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MMM-PHA-QRG-700-091114-S
ELA EXCEL - Rubí (HMO-POS) Formulario 2015 (Lista de medicamentos cubiertos)
FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN
HPMS ID: 15380, Versión # 6 Este formulario fue actualizado el 8 de agosto de 2014. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de Medicare y Mucho Más al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-333-5469, lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite www.mmm-pr.com. Aviso para afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún incluye los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a “nosotros”, “nuestro” significa Medicare y Mucho Más. Cuando se refiere a “el plan” o “nuestro plan” significa ELA Excel - Rubí (HMO-POS). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) cubiertos por el plan que está actualizado al 8 de agosto de 2014. Para una versión del formulario actualizada, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Los beneficiarios deben utilizar farmacias dentro de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2016, y de vez en cuando durante el año.
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¿Qué es el Formulario de ELA Excel - Rubí? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de salud, que representa las terapias de medicamentos recetados que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos que aparecen en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de nuestro plan y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo ordenar sus medicamentos, refiérase a su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés).
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento disponible en nuestro formulario del 2015, que estaba cubierto al principio de año, no descontinuaremos o reduciremos la cubierta del medicamento durante el año de cubierta 2015, a menos que salga al mercado un medicamento genérico nuevo y menos costoso o que surja nueva información que sea adversa sobre la seguridad y efectividad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los beneficiarios que al momento estén tomando dicho medicamento. El mismo continuará disponible por el mismo costo que corresponde para esos afiliados que lo toman, por el resto de la cubierta anual. Consideramos que es importante que usted siga teniendo acceso por lo que resta del año de cubierta a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en aquellos casos en los que pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos preautorización, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento o elevamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificarles el cambio a los beneficiarios afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento, y en ese momento el afiliado recibirá un suplido del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, lo eliminaremos de inmediato de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman este medicamento. El formulario adjunto es vigente a partir del 1 de enero de 2015. Para información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada de este formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de mantenimiento que ocurran a mitad de año, se les notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). Además, el formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se publicará en nuestro portal de Internet www.mmm-pr.com.
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¿Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 10. En este formulario, los medicamentos están agrupados por categoría según el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen listados bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares/Dislipidémicos”. Si usted sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego, busque el nombre del medicamento dentro de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de la categoría en la que debe realizar su búsqueda, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 115. El índice ofrece una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se enumeran, tanto los medicamentos de marca, como los medicamentos genéricos. Vea el índice y busque su medicamento. Junto al medicamento verá el número de la página en la que podrá encontrar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan ofrece cubierta para medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los medicamentos de marca. ¿Existe alguna restricción en mi cubierta? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales para la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: •
Preautorización: Nuestro plan exige que el afiliado obtenga preautorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de nuestro plan antes de adquirir la receta. Si no obtiene la aprobación del plan, es posible que nuestro plan no cubra el medicamento.
•
Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento cubierto por nuestro plan. Por ejemplo, nuestro plan establece la cantidad de 30 tabletas por receta para irbesartan. Esto puede ser adicional a un suplido regular para un (1) mes o tres (3) meses.
•
Terapia escalonada: En ciertos casos, nuestro plan exige que se trate primero la condición médica con ciertos medicamentos antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se usan para tratar una condición médica en particular, es posible que nuestro plan no cubra el Medicamento B, a menos que primero utilice el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en su caso, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.
Usted puede verificar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, consultando el formulario que empieza en la página 10. También puede obtener información adicional sobre las restricciones que se aplican a medicamentos específicos cubiertos en su formulario, visitando nuestra página de Internet. Nosotros publicamos documentos en línea que explican nuestras restricciones de preautorización y terapia escalonada. También nos puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. 3
Usted puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le facilite una lista de medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Consulte la sección: “¿Cómo solicito una excepción al Formulario de ELA Excel - Rubí?”, en la página 4, para información sobre cómo puede solicitar una excepción. ¿Qué sucede si mi medicamento no aparece en el Formulario? Si su medicamento no aparece en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios al Afiliado y verificar si el medicamento está cubierto. Si le notifican que nuestro plan no ofrece cubierta para su medicamento, tiene dos opciones: •
Puede pedirle a Servicios al Afiliado una lista de medicamentos similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicite que le recete un medicamento que esté cubierto por nuestro plan.
•
Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y le cubra el medicamento. Consulte la información a continuación para saber cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicito una excepción al Formulario de ELA Excel - Rubí? Puede pedirle a nuestro plan que haga una excepción en las reglas de cubierta. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedir: •
Puede pedir que cubramos su medicamento, aun cuando no aparezca en nuestro formulario. Si es aprobado, el medicamento será cubierto al nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá solicitar que se provea el medicamento a un nivel de costo compartido menor.
•
Puede pedir que cubramos su medicamento en un nivel menor de costo compartido, si el medicamento no está en el nivel de especialidad. Si es aprobado, esto bajará la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.
•
Puede pedir que obviemos las restricciones o límites de cubierta para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir que obviemos el límite y le proporcionemos una cubierta mayor.
Generalmente, nuestro plan sólo aprobará la solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones adicionales de uso no serían igualmente efectivos para el tratamiento de la condición o le podrían causar efectos clínicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cubierta para una excepción al formulario, de nivel o a las restricciones de uso. Cuando solicite una excepción al formulario, de nivel o de restricción de uso, tendrá que presentar una declaración de su médico o profesional que le receta, que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de su médico primario o del médico que prescribe. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico entienden que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por la 4
decisión. Si se le concede su petición de acelerar la autorización, debemos darle una decisión en o antes de 24 horas después de haber recibido la declaración de su médico primario o del médico que prescribe.
¿Qué hago antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o afiliado existente en nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario, o puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización antes de obtener su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que nosotros podamos cubrir el medicamento que usted toma. Mientras usted habla con su médico para determinar la mejor decisión, nosotros podríamos cubrirle su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta para menos días) a través de una farmacia de nuestra red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de una facilidad de cuidado prolongado, cubriremos un suplido de transición temporal de al menos 91 y hasta 98 días, de acuerdo con los incrementos en despacho (a menos que tenga una receta para menos días). Nosotros cubriremos más de una repetición de esos medicamentos por los primeros 90 días en que usted esté afiliado a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtenerlo es limitada pero usted ya pasó los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, le cubriremos un suplido de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta para menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para aquellos afiliados que se han dado de alta de un hospital o de una facilidad de cuidado, para ir a su casa, o si su habilidad para obtener medicamentos es limitada, nuestro plan proveerá un suplido temporal de 30 días de medicamentos que no están en nuestro formulario, mientras le pide a su médico que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de medicamentos recetados que ofrece nuestro plan, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, al igual que la fecha en que este formulario fue actualizado, aparece en la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de medicamentos recetados de Medicare, por favor comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día/7 días a la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.
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Formulario de ELA Excel - Rubí El formulario a continuación ofrece información sobre la cubierta de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para localizar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 115. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva (itálica) minúscula (por ejemplo, duloxetine). La información que aparece en la columna de Requisitos/Límites indica si nuestro plan establece algún requisito especial para la cubierta del medicamento.
Estructura de niveles Antes de que el costo total anual de medicamentos (pagados tanto por usted, como por MMM) alcance los $2,960.00, usted pagará lo siguiente por medicamentos recetados:
ELA Excel Rubí (HMO POS)
Nivel
Medicamento
1 2 3 4
Genérico Preferido Marca Preferida Marca No Preferida Especialidad
Copago por cantidad al detal (30 días) $2.00 $3.00 $5.00 30%
Copago por cantidad al detal (90 días) $6.00 $9.00 $15.00 30%
Copago por orden por correo (90 días) $2.00 $6.00 $10.00 30%
Luego de que su costo total anual de medicamentos alcance $2,960.00, usted recibe cubierta limitada por el plan en ciertos medicamentos hasta que los gastos de su bolsillo alcancen la cantidad máxima de $4,700.00 en el año. El plan ofrece cubierta adicional durante la brecha para los siguientes niveles.
ELA Excel Rubí (HMO POS)
Nivel
Medicamento
Copago por cantidad al detal (30 días)
1 2 3 4
Genérico Preferido Marca Preferida Marca No Preferida Especialidad
$2.00 $15.00 $25.00 30%
Luego de que los gastos de su bolsillo alcancen los $4,700.00 en el año, usted paga $0 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) y por todos los demás medicamentos.
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Para información más detallada sobre cómo los niveles de copago son aplicados, por favor revise su Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés).
Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario PA - medicamentos que requieren preautorización QL (##/##) - medicamentos con límite de cantidad; la cantidad en paréntesis especifica la cantidad límite que le podemos suplir en el número máximo autorizado de días. ST - terapia escalonada LA - medicamentos con acceso limitado (ej. Medicamentos de especialidad) MT - medicamentos de mantenimiento – suplido de 90 días (farmacias contratadas y envío por correo) CG - medicamentos cubiertos durante su brecha de cubierta
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Tabla de Contenido
Agentes Antidemencia ....................................................................................................................................... 10 Agentes Antigota ................................................................................................................................................ 10 Agentes Antiinflamatorios ................................................................................................................................. 11 Agentes Antimiasténicos .................................................................................................................................... 14 Agentes Cardiovasculares .................................................................................................................................. 14 Agentes Del Sistema Nervioso Central .............................................................................................................. 23 Agentes Dermatológicos .................................................................................................................................... 25 Agentes Gastrointestinales ................................................................................................................................. 27 Agentes Genitourinarios ..................................................................................................................................... 29 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) ..................................................... 30 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) .......... 34 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) ................................................... 39 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) ......................................... 40 Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) ..................................................... 40 Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) ...................................................................................................... 40 Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) ................................................................................................. 40 Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) .................................................................................................... 41 Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) ...................................................................................................... 42 Agentes Inmunológicos ...................................................................................................................................... 42 Agentes Oftálmicos ............................................................................................................................................ 47 Agentes Orales Y Dentales ................................................................................................................................ 50 Agentes Óticos ................................................................................................................................................... 51 Agentes Para Desórdenes Del Sueño ................................................................................................................. 51 Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad ............................................................................................... 52 Agentes Para El Tratamiento De La Migraña .................................................................................................... 53 Agentes Para El Tratamiento De Parkinson ....................................................................................................... 55 Agentes Para El Tratamiento de Abuso De Sustancias. Anti-Adicción ............................................................. 56 Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal ........................................................................................ 57 Agentes Para el Tratamiento De La Espasticidad .............................................................................................. 58 Agentes Para la Enfermedad Metabólica Del Hueso ......................................................................................... 58 Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio.......................................................................................................... 60 Analgésicos ........................................................................................................................................................ 64 Ansiolíticos......................................................................................................................................................... 68 Antibióticos ........................................................................................................................................................ 69 Anticonvulsivos.................................................................................................................................................. 79 Antidepresivos .................................................................................................................................................... 83 Antieméticos....................................................................................................................................................... 86 Antifungales ....................................................................................................................................................... 88 Antimicobacteriales ............................................................................................................................................ 90 Antineoplásicos .................................................................................................................................................. 91 Antiparasíticos .................................................................................................................................................... 95 Antisicóticos ....................................................................................................................................................... 96 Antivirales .......................................................................................................................................................... 99 Modificadores/Reemplazos De Enzima ........................................................................................................... 105 Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos ........................................................................................... 106 Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen ................................................................. 109 8
Reguladores De Glucosa En Sangre................................................................................................................. 111 Relajantes Musculoesqueletales ....................................................................................................................... 114 Índice ................................................................................................................................................................ 115
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Antidemencia Antagonistas Del Receptor De N-Metil-D-Aspartato (NMDA) NAMENDA ORAL SOLUTION 10 MG/5ML
2
PA; MT; QL (300 / 30 días)
NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG
2
PA; MT
NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG
2
PA; MT
Inhibidores De Colinesterasa donepezil hcl oral tablet 10 mg, 5 mg
ARICEPT
1
MT ; QL (30 / 30 días)
donepezil hcl oral tablet 23 mg
ARICEPT
1
MT; QL (30 / 30 días)
1
MT ; QL (30 / 30 días)
2
MT
1
MT
1
MT
1
MT
EXELON
1
MT
ZYLOPRIM
1
MT
colchicine-probenecid oral tablet 0.5500 mg
1
MT
COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG
2
donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg
ARICEPT ODT
EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HR 13.3 MG/24HR, 4.6 MG/24HR, 9.5 MG/24HR galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml
RAZADYNE
galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg
RAZADYNE
galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg
RAZADYNE ER
Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg
Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7 CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. 10
Medicamento
Referencia de Marca
probenecid oral tablet 500 mg
Nivel
Requisitos/Límites
1
Agentes Antiinflamatorios Antiinflamatorios No-Esteroidales CELEBREX ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg
2 CATAFLAM
VOLTAREN VOLTAREN-XR
1 1 1
diflunisal oral tablet 500 mg
1
etodolac oral capsule 200 mg
1
etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg
1
etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg
1
fenoprofen calcium oral tablet 600 mg
1
flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg
1
ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml
MOTRIN
1
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
MOTRIN
1
ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg
1
ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg
1
meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg
1
mefenamic acid oral capsule 250 mg
PONSTEL
1
meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg
MOBIC
1
nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 125 mg/5ml
PA; QL (60 / 30 días)
QL (30 / 30 días)
1 NAPROSYN
1
Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7 CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. 11
Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
NAPROSYN
1
naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg
EC-NAPROSYN
1
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
ANAPROX ANAPROX-DS
1
DAYPRO
1
oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg
COMBUNOX
1
piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg
FELDENE
1
sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg
CLINORIL
1
naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg
oxaprozin oral tablet 600 mg
tolmetin sodium oral capsule 400 mg
1
tolmetin sodium oral tablet 600 mg
1
Requisitos/Límites
QL (120 / 30 días)
Glucocorticoides betamethasone dipropionate external cream 0.05 %
1
betamethasone dipropionate external lotion 0.05 %
1
betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %
1
betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %
DIPROLENE AF
1
betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %
DIPROLENE
1
betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %
DIPROLENE
1
betamethasone valerate external cream 0.1 %
BETA-VAL
1
betamethasone valerate external lotion 0.1 %
BETA-VAL
1
betamethasone valerate external ointment 0.1 %
BETA-VAL
1
Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7 CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. 12
Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION 10-0.2 %
2
cortisone acetate oral tablet 25 mg
1
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml
BAYCADRON
1
dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
1
DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML
1
dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml
1
hydrocortisone oral tablet 20 mg, 5 mg
1
methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
MEDROL
1
methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml
DEPO-MEDROL
1
methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg
A-METHAPRED
1
PRED MILD OPHTHALMIC SUSPENSION 0.12 %
2
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %
1
prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml
ORAPRED PEDIAPRED
Requisitos/Límites
1
prednisone oral solution 5 mg/5ml
1
prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg
1
PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML
1
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %
1
VERIPRED 20 ORAL SOLUTION 20 MG/5ML
1
Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7 CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. 13
Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Antimiasténicos Parasimpatomiméticos guanidine hcl oral tablet 125 mg
1
MESTINON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 180 MG
2
pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg
1
Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos DIBENZYLINE ORAL CAPSULE 10 MG
2
doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
CARDURA
1
MT
prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg
MINIPRESS
1
MT
HYTRIN
1
MT
SECTRAL
1
MT
atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
TENORMIN
1
MT
betaxolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg
KERLONE
1
MT
bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg
ZEBETA
1
MT
carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg
COREG
1
MT
terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg
labetalol hcl intravenous* solution 5 mg/ml
1
labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg
1
MT MT
metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
TOPROL XL
1
metoprolol tartrate intravenous* solution 1 mg/ml
LOPRESSOR
1
Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7 CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. 14
Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
LOPRESSOR
1
MT
CORGARD
1
MT
pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg
1
MT
propranolol hcl intravenous* solution 1 mg/ml
1
propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 40 mg/5ml
1
MT
propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
1
MT
1
MT
1
MT
NIFEDIPINE ER
1
MT
amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
NORVASC
1
MT
cartia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg
DILT-CD
1
MT
DILACOR XR
1
MT
metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg
propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg
INDERAL LA
timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg
Requisitos/Límites
Agentes Bloqueadores De Canales De Calcio afeditab cr oral tablet extended release 24 hr* 30 mg, 60 mg
dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg diltiazem hcl intravenous* solution 50 mg/10ml diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg
1 CARDIZEM CD
diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 180 mg, 360 mg, 420 mg
TIAZAC
1
MT
1
MT
1
MT
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Medicamento diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 240 mg, 300 mg felodipine er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
Referencia de Marca
Nivel
CARDIZEM CD
1
MT
PLENDIL
1
MT
1
MT
1
MT
1
MT
isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg matzim la oral tablet extended release 24 hr* 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg
DILTIAZEM
nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 30 mg
Requisitos/Límites
nifedical xl oral tablet extended release 24 hr* 30 mg, 60 mg
NIFEDIPINE ER
1
MT
nifedipine er osmotic oral tablet extended release 24 hr* 30 mg, 60 mg, 90 mg
NIFEDICAL XL
1
MT
NIMOTOP
1
MT
1
MT
DILTIAZEM ER BEADS
1
MT
CALAN
1
MT
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg
VERALAN
1
MT
verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 360 mg
VERALAN
1
MT
verapamil hcl er oral tablet extendedrelease* 120 mg, 180 mg, 240 mg
VERALAN
1
MT
1
MT
1
MT
nimodipine oral capsule 30 mg nisoldipine er oral tablet extended release 24 hr* 20 mg, 30 mg, 40 mg taztia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg
Agentes Cardiovasculares amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg
LOTREL
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
TENORETIC
1
MT
LOTENSIN
1
MT
3
ST; MT; QL (30 / 30 días)
ZIAC
1
MT
candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg
ATACAND HCT
1
MT ; QL (30 / 30 días)
captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg
CAPOZIDE
1
MT
clorpres oral tablet 0.1-15 mg, 0.2-15 mg
1
MT
DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG
2
atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg, 50-25 mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg BENICAR HCT ORAL TABLET 2012.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg
enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25 mg, 5-12.5 mg
Requisitos/Límites
VASERETIC
1
MT
fosinopril sodium-hctz oral tablet 1012.5 mg, 20-12.5 mg
MONOPRIL HCT
1
MT
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg
AVALIDE
1
MT ; QL (30 / 30 días)
lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
ZESTORETIC
1
MT
losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg
HYZAAR
1
MT
metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg
LOPRESSOR HCT
1
MT
moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg
UNIRETIC
1
MT
nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5 mg, 80-5 mg
CORZIDE
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
propranolol-hctz oral tablet 40-25 mg, 80-25 mg
Nivel
Requisitos/Límites
1
MT
quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg
ACCURETIC
1
MT
spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg
ALDACTONE
1
MT
3
ST; MT; QL (30 / 30 días)
1
MT
triamterene-hctz oral capsule 50-25 mg
1
MT
triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg, 75-50 mg
1
MT
1
MT ; QL (30 / 30 días)
2
ST; MT; QL (30 / 30 días)
TEVETEN HCT ORAL TABLET 600-12.5 MG, 600-25 MG triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg
valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 32012.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg
MAXZIDE
DIOVAN HCT
VYTORIN ORAL TABLET 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG Agentes Cardiovasculares, Otros digoxin injection solution 0.25 mg/ml
LANOXIN
1
digoxin oral solution 0.05 mg/ml
LANOXIN
1
MT
digoxin oral tablet 0.125 mg
LANOXIN
1
MT; QL (30 / 30 días)
digoxin oral tablet 0.25 mg
LANOXIN
1
MT
LANOXIN ORAL TABLET 0.0625 MG
2
MT; QL (60 / 30 días)
LANOXIN ORAL TABLET 0.125 MG
2
MT; QL (30 / 30 días)
LANOXIN ORAL TABLET 0.25 MG, 187.5 MCG
2
MT
1
MT
pentoxifylline er oral tablet extendedrelease* 400 mg
TRENTAL
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Medicamento
Referencia de Marca
RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 1000 MG, 500 MG
Nivel
Requisitos/Límites
2
PA; MT; QL (60 / 30 días)
CATAPRESS
1
MT
guanfacine hcl oral tablet 1 mg, 2 mg
TENEX
1
PA; MT
midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
PROAMANTINE
1
Agonistas Alfa-Adrenérgicos clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg
Antagonista Receptores Angiotensina II (ARB) BENICAR ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 5 MG
3
ST; MT; QL (30 / 30 días)
ATACAND
1
MT ; QL (30 / 30 días)
irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg
AVAPRO
1
MT ; QL (30 / 30 días)
losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
COZAAR
1
MT
3
ST; MT; QL (30 / 30 días)
candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
TEVETEN ORAL TABLET 600 MG Antiarrítmicos amiodarone hcl oral tablet 200 mg, 400 mg
CORDARONE PACERONE
1
MT
flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg
TAMBOCOR
1
MT
mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg
1
MT
MULTAQ ORAL TABLET 400 MG
3
QL (60 / 30 días)
pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg
1
MT
procainamide hcl injection solution 500 mg/ml
1
propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, 300 mg propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour 225 mg, 325 mg, 425 mg
RYTHMOL
1
MT
RYTHMOL SR
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
quinidine gluconate er oral tablet extendedrelease* 324 mg
1
MT
quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg
1
MT
quinidine sulfate er oral tablet extendedrelease* 300 mg
1
MT
1
MT
sotalol hcl oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg
1
MT
sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg
1
MT
TIKOSYN ORAL CAPSULE 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG
2
MT
1
MT ; QL (30 / 30 días)
1
MT
sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg
SOTALOL
Dislipidémicos, Derivados De Ácido Fíbrico fenofibrate oral tablet 145 mg, 48 mg, 54 mg
TRICOR
fenofibrate oral tablet 160 mg fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 43 mg
ANTARA
1
MT
fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg
LOFIBRA
1
MT
fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg, 45 mg
TRILIPIX
1
MT; QL (30 / 30 días)
LOPID
1
MT
1
MT ; QL (30 / 30 días)
3
ST; MT; QL (30 / 30 días)
gemfibrozil oral tablet 600 mg
Dislipidémicos, Inhibidores De La Reductasa De HMG COA atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
LIPITOR
CRESTOR ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG fluvastatin sodium oral capsule 20 mg
LESCOL
1
MT ; QL (30 / 30 días)
fluvastatin sodium oral capsule 40 mg
LESCOL
1
MT ; QL (60 / 30 días)
lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
MEVACOR
1
MT
pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
PRAVACHOL
1
MT ; QL (30 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
ZOCOR
1
MT ; QL (30 / 30 días)
PREVALITE
1
MT
COLESTID
1
MT
COLESTID FLAVOR
1
MT
LOVAZA ORAL CAPSULE 1 GM
2
PA; MT; QL (120 / 30 días)
NIASPAN ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 1000 MG, 500 MG, 750 MG
2
QL (60 / 30 días)
1
PA; QL (120 / 30 días)
prevalite oral powder 4 gm/dose
1
MT
WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM
2
MT
WELCHOL ORAL TABLET 625 MG
2
MT
ZETIA ORAL TABLET 10 MG
2
ST; MT; QL (30 / 30 días)
1
MT
simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg
Requisitos/Límites
Dislipidémicos, Otros cholestyramine light oral packet 4 gm colestipol hcl oral granules 5 gm colestipol hcl oral tablet 1 gm
omega-3-acid ethyl esters oral capsule 1 gm
LOVAZA
Diuréticos, Ahorradores De Potasio amiloride hcl oral tablet 5 mg eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg
INSPRA
1
MT
spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
ALDACTONE
1
MT
Diuréticos, Asa De Henle bumetanide injection solution 0.25 mg/ml
1
bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
1
MT
furosemide injection solution 10 mg/ml
LASIX
1
furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml
LASIX
1
MT
furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg
LASIX
1
MT
torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg
DEMADEX
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa Carbónica acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg
1
MT
acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour 500 mg
1
MT
1
MT
chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg
1
MT
chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg
1
MT
hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg
1
MT
hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg
1
MT
indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg
1
MT
1
MT ; QL (30 / 30 días)
methyclothiazide oral tablet 5 mg
1
MT
metolazone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
1
MT
methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg
NEPTAZANE
Diuréticos, Tiazidas
irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg
AVALIDE
Inhibidores Convertidor De La Enzima De Angiotensina ( ACE) benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
LOTENSIN
1
MT
captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg
CAPOTEN
1
MT
enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg
VASOTEC
1
MT
fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
MONOPRIL
1
MT
lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg
ZESTRIL
1
MT
moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg
UNIVASC
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
perindopril erbumine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg
ACEON
1
MT
quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg
ACCUPRIL
1
MT
ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
ALTACE
1
MT
trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg
MAVIK
1
MT
Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml
1
hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg
1
minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg
1
Vasodilatadores, Actúan Directo En Arteria / Vena isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg
ISORDIL
1
MT
IMDUR
1
MT
isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg
MONOKET
1
MT
isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hr* 120 mg, 30 mg, 60 mg
IMDUR
1
MT
nitro-bid transdermal ointment 2 %
1
MT
nitroglycerin transdermal patch 24 hr 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr
1
MT
NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG
2
MT
1
MT
isosorbide dinitrate er oral tablet extendedrelease* 40 mg
Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes Fibromialgia duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg
CYMBALTA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG
2
PA; MT
LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML
2
PA; MT
SAVELLA ORAL TABLET 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
2
PA; MT
SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 & 25 & 50 MG
2
PA
Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetamina amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg
ADDERALL
1
dextroamphetamine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 15 mg, 5 mg
DEXEDRINE
1
PA
Agentes Para El Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetamina INTUNIV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
2
METADATE ER ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 20 MG
1
methylphenidate hcl er oral tablet extendedrelease* 18 mg
CONCERTA
STRATTERA ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG
1 2
PA; QL (60 / 30 días)
AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 10 MG
4
PA; LA; QL (60 / 30 días)
AVONEX INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG
4
PA; QL (4 / 28 días)
AVONEX PREFILLED INTRAMUSCULAR* KIT 30 MCG/0.5ML
4
PA; QL (4 / 28 días)
BETASERON SUBCUTANEOUS* KIT 0.3 MG
4
PA; QL (15 / 30 días)
Agentes Para El Tratamiento De Esclerosis Múltiple
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
COPAXONE SUBCUTANEOUS* 40 MG/ML
4
PA; MT; QL (12 / 28 días)
COPAXONE SUBCUTANEOUS* KIT 20 MG/ML
4
PA; QL (30 / 30 días)
GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG
4
PA; QL (30 / 30 días)
mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml
1
PA
TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML
4
PA; LA
Sistema Nervioso Central, Otros NUEDEXTA ORAL CAPSULE 2010 MG
2
RILUTEK ORAL TABLET 50 MG
4
PA
4
PA
4
PA; MT; LA
2
PA
riluzole oral tablet 50 mg
RILUTEK
XENAZINE ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos 8-MOP ORAL CAPSULE 10 MG adapalene external 0.1 %
DIFFERIN
1
PA
adapalene external cream 0.1 %
DIFFERIN
1
PA
ammonium lactate external cream 12 %
AMLACTIN
1
ammonium lactate external lotion 12 %
LACLOTION
1
AMNESTEEM ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 40 MG benzoyl peroxide-erythromycin external 5-3 %
1 BENZAMYCIN
betamethasone dipropionate external lotion 0.05 %
1 1
calcipotriene external cream 0.005 %
DOVONEX
1
calcipotriene external ointment 0.005 %
CALCITRENE
1
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Medicamento calcipotriene external solution 0.005 %
Referencia de Marca
Nivel
DOVONEX
1
calcitriol external ointment 3 mcg/gm
1
claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg
1
clotrimazole-betamethasone external cream 1-0.05 %
LOTRISONE
1
doxycycline hyclate oral capsule 50 mg
DORYX
1
doxycycline hyclate oral tablet delayed release 75 mg
DORYX
1
ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 %
2
fluocinonide external cream 0.1 %
VANOS
1
fluorouracil external cream 5 %
EFUDEX
1
fluorouracil external solution 2 %, 5 %
EFUDEX
1
fluticasone propionate external cream 0.05 %
CUTIVATE
1
fluticasone propionate external lotion 0.05 %
CUTIVATE
1
fluticasone propionate external ointment 0.005 %
CUTIVATE
1
imiquimod external cream 5 %
ALDARA
1
nystatin-triamcinolone external cream 100000-0.1 unit/gm-%
1
nystatin-triamcinolone external ointment 100000-0.1 unit/gm-%
1
OXSORALEN ULTRA ORAL CAPSULE 10 MG
4
podofilox external solution 0.5 %
CONDYLOX
Requisitos/Límites
ST
PA
1
PROTOPIC EXTERNAL OINTMENT 0.03 %, 0.1 %
2
ST
REGRANEX EXTERNAL 0.01 %
4
PA; QL (30 / 30 días)
SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM
2
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Medicamento selenium sulfide external lotion 2.5 %
Referencia de Marca
Nivel
SELSUN
1
Requisitos/Límites
SOLARAZE TRANSDERMAL 3 %
2
PA
SORIATANE ORAL CAPSULE 10 MG, 17.5 MG, 25 MG
4
PA
STELARA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 45 MG/0.5ML, 90 MG/ML
4
PA
TAZORAC EXTERNAL 0.05 %, 0.1 %
2
PA
AVITA
1
PA
RETIN-A
1
PA
tretinoin external 0.01 %, 0.025 % tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % VOLTAREN TRANSDERMAL 1 %
2
ZONALON EXTERNAL CREAM 5 %
2
Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros diphenoxylate-atropine oral liquid† 2.5-0.025 mg/5ml diphenoxylate-atropine oral tablet 2.50.025 mg
LOMOTIL
1
LONOX
1
loperamide hcl oral capsule 2 mg metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml
1 REGLAN
1
metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml
1
metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg
1
PROCTOZONE-HC CREAM 2.5 %
1
RELISTOR SUBCUTANEOUS* KIT 12 MG/0.6ML
2
PA
ACTIGALL
1
MT
URSO 250 URSO FORTE
1
MT
ursodiol oral capsule 300 mg ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Síndrome Irritable Del Intestino AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG, 8 MCG budesonide er oral capsule extended release 24 hour 3 mg
2 ENTOCORT EC
4
DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG
2
MT; QL (180 / 30 días)
LOTRONEX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
4
PA; MT
Antagonista Del Receptor De Histamina 2 (H2) cimetidine oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg
TAGAMET
cimetidine hcl oral solution 300 mg/5ml
1 1
famotidine oral suspension reconstituted 40 mg/5ml
PEPCID
1
famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg
PEPCID
1
nizatidine oral capsule 150 mg, 300 mg
AXID
1
nizatidine oral solution 15 mg/ml
AXID
1
ranitidine hcl injection solution 150 mg/6ml
ZANTAC
1
ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg
ZANTAC
1
ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml
ZANTAC
1
ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg
ZANTAC
1
dicyclomine hcl oral capsule 10 mg
BENTYL
1
dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml
BENTYL
1
dicyclomine hcl oral tablet 20 mg
BENTYL
1
glycopyrrolate injection solution 4 mg/20ml
ROBINUL
1
glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg
BENTYL
1
PA
Antiespasmódicos, Gastrointestinal
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Medicamento methscopolamine bromide oral tablet 2.5 mg
Referencia de Marca
Nivel
PAMINE
1
TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1.5 MG
Requisitos/Límites
3
Inhibidores De La Bomba De Protones lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg, 30 mg
PREVACID
1
QL (30 / 30 días)
omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 40 mg
PRILOSEC
1
QL (30 / 30 días)
pantoprazole sodium intravenous* solution reconstituted 40 mg
PROTONIX
1
PA
pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 40 mg
PROTONIX
1
QL (30 / 30 días)
Laxantes constulose oral solution 10 gm/15ml
1
enulose oral solution 10 gm/15ml
1
GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 240 GM
PEG 3350/ELECTROLYTES
1
lactulose oral solution 10 gm/15ml
1
polyethylene glycol 3350 oral powder
1
Protectores CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM/10ML
1
misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg
1
sucralfate oral tablet 1 gm
1
Agentes Genitourinarios Agentes Genitourinarios, Otros bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
URECHOLINE
1
CUPRIMINE ORAL CAPSULE 250 MG
3
ELMIRON ORAL CAPSULE 100 MG
2
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Medicamento sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
BUPHENYL
4
PA
3
MT; QL (30 / 30 días)
Agentes Hipertrofia Benigna De La Próstata AVODART ORAL CAPSULE 0.5 MG doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
CARDURA
1
MT
finasteride oral tablet 5 mg
PROSCAR
1
MT
MINIPRESS
1
MT
tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg
FLOMAX
1
MT
terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
HYTRIN
1
MT
2
ST; QL (30 / 30 días)
prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg
Antiespasmódicos, Otros ENABLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 15 MG, 7.5 MG flavoxate hcl oral tablet 100 mg
URISPAS
1
oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml
1
oxybutynin chloride oral tablet 5 mg
1
oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg, 15 mg
DITROPAN XL
1
oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hr* 5 mg
DITROPAN XL
1
SANCTURA
1
PHOSLO
1
trospium chloride oral tablet 20 mg
QL (30 / 30 días)
Enlazadores De Fosfato calcium acetate oral capsule 667 mg RENVELA ORAL PACKET 0.8 GM, 2.4 GM
2
RENVELA ORAL TABLET 800 MG
2
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Adrenal) alclometasone dipropionate external cream 0.05 %
ACLOVATE
1
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Medicamento alclometasone dipropionate external ointment 0.05 %
Referencia de Marca
Nivel
ACLOVATE
1
amcinonide external cream 0.1 %
1
amcinonide external lotion 0.1 %
1
amcinonide external ointment 0.1 %
1
betamethasone dipropionate external cream 0.05 %
DIPROLENE
1
betamethasone dipropionate external ointment 0.05 %
DIPROLENE AF
1
betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 %
DIPROLENE
1
betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 %
DIPROLENE
1
betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 %
DIPROLENE
1
betamethasone valerate external cream 0.1 %
BETA-VAL
1
betamethasone valerate external lotion 0.1 %
BETA-VAL
1
betamethasone valerate external ointment 0.1 %
1
clobetasol propionate external 0.05 %
TEMOVATE
1
clobetasol propionate external ointment 0.05 %
TEMOVATE
1
clobetasol propionate external solution 0.05 %
TEMOVATE
1
TEMOVATE E
1
clobetasol propionate e external cream 0.05 %
Requisitos/Límites
cortisone acetate oral tablet 25 mg
1
DERMATOP EXTERNAL CREAM 0.1 %
3
desonide external cream 0.05 %
DESOWEN
1
desonide external lotion 0.05 %
DESOWEN
1
desonide external ointment 0.05 %
DESOWEN
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
desoximetasone external 0.05 %
TOPICORT
1
desoximetasone external cream 0.05 %, 0.25 %
TOPICORT
1
desoximetasone external ointment 0.25 %
TOPICORT
1
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml
1
dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
1
DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML
1
dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 120 mg/30ml
1
diflorasone diacetate external cream 0.05 %
1
diflorasone diacetate external ointment 0.05 %
APEXICON
fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg
1 1
fluocinolone acetonide external cream 0.01 %, 0.025 %
SYNALAR
1
fluocinolone acetonide external ointment 0.025 %
SYNALAR
1
fluocinolone acetonide external solution 0.01 %
SYNALAR
1
fluocinolone acetonide otic oil 0.01 %
DERMOTIC
1
fluocinonide external 0.05 %
1
fluocinonide external cream 0.1 %
1
fluocinonide external ointment 0.05 %
1
fluocinonide external solution 0.05 %
1
fluocinonide-e external cream 0.05 %
1
fluticasone propionate external cream 0.05 %
Requisitos/Límites
CUTIVATE
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
fluticasone propionate external lotion 0.05 %
CUTIVATE
1
fluticasone propionate external ointment 0.005 %
CUTIVATE
1
halobetasol propionate external cream 0.05 %
ULTRAVATE
1
halobetasol propionate external ointment 0.05 %
ULTRAVATE
1
hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 %
1
hydrocortisone external lotion 2.5 %
1
hydrocortisone external ointment 1 %, 2.5 %
1
hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg
1
hydrocortisone butyr lipo base external cream 0.1 %
LOCOID LIPOCREAM
hydrocortisone valerate external cream 0.2 % hydrocortisone valerate external ointment 0.2 %
Requisitos/Límites
1 1
WESTCORT
1
methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
MEDROL
1
methylprednisolone (pak) oral tablet 4 mg
MEDROL (PAK)
1
methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml
DEPO-MEDROL
1
methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 125 mg, 40 mg
A-METHAPRED
1
mometasone furoate external cream 0.1 %
ELOCON
1
mometasone furoate external ointment 0.1 %
ELOCON
1
mometasone furoate external solution 0.1 %
ELOCON
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
prednicarbate external ointment 0.1 %
DERMATOP
1
prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml
ORAPRED PEDIAPRED
1
prednisone oral solution 5 mg/5ml
1
prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg
1
PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML
1
proctozone-hc cream 2.5 %
1
triamcinolone acetonide external cream 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
TRIDERM
Requisitos/Límites
1
triamcinolone acetonide external lotion 0.025 %, 0.1 %
1
triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %
1
triderm external cream 0.1 %
1
veripred 20 oral solution 20 mg/5ml
1
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Modificadores/Hormonas Sexuales) apri oral tablet 0.15-30 mg-mcg
1
aranelle oral tablet 0.5/1/0.5-35 mgmcg
1
aviane oral tablet 0.1-20 mg-mcg
1
balziva oral tablet 0.4-35 mg-mcg
1
COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH BIWEEKLY 0.05-0.14 MG/DAY, 0.05-0.25 MG/DAY
3
cryselle-28 oral tablet 0.3-30 mg-mcg
1
cyclafem 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg
1
cyclafem 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/135 mg-mcg
1
drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg
1
PA; QL (8 / 28 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
emoquette oral tablet 0.15-30 mg-mcg
1
enpresse-28 oral tablet
1
estradiol-norethindrone acet oral tablet 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg gildagia oral tablet 0.4-35 mg-mcg
ACTIVELLA
1
BRIELLYN
1
junel 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg
1
junel 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg
1
junel fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mgmcg
1
junel fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg
1
kariva oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)
1
kelnor 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg
1
lessina oral tablet 0.1-20 mg-mcg
1
levonest oral tablet
1
levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 0.15-0.03 mg
1
levora 0.15/30 (28) oral tablet 0.15-30 mg-mcg
1
loryna oral tablet 3-0.02 mg
1
low-ogestrel oral tablet 0.3-30 mgmcg
1
lutera oral tablet 0.1-20 mg-mcg
1
marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg
1
microgestin 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg
1
microgestin 1/20 oral tablet 1-20 mgmcg
1
microgestin fe 1.5/30 oral tablet 1.530 mg-mcg
1
microgestin fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg
1
mononessa oral tablet 0.25-35 mgmcg
1
Requisitos/Límites
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
necon 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35 mg-mcg
1
necon 1/35 (28) oral tablet 1-35 mgmcg
1
necon 10/11 (28) oral tablet 35 mcg
1
necon 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg
1
nortrel 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35 mg-mcg
1
nortrel 1/35 (21) oral tablet 1-35 mgmcg
1
nortrel 1/35 (28) oral tablet 1-35 mgmcg
1
nortrel 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg
1
NUVARING VAGINAL RING 0.120.015 MG/24HR
3
ogestrel oral tablet 0.5-50 mg-mcg
1
orsythia oral tablet 0.1-20 mg-mcg
1
ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 150-20 MCG/24HR
3
portia-28 oral tablet 0.15-30 mg-mcg
1
PREMPHASE ORAL TABLET 0.625-5 MG
2
PA; QL (28 / 28 días)
PREMPRO ORAL TABLET 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG
2
PA; QL (28 / 28 días)
previfem oral tablet 0.25-35 mg-mcg
1
quasense oral tablet 0.15-0.03 mg
1
reclipsen oral tablet 0.15-30 mg-mcg
1
sprintec 28 oral tablet 0.25-35 mgmcg
1
sronyx oral tablet 0.1-20 mg-mcg
1
tri-legest fe oral tablet 1-20/1-30/1-35 mg-mcg
1
QL (3 / 28 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
tri-previfem oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
1
tri-sprintec oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
1
trinessa (28) oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg
1
trivora (28) oral tablet
1
velivet oral tablet 0.1/0.125/0.15 0.025 mg
1
VYFEMLA ORAL TABLET 0.4-35 MG-MCG
3
zovia 1/35e (28) oral tablet 1-35 mgmcg
1
zovia 1/50e (28) oral tablet 1-50 mgmcg
1
Requisitos/Límites
Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrógeno EVISTA ORAL TABLET 60 MG
2
MT
Agonistas De Progesterona / Antagonistas ELLA ORAL TABLET 30 MG
2
Andrógenos ANDROGEL TRANSDERMAL 50 MG/5GM
2
ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL 20.25 MG/ACT (1.62%)
2
androxy oral tablet 10 mg
1
AXIRON TRANSDERMAL SOLUTION 30 MG/ACT
2
danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg
1
methitest oral tablet 10 mg
2
testosterone cypionate intramuscular* oil 100 mg/ml, 200 mg/ml
DEPOTESTOSTERONE
1
testosterone enanthate intramuscular* oil 200 mg/ml
DELATESTRYL
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
oxandrolone oral tablet 10 mg
OXANDRIN
4
PA; QL (60 / 30 días)
oxandrolone oral tablet 2.5 mg
OXANDRIN
1
PA ; QL (60 / 30 días)
CENESTIN ORAL TABLET 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG
3
PA
ESTRACE VAGINAL CREAM 0.1 MG/GM
2
MT
Esteroides Anabólicos
Estrógenos
estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
ESTRACE
1
PA
estropipate oral tablet 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg
ORTHO-EST
1
PA
marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg
PORTIA-28
1
MENEST ORAL TABLET 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG
2
PA
MENOSTAR TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 14 MCG/24HR
3
PA; QL (5 / 35 días)
PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 25 MG
2
PA
PREMARIN ORAL TABLET 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG
2
PA
PREMARIN VAGINAL CREAM 0.625 MG/GM
2
MT
VAGIFEM VAGINAL TABLET 10 MCG
2
MT
VIVELLE-DOT TRANSDERMAL PATCH BIWEEKLY 0.025 MG/24HR, 0.0375 MG/24HR, 0.05 MG/24HR, 0.075 MG/24HR, 0.1 MG/24HR
3
PA; QL (10 / 35 días)
Progestina CAMILA ORAL TABLET 0.35 MG
1
DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 400 MG/ML
2
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Medicamento
Referencia de Marca
ERRIN ORAL TABLET 0.35 MG marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg medroxyprogesterone acetate intramuscular* suspension 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml
norethindrone acetate oral tablet 5 mg
Requisitos/Límites
1 PORTIA-28
1
DEPO-PROVERA
1
PROVERA
1
MEGACE ORAL
1
PA
1
PA
ERRIN
1
MT
AYGESTIN
1
MT
1
MT
megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg norethindrone oral tablet 0.35 mg
Nivel
progesterone micronized oral capsule 100 mg, 200 mg
QL (1 / 90 días)
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Pituitaria) desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01 %
MINIRIN
1
desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml
DDVAP
1
PA
desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg
1
HUMATROPE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG
4
PA
INCRELEX SUBCUTANEOUS* SOLUTION 40 MG/4ML
4
PA; LA
NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/1.5ML, 15 MG/1.5ML, 5 MG/1.5ML
4
PA
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 30 MG/3ML
4
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Prostaglandinas) misoprostol oral tablet 200 mcg
CYTOTEC
1
Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazo / Modificación (Tiroides) levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg
SYNTHROID
LEVOXYL ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
1
MT
1
MT
liothyronine sodium intravenous* solution 10 mcg/ml
TRIOSTAT
1
liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg
CYTOMEL
1
MT
SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
2
MT
UNITHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG
1
MT
Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) Agentes Hormonales, Supresores (Adrenal) LYSODREN ORAL TABLET 500 MG
2
Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) Agentes Hormonales, Supresores (Paratiroide) SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG
2
QL (60 / 30 días)
SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG
4
QL (60 / 30 días)
SENSIPAR ORAL TABLET 90 MG
4
QL (120 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg
PARLODEL
1
MT
bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg
PARLODEL
1
MT
cabergoline oral tablet 0.5 mg
1
ELIGARD SUBCUTANEOUS* KIT 22.5 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG
2
PA
1
PA
LUPANETA PACK COMBINATION KIT 11.25 & 5 MG
4
PA; QL (1 / 84 días)
LUPANETA PACK COMBINATION KIT 3.75 & 5 MG
4
PA; QL (1 / 28 días)
LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 22.5 MG, 3.75 MG, 30 MG, 45 MG, 7.5 MG
4
PA
LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR* KIT 11.25 MG, 15 MG
4
PA
leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml
LUPRON
QL (20 / 30 días)
octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml
SANDOSTATIN
1
PA
octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml
SANDOSTATIN
4
PA
SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR* KIT 10 MG, 20 MG, 30 MG
4
PA
SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/0.5ML, 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML
4
PA
SOMAVERT SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG
4
PA; LA
SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML
4
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
TRELSTAR DEPOT MIXJECT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 3.75 MG
4
PA
TRELSTAR LA MIXJECT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG
4
PA
1
MT
1
MT
GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR* INJECTABLE
2
PA
GAMMAPLEX INTRAVENOUS* SOLUTION 10 GM/200ML
4
PA
GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML
2
PA
SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML
4
PA
Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) Agentes Antitiroides methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg
TAPAZOLE
propylthiouracil oral tablet 50 mg Agentes Inmunológicos Agentes Inmunizantes, Pasivos
Agentes Inmunológicos leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg SYNAGIS INTRAMUSCULAR* SOLUTION 50 MG/0.5ML
ARAVA
1
QL (30 / 30 días)
4
PA
CINRYZE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 UNIT
4
PA
FIRAZYR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 30 MG/3ML
4
PA; QL (9 / 3 días)
ACTEMRA INTRAVENOUS* SOLUTION 200 MG/10ML
4
PA
ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS* SOLUTION 2000000 UNIT/0.5ML
4
PA
Agentes Para Angioedema
Inmunomoduladores
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Medicamento
Referencia de Marca
ARCALYST SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg
Nivel 4
ARAVA
1
Requisitos/Límites PA
QL (30 / 30 días)
RIDAURA ORAL CAPSULE 3 MG
2
TYSABRI INTRAVENOUS* CONCENTRATE 300 MG/15ML
4
PA; LA
ACTEMRA SUBCUTANEOUS* 162 MG/0.9ML
4
PA
AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG
4
PA
AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG
4
PA
ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 0.5 MG, 1 MG
2
PA; MT
ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5 MG
