Advantage Health NY-SNP (HMO) Advantage Silver-NY (HMO) 2015 Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Aprobado Número de la petición del archivo del formulario 00015213, el número de version 18 Este formulario se actualizó el 09/22/2015 Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor póngase en contacto con Quality Health Plans of New York al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 15 de Febrero al 30 de Septiembre o visite qualityhealthplansny.com Quality Health Plans of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en los Planes de Salud de Calidad de Nueva York depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY, 711, de domingo a sábado, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 1 de octubre al 14 de febrero y de lunes a viernes, de 8:00 am - 8:00 pm Hora del Este del 15 de febrero al 30 Septiembre. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 877233-7058 or, for TTY users, 711, Sunday through Saturday, 8:00 am - 8:00 pm Eastern from October 1 to February 14, and Monday through Friday, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern from February 15 to September 30. H2773_QHPNY0723S Approved 09/19/2014

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Nota para los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", significa Quality Health Plans of New York. Cuando se hace referencia a "plan" o "nuestro plan", significa Advantage Health NY-SNP or Advantage Silver-NY. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestro plan, que es la vigente en 10/01/2015 Para un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cobertura delantera y trasera. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, y / o copagos / coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 2016, y de vez en cuando durante el año.

¿Cuál es el Advantage Health NY-SNP or Advantage Silver- Formulario? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Quality Health Plans of New York en consulta con un equipo de profesionales de la salud, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Quality Health Plans of New York generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una Quality Health Plans of New York farmacia de la red, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.

¿Puede el formulario (lista de medicamentos) cambiar? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario 2015 que estaba cubierto al comienzo del año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad y / o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes del cambio entre en vigor, o en el momento que el afiliado solicite una repetición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, vamos a retirar inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto es vigente para el 10/01/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Quality Health Plans of New York por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de cobertura delantera y trasera. En el caso de que a mediados de año cambios en el formulario no mantenimiento, los cambios se publicarán en nuestro sitio web, www.qualityhealthplansny.com. -2

¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario comienza en la página 12. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condición médica que se utilizan para tratar. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardiaca se enumeran bajo la categoría "Agentes Cardiovasculares". Si usted sabe qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza 12. A continuación, busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 71. El Índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca y medicamentos genéricos están incluidos en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde se puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Quality Health Plans of New York abarca tanto medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA como teniendo el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

-3



Autorización Previa: Quality Health Plans of New York requiere que usted [o su médico] obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Quality Health Plans of New York antes de surtir sus recetas. Si usted no recibe la aprobación, Quality Health Plans of New York no pueden cubrir el medicamento.



Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la cantidad del medicamento que Quality Health Plans of New York cubrirá. Por ejemplo, Quality Health Plans of New York provides 62 por receta de Celebrex. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses.



Tratamiento Escalonado: En algunos casos, Quality Health Plans of New York requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan su condición

médica, Quality Health Plans of New York no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans of New York cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscando en el formulario que comienza en la página 12. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos cubiertos por visitar nuestro sitio Web. Hemos publicado en línea los documentos que explican nuestras restricciones de autorización y de terapia escalonada anteriores. También nos puede pedir que le envíe una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cubierta delantera y trasera. Usted puede pedir Quality Health Plans of New York que haga una excepción a estas restricciones o límites o para una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección "¿Cómo puedo solicitar una excepción a la Quality Health Plans of New York’s formulario? " En la página 6 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cuáles son los medicamentos over-the counter (OTC)? Medicamentos OTC son medicamentos sin receta que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados. Quality Health Plans of New York paga por ciertos medicamentos de venta libre. Quality Health Plans of New York proveerá estos medicamentos de venta libre, sin costo para usted. El costo para Quality Health Plans of New York de estos medicamentos de venta libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta para el período sin cobertura). Artículo #  2  3  4  5  6  7  8  9  10  11  12  13  14  15  16  17  -4

Descripción del Producto  Primeros Auxilios y Suministros Médicos  Alcohol Prep Almohadillas  Las Tiras del Vendaje    Loción de Calamina    La Difenhidramina‐Acetato de Cinc Cream 1‐0,1%    Gasa estéril Pads 2 "x 2"    Crema Hidrocortisona 1%  Crema frotar Muscular    Ácido Salicílico Líquido 17% (Verruga Removedor)    Triple Crema Antibiótica  Laxantes  Bisacodyl Tab 5mg EC  Los Supositorios de 10 mg Bisacodyl    Docqlace Cap 100mg (Docusato de Sodio)    Dok Plus Tab 8.6‐50mg (Senósidos‐Docusato de Sodio)    Supositorios de Glicerina 2gm  Antifúngicos  Crema de Clotrimazol 1%    Tolnaftato Crema 1%  Digestivos 

Tamaño  Precio  100  20  180  42.5  25  28  85  9.8  28.4 

$2.49  $1.89  $3.19  $3.42  $3.67  $2.69  $5.19  $7.43  $4.89 

100  12  100  100  24 

$5.39  $2.00  $5.99  $5.09  $2.88 

30  28 

$1.99  $2.29 

Artículo #  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  32  33  34  35  36  37  38  39  40  41  42  43  44  45  46  47  48  49  50  51  -5

Descripción del Producto  125mg Gas Cap Libre (simeticona)    La Loperamida 2 mg Cap    Pink bismuto masticable Tab 262 mg (subsalicilato de Bismuto)  Cuidado de los Ojos  Lágrimas Artificiales Solution 1.4% (Alcohol Polivinílico)    Colirio en Solución Supletoria (Tetrahidrozolina con Polietileno  Glicol 0,05‐1%)  Tos / Resfriado / Alergias  Alergia Alivio Tab 10mg (Loratadina)    La Cetirizina 10 mg Tab    Gotas para la tos Methol Pastilla 10mg  Gotas para la tos Methol Azúcar Pastilla 5,8 mg    Termómetro Digital    Mucinex Tab 600mg ER (Guaifenesina)  ER Mucinex DM Tab 30‐600mg (Dextrometorfano‐Guaifenesina)  Aerosol Descongestionante Nasal 0,05% (Oxymetazolone)    El Fenol Líquido 1.4% (Dolor de Garganta Spray)  Q‐Dryl Cap 25mg (Diphenhydramine)  Saline Nasal Spray 0.65%    Tussin DM Syrup 10‐100mg / 5 ml (Dextrometorfano‐ Guaifenesina)    Vicks Vaporub Ungüento  Anti‐Hemorroidal  Ungüento Hemorroidal 1%    Hemorroidal Supositorio 0,25%  Vitaminas  Cap‐B Complex (100% CDR)    Tab Vitamina Superior Completa    Diario de Multivitaminas Cap  Echinacea Cap 400mg    Sulfato Ferroso 325 mg Tab (Iron)    Aceite de Pescado Cap 1.000 mg (Omega 3)  Fólico Tab Acid 800 mcg    Ajo Tab 100mg (Inodoro)    Ginkgo Biloba 60 mg Cap  La Glucosamina / Condroitina Cap    Multivitamin with Hierro Masticable Tab 15mg    Niacina 500 mg Tab  Oyster Shell Tab 500 mg (Carbonato de Calcio)    Oyster Shell + D Tab 250mg‐125unit (Carbonato de Calcio con  Colecalciferol)   

Tamaño  Precio  30  $3.79  24  $3.69  30  $2.29  15 

$2.99 

15 

$3.09 

30  $4.69  30  $15.99  30  $1.99  25  $2.39  1  $5.69  20  $10.99  20  $11.99  30  $2.39  177  $2.75  24  $1.49  45  $1.99  237  50 

$3.09  $2.89 

57  12 

$3.49  $5.69 

100  60  100  100  100  90  100  100  50  60  100  100  60 

$5.59  $6.09  $4.79  $5.09  $4.59  $6.78  $2.59  $3.99  $6.09  $9.09  $4.29  $3.68  $2.49 

100 

$3.99 

Artículo #  52  53  54  55  56  57  58  59  60  61  62  63  64 

Descripción del Producto  La Vitamina A Cap 10,000 Unidad  La Vitamina B‐12 Tab 100mcg    La Vitamina C 500 mg Tab (Acido Ascórbico)    La Vitamina E Cap Unidad 400  Analgésicos  Aspirina 325 mg Tab    Aspirina 325 mg Tab CE    Aspirina Tab 81mg CE  Aspirina Masticable Tab 81mg  Ibuprofeno 200 mg Tab    Helada Caliente Parche del 5%  MAPAP Tab 325 mg (Acetaminofén)    MAPAP Tab 500mg (Acetaminofén)    Naproxeno Sódico 250 mg Tab  Los Antiácidos 

Calcio Antiácido Tableta Masticable 500mg (Carbonato de  Calcio)    Tab 10mg Famotidina    El Lansoprazol 15 mg Cap DR    Omeprazol 20 mg Tab    La Ranitidina 75 mg Tab  Enfermedad del Movimiento  70  Meclizina Masticable Tab 25mg  Cuidado del Oído  71  Peróxido de carbamida Otic Solution 6.5% (cera del oído gotas)   

Tamaño  Precio  100  $2.59  100  $4.97  100  $2.39  100  $4.99  100  100  120  36  100  5  100  100  100 

65  66  67  68  69 

 

$0.99  $1.99  $2.39  $3.09  $2.79  $4.49  $3.30  $3.99  $7.53 

150  $2.89  30  $3.57  14  $10.33  14  $12.99  60  $6.05  100 

$5.00 

15 

$2.69 

 

 

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para Miembros y pregunte si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Quality Health Plans of New York no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios para Miembros para obtener una lista de medicamentos similares cubiertos por Quality Health Plans of New York. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Quality Health Plans of New York.  Usted puede pedir Quality Health Plans of New York que haga una excepción y cubra su medicamento. Véase más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar una excepción a la Advantage Health NY-SNP or Advantage Silver- Formulario? Usted puede pedir Quality Health Plans of New York para hacer una excepción a las reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitar. -6



Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto en un nivel de costo compartido predeterminado, y que no sería capaz de pedir que proporcionar el fármaco a un nivel de costo compartido más bajo.



Usted puede solicitar que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba esto reduciría el monto que debe pagar por su medicamento.



Usted puede pedir que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Quality Health Plans of New York limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubrir una mayor cantidad.

Generalmente, Quality Health Plans of New York sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales de uso no serían tan eficaces para tratar su condición y / o le causarían efectos médicos adversos. Usted debe ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción al formulario, nivel o restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o del médico que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas para tomar una decisión. Si se le concede su petición de acelerar, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de recibir una declaración de respaldo de su médico u otro proveedor.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa antes de que pueda surtir su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es un residente de un centro de cuidados a largo plazo, nosotros permitimos que vuelva a surtir su receta hasta que le hemos proporcionado con suministro de transición de 98 días, de acuerdo con la dispensación de incremento, (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, -7

cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tiene una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Si usted es un residente de un centro de cuidados a largo plazo, nosotros permitimos que vuelva a surtir su receta hasta que le hemos proporcionado con suministro de transición de 98 días, de acuerdo con la dispensación de incremento, (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tiene una receta para menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Un miembro actual puede tener un cambio en su entorno su / tratamiento debido al nivel de cuidado requerido. Tales transiciones incluyen: 1. Los miembros que son dados de alta de un hospital a un hogar; 2. Los miembros que terminan su centro de enfermería especializada de la Parte A de Medicare estancia (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y que tenga que utilizar ahora su plan de la Parte D; 3. Los miembros que abandonan el estatus de hospicio y volver a la Parte A y B de cobertura estándar de Medicare; 4. Los miembros dados de alta de hospitales psiquiátricos crónicos con regímenes de medicamentos altamente individualizados; Para estas transiciones no planificadas, los miembros pueden tener que solicitar una excepción o una apelación para la cobertura continua de su droga. Adicionalmente, Quality Health Plans of New York revisará las solicitudes para la continuación del tratamiento en un caso por caso para los miembros que han tenido un cambio en su nivel de atención y están estabilizadas en los regímenes de medicamentos que si se altera, se sabe que tienen riesgos. Quality Health Plans of New York pueden proporcionar una transición (31) días de suministro llenar hasta una sola vez treinta y uno a dar tiempo miembro de la transición a alternativas formulario o para completar el proceso de determinación de cobertura y excepciones.

Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su Quality Health Plans of New York cobertura de medicamentos recetados, consulte la Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Quality Health Plans of New York, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha última vez que actualizamos el formulario, aparece en las páginas de cubierta delantera y trasera. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O bien, visite http://www.medicare.gov.

Quality Health Plans of New York’s Formulario El formulario a continuación ofrece información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por Quality Health Plans of New York. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 71. -8

La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se capitalizan (por ejemplo, Motrin) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúsculas (por ejemplo, ibuprofeno). La información en la columna de Requisitos / Límites le indica si Quality Health Plans of New York tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan a continuación: La información en la columna de Requisitos / Límites le indica si Quality Health Plans of New York tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Abreviaturas: B / D: Este medicamento recetado tiene un Parte B contra D requisito de autorización previa administrativa. Este medicamento puede ser cubierto por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. La información puede ser necesario someter información describiendo el uso y la configuración de la droga para hacer la determinación. CB: Este medicamento recetado tiene un límite de beneficio tapado. EA: Cada. ED: Drogas Mejorada. Este medicamento no es normalmente cubierto por un plan de medicamentos recetados. La cantidad que usted paga cuando usted llena una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus medicamentos recetados, usted no recibirá ayuda adicional para pagar por este medicamento. HI: Home Infusion. Este medicamento recetado puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros al 1-877-233-7058, de lunes a viernes, de 8:00 am a 8:00 pm o el domingo a sábado, de 8:00 am a 8:00 pm. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. LA: Disponibilidad Limitada. Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al 1-877-233-7058, de Lunes a Viernes, de 8:00 am a 8:00 pm o el Domingo a Sábado, de 8:00 am a 8:00 pm. Los usuarios de TTY / TDD deben llamar al 711. MO: Mail Order Drogas. Este medicamento con receta está disponible a través de un servicio de pedidos por correo. PA: Autorización Previa. Quality Health Plans requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación de Quality Health Plans antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, Quality Health Plans no pueden cubrir el medicamento. QL: Cantidad Límite. Para ciertos medicamentos, Quality Health Plans Ciertos Pará Medicamentos Quality Health Plans cubrirá. Por ejemplo,Quality Health Plans ofrece 62 cápsulas por 31 días para Celebrex. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. ST: Tratamiento Escalonado. En algunos casos, Quality Health Plans requiere que usted pruebe -9

primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si los medicamentos A y B tratan su condición médica, Quality Health Plans no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, Quality Health Plans cubrirá el medicamento B.

Plan de Costos Compartidos Advantage Silver NY Nivel del Medicamento

Tier 1 Preferred Generic Tier 2 Non-Preferred Generic Tier 3 Preferred Brand Tier 4 Non-Preferred Brand Tier 5 Specialty Tier

Farmacia de la red (suministro de hasta 31 días)

Farmacia de la red (suministro de hasta 90 días)

Farmacia de cuidado a largo plazo del plan (suministro de hasta 31 días)

Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 31 días)

Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 90 días)

Fuera de la red (suministro de hasta 31 días)

$4

$12

$4

$4

$8

$4

$15

$45

$15

$15

$30

$15

$30

$90

$30

$30

$90

$30

$55

$165

$55

$55

$165

$55

33%

NA

33%

33%

NA

33%

Farmacia de la red (suministro de hasta 31 días)

Farmacia de la red (suministro de hasta 90 días)

Farmacia de cuidado a largo plazo del plan (suministro de hasta 31 días)

Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 31 días)

Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 90 días)

Fuera de la red (suministro de hasta 31 días)

$0

$0

$0

$0

$0

$0

Advantage Health NY-SNP Nivel del Medicamento

Nivel 1 Medicamentos de Genéricos -10

Nivel del Medicamento

Preferidos Nivel 2 Medicamentos de Genéricos No Preferidos Nivel 3 Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4 Medicamentos de Marca No Preferidos Nivel 5 Nivel de Especialidades

-11

Farmacia de la red (suministro de hasta 31 días)

Farmacia de la red (suministro de hasta 90 días)

Farmacia de cuidado a largo plazo del plan (suministro de hasta 31 días)

Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 31 días)

Servicio de pedido por correo del plan (suministro de hasta 90 días)

Fuera de la red (suministro de hasta 31 días)

$10

$30

$10

$10

$20

$10

$30

$90

$30

$30

$90

$30

$55

$165

$55

$55

$165

$55

33%

NA

33%

33%

NA

33%

Nombre del medicamento Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/caffeine caps butalbital/apap/caffeine butalbital/aspirin/caffeine caps tencon tabs 325mg; 50mg vanatol lq Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib caps 200mg, 400mg, 50mg celecoxib caps 100mg diclofenac potassium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol diflunisal tabs etodolac er etodolac caps, tabs fenoprofen calcium tabs flurbiprofen tabs ibuprofen susp ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg INDOCIN SUSP indomethacin er indomethacin caps ketoprofen er ketoprofen caps ketorolac tromethamine inj 30mg/ml ketorolac tromethamine inj 15mg/ml ketorolac tromethamine tabs 10mg meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam susp meloxicam tabs 15mg meloxicam tabs 7.5mg nabumetone naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg naproxen tabs naproxen susp oxaprozin PENNSAID piroxicam caps sulindac tabs tolmetin sodium caps

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 2 2 2 4

QL (180 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA QL (2700 ML per 30 days) PA

