrigine ...................................... 25 LANOXIN ......................................... 21 lansoprazole .................................... 48 LANTUS .......................................... 35 LANTUS SOLOSTAR .......................... 35 larin 1.5/30 ..................................... 38 larin 1/20 ........................................ 38 larin fe 1.5/30.................................. 38 larin fe 1/20 .................................... 38 LASTACAFT ..................................... 64 latanoprost ...................................... 65 LATUDA .......................................... 30 LAZANDA SPR 100MCG ...................... 3 LAZANDA SPR 400MCG ...................... 3 LEENA ............................................ 38 leflunomide ..................................... 52 LENVIMA 10MG DAILY DOSE .............. 14 LENVIMA 14MG DAILY DOSE .............. 14 LENVIMA 20MG DAILY DOSE .............. 14 LENVIMA 24MG DAILY DOSE .............. 14 lessina 28 day.................................. 38 LETAIRIS ........................................ 22 letrozole.......................................... 13 leucovorin calcium ............................ 15 leucovorin calcium for inj 500 mg ....... 15 LEUKERAN....................................... 12 LEUKINE ......................................... 50 leuprolide acetate ............................. 13 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml ......... 68 LEVEMIR ......................................... 35 LEVEMIR FLEXTOUCH........................ 35 levetiracetam................................... 25 LEVETIRACETAM IN NACL .................. 25 levetiracetm inj 500/5ml ................... 25 levobunolol hcl ................................. 65
LEVOBUNOLOL HCL ......................... 65 levocarnitine (metabolic modifiers) .... 40 levocetirizine dihydrochloride ............ 67 levofloxacin .................................... 10 levofloxacin in d5w .......................... 10 levofloxacin inj 25mg/ml .................. 10 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ......... 10 levonest 28 day............................... 38 levonorgestrel (emergency oc) .......... 38 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) ..................................................... 38 levora 0.15/30 28 day ...................... 38 levothyroxine sodium ....................... 42 LEVOXYL ........................................ 42 LEXIVA ............................................ 7 LIALDA .......................................... 45 LICIDE TREATMENT KIT .................... 79 lidocaine ........................................ 78 lidocaine hcl.................................... 78 lidocaine hcl (local anesth.) ................. 4 lidocaine hcl (mouth-throat) .............. 79 lidocaine inj 0.5% .............................. 4 lidocaine inj 1% ................................ 4 lidocaine inj 1.5% .............................. 4 lidocaine inj 2% ................................ 4 lidocaine oint 5% ............................. 78 lidocaine-prilocaine .......................... 78 linezolid ........................................... 5 LINZESS CAP 145MCG...................... 47 LINZESS CAP 290MCG...................... 47 liothyronine sodium ......................... 42 LIQUID CALCIUM WITH D3 MA .......... 59 lisinopril ......................................... 16 lisinopril & hydrochlorothiazide .......... 16 LITHIUM ......................................... 33 lithium carbonate ............................ 33 lithium carbonate er ......................... 33 LITTLE NOSES DECONGESTANT ......... 70 LOCALNESIUM ................................ 59 LOCALNESIUM-C ............................. 59 LODRANE D .................................... 70 LOHIST-D ....................................... 70 LOKARA LOTN 0.05% ....................... 77 LOMUSTINE .................................... 12 loperamide hcl ........................... 43, 47 loratadine ....................................... 67 loratadine & pseudoephedrine ........... 70 lorazepam ...................................... 23 95
lorcet hd tab 10-325mg ..................... 3 lorcet plus tab 7.5-325 ....................... 3 lorcet tab 5-325mg ............................ 3 lortab tab 10-325mg.......................... 3 lortab tab 5-325mg ........................... 3 lortab tab 7.5-325 ............................. 3 LORTUSS DM ................................... 70 LORTUSS EX .................................... 70 LORTUSS LQ .................................... 70 loryna 28 day .................................. 38 losartan potassium ........................... 18 losartan-hctz 100-12.5mg ................. 17 losartan-hctz 100-25mg .................... 17 losartan-hctz 50-12.5mg ................... 17 LOTEMAX ........................................ 64 LOTRIMIN ULTRA ............................. 75 LOTRONEX ...................................... 47 lovastatin ........................................ 18 low-ogestrel 28 day .......................... 38 loxapine succinate ............................ 30 LUMIGAN ........................................ 65 LUMITENE ....................................... 61 LUMIZYME ....................................... 40 LUPR DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) .. 13 LUPRON DEPOT ................................ 13 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG ............ 13 LUPRON DEPOT-PED ......................... 13 LUSAIR ........................................... 70 lutera 28 day ................................... 38 LYNPARZA ....................................... 13 LYRICA ........................................... 25 LYSODREN ...................................... 13 lyza ................................................ 38 M MAALOX TC ..................................... 43 MAG-200......................................... 59 MAG-AL .......................................... 43 MAGINEX ........................................ 59 MAGNEBIND 200 .............................. 59 MAGNEBIND 300 .............................. 59 magnesium ..................................... 59 MAGNESIUM .................................... 59 magnesium chloride.......................... 59 magnesium chloride-calcium .............. 59 magnesium citrate............................ 46
MAGNESIUM CITRATE ...................... 59 MAGNESIUM ELEMENTAL .................. 59 MAGNESIUM GLUCONATE ................. 59 magnesium hydroxide ...................... 46 magnesium oxide ............................ 43 MAGNESIUM OXIDE ......................... 43 magnesium oxide (laxative) .............. 46 magnesium oxide (mg supplement) ... 59 magnesium salicylate tetrahydrate ....... 2 magnesium sulfate .......................... 55 MAGNESIUM SULFATE ................. 55, 59 magnesium sulfate (laxative) ............ 46 MAGNESIUM SULFATE IN D5W .......... 55 MAG-TAB SR ................................... 59 malathion ....................................... 79 maprotiline hcl ................................ 27 MAR-COF BP ................................... 70 marlissa 28 day ............................... 38 MARPLAN TAB 10MG ........................ 27 MATULANE ..................................... 15 MAXIDEX........................................ 64 meclizine hcl ................................... 44 MEDI-GRAINE ................................. 70 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml ........................................... 38 medroxyprogesterone acetate tab ...... 42 mefloquine hcl .................................. 6 MEGACE ES .................................... 13 megestrol acetate ............................ 13 MEKINIST ....................................... 14 meloxicam ........................................ 2 MELOXICAM ...................................... 2 melphalan hcl ................................. 12 MENACTRA ..................................... 54 M-END DMX .................................... 70 M-END MAX D ................................. 70 M-END PE ....................................... 70 MENOMUNE-A/C/Y/W-135................. 54 MENVEO ......................................... 54 MEPHYTON ..................................... 61 mercaptopurine ............................... 12 meropenem ...................................... 5 mesalamine enema .......................... 45 mesalamine w/ cleanser ................... 45 mesna ........................................... 15
