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Elite Ultra (HMO POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN

HPMS ID: 15381, Versión # 17 Este formulario fue actualizado el 1 de diciembre de 2015. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Medicare y Mucho Más al 787-6202397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-333-5469, lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite www.mmm-pr.com. Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros”, “nuestro” significa Medicare y Mucho Más. Cuando se refiere a “el plan” o “nuestro plan” significa Elite Ultra (HMO POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al 1 de diciembre de 2015. Para una versión del formulario actualizada, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año.

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¿Qué es el Formulario de Elite Ultra? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de por nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés).

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 2015, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 2015, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del 1 de enero de 2015. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, el formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se publicará en nuestro portal de Internet www.mmmpr.com. ¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 9. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares/Dislipidémicos”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría.

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Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 115. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se enumeran, tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. ¿Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: •

Preautorización: Nuestro plan exige que el afiliado obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.

•

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 30 tabletas por receta para irbesartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un (1) mes o tres (3) meses.

•

Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.

Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Nosotros publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Elite Ultra?”, en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto. 3

Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones: •

Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan.

•

Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de Elite Ultra? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir: •

Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

•

Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cubierta mayor.

Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones adicionales de uso no serían igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le podrían causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe.

¿Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta para menos

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días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 91 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su habilidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 30 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov. Formulario de Elite Ultra El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 115. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, duloxetine). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento.

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Estructura de niveles Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted, como por nuestro plan alcance los $2,960.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados:

Elite Ultra (HMO POS)

Nivel

Medicamento

1 2 3

Genérico Preferido Marca Preferida Especialidad

Copago por cantidad al detal (30 días) $4.00 $24.00 25%

Copago por cantidad al detal (90 días) $12.00 $72.00 25%

Copago por orden por correo (90 días) $8.00 $48.00 25%

Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $2,960.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, por lo general, no paga más de 45% del costo del plan por medicamentos de marca y 65% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,700.00. El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles.

Elite Ultra (HMO POS)

Nivel

Medicamento

1

Genérico Preferido

Copago por cantidad al detal (30 días) $4.00

Copago por cantidad al detal (90 días) $12.00

Copago por orden por correo (90 días) $8.00

Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4,700.00 en el año, usted pagará la cantidad mayor entre: • 5% de coaseguro, o • $2.65 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 por todos los demás medicamentos Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento – suplido de 90 días (farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta

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Tabla de Contenido Agentes Antidemencia.............................................................................................................................................. 9 Agentes Antigota .................................................................................................................................................... 10 Agentes Antiinflamatorios ..................................................................................................................................... 10 Agentes Antimiasténicos ........................................................................................................................................ 12 Agentes Cardiovasculares ..................................................................................................................................... 13 Agentes Del Sistema Nervioso Central ................................................................................................................. 22 Agentes Dermatológicos ......................................................................................................................................... 24 Agentes Gastrointestinales .................................................................................................................................... 26 Agentes Genitourinarios ........................................................................................................................................ 28 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) ..................................................... 30 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales)........ 33 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria)................................................... 38 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) ....................................... 38 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) ..................................................... 38 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) ........................................................................................................ 39 Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) .................................................................................................. 39 Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) ..................................................................................................... 39 Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)........................................................................................................ 41 Agentes Inmunológicos .......................................................................................................................................... 41 Agentes Oftálmicos ................................................................................................................................................. 46 Agentes Orales Y Dentales .................................................................................................................................... 49 Agentes Óticos ........................................................................................................................................................ 50 Agentes Para Desórdenes Del Sueño .................................................................................................................... 50 Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad ............................................................................................... 51 Agentes Para El Tratamiento De La Migraña..................................................................................................... 53 Agentes Para El Tratamiento De Parkinson........................................................................................................ 54 Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción ............................................................. 56 Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal ....................................................................................... 56 Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad ............................................................................................... 58 Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso ........................................................................................... 58 Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio ........................................................................................................... 59 Analgésicos .............................................................................................................................................................. 64 Anestésicos .............................................................................................................................................................. 68 Ansiolíticos .............................................................................................................................................................. 68 Antibióticos ............................................................................................................................................................. 70 Anticonvulsivos ....................................................................................................................................................... 79 Antidepresivos ........................................................................................................................................................ 82 7

Antieméticos ............................................................................................................................................................ 86 Antifungales ............................................................................................................................................................ 87 Antimicobacteriales ................................................................................................................................................ 89 Antineoplásicos ....................................................................................................................................................... 90 Antiparasíticos ........................................................................................................................................................ 94 Antisicóticos ............................................................................................................................................................ 95 Antivirales ............................................................................................................................................................... 98 Modificadores/Reemplazos De Enzima .............................................................................................................. 104 Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos ............................................................................................ 105 Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen ................................................................. 108 Reguladores De Glucosa En Sangre ................................................................................................................... 110 Relajantes Musculo Esqueletales ........................................................................................................................ 114

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Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

Antagonistas Del Receptor De N-MetilD-Aspartato (Nmda) memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

NAMENDA

1

PA; MT; CG

memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg

NAMENDA TITRATION PAK

1

PA; CG

NAMENDA ORAL SOLUTION 10 MG/5ML

2

PA; MT; QL (300 per 30 days)

NAMENDA ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

2

PA; MT

NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLET 5 (28)-10 (21) MG

2

PA

NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG

2

PA; MT

NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG

2

PA; MT

Agentes Antidemencia

Inhibidores De Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

ARICEPT

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

donepezil hcl oral tablet 23 mg

ARICEPT

1

MT; QL (30 per 30 days)

ARICEPT ODT

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

2

MT

RAZADYNE ER

1

MT; CG

galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml

RAZADYNE

1

MT; CG

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg

RAZADYNE

1

MT; CG

donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HR 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

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Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

EXELON

1

MT; CG

allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg

ZYLOPRIM

1

MT; CG

colchicine oral capsule 0.6 mg

MITIGARE

1

colchicine oral tablet 0.6 mg

COLCRYS

1

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

Requisitos/Limites

Agentes Antigota Agentes Antigota

colchicine-probenecid oral tablet 0.5-500 mg

1

MT; CG

probenecid oral tablet 500 mg

1

CG

CELEBREX

1

PA; MT; QL (60 per 30 days)

CATAFLAM

1

VOLTAREN-XR

1

Agentes Antiinflamatorios Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diflunisal oral tablet 500 mg

1

etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg

1

etodolac oral capsule 200 mg

1

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg

1

fenoprofen calcium oral tablet 600 mg

1

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg

1

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml

CHILDRENS ADVIL

1

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg

1

meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg

1

mefenamic acid oral capsule 250 mg

PONSTEL

1

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

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Medicamento meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

MOBIC

1

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg EC-NAPROSYN

1

naproxen oral suspension 125 mg/5ml

NAPROSYN

1

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg

NAPROSYN

1

naproxen sodium oral tablet 275 mg

ANAPROX

1

naproxen sodium oral tablet 550 mg

ANAPROX DS

1

DAYPRO

1

oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg

1 FELDENE

sulindac oral tablet 150 mg sulindac oral tablet 200 mg

QL (30 per 30 days)

1

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg

oxaprozin oral tablet 600 mg

Requisitos/Limites

QL (120 per 30 days)

1 1

CLINORIL

1

tolmetin sodium oral capsule 400 mg

1

tolmetin sodium oral tablet 600 mg

1

Glucocorticoides betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %

DIPROLENE AF

1

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %

DIPROLENE

1

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %

DIPROLENE

1

betamethasone dipropionate external cream 0.05 %

1

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 %

1

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %

1

betamethasone valerate external cream 0.1 %

1

betamethasone valerate external lotion 0.1 %

1

betamethasone valerate external ointment 0.1 %

1

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

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Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION 10-0.2 %

2

cortisone acetate oral tablet 25 mg

1

dexamethasone intensol oral concentrate 1 mg/ml

1

dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml

BAYCADRON

1

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

1

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml

1

hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg

CORTEF

1

DEPO-MEDROL

1

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL

1

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg

SOLU-MEDROL

1

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

PRED MILD OPHTHALMIC SUSPENSION 0.12 %

2

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %

1

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml

ORAPRED

prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

1 1

PEDIAPRED

1

prednisone intensol oral concentrate 5 mg/ml

1

prednisone oral solution 5 mg/5ml

1

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 50 mg

1

prednisone oral tablet 20 mg

Requisitos/Limites

DELTASONE

1

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %

1

veripred 20 oral solution 20 mg/5ml

1

Agentes Antimiasténicos Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

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Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

Parasimpatomiméticos guanidine hcl oral tablet 125 mg

1

MESTINON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 180 MG

2

pyridostigmine bromide er oral tablet extendedrelease* 180 mg

MESTINON

1

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

MESTINON

1

CG

Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores AlfaAdrenérgicos DIBENZYLINE ORAL CAPSULE 10 MG

2

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

CARDURA

1

phenoxybenzamine hcl oral capsule 10 mg

DIBENZYLINE

1

MINIPRESS

1

MT; CG

1

MT; CG

SECTRAL

1

MT; CG

atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

TENORMIN

1

MT; CG

betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

KERLONE

1

MT; CG

bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg

ZEBETA

1

MT; CG

carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

COREG

1

MT; CG

1

CG

prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

MT; CG

Agentes Bloqueadores BetaAdrenérgicos acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg

labetalol hcl intravenous* solution 5 mg/ml labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg

TRANDATE

1

MT; CG

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

TOPROL XL

1

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

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Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

metoprolol tartrate intravenous* solution 1 mg/ml

LOPRESSOR

1

CG

metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 50 mg

LOPRESSOR

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

propranolol hcl intravenous* solution 1 mg/ml

1

CG

propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 40 mg/5ml

1

MT; CG

propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

1

MT; CG

timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

metoprolol tartrate oral tablet 25 mg nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg

CORGARD

pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg

INDERAL LA

Requisitos/Limites

Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio afeditab cr oral tablet extended release 24 hr* 30 mg, 60 mg amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

NORVASC

cartia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 180 mg, 360 mg, 420 mg

TIAZAC

1

MT; CG

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 240 mg, 300 mg

CARDIZEM CD

1

MT; CG

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg

1

MT; CG

diltiazem hcl intravenous* solution 50 mg/10ml

1

CG

1

MT; CG

diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

CARDIZEM

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14

Medicamento

Medicamento de Referencia

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg

Nivel

Requisitos/Limites

1

MT; CG

1

MT; CG

felodipine er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

MT; CG

isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg

1

MT; CG

matzim la oral tablet extended release 24 hr* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

1

MT; CG

nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 30 mg

1

MT; CG

nifedical xl oral tablet extended release 24 hr* 30 mg

1

MT; CG

nifedical xl oral tablet extended release 24 hr* 60 mg

1

MT; CG

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg

DILACOR XR

nifedipine er osmotic oral tablet extended release 24 hr* 30 mg, 90 mg

PROCARDIA XL

1

MT; CG

nifedipine er osmotic oral tablet extended release 24 hr* 60 mg

NIFEDICAL XL

1

MT; CG

NIMOTOP

1

MT; CG

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hr* 20 mg, 30 mg, 40 mg

1

MT; CG

taztia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

1

MT; CG

nimodipine oral capsule 30 mg

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg

VERELAN PM

1

MT; CG

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg

VERELAN

1

MT; CG

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 360 mg

VERELAN

1

MT

ISOPTIN SR

1

MT; CG

CALAN

1

MT; CG

1

MT; CG

verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 120 mg, 180 mg, 240 mg verapamil hcl oral tablet 120 mg, 80 mg verapamil hcl oral tablet 40 mg Agentes Cardiovasculares

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15

Medicamento

Medicamento de Referencia

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg

Nivel

Requisitos/Limites

1

MT; CG

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

LOTREL

1

MT; CG

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

EXFORGE

1

MT; QL (30 per 30 days)

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

EXFORGE HCT

1

MT; QL (30 per 30 days)

atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg

TENORETIC 100

1

MT; CG

atenolol-chlorthalidone oral tablet 50-25 mg

TENORETIC 50

1

MT; CG

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

LOTENSIN HCT

1

MT; CG

1

MT; CG

ZIAC

1

MT; CG

ATACAND HCT

1

CG; QL (30 per 30 days)

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

1

MT; CG

clorpres oral tablet 0.1-15 mg, 0.2-15 mg

1

MT; CG

DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG

2

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-6.25 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg candesartan cilexetil-hctz oral tablet 1612.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25 mg

VASERETIC

1

MT; CG

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-12.5 mg

1

MT; CG

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

1

MT; CG

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

AVALIDE

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

ZESTORETIC

1

MT; CG

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16

Medicamento losartan potassium-hctz oral tablet 10012.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-25 mg, 50-25 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

HYZAAR

1

MT; CG

LOPRESSOR HCT

1

MT; CG

1

MT; CG

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-50 mg

Requisitos/Limites

moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

UNIRETIC

1

MT; CG

nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg, 80-5 mg

CORZIDE

1

MT; CG

1

MT; CG

propranolol-hctz oral tablet 40-25 mg, 8025 mg quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

ACCURETIC

1

MT; CG

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg

ALDACTAZIDE

1

MT; CG

triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg

DYAZIDE

1

MT; CG

1

MT

MAXZIDE-25

1

MT; CG

MAXZIDE

1

MT; CG

DIOVAN HCT

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

2

ST; MT; QL (30 per 30 days)

triamterene-hctz oral capsule 50-25 mg triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg triamterene-hctz oral tablet 75-50 mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg VYTORIN ORAL TABLET 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG Agentes Cardiovasculares, Otros digoxin injection solution 0.25 mg/ml

LANOXIN

digoxin oral solution 0.05 mg/ml

1 1

MT

digoxin oral tablet 0.125 mg

DIGITEK

1

MT; QL (30 per 30 days)

digoxin oral tablet 250 mcg

DIGITEK

1

MT

LANOXIN ORAL TABLET 0.0625 MG

2

MT; QL (60 per 30 days)

LANOXIN ORAL TABLET 0.125 MG

2

MT; QL (30 per 30 days)

LANOXIN ORAL TABLET 0.25 MG

2

MT

LANOXIN ORAL TABLET 187.5 MCG

2

MT

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17

Medicamento pentoxifylline er oral tablet extendedrelease* 400 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

TRENTAL

1

MT; CG

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

CATAPRES

1

MT; CG

TENEX

1

PA; MT

1

CG

RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 1000 MG, 500 MG

Requisitos/Limites

Agonistas Alfa-Adrenérgicos clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg Antagonista Receptores Angiotensina Ii (Arb) candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

ATACAND

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg

AVAPRO

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

COZAAR

1

MT; CG

valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg

DIOVAN

1

MT; QL (60 per 30 days)

valsartan oral tablet 320 mg

DIOVAN

1

MT; QL (30 per 30 days)

amiodarone hcl oral tablet 200 mg

CORDARONE

1

MT; CG

amiodarone hcl oral tablet 400 mg

PACERONE

1

MT; CG

flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg

TAMBOCOR

1

MT; CG

mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg

1

MT; CG

MULTAQ ORAL TABLET 400 MG

2

QL (60 per 30 days)

pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg

1

MT; CG

procainamide hcl injection solution 500 mg/ml

1

CG

1

MT; CG

Antiarrítmicos

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg

RYTHMOL SR

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18

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

RYTHMOL

1

MT; CG

propafenone hcl oral tablet 300 mg

1

MT; CG

quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease* 324 mg

1

MT; CG

quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg

1

MT; CG

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

1

MT; CG

BETAPACE AF

1

MT; CG

SORINE

1

MT; CG

2

MT

propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg

sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg TIKOSYN ORAL CAPSULE 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

Requisitos/Limites

Dislipidémicos, Derivados De Acido Fíbrico fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

ANTARA

1

MT

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

LOFIBRA

1

MT; CG

fenofibrate oral tablet 145 mg, 48 mg

TRICOR

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

fenofibrate oral tablet 160 mg

LOFIBRA

1

MT; CG

fenofibrate oral tablet 54 mg

LOFIBRA

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg, 45 mg

TRILIPIX

1

MT; QL (30 per 30 days)

LOPID

1

MT; CG

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

LIPITOR

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

fluvastatin sodium oral capsule 20 mg

LESCOL

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

fluvastatin sodium oral capsule 40 mg

LESCOL

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

1

MT; CG

gemfibrozil oral tablet 600 mg Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De Hmg Coa

lovastatin oral tablet 10 mg

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19

Medicamento lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

MEVACOR

1

MT; CG

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

pravastatin sodium oral tablet 10 mg

Requisitos/Limites

pravastatin sodium oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg

PRAVACHOL

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg

ZOCOR

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

QUESTRAN LIGHT

1

MT; CG

colestipol hcl oral granules 5 gm

COLESTID

1

MT; CG

colestipol hcl oral tablet 1 gm

COLESTID

1

MT; CG

JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG

3

PA; MT; QL (30 per 30 days)

NIASPAN ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 1000 MG, 500 MG, 750 MG

2

QL (60 per 30 days)

1

PA; MT; QL (120 per 30 days)

prevalite oral powder 4 gm/dose

1

MT; CG

WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM

2

MT

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG

2

MT

ZETIA ORAL TABLET 10 MG

2

ST; MT; QL (30 per 30 days)

Díureticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet 5 mg

1

MT; CG

INSPRA

1

MT; CG

ALDACTONE

1

MT; CG

Díureticos, Asa De Henle bumetanide injection solution 0.25 mg/ml

1

CG

bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1

MT; CG

furosemide injection solution 10 mg/ml

1

CG

furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml

1

MT; CG

1

MT; CG

Dislipidémicos, Otros cholestyramine light oral packet 4 gm

omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm

eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg

LOVAZA

LASIX

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20

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

DEMADEX

1

MT; CG

DIAMOX SEQUELS

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

Díureticos, Tiazidas chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg

1

MT; CG

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

1

MT; CG

hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg

1

MT; CG

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

methyclothiazide oral tablet 5 mg

1

MT

metolazone oral tablet 10 mg

1

MT; CG

ZAROXOLYN

1

MT; CG

LOTENSIN

1

MT; CG

benazepril hcl oral tablet 5 mg

1

MT; CG

captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg Díureticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour 500 mg acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg

hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

metolazone oral tablet 2.5 mg, 5 mg

NEPTAZANE

MICROZIDE

AVALIDE

Requisitos/Limites

Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( Ace) benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

VASOTEC

fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

ZESTRIL

1

MT; CG

moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg

UNIVASC

1

MT; CG

1

MT; CG

perindopril erbumine oral tablet 2 mg

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21

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

perindopril erbumine oral tablet 4 mg, 8 mg

ACEON

1

MT; CG

quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

ACCUPRIL

1

MT; CG

ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

ALTACE

1

MT; CG

trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg

MAVIK

1

MT; CG

hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml

1

CG

hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

CG

minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg

1

CG

isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 mg

1

MT; CG

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg

1

MT; CG

ISORDIL TITRADOSE

1

MT; CG

IMDUR

1

MT; CG

isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg

1

MT; CG

nitro-bid transdermal ointment 2 %

1

MT; CG

Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria

Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena

isosorbide dinitrate oral tablet 5 mg isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hr* 120 mg, 30 mg, 60 mg

nitroglycerin transdermal patch 24 hr 0.1 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr

NITRO-DUR

1

MT; CG

nitroglycerin transdermal patch 24 hr 0.2 mg/hr

MINITRAN

1

MT; CG

2

MT

1

MT

NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes Fibromialgia duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

CYMBALTA

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22

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

2

PA; MT

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML

2

PA; MT

SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG

2

PA; MT

SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 & 25 & 50 MG

2

PA

Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg

ADDERALL

1

PA

dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg

DEXEDRINE

1

CG

Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, NoAnfetamina INTUNIV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

2

metadate er oral tablet extendedrelease* 20 mg methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 18 mg STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

1 CONCERTA

CG

1 2

PA; QL (60 per 30 days)

AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 10 MG

3

PA; LA; QL (60 per 30 days)

AVONEX INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG

3

PA; QL (4 per 28 days)

AVONEX PEN INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG/0.5ML

3

PA; MT; QL (4 per 28 days)

Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple

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23

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG/0.5ML

3

PA; QL (4 per 28 days)

BETASERON SUBCUTANEOUS* KIT 0.3 MG

3

PA; QL (15 per 30 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS* 20 MG/ML

3

PA

COPAXONE SUBCUTANEOUS* 40 MG/ML

3

PA; MT; QL (12 per 28 days)

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG

3

PA; QL (30 per 30 days)

mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml

1

PA; CG

PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS* 63 & 94 MCG/0.5ML

3

PA

PLEGRIDY SUBCUTANEOUS* 125 MCG/0.5ML

3

PA; MT

TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML

3

PA; LA

1

QL (30 per 30 days)