4
PA; MT
ATGAM INTRAVENOUS* INJECTABLE 50 MG/ML
4
PA
AZASAN ORAL TABLET 100 MG, 75 MG
2
PA; MT
1
PA; MT
BENLYSTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG
2
PA
CELLCEPT ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 200 MG/ML
4
PA; MT
1
PA
1
PA; MT
1
PA; MT
Inmunosupresores
azathioprine oral tablet 50 mg
cyclosporine intravenous* solution 50 mg/ml
IMURAN
SANDIMMUNE
cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
NEORAL
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
NEORAL
1
PA; MT
ELIDEL EXTERNAL CREAM 1 %
2
ST
ENBREL SUBCUTANEOUS* KIT 25 MG
4
PA; QL (8 / 28 días)
ENBREL SUBCUTANEOUS* SOLUTION 25 MG/0.5ML
4
PA; QL (8 / 28 días)
ENBREL SUBCUTANEOUS* SOLUTION 50 MG/ML
4
PA; QL (4 / 28 días)
gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg
1
PA; MT
gengraf oral solution 100 mg/ml
1
PA; MT
HUMIRA SUBCUTANEOUS* KIT 20 MG/0.4ML
4
PA; QL (0.8 / 30 días)
HUMIRA SUBCUTANEOUS* KIT 40 MG/0.8ML
4
PA; QL (6 / 28 días)
HUMIRA PEN-CROHNS STARTER SUBCUTANEOUS* KIT 40 MG/0.8ML
4
PA; QL (6 / 30 días)
KINERET SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 MG/0.67ML
4
PA
mercaptopurine oral tablet 50 mg
1
methotrexate oral tablet 2.5 mg
1
PA
methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm
1
PA
methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml
1
PA
cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml
Requisitos/Límites
mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg
CELLCEPT
1
PA; MT
mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg
CELLCEPT
1
PA; MT
mycophenolic acid oral tablet delayed release 180 mg
MYFORTIC
1
PA; MT
mycophenolic acid oral tablet delayed release 360 mg
MYFORTIC
4
PA; MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
NULOJIX INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG
4
PA
ORENCIA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG
4
PA
ORENCIA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 125 MG/ML
4
PA
PROGRAF ORAL CAPSULE 0.5 MG, 1 MG
2
PA; MT
PROGRAF ORAL CAPSULE 5 MG
4
PA; MT
RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML
2
PA; MT
RAPAMUNE ORAL TABLET 1 MG
2
PA; MT
RAPAMUNE ORAL TABLET 2 MG
4
PA; MT
REMICADE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG
4
PA
SIMPONI SUBCUTANEOUS* SOLUTION 50 MG/0.5ML
4
PA
1
PA; MT
tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg
1
PA; MT
tacrolimus oral capsule 5 mg
4
PA; MT
ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG
2
PA; MT
ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG
4
PA; MT
sirolimus oral tablet 0.5 mg
RAPAMUNE
Vacunas ACTHIB INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED
2
ADACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2-15.5
2
bcg vaccine injection injectable
2
BOOSTRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 5-2.5-18.5
2
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
CERVARIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION
2
COMVAX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 7.5-5 MCG/0.5ML
2
DAPTACEL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 10-15-5
2
diphtheria-tetanus toxoids dt intramuscular* suspension 25-5 lfu/0.5ml
2
ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML
2
GARDASIL INTRAMUSCULAR* SUSPENSION
2
HAVRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5ML
2
IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR* INJECTABLE 2.5 UNIT/ML
2
INFANRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25-58-10
2
IPOL INJECTION INJECTABLE
2
IXIARO INTRAMUSCULAR* SUSPENSION
2
M-M-R II SUBCUTANEOUS* INJECTABLE
2
MENACTRA INTRAMUSCULAR* INJECTABLE
2
MENOMUNE SUBCUTANEOUS* INJECTABLE
2
MENVEO INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED
2
PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR* SOLUTION
2
PROQUAD SUBCUTANEOUS* INJECTABLE
2
Requisitos/Límites
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
RABAVERT INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED
2
RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML
2
ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED
2
ROTATEQ ORAL SOLUTION
2
tetanus toxoid adsorbed intramuscular* solution 5 lfu
1
tetanus-diphtheria toxoids td intramuscular* suspension 2-2 lf/0.5ml
2
TWINRIX INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 720-20
2
TYPHIM VI INTRAMUSCULAR* SOLUTION 25 MCG/0.5ML
2
VAQTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML
2
VARIVAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE 1350 PFU/0.5ML
2
YF-VAX SUBCUTANEOUS* INJECTABLE
2
ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML
2
Requisitos/Límites
PA
PA
Agentes Oftálmicos Agentes Ofálmicos Para Alergia cromolyn sodium ophthalmic solution 4% PATADAY OPHTHALMIC SOLUTION 0.2 %
CROLOM
1 2
Agentes Oftálmicos Para Glaucoma acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg
1
MT
ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 %
2
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
IOPIDINE
1
MT
AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 %
2
MT; QL (10 / 30 días)
betaxolol hcl ophthalmic solution 0.5 %
1
MT
1
MT
carteolol hcl ophthalmic solution 1 %
1
MT
COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-0.5 %
2
MT
TRUSOPT
1
MT
dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution 22.3-6.8 mg/ml
COSOPT
1
MT
levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 %
BETAGAN
1
MT
1
MT
1
MT
apraclonidine hcl ophthalmic solution 0.5 %
brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 %, 0.2 %
ALPHAGAN P
dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 %
methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg metipranolol ophthalmic solution 0.3 %
OPTIPRANOLOL
PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 % timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %
Requisitos/Límites
2
TIMOPTIC
1
MT
Agentes Oftálmicos Para La Inflamación dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1 % diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 % flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 %
1 VOLTAREN
1
OCUFEN
1
FML OPHTHALMIC OINTMENT 0.1 %
2
FML FORTE OPHTHALMIC SUSPENSION 0.25 %
3
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Medicamento ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4 %, 0.5 %
Referencia de Marca
Nivel
ACULAR ACULAR LS
1
NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION 0.1 %
2
PRED MILD OPHTHALMIC SUSPENSION 0.12 %
2
prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution 1 %
1
VEXOL OPHTHALMIC SUSPENSION 1 %
3
Requisitos/Límites
Agentes Oftálmicos bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment 1 % bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unit/gm
NEO-POLYCIN HC
1
POLYCIN
1
BLEPHAMIDE OPHTHALMIC SUSPENSION 10-0.2 %
2
neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000
NEO-POLYCIN
1
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment 3.5-10000-0.1
MAXITROL
1
neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1
MAXITROL
1
neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000-0.25
NEOSPORIN
1
neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5-10000-1
CORTISPORIN
1
POLYTRIM
1
polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution 10000-0.1 unit/ml-% sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %
1
sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 %
1
tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension 0.3-0.1 %
TOBRADEX
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %
ALBALON
1
proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 %
ALCAINE
1
Requisitos/Límites
Agentes Oftálmicos, Otros
RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %
2
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %
1
MT; QL (60 / 30 días)
Prostaglandinas Oftálmicas Y Análogos De Prostamida latanoprost ophthalmic solution 0.005 %
XALATAN
1
MT ; QL (2.5 / 30 días)
2
MT; QL (2.5 / 30 días)
TRAVATAN
1
MT
chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 %
PERIOGARD
1
doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg
VIBRAMYCIN
1
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
VIBRAMYCIN
1
doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 50 mg, 75 mg
ADOXA
1
minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg
MINOCIN
1
minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg
DYNACIN
1
minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hr* 135 mg, 45 mg, 90 mg
SOLODYN
1
LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 % travoprost ophthalmic solution 0.004 % Agentes Orales Y Dentales Agentes Orales Y Dentales
PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION 0.12 %
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg
SALAGEN
1
triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 %
ORALONE
1
Requisitos/Límites
Agentes Óticos Agentes Óticos ACETASOL HC OTIC SOLUTION 2-1 %
1
CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 %
2
hydrocortisone-acetic acid otic solution 1-2 %
VOSOL HC
1
neomycin-polymyxin-hc otic solution 3.5-10000-1
CORTISPORIN
1
neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-10000-1
CORTISPORIN
1
Agentes Para Desórdenes Del Sueño Agentes Para El Desorden Del Sueño, Otros doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
PA
doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml
1
PA
1
PA ; QL (30 / 30 días)
ROZEREM ORAL TABLET 8 MG
2
ST; QL (30 / 30 días)
XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML
4
LA
RESTORIL
1
QL (30 / 30 días)
zaleplon oral capsule 10 mg, 5 mg
SONATA
1
PA; QL (30 / 30 días)
zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg
AMBIEN
1
PA; QL (30 / 30 días)
AMBIEN CR
1
PA; QL (30 / 30 días)
modafinil oral tablet 100 mg, 200 mg
PROVIGIL
Moduladores Del Receptor De GABA temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg, 7.5 mg
zolpidem tartrate er oral tablet extendedrelease* 12.5 mg, 6.25 mg
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Para El Tratamiento De La Bipolaridad Agentes Bipolares, Otros GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG
2
ST
olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg
ZYPREXA
1
olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
ZYPREXA
1
MT
olanzapine oral tablet 20 mg
ZYPREXA
1
MT
olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg
ZYPREXA ZYDIS
1
MT
quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg
SEROQUEL
1
PA; MT
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 25 MG
2
ST
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG
4
ST
risperidone oral solution 1 mg/ml
RISPERDAL
1
MT ; QL (480 / 30 días)
risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
RISPERDAL
1
MT
risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
RISPERDAL M-TAB
1
MT
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 5 MG
2
ST; MT
ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg
1
MT
Estabilizadores De Ánimo carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml
TEGRETOL
1
MT
carbamazepine oral tablet 200 mg
TEGRETOL
1
MT
carbamazepine oral tablet chewable 100 mg
TEGRETOL
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
divalproex sodium oral capsule sprinkle 125 mg
DEPAKOTE SPRINKLES
1
MT
divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg
DEPAKOTE
1
MT
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg
DEPAKOTE ER
1
MT
1
MT
EPITOL ORAL TABLET 200 MG
Requisitos/Límites
lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg
LAMICTAL
1
MT
lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg
LAMICTAL
1
MT
lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 600 mg
1
MT
lithium carbonate oral tablet 300 mg
1
MT
1
MT
lithium citrate oral solution 8 meq/5ml
1
MT
TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML
2
MT
TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG
2
MT
TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG, 200 MG, 400 MG
2
MT
lithium carbonate er oral tablet extendedrelease* 300 mg, 450 mg
LITHOBID
valproic acid oral capsule 250 mg
DEPAKENE
1
MT
valproic acid oral syrup 250 mg/5ml
DEPAKENE
1
MT
Agentes Para El Tratamiento De La Migraña Agentes Para El Tratamiento De La Migraña methylergonovine maleate oral tablet 0.2 mg
METHERGINE
1
Agonistas Del Receptor De Serotonina (5-Ht) 1B/1D naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg
AMERGE
1
QL (18 / 28 días)
rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg
MAXALT
1
QL (27 / 28 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
MAXALT-MLT
1
QL (27 / 28 días)
sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
IMITREX
1
QL (18 / 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous* 6 mg/0.5ml
IMITREX
1
QL (8 / 28 días)
sumatriptan succinate subcutaneous* solution 6 mg/0.5ml
ALSUMA
1
QL (8 / 28 días)
D.H.E. 45
1
rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg
Requisitos/Límites
Alcaloides De Ergotamina dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml ERGOMAR SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2 MG
2
MIGERGOT SUPPOSITORY 2-100 MG
1
Profilácticos BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT
2
PA
divalproex sodium oral capsule sprinkle 125 mg
DEPAKOTE SPRINKLES
1
MT
divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg
DEPAKOTE
1
MT
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg
DEPAKOTE ER
1
MT
1
MT
timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg
TOPAMAX SPRINKLE
1
MT
topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
TOPIRAGEN
1
MT
valproic acid oral capsule 250 mg
DEPAKENE
1
MT
valproic acid oral syrup 250 mg/5ml
DEPAKENE
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Para El Tratamiento De Parkinson Agentes Para El Tratamiento De Parkinson, Otros amantadine hcl oral capsule 100 mg
1
MT
amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml
1
MT
amantadine hcl oral tablet 100 mg
1
MT
1
MT
4
PA; MT
4
PA; LA
entacapone oral tablet 200 mg
COMTAN
TASMAR ORAL TABLET 100 MG Agonista De Dopamina APOKYN SUBCUTANEOUS* SOLUTION 10 MG/ML bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg
PARLODEL
1
MT
bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg
PARLODEL
1
MT
3
QL (30 / 30 días)
NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HR 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg
MIRAPEX
1
MT
ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg
REQUIP
1
MT
ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg
REQUIP XL
1
MT
benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
1
PA
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml
1
trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml
1
PA
trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg
1
PA
Anticolinérgico
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (MAO-B) AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG selegiline hcl oral capsule 5 mg
ELDEPRYL
selegiline hcl oral tablet 5 mg
2
MT
1
MT
1
MT
Precursores De Dopamina /Inhibidores De Decarboxilasa De L-Amino Acido carbidopa-levodopa oral tablet 10100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg
SINEMET
1
MT
carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg, 25-100 mg, 25250 mg
PARCOPA
1
MT
SINEMET CR
1
MT
carbidopa-levodopa er oral tablet extendedrelease* 25-100 mg, 50-200 mg
Agentes Para El Tratamiento de Abuso De Sustancias. Anti-Adicción Agentes Para Revertimiento De Opioides naloxone hcl injection solution 1 mg/ml
1
Agentes Para Cesación De Fumar CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
2
PA; QL (60 / 30 días)
CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42
2
PA
NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG
2
NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML
2
Disuasores De Alcohol / Medicamentos Para Controlar El Deseo acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg
CAMPRAL
1
ANTABUSE ORAL TABLET 250 MG, 500 MG
2
disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg
1
naltrexone hcl oral tablet 50 mg
REVIA
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Tratamiento Dependencia De Opioides buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg, 8-2 mg naltrexone hcl oral tablet 50 mg
SUBUTEX
1
QL (60 / 30 días)
SUBOXONE
1
PA
REVIA
1
Agentes Para La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Aminosalicilatos balsalazide disodium oral capsule 750 mg
COLAZAL
1
CANASA SUPPOSITORY 1000 MG
2
DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG
2
MT; QL (180 / 30 días)
DIPENTUM ORAL CAPSULE 250 MG
2
MT
mesalamine-cleanser kit 4 gm
ROWASA
1
PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE* 250 MG
2
MT; QL (120 / 30 días)
PENTASA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE* 500 MG
2
MT; QL (240 / 30 días)
Glucocorticoides budesonide er oral capsule extended release 24 hour 3 mg
ENTOCORT ES
4
cortisone acetate oral tablet 25 mg
1
DERMATOP EXTERNAL CREAM 0.1 %
3
dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml
1
dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg
1
DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML
1
hydrocortisone enema 100 mg/60ml
COLOCORT
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg
CORTEF
1
methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg
MEDROL
1
methylprednisolone (pak) oral tablet 4 mg
MEDROL-PAK
1
methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml
DEPO-MEDROL
1
prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml
ORAPRED PEDIAPRED
1
prednisone oral solution 5 mg/5ml
1
prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg
1
PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML
1
VERIPRED 20 ORAL SOLUTION 20 MG/5ML
1
Requisitos/Límites
Sulfonamidas sulfasalazine oral tablet 500 mg
1
MT
SULFAZINE EC ORAL TABLET DELAYED RELEASE 500 MG
1
MT
Agentes Para el Tratamiento De La Espasticidad Agentes Para el Tratamiento De La Espasticidad baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg
1
BOTOX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 UNIT
2
dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
DANTRIUM
1
tizanidine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg
ZANAFLEX
1
PA
Agentes Para la Enfermedad Metabólica Del Hueso Agentes Para la Enfermedad Metabólica Del Hueso alendronate sodium oral solution 70 mg/75ml
FOSAMAX
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
alendronate sodium oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg
FOSAMAX
1
MT ; QL (30 / 30 días)
alendronate sodium oral tablet 35 mg, 70 mg
FOSAMAX
1
MT ; QL (4 / 28 días)
2
PA
BONIVA INTRAVENOUS* SOLUTION 3 MG/3ML
Requisitos/Límites
calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act
FORTICAL
1
MT
calcitriol intravenous* solution 1 mcg/ml
CALCIJEX
1
PA
calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg
ROCALTROL
1
PA
calcitriol oral solution 1 mcg/ml
ROCALTROL
1
PA
DIDRONEL
1
etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg FORTEO SUBCUTANEOUS* SOLUTION 600 MCG/2.4ML
4
PA; QL (2.4 / 28 días)
FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT
1
MT
1
MT ; QL (1 / 30 días)
MIACALCIN INJECTION SOLUTION 200 UNIT/ML
2
PA
pamidronate disodium intravenous* solution 30 mg/10ml, 90 mg/10ml
1
PA
PROLIA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 60 MG/ML
2
PA
XGEVA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 120 MG/1.7ML
4
PA
ibandronate sodium oral tablet 150 mg
BONIVA
zoledronic acid intravenous* concentrate 4 mg/5ml
ZOMETA
1
PA
zoledronic acid intravenous* solution 5 mg/100ml
ZOMETA
1
PA
4
PA
ZOMETA INTRAVENOUS* SOLUTION 4 MG/100ML
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio Agentes Del Tracto Respiratorios, Otros ARALAST NP INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG
4
TYZINE NASAL SOLUTION 0.05 %
2
PA; LA
Agentes Para Fibrosis Quística PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML
4
PA
ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE
2
PA; MT; QL (60 / 30 días)
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 23021 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT
2
PA; MT; QL (12 / 30 días)
COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL, SOLUTION 20-100 MCG/ACT
2
MT; QL (8 / 30 días)
PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML
4
PA
XOLAIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG
4
PA; LA; QL (6 / 28 días)
ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG
4
PA; MT; QL (60 / 30 días)
ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG
4
PA; LA; QL (90 / 30 días)
LETAIRIS ORAL TABLET 10 MG, 5 MG
4
PA; LA; QL (30 / 30 días)
OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG
4
PA; QL (30 / 30 días)
REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML
4
PA; LA
1
PA; MT; QL (90 / 30 días)
Agentes Pulmonares/ Tracto Respiratorio
Antihipertensivos Pulmonares
sildenafil citrate oral tablet 20 mg
REVATIO
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Medicamento
Referencia de Marca
TRACLEER ORAL TABLET 125 MG, 62.5 MG
Nivel
Requisitos/Límites
4
PA; LA; QL (60 / 30 días)
1
QL (60 / 30 días)
1
QL (30 / 30 días)
cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml
1
PA
cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg
1
PA
Antihistaminas azelastine hcl nasal solution 0.15 % azelastine hcl nasal solution 137 mcg/spray
ASTELIN
desloratadine oral tablet 5 mg
CLARINEX
1
QL (30 / 30 días)
desloratadine oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg
CLARINEX REDITABS
1
QL (30 / 30 días)
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml
BENADRYL
1
XYZAL
1
QL (30 / 30 días)
PALGIC ORAL SOLUTION 4 MG/5ML
1
PA
PALGIC ORAL TABLET 4 MG
1
PA
ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE
2
PA; MT; QL (60 / 30 días)
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 23021 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT
2
PA; MT; QL (12 / 30 días)
flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%)
1
fluticasone propionate external lotion 0.05 %
1
levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg
Antiinflamatorios, Corticoesteroides Inhalados
fluticasone propionate nasal suspension 50 mcg/act QVAR INHALATION AEROSOL, SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT
FLONASE
1
QL (16 / 30 días)
2
MT; QL (17.4 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
montelukast sodium oral packet 4 mg
SINGULAIR
1
montelukast sodium oral tablet 10 mg
SINGULAIR
1
QL (30 / 30 días)
montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5 mg
SINGULAIR
1
QL (30 / 30 días)
Antileucotrienos QL (30 / 30 días)
ZYFLO ORAL TABLET 600 MG
2
PA
ZYFLO CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 600 MG
2
PA
2
MT; QL (25.8 / 30 días)
Broncodilatadores, Anticolinérgicos ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 17 MCG/ACT ipratropium bromide nasal solution 0.03 %
ATROVENT
1
QL (30 / 30 días)
ipratropium bromide nasal solution 0.06 %
ATROVENT
1
QL (15 / 30 días)
2
MT; QL (60 / 30 días)
ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE
2
PA; MT; QL (60 / 30 días)
ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL† 115-21 MCG/ACT, 23021 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT
2
PA; MT; QL (12 / 30 días)
albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%
1
PA; MT
albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml
1
MT
albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg
1
MT
1
MT
SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE 18 MCG Broncodilatadores, Simpatomiméticos
albuterol sulfate er oral tablet extended release 12 hr* 4 mg, 8 mg
VOSPIRE ER
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
DULERA INHALATION AEROSOL† 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT
2
PA; MT; QL (13 / 30 días)
EPIPEN 2-PAK INJECTION 0.3 MG/0.3ML
2
QL (4 / 2 días)
EPIPEN JR 2-PAK INJECTION 0.15 MG/0.3ML
2
QL (4 / 2 días)
FORADIL AEROLIZER INHALATION CAPSULE 12 MCG
2
MT; QL (120 / 30 días)
metaproterenol sulfate oral syrup 10 mg/5ml
1
MT
metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg
1
MT
PROAIR HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT
2
MT; QL (17 / 30 días)
PROVENTIL HFA INHALATION AEROSOL, SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT
2
MT; QL (20.1 / 30 días)
SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 50 MCG/DOSE
2
PA; MT; QL (120 / 30 días)
terbutaline sulfate injection solution 1 mg/ml
BRETHINE
1
terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg
BRETHINE
1
MT
3
MT; QL (45 / 30 días)
1
PA; MT
XOPENEX HFA INHALATION AEROSOL† 45 MCG/ACT Estabilizadores De Mastocitos cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg/2ml cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml
GASTROCOM
1
Inhibidores De Fosfodiesterasa, Enfermedad De Las Vías Respiratorias aminophylline intravenous* solution 25 mg/ml
1
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Medicamento
Referencia de Marca
DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG
Nivel 2
theophylline er oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg
THEOCHRON
1
theophylline er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 600 mg
UNIPHYL
1
Requisitos/Límites MT
Analgésicos Analgésicos acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5ml
1
acetaminophen-codeine #2 oral tablet 300-15 mg
1
QL (180 / 30 días)
acetaminophen-codeine #3 oral tablet 300-30 mg
TYLENOL WITH CODEINE #3
1
QL (180 / 30 días)
acetaminophen-codeine #4 oral tablet 300-60 mg
TYLENOL WITH CODEINE #4
1
QL (180 / 30 días)
ASCOMP-CODEINE ORAL CAPSULE 50-325-40-30 MG
1
PA
butalbital-apap-caff-cod oral capsule 50-325-40-30 mg
1
PA; QL (180 / 30 días)
ENDOCET ORAL TABLET 10-325 MG, 5-325 MG, 7.5-325 MG
1
QL (180 / 30 días)
hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml
HYCET
1
hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 10-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg
NORCO
1
QL (180 / 30 días)
hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg
VICOPROFEN
1
QL (120 / 30 días)
oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg
PERCOCET
1
QL (180 / 30 días)
oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355325 mg
PERCODAN
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
ULTRACET
1
QL (40 / 5 días)
VICODIN ORAL TABLET 5-300 MG
1
QL (180 / 30 días)
VICODIN ES ORAL TABLET 7.5300 MG
1
QL (180 / 30 días)
VICODIN HP ORAL TABLET 10300 MG
1
QL (180 / 30 días)
tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg
Requisitos/Límites
Analgésicos Opioides, Corta Duración butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml
STADOL
butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml
1 1
QL (5 / 3 días)
fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr
DURAGESIC
1
PA ; QL (10 / 30 días)
fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg
ACTIQ
4
PA; QL (120 / 30 días)
DILAUDID
1
DILAUDID-HP
1
hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg hydromorphone hcl pf injection solution 500 mg/50ml oxycodone hcl oral capsule 5 mg
1
oxycodone hcl oral concentrate 20 mg/ml
ROXICODONE
1
oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml
ROXICODONE
1
oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg tramadol hcl oral tablet 50 mg
1 OPANA
1
ULTRAM
1
QL (240 / 30 días)
ASTRAMORPH
1
PA
Analgésicos Opioides, Larga Duración duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
fentanyl transdermal patch 72 hr 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr
DURAGESIC
1
PA ; QL (10 / 30 días)
fentanyl citrate buccal lollipop 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg
ACTIQ
4
PA; QL (120 / 30 días)
levorphanol tartrate oral tablet 2 mg
1
methadone hcl injection solution 10 mg/ml
1
methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml
1
methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg
DOLOPHINE
Requisitos/Límites
PA
1
morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml, 20 mg/5ml
1
morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg
1
morphine sulfate (concentrate) oral solution 20 mg/ml
1
morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 100 mg
ORAMORPH SR
1
morphine sulfate er oral tablet extendedrelease* 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg
ORAMORPH SR
1
QL (90 / 30 días) QL (90 / 30 días)
Antiinflamatorios No-Esteroidales CELEBREX ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG
2
diclofenac potassium oral tablet 50 mg
CATAFLAM
1
diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg
VOLTAREN
1
VOLTAREN-XR
1
diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg diflunisal oral tablet 500 mg
1
etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg
1
etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg
1
PA; QL (60 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
etodolac er oral tablet extended release 24 hr* 400 mg, 500 mg, 600 mg
1
fenoprofen calcium oral tablet 600 mg
1
flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg
1
ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml
MOTRIN
1
ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg
1
ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg
1
ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg
1
meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg
1
mefenamic acid oral capsule 250 mg
PONSTEL
1
meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg
MOBIC
1
nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen oral suspension 125 mg/5ml
NAPROSYN
1 1
naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg
1 ANAPROX
1
DAYPRO
1
oxycodone-ibuprofen oral tablet 5-400 mg
COMBUNOX
1
piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg
FELDENE
1
sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg
CLINORIL
1
oxaprozin oral tablet 600 mg
QL (30 / 30 días)
1
naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg
naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg
Requisitos/Límites
tolmetin sodium oral capsule 400 mg
1
tolmetin sodium oral tablet 600 mg
1
VOLTAREN TRANSDERMAL 1 %
2
QL (120 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Anestésicos Anestésicos Locales lidocaine external ointment 5 % lidocaine external patch 5 %
1 LIDODERM
1
XYLOCAINE JELLY
1
lidocaine hcl external solution 4 %
XYLOCAINE
1
lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, 1 %
XYLOCAINE- MPF
1
lidocaine hcl external 2 %
lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 %
PA
PA
1 EMLA
1
BUSPAR
1
PA
Ansiolíticos Ansiolíticos, Otros buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
PA
doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml
1
PA
Benzodiacepinas alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
XANAX
1
alprazolam oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
NIRAVAM
1
alprazolam er oral tablet extended release 24 hr* 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg
XANAX XR
1
clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
KLONOPIN
1
KLONIPIN WAFER
1
TRANXENE-T
1
clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg
QL (120 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
diazepam oral solution 1 mg/ml
VALIUM
1
diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg
VALIUM
1
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg
ATIVAN
1
CYMBALTA
1
MT
escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml
LEXAPRO
1
MT
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg
LEXAPRO
1
MT ; QL (60 / 30 días)
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
LEXAPRO
1
MT ; QL (30 / 30 días)
escitalopram oxalate oral tablet 5 mg
LEXAPRO
1
MT ; QL (120 / 30 días)
PAXIL
1
MT
PAXIL CR
1
MT
2
ST; MT
SSRI/SNRI duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg
paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml
ZOLOFT
1
MT
sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
ZOLOFT
1
MT
venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg
EFFEXOR
1
MT
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg
EFFEXOR XR
1
MT
1
MT
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg Antibióticos Aminoglicósidos GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 %
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
gentamicin sulfate external cream 0.1 %
1
gentamicin sulfate external ointment 0.1 %
1
gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml
1
gentamicin sulfate intravenous* solution 10 mg/ml
1
gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %
GARAMYCIN
1
gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 %
GARAMYCIN
1
neomycin sulfate oral tablet 500 mg neomycin-polymyxin b gu irrigation solution 40-200000
1 NEOSPORIN GU IRRIGANT
1
paromomycin sulfate oral capsule 250 mg
1
streptomycin sulfate intramuscular* solution reconstituted 1 gm
2
tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml tobramycin ophthalmic solution 0.3 %
Requisitos/Límites
TOBI
4
TOBREX
1
tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml, 80 mg/2ml
1
PA; QL (280 / 28 días)
PA
Antibacteriales, Otros acetic acid otic solution 2 %
VOSOL
1
alcohol swabs pad
1
baciim intramuscular* solution reconstituted 50000 unit
1
bacitracin intramuscular* solution reconstituted 50000 unit
1
bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm
1
chloramphenicol sod succinate intravenous* solution reconstituted 1 gm
1
QL (100 / 30 días)
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg
CLEOCIN
1
clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml
CLEOCIN
1
clindamycin phosphate external 1 %
CLINDAMAX
1
clindamycin phosphate external foam 1%
EVOCLIN
1
clindamycin phosphate external lotion 1%
CLINDAMAX
1
CLEOCIN-T
1
clindamycin phosphate external swab 1%
CLINDACIN-P
1
clindamycin phosphate intravenous* solution 600 mg/4ml
CLEOCIN PHOSPHATE
1
clindamycin phosphate vaginal cream 2%
CLEOCIN
1
clindamycin phosphate external solution 1 %
CUBICIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG
4
methenamine hippurate oral tablet 1 gm
UREX
1
metronidazole external 0.75 %, 1 %
ROSADAN
1
metronidazole external cream 0.75 %
ROSADAN
1
metronidazole external lotion 0.75 %
METROLOTION
1
metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg
FLAGYL
1
VANDAZOLE
1
metronidazole vaginal 0.75 % metronidazole in nacl intravenous* solution 500-0.79 mg/100ml-%
Requisitos/Límites
PA
PA
1
mupirocin external ointment 2 %
BACTROBAN
1
mupirocin calcium external cream 2 %
BACTROBAN
1
nitrofurantoin oral suspension 25 mg/5ml
FURADANTIN
1
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Medicamento nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 50 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg
Referencia de Marca
Nivel
MACRODANTIN
1
MACROBID
1
Requisitos/Límites
polymyxin b sulfate injection solution reconstituted 500000 unit
1
trimethoprim oral tablet 100 mg
1
TYGACIL INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG
2
PA
PA
vancomycin hcl intravenous* solution reconstituted 1000 mg
VANCOCIN
1
vancomycin hcl oral capsule 125 mg, 250 mg
VANCOCIN
4
VANDAZOLE VAGINAL 0.75 %
1
ZYVOX INTRAVENOUS* SOLUTION 2 MG/ML
4
PA
ZYVOX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML
4
PA
ZYVOX ORAL TABLET 600 MG
4
PA
1
PA
4
PA
Antibióticos colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg SYNERCID INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 150350 MG
COLY-MYCIN M
Betalactámico, Cefalosporina cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg
1
cefaclor er oral tablet extended release 12 hr* 500 mg
1
cefadroxil oral capsule 500 mg
1
cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml
1
cefadroxil oral tablet 1 gm
1
cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
cefdinir oral capsule 300 mg
OMNICEF
1
cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
OMNICEF
1
cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm
MAXIPIME
1
cefoxitin sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm, 2 gm
1
cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml
VANTIN
1
cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg
VANTIN
1
cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
1
cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg
1
Requisitos/Límites
PA
ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg, 500 mg
ROCEPHIN
1
PA
ceftriaxone sodium intravenous* solution reconstituted 1 gm
ROCEPHIN
1
PA
cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg
CEFTIN
1
cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm, 7.5 gm, 750 mg
ZINACEF
1
cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg
KEFLEX
1
cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
1
cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg
1
SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG
2
SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML, 200 MG/5ML, 500 MG/5ML
2
SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG, 200 MG
2
TEFLARO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG
3
PA
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Betalactámico, Otros AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 2 GM
4
PA
aztreonam injection solution reconstituted 1 gm
AZACTAM
1
imipenem-cilastatin intravenous* solution reconstituted 250 mg, 500 mg
PRIMAXIN
1
PA
2
PA
1
PA
INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM meropenem intravenous* solution reconstituted 500 mg
MERREM
Betalactámico, Penicilinas amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml
1 AMOXIL
1
amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg
1
amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg
1
amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted 200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml
AUGMENTIN AUGMENTIN ES 600
1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg
AUGMENTIN
1
amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-28.5 mg, 400-57 mg
AUGMENTIN
1
AUGMENTIN XR
1
amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hr* 100062.5 mg ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg
1
ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
1
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Medicamento
Referencia de Marca
ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg
Nivel
Requisitos/Límites
1
PA
1
PA
ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 3 (2-1) gm
1
PA
ampicillin-sulbactam sodium intravenous* solution reconstituted 15 (10-5) gm
1
PA
BACTOCILL IN DEXTROSE INTRAVENOUS* SOLUTION 1 GM/50ML
1
BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML
2
BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 900000-300000 UNIT/2ML
2
dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg
1
nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm
1
oxacillin sodium injection solution reconstituted 2 gm
1
ampicillin sodium intravenous* solution reconstituted 10 gm
penicillin g potassium injection solution reconstituted 5000000 unit
UNASYN
PFIZERPEN-G
PA
1
penicillin g procaine intramuscular* suspension 600000 unit/ml
1
penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit
1
penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
VEETIDS
1
penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg
VEETIDS
1
piperacillin sod-tazobactam so intravenous* solution reconstituted 30.375 gm, 4-0.5 gm
ZOSYN
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Macrólidos AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION 1 %
3
azithromycin intravenous* solution reconstituted 500 mg
ZITHROMAX
1
azithromycin oral packet 1 gm
ZITHROMAX
1
QL (1 / 30 días)
azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml
ZITHROMAX
1
QL (30 / 5 días)
azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml
ZITHROMAX
1
QL (68 / 5 días)
azithromycin oral tablet 250 mg
ZITHROMAX Z-PAK
1
QL (8 / 7 días)
azithromycin oral tablet 500 mg
ZITHROMAX TRIPAK
1
QL (4 / 4 días)
azithromycin oral tablet 600 mg
ZITHROMAX
1
clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
BIAXIN
1
clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg
BIAXIN
1
BIAXIN XL
1
clarithromycin er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg ery external pad 2 %
1
ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG
3
ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG
1
erythromycin external 2 %
1
erythromycin external solution 2 %
ERYGEL
1
erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm
1
erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg
1
erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg
E.E.S. 400
PA
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Quinolonas AVELOX ABC PACK ORAL TABLET 400 MG
2
ciprofloxacin intravenous* solution 400 mg/40ml
1
ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 %
CILOXAN
1
ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
CIPRO
1
CIPRO IN D5W
1
ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg, 500 mg
CIPRO XR
1
levofloxacin intravenous* solution 25 mg/ml
LEVAQUIN
1
levofloxacin ophthalmic solution 0.5 %
QUIXIN
1
levofloxacin oral solution 25 mg/ml
LEVAQUIN
1
levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg
LEVAQUIN LEVAQUIN LEVAPAK
1
ciprofloxacin in d5w intravenous* solution 200 mg/100ml
levofloxacin in d5w intravenous* solution 500 mg/100ml ofloxacin ophthalmic solution 0.3 %
1 OCUFLOX
1
ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg
1
ofloxacin otic solution 0.3 %
1
VIGAMOX OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 %
3
Sulfonamidas silver sulfadiazine external cream 1 %
THERMAZINE
1
SSD EXTERNAL CREAM 1 %
1
sulfacetamide sodium external suspension 10 %
1
sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 %
BLEPH-10
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 %
1
sulfadiazine oral tablet 500 mg
1
sulfamethoxazole-tmp ds oral tablet 800-160 mg
SEPTRA DS
1
sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous* solution 400-80 mg/5ml
1
sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml
1
sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg
Requisitos/Límites
SEPTRA
1
DECLOMYCIN
1
Tetraciclinas demeclocycline hcl oral tablet 150 mg, 300 mg doxycycline hyclate intravenous* solution reconstituted 100 mg
1
doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg
VIBRAMYCIN
1
doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg
PERIOSTAT VIBRA-TABS
1
DORYX
1
doxycycline monohydrate oral suspension reconstituted 25 mg/5ml
VIBRAMYCIN
1
doxycycline monohydrate oral tablet 150 mg, 50 mg, 75 mg
ADOXA
1
doxycycline hyclate oral tablet delayed release 100 mg, 75 mg
minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl er oral tablet extended release 24 hr* 135 mg, 45 mg, 90 mg
PA
1 ADOXA
1
SOLODYN
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Anticonvulsivos Agentes De Aumento De Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg
KLONOPIN
1
KLONIPIN WAFERS
1
TRANXENE-T
1
diazepam oral solution 1 mg/ml diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg
1 VALIUM
1
divalproex sodium oral capsule sprinkle 125 mg
DEPAKOTE SPRINKLES
1
MT
divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg
DEPAKOTE
1
MT
divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hr* 250 mg, 500 mg
DEPAKOTE XR
1
MT
gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg
NEURONTIN
1
MT
gabapentin oral solution 250 mg/5ml
NEURONTIN
1
MT
gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg
NEURONTIN
1
MT
ATIVAN
1
lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML
2
ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG
2
phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml
1
PA
phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg
1
PA
1
MT
4
PA; MT; LA
primidone oral tablet 250 mg, 50 mg SABRIL ORAL PACKET 500 MG
MYSOLINE
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Medicamento
Referencia de Marca
SABRIL ORAL TABLET 500 MG
Nivel
Requisitos/Límites
4
PA; MT; LA MT
tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg
GABITRIL
1
valproate sodium intravenous* solution 500 mg/5ml
DEPACON
1
valproic acid oral capsule 250 mg
DEPAKENE
1
MT
valproic acid oral syrup 250 mg/5ml
DEPAKENE
1
MT
APTIOM ORAL TABLET 200 MG
3
PA; MT; QL (30 / 30 días)
APTIOM ORAL TABLET 400 MG, 800 MG
4
PA; MT; QL (30 / 30 días)
APTIOM ORAL TABLET 600 MG
4
PA; MT; QL (60 / 30 días)
BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML
2
PA; MT
BANZEL ORAL TABLET 200 MG
2
PA; MT
BANZEL ORAL TABLET 400 MG
4
PA; MT
Agentes De Canales De Sodio
carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml
TEGRETOL
1
MT
carbamazepine oral tablet 200 mg
TEGRETOL
1
MT
carbamazepine oral tablet chewable 100 mg
TEGRETOL
1
MT
TEGRETOL XL
1
MT
DILANTIN ORAL CAPSULE 100 MG, 30 MG
2
MT
DILANTIN ORAL SUSPENSION 125 MG/5ML
2
MT
DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG
2
MT
EPITOL ORAL TABLET 200 MG
1
MT
fosphenytoin sodium injection solution 100 mg pe/2ml
1
PA
carbamazepine er oral tablet extended release 12 hr* 200 mg, 400 mg
oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml
TRILEPTAL
1
MT
oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg
TRILEPTAL
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
PEGANONE ORAL TABLET 250 MG
Nivel
Requisitos/Límites
2
MT
phenytoin oral suspension 125 mg/5ml
DILANTIN
1
MT
phenytoin oral tablet chewable 50 mg
DILANTIN INFATABS
1
MT
phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg
1 DILANTIN
1
MT
TEGRETOL ORAL SUSPENSION 100 MG/5ML
2
MT
TEGRETOL ORAL TABLET 200 MG
2
MT
TEGRETOL-XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR* 100 MG, 200 MG, 400 MG
2
MT
TRILEPTAL ORAL SUSPENSION 300 MG/5ML
2
MT
VIMPAT INTRAVENOUS* SOLUTION 200 MG/20ML
2
VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML
2
MT
VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG
2
MT
2
MT
Agentes Modificadores De Canales De Calcio CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg
ZARONTIN
1
MT
ethosuximide oral solution 250 mg/5ml
ZARONTIN
1
MT
LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG
2
PA; MT
LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML
2
PA; MT
1
MT
zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg
ZONEGRAN
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
felbamate oral suspension 600 mg/5ml
FELBATOL
1
MT
felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg
FELBATOL
1
MT
FELBATOL ORAL SUSPENSION 600 MG/5ML
2
MT
FELBATOL ORAL TABLET 400 MG, 600 MG
2
MT
FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG
3
PA; MT
FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG
3
PA
Agentes Reductores De Glutamato
lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg
LAMICTAL
1
MT
lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg
LAMICTAL
1
MT
lamotrigine er oral tablet extended release 24 hr* 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg
LAMICTAL XL
1
MT
topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg
TOPAMAX SPRINKLE
1
MT
topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
TOPIRAGEN
1
MT
DIASTAT ACUDIAL
1
levetiracetam intravenous* solution 500 mg/5ml
KEPPRA
1
levetiracetam oral solution 100 mg/ml
KEPPRA
1
MT
levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg
KEPPRA
1
MT
KEPPRA XR
1
MT
2
MT
Anticonvulsivos, Otros diazepam 10 mg, 2.5 mg, 20 mg
levetiracetam er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg, 750 mg POTIGA ORAL TABLET 200 MG, 300 MG, 400 MG, 50 MG
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
SYMBIAX
1
MT
1
PA; MT
ABILIFY INTRAMUSCULAR* SOLUTION 9.75 MG/1.3ML
2
ST
ABILIFY ORAL SOLUTION 1 MG/ML
2
ST
ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG
2
ST
ABILIFY ORAL TABLET 20 MG, 30 MG
4
ST
ABILIFY DISCMELT ORAL TABLET DISPERSIBLE 10 MG, 15 MG
2
ST
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG
4
ST
buproban oral tablet extended release 12 hr* 150 mg
1
Antidepresivos Antidepresivos olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule 12-25 mg, 12-50 mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg perphenazine-amitriptyline oral tablet 2-10 mg, 2-25 mg, 4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg Antidepresivos, Otros
bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg
WELLBUTRIN
1
MT
bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hr* 100 mg, 150 mg, 200 mg
WELLBUTRIN SR
1
MT
bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 300 mg
WELLBUTRIN XL
1
MT
1
MT
1
MT
maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg
REMERON
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg
REMERON SOLTAB
1
MT
nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg
1
MT
trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 300 mg, 50 mg
1
MT
VIIBRYD ORAL KIT 10 & 20 & 40 MG
2
ST
EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR
2
MT
MARPLAN ORAL TABLET 10 MG
2
MT
NARDIL ORAL TABLET 15 MG
2
MT
NARDIL
1
MT
PARNATE
1
MT
3
ST; MT
Inhibidores De Monoamino Oxidasa
phenelzine sulfate oral tablet 15 mg tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg SSRIS / SNRIS BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG citalopram hydrobromide oral solution 10 mg/5ml
CELEXA
1
MT
citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg
CELEXA
1
MT
duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 60 mg
CYMBALTA
1
MT
escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml
LEXAPRO
1
MT
escitalopram oxalate oral tablet 10 mg
LEXAPRO
1
MT ; QL (60 / 30 días)
escitalopram oxalate oral tablet 20 mg
LEXAPRO
1
MT ; QL (30 / 30 días)
escitalopram oxalate oral tablet 5 mg
LEXAPRO
1
MT ; QL (120 / 30 días)
FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG
3
ST; MT
FETZIMA TITRATION ORAL 20 & 40 MG
3
ST
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
PROZAC
1
MT
PROZAC WEEKLY
1
MT ; QL (4 / 28 días)
fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml
PROZAC
1
MT
fluoxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg
RAPIFLUX
1
MT
1
MT
LUVOX CR
1
MT
PAXIL
1
MT
PAXIL CR
1
MT
PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML
2
ST; MT
PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG, 50 MG
2
ST; MT
fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg
fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg
Requisitos/Límites
sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml
ZOLOFT
1
MT
sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
ZOLOFT
1
MT
venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg
EFFEXOR
1
MT
venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg
EFFEXOR XR
1
MT
venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hr* 150 mg, 37.5 mg, 75 mg
1
MT
VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG
2
ST; MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Tricíclicos amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
PA; MT
amoxapine oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg
1
MT
clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg
ANAFRANIL
1
PA; MT
desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
NORPRAMINE
1
MT
doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
1
PA
doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml
1
PA
imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg
TOFRANIL
1
PA; MT
imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg
TOFRANIL PM
1
PA; MT
nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg
PAMELOR
1
MT
nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml
PAMELOR
1
MT
VICATIL
1
MT
3
PA
protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg SURMONTIL ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG, 50 MG Antieméticos Antieméticos, Otros chlorpromazine hcl injection solution 25 mg/ml
1
chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
1
COMPRO SUPPOSITORY 25 MG
1
diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml
BENADRYL
1
meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg
ANTIVERT
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml
REGLAN
1
metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml
REGLAN
1
metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg
REGLAN
1
Requisitos/Límites
perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
1
MT
PHENADOZ SUPPOSITORY 12.5 MG, 25 MG
1
PA
prochlorperazine suppository 25 mg
1
prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml
1
prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg
COMPAZINE
TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 72 HR 1.5 MG
1
MT
3
Terapia Adyuvante Emetogénica dronabinol oral capsule 10 mg
MARINOL
4
PA; QL (60 / 30 días)
dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg
MARINOL
1
PA
EMEND ORAL CAPSULE 125 MG, 40 MG
2
PA; QL (1 / 1 day)
EMEND ORAL CAPSULE 80 & 125 MG
2
PA; QL (3 / 3 días)
EMEND ORAL CAPSULE 80 MG
2
PA; QL (2 / 2 días)
KYTRIL
1
PA; QL (2 / 1 day)
ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg
ZOFRAN ODT
1
PA; QL (12 / 5 días)
ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml
ZOFRAN
1
PA
ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml
ZOFRAN
1
PA; QL (150 / 5 días)
ondansetron hcl oral tablet 24 mg
ZOFRAN
1
PA; QL (1 / 1 day)
ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg
ZOFRAN
1
PA; QL (12 / 5 días)
granisetron hcl oral tablet 1 mg
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Antifungales Antifungales ABELCET INTRAVENOUS* SUSPENSION 5 MG/ML
4
PA
AMBISOME INTRAVENOUS* SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG
4
PA
amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg
1
PA
CANCIDAS INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG
4
PA
ciclopirox external 0.77 %
LOPROX
1
ciclopirox external solution 8 %
CICLODAN
1
ciclopirox olamine external cream 0.77 %
CICLODAN
1
LOPROX
1
MYCELEX
1
ciclopirox olamine external suspension 0.77 % clotrimazole external cream 1 % clotrimazole external solution 1 % clotrimazole mouth/throat troche 10 mg
1 MYCELEX
1
econazole nitrate external cream 1 %
1
ERAXIS INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG
2
EXELDERM EXTERNAL CREAM 1 %
3
PA
fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml
DIFLUCAN
1
fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg
DIFLUCAN
1
fluconazole oral tablet 150 mg
DIFLUCAN
1
QL (2 / 7 días)
fluconazole in dextrose intravenous* solution 400 mg/200ml
DIFLUCAN
1
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg
ANCOBON
4
griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml
GRIFULVIN
1
griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg
GRIS-PEG
1
SPORANOX
1
itraconazole oral capsule 100 mg ketoconazole external cream 2 % ketoconazole external shampoo 2 %
Requisitos/Límites
QL (120 / 30 días)
1 NIZORAL
1
ketoconazole oral tablet 200 mg
1
miconazole 3 vaginal suppository 200 mg
1
QL (3 / 3 días)
MYCAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG
4
PA
MYCAMINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG
2
PA
NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 %
2
NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML
4
NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG
4
NYAMYC EXTERNAL POWDER 100000 UNIT/GM
1
nystatin external cream 100000 unit/gm
1
nystatin external ointment 100000 unit/gm
1
nystatin external powder 100000 unit/gm
1
nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml
1
nystatin oral tablet 500000 unit
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
NYSTOP EXTERNAL POWDER 100000 UNIT/GM
1
pedi-dri external powder 100000 unit/gm
1
terbinafine hcl oral tablet 250 mg
LAMISIL
1
terconazole vaginal cream 0.4 %
TERAZOL 7
1
terconazole vaginal cream 0.8 %
TERAZOLE 3
1
terconazole vaginal suppository 80 mg
TERAZOLE 3
1
VFEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 40 MG/ML
Requisitos/Límites
QL (45 / 7 días) QL (3 / 3 días)
4
voriconazole intravenous* solution reconstituted 200 mg
VFEND
1
voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg
VFEND
4
ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG
4
PA
Antimicobacteriales Antimicobacteriales, Otros dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg
2
MYCOBUTIN ORAL CAPSULE 150 MG
2
Antituberculares CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg
2
MYAMBUTOL
1
isoniazid injection solution 100 mg/ml
1
isoniazid oral syrup 50 mg/5ml
1
isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg
1
PASER ORAL PACKET 4 GM
2
PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG
2
pyrazinamide oral tablet 500 mg
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
rifampin intravenous* solution reconstituted 600 mg
RIFADIN
1
rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg
RIFADIN
1
TRECATOR ORAL TABLET 250 MG
Requisitos/Límites
2
Antineoplásicos Agentes Alquilantes cyclophosphamide oral capsule 25 mg, 50 mg
1
PA; MT
cyclophosphamide oral tablet 25 mg, 50 mg
1
PA; MT
HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG
4
PA
LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG
2
lomustine oral capsule 10 mg, 100 mg, 40 mg
CEENU
MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG
1 4
PA
POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG
4
PA
REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG
4
PA; LA
THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG
4
PA
Agentes Antiangiogénicos
Antiandrógenos bicalutamide oral tablet 50 mg
CASODEX
1
flutamide oral capsule 125 mg
1
NILANDRON ORAL TABLET 150 MG
2
XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG
4
QL (120 / 30 días)
ZYTIGA ORAL TABLET 250 MG
4
PA
4
PA
Anticuerpos Monoclonales ARZERRA INTRAVENOUS* CONCENTRATE 100 MG/5ML
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
RITUXAN INTRAVENOUS* CONCENTRATE 10 MG/ML
4
PA
SYLVANT INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG
4
PA
Antimetabolitos hydroxyurea oral capsule 500 mg
HYDREA
TABLOID ORAL TABLET 40 MG
1 2
Antineoplásicos ALIMTA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG
4
PA
AVASTIN INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML
2
PA
azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg
VIDAZA
4
PA
decitabine intravenous* solution reconstituted 50 mg
DACOGEN
4
PA
ELITEK INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 MG
4
PA
ERWINAZE INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 10000 UNIT
4
PA
FASLODEX INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 MG/5ML
4
PA
HALAVEN INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/2ML
4
PA
KADCYLA INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG
4
PA
1
PA
4
PA
mesna intravenous* solution 100 mg/ml PROLEUKIN INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 22000000 UNIT
MESNEX
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Medicamento
Referencia de Marca
VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG
Nivel
Requisitos/Límites
4
PA
amifostine intravenous* solution reconstituted 500 mg
4
PA
leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 350 mg
1
PA
leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg
1
mitoxantrone hcl intravenous* concentrate 25 mg/12.5ml
1
PA
ONCASPAR INJECTION SOLUTION 750 UNIT/ML
4
PA
REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG
4
PA; LA
SYNRIBO SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG
4
PA
ZALTRAP INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/4ML
4
PA
Antineoplásicos, Otros
Inhibidores Aromatasa, Tercera Generación anastrozole oral tablet 1 mg
ARIMIDEX
1
MT
exemestane oral tablet 25 mg
AROMASIN
1
MT
FEMARA
1
MT
4
PA
AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG
4
PA
BOSULIF ORAL TABLET 100 MG
4
BOSULIF ORAL TABLET 500 MG
4
QL (30 / 30 días)
CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG
4
LA
letrozole oral tablet 2.5 mg Inhibidores De Enzimas ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG Inhibidores Diana Moleculares
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG
4
PA
COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG
4
PA
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG
4
PA
ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG
4
PA
GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG
4
PA
GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG, 400 MG
4
PA
IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG
4
PA
INLYTA ORAL TABLET 1 MG, 5 MG
4
PA
JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG
4
PA
MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG
4
PA
NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG
4
PA; LA
SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG
4
PA
STIVARGA ORAL TABLET 40 MG
4
PA; QL (120 / 30 días)
SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 50 MG
4
PA
TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG
4
PA
TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 25 MG
4
PA
TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG
4
PA
TYKERB ORAL TABLET 250 MG
4
PA; LA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG
4
PA
XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG
4
PA
ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG
4
PA
ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG
4
PA
Modificadores/Antiestrógenos EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG
2
FARESTON ORAL TABLET 60 MG
2
MT
SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML
2
PA; MT
tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg
1
MT
PANRETIN EXTERNAL 0.1 %
4
PA
TARGRETIN EXTERNAL 1 %
4
PA
TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG
4
PA
AVITA
1
PA
RETIN-A
1
PA
VESANOID
4
Retinoides
tretinoin external 0.01 %, 0.025 % tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin oral capsule 10 mg Antiparasíticos Antihelmínticos ALBENZA ORAL TABLET 200 MG
2
STROMECTOL ORAL TABLET 3 MG
2