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MESNEX .......................................... 15 metadate tab 20mg er ...................... 31 METAMUCIL ..................................... 46 METAMUCIL MULTIHEALTH FIB ........... 46 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE .......... 46 metformin hcl .................................. 36 methadone hcl .................................. 3 methazolamide ................................ 22 methenamine hippurate ..................... 5 methimazole .................................... 42 methotrexate sodium inj ................... 12 methotrexate sodium tabs ................. 52 methyclothiazide .............................. 22 methylcellulose (laxative) .................. 46 methylergonovine maleate ................ 41 methylphenidate hcl ......................... 31 methylphenidate hcl oral soln....... 31, 32 methylpr ace inj 40mg/ml ................. 40 methylpr ace inj 80mg/ml ................. 40 methylpr ss inj 125mg ...................... 40 methylpr ss inj 1gm .......................... 40 methylpr ss inj 40mg ........................ 40 methylpred pak 4mg ......................... 41 methylpred tab 16mg ....................... 41 methylpred tab 32mg ....................... 41 methylpred tab 4mg ......................... 41 methylpred tab 8mg ......................... 41 metipranolol .................................... 65 metoclopramide hcl .......................... 44 metoclopramide inj ........................... 44 metolazone ..................................... 22 metoprolol & hctz tab 100-25mg ........ 19 metoprolol & hctz tab 100-50mg ........ 19 metoprolol & hctz tab 50-25mg .......... 19 metoprolol succinate ......................... 19 metoprolol tartrate ........................... 19 metronidazole ................................... 5 metronidazole (topical) ..................... 78 metronidazole gel 0.75%................... 78 metronidazole in nacl ......................... 5 metronidazole vaginal ....................... 49 mexiletine hcl .................................. 18 MEXSANA ........................................ 78 MIACALCIN...................................... 41 miconazole nitrate (topical) ............... 75 miconazole nitrate vaginal ................. 49 microgestin 1.5/30 21 day ................. 38 microgestin 1/20 21 day ................... 38
microgestin fe 1.5/30 28 day ............ 38 microgestin fe 1/20 28 day ............... 38 midodrine hcl .................................. 22 MILK OF MAGNESIA CONCENTR ......... 46 mineral oil ...................................... 46 MINERAL OIL .................................. 46 minitran ......................................... 22 minocycline hcl ............................... 11 minoxidil ........................................ 22 mirtazapine .................................... 27 misoprostol..................................... 47 MISSION PRENATAL ......................... 61 MISSION PRENATAL HP .................... 61 mitomycin ...................................... 12 mitoxantrone hcl ............................. 15 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS............ 54 moderiba 800 dose pack ..................... 8 moderiba pak 1000/day...................... 8 moderiba pak 1200/day...................... 8 moderiba pak 600/day ....................... 8 moderiba tab 200mg .......................... 8 moexipril hcl ................................... 16 moexipril-hydrochlorothiazide............ 16 mometasone furoate ........................ 77 MONONESSA .................................. 38 montelukast sodium......................... 73 morphine ext-rel tab .......................... 3 morphine sul inj ................................ 3 MORPHINE SUL INJ ............................ 3 morphine sulfate ............................... 3 MORPHINE SULFATE .......................... 4 morphine sulfate beads ...................... 4 morphine sulfate cap 100mg er ........... 4 MORPHINE SULFATE ORAL SOL ........... 4 MOVANTIK...................................... 47 MOVIPREP ...................................... 46 MOXEZA ......................................... 64 MOZOBIL ....................................... 50 MUCINEX COUGH FOR KIDS .............. 70 MUCINEX D .................................... 70 MUCINEX FOR KIDS ......................... 70 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH ......... 70 MULTAQ ......................................... 18 MULTI-DELYN/IRON ......................... 61 multiple vitamin .............................. 61 multiple vitamins w/ iron .................. 61 multiple vitamins w/ minerals ............ 61 mupirocin ....................................... 75 97
MURO 128 ....................................... 66 MUSTARGEN .................................... 12 my way........................................... 38 MYCAMINE ....................................... 6 mycophenolate mofetil ...................... 53 mycophenolate sodium ..................... 53 MYKIDZ IRON .................................. 61 MYKIDZ IRON 10.............................. 51 myorisan ......................................... 74 MYOZYME........................................ 40 MYRBETRIQ ..................................... 49 myzilra ........................................... 38 N nabumetone ..................................... 2 nadolol ........................................... 19 nafcillin sodium ................................ 11 NAGLAZYME .................................... 40 naloxone hcl .................................... 34 naltrexone hcl .................................. 34 NAMENDA SOL 10MG/5ML ................. 26 NAMENDA TAB ................................. 26 NAMENDA XR................................... 26 NAMENDA XR TITRATION PACK .......... 26 naphazoline 0.1% ............................ 66 naphazoline w/ pheniramine .............. 65 NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE ........ 65 naproxen ......................................... 2 naproxen sodium .............................. 2 NAPROXEN SODIUM .......................... 2 naratriptan hcl ................................. 32 NASAL DECONGESTANT .................... 70 NASCOBAL ...................................... 61 NASOHIST DM ................................. 70 NASONEX ........................................ 73 NASOPEN PE.................................... 70 NATACYN ........................................ 64 nateglinide ...................................... 36 NEBUPENT........................................ 5 necon 0.5/35 28 day......................... 38 necon 1/35 28 day ........................... 38 necon 10/11 28 day.......................... 38 NECON 7/7/7 ................................... 38 NECON TAB 1/50-28 ......................... 38 nefazodone hcl ................................. 27 neomycin sulfate ............................... 4