Sistema Nervioso Central, Otros estazolam oral tablet 1 mg, 2 mg NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG

2

RILUTEK ORAL TABLET 50 MG

3

PA

RILUTEK

3

PA

XENAZINE

3

PA; MT

3

PA; MT; LA

2

PA

riluzole oral tablet 50 mg tetrabenazine oral tablet 12.5 mg, 25 mg XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP ORAL CAPSULE 10 MG adapalene external 0.1 %, 0.3 %

DIFFERIN

1

PA

adapalene external cream 0.1 %

DIFFERIN

1

PA

ammonium lactate external cream 12 %

LAC-HYDRIN

1

ammonium lactate external lotion 12 %

LACLOTION

1

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24

Medicamento

Medicamento de Referencia

amnesteem oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg benzoyl peroxide-erythromycin external 53%

calcipotriene external ointment 0.005 %

BENZAMYCIN

DOVONEX

1

CALCITRENE

1 1

VECTICAL

claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg clotrimazole-betamethasone external cream 1-0.05 %

1 1

calcipotriene external solution 0.005 % calcitriol external ointment 3 mcg/gm

1 1

LOTRISONE

1

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg

1

doxycycline hyclate oral tablet delayed release 75 mg

1

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg

ADOXA

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 %

1 2

fluocinonide external cream 0.1 %

VANOS

1

fluorouracil external cream 0.5 %

CARAC

1

fluorouracil external cream 5 %

1

fluorouracil external solution 2 %, 5 %

1

fluticasone propionate external cream 0.05 %

CUTIVATE

1

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE

1

fluticasone propionate external ointment 0.005 %

CUTIVATE

1

ALDARA

1

OXSORALEN ULTRA

3

imiquimod external cream 5 % methoxsalen rapid oral capsule 10 mg

Requisitos/Limites

1

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % calcipotriene external cream 0.005 %

Nivel

nystatin-triamcinolone external cream 100000-0.1 unit/gm-%

1

nystatin-triamcinolone external ointment 100000-0.1 unit/gm-%

1

ST

PA

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25

Medicamento podofilox external solution 0.5 %

Medicamento de Referencia

Nivel

CONDYLOX

1

REGRANEX EXTERNAL 0.01 % risedronate sodium oral tablet delayed release 35 mg

ATELVIA

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM selenium sulfide external lotion 2.5 %

Requisitos/Limites

3

PA; QL (30 per 30 days)

1

MT; CG; QL (4 per 30 days)

2 SELSUN

1

SOLARAZE TRANSDERMAL 3 %

2

PA

SORIATANE ORAL CAPSULE 10 MG, 17.5 MG, 25 MG

3

PA

STELARA SUBCUTANEOUS* 45 MG/0.5ML, 90 MG/ML

3

PA

1

ST

2

PA

tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 %

PROTOPIC

TAZORAC EXTERNAL 0.05 %, 0.1 % tretinoin external 0.01 %, 0.025 %

RETIN-A

1

PA

tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

RETIN-A

1

PA

VALCHLOR EXTERNAL 0.016 %

3

PA

VOLTAREN TRANSDERMAL 1 %

2

ZONALON EXTERNAL CREAM 5 %

2

Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros diphenoxylate-atropine oral liquid† 2.50.025 mg/5ml diphenoxylate-atropine oral tablet 2.50.025 mg

1 LOMOTIL

1

loperamide hcl oral capsule 2 mg

1

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml

1

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml

1

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg proctozone-hc cream 2.5 %

REGLAN

1 1

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26

Medicamento

Medicamento de Referencia

RELISTOR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 12 MG/0.6ML

Nivel

Requisitos/Limites

2

PA

ursodiol oral capsule 300 mg

ACTIGALL

1

MT

ursodiol oral tablet 250 mg

URSO 250

1

MT

ursodiol oral tablet 500 mg

URSO FORTE

1

MT

LOTRONEX

3

PA; MT

Agentes Síndrome Irritable Del Intestino alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG, 8 MCG budesonide er oral capsule extended release 24 hour 3 mg

2 ENTOCORT EC

3

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG

2

MT; QL (180 per 30 days)

LOTRONEX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG

3

PA; MT

Antagonista Del Receptor De Histamina 2 (H2) cimetidine hcl oral solution 300 mg/5ml cimetidine oral tablet 200 mg

1 TAGAMET HB

cimetidine oral tablet 300 mg, 400 mg, 800 mg

1 1

famotidine oral suspension reconstituted 40 mg/5ml

PEPCID

1

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

PEPCID

1

nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg

AXID

1

nizatidine oral solution 15 mg/ml

AXID

1

ZANTAC

1

ranitidine hcl injection solution 150 mg/6ml ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml

PA

1 ZANTAC

1

ranitidine hcl oral tablet 150 mg

WAL-ZAN 150 MAXIMUM STRENGTH

1

ranitidine hcl oral tablet 300 mg

ZANTAC

1

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27

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

BENTYL

1

Requisitos/Limites

Antiespasmódicos, Gastrointestinal dicyclomine hcl oral capsule 10 mg dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml

1

dicyclomine hcl oral tablet 20 mg

BENTYL

1

glycopyrrolate injection solution 4 mg/20ml

ROBINUL

1

glycopyrrolate oral tablet 1 mg

ROBINUL

1

glycopyrrolate oral tablet 2 mg

ROBINUL-FORTE

1

PAMINE

1

methscopolamine bromide oral tablet 2.5 mg TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS

2

Inhibidores De La Bomba De Protones lansoprazole oral capsule delayed release HEARTBURN RELIEF 15 mg 24 HOUR

1

QL (30 per 30 days)

lansoprazole oral capsule delayed release 30 mg

PREVACID

1

QL (30 per 30 days)

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 40 mg

PRILOSEC

1

QL (30 per 30 days)

pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 40 mg

PROTONIX

1

QL (30 per 30 days)

Laxantes constulose oral solution 10 gm/15ml

1

enulose oral solution 10 gm/15ml

1

gavilyte-c oral solution reconstituted 240 gm

1

lactulose oral solution 10 gm/15ml

1

polyethylene glycol 3350 oral powder

CLEARLAX

1

Protectores carafate oral suspension 1 gm/10ml misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg sucralfate oral tablet 1 gm

1 CYTOTEC

1

CARAFATE

1

Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros

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28

Medicamento bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

URECHOLINE

1

CUPRIMINE ORAL CAPSULE 250 MG

2

ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG

2

Requisitos/Limites CG

potassium citrate er oral tablet extendedrelease* 15 meq (1620 mg)

UROCIT-K 15

1

sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp

BUPHENYL

3

PA

CARDURA

1

MT; CG

PROSCAR

1

MT; CG

MINIPRESS

1

MT; CG

FLOMAX

1

MT; CG

1

MT; CG

2

ST; QL (30 per 30 days)

1

CG

Agentes Hipertrofia Beninga De La Próstata doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg finasteride oral tablet 5 mg prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg Antiespasmódicos, Otros ENABLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 15 MG, 7.5 MG flavoxate hcl oral tablet 100 mg oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 15 mg

DITROPAN XL

1

CG

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 5 mg

DITROPAN XL

1

CG; QL (30 per 30 days)

oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml

1

CG

oxybutynin chloride oral tablet 5 mg

1

CG

trospium chloride oral tablet 20 mg

SANCTURA

1

CG

Enlazadores De Fósfato calcium acetate oral capsule 667 mg

PHOSLO

1

CG

RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM, 2.4 GM

2

RENVELA ORAL TABLET 800 MG

2

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29

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

ACLOVATE

1

Requisitos/Limites

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) alclometasone dipropionate external cream 0.05 % alclometasone dipropionate external ointment 0.05 %

1

amcinonide external cream 0.1 %

1

amcinonide external lotion 0.1 %

1

amcinonide external ointment 0.1 %

1

betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %

DIPROLENE AF

1

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %

DIPROLENE

1

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %

DIPROLENE

1

betamethasone dipropionate external cream 0.05 %

1

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %

1

betamethasone valerate external cream 0.1 %

1

betamethasone valerate external lotion 0.1 %

1

betamethasone valerate external ointment 0.1 %

1

clobetasol propionate e external cream 0.05 %

TEMOVATE E

1

clobetasol propionate external 0.05 %

TEMOVATE

1

clobetasol propionate external ointment 0.05 %

TEMOVATE

1

clobetasol propionate external solution 0.05 %

CORMAX SCALP APPLICATION

1

cortisone acetate oral tablet 25 mg

1

DERMATOP EXTERNAL CREAM 0.1 %

2

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30

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

desonide external cream 0.05 %

DESOWEN

1

desonide external lotion 0.05 %

DESOWEN

1

desonide external ointment 0.05 %

DESOWEN

1

desoximetasone external 0.05 %

TOPICORT

1

desoximetasone external cream 0.05 %, 0.25 %

TOPICORT

1

desoximetasone external ointment 0.25 %

TOPICORT

1

dexamethasone intensol oral concentrate 1 mg/ml dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml

1 BAYCADRON

1

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

1

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml

1

diflorasone diacetate external cream 0.05 %

1

diflorasone diacetate external ointment 0.05 %

APEXICON

1

fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg

1

fluocinolone acetonide external cream 0.01 %

1

fluocinolone acetonide external cream 0.025 %

SYNALAR

1

fluocinolone acetonide external ointment 0.025 %

SYNALAR

1

fluocinolone acetonide external solution 0.01 %

SYNALAR

1

fluocinolone acetonide otic oil 0.01 %

DERMOTIC

1

fluocinonide external 0.05 % fluocinonide external cream 0.1 %

CG

1 VANOS

1

fluocinonide external ointment 0.05 %

1

fluocinonide external solution 0.05 %

1

fluocinonide-e external cream 0.05 %

1

fluticasone propionate external cream 0.05 %

Requisitos/Limites

CUTIVATE

1

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31

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE

1

fluticasone propionate external ointment 0.005 %

CUTIVATE

1

halobetasol propionate external cream 0.05 %

ULTRAVATE

1

halobetasol propionate external ointment 0.05 %

ULTRAVATE

1

LOCOID LIPOCREAM

1

hydrocortisone external cream 1 %

MONISTAT SOOTHING CARE

1

hydrocortisone external cream 2.5 %

PROCTOZONE-HC

1

hydrocortisone butyr lipo base external cream 0.1 %

hydrocortisone external lotion 2.5 % hydrocortisone external ointment 1 %

1 CORTIZONE-10

hydrocortisone external ointment 2.5 % hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg

1 1

CORTEF

hydrocortisone valerate external cream 0.2 % hydrocortisone valerate external ointment 0.2 %

1 1

WESTCORT

KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML

1 2

methylprednisolone (pak) oral tablet 4 mg

MEDROL (PAK)

1

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

DEPO-MEDROL

1

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL

1

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg

SOLU-MEDROL

1

mometasone furoate external cream 0.1 %

ELOCON

1

mometasone furoate external ointment 0.1 %

ELOCON

1

mometasone furoate external solution 0.1 %

ELOCON

1

DERMATOP

1

prednicarbate external ointment 0.1 %

Requisitos/Limites

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32

Medicamento prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml

Medicamento de Referencia

Nivel

ORAPRED

1

prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

1 PEDIAPRED

1

prednisone intensol oral concentrate 5 mg/ml

1

prednisone oral solution 5 mg/5ml

1

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 50 mg

1

prednisone oral tablet 20 mg

DELTASONE

1

proctozone-hc cream 2.5 %

1

triamcinolone acetonide external cream 0.025 %, 0.5 %

1

triamcinolone acetonide external cream 0.1 %

Requisitos/Limites

TRIDERM

1

triamcinolone acetonide external lotion 0.025 %, 0.1 %

1

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

1

triderm external cream 0.1 %

1

veripred 20 oral solution 20 mg/5ml

1

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) apri oral tablet 0.15-30 mg-mcg

1

aranelle oral tablet 0.5/1/0.5-35 mg-mcg

1

aviane oral tablet 0.1-20 mg-mcg

1

balziva oral tablet 0.4-35 mg-mcg

1

cryselle-28 oral tablet 0.3-30 mg-mcg

1

cyclafem 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg

1

cyclafem 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

1

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33

Medicamento drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

OCELLA

1

emoquette oral tablet 0.15-30 mg-mcg

1

enpresse-28 oral tablet

1

estradiol-norethindrone acet oral tablet 0.5-0.1 mg estradiol-norethindrone acet oral tablet 10.5 mg

MIMVEY LO

1

PA

LOPREEZA

1

PA

gildagia oral tablet 0.4-35 mg-mcg

1

junel 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg

1

junel 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg

1

junel fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg

1

junel fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg

1

junel fe 24 oral tablet 1-20 mg-mcg(24)

1

kariva oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

1

kelnor 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg

1

lessina oral tablet 0.1-20 mg-mcg

1

levonest oral tablet

1

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 0.15-0.03 mg

QUASENSE

1

levora 0.15/30 (28) oral tablet 0.15-30 mg-mcg

1

loryna oral tablet 3-0.02 mg

1

low-ogestrel oral tablet 0.3-30 mg-mcg

1

lutera oral tablet 0.1-20 mg-mcg

1

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg

Requisitos/Limites

CHATEAL

1

microgestin 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mgmcg

1

microgestin 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg

1

microgestin fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg

1

microgestin fe 1/20 oral tablet 1-20 mgmcg

1

mononessa oral tablet 0.25-35 mg-mcg

1

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34

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

necon 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35 mgmcg

1

necon 1/35 (28) oral tablet 1-35 mg-mcg

1

necon 10/11 (28) oral tablet 35 mcg

1

necon 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mgmcg

1

norethindrone-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg norethindrone-eth estradiol oral tablet 1-5 mg-mcg

Requisitos/Limites

FEMHRT LOW DOSE

1

PA; CG

JINTELI

1

PA; CG

nortrel 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35 mgmcg

1

nortrel 1/35 (21) oral tablet 1-35 mg-mcg

1

nortrel 1/35 (28) oral tablet 1-35 mg-mcg

1

nortrel 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mgmcg

1

ogestrel oral tablet 0.5-50 mg-mcg

1

orsythia oral tablet 0.1-20 mg-mcg

1

portia-28 oral tablet 0.15-30 mg-mcg

1

PREMPHASE ORAL TABLET 0.625-5 MG

2

PA; QL (28 per 28 days)

PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG

2

PA; QL (28 per 28 days)

previfem oral tablet 0.25-35 mg-mcg

1

quasense oral tablet 0.15-0.03 mg

1

reclipsen oral tablet 0.15-30 mg-mcg

1

sprintec 28 oral tablet 0.25-35 mg-mcg

1

sronyx oral tablet 0.1-20 mg-mcg

1

tri-legest fe oral tablet 1-20/1-30/1-35 mgmcg

1

trinessa (28) oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

tri-previfem oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

tri-sprintec oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

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35

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

trivora (28) oral tablet

1

velivet oral tablet 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg

1

VYFEMLA ORAL TABLET 0.4-35 MGMCG

2

zovia 1/35e (28) oral tablet 1-35 mg-mcg

1

zovia 1/50e (28) oral tablet 1-50 mg-mcg

1

Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno raloxifene hcl oral tablet 60 mg

EVISTA

Agonistas De Progesterona / Antagonistas ELLA ORAL TABLET 30 MG

1

MT

2

Andrógenos ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL 20.25 MG/ACT (1.62%)

2

ANDROGEL TRANSDERMAL 20.25 MG/1.25GM (1.62%), 40.5 MG/2.5GM (1.62%)

2

ANDROGEL TRANSDERMAL 50 MG/5GM (1%)

2

AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION 30 MG/ACT

2

danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg

1

METHITEST ORAL TABLET 10 MG

2

testosterone cypionate intramuscular* solution 200 mg/ml

Requisitos/Limites

DEPOTESTOSTERONE

testosterone enanthate intramuscular* solution 200 mg/ml

MT

CG

1 1

testosterone transdermal 10 mg/act (2%)

FORTESTA

1

MT

testosterone transdermal 25 mg/2.5gm (1%), 50 mg/5gm (1%)

ANDROGEL

1

MT

OXANDRIN

3

PA; QL (60 per 30 days)

Esteroides Anabólicos oxandrolone oral tablet 10 mg

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36

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

OXANDRIN

1

PA; CG; QL (60 per 30 days)

2

MT

ESTRACE

1

PA

estradiol transdermal patch biweekly 0.025 mg/24hr

MINIVELLE

1

PA; QL (10 per 35 days)

estradiol transdermal patch biweekly 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr

VIVELLE-DOT

1

PA; QL (10 per 35 days)

estropipate oral tablet 0.75 mg

ORTHO-EST 0.625

1

PA

estropipate oral tablet 1.5 mg

ORTHO-EST 1.25

1

PA

1

PA

oxandrolone oral tablet 2.5 mg Estrógenos ESTRACE VAGINAL CREAM 0.1 MG/GM estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

estropipate oral tablet 3 mg marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg

CHATEAL

1

MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

2

PA

PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG

2

PA

PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

2

PA

PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM

2

MT

VAGIFEM VAGINAL TABLET 10 MCG

2

MT

Progestina camila oral tablet 0.35 mg

1

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 400 MG/ML

2

errin oral tablet 0.35 mg

1

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg medroxyprogesterone acetate intramuscular* suspension 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml

CHATEAL

1

DEPO-PROVERA

1

PROVERA

1

MEGACE ORAL

1

QL (1 per 90 days)

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

37

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

MEGACE ES

1

PA

1

PA

AYGESTIN

1

MT

CAMILA

1

MT

PROMETRIUM

1

MT

desmopressin ace rhinal tube nasal solution 0.01 %

DDAVP RHINAL TUBE

1

desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01 %

MINIRIN

1

CG

desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml

DDAVP

1

PA; CG

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg

DDAVP

1

CG

HUMATROPE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG

3

PA

INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4ML

3

PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 30 MG/3ML, 5 MG/1.5ML

3

PA

megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg norethindrone acetate oral tablet 5 mg norethindrone oral tablet 0.35 mg progesterone micronized oral capsule 100 mg, 200 mg

Requisitos/Limites

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria)

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) misoprostol oral tablet 200 mcg

CYTOTEC

1

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

38

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 137 mcg, 175 mcg, 300 mcg

UNITHROID

1

MT; CG

levothyroxine sodium oral tablet 112 mcg, 125 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

LEVOXYL

1

MT; CG

levothyroxine sodium oral tablet 150 mcg

SYNTHROID

1

MT; CG

1

MT; CG

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides)

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg liothyronine sodium intravenous* solution 10 mcg/ml

TRIOSTAT

1

CG

liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

CYTOMEL

1

MT; CG

SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

2

MT

unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MT; CG

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN ORAL TABLET 500 MG

2

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG

2

QL (60 per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG

3

QL (60 per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG

3

QL (120 per 30 days)

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)

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39

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg

PARLODEL

1

MT; CG

bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg

PARLODEL

1

MT; CG

cabergoline oral tablet 0.5 mg

1

CG; QL (20 per 30 days)

ELIGARD SUBCUTANEOUS* KIT 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG

2

PA

leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml

1

PA; CG

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25 & 5 MG

3

PA; QL (1 per 84 days)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 3.75 & 5 MG

3

PA; QL (1 per 28 days)

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG

3

PA

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 15 MG

3

PA

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

SANDOSTATIN

1

PA

octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml

SANDOSTATIN

3

PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 10 MG, 20 MG, 30 MG

3

PA

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML

3

PA

SOMAVERT SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

3

PA; MT

SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML

3

PA

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG, 3.75 MG

3

PA

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40

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

TAPAZOLE

1

MT; CG

1

MT; CG

2

PA

GAMMAPLEX INTRAVENOUS* SOLUTION 10 GM/200ML

3

PA

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML

2

PA

HYPERRAB S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 150 UNIT/ML

2

SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML

3

PA

1

CG; QL (30 per 30 days)

3

PA

CINRYZE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 UNIT

3

PA

FIRAZYR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 30 MG/3ML

3

PA; QL (9 per 3 days)

RUCONEST INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 2100 UNIT

3

PA

3

PA

3

PA

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg propylthiouracil oral tablet 50 mg Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE

Agentes Inmunológicos leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML

ARAVA

Agentes Para Angioedema

Inmunomoduladores ACTEMRA INTRAVENOUS* SOLUTION 200 MG/10ML, 400 MG/20ML, 80 MG/4ML ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS* SOLUTION 2000000 UNIT/0.5ML

