PMC-PHA-QRG-778-08-071416-S

PMC Max Extra (HMO POS) Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos)

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN

HPMS ID: 16518, Versión # 24 Este formulario fue actualizado el 1 de agosto de 2016. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de PMC Medicare Choice al 787-625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-516-7701, lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite www.pmcpr.org. Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros”, “nuestro” significa PMC Medicare Choice. Cuando se refiere a “el plan” o “nuestro plan” significa PMC Max Extra (HMO POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al 1 de agosto de 2016. Para una versión actualizada del formulario, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año.

1

¿Qué es el Formulario de PMC Max Extra? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés). ¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 2016, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 2016, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del 1 de agosto de 2016. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, una versión actualizada del formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad y se publicará en nuestro portal de Internet www.pmcpr.org.

¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 10. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría.

2

Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 141. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice aparecen tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: •

Preautorización: Nuestro plan exige que el afiliado o su médico obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.

•

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 30 tabletas por receta para losartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un (1) mes o tres (3) meses.

•

Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.

Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Publicamos documentos en Internet que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de PMC Max Extra?” en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto.

3

Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones: •

Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan.

•

Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al Formulario de PMC Max Extra? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir: •

Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

•

Puede pedir que cubramos su medicamento en un nivel menor de costo compartido, si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si es aprobado, esto bajará la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.

•

Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cantidad mayor.

Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel de costo más bajo o las restricciones adicionales de uso no fueran igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le pudieran causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, niveles o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, niveles o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por la decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe.

¿Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan.

4

Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 91 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su capacidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 30 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de PMC Max Extra El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 141. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, JANUMET) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, metformin). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento.

5

Estructura de niveles $45.00 Deducible Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted como por nuestro plan alcance los $3,310.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados:

PMC Max Extra (HMO POS)

Nivel

Medicamento

1 2 3 4 5

Genérico Preferido Genérico Marca Preferida Marca No Preferida Especialidad

Copago por cantidad al detal (30 días) $5.00 $16.00 $30.00 $45.00 32%

Copago por cantidad al detal (90 días) $15.00 $48.00 $90.00 $135.00 32%

Copago por orden por correo (90 días) $10.00 $32.00 $60.00 $90.00 32%

Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $3,310.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos. También recibe un descuento en medicamentos de marca y, por lo general, no paga más de 45% del costo del plan por medicamentos de marca y 58% del costo del plan por medicamentos genéricos hasta que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,850.00. El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles:

PMC Max Extra (HMO POS)

Nivel

Medicamento

1 2 3 4

Genérico Preferido Genérico Marca Preferida Marca No Preferida

Copago por cantidad al detal (30 días) $5.00 $16.00 $30.00 $45.00

Copago por cantidad al detal (90 días) $15.00 $48.00 $90.00 $135.00

Copago por orden por correo (90 días) $10.00 $32.00 $60.00 $90.00

Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4,850.00 en el año, usted pagará la cantidad mayor entre: • 5% de coaseguro, o • $2.95 por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 por todos los demás medicamentos Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés).

6

Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento (ej. suplido de 90 días - farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta

7

TABLA DE CONTENIDO Agentes Antidemencia............................................................................................................................................ 10 Agentes Antigota .................................................................................................................................................... 10 Agentes Antiinflamatorios ..................................................................................................................................... 11 Agentes Antimiasténicos ........................................................................................................................................ 14 Agentes Cardiovasculares ..................................................................................................................................... 14 Agentes Del Sistema Nervioso Central ................................................................................................................. 26 Agentes Dermatológicos ......................................................................................................................................... 28 Agentes Gastrointestinales .................................................................................................................................... 30 Agentes Genitourinarios ........................................................................................................................................ 34 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) ..................................................... 36 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales)........ 40 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria)................................................... 46 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) ....................................... 47 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) ..................................................... 47 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) ........................................................................................................ 48 Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) .................................................................................................. 48 Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) ..................................................................................................... 48 Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)........................................................................................................ 49 Agentes Inmunológicos .......................................................................................................................................... 49 Agentes Oftálmicos ................................................................................................................................................. 55 Agentes Orales Y Dentales .................................................................................................................................... 59 Agentes Óticos ........................................................................................................................................................ 59 Agentes Para Desórdenes Del Sueño .................................................................................................................... 60 Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad ............................................................................................... 61 Agentes Para El Tratamiento De La Migraña..................................................................................................... 63 Agentes Para El Tratamiento De Parkinson........................................................................................................ 65 Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción ............................................................. 67 Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal ....................................................................................... 68 Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad ............................................................................................... 69 Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso ........................................................................................... 70 Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio ........................................................................................................... 71 Analgésicos .............................................................................................................................................................. 77 Anestésicos .............................................................................................................................................................. 82 Ansiolíticos .............................................................................................................................................................. 82 Antibióticos ............................................................................................................................................................. 84 Anticonvulsivos ....................................................................................................................................................... 94

8

Antidepresivos ........................................................................................................................................................ 99 Antieméticos .......................................................................................................................................................... 103 Antifungales .......................................................................................................................................................... 105 Antimicobacteriales .............................................................................................................................................. 107 Antineoplásicos ..................................................................................................................................................... 108 Antiparasíticos ...................................................................................................................................................... 116 Antisicóticos .......................................................................................................................................................... 117 Antivirales ............................................................................................................................................................. 121 Modificadores/Reemplazos De Enzima .............................................................................................................. 127 Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos ............................................................................................ 128 Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen ................................................................. 133 Reguladores De Glucosa En Sangre ................................................................................................................... 136 Relajantes Musculo Esqueletales ........................................................................................................................ 140

9

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

Antagonistas Del Receptor De N-MetilD-Aspartato (Nmda) memantine hcl oral solution 2 mg/ml

NAMENDA

3

PA; MT; CG

memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

NAMENDA

3

PA; MT; CG

NAMENDA TITRATION PAK

3

PA; MT; CG

NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG

4

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG

4

PA; QL (28 EA per 28 days)

ARICEPT

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

ARICEPT ODT

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

4

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

RAZADYNE ER

4

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml

RAZADYNE

4

MT; CG

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg

RAZADYNE

4

MT; CG

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

EXELON

4

MT; CG

ZYLOPRIM

1

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO Agentes Antidemencia

memantine hcl oral tablet 5 (28)-10 (21) mg

Inhibidores De Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg, 5 mg donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HR 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg

Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg

colchicine oral capsule 0.6 mg MITIGARE 3 MT Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

10

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

COLCRYS

3

MT

COLCHICINE-PROBENECID ORAL TABLET 0.5-500 MG

3

MT; CG

COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG

3

MT

probenecid oral tablet 500 mg

3

CG

ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG

3

MT

PA; QL (60 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO colchicine oral tablet 0.6 mg

Agentes Antiinflamatorios Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg

CELEBREX

4

diclofenac potassium oral tablet 50 mg

CATAFLAM

1

VOLTAREN-XR

1

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diflunisal oral tablet 500 mg

3

etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg

4

etodolac oral capsule 200 mg

3

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg

3

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg

2

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml

CHILDRENS MEDIPROFEN

3

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg

2

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg

MOBIC

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg

1

QL (30 EA per 30 days)

1

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg

EC-NAPROSYN

2

naproxen oral suspension 125 mg/5ml

NAPROSYN

3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

11

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg

NAPROSYN

1

naproxen sodium oral tablet 275 mg

ANAPROX

1

naproxen sodium oral tablet 550 mg

ANAPROX DS

1

oxaprozin oral tablet 600 mg

DAYPRO

2

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg

FELDENE

3

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO

sulindac oral tablet 150 mg sulindac oral tablet 200 mg

2 CLINORIL

Glucocorticoides a-hydrocort injection solution reconstituted 100 mg betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %

2

2 DIPROLENE AF

betamethasone dipropionate aug external gel 0.05 %

3 4

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %

DIPROLENE

4

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %

DIPROLENE

4

betamethasone dipropionate external cream 0.05 %

3

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 %

3

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %

4

betamethasone valerate external cream 0.1 %

3

betamethasone valerate external lotion 0.1 %

3

betamethasone valerate external ointment 0.1 %

3

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT 10-0.2 %

4

cortisone acetate oral tablet 25 mg

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

12

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml

3 BAYCADRON

3

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

2

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml

2

hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg

CORTEF

KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

3 3

DEPO-MEDROL

2

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL

3

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg

SOLU-MEDROL

3

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 % prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml

3 ORAPRED

prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

2 2

PEDIAPRED

2

PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

3

prednisone oral solution 5 mg/5ml

3

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 50 mg

1

prednisone oral tablet 20 mg

DELTASONE

1

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

4

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %

2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

13

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos guanidine hcl oral tablet 125 mg

2

MESTINON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 180 MG

4

pyridostigmine bromide er oral tablet extendedrelease* 180 mg

MESTINON

4

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

MESTINON

3

CARDURA

1

MT; CG

MINIPRESS

2

MT; CG

1

MT; CG

SECTRAL

2

MT; CG

atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

TENORMIN

1

MT; CG

betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

KERLONE

1

MT; CG

ZEBETA

3

MT; CG

4

MT

COREG

1

MT; CG

LABETALOL HCL ORAL TABLET 100 MG, 200 MG, 300 MG

TRANDATE

3

MT; CG

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg

TOPROL XL

1

MT; CG; QL (45 EA per 30 days)

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 200 mg

TOPROL XL

1

MT; CG

Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg

bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

14

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 25 mg, 50 mg

TOPROL XL

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

metoprolol tartrate intravenous* solution 1 mg/ml

LOPRESSOR

1

CG

metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 50 mg

LOPRESSOR

1

MT; CG

1

MT; CG

4

MT; CG

3

MT; CG

4

MT; CG

propranolol hcl intravenous* solution 1 mg/ml

3

CG

PROPRANOLOL HCL ORAL SOLUTION 20 MG/5ML, 40 MG/5ML

3

MT; CG

propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

1

MT; CG

TIMOLOL MALEATE ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG

3

MT; CG

3

MT; CG

1

MT; CG

3

MT; CG

2

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

metoprolol tartrate oral tablet 25 mg NADOLOL ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 80 MG

CORGARD

PINDOLOL ORAL TABLET 10 MG, 5 MG propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg

INDERAL LA

Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 30 MG, 60 MG amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

NORVASC

CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 180 mg, 360 mg, 420 mg

TIAZAC

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

15

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

CARDIZEM CD

2

MT; CG

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg

2

MT; CG

diltiazem hcl intravenous* solution 50 mg/10ml

2

NOMBRE MEDICAMENTO diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 240 mg, 300 mg

diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

CARDIZEM

2

MT; CG

2

MT; CG

2

MT; CG

FELODIPINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

3

MT; CG

ISRADIPINE ORAL CAPSULE 2.5 MG, 5 MG

4

MT; CG

matzim la oral tablet extended release 24 hr* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

MT; CG

NICARDIPINE HCL ORAL CAPSULE 20 MG, 30 MG

4

MT; CG

NIFEDICAL XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 30 MG, 60 MG

3

MT; CG

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 240 mg

DILACOR XR

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hr* 30 mg

PROCARDIA XL

3

MT; CG

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hr* 60 mg

NIFEDICAL XL

3

MT; CG

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hr* 90 mg

PROCARDIA XL

3

MT; CG

NIMOTOP

2

MT

nimodipine oral capsule 30 mg

TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 3 MT; CG MG, 180 MG, 240 MG, 360 MG Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

16

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 300 MG

3

MT; CG

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg

VERELAN PM

3

MT; CG

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg

VERELAN

3

MT; CG

verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 120 mg

CALAN SR

2

CG

verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 120 mg (24hr)

CALAN SR

2

verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 180 mg, 240 mg

CALAN SR

2

verapamil hcl intravenous* solution 2.5 mg/ml verapamil hcl oral tablet 120 mg, 80 mg

MT; CG

4 CALAN

1

MT; CG

1

MT; CG

DIGITEK ORAL TABLET 125 MCG

3

QL (30 EA per 30 days)

DIGITEK ORAL TABLET 250 MCG

3

verapamil hcl oral tablet 40 mg Agentes Cardiovasculares, Otros

digoxin injection solution 0.25 mg/ml

LANOXIN

digoxin oral solution 0.05 mg/ml

3 3

digoxin oral tablet 125 mcg

LANOXIN

3

QL (30 EA per 30 days)

digoxin oral tablet 250 mcg

LANOXIN

3

pentoxifylline er oral tablet extendedrelease* 400 mg

TRENTAL

3

MT; CG

RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 1000 MG, 500 MG

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

TEKTURNA ORAL TABLET 150 MG, 300 MG

3

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

UPTRAVI ORAL 200 & 800 MCG

5

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

17

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO UPTRAVI ORAL TABLET 1000 MCG, 1200 MCG, 1400 MCG, 1600 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG Agentes Cardiovasculares amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

2

MT; CG

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

LOTREL

1

MT; CG

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

EXFORGE

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

EXFORGE HCT

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg

TENORETIC 100

3

MT; CG

atenolol-chlorthalidone oral tablet 50-25 mg

TENORETIC 50

3

MT; CG

3

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

1

MT; CG

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-6.25 mg

1

MT; CG

BENICAR HCT ORAL TABLET 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG

3

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

ZIAC

1

MT; CG

ATACAND HCT

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

1

MT; CG

DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG

5

AZOR ORAL TABLET 10-20 MG, 10-40 MG, 5-20 MG, 5-40 MG benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg candesartan cilexetil-hctz oral tablet 1612.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg

LOTENSIN HCT

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

18

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

VASERETIC

1

MT; CG

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-12.5 mg

1

MT; CG

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

1

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25 mg

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

AVALIDE

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

ZESTORETIC

1

MT; CG

losartan potassium-hctz oral tablet 10012.5 mg, 100-25 mg

HYZAAR

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium-hctz oral tablet 5012.5 mg

HYZAAR

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

LOPRESSOR HCT

1

MT; CG

1

MT; CG

1

MT; CG

3

MT; CG

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-25 mg, 50-25 mg metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-50 mg moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

UNIRETIC

PROPRANOLOL-HCTZ ORAL TABLET 40-25 MG, 80-25 MG quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

ACCURETIC

1

MT; CG

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg

ALDACTAZIDE

3

MT; CG

TEKTURNA HCT ORAL TABLET 15012.5 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG

3

MT; QL (30 EA per 30 days)

TEKTURNA HCT ORAL TABLET 15025 MG

3

MT; QL (60 EA per 30 days)

1

MT; CG

1

MT

MAXZIDE-25

1

MT; CG

MAXZIDE

1

MT; CG

triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg

DYAZIDE

triamterene-hctz oral capsule 50-25 mg triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg triamterene-hctz oral tablet 75-50 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

19

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

DIOVAN HCT

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

CATAPRES

1

MT; CG

clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1 mg/24hr

CATAPRES-TTS-1

4

clonidine hcl transdermal patch weekly 0.2 mg/24hr

CATAPRES-TTS-2

4

clonidine hcl transdermal patch weekly 0.3 mg/24hr

CATAPRES-TTS-3

4

TENEX

1

MT

midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

4

CG

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 300 MG

5

PA

3

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg Agonistas Alfa-Adrenérgicos clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg

Antagonista Receptores Angiotensina Ii (Arb) BENICAR ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 5 MG candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

ATACAND

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg

AVAPRO

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium oral tablet 100 mg

COZAAR

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

losartan potassium oral tablet 25 mg, 50 mg

COZAAR

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

valsartan oral tablet 160 mg, 40 mg, 80 mg

DIOVAN

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

valsartan oral tablet 320 mg

DIOVAN

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

Antiarrítmicos Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

20

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO amiodarone hcl intravenous* solution 150 mg/3ml

2

amiodarone hcl oral tablet 200 mg

CORDARONE

1

MT; CG

amiodarone hcl oral tablet 400 mg

PACERONE

4

CG

flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg

TAMBOCOR

3

MT; CG

mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg

4

CG

MULTAQ ORAL TABLET 400 MG

4

QL (60 EA per 30 days)

PACERONE ORAL TABLET 100 MG, 400 MG

4

CG

pacerone oral tablet 200 mg

1

MT; CG

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg

RYTHMOL SR

4

CG

propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg

RYTHMOL

3

MT; CG

PROPAFENONE HCL ORAL TABLET 300 MG

3

MT; CG

quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease* 324 mg

4

CG

quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg

2

MT; CG

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MT; CG

BETAPACE AF

3

MT; CG

SORINE

2

MT; CG

sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg TIKOSYN ORAL CAPSULE 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG Dislipidémicos, Derivados De Acido Fíbrico fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg

4

ANTARA

1

MT

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

21

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

LOFIBRA

1

MT; CG

fenofibrate oral tablet 145 mg, 48 mg

TRICOR

2

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg

LOFIBRA

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg, 45 mg

TRILIPIX

4

MT; QL (30 EA per 30 days)

LOPID

2

MT; CG

LIPITOR

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

4

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg

gemfibrozil oral tablet 600 mg Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De Hmg Coa atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg CRESTOR ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG fluvastatin sodium oral capsule 20 mg

LESCOL

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

fluvastatin sodium oral capsule 40 mg

LESCOL

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

PRAVACHOL

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

CRESTOR

4

MT; QL (30 EA per 30 days)

ZOCOR

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

QUESTRAN LIGHT

4

MT; CG

COLESTID FLAVORED

4

MT; CG

lovastatin oral tablet 10 mg lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg

MEVACOR

pravastatin sodium oral tablet 10 mg pravastatin sodium oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg Dislipidémicos, Otros cholestyramine light oral packet 4 gm colestipol hcl oral granules 5 gm

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

22

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

COLESTID

3

MT; CG

JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

JUXTAPID ORAL CAPSULE 20 MG

5

PA; QL (90 EA per 30 days)

KYNAMRO SUBCUTANEOUS* 200 MG/ML

5

PA; LA

NOMBRE MEDICAMENTO colestipol hcl oral tablet 1 gm

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extendedrelease* 1000 mg, 750 mg

NIASPAN

4

QL (60 EA per 30 days)

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extendedrelease* 500 mg

NIASPAN

4

QL (90 EA per 30 days)

NIACOR ORAL TABLET 500 MG omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm

3 4

PA; MT; QL (120 EA per 30 days)

PREVALITE ORAL POWDER 4 GM/DOSE

4

MT; CG

VASCEPA ORAL CAPSULE 1 GM

4

MT

WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM

3

MT

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG

3

MT

ZETIA ORAL TABLET 10 MG

3

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

3

MT; CG

INSPRA

4

MT; CG

ALDACTONE

1

MT; CG

3

CG

3

MT; CG

LOVAZA

Díureticos, Ahorradores De Potasio AMILORIDE HCL ORAL TABLET 5 MG eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg Díureticos, Asa De Henle bumetanide injection solution 0.25 mg/ml bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

BUMEX

furosemide injection solution 10 mg/ml

1

furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml

1

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

23

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg

LASIX

1

MT; CG

torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg

DEMADEX

2

MT; CG

DIAMOX SEQUELS

3

MT; CG

3

MT; CG

4

CG

CHLOROTHIAZIDE ORAL TABLET 250 MG, 500 MG

3

MT; CG

CHLORTHALIDONE ORAL TABLET 25 MG, 50 MG

3

MT; CG

1

MT; CG

hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg

2

MT; CG

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

METHYCLOTHIAZIDE ORAL TABLET 5 MG

3

MT

METOLAZONE ORAL TABLET 10 MG

3

MT; CG

ZAROXOLYN

3

MT; CG

LOTENSIN

1

MT; CG

benazepril hcl oral tablet 5 mg

1

MT; CG

captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

Díureticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour 500 mg ACETAZOLAMIDE ORAL TABLET 125 MG, 250 MG methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg

NEPTAZANE

Díureticos, Tiazidas

hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

metolazone oral tablet 2.5 mg, 5 mg

MICROZIDE

AVALIDE

Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( Ace) benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

24

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

VASOTEC

1

MT; CG

1

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

ZESTRIL

1

MT; CG

moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg

UNIVASC

1

MT; CG

1

MT; CG

perindopril erbumine oral tablet 2 mg perindopril erbumine oral tablet 4 mg, 8 mg

ACEON

1

MT; CG

quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

ACCUPRIL

1

MT; CG

ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

ALTACE

1

MT; CG

trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg

MAVIK

1

MT; CG

2

MT; CG

2

MT; CG

ISORDIL TITRADOSE

2

MT; CG

IMDUR

1

MT; CG

isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg

1

MT; CG

MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24 HR 0.1 MG/HR, 0.4 MG/HR

3

MT

MINITRAN TRANSDERMAL PATCH 24 HR 0.2 MG/HR, 0.6 MG/HR

3

MT; CG

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 %

3

MT; CG

Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 mg isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg isosorbide dinitrate oral tablet 5 mg isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hr* 120 mg, 30 mg, 60 mg

NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 4 MT 24 HR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

25

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

nitroglycerin transdermal patch 24 hr 0.1 mg/hr

MINITRAN

3

MT; CG

nitroglycerin transdermal patch 24 hr 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr

NITRO-DUR

3

MT; CG

3

MT

3

CG

hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

CG

minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg

2

CG

CYMBALTA

3

MT; CG

IRENKA

3

MT

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

3

PA

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML

3

PA

SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG

4

PA

SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 & 25 & 50 MG

4

PA

ADDERALL XR

4

QL (90 EA per 30 days)

ADDERALL XR

4

QL (30 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO

NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml

Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes Fibromialgia duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg

Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 5 mg amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

26

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg

ADDERALL

3

PA; QL (180 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 12.5 mg

ADDERALL

3

PA; QL (144 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 15 mg

ADDERALL

3

PA; QL (120 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 20 mg

ADDERALL

3

QL (90 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 30 mg

ADDERALL

3

QL (60 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 5 mg

ADDERALL

3

PA; QL (360 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 7.5 mg

ADDERALL

3

PA; QL (240 EA per 30 days)

ZENZEDI

2

PA

INTUNIV

4

PA

METADATE ER ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 20 MG

4

QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 10 mg

4

QL (180 EA per 30 days)

METADATE ER

4

QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml

METHYLIN

4

QL (900 ML per 30 days)

methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5ml

METHYLIN

4

QL (1800 ML per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

RITALIN

3

QL (180 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet 20 mg

RITALIN

3

QL (90 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO

dextroamphetamine sulfate oral tablet 10 mg, 5 mg Agentes Para El Desórden De Déficit De Atención E Hiperactividad, NoAnfetamina guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 20 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

27

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

STRATTERA ORAL CAPSULE 100 MG, 60 MG, 80 MG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 10 MG

5

PA; LA; QL (60 EA per 30 days)

BETASERON SUBCUTANEOUS* KIT 0.3 MG

5

PA; QL (14 EA per 28 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS* 20 MG/ML

5

PA; QL (30 ML per 28 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS* 40 MG/ML

5

PA; QL (12 ML per 28 days)

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml

3

PA; CG

TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML

5

PA; LA

estazolam oral tablet 1 mg, 2 mg

1

QL (30 EA per 30 days)

NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG

3

Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple

Sistema Nervioso Central, Otros

riluzole oral tablet 50 mg

RILUTEK

4

PA

tetrabenazine oral tablet 12.5 mg

XENAZINE

5

PA; MT; QL (240 EA per 30 days)

tetrabenazine oral tablet 25 mg

XENAZINE

5

PA; MT; QL (120 EA per 30 days)

4

PA

5

PA

Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP ORAL CAPSULE 10 MG acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg

SORIATANE

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

28

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

adapalene external cream 0.1 %

DIFFERIN

4

PA

adapalene external gel 0.1 %

DIFFERIN

4

PA

adapalene external gel 0.3 %

DIFFERIN

4

ammonium lactate external cream 12 %

LAC-HYDRIN

3

ammonium lactate external lotion 12 %

LACLOTION

2

NOMBRE MEDICAMENTO

AVITA EXTERNAL CREAM 0.025 %

4

AVITA EXTERNAL GEL 0.025 %

4

benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 %

BENZAMYCIN

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % calcipotriene external cream 0.005 % calcipotriene external ointment 0.005 %

4 3

DOVONEX

4

CALCITRENE

4

calcipotriene external solution 0.005 %

4

CLARAVIS ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG

4

clindamax external gel 1 %

1

clotrimazole-betamethasone external cream 1-0.05 %

LOTRISONE

1

diclofenac sodium transdermal gel 1 %

VOLTAREN

3

doxepin hcl external cream 5 %

ZONALON

4

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg

3 ADOXA

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 %

3 4

fluocinonide external cream 0.1 %

VANOS

4

fluorouracil external cream 0.5 %

CARAC

4

fluorouracil external cream 5 %

EFUDEX

4

fluorouracil external solution 2 %, 5 % fluorouracil intravenous* solution 2.5 gm/50ml

PA

PA

4 ADRUCIL

3

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

29

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

fluticasone propionate external cream 0.05 %

CUTIVATE

2

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE

2

fluticasone propionate external ointment 0.005 %

CUTIVATE

2

ALDARA

4

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO

imiquimod external cream 5 % MYORISAN ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG

4

nystatin-triamcinolone external cream 100000-0.1 unit/gm-%

2

nystatin-triamcinolone external ointment 100000-0.1 unit/gm-%

2

podofilox external solution 0.5 %

CONDYLOX

3

PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 %

4

REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 %

5

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM

4

selenium sulfide external lotion 2.5 % tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 %

PA; QL (30 GM per 30 days)

SELSUN

2

PROTOPIC

4

PA

4

PA

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %, 0.1 % tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

RETIN-A

4

PA

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

RETIN-A

4

PA

VALCHLOR EXTERNAL GEL 0.016 %

5

PA; LA

VOLTAREN TRANSDERMAL GEL 1 %

3

ZENATANE ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 40 MG

4

Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

30

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO CHOLBAM ORAL CAPSULE 250 MG, 50 MG

5

diphenoxylate-atropine oral liquid† 2.50.025 mg/5ml

3

diphenoxylate-atropine oral tablet 2.50.025 mg

LONOX

3

GATTEX SUBCUTANEOUS* KIT 5 MG

5

loperamide hcl oral capsule 2 mg

2

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml

2

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml

2

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

REGLAN

PA

PA

1

proctozone-hc cream 2.5 %

2

RELISTOR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 12 MG/0.6ML

5

UCERIS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 9 MG

5

PA

ursodiol oral capsule 300 mg

ACTIGALL

4

MT

ursodiol oral tablet 250 mg

URSO 250

4

MT

ursodiol oral tablet 500 mg

URSO FORTE

4

MT

5

PA

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG Agentes Gastrointestinales UCERIS FOAM 2 MG/ACT

4

UCERIS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 9 MG

5

Agentes Síndrome Irritable Del Intestino alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG, 8 MCG

LOTRONEX

5

PA

3

QL (60 EA per 30 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

31

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO BUDESONIDE ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 3 MG

4

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG

4

QL (180 EA per 30 days)

LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 290 MCG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

UCERIS ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 9 MG

5

Antagonista Del Receptor De Histamina 2 (H2) CIMETIDINE HCL ORAL SOLUTION 300 MG/5ML

3

CIMETIDINE ORAL TABLET 300 MG, 400 MG

3

cimetidine oral tablet 800 mg

3

cimetidine tablet 200 mg oral (otc) 200 mg

TAGAMET HB

famotidine intravenous* solution 20 mg/2ml

3 2

famotidine oral suspension reconstituted 40 mg/5ml

PEPCID

4

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

PEPCID

1

famotidine premixed intravenous* solution 20-0.9 mg/50ml-%

2

nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg

AXID

2

nizatidine oral solution 15 mg/ml

AXID

2

ZANTAC

3

ranitidine hcl injection solution 150 mg/6ml ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg

PA

1

ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml

ZANTAC

3

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

ZANTAC

1

Antiespasmódicos, Gastrointestinal Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

32

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

BENTYL

1

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO dicyclomine hcl oral capsule 10 mg dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml

3

dicyclomine hcl oral tablet 20 mg

BENTYL

1

glycopyrrolate injection solution 4 mg/20ml

ROBINUL

4

glycopyrrolate oral tablet 1 mg

ROBINUL

3

glycopyrrolate oral tablet 2 mg

ROBINUL-FORTE

3

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS Inhibidores De La Bomba De Protones DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 30 MG, 60 MG esomeprazole sodium intravenous* solution reconstituted 20 mg, 40 mg

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

3

QL (30 EA per 30 days)

NEXIUM I.V.

4

PREVACID 24HR

1

QL (30 EA per 30 days)

lansoprazole oral capsule delayed release 30 mg

PREVACID

1

QL (30 EA per 30 days)

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 40 mg

PRILOSEC

1

QL (30 EA per 30 days)

pantoprazole sodium intravenous* solution reconstituted 40 mg

PROTONIX

1

PA

pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 40 mg

PROTONIX

1

QL (30 EA per 30 days)

lansoprazole capsule delayed release 15 mg oral (otc) 15 mg

Laxantes constulose oral solution 10 gm/15ml

2

enulose oral solution 10 gm/15ml

2

gavilyte-c oral solution reconstituted 240 gm

2

gavilyte-g oral solution reconstituted 236 gm

2

gavilyte-h oral kit 5-210 mg-gm

2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

33

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO gavilyte-n with flavor pack oral solution reconstituted 420 gm

2

generlac oral solution 10 gm/15ml

2

GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 227.1 GM

3

lactulose oral solution 10 gm/15ml

2

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM

4

NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM

3

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 420 gm peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted 236 gm polyethylene glycol 3350 oral powder

NULYTELY WITH FLAVOR PACKS

2

GOLYTELY

2

MIRALAX

2

trilyte oral solution reconstituted 420 gm

2

Protectores misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg sucralfate oral tablet 1 gm

CYTOTEC

3

CARAFATE

3

URECHOLINE

3

Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG

5

ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG

4

potassium citrate er oral tablet extendedrelease* 10 meq (1080 mg)

UROCIT-K 10

4

potassium citrate er oral tablet extendedrelease* 15 meq (1620 mg)

UROCIT-K 15

4

potassium citrate er oral tablet extendedrelease* 5 meq (540 mg)

UROCIT-K 5

4

CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

34

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp Agentes Hipertrofia Beninga De La Próstata alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg

UROXATRAL

AVODART ORAL CAPSULE 0.5 MG

5

PA

2

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

4

MT; QL (30 EA per 30 days)

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

CARDURA

1

MT; CG

dutasteride oral capsule 0.5 mg

AVODART

3

CG

JALYN

3

MT; CG

PROSCAR

2

MT; CG

MINIPRESS

2

MT; CG

FLOMAX

1

MT; CG

1

MT; CG

4

ST; QL (30 EA per 30 days)

dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 0.5-0.4 mg finasteride oral tablet 5 mg prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg Antiespasmódicos, Otros MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 25 MG, 50 MG oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 15 mg

DITROPAN XL

3

MT; CG

oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 5 mg

DITROPAN XL

3

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml

1

MT; CG

OXYBUTYNIN CHLORIDE ORAL TABLET 5 MG

3

MT; CG

DETROL LA

4

QL (30 EA per 30 days)

DETROL

4

tolterodine tartrate er oral capsule extended release 24 hour 2 mg, 4 mg tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

35

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

SANCTURA

4

CG; QL (60 EA per 30 days)

4

ST; QL (30 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO trospium chloride oral tablet 20 mg VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG Enlazadores De Fósfato calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 mg

PHOSLO

2

RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM, 2.4 GM

5

RENVELA ORAL TABLET 800 MG

5

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) a-hydrocort injection solution reconstituted 100 mg ala cort external cream 1 % alclometasone dipropionate external cream 0.05 %

2 PREPARATION H HYDROCORTISONE

1

ACLOVATE

3

alclometasone dipropionate external ointment 0.05 % betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %

3 DIPROLENE AF

betamethasone dipropionate aug external gel 0.05 %

3 4

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %

DIPROLENE

4

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %

DIPROLENE

4

betamethasone dipropionate external cream 0.05 %

3

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

36

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO betamethasone valerate external cream 0.1 %

3

betamethasone valerate external lotion 0.1 %

3

betamethasone valerate external ointment 0.1 %

3

clobetasol propionate e external cream 0.05 %

TEMOVATE E

clobetasol propionate external gel 0.05 %

4 4

clobetasol propionate external ointment 0.05 %

TEMOVATE

4

clobetasol propionate external solution 0.05 %

CORMAX SCALP APPLICATION

4

cortisone acetate oral tablet 25 mg

4

desonide external cream 0.05 %

DESOWEN

4

desonide external lotion 0.05 %

DESOWEN

4

desonide external ointment 0.05 %

DESOWEN

4

desoximetasone external cream 0.05 %, 0.25 %

TOPICORT

4

desoximetasone external gel 0.05 %

TOPICORT

4

desoximetasone external ointment 0.05 %, 0.25 %

TOPICORT

4

DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml

3 BAYCADRON

3

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

2

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml

2

diflorasone diacetate external cream 0.05 %

4

diflorasone diacetate external ointment 0.05 % fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg

APEXICON

4 2

CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

37

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO fluocinolone acetonide body external oil 0.01 %

DERMA-SMOOTHE/FS BODY

fluocinolone acetonide external cream 0.01 %

4 3

fluocinolone acetonide external cream 0.025 %

SYNALAR

3

fluocinolone acetonide external ointment 0.025 %

SYNALAR

3

fluocinolone acetonide external solution 0.01 %

SYNALAR

4

fluocinolone acetonide otic oil 0.01 %

DERMOTIC

4

VANOS

4

fluocinonide external cream 0.1 % fluocinonide external gel 0.05 %

3

fluocinonide external ointment 0.05 %

4

fluocinonide external solution 0.05 %

4

fluocinonide-e external cream 0.05 %

4

fluticasone propionate external cream 0.05 %

CUTIVATE

2

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE

2

fluticasone propionate external ointment 0.005 %

CUTIVATE

2

halobetasol propionate external cream 0.05 %

ULTRAVATE

4

halobetasol propionate external ointment 0.05 %

ULTRAVATE

4

LOCOID LIPOCREAM

1

hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 %

LOCOID

4

hydrocortisone butyrate external solution 0.1 %

LOCOID

4

PREPARATION H HYDROCORTISONE

1

hydrocortisone butyr lipo base external cream 0.1 %

hydrocortisone external cream 1 %

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

38

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

PROCTOZONE-HC

1

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO hydrocortisone external cream 2.5 % hydrocortisone external lotion 2.5 % hydrocortisone external ointment 1 %

3 CORTIZONE-10

hydrocortisone external ointment 2.5 %

1 1

hydrocortisone oral tablet 10 mg

CORTEF

1

hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg

CORTEF

3

hydrocortisone valerate external cream 0.2 % hydrocortisone valerate external ointment 0.2 %

4 WESTCORT

4

KENALOG INJECTION SUSPENSION 40 MG/ML

3

LOKARA EXTERNAL LOTION 0.05 %

4

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

DEPO-MEDROL

2

methylprednisolone oral 4 mg

MEDROL

2

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL

3

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg

SOLU-MEDROL

3

mometasone furoate external cream 0.1 %

ELOCON

3

mometasone furoate external ointment 0.1 %

ELOCON

3

ORAPRED

2

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 25 mg/5ml prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

2 PEDIAPRED

2

PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

3

prednisone oral solution 5 mg/5ml

3

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 1 mg, 5 mg, 50 mg Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

39

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

DELTASONE

1

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO prednisone oral tablet 20 mg procto-pak cream 1 %

2

proctozone-hc cream 2.5 %

2

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

4

triamcinolone acetonide external cream 0.025 %, 0.5 %

2

triamcinolone acetonide external cream 0.1 %

TRIDERM

2

triamcinolone acetonide external lotion 0.025 %, 0.1 %

3

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2

triderm external cream 0.1 %

2

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) APRI ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

3

ARANELLE ORAL TABLET 0.5/1/0.535 MG-MCG

3

AUBRA ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

AVIANE ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

BALZIVA ORAL TABLET 0.4-35 MGMCG

3

briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg BUDESONIDE ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 3 MG

PHILITH

3 4

CRYSELLE-28 ORAL TABLET 0.3-30 3 MG-MCG Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

40

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO CYCLAFEM 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

3

CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

3

DEBLITANE ORAL TABLET 0.35 MG

3

DELYLA ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

KARIVA

3

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg

OCELLA

3

EMOQUETTE ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

3

enpresse-28 oral tablet

2

estradiol valerate intramuscular* oil 40 mg/ml

DELESTROGEN

3

FALMINA ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

fyavolv oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg

2

GIANVI ORAL TABLET 3-0.02 MG

3

GILDAGIA ORAL TABLET 0.4-35 MGMCG

3

GILDESS 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

INTROVALE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG

3

JUNEL 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

JUNEL 1/20 ORAL TABLET 1-20 MGMCG

3

JUNEL FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

PA

JUNEL FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 3 MG-MCG Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

41

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO KARIVA ORAL TABLET 0.15-0.02/0.01 MG (21/5)

3

KELNOR 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

3

LARIN 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

LARIN 1/20 ORAL TABLET 1-20 MGMCG

3

LARIN FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

LARIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

3

LEENA ORAL TABLET 0.5/1/0.5-35 MG-MCG

3

LESSINA ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

levonest oral tablet

2

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 0.15-0.03 mg

INTROVALE

3

LEVORA 0.15/30 (28) ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

3

LORYNA ORAL TABLET 3-0.02 MG

3

LUTERA ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg

KURVELO

3

MICROGESTIN 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

MICROGESTIN 1/20 ORAL TABLET 120 MG-MCG

3

MICROGESTIN FE 1.5/30 ORAL TABLET 1.5-30 MG-MCG

3

MICROGESTIN FE 1/20 ORAL TABLET 1-20 MG-MCG

3

MONONESSA ORAL TABLET 0.25-35 3 MG-MCG Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

42

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO NECON 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.535 MG-MCG

3

NECON 1/35 (28) ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

3

NECON 1/50 (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG

3

NECON 10/11 (28) ORAL TABLET 35 MCG

3

NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

3

NIKKI ORAL TABLET 3-0.02 MG

3

NORA-BE ORAL TABLET 0.35 MG

3

NORLYROC ORAL TABLET 0.35 MG

3

NORTREL 0.5/35 (28) ORAL TABLET 0.5-35 MG-MCG

3

NORTREL 1/35 (21) ORAL TABLET 135 MG-MCG

3

NORTREL 1/35 (28) ORAL TABLET 135 MG-MCG

3

NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET 0.5/0.75/1-35 MG-MCG

3

NUVARING VAGINAL RING 0.120.015 MG/24HR

4

OCELLA ORAL TABLET 3-0.03 MG

3

ORSYTHIA ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

PIMTREA ORAL TABLET 0.150.02/0.01 MG (21/5)

3

PIRMELLA 1/35 ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

3

PORTIA-28 ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

3

PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

43

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO PREVIFEM ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG

3

QUASENSE ORAL TABLET 0.15-0.03 MG

3

RECLIPSEN ORAL TABLET 0.15-30 MG-MCG

3

SHAROBEL ORAL TABLET 0.35 MG

3

SPRINTEC 28 ORAL TABLET 0.25-35 MG-MCG

3

SRONYX ORAL TABLET 0.1-20 MGMCG

3

tarina fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg

2

TRI-LEGEST FE ORAL TABLET 120/1-30/1-35 MG-MCG

3

trinessa (28) oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

tri-previfem oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

tri-sprintec oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

trivora (28) oral tablet

2

VELIVET ORAL TABLET 0.1/0.125/0.15 -0.025 MG

3

VESTURA ORAL TABLET 3-0.02 MG

3

VYFEMLA ORAL TABLET 0.4-35 MGMCG

3

ZENCHENT ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG

3

ZOVIA 1/35E (28) ORAL TABLET 1-35 MG-MCG

3

ZOVIA 1/50E (28) ORAL TABLET 1-50 MG-MCG

3

Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

44

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

EVISTA

3

MT; CG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

4

CG

NOMBRE MEDICAMENTO raloxifene hcl oral tablet 60 mg Andrógenos ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 2 MG/24HR, 4 MG/24HR danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg testosterone cypionate intramuscular* solution 100 mg/ml, 200 mg/ml

DEPOTESTOSTERONE

testosterone enanthate intramuscular* solution 200 mg/ml

3 3

Esteroides Anabólicos oxandrolone oral tablet 10 mg

OXANDRIN

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

oxandrolone oral tablet 2.5 mg

OXANDRIN

3

PA; CG; QL (60 EA per 30 days)

Estrógenos ESTRACE VAGINAL CREAM 0.1 MG/GM

4

estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

ESTRACE

4

PA

estradiol transdermal patch weekly 0.025 mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06 mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr

CLIMARA

4

PA

estradiol valerate intramuscular* oil 20 mg/ml

DELESTROGEN

3

estropipate oral tablet 0.75 mg

ORTHO-EST 0.625

1

PA

estropipate oral tablet 1.5 mg

ORTHO-EST 1.25

1

PA

KURVELO

3

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

4

PA

PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG

4

PA

PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

45

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM

4

VAGIFEM VAGINAL TABLET 10 MCG

4

Progestina CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG

3

MT

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 400 MG/ML

4

PA

ERRIN ORAL TABLET 0.35 MG

3

JOLIVETTE ORAL TABLET 0.35 MG

3

LYZA ORAL TABLET 0.35 MG

3

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg

KURVELO

3

DEPO-PROVERA

2

QL (1 ML per 90 days)

PROVERA

1

MT

megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml

MEGACE ORAL

4

PA

megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml

MEGACE ES

4

PA; MT

4

PA

medroxyprogesterone acetate intramuscular* suspension 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg norethindrone acetate oral tablet 5 mg

AYGESTIN

3

MT

norethindrone oral tablet 0.35 mg

JOLIVETTE

3

MT

progesterone micronized oral capsule 100 mg

PROMETRIUM

2

MT

progesterone micronized oral capsule 200 mg

PROMETRIUM

1

MT

MINIRIN

4

CG

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01 %

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

46

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml

DDAVP

4

PA; CG

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg

DDAVP

3

CG

INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4ML

5

PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML

5

PA

NOMBRE MEDICAMENTO

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) misoprostol oral tablet 200 mcg

CYTOTEC

3

levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 50 mcg

LEVOXYL

1

MT; CG

levothyroxine sodium oral tablet 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 75 mcg, 88 mcg

SYNTHROID

1

MT; CG

levothyroxine sodium oral tablet 137 mcg

UNITHROID

1

MT; CG

2

MT; CG

3

MT; CG

4

MT

Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides)

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

CYTOMEL

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

47

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

2

MT; CG

Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN ORAL TABLET 500 MG

3

Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG

3

QL (60 EA per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG

5

QL (60 EA per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG

5

QL (120 EA per 30 days)

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg

PARLODEL

4

MT; CG

bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg

PARLODEL

4

MT; CG

cabergoline oral tablet 0.5 mg

4

CG; QL (20 EA per 30 days)

leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml

3

PA; CG

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25 & 5 MG

5

PA; QL (1 EA per 84 days)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT 3.75 & 5 MG

5

PA; QL (1 EA per 28 days)

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG

5

PA

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 15 MG

5

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

48

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 50 mcg/ml

SANDOSTATIN

4

PA

octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

SANDOSTATIN

5

PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 10 MG, 20 MG, 30 MG

5

PA

SIGNIFOR LAR INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 20 MG, 40 MG, 60 MG

5

PA

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML

5

PA

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML

5

PA

SOMAVERT SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

5

PA; LA

SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML

5

PA

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG

5

PA

2

MT; CG

3

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg PROPYLTHIOURACIL ORAL TABLET 50 MG

TAPAZOLE

Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos BIVIGAM INTRAVENOUS* 5 PA SOLUTION 10 GM/100ML Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

49

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE

3

PA

GAMMAGARD INJECTION SOLUTION 2.5 GM/25ML

5

PA

GAMMAPLEX INTRAVENOUS* SOLUTION 10 GM/200ML

5

PA

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML

5

PA

HYPERRAB S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 150 UNIT/ML

3

PRIVIGEN INTRAVENOUS* SOLUTION 20 GM/200ML

5

PA

SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML

5

PA

3

CG; QL (30 EA per 30 days)

5

PA

CINRYZE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 UNIT

5

PA; LA

FIRAZYR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 30 MG/3ML

5

PA; QL (9 ML per 3 days)

5

PA; LA

ARCALYST SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG

5

PA

ILARIS SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 180 MG

5

PA

keytruda intravenous* solution 100 mg/4ml

5

PA

Agentes Inmunológicos leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML

ARAVA

Agentes Para Angioedema

Inmunomoduladores ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS* SOLUTION 2000000 UNIT/0.5ML

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

50

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5

PA

3

CG; QL (30 EA per 30 days)

5

PA; LA

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG

5

PA

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG

5

PA

3

PA; MT; CG

azathioprine sodium injection solution reconstituted 100 mg

3

PA

BENLYSTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG, 400 MG

5

PA

CIMZIA PREFILLED SUBCUTANEOUS* KIT 2 X 200 MG/ML

5

PA

CIMZIA SUBCUTANEOUS* KIT 2 X 200 MG

5

PA

leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg

ARAVA

TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML Inmunosupresores

azathioprine oral tablet 50 mg

IMURAN

cyclosporine intravenous* solution 50 mg/ml

SANDIMMUNE

4

PA; CG

cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg

GENGRAF

3

PA; MT; CG

3

PA; MT; CG

CYCLOSPORINE MODIFIED ORAL CAPSULE 50 MG cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml

GENGRAF

3

PA; MT; CG

cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg

SANDIMMUNE

4

PA; MT; CG

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG

5

ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 %

4

PA

GENGRAF ORAL CAPSULE 100 MG, 3 PA; MT; CG 25 MG Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

51

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO GENGRAF ORAL SOLUTION 100 MG/ML

3

PA; MT; CG

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS* 40 MG/0.8ML

5

PA; QL (6 EA per 28 days)

HUMIRA PEN-CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS* 40 MG/0.8ML

5

PA; QL (6 EA per 30 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS* 10 MG/0.2ML, 40 MG/0.8ML

5

PA; QL (6 EA per 28 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS* 20 MG/0.4ML

5

PA; QL (0.8 EA per 30 days)

KINERET SUBCUTANEOUS* 100 MG/0.67ML

5

PA

3

CG

methotrexate oral tablet 2.5 mg

3

PA; CG

methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml

2

PA; CG

methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm

2

PA; CG

mercaptopurine oral tablet 50 mg

PURINETHOL

mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg

CELLCEPT

4

PA; MT; CG

mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted 200 mg/ml

CELLCEPT

5

PA

mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg

CELLCEPT

4

PA; MT; CG

mycophenolic acid oral tablet delayed release 180 mg

MYFORTIC

4

PA; MT; CG

mycophenolic acid oral tablet delayed release 360 mg

MYFORTIC

5

PA

NEORAL ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG

3

PA; MT

NEORAL ORAL SOLUTION 100 MG/ML

3

PA; MT

NULOJIX INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

5

PA

ORENCIA SUBCUTANEOUS* 125 5 PA MG/ML Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

