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SilverScript
Formulario 2014 (Lista de medicamentos cubiertos)
LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS BAJO ESTE PLAN Archivo del Formulario 14232, Versión 17 Este formulario fue actualizado el 1 de octubre de 2014. Para obtener más información o para otras preguntas, comuníquese con SilverScript al 1-866-235-5660 o para los usuarios de teléfono de texto (TTY), llamar al 1-866-236-1069, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite www.silverscript.com. Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando este listado de medicamentos (formulario) haga referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa SilverScript Insurance Company. Cuando haga referencia a “plan” o “nuestro plan,” significa SilverScript Choice (PDP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, actualizada al 1 de enero de 2014. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la tapa posterior. Usted generalmente debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicamentos recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas y/o copagos/coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2015.
Y0080_FORM_Comp_10002SP_2014 Aceptado
14-FORMCM-CHC-SPN 1
¿Qué es el Formulario de SilverScript? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SilverScript Choice (PDP) conjuntamente con un equipo de proveedores de cuidados de salud, y que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran necesarias en un programa de tratamiento de calidad. Generalmente cubriremos los medicamentos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se despache en una farmacia de la red y se siga otras reglas del plan. Para obtener mayor información sobre cómo despachar sus recetas, revise su Evidencia de Cobertura.
¿Puede el formulario (lista de medicamentos) cambiar? Por lo general, si usted toma un medicamento en nuestro formulario de 2014 que estaba cubierto a comienzos del año, no interrumpiremos ni reduciremos el medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto en casos en los que un nuevo medicamento genérico menos costoso se haga disponible o cuando se reciba nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como eliminación de un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que actualmente toman el medicamento. El medicamento estará disponible al mismo nivel de costo para aquellos miembros que lo toman durante el resto del año de cobertura. Sentimos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o para su seguridad. Si retiramos medicamentos del formulario, añadimos requisitos de autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia por pasos, o si desplazamos un medicamento a un nivel superior de costos, debemos notificar este cambio a los miembros afectados al menos 60
días antes de la entrada en vigencia de dicho cambio o cuando que el miembro solicite la repetición de su receta, en cuyo caso el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Sin embargo, si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento en nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, retiraremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato e informará a los miembros que toman ese medicamento. El formulario adjunto está actualizado al 1 de octubre de 2014. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SilverScript Choice (PDP), comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y tapa posterior. En caso de que hagamos un cambio a mitad de año en el formulario que no sea de mantenimiento (es decir, que retiremos un medicamento de nuestro formulario, añadamos requisitos de autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones en la terapia por pasos en un medicamento, o que desplacemos un documento a un nivel de costo compartido más elevado) le notificaremos por correo. También actualizaremos nuestro formulario impreso imprimiéndolo con la nueva información. El formulario actualizado puede obtenerse a través de nuestro sitio Web o llamándonos. Nuestra información de contacto aparece en la portada y tapa posterior.
¿Cómo uso el formulario? Hay dos maneras de encontrar el medicamento en el formulario:
Condición médica El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condición cardiaca están enunciados bajo la categoría “Cardiovascular”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría a partir de la página 7. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. 2
Listado alfabético
Terapia por pasos (ST)
Si usted no está seguro en qué categoría buscar, consulte el Índice de medicamentos a partir de la página 55. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos están incluidos en el índice. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, usted verá el número de la página en la que podrá encontrar la información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
En algunos casos, SilverScript Choice (PDP) requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan su condición por igual, nosotros podríamos no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le sirve, entonces cubriremos el Medicamento B.
¿Qué son los medicamentos genéricos? SilverScript Choice (PDP) cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como medicamento que contiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.
¿Hay muchas restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites podrían incluir:
Autorización previa (PA) SilverScript Choice (PDP) requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener nuestra aprobación antes de surtir su receta. Si usted no recibe autorización previa, es posible que no paguemos por el medicamento.
Límites de cantidad (QL) Para ciertos medicamentos, SilverScript Choice (PDP) limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan ofrece hasta nueve tabletas por receta médica de sumatriptan tab 50mg. Esto podría ser adicionalmente al suministro mensual estándar de un mes o de tres meses.
Usted puede saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consultando el formulario a partir de la página 7. Usted también puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la tapa posterior. Usted puede pedirnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites o para una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su condición de salud. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de SilverScript Choice (PDP)?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar al Servicio al Miembro y preguntar si su medicamento está cubierto. Si usted se entera de que SilverScript Choice (PDP) no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede pedirle al Servicio al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando usted reciba la lista, muéstrela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por nuestro plan.
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Usted puede pedirnos que hagamos una excepción para cubrir su medicamento. Consulte más abajo para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al formulario SilverScript? Usted puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted nos puede pedir que hagamos. Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento, aunque no esté en el formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que le demos el medicamento a un nivel inferior de costo compartido. Usted nos puede pedir que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted tendría que pagar por su medicamento. Usted puede pedirnos que hagamos una exención de las restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos una exención del límite y la cobertura de más cantidad. Generalmente, SilverScript Choice (PDP) sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido inferior o las restricciones adicionales de uso no son tan eficaces en el tratamiento de su condición o podría causarle efectos adversos. Usted debería contactarnos para pedir una decisión de cobertura inicial de una excepción al formulario, a los niveles o a las restricciones de uso. Cuando usted solicita una excepción al formulario, a los niveles o a las restricciones de uso, usted debe presentar una declaración de su médico que apoye su solicitud.
Por lo general, tomaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas siguientes después de haber recibido la declaración de su médico. Usted puede solicitar una excepción sin demora (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse en peligro por esperar hasta 72 horas por una decisión. Si su solicitud de urgencia es aceptada, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico o persona que emite la receta que apoya su solicitud.
¿Qué hago hasta hablar con mi médico sobre cambiar mi medicamento o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, usted podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted podría estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero que puede obtenerse limitadamente. Por ejemplo, usted podría necesitar autorización previa antes de despachar una receta. Usted debería hablar con su médico para decidir si usted debe cambiarse a un medicamento apropiado cubierto por nosotros o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la acción correcta para usted, podríamos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días en los que usted sea miembro de su plan. Para cada uno de los medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una institución de cuidados a largo plazo, le permitiremos repetir su receta hasta que le demos un suministro de 98
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días, de acuerdo al incremento de surtido (a menos que usted tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad de recibir sus medicamentos es limitada, pero los primeros 90 días de su membresía han pasado, cubriremos un suministro de emergencia de 34 días para ese medicamento (a menos que su receta sea por menos tiempo) mientras usted solicita una excepción al formulario. Si usted sufre un cambio en su nivel de cuidados, tal como un cambio de un hospital a un entorno domiciliario, y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario (o si su capacidad de obtener medicamentos es limitada), podríamos cubrir un suministro temporal único de una farmacia de la red por hasta 30 días (34 días si usted es residente de una institución de cuidados a largo plazo) a menos que usted tenga una receta por menos días. Usted debe usar el proceso de excepción del plan si usted desea tener cobertura continua del medicamento una vez que se termine el suministro temporal del medicamento.
Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de SilverScript Choice (PDP), revise su Evidencia de Cobertura y demás materiales del plan. Si usted tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario aparece en la portada y en la tapa posterior. En caso de preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) pueden llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
Formulario de SilverScript Choice (PDP) El formulario que comienza a partir de la página 7 ofrece información de cobertura de algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice en la página 55. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (ej.: SYNTHROID) y los medicamentos genéricos están indicados en letras itálicas (ej.: levothyroxine). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. PA – Autorización Previa. QL – El medicamento tiene límites de cantidad. ST – Se requiere de terapia por pasos. NM - No disponible en nuestras farmacias de envío por correo. LA – Acceso Limitado. Esta receta podría estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para mayor información, consulte el Directorio de Farmacias o llame al Servicio al Miembro, al 1-866-235-5660, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de teléfono de texto (TTY) pueden llamar al 1-866-236-1069. HR – Medicamento de Alto Riesgo. De acuerdo a expertos médicos, estos medicamentos podrían causar más efectos secundarios si usted es mayor de 65 años. Si usted está tomando uno de estos medicamentos, pregunte a su médico si hay opciones más seguras disponibles. B/D – Este medicamento podría estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare, dependiendo de las circunstancias. Podría ser necesario enviar información describiendo el uso y entorno del medicamento para tomar la decisión.
5
La columna del Nivel en la lista de medicamentos a partir de la página 7 indica en qué nivel se encuentra el medicamento. Las siguientes tablas indican la cantidad del copago o del coseguro (es decir, la parte del costo del medicamento que usted pagará durante el periodo inicial de cobertura) por los medicamentos en cada nivel. Niveles de Copago / Coseguro del Periodo Inicial de Cobertura Farmacia preferente de la red al detal (Suministro de hasta 30 días)
Otra Farmacia al detal Farmacia de envío por de la red correo del Plan (Suministro de hasta (Suministro de hasta 30 días) 90 días)
Nivel 1 de costo compartido (Genérico) (incluye genéricos y algunos medicamentos de marca preferente)
$0.00
$7.00
$0.00
Nivel 2 de costo compartido (Marca preferente) (incluye medicamentos de marca preferente y algunos medicamentos genéricos no preferentes)
$24.00
$31.00
$60.00
Nivel 3 de costo compartido (Marca no preferente) (incluye medicamentos de marca no preferente y algunos medicamentos genéricos no preferentes)
35%
45%
35%
Nivel 4 de costo compartido (Nivel de especialidad) (incluye medicamentos genéricos y de marca de alto costo)
33%
33%
33%
5
6
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
Requisitos/ Límites
ANALGÉSICOS GOTA allopurinol tab (genérico de ZYLOPRIM) colchicine w/ probenecid COLCRYS QL (120 tabs / 30 días) probenecid ULORIC
1 2 2 2 2
QL
ST
NSAID (AINE) – ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS CELEBREX QL (60 cáps / 30 días) diclofenac potassium (genérico de CATAFLAM) diclofenac sodium (genérico de VOLTAREN-XR) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. diclofenac sodium TABS. CUB. ENTÉRICA diflunisal etodolac CÁPS; TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. etodolac TABS flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen CÁPS ketoprofen CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. meloxicam (genérico de MOBIC) TABS MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML nabumetone TABS naproxen (genérico de NAPROSYN) SUSP naproxen (genérico de NAPROSYN) TABS naproxen (genérico de ECNAPROSYN) TABS. CUB. ENTÉRICA naproxen sodium (genérico de ANAPROX) TABS 275mg
2 1 2
1 2 2 1 1 2 1 1 3 1 3 1 2 1 1
1
QL
Nombre del medicamento
Nivel
naproxen sodium (genérico de ANAPROX DS) TABS 550mg oxaprozin (genérico de DAYPRO) piroxicam (genérico de FELDENE) CÁPS sulindac TABS
Requisitos/ Límites
1
3 2 1
ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen w/ codeine SOLN QL (5000 ml / 30 días) acetaminophen w/ codeine TABS QL (400 tabs / 30 días) acetaminophen w/ codeine (genérico de TYLENOL/CODEINE #3) TABS QL (400 tabs / 30 días) acetaminophen w/ codeine (genérico de TYLENOL/CODEINE #4) TABS QL (400 tabs / 30 días) butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml BUTRANS 5mcg/hr QL (16 c/u / 28 días) BUTRANS 10mcg/hr QL (8 c/u / 28 días) BUTRANS 15mcg/hr, 20mcg/hr QL (4 c/u / 28 días) hydroco/apap tab 5-325mg (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) hydroco/apap tab 7.5-325mg (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) hydroco/apap tab 10-325mg (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml (genérico de HYCET) QL (5400mL / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
2 2
QL
2
QL
2
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
7
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
hydrocodone-ibuprofen 7-5200mg (genérico de VICOPROFEN) QL (150 tabs / 30 días) lorcet hd tab 10-325mg (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) lorcet plus tab 7.5-325 (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) lorcet tab 5-325mg (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) lortab (genérico de NORCO) QL (360 tabs / 30 días) tramadol hcl (genérico de ULTRAM) TABS QL (240 tabs / 30 días) tramadol-acetaminophen (genérico de ULTRACET) QL (240 tabs / 30 días)
2
1
Requisitos/ Límites
QL
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
2
QL
ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII DURAMORPH endocet 5/325 (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) endocet 7.5/325 (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) endocet 10/325 (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) ENDODAN QL (360 tabs / 30 días) fentanyl citrate (genérico de ACTIQ) LPOP QL (120 chupetines / 30 días) fentanyl patch (genérico de DURAGESIC) QL (10 parches / 30 días) hydromorphon inj 10mg/ml (genérico de DILAUDID-HP) hydromorphone hcl (genérico de DILAUDID) LÍQUIDO; TABS
1 2
B/D QL
2
QL
2
QL
2
QL
4 QL NM PA
3
3 2
QL
B/D
Nombre del medicamento
Nivel
KADIAN QL (60 cáps / 30 días) LAZANDA QL (30 frascos / 30 días) methadone hcl (genérico de METHADOSE) CONC methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml methadone hcl (genérico de DOLOPHINE HCL) TABS 5mg QL (240 tabs / 30 días) methadone hcl (genérico de DOLOPHINE) TABS 10mg QL (240 tabs / 30 días) morphine ext-rel tab (genérico de MS CONTIN) 15mg, 30mg, 60mg, 100mg QL (90 tabs / 30 días) morphine ext-rel tab (genérico de MS CONTIN) 200mg QL (60 tabs / 30 días) MORPHINE SUL INJ 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml, 15mg/ml morphine sul inj .5mg/ml, 1mg/ml morphine sulfate (genérico de KADIAN) CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. QL (60 c/u / 30 días) MORPHINE SULFATE SOLN 2mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS QL (180 tabs / 30 días) morphine sulfate beads cap sr (genérico de AVINZA) QL (60 c/u / 30 días) MORPHINE SULFATE ORAL SOL NUCYNTA ER 50mg, 100mg QL (120 tabs / 30 días) NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 250mg QL (60 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2
Requisitos/ Límites
QL
4 QL NM PA
1 2 1
QL
1
QL
2
QL
2
QL
1
B/D
1
B/D
2
QL
1
B/D
1
QL
3
QL
2 2
QL
2
QL
8
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
OPANA ER (RESISTENTE A APLASTAMIENTO) QL (120 tabs / 30 días) OXYCODONE HCL CÁPS QL (180 cáps / 30 días) OXYCODONE HCL CONC OXYCODONE HCL SOLN oxycodone hcl TABS 10mg, 20mg QL (180 tabs / 30 días) oxycodone hcl (genérico de ROXICODONE) TABS 15mg, 30mg QL (180 tabs / 30 días) oxycodone hcl tab 5 mg (genérico de ROXICODONE) QL (180 tabs / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días) oxycodone-aspirin (genérico de PERCODAN) QL (360 tabs / 30 días) OXYCONTIN QL (120 tabs / 30 días) roxicet soln QL (1800 ml / 30 días) roxicet tab 5-325mg (genérico de PERCOCET) QL (360 tabs / 30 días)
ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES
Requisitos/ Límites
2
QL
2
QL
3 2 2
2
2
QL
QL
QL
Nombre del medicamento
Nivel
lidocaine hcl (anestésico local) (genérico de XYLOCAINE) .5% lidocaine inj 0.5% (genérico de XYLOCAINE-MPF) lidocaine inj 1% (genérico de XYLOCAINE) 1% lidocaine inj 1% (genérico de XYLOCAINE-MPF) 1% lidocaine inj 1.5% (genérico de XYLOCAINE-MPF) lidocaine inj 2% (genérico de XYLOCAINE) 2% lidocaine inj 2% (genérico de XYLOCAINE-MPF) 2%
Requisitos/ Límites
1
B/D
1
B/D
1
B/D
1
B/D
1
B/D
1
B/D
1
B/D
ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS - VARIOS 2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline gentamicin sulfate SOLN neomycin sulfate TABS paromomycin sulfate CÁPS streptomycin sulfate SOLN. RECONST. sulfadiazine TABS tobramycin (genérico de TOBI) NEBU tobramycin sulfate SOLN; SOLR tobramycin sulfate in saline
2 1 2 2 3 1 3 4
B/D NM
2 2
ANTIINFECCIOSOS - VARIOS 2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
ALBENZA ALINIA SUSP. RECONST. QL (540 ml / 30 días) ALINIA TABS QL (20 tabs / 30 días) atovaquone (genérico de MEPRON) SUSP AZACTAM 2gm AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam (genérico de AZACTAM) BILTRICIDE clindamycin cap 75mg (genérico de CLEOCIN)
lidocaine hcl (anestésico 1 local) (genérico de XYLOCAINE-MPF) 4% PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3 3
QL
3
QL
4
NM
3 3 4 2
NM
2 1
9
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
clindamycin cap 300mg (genérico de CLEOCIN) clindamycin hcl cap 150 mg (genérico de CLEOCIN) clindamycin phosphate inj 150mg/ml clindamycin phosphate inj (genérico de CLEOCIN PHOSPHATE) 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml, 9000mg/60ml clindamycin sol 75mg/5ml (genérico de CLEOCIN PEDIATRIC GRANULE) colistimethate sodium (genérico de COLY-MYCIN M) SOLN. RECONST. CUBICIN dapsone TABS DARAPRIM DORIBAX erythromycin-sulfisoxazole for susp 200-600 mg/5ml imipenem-cilastatin (genérico de PRIMAXIN IV) INVANZ MACRODANTIN 25mg HR meropenem (genérico de MERREM) methenamine hippurate (genérico de HIPREX) METRO IV metronidazole (genérico de FLAGYL) TABS metronidazole in nacl NEBUPENT nitrofurantoin macrocrystal (genérico de MACRODANTIN) HR nitrofurantoin monohyd macro (genérico de MACROBID) HR PENTAM 300 SIVEXTRO
Requisitos/ Límites
1 1 2 2
3
3
4 2 3 3 2
B/D NM
3 3 2 3 2 2 1 1 3 2
B/D
2
3 4
NM
Nombre del medicamento
Nivel
sulfamethoxazoletrimethoprim SUSP sulfamethoxazoletrimethoprim (genérico de BACTRIM) TABS sulfamethoxazoletrimethoprim (genérico de BACTRIM DS) TABS sulfamethoxazoletrimethoprim inj trimethoprim TABS TYGACIL vancomycin hcl (genérico de VANCOCIN HCL) CÁPS vancomycin hcl SOLN. RECONST. ZYVOX
Requisitos/ Límites
1 1
1
2 1 4 4
NM NM
3
B/D
4
NM
4 4 3
B/D NM B/D NM B/D
4 4 2
NM NM
ANTIMICÓTICOS ABELCET AMBISOME amphotericin b SOLN. RECONST. CANCIDAS ERAXIS fluconazole (genérico de DIFLUCAN) SUSP. RECONST. fluconazole (genérico de DIFLUCAN) TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine (genérico de ANCOBON) CÁPS griseofulvin microsize SUSP griseofulvin microsize (genérico de GRIFULVIN V) TABS griseofulvin ultramicrosize (genérico de GRIS-PEG) itraconazole (genérico de SPORANOX) CÁPS ketoconazole TABS MYCAMINE 50mg MYCAMINE 100mg NOXAFIL SUSP; TABS. CUB. ENTÉRICA
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1 2 2 4
NM
2 3
3 3
PA
1 3 4 4
NM NM
10
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
nystatin TABS terbinafine hcl (genérico de LAMISIL) TABS QL (90 tabs / año) voriconazole (genérico de VFEND IV) SOLN. RECONST. voriconazole (genérico de VFEND) SUSP. RECONST.; TABS
Requisitos/ Límites
2 1
QL
3
4
NM
ANTIPALÚDICOS atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg (genérico de MALARONE) atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg (genérico de MALARONE) chloroquine phosphate TABS 250mg chloroquine phosphate (genérico de ARALEN) TABS 500mg COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE
3
3
2 2
2 2 2
AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate (genérico de ZIAGEN) APTIVUS CRIXIVAN didanosine (genérico de VIDEX EC) EDURANT EMTRIVA EPIVIR SOLN FUZEON INTELENCE 25mg INTELENCE 100mg, 200mg INVIRASE CÁPS INVIRASE TABS ISENTRESS MASTICABLES 25mg ISENTRESS MASTICABLES 100mg ISENTRESS PAQUETE ISENTRESS TABS
3 4 3 3
NM
4 2 2 4 3 4 3 4 2
NM
4
NM
2 4
NM
NM NM NM
Nombre del medicamento
Nivel
lamivudine (genérico de EPIVIR) 150mg, 300mg LEXIVA NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML nevirapine tab 200mg (genérico de VIRAMUNE) nevirapine tab 400mg er (genérico de VIRAMUNE XR) NORVIR PREZISTA SUSP PREZISTA TABS 75mg, 150mg PREZISTA TABS 600mg, 800mg RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ 100mg REYATAZ 150mg, 200mg, 300mg SELZENTRY stavudine (genérico de ZERIT) CÁPS stavudine (genérico de ZERIT) SOLN. RECONST. SUSTIVA TIVICAY VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE SUSP VIRAMUNE XR 100mg VIREAD ZIAGEN SOLN zidovudine (genérico de RETROVIR) CÁPS; JARABE zidovudine TABS
Requisitos/ Límites
2 3 3 2 3 2 4 2
NM
4
NM
3 2 2 4
NM
4 2
NM
3 2 4 3 4 3 3 4 3 2
NM NM
NM
2
COMBINACIONES DE AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudinezidovudine (genérico de TRIZIVIR) ATRIPLA COMPLERA EPZICOM KALETRA SOL KALETRA TAB 100-25MG
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
4
NM
4 4 4 4 2
NM NM NM NM
11
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
KALETRA TAB 200-50MG lamivudine-zidovudine (genérico de COMBIVIR) STRIBILD TRUVADA
Requisitos/ Límites
4 4
NM NM
4 4
NM NM
AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE cycloserine CÁPS ethambutol hcl (genérico de MYAMBUTOL) TABS isoniazid TABS isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml paser d/r PRIFTIN pyrazinamide rifabutin (genérico de MYCOBUTIN) rifampin (genérico de RIFADIN) CÁPS rifampin (genérico de RIFADIN) SOLN. RECONST. RIFATER seromycin SIRTURO TRECATOR
4 3 2
NM
1 2 2 2 3 2 3 2 3 3 3 4 3
NM LA PA
ANTIVIRALES acyclovir (genérico de ZOVIRAX) CÁPS; TABS acyclovir (genérico de ZOVIRAX) SUSP acyclovir sodium adefovir dipivoxil (genérico de HEPSERA) BARACLUDE SOLN BARACLUDE TABS EPIVIR HBV SOLN famciclovir (genérico de FAMVIR) TABS ganciclovir inj 500mg (genérico de CYTOVENE) INCIVEK TAB 375MG lamivudine (genérico de EPIVIR HBV) 100mg moderiba pak
1
2 4 3 3
Nivel
moderiba tab 200mg (genérico de COPEGUS) OLYSIO REBETOL SOL 40MG/ML RELENZA DISKHALER ribapak mis 600/day ribasphere (genérico de REBETOL) CÁPS ribasphere (genérico de COPEGUS) TABS 200mg ribasphere TABS 400mg ribasphere TABS 600mg ribasphere ribapak 800 ribasphere ribapak 1000 ribasphere ribapak 1200 ribavirin cap 200mg (genérico de REBETOL) ribavirin tab 200mg (genérico de COPEGUS) rimantadine hydrochloride (genérico de FLUMADINE) SOVALDI TAMIFLU TYZEKA valacyclovir hcl (genérico de VALTREX) TABS VALCYTE VICTRELIS CAP 200MG
Requisitos/ Límites
3
NM PA
4 4 2 4 3
NM PA NM PA
3
NM PA
3 4 4 4 4 3
NM PA NM PA NM PA NM PA NM PA NM PA
3
NM PA
NM PA NM PA
2 4 2 3 3
NM PA
4 4
NM NM PA
CEFALOSPORINAS
2 3 4
Nombre del medicamento
B/D NM ST
NM
2
B/D
4 3
NM PA
4
NM PA
cefaclor cefaclor monohydrate cefadroxil CÁPS cefadroxil SUSP. RECONST. cefadroxil TABS cefazolin in d5w cefazolin inj cefazolin sodium 1gm, 20gm cefdinir CÁPS cefdinir SUSP. RECONST. cefepime hcl (genérico de MAXIPIME) cefotaxime sodium (genérico de CLAFORAN) cefoxitin sodium
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2 2 1 2 3 2 2 2 2 3 3 2 3
12
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
cefpodoxime proxetil SUSP. RECONST. cefpodoxime proxetil TABS cefprozil ceftazidime solr (genérico de FORTAZ) CEFTAZIDIME/DEXTROSE ceftriaxone sodium SOLN. RECONST. 1gm, 2gm, 10gm, 250mg ceftriaxone sodium (genérico de ROCEPHIN) SOLN. RECONST. 1gm, 500mg cefuroxime axetil (genérico de CEFTIN) TABS cefuroxime sodium (genérico de ZINACEF) 1.5gm, 7.5gm, 750mg cefuroxime sodium 7.5gm cephalexin (genérico de KEFLEX) CÁPS 250mg, 500mg cephalexin SUSP. RECONST. SUPRAX CÁPS suprax MASTICABLES suprax SUSP. RECONST. 100mg/5ml, 200mg/5ml SUPRAX SUSP. RECONST. 500mg/5ml suprax TABS tazicef (genérico de FORTAZ) SOLN. RECONST. tazicef vial (genérico de FORTAZ)
Requisitos/ Límites
3 2 2 2 3 2
2
1 2
2 1
1 2 3 2 2 2 2 2
ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS
Nombre del medicamento
Nivel
clarithromycin er (genérico de BIAXIN XL) clarithromycin for susp 125mg/5ml clarithromycin for susp (genérico de BIAXIN) 250mg/5ml DIFICID e.e.s. E.E.S. GRANULES ery-tab ERYPED 200 ERYPED 400 erythrocin stearate erythromycin base erythromycin ethylsuccinate ZMAX
Requisitos/ Límites
2 3 3
4 2 3 2 3 3 2 2 2 2
NM ST
FLUOROQUINOLONAS CIPRO SUSP. RECONST. ciprofloxacin (genérico de CIPRO) SUSP. RECONST. ciprofloxacin er (genérico de CIPRO XR) ciprofloxacin hcl tab 100mg, 750mg ciprofloxacin hcl tab (genérico de CIPRO) 250mg, 500mg ciprofloxacin in d5w (genérico de CIPRO I.V.-IN D5W) ciprofloxacin inj levofloxacin (genérico de LEVAQUIN) TABS levofloxacin in d5w (genérico de LEVAQUIN) levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml (genérico de LEVAQUIN)
AZITHROMYCIN PAQUETE 1 azithromycin (genérico de 2 ZITHROMAX) SOLN. PENICILINAS RECONST. 500mg amoxicillin azithromycin (genérico de 2 amoxicillin & pot clavulanate ZITHROMAX) SUSP. MASTICABLES RECONST. amoxicillin & pot clavulanate azithromycin (genérico de 1 (genérico de AUGMENTIN) ZITHROMAX) TABS MASTICABLES clarithromycin (genérico de 2 BIAXIN) TABS PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3 3 3 1 1 1 3 1 2 3 3
1 2 2
13
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
amoxicillin & pot clavulanate SUSP. RECONST. amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN) SUSP. RECONST. amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN ES-600) SUSP. RECONST. amoxicillin & pot clavulanate TABS amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN) TABS amoxicillin & pot clavulanate (genérico de AUGMENTIN XR) TABS. LIBER. PROLONG. 12 HR. ampicillin ampicillin & sulbactam sodium ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN) ampicillin & sulbactam sodium (genérico de UNASYN BULK PACK) ampicillin inj ampicillin sodium BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium 1gm nafcillin sodium 2gm, 10gm oxacillin sodium 1gm, 2gm oxacillin sodium 10gm PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g potassium penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin v potassium penicilln gk inj 5mu piperacillin sodiumtazobactam sodium (genérico de ZOSYN) TIMENTIN TIMENTIN INJ 3.1GM
2 2
2
1 1
2
1 2 2 2
3 3 3 3 1 3 4 3 4 3
Requisitos/ Límites
Nombre del medicamento
Nivel
doxycycline (monohidrato) CÁPS 50mg doxycycline (monohidrato) (genérico de MONODOX) CÁPS 100mg doxycycline (monohidrato) (genérico de ADOXA) TABS 50mg, 75mg, 100mg doxycycline (monohidrato) (genérico de ADOXA PAK 1/150) TABS 150mg doxycycline hyclate CÁPS 50mg doxycycline hyclate (genérico de VIBRAMYCIN) CÁPS 100mg doxycycline hyclate SOLN. RECONST. doxycycline hyclate TABS 20mg doxycycline hyclate TABS 100mg minocycline hcl (genérico de MINOCIN) CÁPS VIBRAMYCIN JARABE
Requisitos/ Límites
2 2
2
2
1 1
3 2 1 2 3
AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALQUILANTES
BICNU BUSULFEX CEENU cyclophosphamide SOLN. NM RECONST.; TABS dacarbazine 200mg NM EMCYT HEXALEN IFEX 3gm 3 ifosfamide inj 1gm (genérico 2 de IFEX) 3 ifosfamide inj 1gm/20ml 1 (genérico de IFOSFAMIDE) 3 IFOSFAMIDE INJ 3GM 3 ifosfamide inj 3gm/60ml (genérico de IFOSFAMIDE) LEUKERAN 3 LOMUSTINE 3 melphalan hcl (genérico de TETRACICLINAS ALKERAN) PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3 3 2 3
B/D B/D
2 3 4 3 3
B/D
2
B/D
3 2
B/D B/D
3 2 4
B/D NM
B/D
NM B/D B/D
14
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
MUSTARGEN TREANDA
Requisitos/ Límites
3 4
B/D B/D NM
3 2 2 4 2 3
B/D B/D B/D B/D NM B/D B/D
ANTRACICLINAS adriamycin 20mg, 50mg daunorubicin hcl daunorubicin hcl for inj 20 mg DOXIL INJ 2MG/ML doxorubicin hcl SOLN doxorubicin hcl SOLN. RECONST. 50mg doxorubicin hcl liposomal (genérico de DOXIL) epirubicin hcl (genérico de ELLENCE) SOLN idarubicin hcl (genérico de IDAMYCIN PFS)
4
B/D NM
3
B/D
4
B/D NM
2 4 3
B/D B/D NM B/D
3
B/D
ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate COSMEGEN mitomycin SOLN. RECONST. mitomycin solr 20mg
ANTIMETABOLITOS
Nombre del medicamento
Nivel
TABLOID
Requisitos/ Límites
3
ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES DOCETAXEL CONC 20mg/0.5ml DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml paclitaxel TAXOTERE
4
B/D NM
4
B/D NM
4 4
B/D NM B/D NM
3 4
B/D B/D NM
ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate SOLN vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate (genérico de NAVELBINE)
3 1 1 3
B/D B/D B/D B/D
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN ERIVEDGE HERCEPTIN ISTODAX KADCYLA PROLEUKIN RITUXAN VELCADE ZOLINZA
4 4 4 4 4 4 4 4 4
B/D NM NM LA PA B/D NM B/D NM B/D NM B/D NM NM PA B/D NM NM PA
adrucil 2 B/D adrucil inj 500/10ml 1 B/D ALIMTA 4 B/D NM azacitidine (genérico de 4 B/D NM VIDAZA) cladribine 4 B/D NM cytarabine SOLN 20mg/ml 3 B/D AGENTES ANTINEOPLÁSICOS cytarabine SOLN. 2 B/D HORMONALES RECONST. 100mg anastrozole tab 1mg 2 fludarabine phosphate SOLN 3 B/D (genérico de ARIMIDEX) fludarabine phosphate 3 B/D bicalutamide (genérico de 2 QL (genérico de FLUDARA) CASODEX) SOLN. RECONST. QL (30 tabs / 30 días) fluorouracil SOLN 2 B/D DEPO-PROVERA INJ 400/ML 3 B/D GEMCITABINE HCL SOLN 4 B/D NM exemestane tab 25mg 3 gemcitabine hcl (genérico de 4 B/D NM (genérico de AROMASIN) GEMZAR) SOLN. FARESTON 4 NM RECONST. 1gm, 200mg FASLODEX 4 B/D NM gemcitabine hcl SOLN. 4 B/D NM flutamide 2 RECONST. 2gm letrozole tab 2.5mg (genérico 2 mercaptopurine (genérico de 2 de FEMARA) PURINETHOL) TABS leuprolide acetate KIT 3 NM PA methotrexate sodium inj 1 B/D NIPENT 4 B/D NM PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada 15 NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
LUPR DEP-PED INJ 11.25MG (3 MESES) QL (1 caja / 84 días) LUPR DEP-PED INJ 30MG (3 MESES) QL (1 caja / 84 días) LUPRON DEPOT 3.75mg QL (1 caja / 30 días) LUPRON DEPOT-PED LYSODREN MEGACE ES QL (150 ml / 30 días) HR megestrol acetate (genérico de MEGACE ORAL) SUSP HR megestrol acetate TABS HR NILANDRON SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG XTANDI ZYTIGA
Requisitos/ Límites
4 QL NM PA
4 QL NM PA
Nivel
Requisitos/ Límites
4 4 4 4
NM PA NM LA PA NM LA PA NM LA PA
VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYKADIA
VARIOS 4 QL NM PA 4 2 2
NM PA QL
2
1 4 3 1 4 4 4 4
NM
NM PA NM PA NM LA PA NM PA
INHIBIDORES DE LA QUINASA AFINITOR AFINITOR DISPERZ BOSULIF CAPRELSA COMETRIQ GILOTRIF GLEEVEC ICLUSIG IMBRUVICA INLYTA JAKAFI MEKINIST NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR TARCEVA TASIGNA TYKERB
Nombre del medicamento
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
NM PA NM PA NM PA NM LA PA NM PA NM PA NM PA NM LA PA NM PA NM LA PA NM LA PA NM PA NM LA PA NM PA NM LA PA NM PA NM PA NM PA NM PA NM LA PA
DROXIA hydroxyurea (genérico de HYDREA) CÁPS MATULANE mitoxantrone hcl POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG SYLATRON TARGRETIN CÁPS tretinoin (quimioterapia) TRISENOX
2 2 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4
NM B/D NM NM LA PA NM LA PA NM LA PA NM LA PA NM PA NM PA NM B/D NM
AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin SOLN cisplatin soln oxaliplatin
2 2 4
B/D B/D B/D NM
4
B/D NM
4
B/D NM
4 3
B/D NM B/D
2 3
B/D
3
B/D
4
NM
AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline (genérico de ETHYOL) dexrazoxane (genérico de ZINECARD) 250mg ELITEK leucovorin calcium SOLN. RECONST. leucovorin calcium TABS leucovorin calcium inj 10 mg/ml mesna (genérico de MESNEX) MESNEX TABS
INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/25ml irinotecan hcl (genérico de CAMPTOSAR) 40mg/2ml, 100mg/5ml irinotecan hcl 500mg/25ml toposar 1gm/50ml topotecan hcl (genérico de HYCAMTIN) SOLN. RECONST.