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41

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

ARCALYST SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG

3

PA

KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML

3

PA

KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

3

PA

1

CG; QL (30 per 30 days)

leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg

ARAVA

RIDAURA ORAL CAPSULE 3 MG

2

TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML

3

PA; LA

ACTEMRA SUBCUTANEOUS* 162 MG/0.9ML

3

PA

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG

3

PA

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG

3

PA

ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 0.5 MG, 1 MG

2

PA; MT

ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5 MG

3

PA

ATGAM INTRAVENOUS* INJECTABLE 50 MG/ML

3

PA

AZASAN ORAL TABLET 100 MG, 75 MG

2

PA; MT

1

PA; MT; CG

BENLYSTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG

2

PA

CELLCEPT ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/ML

3

PA; MT

Inmunosupresores

azathioprine oral tablet 50 mg

IMURAN

cyclosporine intravenous* solution 50 mg/ml

SANDIMMUNE

1

PA; CG

cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg

GENGRAF

1

PA; MT; CG

1

PA; MT; CG

cyclosporine modified oral capsule 50 mg

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42

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml

GENGRAF

1

PA; MT; CG

cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg

SANDIMMUNE

1

PA; MT; CG

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 %

2

ST

ENBREL SUBCUTANEOUS* 25 MG/0.5ML

3

PA; QL (8 per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS* 50 MG/ML

3

PA; QL (4 per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS* KIT 25 MG

3

PA; QL (8 per 28 days)

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS* 50 MG/ML

3

PA; MT; QL (8 per 28 days)

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg

1

PA; MT; CG

gengraf oral solution 100 mg/ml

1

PA; MT; CG

HUMIRA PEN-CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS* 40 MG/0.8ML

3

PA; QL (6 per 30 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS* 10 MG/0.2ML

3

PA; MT; QL (6 per 28 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS* 20 MG/0.4ML

3

PA; QL (0.8 per 30 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS* 40 MG/0.8ML

3

PA; QL (6 per 28 days)

KINERET SUBCUTANEOUS* 100 MG/0.67ML

3

PA

1

CG

methotrexate oral tablet 2.5 mg

1

PA; CG

methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml

1

PA; CG

methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm

1

PA; CG

mercaptopurine oral tablet 50 mg

PURINETHOL

Requisitos/Limites

mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg

CELLCEPT

1

PA; MT; CG

mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted 200 mg/ml

CELLCEPT

1

PA; MT

mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg

CELLCEPT

1

PA; MT; CG

mycophenolic acid oral tablet delayed release 180 mg

MYFORTIC

1

PA; MT

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43

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

MYFORTIC

3

PA; MT

NULOJIX INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

3

PA

ORENCIA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

3

PA

ORENCIA SUBCUTANEOUS* 125 MG/ML

3

PA

OTEZLA ORAL 10 & 20 & 30 MG

3

PA; QL (27 per 14 days)

OTEZLA ORAL TABLET 30 MG

3

PA; QL (60 per 30 days)

PROGRAF ORAL CAPSULE 0.5 MG, 1 MG

2

PA; MT

PROGRAF ORAL CAPSULE 5 MG

3

PA; MT

RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML

2

PA; MT

REMICADE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

3

PA

SIMPONI SUBCUTANEOUS* 50 MG/0.5ML, 100 MG/ML

3

PA

mycophenolic acid oral tablet delayed release 360 mg

Requisitos/Limites

sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg

RAPAMUNE

1

PA; MT

sirolimus oral tablet 2 mg

RAPAMUNE

3

PA; MT

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg

HECORIA

1

PA; MT; CG

tacrolimus oral capsule 5 mg

HECORIA

3

PA; MT

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG

2

PA; MT

ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG

3

PA; MT

Vacunas ACTHIB INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED

2

ADACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2-15.5 LF-MCG/0.5

2

BCG VACCINE INJECTION INJECTABLE

2

BEXSERO INTRAMUSCULAR*

2

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44

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2.5-18.5

2

CERVARIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

COMVAX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 7.5-5 MCG/0.5ML

2

DAPTACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 10-15-5

2

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 255 LFU/0.5ML

2

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML

2

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

GARDASIL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

HAVRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML

2

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 2.5 UNIT/ML

2

INFANRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25-58-10

2

IPOL INJECTION INJECTABLE

2

IXIARO INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

MENACTRA INTRAMUSCULAR* INJECTABLE

2

MENOMUNE SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

MENVEO INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED

2

M-M-R II SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 7.5 MCG/0.5ML

2

Requisitos/Limites

PA

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45

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

PROQUAD SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

QUADRACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

2

RABAVERT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED

2

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

2

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

2

ROTATEQ ORAL SOLUTION

2

TENIVAC INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 5-2 LFU

2

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 2-2 LF/0.5ML

2

TRUMENBA INTRAMUSCULAR*

2

TWINRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 720-20

2

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR* SOLUTION 25 MCG/0.5ML

2

VAQTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML

2

VARIVAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE 1350 PFU/0.5ML

2

VARIZIG INTRAMUSCULAR* SOLUTION 125 UNIT/1.2ML

3

YF-VAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

2

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML

2

Requisitos/Limites

PA

Agentes Oftálmicos Agentes Ofálmicos Para Alergia cromolyn sodium ophthalmic solution 4 %

1

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46

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

PATADAY OPHTHALMIC SOLUTION 0.2 %

2

PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 0.7 %

2

Requisitos/Limites

Agentes Ofálmicos Para Glaucoma acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg

1

MT; CG

ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 %

2

MT

1

MT; CG

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 %

2

MT; QL (10 per 30 days)

betaxolol hcl ophthalmic solution 0.5 %

1

MT; CG

apraclonidine hcl ophthalmic solution 0.5 %

IOPIDINE

bimatoprost ophthalmic solution 0.03 %

LUMIGAN

1

QL (2.5 per 30 days)

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 %

ALPHAGAN P

1

MT; CG

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 %

1

MT; CG

carteolol hcl ophthalmic solution 1 %

1

MT; CG

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-0.5 %

2

MT

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 %

TRUSOPT

1

MT; CG

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution 22.3-6.8 mg/ml

COSOPT

1

MT; CG

BETAGAN

1

MT; CG

methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg

NEPTAZANE

1

MT; CG

metipranolol ophthalmic solution 0.3 %

OPTIPRANOLOL

1

MT; CG

levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 %

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4 %

2 ISOPTO CARPINE

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-0.2 % timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

TIMOPTIC

1

MT

2

MT; QL (8 per 30 days)

1

MT; CG

Agentes Ofálmicos Para La Inflamació0 Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

47

Medicamento

Medicamento de Referencia

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1 % diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 %

Nivel

Requisitos/Limites

1 VOLTAREN

1

fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 %

FML LIQUIFILM

1

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 %

OCUFEN

1

FML OPHTHALMIC OINTMENT 0.1 %

2

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4 %

ACULAR LS

1

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.5 %

ACULAR

1

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 %

2

PRED MILD OPHTHALMIC SUSPENSION 0.12 %

2

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %

1

Agentes Oftálmicos bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unit/gm bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment 1 %

POLYCIN

1

NEO-POLYCIN HC

1

BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION 10-0.2 %

2

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000

NEO-POLYCIN

1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment 3.5-10000-0.1

MAXITROL

1

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

MAXITROL

1

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000-0.25

NEOSPORIN

1

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5-10000-1 polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution 10000-0.1 unit/ml-%

1 POLYTRIM

1

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48

Medicamento prednisolone acetate ophthalmic suspension 1 %

Medicamento de Referencia

Nivel

PRED FORTE

1

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %

1

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %

1

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension 0.3-0.1 %

TOBRADEX

Requisitos/Limites

1

Agentes Oftálmicos, Otros atropine sulfate ophthalmic solution 1 %

1

naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %

1

proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 %

ALCAINE

MT

1

RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %

2

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %

1

MT; QL (60 per 30 days)

Prostaglandinas Oftálmicas Y Análogos De Prostamida 1

MT; CG; QL (2.5 per 30 days)

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 %

2

MT; QL (2.5 per 30 days)

travoprost ophthalmic solution 0.004 %

1

MT; CG

latanoprost ophthalmic solution 0.005 %

XALATAN

Agentes Orales Y Dentales Agentes Orales Y Dentales chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 % doxycycline hyclate oral capsule 100 mg

PERIDEX

1

VIBRAMYCIN

1

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg

1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

1

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg

ADOXA PAK 1/150

1

doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg, 75 mg

ADOXA

1

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49

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hr* 135 mg, 45 mg, 90 mg

SOLODYN

1

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MINOCIN

1

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

DYNACIN

1

periogard mouth/throat solution 0.12 %

Requisitos/Limites

1

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg

SALAGEN

1

triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 %

ORALONE

1

Agentes Óticos Agentes Óticos acetasol hc otic solution 2-1 %

1

CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 %

2

hydrocortisone-acetic acid otic solution 12%

VOSOL HC

1

neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 %

CORTISPORIN

1

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-10000-1

1

Agentes Para Desórdenes Del Sueño Agentes Para El Desórden Del Sueño, Otros doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

PA; MT

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml

1

PA; MT

HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG

3

PA; QL (30 per 30 days)

1

PA; CG; QL (30 per 30 days)

ROZEREM ORAL TABLET 8 MG

2

QL (30 per 30 days)

XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML

3

LA

1

QL (30 per 30 days)

modafinil oral tablet 100 mg, 200 mg

PROVIGIL

Moduladores Del Receptor De Gaba temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg, 7.5 mg

RESTORIL

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50

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg

SONATA

1

PA; QL (30 per 30 days)

zolpidem tartrate er oral tablet extendedrelease* 12.5 mg, 6.25 mg

AMBIEN CR

1

PA; QL (30 per 30 days)

AMBIEN

1

PA; QL (30 per 30 days)

2

ST

zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg

Requisitos/Limites

Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad Agentes Bipolares, Otros GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg

ZYPREXA

1

CG

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

ZYPREXA

1

MT; CG

olanzapine oral tablet 20 mg

ZYPREXA

1

MT

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

ZYPREXA ZYDIS

1

MT; CG

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

SEROQUEL

1

PA; MT; CG

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 25 MG

2

ST

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG

3

ST

risperidone oral solution 1 mg/ml

RISPERDAL

1

MT; CG; QL (480 per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

RISPERDAL

1

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg

1

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg, RISPERIDONE M-TAB 1 mg, 2 mg

1

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 3 mg, 4 mg

1

MT; CG

2

ST; MT

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 5 MG

RISPERDAL M-TAB

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51

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

GEODON

1

MT; CG

TEGRETOL

1

MT; CG

TEGRETOL

1

MT; CG

1

MT; CG

DEPAKOTE ER

1

MT; CG

divalproex sodium oral capsule sprinkle 125 mg

DEPAKOTE SPRINKLES

1

MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE

1

MT; CG

1

MT; CG

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg Estabilizadores De Animo carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml carbamazepine oral tablet 200 mg carbamazepine oral tablet chewable 100 mg divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

epitol oral tablet 200 mg

Requisitos/Limites

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

LAMICTAL

1

MT; CG

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg

LAMICTAL

1

MT; CG

lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 300 mg

LITHOBID

1

MT; CG

lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 450 mg

1

MT; CG

lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 600 mg

1

MT; CG

lithium carbonate oral tablet 300 mg

1

MT; CG

lithium oral solution 8 meq/5ml

1

MT

TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML

2

MT

TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG

2

MT

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG

2

MT

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 200 MG, 400 MG

2

MT

valproic acid oral capsule 250 mg

DEPAKENE

1

MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml

DEPAKENE

1

MT; CG

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52

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

METHERGINE

1

CG

naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg

AMERGE

1

QL (18 per 28 days)

rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg

MAXALT

1

QL (27 per 28 days)

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg

MAXALT-MLT

1

QL (27 per 28 days)

sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

IMITREX

1

QL (18 per 28 days)

IMITREX STATDOSE REFILL

1

QL (8 per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* 6 mg/0.5ml

ALSUMA

1

QL (8 per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* solution 6 mg/0.5ml

IMITREX

1

QL (8 per 28 days)

D.H.E. 45

1

Agentes Para El Tratamiento De La Migraña Agentes Para El Tratamiento De La Migraña methylergonovine maleate oral tablet 0.2 mg Agonistas Del Receptor De Serotonina (5-Ht) 1B/1D

sumatriptan succinate refill subcutaneous* 6 mg/0.5ml

Alcaloides De Ergotamina dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml ERGOMAR SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2 MG

2

migergot suppository 2-100 mg

1

Profilácticos BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT

2

PA

DEPAKOTE ER

1

MT; CG

divalproex sodium oral capsule sprinkle 125 mg

DEPAKOTE SPRINKLES

1

MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE

1

MT; CG

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

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53

Medicamento

Medicamento de Referencia

timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg

Nivel

Requisitos/Limites

1

MT; CG

TOPAMAX SPRINKLE

1

MT; CG

topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

TOPAMAX

1

MT; CG

valproic acid oral capsule 250 mg

DEPAKENE

1

MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml

DEPAKENE

1

MT; CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-50-200 mg

STALEVO 50

1

MT

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 18.75-75-200 mg

STALEVO 75

1

MT

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 25-100-200 mg

STALEVO 100

1

MT

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 31.25-125-200 mg

STALEVO 125

1

MT

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 37.5-150-200 mg

STALEVO 150

1

MT

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 50-200-200 mg

STALEVO 200

1

MT

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson, Otros amantadine hcl oral capsule 100 mg

1

MT

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml

1

MT

amantadine hcl oral tablet 100 mg

1

MT

1

MT

3

PA; MT

3

MT

3

PA; LA

1

MT; CG

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson Agentes Para El Tratamiento De Parkinson

entacapone oral tablet 200 mg

COMTAN

TASMAR ORAL TABLET 100 MG tolcapone oral tablet 100 mg

TASMAR

Agonista De Dopamina APOKYN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/ML bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg

PARLODEL

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54

Medicamento bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

PARLODEL

1

MT; CG

2

QL (30 per 30 days)

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HR 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR

Requisitos/Limites

pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hr* 0.375 mg, 3 mg, 4.5 mg

MIRAPEX ER

1

MT; CG

pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hr* 0.75 mg, 1.5 mg

MIRAPEX ER

1

MT

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

MIRAPEX

1

MT; CG

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

REQUIP XL

1

MT; CG

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

REQUIP

1

MT; CG

1

PA

Anticolinérgico benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

1

trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml

1

PA; MT

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg

1

PA; MT

2

MT

1

MT; CG

1

MT; CG

SINEMET CR

1

MT; CG

SINEMET

1

MT; CG

Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B) AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG selegiline hcl oral capsule 5 mg

ELDEPRYL

selegiline hcl oral tablet 5 mg Precursores De Dopamina /Inhibidores De Decarboxilasa De L-Amino Acido carbidopa-levodopa er oral tablet extendedrelease* 25-100 mg, 50-200 mg carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

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55

Medicamento carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

PARCOPA

1

Requisitos/Limites

MT; CG

Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción Agentes Para Revertimiento De Opioides naloxone hcl injection solution 1 mg/ml

1

Agentes Para Sesación De Fumar CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG

2

PA; QL (56 per 28 days)

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG

2

PA; QL (60 per 30 days)

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42

2

PA

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG

2

NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML

2

Disuasores De Alcohol / Medicamentos Para Controlar El Deseo acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg

CAMPRAL

ANTABUSE ORAL TABLET 250 MG, 500 MG disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg

1 2

ANTABUSE

1

DEPADE

1

CG

Tratamiento Dependencia De Opioides buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg, 8-2 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg

1

QL (60 per 30 days)

SUBOXONE

1

PA

DEPADE

1

Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

56

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

COLAZAL

1

Requisitos/Limites

Aminosalicilatos balsalazide disodium oral capsule 750 mg CANASA SUPPOSITORY 1000 MG

2

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG

2

MT; QL (180 per 30 days)

DIPENTUM ORAL CAPSULE 250 MG

2

MT

1

CG

PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE* 250 MG

2

MT; QL (120 per 30 days)

PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE* 500 MG

2

MT; QL (240 per 30 days)

mesalamine-cleanser kit 4 gm

ROWASA

Glucocorticoides budesonide er oral capsule extended release 24 hour 3 mg

ENTOCORT EC

3

cortisone acetate oral tablet 25 mg

1

DERMATOP EXTERNAL CREAM 0.1 %

2

dexamethasone intensol oral concentrate 1 mg/ml

1

dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml

BAYCADRON

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg hydrocortisone enema 100 mg/60ml

1 1

COLOCORT

1

hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg

CORTEF

1

methylprednisolone (pak) oral tablet 4 mg

MEDROL (PAK)

1

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

DEPO-MEDROL

1

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL

1

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml

ORAPRED

1

prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

PEDIAPRED

1

prednisone intensol oral concentrate 5 mg/ml

1

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57

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

prednisone oral solution 5 mg/5ml

1

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 50 mg

1

prednisone oral tablet 20 mg

DELTASONE

veripred 20 oral solution 20 mg/5ml

Requisitos/Limites

1 1

Sulfonamidas sulfasalazine oral tablet 500 mg

AZULFIDINE

sulfazine ec oral tablet delayed release 500 mg

1

MT

1

MT

Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

1

BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT

2

PA

BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 200 UNIT

3

PA

dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg

DANTRIUM

tizanidine hcl oral tablet 2 mg tizanidine hcl oral tablet 4 mg

1 1

ZANAFLEX

1

Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso alendronate sodium oral solution 70 mg/75ml

1

MT

alendronate sodium oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg

FOSAMAX

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg

FOSAMAX

1

MT; CG; QL (4 per 28 days)

MIACALCIN

1

MT; CG

calcitriol intravenous* solution 1 mcg/ml

CALCIJEX

1

PA; CG

calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg

ROCALTROL

1

PA; CG

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act

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58

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

ROCALTROL

1

PA; CG

1

CG

1

CG

FORTEO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 600 MCG/2.4ML

3

PA; QL (2.4 per 28 days)

fortical nasal solution 200 unit/act

1

MT; CG

calcitriol oral solution 1 mcg/ml etidronate disodium oral tablet 200 mg etidronate disodium oral tablet 400 mg

DIDRONEL

Requisitos/Limites

ibandronate sodium intravenous* solution 3 mg/3ml

BONIVA

1

PA; MT

ibandronate sodium oral tablet 150 mg

BONIVA

1

MT; CG; QL (1 per 30 days)

MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200 UNIT/ML

2

PA

NATPARA SUBCUTANEOUS* 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG

3

PA; MT; QL (2 per 28 days)

pamidronate disodium intravenous* solution 30 mg/10ml, 90 mg/10ml

1

PA; CG

PROLIA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 60 MG/ML

2

PA

1

MT; QL (1 per 30 days)

3

PA

risedronate sodium oral tablet 150 mg

ACTONEL

XGEVA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/1.7ML zoledronic acid intravenous* concentrate 4 mg/5ml

ZOMETA

1

PA

zoledronic acid intravenous* solution 5 mg/100ml

RECLAST

1

PA

3

PA

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5-25 MCG/INH

2

PA; MT; QL (1 per 30 days)

ARALAST NP INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG

3

PA; LA

ZOMETA INTRAVENOUS* SOLUTION 4 MG/100ML Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio Agentes Del Tracto Respiratorios, Otros

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59

Medicamento TYZINE NASAL SOLUTION 0.05 % Agentes Para Fibrosis Cística ORKAMBI ORAL TABLET 200-125 MG

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

2

3

PA; QL (120 per 30 days)

3

PA

ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 25050 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

2

PA; MT; QL (12 per 30 days)

COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 20-100 MCG/ACT

2

MT; QL (8 per 30 days)

ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG

3

PA; QL (270 per 30 days)

PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML

3

PA

XOLAIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG

3

PA; LA; QL (6 per 28 days)

ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG

3

PA; MT; QL (60 per 30 days)

ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG

3

PA; LA; QL (90 per 30 days)

ADEMPAS ORAL TABLET 2.5 MG

3

PA; MT; LA; QL (90 per 30 days)

LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

3

PA; LA; QL (30 per 30 days)

OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG

3

PA; QL (30 per 30 days)

REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML

3

PA; LA

PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio

Antihipertensivos Pulmonares

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60

Medicamento sildenafil citrate oral tablet 20 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

REVATIO

1

PA; MT; QL (90 per 30 days)

3

PA; LA; QL (60 per 30 days)

TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG

Requisitos/Limites

Antihistaminas azelastine hcl nasal solution 0.1 %

ASTELIN

1

QL (30 per 25 days)

azelastine hcl nasal solution 0.15 %

ASTEPRO

1

QL (60 per 30 days)

cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml

1

PA

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg

1

PA

CLARINEX

1

QL (30 per 30 days)

CLARINEX REDITABS

1

QL (30 per 30 days)

desloratadine oral tablet 5 mg desloratadine oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg

1 XYZAL

Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 25050 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT budesonide nasal suspension 32 mcg/act