neomycin-bacitracin zn-polymyxin ..... 64 neomycin-bacitracin-polymyxin ......... 75 neomycin-bacitracin-polymyxin w/ lidocaine ........................................ 75 neomycin-bacitracin-polymyxinpramoxine ...................................... 75 neomycin-polymy-dexameth ............. 63 neomycin-polymyxin w/ pramoxine .... 75 neomycin-polymyxin-gramicidin ........ 64 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ........ 63 neomycin-polymyxin-hc (otic) ........... 79 NEORAL ......................................... 53 NEO-SYNEPHRINE ........................... 70 NEPHRAMINE .................................. 56 NEPHRONEX ................................... 61 NEUMEGA ....................................... 50 NEUPOGEN ..................................... 50 NEUPRO ......................................... 28 neutrahist....................................... 70 NEVANAC ....................................... 64 nevirapine ........................................ 7 NEVIRAPINE ..................................... 7 NEXAVAR ....................................... 14 NEXIUM CAP 20MG .......................... 48 NEXIUM CAP 40MG .......................... 48 NEXIUM GRA 10MG DR ..................... 48 NEXIUM GRA 2.5MG DR .................... 48 NEXIUM GRA 20MG DR ..................... 48 NEXIUM GRA 40MG DR ..................... 48 NEXIUM GRA 5MG DR ...................... 48 next choice one dose ....................... 38 niacin ............................................ 61 niacin (antihyperlipidemic) ................ 19 NIACIN TR ...................................... 61 niacinamide .................................... 62 niacor ............................................ 19 nicardipine hcl ................................. 20 nicotine .......................................... 34 nicotine polacrilex ............................ 34 NICOTINE POLACRILEX .................... 34 NICOTINE TRANSDERMAL SYST ......... 34 NICOTROL INHALER ......................... 34 NICOTROL NS ................................. 34 nifedical ......................................... 20 nifedipine ....................................... 20
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nifedipine er .................................... 20 nikki 28 day .................................... 38 NILANDRON .................................... 13 nimodipine ...................................... 20 NIPENT ........................................... 12 nitro-bid ......................................... 22 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR ................ 22 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR ................ 22 nitrofurantoin macrocrystal ................. 5 nitrofurantoin monohyd macro ............ 5 nitroglycerin .................................... 22 NITROLINGUAL PUMPSPRAY............... 22 NITROSTAT ..................................... 22 NIZORAL A-D................................... 75 NON-ASPIRIN EXTRA STRENGT ........... 2 NORA-BE TAB .................................. 38 NORDITROPIN FLEXPRO .................... 41 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN .......... 41 NOREL AD ....................................... 70 NOREL CS ....................................... 70 norethindrone (contraceptive) ............ 39 norethindrone acetate ....................... 42 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) ..................................................... 39 norlyroc 28 day ................................ 39 normosol-m ..................................... 57 NORMOSOL-R .................................. 57 NORMOSOL-R IN D5W ...................... 57 NORPACE CR ................................... 18 nortrel 0.5/35 28 day........................ 39 nortrel 1/35 21 day .......................... 39 nortrel 1/35 28 day .......................... 39 nortrel 7/7/7 28 day ......................... 39 nortriptyline hcl................................ 27 NORVIR ........................................... 7 NOVAFERRUM 125 ............................ 51 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP ......... 51 NOVOLIN 70/30 ............................... 35 NOVOLIN N ..................................... 35 NOVOLIN R ..................................... 35 NOVOLOG ....................................... 35 NOVOLOG FLEXPEN .......................... 35 NOVOLOG MIX 70/30 ........................ 35 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ............ 35 NOVOLOG PENFILL ........................... 35 NOXAFIL .......................................... 6 NUEDEXTA ...................................... 33 NULOJIX ......................................... 53
NULYTELY/FLAVOR PACKS ................ 46 NUTRATEAR .................................... 66 NUTRICION PORVIDA ....................... 62 NUTRILIPID EMU 20% ...................... 56 NUTRISOURCE FIBER ....................... 46 NUVARING ..................................... 39 NUVIGIL ......................................... 33 nyamyc .......................................... 76 NYMALIZE ...................................... 20 nystatin ........................................... 6 nystatin (mouth-throat).................... 79 nystatin (topical) ............................. 76 nystop ........................................... 76 O OCELLA TAB 3-0.03MG ..................... 39 OCTAGAM ....................................... 52 octreotide acetate ....................... 41, 42 ofloxacin (ophth) ............................. 64 ofloxacin (otic) ................................ 79 olanzapine ...................................... 30 olopatadine hcl (nasal) ..................... 67 OLYSIO ............................................ 8 omega-3-acid ethyl esters ................ 19 OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS .......... 19 omeprazole..................................... 48 OMEPRAZOLE .................................. 48 omeprazole magnesium .................... 48 omeprazole-sodium bicarbonate ........ 48 ondansetron hcl .............................. 44 ondansetron hcl inj .......................... 44 ondansetron hcl oral soln .................. 44 ondansetron odt .............................. 44 ONFI.............................................. 25 ONSET FORTE ................................. 70 ophthalmic irrigation solution ............ 66 oral electrolytes ......................... 55, 59 ORAP ............................................. 30 ORFADIN ........................................ 40 orsythia 28 day ............................... 39 OSTEO-PORETICAL .......................... 59 oxacillin sodium............................... 11 oxaliplatin ...................................... 15 oxandrolone.................................... 34 oxcarbazepine ................................. 25 oxybutynin chloride ......................... 49 oxycodone hcl ................................... 4 OXYCODONE HCL .............................. 4 oxycodone hcl tab 5 mg ..................... 4 99
oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg ...................................................... 4 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg ...................................................... 4 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 4 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg ...................................................... 4 oxymetazoline hcl............................. 70 oyster shell ..................................... 59 P pacerone ......................................... 18 paclitaxel ........................................ 13 pamidronate disodium....................... 36 PANOXYL-4 CREAMY WASH ................ 75 PANOXYL-8 CREAMY WASH ................ 75 PANRETIN ....................................... 78 pantoprazole sodium tbec .................. 48 pantothenic acid ............................... 62 paricalcitol....................................... 62 paromomycin sulfate ......................... 4 paroxetine hcl .................................. 27 PARVA-CAL...................................... 59 PARVA-CAL 250 ............................... 59 paser d/r .......................................... 8 PATADAY......................................... 65 PATANOL ........................................ 65 PAXIL ............................................. 27 PAZEO ............................................ 65 PEDIA-LAX ...................................... 46 pediatric multiple vitamin w/ c ........... 62 pediatric multiple vitamin w/ c & fa ..... 62 pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa ..................................................... 62 pediatric multiple vitamin w/ minerals & c .................................................... 62 pediatric multiple vitamins ................. 62 pediatric multiple vitamins w/ iron ...... 62 pediatric vitamins adc ....................... 62 pedi-dri ........................................... 76 PEDVAX HIB .................................... 54 PEG 3350/ELECTROLYTES ................. 46 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate ............................................ 46 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride ................... 46
PEGANONE ..................................... 25 PEGASYS ........................................ 53 PEGASYS PROCLICK ......................... 53 PEG-INTRON ................................... 53 PEG-INTRON REDIPEN ..................... 53 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ....... 11 penicillin g potassium ....................... 11 penicillin g procaine ......................... 11 penicillin g sodium ........................... 11 penicillin v potassium ....................... 11 penicilln gk inj 5mu.......................... 11 PENTAM 300 ..................................... 5 PENTASA ........................................ 45 pentoxifylline .................................. 51 PEPCID AC...................................... 45 PERFOROMIST ................................ 68 perindopril erbumine ........................ 16 periogard ....................................... 79 permethrin ..................................... 79 permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide ......................................... 79 perphenazine .................................. 30 PERRY PRENATAL ............................ 62 PHENAGIL ...................................... 70 phenelzine sulfate............................ 27 phenobarbital .................................. 25 phenobarbital sodium ....................... 25 PHENOBARBITAL SODIUM................. 25 phenylephrine hcl ............................ 70 phenylephrine hcl (ophth) ................. 65 phenylephrine hcl (oral) ................... 71 phenylephrine w/ acetaminophen....... 71 phenylephrine w/ dm-gg................... 71 phenylephrine-acetaminophenguaifenesin ..................................... 71 phenylephrine-brompheniramine-dm .. 71 phenylephrine-chlorphen-dm............. 71 phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap .............................................. 71 phenylephrine-dm ........................... 71 phenylephrine-dm-gg w/ apap ........... 71 phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen..... 71 phenylephrine-guaifenesin ................ 71 PHENYLHISTINE DH ......................... 71
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phenytek......................................... 25 phenytoin ........................................ 25 phenytoin sodium ............................. 25 phenytoin sodium extended ............... 25 philith ............................................. 39 PHILLIPS MILK OF MAGNESIA ............ 46 PHOSLYRA....................................... 42 PHOS-NAK POWDER CONCENTRA ....... 59 PHOSPHOLINE IODIDE ...................... 65 phytonadione ................................... 62 PILOCARPINE HCL ............................ 65 pilocarpine hcl (oral) ......................... 79 pimtrea pack ................................... 39 pindolol........................................... 19 pioglitazone hcl ................................ 36 piperacillin sodium-tazobactam sodium 11 pirmella 1/35 28 day ........................ 39 piroxicam ......................................... 2 PLASMA-LYTE A ............................... 57 PLASMA-LYTE-148 ............................ 57 PLASMA-LYTE-56/D5W ...................... 57 podofilox ......................................... 78 polyethylene glycol 3350 ................... 46 polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) ........................................... 66 polymyxin b-trimethoprim ................. 64 polysaccharide iron complex .............. 51 POLY-TUSSIN .................................. 71 POLY-TUSSIN AC .............................. 71 POLY-TUSSIN D ............................... 71 polyvinyl alcohol .............................. 66 polyvinyl alcohol-povidone (ophth) ..... 66 POMALYST CAP 1MG ......................... 15 POMALYST CAP 2MG ......................... 15 POMALYST CAP 3MG ......................... 15 POMALYST CAP 4MG ......................... 15 portia 28 day ................................... 39 potassium chloride ..................... 55, 57 POTASSIUM CHLORIDE ............... 55, 57 POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ........... 57 POTASSIUM CHLORIDE 0.22% ........... 57 POTASSIUM CHLORIDE ER................. 55 potassium chloride in nacl ................. 57 potassium chloride microencapsulated crystals cr ....................................... 55 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) .. 48 POTIGA ........................................... 25 povidone-iodine vaginal..................... 49