4 4 2 2 2 4 2 2 2 4 2 2 1 4 2 1 4 2 1 1 2 4 4 4 1 1 2 2 1 1 2 4 3 2 1 2

QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days)

PA PA PA QL (20 ML per 30 days) PA QL (40 ML per 30 days) PA QL (20 EA per 5 days) PA QL (300 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

Page -12 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento tolmetin sodium tabs ZIPSOR Opioid Analgesics, Long-acting EXALGO fentanyl pt72 12mcg/hr, 25mcg/hr, 37.5mcg/hr, 50mcg/hr fentanyl pt72 100mcg/hr, 75mcg/hr fentanyl pt72 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr HYDROMORPHONE HCL ER T24A 32MG hydromorphone hcl er t24a 12mg, 16mg, 8mg levorphanol tartrate tabs methadone hcl inj methadone hcl oral soln methadone hcl tabs morphine sulfate er cp24 10mg, 20mg, 30mg, 45mg, 50mg, 60mg, 75mg, 80mg, 90mg morphine sulfate er cp24 120mg morphine sulfate er cp24 100mg morphine sulfate er tbcr 15mg, 30mg, 60mg morphine sulfate er tbcr 100mg, 200mg NUCYNTA ER OPANA ER (CRUSH RESISTANT) OXYCODONE HCL ER T12A 10MG, 20MG, 40MG OXYCODONE HCL ER T12A 80MG OXYCONTIN T12A 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG OXYCONTIN T12A 80MG oxymorphone hydrochloride er tramadol hcl er tb24 Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine soln acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg ascomp/codeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine butorphanol tartrate inj butorphanol tartrate nasal soln codeine sulfate tabs duramorph endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg endodan fentanyl citrate oral transmucosal hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4

ST

3 4 4 5 3 3 4 2 2 2 4

QL (180 EA per 30 days) QL (15 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (15 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (480 EA per 30 days)

4 5 2 2 3 3 3 3 3

QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

3 4 2

QL (180 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

5 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 5 2 2

QL (120 EA per 30 days) PA QL (360 EA per 30 days) QL (4500 ML per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days)

QL (1800 ML per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

QL (5 ML per 1 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) PA QL (5550 ML per 30 days) QL (360 EA per 30 days)

Page -13 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 5mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg hydromorphone hcl tabs hydromorphone hcl liqd hydromorphone hcl inj 500mg/50ml ibudone tabs 10mg; 200mg LAZANDA lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg morphine sulfate oral soln morphine sulfate tabs morphine sulfate inj 10mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml nalbuphine hcl inj NUCYNTA TABS 50MG, 75MG NUCYNTA TABS 100MG oxycodone hcl caps, tabs oxycodone hcl conc, soln oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen oxymorphone hydrochloride PRIMLEV reprexain tramadol hcl tabs tramadol hydrochloride/acetaminophen vicodin es tabs 300mg; 7.5mg vicodin hp tabs 300mg; 10mg vicodin tabs 300mg; 5mg zamicet Anesthetics Local Anesthetics lidocaine hcl jelly lidocaine hcl external soln lidocaine hcl inj 0.5% lidocaine hcl inj 2% lidocaine viscous lidocaine/prilocaine crea lidocaine oint lidocaine ptch Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2

QL (390 EA per 30 days)

2

QL (360 EA per 30 days)

4 2 4 4 4 5 2 2 2 2 4 4 4 2 4 2

QL (150 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (4800 ML per 30 days)

2 2 4 5 4 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 4

QL (150 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) PA QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (210 EA per 30 days) QL (480 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (390 EA per 30 days) QL (5400 ML per 30 days)

B/D B/D

QL (90 EA per 30 days) PA

4

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Nombre del medicamento disulfiram tabs naltrexone hcl tabs VIVITROL Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl/naloxone hcl buprenorphine hcl inj buprenorphine hcl subl BUTRANS naloxone hcl SUBOXONE FILM 12MG; 3MG, 4MG; 1MG SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 8MG; 2MG ZUBSOLV SUBL 8.6MG; 2.1MG ZUBSOLV SUBL 1.4MG; 0.36MG, 5.7MG; 1.4MG Smoking Cessation Agents buproban CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG NICOTROL INHALER NICOTROL NS Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate inj 500mg/2ml BETHKIS gentak GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE INJ 0.9MG/ML; 0.9%, 1.4MG/ML; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate ophthalmic soln gentamicin sulfate crea, inj, external oint, ophthalmic oint isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%, 1.2mg/ml; 0.9% neomycin sulfate paromomycin sulfate STREPTOMYCIN SULFATE INJ TOBI PODHALER TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM CHLORIDE INJ 0.9%; 0.8MG/ML tobramycin sulfate ophthalmic soln tobramycin sulfate inj 10mg/ml, 80mg/2ml tobramycin nebu TOBREX OINT Antibacterials, Other baciim bacitracin inj, oint

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 5

PA

4 4 4 3 2 4 4 3 3

QL (90 EA per 30 days)

2 4 4 4 4 3

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) PA QL (53 EA per 28 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (3024 EA per 180 days) QL (720 ML per 180 days)

2 5 2 3

QL (90 EA per 30 days) QL (4 EA per 28 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days)

B/D

2 1 2 2 2 4 4 5 3 1 2 5 4

QL (240 EA per 30 days)

B/D

2 2

Page -15 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento BACTROBAN NASAL chloramphenicol sodium succinate CLEOCIN SUPP clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate add-vantage clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate crea, gel, lotn, soln, swab clindamycin phosphate foam CLINDESSE colistimethate sodium CUBICIN FLAGYL ER FLAGYL CAPS linezolid methenamine hippurate metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal metronidazole caps, crea, tabs metronidazole gel, lotn MONUROL mupirocin crea, oint neomycin/polymyxin b sulfates nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin susp NORITATE polymyxin b sulfate inj PRIMSOL SULFAMYLON CREA SYNERCID tinidazole trimethoprim tabs TYGACIL vancomycin hcl caps vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 500mg vandazole XIFAXAN ZYVOX Beta-lactam, Cephalosporins CEDAX SUSR 90MG/5ML cefaclor er cefaclor caps cefadroxil caps cefadroxil susr

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 4 4 1 4 2 4 2 4 4 5 5 4 4 5 4 2 2 2 4 4 2 2 2 2 4 4 2 4 3 5 4 1 5 5 2 2 5 5

PA

QL (90 days supply per 365 days) QL (90 days supply per 365 days)

PA

PA

4 4 4 1 2

Page -16 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento cefadroxil tabs cefazolin sodium inj 10gm, 1gm; 5%, 1gm, 500mg cefdinir cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm, 2gm/50ml; 5%, 2gm cefixime cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm cefpodoxime proxetil tabs cefpodoxime proxetil susr cefprozil ceftazidime/dextrose ceftazidime inj 1gm, 2gm, 6gm ceftriaxone sodium inj 1gm, 2gm ceftriaxone sodium inj 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg cephalexin caps cephalexin susr, tabs SUPRAX CAPS, CHEW, SUSR tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE aztreonam inj 1gm imipenem/cilastatin INVANZ meropenem inj 500mg Beta-lactam, Penicillins amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er ampicillin ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm ampicillin-sulbactam AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML BACTOCILL IN DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML BACTOCILL IN DEXTROSE INJ 0; 2GM/50ML BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium inj 1gm nafcillin sodium inj 10gm NALLPEN/DEXTROSE INJ 0; 1GM/50ML oxacillin sodium inj 2gm oxacillin sodium inj 10gm

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 2 2 4 3 2 4 2 4 2 4 2 2 4 2 2 1 2 3 2 5 4 4 4 3 4 1 2 2 1 4 4 4 4 5 4 4 2 4 5 5 4 5

Page -17 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML, 0; 60000UNIT/ML penicillin g potassium inj 5000000unit penicillin g sodium penicillin v potassium piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm, 4gm; 0.5gm ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML Macrolides AZASITE azithromycin pack, susr, tabs azithromycin inj 500mg clarithromycin er clarithromycin tabs clarithromycin susr DIFICID E.E.S. GRANULES ery ERY-TAB ERYPED 200 ERYPED 400 ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG ERYTHROCIN STEARATE erythromycin base tabs erythromycin ethylsuccinate tabs erythromycin gel, oint, soln ilotycin KETEK PCE TBEC 333MG PCE TBEC 500MG ZMAX Quinolones BESIVANCE CILOXAN OINT CIPRO SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl soln, tabs ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5% ciprofloxacin susr ciprofloxacin inj 400mg/40ml gatifloxacin levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/100ml levofloxacin tabs levofloxacin inj, ophthalmic soln, oral soln

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 4 1 4 3 3 2 2 2 2 4 5 3 2 3 3 3 3 4 4 2 2 2 4 4 5 4

PA

PA

3 3 4 2 1 2 4 2 2 2 1 2

Page -18 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento MOXEZA moxifloxacin hcl tabs ofloxacin ophthalmic soln ofloxacin otic soln ofloxacin tabs 400mg VIGAMOX Sulfonamides silver sulfadiazine sodium sulfacetamide soln ssd sulfacetamide sodium oint 10% sulfadiazine tabs sulfamethoxazole/trimethoprim ds sulfamethoxazole/trimethoprim susp, tabs sulfamethoxazole/trimethoprim inj Tetracyclines demeclocycline hcl tabs doxy 100 doxycycline hyclate dr doxycycline hyclate caps, tabs doxycycline hyclate inj doxycycline monohydrate doxycycline caps 75mg doxycycline caps 150mg doxycycline susr minocycline hcl er minocycline hcl caps minocycline hcl tabs ORACEA tetracycline hcl caps VIBRAMYCIN SYRP Anticonvulsants Anticonvulsants, Other FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG FYCOMPA TABS 2MG levetiracetam levetiracetam er POTIGA TABS 50MG POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN ethosuximide zonisamide Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents DIASTAT ACUDIAL

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 4 1 2 2 3 2 2 2 2 4 1 1 4 4 4 4 2 4 2 2 4 4 4 2 4 4 2 4 4 4 2 2 4 5

QL (30 EA per 30 days) QL (270 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA

4 2 2 4

Page -19 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento DIASTAT PEDIATRIC diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er gabapentin caps gabapentin soln, tabs GABITRIL TABS 12MG, 16MG ONFI SUSP ONFI TABS 10MG ONFI TABS 20MG phenobarbital elix phenobarbital tabs 100mg phenobarbital tabs 97.2mg phenobarbital tabs 15mg, 16.2mg, 30mg, 32.4mg, 60mg, 64.8mg primidone tabs SABRIL tiagabine hydrochloride valproate sodium inj valproic acid caps, syrp Glutamate Reducing Agents felbamate tabs felbamate susp LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE lamotrigine er lamotrigine tabs lamotrigine chew topiramate er topiramate tabs topiramate cpsp Sodium Channel Agents APTIOM TABS 200MG APTIOM TABS 400MG APTIOM TABS 600MG, 800MG BANZEL SUSP BANZEL TABS 200MG BANZEL TABS 400MG carbamazepine er carbamazepine chew, susp, tabs CEREBYX INJ 500MG PE/10ML DILANTIN CAPS 30MG

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 2 2 4 1 2 4 4 4 5 2 2 2 2 2 5 4 4 2 4 5 4 5

QL (1500 ML per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA LA

PA PA

4 4 1 2 4 1 2 4 5 5 5 4 5 2 2 4 3

QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

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Nombre del medicamento epitol EQUETRO fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml oxcarbazepine OXTELLAR XR PEGANONE phenytoin sodium extended phenytoin sodium inj phenytoin chew, susp TEGRETOL-XR TB12 100MG VIMPAT Antidementia Agents Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs donepezil hcl tbdp EXELON PT24 galantamine hydrobromide cp24, tabs galantamine hydrobromide soln rivastigmine tartrate N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl memantine hcl titration pak NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK NAMENDA TABS Antidepressants Antidepressants, Other bupropion hcl sr tb12 100mg bupropion hcl sr tb12 150mg, 200mg bupropion hcl xl tb24 300mg bupropion hcl xl tb24 150mg bupropion hcl tabs 100mg bupropion hcl tabs 75mg chlordiazepoxide/amitriptyline FORFIVO XL mirtazapine mirtazapine odt olanzapine/fluoxetine perphenazine/amitriptyline Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM MARPLAN phenelzine sulfate tabs tranylcypromine sulfate

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 3 2 2 4 4 2 1 2 4 4 1 2 4 2 4 4 4 4 4 3 3 4

PA PA PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA PA

2 2 2 2 2 2 2 3 1 2 4 2

QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

5 4 2 4

QL (30 EA per 30 days) ST

PA

QL (180 EA per 30 days)

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Nombre del medicamento SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor BRINTELLIX citalopram hydrobromide tabs citalopram hydrobromide soln DESVENLAFAXINE ER TB24 100MG DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG escitalopram oxalate tabs escitalopram oxalate soln FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine dr fluoxetine hcl caps 20mg fluoxetine hcl caps 40mg fluoxetine hcl caps 10mg fluoxetine hcl soln fluoxetine hcl tabs 20mg fluoxetine hcl tabs 60mg fluoxetine hcl tabs 10mg fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er KHEDEZLA TB24 100MG KHEDEZLA TB24 50MG maprotiline hcl nefazodone hcl paroxetine hcl er tb24 12.5mg paroxetine hcl er tb24 37.5mg paroxetine hcl er tb24 25mg paroxetine hcl tabs 10mg paroxetine hcl tabs 40mg paroxetine hcl tabs 30mg paroxetine hcl tabs 20mg PAXIL SUSP PEXEVA TABS 10MG, 20MG PEXEVA TABS 40MG PEXEVA TABS 30MG PRISTIQ TB24 100MG PRISTIQ TB24 25MG, 50MG sertraline hcl conc sertraline hcl tabs 50mg sertraline hcl tabs 25mg sertraline hcl tabs 100mg trazodone hcl venlafaxine hcl er cp24 150mg venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 1 2 4 4 2 4 4 4 4 1 1 1 2 1 1 1 2 4 4 4 4 4 2 2 2 1 1 1 1 4 4 4 4 3 3 2 1 1 1 1 2 2

QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (600 ML per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (600 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (28 EA per 28 days) ST QL (4 EA per 28 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (600 ML per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (45 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (900 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (45 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (300 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (45 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days)

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Nombre del medicamento venlafaxine hcl er tb24 225mg venlafaxine hcl er tb24 150mg venlafaxine hcl er tb24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl tabs 50mg venlafaxine hcl tabs 100mg, 25mg, 37.5mg, 75mg VIIBRYD Tricyclics amitriptyline hcl tabs amoxapine clomipramine hcl caps desipramine hcl tabs doxepin hcl caps, conc imipramine hcl tabs imipramine pamoate nortriptyline hcl caps nortriptyline hcl soln protriptyline hcl SURMONTIL Antiemetics Antiemetics, Other compro meclizine hcl tabs metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs metoclopramide odt perphenazine tabs prochlorperazine prochlorperazine edisylate inj prochlorperazine maleate tabs TRANSDERM-SCOP Emetogenic Therapy Adjuncts ALOXI ANZEMET INJ ANZEMET TABS 100MG ANZEMET TABS 50MG dronabinol caps 2.5mg, 5mg dronabinol caps 10mg EMEND CAPS granisetron hcl tabs granisetron hcl inj 0.1mg/ml, 1mg/ml ondansetron hcl oral soln, tabs ondansetron hcl inj 4mg/2ml ondansetron odt SANCUSO Antifungals Antifungals

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 4 2 2 4

QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (210 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

1 2 4 2 1 1 4 1 2 2 4

PA

2 2 1 5 2 2 2 1 4 4 4 5 5 4 5 3 4 4 2 2 1 5

PA PA PA PA

PA

QL (10 EA per 30 days)

QL (3 EA per 3 days) B/D QL (6 EA per 3 days) B/D QL (180 EA per 30 days) PA PA PA QL (6 EA per 3 days) B/D B/D B/D QL (2 EA per 28 days)

Page -23 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine crea clotrimazole soln clotrimazole crea, troc CRESEMBA econazole nitrate crea ERAXIS INJ 100MG ERTACZO EXELDERM fluconazole in dextrose inj 56mg/ml; 400mg/200ml fluconazole susr, tabs flucytosine griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize GYNAZOLE-1 itraconazole caps ketoconazole crea, sham ketoconazole foam, tabs LAMISIL PACK MENTAX miconazole 3 supp naftifine hcl NAFTIN NATACYN NOXAFIL SUSP, TBEC nyamyc nystatin/triamcinolone nystatin crea, oint, powd, susp, tabs nystop ONMEL OXISTAT SPORANOX SOLN terbinafine hcl tabs terconazole VFEND SUSR voriconazole inj, susr, tabs zazole crea Antigout Agents Antigout Agents

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 4 5 2 2 2 1 2 5 2 5 4 4 2 2 5 2 4 4 4 4 2 4 4 4 2 4 4 3 5 2 4 2 2 5 4 5 1 2 5 5 2