RHINOCORT AQUA

flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%)

1

QL (30 per 30 days)

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

2

PA; MT; QL (12 per 30 days)

1 1

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE

1

fluticasone propionate nasal suspension 50 mcg/act

FLONASE

1

QL (16 per 30 days)

QVAR INHALATION AEROSOL, SOLUTION 40 MCG/ACT

2

MT; QL (17.4 per 30 days)

QVAR INHALATION AEROSOL, SOLUTION 80 MCG/ACT

2

MT; QL (8.7 per 30 days)

Antileucotrienos Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

61

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

montelukast sodium oral packet 4 mg

SINGULAIR

1

QL (30 per 30 days)

montelukast sodium oral tablet 10 mg

SINGULAIR

1

CG; QL (30 per 30 days)

montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5 mg

SINGULAIR

1

CG; QL (30 per 30 days)

ZYFLO CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 600 MG

2

PA

ZYFLO ORAL TABLET 600 MG

2

PA

2

MT; QL (25.8 per 30 days)

2

PA; MT; QL (30 per 30 days)

Broncodilatadores, Anticolonérgicos ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 17 MCG/ACT INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5 MCG/INH

Requisitos/Limites

ipratropium bromide nasal solution 0.03 %

ATROVENT

1

QL (30 per 30 days)

ipratropium bromide nasal solution 0.06 %

ATROVENT

1

QL (15 per 30 days)

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE 18 MCG

2

MT; QL (60 per 30 days)

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 2.5 MCG/ACT

2

MT; QL (4 per 30 days)

ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 25050 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

2

PA; MT; QL (12 per 30 days)

1

MT; CG

albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%

1

PA; MT; CG

albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml

1

MT; CG

albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg

1

MT; CG

Broncodilatadores, Simpatómimeticos

albuterol sulfate er oral tablet extended release 12 hr* 4 mg, 8 mg

VOSPIRE ER

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62

Medicamento

Nivel

Requisitos/Limites

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-25 MCG/INH

2

PA; MT; QL (1 per 30 days)

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 200-25 MCG/INH

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

DULERA INHALATION AEROSOL† 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT

2

PA; MT; QL (13 per 30 days)

1

QL (4 per 2 days)

EPIPEN 2-PAK INJECTION 0.3 MG/0.3ML

2

QL (4 per 2 days)

EPIPEN JR 2-PAK INJECTION 0.15 MG/0.3ML

2

QL (4 per 2 days)

FORADIL AEROLIZER INHALATION CAPSULE 12 MCG

2

MT; QL (120 per 30 days)

metaproterenol sulfate oral syrup 10 mg/5ml

1

MT; CG

metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg

1

MT; CG

PROAIR HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT

2

MT; QL (17 per 30 days)

PROAIR RESPICLICK INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 108 (90 BASE) MCG/ACT

2

MT; QL (2 per 30 days)

PROVENTIL HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT

2

MT; QL (20.1 per 30 days)

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 50 MCG/DOSE

2

PA; MT; QL (120 per 30 days)

STRIVERDI RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 2.5 MCG/ACT

2

PA; MT; QL (4 per 30 days)

terbutaline sulfate injection solution 1 mg/ml

1

CG

terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg

1

MT; CG

epinephrine injection 0.3 mg/0.3ml

Medicamento de Referencia

EPIPEN 2-PAK

Estabilizadores De Mastocitos Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

63

Medicamento

Medicamento de Referencia

cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg/2ml cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml

GASTROCROM

Nivel

Requisitos/Limites

1

PA; MT; CG

1

CG

Inhibidores De Fósfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias aminophylline intravenous* solution 25 mg/ml

1

DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG

2

theophylline er oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 200 mg, 300 mg

THEOCHRON

MT

1

theophylline er oral tablet extended release 12 hr* 450 mg

1

theophylline er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 600 mg

1

theophylline oral solution 80 mg/15ml

1

MT

1

QL (180 per 30 days)

Analgésicos Analgésicos acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg acetaminophen-codeine #3 oral tablet 300-30 mg

TYLENOL WITH CODEINE #3

1

QL (180 per 30 days)

acetaminophen-codeine #4 oral tablet 300-60 mg

TYLENOL WITH CODEINE #4

1

QL (180 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral solution 12012 mg/5ml

1

ascomp-codeine oral capsule 50-325-4030 mg

1

PA

1

PA; QL (180 per 30 days)

1

QL (180 per 30 days)

butalbital-apap-caff-cod oral capsule 50325-40-30 mg

FIORICET/CODEINE

endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml

HYCET

1

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 5-300 mg, 7.5-300 mg

XODOL

1

QL (180 per 30 days)

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64

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

NORCO

1

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg

VERDROCET

1

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5200 mg

VICOPROFEN

1

QL (120 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

PERCOCET

1

QL (180 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5325 mg

ENDOCET

1

QL (180 per 30 days)

oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325 mg

PERCODAN

1

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5325 mg

ULTRACET

1

QL (40 per 5 days)

vicodin es oral tablet 7.5-300 mg

1

QL (180 per 30 days)

vicodin hp oral tablet 10-300 mg

1

QL (180 per 30 days)

vicodin oral tablet 5-300 mg

1

QL (180 per 30 days)

QL (180 per 30 days)

Analgésicos Opioides, Corta Duración butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml

1

butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml

1

QL (5 per 3 days)

DEMEROL INJECTION SOLUTION 50 MG/ML

2

PA

ACTIQ

3

PA; QL (120 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr

DURAGESIC-100

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 12 mcg/hr

DURAGESIC-12

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 25 mcg/hr

DURAGESIC-25

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 50 mcg/hr

DURAGESIC-50

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 75 mcg/hr

DURAGESIC-75

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

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65

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg

DILAUDID

1

hydromorphone hcl pf injection solution 500 mg/50ml

DILAUDID-HP

1

DEMEROL

1

PA

morphine sulfate (pf) intravenous* solution 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

1

PA

oxycodone hcl oral capsule 5 mg

1

oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml

1

oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml

1

oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

1

meperidine hcl injection solution 100 mg/ml, 25 mg/ml

Requisitos/Limites

oxycodone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 5 mg

ROXICODONE

1

oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

OPANA

1

ULTRAM

1

QL (240 per 30 days)

ASTRAMORPH

1

PA

ACTIQ

3

PA; QL (120 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr

DURAGESIC-100

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 12 mcg/hr

DURAGESIC-12

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 25 mcg/hr

DURAGESIC-25

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

1

PA; QL (10 per 30 days)

tramadol hcl oral tablet 50 mg Analgésicos Opioides, Larga Duración duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

fentanyl transdermal patch 72 hr 37.5 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hr 50 mcg/hr

DURAGESIC-50

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 75 mcg/hr

DURAGESIC-75

1

PA; CG; QL (10 per 30 days)

levorphanol tartrate oral tablet 2 mg

1

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66

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

methadone hcl injection solution 10 mg/ml

1

PA; CG

methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml

1

CG

1

CG

methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

DOLOPHINE

morphine sulfate (concentrate) oral solution 20 mg/ml

1

morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 100 mg

MS CONTIN

1

QL (90 per 30 days)

morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg

MS CONTIN

1

CG; QL (90 per 30 days)

morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml, 20 mg/5ml

1

morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg

1

Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg

CELEBREX

1

diclofenac potassium oral tablet 50 mg

CATAFLAM

1

VOLTAREN-XR

1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diflunisal oral tablet 500 mg

1

etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg

1

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg

1

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg

1

fenoprofen calcium oral tablet 600 mg

1

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg

1

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml

CHILDRENS ADVIL

PA; QL (60 per 30 days)

1

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg

1

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67

Medicamento

Medicamento de Referencia

meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1

mefenamic acid oral capsule 250 mg

PONSTEL

1

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg

MOBIC

1

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg EC-NAPROSYN

1

naproxen oral suspension 125 mg/5ml

NAPROSYN

1

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg

NAPROSYN

1

naproxen sodium oral tablet 275 mg

ANAPROX

1

naproxen sodium oral tablet 550 mg

ANAPROX DS

1

DAYPRO

1

oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg

1 FELDENE

sulindac oral tablet 150 mg sulindac oral tablet 200 mg

QL (30 per 30 days)

1

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg

oxaprozin oral tablet 600 mg

Requisitos/Limites

QL (120 per 30 days)

1 1

CLINORIL

1

tolmetin sodium oral capsule 400 mg

1

tolmetin sodium oral tablet 600 mg

1

VOLTAREN TRANSDERMAL 1 %

2

Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine external ointment 5 % lidocaine external patch 5 %

1 LIDODERM

1

PA

lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %

XYLOCAINE-MPF

1

PA

lidocaine hcl external 2 %

REGENECARE HA

1

lidocaine hcl external solution 4 %

XYLOCAINE

1

lidocaine hcl injection solution 2 %

XYLOCAINE

1

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % lidocaine-prilocaine external cream 2.52.5 %

1 EMLA

1

PA

Ansiolíticos Anxiolíticos, Otros Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

68

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

1

CG

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

PA; MT

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml

1

PA; MT

Benzodiazepinas alprazolam er oral tablet extended release 24 hr* 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg

XANAX XR

1

CG; QL (120 per 30 days)

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

XANAX

1

CG

alprazolam oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

NIRAVAM

1

CG

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

KLONOPIN

1

CG

1

CG

1

CG

1

CG

clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

TRANXENE-T

diazepam oral solution 1 mg/ml diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg

VALIUM

1

CG

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

ATIVAN

1

CG

CYMBALTA

1

MT

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml

LEXAPRO

1

MT; CG

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg

LEXAPRO

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

LEXAPRO

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 5 mg

LEXAPRO

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg

PAXIL CR

1

MT; CG

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

PAXIL

1

MT; CG

2

ST; MT

Ssris / Snris duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML

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69

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml

ZOLOFT

1

MT; CG

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ZOLOFT

1

MT; CG

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

EFFEXOR XR

1

MT; CG

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

1

MT; CG

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

1

MT; CG

Antibióticos Aminoglicósidos gentak ophthalmic ointment 0.3 %

1

gentamicin sulfate external cream 0.1 %

1

gentamicin sulfate external ointment 0.1 %

1

gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml

1

gentamicin sulfate intravenous* solution 10 mg/ml

1

gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %

GARAMYCIN

1

gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 %

GARAMYCIN

1

neomycin sulfate oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40-200000

1 NEOSPORIN GU IRRIGANT

1

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg

1

STREPTOMYCIN SULFATE INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

2

tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml tobramycin ophthalmic solution 0.3 %

KITABIS PAK

3

TOBREX

1

tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 80 mg/2ml

1

PA; QL (280 per 28 days)

PA

Antibacteriales, Otros acetic acid otic solution 2 %

VOSOL

1

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70

Medicamento alcohol pads pad 70 %

Medicamento de Referencia CURITY ALCOHOL SWABS

Nivel 1

baciim intramuscular* solution reconstituted 50000 unit

1

bacitracin intramuscular* solution reconstituted 50000 unit

1

bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm

1

chloramphenicol sod succinate intravenous* solution reconstituted 1 gm

1

clindamax external 1 %

1

clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg

CLEOCIN

1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml

CLEOCIN

1

CLINDAMAX

1

EVOCLIN

1

CLINDAMAX

1

clindamycin phosphate external solution 1 %

CLEOCIN-T

1

clindamycin phosphate external swab 1 %

CLINDACIN-P

1

CLEOCIN PHOSPHATE

1

CLEOCIN

1

clindamycin phosphate external 1 % clindamycin phosphate external foam 1 % clindamycin phosphate external lotion 1 %

clindamycin phosphate intravenous* solution 600 mg/4ml clindamycin phosphate vaginal cream 2 % CUBICIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

3

linezolid intravenous* solution 2 mg/ml

ZYVOX

3

linezolid oral tablet 600 mg

ZYVOX

3

UREX

1

metronidazole external 0.75 %

ROSADAN

1

metronidazole external 1 %

METROGEL

1

metronidazole external cream 0.75 %

ROSADAN

1

metronidazole external lotion 0.75 %

METROLOTION

1

methenamine hippurate oral tablet 1 gm

metronidazole in nacl intravenous* solution 500-0.79 mg/100ml-%

Requisitos/Limites QL (100 per 30 days)

PA

PA

PA

PA

1

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71

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

FLAGYL

1

metronidazole vaginal 0.75 %

VANDAZOLE

1

mupirocin calcium external cream 2 %

BACTROBAN

1

mupirocin external ointment 2 %

BACTROBAN

1

MACRODANTIN

1

MACROBID

1

FURADANTIN

1

metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml

Requisitos/Limites

polymyxin b sulfate injection solution reconstituted 500000 unit

1

SIVEXTRO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG

3

PA; QL (6 per 6 days)

SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG

3

PA; QL (6 per 6 days)

trimethoprim oral tablet 100 mg

1

TYGACIL INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

2

PA

vancomycin hcl intravenous* solution reconstituted 1000 mg

1

PA

vancomycin hcl oral capsule 125 mg, 250 mg

VANCOCIN HCL

3

vandazole vaginal 0.75 %

1

ZYVOX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

3

PA

ZYVOX ORAL TABLET 600 MG

3

PA

1

PA

3

PA

Antibióticos colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg SYNERCID INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150-350 MG Betalactámico, Cefalosporina cefaclor er oral tablet extended release 12 hr* 500 mg cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg

COLY-MYCIN M

1 1

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72

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

cefaclor oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml

1

cefadroxil oral capsule 500 mg

1

cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml

1

cefadroxil oral tablet 1 gm

1

cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm

1

cefdinir oral capsule 300 mg

1

cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm cefixime oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml

MAXIPIME

1

SUPRAX

1

Requisitos/Limites

cefoxitin sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm, 2 gm

1

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml

1

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg

1

cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg

1

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg

1

PA

1

PA

1

PA

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 500 mg

ROCEPHIN

ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg

CEFTIN

1

cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg

ZINACEF

1

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg

KEFLEX

1

cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

PA

PA

1

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73

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg

1

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG

2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML, 200 MG/5ML

2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

2

SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG, 200 MG

2

TEFLARO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG

2

PA

3

PA

Betalactámico, Otros AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 2 GM aztreonam injection solution reconstituted 1 gm

AZACTAM

1

imipenem-cilastatin intravenous* solution reconstituted 250 mg, 500 mg

PRIMAXIN IV

1

PA

2

PA

1

PA

INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM meropenem intravenous* solution reconstituted 500 mg

MERREM

Betalactámico, Penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg

1

amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml

1

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg

1

amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg

1

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hr* 1000-62.5 mg

AUGMENTIN XR

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 200-28.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 250-62.5 mg/5ml

1 1

AUGMENTIN

1

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74

Medicamento amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 600-42.9 mg/5ml

Medicamento de Referencia

Nivel

AUGMENTIN ES-600

1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg

Requisitos/Limites

1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 500-125 mg, 875-125 mg

AUGMENTIN

1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-28.5 mg

AUGMENTIN

1

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 400-57 mg

1

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg

1

ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1

ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg

1

PA

ampicillin sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm

1

PA

1

PA

ampicillin-sulbactam sodium intravenous* solution reconstituted 15 (10-5) gm

1

PA

bactocill in dextrose intravenous* solution 1 gm/50ml

1

BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 900000-300000 UNIT/2ML

2

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML

2

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg

1

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm

1

oxacillin sodium injection solution reconstituted 2 gm

1

ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 3 (2-1) gm

penicillin g potassium injection solution reconstituted 5000000 unit penicillin g procaine intramuscular* suspension 600000 unit/ml

UNASYN

PFIZERPEN-G

PA

1 1

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75

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit

1

penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1

penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg

1

piperacillin sod-tazobactam so intravenous* solution reconstituted 30.375 gm, 4-0.5 gm

Requisitos/Limites

ZOSYN

1

azithromycin intravenous* solution reconstituted 500 mg

ZITHROMAX

1

azithromycin oral packet 1 gm

ZITHROMAX

1

QL (1 per 30 days)

azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml

ZITHROMAX

1

QL (75 per 5 days)

azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml

ZITHROMAX

1

QL (68 per 5 days)

azithromycin oral tablet 250 mg

ZITHROMAX

1

QL (8 per 7 days)

azithromycin oral tablet 250 mg pack

ZITHROMAX

1

QL (6 per 5 days)

azithromycin oral tablet 500 mg

ZITHROMAX TRI-PAK

1

QL (4 per 4 days)

azithromycin oral tablet 600 mg

ZITHROMAX

1

BIAXIN XL

1

Macrólidos

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml

1

clarithromycin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml

BIAXIN

1

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg

BIAXIN

1

ery external pad 2 %

1

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

2

erythrocin stearate oral tablet 250 mg

1

erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg

1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg

E.E.S. 400

PA

1

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76

Medicamento erythromycin external 2 %

Medicamento de Referencia

Nivel

ERYGEL

1

erythromycin external solution 2 % erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm

1 ILOTYCIN

Quinolonas AVELOX ABC PACK ORAL TABLET 400 MG ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 %

ciprofloxacin in d5w intravenous* solution 200 mg/100ml

CILOXAN

1 1

CIPRO

1

CIPRO IN D5W

1

ciprofloxacin intravenous* solution 400 mg/40ml ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%)

1

2

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

1 CIPRO

1

ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg, 500 mg

CIPRO XR

1

gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 %

ZYMAXID

1

levofloxacin in d5w intravenous* solution 500 mg/100ml

LEVAQUIN

1

levofloxacin intravenous* solution 25 mg/ml

1

levofloxacin ophthalmic solution 0.5 %

1

levofloxacin oral solution 25 mg/ml

LEVAQUIN

1

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

LEVAQUIN

1

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg

AVELOX ABC PACK

1

ofloxacin ophthalmic solution 0.3 %

OCUFLOX

1

ofloxacin oral tablet 400 mg

1

ofloxacin otic solution 0.3 %

1

Sulfonamidas silver sulfadiazine external cream 1 %

Requisitos/Limites

SILVADENE

QL (21 per 21 days)

1

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77

Medicamento

Medicamento de Referencia

ssd external cream 1 % sulfacetamide sodium external suspension 10 %

KLARON

1 1

BLEPH-10

1

sulfadiazine oral tablet 500 mg

1

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous* solution 400-80 mg/5ml

1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml

Requisitos/Limites

1

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 % sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 %

Nivel

SULFATRIM PEDIATRIC

1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg

BACTRIM

1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 800-160 mg

BACTRIM DS

1

Tetraciclinas demeclocycline hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

1

doxycycline hyclate intravenous* solution reconstituted 100 mg

DOXY 100

1

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg

VIBRAMYCIN

1

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg

1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

1

doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 75 mg

1

doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted 25 mg/5ml

VIBRAMYCIN

1

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg

ADOXA PAK 1/150

1

doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg, 75 mg

ADOXA

1

minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hr* 135 mg, 45 mg, 90 mg

SOLODYN

1

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MINOCIN

1

PA

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78

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

DYNACIN

1

KLONOPIN

1

CG

1

CG

1

CG

1

CG

VALIUM

1

CG

DEPAKOTE ER

1

MT; CG

divalproex sodium oral capsule sprinkle 125 mg

DEPAKOTE SPRINKLES

1

MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE

1

MT; CG

gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg

NEURONTIN

1

MT; CG

gabapentin oral solution 250 mg/5ml

NEURONTIN

1

MT; CG

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg

NEURONTIN

1

MT; CG

lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

LAMICTAL ODT

1

MT

ATIVAN

1

CG

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

Requisitos/Limites

Anticonvulsivos Agentes De Aumento De Ácido Gamma-Aminobutírico (Gaba) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

TRANXENE-T

diazepam oral solution 1 mg/ml diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML

2

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG

2

phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml

1

PA

phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

1

PA

1

MT; CG

SABRIL ORAL PACKET 500 MG

3

PA; MT; LA

SABRIL ORAL TABLET 500 MG

3

PA; MT; LA

1

MT; CG

primidone oral tablet 250 mg, 50 mg

tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg

MYSOLINE

GABITRIL

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79

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

valproate sodium intravenous* solution 500 mg/5ml

DEPACON

1

CG

valproic acid oral capsule 250 mg

DEPAKENE

1

MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml

DEPAKENE

1

MT; CG

APTIOM ORAL TABLET 200 MG

2

PA; MT; QL (30 per 30 days)

APTIOM ORAL TABLET 400 MG, 800 MG

3

PA; MT; QL (30 per 30 days)

APTIOM ORAL TABLET 600 MG

3

PA; MT; QL (60 per 30 days)

BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

2

PA; MT

BANZEL ORAL TABLET 200 MG

2

PA; MT

BANZEL ORAL TABLET 400 MG

3

PA; MT

TEGRETOL-XR

1

MT; CG

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml

TEGRETOL

1

MT; CG

carbamazepine oral tablet 200 mg

TEGRETOL

1

MT; CG

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg

1

MT; CG

DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG

2

MT

DILANTIN ORAL CAPSULE 100 MG

2

MT

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG

2

MT

DILANTIN ORAL SUSPENSION 125 MG/5ML

2

MT

epitol oral tablet 200 mg

1

MT; CG

CEREBYX

1

PA

oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml

TRILEPTAL

1

MT; CG

oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg

TRILEPTAL

1

MT; CG

2

MT

Agentes De Canales De Sodio

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr* 200 mg, 400 mg

fosphenytoin sodium injection solution 100 mg pe/2ml

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG

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80

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

phenytoin oral suspension 125 mg/5ml

DILANTIN

1

MT; CG

phenytoin oral tablet chewable 50 mg

PHENYTOIN INFATABS

1

MT; CG

DILANTIN

1

MT; CG

phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml

1

CG

TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML

2

MT

TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG

2

MT

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG

2

MT

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 200 MG, 400 MG

2

MT

TRILEPTAL ORAL SUSPENSION 300 MG/5ML

2

MT

VIMPAT INTRAVENOUS* SOLUTION 200 MG/20ML

2

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML

2

MT

VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

2

MT

2

MT

phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg

Requisitos/Limites

Agentes Modificadores De Canales De Calcio CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg

ZARONTIN

1

MT; CG

ethosuximide oral solution 250 mg/5ml

ZARONTIN

1

MT; CG

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

2

PA; MT

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML

2

PA; MT

1

MT; CG

1

MT; CG

zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg

ZONEGRAN

zonisamide oral capsule 50 mg Agentes Reductores De Glutamato felbamate oral suspension 600 mg/5ml

FELBATOL

1

MT; CG

felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg

FELBATOL

1

MT; CG

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81

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

FELBATOL ORAL SUSPENSION 600 MG/5ML

2

MT

FELBATOL ORAL TABLET 400 MG, 600 MG

2

MT

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

2

PA; MT

LAMICTAL XR

1

MT; CG

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

LAMICTAL

1

MT; CG

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg

LAMICTAL

1

MT; CG

topiramate er oral 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

QUDEXY XR

1

MT

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg

TOPAMAX SPRINKLE

1

MT; CG

TOPAMAX

1

MT; CG

DIASTAT ACUDIAL

1

DIASTAT PEDIATRIC

1

KEPPRA XR

1

MT; CG

1

MT

lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg Anticonvulsivos, Otros diazepam 10 mg, 20 mg diazepam 2.5 mg levetiracetam er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg, 750 mg levetiracetam in nacl intravenous* solution 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml levetiracetam intravenous* solution 500 mg/5ml

KEPPRA

1

CG

levetiracetam oral solution 100 mg/ml

KEPPRA

1

MT; CG

levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

KEPPRA

1

MT; CG

2

MT

POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG Antidepresivos Antidepresivos

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82

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

SYMBYAX

1

MT; CG

1

PA; MT

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG

3

ST

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 400 MG

3

ST; MT

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG

2

ST

ABILIFY ORAL TABLET 20 MG, 30 MG

3

ST

1

CG

1

CG

olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 1225 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg perphenazine-amitriptyline oral tablet 210 mg, 2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg

Requisitos/Limites

Antidepresivos, Otros

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

ABILIFY

buproban oral tablet extended release 12 hr* 150 mg bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 150 mg

BUDEPRION SR

1

MT; CG

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 200 mg

WELLBUTRIN SR

1

MT; CG

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 300 mg

WELLBUTRIN XL

1

MT; CG

bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg

WELLBUTRIN

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg

REMERON

mirtazapine oral tablet 7.5 mg mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

REMERON SOLTAB

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83

Medicamento

Medicamento de Referencia

trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg

Nivel

Requisitos/Limites

1

MT; CG

2

MT

MARPLAN ORAL TABLET 10 MG

2

MT

NARDIL ORAL TABLET 15 MG

2

MT

NARDIL

1

MT; CG

PARNATE

1

MT; CG

BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG

2

ST

citalopram hydrobromide oral solution 10 mg/5ml

1

MT; CG

CELEXA

1

MT; CG

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 50 mg

KHEDEZLA

1

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

CYMBALTA

1

MT

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml

LEXAPRO

1

MT; CG

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg

LEXAPRO

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

LEXAPRO

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 5 mg

LEXAPRO

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

2

ST

FETZIMA TITRATION ORAL 20 & 40 MG

2

ST

1

MT; CG

Inhibidores De Monoamino Oxidasa EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR

phenelzine sulfate oral tablet 15 mg tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg Ssris / Snris

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg

PROZAC

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84

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

PROZAC WEEKLY

1

MT; CG; QL (4 per 28 days)

fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml

1

MT; CG

fluoxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

1

MT; CG

1

MT

1

MT; CG

fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg

fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg

LUVOX CR

fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg

PAXIL CR

1

MT; CG

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

PAXIL

1

MT; CG

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML

2

ST; MT

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG, 25 MG, 50 MG

2

ST; MT

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml

ZOLOFT

1

MT; CG

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ZOLOFT

1

MT; CG

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

EFFEXOR XR

1

MT; CG

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

1

MT; CG

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

1

MT; CG

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG

2

ST; MT

amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

PA; MT

amoxapine oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

Tricíclicos

clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg

ANAFRANIL

1

PA; MT

desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

NORPRAMIN

1

MT; CG

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85

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

PA; MT

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml

1

PA; MT

imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg

TOFRANIL

1

PA; MT

imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg

TOFRANIL-PM

1

PA; MT

PAMELOR

1

MT; CG

1

MT

1

MT; CG

SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG

2

ST; QL (30 per 30 days)

SURMONTIL ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG, 50 MG

2

PA

chlorpromazine hcl injection solution 25 mg/ml

1

CG

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

compro suppository 25 mg

1

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

1

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

VIVACTIL

Antieméticos Antiemético, Otros

meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg

ANTIVERT

1

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml

1

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml

1

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

REGLAN

1

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml

1

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg

COMPAZINE

1

MT; CG

MT

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86

Medicamento prochlorperazine suppository 25 mg

Medicamento de Referencia

Nivel

COMPRO

1

TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS

Requisitos/Limites

2

Terapia Adyuvante Emetogénica dronabinol oral capsule 10 mg

MARINOL

3

PA; QL (60 per 30 days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg

MARINOL

1

PA

EMEND ORAL CAPSULE 125 MG, 40 MG

2

PA; QL (1 per 1 day)

EMEND ORAL CAPSULE 80 & 125 MG

2

PA; QL (3 per 3 days)

EMEND ORAL CAPSULE 80 MG

2

PA; QL (2 per 2 days)

granisetron hcl oral tablet 1 mg

1

PA; QL (2 per 1 day)

ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml

1

PA

1

PA; QL (150 per 5 days)

1

PA; QL (1 per 1 day)

ZOFRAN

1

PA; QL (12 per 5 days)

ZOFRAN ODT

1

PA; QL (12 per 5 days)

ABELCET INTRAVENOUS* SUSPENSION 5 MG/ML

3

PA

AMBISOME INTRAVENOUS* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

3

PA

amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg

1

PA

CANCIDAS INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG

3

PA

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml

ZOFRAN

ondansetron hcl oral tablet 24 mg ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg Antifungales Antifungales

ciclopirox external 0.77 %

LOPROX

1

ciclopirox external solution 8 %

PENLAC

1

CICLODAN

1

ciclopirox olamine external cream 0.77 %

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87

Medicamento

Medicamento de Referencia

ciclopirox olamine external suspension 0.77 %

Nivel

Requisitos/Limites

1

clotrimazole external cream 1 %

CLOTRIMAZOLE GRX

1

clotrimazole external solution 1 %

FUNGICURE INTENSIVE/NAILGUA RD

1

clotrimazole mouth/throat troche 10 mg

1

econazole nitrate external cream 1 %

1

ERAXIS INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

2

PA

fluconazole in dextrose intravenous* solution 400 mg/200ml

1

PA

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml

DIFLUCAN

1

fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg

DIFLUCAN

1

fluconazole oral tablet 150 mg

DIFLUCAN

1

flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg

ANCOBON

3

griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg itraconazole oral capsule 100 mg

1 GRIS-PEG

1

SPORANOX

1

ketoconazole external cream 2 % ketoconazole external shampoo 2 %

QL (2 per 7 days)

QL (120 per 30 days)

1 NIZORAL

1

ketoconazole oral tablet 200 mg

1

miconazole 3 vaginal suppository 200 mg

1

QL (3 per 3 days)

MYCAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

3

PA

MYCAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

2

PA

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 %

2

NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

3

NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG

3

MT

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88

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

nyamyc external powder 100000 unit/gm

1

nystatin external cream 100000 unit/gm

1

nystatin external ointment 100000 unit/gm

1

nystatin external powder 100000 unit/gm

NYAMYC

1

nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml

1

nystatin oral tablet 500000 unit

1

nystop external powder 100000 unit/gm

1

terbinafine hcl oral tablet 250 mg

LAMISIL

1

terconazole vaginal cream 0.4 %

TERAZOL 7

1

terconazole vaginal cream 0.8 %

TERAZOL 3

1

terconazole vaginal suppository 80 mg

1

VFEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 40 MG/ML

3

voriconazole intravenous* solution reconstituted 200 mg voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg

VFEND IV

1

VFEND

3

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG

Requisitos/Limites

3

QL (45 per 7 days) QL (3 per 3 days)

PA

Antimicobacteriales Antimicobacteriales, Otros DAPSONE ORAL TABLET 100 MG, 25 MG rifabutin oral capsule 150 mg

2 MYCOBUTIN

Antituberculares CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg

1

2 MYAMBUTOL

1

CG

isoniazid injection solution 100 mg/ml

1

CG

isoniazid oral syrup 50 mg/5ml

1

CG

isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg

1

CG

PASER ORAL PACKET 4 GM

2

pyrazinamide oral tablet 500 mg

1

rifampin intravenous* solution reconstituted 600 mg

RIFADIN

1

CG

rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg

RIFADIN

1

CG

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89

Medicamento

Medicamento de Referencia

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG

Nivel

Requisitos/Limites

2

Antineoplásicos Agentes Alquilantes cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg

1

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG

3

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG

2

lomustine oral capsule 10 mg, 100 mg, 40 mg

GLEOSTINE

PA

1

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG

3

PA

thiotepa injection solution reconstituted 15 mg

3

PA

3

PA

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG

3

PA; LA

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

3

PA

1

CG

flutamide oral capsule 125 mg

1

CG

NILANDRON ORAL TABLET 150 MG

2

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG

3

QL (120 per 30 days)

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG

3

PA

3

PA

CYRAMZA INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/10ML, 500 MG/50ML

3

PA

KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML

3

PA

OPDIVO INTRAVENOUS* SOLUTION 40 MG/4ML

3

PA

Agentes Antiangiogénicos POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

Antiandrógenos bicalutamide oral tablet 50 mg

Anticuerpos Monoclonales ARZERRA INTRAVENOUS* CONCENTRATE 100 MG/5ML

CASODEX

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90

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

RITUXAN INTRAVENOUS* CONCENTRATE 10 MG/ML

3

PA

SYLVANT INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

3

PA

1

CG

Antimetabolitos hydroxyurea oral capsule 500 mg

HYDREA

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML

2

TABLOID ORAL TABLET 40 MG

2

Antineoplásicos ADRUCIL INTRAVENOUS* SOLUTION 500 MG/10ML

2

PA

ALIMTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

3

PA

AVASTIN INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML

2

PA

AVASTIN INTRAVENOUS* SOLUTION 400 MG/16ML

3

PA

3

PA

BELEODAQ INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

3

PA

DAUNOXOME INTRAVENOUS* INJECTABLE 2 MG/ML

2

PA; MT

3

PA

ELITEK INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 MG

3

PA

ERWINAZE INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 10000 UNIT

3

PA

FASLODEX INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 MG/5ML

3

PA

HALAVEN INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/2ML

3

PA

levoleucovorin calcium intravenous* solution 175 mg/17.5ml

1

PA

azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg

decitabine intravenous* solution reconstituted 50 mg

VIDAZA

DACOGEN

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91

Medicamento

Medicamento de Referencia

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG

Nivel

Requisitos/Limites

3

PA

1

PA

PROLEUKIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 22000000 UNIT

3

PA

TREANDA INTRAVENOUS* SOLUTION 45 MG/0.5ML

3

PA

VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

3

PA

3

PA

leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 350 mg

1

PA; CG

leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

1

CG

mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml

1

PA; CG

ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNIT/ML

3

PA

REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG

3

PA; LA

SYNRIBO SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

3

PA

ZALTRAP INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML

3

PA

mesna intravenous* solution 100 mg/ml

Antineoplásicos, Otros amifostine intravenous* solution reconstituted 500 mg

MESNEX

ETHYOL

Inhibidores Aromatasa, Tercera Generación anastrozole oral tablet 1 mg

ARIMIDEX

1

MT; CG

exemestane oral tablet 25 mg

AROMASIN

1

MT; CG

FEMARA

1

MT; CG

3

PA; QL (6 per 14 days)

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG

3

PA; QL (21 per 30 days)

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG

3

PA

letrozole oral tablet 2.5 mg Inhibidores De Enzimas FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG

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92

Medicamento ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG Inhibidores Diana Moleculares AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

3

PA; LA; QL (60 per 30 days)

3

PA

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG

3

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG

3

QL (30 per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG

3

LA

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG

3

PA

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG

3

PA

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG

3

PA

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG

3

PA

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG

3

PA

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG

3

PA

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG

3

PA

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG

3

PA; QL (30 per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG

3

PA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG

3

PA

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

3

PA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL 10 MG

3

PA; LA; QL (30 per 30 days)

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ORAL 10 & 4 MG

3

PA; LA; QL (60 per 30 days)

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) MG

3

PA; LA; QL (60 per 30 days)

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) & 4 MG

3

PA; LA; QL (90 per 30 days)

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG

3

PA

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93

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG

3

PA; LA

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

3

PA

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG

3

PA; QL (120 per 30 days)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

3

PA

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG

3

PA

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG

3

PA

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG

3

PA

TYKERB ORAL TABLET 250 MG

3

PA; LA

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG

3

PA

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG

3

PA

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG

3

PA

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG

3

PA

Modificadores/Antiestrógenos EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG

2

FARESTON ORAL TABLET 60 MG

2

MT

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML

2

PA; MT

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg

1

MT; CG

3

PA

PANRETIN EXTERNAL 0.1 %

3

PA

TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG

3

PA

Retinoides bexarotene oral capsule 75 mg

TARGRETIN

tretinoin external 0.01 %, 0.025 %

RETIN-A

1

PA

tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

RETIN-A

1

PA

tretinoin oral capsule 10 mg

3

Antiparasíticos Antihelminticos Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 6. CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta.

94

Medicamento

Medicamento de Referencia

ALBENZA ORAL TABLET 200 MG ivermectin oral tablet 3 mg

Nivel

Requisitos/Limites

2 STROMECTOL

1

Antiprotozoales ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

2

ALINIA ORAL TABLET 500 MG

2

atovaquone oral suspension 750 mg/5ml atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250100 mg, 62.5-25 mg

MEPRON

3

MALARONE

1

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg chloroquine phosphate oral tablet 500 mg

1 ARALEN

1

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG

2

DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG

2

hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg

PA

PLAQUENIL

QL (24 per 30 days)

1

mefloquine hcl oral tablet 250 mg

1

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

2

PA

PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

2

PA

PRIMAQUINE PHOSPHATE ORAL TABLET 26.3 MG

2

quinine sulfate oral capsule 324 mg

QUALAQUIN

1

Pediculicidas / Escabicidas lindane external lotion 1 %

1

lindane external shampoo 1 %

1

permethrin external cream 5 %

ACTICIN

1

Antisicóticos Primera Generación, Típicos chlorpromazine hcl injection solution 25 mg/ml

1

CG

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml

1

CG

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95

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml

1

CG

fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml

1

MT; CG

fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml

1

MT; CG

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

MT; CG

haloperidol decanoate intramuscular* solution 100 mg/ml, 50 mg/ml

HALDOL DECANOATE

1

CG

haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml

HALDOL

1

CG

haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml

1

MT; CG

haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

1

MT; CG

1

MT; CG

ORAP ORAL TABLET 1 MG, 2 MG

2

MT

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

MT; CG

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml

1

loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg

LOXITANE

COMPAZINE

1

MT

thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

PA; MT

thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

PA; MT; CG

trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

MT; CG

1

CG

1

CG

1

CG

Resistente A Tratamiento clozapine oral tablet 100 mg, 25 mg

CLOZARIL

clozapine oral tablet 200 mg, 50 mg clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg FAZACLO ORAL TABLET DISPERSIBLE 150 MG, 200 MG

FAZACLO

2

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96

Medicamento

Medicamento de Referencia

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

Nivel

Requisitos/Limites

2

Segunda Generación, Atípicos ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG

3

ST

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG

2

ST

ABILIFY ORAL TABLET 20 MG, 30 MG

3

ST

FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

2

ST

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG

2

ST

GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG

2

ST

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 1.5 MG, 3 MG, 6 MG, 9 MG

2

ST; MT

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML

3

ST

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 39 MG/0.25ML, 78 MG/0.5ML

2

ST

LATUDA ORAL TABLET 120 MG

3

ST; MT

LATUDA ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 80 MG

2

ST; MT

LATUDA ORAL TABLET 60 MG

2

ST

olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg

ZYPREXA

1

CG

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

ZYPREXA

1

MT; CG

olanzapine oral tablet 20 mg

ZYPREXA

1

MT

ZYPREXA ZYDIS

1

MT; CG

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

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97

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg

SEROQUEL

1

MT; CG

quetiapine fumarate oral tablet 25 mg, 50 mg

SEROQUEL

1

PA; MT; CG

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

3

ST; QL (30 per 30 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 25 MG

2

ST

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG

3

ST

risperidone oral solution 1 mg/ml

RISPERDAL

1

MT; CG; QL (480 per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

RISPERDAL

1

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg

1

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg, RISPERIDONE M-TAB 1 mg, 2 mg

1

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 3 mg, 4 mg

1

MT; CG

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 5 MG

2

ST; MT

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG

2

MT

GEODON

1

MT; CG

CYTOVENE

1

PA

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

RISPERDAL M-TAB

Antivirales Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv) ganciclovir sodium intravenous* solution reconstituted 500 mg VALCYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG/ML

3

valganciclovir hcl oral tablet 450 mg

VALCYTE

3

MT

Agentes Anti-Hepatitis B (Hbv) adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg

HEPSERA

3

PA; MT

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98

Medicamento

Medicamento de Referencia

BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML

Nivel

Requisitos/Limites

2

PA; MT

3

PA; MT

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML

2

MT

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML

2

PA

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT

2

PA

EPIVIR

1

MT

EPIVIR HBV

1

EPIVIR

1

MT; CG

ribasphere oral capsule 200 mg

1

PA

ribasphere oral tablet 200 mg

1

PA

ribasphere oral tablet 400 mg

1

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG

3

PA

entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg

lamivudine oral solution 10 mg/ml lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

BARACLUDE

ribavirin oral capsule 200 mg

REBETOL

1

PA

ribavirin oral tablet 200 mg

COPEGUS

1

PA

TYZEKA ORAL TABLET 600 MG

3

PA; MT

VIRAZOLE INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 6 GM

3

PA

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM

3

MT

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

3

MT

HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG

3

PA; QL (28 per 28 days)

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML

2

PA

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT

2

PA

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 18000000 UNIT, 50000000 UNIT

3

PA; MT

Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv)

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99

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS* SOLUTION 135 MCG/0.5ML

3

PA; QL (4 per 28 days)

PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS* SOLUTION 180 MCG/0.5ML

3

PA; MT; QL (4 per 24 days)

PEGASYS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML

3

PA; QL (4 per 28 days)

ribasphere oral capsule 200 mg

1

PA

ribasphere oral tablet 200 mg

1

PA

ribasphere oral tablet 400 mg

1

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG

3

PA

RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG

3

PA

ribavirin oral capsule 200 mg

REBETOL

1

PA

ribavirin oral tablet 200 mg

COPEGUS

1

PA

SOVALDI ORAL TABLET 400 MG

3

PA; QL (28 per 28 days)