52

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO PROGRAF ORAL CAPSULE 0.5 MG, 1 MG

4

PA

PROGRAF ORAL CAPSULE 5 MG

5

PA

RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML

5

PA

REMICADE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5

PA

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100 MG/ML

3

PA; MT

sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg

RAPAMUNE

4

PA

sirolimus oral tablet 2 mg

RAPAMUNE

5

PA

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg

HECORIA

4

PA; CG

tacrolimus oral capsule 5 mg

HECORIA

5

PA

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG

4

PA

ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG

5

PA

Vacunas ACTHIB INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED

3

ADACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2-15.5 LF-MCG/0.5

3

bcg vaccine injection injectable

3

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2.5-18.5

3

CERVARIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

3

DAPTACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 10-15-5

3

diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular* suspension 25-5 lfu/0.5ml

3

PA

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML

3

PA

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR*

3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

53

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

3

GARDASIL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

3

HAVRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML

3

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 2.5 UNIT/ML

3

INFANRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25-58-10

3

IPOL INJECTION INJECTABLE

3

IXIARO INTRAMUSCULAR* SUSPENSION

3

MENACTRA INTRAMUSCULAR* INJECTABLE

3

MENOMUNE SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

3

MENVEO INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED

3

M-M-R II SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

3

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 7.5 MCG/0.5ML

3

PROQUAD SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

3

RABAVERT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED

3

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

3

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

3

ROTATEQ ORAL SOLUTION

3

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

54

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO tenivac intramuscular* injectable 5-2 lfu

2

tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular* suspension 2-2 lf/0.5ml

3

TRUMENBA INTRAMUSCULAR*

3

TWINRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 720-20

3

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR* SOLUTION 25 MCG/0.5ML

3

VAQTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML, 50 UNIT/ML

3

VARIVAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE 1350 PFU/0.5ML

3

YF-VAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE

3

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML

3

PA

QL (1 EA per 999 days)

Agentes Oftálmicos Agentes Ofálmicos Para Alergia azelastine hcl ophthalmic solution 0.05 %

OPTIVAR

3

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION 1.5 %

3

cromolyn sodium ophthalmic solution 4 %

2

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION 0.25 %

4

PATADAY OPHTHALMIC SOLUTION 0.2 %

3

PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 0.7 %

4

Agentes Ofálmicos Para Glaucoma acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 %

3

MT; CG

3

MT

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

55

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 %

3

MT; QL (10 ML per 30 days)

BETAXOLOL HCL OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %

3

MT; CG

BETOPTIC-S OPHTHALMIC SUSPENSION 0.25 %

3

MT

bimatoprost ophthalmic solution 0.03 %

LUMIGAN

2

MT; QL (2.5 ML per 30 days)

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 %

ALPHAGAN P

3

MT; CG

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 %

2

MT; CG

carteolol hcl ophthalmic solution 1 %

2

MT; CG

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-0.5 %

3

MT

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 %

TRUSOPT

3

MT; CG

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution 22.3-6.8 mg/ml

COSOPT

3

MT; CG

BETAGAN

3

MT; CG

methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg

NEPTAZANE

4

CG

metipranolol ophthalmic solution 0.3 %

OPTIPRANOLOL

3

MT; CG

levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 %

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4 %

4 ISOPTO CARPINE

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-0.2 %

3

MT

3

MT

timolol maleate ophthalmic gel forming solution 0.25 %, 0.5 %

TIMOPTIC-XE

4

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

TIMOPTIC

1

MT; CG

Agentes Ofálmicos Para La Inflamació0

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

56

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.2 %

3

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1 %

2

diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 %

VOLTAREN

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %

2 3

fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 %

FLUOR-OP

3

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 %

OCUFEN

2

FML OPHTHALMIC OINTMENT 0.1 %

3

ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3 %

3

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4 %

ACULAR LS

3

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.5 %

ACULAR

3

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL 0.5 %

3

LOTEMAX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5 %

3

MAXIDEX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 %

3

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 %

4

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %

3

Agentes Oftálmicos, Otros atropine sulfate ophthalmic solution 1 %

ISOPTO ATROPINE

naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 % proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 %

1 1

ALCAINE

2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

57

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %

3

NOMBRE MEDICAMENTO

Agentes Oftálmicos bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unit/gm bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment 1 %

POLYCIN

2

NEO-POLYCIN HC

3

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT 10-0.2 %

4

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000

NEO-POLYCIN

3

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment 3.5-10000-0.1

MAXITROL

2

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

MAXITROL

2

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000-0.25

NEOSPORIN

3

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5-10000-1 polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution 10000-0.1 unit/ml-%

4 POLYTRIM

2

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %

3

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %

2

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension 0.3-0.1 %

TOBRADEX

4

bimatoprost ophthalmic solution 0.03 %

LUMIGAN

2

MT; QL (2.5 ML per 30 days)

latanoprost ophthalmic solution 0.005 %

XALATAN

1

MT; CG; QL (2.5 ML per 25 days)

Prostaglandinas Oftálmicas Y Análogos De Prostamida

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

58

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 %

3

MT; QL (2.5 ML per 25 days)

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION 0.004 %

3

MT; QL (2.5 ML per 25 days)

TRAVOPROST OPHTHALMIC SOLUTION 0.004 %

3

MT; CG

Agentes Orales Y Dentales Agentes Orales Y Dentales cevimeline hcl oral capsule 30 mg chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 %

EVOXAC

4

PERIOGARD

1

CUVPOSA ORAL SOLUTION 1 MG/5ML doxycycline hyclate oral capsule 100 mg

4 VIBRAMYCIN

3

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg

3

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

3

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg

ADOXA PAK 1/150

3

doxycycline monohydrate oral tablet 50 mg, 75 mg

ADOXA

3

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MINOCIN

2

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

DYNACIN

2

periogard mouth/throat solution 0.12 %

1

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg

SALAGEN

4

triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 %

ORALONE

3

Agentes Óticos Agentes Óticos ACETASOL HC OTIC SOLUTION 2-1 %

3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

59

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 %

3

hydrocortisone-acetic acid otic solution 12%

VOSOL HC

3

neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 %

CORTISPORIN

2

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-10000-1

2

Agentes Para Desórdenes Del Sueño Agentes Para El Desórden Del Sueño, Otros doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

PA

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml

4

PA

HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

modafinil oral tablet 100 mg

PROVIGIL

3

CG; QL (30 EA per 30 days)

modafinil oral tablet 200 mg

PROVIGIL

3

CG; QL (30 EA per 30 days)

NUVIGIL ORAL TABLET 150 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

NUVIGIL ORAL TABLET 200 MG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

NUVIGIL ORAL TABLET 250 MG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

NUVIGIL ORAL TABLET 50 MG

4

PA; QL (150 EA per 30 days)

ROZEREM ORAL TABLET 8 MG

4

QL (30 EA per 30 days)

XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML

5

PA; LA; QL (540 ML per 30 days)

2

CG; QL (30 EA per 30 days)

Moduladores Del Receptor De Gaba temazepam oral capsule 15 mg, 7.5 mg

RESTORIL

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

60

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

RESTORIL

1

CG; QL (30 EA per 30 days)

zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg

SONATA

4

QL (30 EA per 30 days)

zolpidem tartrate er oral tablet extendedrelease* 12.5 mg, 6.25 mg

AMBIEN CR

4

QL (30 EA per 30 days)

AMBIEN

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

4

PA

NOMBRE MEDICAMENTO temazepam oral capsule 22.5 mg, 30 mg

zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad Agentes Bipolares, Otros GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg

ZYPREXA

4

CG

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

ZYPREXA

3

MT; CG

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

ZYPREXA ZYDIS

4

CG

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg

SEROQUEL

1

MT; CG

quetiapine fumarate oral tablet 25 mg, 50 mg

SEROQUEL

1

PA; MT; CG

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG

4

PA; QL (2 EA per 28 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG

5

PA; QL (2 EA per 28 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

5

QL (2 EA per 28 days)

risperidone oral solution 1 mg/ml

RISPERDAL

4

CG; QL (480 ML per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

RISPERDAL

2

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

61

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 2 mg

4

CG

risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg, RISPERIDONE M-TAB 1 mg

4

CG

risperidone oral tablet dispersible 3 mg, 4 mg

4

CG

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

4

PA

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 150 MG, 200 MG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 300 MG, 400 MG, 50 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

GEODON

4

CG

CARBATROL

4

MT; CG

TEGRETOL XR

4

MT

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml

TEGRETOL

4

MT; CG

carbamazepine oral tablet 200 mg

TEGRETOL

3

MT; CG

3

MT; CG

DEPAKOTE ER

4

MT; CG

divalproex sodium oral 125 mg

DEPAKOTE SPRINKLES

4

MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE

2

MT; CG

3

MT; CG

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg Estabilizadores De Animo CARBAMAZEPINE ER ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr* 100 mg

RISPERDAL M-TAB

CARBAMAZEPINE ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

EPITOL ORAL TABLET 200 MG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

62

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

LAMICTAL XR

4

MT; CG

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

LAMICTAL

2

MT; CG

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg

LAMICTAL

3

MT; CG

LAMICTAL ODT

3

MT

LITHOBID

2

MT; CG

lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 450 mg

2

MT; CG

lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 600 mg

1

MT; CG

lithium carbonate oral tablet 300 mg

2

MT; CG

LITHIUM ORAL SOLUTION 8 MEQ/5ML

3

MT

TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML

4

TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG

4

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG, 200 MG, 400 MG

4

NOMBRE MEDICAMENTO lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr* 50 mg

lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 300 mg

valproic acid oral capsule 250 mg

DEPAKENE

3

MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml

DEPAKENE

2

MT; CG

METHERGINE

4

AMERGE

3

Agentes Para El Tratamiento De La Migraña Agentes Para El Tratamiento De La Migraña methylergonovine maleate oral tablet 0.2 mg Agonistas Del Receptor De Serotonina (5-Ht) 1B/1D naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg

QL (18 EA per 28 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

63

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

MAXALT

3

QL (18 EA per 28 days)

MAXALT-MLT

3

QL (18 EA per 28 days)

sumatriptan nasal solution 20 mg/act

IMITREX

4

QL (12 EA per 28 days)

sumatriptan nasal solution 5 mg/act

IMITREX

4

QL (24 EA per 28 days)

sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

IMITREX

2

QL (9 EA per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* 6 mg/0.5ml

IMITREX STATDOSE SYSTEM

4

QL (6 ML per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* 6 mg/0.5ml (auto-injector)

IMITREX STATDOSE SYSTEM

4

QL (6 ML per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous* solution 6 mg/0.5ml

ALSUMA

4

QL (6 ML per 28 days)

zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg

ZOMIG

4

QL (12 EA per 28 days)

4

QL (12 EA per 28 days)

NOMBRE MEDICAMENTO rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg

zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg Alcaloides De Ergotamina dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml

D.H.E. 45

ergomar sublingual tablet sublingual 2 mg

3 2

Profilácticos BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT

4

PA

DEPAKOTE ER

4

MT; CG

divalproex sodium oral 125 mg

DEPAKOTE SPRINKLES

4

MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE

2

MT; CG

3

MT; CG

4

MT; CG

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg

TOPAMAX SPRINKLE

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

64

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

TOPAMAX

2

MT; CG

topiramate oral tablet 200 mg, 25 mg, 50 mg

TOPIRAGEN

2

MT; CG

valproic acid oral capsule 250 mg

DEPAKENE

3

MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml

DEPAKENE

2

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO topiramate oral tablet 100 mg

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson Agentes Para El Tratamiento De Parkinson, Otros amantadine hcl oral capsule 100 mg

4

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml

2

amantadine hcl oral tablet 100 mg

4

entacapone oral tablet 200 mg

MT

COMTAN

4

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-50-200 mg

STALEVO 50

4

CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 18.75-75-200 mg

STALEVO 75

4

CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 25-100-200 mg

STALEVO 100

4

CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 31.25-125-200 mg

STALEVO 125

4

CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 37.5-150-200 mg

STALEVO 150

4

CG

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 50-200-200 mg

STALEVO 200

4

CG

5

PA; LA

Agentes Para El Tratamiento De Parkinson

Agonista De Dopamina APOKYN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/ML BROMOCRIPTINE MESYLATE ORAL CAPSULE 5 MG

PARLODEL

4

MT; CG

BROMOCRIPTINE MESYLATE ORAL TABLET 2.5 MG

PARLODEL

4

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

65

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HR 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR

4

QL (30 EA per 30 days)

MIRAPEX ER

2

MT

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

MIRAPEX

2

MT; CG

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

REQUIP XL

2

MT; CG

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

REQUIP

2

MT; CG

COGENTIN

2

pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hr* 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 4.5 mg

Anticolinérgico benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

2

trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml

2

PA

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg

2

PA

3

MT

4

MT; CG

4

MT; CG

Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B) AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG SELEGILINE HCL ORAL CAPSULE 5 MG SELEGILINE HCL ORAL TABLET 5 MG

ELDEPRYL

PA

Precursores De Dopamina /Inhibidores De Decarboxilasa De L-Amino Acido

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

66

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

SINEMET CR

3

MT; CG

carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

SINEMET

2

MT; CG

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

PARCOPA

2

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO carbidopa-levodopa er oral tablet extendedrelease* 25-100 mg, 50-200 mg

Agentes Para El Tratamientode Abuso De Sustancias. Anti-Adicción Agentes Para Revertimiento De Opioides naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml

1

naloxone hcl injection solution 1 mg/ml

3

Agentes Para Sesación De Fumar CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG

4

PA; QL (56 EA per 28 days)

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42

4

PA

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG

4

NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML

4

Disuasores De Alcohol / Medicamentos Para Controlar El Deseo acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg Tratamiento Dependencia De Opioides buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg

CAMPRAL

4

ANTABUSE

4

DEPADE

3

CG

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

67

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg, 8-2 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg

4

QL (60 EA per 30 days)

SUBOXONE

4

PA; QL (120 EA per 30 days)

DEPADE

3

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

3

MT

Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Aminosalicilatos APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 0.375 GM ASACOL HD ORAL TABLET DELAYED RELEASE 800 MG balsalazide disodium oral capsule 750 mg

4 COLAZAL

4

CANASA SUPPOSITORY 1000 MG

5

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG

4

DIPENTUM ORAL CAPSULE 250 MG

5

mesalamine-cleanser kit 4 gm

ROWASA

Glucocorticoides a-hydrocort injection solution reconstituted 100 mg

4

4

COLOCORT ENEMA 100 MG/60ML

4

cortisone acetate oral tablet 25 mg

4

DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML

3

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

CG

2

BUDESONIDE ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 3 MG

dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml

QL (180 EA per 30 days)

BAYCADRON

3 2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

68

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

CORTENEMA

4

hydrocortisone oral tablet 10 mg

CORTEF

1

hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg

CORTEF

3

DEPO-MEDROL

2

methylprednisolone oral 4 mg

MEDROL

2

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

MEDROL

3

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml

ORAPRED

2

prednisolone sodium phosphate oral solution 6.7 (5 base) mg/5ml

PEDIAPRED

2

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO hydrocortisone enema 100 mg/60ml

methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

3

prednisone oral solution 5 mg/5ml

3

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 50 mg

1

prednisone oral tablet 20 mg

DELTASONE

1

proctosol hc cream 2.5 %

2

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

4

Sulfonamidas sulfasalazine oral tablet 500 mg

AZULFIDINE

3

MT

SULFAZINE EC

3

MT

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

2

CG

BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT

4

PA

sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad Agentes Parael Tratamiento De La Espasticidad

dantrolene sodium oral capsule 100 mg, DANTRIUM 4 25 mg, 50 mg Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

69

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO tizanidine hcl oral tablet 2 mg tizanidine hcl oral tablet 4 mg

2 ZANAFLEX

2

FOSAMAX

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg

FOSAMAX

1

MT; CG; QL (4 EA per 28 days)

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act

FORTICAL

3

MT; CG

calcitriol intravenous* solution 1 mcg/ml

CALCIJEX

4

PA; CG

calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg

ROCALTROL

3

PA; CG

calcitriol oral solution 1 mcg/ml

ROCALTROL

4

PA; CG

2

MT; CG

2

MT; CG

FORTEO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 600 MCG/2.4ML

5

PA; QL (2.4 ML per 28 days)

FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT

3

MT; CG

4

MT; CG; QL (1 EA per 30 days)

MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200 UNIT/ML

4

PA

NATPARA SUBCUTANEOUS* 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG

5

PA; LA; QL (2 EA per 28 days)

pamidronate disodium intravenous* solution 30 mg/10ml, 6 mg/ml, 90 mg/10ml

3

PA; CG

4

PA

4

PA

Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso Agentes Parala Enfermedad Metabólica Del Hueso alendronate sodium oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg

etidronate disodium oral tablet 200 mg etidronate disodium oral tablet 400 mg

ibandronate sodium oral tablet 150 mg

paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg PROLIA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 60 MG/ML

DIDRONEL

BONIVA

ZEMPLAR

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

70

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

risedronate sodium oral tablet 150 mg

ACTONEL

3

MT; QL (1 EA per 30 days)

risedronate sodium oral tablet 35 mg

ACTONEL

3

MT; CG; QL (4 EA per 30 days)

risedronate sodium oral tablet delayed release 35 mg

ATELVIA

3

MT; CG; QL (4 EA per 30 days)

5

PA

NOMBRE MEDICAMENTO

XGEVA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/1.7ML zoledronic acid intravenous* concentrate 4 mg/5ml

ZOMETA

4

PA

zoledronic acid intravenous* solution 5 mg/100ml

RECLAST

4

PA

3

PA

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5-25 MCG/INH

3

PA; QL (60 EA per 30 days)

INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5 MCG/INH

3

PA; QL (30 EA per 30 days)

LUMIZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5

PA; LA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

5

PA; LA

STIOLTO RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 2.5-2.5 MCG/ACT

3

PA; QL (4 GM per 30 days)

ZEMAIRA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

5

PA; LA

Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio Agentes Del Tracto Respiratorios, Otros acetylcysteine inhalation solution 10 %, 20 %

Agentes Para Fibrosis Cística

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

71

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG

5

PA; LA

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

KALYDECO ORAL TABLET 150 MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

ORKAMBI ORAL TABLET 200-125 MG

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML

5

PA

3

PA; QL (60 EA per 30 days)

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

3

PA; QL (12 GM per 30 days)

COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 20-100 MCG/ACT

4

QL (8 GM per 30 days)

ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG

5

PA; QL (270 EA per 30 days)

3

PA

NUCALA SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5

PA; QL (1 EA per 28 days)

OFEV ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML

5

PA

SYMBICORT INHALATION AEROSOL† 160-4.5 MCG/ACT

3

PA; QL (12 GM per 30 days)

SYMBICORT INHALATION AEROSOL† 80-4.5 MCG/ACT

3

PA; QL (13.8 GM per 30 days)

Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 25050 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE

ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5 (3) mg/3ml

DUONEB

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

72

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

5

PA; LA; QL (6 EA per 28 days)

ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG

5

PA; LA; QL (90 EA per 30 days)

LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

5

PA; LA; QL (30 EA per 30 days)

OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG

5

PA; LA; QL (30 EA per 30 days)

REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML

5

PA; LA

REVATIO ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 10 MG/ML

5

PA

2

PA; MT; QL (90 EA per 30 days)

5

PA; LA; QL (60 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO XOLAIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG Antihipertensivos Pulmonares

sildenafil citrate oral tablet 20 mg

REVATIO

TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG Antihistaminas azelastine hcl nasal solution 0.1 %

ASTELIN

3

QL (30 ML per 25 days)

azelastine hcl nasal solution 0.15 %

ASTEPRO

3

QL (60 ML per 30 days)

WAL-ZYR CHILDRENS

3

cetirizine hcl oral syrup 1 mg/ml cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml

1

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg

1

desloratadine oral tablet 5 mg

CLARINEX

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

2 2

levocetirizine dihydrochloride oral solution 2.5 mg/5ml

XYZAL

4

levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg

XYZAL

3

PATANASE

4

olopatadine hcl nasal solution 0.6 %

QL (30 EA per 30 days)

QL (30 EA per 30 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

73

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA

3

PA; QL (60 EA per 30 days)

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

3

PA; QL (12 GM per 30 days)

ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT

3

PA; QL (60 EA per 30 days) PA

Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 25050 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE

budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml

PULMICORT

4

budesonide inhalation suspension 1 mg/2ml

PULMICORT

4

RHINOCORT AQUA

2

budesonide nasal suspension 32 mcg/act FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST

3

QL (60 EA per 30 days)

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 250 MCG/BLIST

3

QL (240 EA per 30 days)

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL† 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT

3

QL (24 GM per 30 days)

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL† 44 MCG/ACT

3

QL (21.2 GM per 30 days)

flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%)

3

QL (50 ML per 25 days)

fluticasone propionate external lotion 0.05 %

CUTIVATE

2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

74

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

FLONASE

2

QL (16 GM per 30 days)

3

QL (2 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO fluticasone propionate nasal suspension 50 mcg/act PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT Antileucotrienos montelukast sodium oral packet 4 mg

SINGULAIR

1

CG; QL (30 EA per 30 days)

montelukast sodium oral tablet 10 mg

SINGULAIR

1

CG; QL (30 EA per 30 days)

montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5 mg

SINGULAIR

1

CG; QL (30 EA per 30 days)

zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg

ACCOLATE

4

Broncodilatadores, Anticolonérgicos ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 17 MCG/ACT

4

QL (25.8 GM per 30 days)

INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 62.5 MCG/INH

3

PA; QL (30 EA per 30 days)

ipratropium bromide inhalation solution 0.02 %

2

PA

ipratropium bromide nasal solution 0.03 %

ATROVENT

3

QL (30 ML per 30 days)

ipratropium bromide nasal solution 0.06 %

ATROVENT

3

QL (15 ML per 30 days)

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE 18 MCG

3

QL (30 EA per 30 days)

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 1.25 MCG/ACT, 2.5 MCG/ACT

3

QL (4 GM per 30 days)

Broncodilatadores, Simpatómimeticos

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

75

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 25050 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE

3

PA; QL (60 EA per 30 days)

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

3

PA; QL (12 GM per 30 days)

albuterol sulfate er oral tablet extended release 12 hr* 4 mg, 8 mg

VOSPIRE ER

albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5% albuterol sulfate inhalation nebulization solution 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3ml

ACCUNEB

4 2

PA

2

PA

albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml

1

albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg

4

BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH

3

epinephrine injection 0.3 mg/0.3ml

ADRENACLICK

PA; QL (60 EA per 30 days)

2

EPIPEN 2-PAK INJECTION 0.3 MG/0.3ML

3

QL (4 EA per 15 days)

EPIPEN JR 2-PAK INJECTION 0.15 MG/0.3ML

3

QL (4 EA per 2 days)

4

PA

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 20 MCG/2ML

4

PA

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 50 MCG/DOSE

3

PA; QL (120 EA per 30 days)

terbutaline sulfate injection solution 1 mg/ml

5

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 1.25 mg/0.5ml

XOPENEX CONCENTRATE

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

76

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg

3

CG

VENTOLIN HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT

3

QL (36 GM per 30 days)

XOPENEX HFA INHALATION AEROSOL† 45 MCG/ACT

3

QL (45 GM per 30 days)

2

PA

Estabilizadores De Mastocitos cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg/2ml cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml

GASTROCROM

2

Inhibidores De Fósfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias aminophylline intravenous* solution 25 mg/ml

3

DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG

4

MT

ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15ML

4

MT

THEO-24 ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG

4

MT

3

MT

THEOPHYLLINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 450 MG

3

MT

THEOPHYLLINE ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 400 MG, 600 MG

3

MT

THEOPHYLLINE ORAL SOLUTION 80 MG/15ML

4

MT

theophylline er oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 200 mg, 300 mg

THEOCHRON

Analgésicos Analgésicos Opioides, Corta Duración butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

77

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO 4

PA; QL (720 ML per 30 days)

ACTIQ

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr

DURAGESIC-100

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 12 mcg/hr

DURAGESIC-12

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 25 mcg/hr

DURAGESIC-25

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 50 mcg/hr

DURAGESIC-50

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 75 mcg/hr

DURAGESIC-75

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

DEMEROL INJECTION SOLUTION 50 MG/ML fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

FENTORA BUCCAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydromorphone hcl oral liquid† 1 mg/ml

DILAUDID-5

4

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg

DILAUDID

3

QL (180 EA per 30 days)

hydromorphone hcl oral tablet 8 mg

DILAUDID

3

QL (90 EA per 30 days)

DILAUDID-HP

4

PA

morphine sulfate (pf) intravenous* solution 10 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

3

PA

oxycodone hcl oral capsule 5 mg

4

QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml

4

oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml

4

QL (2700 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 20 mg

3

QL (180 EA per 30 days)

hydromorphone hcl pf injection solution 500 mg/50ml

oxycodone hcl oral tablet 15 mg

ROXICODONE

3

QL (120 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 30 mg

ROXICODONE

3

QL (60 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 5 mg

ROXICODONE

3

QL (180 EA per 30 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

78

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

ULTRAM

2

QL (240 EA per 30 days)

ASTRAMORPH

3

PA

ACTIQ

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr

DURAGESIC-100

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 12 mcg/hr

DURAGESIC-12

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 25 mcg/hr

DURAGESIC-25

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 50 mcg/hr

DURAGESIC-50

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hr 75 mcg/hr

DURAGESIC-75

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

FENTORA BUCCAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml

3

QL (600 ML per 30 days)

2

QL (240 EA per 30 days)

3

QL (180 ML per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO tramadol hcl oral tablet 50 mg Analgésicos Opioides, Larga Duración duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

DOLOPHINE

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

AVINZA

4

QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg

KADIAN

4

QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 80 mg

KADIAN

5

QL (60 EA per 30 days)

MS CONTIN

4

QL (90 EA per 30 days)

morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 100 mg, 15 mg, 30 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

79

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

MS CONTIN

4

QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml

3

QL (1800 ML per 30 days)

morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml

3

QL (900 ML per 30 days)

morphine sulfate oral tablet 15 mg

3

QL (240 EA per 30 days)

morphine sulfate oral tablet 30 mg

3

QL (120 EA per 30 days)

3

QL (60 EA per 30 days)

2

QL (180 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 200 mg, 60 mg

oxycodone hcl er oral 15 mg, 30 mg, 60 mg

OXYCONTIN

Analgésicos acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg acetaminophen-codeine #3 oral tablet 300-30 mg

TYLENOL WITH CODEINE #3

2

QL (180 EA per 30 days)

acetaminophen-codeine #4 oral tablet 300-60 mg

TYLENOL WITH CODEINE #4

2

QL (180 EA per 30 days)

acetaminophen-codeine oral solution 12012 mg/5ml

2

QL (5000 ML per 30 days)

ENDOCET ORAL TABLET 10-325 MG, 5-325 MG, 7.5-325 MG

3

QL (180 EA per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml

HYCET

4

QL (5400 ML per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

NORCO

2

QL (180 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5200 mg

VICOPROFEN

3

QL (120 EA per 30 days)

lorcet hd oral tablet 10-325 mg

2

QL (180 EA per 30 days)

lorcet oral tablet 5-325 mg

2

QL (180 EA per 30 days)

lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg

2

QL (180 EA per 30 days)

lortab oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10325 mg

ENDOCET

3

QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

PERCOCET

3

QL (180 EA per 30 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

80

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

ULTRACET

2

QL (40 EA per 5 days)

CELEBREX

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

CATAFLAM

1

VOLTAREN-XR

1

NOMBRE MEDICAMENTO tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5325 mg Antiinflamatorios No-Esteroidales celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diflunisal oral tablet 500 mg

3

etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg

4

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg

3

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg

3

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg

2

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml

CHILDRENS MEDIPROFEN

3

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg

2

meloxicam oral suspension 7.5 mg/5ml

MOBIC

4

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg

MOBIC

1

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg

QL (30 EA per 30 days)

1

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg

EC-NAPROSYN

2

naproxen oral suspension 125 mg/5ml

NAPROSYN

3

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg

NAPROSYN

1

naproxen sodium oral tablet 275 mg

ANAPROX

1

naproxen sodium oral tablet 550 mg

ANAPROX DS

1

oxaprozin oral tablet 600 mg

DAYPRO

2

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg

FELDENE

3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

81

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO sulindac oral tablet 150 mg sulindac oral tablet 200 mg

2 CLINORIL

VOLTAREN TRANSDERMAL GEL 1 %

2 3

Anestésicos Anestésicos Locales LIDOCAINE EXTERNAL OINTMENT 5%

3 LIDODERM

4

PA; QL (90 EA per 30 days)

lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %

XYLOCAINE-MPF

2

PA

lidocaine hcl external gel 2 %

REGENECARE HA

2

lidocaine hcl external solution 4 %

XYLOCAINE

1

lidocaine hcl injection solution 2 %

XYLOCAINE

2

lidocaine external patch 5 %

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % lidocaine-prilocaine external cream 2.52.5 %

PA

1 EMLA

3

PA

buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

3

CG

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

PA

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml

4

PA

hydroxyzine hcl intramuscular* solution 25 mg/ml, 50 mg/ml

4

PA

SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG

3

ST; QL (30 EA per 30 days)

Ansiolíticos Anxiolíticos, Otros

Benzodiazepinas alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

XANAX

1

CG

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

KLONOPIN

1

CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

82

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

TRANXENE-T

2

CG

2

CG

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

3

diazepam oral solution 1 mg/ml

3

CG

1

CG

diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg

VALIUM

LORAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 2 MG/ML lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

3 ATIVAN

1

CG

CYMBALTA

3

MT; CG

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg

IRENKA

3

MT

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml

LEXAPRO

4

MT; CG; QL (600 ML per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg

LEXAPRO

2

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

LEXAPRO

2

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 5 mg

LEXAPRO

2

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg

PAXIL CR

1

MT; CG

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

PAXIL

1

MT; CG

4

ST

Ssris / Snris duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml

ZOLOFT

3

MT; CG

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ZOLOFT

1

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

83

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg

EFFEXOR XR

2

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

EFFEXOR XR

2

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2

MT; CG

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

3

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

Antibióticos Aminoglicósidos amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml

3

gentak ophthalmic ointment 0.3 %

2

gentamicin in saline intravenous* solution 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate external cream 0.1 %

3

gentamicin sulfate external ointment 0.1 %

3

gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml

2

gentamicin sulfate intravenous* solution 10 mg/ml

2

gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 % gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 %

GARAMYCIN

2

GENTAK

2

neomycin sulfate oral tablet 500 mg

3

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg

4

streptomycin sulfate intramuscular* solution reconstituted 1 gm

4

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3-0.1 %

3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

84

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

TOBI

5

TOBREX

2

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml tobramycin ophthalmic solution 0.3 % tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 80 mg/2ml

3

TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 %

4

ZANOSAR INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

5

Antibacteriales, Otros acetic acid otic solution 2 %

VOSOL

3

chloramphenicol sod succinate intravenous* solution reconstituted 1 gm

2

clindamax external gel 1 %

1

clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg

CLEOCIN

1

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml

CLEOCIN

4

clindamycin phosphate external gel 1 %

CLINDAGEL

4

clindamycin phosphate external lotion 1 %

CLINDAMAX

4

clindamycin phosphate external solution 1 %

CLEOCIN-T

3

clindamycin phosphate external swab 1 %

CLINDACIN-P

3

CLEOCIN IN D5W

3

CLEOCIN

4

clindamycin phosphate vaginal cream 2 % CUBICIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG linezolid intravenous* solution 600 mg/300ml

5 ZYVOX

PA

PA

3

bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm

clindamycin phosphate in d5w intravenous* solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml

PA; QL (280 ML per 28 days)

PA

PA

5

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

85

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

linezolid oral suspension reconstituted 100 mg/5ml

ZYVOX

5

PA

linezolid oral tablet 600 mg

ZYVOX

5

PA

UREX

3

ROSADAN

4

NOMBRE MEDICAMENTO

methenamine hippurate oral tablet 1 gm metronidazole external cream 0.75 % metronidazole external gel 0.75 % metronidazole external gel 1 % metronidazole external lotion 0.75 %

4 METROGEL

4

METROLOTION

4

metronidazole in nacl intravenous* solution 500-0.79 mg/100ml-% metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg

2 FLAGYL

2

metronidazole vaginal gel 0.75 %

VANDAZOLE

3

mupirocin calcium external cream 2 %

BACTROBAN

2

mupirocin external ointment 2 %

BACTROBAN

2

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

MACRODANTIN

4

PA

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 25 mg

MACRODANTIN

4

PA

MACROBID

4

PA

SIVEXTRO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG

5

PA; QL (6 EA per 15 days)

SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG

5

PA; QL (6 EA per 15 days)

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85 MG/GM

4

trimethoprim oral tablet 100 mg

2

TYGACIL INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5

PA

vancomycin hcl intravenous* solution reconstituted 10 gm, 1000 mg, 500 mg

3

PA

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg

vancomycin hcl oral capsule 125 mg, 250 mg VANDAZOLE VAGINAL GEL 0.75 %

VANCOCIN HCL

5 3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

86

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG

5

PA

ZYVOX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

5

PA

4

PA

5

PA

Antibióticos colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg

COLY-MYCIN M

SYNERCID INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150-350 MG Betalactámico, Cefalosporina cefaclor er oral tablet extended release 12 hr* 500 mg

4

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg

3

cefaclor oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml

4

cefadroxil oral capsule 500 mg

1

cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml

3

cefadroxil oral tablet 1 gm

4

cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg

3

cefazolin sodium intravenous* solution 15 gm-%

3

cefdinir oral capsule 300 mg

3

cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

4

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm cefixime oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml cefotaxime sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 500 mg

MAXIPIME

4

SUPRAX

3

CLAFORAN

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

87

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm

4

cefoxitin sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm, 2 gm

4

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml

4

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg

4

cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

3

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg

3

ceftazidime and dextrose intravenous* solution reconstituted 1 gm/50ml, 2 gm/50ml

4

ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm

TAZICEF

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg

PA

4 3

PA

3

PA

ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm

3

PA

ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm, 2 gm

3

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 500 mg

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg

ROCEPHIN

CEFTIN

3

cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg

ZINACEF

3

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg, 750 mg

KEFLEX

1

cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

3

cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg

1

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG

3

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

88

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

3

SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG, 200 MG

4

TEFLARO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG

4

Betalactámico, Otros AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 1 GM

4

AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 2 GM aztreonam injection solution reconstituted 1 gm

5 AZACTAM

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG imipenem-cilastatin intravenous* solution reconstituted 250 mg, 500 mg

PRIMAXIN IV

INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM meropenem intravenous* solution reconstituted 500 mg

MERREM

Betalactámico, Penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg

5

PA; LA

4

PA

4

PA

4

PA

1 1

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg

1

amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg

2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 200-28.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml

PA

3

amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hr* 1000-62.5 mg

PA

AUGMENTIN XR

4 3

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

89

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 250-62.5 mg/5ml

AUGMENTIN

3

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 600-42.9 mg/5ml

AUGMENTIN ES-600

3

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg

2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 500-125 mg, 875-125 mg

AUGMENTIN

2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-28.5 mg

AUGMENTIN

3

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 400-57 mg

3

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg

1

ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

3

ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg

4

PA

ampicillin sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm

4

PA

4

PA

ampicillin-sulbactam sodium intravenous* solution reconstituted 15 (10-5) gm

4

PA

BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 900000-300000 UNIT/2ML

3

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML

3

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML, 2400000 UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML

4

dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg

3

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm

4

ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 3 (2-1) gm

UNASYN

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

90

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO nafcillin sodium injection solution reconstituted 10 gm

5

oxacillin sodium injection solution reconstituted 10 gm

5

oxacillin sodium injection solution reconstituted 2 gm

4

penicillin g pot in dextrose intravenous* solution 40000 unit/ml, 60000 unit/ml

4

penicillin g potassium injection solution reconstituted 5000000 unit

PFIZERPEN-G

4

penicillin g procaine intramuscular* suspension 600000 unit/ml

4

penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit

4

penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

1

penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg

1

piperacillin sod-tazobactam so intravenous* solution reconstituted 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm

ZOSYN

4

azithromycin intravenous* solution reconstituted 500 mg

ZITHROMAX

3

azithromycin oral packet 1 gm

ZITHROMAX

3

azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml

ZITHROMAX

3

QL (75 ML per 30 days)

azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml

ZITHROMAX

3

QL (68 ML per 30 days)

azithromycin oral tablet 250 mg

ZITHROMAX Z-PAK

1

QL (8 EA per 15 days)

azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack)

ZITHROMAX Z-PAK

1

QL (6 EA per 5 days)

azithromycin oral tablet 500 mg

ZITHROMAX TRI-PAK

1

QL (4 EA per 15 days)

azithromycin oral tablet 600 mg

ZITHROMAX

1

Macrólidos

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

91

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

BIAXIN XL PAC

3

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO clarithromycin er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml

4

clarithromycin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml

BIAXIN

4

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg

BIAXIN

4

DIFICID ORAL TABLET 200 MG

5

E.E.S. 400 ORAL TABLET 400 MG

4

ery external pad 2 %

3

ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE 250 MG, 333 MG, 500 MG

4

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

4

ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG

4

ERYTHROMYCIN BASE ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 250 MG

3

erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg

4

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg

E.E.S. 400

4

erythromycin external gel 2 %

ERYGEL

3

erythromycin external solution 2 % erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm

PA

3 ILOTYCIN

ilotycin ophthalmic ointment 5 mg/gm

2 2

Quinolonas CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 %

ST

3 CILOXAN

2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

92

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in d5w intravenous* solution 200 mg/100ml

1 CIPRO

1

CIPRO IN D5W

4

ciprofloxacin intravenous* solution 400 mg/40ml ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%), 500 mg/5ml (10%)

4 CIPRO

4

ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg, 500 mg

CIPRO XR

4

gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 %

ZYMAXID

4

levofloxacin in d5w intravenous* solution 500 mg/100ml

LEVAQUIN

3

LEVOFLOXACIN IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION 750 MG/150ML

LEVAQUIN

3

levofloxacin intravenous* solution 25 mg/ml

4

levofloxacin oral solution 25 mg/ml

LEVAQUIN

4

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg

LEVAQUIN

1

MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %

3

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg

AVELOX ABC PACK

2

ofloxacin ophthalmic solution 0.3 %

OCUFLOX

2

ofloxacin otic solution 0.3 %

2

VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %

3

Sulfonamidas silver sulfadiazine external cream 1 % ssd external cream 1 %

THERMAZENE

QL (21 EA per 21 days)

2 2

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

93

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

KLARON

3

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO sulfacetamide sodium external suspension 10 % sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 % sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 %

3 BLEPH-10

3

sulfadiazine oral tablet 500 mg

4

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous* solution 400-80 mg/5ml

4

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml

SULFATRIM PEDIATRIC

3

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg

BACTRIM

1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 800-160 mg

BACTRIM DS

1

Tetraciclinas DOXY 100 INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

4

doxycycline hyclate intravenous* solution reconstituted 100 mg

DOXY 100

4

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg

VIBRAMYCIN

3

doxycycline hyclate oral capsule 50 mg

3

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

3

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

ADOXA

3

doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg

ADOXA PAK 1/150

3

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

MINOCIN

2

minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg

DYNACIN

2

PA

Anticonvulsivos

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

94

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

KLONOPIN

1

CG

2

CG

2

CG

NOMBRE MEDICAMENTO Agentes De Aumento De Ácido GammaAminobutírico (Gaba) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg

TRANXENE-T

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

3

diazepam oral solution 1 mg/ml

3

CG

VALIUM

1

CG

DEPAKOTE ER

4

MT; CG

divalproex sodium oral 125 mg

DEPAKOTE SPRINKLES

4

MT; CG

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

DEPAKOTE

2

MT; CG

gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg

NEURONTIN

1

MT; CG

gabapentin oral solution 250 mg/5ml

NEURONTIN

1

MT; CG

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg

NEURONTIN

1

MT; CG

4

MT

3

MT

diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg

GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

LAMICTAL ODT

LORAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE 2 MG/ML lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

3 ATIVAN

1

ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML

4

ONFI ORAL TABLET 10 MG

4

ONFI ORAL TABLET 20 MG

5

phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml

4

CG

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

95

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

4

PA

2

MT; CG

SABRIL ORAL PACKET 500 MG

5

PA; LA

SABRIL ORAL TABLET 500 MG

5

PA; LA

primidone oral tablet 250 mg, 50 mg

MYSOLINE

TIAGABINE HCL ORAL TABLET 2 MG, 4 MG

GABITRIL

4

MT; CG

valproate sodium intravenous* solution 500 mg/5ml

DEPACON

4

CG

valproic acid oral capsule 250 mg

DEPAKENE

3

MT; CG

valproic acid oral syrup 250 mg/5ml

DEPAKENE

2

MT; CG

APTIOM ORAL TABLET 200 MG

4

PA

APTIOM ORAL TABLET 400 MG, 800 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

APTIOM ORAL TABLET 600 MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

5

PA

BANZEL ORAL TABLET 200 MG

4

PA

BANZEL ORAL TABLET 400 MG

5

PA

TEGRETOL XR

4

MT; CG

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml

TEGRETOL

4

MT; CG

carbamazepine oral tablet 200 mg

TEGRETOL

3

MT; CG

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg

3

MT; CG

DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG

3

MT

DILANTIN ORAL CAPSULE 100 MG

3

MT

DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG

3

MT

Agentes De Canales De Sodio

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr* 200 mg, 400 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

96

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO DILANTIN ORAL SUSPENSION 125 MG/5ML

3

MT

EPITOL ORAL TABLET 200 MG

3

MT; CG

oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml

TRILEPTAL

4

MT; CG

oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg

TRILEPTAL

3

MT; CG

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG

4

MT

PHENYTEK ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG

3

MT

phenytoin oral suspension 125 mg/5ml

DILANTIN

3

MT; CG

phenytoin oral tablet chewable 50 mg

DILANTIN INFATABS

3

MT; CG

phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg

DILANTIN

3

MT; CG

phenytoin sodium extended oral capsule 200 mg, 300 mg

PHENYTEK

3

MT; CG

phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml

3

CG

TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML

4

TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG

4

TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG, 200 MG, 400 MG

4

VIMPAT INTRAVENOUS* SOLUTION 200 MG/20ML

4

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML

4

MT

VIMPAT ORAL TABLET 100 MG

4

QL (60 EA per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 150 MG

5

QL (60 EA per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 200 MG

5

VIMPAT ORAL TABLET 50 MG

4

Agentes Modificadores De Canales De Calcio CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4 MT Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

97

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

ethosuximide oral capsule 250 mg

ZARONTIN

4

MT; CG

ethosuximide oral solution 250 mg/5ml

ZARONTIN

4

MT; CG

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG

3

PA

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML

3

PA

3

MT; CG

3

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg

ZONEGRAN

ZONISAMIDE ORAL CAPSULE 50 MG Agentes Reductores De Glutamato felbamate oral suspension 600 mg/5ml

FELBATOL

5

felbamate oral tablet 400 mg

FELBATOL

4

MT; CG

felbamate oral tablet 600 mg

FELBATOL

4

MT

4

PA

LAMICTAL XR

4

MT; CG

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

LAMICTAL

2

MT; CG

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg

LAMICTAL

3

MT; CG

topiramate er oral 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

QUDEXY XR

2

MT

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg

TOPAMAX SPRINKLE

4

MT; CG

TOPAMAX

2

MT; CG

TOPIRAGEN

2

MT; CG

BRIVIACT INTRAVENOUS* SOLUTION 50 MG/5ML

5

PA

BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML

5

PA; QL (600 ML per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

topiramate oral tablet 100 mg topiramate oral tablet 200 mg, 25 mg, 50 mg Anticonvulsivos, Otros

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

98

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

5

diazepam gel 10 mg, 2.5 mg, 20 mg

4

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg, 750 mg

PA; QL (60 EA per 30 days)

KEPPRA XR

4

CG

levetiracetam intravenous* solution 500 mg/5ml

KEPPRA

4

CG

levetiracetam oral solution 100 mg/ml

KEPPRA

3

MT; CG

levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

KEPPRA

3

MT; CG

POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG

5

POTIGA ORAL TABLET 50 MG

4

ROWEEPRA ORAL TABLET 500 MG

3

SPRITAM ORAL 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG

4

MT

Antidepresivos Antidepresivos, Otros ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG

5

PA

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG

5

PA

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg

ABILIFY

5

ABILIFY DISCMELT

5

BUPROBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 150 MG

3

MT; CG

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 150 mg

BUDEPRION SR

2

MT; CG

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 200 mg

WELLBUTRIN SR

2

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

99

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 300 mg

WELLBUTRIN XL

3

MT; CG

bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg

WELLBUTRIN

3

MT; CG

4

CG

2

MT; CG

2

MT; CG

3

MT; CG

nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

4

CG

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 150 MG, 200 MG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 300 MG, 400 MG, 50 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg

1

MT; CG

2

MT; CG

2

PA

5

QL (30 EA per 30 days)

4

MT

3

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg

REMERON

mirtazapine oral tablet 7.5 mg mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg

REMERON SOLTAB

Antidepresivos olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 1225 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg

SYMBYAX

perphenazine-amitriptyline oral tablet 210 mg, 2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg Inhibidores De Monoamino Oxidasa EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR MARPLAN ORAL TABLET 10 MG PHENELZINE SULFATE ORAL TABLET 15 MG

NARDIL

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

100

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

PARNATE

4

MT; CG

3

MT; CG

CELEXA

1

MT; CG

desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 50 mg

KHEDEZLA

2

MT

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg

CYMBALTA

3

MT; CG

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 40 mg

IRENKA

3

MT

escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml

LEXAPRO

4

MT; CG; QL (600 ML per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg

LEXAPRO

2

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

LEXAPRO

2

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

escitalopram oxalate oral tablet 5 mg

LEXAPRO

2

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

4

ST; QL (30 EA per 30 days)

FETZIMA TITRATION ORAL 20 & 40 MG

4

ST

NOMBRE MEDICAMENTO TRANYLCYPROMINE SULFATE ORAL TABLET 10 MG Ssris / Snris CITALOPRAM HYDROBROMIDE ORAL SOLUTION 10 MG/5ML citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg

PROZAC

1

MT; CG

fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg

PROZAC WEEKLY

1

MT; CG; QL (4 EA per 28 days)

FLUOXETINE HCL ORAL SOLUTION 20 MG/5ML

3

MT; CG

FLUOXETINE HCL ORAL TABLET 10 MG, 20 MG

3

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

101

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

LUVOX CR

3

MT

3

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg FLUVOXAMINE MALEATE ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg

PAXIL CR

1

MT; CG

paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

PAXIL

1

MT; CG

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML

4

ST

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG, 50 MG

3

ST; MT; QL (30 EA per 30 days)

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml

ZOLOFT

3

MT; CG

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

ZOLOFT

1

MT; CG

TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

4

ST; QL (60 EA per 30 days)

TRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG

4

ST; QL (30 EA per 30 days)

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg

EFFEXOR XR

2

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 37.5 mg, 75 mg

EFFEXOR XR

2

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2

MT; CG

VENLAFAXINE HCL ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG, 75 MG

3

MT; CG

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG

4

ST; QL (30 EA per 30 days)

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG

4

ST; QL (30 EA per 30 days)

4

PA

Tricíclicos amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

102

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

ELAVIL

4

PA

3

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO amitriptyline hcl oral tablet 25 mg AMOXAPINE ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg

ANAFRANIL

4

PA

desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

NORPRAMIN

4

MT; CG

doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

PA

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml

4

PA

imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg

TOFRANIL

4

PA

imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg

TOFRANIL-PM

2

PA

PAMELOR

1

MT; CG

4

MT

4

MT; CG

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg NORTRIPTYLINE HCL ORAL SOLUTION 10 MG/5ML protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

VIVACTIL

PRUDOXIN EXTERNAL CREAM 5 %

4

SILENOR ORAL TABLET 3 MG, 6 MG

3

ST; QL (30 EA per 30 days)

3

PA; CG

4

CG

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

4

CG

COMPRO SUPPOSITORY 25 MG

4

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

2

trimipramine maleate oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg

SURMONTIL

Antieméticos Antiemético, Otros chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

103

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO hydroxyzine hcl intramuscular* solution 25 mg/ml, 50 mg/ml meclizine hcl oral tablet 12.5 mg meclizine hcl oral tablet 25 mg

4 ANTIVERT

2

MEDI-MECLIZINE

2

metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml

2

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml

2

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg

REGLAN

PA

1

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

4

CG

phenadoz suppository 12.5 mg

2

PA

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml

3

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg prochlorperazine suppository 25 mg

COMPAZINE

1

COMPRO

4

MT

promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1 MG/3DAYS

4

PA; QL (10 EA per 30 days)

Terapia Adyuvante Emetogénica dronabinol oral capsule 10 mg

MARINOL

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg

MARINOL

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

EMEND INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG

4

PA

EMEND ORAL CAPSULE 125 MG

4

PA; QL (2 EA per 30 days)

EMEND ORAL CAPSULE 40 MG

4

PA; QL (1 EA per 30 days)

EMEND ORAL CAPSULE 80 & 125 MG

4

PA; QL (3 EA per 3 days)

EMEND ORAL CAPSULE 80 MG

4

PA; QL (2 EA per 2 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

104

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO granisetron hcl intravenous* solution 0.1 mg/ml, 1 mg/ml

3

granisetron hcl oral tablet 1 mg

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml

3

PA

4

PA; QL (150 ML per 5 days)

3

PA; QL (18 EA per 30 days)

ZOFRAN

3

PA; QL (15 EA per 5 days)

ZOFRAN ODT

2

PA; QL (15 EA per 5 days)

ABELCET INTRAVENOUS* SUSPENSION 5 MG/ML

5

PA

AMBISOME INTRAVENOUS* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

5

PA

amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg

4

PA

CANCIDAS INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG

5

PA

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml

ZOFRAN

ondansetron hcl oral tablet 24 mg ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg Antifungales Antifungales

ciclopirox external gel 0.77 %

LOPROX

4

ciclopirox external shampoo 1 %

LOPROX

4

CICLODAN

3

ciclopirox olamine external cream 0.77 % ciclopirox olamine external suspension 0.77 % clotrimazole external cream 1 % clotrimazole external solution 1 %

3 LOTRIMIN AF

1

FUNGICURE INTENSIVE/NAILGUA RD

1

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

105

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO clotrimazole mouth/throat troche 10 mg

4

econazole nitrate external cream 1 %

4

fluconazole in sodium chloride intravenous* solution 200-0.9 mg/100ml%

3

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml

DIFLUCAN

3

fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg

DIFLUCAN

2

fluconazole oral tablet 150 mg

DIFLUCAN

2

flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg

ANCOBON

5

griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml GRIFULVIN V

4

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg

GRIS-PEG

4

SPORANOX PULSEPAK

4

ketoconazole external cream 2 % ketoconazole external shampoo 2 %

QL (2 EA per 15 days)

3

griseofulvin microsize oral tablet 500 mg

itraconazole oral capsule 100 mg

PA

QL (120 EA per 30 days)

3 NIZORAL

2

ketoconazole oral tablet 200 mg

3

MYCAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG

5

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 %

4

NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML

5

NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG

5

NYAMYC EXTERNAL POWDER 100000 UNIT/GM

3

nystatin external cream 100000 unit/gm

3

nystatin external ointment 100000 unit/gm

3

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

106

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

NYAMYC

3

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO nystatin external powder 100000 unit/gm nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml

3

nystatin oral tablet 500000 unit

3

NYSTOP EXTERNAL POWDER 100000 UNIT/GM

3

terbinafine hcl oral tablet 250 mg

LAMISIL

2

terconazole vaginal cream 0.4 %

TERAZOL 7

3

terconazole vaginal cream 0.8 %

TERAZOL 3

3

terconazole vaginal suppository 80 mg

TERAZOL 3

4

VFEND IV

4

voriconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml

VFEND

5

voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg

VFEND

5

voriconazole intravenous* solution reconstituted 200 mg

ZAZOLE VAGINAL CREAM 0.8 %

3

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG

5

QL (90 EA per 365 days)

QL (3 EA per 15 days)

PA

Antimicobacteriales Antimicobacteriales, Otros dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg rifabutin oral capsule 150 mg

3 MYCOBUTIN

4

Antituberculares CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg

4 MYAMBUTOL

3

isoniazid injection solution 100 mg/ml

3

isoniazid oral syrup 50 mg/5ml

4

isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg

1

PASER ORAL PACKET 4 GM

3

pyrazinamide oral tablet 500 mg

4

rifampin intravenous* solution reconstituted 600 mg

RIFADIN

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

107

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

RIFADIN

3

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG

4

SIRTURO ORAL TABLET 100 MG

5

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG

4

PA

Antineoplásicos Agentes Alquilantes BUSULFEX INTRAVENOUS* SOLUTION 6 MG/ML

5

PA

cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg

4

PA

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG

5

PA

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG

4

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG

5

PA

5

PA

thiotepa injection solution reconstituted 15 mg

5

PA

VALCHLOR EXTERNAL GEL 0.016 %

5

PA; LA

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5

PA

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG

5

PA; LA

THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5

PA

3

CG

flutamide oral capsule 125 mg

4

CG

NILANDRON ORAL TABLET 150 MG

5

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG

5

PA

melphalan hcl intravenous* solution reconstituted 50 mg

ALKERAN

Agentes Antiangiogénicos

Antiandrógenos bicalutamide oral tablet 50 mg

CASODEX

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

108

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO Anticuerpos Monoclonales CYRAMZA INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/10ML, 500 MG/50ML

5

PA

DARZALEX INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/5ML

5

PA

EMPLICITI INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG

5

PA

keytruda intravenous* solution 100 mg/4ml

5

PA

KEYTRUDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5

PA

OPDIVO INTRAVENOUS* SOLUTION 40 MG/4ML

5

PA

RITUXAN INTRAVENOUS* SOLUTION 500 MG/50ML

5

PA; LA

TECENTRIQ INTRAVENOUS* SOLUTION 1200 MG/20ML

4

PA

Antimetabolitos DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG

3

gemcitabine hcl intravenous* solution reconstituted 1 gm

GEMZAR

5

PA

hydroxyurea oral capsule 500 mg

HYDREA

3

MT; CG

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG, 20-8.19 MG

5

PA

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML

5

TABLOID ORAL TABLET 40 MG

4

Antineoplásicos, Otros amifostine intravenous* solution reconstituted 500 mg

ETHYOL

5

PA

fludarabine phosphate intravenous* FLUDARA 4 PA solution reconstituted 50 mg Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

109

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 350 mg

4

PA; CG

leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

3

CG

mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml

3

PA; CG

REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG

5

PA; LA

SYNRIBO SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

5

PA

YERVOY INTRAVENOUS* SOLUTION 50 MG/10ML

5

PA; LA

ZALTRAP INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML

5

PA

5

PA

5

PA

5

PA

BELEODAQ INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

5

PA

BICNU INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

4

PA

bleomycin sulfate injection solution reconstituted 30 unit

3

PA

carboplatin intravenous* solution 150 mg/15ml

4

PA

cisplatin intravenous* solution 100 mg/100ml

3

PA

cladribine intravenous* solution 10 mg/10ml

5

PA

cytarabine injection solution 20 mg/ml

3

PA

Antineoplásicos ALIMTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG AVASTIN INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML, 400 MG/16ML azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg

VIDAZA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

110

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO dacarbazine intravenous* solution reconstituted 200 mg

3

PA

daunorubicin hcl intravenous* injectable 5 mg/ml

3

PA

dexrazoxane intravenous* solution reconstituted 250 mg

ZINECARD

5

PA

docetaxel intravenous* concentrate 80 mg/4ml

TAXOTERE

5

PA

5

PA

3

PA

5

PA

4

PA

FASLODEX INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 MG/5ML

5

PA

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG

4

MT

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 5 MG

4

MT

HALAVEN INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/2ML

5

PA

HERCEPTIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 440 MG

5

PA

IDAMYCIN PFS

5

PA

IFEX

4

PA

CAMPTOSAR

4

PA

ISTODAX INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG

5

PA

KADCYLA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5

PA

docetaxel intravenous* solution 80 mg/8ml doxorubicin hcl intravenous* solution 2 mg/ml

ADRIAMYCIN

ELITEK INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 MG epirubicin hcl intravenous* solution 50 mg/25ml

idarubicin hcl intravenous* solution 10 mg/10ml ifosfamide intravenous* solution reconstituted 1 gm irinotecan hcl intravenous* solution 100 mg/5ml

ELLENCE

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

111

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG mesna intravenous* solution 100 mg/ml

MESNEX

5

PA

4

PA

MESNEX ORAL TABLET 400 MG

5

mitomycin intravenous* solution reconstituted 20 mg

4

PA

MUSTARGEN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG

4

PA

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG

5

PA; QL (3 EA per 28 days)

NIPENT INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG

5

PA

5

PA

paclitaxel intravenous* concentrate 300 mg/50ml

4

PA

PROLEUKIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 22000000 UNIT

5

PA

TREANDA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5

PA

TRISENOX INTRAVENOUS* SOLUTION 10 MG/10ML

5

PA

VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

5

PA

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG

4

PA

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG

5

PA; QL (120 EA per 30 days)

VENCLEXTA STARTING PACK ORAL 10 & 50 & 100 MG

5

PA

vinblastine sulfate intravenous* solution 1 mg/ml

3

PA

vincasar pfs intravenous* solution 1 mg/ml

2

PA

oxaliplatin intravenous* solution 100 mg/20ml

ELOXATIN

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

112

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

vincristine sulfate intravenous* solution 1 mg/ml

VINCASAR PFS

2

PA

vinorelbine tartrate intravenous* solution 50 mg/5ml

NAVELBINE

3

PA

anastrozole oral tablet 1 mg

ARIMIDEX

2

MT; CG

exemestane oral tablet 25 mg

AROMASIN

4

MT; CG

FEMARA

3

MT; CG

TOPOSAR

3

PA

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG

5

PA; QL (6 EA per 21 days)

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG

5

PA; QL (21 EA per 28 days)

TOPOSAR INTRAVENOUS* SOLUTION 1 GM/50ML

3

PA

5

PA

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG

5

PA

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG

5

PA; LA; QL (60 EA per 30 days)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

5

PA

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG

5

PA; QL (240 EA per 30 days)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG, 500 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 60 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG

5

LA

NOMBRE MEDICAMENTO

Inhibidores Aromatasa, Tercera Generación

letrozole oral tablet 2.5 mg Inhibidores De Enzimas etoposide intravenous* solution 500 mg/25ml

topotecan hcl intravenous* solution reconstituted 4 mg

HYCAMTIN

Inhibidores Diana Moleculares

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

113

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG

5

PA; LA

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG

5

PA; LA

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG

5

PA; LA

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG

5

PA; QL (63 EA per 28 days)

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG

5

PA; LA

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG

5

PA; LA

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG

5

PA

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG

5

PA; LA

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

5

PA

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG

5

PA; LA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG

5

PA; LA

IRESSA ORAL TABLET 250 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

5

PA; LA

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ORAL 10 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ORAL 10 & 4 MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

LENVIMA 18MG DAILY DOSE ORAL 10 & 4 (2) MG

5

PA; QL (90 EA per 30 days)

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ORAL 10 (2) & 4 MG

5

PA; QL (90 EA per 30 days)

imatinib mesylate oral tablet 100 mg, 400 mg

GLEEVEC

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

114

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO LENVIMA 8MG DAILY DOSE ORAL 4 (2) MG

5

PA; QL (60 EA per 30 days)

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG

5

PA; LA

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG

5

PA; LA

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

5

PA

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG

5

PA; LA; QL (120 EA per 30 days)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

5

PA

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG

5

PA; LA

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG

5

PA; LA

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG

5

PA

TYKERB ORAL TABLET 250 MG

5

PA; LA

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG

5

PA; LA

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG

5

PA; LA

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG

5

PA; LA

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG

5

PA; LA

Modificadores/Antiestrógenos EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG

4

FARESTON ORAL TABLET 60 MG

5

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML

4

PA

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg

1

MT; CG

Retinoides Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

115

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO AVITA EXTERNAL CREAM 0.025 %

4

AVITA EXTERNAL GEL 0.025 %

4

bexarotene oral capsule 75 mg

TARGRETIN

PA

5

PA

PANRETIN EXTERNAL GEL 0.1 %

5

PA

TARGRETIN EXTERNAL GEL 1 %

5

PA

TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG

5

PA

tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

RETIN-A

4

PA

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

RETIN-A

4

PA

tretinoin oral capsule 10 mg

5

Antiparasíticos Antihelminticos ALBENZA ORAL TABLET 200 MG

4

BILTRICIDE ORAL TABLET 600 MG

3

ivermectin oral tablet 3 mg

STROMECTOL

3

Antiprotozoales ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

4

ALINIA ORAL TABLET 500 MG

4

atovaquone oral suspension 750 mg/5ml atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250100 mg, 62.5-25 mg

MEPRON

5

MALARONE

4

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg chloroquine phosphate oral tablet 500 mg

3 ARALEN

3

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG

4

DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG

4

hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg

PA

PLAQUENIL

QL (24 EA per 30 days)

4

mefloquine hcl oral tablet 250 mg

3

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

116

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

4

primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg

3

quinine sulfate oral capsule 324 mg

QUALAQUIN

PA

4

Pediculicidas / Escabicidas EURAX EXTERNAL CREAM 10 %

4

EURAX EXTERNAL LOTION 10 %

4

lindane external shampoo 1 %

2

malathion external lotion 0.5 %

OVIDE

4

permethrin external cream 5 %

ELIMITE

3

Antisicóticos Primera Generación, Típicos chlorpromazine hcl injection solution 50 mg/2ml

4

CG

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

4

CG

fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml

4

CG

fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml

4

CG

fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml

4

CG

fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml

4

CG

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MT; CG

haloperidol decanoate intramuscular* solution 100 mg/ml, 50 mg/ml

HALDOL DECANOATE

3

CG

haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml

HALDOL

3

CG

HALOPERIDOL LACTATE ORAL CONCENTRATE 2 MG/ML

3

MT; CG

HALOPERIDOL ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG

3

MT; CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

117

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

LOXITANE

3

MT; CG

molindone hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg

2

CG

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

4

CG

2

CG

NOMBRE MEDICAMENTO loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg

ORAP

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg

3 COMPAZINE

1

MT

thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

4

PA

THIOTHIXENE ORAL CAPSULE 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG

3

PA; MT

TRIFLUOPERAZINE HCL ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 5 MG

3

MT; CG

2

CG

2

CG CG

Resistente A Tratamiento clozapine oral tablet 100 mg, 25 mg

CLOZARIL

clozapine oral tablet 200 mg, 50 mg clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

FAZACLO

4

clozapine oral tablet dispersible 150 mg, 200 mg

FAZACLO

4

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

5

Segunda Generación, Atípicos ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG, 400 MG ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

ABILIFY

5

PA

5

PA

5

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

118

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

ABILIFY

5

ABILIFY DISCMELT

5

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO aripiprazole oral tablet 30 mg aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg

PA

FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

4

PA

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG

4

PA

GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG

4

PA

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 117 MG/0.75ML

5

PA; QL (0.75 ML per 28 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 156 MG/ML

5

PA; QL (1 ML per 28 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 234 MG/1.5ML

5

PA; QL (1.5 ML per 28 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 39 MG/0.25ML

4

PA; QL (0.25 ML per 28 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 78 MG/0.5ML

5

PA; QL (0.5 ML per 28 days)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 273 MG/0.875ML

5

PA; QL (0.875 ML per 90 days)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 410 MG/1.315ML

5

PA; QL (1.315 ML per 90 days)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 546 MG/1.75ML

5

PA; QL (1.75 ML per 90 days)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 819 MG/2.625ML

5

PA; QL (2.625 ML per 90 days)

LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

4

PA

PA; QL (60 EA per 30 days) Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701. NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG

5

119

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg

ZYPREXA

4

CG

olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

ZYPREXA

3

MT; CG

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

ZYPREXA ZYDIS

4

CG

paliperidone er oral tablet extended release 24 hr* 1.5 mg, 3 mg, 6 mg, 9 mg

INVEGA

4

CG

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg

SEROQUEL

1

MT; CG

quetiapine fumarate oral tablet 25 mg, 50 mg

SEROQUEL

1

PA; MT; CG

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 12.5 MG, 25 MG

4

PA; QL (2 EA per 28 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG

5

PA; QL (2 EA per 28 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

5

QL (2 EA per 28 days)

NOMBRE MEDICAMENTO

risperidone oral solution 1 mg/ml

RISPERDAL

4

CG; QL (480 ML per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

RISPERDAL

2

MT; CG

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 2 mg

4

CG

risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg, RISPERIDONE M-TAB 1 mg

4

CG

risperidone oral tablet dispersible 3 mg, 4 mg

4

CG

4

PA

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 2.5 MG, 5 MG

RISPERDAL M-TAB

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

120

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 150 MG, 200 MG

4

PA; QL (30 EA per 30 days)

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 300 MG, 400 MG, 50 MG

4

PA; QL (60 EA per 30 days)

VRAYLAR ORAL 1.5 & 3 MG

4

PA

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG, 3 MG, 4.5 MG, 6 MG

5

PA; QL (30 EA per 30 days)

GEODON

4

CG

CYTOVENE

3

PA

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg Antivirales Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv) ganciclovir sodium intravenous* solution reconstituted 500 mg VALCYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG/ML valganciclovir hcl oral tablet 450 mg

5 VALCYTE

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL 0.15 %

5 3

Agentes Anti-Hepatitis B (Hbv) adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg

HEPSERA

BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg

BARACLUDE

5

PA

3

PA; MT

5

PA

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML

4

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML

5

PA

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT

5

PA

EPIVIR

3

CG

EPIVIR HBV

4

CG

EPIVIR

3

CG

lamivudine oral solution 10 mg/ml lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

121

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML

5

RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG

4

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG

4

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 400 MG

4

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG

5

PA

ribavirin oral capsule 200 mg

REBETOL

2

PA

ribavirin oral tablet 200 mg

COPEGUS

2

PA

TYZEKA ORAL TABLET 600 MG

5

PA

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM

5

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

5

Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv) HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG

5

PA; QL (28 EA per 28 days)

INTRON A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML

5

PA

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000 UNIT, 50000000 UNIT

5

PA

MODERIBA 800 DOSE PACK ORAL TABLET 400 MG

5

MODERIBA ORAL TABLET 200 MG

4

PEGASYS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML

5

REBETOL ORAL SOLUTION 40 MG/ML

5

RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG

4

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG

4

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 400 MG

4

PA

PA

RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG 5 PA Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

122

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG

5

PA

ribavirin oral capsule 200 mg

REBETOL

2

PA

ribavirin oral tablet 200 mg

COPEGUS

2

PA

SOVALDI ORAL TABLET 400 MG

5

PA; QL (28 EA per 28 days)

SYLATRON SUBCUTANEOUS* KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG

5

PA

Agentes Anti-Herpéticos acyclovir external ointment 5 %

ZOVIRAX

4

acyclovir oral capsule 200 mg

ZOVIRAX

2

acyclovir oral suspension 200 mg/5ml

ZOVIRAX

4

acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg

ZOVIRAX

2

acyclovir sodium intravenous* solution 50 mg/ml

4

PA

famciclovir oral tablet 125 mg

4

QL (21 EA per 30 days)

famciclovir oral tablet 250 mg

FAMVIR

4

QL (60 EA per 30 days)

famciclovir oral tablet 500 mg

FAMVIR

4

QL (21 EA per 30 days)

trifluridine ophthalmic solution 1 %

VIROPTIC

4

valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg

VALTREX

3

QL (30 EA per 30 days)

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores De Integrasa (Insti) GENVOYA ORAL TABLET 150-150200-10 MG

5

ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG

3

ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG

5

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG

5

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG

3

STRIBILD ORAL TABLET 150-150200-300 MG

5

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

123

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO TIVICAY ORAL TABLET 50 MG

5

VITEKTA ORAL TABLET 150 MG, 85 MG

5

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores De Proteasa APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG

5

APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML

5

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG

4

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG

5

INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG

5

INVIRASE ORAL TABLET 500 MG

5

KALETRA ORAL SOLUTION 400-100 MG/5ML

5

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG

3

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG

5

LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

4

LEXIVA ORAL TABLET 700 MG

5

NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG

3

NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML

3

NORVIR ORAL TABLET 100 MG

3

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG

5

PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML

5

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG

3

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG

5

REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG

5

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

124

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO REYATAZ ORAL PACKET 50 MG

5

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG

5

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores NoNucleósidos De La Trascriptasa Reversa (Nnrti) COMPLERA ORAL TABLET 200-25300 MG

5

EDURANT ORAL TABLET 25 MG

5

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

5

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG

4

nevirapine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg

VIRAMUNE XR

2

CG

nevirapine er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg

VIRAMUNE XR

4

CG

nevirapine oral suspension 50 mg/5ml

VIRAMUNE

4

CG

nevirapine oral tablet 200 mg

VIRAMUNE

3

CG

RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

4

SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG

3

SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG

5

VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG

4

Agentes Anti-Hiv, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleótidos De La Trascriptasa Reversa (Nrti) abacavir sulfate oral tablet 300 mg

ZIAGEN

3

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg

TRIZIVIR

5

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG

5

DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG

5

CG

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

125

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

VIDEX EC

4

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG

3

EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML

3

EPZICOM ORAL TABLET 600-300 MG

5

lamivudine oral solution 10 mg/ml lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg

CG

EPIVIR

3

CG

EPIVIR HBV

4

CG

EPIVIR

3

CG

COMBIVIR

5

ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG

5

RETROVIR INTRAVENOUS* SOLUTION 10 MG/ML

3

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

ZERIT

4

CG

stavudine oral solution reconstituted 1 mg/ml

ZERIT

4

CG

TRUVADA ORAL TABLET 100-150 MG, 133-200 MG, 167-250 MG

5

TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG

5

VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM

4

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM

5

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

5

ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML

3

QL (30 EA per 30 days)

zidovudine oral capsule 100 mg

RETROVIR

3

CG

zidovudine oral syrup 50 mg/5ml

RETROVIR

3

CG

zidovudine oral tablet 300 mg

RETROVIR

3

CG

Agentes Anti-Hiv, Otros Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

126

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO FUZEON SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG

5

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG

5

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG

5

TYBOST ORAL TABLET 150 MG

3

Agentes Anti-Influenza amantadine hcl oral capsule 100 mg

4

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml

2

amantadine hcl oral tablet 100 mg

4

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER

3

rimantadine hcl oral tablet 100 mg

FLUMADINE

MT

QL (60 EA per 180 days)

3

TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG

3

QL (84 EA per 180 days)

TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG

3

QL (42 EA per 180 days)

TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG

3

QL (56 EA per 365 days)

TAMIFLU ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML

3

QL (600 ML per 180 days)

ADAGEN INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 UNIT/ML

5

PA; LA

ALDURAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 2.9 MG/5ML

5

PA; LA

CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG

5

CEREZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

5

PA; LA

CREON ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000 UNIT, 3000-9500 UNIT, 36000 UNIT, 6000 UNIT

3

MT

Modificadores/Reemplazos De Enzima Modificadores/Reemplazos De Enzima

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

127

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO CYSTADANE ORAL POWDER

5

LA

CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG

4

LA

FABRAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG

5

PA; LA

KANUMA INTRAVENOUS* SOLUTION 20 MG/10ML

5

PA

KUVAN ORAL PACKET 100 MG, 500 MG

5

PA

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG

5

PA; LA

NAGLAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/ML

5

PA; LA

ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 5 MG

5

PA; LA

RAVICTI ORAL LIQUID† 1.1 GM/ML

5

PA

SUCRAID ORAL SOLUTION 8500 UNIT/ML

5

LA

VPRIV INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

5

PA

ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG

5

PA; LA; QL (90 EA per 30 days)

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000 UNIT, 15000 UNIT, 20000 UNIT, 25000 UNIT, 3000-10000 UNIT, 40000 UNIT

4

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 5000 UNIT

4

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos Electrólitos / Modificadores De Minerales AMINOSYN/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 7 %

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

128

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO AMINOSYN-RF INTRAVENOUS* SOLUTION 5.2 %

4

CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG

4

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG

5

EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 125 MG, 250 MG, 500 MG

5

PA; LA

FERRIPROX ORAL SOLUTION 100 MG/ML

5

PA

FERRIPROX ORAL TABLET 500 MG

5

PA

FREAMINE HBC INTRAVENOUS* SOLUTION 6.9 %

4

PA

KIONEX ORAL POWDER

4

sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15 gm/60ml SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG

SPS

3

PA

CG

5

Electrólitos / Reemplazo De Minerales CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG

5

PA; LA

ISOLYTE-S INTRAVENOUS* SOLUTION

4

KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 10 MEQ

3

MT; CG

klor-con m15 oral tablet extendedrelease* 15 meq

2

MT; CG

klor-con m20 oral tablet extendedrelease* 20 meq

2

MT; CG

KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 8 MEQ

3

MT; CG

klor-con sprinkle oral capsule extended release* 10 meq, 8 meq

2

MT; CG

magnesium sulfate injection solution 50 %

2

NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS* SOLUTION

4

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

129

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS* SOLUTION

4

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS* SOLUTION

4

potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 10 meq

KLOR-CON M10

2

MT; CG

potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 20 meq

KLOR-CON M20

2

MT; CG

MICRO-K

3

MT

KLOR-CON

3

MT

potassium chloride in nacl intravenous* solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%

2

PA

potassium chloride intravenous* solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml

2

PA

sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml

2

PA

sodium chloride intravenous* solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %

2

PA

potassium chloride er oral capsule extended release* 10 meq, 8 meq potassium chloride er oral tablet extendedrelease* 8 meq

sodium chloride irrigation solution 0.9 %

CURITY STERILE SALINE

1

sodium fluoride oral tablet 2.2 (1 f) mg

2

SUPREP BOWEL PREP ORAL SOLUTION

4

Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos AMINOSYN II INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %, 8.5 %

4

PA

AMINOSYN II/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %

4

PA

AMINOSYN M INTRAVENOUS* SOLUTION 3.5 %

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

130

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO AMINOSYN/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %

4

PA

AMINOSYN-HBC INTRAVENOUS* SOLUTION 7 %

4

PA

AMINOSYN-PF INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) INTRAVENOUS* SOLUTION 2.75 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) INTRAVENOUS* SOLUTION 4.25 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) INTRAVENOUS* SOLUTION 4.25 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) INTRAVENOUS* SOLUTION 4.25 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) INTRAVENOUS* SOLUTION 4.25 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) INTRAVENOUS* SOLUTION 5 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) INTRAVENOUS* SOLUTION 5 %

4

PA

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) INTRAVENOUS* SOLUTION 5 %

4

PA

dextrose in lactated ringers intravenous* solution 5 %

2

PA

dextrose intravenous* solution 10 %, 5 %

2

PA

dextrose-nacl intravenous* solution 100.2 %

3

PA

dextrose-nacl intravenous* solution 100.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

2

PA

HEPATAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 8 %

4

PA

INTRALIPID INTRAVENOUS* EMULSION 20 %

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

131

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO INTRALIPID INTRAVENOUS* EMULSION 30 %

4

IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

4

IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

4

ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

4

kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-50.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

2

PA

kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 20-5-0.225 meq/l-%-%

3

PA

lactated ringers intravenous* solution

2

PA

CARNITOR

3

PA

CARNITOR SF

3

PA; CG

CARNITOR

3

PA; CG

NEPHRAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 5.4 %

4

PA

NORMOSOL-M IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

4

NORMOSOL-R IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

4

levocarnitine intravenous* solution 200 mg/ml levocarnitine oral solution 1 gm/10ml levocarnitine oral tablet 330 mg

nutrilipid intravenous* emulsion 20 %

INTRALIPID

4

PA

PA

PLASMA-LYTE-56 IN D5W INTRAVENOUS* SOLUTION

4

potassium chloride in dextrose intravenous* solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%

2

PA

PREMASOL INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %

4

PA

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

132

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO premasol intravenous* solution 6 % prenatal oral tablet 27-1 mg

2 M-VIT

PA

2

PROCALAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 3 %

4

PA

PROSOL INTRAVENOUS* SOLUTION 20 %

4

PA

ringers intravenous* solution

2

sterile water for irrigation irrigation solution

ARGYLE STERILE WATER

3

TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION

4

PA

TRAVASOL INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %

4

PA

TROPHAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %

4

PA

3

MT; CG

3

PA

Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen Agentes Modificadores De Plaquetas aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour 25-200 mg

AGGRENOX

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG, 90 MG cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg

PLETAL

2

MT; CG

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

PLAVIX

1

MT; CG

EFFIENT ORAL TABLET 10 MG, 5 MG

4

PA

ZONTIVITY ORAL TABLET 2.08 MG

4

Anticoagulantes COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml

LOVENOX

4

MT

3

PA; MT

4

PA; QL (30 ML per 30 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

133

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 100 mg/ml, 150 mg/ml

LOVENOX

5

PA; QL (30 ML per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 120 mg/0.8ml

LOVENOX

5

PA; QL (24 ML per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 30 mg/0.3ml

LOVENOX

4

PA; QL (9 ML per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 40 mg/0.4ml

LOVENOX

4

PA; QL (12 ML per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 60 mg/0.6ml

LOVENOX

4

PA; QL (18 ML per 30 days)

enoxaparin sodium subcutaneous* solution 80 mg/0.8ml

LOVENOX

4

PA; QL (24 ML per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 10 mg/0.8ml

ARIXTRA

5

PA; QL (24 ML per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 2.5 mg/0.5ml

ARIXTRA

4

PA; QL (15 ML per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 5 mg/0.4ml

ARIXTRA

5

PA; QL (12 ML per 30 days)

fondaparinux sodium subcutaneous* solution 7.5 mg/0.6ml

ARIXTRA

5

PA; QL (18 ML per 30 days)

heparin (porcine) in d5w intravenous* solution 40-5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-%

3

PA

heparin sod (porcine) in d5w intravenous* solution 100 unit/ml

3

PA

heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml

3

PA

jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MT; CG

PRADAXA ORAL CAPSULE 110 MG

3

PRADAXA ORAL CAPSULE 150 MG, 75 MG

3

PA; MT

1

MT; CG

NOMBRE MEDICAMENTO

warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

COUMADIN

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

134

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG

3

PA; MT

XARELTO STARTER PACK ORAL 15 & 20 MG

3

PA; MT

Coagulantes tranexamic acid intravenous* solution 1000 mg/10ml

CYKLOKAPRON

3

tranexamic acid oral tablet 650 mg

LYSTEDA

4

Modificadores De La Formación De Sangre anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg

AGRYLIN

4

CG

anagrelide hcl oral capsule 1 mg

4

CG

GRANIX SUBCUTANEOUS* 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML

5

PA

LEUKINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MCG

5

PA

MOZOBIL SUBCUTANEOUS* SOLUTION 24 MG/1.2ML

5

PA

NEUPOGEN INJECTION 300 MCG/0.5ML

5

PA; QL (5 ML per 30 days)

NEUPOGEN INJECTION 480 MCG/0.8ML

5

PA; QL (8 ML per 30 days)

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCG/ML

5

PA; QL (16 ML per 30 days)

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/1.6ML

5

PA; QL (25.6 ML per 30 days)

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML

3

PA

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML

5

PA

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG

5

PA; LA; QL (360 EA per 30 days)

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

135

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO PROMACTA ORAL TABLET 25 MG

5

PA; LA; QL (180 EA per 30 days)

PROMACTA ORAL TABLET 50 MG

5

PA; LA; QL (90 EA per 30 days)

3

MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

BYDUREON SUBCUTANEOUS* 2 MG

3

QL (4 EA per 28 days)

BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 10 MCG/0.04ML

4

PA; QL (4.8 ML per 30 days)

BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 5 MCG/0.02ML

4

PA; QL (2.4 ML per 30 days)

FARXIGA ORAL TABLET 10 MG

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

FARXIGA ORAL TABLET 5 MG

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

AMARYL

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

GLIPIZIDE XL

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg

GLUCOTROL

1

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

GLYSET ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG

4

MT; QL (90 EA per 30 days)

INVOKAMET ORAL TABLET 1501000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

INVOKAMET ORAL TABLET 50-500 MG

3

PA; MT; QL (120 EA per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 100 MG

3

MT; QL (90 EA per 30 days)

INVOKANA ORAL TABLET 300 MG

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

Reguladores De Glucosa En Sangre Agentes Antidiabéticos acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg

PRECOSE

JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 PA; MT; QL (30 EA per 30 3 MG, 50 MG days) Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

136

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

NOMBRE MEDICAMENTO JENTADUETO ORAL TABLET 2.51000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg

GLUCOPHAGE XR

1

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 750 mg

GLUCOPHAGE XR

1

MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

metformin hcl oral tablet 1000 mg

GLUCOPHAGE

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

metformin hcl oral tablet 500 mg, 850 mg

GLUCOPHAGE

1

MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

miglitol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

GLYSET

3

MT; QL (90 EA per 30 days)

nateglinide oral tablet 120 mg, 60 mg

STARLIX

1

MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

ACTOS

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg

PRANDIN

1

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 2 mg

PRANDIN

1

MT; CG; QL (240 EA per 30 days)

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS* 2700 MCG/2.7ML

5

PA; QL (10.8 ML per 30 days)

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS* 1500 MCG/1.5ML

4

PA; QL (6 ML per 30 days)

tolazamide oral tablet 250 mg

1

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

tolazamide oral tablet 500 mg

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

tolbutamide oral tablet 500 mg

1

MT; CG; QL (180 EA per 30 days)

TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

ONGLYZA ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

137

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO VICTOZA SUBCUTANEOUS* 18 MG/3ML

3

QL (9 ML per 30 days)

WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM

3

MT

WELCHOL ORAL TABLET 625 MG

3

MT

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 10-1000 MG, 10-500 MG, 5-1000 MG, 5-500 MG

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

Agentes Glicémicos GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG

3

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1 MG

3

KORLYM ORAL TABLET 300 MG

5

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML

4

Insulinas ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR 29G X 1/2" 1 ML

PA; QL (120 EA per 30 days)

3

MT; QL (100 EA per 30 days)

3

QL (100 EA per 30 days)

HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* (50-50) 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (5050) 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* (75-25) 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (7525) 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

exel pen needles 1/2" 29g x 12mm

UNIFINE PENTIPS

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

138

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

NOMBRE MEDICAMENTO HUMALOG SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* (70-30) 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN N SUBCUTANEOUS* SUSPENSION 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN R INJECTION SOLUTION 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS* SOLUTION 500 UNIT/ML

5

MT; QL (30 ML per 30 days)

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS* 500 UNIT/ML

4

PA; MT; QL (30 ML per 30 days)

LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

LANTUS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML

3

MT; QL (30 ML per 30 days)

LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS* 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

LEVEMIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML

4

MT; QL (30 ML per 30 days)

TRUEPLUS INSULIN SYRINGE

3

MT; QL (100 EA per 30 days)

METAGLIP

1

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

1

MT; CG; QL (120 EA per 30 days)

preferred plus insulin syringe 28g x 1/2" 0.5 ml Reguladores De Glucosa En Sangre glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

139

REFERENCIA DE MARCA

NIVEL

REQUISITOS/LIMITES

JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG, 50-500 MG

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 1001000 MG

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 50-1000 MG, 50-500 MG

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 2.51000 MG

3

PA; MT; QL (60 EA per 30 days)

KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 5-1000 MG, 5-500 MG

3

PA; MT; QL (30 EA per 30 days)

FORTAMET

1

MT; CG; QL (60 EA per 30 days)

DUETACT

1

MT; CG; QL (30 EA per 30 days)

ACTOPLUS MET

1

MT; CG; QL (90 EA per 30 days)

PRANDIMET

2

CG; QL (150 EA per 30 days)

FLEXERIL

2

PA

FEXMID

2

PA

ZANAFLEX

2

NOMBRE MEDICAMENTO

metformin hcl er (osm) oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg, 30-4 mg pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500 mg, 15-850 mg repaglinide-metformin hcl oral tablet 1500 mg, 2-500 mg Relajantes Musculo Esqueletales Relajantes Musculo Esqueletales cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg cyclobenzaprine hcl oral tablet 7.5 mg tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg

Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7. CG - Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. LA - Este medicamento puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información vea su Directorio de Farmacias o llame al Departamento de Servicios al Afiliado a 1-866-516-7700, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar a 1-866-516-7701.

140

INDICE

8 8-MOP .................................... 28 A abacavir sulfate ..................... 125 abacavir-lamivudine-zidovudine .......................................... 125 ABELCET ............................ 105 ABILIFY ........................ 99, 118 ABILIFY MAINTENA .. 99, 118 acamprosate calcium .............. 67 ACARBOSE......................... 136 acebutolol hcl ......................... 14 acetaminophen-codeine .......... 80 acetaminophen-codeine #2 ..... 80 acetaminophen-codeine #3 ..... 80 acetaminophen-codeine #4 ..... 80 ACETASOL HC .................... 59 acetazolamide ......................... 55 ACETAZOLAMIDE .............. 24 ACETAZOLAMIDE ER........ 24 acetic acid ............................... 85 acetylcysteine ......................... 71 acitretin ................................... 28 ACTHIB ................................. 53 ACTIMMUNE ....................... 50 acyclovir ............................... 123 acyclovir sodium .................. 123 ADACEL................................ 53 ADAGEN ............................. 127 adapalene ................................ 29 ADAPALENE ......................... 29 ADCIRCA .............................. 73 adefovir dipivoxil ................. 121 ADEMPAS ............................. 73 ADVAIR DISKUS .... 72, 74, 75, 76 ADVAIR HFA ........... 72, 74, 76 AFEDITAB CR ...................... 15 AFINITOR ..................... 51, 113 AFINITOR DISPERZ ............ 51 a-hydrocort ................. 12, 36, 68 ala cort .................................... 36 ALBENZA ........................... 116 albuterol sulfate ...................... 76 albuterol sulfate er .................. 76 alclometasone dipropionate .... 36 ALDURAZYME .................. 127

ALECENSA ......................... 113 alendronate sodium................. 70 alfuzosin hcl er ....................... 35 ALIMTA .............................. 110 ALINIA ................................ 116 allopurinol .............................. 10 alosetron hcl ........................... 31 ALPHAGAN P ....................... 55 alprazolam .............................. 82 ALREX ............................. 56, 57 amantadine hcl ................ 65, 127 AMBISOME ........................ 105 amifostine ............................. 109 amikacin sulfate ...................... 84 AMILORIDE HCL................. 23 amiloride-hydrochlorothiazide18 aminophylline ......................... 77 AMINOSYN II ..................... 130 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ........ 130 AMINOSYN M .................... 130 AMINOSYN/ELECTROLYTE S ................................ 128, 131 AMINOSYN-HBC ............... 131 AMINOSYN-PF................... 131 AMINOSYN-RF .................. 129 amiodarone hcl ................. 20, 21 AMITIZA ............................... 31 amitriptyline hcl ........... 102, 103 amlodipine besy-benazepril hcl ............................................ 18 amlodipine besylate ................ 15 amlodipine besylate-valsartan 18 amlodipine-valsartan-hctz ...... 18 ammonium lactate .................. 29 AMOXAPINE ...................... 103 amoxicillin .............................. 89 amoxicillin-pot clavulanate ... 89, 90 amoxicillin-pot clavulanate er 89 amphetamine-dextroamphet er ............................................ 26 amphetaminedextroamphetamine ............ 27 amphotericin b ...................... 105 ampicillin ................................ 90 ampicillin sodium ................... 90

ampicillin-sulbactam sodium.. 90 AMPYRA ............................... 28 anagrelide hcl........................ 135 anastrozole ............................ 113 ANDRODERM ...................... 45 ANORO ELLIPTA ................. 71 APOKYN ............................... 65 APRI ....................................... 40 APRISO .................................. 68 APTIOM ................................. 96 APTIVUS ............................. 124 ARANELLE ........................... 40 ARCALYST ........................... 50 aripiprazole ............. 99, 118, 119 ARNUITY ELLIPTA ............. 74 ASACOL HD ......................... 68 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ER ..................................... 133 ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR .................. 138 atenolol ................................... 14 ATENOLOLCHLORTHALIDONE ......... 18 atorvastatin calcium ................ 22 atovaquone ............................ 116 atovaquone-proguanil hcl ..... 116 ATRIPLA ............................. 125 atropine sulfate ....................... 57 ATROVENT HFA.................. 75 AUBRA .................................. 40 AVASTIN............................. 110 AVIANE ................................. 40 AVITA .................... 29, 115, 116 AVODART............................. 35 azacitidine ............................. 110 AZACTAM IN DEXTROSE . 89 AZATHIOPRINE .................... 51 azathioprine sodium................ 51 azelastine hcl .................... 55, 73 AZILECT ............................... 66 azithromycin ........................... 91 AZOPT ................................... 56 AZOR ..................................... 18 aztreonam ............................... 89 B bacitracin ................................ 85 bacitracin-polymyxin b ........... 58

141

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ............................................ 58 baclofen .................................. 69 balsalazide disodium .............. 68 BALZIVA .............................. 40 BANZEL ................................ 96 BARACLUDE ..................... 121 bcg vaccine ............................. 53 BELEODAQ ........................ 110 benazepril hcl ......................... 24 benazepril-hydrochlorothiazide ............................................ 18 BENICAR .............................. 20 BENICAR HCT ..................... 18 BENLYSTA ........................... 51 benzoyl peroxide-erythromycin ............................................ 29 benztropine mesylate .............. 66 BEPREVE .............................. 55 betamethasone dipropionate .. 12, 29, 36 betamethasone dipropionate aug ...................................... 12, 36 betamethasone valerate .... 12, 37 BETASERON ........................ 28 betaxolol hcl ........................... 14 BETAXOLOL HCL ............... 56 bethanechol chloride .............. 34 BETOPTIC-S ......................... 56 bexarotene ............................ 116 bicalutamide ......................... 108 BICILLIN C-R ....................... 90 BICILLIN C-R 900/300 ......... 90 BICILLIN L-A ....................... 90 BICNU ................................. 110 BILTRICIDE ........................ 116 bimatoprost ....................... 56, 58 BISOPROLOL FUMARATE .. 14 bisoprolol-hydrochlorothiazide ............................................ 18 BIVIGAM .............................. 49 bleomycin sulfate ................. 110 BLEPHAMIDE S.O.P. ..... 12, 58 BOOSTRIX ............................ 53 BOSULIF ............................. 113 BOTOX ............................ 64, 69 BREO ELLIPTA .................... 76 briellyn ................................... 40 BRILINTA ........................... 133 brimonidine tartrate ................ 56

BRIMONIDINE TARTRATE .. 56 BRIVIACT ....................... 98, 99 bromocriptine mesylate .......... 48 BROMOCRIPTINE MESYLATE ....................... 65 budesonide .............................. 74 BUDESONIDE .... 32, 40, 68, 74 bumetanide ............................. 23 BUMETANIDE ....................... 23 buprenorphine hcl ............. 67, 68 buprenorphine hcl-naloxone hcl ............................................ 68 BUPROBAN .......................... 99 BUPROPION HCL ............... 100 bupropion hcl er (sr) ............... 99 BUPROPION HCL ER (XL). 100 buspirone hcl .......................... 82 BUSULFEX ......................... 108 butorphanol tartrate ................ 77 BYDUREON ........................ 136 BYETTA 10 MCG PEN....... 136 BYETTA 5 MCG PEN......... 136 BYSTOLIC ............................ 14 C cabergoline ............................. 48 CABOMETYX ..................... 113 calcipotriene ........................... 29 CALCITONIN (SALMON)...... 70 calcitriol .................................. 70 calcium acetate (phos binder) . 36 CAMILA ................................ 46 CANASA................................ 68 CANCIDAS.......................... 105 candesartan cilexetil ............... 20 candesartan cilexetil-hctz ....... 18 CAPASTAT SULFATE ....... 107 CAPRELSA.......................... 113 captopril .................................. 24 captopril-hydrochlorothiazide 18 CARBAGLU ........................ 129 carbamazepine ........................ 96 CARBAMAZEPINE ................ 62 carbamazepine er .................... 62 CARBAMAZEPINE ER .. 62, 96 carbidopa-levodopa ................ 67 CARBIDOPA-LEVODOPA ER ...................................... 66, 67 carbidopa-levodopa-entacapone ............................................ 65 carboplatin ............................ 110

carteolol hcl ............................ 56 CARTIA XT ........................... 15 carvedilol ................................ 14 CAYSTON ................. 71, 72, 89 cefaclor ................................... 87 cefaclor er ............................... 87 cefadroxil ................................ 87 cefazolin sodium ..................... 87 cefdinir .................................... 87 cefepime hcl............................ 87 CEFIXIME .............................. 87 cefotaxime sodium.................. 87 cefoxitin sodium ..................... 88 cefpodoxime proxetil .............. 88 cefprozil .................................. 88 ceftazidime ............................. 88 ceftazidime and dextrose ........ 88 ceftriaxone sodium ................. 88 cefuroxime axetil .................... 88 cefuroxime sodium ................. 88 celecoxib ........................... 11, 81 CELONTIN ............................ 97 cephalexin ............................... 88 CERDELGA ......................... 127 CEREZYME......................... 127 CERVARIX ............................ 53 cetirizine hcl ........................... 73 cevimeline hcl ......................... 59 CHANTIX .............................. 67 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK .................... 67 CHANTIX STARTING MONTH PAK .................... 67 CHEMET .............................. 129 chloramphenicol sod succinate ............................................ 85 chlorhexidine gluconate.......... 59 chloroquine phosphate .......... 116 CHLOROTHIAZIDE ............. 24 chlorpromazine hcl ....... 103, 117 CHLORTHALIDONE ........... 24 CHOLBAM ...................... 30, 31 CHOLESTYRAMINE LIGHT ............................................ 22 ciclopirox .............................. 105 ciclopirox olamine ................ 105 cilostazol ............................... 133 CILOXAN .............................. 92 cimetidine ............................... 32 CIMETIDINE ......................... 32