B/D B/D B/D

PA

QL (126 EA per 30 days) PA

PA

QL (30 EA per 30 days) PA PA

Page -24 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento allopurinol tabs COLCRYS probenecid/colchicine probenecid tabs ULORIC Antimigraine Agents Ergot Alkaloids CAFERGOT dihydroergotamine mesylate inj dihydroergotamine mesylate nasal soln ERGOMAR MIGERGOT Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists almotriptan malate AXERT FROVA naratriptan hcl RELPAX rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt sumatriptan succinate refill sumatriptan succinate tabs sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml sumatriptan soln zolmitriptan odt zolmitriptan tabs Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics GUANIDINE HCL MESTINON TIMESPAN MESTINON SYRP pyridostigmine bromide tabs pyridostigmine bromide tbcr Antimycobacterials Antimycobacterials, Other DAPSONE TABS rifabutin Antituberculars CAPASTAT SULFATE ethambutol hcl tabs isoniazid tabs isoniazid inj, syrp PASER PRIFTIN pyrazinamide tabs

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

1 3 2 2 3

ST

4 4 5 3 4

QL (20 EA per 28 days)

4 4 4 2 4 2 2 4 2 4 4 4 4

QL (12 EA per 30 days) QL (12 EA per 30 days) ST QL (18 EA per 30 days) ST QL (9 EA per 30 days) QL (6 EA per 30 days) ST QL (12 EA per 30 days) QL (12 EA per 30 days) QL (4 ML per 30 days) QL (9 EA per 30 days) QL (4 ML per 30 days) QL (6 EA per 30 days) QL (9 EA per 30 days) QL (9 EA per 30 days)

QL (120 EA per 30 days)

4 3 3 2 3 3 4 4 2 1 4 4 4 2

Page -25 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento rifampin caps rifampin inj RIFATER SIRTURO TRECATOR Antineoplastics Alkylating Agents BICNU BUSULFEX CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS dacarbazine inj 200mg GLEOSTINE HEXALEN ifosfamide inj 1gm LEUKERAN lomustine MATULANE melphalan hydrochloride MUSTARGEN TREANDA INJ 100MG, 45MG/0.5ML VALCHLOR ZANOSAR Antiandrogens bicalutamide flutamide NILANDRON XTANDI ZYTIGA Antiangiogenic Agents POMALYST REVLIMID THALOMID Antiestrogens/Modifiers EMCYT FARESTON FASLODEX SOLTAMOX tamoxifen citrate tabs Antimetabolites adrucil inj 500mg/10ml ALIMTA INJ 500MG cladribine CLOLAR cytarabine aqueous DROXIA

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 4 4 5 4 4 5 5 4 3 5 4 4 2 5 5 5 5 5 4

PA

B/D PA

PA PA

2 2 5 5 5

QL (120 EA per 30 days) PA PA

5 5 5

QL (30 EA per 30 days) PA PA LA PA

3 5 5 4 2

PA

2 5 4 5 4 3

B/D PA B/D B/D

Page -26 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento ELITEK INJ 1.5MG fluorouracil inj 2.5gm/50ml FOLOTYN INJ 40MG/2ML gemcitabine hcl inj 1gm hydroxyurea caps mercaptopurine tabs NIPENT PURIXAN TABLOID Antineoplastics, Other ABRAXANE amifostine ARRANON azacitidine BELEODAQ bleomycin sulfate inj 30unit carboplatin inj 150mg/15ml cisplatin inj 100mg/100ml COSMEGEN DACOGEN daunorubicin hcl inj 5mg/ml DAUNOXOME decitabine dexrazoxane inj 250mg DOCEFREZ INJ 20MG docetaxel inj 80mg/4ml, 80mg/8ml DOXIL doxorubicin hcl inj 2mg/ml epirubicin hcl inj 50mg/25ml ERWINAZE fludarabine phosphate inj 50mg FUSILEV HALAVEN IBRANCE idarubicin hcl inj 10mg/10ml irinotecan inj 100mg/5ml ISTODAX IXEMPRA KIT INJ 45MG JEVTANA leucovorin calcium tabs leucovorin calcium inj 100mg, 350mg LEVOLEUCOVORIN CALCIUM LYNPARZA mesna MESNEX TABS

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 2 5 5 2 2 5 5 4 5 5 5 5 5 4 2 2 5 5 4 5 5 5 5 5 5 2 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 2 4 5 5 2 5

B/D PA

PA PA PA PA PA B/D

PA

B/D

PA QL (30 EA per 30 days) PA PA PA

QL (480 EA per 30 days) PA

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Nombre del medicamento mitomycin inj 20mg mitoxantrone hcl ONCASPAR oxaliplatin inj 100mg/20ml paclitaxel inj 300mg/50ml PROLEUKIN SYNRIBO TRISENOX VELCADE VIDAZA vinblastine sulfate inj 1mg/ml vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate inj 50mg/5ml ZALTRAP INJ 100MG/4ML ZOLINZA Antineoplastics FARYDAK ZYKADIA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tabs exemestane letrozole Enzyme Inhibitors ETOPOPHOS etoposide inj 500mg/25ml toposar inj 1gm/50ml topotecan hcl inj 4mg Molecular Target Inhibitors AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF CAPRELSA COMETRIQ ERIVEDGE GILOTRIF GLEEVEC ICLUSIG TABS 45MG ICLUSIG TABS 15MG IMBRUVICA INLYTA TABS 5MG INLYTA TABS 1MG JAKAFI LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 3 5 5 4 5 5 4 5 5 2 1 1 4 5 5 5 5

PA PA PA PA PA PA B/D B/D B/D PA PA PA QL (150 EA per 30 days) PA

2 4 2 5 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

PA PA PA PA LA PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (240 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA LA PA PA

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Nombre del medicamento LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE MEKINIST NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT CAPS 12.5MG SUTENT CAPS 37.5MG, 50MG SUTENT CAPS 25MG TAFINLAR TARCEVA TABS 100MG TARCEVA TABS 25MG TARCEVA TABS 150MG TASIGNA TYKERB VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYDELIG Monoclonal Antibodies ARZERRA INJ 100MG/5ML AVASTIN CYRAMZA HERCEPTIN KEYTRUDA OPDIVO INJ 40MG/4ML PERJETA RITUXAN SYLVANT INJ 100MG Retinoids bexarotene PANRETIN TARGRETIN CAPS tretinoin caps 10mg Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA BILTRICIDE ivermectin tabs Antiprotozoals ALINIA atovaquone atovaquone/proguanil hcl chloroquine phosphate tabs COARTEM

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

PA PA PA PA PA QL (84 EA per 28 days) PA QL (210 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (540 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA PA QL (120 EA per 30 days) PA PA LA PA QL (60 EA per 30 days) PA

5 5 5 5 5 5 5 5 5

PA PA PA PA PA PA PA PA PA

5 5 5 5

PA PA PA

3 3 3 4 5 4 2 4

Page -29 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento DARAPRIM hydroxychloroquine sulfate tabs mefloquine hcl MEPRON NEBUPENT PENTAM 300 primaquine phosphate tabs quinine sulfate Pediculicides/Scabicides EURAX lindane lotn, sham malathion lotn permethrin crea Antiparkinson Agents Anticholinergics benztropine mesylate tabs benztropine mesylate inj trihexyphenidyl hcl Antiparkinson Agents, Other amantadine hcl caps, syrp, tabs entacapone TASMAR tolcapone Dopamine Agonists APOKYN bromocriptine mesylate caps, tabs pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg ropinirole er ropinirole hcl Dopamine Precursors/L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT selegiline hcl caps, tabs ZELAPAR Antipsychotics 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl inj, tabs fluphenazine decanoate inj fluphenazine hcl elix

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 2 2 5 4 4 2 4

B/D PA

4 4 4 2 1 4 2

PA PA

2 4 5 5 5 4 2 4 4 2

QL (60 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

4 2 2 2 4 3 2 4

ST

2 2 2

Page -30 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento fluphenazine hcl conc, inj fluphenazine hcl tabs 1mg, 2.5mg fluphenazine hcl tabs 10mg, 5mg haloperidol decanoate haloperidol lactate haloperidol conc, tabs loxapine succinate caps ORAP thioridazine hcl tabs thiothixene caps trifluoperazine hcl tabs 2nd Generation/Atypical ABILIFY MAINTENA ABILIFY TABS aripiprazole tabs clozapine odt FANAPT TITRATION PACK FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG FAZACLO GEODON INJ INVEGA INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG LATUDA TABS 80MG olanzapine odt olanzapine tabs olanzapine inj quetiapine fumarate REXULTI RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG risperidone risperidone odt SAPHRIS SUBL 10MG, 5MG SAPHRIS SUBL 2.5MG SEROQUEL XR VERSACLOZ ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG Treatment-Resistant

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2 5 5 5 4 4 4 5 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 4 2 4 2 5 4 5 2 2 3 5 3 5 4 5

PA

QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (8 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST

QL (0.25 ML per 28 days) QL (0.5 ML per 28 days) QL (0.75 ML per 28 days) QL (1 ML per 28 days) QL (1.5 ML per 28 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) PA QL (4 EA per 28 days) QL (4 EA per 28 days)

Page -31 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento clozapine Antivirals Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents cidofovir ganciclovir inj VALCYTE valganciclovir ZIRGAN Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN BARACLUDE TABS entecavir EPIVIR HBV HEPSERA lamivudine tabs 100mg TYZEKA Anti-hepatitis C (HCV) Agents HARVONI INTRON A W/DILUENT INJ 10MU INTRON A INJ 18MU, 50MU, 6000000UNIT/ML OLYSIO PEG-INTRON REDIPEN PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML PEGASYS PROCLICK INJ 135MCG/0.5ML PEGASYS PROCLICK INJ 180MCG/0.5ML PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML PEGASYS INJ 180MCG/ML PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML, 80MCG/0.5ML REBETOL SOLN ribasphere caps ribasphere tabs 200mg, 400mg ribasphere tabs 600mg ribavirin tabs ribavirin caps SOVALDI SYLATRON VIEKIRA PAK Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) ISENTRESS PACK ISENTRESS TABS ISENTRESS CHEW 25MG ISENTRESS CHEW 100MG STRIBILD

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 5 5 5 5 4

B/D

5 4 5 5 3 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

QL (30 EA per 30 days) PA PA PA QL (30 EA per 30 days) PA PA PA PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA PA

5 4 4 5 2 4 5 5 5

QL (30 EA per 30 days) PA PA QL (112 EA per 28 days) PA

4 5 3 5 5

Page -32 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento TIVICAY VITEKTA Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) ATRIPLA COMPLERA EDURANT INTELENCE TABS 25MG INTELENCE TABS 100MG, 200MG nevirapine er nevirapine tabs nevirapine susp RESCRIPTOR SUSTIVA CAPS SUSTIVA TABS VIRAMUNE XR TB24 100MG VIRAMUNE XR TB24 400MG VIRAMUNE SUSP Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine didanosine EMTRIVA EPIVIR EPZICOM lamivudine/zidovudine lamivudine soln 10mg/ml lamivudine tabs 150mg, 300mg RETROVIR IV INFUSION stavudine caps stavudine solr TRIZIVIR TRUVADA VIDEX PEDIATRIC SOLR 2GM VIREAD ZIAGEN SOLN zidovudine tabs zidovudine caps, syrp Anti-HIV Agents, Other FUZEON SELZENTRY TRIUMEQ TYBOST Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 5 5 5 4 5 4 2 4 4 4 5 3 5 4 4 5 4 4 3 5 5 3 4 4 2 4 5 5 4 5 3 2 4 5 5 5 4

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Nombre del medicamento APTIVUS CRIXIVAN EVOTAZ INVIRASE KALETRA SOLN KALETRA TABS 100MG; 25MG KALETRA TABS 200MG; 50MG LEXIVA SUSP LEXIVA TABS NORVIR PREZCOBIX PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75MG PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG REYATAZ PACK REYATAZ CAPS 150MG, 200MG, 300MG VIRACEPT Anti-influenza Agents RELENZA DISKHALER rimantadine hcl TAMIFLU SUSR TAMIFLU CAPS Antiherpetic Agents acyclovir sodium inj 50mg/ml acyclovir caps acyclovir susp, tabs acyclovir oint DENAVIR famciclovir tabs trifluridine soln valacyclovir hcl Antivirals VIRAZOLE Anxiolytics Anxiolytics, Other buspirone hcl tabs hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine hcl soln hydroxyzine pamoate caps meprobamate Benzodiazepines alprazolam er tb24 2mg alprazolam er tb24 0.5mg, 1mg alprazolam er tb24 3mg alprazolam intensol

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 3 5 5 5 4 5 4 5 4 5 5 4 5 5 5 5 4 2 3 3 4 1 2 4 4 2 4 2

QL (375 ML per 30 days) QL (60 EA per 30 days) B/D

5 1 1 2 1 4

PA PA PA PA

2 2 2 2

QL (150 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (300 ML per 30 days)

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Nombre del medicamento alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg alprazolam odt tbdp 2mg alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg alprazolam tabs 2mg chlordiazepoxide hcl caps 5mg chlordiazepoxide hcl caps 10mg chlordiazepoxide hcl caps 25mg clonazepam odt tbdp 2mg clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam tabs 2mg clonazepam tabs 0.5mg, 1mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg clorazepate dipotassium tabs 15mg, 7.5mg DIAZEPAM INTENSOL diazepam soln 1mg/ml diazepam tabs 10mg diazepam tabs 5mg diazepam tabs 2mg estazolam lorazepam intensol lorazepam tabs 2mg lorazepam tabs 0.5mg, 1mg oxazepam Bipolar Agents Mood Stabilizers lithium lithium carbonate er lithium carbonate caps lithium carbonate tabs Blood Glucose Regulators Antidiabetic Agents acarbose tabs 50mg acarbose tabs 25mg acarbose tabs 100mg AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG AVANDIA TABS 2MG AVANDIA TABS 8MG AVANDIA TABS 4MG BYDUREON BYETTA INJ 5MCG/0.02ML BYETTA INJ 10MCG/0.04ML CYCLOSET glimepiride tabs 2mg glimepiride tabs 1mg glimepiride tabs 4mg

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 4 2 1 1 1 2 2 1 1 2

QL (120 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (300 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (300 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (240 ML per 30 days) QL (1200 ML per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (300 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (150 ML per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days)

2 2 1 2 2 2 2 4 4 4 4 4 3 3 4 1 1 1

QL (180 EA per 30 days) QL (360 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (4 EA per 28 days) ST QL (1.2 ML per 30 days) ST QL (2.4 ML per 30 days) ST QL (180 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

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Nombre del medicamento glipizide er tb24 5mg glipizide er tb24 2.5mg glipizide er tb24 10mg glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg glipizide tabs 10mg glipizide tabs 5mg GLUMETZA TB24 500MG GLUMETZA TB24 1000MG glyburide micronized tabs 3mg glyburide micronized tabs 1.5mg glyburide micronized tabs 6mg glyburide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg glyburide/metformin hcl tabs 1.25mg; 250mg glyburide tabs 5mg glyburide tabs 2.5mg glyburide tabs 1.25mg GLYSET TABS 50MG GLYSET TABS 25MG GLYSET TABS 100MG INVOKAMET INVOKANA JANUMET JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG JANUVIA TABS 25MG JANUVIA TABS 100MG JANUVIA TABS 50MG JARDIANCE JENTADUETO KAZANO KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 5MG, 500MG; 5MG KOMBIGLYZE XR TB24 1000MG; 2.5MG metformin hcl er tb24 1000mg, 500mg metformin hcl er tb24 750mg metformin hcl tabs 500mg metformin hcl tabs 1000mg metformin hcl tabs 850mg nateglinide tabs 60mg nateglinide tabs 120mg NESINA ONGLYZA TABS 5MG ONGLYZA TABS 2.5MG OSENI pioglitazone hcl-glimepiride

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 2 2 2 1 1 4 4 1 1 1 2 2 2 2 2 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 3 3 1 1 1 1 1 2 2 4 3 3 4 4

QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) PA QL (240 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (240 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (240 EA per 30 days) PA QL (480 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) ST QL (360 EA per 30 days) ST QL (90 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (120 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (75 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST

Page -36 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento pioglitazone hcl/metformin hcl pioglitazone hcl tabs 30mg, 45mg pioglitazone hcl tabs 15mg repaglinide tabs 2mg repaglinide tabs 1mg repaglinide tabs 0.5mg RIOMET SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 tolazamide tabs 250mg tolazamide tabs 500mg tolbutamide TRADJENTA TRULICITY VICTOZA Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT PROGLYCEM Insulins APIDRA APIDRA SOLOSTAR HUMALOG HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) LANTUS LANTUS SOLOSTAR LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 2 2 4 4 4 4 5 4 2 2 2 4 4 3

QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) ST QL (480 EA per 30 days) ST QL (960 EA per 30 days) ST QL (750 ML per 30 days) QL (10.8 ML per 30 days) QL (6 ML per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (2 ML per 28 days) ST QL (9 ML per 30 days) ST

4 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

B/D

Page -37 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento NOVOLOG PENFILL Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Anticoagulants COUMADIN TABS ELIQUIS enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml enoxaparin sodium inj 80mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 300mg/3ml enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 150mg/ml fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml FRAGMIN INJ 2500UNIT/0.2ML, 5000UNIT/0.2ML FRAGMIN INJ 12500UNIT/0.5ML FRAGMIN INJ 15000UNIT/0.6ML FRAGMIN INJ 18000UNT/0.72ML FRAGMIN INJ 95000UNIT/3.8ML FRAGMIN INJ 10000UNIT/ML FRAGMIN INJ 7500UNIT/0.3ML heparin sodium/d5w heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/ml jantoven PRADAXA warfarin sodium tabs XARELTO XARELTO STARTER PACK Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML, 60MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 300MCG/ML

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 4 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 2 2