Antiprotozoales ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML
2
ALINIA ORAL TABLET 500 MG
2
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg, 62.5-25 mg
MALARONE
1
chloroquine phosphate oral tablet 250 mg, 500 mg
ARALEN
1
COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG
3
DARAPRIM ORAL TABLET 25 MG
2
hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg mefloquine hcl oral tablet 250 mg
PLAQUENIL
1
LARIAM
1
Requisitos/Límites
QL (24 / 30 días)
MEPRON ORAL SUSPENSION 750 MG/5ML
4
PA
NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG
2
PA
PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG
2
PA
primaquine phosphate oral tablet 26.3 mg
2
quinine sulfate oral capsule 324 mg
QUALAQUIN
1
Pediculicidas / Escabicidas lindane external lotion 1 %
1
lindane external shampoo 1 %
1
permethrin external cream 5 %
ACTICIN
1
Antisicóticos Primera Generación, Típicos chlorpromazine hcl injection solution 25 mg/ml
1
chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
1
fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml
1
fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml
1
MT
fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml
1
MT
fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg
1
MT
haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg
1
MT
haloperidol decanoate intramuscular* solution 100 mg/ml, 50 mg/ml
1
haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml
HALDOL
haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml
1 1
MT
1
MT
ORAP ORAL TABLET 1 MG, 2 MG
2
MT
perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg
1
MT
prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml
1
loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg
prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg
LOXITANE
COMPAZINE
thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
NAVANE
trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg
1
MT
1
PA; MT
1
PA; MT
1
MT
Resistente A Tratamiento clozapine oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg
CLOZARIL
1
FAZACLO ORAL TABLET DISPERSIBLE 100 MG, 12.5 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG
3
VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML
3
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
Segunda Generación, Atípicos ABILIFY INTRAMUSCULAR* SOLUTION 9.75 MG/1.3ML
2
ST
ABILIFY ORAL SOLUTION 1 MG/ML
2
ST
ABILIFY ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2 MG, 5 MG
2
ST
ABILIFY ORAL TABLET 20 MG, 30 MG
4
ST
ABILIFY DISCMELT ORAL TABLET DISPERSIBLE 10 MG, 15 MG
2
ST
ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 300 MG
4
ST
FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG
2
ST
FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG
2
ST
GEODON INTRAMUSCULAR* SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG
2
ST
INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 1.5 MG, 3 MG, 6 MG, 9 MG
2
ST; MT
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 117 MG/0.75ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5ML
4
ST
INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION 39 MG/0.25ML, 78 MG/0.5ML
2
ST
LATUDA ORAL TABLET 120 MG
4
ST; MT
LATUDA ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG
2
ST; MT
olanzapine intramuscular* solution reconstituted 10 mg
ZYPREXA
1
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
olanzapine oral tablet 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg
ZYPREXA
1
MT
olanzapine oral tablet 20 mg
ZYPREXA
1
MT
olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg
ZYPREXA ZYDIS
1
MT
quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg
SEROQUEL
1
PA; MT
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 25 MG
2
ST
RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR* SUSPENSION RECONSTITUTED 37.5 MG, 50 MG
4
ST
risperidone oral solution 1 mg/ml
RISPERDAL
1
MT ; QL (480 / 30 días)
risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
RISPERDAL
1
MT
risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg
RISPERDAL M-TAB
1
MT
2
ST; MT
GEODON
1
MT
foscarnet sodium intravenous* solution 24 mg/ml
FOSCAVIR
1
PA
ganciclovir sodium intravenous* solution reconstituted 500 mg
CYTOVENE
1
PA
SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG, 5 MG ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg Antivirales Agentes Anti-Citomegalovirus (CMV)
VALCYTE ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG/ML
4
VALCYTE ORAL TABLET 450 MG
4
Agentes Anti-Hepatitis B (HBV) adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg
HEPSERA
4
PA; MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML
2
PA; MT
BARACLUDE ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG
4
PA; MT
EPIVIR ORAL SOLUTION 10 MG/ML
2
MT
EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML
2
MT
INTRON-A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML
2
PA
INTRON-A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT
2
PA
EPIVIR HBV
1
MT
EPIVIR
1
MT
RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG
1
PA
RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG, 400 MG
1
PA
RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG
4
PA
lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg
ribavirin oral capsule 200 mg
REBETOL
1
PA
ribavirin oral tablet 200 mg
COPEGUS
1
PA
TYZEKA ORAL TABLET 600 MG
4
PA; MT
VIRAZOLE INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 6 GM
4
PA
VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM
4
MT
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG
4
MT
INCIVEK ORAL TABLET 375 MG
4
PA; QL (168 / 28 días)
INTRON-A INJECTION SOLUTION 6000000 UNIT/ML
2
PA
INTRON-A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT
2
PA
Agentes Anti-Hepatitis C (HCV)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
OLYSIO ORAL CAPSULE 150 MG
4
PA
PEGASYS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML
4
PA; QL (4 / 28 días)
PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS* SOLUTION 135 MCG/0.5ML
4
PA; QL (4 / 28 días)
RIBASPHERE ORAL CAPSULE 200 MG
1
PA
RIBASPHERE ORAL TABLET 200 MG, 400 MG
1
PA
RIBASPHERE ORAL TABLET 600 MG
4
PA
RIBASPHERE RIBAPAK ORAL TABLET 400 & 600 MG, 400 MG, 600 MG
4
PA
ribavirin oral capsule 200 mg
REBETOL
1
PA
ribavirin oral tablet 200 mg
COPEGUS
1
PA
SOVALDI ORAL TABLET 400 MG
4
PA; QL (28 / 28 días)
SYLATRON SUBCUTANEOUS* KIT 296 MCG, 444 MCG, 888 MCG
4
PA
VICTRELIS ORAL CAPSULE 200 MG
4
PA
VIRAZOLE INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 6 GM
4
PA
Agentes Anti-Herpéticos acyclovir oral capsule 200 mg
ZOVIRAX
1
acyclovir oral suspension 200 mg/5ml
ZOVIRAX
1
acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg
ZOVIRAX
1
acyclovir sodium intravenous* solution 50 mg/ml
1
PA
famciclovir oral tablet 125 mg, 500 mg
FAMVIR
1
QL (21 / 7 días)
famciclovir oral tablet 250 mg
FAMVIR
1
QL (60 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
foscarnet sodium intravenous* solution 24 mg/ml
FOSCAVIR
1
trifluridine ophthalmic solution 1 %
VIROPTIC
1
valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg
VALTREX
1
VIROPTIC OPHTHALMIC SOLUTION 1 %
Requisitos/Límites PA
QL (30 / 30 días)
2
Agentes Anti-VIH, Inhibidores De Integrasa (INSTI) ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG
2
ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG
4
MT
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG
4
MT
ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG
2
MT
STRIBILD ORAL TABLET 150-150200-300 MG
4
MT
TIVICAY ORAL TABLET 50 MG
4
MT
APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG
4
MT
APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML
4
MT
CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG
2
MT
INVIRASE ORAL CAPSULE 200 MG
2
MT
INVIRASE ORAL TABLET 500 MG
4
MT
KALETRA ORAL SOLUTION 400100 MG/5ML
4
MT
KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG
2
MT
KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG
4
MT
LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML
2
MT
Agentes Anti-VIH, Inhibidores De Proteasa
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
LEXIVA ORAL TABLET 700 MG
4
MT
NORVIR ORAL CAPSULE 100 MG
2
MT
NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML
2
MT
NORVIR ORAL TABLET 100 MG
2
MT
PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML
2
MT
PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG
2
MT
PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG
4
MT
REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG
4
MT
VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG
4
MT
Agentes Anti-VIH, Inhibidores No-Nucleósidos De La Trascriptasa Reversa (NNRTI) COMPLERA ORAL TABLET 20025-300 MG
4
MT
EDURANT ORAL TABLET 25 MG
4
MT
INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG
4
MT
INTELENCE ORAL TABLET 25 MG
2
MT
nevirapine oral suspension 50 mg/5ml
VIRAMUNE
1
nevirapine oral tablet 200 mg
VIRAMUNE
1
MT
RESCRIPTOR ORAL TABLET 100 MG, 200 MG
2
MT
SUSTIVA ORAL CAPSULE 200 MG, 50 MG
2
MT
SUSTIVA ORAL TABLET 600 MG
2
MT
VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 100 MG, 400 MG
2
MT
Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleótidos De La Trascriptasa Reversa (NRTI) abacavir sulfate oral tablet 300 mg
ZIAGEN
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
TRIZIVIR
4
MT
4
MT
1
MT
EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG
2
MT
EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML
2
MT
EPIVIR ORAL SOLUTION 10 MG/ML
2
MT
EPZICOM ORAL TABLET 600-300 MG
4
MT
EPIVIR HBV
1
MT
EPIVIR
1
MT
COMBIVIR
1
MT
abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg ATRIPLA ORAL TABLET 600-200300 MG didanosine oral capsule delayed release 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg
lamivudine oral tablet 100 mg lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg
VIDEX EC
RETROVIR INTRAVENOUS* SOLUTION 10 MG/ML
Requisitos/Límites
2
stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg
ZERIT
1
MT
stavudine oral solution reconstituted 1 mg/ml
ZERIT
1
MT
TRUVADA ORAL TABLET 200-300 MG
4
MT
VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM
2
MT
VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM
4
MT
VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG
4
MT
ZIAGEN ORAL SOLUTION 20 MG/ML
2
MT
1
MT
zidovudine oral capsule 100 mg
RETROVIR
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
zidovudine oral syrup 50 mg/5ml
RETROVIR
1
MT
zidovudine oral tablet 300 mg
RETROVIR
1
MT
FUZEON SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG
4
MT
SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG
4
MT
amantadine hcl oral capsule 100 mg
1
MT
amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml
1
MT
amantadine hcl oral tablet 100 mg
1
MT
RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER, BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER
3
QL (60 / 180 días)
Agentes Anti-VIH, Otros
Agentes Anti-Influenza
rimantadine hcl oral tablet 100 mg
FLUMADINE
1
TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG
2
QL (84 / 180 días)
TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG
2
QL (42 / 180 días)
TAMIFLU ORAL CAPSULE 75 MG
2
QL (56 / 365 días)
TAMIFLU ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 6 MG/ML
2
QL (600 / 180 días)
ADAGEN INTRAMUSCULAR* SOLUTION 250 UNIT/ML
4
PA
ALDURAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 2.9 MG/5ML
4
PA
CEREZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT
4
PA
CREON ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000 UNIT, 30009500 UNIT, 36000 UNIT, 6000 UNIT
2
MT
Modificadores/Reemplazos De Enzima Modificadores/Reemplazos De Enzima
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
CYSTADANE ORAL POWDER
2
CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG
2
MT; LA
ELAPRASE INTRAVENOUS* SOLUTION 6 MG/3ML
4
PA
ELELYSO INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 200 UNIT
4
PA
FABRAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG
4
PA
KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG
4
PA; LA
MYOZYME INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG
4
PA
NAGLAZYME INTRAVENOUS* SOLUTION 1 MG/ML
4
PA; LA
ZAVESCA ORAL CAPSULE 100 MG
4
PA; LA; QL (90 / 30 días)
Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos Electrólitos / Modificadores De Minerales CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG
2
EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 125 MG
2
PA; LA
EXJADE ORAL TABLET SOLUBLE 250 MG, 500 MG
4
PA; LA
sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15 gm/60ml SYPRINE ORAL CAPSULE 250 MG
SPS
1 4
Electrólitos / Reemplazo De Minerales ammonium chloride intravenous* solution 5 meq/ml
2
KLOR-CON ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 8 MEQ
1
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
KLOR-CON 10 ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 10 MEQ
1
MT
KLOR-CON M15 ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 15 MEQ
1
MT
KLOR-CON M20 ORAL TABLET EXTENDEDRELEASE* 20 MEQ
1
MT
magnesium sulfate injection solution 50 %
1
OSMOPREP ORAL TABLET 1.1020.398 GM
2
potassium chloride intravenous* solution 10 meq/100ml, 2 meq/ml, 20 meq/100ml, 40 meq/100ml
1
PA
potassium chloride crys er oral tablet extendedrelease* 10 meq, 20 meq
1
MT
1
MT
potassium chloride in nacl intravenous* solution 20-0.45 meq/l%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%
1
PA
sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml
1
PA
sodium chloride intravenous* solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %
1
PA
sodium chloride irrigation solution 0.9 %
1
potassium chloride er oral capsule extended release* 10 meq, 8 meq
MICRO-K
Nutrientes Terapéuticos / Minerales / Electrolitos AMINOSYN II INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 15 %, 7 %, 8.5 %
2
PA
AMINOSYN II/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %
2
PA
AMINOSYN M INTRAVENOUS* SOLUTION 3.5 %
2
PA
AMINOSYN-HBC INTRAVENOUS* SOLUTION 7 %
2
PA
AMINOSYN-PF INTRAVENOUS* SOLUTION 10 %, 7 %
2
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
AMINOSYN/ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION 8.5 %
2
PA
dextrose intravenous* solution 10 %, 5%
1
PA
dextrose in lactated ringers intravenous* solution 5 %
1
PA
dextrose-nacl intravenous* solution 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 50.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %
1
PA
1
PA
INTRALIPID INTRAVENOUS* EMULSION 30 %
2
PA
kcl in dextrose-nacl intravenous* solution 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-50.2 meq/l-%-%, 20-5-0.225 meq/l-%%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 305-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%
1
PA
kcl-lactated ringers-d5w intravenous* solution 20 meq/l
1
PA
lactated ringers intravenous* solution
1
PA
lactated ringers irrigation solution
1
PA
levocarnitine oral solution 1 gm/10ml
1
PA
levocarnitine oral tablet 330 mg
1
PA
LIPOSYN III INTRAVENOUS* EMULSION 10 %, 20 %
1
PA
potassium chloride in dextrose intravenous* solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%
1
PA
prenatal/iron oral tablet
1
ringers intravenous* solution
1
ringers irrigation irrigation solution
1
sodium lactate intravenous* solution 5 meq/ml
1
fomepizole intravenous* solution 1 gm/ml
ANTIZOLE
PA
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
sterile water for irrigation irrigation solution
1
TPN ELECTROLYTES INTRAVENOUS* SOLUTION
2
Requisitos/Límites
Productos Sanguíneos / Modificadores / Expansores De Volumen Agentes Modificadores De Plaquetas AGGRENOX ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 25-200 MG
2
ST; MT
BRILINTA ORAL TABLET 90 MG
3
PA MT
cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg
PLETAL
1
clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg
PLAVIX
1
clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg
PLAVIX
1
MT
2
MT
Anticoagulantes COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml
LOVENOX
1
PA; QL (28 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 100 mg/ml
LOVENOX
1
PA; QL (28 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 120 mg/0.8ml
LOVENOX
4
PA; QL (22.4 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 150 mg/ml
LOVENOX
4
PA; QL (28 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 30 mg/0.3ml
LOVENOX
1
PA; QL (8.4 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 40 mg/0.4ml
LOVENOX
1
PA; QL (11.2 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 60 mg/0.6ml
LOVENOX
1
PA; QL (16.8 / 30 días)
enoxaparin sodium subcutaneous* solution 80 mg/0.8ml
LOVENOX
1
PA; QL (22.4 / 30 días)
fondaparinux sodium subcutaneous* solution 10 mg/0.8ml
ARIXTRA
4
PA; QL (24 / 30 días)
Vea información sobre qué significan las abreviaturas y símbolos en esta tabla, en la página 7 CG: Le proveemos cubierta adicional por este medicamento en su brecha de cubierta. Por favor, refiérase a su Evidencia de Cubierta para más información acerca de esta cubierta. 109
Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
fondaparinux sodium subcutaneous* solution 2.5 mg/0.5ml
ARIXTRA
1
PA; QL (15 / 30 días)
fondaparinux sodium subcutaneous* solution 5 mg/0.4ml
ARIXTRA
4
PA; QL (12 / 30 días)
fondaparinux sodium subcutaneous* solution 7.5 mg/0.6ml
ARIXTRA
4
PA; QL (18 / 30 días)
heparin (porcine) in d5w intravenous* solution 40-5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml%
1
PA
heparin (porcine) in nacl injection solution 2-0.9 unit/ml-%
1
PA
heparin sod (porcine) in d5w intravenous* solution 100 unit/ml
1
PA
heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml
1
PA
jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
1
MT
PRADAXA ORAL CAPSULE 150 MG, 75 MG
2
PA; MT
1
MT
2
PA; MT
warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg
COUMADIN
XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG
Requisitos/Límites
Coagulantes CYKLOKAPRON INTRAVENOUS* SOLUTION 100 MG/ML tranexamic acid intravenous* solution 100 mg/ml
2 CYKLARAPRON
1
LYSTEDA
1
AGRYLIN
1
tranexamic acid oral tablet 650 mg Modificadores De La Formación De Sangre anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg, 1 mg
MT
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
LEUKINE INTRAVENOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 250 MCG
4
PA
MOZOBIL SUBCUTANEOUS* SOLUTION 24 MG/1.2ML
4
PA
NEULASTA SUBCUTANEOUS* SOLUTION 6 MG/0.6ML
4
PA; QL (1.2 / 30 días)
NEUMEGA SUBCUTANEOUS* SOLUTION RECONSTITUTED 5 MG
4
PA; QL (21 / 21 días)
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCG/0.5ML
4
PA; QL (5 / 30 días)
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/0.8ML
4
PA; QL (8 / 30 días)
NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 480 MCG/1.6ML
4
PA; QL (25.6 / 30 días)
PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML
2
PA
PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML
4
PA
PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG
4
PA; LA
1
MT ; QL (90 / 30 días)
BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 10 MCG/0.04ML
2
PA; QL (4.8 / 30 días)
BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS* 5 MCG/0.02ML
2
PA; QL (2.4 / 30 días)
CYCLOSET ORAL TABLET 0.8 MG
2
MT
Reguladores De Glucosa En Sangre Agentes Antidiabéticos acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg
PRECOSE
glimepiride oral tablet 1 mg, 2 mg
AMARYL
1
MT ; QL (30 / 30 días)
glimepiride oral tablet 4 mg
AMARYL
1
MT ; QL (60 / 30 días)
GLUCOTROL
1
MT ; QL (120 / 30 días)
glipizide oral tablet 10 mg, 5 mg
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 10 mg
GLIPIZIDE XL
1
MT ; QL (60 / 30 días)
glipizide er oral tablet extended release 24 hr* 2.5 mg, 5 mg
GLIPIZIDE XL
1
MT ; QL (30 / 30 días)
glyburide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg
DIABETA
1
PA; QL (60 / 30 días)
glyburide oral tablet 5 mg
DIABETA
1
PA; QL (120 / 30 días)
glyburide micronized oral tablet 1.5 mg, 3 mg, 6 mg
GLYNASE
1
PA; QL (60 / 30 días)
GLYSET ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG
2
MT; QL (90 / 30 días)
JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG
3
PA; MT; QL (30 / 30 días)
JENTADUETO ORAL TABLET 2.51000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG
2
PA; MT; QL (60 / 30 días)
metformin hcl oral tablet 1000 mg, 500 mg
GLUCOPHAGE
1
MT ; QL (60 / 30 días)
metformin hcl oral tablet 850 mg
GLUCOPHAGE
1
MT ; QL (90 / 30 días)
metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 500 mg
GLUCOPHAGE XR
1
MT ; QL (60 / 30 días)
metformin hcl er oral tablet extended release 24 hr* 750 mg
GLUCOPHAGE XR
1
MT ; QL (90 / 30 días)
2
PA; MT; QL (30 / 30 días)
ONGLYZA ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg
ACTOS
1
MT ; QL (30 / 30 días)
repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg
PRANDIN
1
MT ; QL (120 / 30 días)
repaglinide oral tablet 2 mg
PRANDIN
1
MT ; QL (240 / 30 días)
SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS* 2700 MCG/2.7ML
2
PA; QL (10.8 / 30 días)
SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS* 1500 MCG/1.5ML
2
PA; QL (6 / 30 días)
tolazamide oral tablet 250 mg
1
MT ; QL (120 / 30 días)
tolazamide oral tablet 500 mg
1
MT ; QL (60 / 30 días)
tolbutamide oral tablet 500 mg
1
MT ; QL (180 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG
2
PA; MT; QL (30 / 30 días)
WELCHOL ORAL PACKET 3.75 GM
2
MT
WELCHOL ORAL TABLET 625 MG
2
MT
Agentes Glicémicos GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1 MG
2
PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML
2
Insulinas GAUZE PAD 2"X2"
2
HUMALOG MIX 50/50 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (50-50) 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
HUMALOG MIX 75/25 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (75-25) 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
HUMALOG SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS* SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
HUMULIN N SUBCUTANEOUS* SUSPENSION 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
HUMULIN R INJECTION SOLUTION 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS* SOLUTION 500 UNIT/ML
2
QL (40 / 30 días)
INSULIN SAFETY SYR 29G X 1/2" 1 ML
2
QL (100 / 30 días)
insulin syringe 29g x 1/2" 0.5 ml, 31g x 5/16" 0.3 ml
2
QL (100 / 30 días)
INSULIN SYRINGE U-100 1 ML
2
QL (100 / 30 días)
LANTUS SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
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Medicamento
Referencia de Marca
Nivel
Requisitos/Límites
LEVEMIR SUBCUTANEOUS* SOLUTION 100 UNIT/ML
2
QL (30 / 30 días)
PEN NEEDLES 1/3" 31G X 8 MM
2
QL (100 / 30 días)
METAGLIP
1
MT ; QL (120 / 30 días)
glyburide-metformin oral tablet 1.25250 mg
GLUCOVANCE
1
PA; QL (60 / 30 días)
glyburide-metformin oral tablet 2.5500 mg, 5-500 mg
GLUCOVANCE
1
PA; QL (120 / 30 días)
JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG, 50-500 MG
3
PA; MT; QL (60 / 30 días)
KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 2.51000 MG
2
PA; MT; QL (60 / 30 días)
KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR* 51000 MG, 5-500 MG
2
PA; MT; QL (30 / 30 días)
Reguladores De Glucosa En Sangre glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg
metformin hcl er (osm) oral tablet extended release 24 hr* 1000 mg
FORTAMET
1
MT ; QL (60 / 30 días)
pioglitazone hcl-glimepiride oral tablet 30-2 mg, 30-4 mg
DUETAC
1
MT ; QL (30 / 30 días)
ACTOPLUS- MET
1
MT ; QL (90 / 30 días)
cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg
FLEXERIL
1
PA
tizanidine hcl oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg
ZANAFLEX
1
pioglitazone hcl-metformin hcl oral tablet 15-500 mg, 15-850 mg Relajantes Musculoesqueletales Relajantes Musculoesqueletales
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Índice 8 8-MOP ................................................................. 25 A abacavir sulfate .................................................. 103 abacavir-lamivudine-zidovudine ....................... 104 ABELCET ........................................................... 88 ABILIFY ....................................................... 83, 98 ABILIFY DISCMELT .................................. 83, 98 ABILIFY MAINTENA ................................. 83, 98 acamprosate calcium ........................................... 56 acarbose ............................................................. 111 ACCUPRIL ......................................................... 23 ACCURETIC ...................................................... 18 acebutolol hcl ...................................................... 14 ACEON ............................................................... 23 acetaminophen-codeine ....................................... 64 acetaminophen-codeine #2 .................................. 64 acetaminophen-codeine #3 .................................. 64 acetaminophen-codeine #4 .................................. 64 ACETASOL HC ................................................. 51 acetazolamide ................................................ 22, 47 acetazolamide er .................................................. 22 acetic acid ............................................................ 70 ACLOVATE ................................................. 30, 31 ACTEMRA ................................................... 42, 43 ACTHIB .............................................................. 45 ACTICIN ............................................................. 96 ACTIGALL ......................................................... 27 ACTIMMUNE .................................................... 42 ACTIQ........................................................... 65, 66 ACTIVELLA ...................................................... 35 ACTOPLUS- MET ........................................... 114 ACTOS .............................................................. 112 ACULAR ............................................................ 49 ACULAR LS ....................................................... 49 acyclovir ............................................................ 101 acyclovir sodium ............................................... 101 ADACEL............................................................. 45 ADAGEN .......................................................... 105 adapalene ............................................................. 25 ADCIRCA ........................................................... 60 ADDERALL ....................................................... 24 adefovir dipivoxil ................................................ 99 ADEMPAS .......................................................... 60 ADOXA ........................................................ 50, 78 ADVAIR DISKUS .................................. 60, 61, 62 ADVAIR HFA ........................................ 60, 61, 62 afeditab cr ........................................................... 15
AFINITOR ..................................................... 43, 93 AFINITOR DISPERZ .......................................... 43 AGGRENOX ..................................................... 109 AGRYLIN.......................................................... 110 ALBALON .......................................................... 50 ALBENZA ........................................................... 95 albuterol sulfate .................................................... 62 albuterol sulfate er................................................ 62 ALCAINE ............................................................ 50 alclometasone dipropionate ........................... 30, 31 alcohol swabs ....................................................... 70 ALDACTONE ............................................... 18, 21 ALDARA ............................................................. 26 ALDURAZYME................................................ 105 alendronate sodium ........................................ 58, 59 ALIMTA .............................................................. 92 ALINIA ................................................................ 95 allopurinol ............................................................ 10 ALPHAGAN P .............................................. 47, 48 alprazolam ............................................................ 68 alprazolam er ........................................................ 68 ALSUMA ............................................................. 54 ALTACE .............................................................. 23 amantadine hcl ............................................. 55, 105 AMARYL .......................................................... 111 AMBIEN .............................................................. 51 AMBIEN CR ....................................................... 51 AMBISOME ........................................................ 88 amcinonide ........................................................... 31 AMERGE ............................................................. 53 A-METHAPRED ........................................... 13, 33 amifostine............................................................. 93 amiloride hcl ........................................................ 21 amiloride-hydrochlorothiazide............................. 16 aminophylline ...................................................... 63 AMINOSYN II .................................................. 107 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ................... 107 AMINOSYN M ................................................. 107 AMINOSYN/ELECTROLYTES ...................... 108 AMINOSYN-HBC ............................................ 107 AMINOSYN-PF ................................................ 107 amiodarone hcl ..................................................... 19 AMITIZA ............................................................. 28 amitriptyline hcl ................................................... 86 AMLACTIN ........................................................ 25 amlodipine besy-benazepril hcl ........................... 16 amlodipine besylate ............................................. 15 ammonium chloride ........................................... 106 115