PRADAXA ....................................... 50 pramipexole dihydrochloride ............. 28 pravastatin sodium .......................... 18 prazosin hcl .................................... 16 pred sod pho sol 5mg/5ml ................ 41 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) .... 64 prednisolone sodium phosphate (ophth) ..................................................... 64 prednisolone sol 15mg/5ml ............... 41 prednisolone sol 25mg/5ml ............... 41 prednisolone syp 15mg/5ml .............. 41 prednisone con 5mg/ml .................... 41 prednisone pak 10mg ....................... 41 prednisone pak 5mg ........................ 41 prednisone sol 5mg/5ml ................... 41 prednisone tab 10mg ....................... 41 prednisone tab 1mg ......................... 41 prednisone tab 2.5mg ...................... 41 prednisone tab 20mg ....................... 41 prednisone tab 50mg ....................... 41 prednisone tab 5mg ......................... 41 PREMARIN CREAM ........................... 40 premasol sol 10% ............................ 56 premasol sol 6% ............................. 56 PRENATAL ...................................... 62 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) ................................ 62 PRETZ ............................................ 71 prevalite......................................... 19 previfem 28 day .............................. 39 PREZCOBIX ...................................... 7 PREZISTA ......................................... 7 PRIFTIN ........................................... 8 PRILOSEC OTC ................................ 48 PRIMAQUINE PHOSPHATE ................... 6 primidone ....................................... 25 PRISTIQ ......................................... 27 PRIVIGEN ....................................... 52 PROAIR HFA ................................... 68 probenecid ....................................... 1 PROBIOTIC FORMULA....................... 43 PROCALAMINE ................................ 56 PRO-CHLO ...................................... 71 prochlorperazine inj ......................... 44 prochlorperazine maleate.................. 44 prochlorperazine supp ...................... 44 PRO-CLEAR AC ................................ 71 PROCRIT ........................................ 50 101
procto-pak ...................................... 76 proctosol hc cre 2.5% ....................... 76 proctozone hc .................................. 76 PROFE ............................................ 51 PROGLYCEM .................................... 41 PROGRAF ........................................ 53 PROLASTIN-C .................................. 73 PROLENSA....................................... 66 PROLEUKIN ..................................... 13 PROLIA ........................................... 42 PROMACTA ...................................... 51 promethazine hcl.............................. 44 PRONTO .......................................... 79 propafenone hcl ............................... 18 proparacaine hcl............................... 66 propranolol & hydrochlorothiazide ....... 19 propranolol cap er ............................ 19 propranolol hcl ................................. 19 propylene glycol-glycerin ................... 66 propylthiouracil ................................ 42 PROQUAD ....................................... 54 PROSOL .......................................... 56 PROTEXIN ....................................... 62 protriptyline hcl ................................ 27 PRUDOXIN CRE 5% .......................... 76 pseudoephed-bromphen-dm .............. 71 pseudoephed-doxyl-dm w/apap .......... 71 pseudoephedrine hcl ......................... 71 pseudoephedrine w/ codeine-gg ......... 71 pseudoephedrine w/ dm-gg ............... 71 pseudoephedrine-acetaminophen ....... 71 pseudoephedrine-brompheniraminecodeine ........................................... 71 pseudoephedrine-chlorphen-dm ......... 71 pseudoephedrine-dexchlorpheniraminechlophedianol .................................. 71 pseudoephedrine-guaifenesin ............. 71 pseudoephedrine-ibuprofen ............... 71 PSEUDOEPHEDRINE-IBUPROFEN ........ 71 psyllium .................................... 46, 47 PSYLLIUM........................................ 47 PULMOZYME .................................... 73 PURIXAN ......................................... 12 pyrazinamide .................................... 8 PYRETHINS/PIPERONYL BUTO ............ 79
pyrethrins-piperonyl butoxide ............ 79 pyrethrins-piperonyl butoxidepermethrin-nit remover .................... 79 pyridostigmine bromide .................... 33 pyridoxine hcl ................................. 62 PYRIL DM ....................................... 71 pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate .......................................... 71 Q quasense 91 day ............................. 39 quetiapine fumarate ......................... 30 quinapril hcl .................................... 16 quinapril-hydrochlorothiazide ............ 16 quinidine gluconate .......................... 18 quinidine sulfate .............................. 18 quinine sulfate .................................. 6 QVAR ............................................. 74 R RA CALAMINE ................................. 78 RA CALCIUM/BORON ........................ 59 RA OYSTER SHELL CALCIUM/V .......... 59 RABAVERT ...................................... 54 raloxifene hcl .................................. 42 ramipril .......................................... 16 RANEXA ......................................... 22 ranitidine hcl ................................... 45 ranitidine hcl inj .............................. 45 ranitidine syrup ............................... 45 RAPAMUNE ..................................... 53 REBETOL SOLN ................................. 8 reclipsen 28 day .............................. 39 RECOMBIVAX HB ............................. 54 REFRESH CELLUVISC ....................... 66 REFRESH OPTIVE ADVANCED ............ 66 REGRANEX ..................................... 79 RELENZA DISKHALER ......................... 8 RELISTOR ....................................... 47 RELPAX .......................................... 32 REMICADE ...................................... 52 REMODULIN.................................... 22 RENVELA PAK 0.8GM........................ 42 RENVELA PAK 2.4GM........................ 42 RENVELA TAB 800MG ....................... 42 repaglinide ..................................... 36 RESCON ......................................... 71
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RESCON DM .................................... 72 RESCRIPTOR .................................... 7 RESPAIRE-30 ................................... 72 RESTASIS ....................................... 66 RETAINE MGD .................................. 66 RETROVIR IV INFUSION ..................... 7 REVATIO ......................................... 23 REVLIMID........................................ 53 REYATAZ .......................................... 7 RHINARIS ....................................... 72 ribapak mis 600/day .......................... 8 ribasphere ..................................... 8, 9 ribasphere ribapak 1000..................... 9 ribasphere ribapak 1200..................... 9 ribasphere ribapak 800 ...................... 9 ribavirin 200mg ................................ 9 riboflavin......................................... 62 rid essential lice elimin ...................... 79 rifabutin ........................................... 8 rifampin ........................................... 8 RIFATER .......................................... 8 riluzole ........................................... 33 rimantadine hydrochloride .................. 9 RINGER'S ........................................ 57 RIOMET .......................................... 36 RISA-BID PROBIOTIC ....................... 43 risamine.......................................... 78 RISPERDAL INJ 12.5MG..................... 30 RISPERDAL INJ 25MG ....................... 30 RISPERDAL INJ 37.5MG..................... 30 RISPERDAL INJ 50MG ....................... 30 risperidone ...................................... 30 RITUXAN ......................................... 13 rivastigmine tartrate ......................... 26 rizatriptan benzoate .......................... 32 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG ......... 72 ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH .......... 72 ROCALTROL ..................................... 62 ropinirole hydrochloride..................... 28 rosadan cre 0.75% ........................... 78 ROTARIX ......................................... 54 ROTATEQ ........................................ 54 roxicet ............................................. 4 roxicet soln ...................................... 4 ROZEREM ........................................ 32 RU-HIST-D ...................................... 72 RYMED............................................ 72