QL (18 ML per 30 days) QL (24 ML per 30 days) QL (36 ML per 30 days) QL (48 ML per 30 days) QL (90 ML per 30 days) QL (48 ML per 30 days) QL (60 ML per 30 days) QL (15 ML per 30 days) QL (12 ML per 30 days) QL (18 ML per 30 days) QL (24 ML per 30 days) QL (12 ML per 30 days) QL (15 ML per 30 days) QL (18 ML per 30 days) QL (21.6 ML per 30 days) QL (22.8 ML per 30 days) QL (30 ML per 30 days) QL (9 ML per 30 days) B/D B/D

1 3 1 3 3 2 4 4 4 4

QL (1.2 ML per 28 days) PA QL (1.6 ML per 28 days) PA QL (1.7 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA

5 5 5 5 5 5

QL (1 ML per 21 days) PA QL (1.2 ML per 28 days) PA QL (1.6 ML per 28 days) PA QL (2 ML per 28 days) PA QL (2.4 ML per 28 days) PA QL (4 ML per 28 days) PA

Page -38 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento EPOGEN INJ 10000UNIT/ML GRANIX LEUKINE INJ 250MCG MOZOBIL NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT INJ 10000UNIT/ML PROCRIT INJ 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML PROCRIT INJ 20000UNIT/ML PROMACTA Blood Products/Modifiers/Volume Expanders ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML argatroban BERINERT Coagulants tranexamic acid inj tranexamic acid tabs Platelet Modifying Agents AGGRENOX ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE BRILINTA TABS 90MG cilostazol clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg EFFIENT ticlopidine hcl Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agonists clonidine hcl tabs clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr clonidine hcl ptwk 0.2mg/24hr, 0.3mg/24hr guanfacine hcl methyldopa tabs methyldopate hcl midodrine hcl Alpha-adrenergic Blocking Agents DIBENZYLINE doxazosin mesylate prazosin hcl reserpine tabs Angiotensin II Receptor Antagonists BENICAR TABS 20MG, 40MG

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 5 5 5 5 5 5 4 4

QL (12 ML per 28 days) PA PA PA PA PA PA PA QL (12 ML per 28 days) PA QL (15 ML per 30 days) PA

5 5 5

PA QL (12 ML per 28 days) PA PA

4 5 5

QL (3.2 ML per 28 days) PA B/D PA

3 4

QL (30 EA per 28 days)

3 3 3 2 1 1 3 2 1 4 4 1 1 2 2

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (3 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) PA

QL (4 EA per 28 days) QL (8 EA per 28 days) PA PA PA

4 2 1 2

PA

3

QL (30 EA per 30 days)

Page -39 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento BENICAR TABS 5MG candesartan cilexetil tabs 32mg, 4mg candesartan cilexetil tabs 16mg candesartan cilexetil tabs 8mg DIOVAN TABS 320MG DIOVAN TABS 160MG, 40MG, 80MG EDARBI ENTRESTO eprosartan mesylate irbesartan tabs 300mg irbesartan tabs 150mg irbesartan tabs 75mg losartan potassium tabs 100mg losartan potassium tabs 25mg, 50mg telmisartan valsartan tabs 320mg valsartan tabs 160mg, 40mg, 80mg Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hcl tabs captopril tabs enalapril maleate tabs EPANED fosinopril sodium lisinopril moexipril hcl perindopril erbumine tabs 4mg, 8mg perindopril erbumine tabs 2mg quinapril hcl ramipril trandolapril Antiarrhythmics amiodarone hcl inj 50mg/ml amiodarone hcl tabs 200mg, 400mg disopyramide phosphate caps flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ pacerone tabs 200mg procainamide hcl inj propafenone hcl propafenone hcl er quinidine gluconate cr QUINIDINE GLUCONATE INJ quinidine sulfate sorine

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 2 2 2 4 4 4 4 2 2 2 2 1 1 4 4 4 1 2 1 5 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 3 1 2 2 4 4 4 2 2

QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

QL (240 EA per 30 days)

PA QL (60 EA per 30 days) PA

Page -40 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento sotalol hcl (af) tabs 120mg sotalol hcl tabs 160mg, 240mg, 80mg TIKOSYN Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl caps atenolol tabs betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg bisoprolol fumarate BYSTOLIC TABS 2.5MG BYSTOLIC TABS 20MG BYSTOLIC TABS 10MG, 5MG carvedilol tabs 25mg carvedilol tabs 12.5mg carvedilol tabs 6.25mg carvedilol tabs 3.125mg INNOPRAN XL labetalol hcl inj labetalol hcl tabs metoprolol succinate er metoprolol tartrate inj, tabs nadolol tabs pindolol propranolol hcl er propranolol hcl tabs propranolol hcl inj, oral soln timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr tb24 60mg afeditab cr tb24 30mg amlodipine besylate tabs 2.5mg amlodipine besylate tabs 10mg amlodipine besylate tabs 5mg cartia xt dilt-xr diltiazem cd cp24 240mg diltiazem hcl er cp24 120mg, 180mg, 300mg, 360mg, 420mg diltiazem hcl er cp12 diltiazem hcl tabs diltiazem hcl inj 100mg, 50mg/10ml felodipine er isradipine matzim la nicardipine hcl caps, inj nifedical xl tb24 30mg nifedical xl tb24 60mg

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 4 2 1 2 2 3 3 3 1 1 1 1 4 1 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 2 4 2 4 2 2

QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (480 EA per 30 days) QL (960 EA per 30 days)

QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

Page -41 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento nifedipine er tb24 30mg nifedipine er tb24 90mg nifedipine er tb24 60mg nimodipine caps nisoldipine er nisoldipine tb24 20mg, 30mg, 40mg nisoldipine tb24 17mg, 34mg, 8.5mg taztia xt verapamil hcl er verapamil hcl sr cp24 360mg verapamil hcl tabs verapamil hcl inj Cardiovascular Agents, Other ALDACTAZIDE amiloride/hydrochlorothiazide amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine/valsartan/hctz atenolol/chlorthalidone AZOR benazepril hcl/hydrochlorothiazide BENICAR HCT BIDIL bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg, 32mg; 25mg candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg captopril/hydrochlorothiazide CLORPRES DEMSER digitek tabs 0.25mg digitek tabs 0.125mg digoxin inj digoxin oral soln digoxin tabs 250mcg digoxin tabs 125mcg EDARBYCLOR enalapril maleate/hydrochlorothiazide fosinopril sodium/hydrochlorothiazide irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 150mg irbesartan/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 300mg LANOXIN TABS 187.5MCG, 250MCG LANOXIN TABS 62.5MCG

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 2 5 4 4 4 2 2 2 1 2 4 1 4 2 2 3 3 1 3 2 3 3 1 2 2 2 4 5 1 1 2 2 1 1 4 1 2 2 2 3 3

QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

QL (30 EA per 30 days)

QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (480 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (75 ML per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

QL (30 EA per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days)

Page -42 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento LANOXIN TABS 125MCG lisinopril/hydrochlorothiazide losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 100mg, 25mg; 100mg losartan potassium/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 50mg methyldopa/hydrochlorothiazide metoprolol/hydrochlorothiazide moexipril/hydrochlorothiazide nadolol/bendroflumethiazide NORTHERA CAPS 200MG, 300MG NORTHERA CAPS 100MG pentoxifylline er propranolol/hydrochlorothiazide quinapril/hydrochlorothiazide RANEXA TB12 500MG RANEXA TB12 1000MG spironolactone/hydrochlorothiazide TEKTURNA TEKTURNA HCT telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochloroth telmisartan/hydrochlorothiazide triamterene/hydrochlorothiazide TRIBENZOR valsartan/hydrochlorothiazide Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide er acetazolamide sodium acetazolamide tabs Diuretics, Loop bumetanide tabs bumetanide inj EDECRIN furosemide oral soln, tabs furosemide inj torsemide tabs Diuretics, Potassium-sparing amiloride hcl tabs DYRENIUM eplerenone tabs 25mg eplerenone tabs 50mg spironolactone tabs Diuretics, Thiazide chlorothiazide chlorothiazide sodium

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 1 2

QL (60 EA per 30 days)

2 2 2 2 2 5 5 4 2 2 3 3 2 3 3 4 4 4 1 3 2

QL (60 EA per 30 days) PA

QL (30 EA per 30 days)

QL (180 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA

QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

2 2 2 1 2 4 1 1 2 2 4 2 2 1 1 4

B/D

QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

B/D

Page -43 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento chlorthalidone tabs 25mg, 50mg DIURIL hydrochlorothiazide caps, tabs indapamide tabs methyclothiazide tabs metolazone Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg fenofibrate micronized caps 67mg fenofibrate caps 130mg fenofibrate caps 43mg, 50mg fenofibrate caps 150mg fenofibrate tabs 145mg, 160mg fenofibrate tabs 54mg fenofibrate tabs 48mg fenofibric acid dr cpdr 135mg fenofibric acid dr cpdr 45mg gemfibrozil tabs Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors ALTOPREV atorvastatin calcium CRESTOR fluvastatin caps 20mg fluvastatin caps 40mg LIVALO lovastatin tabs 20mg lovastatin tabs 10mg lovastatin tabs 40mg pravastatin sodium simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg simvastatin tabs 80mg Dyslipidemics, Other ADVICOR TB24 40MG; 1000MG ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 20MG; 500MG, 20MG; 750MG cholestyramine light pack colestipol hcl JUXTAPID CAPS 30MG, 40MG, 60MG JUXTAPID CAPS 10MG, 5MG JUXTAPID CAPS 20MG KYNAMRO LOVAZA niacin er tbcr 500mg niacin er tbcr 1000mg, 750mg niacor

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 3 1 1 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2

QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days)

4 2 3 2 2 4 1 1 1 2 1 1

QL (30 EA per 30 days) ST QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (120 EA per 30 days) QL (240 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

4 4

QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

2 2 5 5 5 5 4 4 4 2

PA

QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

Page -44 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento omega-3-acid ethyl esters prevalite powd VASCEPA VYTORIN TABS 10MG; 80MG VYTORIN TABS 10MG; 10MG, 10MG; 20MG, 10MG; 40MG WELCHOL ZETIA Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous isosorbide dinitrate er isosorbide dinitrate tabs isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er minitran NITRO-BID NITRO-DUR PT24 0.3MG/HR, 0.8MG/HR nitroglycerin lingual soln nitroglycerin transdermal nitroglycerin inj NITROSTAT RECTIV Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl tabs hydralazine hcl inj minoxidil tabs Central Nervous System Agents Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine/dextroamphetamine tabs amphetamine/dextroamphetamine cp24 dexedrine tabs 10mg dexedrine tabs 5mg dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg dextroamphetamine sulfate tabs 10mg dextroamphetamine sulfate tabs 5mg Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Nonamphetamines clonidine hcl er DAYTRANA dexmethylphenidate hcl dexmethylphenidate hcl er cp24 15mg, 30mg dexmethylphenidate hcl er cp24 10mg, 40mg, 5mg dexmethylphenidate hcl er cp24 20mg FOCALIN XR CP24 10MG, 25MG, 35MG, 5MG

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 2 4 4 4

QL (120 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) ST

3 3

QL (30 EA per 30 days)

2 2 1 2 2 4 4 4 2 2 3 4 2 4 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (150 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

4 4 2 4 4 4 4

QL (120 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

Page -45 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento FOCALIN XR CP24 20MG guanfacine er INTUNIV metadate er METHYLIN CHEW 10MG METHYLIN CHEW 2.5MG, 5MG methylphenidate hcl cd cpcr 10mg, 50mg, 60mg methylphenidate hcl er cp24 40mg methylphenidate hcl er cp24 30mg methylphenidate hcl er cp24 20mg methylphenidate hcl er tbcr 36mg, 54mg methylphenidate hcl er tbcr 18mg, 27mg methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg methylphenidate hcl chew 10mg methylphenidate hcl chew 2.5mg, 5mg methylphenidate hcl tabs methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml QUILLIVANT XR RITALIN LA CP24 10MG, 60MG STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG Central Nervous System, Other HETLIOZ NUEDEXTA riluzole XENAZINE Fibromyalgia Agents duloxetine hcl cpep 20mg, 30mg, 60mg LYRICA SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK Multiple Sclerosis Agents AMPYRA AUBAGIO AVONEX AVONEX PEN BETASERON COPAXONE INJ 40MG/ML COPAXONE INJ 20MG/ML EXTAVIA GILENYA glatopa REBIF REBIF REBIDOSE

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 4 4 4 4 4 4

QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (90 EA per 30 days) QL (1800 ML per 30 days) QL (900 ML per 30 days) QL (360 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) ST QL (60 EA per 30 days) ST

5 3 4 5

QL (30 EA per 30 days) PA PA PA LA

4 4 3 3

QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) QL (55 EA per 30 days)

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

QL (60 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA PA PA PA PA QL (30 ML per 30 days) PA PA QL (28 EA per 28 days) PA QL (30 ML per 30 days) PA PA PA

Page -46 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento REBIF REBIDOSE TITRATION PACK REBIF TITRATION PACK TECFIDERA TECFIDERA STARTER PACK TYSABRI Dental and Oral Agents Dental and Oral Agents cevimeline hcl chlorhexidine gluconate oral rinse KEPIVANCE periogard pilocarpine hcl tabs 7.5mg pilocarpine hydrochloride triamcinolone in orabase Dermatological Agents Dermatological Agents acitretin adapalene crea, gel ammonium lactate crea, lotn amnesteem ATRALIN avita crea avita gel AZELEX calcipotriene calcipotriene/betamethasone dipropionate CARAC claravis clindamycin/benzoyl peroxide gel 5%; 1% clotrimazole/betamethasone dipropionate crea clotrimazole/betamethasone dipropionate lotn CONDYLOX GEL CORTISPORIN CREA CORTISPORIN OINT COSENTYX SENSOREADY PEN diclofenac sodium gel 3% diclofenac sodium transdermal soln 1.5% DIFFERIN LOTN ELIDEL EPIDUO erythromycin/benzoyl peroxide FINACEA GEL FLUOROURACIL CREA 0.5% fluorouracil crea 5% fluorouracil external soln 2%, 5%

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 5 5 5

PA PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA PA

4 1 5 1 2 2 2

ST

5 4 2 4 4 2 4 4 4 4 3 4 4 2 4 4 3 4 5 5 3 4 4 4 2 3 5 4 2

PA PA PA

PA

ST

Page -47 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento imiquimod crea methoxsalen caps MIRVASO OXSORALEN OXSORALEN ULTRA PICATO podofilox soln prudoxin REGRANEX SANTYL selenium sulfide lotn SOLARAZE STELARA sulfacetamide sodium susp 10% tacrolimus oint 0.03%, 0.1% TAZORAC tretinoin microsphere gel 0.1% tretinoin microsphere gel 0.04% tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1% tretinoin gel 0.01%, 0.025% UVADEX VELTIN VOLTAREN ZYCLARA ZYCLARA PUMP CREA 2.5% Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) clodan proctosol hc Enzyme Replacement/Modifiers Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN ALDURAZYME CEREZYME INJ 400UNIT CREON CYSTADANE CYSTAGON ELAPRASE FABRAZYME INJ 35MG KUVAN TBSO KUVAN PACK 500MG LUMIZYME MYOZYME NAGLAZYME ORFADIN RAVICTI

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 5 4 4 5 3 2 4 5 4 2 5 5 4 4 4 3 4 2 2 4 4 3 5 3

PA PA PA

PA

PA ST PA PA PA PA PA PA

4 2 5 5 5 3 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5

LA PA

LA

Page -48 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento sodium phenylbutyrate powd SUCRAID VPRIV ZAVESCA ZENPEP Gastrointestinal Agents Antispasmodics, Gastrointestinal CUVPOSA dicyclomine hcl caps, tabs dicyclomine hcl soln glycopyrrolate tabs glycopyrrolate inj 4mg/20ml methscopolamine bromide propantheline bromide Gastrointestinal Agents, Other CHENODAL cromolyn sodium conc 100mg/5ml GATTEX lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin loperamide hcl caps RELISTOR ursodiol caps ursodiol tabs Histamine2 (H2) Receptor Antagonists cimetidine hcl soln cimetidine tabs famotidine premixed famotidine susr famotidine inj 20mg/2ml famotidine tabs 20mg, 40mg nizatidine ranitidine hcl caps, syrp ranitidine hcl inj 150mg/6ml ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride AMITIZA LINZESS LOTRONEX Laxatives constulose enulose gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 5 5 3 4 1 2 4 4 4 4 5 5 5 4 2 4 2 4

LA PA PA LA

PA PA

PA QL (112 EA per 180 days) PA

2 1 1 4 2 1 2 2 1 1 5 3 3 5

QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) PA

2 2 1 2 2

Page -49 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento generlac KRISTALOSE lactulose soln MOVIPREP peg-3350/electrolytes polyethylene glycol 3350 powd SUPREP BOWEL PREP trilyte Protectants CARAFATE SUSP misoprostol sucralfate tabs Proton Pump Inhibitors DEXILANT esomeprazole magnesium esomeprazole sodium lansoprazole cpdr NEXIUM omeprazole/sodium bicarbonate omeprazole cpdr pantoprazole sodium tbec PRILOSEC PACK rabeprazole sodium Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary flavoxate hcl GELNIQUE GEL 10% GELNIQUE GEL 3% MYRBETRIQ oxybutynin chloride er oxybutynin chloride tabs OXYTROL tolterodine tartrate tolterodine tartrate er TOVIAZ trospium chloride trospium chloride er VESICARE Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er AVODART CARDURA XL CIALIS TABS 2.5MG, 5MG finasteride tabs 5mg RAPAFLO