ammonium lactate ............................................... 25 AMNESTEEM .................................................... 25 amoxapine ........................................................... 86 amoxicillin........................................................... 74 amoxicillin-pot clavulanate ................................. 74 amoxicillin-pot clavulanate er ............................. 74 AMOXIL ............................................................. 74 amphetamine-dextroamphetamine ...................... 24 amphotericin b ..................................................... 88 ampicillin............................................................. 74 ampicillin sodium ................................................ 75 ampicillin-sulbactam sodium .............................. 75 AMPYRA ............................................................ 24 ANAFRANIL ...................................................... 86 anagrelide hcl .................................................... 110 ANAPROX.................................................... 12, 67 ANAPROX-DS ................................................... 12 anastrozole........................................................... 93 ANCOBON ......................................................... 89 ANDROGEL ....................................................... 37 ANDROGEL PUMP ........................................... 37 androxy ................................................................ 37 ANTABUSE........................................................ 56 ANTARA ............................................................ 20 ANTIVERT ......................................................... 86 ANTIZOLE ....................................................... 108 APEXICON......................................................... 32 APOKYN ............................................................ 55 apraclonidine hcl ................................................. 48 apri ...................................................................... 34 APTIOM.............................................................. 80 APTIVUS .......................................................... 102 ARALAST NP .................................................... 60 ARALEN............................................................. 96 aranelle................................................................ 34 ARAVA......................................................... 42, 43 ARCALYST ........................................................ 43 ARICEPT ............................................................ 10 ARICEPT ODT ................................................... 10 ARIMIDEX ......................................................... 93 ARIXTRA ................................................. 109, 110 AROMASIN........................................................ 93 ARZERRA .......................................................... 91 ASCOMP-CODEINE.......................................... 64 ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR ............ 113 ASTAGRAF XL ................................................. 43 ASTELIN ............................................................ 61 ASTRAMORPH ................................................. 65 ATACAND ......................................................... 19 ATACAND HCT ................................................ 17
atenolol ................................................................. 14 atenolol-chlorthalidone ........................................ 17 ATGAM ............................................................... 43 ATIVAN ........................................................ 69, 79 atorvastatin calcium ............................................. 20 atovaquone-proguanil hcl..................................... 96 ATRIPLA ........................................................... 104 ATROVENT ........................................................ 62 ATROVENT HFA ............................................... 62 AUGMENTIN ..................................................... 74 AUGMENTIN ES 600 ......................................... 74 AUGMENTIN XR ............................................... 74 AVALIDE ...................................................... 17, 22 AVAPRO ............................................................. 19 AVASTIN ............................................................ 92 AVELOX ABC PACK ........................................ 77 aviane ................................................................... 34 AVITA ........................................................... 27, 95 AVODART .......................................................... 30 AVONEX ............................................................. 24 AVONEX PREFILLED....................................... 24 AXID.................................................................... 28 AXIRON .............................................................. 37 AYGESTIN.......................................................... 39 azacitidine ............................................................ 92 AZACTAM .......................................................... 74 AZACTAM IN DEXTROSE ............................... 74 AZASAN ............................................................. 43 AZASITE ............................................................. 76 azathioprine .......................................................... 43 azelastine hcl ........................................................ 61 AZILECT ............................................................. 56 azithromycin ........................................................ 76 AZOPT ................................................................. 48 aztreonam ............................................................. 74 B baciim ................................................................... 70 bacitracin .............................................................. 70 bacitracin-polymyxin b ........................................ 49 bacitra-neomycin-polymyxin-hc .......................... 49 baclofen ................................................................ 58 BACTOCILL IN DEXTROSE ............................ 75 BACTROBAN ..................................................... 71 balsalazide disodium ............................................ 57 balziva .................................................................. 34 BANZEL .............................................................. 80 BARACLUDE ................................................... 100 BAYCADRON .................................................... 13 bcg vaccine........................................................... 45 BD INSULIN SYRINGE ................................... 113 116
BENADRYL ................................................. 61, 86 benazepril hcl ...................................................... 22 benazepril-hydrochlorothiazide........................... 17 BENICAR ........................................................... 19 BENICAR HCT .................................................. 17 BENLYSTA ........................................................ 43 BENTYL ............................................................. 28 BENZAMYCIN .................................................. 25 benzoyl peroxide-erythromycin .......................... 25 benztropine mesylate ........................................... 55 BETAGAN .......................................................... 48 betamethasone dipropionate .................... 12, 25, 31 betamethasone dipropionate aug ................... 12, 31 betamethasone valerate ................................. 12, 31 BETASERON ..................................................... 24 BETA-VAL ................................................... 12, 31 betaxolol hcl .................................................. 14, 48 bethanechol chloride ........................................... 29 BIAXIN ............................................................... 76 BIAXIN XL......................................................... 76 bicalutamide ........................................................ 91 BICILLIN C-R .................................................... 75 BICILLIN C-R 900/300 ...................................... 75 bisoprolol fumarate ............................................. 14 bisoprolol-hydrochlorothiazide ........................... 17 BLEPH-10 ........................................................... 77 BLEPHAMIDE ............................................. 13, 49 BONIVA ............................................................. 59 BOOSTRIX ......................................................... 45 BOSULIF ............................................................ 93 BOTOX ......................................................... 54, 58 BRETHINE ......................................................... 63 BRIELLYN ......................................................... 35 BRILINTA ........................................................ 109 brimonidine tartrate ............................................. 48 BRINTELLIX ..................................................... 84 bromocriptine mesylate ................................. 41, 55 budesonide er................................................. 28, 57 bumetanide .......................................................... 21 BUPHENYL........................................................ 30 buprenorphine hcl ................................................ 57 buprenorphine hcl-naloxone hcl .......................... 57 buproban ............................................................. 83 bupropion hcl....................................................... 83 bupropion hcl er (sr) ............................................ 83 bupropion hcl er (xl)............................................ 83 BUSPAR ............................................................. 68 buspirone hcl ....................................................... 68 butalbital-apap-caff-cod ...................................... 64 butorphanol tartrate ............................................. 65
BYETTA 10 MCG PEN .................................... 111 BYETTA 5 MCG PEN ...................................... 111 C cabergoline ........................................................... 41 CALAN ................................................................ 16 CALCIJEX ........................................................... 59 calcipotriene ................................................... 25, 26 calcitonin (salmon)............................................... 59 CALCITRENE ..................................................... 25 calcitriol ......................................................... 26, 59 calcium acetate ..................................................... 30 CAMILA .............................................................. 38 CAMPRAL .......................................................... 56 CANASA ............................................................. 57 CANCIDAS ......................................................... 88 candesartan cilexetil ............................................. 19 candesartan cilexetil-hctz ..................................... 17 CAPASTAT SULFATE ...................................... 90 CAPOTEN ........................................................... 22 CAPOZIDE .......................................................... 17 CAPRELSA ......................................................... 93 captopril ............................................................... 22 captopril-hydrochlorothiazide .............................. 17 CARAFATE ........................................................ 29 carbamazepine................................................ 52, 80 carbamazepine er ................................................. 80 carbidopa-levodopa .............................................. 56 carbidopa-levodopa er .......................................... 56 CARDIZEM CD ............................................ 15, 16 CARDURA .................................................... 14, 30 carteolol hcl .......................................................... 48 cartia xt ................................................................ 15 carvedilol.............................................................. 14 CASODEX........................................................... 91 CATAFLAM.................................................. 11, 66 CATAPRESS ....................................................... 19 CEENU ................................................................ 91 cefaclor ................................................................. 72 cefaclor er............................................................. 72 cefadroxil ............................................................. 72 cefazolin sodium .................................................. 72 cefdinir ................................................................. 73 cefepime hcl ......................................................... 73 cefoxitin sodium................................................... 73 cefpodoxime proxetil ........................................... 73 cefprozil ............................................................... 73 CEFTIN................................................................ 73 ceftriaxone sodium ............................................... 73 cefuroxime axetil ................................................. 73 cefuroxime sodium............................................... 73 117
CELEBREX .................................................. 11, 66 CELEXA ............................................................. 84 CELLCEPT ................................................... 43, 44 CELONTIN ......................................................... 81 CENESTIN.......................................................... 38 cephalexin............................................................ 73 CEREZYME ..................................................... 105 CERVARIX ........................................................ 46 CHANTIX ........................................................... 56 CHANTIX STARTING MONTH PAK ............. 56 CHEMET .......................................................... 106 chloramphenicol sod succinate............................ 70 chlorhexidine gluconate ...................................... 50 chloroquine phosphate......................................... 96 chlorothiazide ...................................................... 22 chlorpromazine hcl ........................................ 86, 96 chlorthalidone ...................................................... 22 cholestyramine light ............................................ 21 CICLODAN ........................................................ 88 ciclopirox ............................................................. 88 ciclopirox olamine ............................................... 88 cilostazol............................................................ 109 CILOXAN ........................................................... 77 cimetidine ............................................................ 28 cimetidine hcl ...................................................... 28 CINRYZE............................................................ 42 CIPRO ................................................................. 77 CIPRO IN D5W .................................................. 77 CIPRO XR........................................................... 77 CIPRODEX ......................................................... 51 ciprofloxacin........................................................ 77 ciprofloxacin hcl .................................................. 77 ciprofloxacin in d5w............................................ 77 ciprofloxacin-ciproflox hcl er.............................. 77 citalopram hydrobromide .................................... 84 claravis ................................................................ 26 CLARINEX......................................................... 61 CLARINEX REDITABS .................................... 61 clarithromycin ..................................................... 76 clarithromycin er ................................................. 76 CLEOCIN............................................................ 71 CLEOCIN PHOSPHATE ................................... 71 CLEOCIN-T ........................................................ 71 CLINDACIN-P ................................................... 71 CLINDAMAX .................................................... 71 clindamycin hcl ................................................... 71 clindamycin palmitate hcl ................................... 71 clindamycin phosphate ........................................ 71 CLINORIL .................................................... 12, 67 clobetasol propionate........................................... 31
clobetasol propionate e ........................................ 31 clomipramine hcl ................................................. 86 clonazepam .................................................... 68, 79 clonidine hcl ......................................................... 19 clopidogrel bisulfate........................................... 109 clorazepate dipotassium ................................. 68, 79 clorpres ................................................................ 17 clotrimazole.......................................................... 88 clotrimazole-betamethasone ................................ 26 clozapine .............................................................. 97 CLOZARIL .......................................................... 97 COARTEM .......................................................... 96 COLAZAL ........................................................... 57 colchicine-probenecid .......................................... 10 COLCRYS ........................................................... 10 COLESTID .......................................................... 21 COLESTID FLAVOR ......................................... 21 colestipol hcl ........................................................ 21 colistimethate sodium .......................................... 72 COLOCORT ........................................................ 57 COLY-MYCIN M ............................................... 72 COMBIGAN ........................................................ 48 COMBIPATCH ................................................... 34 COMBIVENT RESPIMAT ................................. 60 COMBIVIR........................................................ 104 COMBUNOX ................................................ 12, 67 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ............... 94 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ............... 94 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ................. 94 COMPAZINE ................................................ 87, 97 COMPLERA ...................................................... 103 COMPRO............................................................. 86 COMTAN ............................................................ 55 COMVAX ............................................................ 46 CONCERTA ........................................................ 24 CONDYLOX ....................................................... 26 constulose............................................................. 29 COPAXONE ........................................................ 25 COPEGUS ................................................. 100, 101 CORDARONE ..................................................... 19 COREG ................................................................ 14 CORGARD .......................................................... 15 CORTEF .............................................................. 58 cortisone acetate ....................................... 13, 31, 57 CORTISPORIN ............................................. 49, 51 CORZIDE ............................................................ 17 COSOPT .............................................................. 48 COUMADIN.............................................. 109, 110 COZAAR ............................................................. 19 CREON .............................................................. 105 118
CRESTOR ........................................................... 20 CRIXIVAN ....................................................... 102 CROLOM ............................................................ 47 cromolyn sodium ........................................... 47, 63 cryselle-28 ........................................................... 34 CUBICIN ............................................................ 71 CUPRIMINE ....................................................... 29 CURITY GAUZE ............................................. 113 CUTIVATE ............................................. 26, 32, 33 cyclafem 1/35....................................................... 34 cyclafem 7/7/7 ..................................................... 34 cyclobenzaprine hcl ........................................... 114 cyclophosphamide ............................................... 91 CYCLOSET ...................................................... 111 cyclosporine ........................................................ 43 cyclosporine modified ................................... 43, 44 CYKLARAPRON ............................................. 110 CYKLOKAPRON............................................. 110 CYMBALTA .......................................... 23, 69, 84 cyproheptadine hcl .............................................. 61 CYSTADANE ................................................... 106 CYSTAGON ..................................................... 106 CYTOMEL.......................................................... 40 CYTOTEC .......................................................... 40 CYTOVENE ....................................................... 99 D D.H.E. 45 ............................................................. 54 DACOGEN ......................................................... 92 DALIRESP .......................................................... 64 danazol ................................................................ 37 DANTRIUM ....................................................... 58 dantrolene sodium ............................................... 58 dapsone ................................................................ 90 DAPTACEL ........................................................ 46 DARAPRIM ........................................................ 96 DAYPRO ...................................................... 12, 67 DDVAP ............................................................... 39 decitabine ............................................................ 92 DECLOMYCIN .................................................. 78 DELATESTRYL................................................. 37 DELZICOL ................................................... 28, 57 DEMADEX ......................................................... 21 demeclocycline hcl .............................................. 78 DEMSER............................................................. 17 DEPACON .......................................................... 80 DEPAKENE ............................................ 53, 54, 80 DEPAKOTE ............................................ 53, 54, 79 DEPAKOTE ER ............................................ 53, 54 DEPAKOTE SPRINKLES ..................... 53, 54, 79 DEPAKOTE XR ................................................. 79
DEPO-MEDROL ..................................... 13, 33, 58 DEPO-PROVERA ......................................... 38, 39 DEPO-TESTOSTERONE ................................... 37 DERMATOP............................................ 31, 34, 57 DERMOTIC ......................................................... 32 desipramine hcl .................................................... 86 desloratadine ........................................................ 61 desmopressin ace spray refrig .............................. 39 desmopressin acetate ............................................ 39 desonide ............................................................... 31 DESOWEN .......................................................... 31 desoximetasone .................................................... 32 dexamethasone ......................................... 13, 32, 57 DEXAMETHASONE INTENSOL ......... 13, 32, 57 dexamethasone sodium phosphate ........... 13, 32, 48 DEXEDRINE ....................................................... 24 dextroamphetamine sulfate er .............................. 24 dextrose .............................................................. 108 dextrose in lactated ringers ................................ 108 dextrose-nacl ...................................................... 108 DIABETA .......................................................... 112 DIASTAT ACUDIAL ......................................... 82 diazepam .................................................. 69, 79, 82 DIBENZYLINE ................................................... 14 diclofenac potassium ...................................... 11, 66 diclofenac sodium .................................... 11, 48, 66 diclofenac sodium er ...................................... 11, 66 dicloxacillin sodium ............................................. 75 dicyclomine hcl .................................................... 28 didanosine .......................................................... 104 DIDRONEL ......................................................... 59 DIFFERIN............................................................ 25 diflorasone diacetate ............................................ 32 DIFLUCAN ......................................................... 88 diflunisal ........................................................ 11, 66 digoxin ................................................................. 18 dihydroergotamine mesylate ................................ 54 DILACOR XR ..................................................... 15 DILANTIN .................................................... 80, 81 DILANTIN INFATABS ...................................... 80 DILAUDID .......................................................... 65 DILAUDID-HP.................................................... 65 DILT-CD.............................................................. 15 DILTIAZEM ........................................................ 16 DILTIAZEM ER BEADS................................... 16 diltiazem hcl ......................................................... 15 diltiazem hcl er..................................................... 15 diltiazem hcl er beads........................................... 15 diltiazem hcl er coated beads ............................... 16 dilt-xr.................................................................... 15 119
DIOVAN HCT ................................................... 18 DIPENTUM ........................................................ 57 diphenhydramine hcl ............................... 55, 61, 86 diphenoxylate-atropine ........................................ 27 diphtheria-tetanus toxoids dt ............................... 46 DIPROLENE ................................................. 12, 31 DIPROLENE AF........................................... 12, 31 disulfiram ............................................................ 56 DITROPAN XL .................................................. 30 divalproex sodium ................................... 53, 54, 79 divalproex sodium er ............................... 53, 54, 79 DOLOPHINE ...................................................... 66 donepezil hcl ....................................................... 10 DORYX......................................................... 26, 78 dorzolamide hcl ................................................... 48 dorzolamide hcl-timolol mal ............................... 48 DOVONEX ................................................... 25, 26 doxazosin mesylate ....................................... 14, 30 doxepin hcl .............................................. 51, 68, 86 doxycycline hyclate ................................. 26, 50, 78 doxycycline monohydrate ............................. 50, 78 dronabinol............................................................ 87 drospirenone-ethinyl estradiol ............................. 34 DUETAC ........................................................... 114 DULERA............................................................. 63 duloxetine hcl .......................................... 23, 69, 84 DURAGESIC ................................................ 65, 66 duramorph ........................................................... 65 DYNACIN .......................................................... 50 E E.E.S. 400 ............................................................ 76 EC-NAPROSYN ................................................. 12 econazole nitrate .................................................. 88 EDURANT ........................................................ 103 EFFEXOR ..................................................... 69, 85 EFFEXOR XR............................................... 69, 85 EFUDEX ............................................................. 26 ELAPRASE ....................................................... 106 ELDEPRYL ........................................................ 56 ELELYSO ......................................................... 106 ELIDEL ......................................................... 26, 44 ELIGARD ........................................................... 41 ELITEK ............................................................... 92 ELLA ................................................................... 37 ELMIRON........................................................... 29 ELOCON............................................................. 33 EMCYT ............................................................... 95 EMEND............................................................... 87 EMLA.................................................................. 68 emoquette ............................................................ 35