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2 4
B/D B/D NM
4 2 4
B/D NM B/D B/D NM
16
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
Requisitos/ Límites
CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDOR DE LA ECA
Nombre del medicamento
Nivel
Requisitos/ Límites
INHIBIDORES DE LA ECA benazepril hcl TABS 5mg benazepril hcl (genérico de LOTENSIN) TABS 10mg, 20mg, 40mg captopril TABS enalapril maleate (genérico de VASOTEC) TABS fosinopril sodium lisinopril (genérico de ZESTRIL) TABS 2.5mg, 30mg, 40mg lisinopril (genérico de PRINIVIL) TABS 5mg, 10mg, 20mg moexipril hcl (genérico de UNIVASC) perindopril erbumine 2mg perindopril erbumine (genérico de ACEON) 4mg, 8mg quinapril hcl (genérico de ACCUPRIL) ramipril (genérico de ALTACE) trandolapril (genérico de MAVIK)
1 1
amlodipine besylate2 QL benazepril hcl cap 2.5-10 mg (genérico de LOTREL) 1 QL (30 cáps / 30 días) 1 amlodipine besylate2 QL benazepril hcl cap 5-10 mg 1 (genérico de LOTREL) 1 QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylate2 QL benazepril hcl cap 5-20 mg 1 (genérico de LOTREL) QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylate2 QL 2 benazepril hcl cap 5-40 mg (genérico de LOTREL) 2 QL (30 cáps / 30 días) 2 amlodipine besylate2 QL benazepril hcl cap 10-20 mg (genérico de LOTREL) 1 QL (30 cáps / 30 días) amlodipine besylate2 1 benazepril hcl cap 10-40 mg (genérico de LOTREL) 1 benazepril & 1 hydrochlorothiazide ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE benazepril & 1 ALDOSTERONA hydrochlorothiazide (genérico eplerenone tab 25mg 3 de LOTENSIN HCT) (genérico de INSPRA) captopril & 1 eplerenone tab 50mg 3 hydrochlorothiazide (genérico de INSPRA) enalapril maleate & 1 spironolactone (genérico de 1 hydrochlorothiazide ALDACTONE) TABS enalapril maleate & 1 ALFA BLOQUEANTES hydrochlorothiazide (genérico doxazosin mesylate (genérico 1 QL de VASERETIC) de CARDURA) 1mg, 2mg, fosinopril sodium & 2 4mg hydrochlorothiazide QL (30 tabs / 30 días) lisinopril & 1 doxazosin mesylate (genérico 1 hydrochlorothiazide (genérico de CARDURA) 8mg de ZESTORETIC) prazosin hcl (genérico de 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 MINIPRESS) moexipril-hydrochlorothiazide 1 terazosin hcl 1 (genérico de UNIRETIC) COMBINACIONES/ANTAGONISTAS DEL quinapril-hydrochlorothiazide 2 (genérico de ACCURETIC) RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada 17 NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
AZOR TAB 5-20MG QL (30 tabs / 30 días) AZOR TAB 5-40MG QL (30 tabs / 30 días) AZOR TAB 10-20MG QL (30 tabs / 30 días) AZOR TAB 10-40MG BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB 2012.5MG QL (30 tabs / 30 días) BENICAR HCT TAB 4012.5MG QL (30 tabs / 30 días) EXFORGE 10-320MG EXFORGE HCT 5-16012.5MG QL (30 tabs / 30 días) EXFORGE HCT 5-160-25MG QL (60 tabs / 30 días) EXFORGE HCT 10-16012.5MG QL (30 tabs / 30 días) EXFORGE HCT 10-16025MG QL (30 tabs / 30 días) EXFORGE HCT 10-32025MG EXFORGE TAB 5-160MG QL (30 tabs / 30 días) EXFORGE TAB 5-320MG QL (30 tabs / 30 días) EXFORGE TAB 10-160MG QL (30 tabs / 30 días) losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg (genérico de HYZAAR) QL (30 tabs / 30 días) losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg (genérico de HYZAAR) QL (30 tabs / 30 días) losartan potassium & hctz tab 100-25 mg (genérico de HYZAAR)
Requisitos/ Límites
2
QL
2
QL
2
QL
2 2 2
QL
2
QL
2 2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2 2
QL
2
QL
2
QL
1
QL
1
1
QL
Nombre del medicamento
Nivel
TRIBENZOR TAB 20-512.5MG QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB 40-512.5MG QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB 40-5-25MG QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 QL (30 tabs / 30 días) TRIBENZOR TAB 40-1025MG valsartan & hctz tab 8012.5mg (genérico de DIOVAN HCT) QL (30 tabs / 30 días) valsartan & hctz tab 16012.5mg (genérico de DIOVAN HCT) QL (30 tabs / 30 días) valsartan & hctz tab 16025mg (genérico de DIOVAN HCT) QL (30 tabs / 30 días) valsartan & hctz tab 32012.5mg (genérico de DIOVAN HCT) valsartan & hctz tab 32025mg (genérico de DIOVAN HCT)
Requisitos/ Límites
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2 1
QL
1
QL
1
QL
1
1
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II BENICAR 5mg QL (60 tabs / 30 días) BENICAR 20mg QL (30 tabs / 30 días) BENICAR 40mg DIOVAN 40mg, 80mg, 160mg QL (60 tabs / 30 días) DIOVAN 320mg losartan potassium (genérico de COZAAR) 25mg, 50mg QL (60 tabs / 30 días) losartan potassium (genérico de COZAAR) 100mg
2
QL
2
QL
2 1
QL
1 1
QL
1
ANTIARRÍTMICOS PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
18
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
amiodarone hcl amiodarone tab 100mg amiodarone tab 200mg (genérico de CORDARONE) amiodarone tab 400mg disopyramide phosphate (genérico de NORPACE) HR flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ NORPACE CR HR pacerone 100mg, 400mg pacerone (genérico de CORDARONE) 200mg propafenone hcl (genérico de RYTHMOL SR) CÁPS. LIBER. PROLONG. 12 HR. propafenone hcl (genérico de RYTHMOL) TABS 150mg, 225mg propafenone hcl TABS 300mg quinidine gluconate TABS. LIBER. PROLONG. quinidine sulfate TABS quinidine sulfate TABS. LIBER. PROLONG. sorine (genérico de BETAPACE) 80mg, 120mg, 160mg sorine 240mg sotalol hcl (genérico de BETAPACE) 80mg, 120mg, 160mg sotalol hcl 240mg sotalol hcl (FA/ALA) (genérico de BETAPACE AF) TIKOSYN CAP 125MCG TIKOSYN CAP 250MCG TIKOSYN CAP 500MCG
Requisitos/ Límites
1 3 1
Nombre del medicamento
Nivel
atorvastatin calcium (genérico de LIPITOR) QL (30 tabs / 30 días) CRESTOR QL (30 tabs / 30 días) lovastatin 10mg QL (30 tabs / 30 días) lovastatin (genérico de MEVACOR) 20mg QL (120 tabs / 30 días) lovastatin (genérico de MEVACOR) 40mg QL (60 tabs / 30 días) pravastatin sodium 10mg QL (30 tabs / 30 días) pravastatin sodium (genérico de PRAVACHOL) 20mg, 40mg, 80mg QL (30 tabs / 30 días) simvastatin (genérico de ZOCOR) TABS QL (30 tabs / 30 días)
3 2
2 2 3 3 3 1 3
2
Requisitos/ Límites
1
QL
2
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
ANTILIPÉMICOS, VARIOS 2 2 1 2 1
1 1
1 2 3 3 3
NM PA NM PA NM PA
ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA
ANTARA 30mg, 90mg, 130mg ANTARA 43mg QL (60 cáps / 30 días) cholestyramine (genérico de QUESTRAN) cholestyramine light choline fenofibrate (genérico de TRILIPIX) colestipol hcl (genérico de COLESTID) fenofibrate (genérico de TRICOR) TABS 48mg, 145mg fenofibrate (genérico de LOFIBRA) TABS 54mg, 160mg fenofibrate micronized (genérico de LOFIBRA) 67mg QL (30 cáps / 30 días) fenofibrate micronized (genérico de LOFIBRA) 134mg, 200mg
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2 2
QL
2 2 2 2 1
1
2
QL
2
19
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
gemfibrozil (genérico de LOPID) TABS LIPTRUZET QL (30 tabs / 30 días) LOVAZA CAP 1GM niacin er (genérico de NIASPAN) TABS. LIBER. PROLONG. 500mg QL (90 c/u / 30 días) niacin er (genérico de NIASPAN) TABS. LIBER. PROLONG. 750mg QL (60 c/u / 30 días) niacin er (genérico de NIASPAN) TABS. LIBER. PROLONG. 1000mg prevalite (genérico de QUESTRAN LIGHT) VASCEPA WELCHOL ZETIA
1 3
QL
2 3
QL
3
3
2 3 2 3
COMBINACIONES DE BETA BLOQUEANTE/DIURÉTICO atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 50) atenolol & chlorthalidone (genérico de TENORETIC 100) bisoprolol & hydrochlorothiazide (genérico de ZIAC) metoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hydrochlorothiazide (genérico de LOPRESSOR HCT) propranolol & hydrochlorothiazide
1 1
1
2 2
2
BETA BLOQUEANTES acebutolol hcl (genérico de SECTRAL) CÁPS atenolol (genérico de TENORMIN) TABS bisoprolol fumarate (genérico de ZEBETA) BYSTOLIC
Requisitos/ Límites
1 1 2
QL
Nombre del medicamento
Nivel
carvedilol (genérico de COREG) labetalol hcl (genérico de TRANDATE) TABS 100mg, 200mg labetalol hcl TABS 300mg metoprolol succinate (genérico de TOPROL XL) 25mg, 50mg QL (60 tabs / 30 días) metoprolol succinate (genérico de TOPROL XL) 100mg QL (45 tabs / 30 días) metoprolol succinate (genérico de TOPROL XL) 200mg metoprolol tartrate (genérico de LOPRESSOR) SOLN metoprolol tartrate TABS 25mg metoprolol tartrate (genérico de LOPRESSOR) TABS 50mg, 100mg nadolol (genérico de CORGARD) TABS pindolol propranolol cap er (genérico de INDERAL LA) propranolol hcl SOLN propranolol hcl TABS propranolol tab timolol maleate TABS
Requisitos/ Límites
1 2
2 1
QL
1
QL
1
1 1 1
2 2 2 2 1 1 2
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO afeditab cr (genérico de ADALAT CC) 30mg QL (60 tabs / 30 días) afeditab cr (genérico de ADALAT CC) 60mg amlodipine besylate (genérico de NORVASC) TABS cartia (genérico de CARDIZEM CD) 120mg QL (30 cáps / 30 días)
2
QL
2 1 1
QL
3
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
20
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
cartia (genérico de CARDIZEM CD) 180mg, 240mg, 300mg dilt-cd cap 120mg (genérico de CARDIZEM CD) QL (30 cáps / 30 días) dilt-cd cap 180mg (genérico de CARDIZEM CD) dilt-cd cap 240mg (genérico de CARDIZEM CD) dilt-cd cap 300mg (genérico de CARDIZEM CD) dilt-xr cap 120mg QL (30 cáps / 30 días) dilt-xr cap 180mg dilt-xr cap 240mg diltiazem cap (genérico de TIAZAC) diltiazem cap 60mg er diltiazem cap 90mg er diltiazem cap 120mg er CÁPS. LIBER. PROLONG. 12 HR. diltiazem cap 120mg er CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. QL (30 cáps / 30 días) diltiazem cap 120mg/24 (genérico de TIAZAC) QL (30 cáps / 30 días) diltiazem hcl SOLN diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD) 120mg QL (30 cáps / 30 días) diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD) 180mg, 240mg, 300mg diltiazem hcl coated beads (genérico de CARDIZEM CD) 360mg diltiazem inj 50/10ml diltiazem tab 30mg (genérico de CARDIZEM) diltiazem tab 60mg (genérico de CARDIZEM) diltiazem tab 90mg
Requisitos/ Límites
1
2
QL
1 1 1 1
QL
2 2 2 2 2 2
1
2
1 1
1
2
1 1 1
QL
QL
QL
Nombre del medicamento
Nivel
diltiazem tab 120mg (genérico de CARDIZEM) diltzac (genérico de TIAZAC) 120mg QL (30 cáps / 30 días) diltzac (genérico de TIAZAC) 180mg, 240mg, 300mg felodipine 2.5mg QL (30 tabs / 30 días) felodipine 5mg QL (60 tabs / 30 días) felodipine 10mg isradipine matzim (genérico de CARDIZEM LA) nicardipine hcl CÁPS nifediac cc tab 30mg er (genérico de ADALAT CC) QL (60 c/u / 30 días) nifediac cc tab 60mg er (genérico de ADALAT CC) nifedical (genérico de PROCARDIA XL) 30mg QL (30 tabs / 30 días) nifedical (genérico de PROCARDIA XL) 60mg nifedipine (genérico de ADALAT CC) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 30mg QL (60 c/u / 30 días) nifedipine (genérico de ADALAT CC) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 60mg, 90mg nifedipine er (genérico de PROCARDIA XL) 30mg QL (30 tabs / 30 días) nifedipine er (genérico de PROCARDIA XL) 60mg, 90mg nimodipine CÁPS NYMALIZE taztia (genérico de TIAZAC) 120mg QL (30 cáps / 30 días)
Requisitos/ Límites
1 2
QL
2 2
QL
2
QL
2 3 3 2 2
QL
2 2
QL
2 2
QL
2
2
QL
2
3 4 2
NM QL
1
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
21
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
taztia (genérico de TIAZAC) 180mg, 240mg, 300mg, 360mg verapamil cap er (genérico de VERELAN PM) 100mg, 200mg, 300mg verapamil cap er (genérico de VERELAN) 120mg, 180mg, 240mg VERAPAMIL CAP ER 360mg verapamil hcl SOLN verapamil hcl TABS 40mg verapamil hcl (genérico de CALAN) TABS 80mg, 120mg verapamil tab er (genérico de CALAN SR)
Requisitos/ Límites
2
2
2
2 2 1 1 1
2
2
Requisitos/ Límites
2
QL
2
QL
2
QL
2 2
QL
2 2
QL
2
QL
2
QL
2
DIURETICOS 1
1
2 2
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA /COMBINACIONES AMTURNIDE TAB 150-5-12.5 QL (30 tabs / 30 días) AMTURNIDE TAB 300-5-12.5 QL (30 tabs / 30 días) AMTURNIDE TAB 300-525MG QL (30 tabs / 30 días) AMTURNIDE TAB 300-1012.5 QL (30 tabs / 30 días) AMTURNIDE TAB 300-1025MG
Nivel
TEKAMLO TAB 150-5MG QL (30 tabs / 30 días) TEKAMLO TAB 150-10MG QL (30 tabs / 30 días) TEKAMLO TAB 300-5MG QL (30 tabs / 30 días) TEKAMLO TAB 300-10MG TEKTURNA 150mg QL (30 tabs / 30 días) TEKTURNA 300mg TEKTURNA HCT TAB 15012.5MG QL (30 tabs / 30 días) TEKTURNA HCT TAB 15025MG QL (60 tabs / 30 días) TEKTURNA HCT TAB 30012.5MG QL (30 tabs / 30 días) TEKTURNA HCT TAB 30025MG
GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS digoxin (genérico de LANOXIN) HR (dosis > 0.125 mg/día) DIGOXIN SOL 50MCG/ML HR (dosis > 0.125 mg/día) digoxin tab 0.25mg (genérico de LANOXIN) HR (dosis > 0.125 mg/día) digoxin tab 0.125mg (genérico de LANOXIN) HR (dosis > 0.125 mg/día) LANOXIN TAB 0.25MG HR (dosis > 0.125mg/día) LANOXIN TAB 0.125MG HR (dosis > 0.125 mg/día)
Nombre del medicamento
2
QL
2
QL
2
QL
2
2
QL
acetazolamide (genérico de DIAMOX) CÁPS. LIBER. PROLONG. 12 HR. acetazolamide TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl bumetanide chlorothiazide chlorthalidone 25mg, 50mg DIURIL SUS 250/5ML DYRENIUM EDECRIN furosemide SOLN furosemide (genérico de LASIX) TABS furosemide inj hydrochlorothiazide (genérico de MICROZIDE) CÁPS hydrochlorothiazide TABS indapamide methazolamide (genérico de NEPTAZANE) TABS methyclothiazide
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3
2 1 2 1 1 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 3 2
22
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
metolazone (genérico de ZAROXOLYN) 2.5mg, 5mg metolazone 10mg spironolactone & hydrochlorothiazide (genérico de ALDACTAZIDE) torsemide inj torsemide tabs (genérico de DEMADEX) triamterene & hydrochlorothiazide (genérico de DYAZIDE) CÁPS triamterene & hydrochlorothiazide (genérico de MAXZIDE) TABS triamterene & hydrochlorothiazide (genérico de MAXZIDE-25) TABS
Requisitos/ Límites
1 1 1
1 1 1
1
1
2 3
3
3
Requisitos/ Límites
1 2
2 2 1 1 2 2 3 3 2 2 2 2 3 2
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
1 3 1
Nivel
isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate (genérico de ISORDIL TITRADOSE) TABS 5mg isosorbide dinitrate TABS 10mg, 20mg, 30mg isosorbide dinitrate TABS. LIBER. PROLONG. isosorbide dinitrate sl tab 2.5 mg isosorbide mononitrate (genérico de IMDUR) minitran (genérico de NITRODUR) nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr NITROLINGUAL PUMPSPRAY NITROSTAT
VARIOS BIDIL clonidine hcl (genérico de CATAPRES-TTS-1) PARCHE POR SEM. .1mg/24hr clonidine hcl (genérico de CATAPRES-TTS-2) PARCHE POR SEM. .2mg/24hr clonidine hcl (genérico de CATAPRES-TTS-3) PARCHE POR SEM. .3mg/24hr clonidine hcl (genérico de CATAPRES) TABS DIBENZYLINE guanfacine hcl (genérico de TENEX) HR hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs midodrine hcl minoxidil TABS RANEXA TAB 500MG QL (90 c/u / 30 días) RANEXA TAB 1000MG QL (60 c/u / 30 días)
Nombre del medicamento
PA
2 1 2 2 3
QL
3
QL
ADCIRCA QL (60 tabs / 30 días) ADEMPAS QL (90 tabs / 30 días) LETAIRIS QL (30 tabs / 30 días) REMODULIN sildenafil citrate (hipertensión pulmonar) (genérico de REVATIO) QL (90 tabs / 30 días) TRACLEER 62.5mg QL (120 tabs / 30 días) TRACLEER 125mg QL (60 tabs / 30 días)
4 QL NM PA 4 QL NM PA 4 QL NM LA PA 4 B/D NM LA 4 QL NM PA
4 QL NM LA PA 4 QL NM LA PA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANSIOLÍTICOS
NITRATOS PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
23
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
alprazolam CONC QL (300 ml / 30 días) alprazolam tab 0.5mg (genérico de XANAX) QL (240 tabs / 30 días) alprazolam tab 0.25mg (genérico de XANAX) QL (480 tabs / 30 días) alprazolam tab 1mg (genérico de XANAX) QL (120 tabs / 30 días) alprazolam tab 2 mg (genérico de XANAX) QL (150 tabs / 30 días) buspirone hcl TABS fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg QL (45 tabs / 30 días) fluvoxamine maleate TABS 100mg lorazepam CONC QL (150 ml / 30 días) lorazepam (genérico de ATIVAN) SOLN lorazepam (genérico de ATIVAN) TABS QL (150 tabs / 30 días)
Requisitos/ Límites
2
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
QL
2 2
QL
2 2
QL
2 1
QL
ANTICONVULSIVOS APTIOM TAB 200MG QL (180 tabs / 30 días) APTIOM TAB 400MG QL (90 tabs / 30 días) APTIOM TAB 600MG QL (60 tabs / 30 días) APTIOM TAB 800MG QL (30 tabs / 30 días) BANZEL carbamazepine MASTICABLES carbamazepine (genérico de CARBATROL) CÁPS. LIBER. PROLONG. 12 HR. carbamazepine (genérico de TEGRETOL) SUSP carbamazepine (genérico de TEGRETOL) TABS
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3 1 3
2 1
Nombre del medicamento
Nivel
carbamazepine (genérico de TEGRETOL-XR) TABS. LIBER. PROLONG. 12 HR. CELONTIN clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS 1mg QL (600 tabs / 30 días) clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS 2mg QL (300 tabs / 30 días) clonazepam (genérico de KLONOPIN) TABS .5mg QL (1200 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES 1mg QL (600 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES 2mg QL (300 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES .5mg QL (1200 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES .25mg QL (2400 tabs / 30 días) clonazepam TABS. DISPERSABLES .125mg QL (4800 tabs / 30 días) clorazepate dipotassium (genérico de TRANXENE T) 3.75mg, 7.5mg QL (120 tabs / 30 días) HR clorazepate dipotassium (genérico de TRANXENE T) 15mg QL (180 tabs / 30 días) HR diazepam CONC QL (240 ml / 30 días) HR diazepam SOLN QL (1200 ml / 30 días) HR diazepam (genérico de VALIUM) TABS QL (120 tabs / 30 días) HR
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
2
3 1
QL
1
QL
1
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL PA
2
QL PA
1
QL PA
1
QL PA
1
QL PA
24
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
DIAZEPAM GEL diazepam inj dilantin DILANTIN-125 SUS 125/5ML divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE SPRINKLES) CÁPS. ESPOLVOREADAS divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE ER) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. divalproex sodium (genérico de DEPAKOTE) TABS. CUB. ENTÉRICA epitol (genérico de TEGRETOL) ethosuximide (genérico de ZARONTIN) CÁPS; SOLN felbamate (genérico de FELBATOL) SUSP felbamate (genérico de FELBATOL) TABS 400mg felbamate (genérico de FELBATOL) TABS 600mg FYCOMPA 2mg QL (180 tabs / 30 días) FYCOMPA 4mg QL (90 tabs / 30 días) FYCOMPA 6mg QL (60 tabs / 30 días) FYCOMPA 8mg, 10mg, 12mg QL (30 tabs / 30 días) gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS 100mg QL (1080 cáps / 30 días) gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS 300mg QL (360 cáps / 30 días) gabapentin (genérico de NEURONTIN) CÁPS 400mg QL (270 cáps / 30 días) gabapentin (genérico de NEURONTIN) SOLN QL (2160 ml / 30 días)
Requisitos/ Límites
3 1 3 3 2
2
2
1 3 4
NM
3 4
NM
3
QL PA
3
QL PA
3
QL PA
3
QL PA
1
QL
1
QL
1
QL
2
QL
Nombre del medicamento
Nivel
gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS 600mg QL (180 tabs / 30 días) gabapentin (genérico de NEURONTIN) TABS 800mg QL (120 tabs / 30 días) GABITRIL 12mg, 16mg lamotrigine (genérico de LAMICTAL CHEWABLE DISPERS) MASTICABLES lamotrigine (genérico de LAMICTAL) TABS lamotrigine (genérico de LAMICTAL XR) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. levetiracetam (genérico de KEPPRA) SOLN levetiracetam (genérico de KEPPRA) TABS levetiracetam (genérico de KEPPRA XR) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. levetiracetam inj (genérico de KEPPRA) LYRICA CÁPS 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg QL (120 cáps / 30 días) LYRICA CÁPS 200mg QL (90 cáps / 30 días) LYRICA CÁPS 225mg, 300mg QL (60 cáps / 30 días) LYRICA SOLN QL (946mL / 30 días) ONFI SUS 2.5MG/ML ONFI TAB 10MG ONFI TAB 20MG oxcarbazepine (genérico de TRILEPTAL) SUSP oxcarbazepine (genérico de TRILEPTAL) TABS PEGANONE phenobarbital ELIXIR; TABS HR PHENOBARBITAL SODIUM 65mg/ml HR
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
1
QL
1
QL
3 2
1 3
3 2 3
2 2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
3 3 3 3
PA PA PA
2 3 1 1
25
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
phenobarbital sodium 130mg/ml HR phenytek phenytoin (genérico de DILANTIN INFATABS) MASTICABLES phenytoin (genérico de DILANTIN) SUSP phenytoin sodium SOLN phenytoin sodium extended (genérico de DILANTIN) 100mg phenytoin sodium extended (genérico de PHENYTEK) 200mg, 300mg POTIGA primidone (genérico de MYSOLINE) TABS SABRIL PAQUETE QL (180 paquetes / 30 días) SABRIL TABS QL (180 tabs / 30 días) TEGRETOL TEGRETOL-XR tiagabine hcl (genérico de GABITRIL) topiramate (genérico de TOPAMAX SPRINKLE) CÁPS. ESPOLVOREADAS topiramate (genérico de TOPAMAX) TABS TRILEPTAL SUSP valproate sodium (genérico de DEPACON) SOLN valproate sodium (genérico de DEPAKENE) JARABE valproic acid (genérico de DEPAKENE) CÁPS VIMPAT SOLN QL (1200 ml / 30 días) VIMPAT TABS 50mg QL (180 tabs / 30 días) VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg QL (60 tabs / 30 días)
Requisitos/ Límites
Nombre del medicamento
1
zonisamide (genérico de ZONEGRAN) 25mg, 100mg zonisamide 50mg
3 2
ANTIDEMENCIA
2 1 1
1
3 2 4 QL NM LA PA
4 QL NM LA PA 3 3 3 3
2 3 3 1 2 3
QL
3
QL
3
QL
Nivel
donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT) TABS 5mg QL (30 tabs / 30 días) donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT) TABS 10mg, 23mg donepezil hydrochloride TABS. DISPERSABLES 5mg QL (30 tabs / 30 días) donepezil hydrochloride (genérico de ARICEPT ODT) TABS. DISPERSABLES 10mg EXELON PARCHE 24 HR. 4.6mg/24hr, 9.5mg/24hr QL (30 parches / 30 días) EXELON PARCHE 24 HR. 13.3mg/24hr galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE ER) CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 8mg, 16mg QL (30 cáps / 30 días) galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE ER) CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 24mg galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE) SOLN galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE) TABS 4mg QL (180 tabs / 30 días) galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE) TABS 8mg QL (90 tabs / 30 días) galantamine hydrobromide (genérico de RAZADYNE) TABS 12mg NAMENDA SOLN
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
2 2 2
QL
2
3
QL
3
3
QL
3 3
QL
3
3
3
QL
3
QL
3
2
26
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
NAMENDA TABS 5mg QL (60 tabs / 30 días) NAMENDA TABS 10mg NAMENDA TITRATION PAK NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK rivastigmine tartrate (genérico de EXELON) 1.5mg, 3mg, 6mg rivastigmine tartrate (genérico de EXELON) 4.5mg QL (60 cáps / 30 días)
2
Requisitos/ Límites
QL
2 2 2 2 3
3
QL