142

CIMETIDINE HCL................ 32 CIMZIA .................................. 51 CIMZIA PREFILLED............ 51 CINRYZE............................... 50 CIPRODEX ............................ 60 ciprofloxacin........................... 93 ciprofloxacin hcl ............... 92, 93 ciprofloxacin in d5w............... 93 ciprofloxacin-ciproflox hcl er. 93 cisplatin ................................ 110 citalopram hydrobromide ..... 101 CITALOPRAM HYDROBROMIDE ......... 101 cladribine .............................. 110 CLARAVIS ............................ 29 clarithromycin ........................ 92 clarithromycin er .................... 92 clindamax ......................... 29, 85 clindamycin hcl ...................... 85 clindamycin palmitate hcl ...... 85 clindamycin phosphate ........... 85 clindamycin phosphate in d5w ............................................ 85 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ............................. 131 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ........................... 131 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ........................... 131 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ........................... 131 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ............................. 131 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) .......................................... 131 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) .......................................... 131 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) .......................................... 131 clobetasol propionate.............. 37 clobetasol propionate e ........... 37 clomipramine hcl .................. 103 clonazepam ........... 82, 83, 94, 95 clonidine hcl ........................... 20 clopidogrel bisulfate ............. 133 clorazepate dipotassium ... 83, 95 clotrimazole .................. 105, 106 clotrimazole-betamethasone ... 29 clozapine............................... 118 COARTEM .......................... 116

COLCHICINE .................. 10, 11 COLCHICINE-PROBENECID ............................................ 11 COLCRYS.............................. 11 COLESTIPOL HCL .......... 22, 23 colistimethate sodium ............. 87 COLOCORT .......................... 68 COMBIGAN .......................... 56 COMBIVENT RESPIMAT ... 72 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) .............................. 114 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) .............................. 114 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) .............................. 114 COMPLERA ........................ 125 COMPRO ............................. 103 constulose ............................... 33 COPAXONE .......................... 28 cortisone acetate ......... 12, 37, 68 COTELLIC ........................... 114 COUMADIN ........................ 133 CREON ................................ 127 CRESTOR .............................. 22 CRIXIVAN .......................... 124 cromolyn sodium .............. 55, 77 CRYSELLE-28 ...................... 40 CUBICIN................................ 85 CUVPOSA ............................. 59 CYCLAFEM 1/35 .................. 41 CYCLAFEM 7/7/7 ................. 41 cyclobenzaprine hcl .............. 140 cyclophosphamide ................ 108 cyclosporine............................ 51 CYCLOSPORINE ................... 51 CYCLOSPORINE MODIFIED ............................................ 51 cyproheptadine hcl ................. 73 CYRAMZA .......................... 109 CYSTADANE ...................... 128 CYSTAGON ........................ 128 cytarabine ............................. 110 D dacarbazine ........................... 111 DALIRESP ............................. 77 danazol.................................... 45 dantrolene sodium .................. 69 dapsone ................................. 107 DAPTACEL ........................... 53 DARAPRIM ......................... 116

DARZALEX......................... 109 daunorubicin hcl ................... 111 DEBLITANE .......................... 41 DELYLA ................................ 41 DELZICOL....................... 32, 68 DEMEROL ............................. 78 DEMSER ................................ 18 DEPEN TITRATABS ..... 34, 51, 129 DEPO-PROVERA.................. 46 DESCOVY ........................... 125 DESIPRAMINE HCL............ 103 desloratadine ........................... 73 desmopressin ace spray refrig 46 desmopressin acetate .............. 47 desogestrel-ethinyl estradiol ... 41 desonide .................................. 37 desoximetasone....................... 37 desvenlafaxine er .................. 101 dexamethasone ........... 13, 37, 68 DEXAMETHASONE INTENSOL............. 13, 37, 68 dexamethasone sodium phosphate ................ 13, 37, 57 DEXILANT ............................ 33 dexrazoxane .......................... 111 dextroamphetamine sulfate..... 27 dextrose................................. 131 dextrose in lactated ringers ... 131 dextrose-nacl......................... 131 diazepam ..................... 83, 95, 99 DIAZEPAM INTENSOL . 83, 95 diclofenac potassium ........ 11, 81 diclofenac sodium . 11, 29, 57, 81 diclofenac sodium er......... 11, 81 dicloxacillin sodium ............... 90 dicyclomine hcl ................ 32, 33 didanosine ............................. 126 DIFICID ................................. 92 diflorasone diacetate ............... 37 diflunisal ........................... 11, 81 DIGITEK ................................ 17 digoxin .................................... 17 dihydroergotamine mesylate .. 64 DILANTIN ....................... 96, 97 DILANTIN INFATABS ........ 96 diltiazem hcl ........................... 16 diltiazem hcl er ....................... 16 diltiazem hcl er beads ............. 15 diltiazem hcl er coated beads .. 16

143

dilt-xr ...................................... 16 DIPENTUM ........................... 68 diphenhydramine hcl 66, 73, 103 diphenoxylate-atropine ........... 31 diphtheria-tetanus toxoids dt .. 53 disulfiram ............................... 67 divalproex sodium ...... 62, 64, 95 DIVALPROEX SODIUM........ 95 divalproex sodium er ........ 62, 64 DIVALPROEX SODIUM ER .. 95 docetaxel............................... 111 donepezil hcl .......................... 10 DORZOLAMIDE HCL ........... 56 DORZOLAMIDE HCLTIMOLOL MAL .................. 56 doxazosin mesylate .......... 14, 35 doxepin hcl ......... 29, 60, 82, 103 doxorubicin hcl..................... 111 DOXY 100 ............................. 94 doxycycline hyclate .... 29, 59, 94 doxycycline monohydrate29, 59, 94 dronabinol............................. 104 drospirenone-ethinyl estradiol 41 DROXIA .............................. 109 duloxetine hcl ................. 83, 101 DULOXETINE HCL ............. 26 duramorph .............................. 79 DUREZOL ............................. 57 DUTASTERIDE ...................... 35 DUTASTERIDE-TAMSULOSIN HCL .................................... 35 E E.E.S. 400 ............................... 92 econazole nitrate ................... 106 EDURANT ........................... 125 EFFIENT .............................. 133 ELIDEL ............................ 29, 51 ELIQUIS .............................. 133 ELITEK ................................ 111 ELIXOPHYLLIN ................... 77 ELMIRON.............................. 34 EMCYT ................................ 115 EMEND................................ 104 EMOQUETTE ....................... 41 EMPLICITI .......................... 109 EMSAM ............................... 100 EMTRIVA............................ 126 enalapril maleate .................... 25 enalapril-hydrochlorothiazide 19

ENDOCET ............................. 80 ENGERIX-B .......................... 53 enoxaparin sodium ....... 133, 134 enpresse-28 ............................. 41 entacapone .............................. 65 entecavir ............................... 121 enulose .................................... 33 epinephrine ............................. 76 EPIPEN 2-PAK ...................... 76 EPIPEN JR 2-PAK ................. 76 epirubicin hcl ........................ 111 EPITOL ............................ 62, 97 EPIVIR HBV ........................ 121 EPLERENONE ....................... 23 EPZICOM ............................ 126 ergomar ................................... 64 ERIVEDGE .......................... 114 ERRIN .................................... 46 ery ........................................... 92 ERY-TAB ............................... 92 ERYTHROCIN LACTOBIONATE ............. 92 ERYTHROCIN STEARATE . 92 erythromycin .......................... 92 erythromycin base .................. 92 ERYTHROMYCIN BASE .... 92 erythromycin ethylsuccinate... 92 ESBRIET ................................ 72 escitalopram oxalate ....... 83, 101 ESCITALOPRAM OXALATE .......................................... 101 esomeprazole sodium ............. 33 estazolam ................................ 28 ESTRACE .............................. 45 estradiol .................................. 45 estradiol valerate............... 41, 45 estropipate .............................. 45 ethambutol hcl ...................... 107 ETHOSUXIMIDE ................... 98 etidronate disodium ................ 70 etodolac ............................ 11, 81 etodolac er ........................ 11, 81 etoposide............................... 113 EURAX ................................ 117 EVOTAZ .............................. 124 EXEL PEN NEEDLES 1/2 .... 138 EXELON ................................ 10 EXEMESTANE ..................... 113 EXJADE ............................... 129

F FABRAZYME ..................... 128 FALMINA .............................. 41 famciclovir ............................ 123 famotidine ............................... 32 famotidine premixed ............... 32 FANAPT............................... 119 FANAPT TITRATION PACK .......................................... 119 FARESTON ......................... 115 FARXIGA ............................ 136 FARYDAK ........................... 113 FASLODEX ......................... 111 felbamate ................................ 98 FELBAMATE .......................... 98 FELODIPINE ER ................... 16 fenofibrate............................... 22 fenofibrate micronized...... 21, 22 FENOFIBRIC ACID ............... 22 fentanyl ............................. 78, 79 fentanyl citrate .................. 78, 79 FENTORA ........................ 78, 79 FERRIPROX ........................ 129 FETZIMA ............................. 101 FETZIMA TITRATION ...... 101 finasteride ............................... 35 FIRAZYR ............................... 50 FLECAINIDE ACETATE ....... 21 FLOVENT DISKUS .............. 74 FLOVENT HFA ..................... 74 fluconazole ........................... 106 fluconazole in sodium chloride .......................................... 106 flucytosine ............................ 106 fludarabine phosphate ........... 109 fludrocortisone acetate............ 37 flunisolide ............................... 74 fluocinolone acetonide............ 38 fluocinolone acetonide body... 38 fluocinonide ............................ 38 FLUOCINONIDE ............. 29, 38 fluocinonide-e ......................... 38 fluorometholone ..................... 57 fluorouracil ............................. 29 FLUOROURACIL .................. 29 fluoxetine hcl ........................ 101 FLUOXETINE HCL ............ 101 fluphenazine decanoate ........ 117 fluphenazine hcl.................... 117 flurbiprofen ....................... 11, 81

144

flurbiprofen sodium ................ 57 flutamide............................... 108 fluticasone propionate30, 38, 74, 75 fluvastatin sodium .................. 22 FLUVOXAMINE MALEATE .......................................... 102 FLUVOXAMINE MALEATE ER .......................................... 102 FML........................................ 57 fondaparinux sodium ............ 134 FORTEO ................................ 70 FORTICAL ............................ 70 fosinopril sodium.................... 25 fosinopril sodium-hctz............ 19 FREAMINE HBC ................ 129 furosemide ........................ 23, 24 FUZEON ...................... 126, 127 fyavolv .................................... 41 FYCOMPA ............................ 98 G gabapentin .............................. 95 GABITRIL ............................. 95 GALANTAMINE HYDROBROMIDE ............. 10 GALANTAMINE HYDROBROMIDE ER ....... 10 GAMASTAN S/D .................. 50 GAMMAGARD ..................... 50 GAMMAPLEX ...................... 50 GAMUNEX-C ....................... 50 ganciclovir sodium ............... 121 GARDASIL............................ 54 GARDASIL 9 ................... 53, 54 gatifloxacin ............................. 93 GATTEX ................................ 31 gavilyte-c ................................ 33 gavilyte-g ................................ 33 gavilyte-h ................................ 33 gavilyte-n with flavor pack .... 34 gemcitabine hcl .................... 109 gemfibrozil ............................. 22 generlac .................................. 34 GENGRAF ....................... 51, 52 gentak ..................................... 84 gentamicin in saline................ 84 gentamicin sulfate .................. 84 GENVOYA .......................... 123 GEODON ....................... 61, 119 GIANVI.................................. 41

GILDAGIA ............................ 41 GILDESS 1.5/30 .................... 41 GILENYA .............................. 28 GILOTRIF ............................ 114 GLEEVEC ............................ 114 GLEOSTINE ........................ 111 glimepiride............................ 136 glipizide ................................ 136 glipizide er ............................ 136 glipizide-metformin hcl ........ 139 GLUCAGEN HYPOKIT ..... 138 GLUCAGON EMERGENCY .......................................... 138 glycopyrrolate ......................... 33 GLYSET ............................... 136 GOLYTELY ........................... 34 granisetron hcl ...................... 105 GRANIX .............................. 135 griseofulvin microsize .......... 106 griseofulvin ultramicrosize ... 106 guanfacine hcl......................... 20 guanfacine hcl er .................... 27 guanidine hcl .......................... 14 H HALAVEN ........................... 111 halobetasol propionate ............ 38 HALOPERIDOL .................. 117 haloperidol decanoate ........... 117 haloperidol lactate ................ 117 HALOPERIDOL LACTATE .......................................... 117 HARVONI............................ 122 HAVRIX ................................ 54 heparin (porcine) in d5w ...... 134 heparin sod (porcine) in d5w 134 heparin sodium (porcine)...... 134 HEPATAMINE .................... 131 HERCEPTIN ........................ 111 HETLIOZ ............................... 60 HEXALEN ........................... 108 HUMALOG.......................... 139 HUMALOG KWIKPEN ...... 138 HUMALOG MIX 50/50 ....... 138 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN........................ 138 HUMALOG MIX 75/25 ....... 138 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN........................ 138 HUMIRA ................................ 52 HUMIRA PEN ....................... 52

HUMIRA PEN-CROHNS STARTER .......................... 52 HUMULIN 70/30 ................. 139 HUMULIN 70/30 KWIKPEN .......................................... 139 HUMULIN N ....................... 139 HUMULIN N KWIKPEN .... 139 HUMULIN R........................ 139 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ....... 139 HUMULIN R U-500 KWIKPEN ........................ 139 hydralazine hcl........................ 26 hydrochlorothiazide ................ 24 hydrocodone-acetaminophen .. 80 hydrocodone-ibuprofen .......... 80 hydrocortisone ...... 13, 38, 39, 69 hydrocortisone butyr lipo base38 hydrocortisone butyrate .......... 38 hydrocortisone valerate .......... 39 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID ................................... 60 hydromorphone hcl ................. 78 hydromorphone hcl pf ............ 78 hydroxychloroquine sulfate .. 116 HYDROXYUREA .................. 109 hydroxyzine hcl .............. 82, 104 HYPERRAB S/D.................... 50 I IBANDRONATE SODIUM ..... 70 IBRANCE............................. 113 ibuprofen........................... 11, 81 ICLUSIG .............................. 114 idarubicin hcl ........................ 111 ifosfamide ............................. 111 ILARIS ................................... 50 ILEVRO ................................. 57 ilotycin .................................... 92 imatinib mesylate.................. 114 IMBRUVICA ....................... 114 imipenem-cilastatin ................ 89 imipramine hcl ...................... 103 imipramine pamoate ............. 103 imiquimod............................... 30 IMOVAX RABIES ................ 54 INCRELEX ............................ 47 INCRUSE ELLIPTA ........ 71, 75 indapamide ............................. 24 INFANRIX ............................. 54 INLYTA ............................... 114

145

INTELENCE ........................ 125 INTRALIPID ............... 131, 132 INTRON A ................... 121, 122 INTROVALE ......................... 41 INVANZ................................. 89 INVEGA SUSTENNA......... 119 INVEGA TRINZA ............... 119 INVIRASE ........................... 124 INVOKAMET ...................... 136 INVOKANA ........................ 136 IONOSOL-B IN D5W ......... 132 IONOSOL-MB IN D5W ...... 132 IPOL ....................................... 54 ipratropium bromide............... 75 ipratropium-albuterol ............. 72 irbesartan ................................ 20 irbesartan-hydrochlorothiazide ...................................... 19, 24 IRESSA ................................ 114 irinotecan hcl ........................ 111 ISENTRESS ......................... 123 ISOLYTE-P IN D5W ........... 132 ISOLYTE-S .......................... 129 isoniazid ............................... 107 isosorbide dinitrate ................. 25 isosorbide dinitrate er ............. 25 isosorbide mononitrate ........... 25 isosorbide mononitrate er ....... 25 ISRADIPINE .......................... 16 ISTODAX ............................ 111 itraconazole .......................... 106 ivermectin ............................. 116 IXIARO .................................. 54 J JAKAFI ................................ 114 jantoven ................................ 134 JANUMET ........................... 140 JANUMET XR..................... 140 JANUVIA............................. 136 JENTADUETO .................... 137 JOLIVETTE ........................... 46 JUNEL 1.5/30......................... 41 JUNEL 1/20............................ 41 JUNEL FE 1.5/30 ................... 41 JUNEL FE 1/20 ...................... 41 JUXTAPID ............................. 23 K KADCYLA .......................... 111 KALETRA ........................... 124 KALYDECO .......................... 72

KANUMA ............................ 128 KARIVA ................................ 42 kcl in dextrose-nacl .............. 132 KELNOR 1/35 ........................ 42 KENALOG ....................... 13, 39 ketoconazole ......................... 106 ketoprofen ......................... 11, 81 ketorolac tromethamine .......... 57 keytruda .......................... 50, 109 KEYTRUDA .................. 51, 109 KINERET ............................... 52 KIONEX ............................... 129 KLOR-CON ......................... 129 KLOR-CON 10 .................... 129 klor-con m15 ........................ 129 klor-con m20 ........................ 129 klor-con sprinkle................... 129 KOMBIGLYZE XR ............. 140 KORLYM ............................. 138 KUVAN................................ 128 KYNAMRO ........................... 23 L LABETALOL HCL ............... 14 lactated ringers ..................... 132 lactulose .................................. 34 lamivudine .................... 121, 126 lamivudine-zidovudine ......... 126 lamotrigine........................ 63, 98 LAMOTRIGINE ................ 95, 98 lamotrigine er ......................... 63 LAMOTRIGINE ER ................ 98 lansoprazole ............................ 33 LANTUS .............................. 139 LANTUS SOLOSTAR......... 139 LARIN 1.5/30 ......................... 42 LARIN 1/20 ............................ 42 LARIN FE 1.5/30 ................... 42 LARIN FE 1/20 ...................... 42 LASTACAFT ......................... 55 latanoprost .............................. 58 LATUDA.............................. 119 LEENA ................................... 42 leflunomide....................... 50, 51 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE................................ 114 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE................................ 114 LENVIMA 18MG DAILY DOSE................................ 114

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ................................ 114 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ................................ 114 LENVIMA 8MG DAILY DOSE .......................................... 115 LESSINA ................................ 42 LETAIRIS .............................. 73 LETROZOLE ........................ 113 leucovorin calcium ............... 110 LEUKERAN......................... 108 LEUKINE ............................. 135 leuprolide acetate .................... 48 levalbuterol hcl ....................... 76 LEVEMIR ............................ 139 LEVEMIR FLEXTOUCH.... 139 levetiracetam........................... 99 LEVETIRACETAM ................. 99 levetiracetam er ...................... 99 LEVOBUNOLOL HCL ........... 56 levocarnitine ......................... 132 levocetirizine dihydrochloride 73 levofloxacin ............................ 93 levofloxacin in d5w ................ 93 LEVOFLOXACIN IN D5W .. 93 levonest ................................... 42 levonorgest-eth estrad 91-day. 42 LEVORA 0.15/30 (28) ........... 42 levothyroxine sodium ............. 47 levoxyl .................................... 47 LEXIVA ............................... 124 lidocaine ................................. 82 LIDOCAINE .......................... 82 lidocaine hcl............................ 82 lidocaine hcl (pf)..................... 82 lidocaine viscous .................... 82 lidocaine-prilocaine ................ 82 lindane .................................. 117 linezolid ............................ 85, 86 LINZESS ................................ 32 LIOTHYRONINE SODIUM.... 47 lisinopril.................................. 25 lisinopril-hydrochlorothiazide 19 LITHIUM ............................... 63 lithium carbonate .................... 63 lithium carbonate er ................ 63 LOKARA ............................... 39 LONSURF ............................ 109 loperamide hcl ........................ 31 lorazepam ......................... 83, 95

146

LORAZEPAM INTENSOL .. 83, 95 lorcet ....................................... 80 lorcet hd .................................. 80 lorcet plus ............................... 80 lortab....................................... 80 LORYNA ............................... 42 losartan potassium .................. 20 losartan potassium-hctz .......... 19 LOTEMAX ............................ 57 lovastatin ................................ 22 LOXAPINE SUCCINATE..... 118 LUMIGAN ............................. 59 LUMIZYME .......................... 71 LUPANETA PACK ............... 48 LUPRON DEPOT .................. 48 LUPRON DEPOT-PED ......... 48 LUTERA ................................ 42 LYNPARZA......................... 112 LYRICA ........................... 26, 98 LYSODREN........................... 48 LYZA ..................................... 46 M magnesium sulfate ................ 129 malathion .............................. 117 maprotiline hcl...................... 100 marlissa....................... 42, 45, 46 MARPLAN .......................... 100 MATULANE ....................... 108 matzim la ................................ 16 MAXIDEX ............................. 57 meclizine hcl ........................ 104 medroxyprogesterone acetate . 46 mefloquine hcl ...................... 116 megestrol acetate .................... 46 MEGESTROL ACETATE ....... 46 MEKINIST ........................... 115 meloxicam ........................ 11, 81 melphalan hcl ....................... 108 MEMANTINE HCL .............. 10 MENACTRA ......................... 54 MENEST ................................ 45 MENOMUNE ........................ 54 MENVEO ............................... 54 mercaptopurine ....................... 52 meropenem ............................. 89 mesalamine-cleanser .............. 68 mesna.................................... 112 MESNEX ............................. 112 MESTINON ........................... 14

METADATE ER .................... 27 metformin hcl ....................... 137 metformin hcl er ................... 137 metformin hcl er (osm) ......... 140 methadone hcl......................... 79 methazolamide.................. 24, 56 methenamine hippurate .......... 86 methimazole ........................... 49 methotrexate ........................... 52 methotrexate sodium .............. 52 methotrexate sodium (pf) ....... 52 METHYCLOTHIAZIDE ....... 24 methylergonovine maleate ..... 63 methylphenidate hcl ............... 27 methylphenidate hcl er ........... 27 methylprednisolone .... 13, 39, 69 methylprednisolone acetate ... 13, 39, 69 methylprednisolone sodium succ ...................................... 13, 39 METIPRANOLOL .................. 56 metoclopramide hcl ........ 31, 104 METOLAZONE ..................... 24 metoprolol succinate er .... 14, 15 metoprolol tartrate .................. 15 metoprolol-hydrochlorothiazide ............................................ 19 metronidazole ......................... 86 METRONIDAZOLE................ 86 metronidazole in nacl ............. 86 mexiletine hcl ......................... 21 MIACALCIN ......................... 70 MICROGESTIN 1.5/30.......... 42 MICROGESTIN 1/20............. 42 MICROGESTIN FE 1.5/30 .... 42 MICROGESTIN FE 1/20 ....... 42 midodrine hcl .......................... 20 miglitol ................................. 137 MINITRAN ............................ 25 minocycline hcl ................ 59, 94 minoxidil ................................ 26 mirtazapine ........................... 100 MIRTAZAPINE ..................... 100 misoprostol ....................... 34, 47 mitomycin ............................. 112 mitoxantrone hcl ............. 28, 110 M-M-R II ................................ 54 modafinil ................................ 60 MODAFINIL .......................... 60 MODERIBA ......................... 122