S SABRIL .......................................... 25 saccharomyces boulardii ................... 43 saline............................................. 72 SALINE .......................................... 72 SANDIMMUNE ................................. 53 SANDOSTATIN LAR DEPOT................ 42 SANTYL .......................................... 79 SAPHRIS ........................................ 30 SCHOOLTIME SHAMPOO ................... 79 SCOOBY-DOO ONE A DAY ................. 62 SCOT-TUSSIN ................................. 72 SCOT-TUSSIN SENIOR ..................... 72 SECURA EXTRA PROTECTIVE ............. 78 selegiline hcl ................................... 28 selenium ........................................ 59 SELENIUM ...................................... 59 selenium sulfide .............................. 76 SELZENTRY ...................................... 7 senna ............................................ 47 SENNA ........................................... 47 SENNA PROMPT ............................... 47 sennosides ..................................... 47 SENNOSIDES .................................. 47 sennosides-docusate sodium ............. 47 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR .......... 78 SENSIPAR ................................. 36, 37 SEREVENT DISKUS .......................... 68 SEROQUEL XR ................................. 30 sertraline hcl ................................... 28 sharobel 28 day .............................. 39 sildenafil citrate (pulmonary hypertension) ................................. 23 SILENOR ........................................ 32 SILVER SULFADIAZINE ..................... 75 SIMBRINZA .................................... 65 simvastatin ..................................... 18 sirolimus ........................................ 53 SIROLIMUS..................................... 53 SIRTURO .......................................... 8 SIVEXTRO ........................................ 5 SLOW RELEASE IRON ....................... 51 SLOW-MAG ..................................... 60 SM CORAL CALCIUM ........................ 60 SM SLOW RELEASE IRON.................. 51 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR ......... 62 SODIUM BICARBONATE .................... 43 sodium bicarbonate (antacid) ............ 43 103
SODIUM CHLORIDE ............... 55, 57, 73 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA .......... 57 SODIUM CHLORIDE 0.9% .................. 79 sodium chloride hypertonic ................ 66 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% ............ 57 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN ............................... 55 sodium phenylbutyrate...................... 40 sodium phosphates ........................... 47 sodium polystyrene sulfonate ............. 37 SOLIA ............................................. 39 SOLTAMOX ...................................... 14 SOLU-CORTEF.................................. 41 SOMATULINE DEPOT ......................... 42 SOMAVERT ...................................... 42 SOOTHE .......................................... 66 sorine ............................................. 18 sotalol hcl ....................................... 18 sotalol hcl (afib/afl) .......................... 18 SOVALDI .......................................... 9 specialty vitamins products ................ 62 SPIRIVA HANDIHALER....................... 67 SPIRIVA RESPIMAT ........................... 67 spironolactone ................................. 16 spironolactone & hydrochlorothiazide .. 22 sprintec 28 day ................................ 39 SPRYCEL ......................................... 14 sps susp 15gm/60ml......................... 37 sronyx ............................................ 39 SSD ............................................... 75 ST JOSEPH ADULT ANALGESIC ............ 2 STAHIST AD .................................... 72 STANBACK ASPIRIN FREE ................... 2 STATUSS GREEN .............................. 72 stavudine ......................................... 7 STERILE LUBRICANT DROPS .............. 66 STERILE WATER IRRIGATION ............. 79 STIVARGA ....................................... 14 STRATTERA ..................................... 32 streptomycin sulfate .......................... 4 STRIBILD ......................................... 7 STUART PRENATAL + DHA ................. 62 SUBOXONE MIS 12-3MG ................... 34 SUBOXONE MIS 2-0.5MG .................. 34 SUBOXONE MIS 4-1MG ..................... 34
SUBOXONE MIS 8-2MG .................... 34 SUCRAID ........................................ 47 sucralfate ....................................... 47 SUDAFED 24 HOUR .......................... 72 sulfacetamide sodium (acne) ............. 74 sulfacetamide sodium (ophth) ........... 64 sulfacetamide sod-prednisolone ......... 63 sulfadiazine ...................................... 4 sulfamethoxazole-trimethoprim ........... 5 sulfamethoxazole-trimethoprim inj ....... 5 SULFAMYLON .................................. 75 sulfasalazine ................................... 45 sulfasalazine ec ............................... 45 sulindac ........................................... 2 SUMATRIPTAN ................................ 32 sumatriptan succinate ...................... 32 SUMATRIPTAN SUCCINATE ............... 32 sumatriptan succinate inj .................. 32 SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ .......... 32 SUPER NU-THERA ............................ 62 suprax ............................................. 9 SUPRAX ...................................... 9, 10 SUPREP BOWEL PREP ....................... 47 SURMONTIL CAP 100MG ................... 28 SURMONTIL CAP 25MG..................... 28 SURMONTIL CAP 50MG..................... 28 SUSTIVA .......................................... 7 SUTENT ......................................... 14 SYLATRON KIT 296MCG.................... 15 SYLATRON KIT 444MCG.................... 15 SYLATRON KIT 888MCG.................... 15 SYMBICORT .................................... 74 SYMLINPEN 120 .............................. 35 SYMLINPEN 60 ................................ 35 SYNAGIS ........................................ 54 SYNAREL ........................................ 39 SYNERCID ........................................ 5 SYNTHROID .................................... 42 SYPRINE ........................................ 37 SYSTANE BALANCE RESTORATI ......... 66 SYSTANE LIQUID GEL ...................... 66 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY ........ 66 T TAB-A-VITE WOMENS ...................... 62 TABLOID ........................................ 12
