Triple-S Advantage Formulario 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

ID Formulario Aprobado por HPMS: 00016468, Versión 23 Este formulario se actualizó el 1 de octubre de 2016. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audioimpedidos con equipo especializado de TTY al 1-866-620-2520 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm, o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com.

Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros” o “nuestro” significa Triple-S Advantage. Cuando haga referencia al “plan” o “nuestro plan”, significa Óptimo Plus (PPO), Óptimo Advance (PPO), Triples-S Advantage-Plan Grupal (HMO) y Triples-S Advantage-Plan Grupal (PPO). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado en 1 de octubre de 2016. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017.

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¿Qué es el Formulario de Triple-S Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan junto con un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro Plan generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica a se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta.

¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2016 que estaba cubierto al comenzar el año, no vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2016, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia escalonada o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha 1 de octubre de 2016. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta cualquier cambio que hagamos al formulario.

¿Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 12. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 12. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.

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Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 89. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Existen restricciones en mi cubierta? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: 

Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan no puede cubrir el medicamento.



Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 14 tabletas por 30 días por receta de ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.



Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.

Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 12. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. O puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una excepción al formulario de Triple-S Advantage?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

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¿Qué son los medicamentos sin etiqueta federal (OTC, por sus siglas en inglés)? Medicamentos OTC son medicamentos Sin leyenda federal que normalmente no son cubiertos por un plan de medicamentos recetados de Medicare. Nuestro plan cubre ciertos medicamentos OTC como parte del Programa de Manejo de Utilización. Nuestro plan le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo total de estos medicamentos OTC no contará hacia sus gastos totales por medicamentos.

¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario de Triple-S Advantage? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios para Afiliados y consulte si su medicamento está cubierto. Si se entera que Triple-S Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 

Puede pedir a nuestro Centro de Llamadas una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.



Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de Triple- S Advantage? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. 

Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.



Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cubierta para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por el medicamento.



Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

En general, nuestro plan solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cubierta de un formulario, nivel o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción Triple-S Advantage Formulario 2016 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23

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urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales. Nivel de Cambios de Cuidado Para los afiliados que han: a. Sido ingresados en facilidades de cuidado prolongado (LTC) de los hospitales u otros ajustes b. Dejado la facilidad de cuidado prolongado (LTC) y regresan a la comunidad c. Sido dado de alta de un hospital a la casa d. Terminado de un centro de enfermería diestra y continúan cubierto bajo Medicare Parte A (incluyendo costos de farmacias), y regresan a la cobertura de la Parte D e. Regresado de un estatus de hospicio a beneficios de Medicare Parte A y Parte B estándar El proceso de transición permitirá una transición de 30 días para ser ofrecido a los afiliados con Nivel de Cambios de Cuidado. Para más información comuníquese con Servicios al Afiliado. 1. Usted recibirá un suplido de medicamento de Parte D que no esté en la lista de medicamentos (formulario) de su cubierta de medicamentos de Parte D o medicamentos que tiene un requisito de utilización como una pre-autorización, terapia escalonada o cantidad limitada, automáticamente en el momento en que usted visite una de las farmacias que este dentro de la Triple-S Advantage Formulario 2016 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23

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red de farmacias contratadas por Triple-S Advantage. Recuerde que este proceso de transición no aplica a medicamentos que están excluidos de su cubierta de la Parte D de medicamentos de Medicare o aquellos medicamentos cubiertos a través de Parte B de Medicare. 2. Usted obtiene un suplido de su medicamento de Parte D que no está en su listado de medicamentos (formulario), por un período de 30 días. Usted y su médico (el que le receto su medicamento) recibirán una carta informándole que usted recibió un suplido de transición y le recomienda que usted y su médico evalúen la lista de medicamentos (formulario) cubiertos por Parte D de su plan médico para que determine si alguna de las alternativas de medicamentos de su lista de medicamentos (que están en su formulario) puede ser utilizado para tratar su condición de salud. Si su médico entiende que las alternativas de medicamentos que están en su lista de medicamentos de Parte D (formulario) no pueden ser utilizadas para tratar su condición de salud, usted y su médico pueden solicitar una excepción incluyendo la información médica que indique la razón por la cual su médico entiende que usted tiene necesidad médica de utilizar medicamento de Triple-S Advantage Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) de su plan médico. Para solicitar una excepción refiérase a la parte en que se explica el proceso de solicitud de excepciones de Parte D. 3. Triple-S Advantage le proveerá un suplido de transición de acuerdo a las siguientes programaciones y limitaciones: a. En su farmacia (al detal) (que vende medicamentos detallados) – Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 30 días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia (al detal). b. En facilidad de cuidado prolongado (LTC) “Long Term Care” -Usted recibirá un solo suplido por transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 31días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia de cuidado prolongado (LTC). Puede recibir un suplido de 31 días o menos (según este escrito en su receta médica) de emergencia, después de haber expirado los primeros 90 días de transición, si necesita un suplido de un medicamento de Parte D que no esté en el listado de medicamentos (formulario) en lo que usted solicita una excepción o pre-autorización. Puede recibir un suplido de transición si usted es admitido o dado de alta de una facilidad de cuidado prologando (LTC). c. Suplido de Transición de Emergencia. Si usted es un afiliado que está en una facilidad de cuidado prologando (LTC), que el período de 90 días de transición ya finalizó y que solicitó una excepción de medicamento y está en espera de la respuesta de su solicitud de excepción o pre-autorización, Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días por el medicamento Parte D que no está en la lista de sus medicamentos, en lo que se completa el proceso de excepción. La excepción que usted solicitó no afectará el que usted reciba un suplido de transición de emergencia. d. Suplido de Emergencia para afiliados que cambiaron de un lugar de cuidado a otro como en una facilidad de cuidado prolongado (LTC) –Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días para aquellos afiliados que comienzan en una Triple-S Advantage Formulario 2016 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23

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facilidad de cuidado prolongado (que están entrando nuevos en LTC). Si el afiliado es residente de facilidad de cuidado prolongado (LTC) no necesita solicitar una excepción o pre-autorización para recibir un suplido de transición de emergencia por un medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario). e. Afiliados que no están en facilidades de cuidado prolongado (LTC) y que les cambio su nivel de cuidado. Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de 30 días o menos según este escrita la receta en una farmacia (que despacha medicamentos detallados (al detal) o a través de correo.

Para obtener más información Para obtener más información sobre la cubierta de medicamentos recetados de Triple-S Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas sobre Triple-S Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Si tiene preguntas acerca de Triple-S Advantage, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

Formulario Triple-S Advantage El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 89. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito parcial de cubierta de su medicamento.

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Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significan: DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES Descripción

Abreviatura

High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] Home Infusión [Infusión en el Hogar] This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520. Limit Access [Acceso Limitado] This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult your Pharmacy Directory or call Customer Services Department at 1-888-6201919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866620-2520. Mail Order [Servicio por Correo]

HR

MO

Prior Authorization [Pre Autorización]

PA

Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D]

HI

LA

PA(*)

Quantity Limit [Límite de Cantidad]

QL

Step Therapy [Terapia Escalonada] Coverage Gap [Brecha de Cubierta] Ofrecemos cobertura adicional de este medicamento recetado en la brecha de cobertura. Por favor, consulte la evidencia de cubierta para obtener más información acerca de esta cobertura.

ST CG

Al final del formulario encontrará una tabla de nombre "Lista de medicamentos adicionales cubiertos"; estos medicamentos de prescripción médica no son normalmente cubiertos en un plan de recetas médicas de Medicare. La cantidad que usted paga cuando se reabastece una receta para este medicamento no cuentan para el total del costo del medicamento (es decir, la cantidad que usted paga no le ayudará a cualificar para cobertura catastrófica). Por otra parte, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas, usted no recibirá ninguna ayuda adicional a pagar por este medicamento. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audio-impedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520. This information is available for free in other languages. Please call our Member Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-6202520. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para obtener más información. Las limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario, red de farmacia y red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Triple-S Advantage Formulario 2016 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23

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Triple-S Advantage es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Medicaid). Triple-S Advantage es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage depende de la renovación de contrato.

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DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATIONS, ABBREVIATIONS [ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN] Abbreviation [Abreviatura]

Description [Descripción] buccal tablet [tableta bucal]

bucc tab

concentrate [concentrado]

conc

cream [crema]

crm

delayed release [liberación tardía]

dr

emulsion [emulsión]

emul

extended release [liberación prolongada]

er

external liquid [líquido externo]

external liq

external packet [paquete externo]

external pckt

external shampoo [shampoo externo]

shampoo

external swab [hisopo externo]

swab

gel [gel]

gel

granules oral suspension reconstituted [suspensión oral reconstituida]

gr susp

hydrochlorothiazide

hctz

inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación]

inh aer

inhalation capsule [cápsula para inhalación]

inh cap

inhalation inhaler [inhalador para inhalación]

inhaler

inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln inhalation solution [solución para inhalación]

inh soln

inhalation suspension [suspension para inhalación]

inh susp

injection / injectable [inyección / inyectable]

inj

injection device [dispositivo inyectable]

inj dev

intramuscular injectable [inyectable intramuscular]

im

intramuscular oil [aceite intramuscular]

im oil

lotion [loción]

lot

nasal inhaler [inhalador nasal]

nasal inh

ointment [ungüento]

oint

ophthalmic [oftálmico]

ophth

ophthalmic gel forming solution [solución oftálmica en gel]

ophth gel soln

oral capsule [cápsula oral] oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear]

cap

oral elixir [elixir oral]

oral elix

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cap dr prt cap sprinkle

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oral granules [granulos orales]

Abbreviation [Abreviatura] oral gr

oral packet [paquete oral]

pckt

oral syrup [jarabe oral]

syr

oral tablet [tableta oral]

tab

oral tablet chewable [tableta oral masticable]

tab chew

oral tablet dispersible [tableta oral dispersable]

odt

oral tablet soluble [tableta oral soluble]

tab sol

powder [polvo]

pwdr

rectal [rectal]

rect

solution [solución]

soln

spray external liquid [spray líquido externo]

spray liq

subcutaneous [subcutáneo]

sc

sublingual film [cinta sublingual]

subl film

sublingual tablet [tableta sublingual]

tab subl

suppository [supositorio]

supp

suspension [suspensión] transdermal [transdermal]

susp td

transdermal patch [parcho transdermal]

td patch

transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal]

tdsw patch

transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal]

tdwk patch

vaginal [vaginal]

vag

Description [Descripción]

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Reference Name Requirements/Limits [Nombre de [Requisitos/Límites]¹ Referencia] THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica] ANALGESICS [ANALGÉSICOS] Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos En Combinación)] acetaminophen-codeine 120-12 mg/5ml soln 2 QL(4500 / 30), CG acetaminophen-codeine #2 300-15 mg tab 2 QL(360 / 30), CG acetaminophen-codeine #3 300-30 TYLENOL WITH mg tab 2 CODEINE QL(360 / 30), CG acetaminophen-codeine #4 300-60 TYLENOL WITH mg tab 2 CODEINE QL(180 / 30), CG ARTHROTEC 50-0.2 mg tab dr, 750.2 mg tab dr 4 MO butalbital-apap-caffeine 50-325-40 PA, QL(180 / 30), HR, mg tab 1 ESGIC CG diclofenac-misoprostol 50-0.2 mg tab dr, 75-0.2 mg tab dr 2 ARTHROTEC MO, CG endocet 10-325 mg tab 2 PERCOCET QL(180 / 30), CG endocet 7.5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(240 / 30), CG endocet 5-325 mg tab 2 PERCOCET QL(360 / 30), CG hydrocodone-acetaminophen 10325 mg tab, 7.5-325 mg tab 2 LORCET QL(180 / 30), CG hydrocodone-acetaminophen 2.5325 mg tab, 5-325 mg tab 2 LORTAB QL(360 / 30), CG oxycodone-acetaminophen 10-325 mg tab 2 ENDOCET QL(180 / 30), CG oxycodone-acetaminophen 7.5-325 mg tab 2 ENDOCET QL(240 / 30), CG oxycodone-acetaminophen 2.5-325 mg tab, 5-325 mg tab 2 ENDOCET QL(360 / 30), CG oxycodone-aspirin 4.8355-325 mg tab 2 ENDODAN QL(360 / 30), CG oxycodone-ibuprofen 5-400 mg tab 2 QL(120 / 30), CG tramadol-acetaminophen 37.5-325 mg tab 2 ULTRACET QL(240 / 30), CG Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] CELEBREX 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 3 ST, MO celecoxib 100 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 2 CELEBREX ST, MO, CG diclofenac potassium 50 mg tab 2 CATAFLAM MO, CG diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 VOLTAREN MO, CG Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 12 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

diclofenac sodium er 100 mg tab er 24 hr 1 VOLTAREN XR MO, CG etodolac 200 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 1 LODINE MO, CG etodolac 300 mg cap 2 LODINE MO, CG etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 LODINE XL MO, CG flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab 1 ANSAID MO, CG ibuprofen 100 mg/5ml susp 1 MOTRIN CG ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 1 MOTRIN MO, CG indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap 1 INDOCIN PA, MO, HR, CG ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap 1 ORUDIS MO, CG meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MOBIC MO, CG MOBIC 15 mg tab, 7.5 mg tab 4 MO nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab 1 RELAFEN MO, CG naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab 1 NAPROSYN MO, CG naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 NAPROSYN MO, CG naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab 1 ANAPROX MO, CG piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap 2 FELDENE MO, CG sulindac 150 mg tab, 200 mg tab 1 MO, CG Opioid Analgesics, Long-Acting [Analgésicos Opiodes, Larga Duración] fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 12 mcg/hr td patch 72 hr, 25 mcg/hr td patch 72 hr, 37.5 mcg/hr td patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr, 62.5 mcg/hr td patch 72 hr, 75 mcg/hr td patch 72 hr, 87.5 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC PA, QL(15 / 30), CG morphine sulfate er 200 mg tab er 2 MS CONTIN QL(60 / 30), CG morphine sulfate er 100 mg tab er, 15 mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er 2 MS CONTIN QL(90 / 30), CG oxycodone hcl er abuse-deterr 15 mg tab er 12 hr, 30 mg tab er 12 hr, 60 mg tab er 12 hr, 10 mg tab er 12 hr, 20 mg tab er 12 hr, 40 mg tab er 12 hr, 80 mg tab er 12 hr 2 OXYCONTIN QL(120 / 30), CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 13 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

OXYCONTIN Abuse-Deterr 10 mg tab er 12 hr, 15 mg tab er 12 hr, 20 mg tab er 12 hr, 30 mg tab er 12 hr, 40 mg tab er 12 hr, 60 mg tab er 12 hr, 80 mg tab er 12 hr 3 QL(120 / 30) Opioid Analgesics, Short-Acting [Opioides Analgésicos, Corta Duración] DEMEROL 50 mg/ml inj soln 4 PA, HR duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 4 DURAMORPH PA(*), HI FENTORA 100 mcg bucc tab, 200 mcg bucc tab, 400 mcg bucc tab, 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 4 PA, QL(240 / 30) hydromorphone hcl 2 mg/ml inj soln 2 QL(150 / 30), CG hydromorphone hcl pf 500 mg/50ml PA(*), QL(150 / 30), inj soln 2 DILAUDID CG LAZANDA 100 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(150 / 30) LAZANDA 300 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(96 / 30) meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR, CG morphine sulfate 15 mg tab, 30 mg tab 2 QL(180 / 30), CG morphine sulfate (concentrate) 20 mg/ml soln 2 CG morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG nalbuphine hcl 10 mg/ml inj soln, 20 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30), CG ANESTHETICS [ANESTÉSICOS] Local Anesthetics [Anestésicos Locales] lidocaine 5 % oint 2 LIDODERM CG lidocaine 5 % external patch 2 LIDODERM PA, CG lidocaine hcl 2 % gel, 4 % soln 2 XYLOCAINE CG lidocaine hcl 2 % inj soln 2 XYLOCAINE PA(*), HI, CG lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln 2 PA(*), HI, CG lidocaine viscous 2 % mouth/throat soln 1 CG LIDODERM 5 % external patch 4 PA ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS] Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos Del Alcohol] acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 MO, CG disulfiram 250 mg tab, 500 mg tab 2 ANTABUSE MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 14 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Reference Name Requirements/Limits [Nombre de [Requisitos/Límites]¹ Referencia] Opioid Dependence Treatments [Tratamientos Para La Dependencia De Opiáceos] buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30), CG buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2 PA, QL(360 / 30), CG buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 mg tab subl 2 PA, QL(90 / 30), CG buprenorphine hcl-naloxone hcl 20.5 mg tab subl 2 PA, QL(240 / 30), CG naltrexone hcl 50 mg tab 2 CG SUBOXONE 12-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30) SUBOXONE 8-2 mg subl film 4 PA, QL(90 / 30) SUBOXONE 2-0.5 mg subl film 4 PA, QL(120 / 30) SUBOXONE 4-1 mg subl film 4 PA, QL(180 / 30) Opioid Reversal Agents [Agentes De Reversión De Opiáceos] naloxone hcl 0.4 mg/ml inj soln, 1 mg/ml inj soln 2 CG Smoking Cessation Agents [Agentes Para La Cesación De Fumar] bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab 1 WELLBUTRIN MO, CG bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12 hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr 1 WELLBUTRIN MO, CG bupropion hcl er (smoking det) 150 mg tab er 12 hr 1 ZYBAN CG bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr 1 WELLBUTRIN MO, CG CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 1 mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 MG X 11 & 1 mg x 42 tab 4 PA, QL(56 / 28) NICOTROL 10 mg inhaler 4 NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln 4 QL(360 / 365) ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos] amikacin sulfate 500 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG GENTAK 0.3 % ophth oint 1 CG gentamicin sulfate 0.3 % ophth oint, 0.3 % ophth soln 1 GARAMYCIN CG gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 % oint 2 GENTAK CG gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GARAMYCIN PA(*), HI, CG Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 15 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

neomycin sulfate 500 mg tab 2 CG paromomycin sulfate 250 mg cap 2 CG streptomycin sulfate 1 gm im soln 2 PA(*), CG TOBI 300 mg/5ml inh neb soln 5 PA(*) tobramycin 0.3 % ophth soln 1 TOBREX CG tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln 5 TOBI PA(*) tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 PA(*), HI, CG Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos En Combinación)] SYNERCID 150-350 mg iv soln 4 PA(*), HI Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2 CG alcohol prep pads 2 CG baciim 50000 unit im soln 2 BACI-IM PA(*), CG bacitracin 500 unit/gm ophth oint 2 BACI-IM CG bacitracin 50000 unit im soln 2 BACI-IM PA(*), CG chloramphenicol sod succinate 1 gm iv soln 2 PA(*), HI, CG CLEOCIN 100 mg vag supp, 75 mg cap, 75 mg/5ml soln 4 clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg cap, 75 mg cap 2 CLEOCIN CG clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln 2 CLEOCIN CG clindamycin phosphate 1 % gel, 1 % lot, 1 % soln, 1 % swab, 2 % vag crm 2 CLEOCIN-T CG clindamycin phosphate 600 mg/4ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG clindamycin phosphate in d5w 300 mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln, 900 mg/50ml iv soln 2 CLEOCIN PA(*), HI, CG colistimethate sodium 150 mg inj soln 2 PA(*), HI, CG CUBICIN 500 mg iv soln 5 PA(*), HI daptomycin 500 mg iv soln 5 CUBICIN PA(*), HI linezolid 100 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 ZYVOX PA linezolid 600 mg/300ml iv soln 5 ZYVOX PA(*), HI MACRODANTIN 25 mg cap, 50 mg cap 4 QL(30 / 90), HR methenamine hippurate 1 gm tab 2 HIPREX CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 16 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab 1 FLAGYL metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel, 1 % gel 2 METROCREAM metronidazole in nacl 500-0.79 mg/100ml-% iv soln 2 mupirocin 2 % oint 2 BACTROBAN mupirocin calcium 2 % crm 2 BACTROBAN nitrofurantoin macrocrystal 25 mg cap, 100 mg cap, 50 mg cap 2 MACRODANTIN nitrofurantoin monohyd macro 100 mg cap 2 MACROBID polymyxin b sulfate 500000 unit inj soln 2 SIVEXTRO 200 mg tab 5 SIVEXTRO 200 mg iv soln 5 SULFAMYLON 5 % external pckt, 85 mg/gm crm 4 trimethoprim 100 mg tab 1 TYGACIL 50 mg iv soln 5 VANCOCIN HCL 125 mg cap, 250 mg cap 5 vancomycin hcl 10 gm iv soln, 1000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN vancomycin hcl 125 mg cap, 250 mg cap 5 VANCOCIN VANDAZOLE 0.75 % vag gel 2 XIFAXAN 550 mg tab 5 ZYVOX 100 mg/5ml susp 5 ZYVOX 600 mg/300ml iv soln 5 Beta-Lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas] cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap 2 cefaclor er 500 mg tab er 12 hr 2 cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg/5ml susp 2 cefazolin sodium 1 gm inj soln, 1-5 gm-% iv soln, 10 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ CG

CG PA(*), HI, CG CG CG QL(30 / 90), HR, CG QL(30 / 90), HR, CG PA(*), HI, CG PA PA(*), HI

CG PA(*), HI

PA(*), HI, CG

CG MO PA PA(*), HI CG CG

CG

PA(*), HI, CG CG PA(*), HI, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 17 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 CLAFORAN cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm inj soln, 2 gm iv soln 2 cefpodoxime proxetil 100 mg tab, 100 mg/5ml susp, 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 cefprozil 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 TAZICEF ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10 gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab 1 KEFLEX SUPRAX 400 mg cap 4 TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 4 Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] aztreonam 1 gm inj soln 2 AZACTAM DORIBAX 500 mg iv soln 4 imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN INVANZ 1 gm inj soln 4 meropenem 500 mg iv soln 2 MERREM Beta-Lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] amoxicillin 125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab 1 amoxicillin-pot clavulanate 250-125 mg tab, 500-125 mg tab, 875-125 mg tab 1 amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5 mg tab chew, 200-28.5 mg/5ml susp, 250-62.5 mg/5ml susp, 4002

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG

CG CG PA(*), HI, CG

CG CG PA(*), HI, CG

CG

PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI, CG

CG

CG

CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 18 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] 57 mg tab chew, 400-57 mg/5ml susp, 600-42.9 mg/5ml susp amoxicillin-pot clavulanate er 100062.5 mg tab er 12 hr ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm iv soln, 125 mg inj soln ampicillin-sulbactam sodium 1.5 (10.5) gm inj soln, 15 (10-5) gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln BICILLIN C-R 1200000 unit/2ml im susp BICILLIN C-R 900/300 900000300000 unit/2ml im susp BICILLIN L-A 1200000 unit/2ml im susp, 2400000 unit/4ml im susp, 600000 unit/ml im susp dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap nafcillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm inj soln nafcillin sodium in dextrose 1 gm/50ml iv soln oxacillin sodium 10 gm inj soln, 2 gm inj soln penicillin g pot in dextrose 40000 unit/ml iv soln, 60000 unit/ml iv soln penicillin g potassium 5000000 unit inj soln penicillin g procaine 600000 unit/ml im susp penicillin g sodium 5000000 unit inj soln penicillin v potassium 125 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab piperacillin sod-tazobactam so 30.375 gm iv soln, 4-0.5 gm iv soln, 2-0.25 gm iv soln TIMENTIN 3.1 gm/100ml iv soln, 31 gm iv soln ZOSYN 3-0.375 gm iv soln Macrolides [Macrólidos] AZASITE 1 % ophth soln

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

2

CG

1

CG

2

PA(*), HI, CG

2

UNASYN

PA(*), HI, CG

4

PA(*)

4

PA(*)

4 2

CG

2

PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

2

CG

2

PA(*), HI, CG

1

CG

2 4 4

ZOSYN

PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI

4

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 19 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] azithromycin 250 mg tab, 250 mg tab pack azithromycin 100 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 500 mg tab, 600 mg tab azithromycin 500 mg iv soln clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr E.E.S. 400 400 mg tab E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp ery 2 % external pad ERYPED 200 200 mg/5ml susp ERYPED 400 400 mg/5ml susp ERY-TAB 250 mg tab dr, 333 mg tab dr, 500 mg tab dr ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln ERYTHROCIN STEARATE 250 mg tab erythromycin 5 mg/gm ophth oint erythromycin 2 % gel, 2 % soln erythromycin base 250 mg tab, 500 mg tab erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab ZMAX 2 gm susp Quinolones [Quinolonas] AVELOX 400 mg/250ml iv soln ciprofloxacin 250 MG/5ML (5%) susp, 500 MG/5ML (10%) susp ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv soln ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr ciprofloxacin-ciproflox hcl er 500 mg tab er 24 hr

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

1

ZITHROMAX

CG

2 2

ZITHROMAX ZITHROMAX

CG PA(*), HI, CG

2

BIAXIN

CG

2 4 4 2 4 4

CG

ERY

CG

4 4 4 1 2

PA(*), HI

ILOTYCIN ILOTYCIN

2 2 4

CG CG CG

E.E.S.