MODERIBA 800 DOSE PACK .......................................... 122 moexipril hcl........................... 25 moexipril-hydrochlorothiazide ............................................ 19 molindone hcl ....................... 118 mometasone furoate................ 39 MONONESSA ....................... 42 montelukast sodium ................ 75 morphine sulfate ..................... 80 morphine sulfate (concentrate) ............................................ 79 morphine sulfate (pf) .............. 78 morphine sulfate er ........... 79, 80 morphine sulfate er beads ....... 79 MOVIPREP ............................ 34 MOXEZA ............................... 93 moxifloxacin hcl ..................... 93 MOZOBIL ............................ 135 MULTAQ ............................... 21 mupirocin ................................ 86 mupirocin calcium .................. 86 MUSTARGEN ..................... 112 MYCAMINE ........................ 106 mycophenolate mofetil ........... 52 MYCOPHENOLATE MOFETIL ............................................ 52 mycophenolic acid .................. 52 MYCOPHENOLIC ACID ....... 52 MYORISAN ........................... 30 MYRBETRIQ......................... 35 N nabumetone....................... 11, 81 NADOLOL ............................. 15 nafcillin sodium ................ 90, 91 NAGLAZYME ..................... 128 naloxone hcl............................ 67 naltrexone hcl ................... 67, 68 NAMENDA XR ..................... 10 NAMENDA XR TITRATION PACK ................................. 10 naphazoline hcl ....................... 57 naproxen ..................... 11, 12, 81 naproxen dr ....................... 11, 81 naproxen sodium .............. 12, 81 naratriptan hcl ......................... 63 NATACYN........................... 106 nateglinide ............................ 137 NATPARA ............................. 70 NEBUPENT ......................... 116

147

NECON 0.5/35 (28) ............... 43 NECON 1/35 (28) .................. 43 NECON 1/50 (28) .................. 43 NECON 10/11 (28) ................ 43 NECON 7/7/7 ......................... 43 nefazodone hcl...................... 100 neomycin sulfate .................... 84 neomycin-bacitracin znpolymyx .............................. 58 neomycin-polymyxin-dexameth ............................................ 58 neomycin-polymyxingramicidin........................... 58 neomycin-polymyxin-hc .. 58, 60 NEORAL................................ 52 NEPHRAMINE .................... 132 NEUPOGEN ........................ 135 NEUPRO ................................ 66 NEVANAC ............................ 57 nevirapine ............................. 125 nevirapine er ......................... 125 NEXAVAR .......................... 115 niacin er (antihyperlipidemic) 23 NIACOR................................. 23 NICARDIPINE HCL ............. 16 NICOTROL............................ 67 NICOTROL NS...................... 67 NIFEDICAL XL .................... 16 nifedipine er osmotic release .. 16 NIFEDIPINE ER OSMOTIC RELEASE ........................... 16 NIKKI..................................... 43 NILANDRON ...................... 108 nimodipine.............................. 16 NINLARO ............................ 112 NIPENT ................................ 112 NITRO-BID ........................... 25 NITRO-DUR .......................... 25 nitrofurantoin macrocrystal .... 86 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL .............. 86 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO ......... 86 nitroglycerin ........................... 26 NITROSTAT .......................... 26 nizatidine ................................ 32 NORA-BE .............................. 43 NORDITROPIN FLEXPRO .. 47 norethindrone ......................... 46

NORETHINDRONE ACETATE ............................................ 46 NORLYROC .......................... 43 NORMOSOL-M IN D5W .... 132 NORMOSOL-R IN D5W..... 132 NORMOSOL-R PH 7.4 ....... 129 NORTHERA .......................... 20 NORTREL 0.5/35 (28) ........... 43 NORTREL 1/35 (21) .............. 43 NORTREL 1/35 (28) .............. 43 NORTREL 7/7/7 .................... 43 nortriptyline hcl .................... 103 NORTRIPTYLINE HCL ..... 103 NORVIR ............................... 124 NOXAFIL ............................ 106 NUCALA ............................... 72 NUEDEXTA .......................... 28 NULOJIX ............................... 52 NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ............................... 34 NUPLAZID .......................... 119 nutrilipid ............................... 132 NUVARING ........................... 43 NUVIGIL ............................... 60 NYAMYC ............................ 106 nystatin ......................... 106, 107 nystatin-triamcinolone ............ 30 NYSTOP .............................. 107 O OCELLA ................................ 43 octreotide acetate .................... 49 ODEFSEY ............................ 126 ODOMZO ............................ 115 OFEV...................................... 72 ofloxacin ................................. 93 olanzapine....................... 61, 120 OLANZAPINE ...................... 120 olanzapine-fluoxetine hcl ..... 100 olopatadine hcl ....................... 73 OMEGA-3-ACID ETHYL ESTERS .............................. 23 omeprazole ............................. 33 ondansetron .......................... 105 ondansetron hcl..................... 105 ONFI....................................... 95 ONGLYZA ........................... 137 OPDIVO ............................... 109 OPSUMIT .............................. 73 ORENCIA .............................. 52 ORFADIN ............................ 128

ORKAMBI ............................. 72 ORSYTHIA ............................ 43 oxacillin sodium ..................... 91 oxaliplatin ............................. 112 oxandrolone ............................ 45 oxaprozin .......................... 12, 81 OXCARBAZEPINE ................. 97 oxybutynin chloride ................ 35 OXYBUTYNIN CHLORIDE 35 OXYBUTYNIN CHLORIDE ER ............................................ 35 oxycodone hcl ......................... 78 oxycodone hcl er..................... 80 oxycodone-acetaminophen ..... 80 P pacerone .................................. 21 PACERONE ........................... 21 paclitaxel............................... 112 PALIPERIDONE ER ............ 120 pamidronate disodium ............ 70 PANRETIN .......................... 116 pantoprazole sodium ............... 33 paricalcitol .............................. 70 paromomycin sulfate .............. 84 paroxetine hcl ................. 83, 102 paroxetine hcl er ............. 83, 102 PASER.................................. 107 PATADAY ............................. 55 PAXIL ............................ 83, 102 PAZEO ................................... 55 PEDVAX HIB ........................ 54 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ... 34 peg-3350/electrolytes ............. 34 PEGANONE........................... 97 PEGASYS ............................ 122 penicillin g pot in dextrose ..... 91 penicillin g potassium ............. 91 penicillin g procaine ............... 91 penicillin g sodium ................. 91 penicillin v potassium ............. 91 PENTAM .............................. 117 PENTOXIFYLLINE ER .......... 17 PERFOROMIST..................... 76 perindopril erbumine .............. 25 periogard ................................. 59 permethrin............................. 117 perphenazine ................. 104, 118 perphenazine-amitriptyline ... 100 phenadoz ............................... 104 PHENELZINE SULFATE ... 100

148

phenobarbital .................... 95, 96 PHENYTEK ........................... 97 phenytoin ................................ 97 phenytoin sodium ................... 97 phenytoin sodium extended .... 97 PHOSPHOLINE IODIDE ...... 56 pilocarpine hcl ........................ 59 PILOCARPINE HCL .............. 56 pimozide ............................... 118 PIMTREA .............................. 43 PINDOLOL ............................ 15 pioglitazone hcl .................... 137 pioglitazone hcl-glimepiride 140 pioglitazone hcl-metformin hcl .......................................... 140 piperacillin sod-tazobactam so91 PIRMELLA 1/35 .................... 43 piroxicam.......................... 12, 81 PLASMA-LYTE 148 ........... 130 PLASMA-LYTE A .............. 130 PLASMA-LYTE-56 IN D5W .......................................... 132 podofilox ................................ 30 polyethylene glycol 3350 ....... 34 polymyxin b-trimethoprim ..... 58 POMALYST ........................ 108 PORTIA-28 ............................ 43 potassium chloride................ 130 potassium chloride crys er .... 130 potassium chloride er ........... 130 potassium chloride in dextrose .......................................... 132 potassium chloride in nacl .... 130 potassium citrate er................. 34 POTASSIUM CITRATE ER .... 34 POTIGA ................................. 99 PRADAXA........................... 134 pramipexole dihydrochloride . 66 pramipexole dihydrochloride er ............................................ 66 pravastatin sodium.................. 22 prazosin hcl ...................... 14, 35 prednisolone sodium phosphate .......................... 13, 39, 57, 69 prednisone ............ 13, 39, 40, 69 PREDNISONE INTENSOL . 13, 39, 69 preferred plus insulin syringe .......................................... 139 PREMARIN ..................... 45, 46

premasol ............................... 133 PREMASOL......................... 132 PREMPRO ............................. 43 prenatal ................................. 133 PREVALITE .......................... 23 PREVIFEM ............................ 44 PREZCOBIX ........................ 124 PREZISTA ........................... 124 primaquine phosphate........... 117 primidone................................ 96 PRISTIQ ............................... 102 PRIVIGEN ............................. 50 probenecid .............................. 11 PROCALAMINE ................. 133 prochlorperazine ................... 104 prochlorperazine edisylate... 104, 118 prochlorperazine maleate .... 104, 118 PROCRIT ............................. 135 procto-pak ............................... 40 proctosol hc ............................ 69 proctozone-hc ................... 31, 40 progesterone micronized ........ 46 PROGLYCEM ..................... 138 PROGRAF.............................. 53 PROLASTIN-C ...................... 71 PROLEUKIN ....................... 112 PROLIA.................................. 70 PROMACTA ................ 135, 136 promethazine hcl ............ 74, 104 PROPAFENONE HCL ........... 21 propafenone hcl er .................. 21 proparacaine hcl ..................... 57 propranolol hcl ....................... 15 PROPRANOLOL HCL .......... 15 PROPRANOLOL HCL ER ..... 15 PROPRANOLOL-HCTZ ....... 19 PROPYLTHIOURACIL ........ 49 PROQUAD............................. 54 PROSOL............................... 133 PROTRIPTYLINE HCL ...... 103 PRUDOXIN ................... 30, 103 PULMICORT FLEXHALER. 75 PULMOZYME ....................... 72 PURIXAN ............................ 109 pyrazinamide ........................ 107 PYRIDOSTIGMINE BROMIDE ............................................ 14

PYRIDOSTIGMINE BROMIDE ER ....................................... 14 Q QUASENSE ........................... 44 quetiapine fumarate ........ 61, 120 quinapril hcl ............................ 25 quinapril-hydrochlorothiazide 19 quinidine gluconate er ............ 21 quinidine sulfate ..................... 21 quinine sulfate ...................... 117 R RABAVERT........................... 54 RALOXIFENE HCL ........ 44, 45 ramipril ................................... 25 RANEXA ............................... 17 ranitidine hcl ........................... 32 RAPAMUNE .......................... 53 RAVICTI .............................. 128 REBETOL ............................ 122 RECLIPSEN ........................... 44 RECOMBIVAX HB ............... 54 REGRANEX .......................... 30 RELENZA DISKHALER .... 127 RELISTOR ............................. 31 REMICADE ........................... 53 REMODULIN ........................ 73 RENVELA ............................. 36 repaglinide ............................ 137 repaglinide-metformin hcl .... 140 RESCRIPTOR ...................... 125 RESTASIS .............................. 58 RETROVIR .......................... 126 REVATIO............................... 73 REVLIMID................... 108, 110 REXULTI ............................. 120 REYATAZ ................... 124, 125 RIBASPHERE ...................... 122 RIBASPHERE RIBAPAK ... 123 ribavirin ........................ 122, 123 rifabutin ................................ 107 rifampin ........................ 107, 108 RIFATER ............................. 108 riluzole .................................... 28 rimantadine hcl ..................... 127 ringers ................................... 133 RISEDRONATE SODIUM...... 71 RISPERDAL CONSTA . 61, 120 risperidone ................ 61, 62, 120 RITUXAN ............................ 109 RIVASTIGMINE TARTRATE . 10

149

rizatriptan benzoate ................ 64 ropinirole hcl .......................... 66 ropinirole hcl er ...................... 66 rosuvastatin calcium ............... 22 ROTARIX .............................. 54 ROTATEQ ............................. 54 ROWEEPRA .......................... 99 ROZEREM ............................. 60 S SABRIL.................................. 96 SANDIMMUNE .................... 53 SANDOSTATIN LAR DEPOT ............................................ 49 SANTYL ................................ 30 SAPHRIS ....................... 62, 120 SAVELLA .............................. 26 SAVELLA TITRATION PACK ............................................ 26 SELEGILINE HCL ................ 66 selenium sulfide...................... 30 SELZENTRY ....................... 127 SENSIPAR ............................. 48 SEREVENT DISKUS ............ 76 SEROQUEL XR .... 62, 100, 121 sertraline hcl ................... 83, 102 SERTRALINE HCL .............. 102 SHAROBEL ........................... 44 SIGNIFOR ............................. 49 SIGNIFOR LAR .................... 49 sildenafil citrate ...................... 73 SILENOR ....................... 82, 103 silver sulfadiazine................... 93 SIMBRINZA .......................... 56 simvastatin.............................. 22 sirolimus ................................. 53 SIRTURO ............................. 108 SIVEXTRO ............................ 86 sodium chloride .................... 130 sodium fluoride .................... 130 sodium phenylbutyrate ........... 35 sodium polystyrene sulfonate .......................................... 129 SOLTAMOX........................ 115 SOLU-CORTEF ......... 13, 40, 69 SOMATULINE DEPOT ........ 49 SOMAVERT .......................... 49 sorine ...................................... 21 sotalol hcl ............................... 21 SOTALOL HCL (AF).............. 21 SOVALDI ............................ 123

SPIRIVA HANDIHALER ..... 75 SPIRIVA RESPIMAT ............ 75 spironolactone ........................ 23 SPIRONOLACTONE-HCTZ .. 19 SPRINTEC 28 ........................ 44 SPRITAM ............................... 99 SPRYCEL ............................ 115 SRONYX................................ 44 ssd ........................................... 93 stavudine............................... 126 sterile water for irrigation ..... 133 STIOLTO RESPIMAT........... 71 STIVARGA .......................... 115 STRATTERA ......................... 28 streptomycin sulfate ............... 84 STRIBILD ............................ 123 SUBOXONE .......................... 68 SUCRAID ............................ 128 sucralfate ................................ 34 sulfacetamide sodium ....... 58, 94 sulfacetamide-prednisolone ... 13, 58 sulfadiazine............................. 94 sulfamethoxazole-trimethoprim ............................................ 94 SULFAMYLON ..................... 86 SULFASALAZINE ................ 69 sulindac............................. 12, 82 sumatriptan ............................. 64 sumatriptan succinate ............. 64 SUMATRIPTAN SUCCINATE64 SUPRAX .......................... 88, 89 SUPREP BOWEL PREP...... 130 SUSTIVA ............................. 125 SUTENT ............................... 115 SYLATRON ......................... 123 SYMBICORT ......................... 72 SYMLINPEN 120 ................ 137 SYMLINPEN 60 .................. 137 SYNAGIS ............................... 50 SYNAREL.............................. 49 SYNERCID ............................ 87 SYNRIBO ............................ 110 SYNTHROID ......................... 47 SYPRINE ............................. 129 T TABLOID ............................ 109 tacrolimus ......................... 30, 53 TAFINLAR .......................... 115 TAGRISSO .......................... 115

TAMIFLU ............................ 127 tamoxifen citrate ................... 115 tamsulosin hcl ......................... 35 TARCEVA ........................... 115 TARGRETIN ....................... 116 tarina fe 1/20 ........................... 44 TASIGNA............................. 115 TAZORAC ............................. 30 TAZTIA XT ..................... 16, 17 TECENTRIQ ........................ 109 TEFLARO .............................. 89 TEGRETOL ..................... 63, 97 TEGRETOL-XR............... 63, 97 TEKTURNA........................... 17 TEKTURNA HCT.................. 19 temazepam ........................ 60, 61 tenivac..................................... 55 terazosin hcl ...................... 14, 35 terbinafine hcl ....................... 107 terbutaline sulfate ............. 76, 77 terconazole ............................ 107 testosterone cypionate ............ 45 testosterone enanthate ............. 45 tetanus-diphtheria toxoids td .. 55 tetrabenazine ........................... 28 THALOMID ......................... 108 THEO-24 ................................ 77 THEOPHYLLINE .................. 77 THEOPHYLLINE ER ............. 77 thioridazine hcl ..................... 118 thiotepa ................................. 108 THIOTHIXENE ................... 118 TIAGABINE HCL ................. 96 TIKOSYN............................... 21 timolol maleate ................. 56, 64 TIMOLOL MALEATE .......... 15 TIVICAY .............................. 124 tizanidine hcl .................. 70, 140 TOBRADEX .......................... 84 tobramycin .............................. 85 tobramycin sulfate .................. 85 tobramycin-dexamethasone .... 58 TOBREX ................................ 85 tolazamide............................. 137 tolbutamide ........................... 137 tolterodine tartrate .................. 35 tolterodine tartrate er .............. 35 topiramate ................... 64, 65, 98 TOPIRAMATE ........................ 98 topiramate er ........................... 98

150

TOPOSAR............................ 113 topotecan hcl ........................ 113 torsemide ................................ 24 TPN ELECTROLYTES ....... 133 TRACLEER ........................... 73 TRADJENTA ....................... 137 tramadol hcl ............................ 79 tramadol-acetaminophen ........ 81 trandolapril ............................. 25 tranexamic acid .................... 135 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) .................................... 33, 104 TRANYLCYPROMINE SULFATE ........................ 101 TRAVASOL......................... 133 TRAVATAN Z ...................... 59 TRAVOPROST...................... 59 trazodone hcl ........................ 100 TREANDA ........................... 112 TRECATOR ......................... 108 TRELSTAR MIXJECT .......... 49 tretinoin .......................... 30, 116 triamcinolone acetonide ... 40, 59 triamterene-hctz ...................... 19 triderm .................................... 40 TRIFLUOPERAZINE HCL. 118 trifluridine............................. 123 trihexyphenidyl hcl ................. 66 TRI-LEGEST FE.................... 44 trilyte ...................................... 34 trimethoprim ........................... 86 TRIMIPRAMINE MALEATE 103 trinessa (28) ............................ 44 TRINTELLIX....................... 102 tri-previfem............................. 44 TRISENOX .......................... 112 tri-sprintec .............................. 44 TRIUMEQ............................ 127 trivora (28).............................. 44 TROPHAMINE .................... 133 trospium chloride.................... 36 TRUMENBA ......................... 55 TRUVADA .......................... 126 TWINRIX............................... 55 TYBOST .............................. 127 TYGACIL .............................. 86 TYKERB .............................. 115 TYPHIM VI ........................... 55 TYSABRI ......................... 28, 51 TYZEKA .............................. 122

U UCERIS ............................ 31, 32 ULORIC ................................. 11 unithroid ................................. 48 UPTRAVI......................... 17, 18 URSODIOL ............................ 31 V VAGIFEM .............................. 46 valacyclovir hcl .................... 123 VALCHLOR .................. 30, 108 VALCYTE ........................... 121 valganciclovir hcl ................. 121 valproate sodium .................... 96 valproic acid ............... 63, 65, 96 VALPROIC ACID ................... 96 valsartan.................................. 20 valsartan-hydrochlorothiazide 20 vancomycin hcl....................... 86 VANDAZOLE ....................... 86 VAQTA .................................. 55 VARIVAX.............................. 55 VASCEPA .............................. 23 VELCADE ........................... 112 VELIVET ............................... 44 VENCLEXTA ...................... 112 VENCLEXTA STARTING PACK ............................... 112 venlafaxine hcl ....................... 84 VENLAFAXINE HCL ......... 102 venlafaxine hcl er ........... 84, 102 VENTOLIN HFA ................... 77 verapamil hcl .......................... 17 verapamil hcl er ...................... 17 VERAPAMIL HCL ER ............ 17 VERSACLOZ ...................... 118 VESICARE ............................ 36 VESTURA.............................. 44 VICTOZA ............................ 138 VIDEX.................................. 126 VIGAMOX ............................. 93 VIIBRYD ............................. 102 VIIBRYD STARTER PACK .......................................... 102 VIMPAT ................................. 97 vinblastine sulfate ................. 112 vincasar pfs ........................... 112 vincristine sulfate ................. 113 vinorelbine tartrate ............... 113 VIRACEPT .......................... 125 VIRAMUNE XR .................. 125

VIREAD ....................... 122, 126 VITEKTA ............................. 124 VOLTAREN..................... 30, 82 voriconazole ......................... 107 VOTRIENT .......................... 115 VPRIV .................................. 128 VRAYLAR ........................... 121 VYFEMLA ............................. 44 W warfarin sodium .................... 134 WELCHOL..................... 23, 138 X XALKORI ............................ 115 XARELTO ........................... 135 XARELTO STARTER PACK .......................................... 135 XGEVA .................................. 71 XIFAXAN ........................ 31, 87 XIGDUO XR ........................ 138 XOLAIR ................................. 73 XOPENEX HFA .................... 77 XTANDI ............................... 108 XYREM .................................. 60 Y YERVOY ............................. 110 YF-VAX ................................. 55 Z zafirlukast ............................... 75 ZALEPLON............................. 61 ZALTRAP ............................ 110 ZANOSAR ............................. 85 ZAVESCA............................ 128 ZAZOLE............................... 107 ZELBORAF ......................... 115 ZEMAIRA .............................. 71 ZENATANE ........................... 30 ZENCHENT ........................... 44 ZENPEP ............................... 128 ZETIA..................................... 23 ZIAGEN ............................... 126 zidovudine ............................ 126 ziprasidone hcl ................ 62, 121 ZIRGAN ............................... 121 zoledronic acid........................ 71 ZOLINZA ..................... 107, 113 zolmitriptan............................. 64 zolpidem tartrate ..................... 61 ZOLPIDEM TARTRATE ER... 61 ZONISAMIDE......................... 98 ZONTIVITY......................... 133

151

ZORTRESS ............................ 53 ZOSTAVAX .......................... 55 ZOVIA 1/35E (28) ................. 44

ZOVIA 1/50E (28) ................. 44 ZYDELIG ............................. 113 ZYKADIA ............................ 115

ZYTIGA ............................... 108 ZYVOX .................................. 87

152

Este formulario fue actualizado el 1 de agosto de 2016. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de PMC al 787-625-2126 (Área Metro), 1-866516-7700 (libre de cargos); o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-516-7701, lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite www.pmcpr.org. PMC Medicare Choice, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en PMC depende de la renovación del contrato. El formulario puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento podría estar disponible en diferentes formatos, incluyendo Braille, letras grandes, audio o en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios al Afiliado al 787-625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos) para información adicional de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (Usuarios TTY deben llamar al 1-866-516-7701). Servicios al Afiliado también ofrece servicios de intérprete de idiomas de manera gratuita para afiliados que no hablen español. This document may be available in alternate formats such as Braille, large print, audio or other languages. Please contact our Member Services number at 787-625-2126(Metro Area) or 1-866-516-7700 (toll free) for additional information, Monday through Sunday; from 8:00 a.m. to 8:00 p.m. (TTY users should call 1-866516-7701). Member Services also offers free language interpreter services available for non-Spanish speaking members.

H4004 – PMC Medicare Choice, LLC Y0049_2016 1085 0003 2 File & Use 08242015 CMS Accepted

153