SYLATRON SUBCUTANEOUS* KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG

3

PA

VIRAZOLE INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 6 GM

3

PA

Agentes Anti-Herpéticos acyclovir oral capsule 200 mg

ZOVIRAX

1

acyclovir oral suspension 200 mg/5ml

ZOVIRAX

1

acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg

ZOVIRAX

1

acyclovir sodium intravenous* solution 50 mg/ml

1

PA

famciclovir oral tablet 125 mg, 500 mg

FAMVIR

1

QL (21 per 7 days)

famciclovir oral tablet 250 mg

FAMVIR

1

QL (60 per 30 days)

trifluridine ophthalmic solution 1 %

VIROPTIC

1

valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg

VALTREX

1

VIROPTIC OPHTHALMIC SOLUTION 1%

QL (30 per 30 days)

2

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100

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores De Integrasa (Insti) ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG

2

MT

ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG

3

MT

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG

3

MT

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG

2

MT

STRIBILD ORAL TABLET 150-150200-300 MG

3

MT

TIVICAY ORAL TABLET 50 MG

3

VITEKTA ORAL TABLET 150 MG, 85 MG

3

MT

APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG

3

MT

APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML

3

MT

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG

2

MT

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG

3

MT

INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG

2

MT

INVIRASE ORAL TABLET 500 MG

3

MT

KALETRA ORAL SOLUTION 400-100 MG/5ML

3

MT

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG

2

MT

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG

3

MT

LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

2

MT

LEXIVA ORAL TABLET 700 MG

3

MT

NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG

2

MT

NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML

2

MT

NORVIR ORAL TABLET 100 MG

2

MT

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG

3

MT

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores De Proteasa

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101

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML

2

MT

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG

2

MT

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG

3

MT

REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG

3

MT

REYATAZ ORAL PACKET 50 MG

3

MT

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG

3

MT

COMPLERA ORAL TABLET 200-25300 MG

3

MT

EDURANT ORAL TABLET 25 MG

3

MT

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

3

MT

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG

2

MT

VIRAMUNE XR

1

MT

nevirapine oral suspension 50 mg/5ml

VIRAMUNE

1

nevirapine oral tablet 200 mg

VIRAMUNE

1

MT; CG

RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

2

MT

SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG

2

MT

SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG

2

MT

VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG

2

MT

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores NoNucleósidos De La Trascriptasa Reversa (Nnrti)

nevirapine er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleótidos De La Trascriptasa Reversa (Nrti) abacavir sulfate oral tablet 300 mg

ZIAGEN

1

MT; CG

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg

TRIZIVIR

3

MT

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102

Medicamento

Medicamento de Referencia

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG

Nivel

Requisitos/Limites

3

MT

1

MT; CG

EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG

2

MT

EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML

2

MT

EPZICOM ORAL TABLET 600-300 MG

3

MT

EPIVIR

1

MT

EPIVIR HBV

1

EPIVIR

1

MT; CG

COMBIVIR

1

MT; CG

didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

lamivudine oral solution 10 mg/ml lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg

VIDEX EC

RETROVIR INTRAVENOUS* SOLUTION 10 MG/ML

2

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

ZERIT

1

MT; CG

stavudine oral solution reconstituted 1 mg/ml

ZERIT

1

MT; CG

TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG

3

MT

VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM

2

MT

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM

3

MT

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

3

MT

ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML

2

MT

zidovudine oral capsule 100 mg

RETROVIR

1

MT; CG

zidovudine oral syrup 50 mg/5ml

RETROVIR

1

MT; CG

zidovudine oral tablet 300 mg

RETROVIR

1

MT; CG

FUZEON SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG

3

MT

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG

3

MT

Agentes Anti-Hiv, Otros

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103

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG

3

MT

TYBOST ORAL TABLET 150 MG

2

MT

amantadine hcl oral capsule 100 mg

1

MT

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml

1

MT

amantadine hcl oral tablet 100 mg

1

MT

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER

2

QL (60 per 180 days)

Agentes Anti-Influenza

rimantadine hcl oral tablet 100 mg

FLUMADINE

1

TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG

2

QL (84 per 180 days)

TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG

2

QL (42 per 180 days)

TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG

2

QL (56 per 365 days)

TAMIFLU ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML

2

QL (600 per 180 days)

3

PA

ALDURAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 2.9 MG/5ML

3

PA

CEREZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

3

PA

CREON ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000 UNIT, 3000-9500 UNIT, 36000 UNIT, 6000 UNIT

2

MT

CYSTADANE ORAL POWDER

2

CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG

2

MT; LA

ELAPRASE INTRAVENOUS* SOLUTION 6 MG/3ML

3

PA

ELELYSO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 200 UNIT

3

PA

Modificadores/Reemplazos De Enzima Modificadores/Reemplazos De Enzima ADAGEN INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 UNIT/ML

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104

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

FABRAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG

3

PA

KUVAN ORAL PACKET 500 MG

3

PA

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG

3

PA; LA

MYOZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

3

PA

NAGLAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/ML

3

PA; LA

ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5 MG

3

PA; LA

ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG

3

PA; LA; QL (90 per 30 days)

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos Electrólitos / Modificadores De Minerales CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG

2

EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 125 MG

2

PA; LA

EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 250 MG, 500 MG

3

PA; LA

1

CG

sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15 gm/60ml SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG

SPS

3

Electrólitos / Reemplazo De Minerales AMMONIUM CHLORIDE INTRAVENOUS* SOLUTION 5 MEQ/ML

2

klor-con 10 oral tablet extendedrelease* 10 meq

1

MT; CG

klor-con m15 oral tablet extendedrelease* 15 meq

1

MT; CG

klor-con m20 oral tablet extendedrelease* 20 meq

1

MT; CG

klor-con oral tablet extendedrelease* 8 meq

1

MT; CG

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105

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

magnesium sulfate injection solution 50 %

1

OSMOPREP ORAL TABLET 1.1020.398 GM

2

Requisitos/Limites

potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 10 meq

KLOR-CON M10

1

MT; CG

potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 20 meq

KLOR-CON M20

1

MT; CG

potassium chloride er oral capsule extended release* 10 meq

MICRO-K

1

MT

potassium chloride er oral capsule extended release* 8 meq

KLOR-CON SPRINKLE

1

MT

potassium chloride in nacl intravenous* solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%

1

PA

potassium chloride intravenous* solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml, 40 meq/100ml

1

PA

sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml

1

PA

sodium chloride intravenous* solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %

1

PA

sodium chloride irrigation solution 0.9 % SUPREP BOWEL PREP ORAL SOLUTION

CURITY STERILE SALINE

1 2

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos AMINOSYN II INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %, 8.5 %

2

PA

AMINOSYN II INTRAVENOUS* SOLUTION 15 %

2

PA

AMINOSYN II/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %

2

PA

AMINOSYN M INTRAVENOUS* SOLUTION 3.5 %

2

PA

AMINOSYN/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %

2

PA

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106

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

AMINOSYN-HBC INTRAVENOUS* SOLUTION 7 %

2

PA

AMINOSYN-PF INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %

2

PA

dextrose in lactated ringers intravenous* solution 5 %

1

PA

dextrose intravenous* solution 10 %, 5 %

1

PA

dextrose-nacl intravenous* solution 100.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 50.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

1

PA

1

PA

INTRALIPID INTRAVENOUS* EMULSION 30 %

2

PA

kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%%, 20-5-0.225 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-50.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 405-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

1

PA

kcl-lactated ringers-d5w intravenous* solution 20 meq/l

1

PA

lactated ringers intravenous* solution

1

PA

lactated ringers irrigation solution

1

PA

CARNITOR SF

1

PA; CG

CARNITOR

1

PA; CG

liposyn iii intravenous* emulsion 10 %

1

PA

liposyn iii intravenous* emulsion 20 %

1

PA

potassium chloride in dextrose intravenous* solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%

1

PA

fomepizole intravenous* solution 1 gm/ml

levocarnitine oral solution 1 gm/10ml levocarnitine oral tablet 330 mg

prenatal oral tablet 27-1 mg

ANTIZOL

THERANATAL CORE NUTRITION

ringers intravenous* solution ringers irrigation irrigation solution sodium lactate intravenous* solution 5 meq/ml

1 1

TIS-U-SOL

1

PA

1

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107

Medicamento

Medicamento de Referencia

sterile water for irrigation irrigation solution

ARGYLE STERILE WATER

TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION

Nivel

Requisitos/Limites

1 2

Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen Agentes Modificadores De Plaquetas AGGRENOX ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 25200 MG aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour 25-200 mg

AGGRENOX

BRILINTA ORAL TABLET 90 MG

2

ST; MT

1

MT; CG

2

PA

cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg

PLETAL

1

MT; CG

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg

PLAVIX

1

CG

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

PLAVIX

1

MT; CG

2

MT

Anticoagulantes COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml

LOVENOX

1

PA; QL (30 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 100 mg/ml

LOVENOX

1

PA; QL (30 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 120 mg/0.8ml

LOVENOX

3

PA; QL (24 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 150 mg/ml

LOVENOX

3

PA; QL (30 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 30 mg/0.3ml

LOVENOX

1

PA; QL (12 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 40 mg/0.4ml

LOVENOX

1

PA; QL (11.2 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 60 mg/0.6ml

LOVENOX

1

PA; QL (18 per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 80 mg/0.8ml

LOVENOX

1

PA; QL (24 per 30 days)

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108

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 10 mg/0.8ml

ARIXTRA

3

PA; QL (24 per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 2.5 mg/0.5ml

ARIXTRA

1

PA; QL (15 per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 5 mg/0.4ml

ARIXTRA

3

PA; QL (12 per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 7.5 mg/0.6ml

ARIXTRA

3

PA; QL (18 per 30 days)

heparin (porcine) in d5w intravenous* solution 40-5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-%

1

PA

heparin sod (porcine) in d5w intravenous* solution 100 unit/ml

1

PA

heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml

1

PA

jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MT; CG

PRADAXA ORAL CAPSULE 150 MG, 75 MG

2

PA; MT

warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 3 mg, 6 mg, 7.5 mg

COUMADIN

1

MT; CG

warfarin sodium oral tablet 2 mg, 4 mg, 5 mg

JANTOVEN

1

MT; CG

XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG

2

PA; MT

XARELTO STARTER PACK ORAL 15 & 20 MG

2

PA

Coagulantes CYKLOKAPRON INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/ML tranexamic acid intravenous* solution 100 mg/ml tranexamic acid oral tablet 650 mg

2 CYKLOKAPRON

1

LYSTEDA

1

AGRYLIN

1

MT; CG

1

MT; CG

Modificadores De La Formación De Sangre anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg anagrelide hcl oral capsule 1 mg

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109

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

LEUKINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MCG

3

PA

MOZOBIL SUBCUTANEOUS* SOLUTION 24 MG/1.2ML

3

PA

NEULASTA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 6 MG/0.6ML

3

PA; QL (1.2 per 30 days)

NEUMEGA SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 5 MG

3

PA; QL (21 per 21 days)

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCG/0.5ML, 300 MCG/ML

3

PA; QL (5 per 30 days)

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/0.8ML

3

PA; QL (8 per 30 days)

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/1.6ML

3

PA; QL (25.6 per 30 days)

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML

2

PA

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML

3

PA

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

3

PA; LA

1

MT; CG; QL (90 per 30 days)

BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 10 MCG/0.04ML

2

PA; MT; QL (4.8 per 30 days)

BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 5 MCG/0.02ML

2

PA; MT; QL (2.4 per 30 days)

CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG

2

MT

FARXIGA ORAL TABLET 10 MG

2

PA; QL (30 per 30 days)

FARXIGA ORAL TABLET 5 MG

2

PA; QL (60 per 30 days)

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

Reguladores De Glucosa En Sangre Agentes Antidiabéticos acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg

PRECOSE

AMARYL

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110

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg

GLUCOTROL XL

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 2.5 mg

GLUCOTROL XL

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 5 mg

GLIPIZIDE XL

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg

GLUCOTROL

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

glyburide micronized oral tablet 1.5 mg, 3 mg, 6 mg

GLYNASE

1

PA; MT; QL (60 per 30 days)

glyburide oral tablet 1.25 mg

DIABETA

1

PA; MT; QL (60 per 30 days)

glyburide oral tablet 2.5 mg

1

PA; MT; QL (60 per 30 days)

glyburide oral tablet 5 mg

1

PA; MT; QL (120 per 30 days)

GLYSET ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG

2

MT; QL (90 per 30 days)

INVOKAMET ORAL TABLET 1501000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG

2

PA; QL (60 per 30 days)

INVOKAMET ORAL TABLET 50-500 MG

2

PA; QL (120 per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 100 MG

2

PA; QL (90 per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 300 MG

2

PA; QL (30 per 30 days)

JENTADUETO ORAL TABLET 2.51000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg

GLUCOPHAGE XR

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 750 mg

GLUCOPHAGE XR

1

MT; CG; QL (90 per 30 days)

metformin hcl oral tablet 1000 mg

GLUCOPHAGE

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

metformin hcl oral tablet 500 mg, 850 mg

GLUCOPHAGE

1

MT; CG; QL (90 per 30 days)

2

PA; MT; QL (30 per 30 days)

ONGLYZA ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG

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111

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

ACTOS

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg

PRANDIN

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

repaglinide oral tablet 2 mg

PRANDIN

1

MT; CG; QL (240 per 30 days)

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS* 2700 MCG/2.7ML

2

PA; MT; QL (10.8 per 30 days)

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS* 1500 MCG/1.5ML

2

PA; MT; QL (6 per 30 days)

tolazamide oral tablet 250 mg

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

tolazamide oral tablet 500 mg

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

tolbutamide oral tablet 500 mg

1

MT; CG; QL (180 per 30 days)

TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG

2

PA; MT; QL (30 per 30 days)

WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM

2

MT

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG

2

MT

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 10-1000 MG, 10-500 MG, 5-1000 MG, 5-500 MG

2

PA; MT; QL (30 per 30 days)

pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg

Requisitos/Limites

Agentes Glicémicos GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1 MG

2

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

2

Insulinas ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X 1/2" 1 ML

2

QL (100 per 30 days)

BD INSULIN SYRINGE U-100 1 ML

2

QL (100 per 30 days)

BD SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE 29G X 1/2" 0.5 ML

2

QL (100 per 30 days)

2

QL (100 per 30 days)

2

MT

CAREONE INSULIN SYRINGE 31G X 5/16" 0.3 ML CURITY GAUZE PAD 2"X2"

BD INSULIN SYRINGE HALF-UNIT

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112

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

Requisitos/Limites

HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (5050) 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (7525) 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

HUMALOG SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

HUMULIN N SUBCUTANEOUS* SUSPENSION 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

HUMULIN R INJECTION SOLUTION 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS* SOLUTION 500 UNIT/ML

2

MT; QL (40 per 30 days)

LANTUS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

LEVEMIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML

2

MT; QL (30 per 30 days)

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

1

MT; CG; QL (120 per 30 days)

Reguladores De Glucosa En Sangre glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg

METAGLIP

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg

GLUCOVANCE

1

PA; MT; QL (60 per 30 days)

glyburide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg

GLUCOVANCE

1

PA; MT; QL (120 per 30 days)

KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 2.51000 MG

2

PA; MT; QL (60 per 30 days)

KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 5-1000 MG, 5-500 MG

2

PA; MT; QL (30 per 30 days)

1

MT; CG; QL (60 per 30 days)

metformin hcl er (osm) oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg

FORTAMET

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113

Medicamento

Medicamento de Referencia

Nivel

DUETACT

1

MT; CG; QL (30 per 30 days)

ACTOPLUS MET

1

MT; CG; QL (90 per 30 days)

cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

FLEXERIL

1

PA

tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg

ZANAFLEX

1

pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg, 30-4 mg pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500 mg, 15-850 mg

Requisitos/Limites

Relajantes Musculo Esqueletales Relajantes Musculo Esqueletales

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114

Índice

8 8-MOP .................................... 24 A abacavir sulfate ..................... 102 abacavir-lamivudine-zidovudine .......................................... 102 ABELCET .............................. 87 ABILIFY .......................... 83, 97 ABILIFY MAINTENA .... 83, 97 acamprosate calcium .............. 56 acarbose ................................ 110 acebutolol hcl ......................... 13 acetaminophen-codeine .......... 64 acetaminophen-codeine #2 ..... 64 acetaminophen-codeine #3 ..... 64 acetaminophen-codeine #4 ..... 64 acetasol hc .............................. 50 acetazolamide ................... 21, 47 acetazolamide er ..................... 21 acetic acid ............................... 70 ACTEMRA ...................... 41, 42 ACTHIB ................................. 44 ACTIMMUNE ....................... 41 acyclovir ............................... 100 acyclovir sodium .................. 100 ADACEL................................ 44 ADAGEN ............................. 104 adapalene ................................ 24 ADCIRCA .............................. 60 adefovir dipivoxil ................... 98 ADEMPAS ............................. 60 ADRUCIL .............................. 91 ADVAIR DISKUS ..... 60, 61, 62 ADVAIR HFA ........... 60, 61, 62 afeditab cr ............................... 14 AFINITOR ....................... 42, 93 AFINITOR DISPERZ ............ 42 AGGRENOX ....................... 108 ALBENZA ....................... 94, 95 albuterol sulfate ...................... 62 albuterol sulfate er .................. 62 alclometasone dipropionate .... 30 alcohol pads ............................ 71 ALDURAZYME .................. 104 alendronate sodium ................ 58 ALIMTA ................................ 91 ALINIA .................................. 95

allopurinol .............................. 10 alosetron hcl ........................... 27 ALPHAGAN P ....................... 47 alprazolam .............................. 69 alprazolam er .......................... 69 amantadine hcl ................ 54, 104 AMBISOME .......................... 87 amcinonide ............................. 30 amifostine ............................... 92 amiloride hcl ........................... 20 amiloride-hydrochlorothiazide ...................................... 15, 16 aminophylline ......................... 64 AMINOSYN II ..................... 106 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ........ 106 AMINOSYN M .................... 106 AMINOSYN/ELECTROLYTE S ........................................ 106 AMINOSYN-HBC ............... 107 AMINOSYN-PF................... 107 amiodarone hcl ....................... 18 AMITIZA ............................... 27 amitriptyline hcl ..................... 85 amlodipine besy-benazepril hcl ............................................ 16 amlodipine besylate ................ 14 amlodipine besylate-valsartan 16 amlodipine-valsartan-hctz ...... 16 AMMONIUM CHLORIDE . 105 ammonium lactate .................. 24 amnesteem .............................. 25 amoxapine .............................. 85 amoxicillin .............................. 74 amoxicillin-pot clavulanate ... 74, 75 amoxicillin-pot clavulanate er 74 amphetaminedextroamphetamine ............ 23 amphotericin b ........................ 87 ampicillin ................................ 75 ampicillin sodium ................... 75 ampicillin-sulbactam sodium . 75 AMPYRA ............................... 23 anagrelide hcl ....................... 109 anastrozole .............................. 92 ANDROGEL .......................... 36

ANDROGEL PUMP .............. 36 ANORO ELLIPTA ................. 59 ANTABUSE ........................... 56 APOKYN ............................... 54 apraclonidine hcl .................... 47 apri .......................................... 33 APTIOM ................................. 80 APTIVUS ............................. 101 ARALAST NP........................ 59 aranelle ................................... 33 ARCALYST ........................... 42 aripiprazole ............................. 83 ARZERRA ............................. 90 ascomp-codeine ...................... 64 aspirin-dipyridamole er ........ 108 ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR .................. 112 ASTAGRAF XL ..................... 42 atenolol ................................... 13 atenolol-chlorthalidone ........... 16 ATGAM ................................. 42 atorvastatin calcium ................ 19 atovaquone .............................. 95 atovaquone-proguanil hcl ....... 95 ATRIPLA ............................. 103 atropine sulfate ....................... 49 ATROVENT HFA.................. 62 AVASTIN............................... 91 AVELOX ABC PACK ........... 77 aviane ...................................... 33 AVONEX ............................... 23 AVONEX PEN ....................... 23 AVONEX PREFILLED ......... 24 AXIRON................................. 36 azacitidine ............................... 91 AZACTAM IN DEXTROSE . 74 AZASAN ................................ 42 azathioprine ............................ 42 azelastine hcl .......................... 61 AZILECT ............................... 55 azithromycin ........................... 76 AZOPT ................................... 47 aztreonam ............................... 74 B baciim ..................................... 71 bacitracin ................................ 71 bacitracin-polymyxin b ........... 48