4

CG

PA(*), HI

2 2 1

CIPRO CIPRO CIPRO

CG PA(*), HI, CG CG

2

CILOXAN

CG

2

PA(*), HI, CG

2

QL(14 / 30), CG

2

QL(28 / 30), CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 20 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

levofloxacin 25 mg/ml soln, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv soln 2 MOXEZA 0.5 % ophth soln 3 moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 ofloxacin 0.3 % ophth soln 1 ofloxacin 0.3 % otic soln, 400 mg tab 2 VIGAMOX 0.5 % ophth soln 3 Sulfonamides [Sulfonamidas] silver sulfadiazine 1 % crm 2 SSD 1 % crm 2 sulfacetamide sodium 10 % ophth soln 1 sulfacetamide sodium 10 % external susp, 10 % ophth oint 2 sulfadiazine 500 mg tab 2 sulfamethoxazole-tmp ds 800-160 mg tab 1 sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg tab 1 sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg/5ml iv soln 1 sulfamethoxazole-trimethoprim 20040 mg/5ml susp 2 Tetracyclines [Tetraciclinas] demeclocycline hcl 150 mg tab, 300 mg tab 2 doxycycline hyclate 100 mg cap, 100 mg tab, 100 mg tab dr, 150 mg tab dr, 50 mg cap, 75 mg tab dr 2 doxycycline hyclate 100 mg iv soln 2 doxycycline monohydrate 100 mg cap, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg/5ml susp, 50 mg cap, 50 mg tab, 75 mg cap, 75 mg tab 2 minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 VIBRAMYCIN 50 mg/5ml syr 4 ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

LEVAQUIN LEVAQUIN

CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG

AVELOX OCUFLOX

CG CG

OCUFLOX

CG

SSD

CG CG

KLARON

CG

BLEPH-10

CG CG

BACTRIM

CG

BACTRIM

CG

BACTRIM

PA(*), HI, CG

BACTRIM

CG

CG

VIBRAMYCIN DOXY

CG PA(*), HI, CG

VIBRAMYCIN

CG

MINOCIN

CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 21 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

BRIVIACT 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab, 100 mg tab, 10 mg/ml soln 5 MO BRIVIACT 50 mg/5ml iv soln 4 PA(*), HI levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 1 KEPPRA MO, CG levetiracetam 100 mg/ml soln 2 KEPPRA MO, CG levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*), HI, CG levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA MO, CG levetiracetam in nacl 1000 mg/100ml iv soln, 1500 mg/100ml iv soln, 500 mg/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG POTIGA 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 4 MO POTIGA 200 mg tab 5 MO SPRITAM 1000 mg tab disint sol, 250 mg tab disint sol, 500 mg tab disint sol, 750 mg tab disint sol 4 MO Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores De Los Canales De Calcio] CELONTIN 300 mg cap 4 MO ethosuximide 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO, CG LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap, 300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 4 MO LYRICA 20 mg/ml soln 4 QL(900 / 30), MO ZARONTIN 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 4 MO zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 1 ZONEGRAN MO, CG Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan El Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)] clonazepam 0.125 mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 0.5 mg tab, 1 mg odt, 1 mg tab 2 KLONOPIN QL(120 / 30), MO, CG clonazepam 2 mg odt, 2 mg tab 2 KLONOPIN QL(300 / 30), MO, CG DEPAKENE 250 mg/5ml syr 4 MO DEPAKOTE ER 250 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr 4 MO diazepam 1 mg/ml soln, 10 mg rect gel, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel 2 VALIUM CG diazepam 10 mg tab 2 DIASTAT QL(120 / 30), CG diazepam 5 mg tab 2 VALIUM QL(240 / 30), CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 22 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia] DIASTAT

diazepam 2 mg tab 2 DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 2 divalproex sodium 125 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr 1 DEPAKOTE divalproex sodium 125 mg cap dr sprinkle 2 DEPAKOTE divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap 1 NEURONTIN gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 2 ATIVAN LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 4 phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab, 16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 primidone 250 mg tab, 50 mg tab 1 MYSOLINE SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 tiagabine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 2 GABITRIL VALIUM 10 mg tab 4 VALIUM 5 mg tab 4 VALIUM 2 mg tab 4 valproate sodium 500 mg/5ml iv soln 2 DEPACON valproic acid 250 mg cap, 250 mg/5ml syr 1 DEPAKENE Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores De Glutamato] felbamate 400 mg tab, 600 mg tab, 600 mg/5ml susp 2 FELBATOL FYCOMPA 0.5 mg/ml susp, 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 25 mg tab chew, 5 mg tab chew 1 LAMICTAL

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ QL(360 / 30), CG CG MO, CG MO, CG MO, CG MO, CG MO, CG MO QL(90 / 30), CG CG MO

MO, HR, CG MO, CG LA, MO MO, CG QL(120 / 30) QL(240 / 30) QL(360 / 30) PA(*), HI, CG MO, CG

MO, CG

MO

MO, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 23 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

topiramate 100 mg tab, 15 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TOPAMAX topiramate er 100 mg cap er 24 hr sprinkle, 150 mg cap er 24 hr sprinkle, 200 mg cap er 24 hr sprinkle, 25 mg cap er 24 hr sprinkle, 50 mg cap er 24 hr sprinkle 2 QUDEXY Sodium Channel Agents [Agentes De Los Canales De Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 4 BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 4 carbamazepine 100 mg tab chew, 200 mg tab 1 TEGRETOL carbamazepine 100 mg/5ml susp 2 EPITOL carbamazepine er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 400 mg tab er 12 hr 2 TEGRETOL CEREBYX 500 mg pe/10ml inj soln 4 DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg tab, 600 mg tab 1 TRILEPTAL oxcarbazepine 300 mg/5ml susp 2 TRILEPTAL OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 PEGANONE 250 mg tab 4 phenytoin 125 mg/5ml susp, 50 mg tab chew 2 DILANTIN phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 phenytoin sodium extended 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 2 DILANTIN TEGRETOL 100 mg/5ml susp 4 TEGRETOL-XR 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 400 mg tab er 12 hr 4 TRILEPTAL 300 mg/5ml susp 4 VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 4

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

MO, CG

MO, CG

MO MO MO, CG MO, CG

MO, CG PA(*), HI MO MO MO, CG MO, CG

MO MO MO, CG PA(*), HI, CG MO, CG MO

MO MO

MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 24 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 4 PA(*), HI ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES ANTIDEMENCIA] Antidementia Agents, Other [Agentes Contra La Demencia, Otros] ergoloid mesylates 1 mg tab 2 PA, MO, HR, CG Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores De Colinesterasa] donepezil hcl 10 mg odt, 10 mg tab, 5 mg odt, 5 mg tab 1 ARICEPT MO, CG donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO, CG galantamine hydrobromide 12 mg tab, 4 mg tab, 4 mg/ml soln, 8 mg tab 2 RAZADYNE MO, CG galantamine hydrobromide er 16 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE MO, CG rivastigmine 13.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 2 EXELON MO, CG rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 2 EXELON MO, CG N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Antagonistas Del Receptor N-Metil-DAspartato (NMDA)] memantine hcl 10 mg tab, 5 mg tab 1 NAMENDA PA, MO, CG memantine hcl 5 (28)-10 (21) mg tab 2 NAMENDA PA, CG memantine hcl 2 mg/ml soln 2 NAMENDA PA, MO, CG NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr, 21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 PA, MO NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr 4 PA ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS] Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp, 400 mg im susp 5 ST, MO aripiprazole 10 mg odt, 10 mg tab, 15 mg odt, 15 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 1 mg/ml soln 2 ABILIFY ST, MO, CG mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab, 7.5 mg tab 1 REMERON MO, CG mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45 mg odt 2 REMERON MO, CG quetiapine fumarate 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 1 SEROQUEL MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 25 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

REXULTI 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 5 ST, MO Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa] EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 4 MO MARPLAN 10 mg tab 4 MO NARDIL 15 mg tab 4 MO phenelzine sulfate 15 mg tab 2 NARDIL MO, CG tranylcypromine sulfate 10 mg tab 2 PARNATE MO, CG SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [SSRIs/SNRIs (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La Recaptación De Serotonina - Norepinefrina)] citalopram hydrobromide 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 CELEXA MO, CG citalopram hydrobromide 10 mg/5ml soln 2 CELEXA MO, CG desvenlafaxine er 100 mg tab er 24 QL(30 / 30), ST, MO, hr, 50 mg tab er 24 hr 2 KHEDEZLA CG duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO, CG duloxetine hcl 40 mg cap dr prt 2 IRENKA MO, CG escitalopram oxalate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 LEXAPRO MO, CG FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 ST, MO FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg cap er 24 hr pack 4 ST fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab, 20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 40 mg cap 1 PROZAC MO, CG fluoxetine hcl 60 mg tab 2 PROZAC MO, CG fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG LEXAPRO 5 mg/5ml soln 4 ST, MO maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 MO, CG nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 1 PAXIL MO, CG paroxetine hcl 10 mg/5ml susp 2 PAXIL ST, MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 26 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr PAXIL 10 mg/5ml susp PRISTIQ 100 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab sertraline hcl 20 mg/ml oral conc trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab TRINTELLIX 5 mg tab, 10 mg tab, 20 mg tab venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24 hr venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 hr, 75 mg cap er 24 hr VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab VIIBRYD STARTER PACK 10 & 20 mg oral kit Tricyclics [Tricíclicos] amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap desipramine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab imipramine pamoate 100 mg cap, 125 mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap

Drug Tier [Nivel]

2 4

Reference Name [Nombre de Referencia]

PAXIL

4 1 2

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

MO, CG ST, MO QL(30 / 30), ST, MO

ZOLOFT ZOLOFT

MO, CG MO, CG

1

MO, CG

4

MO

1

MO, CG

1

EFFEXOR

QL(30 / 30), MO, CG

1

EFFEXOR

QL(60 / 30), MO, CG

4

ST, MO

4

ST

2

PA, MO, HR, CG

2

MO, CG

2

ANAFRANIL

PA, MO, HR, CG

2

NORPRAMIN

MO, CG

2

PA, MO, HR, CG

2

TOFRANIL

PA, MO, HR, CG

2

TOFRANIL-PM

PA, MO, HR, CG

1

PAMELOR

MO, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 27 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia] PAMELOR

nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln 2 protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 SURMONTIL 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 4 trimipramine maleate 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 SURMONTIL ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS] Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros] chlorpromazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 chlorpromazine hcl 25 mg/ml inj soln 2 diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab 1 metoclopramide hcl 10 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 1 REGLAN metoclopramide hcl 5 mg/ml inj soln 1 REGLAN perphenazine 16 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 PHENADOZ 12.5 mg rect supp 2 prochlorperazine 25 mg rect supp 1 COMPRO prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj soln 2 prochlorperazine maleate 10 mg tab, 5 mg tab 1 promethazine hcl 50 mg rect supp 2 PHENADOZ promethazine hcl 12.5 mg rect supp, 25 mg rect supp 2 PHENERGAN promethazine hcl 12.5 mg tab 2 PHENADOZ PROMETHEGAN 25 mg rect supp 2 TRANSDERM-SCOP 1 mg/3days td patch 72 hr 4 Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas] dronabinol 10 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 MARINOL EMEND 40 mg cap 4 EMEND 125 mg cap 4 EMEND 80 mg cap 4 EMEND 80 & 125 mg cap 4 granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1 mg/ml iv soln 2

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ MO, CG MO, CG PA, MO, HR PA, MO, HR, CG

MO, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG CG CG PA(*), HI, CG MO, CG HR, CG CG CG MO, CG HR, CG HR, CG PA, HR, CG HR, CG QL(10 / 30)

PA(*), CG PA(*), QL(1 / 30) PA(*), QL(2 / 28) PA(*), QL(3 / 30) PA(*), QL(6 / 28) PA(*), HI, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 28 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

granisetron hcl 1 mg tab MARINOL 10 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg/5ml soln ondansetron hcl 4 mg/2ml inj soln SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch ZOFRAN 4 mg tab, 8 mg tab ZOFRAN 40 mg/20ml inj soln ZOFRAN ODT 4 mg odt, 8 mg odt ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES] Antifungals [Antifungales] ABELCET 5 mg/ml iv susp AMBISOME 50 mg iv susp amphotericin b 50 mg inj soln CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv soln ciclopirox 0.77 % gel, 1 % shampoo, 8 % soln ciclopirox olamine 0.77 % crm, 0.77 % external susp clotrimazole 1 % crm, 1 % soln, 10 mg mouth/throat troche CRESEMBA 186 mg cap CRESEMBA 372 mg iv soln DIFLUCAN 10 mg/ml susp, 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab ERAXIS 100 mg iv soln fluconazole 100 mg tab, 150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab fluconazole 10 mg/ml susp, 40 mg/ml susp fluconazole in dextrose 400 mg/200ml iv soln fluconazole in sodium chloride 2000.9 mg/100ml-% iv soln flucytosine 250 mg cap, 500 mg cap griseofulvin microsize 125 mg/5ml susp, 500 mg tab

2 4 1 1 2 2 4 4 4 4

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ PA(*), CG

ZOFRAN ZOFRAN ZOFRAN ZOFRAN

PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*), CG PA(*), HI, CG PA(*) PA(*) PA(*), HI PA(*)

5 4 2

PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI, CG

5

PA(*), HI

2

LOPROX

CG

2

CG

2 5 5

CG PA PA(*), HI

4 5

PA(*), HI

1

DIFLUCAN

CG

2

DIFLUCAN

CG

2

PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

5 2

ANCOBON

PA CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 29 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

griseofulvin ultramicrosize 125 mg tab, 250 mg tab 2 GRIS-PEG GRIS-PEG 125 mg tab, 250 mg tab 4 itraconazole 100 mg cap 2 SPORANOX ketoconazole 2 % crm, 2 % shampoo, 200 mg tab 2 NIZORAL LAMISIL 250 mg tab 4 LOPROX 1 % shampoo 4 MYCAMINE 50 mg iv soln 4 MYCAMINE 100 mg iv soln 5 NOXAFIL 40 mg/ml susp 5 NYAMYC 100000 unit/gm external pwdr 2 nystatin 100000 unit/gm crm, 100000 unit/gm external pwdr, 100000 unit/gm oint, 100000 unit/ml mouth/throat susp, 500000 unit tab 2 NYSTOP nystatin-triamcinolone 100000-0.1 unit/gm-% crm, 100000-0.1 unit/gm% oint 2 NYSTOP 100000 unit/gm external pwdr 2 SPORANOX 100 mg cap 4 terbinafine hcl 250 mg tab 2 LAMISIL terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 % vag crm, 80 mg vag supp 2 ZAZOLE VFEND 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab 5 VFEND IV 200 mg iv soln 4 voriconazole 200 mg iv soln 2 VFEND voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab 5 VFEND ANTIGOUT AGENTS [AGENTES ANTIGOTA] Antigout Agents [Agentes Antigota] allopurinol 100 mg tab, 300 mg tab 1 ZYLOPRIM colchicine 0.6 mg cap, 0.6 mg tab 2 COLCRYS colchicine-probenecid 0.5-500 mg tab 2 COLCRYS 0.6 mg tab 4 probenecid 500 mg tab 2 ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab 4 ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES ANTIMIGRAÑA] Ergot Alkaloids [Alcaloides De Ergot]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ CG QL(360 / 90), CG CG QL(90 / 90) PA(*), HI PA(*), HI PA, MO CG

CG

CG CG QL(360 / 90) QL(90 / 90), CG CG PA PA(*), HI PA(*), HI, CG PA

MO, CG CG MO, CG MO, CG ST, MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 30 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 CG ERGOMAR 2 mg tab subl 4 Prophylactic [Profilaxis] timolol maleate 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 TIMOPTIC MO, CG Serotonin (5-Ht) 1b/1d Receptor Agonists [Agonistas Receptores De Serotonina (5-HT) 1b/1d] IMITREX 6 mg/0.5ml sc soln 4 QL(4 / 30), ST IMITREX 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 4 QL(9 / 30), ST IMITREX STATDOSE REFILL 4 mg/0.5ml sc soln cartridge, 6 mg/0.5ml sc soln cartridge 4 QL(4 / 30), ST MAXALT 10 mg tab, 5 mg tab 4 QL(12 / 30), ST MAXALT-MLT 10 mg odt, 5 mg odt 4 QL(12 / 30), ST naratriptan hcl 1 mg tab, 2.5 mg tab 2 AMERGE QL(9 / 30), ST, CG RELPAX 40 mg tab 4 QL(6 / 30), ST RELPAX 20 mg tab 4 QL(12 / 30), ST rizatriptan benzoate 10 mg odt, 10 mg tab, 5 mg odt, 5 mg tab 1 MAXALT QL(12 / 30), CG sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml sc soln, 6 mg/0.5ml sc soln auto-inj, 4 mg/0.5ml sc soln auto-inj 2 IMITREX QL(4 / 30), CG sumatriptan succinate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 IMITREX QL(9 / 30), CG sumatriptan succinate refill 4 mg/0.5ml sc soln cartridge, 6 mg/0.5ml sc soln cartridge 2 IMITREX QL(4 / 30), CG ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS] Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos] guanidine hcl 125 mg tab 2 CG MESTINON 180 mg tab er, 60 mg tab, 60 mg/5ml syr 4 pyridostigmine bromide 60 mg tab 2 MESTINON CG pyridostigmine bromide er 180 mg tab er 2 MESTINON CG ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIANOS] Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros] dapsone 100 mg tab, 25 mg tab 2 MO, CG PASER 4 gm pckt 4 rifabutin 150 mg cap 2 MYCOBUTIN CG Antituberculars [Antituberculosos] CAPASTAT SULFATE 1 gm inj soln 4 PA(*), HI ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 31 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia] SEROMYCIN

cycloserine 250 mg cap 2 ethambutol hcl 100 mg tab, 400 mg tab 2 MYAMBUTOL isoniazid 100 mg tab, 300 mg tab 1 isoniazid 100 mg/ml inj soln 2 isoniazid 50 mg/5ml syr 2 PRIFTIN 150 mg tab 4 pyrazinamide 500 mg tab 2 rifampin 150 mg cap, 300 mg cap 2 RIFADIN rifampin 600 mg iv soln 2 RIFADIN RIFATER 50-120-300 mg tab 4 SIRTURO 100 mg tab 5 TRECATOR 250 mg tab 4 ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS] Alkylating Agents [Agentes Alquilantes] BUSULFEX 6 mg/ml iv soln 4 cyclophosphamide 25 mg cap, 50 mg cap 2 GLEOSTINE 10 mg cap, 100 mg cap, 40 mg cap, 5 mg cap 4 HEXALEN 50 mg cap 5 LEUKERAN 2 mg tab 4 MATULANE 50 mg cap 5 melphalan hcl 50 mg iv soln 5 ALKERAN MUSTARGEN 10 mg inj soln 4 thiotepa 15 mg inj soln 5 Antiandrogens [Antiandrógenos] bicalutamide 50 mg tab 2 CASODEX CASODEX 50 mg tab 4 flutamide 125 mg cap 2 NILANDRON 150 mg tab 4 nilutamide 150 mg tab 2 NILANDRON XTANDI 40 mg cap 5 ZYTIGA 250 mg tab 5 Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos] POMALYST 1 mg cap, 2 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap 5 REVLIMID 10 mg cap, 15 mg cap, 2.5 mg cap, 20 mg cap, 25 mg cap, 5 mg cap 5 THALOMID 100 mg cap, 150 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 5 Antiestrogens/Modifiers [Antiestrógenos/Modificadores] EMCYT 140 mg cap 4

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ CG CG MO, CG CG MO, CG CG CG PA(*), HI, CG PA

PA(*) PA(*), CG

PA(*) PA(*) PA(*) CG CG CG PA PA

PA

PA, LA PA, MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 32 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Reference Name [Nombre de Referencia]

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

FARESTON 60 mg tab SOLTAMOX 10 mg/5ml soln tamoxifen citrate 10 mg tab, 20 mg tab Antimetabolites [Antimetabolitos] DROXIA 200 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap HYDREA 500 mg cap hydroxyurea 500 mg cap mercaptopurine 50 mg tab PURIXAN 2000 mg/100ml susp TABLOID 40 mg tab Antineoplastics [Antineoplásicos] ALIMTA 500 mg iv soln amifostine 500 mg iv soln AVASTIN 400 mg/16ml iv soln, 100 mg/4ml iv soln azacitidine 100 mg inj susp BICNU 100 mg iv soln bleomycin sulfate 30 unit inj soln CAMPTOSAR 100 mg/5ml iv soln carboplatin 150 mg/15ml iv soln cisplatin 100 mg/100ml iv soln cladribine 10 mg/10ml iv soln COSMEGEN 0.5 mg iv soln CYRAMZA 100 mg/10ml iv soln, 500 mg/50ml iv soln cytarabine 20 mg/ml inj soln dacarbazine 200 mg iv soln dactinomycin 0.5 mg iv soln daunorubicin hcl 5 mg/ml iv inj decitabine 50 mg iv soln dexrazoxane 250 mg iv soln docetaxel 80 mg/4ml iv conc, 80 mg/8ml iv soln DOXIL 2 mg/ml iv inj doxorubicin hcl 2 mg/ml iv soln doxorubicin hcl liposomal 2 mg/ml iv inj ELITEK 1.5 mg iv soln, 7.5 mg iv soln epirubicin hcl 50 mg/25ml iv soln FASLODEX 250 mg/5ml im soln fluorouracil 2.5 gm/50ml iv soln

4 4

MO MO

1

MO, CG

3 4 2 2 5 4

MO HYDREA

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

CG CG

5 5

PA PA(*)

5 5 4 2 4 2 2 5 5

PA(*) PA(*) PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*) PA(*)

5 2 2 5 2 5 5

VIDAZA

DACOGEN ZINECARD

PA(*) PA(*), CG PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*)

5 5 2

TAXOTERE

PA(*) PA(*) PA(*), CG

5

DOXIL

PA(*)

EFUDEX

PA(*) PA(*), CG PA(*) PA(*), CG

5 2 5 2

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 33 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia] GEMZAR

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

gemcitabine hcl 1 gm iv soln 5 PA(*) HERCEPTIN 440 mg iv soln 5 PA(*) idarubicin hcl 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*) IFEX 1 gm iv soln 4 PA(*) ifosfamide 1 gm iv soln 2 IFEX PA(*), CG irinotecan hcl 100 mg/5ml iv soln 2 CAMPTOSAR PA(*), CG KADCYLA 100 mg iv soln 5 PA(*) mesna 100 mg/ml iv soln 2 MESNEX PA(*), CG MESNEX 100 mg/ml iv soln 4 PA(*) MESNEX 400 mg tab 5 mitomycin 20 mg iv soln 2 PA(*), CG oxaliplatin 100 mg/20ml iv soln 5 ELOXATIN PA(*) paclitaxel 300 mg/50ml iv conc 2 PA(*), CG PERJETA 420 mg/14ml iv soln 5 PA(*) PROLEUKIN 22000000 unit iv soln 5 PA(*) SYNRIBO 3.5 mg sc soln 5 PA(*) TAXOTERE 80 mg/4ml iv conc 5 PA(*) TREANDA 100 mg iv soln 5 PA(*) TRISENOX 10 mg/10ml iv soln 5 PA(*) VELCADE 3.5 mg inj soln 5 PA(*) VIDAZA 100 mg inj susp 5 PA(*) vinblastine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 PA(*), CG VINCASAR PFS 1 mg/ml iv soln 2 PA(*), CG vincristine sulfate 1 mg/ml iv soln 2 VINCASAR PA(*), CG vinorelbine tartrate 50 mg/5ml iv soln 2 PA(*), CG YERVOY 50 mg/10ml iv soln 5 PA(*) ZALTRAP 100 mg/4ml iv soln 5 PA(*) Antineoplastics, Other [Antineoplásicos, Otros] fludarabine phosphate 50 mg iv soln 2 PA(*), CG leucovorin calcium 10 mg tab, 15 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 2 CG leucovorin calcium 100 mg inj soln, 350 mg inj soln 2 PA(*), CG levoleucovorin calcium 175 mg/17.5ml iv soln 2 PA(*), CG mitoxantrone hcl 25 mg/12.5ml iv conc 2 PA(*), CG ZOLINZA 100 mg cap 5 PA Aromatase Inhibitors, 3rd Generation [Inhibidores De La Aromatasa, 3era Generación] anastrozole 1 mg tab 2 ARIMIDEX MO, CG ARIMIDEX 1 mg tab 4 MO AROMASIN 25 mg tab 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 34 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia] AROMASIN

exemestane 25 mg tab 2 FEMARA 2.5 mg tab 4 letrozole 2.5 mg tab 2 FEMARA Enzyme Inhibitors [Inhibidores De Enzimas] etoposide 500 mg/25ml iv soln 2 HYCAMTIN 4 mg iv soln 4 TOPOSAR 1 gm/50ml iv soln 2 topotecan hcl 4 mg iv soln 5 HYCAMTIN Molecular Target Inhibitors [Inhibidores Moleculares] AFINITOR 10 mg tab, 7.5 mg tab 5 AFINITOR 5 mg tab 5 AFINITOR 2.5 mg tab 5 AFINITOR DISPERZ 5 mg tab sol 5 AFINITOR DISPERZ 3 mg tab sol 5 AFINITOR DISPERZ 2 mg tab sol 5 ALECENSA 150 mg cap 5 BELEODAQ 500 mg iv soln 5 BOSULIF 100 mg tab, 500 mg tab 5 CABOMETYX 60 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 5 CAPRELSA 100 mg tab, 300 mg tab 5 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 1 X 80 & 1 X 20 mg oral kit 5 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 1 X 80 & 3 X 20 mg oral kit 5 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 20 mg oral kit 5 COTELLIC 20 mg tab 5 DARZALEX 100 mg/5ml iv soln 5 ERIVEDGE 150 mg cap 5 FARYDAK 10 mg cap, 15 mg cap, 20 mg cap 5 GILOTRIF 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab 5 GLEEVEC 100 mg tab, 400 mg tab 5 IBRANCE 100 mg cap, 125 mg cap, 75 mg cap 4 ICLUSIG 15 mg tab, 45 mg tab 5 IMBRUVICA 140 mg cap 5 INLYTA 1 mg tab 3 INLYTA 5 mg tab 5 IRESSA 250 mg tab 5

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ MO, CG MO MO, CG PA(*), CG PA(*) PA(*), CG PA(*) PA, QL(60 / 30) PA, QL(120 / 30) PA, QL(240 / 30) PA, QL(120 / 30) PA, QL(180 / 30) PA, QL(300 / 30) PA PA(*) PA PA PA, LA PA PA PA PA PA(*) PA, LA PA PA PA PA PA PA PA, LA PA, LA PA, LA

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 35 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] JAKAFI 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab KEYTRUDA 50 mg iv soln KEYTRUDA 100 mg/4ml iv soln LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 4 (2) mg cap pack LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 10 mg cap pack LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 10 & 4 mg cap pack LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 10 & 4 (2) mg cap pack LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 10 (2) mg cap pack LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 10 (2) & 4 mg cap pack LONSURF 15-6.14 mg tab, 20-8.19 mg tab LYNPARZA 50 mg cap MEKINIST 0.5 mg tab, 2 mg tab NEXAVAR 200 mg tab NINLARO 2.3 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap ODOMZO 200 mg cap SPRYCEL 100 mg tab, 140 mg tab, 20 mg tab, 50 mg tab, 70 mg tab, 80 mg tab STIVARGA 40 mg tab SUTENT 12.5 mg cap, 25 mg cap, 37.5 mg cap, 50 mg cap TAFINLAR 50 mg cap, 75 mg cap TAGRISSO 40 mg tab, 80 mg tab TARCEVA 100 mg tab, 150 mg tab, 25 mg tab TASIGNA 150 mg cap, 200 mg cap TYKERB 250 mg tab vandetanib 100 mg tab, 300 mg tab VENCLEXTA 10 mg tab, 50 mg tab VENCLEXTA 100 mg tab VENCLEXTA STARTING PACK 10 & 50 & 100 mg tab pack VOTRIENT 200 mg tab XALKORI 200 mg cap, 250 mg cap ZELBORAF 240 mg tab

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

5 3 5

PA, LA PA(*) PA(*)

5

PA, LA

5

PA, LA

5

PA, LA

5

PA, LA

5

PA, LA

5

PA, LA

5 5 5 5

PA PA, LA PA PA, LA

5 5

PA PA

5 5

PA PA

5 5 5

PA PA PA, LA

5 5 5 5 4 5

PA PA PA, LA PA, LA PA PA

5 5 5 5

CAPRELSA

PA PA PA, LA PA, LA

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 36 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