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 3 2 4 1 2 3 2 4 2 2 4 3 4 2 3 4 2 1 3 2 4 3 3 3 2 2 3 4 4 3 4 4 3 2 3 4 4 1 3

QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

QL (30 GM per 30 days) QL (92 GM per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (8 EA per 28 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days)

Page -50 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento tamsulosin hcl terazosin hcl Genitourinary Agents, Other bethanechol chloride CUPRIMINE DEPEN TITRATABS ELMIRON LEVITRA TAB 2.5MG, 5MG, 10MG, 20MG VIAGRA TAB 50MG, 100MG Phosphate Binders calcium acetate caps eliphos FOSRENOL PACK FOSRENOL CHEW PHOSLO PHOSLYRA RENAGEL RENVELA VELPHORO Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) a-hydrocort ala cort alclometasone dipropionate amcinonide APEXICON E augmented betamethasone dipropionate crea, gel, oint augmented betamethasone dipropionate lotn betamethasone dipropionate crea, lotn, oint betamethasone valerate crea, lotn, oint betamethasone valerate foam CAPEX clobetasol propionate e clobetasol propionate gel, oint, soln clobetasol propionate foam, liqd, lotn, sham CLOBEX LIQD CORDRAN TAPE cormax scalp application CORTIFOAM cortisone acetate tabs DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML desonide crea, lotn, oint desoximetasone crea desoximetasone gel, oint dexamethasone intensol

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 1 2 5 4 4 4 4

QL (60 EA per 30 days)

QL (6 EA per 30 days) ED QL (6 EA per 30 days) ED

2 2 4 5 3 3 3 3 4 1 1 2 4 4 2 4 2 2 4 4 2 2 4 4 4 2 4 2 3 4 2 4 2

Page -51 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml dexamethasone tabs dexamethasone elix DEXPAK 13 DAY diflorasone diacetate crea, oint fludrocortisone acetate tabs fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide soln 0.01% fluocinonide-e fluocinonide crea 0.1% fluocinonide gel, oint, soln fluticasone propionate crea 0.05% fluticasone propionate lotn 0.05% fluticasone propionate oint 0.005% halobetasol propionate HALOG hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone butyrate oint, soln hydrocortisone valerate crea hydrocortisone valerate oint hydrocortisone crea 1%, 2.5% hydrocortisone lotn 2.5% hydrocortisone oint 1%, 2.5% hydrocortisone tabs 10mg, 20mg, 5mg KENALOG KENALOG-10 KENALOG-40 lokara MEDROL TABS 2MG methylprednisolone acetate inj methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg methylprednisolone tabs MILLIPRED TABS mometasone furoate crea, oint, soln PANDEL prednicarbate prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml, 5mg/5ml prednisone intensol prednisone tabs prednisone soln psorcon

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

1 1 2 4 4 2 4 2 2 4 2 4 2 2 4 2 4 4 2 2 2 4 1 2 1 2 3 4 4 4 3 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 1 2 4

Page -52 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento RAYOS SOLU-CORTEF INJ 100MG, 250MG SOLU-MEDROL INJ 2GM triamcinolone acetonide aers 0 triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5% triamcinolone acetonide inj 10mg/ml, 40mg/ml triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1% triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5% triderm Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin desmopressin acetate tabs desmopressin acetate inj, nasal soln GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, 1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG H.P. ACTHAR HUMATROPE COMBO PACK HUMATROPE INJ 12MG, 24MG, 6MG INCRELEX NORDITROPIN FLEXPRO novarel NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NUTROPIN AQ PEN OMNITROPE pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY STIMATE ZOMACTON Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Prostaglandins) KORLYM Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) Androgens ANADROL-50 ANDRODERM ANDROGEL PUMP GEL 1.62% ANDROGEL PUMP GEL 1% ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 4 3 3 2 2 2 2 2

B/D

4 2 4 5 4 5

PA PA PA PA

5 5 5 5 5 4 5 5 5 4 5 5 4 5

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

5

PA

5 3 3 3 3

PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (150 GM per 30 days) PA QL (300 GM per 30 days) PA QL (150 GM per 30 days) PA

PA

Page -53 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM danazol caps oxandrolone tabs 2.5mg oxandrolone tabs 10mg STRIANT testosterone cypionate inj 200mg/ml testosterone enanthate inj Estrogens amethia amethyst ANGELIQ apri aranelle ashlyna aubra aviane balziva briellyn CLIMARA PRO COMBIPATCH cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 delyla DEPO-ESTRADIOL desogestrel/ethinyl estradiol tabs 0; 0 DIVIGEL GEL 0.5MG/0.5GM drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg emoquette enpresse-28 ESTRACE CREA estradiol valerate inj 20mg/ml, 40mg/ml estradiol/norethindrone acetate estradiol tabs estradiol ptwk estradiol pttw ESTRING estropipate tabs falmina FEMHRT LOW DOSE FEMRING GENERESS FE gianvi gildagia gildess 1.5/30

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 4 3 3 4 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 4 2 4 2 2 2 4 2 2 1 2 3 3 1 2 3 4 4 2 2 2

QL (300 GM per 30 days) PA QL (120 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA PA PA

PA

PA PA

QL (30 EA per 30 days)

PA PA PA PA QL (1 EA per 90 days) PA PA QL (1 EA per 90 days)

Page -54 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento gildess 24 fe introvale jinteli junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 junel fe 24 kariva kelnor 1/35 kimidess larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 layolis fe leena lessina levonest levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 20mcg; 90mcg levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 LO LOESTRIN FE lomedia 24 fe lopreeza loryna low-ogestrel lutera marlissa MENEST MENOSTAR microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 mimvey mimvey lo MINASTRIN 24 FE MINIVELLE mononessa necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 3 4 2 2 2 2 2 2 4 4 2 2 2 2 2 2

PA

PA

PA PA

PA PA PA

Page -55 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento nikki norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 5mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 NUVARING ocella ogestrel orsythia ORTHO TRI-CYCLEN LO pimtrea pirmella 1/35 portia-28 PREFEST PREMARIN CREA PREMARIN TABS PREMPHASE PREMPRO previfem quasense reclipsen sprintec 28 sronyx tarina fe 1/20 tri-legest fe tri-previfem tri-sprintec trinessa trivora-28 velivet vestura vyfemla wymzya fe xulane zenchent zenchent fe zovia 1/35e zovia 1/50e Progestins camila CRINONE deblitane

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 2 4 2 2 2 4 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 2 2 2 2

PA PA

PA PA PA PA

2 4 2

Page -56 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento DEPO-PROVERA DEPO-SUBQ PROVERA 104 ELLA errin jolivette lyza medroxyprogesterone acetate tabs medroxyprogesterone acetate inj MEGACE ES megestrol acetate tabs megestrol acetate susp 40mg/ml nora-be norethindrone acetate tabs norethindrone tabs norlyroc progesterone caps sharobel Selective Estrogen Receptor Modifying Agents raloxifene hydrochloride Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) levothyroxine sodium tabs levothyroxine sodium inj 100mcg levoxyl liothyronine sodium tabs liothyronine sodium inj SYNTHROID THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg, 200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR TABS 30MG SENSIPAR TABS 90MG SENSIPAR TABS 60MG Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 3 2 2 2 1 2 5 2 2 2 2 2 2 2 2 3

PA PA PA

QL (30 EA per 30 days)

1 5 1 2 4 3 4 4 4 4 4 1

5 3 5 5

QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days)

3

Page -57 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento EGRIFTA ELIGARD INJ 30MG ELIGARD INJ 7.5MG ELIGARD INJ 22.5MG ELIGARD INJ 45MG FIRMAGON INJ 80MG FIRMAGON INJ 120MG leuprolide acetate inj LUPANETA PACK LUPRON DEPOT-PED INJ 11.25MG, 15MG LUPRON DEPOT INJ 11.25MG LUPRON DEPOT INJ 30MG LUPRON DEPOT INJ 45MG LUPRON DEPOT INJ 3.75MG, 7.5MG LUPRON DEPOT INJ 22.5MG octreotide acetate inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml octreotide acetate inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT SIGNIFOR SOMATULINE DEPOT SOMAVERT SYNAREL TRELSTAR MIXJECT Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) Antithyroid Agents methimazole tabs propylthiouracil tabs Immunological Agents Angioedema (HAE) Agents CINRYZE FIRAZYR RUCONEST Immune Suppressants AZASAN azathioprine tabs CELLCEPT INTRAVENOUS CELLCEPT SUSR CIMZIA cyclosporine modified cyclosporine inj cyclosporine caps ENBREL SURECLICK ENBREL INJ 25MG/0.5ML, 50MG/ML ENBREL INJ 25MG gengraf

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 4 4 4 5 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5

PA QL (1 EA per 112 days) QL (1 EA per 28 days) QL (1 EA per 84 days) QL (1 EA per 168 days) QL (4 EA per 28 days) PA QL (2 days supply per 365 days) PA PA QL (1 EA per 112 days) QL (1 EA per 168 days) QL (1 EA per 28 days) QL (1 EA per 84 days) PA PA PA PA PA PA PA

1 2 5 5 5

PA LA PA PA

3 2 4 5 5 4 4 4 5 5 5 4

B/D B/D PA PA PA B/D B/D QL (7.84 ML per 28 days) PA QL (7.84 ML per 28 days) PA QL (8 EA per 28 days) PA B/D

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Nombre del medicamento HUMIRA HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER KINERET methotrexate sodium inj 1gm/40ml methotrexate sodium inj 1gm methotrexate tabs mycophenolate mofetil caps, tabs mycophenolate mofetil susr mycophenolic acid dr tbec 180mg mycophenolic acid dr tbec 360mg NULOJIX ORENCIA INJ 125MG/ML ORENCIA INJ 250MG PROGRAF INJ PROGRAF CAPS 5MG RAPAMUNE SOLN RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG REMICADE RHEUMATREX SANDIMMUNE SOLN SANDIMMUNE CAPS 100MG sirolimus tabs 0.5mg, 1mg sirolimus tabs 2mg tacrolimus caps 0.5mg, 1mg, 5mg TORISEL TREXALL XELJANZ ZORTRESS TABS 0.25MG ZORTRESS TABS 0.75MG ZORTRESS TABS 0.5MG Immunizing Agents, Passive ATGAM BIVIGAM INJ 10GM/100ML CARIMUNE NANOFILTERED INJ 6GM FLEBOGAMMA DIF INJ 10% GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID INJ 2.5GM/25ML GAMMAKED INJ 1GM/10ML GAMMAPLEX INJ 10GM/200ML GAMUNEX-C INJ 1GM/10ML OCTAGAM INJ 25GM/500ML, 2GM/20ML PRIVIGEN INJ 20GM/200ML THYMOGLOBULIN Immunomodulators ACTEMRA

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 5 1 2 2 2 5 4 5 5 5 5 4 5 5 5 5 4 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 5

QL (2 EA per 28 days) PA QL (6 EA per 28 days) PA QL (20.1 ML per 30 days) PA

PA PA B/D B/D PA QL (4 ML per 28 days) PA QL (80 EA per 28 days) PA PA PA B/D B/D PA B/D B/D B/D B/D PA PA QL (60 EA per 30 days) PA PA QL (60 EA per 30 days) PA

5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 5 5

PA PA PA PA PA PA PA PA PA PA

5

PA

Page -59 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento ACTIMMUNE ARCALYST BENLYSTA ILARIS leflunomide OTEZLA RIDAURA SIMULECT INJ 20MG SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML Vaccines ACTHIB ADACEL BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric ENGERIX-B GARDASIL GARDASIL 9 HAVRIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO M-M-R II MENACTRA MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDVAX HIB PROQUAD QUADRACEL RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ TENIVAC tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult TRUMENBA TWINRIX TYPHIM VI VAQTA VARIVAX VARIZIG

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 5 5 5 2 5 5 5 5 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 5

PA LA PA PA LA PA

B/D

B/D

B/D B/D

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Nombre del medicamento YF-VAX ZOSTAVAX Inflammatory Bowel Disease Agents Aminosalicylates APRISO balsalazide disodium CANASA DIPENTUM LIALDA mesalamine kit PENTASA Glucocorticoids budesonide cp24 3mg colocort hydrocortisone enem 100mg/60ml procto-pak proctozone-hc UCERIS TB24 Sulfonamides sulfasalazine tabs sulfazine ec Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents alendronate sodium tabs alendronate sodium soln ATELVIA BINOSTO calcitonin-salmon calcitriol caps calcitriol inj, oral soln doxercalciferol inj doxercalciferol caps etidronate disodium FORTEO FOSAMAX PLUS D ibandronate sodium tabs MIACALCIN INJ NATPARA PAMIDRONATE DISODIUM INJ 6MG/ML pamidronate disodium inj 30mg/10ml, 90mg/10ml paricalcitol caps PROLIA RECLAST risedronate sodium dr risedronate sodium tabs 150mg

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 3 3 2 5 5 3 4 4 5 2 2 2 2 5

ST

2 2 1 2 4 4 2 2 4 2 4 2 5 4 2 4 5 3 2 4 4 4 4 4

QL (4 EA per 28 days) QL (3.7 ML per 30 days) B/D B/D B/D B/D PA QL (4 EA per 28 days) QL (1 EA per 28 days) PA PA B/D QL (1 ML per 180 days) PA QL (4 EA per 28 days) QL (1 EA per 28 days)

Page -61 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a la página 9.

Nombre del medicamento risedronate sodium tabs 30mg, 5mg risedronate sodium tabs 35mg XGEVA zoledronic acid inj 5mg/100ml zoledronic acid inj 4mg/5ml Miscellaneous Therapeutic Agents Miscellaneous Therapeutic Agents alcohol prep pads BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM BOTOX CURITY GAUZE PADS 2"X2" ergoloid mesylates methylergonovine maleate tabs sterile water irrigation Ophthalmic Agents Ophthalmic Agents, Other bacitracin/polymyxin b BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. CYSTARAN LACRISERT LASTACAFT naphazoline hcl neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate PRED-G PRED-G S.O.P. proparacaine hcl RESTASIS sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate TOBRADEX ST tobramycin/dexamethasone ZYLET Ophthalmic Anti-allergy Agents ALOCRIL ALOMIDE

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 5 4 4 3 3 3 3 3 3 4 3 2 4 1

QL (30 EA per 30 days) QL (4 EA per 28 days) QL (1.7 ML per 28 days) PA B/D

PA PA

2 3 3 5 4 3 1 2 2 2 2 2 1 4 3 1 3 2 4 2 4

QL (60 EA per 30 days)

4 4

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Nombre del medicamento azelastine hcl ophthalmic soln 0.05% BEPREVE cromolyn sodium soln 4% EMADINE epinastine hcl PATADAY PATANOL Ophthalmic Anti-inflammatories ACUVAIL ALREX bromfenac dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1% diclofenac sodium ophthalmic soln 0.1% DUREZOL FLAREX flurbiprofen sodium FML FML FORTE ILEVRO ketorolac tromethamine ophthalmic soln 0.4%, 0.5% LOTEMAX MAXIDEX NEVANAC PRED MILD prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1% PROLENSA VEXOL Ophthalmic Antiglaucoma Agents ALPHAGAN P SOLN 0.1% apraclonidine AZOPT betaxolol hcl soln 0.5% BETIMOL SOLN 0.5% brimonidine tartrate carteolol hcl COMBIGAN dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate IOPIDINE SOLN 1% ISTALOL levobunolol hcl soln 0.5% methazolamide tabs metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 4 1 4 2 3 3

ST

4 3 4 2 2 3 3 1 3 3 3 2 3 3 3 3 2 2 4 3 3 2 3 2 4 2 1 3 2 2 4 3 2 4 2 3

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Nombre del medicamento pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4% RESCULA SIMBRINZA timolol maleate ophthalmic gel forming timolol maleate soln 0.25%, 0.5% Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs bimatoprost latanoprost LUMIGAN TRAVATAN Z travoprost Otic Agents Otic Agents acetic acid CIPRO HC CIPRODEX COLY-MYCIN S CORTISPORIN-TC fluocinolone acetonide oil 0.01% hydrocortisone/acetic acid neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml Respiratory Tract Agents Bronchodilators, Sympathomimetic ANORO ELLIPTA Respiratory Tract/Pulmonary Agents Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids AEROSPAN ALVESCO ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES BECONASE AQ budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml budesonide nasal susp 32mcg/act FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT flunisolide soln 0.025% fluticasone propionate susp 50mcg/act NASONEX OMNARIS PULMICORT FLEXHALER

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 4 4 2 1

QL (10 ML per 30 days) ST

3 2 3 3 2 2 3 3 4 4 4 4 2 2

3

QL (60 EA per 30 days)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 2 2 3 4 3

QL (17.8 GM per 30 days) QL (12.2 GM per 30 days) ST

QL (50 GM per 30 days) B/D QL (17.2 GM per 30 days) QL (120 EA per 30 days) QL (21.2 GM per 30 days) QL (24 GM per 30 days) QL (16 GM per 30 days) QL (34 GM per 30 days) QL (12.5 GM per 30 days) QL (2 EA per 30 days)