ANTIDEPRESIVOS amitriptyline hcl TABS HR amoxapine BRINTELLIX 5mg QL (120 tabs / 30 días) BRINTELLIX 10mg QL (60 tabs / 30 días) BRINTELLIX 20mg QL (30 tabs / 30 días) budeprion (genérico de WELLBUTRIN SR) bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN) TABS bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN SR) TABS. LIBER. PROLONG. 12 HR. bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg QL (90 c/u / 30 días) bupropion hcl (genérico de WELLBUTRIN XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 300mg QL (30 c/u / 30 días) citalopram hydrobromide SOLN QL (600 ml / 30 días) citalopram hydrobromide (genérico de CELEXA) TABS 10mg, 20mg QL (45 tabs / 30 días)
1 2 3
QL
3
QL
3
QL
2 2 2
2
2
QL
QL
2
QL
1
QL
Nombre del medicamento
Nivel
citalopram hydrobromide (genérico de CELEXA) TABS 40mg QL (30 tabs / 30 días) clomipramine hcl (genérico de ANAFRANIL) CÁPS HR desipramine hcl (genérico de NORPRAMIN) TABS doxepin hcl CÁPS; CONC HR duloxetine hcl (genérico de CYMBALTA) CÁPS. LIBER. RETARDADA QL (60 c/u / 30 días) EMSAM QL (30 parches / 30 días) escitalopram oxalate (genérico de LEXAPRO) SOLN QL (600 ml / 30 días) escitalopram oxalate (genérico de LEXAPRO) TABS 5mg, 10mg QL (45 tabs / 30 días) escitalopram oxalate (genérico de LEXAPRO) TABS 20mg QL (60 tabs / 30 días) FETZIMA 20mg QL (180 c/u / 30 días) FETZIMA 40mg QL (90 c/u / 30 días) FETZIMA 80mg, 120mg QL (30 c/u / 30 días) FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine hcl (genérico de PROZAC) CÁPS 10mg QL (30 cáps / 30 días) fluoxetine hcl (genérico de PROZAC) CÁPS 20mg QL (120 cáps / 30 días) fluoxetine hcl (genérico de PROZAC) CÁPS 40mg QL (60 cáps / 30 días) fluoxetine hcl SOLN QL (600 ml / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1
Requisitos/ Límites
QL
2
3 1 3
QL
3
QL PA
3
QL
2
QL
2
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3 1
QL
1
QL
1
QL
2
QL
27
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
fluoxetine hcl TABS 10mg QL (45 tabs / 30 días) fluoxetine hcl TABS 20mg QL (120 tabs / 30 días) FORFIVO XL imipramine hcl (genérico de TOFRANIL) TABS HR maprotiline hcl MARPLAN mirtazapine TABS 7.5mg QL (45 tabs / 30 días) mirtazapine (genérico de REMERON) TABS 15mg QL (45 tabs / 30 días) mirtazapine (genérico de REMERON) TABS 30mg, 45mg mirtazapine (genérico de REMERON SOLTAB) TABS. DISPERSABLES 15mg QL (30 tabs / 30 días) mirtazapine (genérico de REMERON SOLTAB) TABS. DISPERSABLES 30mg, 45mg nefazodone hcl nortriptyline hcl (genérico de PAMELOR) CÁPS nortriptyline hcl SOLN paroxetine hcl (genérico de PAXIL) 10mg, 20mg, 40mg QL (45 tabs / 30 días) paroxetine hcl (genérico de PAXIL) 30mg QL (60 tabs / 30 días) paroxetine hcl er (genérico de PAXIL CR) 12.5mg QL (30 tabs / 30 días) paroxetine hcl er (genérico de PAXIL CR) 25mg QL (90 tabs / 30 días) paroxetine hcl er (genérico de PAXIL CR) 37.5mg QL (60 tabs / 30 días) PAXIL SUSP QL (900 ml / 30 días)
Requisitos/ Límites
1
QL
1
QL
3 1
2 3 1
QL
1
QL
1
2
QL
2
2 1 3 1
QL
1
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
Nombre del medicamento
Nivel
phenelzine sulfate (genérico de NARDIL) TABS PRISTIQ QL (30 tabs / 30 días) protriptyline hcl (genérico de VIVACTIL) sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) CONC sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) TABS 25mg, 50mg QL (45 tabs / 30 días) sertraline hcl (genérico de ZOLOFT) TABS 100mg SURMONTIL HR tranylcypromine sulfate (genérico de PARNATE) trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 150mg trimipramine maleate HR venlafaxine hcl (genérico de EFFEXOR XR) CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 37.5mg, 75mg QL (30 cáps / 30 días) venlafaxine hcl (genérico de EFFEXOR XR) CÁPS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 150mg QL (60 cáps / 30 días) venlafaxine hcl TABS VIIBRYD KIT VIIBRYD TABS QL (30 tabs / 30 días)
Requisitos/ Límites
2 2
QL
3 2 1
QL
1 3 3 1 3 2
QL
2
QL
2 3 3
QL
AGENTES ANTIPARKINSONIANOS amantadine hcl CÁPS; TABS amantadine hcl JARABE APOKYN AZILECT benztropine mesylate (genérico de COGENTIN) SOLN benztropine mesylate TABS HR
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2 1 4 2 3
NM LA PA
1
28
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
bromocriptine mesylate (genérico de PARLODEL) CÁPS bromocriptine mesylate TABS carbidopa (genérico de LODOSYN) TABS carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET) TABS carbidopa-levodopa (genérico de SINEMET CR) TABS. LIBER. PROLONG. carbidopa-levodopa TABS. DISPERSABLES CARBIDOPA/LEVODOPA/EN TACAPONE CARBIDOPA/LEVODOPA/EN TACAPONE CARBIDOPA/LEVODOPA/EN TACAPONE CARBIDOPA/LEVODOPA/EN TACAPONE CARBIDOPA/LEVODOPA/EN TACAPONE CARBIDOPA/LEVODOPA/EN TACAPONE entacapone (genérico de COMTAN) NEUPRO pramipexole dihydrochloride .75mg pramipexole dihydrochloride (genérico de MIRAPEX) .125mg, .25mg, .5mg, 1mg, 1.5mg ropinirole hydrochloride (genérico de REQUIP) TABS selegiline hcl (genérico de ELDEPRYL) CÁPS selegiline hcl TABS trihexyphenidyl hcl HR
Requisitos/ Límites
3
2 3 1 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2
1 2 2 1
PA
ANTIPSICÓTICOS ABILIFY DISC TAB 10MG QL (60 c/u / 30 días) ABILIFY DISC TAB 15MG QL (60 c/u / 30 días)
3
QL
3
QL
Nombre del medicamento
Nivel
ABILIFY INJ QL (3 ampolletas / 1 día) ABILIFY MAINTENA QL (1 ampolleta / 30 días) ABILIFY SOL 1MG/ML QL (900mL / 30 días) ABILIFY TAB 2MG QL (30 tabs / 30 días) ABILIFY TAB 5MG QL (30 tabs / 30 días) ABILIFY TAB 10MG QL (30 tabs / 30 días) ABILIFY TAB 15MG QL (30 tabs / 30 días) ABILIFY TAB 20MG QL (30 tabs / 30 días) ABILIFY TAB 30MG QL (30 tabs / 30 días) chlorpromazine hcl SOLN; TABS clozapine (genérico de CLOZARIL) 25mg clozapine 50mg clozapine (genérico de CLOZARIL) 100mg QL (270 tabs / 30 días) clozapine 200mg QL (135 tabs / 30 días) CLOZAPINE ODT 12.5mg, 25mg CLOZAPINE ODT 100mg QL (270 c/u / 30 días) FANAPT QL (60 tabs / 30 días) FANAPT TITRATION PACK FAZACLO 12.5mg, 25mg FAZACLO 100mg QL (270 tabs / 30 días) FAZACLO 150mg QL (180 tabs / 30 días) FAZACLO 200mg QL (135 tabs / 30 días) fluphenazine decanoate SOLN fluphenazine hcl CONC; ELIX
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3 2 2 2
QL
2
QL
3
PA
3
QL PA
3
QL ST
3 3 3
ST PA QL PA
3
QL PA
3
QL PA
2 2
29
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
fluphenazine hcl SOLN fluphenazine hcl TABS GEODON SOLN. RECONST. QL (6 ml / 3 días) haloperidol TABS haloperidol decanoate (genérico de HALDOL DECANOATE 50) SOLN 50mg/ml haloperidol decanoate (genérico de HALDOL DECANOATE 100) SOLN 100mg/ml haloperidol lactate CONC haloperidol lactate (genérico de HALDOL) SOLN INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg QL (30 tabs / 30 días) INVEGA 6mg QL (60 tabs / 30 días) INVEGA SUST INJ 117/0.75 QL (1 iny. / 28 días) INVEGA SUST INJ 156MG/ML QL (1 iny. / 28 días) INVEGA SUST INJ 234/1.5 QL (1 iny. / 28 días) INVEGA SUSTENNA QL (1 iny. / 28 días) LATUDA 20mg LATUDA 40mg, 120mg QL (30 tabs / 30 días) LATUDA 60mg, 80mg QL (60 tabs / 30 días) loxapine succinate olanzapine (genérico de ZYPREXA) SOLN. RECONST. QL (3 ampolletas / 1 día) olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS 2.5mg, 5mg, 7.5mg QL (30 tabs / 30 días)
3 1 3
Requisitos/ Límites
QL
1 2
2
2 2 3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3 3
QL
3
QL
2 3
3
QL
QL
Nombre del medicamento
Nivel
olanzapine (genérico de ZYPREXA) TABS 10mg, 15mg, 20mg QL (60 tabs / 30 días) olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS. DISPERSABLES 5mg QL (30 tabs / 30 días) olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS. DISPERSABLES 10mg, 15mg QL (60 tabs / 30 días) olanzapine (genérico de ZYPREXA ZYDIS) TABS. DISPERSABLES 20mg QL (60 tabs / 30 días) ORAP perphenazine TABS quetiapine fumarate (genérico de SEROQUEL) QL (90 tabs / 30 días) RISPERDAL CONSTA QL (2 iny. / 28 días) RISPERDAL INJ 37.5MG QL (2 iny. / 28 días) RISPERDAL INJ 50MG QL (2 iny. / 28 días) risperidone (genérico de RISPERDAL) SOLN QL (240 ml / 30 días) risperidone (genérico de RISPERDAL) TABS 1mg, 2mg, 3mg QL (60 tabs / 30 días) risperidone (genérico de RISPERDAL) TABS 4mg QL (120 tabs / 30 días) risperidone (genérico de RISPERDAL) TABS .25mg, .5mg QL (90 tabs / 30 días) risperidone (genérico de RISPERDAL M-TAB) TABS. DISPERSABLES 1mg, 2mg, 3mg QL (60 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
3
QL
3
QL
3
QL
4
QL NM
3 2 3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
1
QL
1
QL
1
QL
3
QL
30
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
risperidone (genérico de RISPERDAL M-TAB) TABS. DISPERSABLES 4mg QL (120 tabs / 30 días) risperidone (genérico de RISPERDAL M-TAB) TABS. DISPERSABLES .5mg QL (90 tabs / 30 días) risperidone TABS. DISPERSABLES .25mg QL (90 tabs / 30 días) SAPHRIS SEROQUEL XR 50mg QL (120 tabs / 30 días) SEROQUEL XR 150mg, 200mg QL (30 tabs / 30 días) SEROQUEL XR 300mg, 400mg QL (60 tabs / 30 días) thioridazine hcl TABS HR thiothixene trifluoperazine hcl VERSACLOZ QL (600 ML por 30 días) ziprasidone hcl (genérico de GEODON) 20mg, 40mg QL (60 cáps / 30 días) ziprasidone hcl (genérico de GEODON) 60mg, 80mg QL (90 cáps / 30 días)
Requisitos/ Límites
3
QL
3
QL
3
QL
3 3
QL
3
QL
3
QL
1
PA
2 2 4
QL NM
3
QL
3
QL
TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD Y DÉFICIT DE ATENCIÓN amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg (genérico de ADDERALL XR) QL (90 c/u / 30 días) amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg (genérico de ADDERALL XR) QL (90 c/u / 30 días)
3
3
QL
QL
Nombre del medicamento
Nivel
amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg (genérico de ADDERALL XR) QL (30 c/u / 30 días) amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg (genérico de ADDERALL XR) QL (30 c/u / 30 días) amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg (genérico de ADDERALL XR) QL (30 c/u / 30 días) amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg (genérico de ADDERALL XR) QL (30 c/u / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 5 mg (genérico de ADDERALL) QL (360 tabs / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 7.5 mg (genérico de ADDERALL) QL (240 tabs / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 10 mg (genérico de ADDERALL) QL (180 tabs / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 12.5 mg (genérico de ADDERALL) QL (144 tabs / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 15 mg (genérico de ADDERALL) QL (120 tabs / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 20 mg (genérico de ADDERALL) QL (90 tabs / 30 días) amphetaminedextroamphetamine tab 30 mg (genérico de ADDERALL) QL (60 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
31
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
INTUNIV HR metadate (genérico de RITALIN SR) QL (90 c/u / 30 días) methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS 5mg, 10mg QL (180 tabs / 30 días) methylphenidate hcl (genérico de RITALIN) TABS 20mg QL (90 tabs / 30 días) methylphenidate hcl TABS. LIBER. PROLONG. 10mg QL (90 c/u / 30 días) methylphenidate hcl (genérico de RITALIN SR) TABS. LIBER. PROLONG. 20mg QL (90 c/u / 30 días) methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN) 5mg/5ml QL (1800 ml / 30 días) methylphenidate hcl oral soln (genérico de METHYLIN) 10mg/5ml QL (900mL / 30 días) STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg QL (120 cáps / 30 días) STRATTERA 40mg QL (60 cáps / 30 días) STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg QL (30 cáps / 30 días)
Requisitos/ Límites
3
ST
2
QL
1
QL
1
QL
2
QL
2
QL
2
QL
Nivel
temazepam (genérico de RESTORIL) 15mg QL (60 cáps / 30 días) zaleplon (genérico de SONATA) QL (30 cáps / 30 días) HR zolpidem tartrate (genérico de AMBIEN) TABS QL (30 tabs / 30 días) HR
Requisitos/ Límites
1
QL
2
QL
1
QL
MIGRAÑA
2
QL
3
QL
3
QL
3
QL
HIPNÓTICOS eszopiclone (genérico de LUNESTA) QL (30 tabs / 30 días) HR SILENOR 3mg QL (60 tabs / 30 días) SILENOR 6mg QL (30 tabs / 30 días) temazepam (genérico de RESTORIL) 7.5mg QL (30 cáps / 30 días)
Nombre del medicamento
2
QL
3
QL
3
QL
1
QL
cafergot tab 1-100mg dihydroergotamine mesylate (genérico de D.H.E. 45) naratriptan hcl (genérico de AMERGE) QL (9 tabs / 30 días) RELPAX QL (12 tabs / 30 días) rizatriptan benzoate (genérico de MAXALT) TABS QL (12 tabs / 30 días) rizatriptan benzoate (genérico de MAXALT-MLT) TABS. DISPERSABLES QL (12 c/u / 30 días) SUMATRIPTAN SOLN QL (12 inhaladores / 30 días) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOAJ QL (4mL/30 días) SUMATRIPTAN SUCCINATE SOCT QL (4mL/30 días) sumatriptan succinate SOSY QL (4mL/30 días) sumatriptan succinate (genérico de IMITREX) TABS QL (9 tabs / 30 días) sumatriptan succinate inj (genérico de IMITREX STATDOSE SYSTEM) SOAJ QL (4mL/30 días) SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ SOCT QL (4mL/30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3 2 2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
3
QL
3
QL
3
QL
3
QL
2
QL
3
QL
3
QL
32
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
sumatriptan succinate inj (genérico de IMITREX) SOLN QL (4mL/30 días) zolmitriptan (genérico de ZOMIG) TABS QL (12 tabs / 30 días) zolmitriptan odt (genérico de ZOMIG ZMT) QL (12 c/u / 30 días)
Requisitos/ Límites
3
QL
3
QL
3
QL
Nivel
AVONEX AVONEX PEN BETASERON COPAXONE INJ 40MG/ML COPAXONE KIT 20MG/ML GILENYA QL (30 cáps / 30 días) TYSABRI
Requisitos/ Límites
4 NM PA 4 NM PA 4 NM PA 4 NM PA 4 NM PA 4 QL NM PA 4
NM LA PA
AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES OSTEOMUSCULARES
VARIOS GRALISE 300mg QL (180 tabs / 30 días) GRALISE 600mg QL (90 tabs / 30 días) GRALISE STARTER lithium carbonate CÁPS; TABS lithium carbonate er (genérico de LITHOBID) 300mg lithium carbonate er 450mg LITHIUM CITRATE MESTINON JARABE MESTINON TIMESPAN NUEDEXTA QL (60 cáps / 30 días) pyridostigmine bromide (genérico de MESTINON) TABS RILUTEK riluzole (genérico de RILUTEK) SAVELLA 12.5mg QL (480 tabs / 30 días) SAVELLA 25mg QL (240 tabs / 30 días) SAVELLA 50mg QL (120 tabs / 30 días) SAVELLA 100mg QL (60 tabs / 30 días) SAVELLA TITRATION PACK XENAZINE 12.5mg QL (240 tabs / 30 días) XENAZINE 25mg QL (120 tabs / 30 días)
Nombre del medicamento
2
QL
2
QL
2 1 1 1 2 3 2 2
QL PA
2
4 3
NM
3
QL
3
QL
baclofen TABS carisoprodol (genérico de SOMA) TABS 350mg QL (120 tabs / 30 días) chlorzoxazone (genérico de PARAFON FORTE DSC) HR cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg QL (90 tabs / 30 días) HR dantrolene sodium (genérico de DANTRIUM) CÁPS 25mg, 50mg dantrolene sodium CÁPS 100mg methocarbamol (genérico de ROBAXIN) TABS 500mg HR methocarbamol (genérico de ROBAXIN-750) TABS 750mg HR tizanidine hcl TABS 2mg tizanidine hcl (genérico de ZANAFLEX) TABS 4mg
1 1
QL PA
1
PA
1
QL PA
3
3 1
PA
1
PA
1 1
NARCOLEPSIA/CATAPLEJÍA 3
QL
3
QL
3 4 QL NM LA PA 4 QL NM LA PA
AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
modafinil (genérico de PROVIGIL) 100mg QL (30 tabs / 30 días) modafinil (genérico de PROVIGIL) 200mg QL (60 tabs / 30 días) NUVIGIL 50mg QL (150 tabs / 30 días) NUVIGIL 150mg QL (60 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3
QL PA
4 QL NM PA
3
QL PA
3
QL PA
33
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
NUVIGIL 200mg, 250mg QL (30 tabs / 30 días) XYREM QL (540 ml / 30 días)
Nivel
Requisitos/ Límites
3
QL PA
4 QL NM LA PA
PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium (genérico de CAMPRAL) buprenorphine hcl SUBL buprenorphine hcl-naloxone hcl sl QL (120 c/u / 30 días) buproban (genérico de ZYBAN) CHANTIX PAK 0.5& 1MG QL (106 tabs / año) CHANTIX TAB 0.5MG QL (336 tabs / año) CHANTIX TAB 1MG QL (336 tabs / año) disulfiram (genérico de ANTABUSE) TABS naloxone hcl SOLN naltrexone hcl (genérico de REVIA) TABS NICOTROL INHALER QL (2688 cartuchos / año) NICOTROL NS QL (36 frascos / año) SUBOXONE MIS 2-0.5MG QL (4 cajas / 30 días) SUBOXONE MIS 4-1MG QL (4 cajas / 30 días) SUBOXONE MIS 8-2MG QL (4 cajas / 30 días) SUBOXONE MIS 12-3MG QL (2 cajas / 30 días)
2 3 3
PA QL PA
2 3
QL PA
3
QL PA
3
QL PA
3 2 2 3
QL
3
QL
3
QL PA
3
QL PA
3
QL PA
3
QL PA
ENDOCRINOS Y METABÓLICOS ANDRÓGENOS ANDRODERM QL (30 c/u / 30 días) androxy oxandrolone (genérico de OXANDRIN) TABS TESTIM QL (300 gm / 30 días)
3
QL PA
3 2
PA PA
2
QL PA
Nombre del medicamento
Nivel
testosterone cypionate ACEITE 100mg/ml testosterone cypionate (genérico de DEPOTESTOSTERONE) ACEITE 200mg/ml testosterone enanthate ACEITE
Requisitos/ Límites
2 2
2
ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES HISOPOS DE ALCOHOL ALMOHADILLAS DE GAZA 2" X 2" HUMULIN R INJ U-500 PLUMA DE INSULINA JERINGA DE INSULINA LANTUS LANTUS SOLOSTAR LEVEMIR LEVEMIR FLEXPEN LEVEMIR FLEXTOUCH NOVOLIN 70/30 RELION no está cubierto NOVOLIN N RELION no está cubierto NOVOLIN R RELION no está cubierto NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL NOVOLOG PENFILL SYMLINPEN 60 QL (8 plumas / 30 días) SYMLINPEN 120 QL (4 plumas / 30 días) TANZEUM QL (4 pens por 28 días) VICTOZA QL (9 ml / 30 días)
2 2 4 2 2 2 2 2 2 2 2
B/D NM
2 2 2 2 2 2 2 3
QL PA
3
QL PA
2
QL
2
QL
ANTIDIABÉTICOS, ORALES acarbose (genérico de PRECOSE) glimepiride (genérico de AMARYL) 1mg QL (240 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2 1
QL
34
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
glimepiride (genérico de AMARYL) 2mg QL (120 tabs / 30 días) glimepiride (genérico de AMARYL) 4mg QL (60 tabs / 30 días) glip/metform tab 2.5-250m QL (240 tabs / 30 días) glip/metform tab 2.5-500m QL (120 tabs / 30 días) glip/metform tab 5-500mg QL (120 tabs / 30 días) glipizide (genérico de GLUCOTROL) TABS 5mg QL (240 tabs / 30 días) glipizide (genérico de GLUCOTROL) TABS 10mg QL (120 tabs / 30 días) glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 2.5mg QL (240 tabs / 30 días) glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 5mg QL (120 tabs / 30 días) glipizide (genérico de GLUCOTROL XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 10mg QL (60 tabs / 30 días) glyb/metform tab 1.25-250 (genérico de GLUCOVANCE) QL (240 tabs / 30 días) HR glyb/metform tab 2.5-500 (genérico de GLUCOVANCE) QL (120 tabs / 30 días) HR glyb/metform tab 5-500mg (genérico de GLUCOVANCE) QL (120 tabs / 30 días) HR glyburide 1.25mg QL (480 tabs / 30 días) HR
Requisitos/ Límites
1
QL
1
QL
2
QL
2
QL
2
QL
1
QL
1
QL
1
QL
1
1
1
QL
QL
QL PA
1
QL PA
1
QL PA
2
QL PA
Nombre del medicamento
Nivel
glyburide 2.5mg QL (240 tabs / 30 días) HR glyburide 5mg QL (120 tabs / 30 días) HR glyburide micronized (genérico de GLYNASE) 1.5mg QL (240 tabs / 30 días) HR glyburide micronized (genérico de GLYNASE) 3mg QL (120 tabs / 30 días) HR glyburide micronized (genérico de GLYNASE) 6mg QL (60 tabs / 30 días) HR INVOKANA 100mg QL (90 tabs / 30 días) INVOKANA 300mg QL (30 tabs / 30 días) JANUMET QL (60 tabs / 30 días) JANUMET XR TAB 50500MG QL (60 tabs / 30 días) JANUMET XR TAB 50-1000 QL (60 tabs / 30 días) JANUMET XR TAB 100-1000 QL (30 tabs / 30 días) JANUVIA QL (30 tabs / 30 días) JENTADUETO QL (60 tabs / 30 días) metformin hcl (genérico de GLUCOPHAGE) TABS 500mg QL (150 tabs / 30 días) metformin hcl (genérico de GLUCOPHAGE) TABS 850mg QL (90 tabs / 30 días) metformin hcl (genérico de GLUCOPHAGE) TABS 1000mg QL (75 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
2
QL PA
2
QL PA
1
QL PA
1
QL PA
1
QL PA
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
2
QL
1
QL
1
QL
1
QL
35
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
metformin hcl (genérico de GLUCOPHAGE XR) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 500mg QL (120 tabs / 30 días) metformin hcl (genérico de GLUCOPHAGE XR) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 750mg QL (60 tabs / 30 días) nateglinide (genérico de STARLIX) QL (90 tabs / 30 días) pioglitazone hcl (genérico de ACTOS) QL (30 tabs / 30 días) pioglitazone hcl-glimepiride (genérico de DUETACT) QL (30 tabs / 30 días) pioglitazone hcl-metformin hcl (genérico de ACTOPLUS MET) QL (90 tabs / 30 días) repaglinide (genérico de PRANDIN) 2mg QL (240 tabs / 30 días) repaglinide (genérico de PRANDIN) .5mg, 1mg QL (120 tabs / 30 días) RIOMET QL (946 ml / 30 días) TRADJENTA QL (30 tabs / 30 días)
1
1
3
Requisitos/ Límites
QL
QL
QL
Nivel
zoledronic inj 4mg/5ml (genérico de ZOMETA) ZOMETA
Requisitos/ Límites
4
B/D NM
4
B/D NM
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE CALCIO SENSIPAR 30mg QL (120 tabs / 30 días) SENSIPAR 60mg QL (60 tabs / 30 días) SENSIPAR 90mg QL (120 tabs / 30 días)
2
QL NM
4
QL NM
4
QL NM
3 4 3
NM LA PA
AGENTES QUELANTES 2
QL
3
QL
2
QL
CHEMET EXJADE kionex powder (genérico de KAYEXALATE) kionex susp 15gm/60ml sodium polystyrene sulfonate sps susp 15gm/60ml SYPRINE
2 2 2 4
NM
ANTICONCEPTIVOS 3
QL
3
QL
3
QL
2
QL
BIFOSFONATOS alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 40mg alendronate sodium TABS 35mg QL (4 tabs / 28 días) alendronate sodium (genérico de FOSAMAX) TABS 70mg QL (4 tabs / 28 días) BINOSTO QL (1 caja / 28 días) ibandronate sodium (genérico de BONIVA) TABS QL (1 tab / 30 días) pamidronate disodium SOLN
Nombre del medicamento
1 1
1
QL
QL
3
QL
3
B/D QL
2
altavera apri 28 day (genérico de DESOGEN) aranelle 28 (genérico de TRINORINYL 28) aviane 28 balziva 28 day (genérico de OVCON-35) briellyn 28 day (genérico de OVCON-35) camila 28 day (genérico de NOR-QD) cryselle 28 cyclafem 1/35 28 day (genérico de NORINYL 1+35) cyclafem 7/7/7 28 day (genérico de ORTHONOVUM 7/7/7) drospirenone-ethinyl estradiol (genérico de YASMIN 28) ELLA emoquette (genérico de DESOGEN) enpresse 28 day
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 1
B/D
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
36
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
errin 28 day (genérico de ORTHO MICRONOR) GIANVI gildagia (genérico de OVCON-35) heather (genérico de NORQD) introvale 91 day JOLIVETTE junel 1.5/30 21 day (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21) junel 1/20 21 day (genérico de LOESTRIN 1/20-21) junel fe 1.5/30 28 day (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30) junel fe 1/20 28 day (genérico de LOESTRIN FE 1/20) kariva 28 day (genérico de MIRCETTE) kelnor 1/35 28 day larin 1/20 (genérico de LOESTRIN 1/20-21) larin fe 1.5/30 (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30) larin fe 1/20 (genérico de LOESTRIN FE 1/20) LEENA lessina 28 day levonest 28 day levonorgestrel (a.o. de emergencia (genérico de PLAN B ONE-STEP) 1.5mg levonorgestrel (a.o. de emergencia (genérico de PLAN B) .75mg levonorgestrel-ethinyl estradiol (91 días) levora 0.15/30 28 day loryna 28 day (genérico de YAZ) low-ogestrel 28 day lutera 28 day lyza (genérico de ORTHO MICRONOR) marlissa 28 day
2 2 2 2 2 2 2 2 1
1 2 2 2 1 1 2 2 1 2
2
2 2 2 2 2 2 2
Requisitos/ Límites
Nombre del medicamento