ZYDELIG 100 mg tab, 150 mg tab 5 PA, LA ZYKADIA 150 mg cap 5 LA Monoclonal Antibodies [Anticuerpos Monoclonales] EMPLICITI 300 mg iv soln, 400 mg iv soln 5 PA OPDIVO 40 mg/4ml iv soln 5 PA(*) RITUXAN 10 mg/ml iv conc 5 PA(*) TECENTRIQ 1200 mg/20ml iv soln 5 PA(*) Retinoids [Retinoides] bexarotene 75 mg cap 5 TARGRETIN PANRETIN 0.1 % gel 5 TARGRETIN 1 % gel, 75 mg cap 5 tretinoin 10 mg cap 5 RETIN-A ANTIPARASITICS [ANTIPARASITARIOS] Antihelminthics [Antihelmínticos] ALBENZA 200 mg tab 4 BILTRICIDE 600 mg tab 4 ivermectin 3 mg tab 1 STROMECTOL CG STROMECTOL 3 mg tab 3 Antiprotozoals [Antiprotozoarios] ALINIA 100 mg/5ml susp, 500 mg tab 4 atovaquone 750 mg/5ml susp 5 MEPRON atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg tab, 62.5-25 mg tab 2 MALARONE CG chloroquine phosphate 250 mg tab, 500 mg tab 2 MO, CG COARTEM 20-120 mg tab 4 DARAPRIM 25 mg tab 4 hydroxychloroquine sulfate 200 mg tab 1 PLAQUENIL MO, CG MALARONE 250-100 mg tab, 62.525 mg tab 4 mefloquine hcl 250 mg tab 2 MO, CG MEPRON 750 mg/5ml susp 5 NEBUPENT 300 mg inh soln 4 PA(*) PENTAM 300 mg inj soln 4 PA(*), HI PLAQUENIL 200 mg tab 4 MO primaquine phosphate 26.3 mg tab 2 CG QUALAQUIN 324 mg cap 4 quinine sulfate 324 mg cap 2 QUALAQUIN CG Pediculicides/Scabicides [Pediculicidas/Scabicidas] EURAX 10 % crm, 10 % lot 4 lindane 1 % shampoo 2 CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 37 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia] OVIDE

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

malathion 0.5 % lot 2 CG permethrin 5 % crm 2 CG ANTIPARKINSON AGENTS [AGENTES ANTIPARKINSON] Anticholinergics [Anticolinérgicos] benztropine mesylate 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 COGENTIN PA, MO, HR, CG benztropine mesylate 1 mg/ml inj soln 2 COGENTIN PA(*), HI, CG trihexyphenidyl hcl 2 mg tab, 5 mg tab 1 MO, HR, CG trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml oral elix 2 MO, HR, CG Antiparkinson Agents, Other [Agentes Antiparkinson, Otros] amantadine hcl 100 mg cap, 100 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 MO, CG entacapone 200 mg tab 2 COMTAN MO, CG TASMAR 100 mg tab 4 MO Dopamine Agonists [Agonistas De Dopamina] APOKYN 10 mg/ml sc soln 5 LA bromocriptine mesylate 2.5 mg tab, 5 mg cap 2 MO, CG NEUPRO 1 mg/24hr td patch 24hr, 2 mg/24hr td patch 24hr, 3 mg/24hr td patch 24hr, 4 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 8 mg/24hr td patch 24hr 4 PA, MO pramipexole dihydrochloride 0.125 mg tab, 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab 1 MIRAPEX MO, CG ropinirole hcl 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab 1 REQUIP MO, CG Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors [Precursores De Dopamina/ Inhibidores De La Decarboxylasa L-Amino Ácido] carbidopa 25 mg tab 2 LODOSYN MO, CG carbidopa-levodopa 10-100 mg tab, 25-100 mg tab 1 SINEMET MO, CG carbidopa-levodopa 10-100 mg odt, 25-100 mg odt, 25-250 mg odt, 25250 mg tab 2 SINEMET MO, CG carbidopa-levodopa er 25-100 mg tab er, 50-200 mg tab er 2 SINEMET MO, CG carbidopa-levodopa-entacapone 12.5-50-200 mg tab, 18.75-75-200 mg tab, 25-100-200 mg tab, 31.252 STALEVO MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 38 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

125-200 mg tab, 37.5-150-200 mg tab, 50-200-200 mg tab STALEVO 100 25-100-200 mg tab 4 MO STALEVO 125 31.25-125-200 mg tab 4 MO STALEVO 150 37.5-150-200 mg tab 4 MO STALEVO 200 50-200-200 mg tab 4 MO STALEVO 50 12.5-50-200 mg tab 4 MO STALEVO 75 18.75-75-200 mg tab 4 MO Monoamine Oxidase B (Mao-B) Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa B (Mao-B)] AZILECT 0.5 mg tab, 1 mg tab 3 MO selegiline hcl 5 mg cap, 5 mg tab 2 ELDEPRYL MO, CG ANTIPSYCHOTICS [ANTIPSICÓTICOS] 1st Generation/Typical [1ra Generación/Típicos] fluphenazine decanoate 25 mg/ml inj soln 2 PA(*), CG fluphenazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 MO, CG fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml oral elix, 5 mg/ml oral conc 2 MO, CG fluphenazine hcl 2.5 mg/ml inj soln 2 PA(*), CG HALDOL 5 mg/ml inj soln 4 HALDOL DECANOATE 100 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 4 PA(*) haloperidol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 MO, CG haloperidol decanoate 100 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 HALDOL PA(*), CG haloperidol lactate 5 mg/ml inj soln 2 HALDOL CG haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc 2 HALDOL MO, CG loxapine succinate 5 mg cap 1 MO, CG loxapine succinate 10 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 MO, CG molindone hcl 10 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG ORAP 1 mg tab, 2 mg tab 4 MO pimozide 1 mg tab, 2 mg tab 2 ORAP MO, CG thioridazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 PA, MO, HR, CG thiothixene 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 39 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

thiothixene 10 mg cap 2 trifluoperazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 5 mg tab 2 2nd Generation/Atypical [2da Generación/ Atípicos] FANAPT 1 mg tab, 10 mg tab, 12 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 FANAPT TITRATION PACK 1 & 2 & 4 & 6 mg tab 4 GEODON 20 mg im soln 4 INVEGA 1.5 mg tab er 24 hr, 3 mg tab er 24 hr, 6 mg tab er 24 hr 4 INVEGA 9 mg tab er 24 hr 5 INVEGA SUSTENNA 39 mg/0.25ml im susp 4 INVEGA SUSTENNA 78 mg/0.5ml im susp 4 INVEGA SUSTENNA 117 mg/0.75ml im susp 5 INVEGA SUSTENNA 156 mg/ml im susp 5 INVEGA SUSTENNA 234 mg/1.5ml im susp 5 LATUDA 120 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab 4 NUPLAZID 17 mg tab 5 olanzapine 10 mg tab, 15 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 1 ZYPREXA olanzapine 10 mg odt, 15 mg odt, 20 mg odt, 5 mg odt 2 ZYPREXA olanzapine 10 mg im soln 2 ZYPREXA paliperidone er 1.5 mg tab er 24 hr, 3 mg tab er 24 hr, 6 mg tab er 24 hr, 9 mg tab er 24 hr 2 INVEGA RISPERDAL CONSTA 25 mg im susp 4 RISPERDAL CONSTA 12.5 mg im susp 4 RISPERDAL CONSTA 37.5 mg im susp, 50 mg im susp 5 risperidone 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab 1 RISPERDAL

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ MO, CG MO, CG

ST QL(8 / 30), ST PA(*) ST, MO ST, MO QL(0.25 / 28), ST QL(0.5 / 28), ST QL(0.75 / 28), ST QL(1 / 28), ST QL(1.5 / 28), ST ST, MO PA, MO

MO, CG MO, CG PA(*), CG

ST, MO, CG QL(4 / 28) QL(8 / 28) QL(2 / 28)

MO, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 40 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

risperidone 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 1 mg odt, 1 mg/ml soln, 2 mg odt, 3 mg odt, 4 mg odt 2 RISPERDAL MO, CG SAPHRIS 10 mg tab subl, 2.5 mg tab subl, 5 mg tab subl 4 ST, MO VRAYLAR 1.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 5 ST, MO VRAYLAR 1.5 & 3 mg cap pack 4 ST ziprasidone hcl 20 mg cap, 40 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 2 GEODON MO, CG ZYPREXA RELPREVV 210 mg im susp 5 Treatment-Resistant [Resistentes A Tratamiento] clozapine 100 mg odt, 100 mg tab, 12.5 mg odt, 150 mg odt, 200 mg odt, 200 mg tab, 25 mg odt, 25 mg tab, 50 mg tab 2 CLOZARIL CG FAZACLO 100 mg odt, 12.5 mg odt, 150 mg odt, 200 mg odt, 25 mg odt 4 VERSACLOZ 50 mg/ml susp 4 ANTISPASTICITY AGENTS [AGENTES ANTIESPASTICIDAD] Antispasticity Agents [Agentes Antiespasticidad] baclofen 10 mg tab, 20 mg tab 2 MO, CG dantrolene sodium 100 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 2 DANTRIUM CG tizanidine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 1 ZANAFLEX MO, CG ZANAFLEX 4 mg tab 4 MO ANTIVIRALS [ANTIVIRALES] Anti-Cytomegalovirus (CMV) Agents [Agentes Anti-Citomegalovirus (CMV)] CYTOVENE 500 mg iv soln 4 PA(*), HI ganciclovir sodium 500 mg iv soln 2 CYTOVENE PA(*), HI, CG VALCYTE 450 mg tab, 50 mg/ml soln 5 MO valganciclovir hcl 450 mg tab 5 VALCYTE MO valganciclovir hcl 50 mg/ml soln 5 VALCYTE MO ZIRGAN 0.15 % ophth gel 4 Anti-Hepatitis B (HBV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis B (HBV)] adefovir dipivoxil 10 mg tab 5 HEPSERA PA, MO BARACLUDE 0.05 mg/ml soln 4 PA, MO BARACLUDE 0.5 mg tab, 1 mg tab 5 PA, MO entecavir 0.5 mg tab, 1 mg tab 5 BARACLUDE PA, MO EPIVIR HBV 100 mg tab, 5 mg/ml soln 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 41 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

HEPSERA 10 mg tab 5 PA, MO INTRON A 10000000 unit inj soln, 18000000 unit inj soln, 50000000 unit inj soln, 6000000 unit/ml inj soln 5 PA(*), MO lamivudine 100 mg tab 2 EPIVIR HBV MO, CG PEGASYS 180 mcg/0.5ml sc soln, 180 mcg/ml sc soln 5 PA PEGASYS PROCLICK 135 mcg/0.5ml sc soln, 180 mcg/0.5ml sc soln 5 PA PEG-INTRON 120 mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml sc kit 5 PA PEG-INTRON REDIPEN 120 mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml sc kit 5 PA ribavirin 200 mg cap, 200 mg tab 2 REBETOL PA, CG SYLATRON 200 mcg sc kit, 300 mcg sc kit, 600 mcg sc kit 5 PA, MO TYZEKA 600 mg tab 4 PA, MO Anti-Hepatitis C (HCV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis C (HCV)] EPCLUSA 400-100 mg tab 5 PA HARVONI 90-400 mg tab 5 PA SOVALDI 400 mg tab 5 PA VIRAZOLE 6 gm inh soln 5 PA(*) Antiherpetic Agents [Agentes Antiherpéticos] acyclovir 200 mg cap, 400 mg tab, 800 mg tab 1 ZOVIRAX CG acyclovir 200 mg/5ml susp, 5 % oint 2 ZOVIRAX CG acyclovir sodium 50 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG DENAVIR 1 % crm 4 ST famciclovir 125 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab 2 FAMVIR CG trifluridine 1 % ophth soln 2 VIROPTIC CG valacyclovir hcl 1 gm tab, 500 mg tab 2 VALTREX CG ZOVIRAX 5 % crm 4 Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (Insti) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De La Integrasa (INSTI)] ISENTRESS 100 mg tab chew, 25 mg tab chew 3 MO ISENTRESS 100 mg pckt 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 42 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

ISENTRESS 400 mg tab 5 MO PREZCOBIX 800-150 mg tab 5 MO STRIBILD 150-150-200-300 mg tab 5 MO TIVICAY 10 mg tab 4 MO TIVICAY 25 mg tab, 50 mg tab 5 MO VITEKTA 150 mg tab, 85 mg tab 5 MO Anti-HIV Agents, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) [Agentes AntiVIH, Inhibidores No-Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NNRTI)] ATRIPLA 600-200-300 mg tab 5 MO COMPLERA 200-25-300 mg tab 5 MO EDURANT 25 mg tab 5 MO INTELENCE 25 mg tab 4 MO INTELENCE 100 mg tab, 200 mg tab 5 MO nevirapine 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VIRAMUNE MO, CG nevirapine er 100 mg tab er 24 hr, 400 mg tab er 24 hr 2 VIRAMUNE MO, CG ODEFSEY 200-25-25 mg tab 5 MO RESCRIPTOR 100 mg tab, 200 mg tab 4 MO SUSTIVA 200 mg cap, 50 mg cap 3 MO SUSTIVA 600 mg tab 4 MO VIRAMUNE 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 4 MO VIRAMUNE XR 100 mg tab er 24 hr, 400 mg tab er 24 hr 4 MO Anti-HIV Agents, Nucleoside And Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NRTI)] abacavir sulfate 300 mg tab 2 ZIAGEN MO, CG abacavir-lamivudine-zidovudine 300-150-300 mg tab 5 TRIZIVIR MO COMBIVIR 150-300 mg tab 5 MO DESCOVY 200-25 mg tab 5 MO didanosine 125 mg cap dr, 200 mg cap dr, 250 mg cap dr, 400 mg cap dr 2 VIDEX MO, CG EMTRIVA 10 mg/ml soln, 200 mg cap 4 MO EPIVIR 10 mg/ml soln, 150 mg tab, 300 mg tab 4 MO EPZICOM 600-300 mg tab 5 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 43 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

lamivudine 10 mg/ml soln, 150 mg tab, 300 mg tab 2 EPIVIR MO, CG lamivudine-zidovudine 150-300 mg tab 5 COMBIVIR MO RETROVIR 10 mg/ml iv soln 3 RETROVIR 100 mg cap, 50 mg/5ml syr 3 MO stavudine 1 mg/ml soln, 15 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2 ZERIT MO, CG TRIZIVIR 300-150-300 mg tab 5 MO TRUVADA 200-300 mg tab, 100150 mg tab, 133-200 mg tab, 167250 mg tab 5 MO VIDEX 2 gm soln 3 MO VIDEX EC 125 mg cap dr, 200 mg cap dr, 250 mg cap dr, 400 mg cap dr 4 MO VIREAD 150 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 300 mg tab, 40 mg/gm oral pwdr 5 MO ZERIT 1 mg/ml soln, 15 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 4 MO ZIAGEN 20 mg/ml soln, 300 mg tab 4 MO zidovudine 100 mg cap, 300 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 RETROVIR MO, CG Anti-HIV Agents, Other [Agentes Anti-VIH, Otros] EVOTAZ 300-150 mg tab 5 MO FUZEON 90 mg sc soln 5 MO GENVOYA 150-150-200-10 mg tab 5 MO SELZENTRY 300 mg tab 3 MO SELZENTRY 150 mg tab 5 MO TYBOST 150 mg tab 4 MO Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De Proteasa] APTIVUS 100 mg/ml soln, 250 mg cap 5 MO CRIXIVAN 200 mg cap, 400 mg cap 3 MO INVIRASE 200 mg cap, 500 mg tab 5 MO KALETRA 100-25 mg tab 3 MO KALETRA 200-50 mg tab, 400-100 mg/5ml soln 5 MO LEXIVA 50 mg/ml susp 4 MO LEXIVA 700 mg tab 5 MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 44 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

NORVIR 100 mg cap, 100 mg tab, 80 mg/ml soln 4 MO PREZISTA 150 mg tab, 75 mg tab 4 MO PREZISTA 100 mg/ml susp, 600 mg tab, 800 mg tab 5 MO REYATAZ 150 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap, 50 mg pckt 5 MO TRIUMEQ 600-50-300 mg tab 5 MO VIRACEPT 250 mg tab, 625 mg tab 5 MO Anti-Influenza Agents [Agentes Antiinfluenza] RELENZA DISKHALER 5 mg/blister inh aer pwdr 3 rimantadine hcl 100 mg tab 2 FLUMADINE CG TAMIFLU 30 mg cap, 45 mg cap, 6 mg/ml susp, 75 mg cap 4 ANXIOLYTICS [ANSIOLÍTICOS] Anxiolytics, Other [Ansiolíticos, Otros] buspirone hcl 10 mg tab, 15 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 CG hydroxyzine hcl 25 mg/ml im soln, 50 mg/ml im soln 2 PA(*), HR, CG Benzodiazepines [Benzodiazepinas] alprazolam 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1 mg tab 2 XANAX QL(120 / 30), CG alprazolam 2 mg tab 2 XANAX QL(150 / 30), CG clorazepate dipotassium 15 mg tab, 3.75 mg tab, 7.5 mg tab 1 TRANXENE QL(180 / 30), CG estazolam 1 mg tab, 2 mg tab 2 QL(30 / 30), CG TRANXENE-T 3.75 mg tab, 7.5 mg tab 4 QL(180 / 30) BIPOLAR AGENTS [AGENTES PARA BIPOLARIDAD] Mood Stabilizers [Estabilizadores Del Ánimo] lithium 8 meq/5ml soln 2 MO, CG lithium carbonate 150 mg cap, 300 mg cap, 300 mg tab, 600 mg cap 1 MO, CG lithium carbonate er 300 mg tab er, 450 mg tab er 1 LITHOBID MO, CG BLOOD GLUCOSE REGULATORS [REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE] Antidiabetic Agents [Agentes Antidiabéticos] acarbose 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 PRECOSE MO, CG BYDUREON 2 mg sc susp er, 2 mg sc pen-inj 3 ST, MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 45 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] BYETTA 10 MCG PEN 10 mcg/0.04ml sc soln pen-inj BYETTA 5 MCG PEN 5 mcg/0.02ml sc soln pen-inj CYCLOSET 0.8 mg tab glimepiride 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab glipizide 10 mg tab, 5 mg tab glipizide er 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr glipizide er 10 mg tab er 24 hr GLYSET 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab INVOKANA 100 mg tab, 300 mg tab JANUVIA 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab metformin hcl 1000 mg tab, 500 mg tab, 850 mg tab metformin hcl er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr metformin hcl er (osm) 1000 mg tab er 24 hr miglitol 25 mg tab, 50 mg tab, 100 mg tab nateglinide 120 mg tab, 60 mg tab ONGLYZA 2.5 mg tab, 5 mg tab pioglitazone hcl 15 mg tab, 30 mg tab, 45 mg tab PRANDIN 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab repaglinide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab RIOMET 500 mg/5ml soln SYMLINPEN 120 2700 mcg/2.7ml sc soln pen-inj SYMLINPEN 60 1500 mcg/1.5ml sc soln pen-inj TANZEUM 30 mg sc pen-inj, 50 mg sc pen-inj TRADJENTA 5 mg tab VICTOZA 18 mg/3ml sc soln pen-inj WELCHOL 3.75 gm pckt, 625 mg tab

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

4

QL(2.4 / 30), ST, MO

4 4

QL(1.2 / 30), ST, MO MO

1 1

AMARYL GLUCOTROL

MO, CG MO, CG

1 2

GLUCOTROL GLUCOTROL

MO, CG MO, CG

4

ST, MO

3

MO

3

MO

1

GLUCOPHAGE

MO, CG

1

GLUCOPHAGE

MO, CG

2

FORTAMET

MO, CG

2 2 3

GLYSET STARLIX

MO, CG MO, CG MO

2

ACTOS

MO, CG

4 2 4

ST, MO PRANDIN

MO, CG MO

4

QL(10.8 / 30), ST, MO

4

QL(9 / 25), ST, MO

3 3 4

ST, MO MO QL(9 / 30), ST, MO

4

MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 46 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Reference Name Requirements/Limits [Nombre de [Requisitos/Límites]¹ Referencia] Blood Glucose Regulators (Combination Product) [Reguladores De Glucosa En Sangre (Productos En Combinación)] glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg tab, 2.5-500 mg tab, 5-500 mg tab 2 MO, CG INVOKAMET 150-1000 mg tab, 150-500 mg tab, 50-1000 mg tab, 50-500 mg tab 3 MO JANUMET 50-1000 mg tab, 50-500 mg tab 3 MO JANUMET XR 100-1000 mg tab er 24 hr, 50-1000 mg tab er 24 hr, 50500 mg tab er 24 hr 3 MO JENTADUETO 2.5-1000 mg tab, 2.5-500 mg tab, 2.5-850 mg tab 3 MO JENTADUETO XR 2.5-1000 mg tab er 24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr 3 MO KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg tab er 24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr, 5500 mg tab er 24 hr 3 MO pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg tab, 30-4 mg tab 2 DUETACT MO, CG pioglitazone hcl-metformin hcl 15500 mg tab, 15-850 mg tab 2 ACTOPLUS MET MO, CG Glycemic Agents [Agentes Glicémicos] GLUCAGEN HYPOKIT 1 mg inj soln 3 GLUCAGON EMERGENCY 1 mg inj kit 3 KORLYM 300 mg tab 5 PA, MO PROGLYCEM 50 mg/ml susp 4 MO Insulins [Insulinas] gauze pads 2” x 2” 3 HUMALOG 100 unit/ml sc soln, 100 unit/ml sc soln cartridge 3 MO HUMALOG KWIKPEN 100 unit/ml sc soln pen-inj, 200 unit/ml sc soln pen-inj 3 MO HUMALOG MIX 50/50 (50-50) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN (50-50) 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 MO HUMALOG MIX 75/25 (75-25) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN (75-25) 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 MO Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 47 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

HUMULIN 70/30 (70-30) 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN 70/30 KWIKPEN (70-30) 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 MO HUMULIN N 100 unit/ml sc susp 3 MO HUMULIN N KWIKPEN 100 unit/ml sc susp pen-inj 3 MO HUMULIN R 100 unit/ml inj soln 3 MO HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) 500 unit/ml sc soln 3 MO insulin pen needles 3 insulin syringe 29g x ½” 0.3 ml, 29g x ½” 1 ml, 29g x ½” 0.5 ml miscellaneous 3 LANTUS 100 unit/ml sc soln 3 MO LANTUS SOLOSTAR 100 unit/ml sc soln pen-inj 3 MO LEVEMIR 100 unit/ml sc soln 3 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 100 unit/ml sc soln pen-inj 3 MO needles, insulin disp., safety 3 BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS [PRODUCTOS PARA LA SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN]] Anticoagulants [Anticoagulantes] ARIXTRA 5 mg/0.4ml sc soln 4 QL(12 / 30) ARIXTRA 2.5 mg/0.5ml sc soln 4 QL(15 / 30) ARIXTRA 7.5 mg/0.6ml sc soln 4 QL(18 / 30) ARIXTRA 10 mg/0.8ml sc soln 4 QL(24 / 30) COUMADIN 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 3 MO ELIQUIS 2.5 mg tab, 5 mg tab 3 PA, MO enoxaparin sodium 30 mg/0.3ml sc soln 2 LOVENOX QL(9 / 30), CG enoxaparin sodium 40 mg/0.4ml sc soln 2 LOVENOX QL(12 / 30), CG enoxaparin sodium 60 mg/0.6ml sc soln 2 LOVENOX QL(18 / 30), CG enoxaparin sodium 120 mg/0.8ml sc soln, 80 mg/0.8ml sc soln 2 LOVENOX QL(24 / 30), CG enoxaparin sodium 100 mg/ml sc soln, 150 mg/ml sc soln 2 LOVENOX QL(30 / 30), CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 48 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

enoxaparin sodium 300 mg/3ml inj soln 2 LOVENOX QL(90 / 30), CG fondaparinux sodium 5 mg/0.4ml sc soln 2 ARIXTRA QL(12 / 30), CG fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5ml sc soln 2 ARIXTRA QL(15 / 30), CG fondaparinux sodium 7.5 mg/0.6ml sc soln 2 ARIXTRA QL(18 / 30), CG fondaparinux sodium 10 mg/0.8ml sc soln 2 ARIXTRA QL(24 / 30), CG heparin sodium (porcine) 1000 unit/ml inj soln, 10000 unit/ml inj soln, 20000 unit/ml inj soln, 5000 unit/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG PRADAXA 110 mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap 3 PA, MO warfarin sodium 1 mg tab, 10 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab 1 COUMADIN MO, CG XARELTO 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab 3 PA, MO XARELTO STARTER PACK 15 & 20 mg tab pack 3 PA Blood Formation Modifiers [Modificadores De La Formación De La Sangre] anagrelide hcl 0.5 mg cap, 1 mg cap 1 AGRYLIN MO, CG ARANESP (ALBUMIN FREE) 10 mcg/0.4ml inj soln, 25 mcg/0.42ml inj soln, 25 mcg/ml inj soln, 40 mcg/0.4ml inj soln, 40 mcg/ml inj soln, 60 mcg/0.3ml inj soln, 60 mcg/ml inj soln 4 PA ARANESP (ALBUMIN FREE) 100 mcg/0.5ml inj soln, 100 mcg/ml inj soln, 150 mcg/0.3ml inj soln, 200 mcg/0.4ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 300 mcg/0.6ml inj soln, 300 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 PA LEUKINE 250 mcg iv soln 5 PA, HI MOZOBIL 24 mg/1.2ml sc soln 5 PA(*) NEULASTA 6 mg/0.6ml sc soln 5 PA NEUPOGEN 300 mcg/0.5ml inj soln, 300 mcg/ml inj soln, 480 5 PA ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 49 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

mcg/0.8ml inj soln, 480 mcg/1.6ml inj soln PROCRIT 10000 unit/ml inj soln, 2000 unit/ml inj soln, 3000 unit/ml inj soln, 4000 unit/ml inj soln 3 PROCRIT 20000 unit/ml inj soln, 40000 unit/ml inj soln 5 PROMACTA 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 5 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders [Productos Para La Sangre/Modificadores/Expansores De Volumen]] ERWINAZE 10000 unit im soln 5 ONCASPAR 750 unit/ml inj soln 5 Coagulants [Coagulantes] tranexamic acid 650 mg tab 2 CYKLOKAPRON tranexamic acid 1000/10mg/ml iv soln 2 LYSTEDA Platelet Modifying Agents [Modificadores De Plaquetas] AGGRENOX 25-200 mg cap er 12 hr 4 aspirin-dipyridamole er 25-200 mg cap er 12 hr 2 AGGRENOX BRILINTA 60 mg tab, 90 mg tab 3 cilostazol 100 mg tab, 50 mg tab 1 PLETAL clopidogrel bisulfate 75 mg tab 1 PLAVIX EFFIENT 10 mg tab, 5 mg tab 3 CARDIOVASCULAR AGENTS [AGENTES CARDIOVASCULARES] Alpha-Adrenergic Agonists [Agonistas Alfa Adrenérgicos] clonidine hcl 0.1 mg tab, 0.2 mg tab, 0.3 mg tab 1 CATAPRES clonidine hcl 0.1 mg/24hr tdwk patch, 0.2 mg/24hr tdwk patch, 0.3 mg/24hr tdwk patch 2 CATAPRES clonidine hcl er 0.1 mg tab er 12 hr 2 KAPVAY guanfacine hcl 1 mg tab, 2 mg tab 2 TENEX methyldopa 250 mg tab, 500 mg tab 1 midodrine hcl 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 NORTHERA 100 mg cap, 200 mg cap, 300 mg cap 5 Alpha-Adrenergic Blocking Agents [Bloqueadores Alfa Adrenérgicos] CARDURA 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 4