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Nombre del medicamento PULMICORT SUSP 1MG/2ML QVAR AERS 40MCG/ACT QVAR AERS 80MCG/ACT triamcinolone acetonide aero 55mcg/act Antihistamines ASTEPRO azelastine hcl nasal soln 0.1% azelastine hcl nasal soln 0.15% cetirizine hcl syrp 1mg/ml clemastine fumarate tabs 2.68mg cyproheptadine hcl syrp, tabs desloratadine diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl inj levocetirizine dihydrochloride tabs levocetirizine dihydrochloride soln olopatadine hcl phenergan supp promethazine hcl syrp promethazine hcl inj, tabs promethazine hcl supp promethegan supp 25mg, 50mg Antileukotrienes montelukast sodium tabs montelukast sodium chew montelukast sodium pack zafirlukast ZYFLO ZYFLO CR Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA ipratropium bromide inhalation soln ipratropium bromide nasal soln 0.03% ipratropium bromide nasal soln 0.06% SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT Bronchodilators, Sympathomimetic ADRENALIN INJ 1MG/ML albuterol sulfate nebu albuterol sulfate syrp, tabs ARCAPTA NEOHALER AUVI-Q BROVANA EPINEPHRINE INJ 0.15MG/0.15ML EPIPEN 2-PAK

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

5 3 3 2

B/D QL (17.4 GM per 30 days) QL (26.1 GM per 30 days) QL (16.5 GM per 30 days)

3 2 3 2 2 2 2 1 2 2 4 3 4 1 2 4 4

QL (60 ML per 30 days) QL (60 ML per 30 days) QL (60 ML per 30 days) PA PA QL (30 EA per 30 days) QL (4800 ML per 30 days) PA B/D QL (30 EA per 30 days) QL (300 ML per 30 days) QL (30.5 GM per 30 days) PA PA PA PA PA

1 2 4 2 5 5

QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (120 EA per 30 days) ST QL (120 EA per 30 days) ST

3 1 2 2 3 3

QL (25.8 GM per 30 days) B/D QL (30 ML per 28 days) QL (45 ML per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (4 GM per 30 days)

4 1 4 4 4 4 4 3

B/D QL (30 EA per 30 days) QL (120 ML per 30 days) B/D

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Nombre del medicamento EPIPEN-JR 2-PAK FORADIL AEROLIZER levalbuterol hcl nebu 0.31mg/3ml levalbuterol hcl nebu 0.63mg/3ml levalbuterol nebu metaproterenol sulfate syrp, tabs PERFOROMIST PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK SEREVENT DISKUS terbutaline sulfate tabs terbutaline sulfate inj VENTOLIN HFA XOPENEX HFA Cystic Fibrosis Agents ORKAMBI Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline DALIRESP THEO-24 theophylline cr tb12 100mg, 200mg theophylline er tb24 theophylline er tb12 300mg, 450mg theophylline soln Pulmonary Antihypertensives ADCIRCA ADEMPAS LETAIRIS OPSUMIT ORENITRAM TBCR 0.125MG, 0.25MG ORENITRAM TBCR 1MG, 2.5MG REMODULIN REVATIO INJ REVATIO SUSR sildenafil tabs sildenafil inj TRACLEER VENTAVIS Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine soln ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA ARALAST NP INJ 400MG BREO ELLIPTA CAYSTON

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

3 3 4 4 4 4 4 3 3 3 4 5 3 4 5 2 4 4 2 2 2 4

QL (60 EA per 30 days) QL (1080 ML per 30 days) B/D QL (540 ML per 30 days) B/D QL (270 EA per 30 days) B/D QL (120 ML per 30 days) B/D QL (54 GM per 30 days) QL (3 EA per 30 days) QL (60 EA per 30 days) QL (54 GM per 30 days) QL (30 GM per 30 days) QL (112 EA per 28 days) PA PA

5 5 5 5 4 5 5 5 5 2 5 5 5

QL (60 EA per 30 days) PA PA QL (30 EA per 30 days) PA LA QL (30 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA PA PA LA PA QL (180 ML per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA PA QL (60 EA per 30 days) PA PA LA

2 3 3 5 3 5

B/D QL (60 EA per 30 days) QL (12 GM per 30 days) PA LA LA

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Nombre del medicamento cromolyn sodium nebu 20mg/2ml DULERA ESBRIET GLASSIA KALYDECO PROLASTIN-C SEMPREX-D STIOLTO RESPIMAT SYMBICORT TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS ZEMAIRA Respiratory Tract/Pulmonary Agents COMBIVENT RESPIMAT DYMISTA ipratropium bromide/albuterol sulfate PULMOZYME XOLAIR Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants baclofen tabs carisoprodol tabs 350mg chlorzoxazone tabs cyclobenzaprine hcl tabs dantrolene sodium GABLOFEN INJ 10000MCG/20ML, 50MCG/ML GABLOFEN INJ 40000MCG/20ML LIORESAL INTRATHECAL INJ 0.05MG/ML, 10MG/20ML LIORESAL INTRATHECAL INJ 10MG/5ML methocarbamol tabs 750mg methocarbamol tabs 500mg orphenadrine citrate er tizanidine hcl tabs tizanidine hcl caps Sleep Disorder Agents GABA Receptor Modulators eszopiclone temazepam zaleplon zolpidem tartrate zolpidem tartrate er Sleep Disorders, Other BELSOMRA BUTISOL SODIUM TABS 30MG modafinil tabs 100mg modafinil tabs 200mg

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

1 4 5 5 5 5 4 3 3 3 5 3 3 2 5 5 1 2 2 2 2 3 5 3 5 2 2 2 2 4

B/D QL (13 GM per 30 days) QL (270 EA per 30 days) PA PA LA QL (60 EA per 30 days) PA PA LA QL (4 GM per 30 days) QL (10.2 GM per 30 days) PA LA QL (8 GM per 30 days) QL (23.1 GM per 30 days) B/D B/D PA

QL (120 EA per 30 days) PA QL (180 EA per 30 days) PA QL (90 EA per 30 days) PA B/D B/D B/D B/D QL (180 EA per 30 days) PA QL (270 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA

4 2 2 1 2

QL (30 days supply per 30 days) QL (30 EA per 30 days) QL (90 days supply per 365 days) QL (90 days supply per 365 days) QL (90 days supply per 365 days)

3 4 3 5

QL (30 EA per 30 days) QL (180 EA per 30 days) PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA

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Nombre del medicamento ROZEREM SECONAL XYREM Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes Electrolyte/Mineral Modifiers EXJADE FERRIPROX JADENU kionex powd SAMSCA TABS 15MG SAMSCA TABS 30MG sodium polystyrene sulfonate susp SYPRINE Electrolyte/Mineral Replacement CARBAGLU ISOLYTE-S klor-con 10 klor-con 8 KLOR-CON M15 klor-con m20 magnesium sulfate inj 50% NORMOSOL-R PHYSIOLYTE PHYSIOSOL IRRIGATION PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-148 potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride er potassium chloride liqd potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml potassium citrate er tbcr 1080mg, 540mg potassium citrate er tbcr 15meq sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% sodium chloride inj 0.9% sodium chloride inj 2.5meq/ml, 3%, 5% sodium fluoride tabs 1mg Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/electrolytes

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 5 5 5 5 2 5 5 2 5 5 4 2 2 3 2 2 4 4 4 4 4 2 2 1 2 4 1

QL (30 EA per 30 days) PA QL (540 ML per 30 days) PA LA

PA PA QL (30 EA per 30 days) PA QL (60 EA per 30 days) PA

LA

2 4 1 1 1 4 2 4 2 4 2

B/D B/D B/D B/D

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Nombre del medicamento AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% FREAMINE HBC 6.9% hepatamine intralipid IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 4 4 4 4 4 4 1 2 2 2 2 2 1

B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D

B/D B/D B/D

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Nombre del medicamento lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers irrigation lactated ringers viaflex levocarnitine inj, oral soln, tabs NEPHRAMINE normosol-m in d5w NORMOSOL-R IN D5W nutrilipid PLASMA-LYTE-56/D5W potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.3%/d5w PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; 34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML; 526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML; 356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML; 152MG/100ML premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml; 3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml; 490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml; 290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml; 250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml PROCALAMINE PROSOL ringers injection ringers irrigation sodium lactate tpn electrolytes TRAVASOL TROPHAMINE

Nivel de medica Requisitos/Límites mento

2 2 2 2 4 2 3 4 4 2 2 2 2 4

B/D B/D B/D

B/D

4

B/D

4 4 2 1 2 4 4 4

B/D B/D

B/D B/D

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Index Drug Name abacavir abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine ABELCET ABILIFY ABILIFY MAINTENA ABRAXANE ABSTRAL acamprosate calcium dr acarbose acebutolol hcl acetaminophen/codeine acetaminophen/codeine #3 acetazolamide acetazolamide er acetazolamide sodium acetic acid acetylcysteine acitretin ACTEMRA ACTHIB ACTIMMUNE ACUVAIL acyclovir acyclovir sodium ADACEL ADAGEN adapalene ADCIRCA adefovir dipivoxil ADEMPAS ADRENALIN adrucil ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA ADVICOR AEROSPAN afeditab cr AFINITOR AFINITOR DISPERZ AGGRENOX a-hydrocort ala cort ALBENZA albuterol sulfate alclometasone dipropionate alcohol prep pads ALDACTAZIDE Page 71 of 91

Page # 33 33 24 31 31 27 13 14 35 41 13 13 43 43 43 64 66 47 59 60 60 63 34 34 60 48 47 66 32 66 65 26 66 66 44 64 41 28 28 39 51 51 29 65 51 62 42

Drug Name ALDURAZYME alendronate sodium alfuzosin hcl er ALIMTA ALINIA allopurinol almotriptan malate ALOCRIL ALOMIDE alosetron hydrochloride ALOXI ALPHAGAN P alprazolam alprazolam er alprazolam intensol alprazolam odt ALREX ALTOPREV ALVESCO amantadine hcl AMBISOME amcinonide amethia amethyst amifostine amikacin sulfate amiloride hcl amiloride/hydrochlorothiazide aminophylline AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES aminosyn 8.5%/electrolytes AMINOSYN II aminosyn ii 8.5%/electrolytes AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF amiodarone hcl AMITIZA amitriptyline hcl amlodipine besylate amlodipine besylate/atorvastatin calcium amlodipine besylate/benazepril hcl amlodipine besylate/benazepril hydrochloride amlodipine besylate/valsartan amlodipine/valsartan/hctz ammonium lactate amnesteem

Page # 48 61 50 26 29 25 25 62 62 49 23 63 35 34 34 35 63 44 64 30 24 51 54 54 27 15 43 42 66 68 68 68 68 69 69 69 69 69 40 49 23 41 42 42 42 42 42 47 47

Drug Name amoxapine amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er amphetamine/dextroamphetamine amphotericin b ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AMPYRA ANADROL-50 anagrelide hydrochloride anastrozole ANDRODERM ANDROGEL ANDROGEL PUMP ANGELIQ ANORO ELLIPTA ANZEMET APEXICON E APIDRA APIDRA SOLOSTAR APOKYN apraclonidine apri APRISO APTIOM APTIVUS ARALAST NP aranelle ARANESP ALBUMIN FREE ARANESP ALBUMIN FREE ARCALYST ARCAPTA NEOHALER argatroban aripiprazole ARRANON ARZERRA ascomp/codeine ashlyna ASMANEX HFA ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE ASTEPRO ATELVIA Page 72 of 91

Page # 23 17 17 17 45 24 17 17 17 46 53 38 28 53 53 53 54 64 23 51 37 37 30 63 54 61 20 34 66 54 38 39 60 65 39 31 27 29 13 54 64 64 64 64 39 65 61

Drug Name atenolol atenolol/chlorthalidone ATGAM atorvastatin calcium atovaquone atovaquone/proguanil hcl ATRALIN ATRIPLA ATROVENT HFA AUBAGIO aubra augmented betamethasone dipropionate AUGMENTIN AUVI-Q AVANDAMET AVANDIA AVASTIN aviane avita AVODART AVONEX AVONEX PEN AXERT azacitidine AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE AZASAN AZASITE azathioprine azelastine hcl azelastine hcl AZELEX AZILECT azithromycin AZOPT AZOR aztreonam baciim bacitracin bacitracin/polymyxin b baclofen BACTOCILL IN DEXTROSE BACTROBAN NASAL balsalazide disodium balziva BANZEL BARACLUDE BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"

Page # 41 42 59 44 29 29 47 33 65 46 54 51 17 65 35 35 29 54 47 50 46 46 25 27 17 58 18 58 63 65 47 30 18 63 42 17 15 15 62 67 17 16 61 54 20 32 62

Drug Name BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2" BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16" BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM BECONASE AQ BELEODAQ BELSOMRA benazepril hcl benazepril hcl/hydrochlorothiazide BENICAR BENICAR HCT BENLYSTA benztropine mesylate BEPREVE BERINERT BESIVANCE betamethasone dipropionate betamethasone valerate BETASERON betaxolol hcl betaxolol hcl bethanechol chloride BETHKIS BETIMOL bexarotene BEXSERO bicalutamide BICILLIN C-R BICILLIN L-A BICNU BIDIL BILTRICIDE bimatoprost BINOSTO bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide BIVIGAM bleomycin sulfate BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. BOOSTRIX BOSULIF BOTOX BREO ELLIPTA briellyn BRILINTA Page 73 of 91

Page # 62 62 62 62 64 27 67 40 42 39 42 60 30 63 39 18 51 51 46 41 63 51 15 63 29 60 26 17 17 26 42 29 64 61 41 42 59 27 62 62 60 28 62 66 54 39

Drug Name brimonidine tartrate BRINTELLIX bromfenac bromocriptine mesylate BROVANA budesonide budesonide bumetanide buprenorphine hcl buprenorphine hcl/naloxone hcl buproban bupropion hcl bupropion hcl sr bupropion hcl xl buspirone hcl BUSULFEX butalbital/acetaminophen butalbital/acetaminophen/caffeine butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine butalbital/apap/caffeine butalbital/aspirin/caffeine BUTISOL SODIUM butorphanol tartrate BUTRANS BYDUREON BYETTA BYSTOLIC cabergoline CAFERGOT calcipotriene calcipotriene/betamethasone dipropionate calcitonin-salmon calcitriol calcium acetate camila CANASA CANCIDAS candesartan cilexetil candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide CAPASTAT SULFATE CAPEX CAPRELSA captopril captopril/hydrochlorothiazide CARAC CARAFATE CARBAGLU carbamazepine carbamazepine er carbidopa

Page # 63 22 63 30 65 61 64 43 15 15 15 21 21 21 34 26 12 12 13 12 12 67 13 15 35 35 41 57 25 47 47 61 61 51 56 61 24 40 42 25 51 28 40 42 47 50 68 20 20 30

Drug Name carbidopa/levodopa carbidopa/levodopa er carbidopa/levodopa odt carbidopa/levodopa/entacapone carboplatin CARDURA XL CARIMUNE NANOFILTERED carisoprodol carteolol hcl cartia xt carvedilol CAYSTON CEDAX cefaclor cefaclor er cefadroxil cefazolin sodium cefdinir cefepime cefixime cefotaxime sodium cefoxitin sodium cefpodoxime proxetil cefprozil ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftriaxone sodium cefuroxime axetil cefuroxime sodium celecoxib CELLCEPT CELLCEPT INTRAVENOUS CELONTIN cephalexin CEREBYX CEREZYME CERVARIX cetirizine hcl cevimeline hcl CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK CHENODAL chloramphenicol sodium succinate chlordiazepoxide hcl chlordiazepoxide/amitriptyline chlorhexidine gluconate oral rinse chloroquine phosphate chlorothiazide chlorothiazide sodium Page 74 of 91

Page # 30 30 30 30 27 50 59 67 63 41 41 66 16 16 16 16 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 12 58 58 19 17 20 48 60 65 47 15 15 15 49 16 35 21 47 29 43 43

Drug Name chlorpromazine hcl chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine light chorionic gonadotropin CIALIS ciclopirox ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine cidofovir cilostazol CILOXAN cimetidine cimetidine hcl CIMZIA CINRYZE CIPRO CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in d5w cisplatin citalopram hydrobromide cladribine claravis clarithromycin clarithromycin er clemastine fumarate CLEOCIN CLIMARA PRO clindamycin hcl clindamycin palmitate hcl clindamycin phosphate clindamycin phosphate add-vantage clindamycin phosphate in d5w clindamycin/benzoyl peroxide CLINDESSE CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10%

Page # 30 44 67 44 53 50 24 24 24 32 39 18 49 49 58 58 18 64 64 18 18 18 18 27 22 26 47 18 18 65 16 54 16 16 16 16 16 47 16 69 69 69 69 69 69 69 69 69 69 69

Drug Name CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% clobetasol propionate clobetasol propionate e CLOBEX clodan CLOLAR clomipramine hcl clonazepam clonazepam odt clonidine hcl clonidine hcl er clopidogrel clorazepate dipotassium CLORPRES clotrimazole clotrimazole/betamethasone dipropionate clozapine clozapine odt COARTEM codeine sulfate COLCRYS colestipol hcl colistimethate sodium colocort COLY-MYCIN S COMBIGAN COMBIPATCH COMBIVENT RESPIMAT COMETRIQ COMPLERA compro COMVAX CONDYLOX constulose COPAXONE CORDRAN TAPE cormax scalp application CORTIFOAM cortisone acetate CORTISPORIN CORTISPORIN-TC COSENTYX SENSOREADY PEN COSMEGEN COUMADIN CREON CRESEMBA Page 75 of 91