Nivel
medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml (genérico de DEPO-PROVERA CONTRACEPTIV) microgestin 1.5/30 21 day (genérico de LOESTRIN 1.5/30-21) microgestin 1/20 21 day (genérico de LOESTRIN 1/2021) microgestin fe 1.5/30 28 day (genérico de LOESTRIN FE 1.5/30) microgestin fe 1/20 28 day (genérico de LOESTRIN FE 1/20) MONONESSA my way (genérico de PLAN B ONE-STEP) myzilra necon 0.5/35 28 day (genérico de BREVICON-28) necon 1/35 28 day (genérico de NORINYL 1+35) NECON 1/50-28 NECON 7/7/7 necon 10/11 28 day next choice one dose (genérico de PLAN B ONESTEP) NORA-BE norethindrone (anticonceptivo) (genérico de NOR-QD) norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN) NORINYL 1+50 nortrel 0.5/35 28 day (genérico de BREVICON-28) nortrel 1/35 21 day (genérico de NORINYL 1+35) nortrel 1/35 28 day (genérico de NORINYL 1+35) nortrel 7/7/7 28 day (genérico de ORTHO-NOVUM 7/7/7) NUVARING
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
1
2
2
1
1
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2
1
2 2 2 2 2 3
37
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
OCELLA ogestrel 28 day orsythia 28 day ORTHO TRI-CYCLEN LO philith (genérico de OVCON35) pimtrea pack (genérico de MIRCETTE) pirmella 1/35 28 day (genérico de NORINYL 1+35) portia 28 day previfem 28 day (genérico de ORTHO-CYCLEN) quasense 91 day reclipsen 28 day (genérico de DESOGEN) SOLIA sprintec 28 day (genérico de ORTHO-CYCLEN) sronyx 28 day syeda (genérico de YASMIN 28) tri-legest 28 day (genérico de ESTROSTEP FE) tri-previfem 28 day (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN) tri-sprintec 28 day (genérico de ORTHO TRI-CYCLEN) TRINESSA trivora 28 day velivet 28 day (genérico de CYCLESSA) vestura (genérico de YAZ) viorele (genérico de MIRCETTE) vyfemla (genérico de OVCON-35) xulane (genérico de ORTHO EVRA) zarah (genérico de YASMIN 28) zenchent 28 day (genérico de OVCON-35) zovia 1/35e 28 day zovia 1/50e 28 day
ENDOMETRIOSIS
2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2
Requisitos/ Límites
Nombre del medicamento
Nivel
danazol CÁPS SYNAREL
3 4
Requisitos/ Límites
NM
SUBSTITUTOS DE ENZIMAS ADAGEN ALDURAZYME BUPHENYL TABS CARBAGLU CEREZYME CYSTADANE POW CYSTAGON ELAPRASE ELELYSO FABRAZYME KUVAN levocarnitine (modificadores metabólicos) (genérico de CARNITOR) LUMIZYME MYOZYME NAGLAZYME ORFADIN PROCYSBI sodium phenylbutyrate (genérico de BUPHENYL) VPRIV ZAVESCA
4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 2
NM LA PA NM LA PA NM NM LA PA NM PA NM NM PA NM PA NM PA NM PA NM PA B/D
4 4 4 4 4 4
NM PA NM PA NM LA PA NM LA PA NM LA PA NM
4 4
NM PA NM LA PA
3
PA
2
PA
1
PA
ESTRÓGENOS COMBIPATCH HR estradiol (genérico de CLIMARA) PARCHE POR SEM. HR estradiol (genérico de ESTRACE) TABS HR ESTRADIOL VALERATE ACEITE 10mg/ml estradiol valerate (genérico de DELESTROGEN) ACEITE 20mg/ml, 40mg/ml estropipate HR jinteli HR menest HR
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3 3
1
PA
2
PA
2
PA
38
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
PREMARIN TABS HR PREMARIN CREAM PREMPHASE HR PREMPRO HR VAGIFEM
Requisitos/ Límites
2
PA
3 2
PA
2
PA
1 2 2 1 1 1 2 2 1
2
Requisitos/ Límites
HORMONAS DE CRECIMIENTO HUMANO NORDITROPIN FLEXPRO NORDITROPIN NORDIFLEX PEN TEV-TROPIN
4 4
NM PA NM PA
4
NM PA
VARIOS 3 2 2 4 3
NM LA PA
3
NM PA
4
NM PA
3
QL NM
4 4 4 4
NM PA NM PA NM LA PA NM PA
HORMONAS PARATIROIDEAS
1
FORTEO QL (1 pluma / 28 días)
4 QL NM PA
1
AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO
1
calcium acetate (aglutinador del fosfato) (genérico de PHOSLO) FOSRENOL PHOSLYRA RENVELA
1
2 1 2
3
3 2 2
PROGESTINAS
2 2
medroxyprogesterone acetate tab (genérico de PROVERA) norethindrone acetate (genérico de AYGESTIN) TABS
4
MODULADORES SELECTIVOS DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENO
AGENTES HIPERGLUCEMIANTES GLUCAGEN HYPOKIT KIT DE EMERGENCIA DE GLUCAGÓN PROGLYCEM
Nivel
cabergoline calcitonin (salmón) (genérico de MIACALCIN) FORTICAL INCRELEX methylergonovine maleate (genérico de METHERGINE) TABS octreotide acetate (genérico de SANDOSTATIN) 50mcg/ml, 100mcg/ml, 200mcg/ml octreotide acetate (genérico de SANDOSTATIN) 500mcg/ml, 1000mcg/ml PROLIA QL (1 jeringa / 180 días) SANDOSTATIN LAR DEPOT SOMATULINE DEPOT SOMAVERT XGEVA
3
GLUCOCORTICOIDES a-hydrocort cortisone acetate TABS dexamethasone CONC; ELIX; SOLN dexamethasone TABS dexamethasone sodium phosphate fludrocortisone acetate TABS hydrocortisone (genérico de CORTEF) TABS methylprednisolone (genérico de MEDROL) TABS methylprednisolone acetate (genérico de DEPOMEDROL) methylprednisolone sod succ (genérico de SOLUMEDROL) methylprednisolone tab 4 mg dose pack (genérico de MEDROL DOSEPAK) prednisolone (genérico de PRELONE) prednisolone sodium phosphate (genérico de PEDIAPRED) 5mg/5ml prednisolone sodium phosphate 15mg/5ml, 25mg/5ml prednisone CONC; SOLN prednisone TABS SOLU-CORTEF 250mg
Nombre del medicamento
NM
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1 2
39
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
raloxifene hcl (genérico de EVISTA)
Requisitos/ Límites
2
AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium (genérico de SYNTHROID) TABS liothyronine sodium (genérico de CYTOMEL) TABS methimazole (genérico de TAPAZOLE) TABS propylthiouracil TABS SYNTHROID UNITHROID
1
2 1 2 2 1
VASOPRESINAS desmopressin acetate spray (genérico de DDAVP) desmopressin acetate spray refrigerated desmopressin acetate tabs (genérico de DDAVP) desmopressin inj 4mcg/ml (genérico de DDAVP) DESMOPRESSIN SOL 0.01%
3 3 2 3 3
GASTROINTESTINALES ANTIEMÉTICOS compro dronabinol (genérico de MARINOL) 2.5mg, 5mg QL (60 cáps / 30 días) dronabinol (genérico de MARINOL) 10mg QL (60 cáps / 30 días) EMEND CÁPS 40mg QL (3 cáps / 180 días) EMEND CÁPS 80mg QL (4 cáps / 30 días) EMEND CÁPS 125mg QL (2 cáps / 30 días) EMEND PAK 80 & 125 QL (12 cáps / 30 días) granisetron hcl SOLN granisetron hcl TABS meclizine hcl TABS metoclopramide hcl SOLN metoclopramide hcl (genérico de REGLAN) TABS
2 3
B/D QL
4 B/D QL NM
Nombre del medicamento
Nivel
metoclopramide hcl inj ondansetron hcl (genérico de ZOFRAN) TABS 4mg, 8mg ondansetron hcl TABS 24mg ondansetron hcl inj ondansetron hcl oral soln (genérico de ZOFRAN) ondansetron odt (genérico de ZOFRAN ODT) phenadoz HR prochlorperazine inj prochlorperazine maleate (genérico de COMPAZINE) TABS prochlorperazine supp promethazine hcl (genérico de PHENERGAN) SOLN HR promethazine hcl SUPOSITORIOS HR promethazine hcl JARABE; TABS HR promethegan HR TRANSDERM-SCOP QL (10 parches / 30 días) HR
1 2
Requisitos/ Límites
B/D
2 3 3
B/D
2
B/D
2
PA
B/D
1 1
2 1
PA
2
PA
1
PA
2
PA
3
QL PA
ANTIESPASMÓDICOS 3
QL
3
B/D QL
3
B/D QL
3
B/D QL
3 3 1 1 1
B/D
CUVPOSA dicyclomine hcl (genérico de BENTYL) CÁPS; TABS dicyclomine hcl SOLN glycopyrrolate (genérico de ROBINUL) SOLN 4mg/20ml glycopyrrolate (genérico de ROBINUL) TABS 1mg glycopyrrolate (genérico de ROBINUL FORTE) TABS 2mg
3 1 2 2 2 2
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE H2 famotidine in nacl famotidine inj
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1 1
40
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
famotidine oral sus 40mg/5ml (genérico de PEPCID) famotidine tab (genérico de PEPCID) ranitidine hcl (genérico de ZANTAC) SOLN ranitidine hcl (genérico de ZANTAC) TABS 150mg, 300mg ranitidine hcl inj (genérico de ZANTAC) ranitidine syrup
Requisitos/ Límites
3 1 1 1
1 2
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO ASACOL HD balsalazide disodium (genérico de COLAZAL) budesonide ec (genérico de ENTOCORT EC) CANASA colocort (genérico de CORTENEMA) DELZICOL DIPENTUM HYDROCORTISONE (INTRARRECTAL) LIALDA mesalamine ENEMA mesalamine w/ cleanser (genérico de ROWASA) PENTASA sulfasalazine (genérico de AZULFIDINE) TABS sulfasalazine ec (genérico de AZULFIDINE EN-TABS) UCERIS
2 3 2 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 2 3
LAXANTES constulose enulose gaviltye-g (genérico de GOLYTELY) gavilyte-c (genérico de COLYTE-FLAVOR PACKS) gavilyte-n (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)
NM
1 1 1 1 1
NM
Nombre del medicamento
Nivel
generlac GOLYTELY HALFLYTELY BOWEL PREP/FLA lactulose lactulose (encefalopatía) MOVIPREP NULYTELY/FLAVOR PACKS peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate (genérico de GOLYTELY) peg 3350-potassium chloridesod bicarbonate-sod chloride (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS) PEG 3350/ELECTROLYTES polyethylene glycol 3350 PAQUETE polyethylene glycol 3350 POLVO RELISTOR SUPREP BOWEL PREP trilyte (genérico de NULYTELY/FLAVOR PACKS)
Requisitos/ Límites
1 2 3 1 1 3 2 1
1
1 2 1 3 3 1
PA
2
QL
VARIOS AMITIZA QL (60 cáps / 30 días) amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole (genérico de PREVPAC) CARAFATE SUSP cromolyn sodium (mastocitosis) (genérico de GASPASTILLASROM) diphenoxylate w/ atropine LÍQUIDO HR diphenoxylate w/ atropine (genérico de LOMOTIL) TABS HR LINZESS CAP 145MCG QL (60 cáps / 30 días) LINZESS CAP 290MCG QL (30 cáps / 30 días) loperamide hcl CÁPS
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3
3 4
NM
1
PA
1
PA
2
QL
2
QL
1
41
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
LOTRONEX misoprostol (genérico de CYTOTEC) TABS PYLERA SUCRAID sucralfate (genérico de CARAFATE) TABS ursodiol (genérico de ACTIGALL) CÁPS ursodiol (genérico de URSO 250) TABS 250mg ursodiol (genérico de URSO FORTE) TABS 500mg XIFAXAN 550mg
Requisitos/ Límites
3 2
PA
3 4 2
NM
2 3 3 4
NM PA
2 3
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT CAP 30MG DR DEXILANT CAP 60MG DR esomeprazole sodium inj 20mg esomeprazole sodium inj (genérico de NEXIUM I.V.) 40mg NEXIUM CAPS NEXIUM GRA 2.5MG DR NEXIUM GRA 5MG DR NEXIUM GRA 10MG DR NEXIUM GRA 20MG DR NEXIUM GRA 40MG DR omeprazole (genérico de PRILOSEC) CPDR 10mg QL (30 cáps / 30 días) omeprazole cap 20mg (genérico de PRILOSEC)
2 2 3
finasteride (genérico de PROSCAR) TABS 5mg QL (30 tabs / 30 días) JALYN QL (30 cáps / 30 días) RAPAFLO 4mg QL (60 cáps / 30 días) RAPAFLO 8mg QL (30 cáps / 30 días) tamsulosin hcl (genérico de FLOMAX) QL (60 cáps / 30 días)
Requisitos/ Límites
1
QL
3
QL
2
QL
2
QL
1
QL
3
2 2 2 2 2 2 1
bethanechol chloride (genérico de URECHOLINE) TABS ELMIRON POTASSIUM CITRATE (ALCALINIZADOR) 540mg POTASSIUM CITRATE (ALCALINIZADOR) 1080mg
2
3 3 3
ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS
QL
1
GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA alfuzosin hcl (genérico de UROXATRAL) QL (30 tabs / 30 días) AVODART QL (30 cáps / 30 días)
Nivel
VARIOS
ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON ZENPEP
Nombre del medicamento
2
QL
3
QL
MYRBETRIQ 25mg QL (60 c/u / 30 días) MYRBETRIQ 50mg QL (30 c/u / 30 días) oxybutynin chloride JARABE oxybutynin chloride TABS oxybutynin chloride (genérico de DITROPAN XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 5mg QL (30 tabs / 30 días) oxybutynin chloride (genérico de DITROPAN XL) TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR. 10mg, 15mg QL (60 tabs / 30 días) tolterodine tartrate cap er (genérico de DETROL LA) QL (30 c/u / 30 días) tolterodine tartrate tabs (genérico de DETROL) TOVIAZ QL (30 tabs / 30 días) trospium chloride TABS QL (60 tabs / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
3
QL
3
QL
1 1 2
QL
2
QL
2
QL
3 2
QL
3
QL
42
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
VESICARE QL (30 tabs / 30 días)
Requisitos/ Límites
3
ANTIINFECCIOSOS VAGINALES CLEOCIN SUPOSITORIOS clindamycin phosphate vaginal (genérico de CLEOCIN) metronidazole vaginal (genérico de METROGELVAGINAL) terconazole vaginal (genérico de TERAZOL 7) CREMA .4% terconazole vaginal (genérico de TERAZOL 3) CREMA .8% terconazole vaginal SUPOSITORIOS VANDAZOLE zazole (genérico de TERAZOL 7) .4% ZAZOLE .8%
HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES
3 2
2
QL
Nombre del medicamento
Nivel
HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL jantoven (genérico de COUMADIN) PRADAXA warfarin sodium (genérico de COUMADIN) XARELTO
Requisitos/ Límites
2 1 2 1 2
FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO 1 1 2 2 1 1
ARANESP ALBUMIN FREE 25mcg/0.42ml, 25mcg/ml, 40mcg/0.4ml, 40mcg/ml, 60mcg/0.3ml, 60mcg/ml ARANESP ALBUMIN FREE 100mcg/0.5ml, 100mcg/ml, 150mcg/0.3ml, 150mcg/0.75ml, 200mcg/0.4ml, 200mcg/ml, 300mcg/0.6ml, 300mcg/ml, 500mcg/ml GRANIX LEUKINE MOZOBIL QL (9.6 ml / 4 días) NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT 2000unit/ml, 3000unit/ml, 4000unit/ml, 10000unit/ml PROCRIT 20000unit/ml, 40000unit/ml
COUMADIN 3 ELIQUIS 2 enoxaparin sodium (genérico 3 de LOVENOX) 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium (genérico 4 NM de LOVENOX) 100mg/ml, 120mg/0.8ml, 150mg/ml fondaparinux sodium 3 VARIOS (genérico de ARIXTRA) anagrelide hcl 1mg 2.5mg/0.5ml anagrelide hcl (genérico de fondaparinux sodium 4 NM AGRYLIN) .5mg (genérico de ARIXTRA) cilostazol (genérico de 5mg/0.4ml, 7.5mg/0.6ml, PLETAL) 10mg/0.8ml pentoxifylline TABS. LIBER. heparin sod inj 1000/ml 2 B/D PROLONG. HEPARIN SOD INJ 2000/ML 2 B/D PROMACTA 12.5mg, 25mg, HEPARIN SOD INJ 2500/ML 2 B/D 50mg heparin sod inj 5000/ml 2 B/D PROMACTA 75mg heparin sod inj 10000/ml 2 B/D QL (30 tabs / 30 días) heparin sod inj 20000/ml 2 B/D tranexamic acid (genérico de HEPARIN SODIUM/D5W 2 CYKLOKAPRON) SOLN HEPARIN SODIUM/NACL 2 0.45% PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2
NM PA
4
NM PA
4 NM PA 4 NM PA 4 QL NM PA 4 4 2
NM NM PA NM PA
4
NM PA
3 3
PA PA
2 2 4
NM LA PA
4 QL NM LA PA 2
43
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
tranexamic acid (genérico de LYSTEDA) TABS
Requisitos/ Límites
3
Requisitos/ Límites
4
NM PA
4 4 4 4 2 4 4 4 4
NM PA NM PA NM PA NM PA B/D NM NM PA NM PA NM PA NM PA
4 3 4
NM PA NM PA NM PA
4
NM PA
4
NM PA
4 4 4 4 4 4 4
NM LA PA NM PA B/D NM B/D NM NM PA NM PA NM PA
4
NM PA
4 4 4 4
NM PA NM PA NM LA PA NM PA
1
B/D
4
B/D NM
2
B/D
3
B/D
INMUNOGLOBULINAS 3 3 1
QL
2
PA
3 3
AGENTES INMUNOLÓGICOS FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FARME) CIMZIA KIT QL (6 jeringas / 28 días) CIMZIA KIT STARTER CIMZIA PREFL KIT 200MG/ML QL (6 jeringas / 28 días) ENBREL INJ 25/0.5ML QL (8 jeringas / 28 días) ENBREL INJ 25MG QL (16 jeringas / 28 días) ENBREL INJ 50MG/ML QL (8 jeringas / 28 días) ENBREL SURECLICK QL (4 jeringas / 28 días) HUMIRA KIT 20MG/0.4 QL (2 jeringas / 28 días) HUMIRA KIT 40MG/0.8 QL (4 jeringas / 28 días) HUMIRA PEN KIT 40MG/0.8 QL (4 jeringas / 28 días) HUMIRA PEN KIT CROHNS HUMIRA PEN KIT PSORIASI hydroxychloroquine sulfate (genérico de PLAQUENIL) leflunomide (genérico de ARAVA) TABS methotrexate sodium tabs
Nivel
REMICADE INJ 100MG
INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA AGGRENOX BRILINTA clopidogrel bisulfate (genérico de PLAVIX) 75mg QL (30 tabs / 30 días) dipyridamole (genérico de PERSANTINE) TABS HR EFFIENT ZONTIVITY
Nombre del medicamento
4 QL NM PA 4 NM PA 4 QL NM PA
4 QL NM PA 4 QL NM PA
4 QL NM PA 4 QL NM PA 4 QL NM PA 4 QL NM PA
BIVIGAM 10gm/100ml CARIMUNE NANOFILTERED FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA DIF GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD S/D GAMMAKED GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml GAMUNEX GAMUNEX-C 1gm/10ml GAMUNEX-C 2.5gm/25ml, 5gm/50ml, 10gm/100ml, 20gm/200ml OCTAGAM 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml PRIVIGEN
INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE ARCALYST INTRON-A INTRON-A W/DILUENT PEG-INTRON PEG-INTRON KIT 50MCG PEG-INTRON KIT 50MCG RP PEG-INTRON KIT 80MCG RP PEG-INTRON KIT 120 RP PEG-INTRON KIT 150 RP REVLIMID THALOMID
INMUNOSUPRESORES 4 QL NM PA 4 4 1 2
NM PA NM PA
azathioprine (genérico de IMURAN) TABS CELLCEPT SUSP. RECONST. cyclosporine (genérico de SANDIMMUNE) CÁPS cyclosporine (genérico de SANDIMMUNE) SOLN
1
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
44
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
cyclosporine modified (para microemulsión) (genérico de NEORAL) CÁPS 25mg, 100mg cyclosporine modified (para microemulsión) CÁPS 50mg cyclosporine modified (para microemulsión) (genérico de NEORAL) SOLN gengraf (genérico de NEORAL) mycophenolate mofetil (genérico de CELLCEPT) mycophenolate sodium (genérico de MYFORTIC) 180mg mycophenolate sodium (genérico de MYFORTIC) 360mg NEORAL NULOJIX PROGRAF CÁPS 5mg PROGRAF CÁPS .5mg, 1mg RAPAMUNE SOLN RAPAMUNE TABS 1mg, 2mg SANDIMMUNE CÁPS SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml sirolimus tab 0.5mg (genérico de RAPAMUNE) tacrolimus (genérico de PROGRAF) CÁPS 5mg tacrolimus (genérico de PROGRAF) CÁPS .5mg, 1mg ZORTRESS
2
Requisitos/ Límites
B/D
2
B/D
2
B/D
2
B/D
3
B/D
3
B/D
4
B/D NM
2 4 4 3 4 4
B/D B/D NM B/D NM B/D B/D NM B/D NM
2 2
B/D B/D
3
B/D
4
B/D NM
3
B/D
4
B/D NM
VACUNAS ACTHIB ADACEL BCG VACCINE BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL DECAVAC
2 2 2 2 2 2 2 2
Nombre del medicamento
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ENGERIX-B SUSP GARDASIL HAVRIX HIBERIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO M-M-R II W/DILUENT 10 DOS MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDVAX HIB PROQUAD RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ TENIVAC TETANUS TOXOID ADSORBED TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID TWINRIX INJ TYPHIM VI VAQTA VARIVAX YF-VAX ZOSTAVAX QL (1 ampolleta de por vida)
Nivel
Requisitos/ Límites
2
B/D
2 2 2 2 2 2 2 2 2
B/D
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
B/D
B/D B/D
2
B/D
2 2 2 2 2 2
QL
COMPLEMENTOS NUTRICIONALES ELECTROLITOS klor-con KLOR-CON 8 KLOR-CON 10 klor-con pow 20meq MAGNESIUM SULFATE SOLN
1 2 1 2 2
B/D
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
45
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
MAGNESIUM SULFATE IN D5W magnesium sulfate inj 50% potassium chloride (genérico de MICRO-K) CÁPS. LIBER. PROLONG. potassium chloride LÍQUIDO POTASSIUM CHLORIDE TABS. LIBER. PROLONG. 8meq POTASSIUM CHLORIDE TABS. LIBER. PROLONG. 20meq POTASSIUM CHLORIDE ER potassium chloride microencapsulated crystals cr SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5meq/ml SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN TPN ELECTROLYTES
Requisitos/ Límites
2 1 1
1 2
1
1 1 1 1
3
B/D
3 3
B/D B/D
3
B/D
3 3
B/D B/D
3 3 3 3 3 3
B/D B/D B/D B/D B/D B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
NUTRICIÓN INTRAVENOSA AMINOSYN AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE AMINOSYN II AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL AMINOSYN M AMINOSYN-HBC AMINOSYN-PF AMINOSYN-PF 7% AMINOSYN-RF CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
Nombre del medicamento
Nivel
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% CLINIMIX E INJ 4.25/D10 CLINIMIX INJ 4.25/D10 CLINIMIX INJ 4.25/D20 clinisol 15 FREAMINE HBC 6.9% FREAMINE III HEPATAMINE hepatasol 8 INTRALIPID INJ 20% INTRALIPID INJ 30% NEPHRAMINE premasol 6% premasol 10% PROCALAMINE PROSOL travasol 10 TROPHAMINE INJ 10%
Requisitos/ Límites
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3
B/D
3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 1 3 3 3 3 3
B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D
SOLUCIONES DE REEMPLAZO INTRAVENOSAS DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% DEXTROSE 5% DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE DEXTROSE 5%/LACTATED RING DEXTROSE 5%/NACL 0.2% DEXTROSE 5%/NACL 0.3% DEXTROSE 5%/NACL 0.9% DEXTROSE 5%/NACL 0.33%
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1 1 2 1 1 1 1 1
46
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
DEXTROSE 5%/NACL 0.45% DEXTROSE 5%/NACL 0.225% DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN DEXTROSE 10%/NACL 0.2% DEXTROSE 10%/NACL 0.45% DEXTROSE 50% dextrose inj 70% IONOSOL-B/DEXTROSE 5% IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ISOLYTE P isolyte s KCL0.15%/D5W/NACL0.2% KCL0.15%/D5W/NACL0.225 % KCL 0.3%/D5W/NACL 0.2% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% KCL 0.075%/D5W/NACL 0.2% KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% KCL 0.224%/D5W/NACL 0.2% KCL/D5W INJ 0.3% KCL/NACL INJ 0.3-0.9 LACTATED RINGER'S INJ normosol-m NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W PLASMA-LYTE A PLASMA-LYTE-56/D5W PLASMA-LYTE-148 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10meq/100ml, 20meq/100ml potassium chloride SOLN .4meq/ml, 2meq/ml, 10meq/50ml, 40meq/100ml
1 1 1 1 2 1 1 1 3 3 3 3 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 1
1
Requisitos/ Límites
Nombre del medicamento
Nivel
POTASSIUM CHLORIDE 0.15% POTASSIUM CHLORIDE 0.22% potassium chloride in nacl POTASSIUM CHLORIDE INJ 30 MEQ/100 ML RINGER'S SOD CHLORIDE INJ 0.9% SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA
Requisitos/ Límites
1 1 1 1 1 1 1 1
VITAMINAS calcitriol (genérico de ROCALTROL) CÁPS calcitriol inj calcitriol oral soln 1 mcg/ml (genérico de ROCALTROL) paricalcitol (genérico de ZEMPLAR) 1mcg, 2mcg paricalcitol (genérico de ZEMPLAR) 4mcg VITAMINAS PRENATALES/ÁCIDO FÓLICO > 0.8 MG (GENÉRICO) ZEMPLAR INJ
2
B/D
3 3
B/D B/D
2
B/D
3
B/D
1
3
B/D
OFTÁLMICOS ANTIINFECCIOSOS/ ANTIINFLAMATORIOS bacitracin-poly-neomycin-hc blephamide POMADA neomycin-polymy-dexameth (genérico de MAXITROL) neomycin-polymyxin-hc (oftálm.) sulfacetamide sodprednisolone TOBRADEX POMADA TOBRADEX ST tobramycin-dexamethasone (genérico de TOBRADEX) ZYLET
2 2 1 2 1 3 3 3 2
ANTIINFECCIOSOS AZASITE
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
2
47
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
bacitracin (oftálmico) bacitracin-polymyxin b (oftálm.) BESIVANCE CILOXAN POMADA ciprofloxacin hcl (oftálm.) (genérico de CILOXAN) erythromycin (oftálm.) gatifloxacin (oftálm.) (genérico de ZYMAXID) gentak gentamicin sulfate (oftálm.) POMADA gentamicin sulfate (oftálm.) (genérico de GARAMYCIN) SOLN MOXEZA NATACYN neomycin-bacitracin znpolymyxin neomycin-polymy-gramicid (genérico de NEOSPORIN) ofloxacin (oftálm.) (genérico de OCUFLOX) polymyxin b-trimethoprim (genérico de POLYTRIM) sulfacetamide sodium (oftálm.) POMADA sulfacetamide sodium (oftálm.) (genérico de BLEPH10) SOLN tobramycin sulfate (oftálm.) (genérico de TOBREX) TOBREX POMADA trifluridine (genérico de VIROPTIC) SOLN VIGAMOX ZIRGAN
2 1 2 2 1 1 3 1 1 1
3 3 2 1 1 1 2 1
Requisitos/ Límites
Nombre del medicamento
Nivel
DUREZOL FLUOROMETHOLONE flurbiprofen sodium (genérico de OCUFEN) FML FML FORTE ILEVRO ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de ACULAR LS) .4% ketorolac tromethamine (oftálm.) (genérico de ACULAR) .5% LOTEMAX MAXIDEX NEVANAC PRED MILD PREDNISOLONE ACETATE SUSP prednisolone sodium phosphate (oftálm.)