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

PA PA PA, LA, MO

PA(*) PA(*) CG PA(*), HI, CG

MO MO, CG PA, MO MO, CG MO, CG PA, MO

MO, CG

MO, CG MO, CG PA, MO, HR, CG MO, HR, CG CG PA

MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 50 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

doxazosin mesylate 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 1 CARDURA MO, CG prazosin hcl 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MINIPRESS MO, CG terazosin hcl 1 mg cap, 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 1 MO, CG Angiotensin II Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Angiotensina II] BENICAR 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 3 MO candesartan cilexetil 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 ATACAND MO, CG irbesartan 150 mg tab, 300 mg tab, 75 mg tab 1 AVAPRO MO, CG losartan potassium 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 COZAAR MO, CG telmisartan 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 2 MICARDIS MO, CG valsartan 160 mg tab, 320 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 2 DIOVAN MO, CG Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitors [Inhibidores De La Enzima Convertidora De Angiotensina (ECA)] benazepril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 LOTENSIN MO, CG enalapril maleate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 VASOTEC MO, CG fosinopril sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MO, CG lisinopril 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZESTRIL MO, CG moexipril hcl 15 mg tab, 7.5 mg tab 1 MO, CG perindopril erbumine 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 MO, CG quinapril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ACCUPRIL MO, CG ramipril 1.25 mg cap, 10 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap 1 ALTACE MO, CG trandolapril 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 1 MAVIK MO, CG Antiarrhythmics [Antiarrítmicos] amiodarone hcl 100 mg tab, 200 mg tab, 400 mg tab 2 PACERONE MO, CG amiodarone hcl 150 mg/3ml iv soln 2 PACERONE PA(*), HI, CG disopyramide phosphate 100 mg cap, 150 mg cap 2 NORPACE MO, HR, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 51 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

disopyramide phosphate er 150 mg cap er 12 hr 2 NORPACE dofetilide 500 mcg cap, 250 mcg cap, 125 mcg cap 2 TIKOSYN flecainide acetate 100 mg tab, 150 mg tab, 50 mg tab 2 mexiletine hcl 150 mg cap, 200 mg cap, 250 mg cap 2 MULTAQ 400 mg tab 4 NORPACE 100 mg cap, 150 mg cap 4 NORPACE CR 100 mg cap er 12 hr, 150 mg cap er 12 hr 4 PACERONE 100 mg tab, 200 mg tab, 400 mg tab 4 propafenone hcl 150 mg tab, 225 mg tab, 300 mg tab 2 RYTHMOL propafenone hcl er 225 mg cap er 12 hr, 325 mg cap er 12 hr, 425 mg cap er 12 hr 2 RYTHMOL quinidine gluconate er 324 mg tab er 2 quinidine sulfate 200 mg tab, 300 mg tab 2 RYTHMOL 225 mg tab 4 sotalol hcl 160 mg tab, 240 mg tab, 80 mg tab 2 SORINE sotalol hcl (af) 120 mg tab 2 BETAPACE TIKOSYN 125 mcg cap, 250 mcg cap, 500 mcg cap 4 Beta-Adrenergic Blocking Agents [Bloqueadores Beta Adrenérgicos] acebutolol hcl 200 mg cap, 400 mg cap 1 SECTRAL atenolol 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 TENORMIN betaxolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab 1 bisoprolol fumarate 10 mg tab, 5 mg tab 2 ZEBETA carvedilol 12.5 mg tab, 25 mg tab, 3.125 mg tab, 6.25 mg tab 1 COREG COREG 12.5 mg tab, 25 mg tab, 3.125 mg tab, 6.25 mg tab 4 labetalol hcl 100 mg tab, 200 mg tab, 300 mg tab 2

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ MO, HR, CG MO, CG MO, CG MO, CG MO MO, HR MO, HR MO MO, CG

MO, CG MO, CG MO, CG MO MO, CG MO, CG MO

MO, CG MO, CG MO, CG MO, CG MO, CG MO MO, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 52 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

metoprolol succinate er 100 mg tab er 24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 2 TOPROL MO, CG metoprolol tartrate 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 LOPRESSOR MO, CG metoprolol tartrate 1 mg/ml iv soln ampule 2 LOPRESSOR PA(*), HI, CG metoprolol tartrate 1 mg/ml iv soln cartridge 2 LOPRESSOR PA(*), CG nadolol 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 2 CORGARD MO, CG pindolol 10 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG propranolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab 1 MO, CG propranolol hcl 20 mg/5ml soln, 40 mg/5ml soln 2 MO, CG propranolol hcl 1 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG propranolol hcl er 120 mg cap er 24 hr, 160 mg cap er 24 hr, 60 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 2 INDERAL MO, CG SECTRAL 200 mg cap, 400 mg cap 4 MO TENORMIN 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 4 MO TOPROL XL 100 mg tab er 24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 4 MO ZEBETA 10 mg tab, 5 mg tab 4 MO Calcium Channel Blocking Agents [Bloqueadores De Canales De Calcio] AFEDITAB CR 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 2 MO, CG amlodipine besylate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 NORVASC MO, CG CALAN 120 mg tab 4 MO CALAN SR 240 mg tab er 4 MO CARDIZEM 120 mg tab, 30 mg tab, 60 mg tab 4 MO CARDIZEM CD 360 mg cap er 24 hr 4 MO CARTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr 2 MO, CG diltiazem hcl 120 mg tab, 30 mg tab, 60 mg tab, 90 mg tab 1 CARDIZEM MO, CG diltiazem hcl 50 mg/10ml iv soln 2 CARDIZEM PA(*), HI, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 53 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] diltiazem hcl er 120 mg cap er 12 hr, 60 mg cap er 12 hr, 90 mg cap er 12 hr diltiazem hcl er beads 180 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr, 420 mg cap er 24 hr diltiazem hcl er coated beads 120 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr diltiazem hcl er coated beads 180 mg tab er 24 hr, 240 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 360 mg tab er 24 hr, 420 mg tab er 24 hr dilt-xr 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr felodipine er 10 mg tab er 24 hr, 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr isradipine 2.5 mg cap, 5 mg cap MATZIM LA 180 mg tab er 24 hr, 240 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 360 mg tab er 24 hr, 420 mg tab er 24 hr nicardipine hcl 20 mg cap, 30 mg cap NIFEDICAL XL 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr nifedipine er osmotic 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er 24 hr nimodipine 30 mg cap NORVASC 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab PROCARDIA XL 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er 24 hr TAZTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr verapamil hcl 120 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab verapamil hcl 2.5 mg/ml iv soln verapamil hcl er 120 mg tab er, 180 mg tab er, 240 mg tab er

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

2

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

MO, CG

2

TIAZAC

MO, CG

2

CARDIZEM

MO, CG

2

MATZIM LA

MO, CG

2

DILT

MO, CG

2 2

MO, CG MO, CG

2

MO, CG

2

MO, CG

2

MO, CG

2 2

PROCARDIA

MO, CG MO, CG

4

MO

4

MO

2

MO, CG

1 2

CALAN CALAN

MO, CG PA(*), HI, CG

1

CALAN

MO, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 54 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

verapamil hcl er 100 mg cap er 24 hr, 120 mg cap er 24 hr, 180 mg cap er 24 hr, 200 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr, 300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er 24 hr 2 CALAN MO, CG Cardiovascular Agents (Combination Product) [Agentes Cardiovasculares (Productos En Combinación)] ALDACTAZIDE 25-25 mg tab, 5050 mg tab 4 ST, MO amiloride-hydrochlorothiazide 5-50 mg tab 2 MO, CG amlodipine besy-benazepril hcl 1020 mg cap, 10-40 mg cap, 2.5-10 mg cap, 5-10 mg cap, 5-20 mg cap, 5-40 mg cap 2 LOTREL MO, CG amlodipine besylate-valsartan 10160 mg tab, 10-320 mg tab, 5-160 mg tab, 5-320 mg tab 2 EXFORGE MO, CG amlodipine-atorvastatin 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab, 10-80 mg tab, 2.5-10 mg tab, 2.520 mg tab, 2.5-40 mg tab, 5-10 mg tab, 5-20 mg tab, 5-40 mg tab, 5-80 mg tab 2 CADUET MO, CG amlodipine-valsartan-hctz 10-16012.5 mg tab, 10-160-25 mg tab, 10320-25 mg tab, 5-160-12.5 mg tab, 5-160-25 mg tab 2 EXFORGE HCT MO, CG atenolol-chlorthalidone 100-25 mg tab, 50-25 mg tab 1 TENORETIC MO, CG AZOR 10-20 mg tab, 10-40 mg tab, 5-20 mg tab, 5-40 mg tab 3 MO benazepril-hydrochlorothiazide 1012.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab, 5-6.25 mg tab 1 MO, CG BENICAR HCT 20-12.5 mg tab, 4012.5 mg tab, 40-25 mg tab 3 MO bisoprolol-hydrochlorothiazide 106.25 mg tab, 2.5-6.25 mg tab, 56.25 mg tab 1 ZIAC MO, CG candesartan cilexetil-hctz 16-12.5 mg tab, 32-12.5 mg tab, 32-25 mg tab 2 ATACAND HCT MO, CG DYAZIDE 37.5-25 mg cap 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 55 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] enalapril-hydrochlorothiazide 10-25 mg tab, 5-12.5 mg tab fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg tab, 20-12.5 mg tab irbesartan-hydrochlorothiazide 15012.5 mg tab, 300-12.5 mg tab lisinopril-hydrochlorothiazide 1012.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab losartan potassium-hctz 100-12.5 mg tab, 100-25 mg tab, 50-12.5 mg tab MAXZIDE 75-50 mg tab MAXZIDE-25 37.5-25 mg tab metoprolol-hydrochlorothiazide 10025 mg tab, 100-50 mg tab, 50-25 mg tab moexipril-hydrochlorothiazide 1512.5 mg tab, 15-25 mg tab, 7.5-12.5 mg tab nadolol-bendroflumethiazide 40-5 mg tab, 80-5 mg tab propranolol-hctz 40-25 mg tab, 8025 mg tab quinapril-hydrochlorothiazide 1012.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab spironolactone-hctz 25-25 mg tab TEKTURNA HCT 150-12.5 mg tab, 150-25 mg tab, 300-12.5 mg tab, 300-25 mg tab telmisartan-hctz 40-12.5 mg tab, 80-12.5 mg tab, 80-25 mg tab trandolapril-verapamil hcl er 1-240 mg tab er, 2-180 mg tab er, 2-240 mg tab er, 4-240 mg tab er triamterene-hctz 37.5-25 mg cap, 37.5-25 mg tab, 50-25 mg cap, 7550 mg tab valsartan-hydrochlorothiazide 16012.5 mg tab, 160-25 mg tab, 32012.5 mg tab, 320-25 mg tab, 8012.5 mg tab VYTORIN 10-10 mg tab, 10-20 mg tab, 10-40 mg tab

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

1

VASERETIC

MO, CG

2

MO, CG

1

AVALIDE

MO, CG

1

ZESTORETIC

MO, CG

1 4 4

HYZAAR

MO, CG MO MO

2

LOPRESSOR HCT

MO, CG

2 2

MO, CG CORZIDE

2

2 1

MO, CG MO, CG

ACCURETIC ALDACTAZIDE

3

MO, CG MO, CG

MO

2

MICARDIS-HCT

MO, CG

2

TARKA

MO, CG

1

DYAZIDE

MO, CG

2

DIOVAN HCT

MO, CG

3

MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 56 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

VYTORIN 10-80 mg tab 3 PA, MO Cardiovascular Agents, Other [Agentes Cardiovasculares, Otros] DEMSER 250 mg cap 5 digox 125 mcg tab, 250 mcg tab 1 LANOXIN MO, HR, CG digoxin 125 mcg tab, 250 mcg tab 1 LANOXIN MO, HR, CG digoxin 0.05 mg/ml soln 2 LANOXIN MO, HR, CG digoxin 0.25 mg/ml inj soln 2 DIGITEK PA(*), HR, HI, CG ENTRESTO 24-26 mg tab, 97-103 mg tab, 49-51 mg tab 3 PA, MO LANOXIN 125 mcg tab, 187.5 mcg tab, 250 mcg tab, 62.5 mcg tab 4 MO, HR pentoxifylline er 400 mg tab er 2 MO, CG RANEXA 1000 mg tab er 12 hr, 500 mg tab er 12 hr 4 PA, MO TEKTURNA 150 mg tab, 300 mg tab 3 MO Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors [Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica] acetazolamide 125 mg tab, 250 mg tab 2 MO, CG acetazolamide er 500 mg cap er 12 hr 2 DIAMOX MO, CG methazolamide 25 mg tab, 50 mg tab 2 MO, CG Diuretics, Loop [Diuréticos, Asa De Henle] bumetanide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 MO, CG bumetanide 0.25 mg/ml inj soln 2 PA(*), HI, CG furosemide 10 mg/ml soln, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LASIX MO, CG furosemide 10 mg/ml inj soln 2 LASIX PA(*), HI, CG LASIX 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 4 MO torsemide 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 1 DEMADEX MO, CG torsemide 100 mg tab 2 DEMADEX MO, CG Diuretics, Potassium-Sparing [Diuréticos, Conservadores De Potasio] ALDACTONE 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 4 ST, MO amiloride hcl 5 mg tab 2 MO, CG eplerenone 25 mg tab, 50 mg tab 2 INSPRA ST, MO, CG spironolactone 25 mg tab, 50 mg tab 1 ALDACTONE MO, CG spironolactone 100 mg tab 2 ALDACTONE MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 57 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

Diuretics, Thiazide [Diuréticos, Tiazidas] chlorothiazide 250 mg tab, 500 mg tab 1 MO, CG chlorthalidone 25 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG DIURIL 250 mg/5ml susp 4 MO hydrochlorothiazide 12.5 mg cap, 12.5 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 MICROZIDE MO, CG indapamide 1.25 mg tab, 2.5 mg tab 1 MO, CG methyclothiazide 5 mg tab 2 MO, CG metolazone 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives [Dislipidémicos, Derivados Del Ácido Fíbrico] fenofibrate 145 mg tab, 48 mg tab 2 TRICOR MO, CG fenofibrate 160 mg tab, 54 mg tab 2 LOFIBRA MO, CG fenofibrate micronized 130 mg cap, 43 mg cap 2 MO, CG fenofibrate micronized 134 mg cap, 200 mg cap, 67 mg cap 2 LOFIBRA MO, CG fenofibric acid 135 mg cap dr, 45 mg cap dr 2 TRILIPIX MO, CG gemfibrozil 600 mg tab 1 LOPID MO, CG Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors [Dislipidémicos, Inhibidores De La HMG CoA Reductasa] atorvastatin calcium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 LIPITOR MO, CG CRESTOR 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 4 MO lovastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 1 MO, CG pravastatin sodium 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 80 mg tab 1 PRAVACHOL MO, CG rosuvastatin calcium 5 mg tab, 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 2 CRESTOR MO, CG simvastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab 1 ZOCOR MO, CG simvastatin 80 mg tab 1 ZOCOR PA, MO, CG Dyslipidemics, Other [Dislipidémicos, Otros] cholestyramine light 4 gm pckt, 4 gm/dose oral pwdr 2 MO, CG colestipol hcl 1 gm tab, 5 gm oral gr 2 COLESTID MO, CG JUXTAPID 10 mg cap, 20 mg cap, 5 mg cap 5 PA, MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 58 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

JUXTAPID 30 mg cap, 40 mg cap, 60 mg cap 5 PA, MO KYNAMRO 200 mg/ml sc soln prefilled syringe 5 PA, LA, MO LOVAZA 1 gm cap 4 MO niacin er (antihyperlipidemic) 1000 mg tab er, 500 mg tab er, 750 mg tab er 2 NIASPAN MO, CG omega-3-acid ethyl esters 1 gm cap 2 LOVAZA MO, CG ZETIA 10 mg tab 3 MO Vasodilators, Direct-Acting Arterial [Vasodilatadores Arteriales De Acción Directa] hydralazine hcl 10 mg tab, 100 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 1 MO, CG hydralazine hcl 20 mg/ml inj soln 1 PA(*), HI, CG minoxidil 10 mg tab, 2.5 mg tab 1 MO, CG Vasodilators, Direct-Acting Arterial/Venous [Vasodilatadores Arteriovenosos De Acción Directa] isosorbide dinitrate 10 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 2 ISORDIL MO, CG isosorbide dinitrate er 40 mg tab er 2 MO, CG isosorbide mononitrate 10 mg tab, 20 mg tab 1 MO, CG isosorbide mononitrate er 120 mg tab er 24 hr, 30 mg tab er 24 hr, 60 mg tab er 24 hr 1 MO, CG MINITRAN 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 MO, CG NITRO-BID 2 % td oint 4 MO NITRO-DUR 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.3 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr, 0.8 mg/hr td patch 24hr 4 MO nitroglycerin 0.1 mg/hr td patch 24hr, 0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr 2 NITRO-DUR MO, CG nitroglycerin 0.3 mg tab subl, 0.4 mg tab subl, 0.6 mg tab subl 1 NITROSTAT MO, CG NITROSTAT 0.3 mg tab subl, 0.4 mg tab subl, 0.6 mg tab subl 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS [AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL] ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 59 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Reference Name Requirements/Limits [Nombre de [Requisitos/Límites]¹ Referencia] Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines [Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetaminas] amphetamine-dextroamphet er 10 mg cap er 24 hr, 15 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 25 mg cap er 24 hr, 30 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 ADDERALL MO, CG amphetamine-dextroamphetamine 10 mg tab, 12.5 mg tab, 15 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 ADDERALL MO, CG dextroamphetamine sulfate 10 mg tab, 5 mg tab 2 ZENZEDI MO, CG dextroamphetamine sulfate er 10 mg cap er 24 hr, 15 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr 2 DEXEDRINE MO, CG Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-Amphetamines [Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetaminas] KAPVAY 0.1 mg tab er 12 hr 4 MO METADATE ER 20 mg tab er 2 MO, CG methylphenidate hcl 10 mg tab, 10 mg/5ml soln, 20 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln 2 METHYLIN MO, CG methylphenidate hcl er 20 mg tab er 2 METADATE MO, CG methylphenidate hcl er (cd) 10 mg cap er 2 METADATE MO, CG RITALIN 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO RITALIN LA 60 mg cap er 24 hr 4 MO STRATTERA 100 mg cap, 60 mg cap, 80 mg cap 4 QL(30 / 30), ST, MO STRATTERA 40 mg cap 4 QL(60 / 30), ST, MO STRATTERA 10 mg cap, 18 mg cap, 25 mg cap 4 QL(120 / 30), ST, MO Central Nervous System, Other [Sistema Nervioso Central, Otros] NUEDEXTA 20-10 mg cap 4 PA, MO riluzole 50 mg tab 2 RILUTEK PA, MO, CG tetrabenazine 12.5 mg tab, 25 mg tab 5 XENAZINE LA, MO XENAZINE 12.5 mg tab, 25 mg tab 5 LA, MO Multiple Sclerosis Agents [Agentes Para Esclerosis Múltiple] AMPYRA 10 mg tab er 12 hr 5 LA, MO AVONEX 30 mcg im kit 5 PA, MO AVONEX PEN 30 mcg/0.5ml im auto-inj kit 5 PA, MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 60 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016 Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

AVONEX PREFILLED 30 mcg/0.5ml im prefilled syringe kit 5 BETASERON 0.3 mg sc kit 5 COPAXONE 20 mg/ml sc soln prefilled syringe, 40 mg/ml sc soln prefilled syringe 5 GILENYA 0.5 mg cap 5 glatopa 20 mg/ml sc soln prefilled syringe 5 GLATOPA PLEGRIDY 125 mcg/0.5ml sc soln prefilled syringe, 125 mcg/0.5ml sc soln pen-inj 5 PLEGRIDY STARTER PACK 63 & 94 mcg/0.5ml sc soln pen-inj 5 TECFIDERA 120 & 240 mg oral misc 5 TECFIDERA 120 mg cap dr, 240 mg cap dr 5 TYSABRI 300 mg/15ml iv conc 5 DENTAL AND ORAL AGENTS [AGENTES DENTALES Y ORALES] Dental And Oral Agents [Agentes Dentales Y Orales] cevimeline hcl 30 mg cap 2 EVOXAC chlorhexidine gluconate 0.12 % mouth/throat soln 1 PERIOGARD doxycycline hyclate 20 mg tab 2 EVOXAC 30 mg cap 4 pilocarpine hcl 5 mg tab, 7.5 mg tab 2 SALAGEN SALAGEN 5 mg tab, 7.5 mg tab 4 triamcinolone acetonide 0.1 % mouth/throat paste 2 DERMATOLOGICAL AGENTS [AGENTES DERMATOLÓGICOS] Dermatological Agents [Agentes Dermatológicos] acitretin 10 mg cap, 17.5 mg cap, 25 mg cap 5 SORIATANE adapalene 0.1 % crm, 0.1 % gel, 0.3 % gel 2 DIFFERIN ammonium lactate 12 % crm, 12 % lot 2 AVITA 0.025 % crm, 0.025 % gel 2 calcipotriene 0.005 % crm, 0.005 % oint, 0.005 % soln 2 DOVONEX CARAC 0.5 % crm 4 CLARAVIS 10 mg cap, 20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap 2

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ PA, MO PA, MO

PA, MO PA, MO PA, MO

PA, MO PA PA PA, MO PA, HI

MO, CG CG CG MO MO, CG MO CG

CG CG PA, CG CG

CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 61 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

CONDYLOX 0.5 % gel 4 COSENTYX 150 mg/ml sc soln prefilled syringe 5 PA, MO COSENTYX SENSOREADY PEN 150 mg/ml sc soln auto-inj 5 PA, MO diclofenac sodium 1 % td gel 2 VOLTAREN CG DOVONEX 0.005 % crm 4 EFUDEX 5 % crm 4 ELIDEL 1 % crm 4 ST fluorouracil 2 % soln, 5 % crm, 5 % soln 2 EFUDEX CG imiquimod 5 % crm 2 ALDARA CG methoxsalen rapid 10 mg cap 5 OXSORALEN-ULTRA OXSORALEN ULTRA 10 mg cap 5 PICATO 0.015 % gel, 0.05 % gel 4 podofilox 0.5 % soln 2 CG PROTOPIC 0.03 % oint, 0.1 % oint 4 ST RETIN-A 0.01 % gel, 0.025 % crm, 0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm 4 PA SANTYL 250 unit/gm oint 4 selenium sulfide 2.5 % lot 1 CG tacrolimus 0.03 % oint, 0.1 % oint 2 PROTOPIC ST, CG TAZORAC 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.1 % crm, 0.1 % gel 4 PA tretinoin 0.01 % gel, 0.025 % crm, 0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm 2 RETIN-A PA, CG VALCHLOR 0.016 % gel 5 VOLTAREN 1 % td gel 4 Dermatological Agents (Combination Product) [Agentes Dermatológicos (Productos En Combinación)] benzoyl peroxide-erythromycin 5-3 % gel 2 BENZAMYCIN CG clotrimazole-betamethasone 1-0.05 % crm, 1-0.05 % lot 2 LOTRISONE CG EPIDUO 0.1-2.5 % gel 4 PA LOTRISONE 1-0.05 % crm 4 ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS [REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES] Enzyme Replacement/Modifiers [Reemplazo De Enzimas/Modificadores] ADAGEN 250 unit/ml im soln 5 PA, LA ALDURAZYME 2.9 mg/5ml iv soln 5 PA, LA CEREZYME 400 unit iv soln 5 PA(*), HI CREON 12000 unit cap dr prt, 24000 unit cap dr prt, 3000-9500 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 62 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

unit cap dr prt, 36000 unit cap dr prt, 6000 unit cap dr prt CYSTADANE oral pwdr 5 MO CYSTAGON 150 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO ELAPRASE 6 mg/3ml iv soln 5 PA ELELYSO 200 unit iv soln 5 PA(*), HI FABRAZYME 35 mg iv soln 5 PA, HI KUVAN 100 mg tab sol, 100 mg pckt, 500 mg pckt 5 PA, MO NAGLAZYME 1 mg/ml iv soln 5 PA, LA, HI ORFADIN 4 mg/ml susp, 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg cap 5 PA, MO pancrelipase (lip-prot-amyl) 5000 unit cap dr prt 2 ZENPEP MO, CG RAVICTI 1.1 gm/ml liq 5 PA, MO sodium phenylbutyrate 3 gm/tsp oral pwdr 2 PA, MO, CG VPRIV 400 unit iv soln 5 PA(*), HI ZAVESCA 100 mg cap 5 PA, LA, MO GASTROINTESTINAL AGENTS [AGENTES GASTROINTESTINALES] Antispasmodics, Gastrointestinal [Antiespasmódicos, Gastrointestinales] dicyclomine hcl 10 mg cap, 20 mg tab 1 BENTYL CG dicyclomine hcl 10 mg/5ml soln 2 BENTYL CG glycopyrrolate 1 mg tab, 2 mg tab 2 ROBINUL CG methscopolamine bromide 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 CG Gastrointestinal Agents (Combination Product) [Agentes Gastrointestinales (Productos En Combinación)] GAVILYTE-C 240 gm soln 2 CG GAVILYTE-G 236 gm soln 2 CG GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK 420 gm soln 2 CG peg 3350-kcl-na bicarb-nacl 420 gm soln 1 GAVILYTE-N CG peg-3350/electrolytes 236 gm soln 1 GAVILTYE-G CG peg-3350/electrolytes 240 gm soln 1 GAVILTYE-C CG TRILYTE 420 gm soln 2 CG Gastrointestinal Agents, Other [Agentes Gastrointestinales, Otros] ACTIGALL 300 mg cap 4 MO cromolyn sodium 100 mg/5ml oral conc 2 GASTROCROM MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 63 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

diphenoxylate-atropine 2.5-0.025 mg tab 1 LOMOTIL CG FULYZAQ 125 mg tab dr 4 PA, MO GATTEX 5 mg sc kit 5 PA, LA, MO LOMOTIL 2.5-0.025 mg tab 4 loperamide hcl 2 mg cap 1 CG MOVANTIK 12.5 mg tab, 25 mg tab 4 PA RELISTOR 8 mg/0.4ml sc soln 4 PA, QL(12 / 30) RELISTOR 12 mg/0.6ml sc soln 4 PA, QL(18 / 30) SEROSTIM 4 mg sc soln, 5 mg sc soln, 6 mg sc soln 5 PA, MO URSO 250 250 mg tab 4 MO URSO FORTE 500 mg tab 4 MO ursodiol 250 mg tab, 300 mg cap, 500 mg tab 2 ACTIGALL MO, CG Histamine2 (H2) Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De H2] cimetidine 200 mg tab 1 CG cimetidine 300 mg tab, 400 mg tab, 800 mg tab 1 MO, CG famotidine 20 mg tab, 40 mg tab 1 PEPCID MO, CG famotidine 40 mg/5ml susp 2 PEPCID MO, CG famotidine 20 mg/2ml iv soln 2 PEPCID PA(*), HI, CG famotidine premixed 20-0.9 mg/50ml-% iv soln 2 PA(*), HI, CG ranitidine hcl 150 mg tab, 300 mg tab 1 ZANTAC MO, CG ranitidine hcl 15 mg/ml syr 2 ZANTAC MO, CG ranitidine hcl 150 mg/6ml inj soln 2 ZANTAC PA(*), HI, CG Irritable Bowel Syndrome Agents [Agentes Para El Síndrome Del Colon Irritable] alosetron hcl 0.5 mg tab 2 LOTRONEX MO, CG alosetron hcl 1 mg tab 5 LOTRONEX MO AMITIZA 24 mcg cap, 8 mcg cap 4 PA, MO LINZESS 145 mcg cap, 290 mcg cap 3 PA, MO Laxatives [Laxantes] constulose 10 gm/15ml soln 2 CONSTULOSE MO, CG enulose 10 gm/15ml soln 2 ENULOSE MO, CG lactulose 10 gm/15ml soln 2 CONSTULOSE MO, CG polyethylene glycol 3350 oral pwdr 2 CG Protectants [Protectores] CARAFATE 1 gm/10ml susp 4 MO CYTOTEC 100 mcg tab, 200 mcg tab 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 64 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

misoprostol 100 mcg tab, 200 mcg tab 2 CYTOTEC MO, CG sucralfate 1 gm tab 2 CARAFATE MO, CG Proton Pump Inhibitors [Inhibidores De La Bomba De Protones] lansoprazole 15 mg cap dr, 30 mg cap dr 2 PREVACID ST, MO, CG omeprazole 40 mg cap dr 1 PRILOSEC QL(30 / 30), MO, CG omeprazole 10 mg cap dr, 20 mg cap dr 1 PRILOSEC QL(60 / 30), MO, CG pantoprazole sodium 20 mg tab dr, 40 mg tab dr 1 PROTONIX MO, CG pantoprazole sodium 40 mg iv soln 2 PROTONIX PA(*), HI, CG PROTONIX 40 mg iv soln 4 PA(*), HI GENITOURINARY AGENTS [AGENTES GENITOURINARIOS] Antispasmodics, Urinary [Antiespasmódicos, Urinarios] DETROL 1 mg tab, 2 mg tab 4 MO DETROL LA 2 mg cap er 24 hr, 4 mg cap er 24 hr 4 MO MYRBETRIQ 25 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 4 MO oxybutynin chloride 5 mg tab 1 MO, CG oxybutynin chloride er 10 mg tab er 24 hr, 15 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr 2 DITROPAN MO, CG tolterodine tartrate 1 mg tab, 2 mg tab 2 DETROL MO, CG tolterodine tartrate er 2 mg cap er 24 hr, 4 mg cap er 24 hr 2 DETROL MO, CG TOVIAZ 4 mg tab er 24 hr, 8 mg tab er 24 hr 3 MO trospium chloride 20 mg tab 2 MO, CG trospium chloride er 60 mg cap er 24 hr 2 MO, CG Benign Prostatic Hypertrophy Agents [Agentes Para Hipertrofia Prostática Benigna] alfuzosin hcl er 10 mg tab er 24 hr 1 UROXATRAL MO, CG AVODART 0.5 mg cap 4 ST, MO dutasteride 0.5 mg cap 2 AVODART ST, MO, CG finasteride 5 mg tab 1 PROSCAR MO, CG FLOMAX 0.4 mg cap 4 MO PROSCAR 5 mg tab 4 MO tamsulosin hcl 0.4 mg cap 1 FLOMAX MO, CG Genitourinary Agents, Other [Agentes Genitourinarios, Otros] bethanechol chloride 10 mg tab, 25 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab 2 URECHOLINE CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 65 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