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tacrolimus ....................................... 53 TAFINLAR ........................................ 14 TAMIFLU .......................................... 9 tamoxifen citrate .............................. 14 tamsulosin hcl.................................. 48 TARCEVA ........................................ 14 TARGRETIN CAPS ............................. 15 TARGRETIN GEL ............................... 78 tarina fe tab 1/20 ............................. 39 TASIGNA ......................................... 14 tazicef ............................................ 10 tazicef vial ....................................... 10 TAZORAC ........................................ 76 taztia .............................................. 20 TEARS AGAIN NIGHT & DAY............... 66 TEFLARO ......................................... 10 TEGRETOL ....................................... 25 TEGRETOL-XR .................................. 25 TEKAMLO 300-10MG ......................... 21 TEKAMLO TAB 150-10MG .................. 21 TEKAMLO TAB 150-5MG .................... 21 TEKAMLO TAB 300-5MG .................... 21 TEKTURNA ...................................... 21 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG ....... 21 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG .......... 21 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG ....... 21 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG .......... 21 temazepam ..................................... 32 TENIVAC ......................................... 54 terazosin hcl .................................... 16 terbinafine hcl ................................... 6 terbinafine hcl (topical) ..................... 76 terbutaline sulfate ............................ 68 terconazole vaginal ........................... 49 TESTIM ........................................... 35 testosterone cypionate ...................... 35 testosterone enanthate ..................... 35 TETANUS TOXOID ADSORBED ............ 54 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID .......... 54 tetrahydrozoline hcl (ophth)............... 65 tetrahydrozoline w/ zinc sulfate .......... 65 TEV-TROPIN .................................... 41 texacort soln 2.5% ........................... 78 THALOMID ...................................... 53 theo-24 .......................................... 74 theophylline .................................... 74 THERA/BETA-CAROTENE ................... 62 THERA-D 4000 ................................. 62
THERAFLU FLU & SORE THROA .......... 72 THERAFLU MAX-D SEVERE COL ......... 72 THERAFLU SINUS & COLD ................. 72 THERANATAL CORE NUTRITION ......... 62 THERATEARS .................................. 66 thiamine hcl .................................... 62 thiamine mononitrate ....................... 62 thioridazine hcl................................ 30 thiothixene ..................................... 30 tiagabine hcl ................................... 25 TIKOSYN ........................................ 18 timolol maleate ............................... 20 timolol maleate (ophth) .................... 65 TIMOLOL MALEATE GEL .................... 65 tioconazole vaginal .......................... 49 TIVICAY ........................................... 7 tizanidine hcl .................................. 33 TOBRADEX ..................................... 63 TOBRADEX ST ................................. 63 tobramycin ....................................... 4 tobramycin (ophth) .......................... 64 tobramycin sulfate ............................. 4 tobramycin sulfate in saline................. 4 tobramycin-dexamethasone .............. 63 TOBREX ......................................... 64 tolnaftate ....................................... 76 TOLTERODINE TARTRATE CAP ER ...... 49 tolterodine tartrate tabs ................... 49 topiramate ..................................... 25 toposar .......................................... 15 topotecan hcl .................................. 15 torsemide inj .................................. 22 torsemide tabs ................................ 22 TOVIAZ .......................................... 49 TPN ELECTROLYTES ......................... 55 TRACLEER ...................................... 23 TRADJENTA .................................... 36 tramadol hcl ..................................... 3 tramadol-acetaminophen .................... 3 trandolapril ..................................... 16 tranexamic acid ............................... 51 TRANSDERM-SCOP .......................... 44 tranylcypromine sulfate .................... 28 travasol 10 ..................................... 56 TRAVATAN Z ................................... 65 trazodone hcl .................................. 28 TREANDA ....................................... 12 TRECATOR ........................................ 8 105
TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ................ 14 TRELSTAR LA INJ 11.25MG ................ 14 tretinoin .......................................... 74 tretinoin (chemotherapy)................... 15 triamcinolone acetonide (mouth) ........ 79 triamcinolone acetonide (topical) ........ 78 TRIAMINIC CHEST & NASAL C ............ 72 TRIAMINIC COLD & ALLERGY ............. 72 TRIAMINIC COLD & COUGH DA .......... 72 TRIAMINIC COLD/COUGH NIGH.......... 72 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N .......... 68 TRIAMINIC FEVER REDUCER P ............ 2 TRIAMINIC MULTI-SYMPTOM F ........... 72 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD............ 72 triamterene & hydrochlorothiazide ...... 22 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg ..................................... 22 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG ........... 17 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 .............. 17 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG ........... 17 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG .............. 17 TRIBENZOR40- TAB 10-25MG ............ 17 TRICODE AR .................................... 72 TRICODE GF .................................... 72 triderm ........................................... 78 trifluoperazine hcl ............................. 30 trifluridine ....................................... 64 trihexyphenidyl hcl ........................... 28 tri-legest 28 day .............................. 39 trilyte ............................................. 47 trimethoprim .................................... 5 TRINESSA ....................................... 39 TRIPLE PASTE .................................. 78 tri-previfem 28 day........................... 39 triprolidine & pseudoephedrine ........... 72 TRISENOX ....................................... 15 tri-sprintec 28 day ............................ 39 TRIUMEQ ......................................... 7 TRI-VI-SOL ..................................... 62 TRI-VI-SOL/IRON ............................. 62 trivora 28 day .................................. 39 TROPHAMINE INJ 10% ...................... 56 trospium chloride ............................. 49 TRUMENBA ...................................... 54 TRUVADA ......................................... 7