Requisitos/ Límites
3 1 1 2 2 3 1
1
2 2 3 2 1 2
ANTIALÉRGICOS azelastine hcl (oftálm.) (genérico de OPTIVAR) BEPREVE cromolyn sodium (oftálm.) PATADAY PATANOL
2 2 1 2 3
ANTIGLAUCOMA
ALPHAGAN P SOL 0.1% ALPHAGAN P SOL 0.15% AZOPT 2 betaxolol hcl (oftálm.) 3 BETOPTIC-S brimonidine sol 0.2% 3 carteolol hcl (oftálm.) 3 COMBIGAN ANTIINFLAMATORIOS COSOPT PF ALREX 2 dorzolamide hcl (genérico de BROMDAY 2 TRUSOPT) BROMFENAC SODIUM 2 dorzolamide hcl-timolol OFTÁLM.) (UNA VEZ AL DÍA) maleate (genérico de dexamethasone sodium 1 COSOPT) phosphate (oftálm.) ISOPTO CARPINE diclofenac sodium (oftálm.) 1 ISTALOL PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo 1
2 2 3 2 3 2 1 2 3 2 2
3 2
48
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
latanoprost (genérico de XALATAN) levobunolol hcl (genérico de BETAGAN) .5% LEVOBUNOLOL HCL .25% LUMIGAN metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE PILOCARPINE HCL SOLN timolol maleate (oftálm.) (genérico de TIMOPTIC) TIMOLOL MALEATE GEL TRAVATAN Z
Requisitos/ Límites
1 2 2 2 2 2 3 1 2 2
VARIOS naphazoline 0.1% PROLENSA proparacaine hcl (genérico de ALCAINE) SOLN RESTASIS QL (64 ampolletas / 30 días)
1 2 1 2
QL
RESPIRATORIOS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS/BETA AGONISTAS ANORO ELLIPTA QL (1 kit / 30 días) COMBIVENT RESPIMAT QL (2 inhaladores / 30 días) ipratropium-albuterol nebu
2
QL
3
QL
2
B/D
3
QL
1 1
B/D
2
QL
2
QL
ANTIHISTAMÍNICOS ASTEPRO SPR 0.15%
Nivel
azelastine hcl nasal spray 0.15% (genérico de ASTEPRO) azelastine hcl soln (nasal) cetirizine syrup cyproheptadine hcl JARABE HR cyproheptadine hcl TABS HR diphenhydramine hcl inj hydroxyz hcl inj HR hydroxyzine hcl SOLN HR hydroxyzine hcl TABS HR hydroxyzine pamoate (genérico de VISTARIL) CÁPS 25mg, 50mg HR hydroxyzine pamoate CÁPS 100mg HR levocetirizine dihydrochloride (genérico de XYZAL) SOLN levocetirizine dihydrochloride (genérico de XYZAL) TABS PATANASE
Requisitos/ Límites
2
2 2 2
PA
1
PA
1 2
PA
2
PA
1
PA
1
PA
1
PA
3 1 3
BETA AGONISTAS
ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA QL (2 inhaladores / 30 días) ipratropium bromide SOLN ipratropium bromide (nasal) (genérico de ATROVENT) SPIRIVA HANDIHALER QL (30 cáps / 30 días) TUDORZA PRESSAIR QL (1 inhalador / 30 días)
Nombre del medicamento
2
albuterol sulfate NEBU albuterol sulfate JARABE; TABS albuterol sulfate (genérico de VOSPIRE ER) TABS. LIBER. PROLONG. 12 HR. FORADIL AEROLIZER QL (60 cáps / 30 días) levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml (genérico de XOPENEX CONCENTRADO) PERFOROMIST PROAIR HFA QL (2 inhaladores / 30 días) SEREVENT DISKUS QL (1 inhalador / 30 días)
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1 1
B/D
2
2
QL
3
B/D
3 2
B/D QL
2
QL
49
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
terbutaline sulfate SOLN terbutaline sulfate TABS XOPENEX HFA QL (2 inhaladores / 30 días)
3 2 2
Requisitos/ Límites
QL
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DEL LEUCOTRIENO montelukast sodium (genérico de SINGULAIR) MASTICABLES; TABS montelukast sodium (genérico de SINGULAIR) PAQUETE zafirlukast (genérico de ACCOLATE)
2
3 2
ESTABILIZADORES DE MASTOCITOS cromolyn sodium nebu
2
B/D
2
B/D
4 2 4 3 2 2 4 4 4 4 4
NM LA PA
2
QL
1
QL
2
QL
3
QL
VARIOS acetylcysteine SOLN 10%, 20% ARALAST NP AUVI-Q CAYSTON DALIRESP EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK GLASSIA PROLASTIN-C PULMOZYME XOLAIR ZEMAIRA
NM LA PA
NM LA PA NM LA PA B/D NM NM LA PA NM LA PA
INHALANTES ESTEROIDEOS ASMANEX QL (2 inhaladores / 30 días)
2
ASMANEX 14 METERED DOSES QL (2 inhaladores / 30 días) budesonide (inhalación) (genérico de PULMICORT) FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist QL (2 inhaladores / 30 días) FLOVENT DISKUS 250mcg/blist QL (4 inhaladores / 30 días) FLOVENT HFA QL (2 inhaladores / 30 días) PULMICORT 1mg/2ml QVAR 40mcg/act QL (1 inhalador / 30 días) QVAR 80mcg/act QL (2 inhaladores / 30 días)
Nivel
Requisitos/ Límites
2
QL
3
B/D
3
QL
3
QL
3
QL
3 2
B/D QL
2
QL
COMBINACIONES DE BETA AGONISTAS/ESTEROIDES
ESTEROIDES NASALES flunisolide spr 0.025% QL (2 frascos / 30 días) fluticasone propionate (nasal) (genérico de FLONASE) QL (1 frasco / 30 días) NASONEX QL (2 frascos / 30 días) triamcinolone acetonide (nasal) QL (1 frasco / 30 días)
Nombre del medicamento
QL
ADVAIR DISKUS QL (1 inhalador / 30 días) ADVAIR HFA QL (1 inhalador / 30 días) BREO ELLIPTA QL (1 kit / 30 días) DULERA QL (1 inhalador / 30 días) SYMBICORT QL (1 inhalador / 30 días)
3
QL
3
QL
3
QL
2
QL
2
QL
XANTINAS aminophylline inj elixophyllin theo-24 theophylline TABS. LIBER. PROLONG. 12 HR.
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
1 3 3 1
50
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
theophylline TABS. LIBER. PROLONG. 24 HR.
Requisitos/ Límites
2
3 3 3 2 2 2
ciclopirox CREMA; SUSP ciclopirox GEL ciclopirox shampoo 1% (genérico de LOPROX SHAMPOO) clotrimazole (tópico) CREMA clotrimazole (tópico) SOLN econazole nitrate CREMA ketoconazole cream nyamyc nystatin (tópico) nystop pedi-dri
3 2
1
1 2
2
1 1 1 2 1 2 3 3
2 1 2 2 2 2 2 2
DERMATOLOGÍA, ANTIPRURÍTICOS 3 2
procto-pak proctocream (genérico de ANUSOL-HC) proctozone hc (genérico de ANUSOL-HC) PRUDOXIN CRE 5% ZONALON
2 3
3 3
3 2 2
DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS gentamicin sulfate (tópico)
Requisitos/ Límites
DERMATOLOGÍA, ANTIMICÓTICOS
DERMATOLOGÍA, QUERATOSIS ACTÍNICA CARAC diclofenac sodium (queratosis actínica) (genérico de SOLARAZE) fluorouracil (tópico) (genérico de EFUDEX) CREMA fluorouracil (tópico) SOLN PICATO
Nivel
mafenide acetate (genérico de SULFAMYLON) PAQUETE mupirocin (genérico de BACTROBAN) POMADA SILVER SULFADIAZINE CREMA SSD SULFAMYLON CREMA THERMAZENE
TÓPICOS DERMATOLOGÍA, ACNÉ adapalene (genérico de DIFFERIN) CREMA adapalene (genérico de DIFFERIN) GEL .1% amnesteem AVITA CREMA AVITA GEL benzoyl peroxideerythromycin (genérico de BENZAMYCIN) claravis clindamycin phosphate (tópico) (genérico de CLEOCIN-T) GEL; LOCIÓN; HISOPO clindamycin phosphate (tópico) (genérico de CLEOCIN-T) SOLN erythromycin (para el acné) (genérico de ERYGEL) GEL erythromycin (para el acné) ALMOHADILLAS; SOLN myorisan sulfacetamide sodium (acné) (genérico de KLARON) tretinoin (genérico de RETINA) CREMA; GEL zenatane
Nombre del medicamento
1
2 1 1 3 3
DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁSICOS PA
acitretin (genérico de SORIATANE) calcipotriene (genérico de DOVONEX) CREMA calcipotriene POMADA; SOLN calcitrene oin 0.005% methoxsalen rapid (genérico de OXSORALEN ULTRA) OXSORALEN ULTRA TAZORAC
4
NM PA
3 3 3 4
NM
4 3
NM PA
DERMATOLOGÍA, ANTISEBORREICOS PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
51
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
ketoconazole shampoo (genérico de NIZORAL) selenium sulfide LOCIÓN
Requisitos/ Límites
1 1
DERMATOLOGÍA, ANTIVIRALES acyclovir topical (genérico de ZOVIRAX) DENAVIR ZOVIRAX CREMA
3 3 3
DERMATOLOGÍA, CORTICOSTEROIDES ala-cort alclometasone dipropionate (genérico de ACLOVATE) CREMA alclometasone dipropionate POMADA amcinonide betamethasone dipropionate (tópico) betamethasone dipropionate augmented (genérico de DIPROLENE AF) CREMA betamethasone dipropionate augmented GEL betamethasone dipropionate augmented (genérico de DIPROLENE) LOCIÓN; POMADA betamethasone valerate CREMA; LOCIÓN; POMADA clobetasol propionate (genérico de TEMOVATE) CREMA clobetasol propionate (genérico de TEMOVATE) GEL clobetasol propionate (genérico de TEMOVATE) POMADA clobetasol propionate (genérico de TEMOVATE) SOLN clobetasol propionate emollient base (genérico de TEMOVATE E) DESONIDE CREMA desonide (genérico de DESOWEN) LOCIÓN
1 2
2 3 2 2
2 3
2 2
2
2
2
2
2 3
Nombre del medicamento
Nivel
desonide (genérico de DESOWEN) POMADA desoximetasone (genérico de TOPICORT) CREMA desoximetasone (genérico de TOPICORT) GEL DESOXIMETASONE POMADA .05% desoximetasone (genérico de TOPICORT) POMADA .25% diflorasone diacetate fluocinolone acetonide CREMA .01% fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) CREMA .025% fluocinolone acetonide (genérico de DERMASMOOTHE/FS BODY) ACEITE fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) POMADA fluocinolone acetonide (genérico de SYNALAR) SOLN fluocinonide CREMA .05% fluocinonide GEL fluocinonide POMADA fluocinonide SOLN fluocinonide emulsified base fluticasone propionate (genérico de CUTIVATE) CREMA fluticasone propionate (genérico de CUTIVATE) POMADA halobetasol propionate (genérico de ULTRAVATE) hydrocortisone (tópico) CREMA; POMADA hydrocortisone (tópico) LOCIÓN hydrocortisone butyrate (genérico de LOCOID) CREMA; POMADA
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
Requisitos/ Límites
2 3 3 3 3 3 2 2
2
2
3
2 2 2 2 1 1
1
2 1 2 2
52
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
Nivel
hydrocortisone butyrate (genérico de LOCOID) SOLN hydrocortisone valerate CREMA hydrocortisone valerate (genérico de WESTCORT) POMADA LOKARA LOTN 0.05% mometasone furoate (genérico de ELOCON) CREMA; POMADA; SOLN texacort soln 2.5% triamcinolone acetonide (tópico) CREMA; POMADA triamcinolone acetonide (tópico) LOCIÓN triderm
Requisitos/ Límites
1 2 3
Requisitos/ Límites
2 3 4 4 2
NM PA NM LA PA
3 2
DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS
3 1
EURAX malathion (genérico de OVIDE) permethrin (genérico de ELIMITE) CREMA
2 1
acetic acid .25% REGRANEX SANTYL SODIUM CHLORIDE 0.9% AGUA ESTÉRIL PARA IRRIGACIÓN
1 1 2 2
B/D
2
QL
1
3 3
3 3 2
DERMATOLOGÍA, AGENTES CICATRIZANTES DE HERIDAS
DERMATOLOGÍA, VARIOS PARA LA PIEL Y LA MEMBRANA MUCOSA ammonium lactate (genérico de LAC-HYDRIN) CREMA; LOCIÓN ELIDEL CRE 1% imiquimod (genérico de ALDARA) CREMA laclotion 12% (genérico de LAC-HYDRIN) metronidazole (tópico) (genérico de MEPASTILLASREAM) CREMA metronidazole (tópico) (genérico de METROLOTION) LOCIÓN metronidazole gel 0.75% PANRETIN
Nivel
podofilox (genérico de CONDYLOX) SOLN rosadan cre 0.75% (genérico de MEPASTILLASREAM) TARGRETIN GEL VALCHLOR VOLTAREN
DERMATOLOGÍA, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl GEL lidocaine hcl (genérico de XYLOCAINE) SOLN 4% lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine (genérico de EMLA) LIDODERM DIS 5% QL (3 parches / 1 día)
Nombre del medicamento
PA
1 3
1 4 3 1 2
NM PA
AGENTES DENTALES/FARÍNGEOS/BUCALES cevimeline hcl (genérico de EVOXAC) chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) (genérico de PERIDEX) clotrimazole PASTILLAS lidocaine hcl (bucofaringeo) nystatin (bucofaringeo) periogard (genérico de PERIDEX) pilocarpine hcl (oral) (genérico de SALAGEN) triamcinolone acetonide (bucal)
3 1
2 1 2 1 2 2
ÓTICOS acetic acid (ótico) acetic acid-aluminum acetate CIPRODEX fluocinolone acetonide (ótico) (genérico de DERMOTIC)
3
3 4
2 2 3 2
NM
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
53
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014) Nombre del medicamento
neomycin-polymyxin-hc (ótico) (genérico de CORTISPORIN) SOLN neomycin-polymyxin-hc (ótico) SUSP ofloxacin (ótico)
Nivel
Requisitos/ Límites
1
1 1
PA - Autorización previa QL - Límites de cantidad ST - Terapia escalonada NM - No disponible por correo B/D - Con cobertura de Medicare, Parte B o D LA - Acceso limitado HR - Medicamento de alto riesgo
54
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
Índice A abacavir sulfate .................11 abacavir sulfate-lamivudinezidovudine .........................11 ABELCET..........................10 ABILIFY DISC TAB 10MG 29 ABILIFY DISC TAB 15MG 29 ABILIFY INJ ......................29 ABILIFY MAINTENA .........29 ABILIFY SOL 1MG/ML ......29 ABILIFY TAB 10MG ..........29 ABILIFY TAB 15MG ..........29 ABILIFY TAB 20MG ..........29 ABILIFY TAB 2MG ............29 ABILIFY TAB 30MG ..........29 ABILIFY TAB 5MG ............29 acamprosate calcium ........34 acarbose ...........................34 ACCOLATE ver zafirlukast ................50 ACCUPRIL ver quinapril hcl .............17 ACCURETIC ver quinaprilhydrochlorothiazide .......17 acebutolol hcl ....................20 ACEON ver perindopril erbumine 17 acetaminophen w/ codeine .7 acetazolamide ...................22 acetic acid .........................53 acetic acid (ótico) ..............53 acetic acid-aluminum acetate ..........................................53 acetylcysteine ...................50 acitretin .............................51 ACLOVATE ver alclometasone dipropionate...................52 ACTHIB .............................45 ACTIGALL ver ursodiol ....................42 ACTIMMUNE ....................44 ACTIQ ver fentanyl citrate ...........8 ACTOPLUS MET ver pioglitazone hcl-
metformin hcl ................. 36 ACTOS ver pioglitazone hcl........ 36 ACULAR ver ketorolac tromethamine (oftálm.) .. 48 ACULAR LS ver ketorolac tromethamine (oftálm.) .. 48 acyclovir ............................ 12 acyclovir sodium ............... 12 acyclovir topical ................ 52 ADACEL ........................... 45 ADAGEN........................... 38 ADALAT CC ver afeditab cr ............... 20 ver nifediac cc tab 30mg er ................................... 21 ver nifediac cc tab 60mg er ................................... 21 ver nifedipine ................. 21 adapalene ......................... 51 ADCIRCA.......................... 23 ADDERALL ver amphetaminedextroamphetamine tab 10 mg ................................. 31 ver amphetaminedextroamphetamine tab 12.5 mg ......................... 31 ver amphetaminedextroamphetamine tab 15 mg ................................. 31 ver amphetaminedextroamphetamine tab 20 mg ................................. 31 ver amphetaminedextroamphetamine tab 30 mg ................................. 31 ver amphetaminedextroamphetamine tab 5 mg ................................. 31 ver amphetaminedextroamphetamine tab 7.5 mg ........................... 31 ADDERALL XR ver amphetamine-
dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg .................... 31 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg .................... 31 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg .................... 31 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg .................... 31 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg .................... 31 ver amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ...................... 31 adefovir dipivoxil ............... 12 ADEMPAS ........................ 23 ADOXA ver doxycycline (monohidrato) ................ 14 ADOXA PAK 1/150 ver doxycycline (monohidrato) ................ 14 adriamycin ........................ 15 adrucil ............................... 15 adrucil inj 500/10ml ........... 15 ADVAIR DISKUS .............. 50 ADVAIR HFA .................... 50 afeditab cr ......................... 20 AFINITOR ......................... 16 AFINITOR DISPERZ ........ 16 AGGRENOX ..................... 44 AGRYLIN ver anagrelide hcl .......... 43 AGUA ESTÉRIL PARA IRRIGACIÓN .................... 53 a-hydrocort ....................... 39 ala-cort.............................. 52 ALBENZA ........................... 9 albuterol sulfate ................ 49 ALCAINE ver proparacaine hcl...... 49 alclometasone dipropionate .......................................... 52 ALDACTAZIDE 55
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
ver spironolactone & hydrochlorothiazide .......23 ALDACTONE ver spironolactone .........17 ALDARA ver imiquimod ................53 ALDURAZYME .................38 alendronate sodium ..........36 alfuzosin hcl ......................42 ALIMTA .............................15 ALINIA ................................9 ALKERAN ver melphalan hcl ..........14 allopurinol tab......................7 ALMOHADILLAS DE GAZA 2" X 2" ...............................34 ALPHAGAN P SOL 0.1% ..48 ALPHAGAN P SOL 0.15% 48 alprazolam ........................24 alprazolam tab 0.25mg .....24 alprazolam tab 0.5mg .......24 alprazolam tab 1mg ..........24 alprazolam tab 2 mg .........24 ALREX ..............................48 ALTACE ver ramipril.....................17 altavera .............................36 amantadine hcl..................28 AMARYL ver glimepiride .........34, 35 AMBIEN ver zolpidem tartrate ......32 AMBISOME.......................10 amcinonide........................52 AMERGE ver naratriptan hcl ..........32 amifostine crystalline .........16 amikacin sulfate ..................9 amiloride & hydrochlorothiazide ...........22 amiloride hcl ......................22 aminophylline inj ...............50 AMINOSYN .......................46 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES .......46 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE .......46 AMINOSYN II ....................46
AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL .............. 46 AMINOSYN M ................... 46 AMINOSYN-HBC .............. 46 AMINOSYN-PF ................. 46 AMINOSYN-PF 7% ........... 46 AMINOSYN-RF ................. 46 amiodarone hcl ................. 19 amiodarone tab 100mg ..... 19 amiodarone tab 200mg ..... 19 amiodarone tab 400mg ..... 19 AMITIZA............................ 41 amitriptyline hcl ................. 27 amlodipine besylate .......... 20 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-20 mg .......................................... 17 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-40 mg .......................................... 17 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 2.5-10 mg .......................................... 17 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 mg .......................................... 17 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-20 mg .......................................... 17 amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-40 mg .......................................... 17 ammonium lactate ............ 53 amnesteem ....................... 51 amoxapine ........................ 27 amoxicillin ......................... 13 amoxicillin & pot clavulanate .................................... 13, 14 amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole ..................... 41 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg........................ 31 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg........................ 31 amphetaminedextroamphetamine cap sr
24hr 20 mg ....................... 31 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg ....................... 31 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg ....................... 31 amphetaminedextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ......................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 10 mg..................................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 12.5 mg..................................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 15 mg..................................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 20 mg..................................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 30 mg..................................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 5 mg..................................... 31 amphetaminedextroamphetamine tab 7.5 mg..................................... 31 amphotericin b .................. 10 ampicillin ........................... 14 ampicillin & sulbactam sodium .............................. 14 ampicillin inj ...................... 14 ampicillin sodium .............. 14 AMTURNIDE TAB 150-512.5................................... 22 AMTURNIDE TAB 300-1012.5................................... 22 AMTURNIDE TAB 300-1025MG ................................ 22 AMTURNIDE TAB 300-512.5................................... 22 AMTURNIDE TAB 300-525MG ................................ 22 ANAFRANIL 56
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
ver clomipramine hcl .....27 anagrelide hcl....................43 ANAPROX ver naproxen sodium .......7 ANAPROX DS ver naproxen sodium .......7 anastrozole tab 1mg .........15 ANCOBON ver flucytosine ...............10 ANDRODERM ..................34 androxy .............................34 ANORO ELLIPTA .............49 ANTABUSE ver disulfiram .................34 ANTARA ...........................19 ANUSOL-HC ver proctocream ............51 ver proctozone hc ..........51 APOKYN ...........................28 apri 28 day ........................36 APRISO ............................41 APTIOM TAB 200MG .......24 APTIOM TAB 400MG .......24 APTIOM TAB 600MG .......24 APTIOM TAB 800MG .......24 APTIVUS...........................11 ARALAST NP....................50 ARALEN ver chloroquine phosphate ......................................11 aranelle 28 ........................36 ARANESP ALBUMIN FREE ..........................................43 ARAVA ver leflunomide ..............44 ARCALYST .......................44 ARICEPT ver donepezil hydrochloride .................26 ARICEPT ODT ver donepezil hydrochloride .................26 ARIMIDEX ver anastrozole tab 1mg 15 ARIXTRA ver fondaparinux sodium ......................................43 AROMASIN
ver exemestane tab 25mg ...................................... 15 ASACOL HD ..................... 41 ASMANEX ........................ 50 ASMANEX 14 METERED DOSES ............................. 50 ASTEPRO ver azelastine hcl nasal spray 0.15% .................. 49 ASTEPRO SPR 0.15% ..... 49 atenolol ............................. 20 atenolol & chlorthalidone... 20 ATIVAN ver lorazepam ............... 24 atorvastatin calcium .......... 19 atovaquone ......................... 9 atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg....................... 11 atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg........................ 11 ATRIPLA ........................... 11 ATROVENT ver ipratropium bromide (nasal) ........................... 49 ATROVENT HFA .............. 49 AUGMENTIN ver amoxicillin & pot clavulanate .............. 13, 14 AUGMENTIN ES-600 ver amoxicillin & pot clavulanate .................... 14 AUGMENTIN XR ver amoxicillin & pot clavulanate .................... 14 AUVI-Q ............................. 50 AVASTIN .......................... 15 aviane 28 .......................... 36 AVINZA ver morphine sulfate beads cap sr .................... 8 AVITA ............................... 51 AVODART ........................ 42 AVONEX ........................... 33 AVONEX PEN .................. 33 AYGESTIN ver norethindrone acetate ...................................... 39 azacitidine ......................... 15
AZACTAM .......................... 9 ver aztreonam ................. 9 AZACTAM/DEX INJ 1GM ... 9 AZACTAM/DEX INJ 2GM ... 9 AZASITE........................... 47 azathioprine ...................... 44 azelastine hcl (oftálm.) ...... 48 azelastine hcl nasal spray 0.15% ............................... 49 azelastine hcl soln (nasal) 49 AZILECT ........................... 28 azithromycin ..................... 13 AZITHROMYCIN .............. 13 AZOPT .............................. 48 AZOR TAB 10-20MG ........ 18 AZOR TAB 10-40MG ........ 18 AZOR TAB 5-20MG .......... 18 AZOR TAB 5-40MG .......... 18 aztreonam ........................... 9 AZULFIDINE ver sulfasalazine ........... 41 AZULFIDINE EN-TABS ver sulfasalazine ec....... 41 B bacitracin (oftálmico)......... 48 bacitracin-polymyxin b (oftálm.) ............................ 48 bacitracin-poly-neomycin-hc .......................................... 47 baclofen ............................ 33 BACTRIM ver sulfamethoxazoletrimethoprim .................. 10 BACTRIM DS ver sulfamethoxazoletrimethoprim .................. 10 BACTROBAN ver mupirocin................. 51 balsalazide disodium ........ 41 balziva 28 day ................... 36 BANZEL............................ 24 BARACLUDE .................... 12 BCG VACCINE ................. 45 benazepril & hydrochlorothiazide........... 17 benazepril hcl ................... 17 BENICAR .......................... 18 BENICAR HCT 40-25MG . 18 57
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
BENICAR HCT TAB 2012.5MG .............................18 BENICAR HCT TAB 4012.5MG .............................18 BENTYL ver dicyclomine hcl ........40 BENZAMYCIN ver benzoyl peroxideerythromycin ..................51 benzoyl peroxideerythromycin .....................51 benztropine mesylate ........28 BEPREVE .........................48 BESIVANCE .....................48 BETAGAN ver levobunolol hcl .........49 betamethasone dipropionate (tópico) ..............................52 betamethasone dipropionate augmented ........................52 betamethasone valerate ...52 BETAPACE ver sorine.......................19 ver sotalol hcl ................19 BETAPACE AF ver sotalol hcl (FA/ALA) .19 BETASERON ....................33 betaxolol hcl (oftálm.) ........48 bethanechol chloride .........42 BETOPTIC-S ....................48 BIAXIN ver clarithromycin ..........13 ver clarithromycin for susp ......................................13 BIAXIN XL ver clarithromycin er ......13 bicalutamide ......................15 BICILLIN C-R ....................14 BICILLIN L-A .....................14 BICNU ...............................14 BIDIL .................................23 BILTRICIDE ........................9 BINOSTO ..........................36 bisoprolol & hydrochlorothiazide ...........20 bisoprolol fumarate ...........20 BIVIGAM ...........................44 bleomycin sulfate ..............15
BLEPH-10 ver sulfacetamide sodium (oftálm.) ......................... 48 blephamide ....................... 47 BONIVA ver ibandronate sodium . 36 BOOSTRIX ....................... 45 BOSULIF .......................... 16 BREO ELLIPTA ................ 50 BREVICON-28 ver necon 0.5/35 28 day 37 ver nortrel 0.5/35 28 day37 briellyn 28 day................... 36 BRILINTA.......................... 44 brimonidine sol 0.2%......... 48 BRINTELLIX ..................... 27 BROMDAY........................ 48 BROMFENAC SODIUM OFTÁLM.) (UNA VEZ AL DÍA)................................... 48 bromocriptine mesylate ..... 29 budeprion .......................... 27 budesonide (inhalación) .... 50 budesonide ec .................. 41 bumetanide ....................... 22 BUPHENYL ...................... 38 ver sodium phenylbutyrate ...................................... 38 buprenorphine hcl ............. 34 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl.................................. 34 buproban........................... 34 bupropion hcl .................... 27 buspirone hcl .................... 24 BUSULFEX ....................... 14 butorphanol tartrate ............ 7 BUTRANS........................... 7 BYSTOLIC ........................ 20 C cabergoline ....................... 39 cafergot tab 1-100mg ........ 32 CALAN ver verapamil hcl ........... 22 CALAN SR ver verapamil tab er....... 22 calcipotriene...................... 51 calcitonin (salmón) ............ 39 calcitrene oin 0.005%........ 51
calcitriol ............................. 47 calcitriol inj ........................ 47 calcitriol oral soln 1 mcg/ml .......................................... 47 calcium acetate (aglutinador del fosfato) ........................ 39 camila 28 day ................... 36 CAMPRAL ver acamprosate calcium ...................................... 34 CAMPTOSAR ver irinotecan hcl ........... 16 CANASA ........................... 41 CANCIDAS ....................... 10 CAPASTAT SULFATE...... 12 CAPRELSA ...................... 16 captopril ............................ 17 captopril & hydrochlorothiazide........... 17 CARAC ............................. 51 CARAFATE ...................... 41 ver sucralfate................. 42 CARBAGLU ...................... 38 carbamazepine ................. 24 CARBATROL ver carbamazepine ........ 24 carbidopa .......................... 29 CARBIDOPA/LEVODOPA/E NTACAPONE ................... 29 carbidopa-levodopa .......... 29 carboplatin ........................ 16 CARDIZEM ver diltiazem tab 120mg 21 ver diltiazem tab 30mg .. 21 ver diltiazem tab 60mg .. 21 CARDIZEM CD ver cartia ................. 20, 21 ver dilt-cd cap 120mg .... 21 ver dilt-cd cap 180mg .... 21 ver dilt-cd cap 240mg .... 21 ver dilt-cd cap 300mg .... 21 ver diltiazem hcl coated beads ............................ 21 CARDIZEM LA ver matzim .................... 21 CARDURA ver doxazosin mesylate . 17 CARIMUNE 58
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
NANOFILTERED ..............44 carisoprodol ......................33 CARNITOR ver levocarnitine (modificadores metabólicos) ..................38 carteolol hcl (oftálm.) .........48 cartia ...........................20, 21 carvedilol ...........................20 CASODEX ver bicalutamide ............15 CATAFLAM ver diclofenac potassium .7 CATAPRES ver clonidine hcl.............23 CATAPRES-TTS-1 ver clonidine hcl.............23 CATAPRES-TTS-2 ver clonidine hcl.............23 CATAPRES-TTS-3 ver clonidine hcl.............23 CAYSTON.........................50 CEENU .............................14 cefaclor .............................12 cefaclor monohydrate .......12 cefadroxil...........................12 cefazolin in d5w ................12 cefazolin inj .......................12 cefazolin sodium ...............12 cefdinir ..............................12 cefepime hcl ......................12 cefotaxime sodium ............12 cefoxitin sodium ................12 cefpodoxime proxetil .........13 cefprozil.............................13 ceftazidime solr .................13 CEFTAZIDIME/DEXTROSE ..........................................13 CEFTIN ver cefuroxime axetil .....13 ceftriaxone sodium ............13 cefuroxime axetil ...............13 cefuroxime sodium ............13 CELEBREX .........................7 CELEXA ver citalopram hydrobromide ................27 CELLCEPT .......................44