DEPEN TITRATABS 250 mg tab 4 ELMIRON 100 mg cap 4 LITHOSTAT 250 mg tab 4 methylergonovine maleate 0.2 mg tab 2 CG Phosphate Binders [Enlazadores De Fosfato] calcium acetate (phos binder) 667 mg cap 2 PHOSLO MO, CG FOSRENOL 1000 mg pckt, 1000 mg tab chew, 500 mg tab chew, 750 mg pckt, 750 mg tab chew 4 MO PHOSLYRA 667 mg/5ml soln 4 MO RENVELA 0.8 gm pckt, 2.4 gm pckt, 800 mg tab 4 MO sevelamer carbonate 800 mg tab 2 RENVELA MO, CG HORMONAL AGENTS, STIMULANT/ REPLACEMENT/ MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/ REEMPLAZO/ MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)] Contraceptives [Contraceptivos] norethindrone 0.35 mg tab 2 ERRIN 28 DAY MO, CG HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (ADRENALES)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Adrenales)] A-HYDROCORT 100 mg inj soln 2 PA(*), CG ala cort 1 % crm 1 ALA-CORT CG alclometasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % oint 2 CG amcinonide 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint 2 CG ANUSOL-HC 2.5 % rect crm 4 betamethasone dipropionate 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint 2 CG betamethasone dipropionate aug 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint 2 DIPROLENE CG betamethasone valerate 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint 2 CG clobetasol propionate 0.05 % external liq, 0.05 % gel, 0.05 % lot, 0.05 % oint, 0.05 % shampoo, 0.05 % soln 2 CLOBEX CG clobetasol propionate e 0.05 % crm 2 CG CLOBEX 0.05 % lot, 0.05 % shampoo 4 ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 66 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] COLOCORT 100 mg/60ml rect enema cortisone acetate 25 mg tab DEPO-MEDROL 40 mg/ml inj susp, 80 mg/ml inj susp desonide 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint DESOWEN 0.05 % crm, 0.05 % lot desoximetasone 0.05 % crm, 0.05 % gel, 0.05 % oint, 0.25 % crm, 0.25 % oint dexamethasone 0.5 mg tab, 0.75 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab dexamethasone 0.5 mg/5ml oral elix dexamethasone sodium phosphate 10 mg/ml inj soln dexamethasone sodium phosphate 120 mg/30ml inj soln diflorasone diacetate 0.05 % crm, 0.05 % oint ELOCON 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint fludrocortisone acetate 0.1 mg tab fluocinolone acetonide 0.01 % crm, 0.01 % otic oil, 0.01 % soln, 0.025 % crm, 0.025 % oint fluocinolone acetonide body 0.01 % external oil fluocinonide 0.05 % gel, 0.05 % oint, 0.05 % soln fluocinonide-e 0.05 % crm fluticasone propionate 0.005 % oint, 0.05 % crm hydrocortisone 1 % crm, 1 % oint, 2.5 % crm, 2.5 % oint hydrocortisone 10 mg tab, 100 mg/60ml rect enema, 2.5 % lot, 20 mg tab, 5 mg tab hydrocortisone butyrate 0.1 % oint, 0.1 % soln hydrocortisone valerate 0.2 % crm, 0.2 % oint LOKARA 0.05 % lot

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

2 2

CG CG

4

PA(*)

2 4

DESOWEN

CG

2

TOPICORT

CG

1

CG

2

CG

1

PA(*), HI, CG

2

PA(*), CG

2

APEXICON

CG

4 2

MO, CG

2

CG

2

CG

2 2

CG CG

2

CG

1

ALA-CORT

CG

2

CORTEF

CG

2

LOCOID

CG

2 2

CG CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 67 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

MEDROL 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 4 MEDROL (PAK) 4 mg tab 4 methylprednisolone 16 mg tab, 32 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 MEDROL CG methylprednisolone (pak) 4 mg tab 2 MEDROL DOSEPAK CG methylprednisolone acetate 40 mg/ml inj susp, 80 mg/ml inj susp 1 DEPO-MEDROL PA(*), CG methylprednisolone sodium succ 125 mg inj soln, 40 mg inj soln 2 SOLU-MEDROL PA(*), HI, CG mometasone furoate 0.1 % crm, 0.1 % oint, 0.1 % soln 2 ELOCON CG ORAPRED ODT 10 mg odt 4 prednisolone sodium phosphate 15 mg/5ml soln, 6.7 (5 Base) mg/5ml soln 2 CG prednisone 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 50 mg tab 1 CG prednisone 5 mg (48) tab pack, 5 mg (21) tab pack,10 mg (48) tab pack, 10 mg (21) tab pack 1 CG prednisone 5 mg/5ml soln 2 CG PROCTOZONE-HC 2.5 % rect crm 4 SOLU-CORTEF 100 mg inj soln, 250 mg inj soln 4 PA(*), HI SOLU-MEDROL 125 mg inj soln, 40 mg inj soln 4 PA(*), HI triamcinolone acetonide 0.025 % crm, 0.025 % lot, 0.025 % oint, 0.1 % crm, 0.1 % lot, 0.1 % oint, 0.5 % crm, 0.5 % oint 2 TRIDERM CG TRIDERM 0.1 % crm 4 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Pituitaria)] chorionic gonadotropin 10000 unit im soln 2 PREGNYL PA, CG desmopressin ace rhinal tube 0.01 % nasal soln 2 DDAVP QL(12.5 / 30), MO, CG desmopressin ace spray refrig 0.01 % nasal soln 2 QL(10 / 25), MO, CG desmopressin acetate 0.1 mg tab, 0.2 mg tab 2 DDAVP MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 68 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

desmopressin acetate 4 mcg/ml inj soln 2 DDAVP PA(*), HI, CG GENOTROPIN 12 mg sc soln, 5 mg sc soln 5 PA, MO GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 mg sc soln 4 PA, MO GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 mg sc soln, 0.6 mg sc soln, 0.8 mg sc soln, 1 mg sc soln, 1.2 mg sc soln, 1.4 mg sc soln, 1.6 mg sc soln, 1.8 mg sc soln, 2 mg sc soln 5 PA, MO HUMATROPE 12 mg inj soln, 24 mg inj soln, 5 mg inj soln, 6 mg inj soln 5 PA, MO INCRELEX 40 mg/4ml sc soln 5 PA, LA, MO NORDITROPIN FLEXPRO 10 mg/1.5ml sc soln, 15 mg/1.5ml sc soln, 5 mg/1.5ml sc soln 5 PA, MO NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 30 mg/3ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ NUSPIN 10 10 mg/2ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ NUSPIN 20 20 mg/2ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ NUSPIN 5 5 mg/2ml sc soln 5 PA, MO NUTROPIN AQ PEN 10 mg/2ml sc soln, 20 mg/2ml sc soln 5 PA, MO STIMATE 1.5 mg/ml nasal soln 4 MO HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)] Anabolic Steroids [Esteroides Anabólicos] ANADROL-50 50 mg tab 4 PA oxandrolone 10 mg tab, 2.5 mg tab 2 PA, CG Androgens [Andrógenos] ANDROGEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) td gel, 40.5 MG/2.5GM (1.62%) td gel 3 PA, QL(150 / 30), MO ANDROGEL 25 MG/2.5GM (1%) td gel, 50 MG/5GM (1%) td gel 3 PA, QL(300 / 30), MO ANDROGEL PUMP 20.25 MG/ACT (1.62%) td gel 3 PA, QL(150 / 30), MO danazol 100 mg cap, 200 mg cap, 50 mg cap 2 CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 69 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

DEPO-TESTOSTERONE 100 mg/ml im soln, 200 mg/ml im soln 4 PA STRIANT 30 mg bucc misc 4 PA, MO testosterone 25 MG/2.5GM (1%) td PA, QL(300 / 30), MO, gel 2 ANDROGEL CG testosterone cypionate 100 mg/ml DEPOim soln, 200 mg/ml im soln 2 TESTOSTERONE PA, CG testosterone enanthate 200 mg/ml im soln 2 PA, CG Estrogens [Estrógenos] ESTRACE 0.1 mg/gm vag crm 4 MO estradiol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg tab 1 ESTRACE PA, MO, HR, CG estradiol valerate 40 mg/ml im oil 2 DELESTROGEN CG PREMARIN 0.3 mg tab, 0.45 mg tab, 0.625 mg tab, 0.9 mg tab, 1.25 mg tab 4 PA, MO, HR VAGIFEM 10 mcg vag tab 4 MO Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers) (Combination Product) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Hormonas Sexuales/Modificadores) (Productos En Combinación)] estradiol-norethindrone acet 0.5-0.1 mg tab, 1-0.5 mg tab 2 MIMVEY LO 28 DAY PA, MO, HR, CG norgestim-eth estrad triphasic 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tab 1 ORTHO TRI-CYCLEN MO, CG ORTHO TRI-CYCLEN (28) 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tab 4 MO YAZ 3-0.02 mg tab 4 MO Progestins [Progestinas] DEPO-PROVERA 400 mg/ml im susp 4 PA(*) hydroxyprogesterone caproate 1.25 gm/5ml im soln 5 medroxyprogesterone acetate 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab 1 DEPO-PROVERA MO, CG medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml im susp 1 PROVERA QL(1 / 90), CG megestrol acetate 40 mg/ml susp 2 MEGACE PA, HR, CG megestrol acetate 20 mg tab, 40 mg tab 2 MEGACE PA, HR, CG norethindrone acetate 5 mg tab 2 AYGESTIN MO, CG progesterone micronized 100 mg cap, 200 mg cap 2 PROMETRIUM MO, CG PROMETRIUM 100 mg cap, 200 mg cap 4 MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 70 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Reference Name Requirements/Limits [Nombre de [Requisitos/Límites]¹ Referencia] Selective Estrogen Receptor Modifying Agents [Agentes Modificadores Selectivos Del Receptor De Estrógeno] raloxifene hcl 60 mg tab 2 EVISTA MO, CG HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) [AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDES)] Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Tiroides)] CYTOMEL 25 mcg tab, 5 mcg tab, 50 mcg tab 4 MO levothyroxine sodium 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 1 SYNTHROID MO, CG LEVOXYL 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 3 MO liothyronine sodium 25 mcg tab, 5 mcg tab, 50 mcg tab 2 CYTOMEL MO, CG SYNTHROID 100 mcg tab, 112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab 3 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (ADRENALES)] Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) [Agentes Hormonales, Supresores (Adrenales)] LYSODREN 500 mg tab 3 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDE)] Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) [Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide)] SENSIPAR 30 mg tab 3 MO SENSIPAR 60 mg tab, 90 mg tab 5 MO HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA)] Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) [Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)] cabergoline 0.5 mg tab 2 CG ELIGARD 22.5 mg sc kit, 30 mg sc kit, 45 mg sc kit, 7.5 mg sc kit 4 PA(*) leuprolide acetate 1 mg/0.2ml inj kit 2 PA(*), CG LUPRON DEPOT 3.75 mg im kit, 7.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28) Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 71 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

LUPRON DEPOT 11.25 mg im kit, 22.5 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 84) LUPRON DEPOT 30 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 90) LUPRON DEPOT 45 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 168) LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg im kit, 15 mg im kit 5 PA(*), QL(1 / 28) octreotide acetate 100 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln, 50 mcg/ml inj soln 2 SANDOSTATIN PA, MO, CG octreotide acetate 1000 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 5 SANDOSTATIN PA, MO SANDOSTATIN 50 mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln 4 PA, MO SANDOSTATIN 100 mcg/ml inj soln, 1000 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj soln 5 PA, MO SANDOSTATIN LAR DEPOT 10 mg im kit, 20 mg im kit, 30 mg im kit 5 PA SIGNIFOR 0.3 mg/ml sc soln, 0.6 mg/ml sc soln, 0.9 mg/ml sc soln 5 PA, MO SIGNIFOR LAR 20 mg im susp, 40 mg im susp, 60 mg im susp 5 PA, MO SOMATULINE DEPOT 120 mg/0.5ml sc soln, 60 mg/0.2ml sc soln, 90 mg/0.3ml sc soln 5 PA SOMAVERT 10 mg sc soln, 15 mg sc soln, 20 mg sc soln, 25 mg sc soln, 30 mg sc soln 5 PA, LA, MO SYNAREL 2 mg/ml nasal soln 5 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE)] Antithyroid Agents [Agentes Antitiroide] methimazole 10 mg tab, 5 mg tab 1 TAPAZOLE MO, CG propylthiouracil 50 mg tab 1 MO, CG TAPAZOLE 10 mg tab, 5 mg tab 4 MO IMMUNOLOGICAL AGENTS [AGENTES INMUNOLÓGICOS] Angioedema (HAE) Agents [Agentes De La Angioedema (HAE)] CINRYZE 500 unit iv soln 5 PA(*), HI FIRAZYR 30 mg/3ml sc soln 5 PA Immune Suppressants [Inmunosupresores] AZASAN 100 mg tab, 75 mg tab 4 PA(*), MO azathioprine 50 mg tab 1 IMURAN PA(*), MO, CG azathioprine sodium 100 mg inj soln 2 PA(*), CG CELLCEPT 200 mg/ml susp 4 PA(*), MO ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 72 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

cyclosporine 50 mg/ml iv soln cyclosporine 100 mg cap, 25 mg cap, 100 mg/ml soln cyclosporine modified 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap, 50 mg cap ENBREL 25 mg/0.5ml sc soln prefilled syringe ENBREL 25 mg sc soln, 50 mg/ml sc soln prefilled syringe ENBREL SURECLICK 50 mg/ml sc soln auto-inj GENGRAF 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap HUMIRA 10 mg/0.2ml sc prefilled syringe kit, 20 mg/0.4ml sc prefilled syringe kit HUMIRA 40 mg/0.8ml sc prefilled syringe kit HUMIRA PEN 40 mg/0.8ml sc peninj kit HUMIRA PEN-CROHNS STARTER 40 mg/0.8ml sc pen-inj kit HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER 40 mg/0.8ml sc pen-inj kit IMURAN 50 mg tab KINERET 100 mg/0.67ml sc soln prefilled syringe methotrexate 2.5 mg tab methotrexate sodium 1 gm inj soln methotrexate sodium (pf) 1 gm/40ml inj soln mycophenolate mofetil 200 mg/ml susp, 250 mg cap, 500 mg tab mycophenolic acid 180 mg tab dr mycophenolic acid 360 mg tab dr MYFORTIC 180 mg tab dr MYFORTIC 360 mg tab dr NEORAL 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap NULOJIX 250 mg iv soln ORENCIA 125 mg/ml sc soln prefilled syringe

2

Reference Name [Nombre de Referencia] SANDIMMUNE

2

SANDIMMUNE

PA(*), MO, CG

2

GENGRAF

PA(*), MO, CG

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ PA(*), HI, CG

5

PA, QL(4.08 / 28), MO

5

PA, QL(8 / 28), MO

5

PA, QL(8 / 28), MO

2

PA(*), MO, CG

5

PA, QL(2 / 28), MO

5

PA, QL(6 / 28), MO

5

PA, MO

5

PA, MO

5 4

PA, MO PA(*), MO

5 2 2

PA, MO CG PA(*), CG

2

PA(*), CG

2 2 5 4 5

CELLCEPT MYFORTIC MYFORTIC

PA(*), MO, CG PA(*), MO, CG PA(*), MO PA(*), MO PA(*), MO

4 5

PA(*), MO PA(*), HI

5

PA, MO

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 73 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

ORENCIA CLICKJECT 125 mg/ml sc soln auto-inj 5 OTEZLA 10 & 20 & 30 mg tab pack 5 OTEZLA 30 mg tab 5 PROGRAF 0.5 mg cap, 1 mg cap, 5 mg cap 4 RAPAMUNE 0.5 mg tab 4 RAPAMUNE 1 mg tab, 1 mg/ml soln, 2 mg tab 5 SANDIMMUNE 50 mg/ml iv soln 4 SANDIMMUNE 100 mg cap, 100 mg/ml soln, 25 mg cap 4 sirolimus 0.5 mg tab, 1 mg tab 2 RAPAMUNE sirolimus 2 mg tab 5 RAPAMUNE tacrolimus 0.5 mg cap, 1 mg cap, 5 mg cap 2 PROGRAF XELJANZ 5 mg tab 5 XELJANZ XR 11 mg tab er 24 hr 5 ZORTRESS 0.25 mg tab 4 ZORTRESS 0.5 mg tab, 0.75 mg tab 5 Immunizing Agents, Passive [Agentes Inmunizantes, Pasivos] CARIMUNE NF 6 gm iv soln 5 GAMMAGARD 2.5 gm/25ml inj soln 5 GAMMAPLEX 10 gm/200ml iv soln 3 GAMUNEX-C 1 gm/10ml inj soln 4 PRIVIGEN 20 gm/200ml iv soln 5 SYNAGIS 50 mg/0.5ml im soln 4 Immunomodulators [Inmunomoduladores] ACTIMMUNE 2000000 unit/0.5ml sc soln 5 ARAVA 10 mg tab, 20 mg tab 4 ARCALYST 220 mg sc soln 5 BENLYSTA 120 mg iv soln, 400 mg iv soln 5 ILARIS 180 mg sc soln 5 leflunomide 10 mg tab, 20 mg tab 1 ARAVA RIDAURA 3 mg cap 4 Vaccines [Vacunas] ACTHIB im soln 4 ADACEL 5-2-15.5 lf-mcg/0.5 im susp 4 BOOSTRIX 5-2.5-18.5 im susp 4 CERVARIX im susp 4

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹ PA, MO PA PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*), MO PA(*), HI PA(*), MO PA(*), MO, CG PA(*), MO PA(*), MO, CG PA, MO PA, MO PA(*), MO PA(*), MO PA, HI PA, HI PA, HI PA, HI PA(*) PA(*)

PA, LA, MO MO PA, MO PA(*), HI PA MO, CG MO

PA

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 74 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

DAPTACEL 10-15-5 im susp 4 diphtheria-tetanus toxoids dt 25-5 lfu/0.5ml im susp 2 PA(*), CG ENGERIX-B 10 mcg/0.5ml inj susp, 20 mcg/ml inj susp 4 PA(*) GARDASIL im susp 4 PA, QL(1.5 / 365) GARDASIL 9 im susp, im susp prefilled syringe 4 PA, QL(1.5 / 365) HAVRIX 1440 el u/ml im susp, 720 el u/0.5ml im susp 4 IMOVAX RABIES 2.5 unit/ml im 4 PA(*) INFANRIX 25-58-10 im susp 4 IPOL inj 4 IXIARO im susp 4 MENACTRA im 4 MENOMUNE sc inj 4 MENVEO im soln 4 M-M-R II sc inj 4 PEDVAX HIB 7.5 mcg/0.5ml im susp 4 PROQUAD sc inj 4 RABAVERT im susp 4 PA(*) RECOMBIVAX HB 10 mcg/ml inj susp, 40 mcg/ml inj susp, 5 mcg/0.5ml inj susp 4 PA(*) ROTARIX susp 4 ROTATEQ soln 4 tetanus-diphtheria toxoids td 2-2 lf/0.5ml im susp 2 PA(*), CG TWINRIX 720-20 im susp 4 PA(*) TYPHIM VI 25 mcg/0.5ml im soln 4 VAQTA 25 unit/0.5ml im susp, 50 unit/ml im susp 4 VARIVAX 1350 pfu/0.5ml sc inj 4 YF-VAX sc inj 4 ZOSTAVAX 19400 unt/0.65ml sc soln 4 PA, QL(1 / 999) INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO] Aminosalicylates [Aminosalicilatos] APRISO 0.375 gm cap er 24 hr 4 MO ASACOL HD 800 mg tab dr 3 balsalazide disodium 750 mg cap 2 COLAZAL CG CANASA 1000 mg rect supp 3 ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 75 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

DELZICOL 400 mg cap dr 3 MO DIPENTUM 250 mg cap 5 MO mesalamine-cleanser 4 gm rect kit 2 CG PENTASA 250 mg cap er, 500 mg cap er 3 MO Glucocorticoids [Glucocorticoides] budesonide 3 mg cap dr prt 5 ENTOCORT ENTOCORT EC 3 mg cap dr prt 5 Sulfonamides [Sulfonamidas] AZULFIDINE 500 mg tab 4 MO sulfasalazine 500 mg tab, 500 mg tab dr 2 AZULFIDINE MO, CG METABOLIC BONE DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL HUESO] Metabolic Bone Disease Agents [Agentes Para La Enfermedad Metabólica Del Hueso] alendronate sodium 10 mg tab, 5 mg tab 1 FOSAMAX MO, CG alendronate sodium 35 mg tab, 70 mg tab 1 FOSAMAX QL(4 / 28), MO, CG alendronate sodium 40 mg tab 2 FOSAMAX CG alendronate sodium 70 mg/75ml soln 2 FOSAMAX MO, CG BONIVA 3 mg/3ml iv soln 4 PA(*), QL(3 / 90) calcitonin (salmon) 200 unit/act nasal soln 2 MIACALCIN QL(3.7 / 30), MO, CG calcitriol 0.25 mcg cap, 0.5 mcg cap, 1 mcg/ml soln 2 ROCALTROL MO, CG calcitriol 1 mcg/ml iv soln 2 ROCALTROL PA(*), HI, CG FORTEO 600 mcg/2.4ml sc soln 5 PA, QL(2.4 / 28), MO QL(1 / 30), ST, MO, ibandronate sodium 150 mg tab 2 BONIVA CG ibandronate sodium 3 mg/3ml iv soln 2 BONIVA PA(*), QL(3 / 90), CG MIACALCIN 200 unit/ml inj soln 4 NATPARA 100 mcg sc cartridge, 25 mcg sc cartridge, 50 mcg sc cartridge, 75 mcg sc cartridge 5 PA, LA, MO paricalcitol 2 mcg/ml iv soln, 5 mcg/ml iv soln 2 ZEMPLAR PA, CG paricalcitol 1 mcg cap, 2 mcg cap, 4 mcg cap 2 ZEMPLAR PA, MO, CG PROLIA 60 mg/ml sc soln 4 PA(*), QL(1 / 180) risedronate sodium 150 mg tab, 35 mg tab 2 ACTONEL ST, MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 76 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] XGEVA 120 mg/1.7ml sc soln ZEMPLAR 1 mcg cap, 2 mcg cap zoledronic acid 4 mg/5ml iv conc zoledronic acid 4 mg/100ml iv soln

Drug Tier [Nivel] 5 4 2 5

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

ZOMETA ZOMETA

PA(*), QL(1.7 / 28) PA, MO PA(*), CG PA(*) PA(*), QL(100 / 365), CG

zoledronic acid 5 mg/100ml iv soln 2 RECLAST OPHTHALMIC AGENTS [AGENTES OFTÁLMICOS] Ophthalmic Agents (Combination Product) [Agentes Oftálmicos (Productos En Combinación] bacitracin-polymyxin b 500-10000 unit/gm ophth oint 2 CG bacitra-neomycin-polymyxin-hc 1 % ophth oint 2 CG COMBIGAN 0.2-0.5 % ophth soln 3 MO dorzolamide hcl-timolol mal 22.36.8 mg/ml ophth soln 1 COSOPT MO, CG neomycin-bacitracin zn-polymyx 5400-10000 ophth oint 2 CG neomycin-polymyxin-dexameth 3.510000-0.1 ophth oint, 3.5-10000-0.1 ophth susp 1 MAXITROL CG neomycin-polymyxin-gramicidin NEOSPORIN 1.75-10000-.025 ophth soln 2 SOLUTION CG neomycin-polymyxin-hc 3.5-100001 ophth susp 2 CORTISPORIN CG polymyxin b-trimethoprim 10000-0.1 unit/ml-% ophth soln 1 POLYTRIM CG sulfacetamide-prednisolone 10-0.23 % ophth soln 2 CG TOBRADEX ST 0.3-0.05 % ophth susp 3 tobramycin-dexamethasone 0.3-0.1 % ophth susp 2 TOBRADEX CG Ophthalmic Agents, Other [Agentes Oftálmicos, Otros] atropine sulfate 1 % ophth soln 1 MO, CG proparacaine hcl 0.5 % ophth soln 1 ALCAINE CG RESTASIS 0.05 % ophth emul 4 PA, QL(60 / 30), MO Ophthalmic Anti-Allergy Agents [Agentes Oftálmicos Antialérgicos] azelastine hcl 0.05 % ophth soln 2 ASTEPRO CG cromolyn sodium 4 % ophth soln 2 GASTROCROM CG olopatadine hcl 0.1 % ophth soln 2 PATANOL ST, CG PATADAY 0.2 % ophth soln 4 ST PATANOL 0.1 % ophth soln 4 ST Ophthalmic Antiglaucoma Agents [Agentes Oftálmicos Antiglaucoma]