115

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ............................................ 48 baclofen .................................. 58 bactocill in dextrose ............... 75 balsalazide disodium ........ 56, 57 balziva .................................... 33 BANZEL ................................ 80 BARACLUDE ....................... 99 BCG VACCINE ..................... 44 BD INSULIN SYRINGE ..... 112 BD SAFETYGLIDE INSULIN SYRINGE......................... 112 BELEODAQ .......................... 91 benazepril hcl ......................... 21 benazepril-hydrochlorothiazide ............................................ 16 BENLYSTA ........................... 42 benzoyl peroxide-erythromycin ............................................ 25 benztropine mesylate .............. 55 betamethasone dipropionate .. 11, 25, 30 betamethasone dipropionate aug ...................................... 11, 30 betamethasone valerate .... 11, 30 BETASERON ........................ 24 betaxolol hcl ..................... 13, 47 bethanechol chloride ........ 28, 29 bexarotene .............................. 94 BEXSERO.............................. 44 bicalutamide ........................... 90 BICILLIN C-R ....................... 75 BICILLIN C-R 900/300 ......... 75 bimatoprost ............................. 47 bisoprolol fumarate ................ 13 bisoprolol-hydrochlorothiazide ............................................ 16 BLEPHAMIDE ................ 12, 48 BOOSTRIX ............................ 45 BOSULIF ............................... 93 BOTOX ............................ 53, 58 BREO ELLIPTA .................... 63 BRILINTA ........................... 108 brimonidine tartrate ................ 47 BRINTELLIX ........................ 84 bromocriptine mesylate ... 39, 40, 54, 55 budesonide.............................. 61 budesonide er.................... 27, 57 bumetanide ............................. 20

buprenorphine hcl ................... 56 buprenorphine hcl-naloxone hcl ............................................ 56 buproban ................................. 83 bupropion hcl .......................... 83 bupropion hcl er (sr) ............... 83 bupropion hcl er (xl) ............... 83 buspirone hcl .................... 68, 69 butalbital-apap-caff-cod ......... 64 butorphanol tartrate ................ 65 BYETTA 10 MCG PEN....... 110 BYETTA 5 MCG PEN......... 110 C cabergoline ............................. 40 calcipotriene ........................... 25 calcitonin (salmon) ................. 58 calcitriol ...................... 25, 58, 59 calcium acetate ....................... 29 camila ..................................... 37 CANASA................................ 57 CANCIDAS............................ 87 candesartan cilexetil ............... 18 candesartan cilexetil-hctz ....... 16 CAPASTAT SULFATE ......... 89 CAPRELSA............................ 93 captopril .................................. 21 captopril-hydrochlorothiazide 16 carafate ................................... 28 carbamazepine .................. 52, 80 carbamazepine er .................... 80 carbidopa-levodopa .......... 55, 56 carbidopa-levodopa er ............ 55 carbidopa-levodopa-entacapone ............................................ 54 CAREONE INSULIN SYRINGE ......................... 112 carteolol hcl ............................ 47 cartia xt ................................... 14 carvedilol ................................ 13 cefaclor ............................. 72, 73 cefaclor er ............................... 72 cefadroxil ................................ 73 cefazolin sodium..................... 73 cefdinir.................................... 73 cefepime hcl ........................... 73 cefixime .................................. 73 cefoxitin sodium ..................... 73 cefpodoxime proxetil.............. 73 cefprozil .................................. 73 ceftriaxone sodium ................. 73

cefuroxime axetil .................... 73 cefuroxime sodium ................. 73 celecoxib ........................... 10, 67 CELLCEPT ............................ 42 CELONTIN ............................ 81 cephalexin ......................... 73, 74 CEREZYME......................... 104 CERVARIX ............................ 45 CHANTIX .............................. 56 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK .................... 56 CHANTIX STARTING MONTH PAK .................... 56 CHEMET .............................. 105 chloramphenicol sod succinate ............................................ 71 chlorhexidine gluconate.......... 49 chloroquine phosphate ............ 95 chlorothiazide ......................... 21 chlorpromazine hcl ........... 86, 95 chlorthalidone ......................... 21 cholestyramine light ............... 20 ciclopirox ................................ 87 ciclopirox olamine ............ 87, 88 cilostazol ............................... 108 cimetidine ............................... 27 cimetidine hcl ......................... 27 CINRYZE ............................... 41 CIPRODEX ............................ 50 ciprofloxacin ........................... 77 ciprofloxacin hcl ..................... 77 ciprofloxacin in d5w ............... 77 ciprofloxacin-ciproflox hcl er . 77 citalopram hydrobromide ....... 84 claravis .................................... 25 clarithromycin......................... 76 clarithromycin er .................... 76 clindamax ............................... 71 clindamycin hcl ...................... 71 clindamycin palmitate hcl....... 71 clindamycin phosphate ........... 71 clobetasol propionate .............. 30 clobetasol propionate e ........... 30 clomipramine hcl .................... 85 clonazepam ....................... 69, 79 clonidine hcl ........................... 18 clopidogrel bisulfate ............. 108 clorazepate dipotassium.... 69, 79 clorpres ................................... 16 clotrimazole ............................ 88

116

clotrimazole-betamethasone ... 25 clozapine................................. 96 COARTEM ............................ 95 colchicine ............................... 10 colchicine-probenecid ............ 10 colestipol hcl .......................... 20 colistimethate sodium............. 72 COMBIGAN .......................... 47 COMBIVENT RESPIMAT ... 60 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ................................ 93 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ................................ 93 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ................................ 93 COMPLERA ........................ 102 compro .................................... 86 COMVAX .............................. 45 constulose ............................... 28 COPAXONE .......................... 24 cortisone acetate ......... 12, 30, 57 COUMADIN ........................ 108 CREON ................................ 104 CRIXIVAN .......................... 101 cromolyn sodium ........ 46, 63, 64 cryselle-28 .............................. 33 CUBICIN ............................... 71 CUPRIMINE .......................... 29 CURITY GAUZE ................ 112 cyclafem 1/35 ......................... 33 cyclafem 7/7/7 ........................ 33 cyclobenzaprine hcl .............. 114 cyclophosphamide .................. 90 CYCLOSET ......................... 110 cyclosporine ..................... 42, 43 cyclosporine modified ...... 42, 43 CYKLOKAPRON................ 109 cyproheptadine hcl ................. 61 CYRAMZA ............................ 90 CYSTADANE ...................... 104 CYSTAGON ........................ 104 D DALIRESP ............................. 64 danazol ................................... 36 dantrolene sodium .................. 58 DAPSONE ............................. 89 DAPTACEL ........................... 45 DARAPRIM ........................... 95 DAUNOXOME ...................... 91 decitabine ............................... 91

DELZICOL ...................... 27, 57 demeclocycline hcl ................. 78 DEMEROL............................. 65 DEMSER ................................ 16 DEPO-PROVERA.................. 37 DERMATOP .................... 30, 57 desipramine hcl....................... 85 desloratadine ........................... 61 desmopressin ace rhinal tube.. 38 desmopressin ace spray refrig 38 desmopressin acetate .............. 38 desonide .................................. 31 desoximetasone ...................... 31 desvenlafaxine er .................... 84 dexamethasone ........... 12, 31, 57 dexamethasone intensol ... 12, 31, 57 dexamethasone sodium phosphate .......... 12, 31, 47, 48 dextroamphetamine sulfate er 23 dextrose ................................ 107 dextrose in lactated ringers ... 107 dextrose-nacl ........................ 107 diazepam ..................... 69, 79, 82 DIBENZYLINE ..................... 13 diclofenac potassium ........ 10, 67 diclofenac sodium....... 10, 48, 67 diclofenac sodium er ........ 10, 67 dicloxacillin sodium ............... 75 dicyclomine hcl ...................... 28 didanosine............................. 103 diflorasone diacetate ............... 31 diflunisal ........................... 10, 67 digoxin .................................... 17 dihydroergotamine mesylate .. 53 DILANTIN ............................. 80 DILANTIN INFATABS ........ 80 diltiazem hcl ........................... 14 diltiazem hcl er ....................... 14 diltiazem hcl er beads ............. 14 diltiazem hcl er coated beads.. 14 dilt-xr ...................................... 15 DIPENTUM ........................... 57 diphenhydramine hcl .. 55, 61, 86 diphenoxylate-atropine ........... 26 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT .................... 45 disulfiram................................ 56 divalproex sodium ...... 52, 53, 79 divalproex sodium er .. 52, 53, 79

donepezil hcl ............................. 9 dorzolamide hcl ...................... 47 dorzolamide hcl-timolol mal .. 47 doxazosin mesylate ........... 13, 29 doxepin hcl ................. 50, 69, 86 doxycycline hyclate .... 25, 49, 78 doxycycline monohydrate25, 49, 78 dronabinol ............................... 87 drospirenone-ethinyl estradiol 34 DULERA ................................ 63 duloxetine hcl ............. 22, 69, 84 duramorph............................... 66 E econazole nitrate ..................... 88 EDURANT ........................... 102 ELAPRASE .......................... 104 ELELYSO ............................ 104 ELIDEL ............................ 25, 43 ELIGARD............................... 40 ELITEK .................................. 91 ELLA ...................................... 36 ELMIRON .............................. 29 EMCYT .................................. 94 EMEND .................................. 87 emoquette ............................... 34 EMSAM ................................. 84 EMTRIVA ............................ 103 ENABLEX ............................. 29 enalapril maleate ..................... 21 enalapril-hydrochlorothiazide. 16 ENBREL................................. 43 ENBREL SURECLICK ......... 43 endocet .................................... 64 ENGERIX-B........................... 45 enoxaparin sodium................ 108 enpresse-28 ............................. 34 entacapone .............................. 54 entecavir ................................. 99 enulose .................................... 28 epinephrine ............................. 63 EPIPEN 2-PAK ...................... 63 EPIPEN JR 2-PAK ................. 63 epitol ................................. 52, 80 EPIVIR HBV .......................... 99 eplerenone............................... 20 EPZICOM............................. 103 ERAXIS .................................. 88 ERGOMAR ............................ 53 ERIVEDGE ............................ 93

117

errin ........................................ 37 ERWINAZE ........................... 91 ery ........................................... 76 ERYTHROCIN LACTOBIONATE ............. 76 erythrocin stearate .................. 76 erythromycin .......................... 77 erythromycin base .................. 76 erythromycin ethylsuccinate .. 76 ESBRIET ................................ 60 escitalopram oxalate ......... 69, 84 estazolam ................................ 24 ESTRACE .............................. 37 estradiol .................................. 37 estradiol-norethindrone acet ... 34 estropipate .............................. 37 ethambutol hcl ........................ 89 ethosuximide .......................... 81 etidronate disodium ................ 59 etodolac ............................ 10, 67 etodolac er ........................ 10, 67 EVOTAZ .............................. 101 EXELON .................................. 9 exemestane ............................. 92 EXJADE ............................... 105 F FABRAZYME ..................... 105 famciclovir ........................... 100 famotidine............................... 27 FANAPT ................................ 97 FANAPT TITRATION PACK ............................................ 97 FARESTON ........................... 94 FARXIGA ............................ 110 FARYDAK............................. 92 FASLODEX ........................... 91 FAZACLO ............................. 96 felbamate ................................ 81 FELBATOL ........................... 82 felodipine er............................ 15 fenofibrate .............................. 19 fenofibrate micronized ........... 19 fenofibric acid ........................ 19 fenoprofen calcium ........... 10, 67 fentanyl ............................. 65, 66 fentanyl citrate .................. 65, 66 FETZIMA............................... 84 FETZIMA TITRATION ........ 84 finasteride ............................... 29 FIRAZYR ............................... 41

flavoxate hcl ........................... 29 flecainide acetate .................... 18 fluconazole ............................. 88 fluconazole in dextrose........... 88 flucytosine .............................. 88 fludrocortisone acetate ........... 31 flunisolide ............................... 61 fluocinolone acetonide ........... 31 fluocinonide ...................... 25, 31 fluocinonide-e ......................... 31 fluorometholone ..................... 48 fluorouracil ............................. 25 fluoxetine hcl .................... 84, 85 fluphenazine decanoate .......... 95 fluphenazine hcl ..................... 96 flurbiprofen ....................... 10, 67 flurbiprofen sodium ................ 48 flutamide................................. 90 fluticasone propionate25, 31, 32, 61 fluvastatin sodium .................. 19 fluvoxamine maleate .............. 85 fluvoxamine maleate er .......... 85 FML ........................................ 48 fomepizole ............................ 107 fondaparinux sodium ............ 109 FORADIL AEROLIZER ....... 63 FORTEO ................................ 59 fortical .................................... 59 fosinopril sodium.................... 21 fosinopril sodium-hctz............ 16 fosphenytoin sodium .............. 80 furosemide .............................. 20 FUZEON .............................. 103 FYCOMPA............................. 82 G gabapentin .............................. 79 galantamine hydrobromide ....... 9 galantamine hydrobromide er ... 9 GAMASTAN S/D .................. 41 GAMMAPLEX ...................... 41 GAMUNEX-C........................ 41 ganciclovir sodium ................. 98 GARDASIL ............................ 45 GARDASIL 9 ......................... 45 gatifloxacin ............................. 77 gavilyte-c ................................ 28 gemfibrozil ............................. 19 gengraf .................................... 43 gentak ..................................... 70

gentamicin sulfate ................... 70 GEODON ......................... 51, 97 gildagia ................................... 34 GILENYA .............................. 24 GILOTRIF .............................. 93 GLEEVEC .............................. 93 glimepiride ............................ 110 glipizide ................................ 111 glipizide er ............................ 111 glipizide-metformin hcl ........ 113 GLUCAGON EMERGENCY .......................................... 112 glyburide ............................... 111 glyburide micronized ............ 111 glyburide-metformin............. 113 glycopyrrolate ......................... 28 GLYSET ............................... 111 granisetron hcl ........................ 87 griseofulvin microsize ............ 88 griseofulvin ultramicrosize ..... 88 guanfacine hcl ......................... 18 guanidine hcl .................... 12, 13 H HALAVEN ............................. 91 halobetasol propionate ............ 32 haloperidol .............................. 96 haloperidol decanoate ............. 96 haloperidol lactate .................. 96 HARVONI.............................. 99 HAVRIX................................. 45 heparin (porcine) in d5w ...... 109 heparin sod (porcine) in d5w 109 heparin sodium (porcine) ...... 109 HETLIOZ ............................... 50 HEXALEN ............................. 90 HUMALOG .......................... 113 HUMALOG MIX 50/50 ....... 113 HUMALOG MIX 75/25 ....... 113 HUMATROPE ....................... 38 HUMIRA ................................ 43 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER .......................... 43 HUMULIN 70/30 ................. 113 HUMULIN N ....................... 113 HUMULIN R........................ 113 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ....... 113 hydralazine hcl........................ 22 hydrochlorothiazide ................ 21

118

hydrocodone-acetaminophen 64, 65 hydrocodone-ibuprofen .......... 65 hydrocortisone ............ 12, 32, 57 hydrocortisone butyr lipo base32 hydrocortisone valerate .......... 32 hydrocortisone-acetic acid...... 50 hydromorphone hcl ................ 66 hydromorphone hcl pf ............ 66 hydroxychloroquine sulfate .... 95 hydroxyurea ............................ 91 HYPERRAB S/D ................... 41 I ibandronate sodium ................ 59 IBRANCE .............................. 92 ibuprofen .......................... 10, 67 ICLUSIG ................................ 93 IMBRUVICA ......................... 93 imipenem-cilastatin ................ 74 imipramine hcl........................ 86 imipramine pamoate ............... 86 imiquimod .............................. 25 IMOVAX RABIES ................ 45 INCRELEX ............................ 38 INCRUSE ELLIPTA.............. 62 indapamide ............................. 21 INFANRIX ............................. 45 INLYTA ................................. 93 INTELENCE ........................ 102 INTRALIPID ....................... 107 INTRON A ............................. 99 INTUNIV ............................... 23 INVANZ................................. 74 INVEGA................................. 97 INVEGA SUSTENNA........... 97 INVIRASE ........................... 101 INVOKAMET ...................... 111 INVOKANA ........................ 111 IPOL ....................................... 45 ipratropium bromide............... 62 irbesartan ................................ 18 irbesartan-hydrochlorothiazide ...................................... 16, 21 ISENTRESS ......................... 101 isoniazid ................................. 89 isosorbide dinitrate ................. 22 isosorbide dinitrate er ............. 22 isosorbide mononitrate ........... 22 isosorbide mononitrate er ....... 22 isradipine ................................ 15

itraconazole ............................ 88 ivermectin ............................... 95 IXIARO .................................. 45 J JAKAFI .................................. 93 jantoven ................................ 109 JENTADUETO .................... 111 junel 1.5/30 ............................. 34 junel 1/20 ................................ 34 junel fe 1.5/30 ......................... 34 junel fe 1/20 ............................ 34 junel fe 24 ............................... 34 JUXTAPID ............................. 20 K KALETRA ........................... 101 kariva ...................................... 34 kcl in dextrose-nacl .............. 107 kcl-lactated ringers-d5w ....... 107 kelnor 1/35 .............................. 34 KENALOG ............................. 32 ketoconazole ........................... 88 ketoprofen ......................... 10, 67 ketoprofen er..................... 10, 67 ketorolac tromethamine .......... 48 KEYTRUDA .................... 42, 90 KINERET ............................... 43 klor-con ................................ 105 klor-con 10 ........................... 105 klor-con m15 ........................ 105 klor-con m20 ........................ 105 KOMBIGLYZE XR ............. 113 KUVAN................................ 105 L labetalol hcl ............................ 13 lactated ringers ..................... 107 lactulose .................................. 28 lamivudine ...................... 99, 103 lamivudine-zidovudine ......... 103 lamotrigine.................. 52, 79, 82 lamotrigine er ......................... 82 LANOXIN .............................. 17 lansoprazole ............................ 28 LANTUS .............................. 113 latanoprost .............................. 49 LATUDA................................ 97 leflunomide....................... 41, 42 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE.................................. 93 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE.................................. 93

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE .................................. 93 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE .................................. 93 lessina ..................................... 34 LETAIRIS .............................. 60 letrozole .................................. 92 leucovorin calcium ................. 92 LEUKERAN........................... 90 LEUKINE ............................. 110 leuprolide acetate .................... 40 LEVEMIR ............................ 113 levetiracetam........................... 82 levetiracetam er ...................... 82 levetiracetam in nacl ............... 82 levobunolol hcl ....................... 47 levocarnitine ......................... 107 levocetirizine dihydrochloride 61 levofloxacin ............................ 77 levofloxacin in d5w ................ 77 levoleucovorin calcium .......... 91 levonest ................................... 34 levonorgest-eth estrad 91-day. 34 levora 0.15/30 (28) ................. 34 levorphanol tartrate ................. 66 levothyroxine sodium ....... 38, 39 levoxyl .................................... 39 LEXIVA ............................... 101 lidocaine ................................. 68 lidocaine hcl............................ 68 lidocaine hcl (pf)..................... 68 lidocaine viscous .................... 68 lidocaine-prilocaine ................ 68 lindane .................................... 95 linezolid .................................. 71 liothyronine sodium ................ 39 liposyn iii .............................. 107 lisinopril.................................. 21 lisinopril-hydrochlorothiazide 16 lithium..................................... 52 lithium carbonate .................... 52 lithium carbonate er ................ 52 lomustine ................................ 90 loperamide hcl ........................ 26 lorazepam ......................... 69, 79 loryna ...................................... 34 losartan potassium .................. 18 losartan potassium-hctz .......... 17 LOTRONEX........................... 27 lovastatin........................... 19, 20