EMSAM ............................................................... 84 EMTRIVA ......................................................... 104 ENABLEX ........................................................... 30 enalapril maleate .................................................. 22 enalapril-hydrochlorothiazide .............................. 17 ENBREL .............................................................. 44 ENDOCET ........................................................... 64 ENGERIX-B ........................................................ 46 enoxaparin sodium ............................................. 109 enpresse-28 .......................................................... 35 entacapone............................................................ 55 ENTOCORT EC .................................................. 28 ENTOCORT ES................................................... 57 enulose ................................................................. 29 EPIPEN 2-PAK .................................................... 63 EPIPEN JR 2-PAK .............................................. 63 EPITOL .......................................................... 53, 80 EPIVIR ....................................................... 100, 104 EPIVIR HBV ............................................. 100, 104 eplerenone ............................................................ 21 EPZICOM .......................................................... 104 ERAXIS ............................................................... 88 ERGOMAR.......................................................... 54 ERIVEDGE.......................................................... 94 ERRIN.................................................................. 39 ERWINAZE ......................................................... 92 ery ........................................................................ 76 ERYGEL .............................................................. 76 ERYTHROCIN LACTOBIONATE .................... 76 ERYTHROCIN STEARATE .............................. 76 erythromycin ........................................................ 76 erythromycin base ................................................ 76 erythromycin ethylsuccinate ................................ 76 escitalopram oxalate....................................... 69, 84 ESTRACE ............................................................ 38 estradiol ................................................................ 38 estradiol-norethindrone acet................................. 35 estropipate ............................................................ 38 ethambutol hcl ...................................................... 90 ethosuximide ........................................................ 81 etidronate disodium .............................................. 59 etodolac .......................................................... 11, 66 etodolac er ...................................................... 11, 67 EVISTA ............................................................... 37 EVOCLIN ............................................................ 71 EXEL PEN NEEDLES 1/3 ................................ 114 EXELDERM ........................................................ 88 EXELON.............................................................. 10 exemestane ........................................................... 93 EXJADE ............................................................ 106 120
F FABRAZYME .................................................. 106 famciclovir ........................................................ 101 famotidine............................................................ 28 FAMVIR ........................................................... 101 FANAPT ............................................................. 98 FANAPT TITRATION PACK ........................... 98 FARESTON ........................................................ 95 FASLODEX ........................................................ 92 FAZACLO .......................................................... 97 felbamate ............................................................. 82 FELBATOL ........................................................ 82 FELDENE ..................................................... 12, 67 felodipine er......................................................... 16 FEMARA ............................................................ 93 fenofibrate ........................................................... 20 fenofibrate micronized ........................................ 20 fenofibric acid ..................................................... 20 fenoprofen calcium ........................................ 11, 67 fentanyl .......................................................... 65, 66 fentanyl citrate ............................................... 65, 66 FETZIMA............................................................ 84 FETZIMA TITRATION ..................................... 84 finasteride ............................................................ 30 FIRAZYR ............................................................ 42 FLAGYL ............................................................. 71 flavoxate hcl ........................................................ 30 flecainide acetate ................................................. 19 FLEXERIL ........................................................ 114 FLOMAX ............................................................ 30 FLONASE ........................................................... 61 fluconazole .......................................................... 88 fluconazole in dextrose........................................ 88 flucytosine ........................................................... 89 fludrocortisone acetate ........................................ 32 FLUMADINE ................................................... 105 flunisolide ............................................................ 61 fluocinolone acetonide ........................................ 32 fluocinonide................................................... 26, 32 fluocinonide-e...................................................... 32 fluorouracil .......................................................... 26 fluoxetine hcl ....................................................... 85 fluphenazine decanoate ....................................... 96 fluphenazine hcl ............................................ 96, 97 flurbiprofen.................................................... 11, 67 flurbiprofen sodium ............................................. 48 flutamide.............................................................. 91 fluticasone propionate ....................... 26, 32, 33, 61 fluvastatin sodium ............................................... 20 fluvoxamine maleate ........................................... 85
fluvoxamine maleate er ........................................ 85 FML ..................................................................... 48 FML FORTE ........................................................ 48 fomepizole.......................................................... 108 fondaparinux sodium ................................. 109, 110 FORADIL AEROLIZER ..................................... 63 FORTAMET ...................................................... 114 FORTEO .............................................................. 59 FORTICAL .......................................................... 59 FOSAMAX .................................................... 58, 59 foscarnet sodium .......................................... 99, 102 FOSCAVIR .................................................. 99, 102 fosinopril sodium ................................................. 22 fosinopril sodium-hctz ......................................... 17 fosphenytoin sodium ............................................ 80 FURADANTIN.................................................... 71 furosemide............................................................ 21 FUZEON ............................................................ 105 FYCOMPA .......................................................... 82 G gabapentin ............................................................ 79 GABITRIL ........................................................... 80 galantamine hydrobromide .................................. 10 galantamine hydrobromide er .............................. 10 GAMASTAN S/D................................................ 42 GAMMAPLEX .................................................... 42 GAMUNEX-C ..................................................... 42 ganciclovir sodium ............................................... 99 GARAMYCIN ..................................................... 70 GARDASIL ......................................................... 46 GASTROCOM .................................................... 63 GAVILYTE-C ..................................................... 29 gemfibrozil ........................................................... 20 gengraf ................................................................. 44 GENTAK ............................................................. 69 gentamicin sulfate ................................................ 70 GEODON ................................................. 52, 98, 99 gildagia ................................................................ 35 GILENYA ............................................................ 25 GILOTRIF ........................................................... 94 GLEEVEC ........................................................... 94 glimepiride ......................................................... 111 glipizide.............................................................. 111 glipizide er ......................................................... 112 GLIPIZIDE XL .................................................. 112 glipizide-metformin hcl ..................................... 114 GLUCAGON EMERGENCY ........................... 113 GLUCOPHAGE ................................................ 112 GLUCOPHAGE XR .......................................... 112 GLUCOTROL ................................................... 111 121
GLUCOVANCE ............................................... 114 glyburide............................................................ 112 glyburide micronized......................................... 112 glyburide-metformin ......................................... 114 glycopyrrolate...................................................... 28 GLYNASE ........................................................ 112 GLYSET............................................................ 112 granisetron hcl ..................................................... 87 GRIFULVIN ....................................................... 89 griseofulvin microsize ......................................... 89 griseofulvin ultramicrosize.................................. 89 GRIS-PEG ........................................................... 89 guanfacine hcl ..................................................... 19 guanidine hcl ....................................................... 14 H HALAVEN.......................................................... 92 HALDOL ............................................................ 97 halobetasol propionate......................................... 33 haloperidol ........................................................... 97 haloperidol decanoate .......................................... 97 haloperidol lactate ............................................... 97 HAVRIX ............................................................. 46 heparin (porcine) in d5w ................................... 110 heparin (porcine) in nacl ................................... 110 heparin sod (porcine) in d5w............................. 110 heparin sodium (porcine) .................................. 110 HEPSERA ........................................................... 99 HEXALEN .......................................................... 91 HUMALOG ...................................................... 113 HUMALOG MIX 50/50.................................... 113 HUMALOG MIX 75/25.................................... 113 HUMATROPE .................................................... 39 HUMIRA............................................................. 44 HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ................ 44 HUMULIN 70/30 .............................................. 113 HUMULIN N .................................................... 113 HUMULIN R .................................................... 113 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ..... 113 HYCET................................................................ 64 hydralazine hcl .................................................... 23 HYDREA ............................................................ 92 hydrochlorothiazide............................................. 22 hydrocodone-acetaminophen .............................. 64 hydrocodone-ibuprofen ....................................... 64 hydrocortisone ................................... 13, 33, 57, 58 hydrocortisone butyr lipo base ............................ 33 hydrocortisone valerate ....................................... 33 hydrocortisone-acetic acid................................... 51 hydromorphone hcl ............................................. 65 hydromorphone hcl pf ......................................... 65
hydroxychloroquine sulfate ................................. 96 hydroxyurea ......................................................... 92 HYTRIN ........................................................ 14, 30 HYZAAR ............................................................. 17 I ibandronate sodium .............................................. 59 ibuprofen ........................................................ 11, 67 IMBRUVICA ....................................................... 94 IMDUR ................................................................ 23 imipenem-cilastatin .............................................. 74 imipramine hcl ..................................................... 86 imipramine pamoate............................................. 86 imiquimod ............................................................ 26 IMITREX ............................................................. 54 IMOVAX RABIES .............................................. 46 IMURAN ............................................................. 43 INCIVEK ........................................................... 100 INCRELEX .......................................................... 39 indapamide ........................................................... 22 INDERAL LA ...................................................... 15 INFANRIX .......................................................... 46 INLYTA ............................................................... 94 INSPRA ............................................................... 21 insulin syringe .................................................... 113 INTELENCE...................................................... 103 INTRALIPID ..................................................... 108 INTRON-A ........................................................ 100 INTUNIV ............................................................. 24 INVANZ .............................................................. 74 INVEGA .............................................................. 98 INVEGA SUSTENNA ........................................ 98 INVIRASE ......................................................... 102 IOPIDINE ............................................................ 48 IPOL ..................................................................... 46 ipratropium bromide ............................................ 62 irbesartan .............................................................. 19 irbesartan-hydrochlorothiazide ...................... 17, 22 ISENTRESS ....................................................... 102 isoniazid ............................................................... 90 ISORDIL .............................................................. 23 isosorbide dinitrate ............................................... 23 isosorbide dinitrate er ........................................... 23 isosorbide mononitrate ......................................... 23 isosorbide mononitrate er ..................................... 23 isradipine .............................................................. 16 itraconazole .......................................................... 89 IXIARO................................................................ 46 J JAKAFI ................................................................ 94 jantoven .............................................................. 110 122
JANUMET ........................................................ 114 JANUVIA.......................................................... 112 JENTADUETO ................................................. 112 junel 1.5/30 .......................................................... 35 junel 1/20 ............................................................. 35 junel fe 1.5/30 ...................................................... 35 junel fe 1/20 ......................................................... 35 K KADCYLA ......................................................... 92 KALETRA ........................................................ 102 kariva ................................................................... 35 kcl in dextrose-nacl ........................................... 108 kcl-lactated ringers-d5w .................................... 108 KEFLEX.............................................................. 73 kelnor 1/35........................................................... 35 KEPPRA.............................................................. 82 KEPPRA XR ....................................................... 82 KERLONE .......................................................... 14 ketoconazole ........................................................ 89 ketoprofen...................................................... 11, 67 ketoprofen er ................................................. 11, 67 ketorolac tromethamine ....................................... 49 KINERET ............................................................ 44 KLONIPIN WAFER ........................................... 68 KLONIPIN WAFERS ......................................... 79 KLONOPIN .................................................. 68, 79 KLOR-CON ...................................................... 106 KLOR-CON 10 ................................................. 107 KLOR-CON M15 .............................................. 107 KLOR-CON M20 .............................................. 107 KOMBIGLYZE XR .......................................... 114 KUVAN ............................................................ 106 KYTRIL .............................................................. 87 L labetalol hcl ......................................................... 14 LACLOTION ...................................................... 25 lactated ringers .................................................. 108 lactulose............................................................... 29 LAMICTAL .................................................. 53, 82 LAMICTAL XL .................................................. 82 LAMISIL ............................................................. 90 lamivudine ................................................. 100, 104 lamivudine-zidovudine ...................................... 104 lamotrigine .................................................... 53, 82 lamotrigine er ...................................................... 82 LANOXIN ........................................................... 18 lansoprazole......................................................... 29 LANTUS ........................................................... 113 LARIAM ............................................................. 96 LASIX ................................................................. 21
latanoprost ............................................................ 50 LATUDA ............................................................. 98 leflunomide .................................................... 42, 43 LESCOL .............................................................. 20 lessina .................................................................. 35 LETAIRIS ............................................................ 60 letrozole................................................................ 93 leucovorin calcium ............................................... 93 LEUKERAN ........................................................ 91 LEUKINE .......................................................... 111 leuprolide acetate ................................................. 41 LEVAQUIN ......................................................... 77 LEVAQUIN LEVA-PAK .................................... 77 LEVEMIR .......................................................... 114 levetiracetam ........................................................ 82 levetiracetam er .................................................... 82 levobunolol hcl..................................................... 48 levocarnitine ....................................................... 108 levocetirizine dihydrochloride ............................. 61 levofloxacin.......................................................... 77 levofloxacin in d5w.............................................. 77 levonest ................................................................ 35 levonorgest-eth estrad 91-day .............................. 35 levora 0.15/30 (28)............................................... 35 levorphanol tartrate .............................................. 66 levothyroxine sodium........................................... 40 LEVOXYL ........................................................... 40 LEXAPRO ..................................................... 69, 84 LEXIVA ..................................................... 102, 103 lidocaine ............................................................... 68 lidocaine hcl ......................................................... 68 lidocaine hcl (pf) .................................................. 68 lidocaine viscous .................................................. 68 lidocaine-prilocaine.............................................. 68 LIDODERM ........................................................ 68 lindane .................................................................. 96 liothyronine sodium ............................................. 40 LIPITOR .............................................................. 20 LIPOSYN III...................................................... 108 lisinopril ............................................................... 22 lisinopril-hydrochlorothiazide.............................. 17 lithium carbonate ................................................. 53 lithium carbonate er ............................................. 53 lithium citrate ....................................................... 53 LITHOBID ........................................................... 53 LOCOID LIPOCREAM ...................................... 33 LOFIBRA ............................................................ 20 LOMOTIL............................................................ 27 lomustine .............................................................. 91 LONOX................................................................ 27 123
loperamide hcl ..................................................... 27 LOPID ................................................................. 20 LOPRESSOR ................................................ 14, 15 LOPRESSOR HCT ............................................. 17 LOPROX ............................................................. 88 lorazepam ...................................................... 69, 79 loryna .................................................................. 35 losartan potassium ............................................... 19 losartan potassium-hctz ....................................... 17 LOTENSIN ................................................... 17, 22 LOTREL.............................................................. 16 LOTRISONE ....................................................... 26 LOTRONEX ....................................................... 28 lovastatin ............................................................. 20 LOVAZA ............................................................ 21 LOVENOX........................................................ 109 low-ogestrel ......................................................... 35 loxapine succinate ............................................... 97 LOXITANE ......................................................... 97 LUMIGAN .......................................................... 50 LUPANETA PACK ............................................ 41 LUPRON ............................................................. 41 LUPRON DEPOT ............................................... 41 LUPRON DEPOT-PED ...................................... 41 lutera ................................................................... 35 LUVOX CR......................................................... 85 LYRICA ........................................................ 24, 81 LYSODREN........................................................ 40 LYSTEDA......................................................... 110 M MACROBID ....................................................... 72 MACRODANTIN ............................................... 72 magnesium sulfate ............................................. 107 MALARONE ...................................................... 96 maprotiline hcl..................................................... 83 MARINOL .......................................................... 87 marlissa.................................................... 35, 38, 39 MARPLAN ......................................................... 84 MATULANE ...................................................... 91 matzim la ............................................................. 16 MAVIK ............................................................... 23 MAXALT ............................................................ 53 MAXALT-MLT .................................................. 54 MAXIPIME ......................................................... 73 MAXITROL ........................................................ 49 MAXZIDE .......................................................... 18 meclizine hcl ....................................................... 86 meclofenamate sodium .................................. 11, 67 MEDROL ................................................ 13, 33, 58 MEDROL (PAK) ................................................ 33
MEDROL-PAK ................................................... 58 medroxyprogesterone acetate............................... 39 mefenamic acid .............................................. 11, 67 mefloquine hcl ..................................................... 96 MEGACE ORAL ................................................. 39 megestrol acetate .................................................. 39 MEKINIST .......................................................... 94 meloxicam ...................................................... 11, 67 MENACTRA ....................................................... 46 MENEST.............................................................. 38 MENOMUNE ...................................................... 46 MENOSTAR........................................................ 38 MENVEO ............................................................ 46 MEPRON ............................................................. 96 mercaptopurine .................................................... 44 meropenem ........................................................... 74 MERREM ............................................................ 74 mesalamine-cleanser ............................................ 57 mesna ................................................................... 92 MESNEX ............................................................. 92 MESTINON ......................................................... 14 METADATE ER ................................................. 24 METAGLIP ....................................................... 114 metaproterenol sulfate .......................................... 63 metformin hcl ..................................................... 112 metformin hcl er ................................................. 112 metformin hcl er (osm) ...................................... 114 methadone hcl ...................................................... 66 methazolamide ............................................... 22, 48 methenamine hippurate ........................................ 71 METHERGINE.................................................... 53 methimazole ......................................................... 42 methitest ............................................................... 37 methotrexate......................................................... 44 methotrexate sodium ............................................ 44 methotrexate sodium (pf) ..................................... 44 methscopolamine bromide ................................... 29 methyclothiazide .................................................. 22 methylergonovine maleate ................................... 53 methylphenidate hcl er ......................................... 24 methylprednisolone .................................. 13, 33, 58 methylprednisolone (pak) .............................. 33, 58 methylprednisolone acetate ...................... 13, 33, 58 methylprednisolone sodium succ ................... 13, 33 metipranolol ......................................................... 48 metoclopramide hcl ........................................ 27, 87 metolazone ........................................................... 22 metoprolol succinate er ........................................ 14 metoprolol tartrate .......................................... 14, 15 metoprolol-hydrochlorothiazide .......................... 17 124