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 77 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

ALPHAGAN P 0.1 % ophth soln 3 MO AZOPT 1 % ophth susp 3 QL(15 / 30), MO betaxolol hcl 0.5 % ophth soln 2 MO, CG BETOPTIC-S 0.25 % ophth susp 4 MO brimonidine tartrate 0.15 % ophth soln, 0.2 % ophth soln 1 ALPHAGAN MO, CG dorzolamide hcl 2 % ophth soln 1 TRUSOPT MO, CG levobunolol hcl 0.5 % ophth soln 1 BETAGAN MO, CG metipranolol 0.3 % ophth soln 1 MO, CG PHOSPHOLINE IODIDE 0.125 % ophth soln 4 MO timolol maleate 0.25 % ophth soln, 0.5 % ophth soln 1 TIMOPTIC MO, CG timolol maleate 0.25 % ophth gel soln, 0.5 % ophth gel soln 2 TIMOPTIC MO, CG Ophthalmic Anti-Inflammatories [Antiinflamatorios Oftálmicos] dexamethasone sodium phosphate 0.1 % ophth soln 1 CG diclofenac sodium 0.1 % ophth soln 1 CG DUREZOL 0.05 % ophth emul 3 QL(7.5 / 25) fluorometholone 0.1 % ophth susp 2 FML CG flurbiprofen sodium 0.03 % ophth soln 1 OCUFEN CG ketorolac tromethamine 0.4 % ophth soln 1 ACULAR QL(5 / 15), CG ketorolac tromethamine 0.5 % ophth soln 1 ACULAR QL(10 / 25), CG LOTEMAX 0.5 % ophth susp 4 NEVANAC 0.1 % ophth susp 3 prednisolone acetate 1 % ophth susp 2 OMNIPRED CG prednisolone sodium phosphate 1 % ophth soln 2 CG Ophthalmic Prostaglandin And Prostamide Analogs [Análogos Oftálmicos De Prostaglandinas Y Prostamidas] bimatoprost 0.03 % ophth soln 2 QL(5 / 25), MO, CG latanoprost 0.005 % ophth soln 1 XALATAN QL(2.5 / 25), MO, CG LUMIGAN 0.01 % ophth soln 3 QL(2.5 / 25), MO TRAVATAN Z 0.004 % ophth soln 3 QL(2.5 / 25), MO travoprost 0.004 % ophth soln 2 QL(2.5 / 25), MO, CG ZIOPTAN 0.0015 % ophth soln 4 QL(30 / 30), MO OTIC AGENTS [AGENTES OTICOS] Otic Agents (Combination Product) [Agentes Óticos (Productos En Combinación)] CIPRODEX 0.3-0.1 % otic susp 3 ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 78 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

hydrocortisone-acetic acid 1-2 % otic soln 2 ACETASOL HC CG neomycin-polymyxin-hc 1 % otic soln, 3.5-10000-1 otic susp 2 CORTISPORIN CG RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS [AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO/PULMONAR] Antihistamines [Antihistamínicos] ASTEPRO 0.15 % nasal soln 3 QL(30 / 25) azelastine hcl 0.1 % nasal soln 2 ASTEPRO QL(30 / 25), CG azelastine hcl 0.15 % nasal soln 2 ASTEPRO QL(60 / 30), CG cetirizine hcl 1 mg/ml syr 2 CG CLARINEX 0.5 mg/ml syr, 5 mg tab 4 ST cyproheptadine hcl 2 mg/5ml syr, 4 mg tab 2 PA, HR, CG desloratadine 2.5 mg odt, 5 mg odt, 5 mg tab 2 CLARINEX ST, CG levocetirizine dihydrochloride 2.5 mg/5ml soln, 5 mg tab 2 XYZAL ST, CG Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids [Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados] FLOVENT DISKUS 100 mcg/blist inh aer pwdr, 250 mcg/blist inh aer pwdr 3 QL(120 / 30), MO FLOVENT DISKUS 50 mcg/blist inh aer pwdr 3 QL(240 / 30), MO FLOVENT HFA 44 mcg/act inh aer 3 QL(21.2 / 30), MO FLOVENT HFA 110 mcg/act inh aer, 220 mcg/act inh aer 3 QL(24 / 30), MO fluticasone propionate 50 mcg/act nasal susp 1 QL(16 / 30), CG QVAR 40 mcg/act inh aer, 80 mcg/act inh aer 3 QL(26.1 / 25), MO Antileukotrienes [Antileukotrienos] montelukast sodium 10 mg tab, 4 mg pckt, 4 mg tab chew, 5 mg tab chew 1 SINGULAIR MO, CG zafirlukast 10 mg tab, 20 mg tab 2 ACCOLATE MO, CG Bronchodilators, Anticholinergic [Broncodilatadores, Anticolinérgicos] INCRUSE ELLIPTA 62.5 mcg/inh inh aer pwdr 4 MO ipratropium bromide 0.02 % inh soln 1 ATROVENT PA(*), MO, CG ipratropium bromide 0.03 % nasal soln, 0.06 % nasal soln 2 ATROVENT MO, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 79 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

SPIRIVA HANDIHALER 18 mcg inh cap 3 MO SPIRIVA RESPIMAT 1.25 mcg/act inh aer soln, 2.5 mcg/act inh aer soln 3 MO Bronchodilators, Sympathomimetic [Broncodilatadores, Simpatomiméticos] ADRENALIN 1 mg/ml inj soln 2 CG albuterol sulfate 2 mg tab, 4 mg tab 1 MO, CG albuterol sulfate (2.5 MG/3ML) PA(*), QL(360 / 30), 0.083% inh neb soln 1 MO, CG albuterol sulfate 2 mg/5ml syr 2 MO, CG albuterol sulfate (5 MG/ML) 0.5% PA(*), QL(60 / 30), inh neb soln 2 MO, CG albuterol sulfate 0.63 mg/3ml inh PA(*), QL(360 / 30), neb soln, 1.25 mg/3ml inh neb soln 2 MO, CG albuterol sulfate er 4 mg tab er 12 hr, 8 mg tab er 12 hr 2 VOSPIRE MO, CG epinephrine 0.3 mg/0.3ml inj soln auto-inj 2 AUVI-Q CG EPIPEN 2-PAK 0.3 mg/0.3ml inj soln auto-inj 4 EPIPEN JR 2-PAK 0.15 mg/0.3ml inj soln auto-inj 4 PROAIR HFA 108 (90 Base) mcg/act inh aer 3 QL(17 / 25), MO PROAIR RESPICLICK 108 (90 Base) mcg/act inh aer pwdr 3 QL(1.3 / 25), MO terbutaline sulfate 2.5 mg tab, 5 mg tab 2 MO, CG terbutaline sulfate 1 mg/ml inj soln 2 PA(*), CG VENTOLIN HFA 108 (90 Base) mcg/act inh aer 3 QL(36 / 30), MO Cystic Fibrosis Agents [Agentes Para La Fibrosis Quística] CAYSTON 75 mg inh soln 5 PA ESBRIET 267 mg cap 5 PA, MO KALYDECO 150 mg tab, 50 mg pckt, 75 mg pckt 5 PA, MO OFEV 100 mg cap, 150 mg cap 5 PA, MO TOBI PODHALER 28 mg inh cap 5 PA Mast Cell Stabilizers [Estabilizadores De Los Mastocitos] cromolyn sodium 20 mg/2ml inh PA(*), QL(240 / 30), neb soln 2 GASTROCROM MO, CG Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease [Inhibidores De La Fosfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias] ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 80 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

aminophylline 25 mg/ml iv soln 2 PA(*), HI, CG DALIRESP 500 mcg tab 4 MO ELIXOPHYLLIN 80 mg/15ml oral elix 4 MO theophylline er 100 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er 12 hr, 300 mg tab er 12 hr 1 MO, CG theophylline er 400 mg tab er 24 hr, 450 mg tab er 12 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 MO, CG Pulmonary Antihypertensives [Antihipertensivos Pulmonares] ADCIRCA 20 mg tab 5 PA, MO ADEMPAS 0.5 mg tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab 5 PA, LA, MO OPSUMIT 10 mg tab 5 PA, LA, MO sildenafil citrate 20 mg tab 2 REVATIO PA, MO, CG VENTAVIS 10 mcg/ml inh soln, 20 mcg/ml inh soln 5 PA, LA, MO Respiratory Tract Agents, Other [Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros] acetylcysteine 10 % inh soln, 20 % inh soln 2 PA(*), CG ADVAIR DISKUS 100-50 mcg/dose inh aer pwdr, 250-50 mcg/dose inh aer pwdr, 500-50 mcg/dose inh aer pwdr 3 PA, QL(60 / 30), MO ADVAIR HFA 115-21 mcg/act inh aer, 230-21 mcg/act inh aer, 45-21 mcg/act inh aer 3 PA, QL(12 / 30), MO ANORO ELLIPTA 62.5-25 mcg/inh inh aer pwdr 4 MO ATROVENT HFA 17 mcg/act inh aer 4 MO BREO ELLIPTA 100-25 mcg/inh inh aer pwdr, 200-25 mcg/inh inh aer pwdr 3 PA, MO COMBIVENT RESPIMAT 20-100 mcg/act inh aer 3 QL(8 / 30), MO ipratropium-albuterol 0.5-2.5 (3) mg/3ml inh soln 2 PA(*), MO, CG PROLASTIN-C 1000 mg iv soln 5 HI, LA PULMOZYME 1 mg/ml inh soln 5 PA(*), MO SYMBICORT 160-4.5 mcg/act inh aer, 80-4.5 mcg/act inh aer 3 PA, MO Respiratory Tract/Pulmonary Agents (Combination Product) [Agentes Para El Tracto Respiratorio/Pulmonares (Productos En Combinación)] ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 81 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

CLARINEX-D 12 HOUR 2.5-120 mg tab er 12 hr 4 ST SKELETAL MUSCLE RELAXANTS [RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES] Skeletal Muscle Relaxants [Relajantes Musculoesqueletales] cyclobenzaprine hcl 7.5 mg tab 2 FEXMID PA, HR, CG cyclobenzaprine hcl 10 mg tab, 5 mg tab 2 PA, HR, CG methocarbamol 500 mg tab, 750 mg tab 1 PA, HR, CG SLEEP DISORDER AGENTS [DESORDENES DEL SUEÑO] GABA Receptor Modulators [Moduladores Del Receptor De GABA] flurazepam hcl 15 mg cap, 30 mg cap 1 CG temazepam 15 mg cap, 22.5 mg cap, 30 mg cap, 7.5 mg cap 2 RESTORIL CG Sleep Disorders, Other [Desordenes Del Sueño, Otros] BUTISOL SODIUM 30 mg tab 4 HR HETLIOZ 20 mg cap 5 PA, QL(30 / 30), MO modafinil 100 mg tab, 200 mg tab 2 PROVIGIL PA, MO, CG PROVIGIL 100 mg tab, 200 mg tab 5 PA, MO ROZEREM 8 mg tab 4 MO SILENOR 3 mg tab, 6 mg tab 4 QL(30 / 30), MO, HR XYREM 500 mg/ml soln 5 PA, LA THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES [NUTRIENTES TERAPEUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS] Electrolyte/Mineral Modifiers [Electrólitos/Modificadores De Minerales] CHEMET 100 mg cap 4 EXJADE 125 mg tab sol, 250 mg tab sol, 500 mg tab sol 5 PA, LA, MO FERRIPROX 500 mg tab 5 PA, MO KIONEX oral pwdr 2 CG sodium polystyrene sulfonate 15 gm/60ml susp 2 CG SPS 15 gm/60ml susp 2 CG SYPRINE 250 mg cap 5 Electrolyte/Mineral Replacement [Electrólitos/Reemplazo De Minerales] CARBAGLU 200 mg tab 5 PA, LA, MO ISOLYTE-S iv soln 2 PA(*), HI, CG KLOR-CON 8 meq tab er 2 MO, CG KLOR-CON 10 10 meq tab er 2 MO, CG KLOR-CON M15 15 meq tab er 2 MO, CG KLOR-CON M20 20 meq tab er 2 MO, CG magnesium sulfate 50 % inj soln 2 PA(*), HI, CG NORMOSOL-R PH 7.4 iv soln 2 PA(*), HI, CG ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 82 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

PLASMA-LYTE 148 iv soln 2 PA(*), HI, CG PLASMA-LYTE A iv soln 2 PA(*), HI, CG potassium chloride 20 MEQ/15ML (10%) liq, 40 MEQ/15ML (20%) liq 2 MO, CG potassium chloride 10 meq/100ml iv soln, 2 meq/ml iv soln, 20 meq/100ml iv soln, 40 meq/100ml iv soln 2 PA(*), HI, CG potassium chloride crys er 10 meq tab er, 20 meq tab er 1 KLOR-CON MO, CG potassium chloride er 10 meq cap er, 8 meq cap er, 8 meq tab er 2 K-TAB MO, CG potassium chloride in nacl 20-0.45 meq/l-% iv soln, 20-0.9 meq/l-% iv soln 2 PA(*), HI, CG potassium citrate er 10 MEQ (1080 mg) tab er, 15 MEQ (1620 mg) tab er, 5 MEQ (540 mg) tab er 2 UROCIT-K CG prenatal vitamins tabs 2 VINATE CG sodium chloride 0.9 % irrigation soln 2 CG sodium chloride 0.45 % iv soln, 0.9 % iv soln, 2.5 meq/ml inj soln, 3 % iv soln, 5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG sodium fluoride 2.2 (1 f) mg tab 2 FLURA-TAB MO, CG Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos] levocarnitine 1 gm/10ml soln, 330 mg tab 2 CARNITOR MO, CG sterile water for irrigation soln 2 CG Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes (Combination Product) [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos (Productos En Combinación)] AMINOSYN II 10 % iv soln, 15 % iv soln, 7 % iv soln, 8.5 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN II/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG AMINOSYN M 3.5 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN/ELECTROLYTES 8.5 % iv soln 2 PA(*), HI, CG AMINOSYN-HBC 7 % iv soln 4 PA(*), HI AMINOSYN-PF 10 % iv soln, 7 % iv soln 4 PA(*), HI CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) 2.75 % iv soln 4 PA(*), HI ¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 83 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) 4.25 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) 4.25 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) 5 % iv soln CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 2.75 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) 4.25 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) 5 % iv soln CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) 5 % iv soln CLINISOL SF 15 % iv soln dextrose 10 % iv soln, 5 % iv soln dextrose in lactated ringers 5 % iv soln dextrose-nacl 10-0.2 % iv soln, 100.45 % iv soln, 2.5-0.45 % iv soln, 5-0.2 % iv soln, 5-0.225 % iv soln, 5-0.33 % iv soln, 5-0.45 % iv soln, 5-0.9 % iv soln HEPATAMINE 8 % iv soln INTRALIPID 20 % iv emul, 30 % iv emul kcl in dextrose-nacl 10-5-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.2 meq/l%-% iv soln, 20-5-0.33 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.9 meq/l-%-% iv soln,

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4

PA(*), HI

4 2 2

PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

2 2

PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG

4

PA(*), HI

2

PA(*), HI, CG

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 84 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Drug Name [Nombre del Medicamento] 30-5-0.45 meq/l-%-% iv soln, 40-50.45 meq/l-%-% iv soln lactated ringers iv soln NEPHRAMINE 5.4 % iv soln NORMOSOL-M IN D5W iv soln PLASMA-LYTE-56 IN D5W iv soln potassium chloride in dextrose 20-5 meq/l-% iv soln, 40-5 meq/l-% iv soln PREMASOL 10 % iv soln, 6 % iv soln PROCALAMINE 3 % iv soln ringers iv soln SUPREP BOWEL PREP soln TPN ELECTROLYTES iv soln TRAVASOL 10 % iv soln TROPHAMINE 10 % iv soln

Drug Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

2 4 2 2

PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG

2

PA(*), HI, CG

4 4 2 4 2 4 4

PA(*), HI PA(*), HI PA(*), HI, CG PA(*), HI, CG PA(*), HI PA(*), HI

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 85 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

LIST OF ADDITIONAL COVERED MEDICATIONS [LISTA DE MEDICAMENTOS ADICIONALES CUBIERTOS]

Drug Name [Nombre del Medicamento]

Tier [Nivel]

Reference Name [Nombre de Referencia]

Requirements/Limits [Requisitos/Límites]¹

ADDITIONAL COVERED MEDICATIONS [MEDICAMENTOS ADICIONALES CUBIERTOS] Additional medications are covered in certain plans. Please, refer to the Evidence of Coverage from your plan. [Los medicamentos adicionales están cubiertos en ciertos planes. Por favor, haga referencia a la Evidencia de Cubierta de su plan.] benzonatate 100 mg cap, 200 mg cap

1

CIALIS 10 mg tab, 20 mg tab

3

cyanocobalamin inj soln 1000 mcg / ml

1

folic acid 1 mg tab

1

MEPHYTON 5 mg tab

4

promethazine-codeine 6.25-10 mg / 5 ml syr

1

VIAGRA 25 mg tab, 50 mg tab, 100 mg tab

3

vitamin d (ergocalciferol) 50000 unit cap

2

TESSALON QL(5 / 30)

PHENERGAN/CODEINE QL(5 / 30) DRISDOL

¹ Por favor, refiérase a la página 8 para una lista de las abreviaturas para los requisitos/límites Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 86 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

OVER THE COUNTER (OTC) COVERED DRUG LIST [LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS FUERA DEL RECETARIO] Drug Name

Reference Name

[Nombre del Medicamento]

[Nombre de Referencia]

This plan requires a prescription in order for you to obtain your OTC medications. [Este plan requiere una receta para que usted pueda obtener sus medicamentos OTC]. ABREVA crm 10 % ALAVERT ALLERGY/SINUS tab er 12 hr 5-120 mg ALAWAY ophth soln 0.025% all day allergy tab 10 mg

ZYRTEC

ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS odt 30 mg, susp 30 mg/5ml, tab 30 mg, ALLEGRA ALLERGY tab 60 mg, tab 180 mg ALLEGRA-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 60-120 mg, 24 hr 180-240 mg allergy relief child syr 5 mg/5 ml

CLARITIN

allergy relief 10 mg tab

CLARITIN

cetirizine tab 5 mg, tab chew 5mg, tab chew 10 mg, syr 5 mg/5 ml

ZYRTEC

cetirizine-pseudoephedrine er tab 12 hr 5-120 mg

ZYRTEC-D

CLARITIN Eye ophth soln 0.025 % CLARITIN cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr 5mg/5 ml CLARITIN REDITABS odt 5 mg, 10 mg CLARITIN-D tab er 12 hr 5-120 mg CLARITIN-D tab er 24 hr 10-240 mg fexofenadine-pseudoephedrine er tab 24 hr 180240 mg ketotifen fumarate ophth soln 0.025 %

ALLEGRA-D ALAWAY, CLARITIN EYE, ZADITOR, ZYRTEC ITCHY

lanzoprazole cap dr 15 mg

PREVACID

loratadine tab 10 mg

CLARITIN

loratadine-d er 24 hr tab 10-240 mg omeprazole cap dr 20.6 (20 base)mg, tab dr 20 mg Triple-S Advantage Formulario 2016 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23

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Drug Name

Reference Name

[Nombre del Medicamento]

[Nombre de Referencia]

PREVACID 24 hr cap dr 15 mg PRILOSEC OTC cap dr 20 mg sm allergy relief odt 10 mg wal-fex allergy tab 60 mg, 180 mg

ALAVERT, CLARITIN ALLEGRA

ZADITOR ophth soln 0.025 % ZEGERID OTC cap 20-1100 mg ZYRTEC ALLERGY cap 10 mg, tab 10 mg ZYRTEC CHILDRENS ALLERGY tab chew 5 mg, syr 1mg/1 ml ZYRTEC ITCHY ophth soln 0.025 % ZYRTEC-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 5-120 mg

Triple-S Advantage Formulario 2016 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23

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A Abacavir Sulfate ............................................ 43 Abacavir-Lamivudine-Zidovudine .................. 43 Abelcet .......................................................... 29 Abilify Maintena............................................. 25 Abreva (OTC)................................................ 87 Acamprosate Calcium ................................... 14 Acarbose ....................................................... 45 Acebutolol HCl .............................................. 52 Acetaminophen-Codeine .............................. 12 Acetaminophen-Codeine #2 ......................... 12 Acetaminophen-Codeine #3 ......................... 12 Acetaminophen-Codeine #4 ......................... 12 AcetaZOLAMIDE .......................................... 57 AcetaZOLAMIDE ER .................................... 57 Acetic Acid .................................................... 16 Acetylcysteine ............................................... 81 Acitretin ......................................................... 61 ActHIB........................................................... 74 Actigall .......................................................... 63 Actimmune .................................................... 74 Acyclovir ....................................................... 42 Acyclovir Sodium .......................................... 42 Adacel ........................................................... 74 Adagen ......................................................... 62 Adapalene ..................................................... 61 Adcirca .......................................................... 81 Adefovir Dipivoxil .......................................... 41 Adempas ....................................................... 81 Adrenalin ....................................................... 80 Advair Diskus ................................................ 81 Advair HFA ................................................... 81 Afeditab CR .................................................. 53 Afinitor........................................................... 35 Afinitor Disperz.............................................. 35 Aggrenox ...................................................... 50 A-Hydrocort ................................................... 66 Ala Cort ......................................................... 66 Alavert ........................................................... 87 Alaway (OTC) ............................................... 87 Albenza ......................................................... 37 Albuterol Sulfate............................................ 80 Albuterol Sulfate ER...................................... 80 Alclometasone Dipropionate ......................... 66 Alcohol Prep Pads ........................................ 16 Aldactazide ................................................... 55 Aldactone ...................................................... 57

Aldurazyme ................................................... 62 Alecensa ....................................................... 35 Alendronate Sodium ...................................... 76 Alfuzosin HCl ER ........................................... 65 Alimta ............................................................ 33 Alinia ............................................................. 37 All Day Allergy (OTC) .................................... 87 Allegra (OTC) ................................................ 87 Allegra-D (OTC) ............................................ 87 Allergy Relief (OTC) ...................................... 87 Allopurinol ..................................................... 30 Alosetron HCl ................................................ 64 Alphagan P.................................................... 78 ALPRAZolam ................................................ 45 Amantadine HCl ............................................ 38 AmBisome ..................................................... 29 Amcinonide ................................................... 66 Amifostine ..................................................... 33 Amikacin Sulfate ........................................... 15 AMILoride HCl ............................................... 57 Amiloride-Hydrochlorothiazide ...................... 55 Aminophylline ................................................ 81 Aminosyn II ................................................... 83 Aminosyn II/Electrolytes ................................ 83 Aminosyn M .................................................. 83 Aminosyn/Electrolytes ................................... 83 Aminosyn-HBC.............................................. 83 Aminosyn-PF................................................. 83 Amiodarone HCl ............................................ 51 Amitiza .......................................................... 64 Amitriptyline HCl ............................................ 27 Amlodipine Besy-Benazepril HCl .................. 55 AmLODIPine Besylate .................................. 53 Amlodipine Besylate-Valsartan ..................... 55 Amlodipine-Atorvastatin ................................ 55 Amlodipine-Valsartan-HCTZ ......................... 55 Ammonium Lactate ....................................... 61 Amoxapine .................................................... 27 Amoxicillin ..................................................... 18 Amoxicillin-Pot Clavulanate ........................... 18 Amoxicillin-Pot Clavulanate ER ..................... 19 Amphetamine-Dextroamphet ER .................. 60 Amphetamine-Dextroamphetamine ............... 60 Amphotericin B .............................................. 29 Ampicillin ....................................................... 19 Ampicillin Sodium .......................................... 19 Ampicillin-Sulbactam Sodium ........................ 19 Ampyra .......................................................... 60

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Anadrol-50 .................................................... 69 Anagrelide HCl .............................................. 49 Anastrozole ................................................... 34 AndroGel ....................................................... 69 AndroGel Pump ............................................ 69 Anoro Ellipta ................................................. 81 Anusol-HC .................................................... 66 Apokyn .......................................................... 38 Apriso............................................................ 75 Aptiom ........................................................... 24 Aptivus .......................................................... 44 Aranesp (Albumin Free) ................................ 49 Arava ............................................................ 74 Arcalyst ......................................................... 74 Arimidex ........................................................ 34 ARIPiprazole ................................................. 25 Arixtra ........................................................... 48 Aromasin ....................................................... 34 Arthrotec ....................................................... 12 Asacol HD ..................................................... 75 Aspirin-Dipyridamole ER ............................... 50 Astepro ......................................................... 79 Atenolol ......................................................... 52 Atenolol-Chlorthalidone................................. 55 Atorvastatin Calcium ..................................... 58 Atovaquone ................................................... 37 Atovaquone-Proguanil HCl ........................... 37 Atripla............................................................ 43 Atropine Sulfate ............................................ 77 Atrovent HFA ................................................ 81 Avastin .......................................................... 33 Avelox ........................................................... 20 Avita .............................................................. 61 Avodart ......................................................... 65 Avonex .......................................................... 60 Avonex Pen .................................................. 60 Avonex Prefilled ............................................ 61 AzaCITIDine ................................................. 33 Azasan .......................................................... 72 AzaSite ......................................................... 19 AzaTHIOprine ............................................... 72 AzaTHIOprine Sodium .................................. 72 Azelastine HCl ........................................ 77, 79 Azilect ........................................................... 39 Azithromycin ................................................. 20 Azopt............................................................. 78 Azor .............................................................. 55 Aztreonam .................................................... 18 Azulfidine ...................................................... 76

B BACiiM .......................................................... 16 Bacitracin ...................................................... 16 Bacitracin-Polymyxin B ................................. 77 Bacitra-Neomycin-Polymyxin-HC .................. 77 Baclofen ........................................................ 41 Balsalazide Disodium .................................... 75 Banzel ........................................................... 24 Baraclude ...................................................... 41 Beleodaq ....................................................... 35 Benazepril HCl .............................................. 51 Benazepril-Hydrochlorothiazide .................... 55 Benicar .......................................................... 51 Benicar HCT.................................................. 55 Benlysta ........................................................ 74 Benzonatate .................................................. 86 Benzoyl Peroxide-Erythromycin .................... 62 Benztropine Mesylate .................................... 38 Betamethasone Dipropionate ........................ 66 Betamethasone Dipropionate Aug ................ 66 Betamethasone Valerate ............................... 66 Betaseron ...................................................... 61 Betaxolol HCl .......................................... 52, 78 Bethanechol Chloride .................................... 65 Betoptic-S...................................................... 78 Bexarotene .................................................... 37 Bicalutamide.................................................. 32 Bicillin C-R..................................................... 19 Bicillin C-R 900/300 ....................................... 19 Bicillin L-A ..................................................... 19 BiCNU ........................................................... 33 Biltricide......................................................... 37 Bimatoprost ................................................... 78 Bisoprolol Fumarate ...................................... 52 Bisoprolol-Hydrochlorothiazide...................... 55 Bleomycin Sulfate ......................................... 33 Boniva ........................................................... 76 Boostrix ......................................................... 74 Bosulif ........................................................... 35 Breo Ellipta .................................................... 81 Brilinta ........................................................... 50 Brimonidine Tartrate ...................................... 78 Briviact .......................................................... 22 Bromocriptine Mesylate ................................. 38 Budesonide ................................................... 76 Bumetanide ................................................... 57 Buprenorphine HCl ........................................ 15 Buprenorphine HCl-Naloxone HCl ................ 15 BuPROPion HCl ............................................ 15