Page # 69 69 69 69 69 51 51 51 48 26 23 35 35 39 45 39 35 42 24 47 32 31 29 13 25 44 16 61 64 63 54 67 28 33 23 60 47 49 46 51 51 51 51 47 64 47 27 38 48 24

Drug Name CRESTOR CRINONE CRIXIVAN cromolyn sodium cromolyn sodium cromolyn sodium cryselle-28 CUBICIN CUPRIMINE CURITY GAUZE PADS 2"X2" CUVPOSA cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyclobenzaprine hcl CYCLOPHOSPHAMIDE CYCLOSET cyclosporine cyclosporine modified cyproheptadine hcl CYRAMZA CYSTADANE CYSTAGON CYSTARAN cytarabine aqueous dacarbazine DACOGEN DALIRESP danazol dantrolene sodium DAPSONE DAPTACEL DARAPRIM daunorubicin hcl DAUNOXOME DAYTRANA deblitane decitabine delyla demeclocycline hcl DEMSER DENAVIR DEPEN TITRATABS DEPO-ESTRADIOL DEPO-MEDROL DEPO-PROVERA DEPO-SUBQ PROVERA 104 desipramine hcl desloratadine desmopressin acetate desogestrel/ethinyl estradiol

Page # 44 56 34 49 63 67 54 16 51 62 49 54 54 67 26 35 58 58 65 29 48 48 62 26 26 27 66 54 67 25 60 30 27 27 45 56 27 54 19 42 34 51 54 51 57 57 23 65 53 54

Drug Name desonide desoximetasone DESVENLAFAXINE ER dexamethasone dexamethasone intensol dexamethasone sodium phosphate dexamethasone sodium phosphate dexedrine DEXILANT dexmethylphenidate hcl dexmethylphenidate hcl er DEXPAK 13 DAY dexrazoxane dextroamphetamine sulfate dextroamphetamine sulfate er dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 10% flex container dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45% dextrose 5% dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% DIASTAT ACUDIAL DIASTAT PEDIATRIC diazepam diazepam DIAZEPAM INTENSOL DIBENZYLINE diclofenac potassium diclofenac sodium diclofenac sodium diclofenac sodium dr diclofenac sodium er diclofenac sodium/misoprostol dicloxacillin sodium dicyclomine hcl didanosine DIFFERIN DIFICID diflorasone diacetate diflunisal digitek digoxin dihydroergotamine mesylate DILANTIN diltiazem cd Page 76 of 91

Page # 51 51 22 52 51 52 63 45 50 45 45 52 27 45 45 69 69 69 69 69 69 69 69 69 69 69 19 20 20 35 35 39 12 47 63 12 12 12 17 49 33 47 18 52 12 42 42 25 20 41

Drug Name diltiazem hcl diltiazem hcl er dilt-xr DIOVAN DIPENTUM diphenhydramine hcl diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric disopyramide phosphate disulfiram DIURIL divalproex sodium divalproex sodium dr divalproex sodium er DIVIGEL DOCEFREZ docetaxel donepezil hcl dorzolamide hcl dorzolamide hcl/timolol maleate doxazosin mesylate doxepin hcl doxercalciferol DOXIL doxorubicin hcl doxy 100 doxycycline doxycycline hyclate doxycycline hyclate dr doxycycline monohydrate dronabinol drospirenone/ethinyl estradiol DROXIA DULERA duloxetine hcl duramorph DUREZOL DYMISTA DYRENIUM E.E.S. GRANULES econazole nitrate EDARBI EDARBYCLOR EDECRIN EDURANT EFFIENT EGRIFTA ELAPRASE ELIDEL ELIGARD

Page # 41 41 41 40 61 65 60 40 15 44 20 20 20 54 27 27 21 63 63 39 23 61 27 27 19 19 19 19 19 23 54 26 67 46 13 63 67 43 18 24 40 42 43 33 39 58 48 47 58

Drug Name eliphos ELIQUIS ELITEK ELLA ELMIRON EMADINE EMCYT EMEND emoquette EMSAM EMTRIVA enalapril maleate enalapril maleate/hydrochlorothiazide ENBREL ENBREL SURECLICK endocet endodan ENGERIX-B enoxaparin sodium enpresse-28 entacapone entecavir ENTRESTO enulose EPANED EPIDUO epinastine hcl EPINEPHRINE EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK epirubicin hcl epitol EPIVIR EPIVIR HBV eplerenone EPOGEN eprosartan mesylate EPZICOM EQUETRO ERAXIS ergoloid mesylates ERGOMAR ERIVEDGE errin ERTACZO ERWINAZE ery ERYPED 200 ERYPED 400 ERY-TAB Page 77 of 91

Page # 51 38 27 57 51 63 26 23 54 21 33 40 42 58 58 13 13 60 38 54 30 32 40 49 40 47 63 65 65 66 27 21 33 32 43 39 40 33 21 24 62 25 28 57 24 27 18 18 18 18

Drug Name ERYTHROCIN LACTOBIONATE ERYTHROCIN STEARATE erythromycin erythromycin base erythromycin ethylsuccinate erythromycin/benzoyl peroxide ESBRIET escitalopram oxalate esomeprazole magnesium esomeprazole sodium estazolam ESTRACE estradiol estradiol valerate estradiol/norethindrone acetate ESTRING estropipate eszopiclone ethambutol hcl ethosuximide etidronate disodium etodolac etodolac er ETOPOPHOS etoposide EURAX EVOTAZ EXALGO EXELDERM EXELON exemestane EXJADE EXTAVIA FABRAZYME falmina famciclovir famotidine famotidine premixed FANAPT FANAPT TITRATION PACK FARESTON FARYDAK FASLODEX FAZACLO felbamate felodipine er FEMHRT LOW DOSE FEMRING fenofibrate fenofibrate micronized

Page # 18 18 18 18 18 47 67 22 50 50 35 54 54 54 54 54 54 67 25 19 61 12 12 28 28 30 34 13 24 21 28 68 46 48 54 34 49 49 31 31 26 28 26 31 20 41 54 54 44 44

Drug Name fenofibric acid dr fenoprofen calcium fentanyl fentanyl citrate oral transmucosal FERRIPROX FETZIMA FETZIMA TITRATION PACK FINACEA finasteride FIRAZYR FIRMAGON FLAGYL FLAGYL ER FLAREX flavoxate hcl FLEBOGAMMA DIF flecainide acetate FLOVENT DISKUS FLOVENT HFA fluconazole fluconazole in dextrose flucytosine fludarabine phosphate fludrocortisone acetate flunisolide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide body fluocinonide fluocinonide-e fluorouracil FLUOROURACIL fluoxetine dr fluoxetine hcl fluphenazine decanoate fluphenazine hcl flurbiprofen flurbiprofen sodium flutamide fluticasone propionate fluticasone propionate fluvastatin fluvoxamine maleate fluvoxamine maleate er FML FML FORTE FOCALIN XR FOLOTYN fondaparinux sodium FORADIL AEROLIZER Page 78 of 91

Page # 44 12 13 13 68 22 22 47 50 58 58 16 16 63 50 59 40 64 64 24 24 24 27 52 64 52 64 52 52 52 27 47 22 22 30 30 12 63 26 52 64 44 22 22 63 63 45 27 38 66

Drug Name FORFIVO XL FORTEO FOSAMAX PLUS D fosinopril sodium fosinopril sodium/hydrochlorothiazide fosphenytoin sodium FOSRENOL FRAGMIN FREAMINE HBC 6.9% FROVA furosemide FUSILEV FUZEON FYCOMPA gabapentin GABITRIL GABLOFEN galantamine hydrobromide GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAKED GAMMAPLEX GAMUNEX-C ganciclovir GARDASIL GARDASIL 9 gatifloxacin GATTEX gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack GELNIQUE gemcitabine hcl gemfibrozil GENERESS FE generlac gengraf GENOTROPIN GENOTROPIN MINIQUICK gentak gentamicin sulfate GENTAMICIN SULFATE/0.9% SODIUM CHLORIDE GEODON gianvi gildagia gildess 1.5/30 gildess 24 fe GILENYA GILOTRIF

Page # 21 61 61 40 42 21 51 38 69 25 43 27 33 19 20 20 67 21 59 59 59 59 59 32 60 60 18 49 49 49 49 50 27 44 54 50 58 53 53 15 15 15 31 54 54 54 55 46 28

Drug Name GLASSIA glatopa GLEEVEC GLEOSTINE glimepiride glipizide glipizide er glipizide/metformin hcl GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT GLUMETZA glyburide glyburide micronized glyburide/metformin hcl glycopyrrolate GLYSET granisetron hcl GRANIX griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize guanfacine er guanfacine hcl GUANIDINE HCL GYNAZOLE-1 H.P. ACTHAR HALAVEN halobetasol propionate HALOG haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate HARVONI HAVRIX heparin sodium heparin sodium/d5w hepatamine HEPSERA HERCEPTIN HETLIOZ HEXALEN HUMALOG HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMATROPE HUMATROPE COMBO PACK HUMIRA Page 79 of 91

Page # 67 46 28 26 35 36 36 36 37 37 36 36 36 36 49 36 23 39 24 24 46 39 25 24 53 27 52 52 31 31 31 32 60 38 38 69 32 29 46 26 37 37 37 37 37 37 53 53 59

Drug Name HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) hydralazine hcl hydrochlorothiazide hydrocodone bitartrate/acetaminophen hydrocodone/acetaminophen hydrocodone/ibuprofen hydrocortisone hydrocortisone hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone valerate hydrocortisone/acetic acid hydromorphone hcl HYDROMORPHONE HCL ER hydroxychloroquine sulfate hydroxyurea hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate ibandronate sodium IBRANCE ibudone ibuprofen ICLUSIG idarubicin hcl ifosfamide ILARIS ILEVRO ilotycin IMBRUVICA imipenem/cilastatin imipramine hcl imipramine pamoate imiquimod IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INCRELEX indapamide INDOCIN indomethacin indomethacin er INFANRIX INLYTA INNOPRAN XL INTELENCE

Page # 59 37 37 37 37 37 37 45 44 13 14 14 52 61 52 52 52 64 14 13 30 27 34 34 61 27 14 12 28 27 26 60 63 18 28 17 23 23 48 60 53 44 12 12 12 60 28 41 33

Drug Name intralipid INTRON A INTRON A W/DILUENT introvale INTUNIV INVANZ INVEGA INVEGA SUSTENNA INVIRASE INVOKAMET INVOKANA IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% IOPIDINE IPOL INACTIVATED IPV ipratropium bromide ipratropium bromide/albuterol sulfate irbesartan irbesartan/hydrochlorothiazide irinotecan ISENTRESS ISOLYTE-P/DEXTROSE 5% ISOLYTE-S isoniazid isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate isosorbide mononitrate er isotonic gentamicin isradipine ISTALOL ISTODAX itraconazole ivermectin IXEMPRA KIT IXIARO JADENU JAKAFI jantoven JANUMET JANUMET XR JANUVIA JARDIANCE JENTADUETO JEVTANA jinteli jolivette junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 Page 80 of 91

Page # 69 32 32 55 46 17 31 31 34 36 36 69 69 63 60 65 67 40 42 27 32 69 68 25 45 45 45 45 15 41 63 27 24 29 27 60 68 28 38 36 36 36 36 36 27 55 57 55 55 55

Drug Name junel fe 1/20 junel fe 24 JUXTAPID KALETRA KALYDECO kariva KAZANO kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/lr kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% kelnor 1/35 KENALOG KENALOG-10 KENALOG-40 KEPIVANCE KETEK ketoconazole ketoprofen ketoprofen er ketorolac tromethamine ketorolac tromethamine KEYTRUDA KHEDEZLA kimidess KINERET kionex klor-con 10 klor-con 8 KLOR-CON M15 klor-con m20 KOMBIGLYZE XR KORLYM KRISTALOSE KUVAN KYNAMRO labetalol hcl LACRISERT lactated ringers dextrose 5% viaflex lactated ringers irrigation lactated ringers viaflex lactulose LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE

Page # 55 55 44 34 67 55 36 69 69 69 69 69 69 69 55 52 52 52 47 18 24 12 12 12 63 29 22 55 59 68 68 68 68 68 36 53 50 48 44 41 62 70 70 70 50 20 20

Drug Name LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE LAMISIL lamivudine lamivudine lamivudine/zidovudine lamotrigine lamotrigine er LANOXIN lansoprazole lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin LANTUS LANTUS SOLOSTAR larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 LASTACAFT latanoprost LATUDA layolis fe LAZANDA leena leflunomide LENVIMA 10MG DAILY DOSE LENVIMA 14MG DAILY DOSE LENVIMA 20MG DAILY DOSE LENVIMA 24MG DAILY DOSE lessina LETAIRIS letrozole leucovorin calcium LEUKERAN LEUKINE leuprolide acetate levalbuterol levalbuterol hcl LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH levetiracetam levetiracetam er LEVITRA levobunolol hcl levocarnitine levocetirizine dihydrochloride levofloxacin levofloxacin in d5w LEVOLEUCOVORIN CALCIUM levonest levonorgestrel and ethinyl estradiol Page 81 of 91

Page # 20 24 32 33 33 20 20 42 50 49 37 37 55 55 55 55 62 64 31 55 14 55 60 28 28 29 29 55 66 28 27 26 39 58 66 66 37 37 19 19 51 63 70 65 18 18 27 55 55

Drug Name levonorgestrel/ethinyl estradiol levora 0.15/30-28 levorphanol tartrate levothyroxine sodium levoxyl LEXIVA LIALDA lidocaine lidocaine hcl lidocaine hcl jelly lidocaine viscous lidocaine/prilocaine lindane linezolid LINZESS LIORESAL INTRATHECAL liothyronine sodium lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium lithium carbonate lithium carbonate er LIVALO LO LOESTRIN FE lokara lomedia 24 fe lomustine loperamide hcl lopreeza lorazepam lorazepam intensol lorcet plus loryna losartan potassium losartan potassium/hydrochlorothiazide LOTEMAX LOTRONEX lovastatin LOVAZA low-ogestrel loxapine succinate LUMIGAN LUMIZYME LUPANETA PACK LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT-PED lutera LYNPARZA LYRICA LYSODREN

Page # 55 55 13 57 57 34 61 14 14 14 14 14 30 16 49 67 57 40 43 35 35 35 44 55 52 55 26 49 55 35 35 14 55 40 43 63 49 44 44 55 31 64 48 58 58 58 55 27 46 57

Drug Name lyza magnesium sulfate malathion maprotiline hcl marlissa MARPLAN MATULANE matzim la MAXIDEX meclizine hcl meclofenamate sodium MEDROL medroxyprogesterone acetate mefenamic acid mefloquine hcl MEGACE ES megestrol acetate MEKINIST meloxicam melphalan hydrochloride memantine hcl memantine hcl titration pak MENACTRA MENEST MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENOSTAR MENTAX MENVEO meprobamate MEPRON mercaptopurine meropenem mesalamine mesna MESNEX MESTINON MESTINON TIMESPAN metadate er metaproterenol sulfate metformin hcl metformin hcl er methadone hcl methazolamide methenamine hippurate methimazole methocarbamol methotrexate methotrexate sodium methoxsalen methscopolamine bromide Page 82 of 91

Page # 57 68 30 22 55 21 26 41 63 23 12 52 57 12 30 57 57 29 12 26 21 21 60 55 60 55 24 60 34 30 27 17 61 27 27 25 25 46 66 36 36 13 63 16 58 67 59 59 48 49

Drug Name methyclothiazide methyldopa methyldopa/hydrochlorothiazide methyldopate hcl methylergonovine maleate METHYLIN methylphenidate hcl methylphenidate hcl cd methylphenidate hcl er methylphenidate hydrochloride methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate metipranolol metoclopramide hcl metoclopramide odt metolazone metoprolol succinate er metoprolol tartrate metoprolol/hydrochlorothiazide metronidazole metronidazole in nacl 0.79% metronidazole vaginal mexiletine hcl MIACALCIN miconazole 3 microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 midodrine hcl MIGERGOT MILLIPRED mimvey mimvey lo MINASTRIN 24 FE minitran MINIVELLE minocycline hcl minocycline hcl er minoxidil mirtazapine mirtazapine odt MIRVASO misoprostol mitomycin mitoxantrone hcl M-M-R II modafinil

Page # 44 39 43 39 62 46 46 46 46 46 52 52 52 52 63 23 23 44 41 41 43 16 16 16 40 61 24 55 55 55 55 39 25 52 55 55 55 45 55 19 19 45 21 21 48 50 28 28 60 67

Drug Name moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide mometasone furoate mononessa montelukast sodium MONUROL morphine sulfate morphine sulfate er MOVIPREP MOXEZA moxifloxacin hcl MOZOBIL MULTAQ mupirocin MUSTARGEN mycophenolate mofetil mycophenolic acid dr MYOZYME MYRBETRIQ nabumetone nadolol nadolol/bendroflumethiazide nafcillin sodium naftifine hcl NAFTIN NAGLAZYME nalbuphine hcl NALLPEN/DEXTROSE naloxone hcl naltrexone hcl NAMENDA NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK naphazoline hcl naproxen naproxen dr naproxen sodium naratriptan hcl NASONEX NATACYN nateglinide NATPARA NEBUPENT necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7 nefazodone hcl Page 83 of 91