TUCKS ANTI-ITCH ........................... 78 TUDORZA PRESSAIR ........................ 67 TUSNEL .......................................... 72 TUSNEL PEDIATRIC ......................... 72 TUSNEL-DM PEDIATRIC .................... 72 TWINRIX INJ................................... 54 TYBOST............................................ 7 TYGACIL........................................... 5 TYKERB .......................................... 14 TYPHIM VI ...................................... 54 TYSABRI ........................................ 33 TYZEKA ............................................ 9 U UCERIS .......................................... 45 ULORIC ............................................ 1 UNITHROID .................................... 42 UPCAL D ........................................ 60 URO-MAG ....................................... 43 ursodiol .......................................... 47 V VAGIFEM ........................................ 40 valacyclovir hcl.................................. 9 VALCHLOR ...................................... 78 VALCYTE .......................................... 9 valganciclovir hcl ............................... 9 valproate sodium ............................. 25 valproic acid ................................... 25 valsartan ........................................ 18 valsartan & hctz tab 160-12.5mg ....... 17 valsartan & hctz tab 160-25mg.......... 17 valsartan & hctz tab 320-12.5mg ....... 17 valsartan & hctz tab 320-25mg.......... 17 valsartan & hctz tab 80-12.5mg......... 17 vancomycin hcl ................................. 5 VANDAZOLE ................................... 49 VAQTA ........................................... 54 VARIVAX ........................................ 54 VASCEPA ........................................ 19 VASOCLEAR A ................................. 65 VELCADE ........................................ 13 velivet 28 day ................................. 39 venlafaxine hcl ................................ 28 verapamil cap er ............................. 20 VERAPAMIL CAP ER .......................... 20 verapamil hcl .................................. 20
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verapamil tab er............................... 20 VERSACLOZ..................................... 31 VESICARE ....................................... 49 vestura ........................................... 39 VIBRAMYCIN.................................... 11 VICKS VAPORUB .............................. 72 VICTOZA ......................................... 35 VICTRELIS ....................................... 9 VIDEX PEDIATRIC ............................. 7 VIGAMOX ........................................ 64 VIIBRYD.......................................... 28 VIMPAT ........................................... 25 vinblastine sulfate ............................ 13 vincasar .......................................... 13 vincristine sulfate ............................. 13 vinorelbine tartrate ........................... 13 viorele ............................................ 39 VIRACEPT ........................................ 7 VIRAMUNE XR ................................... 7 VIREAD ............................................ 7 VISINE-LR ....................................... 65 VITALETS ........................................ 62 VITA-MAG ....................................... 62 vitamin a .................................. 62, 63 VITAMIN A ...................................... 62 VITAMIN A PALMITATE ...................... 63 VITAMIN B12/FOLIC ACID ................. 51 VITAMIN C ...................................... 63 VITAMIN D2 .................................... 63 VITAMIN D3 .................................... 63 VITAMIN D3 400 .............................. 63 vitamin e ........................................ 63 VITAMIN E....................................... 63 VITAMIN K ...................................... 63 vitamin mixture ............................... 63 vitamins a & d ................................. 63 vitamins c & e .................................. 63 VITEKTA .......................................... 7 VIVA DROPS .................................... 66 VOLTAREN ...................................... 78 voriconazole ..................................... 6 VOTRIENT ....................................... 14 vyfemia 28 day ................................ 39 W warfarin sodium ............................... 50 WELCHOL ........................................ 19 wheat dextrin .................................. 47 wheat dextrin-calcium ....................... 47
white petrolatum-mineral oil ............. 66 X XALKORI ........................................ 14 XARELTO ........................................ 50 XARELTO STARTER PACK .................. 50 XENAZINE ...................................... 33 XGEVA ........................................... 42 XIFAXAN ........................................ 47 XOLAIR .......................................... 73 XOPENEX HFA ................................. 68 XTANDI .......................................... 14 xulane ........................................... 39 XYREM ........................................... 33 Y YF-VAX .......................................... 54 Z zafirlukast ...................................... 73 zarah ............................................. 39 ZAVESCA........................................ 40 zazole ............................................ 49 ZAZOLE ......................................... 49 ZELBORAF ...................................... 14 ZEMAIRA ........................................ 73 zenatane ........................................ 74 zenchent 28 day .............................. 39 ZENPEP .......................................... 47 ZETIA TAB 10MG ............................. 19 ZIAGEN ............................................ 7 zidovudine ........................................ 7 ZINC OXIDE.................................... 78 zinc oxide (topical) .......................... 78 ziprasidone hcl ................................ 31 ZMAX............................................. 10 ZODRYL AC 25 ................................ 72 ZODRYL AC 30 ................................ 72 ZODRYL AC 35 ................................ 72 ZODRYL AC 40 ................................ 72 ZODRYL DAC 25 .............................. 72 ZODRYL DAC 30 .............................. 72 ZODRYL DAC 35 .............................. 72 ZODRYL DAC 40 .............................. 72 ZODRYL DEC 25 .............................. 73 ZODRYL DEC 30 .............................. 73 ZODRYL DEC 35 .............................. 73 ZODRYL DEC 40 .............................. 73 zoledronic inj 4mg/5ml ..................... 36 ZOLINZA ........................................ 13 zolmitriptan .................................... 32 107
zolmitriptan odt ............................... 32 zolpidem tartrate.............................. 32 ZOMETA .......................................... 36 zonatuss ......................................... 73 zonisamide ...................................... 25 ZONTIVITY ...................................... 52 ZOO FRIENDS COMPLETE .................. 63 ZORTRESS ...................................... 53 ZORTRESS TAB 0.5MG ...................... 53 ZORTRESS TAB 0.75MG .................... 53
ZOSTAVAX ..................................... 54 Z-TUSS AC ..................................... 72 Z-TUSS E ....................................... 72 ZYDELIG ........................................ 14 ZYKADIA ........................................ 14 ZYLET ............................................ 63 ZYPREXA RELPREVV ......................... 31 ZYTIGA .......................................... 14 ZYVOX ............................................. 6
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