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BuPROPion HCl ER (Smoking Det) .............. 15 BuPROPion HCl ER (SR) ............................. 15 BuPROPion HCl ER (XL) .............................. 15 BusPIRone HCl ............................................. 45 Busulfex ........................................................ 32 Butalbital-APAP-Caffeine .............................. 12 Butisol Sodium .............................................. 82 Bydureon ...................................................... 45 Byetta 10 MCG Pen ...................................... 46 Byetta 5 MCG Pen ........................................ 46

Cefdinir .......................................................... 17 Cefepime HCl ................................................ 17 Cefotaxime Sodium ....................................... 18 CefOXitin Sodium .......................................... 18 Cefpodoxime Proxetil .................................... 18 Cefprozil ........................................................ 18 CefTAZidime ................................................. 18 CefTRIAXone Sodium ................................... 18 Cefuroxime Axetil .......................................... 18 Cefuroxime Sodium ....................................... 18 CeleBREX ..................................................... 12 C Celecoxib ...................................................... 12 CellCept ........................................................ 72 Cabergoline .................................................. 71 Celontin ......................................................... 22 Cabometyx .................................................... 35 Cephalexin .................................................... 18 Calan ............................................................ 53 Cerebyx ......................................................... 24 Calan SR ...................................................... 53 Cerezyme ...................................................... 62 Calcipotriene ................................................. 61 Cervarix ......................................................... 74 Calcitonin (Salmon)....................................... 76 Cetirizine (OTC) ............................................ 87 Calcitriol ........................................................ 76 Cetirizine HCl ................................................ 79 Calcium Acetate (Phos Binder) ..................... 66 Cetirizine-Pseudoephedrine (OTC) ............... 87 Camptosar .................................................... 33 Cevimeline HCl ............................................. 61 Canasa ......................................................... 75 Chantix .......................................................... 15 Cancidas ....................................................... 29 Chantix Continuing Month Pak ...................... 15 Candesartan Cilexetil .................................... 51 Chantix Starting Month Pak........................... 15 Candesartan Cilexetil-HCTZ ......................... 55 Chemet.......................................................... 82 Capastat Sulfate ........................................... 31 Chloramphenicol Sod Succinate ................... 16 Caprelsa ....................................................... 35 Chlorhexidine Gluconate ............................... 61 Carac ............................................................ 61 Chloroquine Phosphate ................................. 37 Carafate ........................................................ 64 Chlorothiazide ............................................... 58 Carbaglu ....................................................... 82 ChlorproMAZINE HCl .................................... 28 CarBAMazepine ............................................ 24 Chlorthalidone ............................................... 58 CarBAMazepine ER ...................................... 24 Cholestyramine Light .................................... 58 Carbidopa ..................................................... 38 Chorionic Gonadotropin ................................ 68 Carbidopa-Levodopa .................................... 38 Cialis ............................................................. 86 Carbidopa-Levodopa ER .............................. 38 Ciclopirox ...................................................... 29 Carbidopa-Levodopa-Entacapone ................ 38 Ciclopirox Olamine ........................................ 29 CARBOplatin ................................................ 33 Cilostazol....................................................... 50 Cardizem ...................................................... 53 Cimetidine ..................................................... 64 Cardizem CD ................................................ 53 Cinryze .......................................................... 72 Cardura ......................................................... 50 Ciprodex ........................................................ 78 Carimune NF ................................................ 74 Ciprofloxacin ................................................. 20 Cartia XT ....................................................... 53 Ciprofloxacin HCl .......................................... 20 Carvedilol ...................................................... 52 Ciprofloxacin in D5W ..................................... 20 Casodex........................................................ 32 Ciprofloxacin-Ciproflox HCl ER ..................... 20 Cayston ......................................................... 80 CISplatin........................................................ 33 Cefaclor ........................................................ 17 Citalopram Hydrobromide ............................. 26 Cefaclor ER .................................................. 17 Cladribine ...................................................... 33 Cefadroxil ...................................................... 17 Claravis ......................................................... 61 CeFAZolin Sodium ........................................ 17 Clarinex ......................................................... 79 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 91 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Clarinex-D 12 Hour ....................................... 82 Combivir ........................................................ 43 Clarithromycin ............................................... 20 Cometriq (100 mg Daily Dose) ...................... 35 Clarithromycin ER ......................................... 20 Cometriq (140 mg Daily Dose) ...................... 35 Claritin (OTC) ................................................ 87 Cometriq (60 mg Daily Dose) ........................ 35 Claritin Eye (OTC)......................................... 87 Complera....................................................... 43 Claritin Reditabs (OTC) ................................. 87 Condylox ....................................................... 62 Claritin-D ....................................................... 87 Constulose .................................................... 64 Claritin-D (OTC) ............................................ 87 Copaxone ...................................................... 61 Cleocin .......................................................... 16 Coreg ............................................................ 52 Clindamycin HCl ........................................... 16 Cortisone Acetate .......................................... 67 Clindamycin Palmitate HCl ........................... 16 Cosentyx ....................................................... 62 Clindamycin Phosphate ................................ 16 Cosentyx Sensoready Pen ............................ 62 Clindamycin Phosphate in D5W.................... 16 Cosmegen ..................................................... 33 Clinimix E/Dextrose (2.75/10) ....................... 83 Cotellic .......................................................... 35 Clinimix E/Dextrose (2.75/5) ......................... 84 Coumadin ...................................................... 48 Clinimix E/Dextrose (4.25/25) ....................... 84 Creon ............................................................ 62 Clinimix E/Dextrose (4.25/5) ......................... 84 Cresemba...................................................... 29 Clinimix E/Dextrose (5/15) ............................ 84 Crestor .......................................................... 58 Clinimix E/Dextrose (5/20) ............................ 84 Crixivan ......................................................... 44 Clinimix E/Dextrose (5/25) ............................ 84 Cromolyn Sodium .............................. 63, 77, 80 Clinimix/Dextrose (2.75/5) ............................. 84 Cubicin .......................................................... 16 Clinimix/Dextrose (4.25/10) ........................... 84 Cyanocobalamin ........................................... 86 Clinimix/Dextrose (4.25/20) ........................... 84 Cyclobenzaprine HCl .................................... 82 Clinimix/Dextrose (4.25/25) ........................... 84 Cyclophosphamide ........................................ 32 Clinimix/Dextrose (4.25/5) ............................. 84 Cycloserine ................................................... 32 Clinimix/Dextrose (5/15) ................................ 84 Cycloset ........................................................ 46 Clinimix/Dextrose (5/20) ................................ 84 CycloSPORINE ............................................. 73 Clinimix/Dextrose (5/25) ................................ 84 CycloSPORINE Modified............................... 73 Clinisol SF ..................................................... 84 Cyproheptadine HCl ...................................... 79 Clobetasol Propionate................................... 66 Cyramza ........................................................ 33 Clobetasol Propionate E ............................... 66 Cystadane ..................................................... 63 Clobex........................................................... 66 Cystagon ....................................................... 63 ClomiPRAMINE HCl ..................................... 27 Cytarabine ..................................................... 33 ClonazePAM ................................................. 22 Cytomel ......................................................... 71 CloNIDine HCl............................................... 50 Cytotec .......................................................... 64 CloNIDine HCl ER......................................... 50 Cytovene ....................................................... 41 Clopidogrel Bisulfate ..................................... 50 D Clorazepate Dipotassium .............................. 45 Clotrimazole .................................................. 29 Dacarbazine .................................................. 33 Clotrimazole-Betamethasone ........................ 62 Dactinomycin................................................. 33 CloZAPine ..................................................... 41 Daliresp ......................................................... 81 Coartem ........................................................ 37 Danazol ......................................................... 69 Colchicine ..................................................... 30 Dantrolene Sodium ....................................... 41 Colchicine-Probenecid .................................. 30 Dapsone ........................................................ 31 Colcrys .......................................................... 30 Daptacel ........................................................ 75 Colestipol HCl ............................................... 58 Daptomycin ................................................... 16 Colistimethate Sodium .................................. 16 Daraprim ....................................................... 37 Colocort ........................................................ 67 Darzalex ........................................................ 35 Combigan ..................................................... 77 DAUNOrubicin HCl ........................................ 33 Combivent Respimat..................................... 81 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 92 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Decitabine ..................................................... 33 Diltiazem HCl ER Beads ............................... 54 Delzicol ......................................................... 76 Diltiazem HCl ER Coated Beads ................... 54 Demeclocycline HCl ...................................... 21 Dilt-XR ........................................................... 54 Demerol ........................................................ 14 Dipentum ....................................................... 76 Demser ......................................................... 57 DiphenhydrAMINE HCl ................................. 28 Denavir ......................................................... 42 Diphenoxylate-Atropine ................................. 64 Depakene ..................................................... 22 Diphtheria-Tetanus Toxoids DT .................... 75 Depakote ER ................................................ 22 Disopyramide Phosphate .............................. 51 Depen Titratabs ............................................ 66 Disopyramide Phosphate ER ........................ 52 Depo-Medrol ................................................. 67 Disulfiram ...................................................... 14 Depo-Provera ............................................... 70 Diuril .............................................................. 58 Depo-Testosterone ....................................... 70 Divalproex Sodium ........................................ 23 Descovy ........................................................ 43 Divalproex Sodium ER .................................. 23 Desipramine HCl ........................................... 27 DOCEtaxel .................................................... 33 Desloratadine ................................................ 79 Dofetilide ....................................................... 52 Desmopressin Ace Rhinal Tube.................... 68 Donepezil HCl ............................................... 25 Desmopressin Ace Spray Refrig ................... 68 Doribax .......................................................... 18 Desmopressin Acetate ............................ 68, 69 Dorzolamide HCl ........................................... 78 Desonide....................................................... 67 Dorzolamide HCl-Timolol Mal........................ 77 DesOwen ...................................................... 67 Dovonex ........................................................ 62 Desoximetasone ........................................... 67 Doxazosin Mesylate ...................................... 51 Desvenlafaxine ER ....................................... 26 Doxepin HCl .................................................. 27 Detrol ............................................................ 65 Doxil .............................................................. 33 Detrol LA ....................................................... 65 DOXOrubicin HCl .......................................... 33 Dexamethasone ............................................ 67 DOXOrubicin HCl Liposomal ......................... 33 Dexamethasone Sodium Phosphate....... 67, 78 Doxycycline Hyclate ................................ 21, 61 Dexrazoxane ................................................. 33 Doxycycline Monohydrate ............................. 21 Dextroamphetamine Sulfate ......................... 60 Dronabinol ..................................................... 28 Dextroamphetamine Sulfate ER.................... 60 Droxia ............................................................ 33 Dextrose ....................................................... 84 DULoxetine HCl ............................................ 26 Dextrose in Lactated Ringers ........................ 84 Duramorph .................................................... 14 Dextrose-NaCl .............................................. 84 Durezol .......................................................... 78 Diazepam ................................................ 22, 23 Dutasteride .................................................... 65 Diazepam Intensol ........................................ 23 Dyazide ......................................................... 55 Diclofenac Potassium ................................... 12 E Diclofenac Sodium ............................ 12, 62, 78 Diclofenac Sodium ER .................................. 13 E.E.S. 400 ..................................................... 20 Diclofenac-Misoprostol.................................. 12 E.E.S. Granules ............................................ 20 Dicloxacillin Sodium ...................................... 19 Edurant.......................................................... 43 Dicyclomine HCl............................................ 63 Effient ............................................................ 50 Didanosine .................................................... 43 Efudex ........................................................... 62 Diflorasone Diacetate.................................... 67 Elaprase ........................................................ 63 Diflucan ......................................................... 29 Elelyso........................................................... 63 Digox............................................................. 57 Elidel ............................................................. 62 Digoxin .......................................................... 57 Eligard ........................................................... 71 Dihydroergotamine Mesylate ........................ 31 Eliquis ........................................................... 48 Dilantin .......................................................... 24 Elitek ............................................................. 33 Dilantin Infatabs ............................................ 24 Elixophyllin .................................................... 81 Diltiazem HCl ................................................ 53 Elmiron .......................................................... 66 Diltiazem HCl ER .......................................... 54 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 93 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Elocon ........................................................... 67 Ethosuximide................................................. 22 Emcyt ............................................................ 32 Etodolac ........................................................ 13 Emend .......................................................... 28 Etodolac ER .................................................. 13 Empliciti ........................................................ 37 Etoposide ...................................................... 35 Emsam .......................................................... 26 Eurax ............................................................. 37 Emtriva .......................................................... 43 Evotaz ........................................................... 44 Enalapril Maleate .......................................... 51 Evoxac .......................................................... 61 Enalapril-Hydrochlorothiazide ....................... 56 Exemestane .................................................. 35 Enbrel ........................................................... 73 Exjade ........................................................... 82 Enbrel SureClick ........................................... 73 F Endocet......................................................... 12 Engerix-B ...................................................... 75 Fabrazyme .................................................... 63 Enoxaparin Sodium................................. 48, 49 Famciclovir .................................................... 42 Entacapone ................................................... 38 Famotidine .................................................... 64 Entecavir ....................................................... 41 Famotidine Premixed .................................... 64 Entocort EC .................................................. 76 Fanapt ........................................................... 40 Entresto ........................................................ 57 Fanapt Titration Pack .................................... 40 Enulose ......................................................... 64 Fareston ........................................................ 33 Epclusa ......................................................... 42 Farydak ......................................................... 35 Epiduo........................................................... 62 Faslodex........................................................ 33 EPINEPHrine ................................................ 80 FazaClo ......................................................... 41 EpiPen 2-Pak ................................................ 80 Felbamate ..................................................... 23 EpiPen Jr 2-Pak ............................................ 80 Felodipine ER................................................ 54 Epirubicin HCl ............................................... 33 Femara .......................................................... 35 Epivir ............................................................. 43 Fenofibrate .................................................... 58 Epivir HBV .................................................... 41 Fenofibrate Micronized .................................. 58 Eplerenone ................................................... 57 Fenofibric Acid .............................................. 58 Epzicom ........................................................ 43 FentaNYL ...................................................... 13 Eraxis ............................................................ 29 Fentora .......................................................... 14 Ergoloid Mesylates........................................ 25 Ferriprox ........................................................ 82 Ergomar ........................................................ 31 Fetzima ......................................................... 26 Erivedge ........................................................ 35 Fetzima Titration ........................................... 26 Erwinaze ....................................................... 50 Fexofenadine-Pseudoephedrine (OTC) ........ 87 Ery ................................................................ 20 Finasteride .................................................... 65 EryPed 200 ................................................... 20 Firazyr ........................................................... 72 EryPed 400 ................................................... 20 Flecainide Acetate ......................................... 52 Ery-Tab ......................................................... 20 Flomax .......................................................... 65 Erythrocin Lactobionate ................................ 20 Flovent Diskus............................................... 79 Erythrocin Stearate ....................................... 20 Flovent HFA .................................................. 79 Erythromycin ................................................. 20 Fluconazole ................................................... 29 Erythromycin Base ........................................ 20 Fluconazole in Dextrose ................................ 29 Erythromycin Ethylsuccinate ......................... 20 Fluconazole In Sodium Chloride ................... 29 Esbriet........................................................... 80 Flucytosine .................................................... 29 Escitalopram Oxalate .................................... 26 Fludarabine Phosphate ................................. 34 Estazolam ..................................................... 45 Fludrocortisone Acetate ................................ 67 Estrace.......................................................... 70 Fluocinolone Acetonide ................................. 67 Estradiol ........................................................ 70 Fluocinolone Acetonide Body ........................ 67 Estradiol Valerate.......................................... 70 Fluocinonide .................................................. 67 Estradiol-Norethindrone Acet ........................ 70 Fluocinonide-E .............................................. 67 Ethambutol HCl ............................................. 32 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 94 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Fluorometholone ........................................... 78 Fluorouracil ............................................. 33, 62 FLUoxetine HCl............................................. 26 FluPHENAZine Decanoate ........................... 39 FluPHENAZine HCl....................................... 39 Flurazepam HCl ............................................ 82 Flurbiprofen ................................................... 13 Flurbiprofen Sodium...................................... 78 Flutamide ...................................................... 32 Fluticasone Propionate ........................... 67, 79 FluvoxaMINE Maleate................................... 26 Folic Acid ...................................................... 86 Fondaparinux Sodium ................................... 49 Forteo ........................................................... 76 Fosinopril Sodium ......................................... 51 Fosinopril Sodium-HCTZ .............................. 56 Fosrenol ........................................................ 66 Fulyzaq ......................................................... 64 Furosemide ................................................... 57 Fuzeon .......................................................... 44 Fycompa ....................................................... 23 G Gabapentin ................................................... 23 Gabitril .......................................................... 23 Galantamine Hydrobromide .......................... 25 Galantamine Hydrobromide ER .................... 25 Gammagard .................................................. 74 Gammaplex .................................................. 74 Gamunex-C .................................................. 74 Ganciclovir Sodium ....................................... 41 Gardasil ........................................................ 75 Gardasil 9 ..................................................... 75 Gattex ........................................................... 64 Gauze Pads .................................................. 47 GaviLyte-C .................................................... 63 GaviLyte-G .................................................... 63 GaviLyte-N with Flavor Pack ......................... 63 Gemcitabine HCl ........................................... 34 Gemfibrozil .................................................... 58 Gengraf ......................................................... 73 Genotropin .................................................... 69 Genotropin MiniQuick ................................... 69 Gentak .......................................................... 15 Gentamicin Sulfate........................................ 15 Genvoya ....................................................... 44 Geodon ......................................................... 40 Gilenya .......................................................... 61 Gilotrif ........................................................... 35

Glatopa.......................................................... 61 Gleevec ......................................................... 35 Gleostine ....................................................... 32 Glimepiride .................................................... 46 GlipiZIDE ....................................................... 46 GlipiZIDE ER ................................................. 46 GlipiZIDE-MetFORMIN HCl........................... 47 GlucaGen HypoKit ........................................ 47 Glucagon Emergency .................................... 47 Glycopyrrolate ............................................... 63 Glyset ............................................................ 46 Granisetron HCl ...................................... 28, 29 Griseofulvin Microsize ................................... 29 Griseofulvin Ultramicrosize ............................ 30 Gris-PEG ....................................................... 30 GuanFACINE HCl ......................................... 50 Guanidine HCl ............................................... 31 H Haldol ............................................................ 39 Haldol Decanoate .......................................... 39 Haloperidol .................................................... 39 Haloperidol Decanoate .................................. 39 Haloperidol Lactate ....................................... 39 Harvoni .......................................................... 42 Havrix ............................................................ 75 Heparin Sodium (Porcine) ............................. 49 Hepatamine ................................................... 84 Hepsera......................................................... 42 Herceptin ....................................................... 34 Hetlioz ........................................................... 82 Hexalen ......................................................... 32 HumaLOG ..................................................... 47 HumaLOG KwikPen ...................................... 47 HumaLOG Mix 50/50 .................................... 47 HumaLOG Mix 50/50 KwikPen ...................... 47 HumaLOG Mix 75/25 .................................... 47 HumaLOG Mix 75/25 KwikPen ...................... 47 Humatrope .................................................... 69 Humira........................................................... 73 Humira Pen ................................................... 73 Humira Pen-Crohns Starter ........................... 73 Humira Pen-Psoriasis Starter ........................ 73 HumuLIN 70/30 ............................................. 48 HumuLIN 70/30 KwikPen .............................. 48 HumuLIN N ................................................... 48 HumuLIN N KwikPen .................................... 48 HumuLIN R ................................................... 48 HumuLIN R U-500 (CONCENTRATED)........ 48

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Hycamtin ....................................................... 35 HydrALAZINE HCl ........................................ 59 Hydrea .......................................................... 33 Hydrochlorothiazide ...................................... 58 Hydrocodone-Acetaminophen ...................... 12 Hydrocortisone .............................................. 67 Hydrocortisone Butyrate ............................... 67 Hydrocortisone Valerate ............................... 67 Hydrocortisone-Acetic Acid ........................... 79 HYDROmorphone HCl .................................. 14 HYDROmorphone HCl PF ............................ 14 Hydroxychloroquine Sulfate .......................... 37 HYDROXYprogesterone Caproate ............... 70 Hydroxyurea ................................................. 33 HydrOXYzine HCl ......................................... 45 I Ibandronate Sodium...................................... 76 Ibrance .......................................................... 35 Ibuprofen....................................................... 13 Iclusig............................................................ 35 IDArubicin HCl .............................................. 34 Ifex ................................................................ 34 Ifosfamide ..................................................... 34 Ilaris .............................................................. 74 Imbruvica ...................................................... 35 Imipenem-Cilastatin ...................................... 18 Imipramine HCl ............................................. 27 Imipramine Pamoate ..................................... 27 Imiquimod ..................................................... 62 Imitrex ........................................................... 31 Imitrex STATdose Refill ................................ 31 Imovax Rabies .............................................. 75 Imuran........................................................... 73 Increlex ......................................................... 69 Incruse Ellipta ............................................... 79 Indapamide ................................................... 58 Indomethacin ................................................ 13 Infanrix .......................................................... 75 Inlyta ............................................................. 35 Insulin Pen Needles ...................................... 48 Insulin Syringe .............................................. 48 Intelence ....................................................... 43 Intralipid ........................................................ 84 Intron A ......................................................... 42 INVanz .......................................................... 18 Invega ........................................................... 40 Invega Sustenna ........................................... 40 Invirase ......................................................... 44

Invokamet...................................................... 47 Invokana........................................................ 46 Ipol ................................................................ 75 Ipratropium Bromide ...................................... 79 Ipratropium-Albuterol ..................................... 81 Irbesartan ...................................................... 51 Irbesartan-Hydrochlorothiazide ..................... 56 Iressa ............................................................ 35 Irinotecan HCl ............................................... 34 Isentress.................................................. 42, 43 Isolyte-S ........................................................ 82 Isoniazid ........................................................ 32 Isosorbide Dinitrate ....................................... 59 Isosorbide Dinitrate ER ................................. 59 Isosorbide Mononitrate .................................. 59 Isosorbide Mononitrate ER ............................ 59 Isradipine....................................................... 54 Itraconazole................................................... 30 Ivermectin...................................................... 37 Ixiaro ............................................................. 75 J Jakafi ............................................................. 36 Janumet ........................................................ 47 Janumet XR .................................................. 47 Januvia .......................................................... 46 Jentadueto .................................................... 47 Jentadueto XR .............................................. 47 Juxtapid ................................................... 58, 59 K Kadcyla ......................................................... 34 Kaletra ........................................................... 44 Kalydeco ....................................................... 80 Kapvay .......................................................... 60 KCl in Dextrose-NaCl .................................... 84 Ketoconazole ................................................ 30 Ketoprofen..................................................... 13 Ketorolac Tromethamine ............................... 78 Ketotifen (OTC) ............................................. 87 Keytruda ........................................................ 36 Kineret ........................................................... 73 Kionex ........................................................... 82 Klor-Con ........................................................ 82 Klor-Con 10 ................................................... 82 Klor-Con M15 ................................................ 82 Klor-Con M20 ................................................ 82 Kombiglyze XR .............................................. 47 Korlym ........................................................... 47

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Kuvan............................................................ 63 Kynamro ....................................................... 59 L Labetalol HCl ................................................ 52 Lactated Ringers ........................................... 85 Lactulose ...................................................... 64 LamISIL ........................................................ 30 LamiVUDine ............................................ 42, 44 Lamivudine-Zidovudine ................................. 44 LamoTRIgine ................................................ 23 Lanoxin ......................................................... 57 Lansoprazole ................................................ 65 Lantus ........................................................... 48 Lantus SoloStar ............................................ 48 Lanzoprazole (OTC) ..................................... 87 Lasix ............................................................. 57 Latanoprost ................................................... 78 Latuda ........................................................... 40 Lazanda ........................................................ 14 Leflunomide .................................................. 74 Lenvima 10 MG Daily Dose .......................... 36 Lenvima 14 MG Daily Dose .......................... 36 Lenvima 18 MG Daily Dose .......................... 36 Lenvima 20 MG Daily Dose .......................... 36 Lenvima 24 MG Daily Dose .......................... 36 Lenvima 8 MG Daily Dose ............................ 36 Letrozole ....................................................... 35 Leucovorin Calcium ...................................... 34 Leukeran ....................................................... 32 Leukine ......................................................... 49 Leuprolide Acetate ........................................ 71 Levemir ......................................................... 48 Levemir FlexTouch ....................................... 48 LevETIRAcetam ............................................ 22 LevETIRAcetam ER ...................................... 22 Levetiracetam in NaCl................................... 22 Levobunolol HCl............................................ 78 LevOCARNitine............................................. 83 Levocetirizine Dihydrochloride ...................... 79 Levofloxacin .................................................. 21 Levofloxacin in D5W ..................................... 21 Levoleucovorin Calcium ................................ 34 Levothyroxine Sodium .................................. 71 Levoxyl .......................................................... 71 Lexapro ......................................................... 26 Lexiva ........................................................... 44 Lidocaine ...................................................... 14 Lidocaine HCl ............................................... 14

Lidocaine HCl (PF) ........................................ 14 Lidocaine Viscous ......................................... 14 Lidoderm ....................................................... 14 Lindane ......................................................... 37 Linezolid ........................................................ 16 Linzess .......................................................... 64 Liothyronine Sodium ..................................... 71 Lisinopril ........................................................ 51 Lisinopril-Hydrochlorothiazide ....................... 56 Lithium........................................................... 45 Lithium Carbonate ......................................... 45 Lithium Carbonate ER ................................... 45 Lithostat......................................................... 66 LoKara........................................................... 67 Lomotil........................................................... 64 Lonsurf .......................................................... 36 Loperamide HCl ............................................ 64 Loprox ........................................................... 30 Loratadine (OTC) .......................................... 87 Loratadine-d (OTC) ....................................... 87 LORazepam .................................................. 23 LORazepam Intensol .................................... 23 Losartan Potassium ...................................... 51 Losartan Potassium-HCTZ ............................ 56 Lotemax ........................................................ 78 Lotrisone ....................................................... 62 Lovastatin ...................................................... 58 Lovaza........................................................... 59 Loxapine Succinate ....................................... 39 Lumigan ........................................................ 78 Lupron Depot .......................................... 71, 72 Lupron Depot-Ped ......................................... 72 Lynparza ....................................................... 36 Lyrica ............................................................ 22 Lysodren ....................................................... 71 M Macrodantin .................................................. 16 Magnesium Sulfate ....................................... 82 Malarone ....................................................... 37 Malathion....................................................... 38 Maprotiline HCl.............................................. 26 Marinol .......................................................... 29 Marplan ......................................................... 26 Matulane ....................................................... 32 Matzim LA ..................................................... 54 Maxalt ........................................................... 31 Maxalt-MLT ................................................... 31 Maxzide ......................................................... 56