Page # 40 43 52 55 65 16 14 13 50 19 19 39 40 16 26 59 59 48 50 12 41 43 17 24 24 48 14 17 15 15 21 21 21 21 62 12 12 12 25 64 24 36 61 30 55 55 55 55 55 22

Drug Name neomycin sulfate neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin b sulfates neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis one neomycin/polymyxin/dexamethasone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone neomycin/polymyxin/hydrocortisone NEPHRAMINE NESINA NEULASTA NEUMEGA NEUPOGEN NEVANAC nevirapine nevirapine er NEXAVAR NEXIUM niacin er niacor nicardipine hcl NICOTROL INHALER NICOTROL NS nifedical xl nifedipine er nikki NILANDRON nimodipine NIPENT nisoldipine nisoldipine er NITRO-BID NITRO-DUR nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystals nitrofurantoin monohydrate nitroglycerin nitroglycerin lingual nitroglycerin transdermal NITROSTAT nizatidine nora-be NORDITROPIN FLEXPRO norethindrone norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate norethindrone acetate norethindrone acetate/ethinyl estradiol

Page # 15 62 16 62 62 62 64 62 64 70 36 39 39 39 63 33 33 29 50 44 44 41 15 15 41 42 56 26 42 27 42 42 45 45 16 16 16 45 45 45 45 49 57 53 57 56 57 56

Drug Name norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate NORITATE norlyroc normosol-m in d5w NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W NORTHERA nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 nortriptyline hcl NORVIR novarel NOVOLIN 70/30 NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN NOVOLOG PENFILL NOXAFIL NUCYNTA NUCYNTA ER NUEDEXTA NULOJIX nutrilipid NUTROPIN AQ NUSPIN 5 NUTROPIN AQ PEN NUVARING nyamyc nystatin nystatin/triamcinolone nystop ocella OCTAGAM octreotide acetate ofloxacin ogestrel olanzapine olanzapine odt olanzapine/fluoxetine olopatadine hcl OLYSIO omega-3-acid ethyl esters omeprazole omeprazole/sodium bicarbonate OMNARIS Page 84 of 91

Page # 56 16 57 70 68 70 43 56 56 56 23 34 53 37 37 37 37 37 37 37 38 24 14 13 46 59 70 53 53 56 24 24 24 24 56 59 58 19 56 31 31 21 65 32 45 50 50 64

Drug Name OMNITROPE ONCASPAR ondansetron hcl ondansetron odt ONFI ONGLYZA ONMEL OPANA ER (CRUSH RESISTANT) OPDIVO OPSUMIT ORACEA ORAP ORENCIA ORENITRAM ORFADIN ORKAMBI orphenadrine citrate er orsythia ORTHO TRI-CYCLEN LO OSENI OTEZLA oxacillin sodium oxaliplatin oxandrolone oxaprozin oxazepam oxcarbazepine OXISTAT OXSORALEN OXSORALEN ULTRA OXTELLAR XR oxybutynin chloride oxybutynin chloride er oxycodone hcl OXYCODONE HCL ER oxycodone/acetaminophen oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen OXYCONTIN oxymorphone hydrochloride oxymorphone hydrochloride er OXYTROL pacerone paclitaxel PAMIDRONATE DISODIUM PANDEL PANRETIN pantoprazole sodium paricalcitol paromomycin sulfate

Page # 53 28 23 23 20 36 24 13 29 66 19 31 59 66 48 66 67 56 56 36 60 17 28 54 12 35 21 24 48 48 21 50 50 14 13 14 14 14 13 14 13 50 40 28 61 52 29 50 61 15

Drug Name paroxetine hcl paroxetine hcl er PASER PATADAY PATANOL PAXIL PCE PEDVAX HIB peg-3350/electrolytes PEGANONE PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON PEG-INTRON PEG-INTRON REDIPEN penicillin g potassium PENICILLIN G POTASSIUM IN ISOOSMOTIC DEXTROSE penicillin g sodium penicillin v potassium PENNSAID PENTAM 300 PENTASA pentoxifylline er PERFOROMIST perindopril erbumine periogard PERJETA permethrin perphenazine perphenazine/amitriptyline PEXEVA phenelzine sulfate phenergan phenobarbital phenytoin phenytoin sodium phenytoin sodium extended PHOSLO PHOSLYRA PHOSPHOLINE IODIDE PHYSIOLYTE PHYSIOSOL IRRIGATION PICATO pilocarpine hcl pilocarpine hcl pilocarpine hydrochloride pimtrea pindolol pioglitazone hcl Page 85 of 91

Page # 22 22 25 63 63 22 18 60 50 21 32 32 32 32 32 18 18 18 18 12 30 61 43 66 40 47 29 30 23 21 22 21 65 20 21 21 21 51 51 63 68 68 48 47 64 47 56 41 37

Drug Name pioglitazone hcl/metformin hcl pioglitazone hcl-glimepiride piperacillin sodium/tazobactam sodium pirmella 1/35 piroxicam PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-148 PLASMA-LYTE-56/D5W podofilox polyethylene glycol 3350 polymyxin b sulfate polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate POMALYST portia-28 potassium chloride potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45% potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9% potassium chloride 0.3%/d5w potassium chloride er potassium citrate er POTIGA PRADAXA pramipexole dihydrochloride pramipexole dihydrochloride er pravastatin sodium prazosin hcl PRED MILD PRED-G PRED-G S.O.P. prednicarbate prednisolone acetate prednisolone sodium phosphate prednisolone sodium phosphate prednisone prednisone intensol PREFEST pregnyl w/diluent benzyl alcohol/nacl PREMARIN PREMASOL PREMPHASE PREMPRO prevalite previfem PREZCOBIX PREZISTA

Page # 37 36 18 56 12 68 68 70 48 50 16 62 26 56 68 68 70 70 68 70 68 70 68 68 19 38 30 30 44 39 63 62 62 52 63 52 63 52 52 56 53 56 70 56 56 45 56 34 34

Drug Name PRIFTIN PRILOSEC primaquine phosphate primidone PRIMLEV PRIMSOL PRISTIQ PRIVIGEN PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK probenecid probenecid/colchicine procainamide hcl PROCALAMINE prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate PROCRIT procto-pak proctosol hc proctozone-hc progesterone PROGLYCEM PROGRAF PROLASTIN-C PROLENSA PROLEUKIN PROLIA PROMACTA promethazine hcl promethegan propafenone hcl propafenone hcl er propantheline bromide proparacaine hcl propranolol hcl propranolol hcl er propranolol/hydrochlorothiazide propylthiouracil PROQUAD PROSOL protriptyline hcl prudoxin psorcon PULMICORT PULMICORT FLEXHALER PULMOZYME PURIXAN pyrazinamide pyridostigmine bromide Page 86 of 91

Page # 25 50 30 20 14 16 22 59 66 66 25 25 40 70 23 23 23 39 61 48 61 57 37 59 67 63 28 61 39 65 65 40 40 49 62 41 41 43 58 60 70 23 48 52 65 64 67 27 25 25

Drug Name QUADRACEL quasense quetiapine fumarate QUILLIVANT XR quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide QUINIDINE GLUCONATE quinidine gluconate cr quinidine sulfate quinine sulfate QVAR RABAVERT rabeprazole sodium raloxifene hydrochloride ramipril RANEXA ranitidine hcl RAPAFLO RAPAMUNE RAVICTI RAYOS REBETOL REBIF REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE TITRATION PACK REBIF TITRATION PACK RECLAST reclipsen RECOMBIVAX HB RECTIV REGRANEX RELENZA DISKHALER RELISTOR RELPAX REMICADE REMODULIN RENAGEL RENVELA repaglinide reprexain RESCRIPTOR RESCULA reserpine RESTASIS RETROVIR IV INFUSION REVATIO REVLIMID REXULTI REYATAZ RHEUMATREX

Page # 60 56 31 46 40 43 40 40 40 30 65 60 50 57 40 43 49 50 59 48 53 32 46 46 47 47 61 56 60 45 48 34 49 25 59 66 51 51 37 14 33 64 39 62 33 66 26 31 34 59

Drug Name ribasphere ribavirin RIDAURA rifabutin rifampin RIFATER riluzole rimantadine hcl ringers injection ringers irrigation RIOMET risedronate sodium risedronate sodium dr RISPERDAL CONSTA risperidone risperidone odt RITALIN LA RITUXAN rivastigmine tartrate rizatriptan benzoate rizatriptan benzoate odt ropinirole er ropinirole hcl ROTARIX ROTATEQ ROZEREM RUCONEST SABRIL SAIZEN SAIZEN CLICK.EASY SAMSCA SANCUSO SANDIMMUNE SANDOSTATIN LAR DEPOT SANTYL SAPHRIS SAVELLA SAVELLA TITRATION PACK SECONAL selegiline hcl selenium sulfide SELZENTRY SEMPREX-D SENSIPAR SEREVENT DISKUS SEROQUEL XR sertraline hcl sharobel SIGNIFOR sildenafil Page 87 of 91

Page # 32 32 60 25 26 26 46 34 70 70 37 61 61 31 31 31 46 29 21 25 25 30 30 60 60 68 58 20 53 53 68 23 59 58 48 31 46 46 68 30 48 33 67 57 66 31 22 57 58 66

Drug Name silver sulfadiazine SIMBRINZA SIMULECT simvastatin sirolimus SIRTURO sodium chloride sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride 0.9% sodium fluoride sodium lactate sodium phenylbutyrate sodium polystyrene sulfonate sodium sulfacetamide SOLARAZE SOLTAMOX SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL SOMATULINE DEPOT SOMAVERT sorine sotalol hcl sotalol hcl (af) SOVALDI SPIRIVA HANDIHALER SPIRIVA RESPIMAT spironolactone spironolactone/hydrochlorothiazide SPORANOX sprintec 28 SPRYCEL sronyx ssd stavudine STELARA sterile water irrigation STIMATE STIOLTO RESPIMAT STIVARGA STRATTERA STREPTOMYCIN SULFATE STRIANT STRIBILD SUBOXONE SUCRAID sucralfate sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate

Page # 19 64 60 44 59 26 68 68 68 68 70 49 68 19 48 26 53 53 58 58 40 41 41 32 65 65 43 43 24 56 29 56 19 33 48 62 53 67 29 46 15 54 32 15 49 50 19 48 62

Drug Name sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds SULFAMYLON sulfasalazine sulfazine ec sulindac sumatriptan sumatriptan succinate sumatriptan succinate refill SUPRAX SUPREP BOWEL PREP SURMONTIL SUSTIVA SUTENT SYLATRON SYLVANT SYMBICORT SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 SYNAGIS SYNAREL SYNERCID SYNRIBO SYNTHROID SYPRINE TABLOID tacrolimus tacrolimus TAFINLAR TAMIFLU tamoxifen citrate tamsulosin hcl TARCEVA TARGRETIN tarina fe 1/20 TASIGNA TASMAR tazicef TAZORAC taztia xt TECFIDERA TECFIDERA STARTER PACK TEFLARO TEGRETOL-XR TEKTURNA TEKTURNA HCT telmisartan telmisartan/amlodipine telmisartan/hydrochloroth Page 88 of 91

Page # 19 19 19 16 61 61 12 25 25 25 17 50 23 33 29 32 29 67 37 37 60 58 16 28 57 68 27 48 59 29 34 26 51 29 29 56 29 30 17 48 42 47 47 17 21 43 43 40 43 43

Drug Name telmisartan/hydrochlorothiazide temazepam tencon TENIVAC terazosin hcl terbinafine hcl terbutaline sulfate terconazole testosterone cypionate testosterone enanthate tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult tetracycline hcl THALOMID THEO-24 theophylline theophylline cr theophylline er thioridazine hcl thiothixene THYMOGLOBULIN THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 tiagabine hydrochloride ticlopidine hcl TIKOSYN timolol maleate timolol maleate timolol maleate ophthalmic gel forming tinidazole TIVICAY tizanidine hcl TOBI PODHALER TOBRADEX ST tobramycin tobramycin sulfate TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM CHLORIDE tobramycin/dexamethasone TOBREX tolazamide tolbutamide tolcapone tolmetin sodium tolterodine tartrate tolterodine tartrate er topiramate topiramate er

Page # 43 67 12 60 51 24 66 24 54 54 60 19 26 66 66 66 66 31 31 59 57 57 57 57 57 20 39 41 41 64 64 16 33 67 15 62 15 15 15 62 15 37 37 30 12 50 50 20 20

Drug Name toposar topotecan hcl TORISEL torsemide TOVIAZ tpn electrolytes TRACLEER TRADJENTA tramadol hcl tramadol hcl er tramadol hydrochloride/acetaminophen trandolapril tranexamic acid TRANSDERM-SCOP tranylcypromine sulfate TRAVASOL TRAVATAN Z travoprost trazodone hcl TREANDA TRECATOR TRELSTAR MIXJECT tretinoin tretinoin tretinoin microsphere TREXALL triamcinolone acetonide triamcinolone acetonide triamcinolone in orabase triamterene/hydrochlorothiazide TRIBENZOR triderm trifluoperazine hcl trifluridine trihexyphenidyl hcl tri-legest fe trilyte trimethoprim trinessa tri-previfem TRISENOX tri-sprintec TRIUMEQ trivora-28 TRIZIVIR TROPHAMINE trospium chloride trospium chloride er TRULICITY TRUMENBA Page 89 of 91

Page # 28 28 59 43 50 70 66 37 14 13 14 40 39 23 21 70 64 64 22 26 26 58 29 48 48 59 53 65 47 43 43 53 31 34 30 56 50 16 56 56 28 56 33 56 33 70 50 50 37 60

Drug Name TRUVADA TWINRIX TYBOST TYGACIL TYKERB TYPHIM VI TYSABRI TYZEKA TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS UCERIS ULORIC unithroid ursodiol UVADEX valacyclovir hcl VALCHLOR VALCYTE valganciclovir valproate sodium valproic acid valsartan valsartan/hydrochlorothiazide vanatol lq vancomycin hcl vandazole VAQTA VARIVAX VARIZIG VASCEPA VELCADE velivet VELPHORO VELTIN venlafaxine hcl venlafaxine hcl er VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil hcl verapamil hcl er verapamil hcl sr VERSACLOZ VESICARE vestura VEXOL VFEND VIAGRA VIBRAMYCIN vicodin vicodin es vicodin hp

Page # 33 60 33 16 29 60 47 32 67 61 25 57 49 48 34 26 32 32 20 20 40 43 12 16 16 60 60 60 45 28 56 51 48 23 22 66 66 42 42 42 31 50 56 63 24 51 19 14 14 14

Drug Name VICTOZA VIDAZA VIDEX PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIGAMOX VIIBRYD VIMPAT vinblastine sulfate vincasar pfs vincristine sulfate vinorelbine tartrate VIRACEPT VIRAMUNE VIRAMUNE XR VIRAZOLE VIREAD VITEKTA VIVITROL VOLTAREN voriconazole VOTRIENT VPRIV vyfemla VYTORIN warfarin sodium WELCHOL wymzya fe XALKORI XARELTO XARELTO STARTER PACK XELJANZ XENAZINE XGEVA XIFAXAN XOLAIR XOPENEX HFA XTANDI xulane XYREM YF-VAX zafirlukast zaleplon ZALTRAP zamicet ZANOSAR ZAVESCA zazole ZELAPAR ZELBORAF ZEMAIRA Page 90 of 91

Page # 37 28 33 32 19 23 21 28 28 28 28 34 33 33 34 33 33 15 48 24 29 49 56 45 38 45 56 29 38 38 59 46 62 16 67 66 26 56 68 61 65 67 28 14 26 49 24 30 29 67

Drug Name zenchent zenchent fe ZENPEP ZETIA ZIAGEN zidovudine ziprasidone hcl ZIPSOR ZIRGAN ZMAX zoledronic acid ZOLINZA zolmitriptan zolmitriptan odt zolpidem tartrate zolpidem tartrate er ZOMACTON zonisamide ZORTRESS ZOSTAVAX ZOSYN zovia 1/35e zovia 1/50e ZUBSOLV ZYCLARA ZYCLARA PUMP ZYDELIG ZYFLO ZYFLO CR ZYKADIA ZYLET ZYPREXA RELPREVV ZYTIGA ZYVOX

Page # 56 56 49 45 33 33 31 13 32 18 62 28 25 25 67 67 53 19 59 61 18 56 56 15 48 48 29 65 65 28 62 31 26 16

HPMS Aprobado Número de la petición del archivo del formulario 00015213, el número de version 18 Este formulario se actualizó el 09/22/2015 Para obtener información más reciente o otras preguntas, por favor póngase en contacto con Quality Health Plans of New York al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY, 711, de Domingo a Sábado, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 1 de Octubre al 14 de Febrero y de Lunes a Viernes, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 15 de Febrero al 30 de Septiembre o visite qualityhealthplansny.com Quality Health Plans of New York es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en los Planes de Salud de Calidad de Nueva York depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente al 877-233-7058 o, para los usuarios de TTY, 711, de domingo a sábado, de 8:00 am - 8:00 pm del Este del 1 de octubre al 14 de febrero y de lunes a viernes, de 8:00 am - 8:00 pm Hora del Este del 15 de febrero al 30 Septiembre. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 877-233-7058 or, for TTY users, 711, Sunday through Saturday, 8:00 am - 8:00 pm Eastern from October 1 to February 14, and Monday through Friday, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Eastern from February 15 to September 30. H2773_QHPNY0723S Approved 09/19/2014

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