ver mycophenolate mofetil ...................................... 45 CELONTIN........................ 24 cephalexin......................... 13 CEREZYME ...................... 38 CERVARIX ....................... 45 cetirizine syrup .................. 49 cevimeline hcl ................... 53 CHANTIX PAK 0.5& 1MG . 34 CHANTIX TAB 0.5MG ...... 34 CHANTIX TAB 1MG ......... 34 CHEMET........................... 36 chlorhexidine gluconate (bucofaringeo)................... 53 chloroquine phosphate...... 11 chlorothiazide .................... 22 chlorpromazine hcl ............ 29 chlorthalidone ................... 22 chlorzoxazone ................... 33 cholestyramine .................. 19 cholestyramine light .......... 19 choline fenofibrate ............ 19 ciclopirox ........................... 51 ciclopirox shampoo 1% ..... 51 cilostazol ........................... 43 CILOXAN .......................... 48 ver ciprofloxacin hcl (oftálm.) ......................... 48 CIMZIA KIT ....................... 44 CIMZIA KIT STARTER ..... 44 CIMZIA PREFL KIT 200MG/ML ........................ 44 CIPRO .............................. 13 ver ciprofloxacin ............ 13 ver ciprofloxacin hcl tab . 13 CIPRO I.V.-IN D5W ver ciprofloxacin in d5w . 13 CIPRO XR ver ciprofloxacin er ........ 13 CIPRODEX ....................... 53 ciprofloxacin ...................... 13 ciprofloxacin er .................. 13 ciprofloxacin hcl (oftálm.) .. 48 ciprofloxacin hcl tab .......... 13 ciprofloxacin in d5w .......... 13 ciprofloxacin inj ................. 13 cisplatin soln ..................... 16 citalopram hydrobromide .. 27
cladribine .......................... 15 CLAFORAN ver cefotaxime sodium .. 12 claravis ............................. 51 clarithromycin ................... 13 clarithromycin er ............... 13 clarithromycin for susp ...... 13 CLEOCIN .......................... 43 ver clindamycin cap 300mg ........................... 10 ver clindamycin cap 75mg ........................................ 9 ver clindamycin hcl cap 150 mg .......................... 10 ver clindamycin phosphate vaginal........................... 43 CLEOCIN PEDIATRIC GRANULE ver clindamycin sol 75mg/5ml ...................... 10 CLEOCIN PHOSPHATE ver clindamycin phosphate inj .................................. 10 CLEOCIN-T ver clindamycin phosphate (tópico) .......................... 51 CLIMARA ver estradiol .................. 38 clindamycin cap 300mg .... 10 clindamycin cap 75mg ........ 9 clindamycin hcl cap 150 mg .......................................... 10 clindamycin phosphate (tópico).............................. 51 clindamycin phosphate inj . 10 clindamycin phosphate vaginal .............................. 43 clindamycin sol 75mg/5ml . 10 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%..... 46 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%... 46 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%..... 46 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% .................................. 46 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% .................................. 46 59
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ...................................46 CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10% ...46 CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5% .....46 CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25% ...46 CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5% .....46 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15% ...................................46 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20% ...................................46 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25% ...................................46 CLINIMIX E INJ 4.25/D10 .46 CLINIMIX INJ 4.25/D10 ....46 CLINIMIX INJ 4.25/D20 ....46 clinisol 15 ..........................46 clobetasol propionate ........52 clobetasol propionate emollient base ...................52 clomipramine hcl ...............27 clonazepam.......................24 clonidine hcl ......................23 clopidogrel bisulfate ..........44 clorazepate dipotassium ...24 clotrimazole .......................53 clotrimazole (tópico) ..........51 clozapine ...........................29 CLOZAPINE ODT .............29 CLOZARIL ver clozapine .................29 COARTEM ........................11 COGENTIN ver benztropine mesylate ......................................28 COLAZAL ver balsalazide disodium ......................................41 colchicine w/ probenecid .....7 COLCRYS...........................7 COLESTID ver colestipol hcl ............19 colestipol hcl .....................19 colistimethate sodium .......10 colocort .............................41
COLY-MYCIN M ver colistimethate sodium ...................................... 10 COLYTE-FLAVOR PACKS ver gavilyte-c ................. 41 COMBIGAN ...................... 48 COMBIPATCH .................. 38 COMBIVENT RESPIMAT . 49 COMBIVIR ver lamivudine-zidovudine ...................................... 12 COMETRIQ ...................... 16 COMPAZINE ver prochlorperazine maleate ......................... 40 COMPLERA...................... 11 compro .............................. 40 COMTAN ver entacapone ............. 29 COMVAX .......................... 45 CONDYLOX ver podofilox .................. 53 constulose......................... 41 COPAXONE INJ 40MG/ML .......................................... 33 COPAXONE KIT 20MG/ML .......................................... 33 COPEGUS ver moderiba tab 200mg 12 ver ribasphere ............... 12 ver ribavirin tab 200mg .. 12 CORDARONE ver amiodarone tab 200mg ...................................... 19 ver pacerone ................. 19 COREG ver carvedilol ................. 20 CORGARD ver nadolol..................... 20 CORTEF ver hydrocortisone ......... 39 CORTENEMA ver colocort .................... 41 cortisone acetate .............. 39 CORTISPORIN ver neomycin-polymyxinhc (ótico) ....................... 54 COSMEGEN ..................... 15
COSOPT ver dorzolamide hcl-timolol maleate ......................... 48 COSOPT PF ..................... 48 COUMADIN ...................... 43 ver jantoven .................. 43 ver warfarin sodium ....... 43 COZAAR ver losartan potassium .. 18 CREON ............................. 42 CRESTOR ........................ 19 CRIXIVAN ......................... 11 cromolyn sodium (mastocitosis) ................... 41 cromolyn sodium (oftálm.) 48 cromolyn sodium nebu...... 50 cryselle 28 ........................ 36 CUBICIN ........................... 10 CUTIVATE ver fluticasone propionate ...................................... 52 CUVPOSA ........................ 40 cyclafem 1/35 28 day ........ 36 cyclafem 7/7/7 28 day ....... 36 CYCLESSA ver velivet 28 day .......... 38 cyclobenzaprine hcl .......... 33 cyclophosphamide ............ 14 cycloserine ........................ 12 cyclosporine ...................... 44 cyclosporine modified (para microemulsión) ................. 45 CYKLOKAPRON ver tranexamic acid ....... 43 CYMBALTA ver duloxetine hcl .......... 27 cyproheptadine hcl............ 49 CYSTADANE POW .......... 38 CYSTAGON ..................... 38 cytarabine ......................... 15 CYTOMEL ver liothyronine sodium . 40 CYTOTEC ver misoprostol .............. 42 CYTOVENE ver ganciclovir inj 500mg ...................................... 12 60
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D D.H.E. 45 ver dihydroergotamine mesylate ........................32 dacarbazine ......................14 DALIRESP ........................50 danazol .............................38 DANTRIUM ver dantrolene sodium ...33 dantrolene sodium ............33 dapsone ............................10 DAPTACEL .......................45 DARAPRIM .......................10 daunorubicin hcl ................15 daunorubicin hcl for inj 20 mg .....................................15 DAYPRO ver oxaprozin ...................7 DDAVP ver desmopressin acetate spray .............................40 ver desmopressin acetate tabs ...............................40 ver desmopressin inj 4mcg/ml .........................40 DECAVAC.........................45 DELESTROGEN ver estradiol valerate .....38 DELZICOL ........................41 DEMADEX ver torsemide tabs .........23 DENAVIR ..........................52 DEPACON ver valproate sodium .....26 DEPAKENE ver valproate sodium .....26 ver valproic acid ............26 DEPAKOTE ver divalproex sodium ...25 DEPAKOTE ER ver divalproex sodium ...25 DEPAKOTE SPRINKLES ver divalproex sodium ...25 DEPO-MEDROL ver methylprednisolone acetate...........................39 DEPO-PROVERA CONTRACEPTIV
ver medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml ......... 37 DEPO-PROVERA INJ 400/ML .............................. 15 DEPO-TESTOSTERONE ver testosterone cypionate ...................................... 34 DERMA-SMOOTHE/FS BODY ver fluocinolone acetonide ...................................... 52 DERMOTIC ver fluocinolone acetonide (ótico) ............................ 53 desipramine hcl ................. 27 desmopressin acetate spray .......................................... 40 desmopressin acetate spray refrigerated ....................... 40 desmopressin acetate tabs .......................................... 40 desmopressin inj 4mcg/ml 40 DESMOPRESSIN SOL 0.01%................................ 40 DESOGEN ver apri 28 day .............. 36 ver emoquette ............... 36 ver reclipsen 28 day ...... 38 desonide ........................... 52 DESONIDE ....................... 52 DESOWEN ver desonide.................. 52 desoximetasone ................ 52 DESOXIMETASONE ........ 52 DETROL ver tolterodine tartrate tabs ...................................... 42 DETROL LA ver tolterodine tartrate cap er ................................... 42 dexamethasone ................ 39 dexamethasone sodium phosphate ......................... 39 dexamethasone sodium phosphate (oftálm.) ........... 48 DEXILANT CAP 30MG DR .......................................... 42 DEXILANT CAP 60MG DR
.......................................... 42 dexrazoxane ..................... 16 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN ......................... 47 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% ................................. 47 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ............................... 47 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ............................... 46 DEXTROSE 5% ................ 46 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ............... 46 DEXTROSE 5%/LACTATED RING................................. 46 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% .......................................... 46 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ............................. 47 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% .......................................... 46 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% ............................... 46 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% ............................... 47 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% .......................................... 46 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL ...... 47 DEXTROSE 50% .............. 47 dextrose inj 70% ............... 47 DIAMOX ver acetazolamide ......... 22 diazepam .......................... 24 DIAZEPAM GEL ............... 25 diazepam inj ..................... 25 DIBENZYLINE .................. 23 diclofenac potassium .......... 7 diclofenac sodium ............... 7 diclofenac sodium (oftálm.) .......................................... 48 diclofenac sodium (queratosis actínica) ......... 51 dicloxacillin sodium ........... 14 dicyclomine hcl ................. 40 didanosine ........................ 11 DIFFERIN ver adapalene ............... 51 61
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DIFICID .............................13 diflorasone diacetate .........52 DIFLUCAN ver fluconazole ..............10 diflunisal ..............................7 digoxin ..............................22 DIGOXIN SOL 50MCG/ML ..........................................22 digoxin tab 0.125mg ..........22 digoxin tab 0.25mg ............22 dihydroergotamine mesylate ..........................................32 dilantin ..............................25 DILANTIN ver phenytoin .................26 ver phenytoin sodium extended........................26 DILANTIN INFATABS ver phenytoin .................26 DILANTIN-125 SUS 125/5ML ............................25 DILAUDID ver hydromorphone hcl ....8 DILAUDID-HP ver hydromorphon inj 10mg/ml...........................8 dilt-cd cap 120mg ..............21 dilt-cd cap 180mg ..............21 dilt-cd cap 240mg ..............21 dilt-cd cap 300mg ..............21 diltiazem cap .....................21 diltiazem cap 120mg er .....21 diltiazem cap 120mg/24 ....21 diltiazem cap 60mg er .......21 diltiazem cap 90mg er .......21 diltiazem hcl ......................21 diltiazem hcl coated beads 21 diltiazem inj 50/10ml .........21 diltiazem tab 120mg ..........21 diltiazem tab 30mg ............21 diltiazem tab 60mg ............21 diltiazem tab 90mg ............21 dilt-xr cap 120mg ..............21 dilt-xr cap 180mg ..............21 dilt-xr cap 240mg ..............21 diltzac ................................21 DIOVAN ............................18 DIOVAN HCT
ver valsartan & hctz tab 160-12.5mg ................... 18 ver valsartan & hctz tab 160-25mg ...................... 18 ver valsartan & hctz tab 320-12.5mg ................... 18 ver valsartan & hctz tab 320-25mg ...................... 18 ver valsartan & hctz tab 80-12.5mg ..................... 18 DIPENTUM ....................... 41 diphenhydramine hcl inj .... 49 diphenoxylate w/ atropine . 41 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ............................ 45 DIPROLENE ver betamethasone dipropionate augmented 52 DIPROLENE AF ver betamethasone dipropionate augmented 52 dipyridamole ..................... 44 disopyramide phosphate ... 19 disulfiram .......................... 34 DITROPAN XL ver oxybutynin chloride.. 42 DIURIL SUS 250/5ML ....... 22 divalproex sodium ............. 25 docetaxel .......................... 15 DOCETAXEL .................... 15 DOLOPHINE ver methadone hcl ........... 8 DOLOPHINE HCL ver methadone hcl ........... 8 donepezil hydrochloride .... 26 DORIBAX.......................... 10 dorzolamide hcl ................. 48 dorzolamide hcl-timolol maleate ............................. 48 DOVONEX ver calcipotriene ............ 51 doxazosin mesylate .......... 17 doxepin hcl........................ 27 DOXIL ver doxorubicin hcl liposomal ....................... 15 DOXIL INJ 2MG/ML .......... 15 doxorubicin hcl .................. 15
doxorubicin hcl liposomal .. 15 doxycycline (monohidrato) 14 doxycycline hyclate ........... 14 dronabinol ......................... 40 drospirenone-ethinyl estradiol ............................ 36 DROXIA ............................ 16 DUETACT ver pioglitazone hclglimepiride ..................... 36 DULERA ........................... 50 duloxetine hcl .................... 27 DURAGESIC ver fentanyl patch ............ 8 DURAMORPH .................... 8 DUREZOL ........................ 48 DYAZIDE ver triamterene & hydrochlorothiazide ....... 23 DYRENIUM ...................... 22 E e.e.s. ................................. 13 E.E.S. GRANULES ........... 13 EC-NAPROSYN ver naproxen ................... 7 econazole nitrate .............. 51 EDECRIN ......................... 22 EDURANT ........................ 11 EFFEXOR XR ver venlafaxine hcl ........ 28 EFFIENT ........................... 44 EFUDEX ver fluorouracil (tópico).. 51 ELAPRASE ....................... 38 ELDEPRYL ver selegiline hcl............ 29 ELELYSO ......................... 38 ELIDEL CRE 1%............... 53 ELIMITE ver permethrin ............... 53 ELIQUIS ........................... 43 ELITEK ............................. 16 elixophyllin ........................ 50 ELLA ................................. 36 ELLENCE ver epirubicin hcl ........... 15 ELMIRON ......................... 42 ELOCON 62
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ver mometasone furoate53 EMCYT .............................14 EMEND .............................40 EMEND PAK 80 & 125 .....40 EMLA ver lidocaine-prilocaine ..53 emoquette .........................36 EMSAM .............................27 EMTRIVA ..........................11 enalapril maleate ...............17 enalapril maleate & hydrochlorothiazide ...........17 ENBREL INJ 25/0.5ML .....44 ENBREL INJ 25MG ..........44 ENBREL INJ 50MG/ML ....44 ENBREL SURECLICK ......44 endocet 10/325 ...................8 endocet 5/325 .....................8 endocet 7.5/325 ..................8 ENDODAN ..........................8 ENGERIX-B ......................45 enoxaparin sodium............43 enpresse 28 day ...............36 entacapone .......................29 ENTOCORT EC ver budesonide ec .........41 enulose .............................41 EPIPEN 2-PAK .................50 EPIPEN-JR 2-PAK ............50 epirubicin hcl .....................15 epitol .................................25 EPIVIR ..............................11 ver lamivudine ...............11 EPIVIR HBV ......................12 ver lamivudine ...............12 eplerenone tab 25mg ........17 eplerenone tab 50mg ........17 EPZICOM..........................11 ERAXIS .............................10 ERIVEDGE .......................15 errin 28 day .......................37 ERYGEL ver erythromycin (para el acné) .............................51 ERYPED 200 ....................13 ERYPED 400 ....................13 ery-tab ...............................13 erythrocin stearate ............13
erythromycin (oftálm.) ....... 48 erythromycin (para el acné) .......................................... 51 erythromycin base ............ 13 erythromycin ethylsuccinate .......................................... 13 erythromycin-sulfisoxazole for susp 200-600 mg/5ml .. 10 escitalopram oxalate ......... 27 esomeprazole sodium inj .. 42 ESTRACE ver estradiol ................... 38 estradiol ............................ 38 estradiol valerate .............. 38 ESTRADIOL VALERATE .. 38 estropipate ........................ 38 ESTROSTEP FE ver tri-legest 28 day ....... 38 eszopiclone ....................... 32 ethambutol hcl .................. 12 ethosuximide ..................... 25 ETHYOL ver amifostine crystalline ...................................... 16 etodolac .............................. 7 etoposide .......................... 16 EURAX ............................. 53 EVISTA ver raloxifene hcl ........... 40 EVOXAC ver cevimeline hcl .......... 53 EXELON ........................... 26 ver rivastigmine tartrate . 27 exemestane tab 25mg ...... 15 EXFORGE 10-320MG ...... 18 EXFORGE HCT 10-16012.5MG ............................. 18 EXFORGE HCT 10-16025MG ................................ 18 EXFORGE HCT 10-32025MG ................................ 18 EXFORGE HCT 5-16012.5MG ............................. 18 EXFORGE HCT 5-16025MG ................................ 18 EXFORGE TAB 10-160MG .......................................... 18 EXFORGE TAB 5-160MG 18
EXFORGE TAB 5-320MG 18 EXJADE ............................ 36 F FABRAZYME .................... 38 famciclovir ......................... 12 famotidine in nacl .............. 40 famotidine inj .................... 40 famotidine oral sus 40mg/5ml .......................... 41 famotidine tab ................... 41 FAMVIR ver famciclovir ............... 12 FANAPT ........................... 29 FANAPT TITRATION PACK .......................................... 29 FARESTON ...................... 15 FASLODEX ...................... 15 FAZACLO ......................... 29 felbamate .......................... 25 FELBATOL ver felbamate ................ 25 FELDENE ver piroxicam ................... 7 felodipine .......................... 21 FEMARA ver letrozole tab 2.5mg .. 15 fenofibrate ......................... 19 fenofibrate micronized ...... 19 fentanyl citrate .................... 8 fentanyl patch ..................... 8 FETZIMA .......................... 27 FETZIMA TITRATION PACK .......................................... 27 finasteride ......................... 42 FLAGYL ver metronidazole.......... 10 FLEBOGAMMA ................ 44 FLEBOGAMMA DIF.......... 44 flecainide acetate .............. 19 FLOMAX ver tamsulosin hcl ......... 42 FLONASE ver fluticasone propionate (nasal) ........................... 50 FLOVENT DISKUS ........... 50 FLOVENT HFA ................. 50 fluconazole ....................... 10 fluconazole in dextrose ..... 10 63
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fluconazole in nacl ............10 flucytosine .........................10 FLUDARA ver fludarabine phosphate ......................................15 fludarabine phosphate ......15 fludrocortisone acetate ......39 FLUMADINE ver rimantadine hydrochloride .................12 flunisolide spr 0.025% .......50 fluocinolone acetonide ......52 fluocinolone acetonide (ótico) ................................53 fluocinonide .......................52 fluocinonide emulsified base ..........................................52 FLUOROMETHOLONE ....48 fluorouracil ........................15 fluorouracil (tópico) ...........51 fluoxetine hcl ...............27, 28 fluphenazine decanoate ....29 fluphenazine hcl ..........29, 30 flurbiprofen ..........................7 flurbiprofen sodium ...........48 flutamide ...........................15 fluticasone propionate .......52 fluticasone propionate (nasal) ...............................50 fluvoxamine maleate .........24 FML ...................................48 FML FORTE......................48 fondaparinux sodium .........43 FORADIL AEROLIZER .....49 FORFIVO XL.....................28 FORTAZ ver ceftazidime solr .......13 ver tazicef ......................13 ver tazicef vial ................13 FORTEO ...........................39 FORTICAL ........................39 FOSAMAX ver alendronate sodium .36 fosinopril sodium ...............17 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide ...........17 FOSRENOL ......................39 FREAMINE HBC 6.9% ......46
FREAMINE III ................... 46 furosemide ........................ 22 furosemide inj ................... 22 FUZEON ........................... 11 FYCOMPA ........................ 25 G gabapentin ........................ 25 GABITRIL ......................... 25 ver tiagabine hcl ............ 26 galantamine hydrobromide26 GAMASTAN S/D ............... 44 GAMMAGARD LIQUID ..... 44 GAMMAGARD S/D ........... 44 GAMMAKED ..................... 44 GAMMAPLEX ................... 44 GAMUNEX........................ 44 GAMUNEX-C .................... 44 ganciclovir inj 500mg ........ 12 GARAMYCIN ver gentamicin sulfate (oftálm.) ......................... 48 GARDASIL........................ 45 GASPASTILLASROM ver cromolyn sodium (mastocitosis) ................ 41 gatifloxacin (oftálm.) .......... 48 gaviltye-g .......................... 41 gavilyte-c........................... 41 gavilyte-n .......................... 41 gemcitabine hcl ................. 15 GEMCITABINE HCL ......... 15 gemfibrozil ........................ 20 GEMZAR ver gemcitabine hcl ....... 15 generlac ............................ 41 gengraf.............................. 45 gentak ............................... 48 gentamicin in saline ............ 9 gentamicin sulfate ............... 9 gentamicin sulfate (oftálm.) .......................................... 48 gentamicin sulfate (tópico) 51 GEODON .......................... 30 ver ziprasidone hcl ........ 31 GIANVI.............................. 37 gildagia ............................. 37 GILENYA .......................... 33 GILOTRIF ......................... 16
GLASSIA .......................... 50 GLEEVEC ......................... 16 glimepiride .................. 34, 35 glip/metform tab 2.5-250m 35 glip/metform tab 2.5-500m 35 glip/metform tab 5-500mg . 35 glipizide ............................. 35 GLUCAGEN HYPOKIT ..... 39 GLUCOPHAGE ver metformin hcl........... 35 GLUCOPHAGE XR ver metformin hcl........... 36 GLUCOTROL ver glipizide ................... 35 GLUCOTROL XL ver glipizide ................... 35 GLUCOVANCE ver glyb/metform tab 1.25250 ................................ 35 ver glyb/metform tab 2.5500 ................................ 35 ver glyb/metform tab 5500mg ........................... 35 glyb/metform tab 1.25-250 35 glyb/metform tab 2.5-500 .. 35 glyb/metform tab 5-500mg 35 glyburide ........................... 35 glyburide micronized ......... 35 glycopyrrolate ................... 40 GLYNASE ver glyburide micronized35 GOLYTELY ....................... 41 ver gaviltye-g ................. 41 ver peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate ........................... 41 GRALISE .......................... 33 GRALISE STARTER ........ 33 granisetron hcl .................. 40 GRANIX ............................ 43 GRIFULVIN V ver griseofulvin microsize ...................................... 10 griseofulvin microsize ....... 10 griseofulvin ultramicrosize 10 GRIS-PEG ver griseofulvin ultramicrosize ................ 10 64
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guanfacine hcl ...................23 H HALDOL ver haloperidol lactate ...30 HALDOL DECANOATE 100 ver haloperidol decanoate ......................................30 HALDOL DECANOATE 50 ver haloperidol decanoate ......................................30 HALFLYTELY BOWEL PREP/FLA.........................41 halobetasol propionate ......52 haloperidol ........................30 haloperidol decanoate .......30 haloperidol lactate .............30 HAVRIX.............................45 heather ..............................37 heparin sod inj 1000/ml .....43 heparin sod inj 10000/ml ...43 HEPARIN SOD INJ 2000/ML ..........................................43 heparin sod inj 20000/ml ...43 HEPARIN SOD INJ 2500/ML ..........................................43 heparin sod inj 5000/ml .....43 HEPARIN SODIUM/D5W ..43 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ................................43 HEPARIN SODIUM/SODIUM CHL ....43 HEPATAMINE...................46 hepatasol 8 .......................46 HEPSERA ver adefovir dipivoxil ......12 HERCEPTIN .....................15 HEXALEN .........................14 HIBERIX............................45 HIPREX ver methenamine hippurate .......................10 HISOPOS DE ALCOHOL..34 HUMIRA KIT 20MG/0.4 ....44 HUMIRA KIT 40MG/0.8 ....44 HUMIRA PEN KIT 40MG/0.8 ..........................................44 HUMIRA PEN KIT CROHNS ..........................................44
HUMIRA PEN KIT PSORIASI ......................... 44 HUMULIN R INJ U-500 ..... 34 HYCAMTIN ver topotecan hcl ........... 16 HYCET ver hydrocodoneacetaminophen 7.5-325 mg/15ml .......................... 7 hydralazine hcl soln .......... 23 hydralazine hcl tabs .......... 23 HYDREA ver hydroxyurea ............ 16 hydrochlorothiazide ........... 22 hydroco/apap tab 10-325mg ............................................ 7 hydroco/apap tab 5-325mg . 7 hydroco/apap tab 7.5-325mg ............................................ 7 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml ................. 7 hydrocodone-ibuprofen 7-5200mg ................................. 8 hydrocortisone .................. 39 HYDROCORTISONE (INTRARRECTAL) ............ 41 hydrocortisone (tópico) ..... 52 hydrocortisone butyrate ... 52, 53 hydrocortisone valerate..... 53 hydromorphon inj 10mg/ml . 8 hydromorphone hcl ............. 8 hydroxychloroquine sulfate .......................................... 44 hydroxyurea ...................... 16 hydroxyz hcl inj ................. 49 hydroxyzine hcl ................. 49 hydroxyzine pamoate ........ 49 HYZAAR ver losartan potassium & hctz tab 100-12.5 mg..... 18 ver losartan potassium & hctz tab 100-25 mg........ 18 ver losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg....... 18 I ibandronate sodium .......... 36 ibuprofen ............................. 7
ICLUSIG ........................... 16 IDAMYCIN PFS ver idarubicin hcl ........... 15 idarubicin hcl ..................... 15 IFEX.................................. 14 ver ifosfamide inj 1gm ... 14 IFOSFAMIDE ver ifosfamide inj 1gm/20ml ...................... 14 ver ifosfamide inj 3gm/60ml ...................... 14 ifosfamide inj 1gm ............. 14 ifosfamide inj 1gm/20ml .... 14 IFOSFAMIDE INJ 3GM ..... 14 ifosfamide inj 3gm/60ml .... 14 ILEVRO ............................ 48 IMBRUVICA ...................... 16 IMDUR ver isosorbide mononitrate ...................................... 23 imipenem-cilastatin ........... 10 imipramine hcl .................. 28 imiquimod ......................... 53 IMITREX ver sumatriptan succinate ...................................... 32 ver sumatriptan succinate inj .................................. 33 IMITREX STATDOSE SYSTEM ver sumatriptan succinate inj .................................. 32 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) .......................................... 45 IMURAN ver azathioprine............. 44 INCIVEK TAB 375MG....... 12 INCRELEX ........................ 39 indapamide ....................... 22 INDERAL LA ver propranolol cap er ... 20 INFANRIX ......................... 45 INLYTA ............................. 16 INSPRA ver eplerenone tab 25mg ...................................... 17 ver eplerenone tab 50mg ...................................... 17 65