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Maxzide-25 ................................................... 56 Metoprolol Tartrate ........................................ 53 Meclizine HCl ................................................ 28 Metoprolol-Hydrochlorothiazide..................... 56 Medrol ........................................................... 68 MetroNIDAZOLE ........................................... 17 Medrol (Pak) ................................................. 68 MetroNIDAZOLE in NaCl .............................. 17 MedroxyPROGESTERone Acetate............... 70 Mexiletine HCl ............................................... 52 Mefloquine HCl ............................................. 37 Miacalcin ....................................................... 76 Megestrol Acetate ......................................... 70 Midodrine HCl ............................................... 50 Mekinist ......................................................... 36 Miglitol ........................................................... 46 Meloxicam ..................................................... 13 Minitran ......................................................... 59 Melphalan HCl .............................................. 32 Minocycline HCl ............................................ 21 Memantine HCl ............................................. 25 Minoxidil ........................................................ 59 Menactra ....................................................... 75 Mirtazapine.................................................... 25 Menomune .................................................... 75 Misoprostol .................................................... 65 Menveo ......................................................... 75 Mitomycin ...................................................... 34 Meperidine HCl ............................................. 14 Mitoxantrone HCl .......................................... 34 Mephyton ...................................................... 86 M-M-R II ........................................................ 75 Mepron.......................................................... 37 Mobic ............................................................ 13 Mercaptopurine ............................................. 33 Modafinil ........................................................ 82 Meropenem ................................................... 18 Moexipril HCl ................................................. 51 Mesalamine-Cleanser ................................... 76 Moexipril-Hydrochlorothiazide ....................... 56 Mesna ........................................................... 34 Molindone HCl............................................... 39 Mesnex ......................................................... 34 Mometasone Furoate .................................... 68 Mestinon ....................................................... 31 Montelukast Sodium ...................................... 79 Metadate ER ................................................. 60 Morphine Sulfate ........................................... 14 MetFORMIN HCl ........................................... 46 Morphine Sulfate (Concentrate) .................... 14 MetFORMIN HCl ER ..................................... 46 Morphine Sulfate (PF) ................................... 14 MetFORMIN HCl ER (OSM) ......................... 46 Morphine Sulfate ER ..................................... 13 Methazolamide.............................................. 57 Movantik ........................................................ 64 Methenamine Hippurate ................................ 16 Moxeza.......................................................... 21 Methimazole ................................................. 72 Moxifloxacin HCl ........................................... 21 Methocarbamol ............................................. 82 Mozobil .......................................................... 49 Methotrexate ................................................. 73 Multaq ........................................................... 52 Methotrexate Sodium .................................... 73 Mupirocin....................................................... 17 Methotrexate Sodium (PF) ............................ 73 Mupirocin Calcium ......................................... 17 Methoxsalen Rapid ....................................... 62 Mustargen ..................................................... 32 Methscopolamine Bromide ........................... 63 Mycamine ...................................................... 30 Methyclothiazide ........................................... 58 Mycophenolate Mofetil .................................. 73 Methyldopa ................................................... 50 Mycophenolic Acid ........................................ 73 Methylergonovine Maleate ............................ 66 Myfortic.......................................................... 73 Methylphenidate HCl..................................... 60 Myrbetriq ....................................................... 65 Methylphenidate HCl ER ............................... 60 N Methylphenidate HCl ER (CD) ...................... 60 MethylPREDNISolone................................... 68 Nabumetone.................................................. 13 MethylPREDNISolone (Pak) ......................... 68 Nadolol .......................................................... 53 MethylPREDNISolone Acetate ..................... 68 Nadolol-Bendroflumethiazide ........................ 56 MethylPREDNISolone Sodium Succ............. 68 Nafcillin Sodium ............................................ 19 Metipranolol .................................................. 78 Nafcillin Sodium In Dextrose ......................... 19 Metoclopramide HCl ..................................... 28 Naglazyme .................................................... 63 Metolazone ................................................... 58 Nalbuphine HCl ............................................. 14 Metoprolol Succinate ER .............................. 53 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 98 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Naloxone HCl ................................................ 15 Normosol-R pH 7.4 ....................................... 82 Naltrexone HCl.............................................. 15 Norpace......................................................... 52 Namenda XR ................................................ 25 Norpace CR .................................................. 52 Namenda XR Titration Pack ......................... 25 Northera ........................................................ 50 Naproxen ...................................................... 13 Nortriptyline HCl ...................................... 27, 28 Naproxen DR ................................................ 13 Norvasc ......................................................... 54 Naproxen Sodium ......................................... 13 Norvir ............................................................ 45 Naratriptan HCl ............................................. 31 Noxafil ........................................................... 30 Nardil ............................................................ 26 Nuedexta ....................................................... 60 Nateglinide .................................................... 46 Nulojix ........................................................... 73 Natpara ......................................................... 76 Nuplazid ........................................................ 40 Nebupent ...................................................... 37 Nutropin AQ NuSpin 10 ................................. 69 Needles, Insulin disp., Safety ........................ 48 Nutropin AQ NuSpin 20 ................................. 69 Nefazodone HCl............................................ 26 Nutropin AQ NuSpin 5 ................................... 69 Neomycin Sulfate .......................................... 16 Nutropin AQ Pen ........................................... 69 Neomycin-Bacitracin Zn-Polymyx ................. 77 Nyamyc ......................................................... 30 Neomycin-Polymyxin-Dexameth ................... 77 Nystatin ......................................................... 30 Neomycin-Polymyxin-Gramicidin .................. 77 Nystatin-Triamcinolone ................................. 30 Neomycin-Polymyxin-HC ........................ 77, 79 Nystop ........................................................... 30 Neoral ........................................................... 73 O NephrAmine .................................................. 85 Neulasta........................................................ 49 Octreotide Acetate ........................................ 72 Neupogen ..................................................... 49 Odefsey ......................................................... 43 Neupro .......................................................... 38 Odomzo......................................................... 36 Nevanac ........................................................ 78 Ofev .............................................................. 80 Nevirapine ..................................................... 43 Ofloxacin ....................................................... 21 Nevirapine ER ............................................... 43 OLANZapine ................................................. 40 NexAVAR ...................................................... 36 Olopatadine HCl ............................................ 77 Niacin ER (Antihyperlipidemic) ..................... 59 Omega-3-acid Ethyl Esters ........................... 59 NiCARdipine HCl .......................................... 54 Omeprazole................................................... 65 Nicotrol .......................................................... 15 Omeprazole (OTC) ........................................ 87 Nicotrol NS .................................................... 15 Oncaspar....................................................... 50 Nifedical XL ................................................... 54 Ondansetron ................................................. 29 NIFEdipine ER Osmotic ................................ 54 Ondansetron HCl .......................................... 29 Nilandron ...................................................... 32 Onfi ............................................................... 23 Nilutamide ..................................................... 32 Onglyza ......................................................... 46 NiMODipine .................................................. 54 Opdivo ........................................................... 37 Ninlaro .......................................................... 36 Opsumit ......................................................... 81 Nitro-Bid ........................................................ 59 Orap .............................................................. 39 Nitro-Dur ....................................................... 59 Orapred ODT ................................................ 68 Nitrofurantoin Macrocrystal ........................... 17 Orencia.......................................................... 73 Nitrofurantoin Monohyd Macro ...................... 17 Orencia ClickJect .......................................... 74 Nitroglycerin .................................................. 59 Orfadin .......................................................... 63 Nitrostat ........................................................ 59 Ortho Tri-Cyclen (28) .................................... 70 Norditropin FlexPro ....................................... 69 Otezla ............................................................ 74 Norditropin NordiFlex Pen ............................. 69 Oxacillin Sodium ........................................... 19 Norethindrone ............................................... 66 Oxaliplatin ..................................................... 34 Norethindrone Acetate .................................. 70 Oxandrolone.................................................. 69 Norgestim-Eth Estrad Triphasic .................... 70 OXcarbazepine ............................................. 24 Normosol-M in D5W ...................................... 85 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 99 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Oxsoralen Ultra ............................................. 62 Oxtellar XR ................................................... 24 Oxybutynin Chloride...................................... 65 Oxybutynin Chloride ER ................................ 65 OxyCODONE HCl ER ................................... 13 Oxycodone-Acetaminophen .......................... 12 Oxycodone-Aspirin........................................ 12 Oxycodone-Ibuprofen ................................... 12 OxyCONTIN .................................................. 14

Phenytoin Sodium ......................................... 24 Phenytoin Sodium Extended ......................... 24 Phoslyra ........................................................ 66 Phospholine Iodide ........................................ 78 Picato ............................................................ 62 Pilocarpine HCl ............................................. 61 Pimozide ....................................................... 39 Pindolol ......................................................... 53 Pioglitazone HCl ............................................ 46 Pioglitazone HCl-Glimepiride ........................ 47 P Pioglitazone HCl-Metformin HCl.................... 47 Piperacillin Sod-Tazobactam So ................... 19 Pacerone ...................................................... 52 Piroxicam ...................................................... 13 PACLitaxel .................................................... 34 Plaquenil ....................................................... 37 Paliperidone ER ............................................ 40 Plasma-Lyte 148 ........................................... 83 Pancrelipase (Lip-Prot-Amyl) ........................ 63 Plasma-Lyte A ............................................... 83 Panretin ........................................................ 37 Plasma-Lyte-56 in D5W ................................ 85 Pantoprazole Sodium.................................... 65 Plegridy ......................................................... 61 Paricalcitol .................................................... 76 Plegridy Starter Pack .................................... 61 Paromomycin Sulfate .................................... 16 Podofilox ....................................................... 62 PARoxetine HCl ............................................ 26 Polyethylene Glycol 3350 .............................. 64 PARoxetine HCl ER ...................................... 27 Polymyxin B Sulfate ...................................... 17 Paser ............................................................ 31 Polymyxin B-Trimethoprim ............................ 77 Pataday......................................................... 77 Pomalyst ....................................................... 32 Patanol.......................................................... 77 Potassium Chloride ....................................... 83 Paxil .............................................................. 27 Potassium Chloride Crys ER ......................... 83 Pedvax HIB ................................................... 75 Potassium Chloride ER ................................. 83 PEG 3350-KCl-Na Bicarb-NaCl .................... 63 Potassium Chloride in Dextrose .................... 85 PEG-3350/Electrolytes.................................. 63 Potassium Chloride in NaCl .......................... 83 Peganone ..................................................... 24 Potassium Citrate ER .................................... 83 Pegasys ........................................................ 42 Potiga ............................................................ 22 Pegasys ProClick .......................................... 42 Pradaxa ......................................................... 49 Peg-Intron ..................................................... 42 Pramipexole Dihydrochloride ........................ 38 Peg-Intron Redipen ....................................... 42 Prandin .......................................................... 46 Penicillin G Pot in Dextrose .......................... 19 Pravastatin Sodium ....................................... 58 Penicillin G Potassium .................................. 19 Prazosin HCl ................................................. 51 Penicillin G Procaine ..................................... 19 PrednisoLONE Acetate ................................. 78 Penicillin G Sodium ....................................... 19 PrednisoLONE Sodium Phosphate ......... 68, 78 Penicillin V Potassium................................... 19 PredniSONE.................................................. 68 Pentam ......................................................... 37 Premarin........................................................ 70 Pentasa......................................................... 76 Premasol ....................................................... 85 Pentoxifylline ER ........................................... 57 Prenatal Vitamins .......................................... 83 Perindopril Erbumine .................................... 51 Prevacid (OTC) ............................................. 88 Perjeta .......................................................... 34 Prezcobix ...................................................... 43 Permethrin .................................................... 38 Prezista ......................................................... 45 Perphenazine ................................................ 28 Priftin ............................................................. 32 Phenadoz ...................................................... 28 Prilosec (OTC) .............................................. 88 Phenelzine Sulfate ........................................ 26 Primaquine Phosphate .................................. 37 PHENobarbital .............................................. 23 Primidone ...................................................... 23 Phenytoin ...................................................... 24 Pristiq ............................................................ 27 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 100 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

Privigen ......................................................... 74 ProAir HFA .................................................... 80 ProAir RespiClick .......................................... 80 Probenecid .................................................... 30 Procalamine .................................................. 85 Procardia XL ................................................. 54 Prochlorperazine ........................................... 28 Prochlorperazine Edisylate ........................... 28 Prochlorperazine Maleate ............................. 28 Procrit ........................................................... 50 Proctozone-HC ............................................. 68 Progesterone Micronized .............................. 70 Proglycem ..................................................... 47 Prograf .......................................................... 74 Prolastin-C .................................................... 81 Proleukin ....................................................... 34 Prolia............................................................. 76 Promacta ...................................................... 50 Promethazine HCl ......................................... 28 Promethazine-Codeine ................................. 86 Promethegan ................................................ 28 Prometrium ................................................... 70 Propafenone HCl .......................................... 52 Propafenone HCl ER .................................... 52 Proparacaine HCl.......................................... 77 Propranolol HCl............................................. 53 Propranolol HCl ER....................................... 53 Propranolol-HCTZ ......................................... 56 Propylthiouracil ............................................. 72 ProQuad ....................................................... 75 Proscar ......................................................... 65 Protonix......................................................... 65 Protopic......................................................... 62 Protriptyline HCl ............................................ 28 Provigil .......................................................... 82 Pulmozyme ................................................... 81 Purixan .......................................................... 33 Pyrazinamide ................................................ 32 Pyridostigmine Bromide ................................ 31 Pyridostigmine Bromide ER .......................... 31 Q Qualaquin ..................................................... 37 QUEtiapine Fumarate ................................... 25 Quinapril HCl ................................................ 51 Quinapril-Hydrochlorothiazide ....................... 56 QuiNIDine Gluconate ER .............................. 52 QuiNIDine Sulfate ......................................... 52 QuiNINE Sulfate............................................ 37

Qvar .............................................................. 79 R RabAvert ....................................................... 75 Raloxifene HCl .............................................. 71 Ramipril ......................................................... 51 Ranexa .......................................................... 57 Ranitidine HCl ............................................... 64 Rapamune..................................................... 74 Ravicti ........................................................... 63 Recombivax HB ............................................ 75 Relenza Diskhaler ......................................... 45 Relistor .......................................................... 64 Relpax ........................................................... 31 Renvela ......................................................... 66 Repaglinide ................................................... 46 Rescriptor ...................................................... 43 Restasis ........................................................ 77 Retin-A .......................................................... 62 Retrovir.......................................................... 44 Revlimid ........................................................ 32 Rexulti ........................................................... 26 Reyataz ......................................................... 45 Ribavirin ........................................................ 42 Ridaura.......................................................... 74 Rifabutin ........................................................ 31 Rifampin ........................................................ 32 Rifater ........................................................... 32 Riluzole ......................................................... 60 Rimantadine HCl ........................................... 45 Ringers .......................................................... 85 Riomet ........................................................... 46 Risedronate Sodium ...................................... 76 RisperDAL Consta ........................................ 40 RisperiDONE........................................... 40, 41 Ritalin ............................................................ 60 Ritalin LA ....................................................... 60 Rituxan .......................................................... 37 Rivastigmine.................................................. 25 Rivastigmine Tartrate .................................... 25 Rizatriptan Benzoate ..................................... 31 ROPINIRole HCl ........................................... 38 Rosuvastatin Calcium ................................... 58 Rotarix ........................................................... 75 RotaTeq ........................................................ 75 Rozerem........................................................ 82 Rythmol ......................................................... 52

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S Sabril............................................................. 23 Salagen......................................................... 61 Sancuso ........................................................ 29 SandIMMUNE ............................................... 74 SandoSTATIN ............................................... 72 SandoSTATIN LAR Depot ............................ 72 Santyl ............................................................ 62 Saphris.......................................................... 41 Sectral........................................................... 53 Selegiline HCl ............................................... 39 Selenium Sulfide ........................................... 62 Selzentry ....................................................... 44 Sensipar ........................................................ 71 Serostim........................................................ 64 Sertraline HCl................................................ 27 Sevelamer Carbonate ................................... 66 Signifor.......................................................... 72 Signifor LAR .................................................. 72 Sildenafil Citrate ............................................ 81 Silenor........................................................... 82 Silver Sulfadiazine ........................................ 21 Simvastatin ................................................... 58 Sirolimus ....................................................... 74 Sirturo ........................................................... 32 Sivextro ......................................................... 17 Sm Allergy Relief (OTC) ............................... 88 Sodium Chloride ........................................... 83 Sodium Fluoride ............................................ 83 Sodium Phenylbutyrate ................................. 63 Sodium Polystyrene Sulfonate ...................... 82 Soltamox ....................................................... 33 Solu-CORTEF ............................................... 68 Solu-MEDROL .............................................. 68 Somatuline Depot ......................................... 72 Somavert ...................................................... 72 Sotalol HCl .................................................... 52 Sotalol HCl (AF) ............................................ 52 Sovaldi .......................................................... 42 Spiriva HandiHaler ........................................ 80 Spiriva Respimat ........................................... 80 Spironolactone .............................................. 57 Spironolactone-HCTZ ................................... 56 Sporanox ...................................................... 30 Spritam ......................................................... 22 Sprycel .......................................................... 36 SPS............................................................... 82 SSD .............................................................. 21 Stalevo 100 ................................................... 39

Stalevo 125 ................................................... 39 Stalevo 150 ................................................... 39 Stalevo 200 ................................................... 39 Stalevo 50 ..................................................... 39 Stalevo 75 ..................................................... 39 Stavudine ...................................................... 44 Sterile Water for Irrigation ............................. 83 Stimate .......................................................... 69 Stivarga ......................................................... 36 Strattera ........................................................ 60 Streptomycin Sulfate ..................................... 16 Striant ............................................................ 70 Stribild ........................................................... 43 Stromectol ..................................................... 37 Suboxone ...................................................... 15 Sucralfate ...................................................... 65 Sulfacetamide Sodium .................................. 21 Sulfacetamide-Prednisolone ......................... 77 SulfADIAZINE ............................................... 21 Sulfamethoxazole-TMP DS ........................... 21 Sulfamethoxazole-Trimethoprim ................... 21 Sulfamylon .................................................... 17 SulfaSALAzine .............................................. 76 Sulindac ........................................................ 13 SUMAtriptan Succinate ................................. 31 SUMAtriptan Succinate Refill ........................ 31 Suprax ........................................................... 18 Suprep Bowel Prep ....................................... 85 Surmontil ....................................................... 28 Sustiva .......................................................... 43 Sutent ............................................................ 36 Sylatron ......................................................... 42 Symbicort ...................................................... 81 SymlinPen 120 .............................................. 46 SymlinPen 60 ................................................ 46 Synagis ......................................................... 74 Synarel .......................................................... 72 Synercid ........................................................ 16 Synribo .......................................................... 34 Synthroid ....................................................... 71 Syprine .......................................................... 82 T Tabloid .......................................................... 33 Tacrolimus............................................... 62, 74 Tafinlar .......................................................... 36 Tagrisso ........................................................ 36 Tamiflu .......................................................... 45 Tamoxifen Citrate .......................................... 33

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Tamsulosin HCl............................................. 65 Topiramate ER .............................................. 24 Tanzeum ....................................................... 46 Toposar ......................................................... 35 Tapazole ....................................................... 72 Topotecan HCl .............................................. 35 Tarceva ......................................................... 36 Toprol XL....................................................... 53 Targretin ....................................................... 37 Torsemide ..................................................... 57 Tasigna ......................................................... 36 Toviaz ........................................................... 65 Tasmar.......................................................... 38 TPN Electrolytes ........................................... 85 Taxotere........................................................ 34 Tradjenta ....................................................... 46 Tazorac ......................................................... 62 TraMADol HCl ............................................... 14 Taztia XT ...................................................... 54 Tramadol-Acetaminophen ............................. 12 Tecentriq ....................................................... 37 Trandolapril ................................................... 51 Tecfidera ....................................................... 61 Trandolapril-Verapamil HCl ER ..................... 56 Teflaro........................................................... 18 Tranexamic Acid ........................................... 50 TEGretol ....................................................... 24 Transderm-Scop ........................................... 28 TEGretol-XR ................................................. 24 Tranxene-T.................................................... 45 Tekturna........................................................ 57 Tranylcypromine Sulfate ............................... 26 Tekturna HCT ............................................... 56 Travasol ........................................................ 85 Telmisartan ................................................... 51 Travatan Z ..................................................... 78 Telmisartan-HCTZ ........................................ 56 Travoprost ..................................................... 78 Temazepam .................................................. 82 TraZODone HCl ............................................ 27 Tenormin ....................................................... 53 Treanda ......................................................... 34 Terazosin HCl ............................................... 51 Trecator ......................................................... 32 Terbinafine HCl ............................................. 30 Tretinoin .................................................. 37, 62 Terbutaline Sulfate ........................................ 80 Triamcinolone Acetonide ......................... 61, 68 Terconazole .................................................. 30 Triamterene-HCTZ ........................................ 56 Testosterone ................................................. 70 Triderm .......................................................... 68 Testosterone Cypionate ................................ 70 Trifluoperazine HCl ....................................... 40 Testosterone Enanthate ................................ 70 Trifluridine ..................................................... 42 Tetanus-Diphtheria Toxoids Td ..................... 75 Trihexyphenidyl HCl ...................................... 38 Tetrabenazine ............................................... 60 Trileptal ......................................................... 24 Thalomid ....................................................... 32 TriLyte ........................................................... 63 Theophylline ER............................................ 81 Trimethoprim ................................................. 17 Thioridazine HCl ........................................... 39 Trimipramine Maleate ................................... 28 Thiotepa ........................................................ 32 Trintellix ......................................................... 27 Thiothixene ............................................. 39, 40 Trisenox ........................................................ 34 TiaGABine HCl.............................................. 23 Triumeq ......................................................... 45 Tikosyn ......................................................... 52 Trizivir............................................................ 44 Timentin ........................................................ 19 TrophAmine................................................... 85 Timolol Maleate....................................... 31, 78 Trospium Chloride ......................................... 65 Tivicay ........................................................... 43 Trospium Chloride ER ................................... 65 TiZANidine HCl ............................................. 41 Truvada ......................................................... 44 Tobi ............................................................... 16 Twinrix ........................................................... 75 Tobi Podhaler ............................................... 80 Tybost ........................................................... 44 TobraDex ST ................................................ 77 Tygacil ........................................................... 17 Tobramycin ................................................... 16 Tykerb ........................................................... 36 Tobramycin Sulfate ....................................... 16 Typhim VI ...................................................... 75 Tobramycin-Dexamethasone ........................ 77 Tysabri .......................................................... 61 Tolterodine Tartrate ...................................... 65 Tyzeka........................................................... 42 Tolterodine Tartrate ER ................................ 65 Topiramate .................................................... 24 Triple-S Advantage Formulario 2016 Página 103 de 105 Formulario aprobado por HPMS ID: 00016468, Versión 23 Actualizado 10/2016

U Uloric ............................................................. 30 Urso 250 ....................................................... 64 Urso Forte ..................................................... 64 Ursodiol ......................................................... 64 V Vagifem ......................................................... 70 ValACYclovir HCl .......................................... 42 Valchlor ......................................................... 62 Valcyte .......................................................... 41 ValGANciclovir HCl ....................................... 41 Valium ........................................................... 23 Valproate Sodium ......................................... 23 Valproic Acid ................................................. 23 Valsartan ....................................................... 51 Valsartan-Hydrochlorothiazide ...................... 56 Vancocin HCl ................................................ 17 Vancomycin HCl ........................................... 17 Vandazole ..................................................... 17 Vandetanib .................................................... 36 Vaqta ............................................................ 75 Varivax .......................................................... 75 Velcade ......................................................... 34 Venclexta ...................................................... 36 Venclexta Starting Pack ................................ 36 Venlafaxine HCl ............................................ 27 Venlafaxine HCl ER ...................................... 27 Ventavis ........................................................ 81 Ventolin HFA ................................................. 80 Verapamil HCl ............................................... 54 Verapamil HCl ER ................................... 54, 55 Versacloz ...................................................... 41 Vfend ............................................................ 30 Vfend IV ........................................................ 30 Viagra ........................................................... 86 Vibramycin .................................................... 21 Victoza .......................................................... 46 Vidaza ........................................................... 34 Videx ............................................................. 44 Videx EC ....................................................... 44 Vigamox ........................................................ 21 Viibryd ........................................................... 27 Viibryd Starter Pack ...................................... 27 Vimpat..................................................... 24, 25 VinBLAStine Sulfate...................................... 34 Vincasar PFS ................................................ 34 VinCRIStine Sulfate ...................................... 34 Vinorelbine Tartrate ...................................... 34

Viracept ......................................................... 45 Viramune ....................................................... 43 Viramune XR ................................................. 43 Virazole ......................................................... 42 Viread ............................................................ 44 Vitamin D (Ergocalciferol).............................. 86 Vitekta ........................................................... 43 Voltaren ......................................................... 62 Voriconazole ................................................. 30 Votrient .......................................................... 36 Vpriv .............................................................. 63 Vraylar ........................................................... 41 Vytorin ..................................................... 56, 57 W Wal-Fex (OTC) .............................................. 88 Warfarin Sodium ........................................... 49 Welchol ......................................................... 46 X Xalkori ........................................................... 36 Xarelto ........................................................... 49 Xarelto Starter Pack ...................................... 49 Xeljanz .......................................................... 74 Xeljanz XR .................................................... 74 Xenazine ....................................................... 60 Xgeva ............................................................ 77 Xifaxan .......................................................... 17 Xtandi ............................................................ 32 Xyrem ............................................................ 82 Y YAZ ............................................................... 70 Yervoy ........................................................... 34 YF-VAX ......................................................... 75 Z Zaditor (OTC) ................................................ 88 Zafirlukast...................................................... 79 Zaltrap ........................................................... 34 Zanaflex ........................................................ 41 Zarontin ......................................................... 22 Zavesca......................................................... 63 Zebeta ........................................................... 53 Zegerid (OTC) ............................................... 88 Zelboraf ......................................................... 36 Zemplar ......................................................... 77 Zerit ............................................................... 44

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Zetia .............................................................. 59 Ziagen ........................................................... 44 Zidovudine .................................................... 44 Zioptan .......................................................... 78 Ziprasidone HCl ............................................ 41 Zirgan ............................................................ 41 Zmax ............................................................. 20 Zofran ........................................................... 29 Zofran ODT ................................................... 29 Zoledronic Acid ............................................. 77 Zolinza .......................................................... 34 Zonisamide ................................................... 22 Zortress ......................................................... 74

Zostavax........................................................ 75 Zosyn ............................................................ 19 Zovirax .......................................................... 42 Zydelig........................................................... 37 Zykadia.......................................................... 37 ZyPREXA Relprevv ....................................... 41 Zyrtec ............................................................ 88 Zyrtec (OTC) ................................................. 88 Zyrtec Itchy (OTC) ......................................... 88 Zyrtec-D (OTC) ............................................. 88 Zytiga ............................................................ 32 Zyvox ............................................................ 17

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