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low-ogestrel ............................ 34 loxapine succinate .................. 96 LUMIGAN ............................. 49 LUPANETA PACK ............... 40 LUPRON DEPOT .................. 40 LUPRON DEPOT-PED ......... 40 lutera ....................................... 34 LYNPARZA........................... 92 LYRICA ........................... 23, 81 LYSODREN........................... 39 M magnesium sulfate ................ 106 maprotiline hcl........................ 83 marlissa............................. 34, 37 MARPLAN ............................ 84 MATULANE ......................... 90 matzim la ................................ 15 meclizine hcl .......................... 86 meclofenamate sodium ..... 10, 68 medroxyprogesterone acetate . 37 mefenamic acid ................ 10, 68 mefloquine hcl ........................ 95 megestrol acetate .............. 37, 38 MEKINIST ............................. 93 meloxicam ........................ 11, 68 memantine hcl .......................... 9 MENACTRA ......................... 45 MENEST ................................ 37 MENOMUNE ........................ 45 MENVEO ............................... 45 meperidine hcl ........................ 66 mercaptopurine ....................... 43 meropenem ............................. 74 mesalamine-cleanser .............. 57 mesna...................................... 92 MESTINON ........................... 13 metadate er ............................. 23 metaproterenol sulfate ............ 63 metformin hcl ....................... 111 metformin hcl er ................... 111 metformin hcl er (osm) ......... 113 methadone hcl ........................ 67 methazolamide ................. 21, 47 methenamine hippurate .......... 71 methimazole ........................... 41 METHITEST .......................... 36 methotrexate ........................... 43 methotrexate sodium .............. 43 methotrexate sodium (pf) ....... 43 methoxsalen rapid .................. 25

methscopolamine bromide ..... 28 methyclothiazide .................... 21 methylergonovine maleate ..... 53 methylphenidate hcl er ........... 23 methylprednisolone .... 12, 32, 57 methylprednisolone (pak) . 32, 57 methylprednisolone acetate ... 12, 32, 57 methylprednisolone sodium succ ...................................... 12, 32 metipranolol............................ 47 metoclopramide hcl .......... 26, 86 metolazone.............................. 21 metoprolol succinate er .......... 13 metoprolol tartrate .................. 14 metoprolol-hydrochlorothiazide ............................................ 17 metronidazole ................... 71, 72 metronidazole in nacl ............. 71 mexiletine hcl ......................... 18 MIACALCIN ......................... 59 miconazole 3........................... 88 microgestin 1.5/30 .................. 34 microgestin 1/20 ..................... 34 microgestin fe 1.5/30 .............. 34 microgestin fe 1/20 ................. 34 midodrine hcl .......................... 18 migergot.................................. 53 minocycline hcl .......... 50, 78, 79 minocycline hcl er ............ 50, 78 minoxidil ................................ 22 mirtazapine ............................. 83 misoprostol ....................... 28, 38 mitoxantrone hcl ............... 24, 92 M-M-R II ................................ 45 modafinil ................................ 50 moexipril hcl........................... 21 moexipril-hydrochlorothiazide ............................................ 17 mometasone furoate ............... 32 mononessa .............................. 34 montelukast sodium.......... 61, 62 morphine sulfate ..................... 67 morphine sulfate (concentrate) ............................................ 67 morphine sulfate (pf) .............. 66 morphine sulfate er ................. 67 moxifloxacin hcl ..................... 77 MOZOBIL ............................ 110 MULTAQ ............................... 18

mupirocin ................................ 72 mupirocin calcium .................. 72 MYCAMINE .......................... 88 mycophenolate mofetil ........... 43 mycophenolic acid ............ 43, 44 MYOZYME ......................... 105 N nabumetone....................... 11, 68 nadolol .................................... 14 nadolol-bendroflumethiazide.. 17 nafcillin sodium ...................... 75 NAGLAZYME ..................... 105 naloxone hcl............................ 56 naltrexone hcl ......................... 56 NAMENDA .............................. 9 NAMENDA TITRATION PAK .............................................. 9 NAMENDA XR ....................... 9 NAMENDA XR TITRATION PACK ................................... 9 naphazoline hcl ....................... 49 naproxen ........................... 11, 68 naproxen dr ....................... 11, 68 naproxen sodium .............. 11, 68 naratriptan hcl ......................... 53 NARDIL ................................. 84 NATACYN............................. 88 NATPARA ............................. 59 NEBUPENT ........................... 95 necon 0.5/35 (28) .................... 35 necon 1/35 (28) ....................... 35 necon 10/11 (28) ..................... 35 necon 7/7/7 ............................. 35 nefazodone hcl ........................ 83 neomycin sulfate ..................... 70 neomycin-bacitracin znpolymyx .............................. 48 neomycin-polymyxin b gu ...... 70 neomycin-polymyxin-dexameth ............................................ 48 neomycin-polymyxingramicidin ........................... 48 neomycin-polymyxin-hc... 48, 50 NEULASTA ......................... 110 NEUMEGA .......................... 110 NEUPOGEN......................... 110 NEUPRO ................................ 55 NEVANAC............................. 48 nevirapine ............................. 102 nevirapine er ......................... 102

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NEXAVAR ............................ 94 NIASPAN............................... 20 nicardipine hcl ........................ 15 NICOTROL............................ 56 NICOTROL NS...................... 56 nifedical xl .............................. 15 nifedipine er osmotic .............. 15 NILANDRON ........................ 90 nimodipine.............................. 15 nisoldipine er .......................... 15 nitro-bid .................................. 22 nitrofurantoin .......................... 72 nitrofurantoin macrocrystal .... 72 nitrofurantoin monohyd macro ............................................ 72 nitroglycerin ........................... 22 NITROSTAT .......................... 22 nizatidine ................................ 27 NORDITROPIN FLEXPRO .. 38 norethindrone ......................... 38 norethindrone acetate ............. 38 norethindrone-eth estradiol .... 35 nortrel 0.5/35 (28) .................. 35 nortrel 1/35 (21) ..................... 35 nortrel 1/35 (28) ..................... 35 nortrel 7/7/7 ............................ 35 nortriptyline hcl ...................... 86 NORVIR............................... 101 NOXAFIL .............................. 88 NUEDEXTA .......................... 24 NULOJIX ............................... 44 nyamyc ................................... 89 nystatin ................................... 89 nystatin-triamcinolone ............ 25 nystop ..................................... 89 O octreotide acetate .................... 40 ofloxacin ................................. 77 ogestrel ................................... 35 olanzapine......................... 51, 97 olanzapine-fluoxetine hcl . 82, 83 omega-3-acid ethyl esters ....... 20 omeprazole ............................. 28 ONCASPAR .......................... 92 ondansetron ............................ 87 ondansetron hcl ...................... 87 ONFI....................................... 79 ONGLYZA........................... 111 OPDIVO ................................. 90 OPSUMIT .............................. 60

ORAP ..................................... 96 ORENCIA .............................. 44 ORFADIN ............................ 105 ORKAMBI ............................. 60 orsythia ................................... 35 OSMOPREP ......................... 106 OTEZLA ................................ 44 oxacillin sodium ..................... 75 oxandrolone ...................... 36, 37 oxaprozin .......................... 11, 68 oxcarbazepine ......................... 80 oxybutynin chloride ................ 29 oxybutynin chloride er............ 29 oxycodone hcl......................... 66 oxycodone-acetaminophen ..... 65 oxycodone-aspirin .................. 65 oxycodone-ibuprofen........ 11, 68 oxymorphone hcl .................... 66 P pacerone.................................. 18 pamidronate disodium ............ 59 PANRETIN ............................ 94 pantoprazole sodium............... 28 paromomycin sulfate .............. 70 paroxetine hcl ................... 69, 85 paroxetine hcl er ............... 69, 85 PASER.................................... 89 PATADAY ............................. 47 PAXIL .............................. 69, 85 PAZEO ................................... 47 PEDVAX HIB ........................ 45 PEGANONE .......................... 80 PEGASYS ............................ 100 PEGASYS PROCLICK ....... 100 penicillin g potassium ............. 75 penicillin g procaine ............... 75 penicillin g sodium ................. 76 penicillin v potassium............. 76 PENTAM................................ 95 PENTASA .............................. 57 pentoxifylline er ..................... 18 perindopril erbumine ........ 21, 22 periogard ................................. 50 permethrin .............................. 95 perphenazine ..................... 86, 96 perphenazine-amitriptyline..... 83 phenelzine sulfate ................... 84 phenobarbital .......................... 79 phenoxybenzamine hcl ........... 13 phenytoin ................................ 81

phenytoin sodium ................... 81 phenytoin sodium extended .... 81 PHOSPHOLINE IODIDE ...... 47 pilocarpine hcl .................. 47, 50 pindolol ................................... 14 pioglitazone hcl .................... 112 pioglitazone hcl-glimepiride. 114 pioglitazone hcl-metformin hcl .......................................... 114 piperacillin sod-tazobactam so76 piroxicam .......................... 11, 68 PLEGRIDY ............................ 24 PLEGRIDY STARTER PACK ............................................ 24 podofilox................................. 26 polyethylene glycol 3350 ....... 28 polymyxin b sulfate ................ 72 polymyxin b-trimethoprim ..... 48 POMALYST........................... 90 portia-28 ................................. 35 potassium chloride ................ 106 potassium chloride crys er .... 106 potassium chloride er ............ 106 potassium chloride in dextrose .......................................... 107 potassium chloride in nacl .... 106 potassium citrate er ................. 29 POTIGA ................................. 82 PRADAXA ........................... 109 pramipexole dihydrochloride.. 55 pramipexole dihydrochloride er ............................................ 55 pravastatin sodium .................. 20 prazosin hcl ....................... 13, 29 PRED MILD ..................... 12, 48 prednicarbate .......................... 32 prednisolone acetate ............... 49 prednisolone sodium phosphate .......................... 12, 33, 48, 57 prednisone................... 12, 33, 58 prednisone intensol ..... 12, 33, 57 PREMARIN ........................... 37 PREMPHASE......................... 35 PREMPRO ............................. 35 prenatal ................................. 107 prevalite .................................. 20 previfem .................................. 35 PREZCOBIX ........................ 101 PREZISTA ........................... 102

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PRIMAQUINE PHOSPHATE ............................................ 95 primidone ............................... 79 PRISTIQ ................................. 85 PROAIR HFA ........................ 63 PROAIR RESPICLICK ......... 63 probenecid .............................. 10 procainamide hcl .................... 18 prochlorperazine ..................... 87 prochlorperazine edisylate 86, 96 prochlorperazine maleate . 86, 96 PROCRIT ............................. 110 proctozone-hc ................... 26, 33 progesterone micronized ........ 38 PROGLYCEM ..................... 112 PROGRAF ............................. 44 PROLEUKIN ......................... 92 PROLIA ................................. 59 PROMACTA........................ 110 propafenone hcl ...................... 19 propafenone hcl er .................. 18 proparacaine hcl ..................... 49 propranolol hcl ....................... 14 propranolol hcl er ................... 14 propranolol-hctz ..................... 17 propylthiouracil ...................... 41 PROQUAD............................. 46 protriptyline hcl ...................... 86 PROVENTIL HFA................. 63 PULMOZYME....................... 60 PURIXAN .............................. 91 pyrazinamide .......................... 89 pyridostigmine bromide ......... 13 pyridostigmine bromide er ..... 13 Q QUADRACEL ....................... 46 quasense ................................. 35 quetiapine fumarate .......... 51, 98 quinapril hcl............................ 22 quinapril-hydrochlorothiazide 17 quinidine gluconate er ............ 19 quinidine sulfate ..................... 19 quinine sulfate ........................ 95 QVAR..................................... 61 R RABAVERT .......................... 46 raloxifene hcl .......................... 36 ramipril ................................... 22 RANEXA ............................... 18 ranitidine hcl ........................... 27

RAPAMUNE.......................... 44 reclipsen.................................. 35 RECOMBIVAX HB............... 46 REGRANEX .......................... 26 RELENZA DISKHALER .... 104 RELISTOR ............................. 27 REMICADE ........................... 44 REMODULIN ........................ 60 RENVELA ............................. 29 repaglinide ............................ 112 RESCRIPTOR ...................... 102 RESTASIS.............................. 49 RETROVIR .......................... 103 REVLIMID ...................... 90, 92 REXULTI ............................... 98 REYATAZ ........................... 102 ribasphere ....................... 99, 100 RIBASPHERE................ 99, 100 RIBASPHERE RIBAPAK ... 100 ribavirin .......................... 99, 100 RIDAURA .............................. 42 rifabutin .................................. 89 rifampin .................................. 89 RILUTEK ............................... 24 riluzole .................................... 24 rimantadine hcl ..................... 104 ringers ................................... 107 ringers irrigation ................... 107 risedronate sodium ........... 26, 59 RISPERDAL CONSTA ... 51, 98 risperidone ........................ 51, 98 RITUXAN .............................. 91 rivastigmine tartrate ................ 10 rizatriptan benzoate ................ 53 ropinirole hcl .......................... 55 ropinirole hcl er ...................... 55 ROTARIX .............................. 46 ROTATEQ ............................. 46 ROZEREM ............................. 50 RUCONEST ........................... 41 S SABRIL .................................. 79 SANDOSTATIN LAR DEPOT ............................................ 40 SANTYL ................................ 26 SAPHRIS.......................... 51, 98 SAVELLA .............................. 23 SAVELLA TITRATION PACK ............................................ 23 selegiline hcl ........................... 55

selenium sulfide ...................... 26 SELZENTRY ....................... 103 SENSIPAR ............................. 39 SEREVENT DISKUS ............ 63 sertraline hcl ..................... 70, 85 sildenafil citrate ...................... 61 SILENOR ............................... 86 silver sulfadiazine ................... 77 SIMBRINZA .......................... 47 SIMPONI................................ 44 simvastatin .............................. 20 sirolimus ................................. 44 SIVEXTRO ............................ 72 sodium chloride .................... 106 sodium lactate ....................... 107 sodium phenylbutyrate ........... 29 sodium polystyrene sulfonate .......................................... 105 SOLARAZE ........................... 26 SOLTAMOX .......................... 94 SOMATULINE DEPOT ........ 40 SOMAVERT .......................... 40 SORIATANE ......................... 26 sorine ...................................... 19 sotalol hcl................................ 19 sotalol hcl (af) ......................... 19 SOVALDI............................. 100 SPIRIVA HANDIHALER ..... 62 SPIRIVA RESPIMAT ............ 62 spironolactone......................... 20 spironolactone-hctz................. 17 sprintec 28 .............................. 35 SPRYCEL............................... 94 sronyx ..................................... 35 ssd ........................................... 78 stavudine ............................... 103 STELARA .............................. 26 sterile water for irrigation ..... 108 STIVARGA ............................ 94 STRATTERA ......................... 23 STREPTOMYCIN SULFATE ............................................ 70 STRIBILD ............................ 101 STRIVERDI RESPIMAT ...... 63 sucralfate................................. 28 sulfacetamide sodium ....... 49, 78 sulfacetamide-prednisolone ... 12, 49 sulfadiazine ............................. 78

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sulfamethoxazole-trimethoprim ............................................ 78 sulfasalazine ........................... 58 sulfazine ec ............................. 58 sulindac............................. 11, 68 sumatriptan succinate ............. 53 sumatriptan succinate refill .... 53 SUPRAX ................................ 74 SUPREP BOWEL PREP ..... 106 SURMONTIL......................... 86 SUSTIVA ............................. 102 SUTENT................................. 94 SYLATRON......................... 100 SYLVANT ............................. 91 SYMLINPEN 120 ................ 112 SYMLINPEN 60 .................. 112 SYNAGIS............................... 41 SYNAREL ............................. 40 SYNERCID ............................ 72 SYNRIBO .............................. 92 SYNTHROID ......................... 39 SYPRINE ............................. 105 T TABLOID .............................. 91 tacrolimus ......................... 26, 44 TAFINLAR ............................ 94 TAMIFLU ............................ 104 tamoxifen citrate..................... 94 tamsulosin hcl......................... 29 TARCEVA ............................. 94 TARGRETIN ......................... 94 TASIGNA .............................. 94 TASMAR ............................... 54 TAZORAC ............................. 26 taztia xt ................................... 15 TEFLARO .............................. 74 TEGRETOL ..................... 52, 81 TEGRETOL-XR .............. 52, 81 temazepam .............................. 50 TENIVAC .............................. 46 terazosin hcl...................... 13, 29 terbinafine hcl ......................... 89 terbutaline sulfate ................... 63 terconazole ............................. 89 testosterone ............................. 36 testosterone cypionate ............ 36 testosterone enanthate ............ 36 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD .................... 46 tetrabenazine........................... 24

THALOMID ........................... 90 theophylline ............................ 64 theophylline er ........................ 64 thioridazine hcl ....................... 96 thiotepa ................................... 90 thiothixene .............................. 96 tiagabine hcl ........................... 79 TIKOSYN .............................. 19 timolol maleate ........... 14, 47, 54 TIVICAY.............................. 101 tizanidine hcl .................. 58, 114 tobramycin .............................. 70 tobramycin sulfate .................. 70 tobramycin-dexamethasone .... 49 tolazamide ............................ 112 tolbutamide ........................... 112 tolcapone ................................ 54 tolmetin sodium ................ 11, 68 topiramate ......................... 54, 82 topiramate er ........................... 82 torsemide ................................ 21 TPN ELECTROLYTES ....... 108 TRACLEER ........................... 61 TRADJENTA ....................... 112 tramadol hcl ............................ 66 tramadol-acetaminophen ........ 65 trandolapril ............................. 22 tranexamic acid..................... 109 TRANSDERM-SCOP ...... 28, 87 tranylcypromine sulfate .......... 84 travoprost ................................ 49 trazodone hcl .......................... 84 TREANDA ............................. 92 TRECATOR ........................... 90 TRELSTAR MIXJECT .......... 40 tretinoin ............................ 26, 94 triamcinolone acetonide ... 33, 50 triamterene-hctz ...................... 17 triderm .................................... 33 trifluoperazine hcl................... 96 trifluridine............................. 100 trihexyphenidyl hcl ................. 55 tri-legest fe .............................. 35 TRILEPTAL ........................... 81 trimethoprim ........................... 72 trinessa (28) ............................ 35 tri-previfem ............................. 35 tri-sprintec .............................. 35 TRIUMEQ ............................ 104 trivora (28) .............................. 36

trospium chloride .................... 29 TRUMENBA .......................... 46 TRUVADA........................... 103 TWINRIX ............................... 46 TYBOST............................... 104 TYGACIL............................... 72 TYKERB ................................ 94 TYPHIM VI............................ 46 TYSABRI ......................... 24, 42 TYZEKA ................................ 99 TYZINE .................................. 60 U unithroid ................................. 39 ursodiol ................................... 27 V VAGIFEM .............................. 37 valacyclovir hcl .................... 100 VALCHLOR .......................... 26 VALCYTE ............................. 98 valganciclovir hcl ................... 98 valproate sodium .................... 80 valproic acid ............... 52, 54, 80 valsartan .................................. 18 valsartan-hydrochlorothiazide 17 vancomycin hcl ....................... 72 vandazole ................................ 72 VAQTA .................................. 46 VARIVAX .............................. 46 VARIZIG ................................ 46 VELCADE ............................. 92 velivet ..................................... 36 venlafaxine hcl.................. 70, 85 venlafaxine hcl er ............. 70, 85 verapamil hcl .......................... 15 verapamil hcl er ...................... 15 veripred 20 .................. 12, 33, 58 VERSACLOZ......................... 97 VFEND ................................... 89 vicodin .................................... 65 vicodin es ................................ 65 vicodin hp ............................... 65 VIDEX .................................. 103 VIIBRYD ............................... 85 VIMPAT ................................. 81 VIRACEPT........................... 102 VIRAMUNE XR .................. 102 VIRAZOLE .................... 99, 100 VIREAD ......................... 99, 103 VIROPTIC ............................ 100 VITEKTA ............................. 101

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VOLTAREN .................... 26, 68 voriconazole ........................... 89 VOTRIENT ............................ 94 VYFEMLA............................. 36 VYTORIN .............................. 17 W warfarin sodium.................... 109 WELCHOL .................... 20, 112 X XALKORI .............................. 94 XARELTO ........................... 109 XARELTO STARTER PACK .......................................... 109 XENAZINE ............................ 24 XGEVA .................................. 59 XIGDUO XR........................ 112

XOLAIR ................................. 60 XTANDI................................. 90 XYREM.................................. 50 Y YF-VAX ................................. 46 Z zaleplon .................................. 51 ZALTRAP .............................. 92 ZAVESCA............................ 105 ZELBORAF ........................... 94 ZETIA .................................... 20 ZIAGEN ............................... 103 zidovudine ............................ 103 ziprasidone hcl .................. 52, 98 zoledronic acid ....................... 59 ZOLINZA ......................... 89, 92

zolpidem tartrate ..................... 51 zolpidem tartrate er ................. 51 ZOMETA ............................... 59 ZONALON ............................. 26 zonisamide .............................. 81 ZORTRESS ............................ 44 ZOSTAVAX........................... 46 zovia 1/35e (28) ...................... 36 zovia 1/50e (28) ...................... 36 ZYDELIG ............................... 93 ZYFLO ................................... 62 ZYFLO CR ............................. 62 ZYKADIA .............................. 94 ZYTIGA ................................. 90 ZYVOX .................................. 72

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Este formulario fue actualizado el 1 de diciembre de 2015. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de MMM al 787-620-2397 (Área Metro), 1866-333-5470 (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-333-5469, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite www.mmm-pr.com. MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato.

Este documento podría estar disponible en diferentes formatos, incluyendo Braille, letras grandes, audio o en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Afiliado al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos) para información adicional de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Usuarios TTY deben llamar al 1-866-333-5469). Servicios al Afiliado también ofrece servicios de intérprete de idiomas de manera gratuita para afiliados que no hablen español. This document may be available in alternate formats such as Braille, large print, audio or other languages. Please contact our Member Services number at 787-620-2397 (Metro Area) or 1-866-333-5470 (toll free) for additional information, Monday through Sunday; from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (TTY users should call 1-866333-5469). Member Services also offers free language interpreter services available for non-Spanish speaking members.

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