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INTELENCE ......................11 INTRALIPID INJ 20% ........46 INTRALIPID INJ 30% ........46 INTRON-A.........................44 INTRON-A W/DILUENT ....44 introvale 91 day.................37 INTUNIV............................32 INVANZ .............................10 INVEGA ............................30 INVEGA SUST INJ 117/0.75 ..........................................30 INVEGA SUST INJ 156MG/ML ........................30 INVEGA SUST INJ 234/1.5 ..........................................30 INVEGA SUSTENNA ........30 INVIRASE .........................11 INVOKANA .......................35 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% .....................................47 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% .....................................47 IPOL INACTIVATED IPV ..45 ipratropium bromide ..........49 ipratropium bromide (nasal) ..........................................49 ipratropium-albuterol nebu 49 irinotecan hcl .....................16 ISENTRESS......................11 ISOLYTE P .......................47 isolyte s .............................47 isoniazid ............................12 isoniazid inj 100 mg/ml ......12 isoniazid syp 50mg/5ml .....12 ISOPTO CARPINE ...........48 ISORDIL TITRADOSE ver isosorbide dinitrate ..23 isosorb mononitrate tab ....23 isosorbide dinitrate ............23 isosorbide dinitrate sl tab 2.5 mg .....................................23 isosorbide mononitrate ......23 isradipine...........................21 ISTALOL ...........................48 ISTODAX ..........................15 itraconazole.......................10 IXIARO ..............................45
J JAKAFI.............................. 16 JALYN............................... 42 jantoven ............................ 43 JANUMET ......................... 35 JANUMET XR TAB 1001000 .................................. 35 JANUMET XR TAB 50-1000 .......................................... 35 JANUMET XR TAB 50500MG .............................. 35 JANUVIA........................... 35 JENTADUETO .................. 35 JERINGA DE INSULINA ... 34 jinteli.................................. 38 JOLIVETTE....................... 37 junel 1.5/30 21 day ........... 37 junel 1/20 21 day .............. 37 junel fe 1.5/30 28 day........ 37 junel fe 1/20 28 day .......... 37 K KADCYLA ......................... 15 KADIAN .............................. 8 ver morphine sulfate ........ 8 KALETRA SOL ................. 11 KALETRA TAB 100-25MG 11 KALETRA TAB 200-50MG 12 kariva 28 day .................... 37 KAYEXALATE ver kionex powder ......... 36 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.2%.................................. 47 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45%................................ 47 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9%.................................. 47 KCL 0.224%/D5W/NACL 0.2%.................................. 47 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.2% .......................................... 47 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45%................................ 47 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% .......................................... 47 KCL/D5W INJ 0.3% .......... 47 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 ...... 47 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% .......................................... 47
KCL0.15%/D5W/NACL0.225 % ...................................... 47 KEFLEX ver cephalexin ............... 13 kelnor 1/35 28 day ............ 37 KEPPRA ver levetiracetam ........... 25 ver levetiracetam inj ...... 25 KEPPRA XR ver levetiracetam ........... 25 ketoconazole .................... 10 ketoconazole cream.......... 51 ketoconazole shampoo ..... 52 ketoprofen ........................... 7 ketorolac tromethamine (oftálm.) ............................ 48 kionex powder .................. 36 kionex susp 15gm/60ml .... 36 KIT DE EMERGENCIA DE GLUCAGÓN ..................... 39 KLARON ver sulfacetamide sodium (acné) ............................ 51 KLONOPIN ver clonazepam ............. 24 klor-con ............................. 45 KLOR-CON 10 .................. 45 KLOR-CON 8 .................... 45 klor-con pow 20meq ......... 45 KUVAN ............................. 38 L labetalol hcl ....................... 20 LAC-HYDRIN ver ammonium lactate ... 53 ver laclotion 12% ........... 53 laclotion 12% .................... 53 LACTATED RINGER'S INJ .......................................... 47 lactulose ........................... 41 lactulose (encefalopatía)... 41 LAMICTAL ver lamotrigine............... 25 LAMICTAL CHEWABLE DISPERS ver lamotrigine............... 25 LAMICTAL XR ver lamotrigine............... 25 LAMISIL 66
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ver terbinafine hcl ..........11 lamivudine ...................11, 12 lamivudine-zidovudine ......12 lamotrigine ........................25 LANOXIN ver digoxin .....................22 ver digoxin tab 0.125mg 22 ver digoxin tab 0.25mg ..22 LANOXIN TAB 0.125MG ..22 LANOXIN TAB 0.25MG ....22 LANTUS ............................34 LANTUS SOLOSTAR .......34 larin 1/20 ...........................37 larin fe 1.5/30 ....................37 larin fe 1/20 .......................37 LASIX ver furosemide ...............22 latanoprost ........................49 LATUDA ............................30 LAZANDA ...........................8 LEENA ..............................37 leflunomide........................44 lessina 28 day ...................37 LETAIRIS ..........................23 letrozole tab 2.5mg ...........15 leucovorin calcium ............16 leucovorin calcium inj 10 mg/ml ................................16 LEUKERAN.......................14 LEUKINE...........................43 leuprolide acetate..............15 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml ....................49 LEVAQUIN ver levofloxacin..............13 ver levofloxacin in d5w ..13 ver levofloxacin oral soln 25 mg/ml........................13 LEVEMIR ..........................34 LEVEMIR FLEXPEN .........34 LEVEMIR FLEXTOUCH....34 levetiracetam.....................25 levetiracetam inj ................25 levobunolol hcl ..................49 LEVOBUNOLOL HCL .......49 levocarnitine (modificadores metabólicos)......................38 levocetirizine dihydrochloride
.......................................... 49 levofloxacin ....................... 13 levofloxacin in d5w ............ 13 levofloxacin inj 25mg/ml .... 13 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ................................ 13 levonest 28 day................. 37 levonorgestrel (a.o. de emergencia ....................... 37 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91 días) ............. 37 levora 0.15/30 28 day ....... 37 levothyroxine sodium ........ 40 LEXAPRO ver escitalopram oxalate27 LEXIVA ............................. 11 LIALDA ............................. 41 lidocaine hcl ...................... 53 lidocaine hcl (anestésico local) ................................... 9 lidocaine hcl (bucofaringeo) .......................................... 53 lidocaine inj 0.5% ................ 9 lidocaine inj 1% ................... 9 lidocaine inj 1.5% ................ 9 lidocaine inj 2% ................... 9 lidocaine oint 5% ............... 53 lidocaine-prilocaine ........... 53 LIDODERM DIS 5% .......... 53 LINZESS CAP 145MCG ... 41 LINZESS CAP 290MCG ... 41 liothyronine sodium ........... 40 LIPITOR ver atorvastatin calcium. 19 LIPTRUZET ...................... 20 lisinopril ............................. 17 lisinopril & hydrochlorothiazide ........... 17 lithium carbonate .............. 33 lithium carbonate er .......... 33 LITHIUM CITRATE ........... 33 LITHOBID ver lithium carbonate er . 33 LOCOID ver hydrocortisone butyrate ................... 52, 53 LODOSYN ver carbidopa ................ 29
LOESTRIN 1.5/30-21 ver junel 1.5/30 21 day .. 37 ver microgestin 1.5/30 21 day ................................ 37 LOESTRIN 1/20-21 ver junel 1/20 21 day ..... 37 ver larin 1/20 ................. 37 ver microgestin 1/20 21 day ................................ 37 LOESTRIN FE 1.5/30 ver junel fe 1.5/30 28 day ...................................... 37 ver larin fe 1.5/30 .......... 37 ver microgestin fe 1.5/30 28 day ........................... 37 LOESTRIN FE 1/20 ver junel fe 1/20 28 day . 37 ver larin fe 1/20 ............. 37 ver microgestin fe 1/20 28 day ................................ 37 LOFIBRA ver fenofibrate ............... 19 ver fenofibrate micronized ...................................... 19 LOKARA LOTN 0.05% ..... 53 LOMOTIL ver diphenoxylate w/ atropine ......................... 41 LOMUSTINE ..................... 14 loperamide hcl .................. 41 LOPID ver gemfibrozil ............... 20 LOPRESSOR ver metoprolol tartrate ... 20 LOPRESSOR HCT ver metoprolol & hydrochlorothiazide ....... 20 LOPROX SHAMPOO ver ciclopirox shampoo 1% ...................................... 51 lorazepam ......................... 24 lorcet hd tab 10-325mg ....... 8 lorcet plus tab 7.5-325 ........ 8 lorcet tab 5-325mg .............. 8 lortab................................... 8 loryna 28 day .................... 37 losartan potassium............ 18 losartan potassium & hctz 67
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tab 100-12.5 mg ................18 losartan potassium & hctz tab 100-25 mg ...................18 losartan potassium & hctz tab 50-12.5 mg ..................18 LOTEMAX .........................48 LOTENSIN ver benazepril hcl ..........17 LOTENSIN HCT ver benazepril & hydrochlorothiazide .......17 LOTREL ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-20 mg .................................17 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 10-40 mg .................................17 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 2.5-10 mg .................................17 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 mg .................................17 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-20 mg .................................17 ver amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-40 mg .................................17 LOTRONEX ......................42 lovastatin ...........................19 LOVAZA CAP 1GM ...........20 LOVENOX ver enoxaparin sodium ..43 low-ogestrel 28 day ...........37 loxapine succinate ............30 LUMIGAN..........................49 LUMIZYME .......................38 LUNESTA ver eszopiclone .............32 LUPR DEP-PED INJ 11.25MG (3 MESES) ........16 LUPR DEP-PED INJ 30MG (3 MESES) ........................16 LUPRON DEPOT ..............16 LUPRON DEPOT-PED .....16 lutera 28 day .....................37
LYRICA ............................. 25 LYSODREN ...................... 16 LYSTEDA ver tranexamic acid ....... 44 lyza ................................... 37 M MACROBID ver nitrofurantoin monohyd macro ............................ 10 MACRODANTIN ............... 10 ver nitrofurantoin macrocrystal .................. 10 mafenide acetate .............. 51 MAGNESIUM SULFATE... 45 MAGNESIUM SULFATE IN D5W .................................. 46 magnesium sulfate inj 50% .......................................... 46 MALARONE ver atovaquone-proguanil hcl tab 250-100 mg........ 11 ver atovaquone-proguanil hcl tab 62.5-25 mg......... 11 malathion .......................... 53 maprotiline hcl ................... 28 MARINOL ver dronabinol ............... 40 marlissa 28 day ................. 37 MARPLAN ........................ 28 MATULANE ...................... 16 matzim .............................. 21 MAVIK ver trandolapril .............. 17 MAXALT ver rizatriptan benzoate . 32 MAXALT-MLT ver rizatriptan benzoate . 32 MAXIDEX.......................... 48 MAXIPIME ver cefepime hcl ............ 12 MAXITROL ver neomycin-polymydexameth ...................... 47 MAXZIDE ver triamterene & hydrochlorothiazide ....... 23 MAXZIDE-25 ver triamterene &
hydrochlorothiazide ....... 23 meclizine hcl ..................... 40 MEDROL ver methylprednisolone . 39 MEDROL DOSEPAK ver methylprednisolone tab 4 mg dose pack ....... 39 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml ............ 37 medroxyprogesterone acetate tab ........................ 39 mefloquine hcl .................. 11 MEGACE ES .................... 16 MEGACE ORAL ver megestrol acetate.... 16 megestrol acetate ............. 16 MEKINIST ......................... 16 meloxicam .......................... 7 MELOXICAM SUSP 7.5 MG/5ML .............................. 7 melphalan hcl ................... 14 MENACTRA ..................... 45 menest .............................. 38 MENHIBRIX ...................... 45 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 .......................................... 45 MENVEO .......................... 45 MEPASTILLASREAM ver metronidazole (tópico) ...................................... 53 ver rosadan cre 0.75% .. 53 MEPRON ver atovaquone ............... 9 mercaptopurine ................. 15 meropenem ...................... 10 MERREM ver meropenem ............. 10 mesalamine ...................... 41 mesalamine w/ cleanser ... 41 mesna ............................... 16 MESNEX .......................... 16 ver mesna ..................... 16 MESTINON ....................... 33 ver pyridostigmine bromide ......................... 33 MESTINON TIMESPAN ... 33 metadate ........................... 32 metformin hcl .............. 35, 36 68
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methadone hcl ....................8 METHADOSE ver methadone hcl ...........8 methazolamide ..................22 methenamine hippurate ....10 METHERGINE ver methylergonovine maleate..........................39 methimazole......................40 methocarbamol .................33 methotrexate sodium inj ....15 methotrexate sodium tabs .44 methoxsalen rapid.............51 methyclothiazide ...............22 methylergonovine maleate 39 METHYLIN ver methylphenidate hcl oral soln .........................32 methylphenidate hcl ..........32 methylphenidate hcl oral soln ..........................................32 methylprednisolone ...........39 methylprednisolone acetate ..........................................39 methylprednisolone sod succ ..........................................39 methylprednisolone tab 4 mg dose pack..........................39 metipranolol ......................49 metoclopramide hcl ...........40 metoclopramide hcl inj ......40 metolazone .......................23 metoprolol & hydrochlorothiazide ...........20 metoprolol succinate .........20 metoprolol tartrate .............20 METRO IV.........................10 METROGEL-VAGINAL ver metronidazole vaginal ......................................43 METROLOTION ver metronidazole (tópico) ......................................53 metronidazole ...................10 metronidazole (tópico) ......53 metronidazole gel 0.75% ..53 metronidazole in nacl ........10 metronidazole vaginal .......43
MEVACOR ver lovastatin ................. 19 mexiletine hcl .................... 19 MIACALCIN ver calcitonin (salmón) .. 39 microgestin 1.5/30 21 day . 37 microgestin 1/20 21 day .... 37 microgestin fe 1.5/30 28 day .......................................... 37 microgestin fe 1/20 28 day 37 MICRO-K ver potassium chloride .. 46 MICROZIDE ver hydrochlorothiazide . 22 midodrine hcl .................... 23 MINIPRESS ver prazosin hcl ............. 17 minitran ............................. 23 MINOCIN ver minocycline hcl ........ 14 minocycline hcl ................. 14 minoxidil ............................ 23 MIRAPEX ver pramipexole dihydrochloride .............. 29 MIRCETTE ver kariva 28 day ........... 37 ver pimtrea pack ............ 38 ver viorele ...................... 38 mirtazapine ....................... 28 misoprostol ....................... 42 mitomycin .......................... 15 mitomycin solr 20mg ......... 15 mitoxantrone hcl ............... 16 M-M-R II W/DILUENT 10 DOS .................................. 45 MOBIC ver meloxicam ................. 7 modafinil ........................... 33 moderiba pak .................... 12 moderiba tab 200mg ......... 12 moexipril hcl ...................... 17 moexiprilhydrochlorothiazide ........... 17 mometasone furoate ......... 53 MONODOX ver doxycycline (monohidrato) ................ 14
MONONESSA .................. 37 montelukast sodium .......... 50 morphine ext-rel tab ............ 8 morphine sul inj................... 8 MORPHINE SUL INJ .......... 8 morphine sulfate ................. 8 MORPHINE SULFATE ....... 8 morphine sulfate beads cap sr......................................... 8 MORPHINE SULFATE ORAL SOL .......................... 8 MOVIPREP ....................... 41 MOXEZA .......................... 48 MOZOBIL ......................... 43 MS CONTIN ver morphine ext-rel tab .. 8 MULTAQ........................... 19 mupirocin .......................... 51 MUSTARGEN ................... 15 my way ............................. 37 MYAMBUTOL ver ethambutol hcl ......... 12 MYCAMINE ...................... 10 MYCOBUTIN ver rifabutin ................... 12 mycophenolate mofetil ...... 45 mycophenolate sodium ..... 45 MYFORTIC ver mycophenolate sodium ...................................... 45 myorisan ........................... 51 MYOZYME ....................... 38 MYRBETRIQ .................... 42 MYSOLINE ver primidone ................ 26 myzilra .............................. 37 N nabumetone ........................ 7 nadolol .............................. 20 nafcillin sodium ................. 14 NAGLAZYME ................... 38 naloxone hcl ..................... 34 naltrexone hcl ................... 34 NAMENDA .................. 26, 27 NAMENDA TITRATION PAK .......................................... 27 NAMENDA XR .................. 27 NAMENDA XR TITRATION 69
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PACK ................................27 naphazoline 0.1% .............49 NAPROSYN ver naproxen ...................7 naproxen .............................7 naproxen sodium ................7 naratriptan hcl ...................32 NARDIL ver phenelzine sulfate ...28 NASONEX ........................50 NATACYN .........................48 nateglinide.........................36 NAVELBINE ver vinorelbine tartrate ...15 NEBUPENT ......................10 necon 0.5/35 28 day .........37 necon 1/35 28 day ............37 NECON 1/50-28 ................37 necon 10/11 28 day ..........37 NECON 7/7/7 ....................37 nefazodone hcl..................28 neomycin sulfate .................9 neomycin-bacitracin znpolymyxin ..........................48 neomycin-polymy-dexameth ..........................................47 neomycin-polymy-gramicid ..........................................48 neomycin-polymyxin-hc (oftálm.) .............................47 neomycin-polymyxin-hc (ótico) ................................54 NEORAL ...........................45 ver cyclosporine modified (para microemulsión) .....45 ver gengraf ....................45 NEOSPORIN ver neomycin-polymygramicid .........................48 NEPHRAMINE ..................46 NEPTAZANE ver methazolamide ........22 NEUMEGA ........................43 NEUPOGEN .....................43 NEUPRO...........................29 NEURONTIN ver gabapentin...............25 NEVANAC.........................48
NEVIRAPINE SUSP 50 MG/5ML ............................ 11 nevirapine tab 200mg ....... 11 nevirapine tab 400mg er ... 11 NEXAVAR......................... 16 NEXIUM CAPS ................. 42 NEXIUM GRA 10MG DR .. 42 NEXIUM GRA 2.5MG DR . 42 NEXIUM GRA 20MG DR .. 42 NEXIUM GRA 40MG DR .. 42 NEXIUM GRA 5MG DR .... 42 NEXIUM I.V. ver esomeprazole sodium inj................................... 42 next choice one dose ........ 37 niacin er ............................ 20 NIASPAN ver niacin er................... 20 nicardipine hcl ................... 21 NICOTROL INHALER ....... 34 NICOTROL NS ................. 34 nifediac cc tab 30mg er ..... 21 nifediac cc tab 60mg er ..... 21 nifedical............................. 21 nifedipine .......................... 21 nifedipine er ...................... 21 NILANDRON ..................... 16 nimodipine ........................ 21 NIPENT............................. 15 nitro-bid ............................. 23 NITRO-DUR ver minitran ................... 23 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR .......................................... 23 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR .......................................... 23 nitrofurantoin macrocrystal 10 nitrofurantoin monohyd macro ................................ 10 nitroglycerin td patch 24hr 0.1 mg/hr........................... 23 nitroglycerin td patch 24hr 0.2 mg/hr........................... 23 nitroglycerin td patch 24hr 0.4 mg/hr........................... 23 nitroglycerin td patch 24hr 0.6 mg/hr........................... 23 NITROLINGUAL
PUMPSPRAY ................... 23 NITROSTAT ..................... 23 NIZORAL ver ketoconazole shampoo ...................................... 52 NORA-BE ......................... 37 NORCO ver hydroco/apap tab 10325mg ............................. 7 ver hydroco/apap tab 5325mg ............................. 7 ver hydroco/apap tab 7.5325mg ............................. 7 ver lorcet hd tab 10-325mg ........................................ 8 ver lorcet plus tab 7.5-325 ........................................ 8 ver lorcet tab 5-325mg .... 8 ver lortab ......................... 8 NORDITROPIN FLEXPRO .......................................... 39 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ............. 39 norethindrone (anticonceptivo) ................ 37 norethindrone acetate ....... 39 norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) ............ 37 NORINYL 1+35 ver cyclafem 1/35 28 day ...................................... 36 ver necon 1/35 28 day... 37 ver nortrel 1/35 21 day .. 37 ver nortrel 1/35 28 day .. 37 ver pirmella 1/35 28 day 38 NORINYL 1+50................. 37 normosol-m ....................... 47 NORMOSOL-R ................. 47 NORMOSOL-R IN D5W ... 47 NORPACE ver disopyramide phosphate ..................... 19 NORPACE CR .................. 19 NORPRAMIN ver desipramine hcl ....... 27 NOR-QD ver camila 28 day .......... 36 ver heather .................... 37 70
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
ver norethindrone (anticonceptivo) .............37 nortrel 0.5/35 28 day .........37 nortrel 1/35 21 day ............37 nortrel 1/35 28 day ............37 nortrel 7/7/7 28 day ...........37 nortriptyline hcl ..................28 NORVASC ver amlodipine besylate .20 NORVIR ............................11 NOVOLIN 70/30 ................34 NOVOLIN N ......................34 NOVOLIN R ......................34 NOVOLOG ........................34 NOVOLOG FLEXPEN ......34 NOVOLOG MIX 70/30 ......34 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ...........................34 NOVOLOG PENFILL ........34 NOXAFIL...........................10 NUCYNTA ER.....................8 NUEDEXTA ......................33 NULOJIX ...........................45 NULYTELY/FLAVOR PACKS ..............................41 ver gavilyte-n .................41 ver peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonatesod chloride ...................41 ver trilyte ........................41 NUVARING .......................37 NUVIGIL......................33, 34 nyamyc .............................51 NYMALIZE ........................21 nystatin .............................11 nystatin (bucofaringeo) .....53 nystatin (tópico).................51 nystop ...............................51 O OCELLA ............................38 OCTAGAM ........................44 octreotide acetate .............39 OCUFEN ver flurbiprofen sodium ..48 OCUFLOX ver ofloxacin (oftálm.) ....48 ofloxacin (oftálm.) ..............48 ofloxacin (ótico) .................54
ogestrel 28 day ................. 38 olanzapine ........................ 30 OLYSIO ............................ 12 omeprazole ....................... 42 omeprazole cap 20mg ...... 42 ondansetron hcl ................ 40 ondansetron hcl inj ............ 40 ondansetron hcl oral soln .. 40 ondansetron odt ................ 40 ONFI SUS 2.5MG/ML ....... 25 ONFI TAB 10MG .............. 25 ONFI TAB 20MG .............. 25 OPANA ER (RESISTENTE A APLASTAMIENTO) ......... 9 OPTIVAR ver azelastine hcl (oftálm.) ...................................... 48 ORAP................................ 30 ORFADIN.......................... 38 orsythia 28 day ................. 38 ORTHO EVRA ver xulane...................... 38 ORTHO MICRONOR ver errin 28 day ............. 37 ver lyza .......................... 37 ORTHO TRI-CYCLEN ver norgestimate-ethinyl estradiol (trifásico) ......... 37 ver tri-previfem 28 day... 38 ver tri-sprintec 28 day .... 38 ORTHO TRI-CYCLEN LO. 38 ORTHO-CYCLEN ver previfem 28 day ....... 38 ver sprintec 28 day ........ 38 ORTHO-NOVUM 7/7/7 ver cyclafem 7/7/7 28 day ...................................... 36 ver nortrel 7/7/7 28 day . 37 OVCON-35 ver balziva 28 day ......... 36 ver briellyn 28 day ......... 36 ver gildagia .................... 37 ver philith ....................... 38 ver vyfemla .................... 38 ver zenchent 28 day ...... 38 OVIDE ver malathion ................. 53 oxacillin sodium ................ 14
oxaliplatin.......................... 16 OXANDRIN ver oxandrolone ............ 34 oxandrolone ...................... 34 oxaprozin ............................ 7 oxcarbazepine .................. 25 OXSORALEN ULTRA....... 51 ver methoxsalen rapid ... 51 oxybutynin chloride ........... 42 oxycodone hcl ..................... 9 OXYCODONE HCL ............ 9 oxycodone hcl tab 5 mg ...... 9 oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg .. 9 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg . 9 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg .... 9 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg . 9 oxycodone-aspirin............... 9 OXYCONTIN ...................... 9 P pacerone ........................... 19 paclitaxel........................... 15 PAMELOR ver nortriptyline hcl ........ 28 pamidronate disodium ...... 36 PANRETIN ....................... 53 PARAFON FORTE DSC ver chlorzoxazone ......... 33 paricalcitol ......................... 47 PARLODEL ver bromocriptine mesylate ........................ 29 PARNATE ver tranylcypromine sulfate ...................................... 28 paromomycin sulfate........... 9 paroxetine hcl ................... 28 paroxetine hcl er ............... 28 paser d/r ........................... 12 PATADAY ......................... 48 PATANASE ...................... 49 PATANOL ......................... 48 PAXIL ............................... 28 ver paroxetine hcl .......... 28 PAXIL CR 71
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
ver paroxetine hcl er ......28 PEDIAPRED ver prednisolone sodium phosphate......................39 pedi-dri ..............................51 PEDVAX HIB ....................45 PEG 3350/ELECTROLYTES ..........................................41 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate ...........41 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride .............................41 PEGANONE......................25 PEG-INTRON ...................44 PEG-INTRON KIT 120 RP 44 PEG-INTRON KIT 150 RP 44 PEG-INTRON KIT 50MCG44 PEG-INTRON KIT 50MCG RP .....................................44 PEG-INTRON KIT 80MCG RP .....................................44 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ......................14 penicillin g potassium ........14 penicillin g procaine ..........14 penicillin g sodium.............14 penicillin v potassium ........14 penicilln gk inj 5mu ............14 PENTAM 300 ....................10 PENTASA .........................41 pentoxifylline .....................43 PEPCID ver famotidine oral sus 40mg/5ml.......................41 ver famotidine tab ..........41 PERCOCET ver endocet 10/325 ..........8 ver endocet 5/325 ............8 ver endocet 7.5/325 .........8 ver oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg ........................................9 ver oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg ........................................9 ver oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg .9
ver oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg ........................................ 9 ver roxicet tab 5-325mg... 9 PERCODAN ver oxycodone-aspirin ..... 9 PERFOROMIST ............... 49 PERIDEX ver chlorhexidine gluconate (bucofaringeo) ...................................... 53 ver periogard ................. 53 perindopril erbumine ......... 17 periogard........................... 53 permethrin......................... 53 perphenazine .................... 30 PERSANTINE ver dipyridamole ............ 44 phenadoz .......................... 40 phenelzine sulfate ............. 28 PHENERGAN ver promethazine hcl ..... 40 phenobarbital .................... 25 phenobarbital sodium........ 26 PHENOBARBITAL SODIUM .......................................... 25 phenytek ........................... 26 PHENYTEK ver phenytoin sodium extended ....................... 26 phenytoin .......................... 26 phenytoin sodium .............. 26 phenytoin sodium extended .......................................... 26 philith ................................ 38 PHOSLO ver calcium acetate (aglutinador del fosfato). 39 PHOSLYRA ...................... 39 PHOSPHOLINE IODIDE... 49 PICATO ............................ 51 PILOCARPINE HCL.......... 49 pilocarpine hcl (oral).......... 53 pimtrea pack ..................... 38 pindolol ............................. 20 pioglitazone hcl ................. 36 pioglitazone hcl-glimepiride .......................................... 36
pioglitazone hcl-metformin hcl ..................................... 36 piperacillin sodiumtazobactam sodium........... 14 pirmella 1/35 28 day ......... 38 piroxicam ............................ 7 PLAN B ver levonorgestrel (a.o. de emergencia ................... 37 PLAN B ONE-STEP ver levonorgestrel (a.o. de emergencia ................... 37 ver my way .................... 37 ver next choice one dose ...................................... 37 PLAQUENIL ver hydroxychloroquine sulfate ........................... 44 PLASMA-LYTE A.............. 47 PLASMA-LYTE-148 .......... 47 PLASMA-LYTE-56/D5W ... 47 PLAVIX ver clopidogrel bisulfate 44 PLETAL ver cilostazol ................. 43 PLUMA DE INSULINA ...... 34 podofilox ........................... 53 polyethylene glycol 3350 .. 41 polymyxin b-trimethoprim.. 48 POLYTRIM ver polymyxin btrimethoprim .................. 48 POMALYST CAP 1MG ..... 16 POMALYST CAP 2MG ..... 16 POMALYST CAP 3MG ..... 16 POMALYST CAP 4MG ..... 16 portia 28 day ..................... 38 potassium chloride ...... 46, 47 POTASSIUM CHLORIDE 46, 47 POTASSIUM CHLORIDE 0.15% ............................... 47 POTASSIUM CHLORIDE 0.22% ............................... 47 POTASSIUM CHLORIDE ER..................................... 46 potassium chloride in nacl 47 POTASSIUM CHLORIDE 72
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INJ 30 MEQ/100 ML .........47 potassium chloride microencapsulated crystals cr .......................................46 POTASSIUM CITRATE (ALCALINIZADOR) ...........42 POTIGA ............................26 PRADAXA .........................43 pramipexole dihydrochloride ..........................................29 PRANDIN ver repaglinide ...............36 PRAVACHOL ver pravastatin sodium ..19 pravastatin sodium ............19 prazosin hcl .......................17 PRECOSE ver acarbose..................34 PRED MILD ......................48 prednisolone .....................39 PREDNISOLONE ACETATE ..........................................48 prednisolone sodium phosphate .........................39 prednisolone sodium phosphate (oftálm.) ...........48 prednisone ........................39 PRELONE ver prednisolone ............39 PREMARIN .......................39 PREMARIN CREAM .........39 premasol 10% ...................46 premasol 6% .....................46 PREMPHASE ...................39 PREMPRO ........................39 prevalite ............................20 previfem 28 day ................38 PREVPAC ver amoxicillinclarithromycin w/ lansoprazole ..................41 PREZISTA ........................11 PRIFTIN ............................12 PRILOSEC ver omeprazole ..............42 ver omeprazole cap 20mg ......................................42 PRIMAQUINE PHOSPHATE
.......................................... 11 PRIMAXIN IV ver imipenem-cilastatin.. 10 primidone .......................... 26 PRINIVIL ver lisinopril ................... 17 PRISTIQ ........................... 28 PRIVIGEN......................... 44 PROAIR HFA .................... 49 probenecid .......................... 7 PROCALAMINE ................ 46 PROCARDIA XL ver nifedical ................... 21 ver nifedipine er ............. 21 prochlorperazine inj .......... 40 prochlorperazine maleate . 40 prochlorperazine supp ...... 40 PROCRIT.......................... 43 proctocream ...................... 51 procto-pak ......................... 51 proctozone hc ................... 51 PROCYSBI ....................... 38 PROGLYCEM ................... 39 PROGRAF ........................ 45 ver tacrolimus ................ 45 PROLASTIN-C.................. 50 PROLENSA ...................... 49 PROLEUKIN ..................... 15 PROLIA............................. 39 PROMACTA ..................... 43 promethazine hcl .............. 40 promethegan..................... 40 propafenone hcl ................ 19 proparacaine hcl ............... 49 propranolol & hydrochlorothiazide ........... 20 propranolol cap er ............. 20 propranolol hcl .................. 20 propranolol tab .................. 20 propylthiouracil .................. 40 PROQUAD........................ 45 PROSCAR ver finasteride ................ 42 PROSOL ........................... 46 protriptyline hcl .................. 28 PROVERA ver medroxyprogesterone acetate tab .................... 39
PROVIGIL ver modafinil .................. 33 PROZAC ver fluoxetine hcl ........... 27 PRUDOXIN CRE 5% ........ 51 PULMICORT .................... 50 ver budesonide (inhalación) ................... 50 PULMOZYME ................... 50 PURINETHOL ver mercaptopurine ....... 15 PYLERA ........................... 42 pyrazinamide .................... 12 pyridostigmine bromide ..... 33 Q quasense 91 day .............. 38 QUESTRAN ver cholestyramine ........ 19 QUESTRAN LIGHT ver prevalite .................. 20 quetiapine fumarate .......... 30 quinapril hcl ...................... 17 quinapril-hydrochlorothiazide .......................................... 17 quinidine gluconate ........... 19 quinidine sulfate ................ 19 QVAR ............................... 50 R RABAVERT ...................... 45 raloxifene hcl .................... 40 ramipril .............................. 17 RANEXA TAB 1000MG .... 23 RANEXA TAB 500MG ...... 23 ranitidine hcl ..................... 41 ranitidine hcl inj ................. 41 ranitidine syrup ................. 41 RAPAFLO ......................... 42 RAPAMUNE ..................... 45 ver sirolimus tab 0.5mg . 45 RAZADYNE ver galantamine hydrobromide ................ 26 RAZADYNE ER ver galantamine hydrobromide ................ 26 REBETOL ver ribasphere ............... 12 ver ribavirin cap 200mg . 12 73
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REBETOL SOL 40MG/ML 12 reclipsen 28 day ................38 RECOMBIVAX HB ............45 REGLAN ver metoclopramide hcl .40 REGRANEX ......................53 RELENZA DISKHALER ....12 RELISTOR ........................41 RELPAX ............................32 REMERON ver mirtazapine ..............28 REMERON SOLTAB ver mirtazapine ..............28 REMICADE INJ 100MG ....44 REMODULIN ....................23 RENVELA .........................39 repaglinide ........................36 REQUIP ver ropinirole hydrochloride .................29 RESCRIPTOR ..................11 RESTASIS ........................49 RESTORIL ver temazepam ..............32 RETIN-A ver tretinoin....................51 RETROVIR ver zidovudine ...............11 RETROVIR IV INFUSION .11 REVATIO ver sildenafil citrate (hipertensión pulmonar).23 REVIA ver naltrexone hcl ..........34 REVLIMID .........................44 REYATAZ .........................11 ribapak mis 600/day ..........12 ribasphere .........................12 ribasphere ribapak 1000 ...12 ribasphere ribapak 1200 ...12 ribasphere ribapak 800 .....12 ribavirin cap 200mg ...........12 ribavirin tab 200mg ...........12 rifabutin .............................12 RIFADIN ver rifampin....................12 rifampin .............................12 RIFATER...........................12
RILUTEK........................... 33 ver riluzole ..................... 33 riluzole .............................. 33 rimantadine hydrochloride. 12 RINGER'S ......................... 47 RIOMET ............................ 36 RISPERDAL ver risperidone .............. 30 RISPERDAL CONSTA...... 30 RISPERDAL INJ 37.5MG . 30 RISPERDAL INJ 50MG .... 30 RISPERDAL M-TAB ver risperidone ........ 30, 31 risperidone .................. 30, 31 RITALIN ver methylphenidate hcl 32 RITALIN SR ver metadate ................. 32 ver methylphenidate hcl 32 RITUXAN .......................... 15 rivastigmine tartrate .......... 27 rizatriptan benzoate .......... 32 ROBAXIN ver methocarbamol........ 33 ROBAXIN-750 ver methocarbamol........ 33 ROBINUL ver glycopyrrolate .......... 40 ROBINUL FORTE ver glycopyrrolate .......... 40 ROCALTROL ver calcitriol ................... 47 ver calcitriol oral soln 1 mcg/ml........................... 47 ROCEPHIN ver ceftriaxone sodium .. 13 ropinirole hydrochloride..... 29 rosadan cre 0.75% ............ 53 ROTARIX .......................... 45 ROTATEQ ........................ 45 ROWASA ver mesalamine w/ cleanser......................... 41 roxicet soln.......................... 9 roxicet tab 5-325mg ............ 9 ROXICODONE ver oxycodone hcl ........... 9 ver oxycodone hcl tab 5
mg ................................... 9 RYTHMOL ver propafenone hcl ...... 19 RYTHMOL SR ver propafenone hcl ...... 19 S SABRIL ............................. 26 SALAGEN ver pilocarpine hcl (oral) 53 SANDIMMUNE ................. 45 ver cyclosporine ............ 44 SANDOSTATIN ver octreotide acetate.... 39 SANDOSTATIN LAR DEPOT ............................. 39 SANTYL............................ 53 SAPHRIS .......................... 31 SAVELLA .......................... 33 SAVELLA TITRATION PACK ................................ 33 SECTRAL ver acebutolol hcl .......... 20 selegiline hcl ..................... 29 selenium sulfide ................ 52 SELZENTRY .................... 11 SENSIPAR ....................... 36 SEREVENT DISKUS ........ 49 seromycin ......................... 12 SEROQUEL ver quetiapine fumarate 30 SEROQUEL XR ................ 31 sertraline hcl ..................... 28 sildenafil citrate (hipertensión pulmonar) ......................... 23 SILENOR .......................... 32 SILVER SULFADIAZINE .. 51 simvastatin ........................ 19 SINEMET ver carbidopa-levodopa. 29 SINEMET CR ver carbidopa-levodopa. 29 SINGULAIR ver montelukast sodium 50 sirolimus tab 0.5mg........... 45 SIRTURO ......................... 12 SIVEXTRO ....................... 10 SOD CHLORIDE INJ 0.9% .......................................... 47 74
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SODIUM CHLORIDE ..46, 47 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA ....................................47 SODIUM CHLORIDE 0.9% ..........................................53 SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN ................................46 sodium phenylbutyrate ......38 sodium polystyrene sulfonate ..........................................36 SOLARAZE ver diclofenac sodium (queratosis actínica) ......51 SOLIA ...............................38 SOLTAMOX ......................16 SOLU-CORTEF ................39 SOLU-MEDROL ver methylprednisolone sod succ ........................39 SOMA ver carisoprodol .............33 SOMATULINE DEPOT .....39 SOMAVERT ......................39 SONATA ver zaleplon ...................32 SORIATANE ver acitretin ....................51 sorine ................................19 sotalol hcl ..........................19 sotalol hcl (FA/ALA) ..........19 SOVALDI ..........................12 SPIRIVA HANDIHALER ....49 spironolactone...................17 spironolactone & hydrochlorothiazide ...........23 SPORANOX ver itraconazole .............10 sprintec 28 day..................38 SPRYCEL .........................16 sps susp 15gm/60ml .........36 sronyx 28 day....................38 SSD ..................................51 STARLIX ver nateglinide ...............36 stavudine...........................11 STIVARGA ........................16 STRATTERA.....................32
streptomycin sulfate ............ 9 STRIBILD.......................... 12 SUBOXONE MIS 12-3MG 34 SUBOXONE MIS 2-0.5MG .......................................... 34 SUBOXONE MIS 4-1MG .. 34 SUBOXONE MIS 8-2MG .. 34 SUCRAID.......................... 42 sucralfate .......................... 42 sulfacetamide sodium (acné) .......................................... 51 sulfacetamide sodium (oftálm.)............................. 48 sulfacetamide sodprednisolone ..................... 47 sulfadiazine ......................... 9 sulfamethoxazoletrimethoprim ...................... 10 sulfamethoxazoletrimethoprim inj ................. 10 SULFAMYLON ................. 51 ver mafenide acetate ..... 51 sulfasalazine ..................... 41 sulfasalazine ec ................ 41 sulindac............................... 7 SUMATRIPTAN ................ 32 sumatriptan succinate ....... 32 SUMATRIPTAN SUCCINATE ..................... 32 sumatriptan succinate inj . 32, 33 SUMATRIPTAN SUCCINATE INJ ............... 32 suprax ............................... 13 SUPRAX ........................... 13 SUPREP BOWEL PREP .. 41 SURMONTIL..................... 28 SUSTIVA .......................... 11 SUTENT ........................... 16 syeda ................................ 38 SYLATRON ...................... 16 SYMBICORT .................... 50 SYMLINPEN 120 .............. 34 SYMLINPEN 60 ................ 34 SYNALAR ver fluocinolone acetonide ...................................... 52 SYNAREL ......................... 38
SYNTHROID .................... 40 ver levothyroxine sodium ...................................... 40 SYPRINE .......................... 36 T TABLOID .......................... 15 tacrolimus ......................... 45 TAFINLAR ........................ 16 TAMIFLU .......................... 12 tamoxifen citrate ............... 16 tamsulosin hcl ................... 42 TANZEUM ........................ 34 TAPAZOLE ver methimazole ............ 40 TARCEVA ......................... 16 TARGRETIN ............... 16, 53 TASIGNA .......................... 16 TAXOTERE ...................... 15 tazicef ............................... 13 tazicef vial ......................... 13 TAZORAC ........................ 51 taztia ........................... 21, 22 TEGRETOL ...................... 26 ver carbamazepine ........ 24 ver epitol ....................... 25 TEGRETOL-XR ................ 26 ver carbamazepine ........ 24 TEKAMLO TAB 150-10MG .......................................... 22 TEKAMLO TAB 150-5MG . 22 TEKAMLO TAB 300-10MG .......................................... 22 TEKAMLO TAB 300-5MG . 22 TEKTURNA ...................... 22 TEKTURNA HCT TAB 15012.5MG ............................. 22 TEKTURNA HCT TAB 15025MG ................................ 22 TEKTURNA HCT TAB 30012.5MG ............................. 22 TEKTURNA HCT TAB 30025MG ................................ 22 temazepam ....................... 32 TEMOVATE ver clobetasol propionate ...................................... 52 TEMOVATE E ver clobetasol propionate 75
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emollient base ...............52 TENEX ver guanfacine hcl .........23 TENIVAC ..........................45 TENORETIC 100 ver atenolol & chlorthalidone ................20 TENORETIC 50 ver atenolol & chlorthalidone ................20 TENORMIN ver atenolol ....................20 TERAZOL 3 ver terconazole vaginal..43 TERAZOL 7 ver terconazole vaginal..43 ver zazole ......................43 terazosin hcl ......................17 terbinafine hcl....................11 terbutaline sulfate ..............50 terconazole vaginal ...........43 TESTIM .............................34 testosterone cypionate ......34 testosterone enanthate .....34 TETANUS TOXOID ADSORBED ......................45 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID ............................45 TEV-TROPIN ....................39 texacort soln 2.5% ............53 THALOMID .......................44 theo-24 ..............................50 theophylline .................50, 51 THERMAZENE .................51 thioridazine hcl ..................31 thiothixene.........................31 tiagabine hcl ......................26 TIAZAC ver diltiazem cap ...........21 ver diltiazem cap 120mg/24 ......................21 ver diltzac ......................21 ver taztia ..................21, 22 TIKOSYN CAP 125MCG ..19 TIKOSYN CAP 250MCG ..19 TIKOSYN CAP 500MCG ..19 TIMENTIN .........................14 TIMENTIN INJ 3.1GM .......14
timolol maleate .................. 20 timolol maleate (oftálm.).... 49 TIMOLOL MALEATE GEL 49 TIMOPTIC ver timolol maleate (oftálm.) ......................... 49 TIVICAY ............................ 11 tizanidine hcl ..................... 33 TOBI ver tobramycin ................. 9 TOBRADEX ...................... 47 ver tobramycindexamethasone ............. 47 TOBRADEX ST ................ 47 tobramycin .......................... 9 tobramycin sulfate ............... 9 tobramycin sulfate (oftálm.) .......................................... 48 tobramycin sulfate in saline. 9 tobramycin-dexamethasone .......................................... 47 TOBREX ........................... 48 ver tobramycin sulfate (oftálm.) ......................... 48 TOFRANIL ver imipramine hcl ......... 28 tolterodine tartrate cap er .. 42 tolterodine tartrate tabs ..... 42 TOPAMAX ver topiramate ............... 26 TOPAMAX SPRINKLE ver topiramate ............... 26 TOPICORT ver desoximetasone ...... 52 topiramate ......................... 26 toposar .............................. 16 topotecan hcl .................... 16 TOPROL XL ver metoprolol succinate20 torsemide inj ..................... 23 torsemide tabs .................. 23 TOVIAZ ............................. 42 TPN ELECTROLYTES ..... 46 TRACLEER....................... 23 TRADJENTA..................... 36 tramadol hcl ........................ 8 tramadol-acetaminophen .... 8 TRANDATE
ver labetalol hcl ............. 20 trandolapril ........................ 17 tranexamic acid........... 43, 44 TRANSDERM-SCOP........ 40 TRANXENE T ver clorazepate dipotassium ................... 24 tranylcypromine sulfate ..... 28 travasol 10 ........................ 46 TRAVATAN Z ................... 49 trazodone hcl .................... 28 TREANDA ........................ 15 TRECATOR ...................... 12 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG ............................. 16 TRELSTAR LA INJ 11.25MG .......................................... 16 tretinoin ............................. 51 tretinoin (quimioterapia) .... 16 triamcinolone acetonide (bucal)............................... 53 triamcinolone acetonide (nasal)............................... 50 triamcinolone acetonide (tópico).............................. 53 triamterene & hydrochlorothiazide........... 23 TRIBENZOR TAB 20-512.5MG ............................. 18 TRIBENZOR TAB 40-1012.5................................... 18 TRIBENZOR TAB 40-1025MG ................................ 18 TRIBENZOR TAB 40-512.5MG ............................. 18 TRIBENZOR TAB 40-525MG ................................ 18 TRICOR ver fenofibrate ............... 19 triderm .............................. 53 trifluoperazine hcl.............. 31 trifluridine .......................... 48 trihexyphenidyl hcl ............ 29 tri-legest 28 day ................ 38 TRILEPTAL ver oxcarbazepine ......... 25 TRILEPTAL SUSP ............ 26 TRILIPIX 76
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ver choline fenofibrate ...19 trilyte .................................41 trimethoprim ......................10 trimipramine maleate ........28 TRINESSA ........................38 TRI-NORINYL 28 ver aranelle 28...............36 tri-previfem 28 day ............38 TRISENOX........................16 tri-sprintec 28 day .............38 trivora 28 day ....................38 TRIZIVIR ver abacavir sulfatelamivudine-zidovudine ...11 TROPHAMINE INJ 10% ...46 trospium chloride...............42 TRUSOPT ver dorzolamide hcl .......48 TRUVADA .........................12 TUDORZA PRESSAIR .....49 TWINRIX INJ ....................45 TYGACIL...........................10 TYKERB............................16 TYLENOL/CODEINE #3 ver acetaminophen w/ codeine ............................7 TYLENOL/CODEINE #4 ver acetaminophen w/ codeine ............................7 TYPHIM VI ........................45 TYSABRI...........................33 TYZEKA ............................12 U UCERIS ............................41 ULORIC ..............................7 ULTRACET ver tramadolacetaminophen ................8 ULTRAM ver tramadol hcl ...............8 ULTRAVATE ver halobetasol propionate ......................................52 UNASYN ver ampicillin & sulbactam sodium ...........................14 UNASYN BULK PACK ver ampicillin & sulbactam
sodium........................... 14 UNIRETIC ver moexiprilhydrochlorothiazide ....... 17 UNITHROID ...................... 40 UNIVASC ver moexipril hcl ............ 17 URECHOLINE ver bethanechol chloride ...................................... 42 UROXATRAL ver alfuzosin hcl ............ 42 URSO 250 ver ursodiol .................... 42 URSO FORTE ver ursodiol .................... 42 ursodiol ............................. 42 V VAGIFEM.......................... 39 valacyclovir hcl .................. 12 VALCHLOR ...................... 53 VALCYTE ......................... 12 VALIUM ver diazepam ................. 24 valproate sodium .............. 26 valproic acid ...................... 26 valsartan & hctz tab 16012.5mg .............................. 18 valsartan & hctz tab 16025mg ................................. 18 valsartan & hctz tab 32012.5mg .............................. 18 valsartan & hctz tab 32025mg ................................. 18 valsartan & hctz tab 8012.5mg .............................. 18 VALTREX ver valacyclovir hcl ........ 12 VANCOCIN HCL ver vancomycin hcl ........ 10 vancomycin hcl ................. 10 VANDAZOLE .................... 43 VAQTA.............................. 45 VARIVAX .......................... 45 VASCEPA ......................... 20 VASERETIC ver enalapril maleate & hydrochlorothiazide ....... 17
VASOTEC ver enalapril maleate ..... 17 VELCADE ......................... 15 velivet 28 day .................... 38 venlafaxine hcl .................. 28 verapamil cap er ............... 22 VERAPAMIL CAP ER ....... 22 verapamil hcl .................... 22 verapamil tab er ................ 22 VERELAN ver verapamil cap er...... 22 VERELAN PM ver verapamil cap er...... 22 VERSACLOZ .................... 31 VESICARE ....................... 43 vestura .............................. 38 VFEND ver voriconazole ............ 11 VFEND IV ver voriconazole ............ 11 VIBRAMYCIN ................... 14 ver doxycycline hyclate . 14 VICOPROFEN ver hydrocodone-ibuprofen 7-5-200mg ....................... 8 VICTOZA .......................... 34 VICTRELIS CAP 200MG .. 12 VIDAZA ver azacitidine ............... 15 VIDEX EC ver didanosine ............... 11 VIDEX PEDIATRIC ........... 11 VIGAMOX ......................... 48 VIIBRYD ........................... 28 VIMPAT ............................ 26 vinblastine sulfate ............. 15 vincasar ............................ 15 vincristine sulfate .............. 15 vinorelbine tartrate ............ 15 viorele ............................... 38 VIRACEPT ........................ 11 VIRAMUNE ....................... 11 ver nevirapine tab 200mg ...................................... 11 VIRAMUNE XR ................. 11 ver nevirapine tab 400mg er ................................... 11 VIREAD ............................ 11 77
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
VIROPTIC ver trifluridine .................48 VISTARIL ver hydroxyzine pamoate ......................................49 VITAMINAS PRENATALES/ÁCIDO FÓLICO > 0.8 MG (GENÉRICO) ....................47 VIVACTIL ver protriptyline hcl ........28 VOLTAREN.......................53 VOLTAREN-XR ver diclofenac sodium ......7 voriconazole ......................11 VOSPIRE ER ver albuterol sulfate .......49 VOTRIENT ........................16 VPRIV ...............................38 vyfemla .............................38 W warfarin sodium.................43 WELCHOL ........................20 WELLBUTRIN ver bupropion hcl ...........27 WELLBUTRIN SR ver budeprion ................27 ver bupropion hcl ...........27 WELLBUTRIN XL ver bupropion hcl ...........27 WESTCORT ver hydrocortisone valerate..........................53 X XALATAN ver latanoprost...............49 XALKORI ..........................16 XANAX ver alprazolam tab 0.25mg ......................................24 ver alprazolam tab 0.5mg ......................................24 ver alprazolam tab 1mg .24 ver alprazolam tab 2 mg 24 XARELTO .........................43 XENAZINE ........................33 XGEVA .............................39 XIFAXAN...........................42
XOLAIR............................. 50 XOPENEX CONCENTRATE ver levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml ................ 49 XOPENEX HFA ................ 50 XTANDI............................. 16 xulane ............................... 38 XYLOCAINE ver lidocaine hcl ............ 53 ver lidocaine hcl (anestésico local) ............ 9 ver lidocaine inj 1% ......... 9 ver lidocaine inj 2% ......... 9 XYLOCAINE-MPF ver lidocaine hcl (anestésico local) ............ 9 ver lidocaine inj 0.5% ...... 9 ver lidocaine inj 1% ......... 9 ver lidocaine inj 1.5% ...... 9 ver lidocaine inj 2% ......... 9 XYREM ............................. 34 XYZAL ver levocetirizine dihydrochloride .............. 49 Y YASMIN 28 ver drospirenone-ethinyl estradiol......................... 36 ver syeda....................... 38 ver zarah ....................... 38 YAZ ver loryna 28 day ........... 37 ver vestura .................... 38 YF-VAX ............................. 45 Z zafirlukast.......................... 50 zaleplon ............................ 32 ZANAFLEX ver tizanidine hcl ........... 33 ZANTAC ver ranitidine hcl ............ 41 ver ranitidine hcl inj........ 41 zarah ................................. 38 ZARONTIN ver ethosuximide ........... 25 ZAROXOLYN ver metolazone .............. 23 ZAVESCA ......................... 38
zazole ............................... 43 ZAZOLE............................ 43 ZEBETA ver bisoprolol fumarate .. 20 ZELBORAF ....................... 16 ZEMAIRA .......................... 50 ZEMPLAR ver paricalcitol ............... 47 ZEMPLAR INJ .................. 47 zenatane ........................... 51 zenchent 28 day ............... 38 ZENPEP ........................... 42 ZERIT ver stavudine ................. 11 ZESTORETIC ver lisinopril & hydrochlorothiazide ....... 17 ZESTRIL ver lisinopril ................... 17 ZETIA ............................... 20 ZIAC ver bisoprolol & hydrochlorothiazide ....... 20 ZIAGEN ............................ 11 ver abacavir sulfate ....... 11 zidovudine ........................ 11 ZINACEF ver cefuroxime sodium .. 13 ZINECARD ver dexrazoxane............ 16 ziprasidone hcl .................. 31 ZIRGAN ............................ 48 ZITHROMAX ver azithromycin ............ 13 ZMAX................................ 13 ZOCOR ver simvastatin .............. 19 ZOFRAN ver ondansetron hcl....... 40 ver ondansetron hcl oral soln ............................... 40 ZOFRAN ODT ver ondansetron odt ...... 40 zoledronic inj 4mg/5ml ...... 36 ZOLINZA .......................... 15 zolmitriptan ....................... 33 zolmitriptan odt ................. 33 ZOLOFT 78
2014 SSI Choice 14232 v17 (10/2014)
ver sertraline hcl ............28 zolpidem tartrate ...............32 ZOMETA ...........................36 ver zoledronic inj 4mg/5ml ......................................36 ZOMIG ver zolmitriptan ..............33 ZOMIG ZMT ver zolmitriptan odt ........33 ZONALON.........................51 ZONEGRAN ver zonisamide ..............26 zonisamide ........................26
ZONTIVITY ....................... 44 ZORTRESS ...................... 45 ZOSTAVAX....................... 45 ZOSYN ver piperacillin sodiumtazobactam sodium ....... 14 zovia 1/35e 28 day ............ 38 zovia 1/50e 28 day ............ 38 ZOVIRAX .......................... 52 ver acyclovir .................. 12 ver acyclovir topical ....... 52 ZYBAN ver buproban ................. 34
ZYKADIA .......................... 16 ZYLET .............................. 47 ZYLOPRIM ver allopurinol tab ............ 7 ZYMAXID ver gatifloxacin (oftálm.) 48 ZYPREXA ver olanzapine ............... 30 ZYPREXA ZYDIS ver olanzapine ............... 30 ZYTIGA............................. 16 ZYVOX ............................. 10
79
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