METROLOTION ................................................ 71 metronidazole ...................................................... 71 metronidazole in nacl .......................................... 71 MEVACOR ......................................................... 20 mexiletine hcl ...................................................... 19 MIACALCIN ...................................................... 59 miconazole 3 ....................................................... 89 microgestin 1.5/30 ............................................... 35 microgestin 1/20 .................................................. 35 microgestin fe 1.5/30 ........................................... 35 microgestin fe 1/20 .............................................. 35 MICRO-K.......................................................... 107 midodrine hcl....................................................... 19 MIGERGOT ........................................................ 54 MINIPRESS .................................................. 14, 30 MINIRIN ............................................................. 39 MINOCIN ........................................................... 50 minocycline hcl ............................................. 50, 78 minocycline hcl er ......................................... 50, 78 minoxidil ............................................................. 23 MIRAPEX ........................................................... 55 mirtazapine .................................................... 83, 84 misoprostol .................................................... 29, 40 mitoxantrone hcl ............................................ 25, 93 M-M-R II ............................................................. 46 MOBIC .......................................................... 11, 67 modafinil ............................................................. 51 moexipril hcl ....................................................... 22 moexipril-hydrochlorothiazide ............................ 17 mometasone furoate ............................................ 33 MONOKET ......................................................... 23 mononessa ........................................................... 35 MONOPRIL ........................................................ 22 MONOPRIL HCT ............................................... 17 montelukast sodium............................................. 62 morphine sulfate .................................................. 66 morphine sulfate (concentrate) ............................ 66 morphine sulfate er .............................................. 66 MOTRIN ....................................................... 11, 67 MOZOBIL ......................................................... 111 MULTAQ ............................................................ 19 mupirocin ............................................................ 71 mupirocin calcium ............................................... 71 MYAMBUTOL................................................... 90 MYCAMINE ....................................................... 89 MYCELEX.......................................................... 88 MYCOBUTIN ..................................................... 90 mycophenolate mofetil ........................................ 44 mycophenolic acid............................................... 44 MYFORTIC ........................................................ 44
MYOZYME ....................................................... 106 MYSOLINE ......................................................... 79 N nabumetone .................................................... 11, 67 nadolol.................................................................. 15 nadolol-bendroflumethiazide ............................... 17 nafcillin sodium ................................................... 75 NAGLAZYME .................................................. 106 naloxone hcl ......................................................... 56 naltrexone hcl ................................................. 56, 57 NAMENDA ......................................................... 10 NAMENDA XR................................................... 10 NAMENDA XR TITRATION PACK................. 10 naphazoline hcl .................................................... 50 NAPROSYN ............................................ 11, 12, 67 naproxen ................................................... 11, 12, 67 naproxen dr .................................................... 12, 67 naproxen sodium ............................................ 12, 67 naratriptan hcl ...................................................... 53 NARDIL .............................................................. 84 NATACYN .......................................................... 89 NAVANE ............................................................. 97 NEBUPENT ......................................................... 96 necon 0.5/35 (28) ................................................. 36 necon 1/35 (28) .................................................... 36 necon 10/11 (28) .................................................. 36 necon 7/7/7 ........................................................... 36 nefazodone hcl ..................................................... 84 neomycin sulfate .................................................. 70 neomycin-bacitracin zn-polymyx ........................ 49 neomycin-polymyxin b gu ................................... 70 neomycin-polymyxin-dexameth .......................... 49 neomycin-polymyxin-gramicidin ........................ 49 neomycin-polymyxin-hc ................................ 49, 51 NEO-POLYCIN ................................................... 49 NEO-POLYCIN HC ............................................ 49 NEORAL ....................................................... 43, 44 NEOSPORIN ....................................................... 49 NEOSPORIN GU IRRIGANT ............................ 70 NEPTAZANE ...................................................... 22 NEULASTA ...................................................... 111 NEUMEGA........................................................ 111 NEUPOGEN ...................................................... 111 NEUPRO.............................................................. 55 NEURONTIN ...................................................... 79 NEVANAC .......................................................... 49 nevirapine ........................................................... 103 NEXAVAR .......................................................... 94 NIASPAN ............................................................ 21 nicardipine hcl ...................................................... 16 125
NICOTROL......................................................... 56 NICOTROL NS................................................... 56 nifedical xl ........................................................... 16 NIFEDICAL XL ................................................. 16 NIFEDIPINE ER ........................................... 15, 16 nifedipine er osmotic ........................................... 16 NILANDRON ..................................................... 91 nimodipine........................................................... 16 NIMOTOP ........................................................... 16 NIRAVAM .......................................................... 68 nisoldipine er ....................................................... 16 nitro-bid............................................................... 23 nitrofurantoin ....................................................... 71 nitrofurantoin macrocrystal ................................. 72 nitrofurantoin monohyd macro............................ 72 nitroglycerin ........................................................ 23 NITROSTAT ....................................................... 23 nizatidine ............................................................. 28 NIZORAL ........................................................... 89 NORCO ............................................................... 64 NORDITROPIN FLEXPRO ............................... 39 NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ................. 39 norethindrone ...................................................... 39 norethindrone acetate .......................................... 39 NORPRAMINE .................................................. 86 nortrel 0.5/35 (28) ............................................... 36 nortrel 1/35 (21) .................................................. 36 nortrel 1/35 (28) .................................................. 36 nortrel 7/7/7......................................................... 36 nortriptyline hcl ................................................... 86 NORVASC .......................................................... 15 NORVIR............................................................ 103 NOXAFIL ........................................................... 89 NUEDEXTA ....................................................... 25 NULOJIX ............................................................ 45 NUVARING........................................................ 36 NYAMYC ........................................................... 89 nystatin ................................................................ 89 nystatin-triamcinolone ......................................... 26 NYSTOP ............................................................. 90 O octreotide acetate ................................................. 41 OCUFEN ............................................................. 48 OCUFLOX .......................................................... 77 ofloxacin .............................................................. 77 ogestrel ................................................................ 36 olanzapine................................................ 52, 98, 99 olanzapine-fluoxetine hcl .................................... 83 OLYSIO ............................................................ 101 omega-3-acid ethyl esters .................................... 21
omeprazole ........................................................... 29 OMNICEF............................................................ 73 ONCASPAR ........................................................ 93 ondansetron .......................................................... 87 ondansetron hcl .................................................... 87 ONFI .................................................................... 79 ONGLYZA ........................................................ 112 OPANA ................................................................ 65 OPSUMIT ............................................................ 60 OPTIPRANOLOL ............................................... 48 ORALONE .......................................................... 51 ORAMORPH SR ................................................. 66 ORAP ................................................................... 97 ORAPRED ............................................... 13, 34, 58 ORENCIA ............................................................ 45 orsythia ................................................................ 36 ORTHO EVRA .................................................... 36 ORTHO-EST ....................................................... 38 OSMOPREP ...................................................... 107 oxacillin sodium ................................................... 75 OXANDRIN ........................................................ 38 oxandrolone.......................................................... 38 oxaprozin........................................................ 12, 67 oxcarbazepine ...................................................... 80 OXSORALEN ULTRA ....................................... 26 oxybutynin chloride ............................................. 30 oxybutynin chloride er ......................................... 30 oxycodone hcl ...................................................... 65 oxycodone-acetaminophen .................................. 64 oxycodone-aspirin ................................................ 64 oxycodone-ibuprofen ..................................... 12, 67 oxymorphone hcl ................................................. 65 P pacerone ............................................................... 19 PACERONE ........................................................ 19 PALGIC ............................................................... 61 PAMELOR .......................................................... 86 pamidronate disodium .......................................... 59 PAMINE .............................................................. 29 PANRETIN .......................................................... 95 pantoprazole sodium ............................................ 29 PARCOPA ........................................................... 56 PARLODEL ................................................... 41, 55 PARNATE ........................................................... 84 paromomycin sulfate ............................................ 70 paroxetine hcl ................................................. 69, 85 paroxetine hcl er ............................................. 69, 85 PASER ................................................................. 90 PATADAY .......................................................... 47 PAXIL ............................................................ 69, 85 126
PAXIL CR ..................................................... 69, 85 PEDIAPRED ........................................... 13, 34, 58 pedi-dri ................................................................ 90 PEDVAX HIB ..................................................... 46 PEG 3350/ELECTROLYTES ............................. 29 PEGANONE ....................................................... 81 PEGASYS ......................................................... 101 PEGASYS PROCLICK .................................... 101 penicillin g potassium.......................................... 75 penicillin g procaine ............................................ 75 penicillin g sodium .............................................. 75 penicillin v potassium.......................................... 75 PENTAM ............................................................ 96 PENTASA ........................................................... 57 pentoxifylline er .................................................. 18 PEPCID ............................................................... 28 PERCOCET ........................................................ 64 PERCODAN ....................................................... 64 perindopril erbumine ........................................... 23 PERIOGARD ...................................................... 50 PERIOSTAT ....................................................... 78 permethrin ........................................................... 96 perphenazine.................................................. 87, 97 perphenazine-amitriptyline.................................. 83 PFIZERPEN-G .................................................... 75 PHENADOZ ....................................................... 87 phenelzine sulfate ................................................ 84 phenobarbital ....................................................... 79 phenytoin ............................................................. 81 phenytoin sodium ................................................ 81 phenytoin sodium extended ................................. 81 PHOSLO ............................................................. 30 PHOSPHOLINE IODIDE ................................... 48 pilocarpine hcl ..................................................... 51 pindolol................................................................ 15 pioglitazone hcl ................................................. 112 pioglitazone hcl-glimepiride ............................. 114 pioglitazone hcl-metformin hcl ......................... 114 piperacillin sod-tazobactam so ............................ 75 piroxicam....................................................... 12, 67 PLAQUENIL ...................................................... 96 PLAVIX ............................................................ 109 PLENDIL ............................................................ 16 PLETAL ............................................................ 109 podofilox ............................................................. 26 POLYCIN............................................................ 49 polyethylene glycol 3350 .................................... 29 polymyxin b sulfate ............................................. 72 polymyxin b-trimethoprim .................................. 49 POLYTRIM ........................................................ 49
POMALYST ........................................................ 91 PONSTEL ...................................................... 11, 67 portia-28 .............................................................. 36 PORTIA-28 .................................................... 38, 39 potassium chloride ............................................. 107 potassium chloride crys er ................................. 107 potassium chloride er ......................................... 107 potassium chloride in dextrose........................... 108 potassium chloride in nacl ................................. 107 POTIGA ............................................................... 82 PRADAXA ........................................................ 110 pramipexole dihydrochloride ............................... 55 PRANDIN .......................................................... 112 PRAVACHOL ..................................................... 20 pravastatin sodium ............................................... 20 prazosin hcl .................................................... 14, 30 PRECOSE .......................................................... 111 PRED MILD .................................................. 13, 49 prednicarbate ........................................................ 34 prednisolone sodium phosphate ......... 13, 34, 49, 58 prednisone ................................................ 13, 34, 58 PREDNISONE INTENSOL .................... 13, 34, 58 PREMARIN ......................................................... 38 PREMPHASE ...................................................... 36 PREMPRO ........................................................... 36 prenatal/iron ....................................................... 108 PREVACID.......................................................... 29 prevalite ............................................................... 21 PREVALITE ........................................................ 21 previfem................................................................ 36 PREZISTA ......................................................... 103 PRIFTIN .............................................................. 90 PRILOSEC ........................................................... 29 primaquine phosphate .......................................... 96 PRIMAXIN .......................................................... 74 primidone ............................................................. 79 PRISTIQ .............................................................. 85 PROAIR HFA ...................................................... 63 PROAMANTINE ................................................ 19 probenecid ............................................................ 11 procainamide hcl .................................................. 19 prochlorperazine .................................................. 87 prochlorperazine edisylate ............................. 87, 97 prochlorperazine maleate ............................... 87, 97 PROCRIT ........................................................... 111 proctozone-hc ....................................................... 34 PROCTOZONE-HC ............................................ 27 progesterone micronized ...................................... 39 PROGLYCEM ................................................... 113 PROGRAF ........................................................... 45 127
PROLEUKIN ...................................................... 92 PROLIA .............................................................. 59 PROMACTA..................................................... 111 propafenone hcl ................................................... 19 propafenone hcl er ............................................... 19 proparacaine hcl .................................................. 50 propranolol hcl .................................................... 15 propranolol hcl er ................................................ 15 propranolol-hctz .................................................. 18 propylthiouracil ................................................... 42 PROQUAD.......................................................... 46 PROSCAR........................................................... 30 PROTONIX......................................................... 29 PROTOPIC.......................................................... 26 protriptyline hcl ................................................... 86 PROVENTIL HFA.............................................. 63 PROVERA .......................................................... 39 PROVIGIL .......................................................... 51 PROZAC ............................................................. 85 PROZAC WEEKLY ........................................... 85 PULMOZYME.................................................... 60 pyrazinamide ....................................................... 90 pyridostigmine bromide ...................................... 14 Q QUALAQUIN ..................................................... 96 quasense .............................................................. 36 quetiapine fumarate ....................................... 52, 99 quinapril hcl......................................................... 23 quinapril-hydrochlorothiazide ............................. 18 quinidine gluconate er ......................................... 20 quinidine sulfate .................................................. 20 quinidine sulfate er .............................................. 20 quinine sulfate ..................................................... 96 QUIXIN ............................................................... 77 QVAR.................................................................. 61 R RABAVERT ....................................................... 47 ramipril ................................................................ 23 RANEXA ............................................................ 19 ranitidine hcl ........................................................ 28 RAPAMUNE ...................................................... 45 RAPIFLUX ......................................................... 85 RAZADYNE ....................................................... 10 RAZADYNE ER ................................................. 10 REBETOL ................................................. 100, 101 reclipsen .............................................................. 36 RECOMBIVAX HB ........................................... 47 REGLAN....................................................... 27, 87 REGRANEX ....................................................... 26 RELENZA DISKHALER ................................. 105
RELISTOR .......................................................... 27 REMERON .......................................................... 83 REMERON SOLTAB ......................................... 84 REMICADE ......................................................... 45 REMODULIN...................................................... 60 RENVELA ........................................................... 30 repaglinide.......................................................... 112 REQUIP ............................................................... 55 REQUIP XL ......................................................... 55 RESCRIPTOR ................................................... 103 RESTASIS ........................................................... 50 RESTORIL .......................................................... 51 RETIN-A........................................................ 27, 95 RETROVIR................................................ 104, 105 REVATIO ............................................................ 60 REVIA ........................................................... 56, 57 REVLIMID .................................................... 91, 93 REYATAZ ......................................................... 103 RIBASPHERE ........................................... 100, 101 RIBASPHERE RIBAPAK................................. 101 ribavirin ...................................................... 100, 101 RIDAURA ........................................................... 43 RIFADIN ............................................................. 91 rifampin ................................................................ 91 RILUTEK ............................................................ 25 riluzole ................................................................. 25 rimantadine hcl................................................... 105 ringers ................................................................ 108 ringers irrigation................................................. 108 RISPERDAL .................................................. 52, 99 RISPERDAL CONSTA ................................. 52, 99 RISPERDAL M-TAB .................................... 52, 99 risperidone...................................................... 52, 99 RITUXAN............................................................ 92 rivastigmine tartrate ............................................. 10 rizatriptan benzoate ........................................ 53, 54 ROBINUL ............................................................ 28 ROCALTROL...................................................... 59 ROCEPHIN.......................................................... 73 ropinirole hcl ........................................................ 55 ropinirole hcl er .................................................... 55 ROSADAN .......................................................... 71 ROTARIX ............................................................ 47 ROTATEQ ........................................................... 47 ROWASA ............................................................ 57 ROXICODONE ................................................... 65 ROZEREM .......................................................... 51 RYTHMOL .......................................................... 19 RYTHMOL SR .................................................... 19 128
S SABRIL......................................................... 79, 80 SALAGEN .......................................................... 51 SANCTURA ....................................................... 30 SANDIMMUNE ................................................. 43 SANDOSTATIN ................................................. 41 SANDOSTATIN LAR DEPOT .......................... 41 SANTYL ............................................................. 26 SAPHRIS ...................................................... 52, 99 SAVELLA ........................................................... 24 SAVELLA TITRATION PACK......................... 24 SECTRAL ........................................................... 14 selegiline hcl ........................................................ 56 selenium sulfide................................................... 27 SELSUN .............................................................. 27 SELZENTRY .................................................... 105 SENSIPAR .......................................................... 40 SEPTRA .............................................................. 78 SEPTRA DS ........................................................ 78 SEREVENT DISKUS ......................................... 63 SEROQUEL .................................................. 52, 99 sertraline hcl .................................................. 69, 85 sildenafil citrate ................................................... 60 silver sulfadiazine................................................ 77 SIMPONI ............................................................ 45 simvastatin........................................................... 21 SINEMET............................................................ 56 SINEMET CR ..................................................... 56 SINGULAIR ....................................................... 62 sirolimus .............................................................. 45 sodium chloride ................................................. 107 sodium lactate.................................................... 108 sodium phenylbutyrate ........................................ 30 sodium polystyrene sulfonate ............................ 106 SOLARAZE ........................................................ 27 SOLODYN .................................................... 50, 78 SOLTAMOX....................................................... 95 SOMATULINE DEPOT ..................................... 41 SOMAVERT ....................................................... 41 SONATA............................................................. 51 SORIATANE ...................................................... 27 sorine ................................................................... 20 SOTALOL........................................................... 20 sotalol hcl ............................................................ 20 sotalol hcl (af)...................................................... 20 SOVALDI ......................................................... 101 SPIRIVA HANDIHALER .................................. 62 spironolactone ..................................................... 21 spironolactone-hctz ............................................. 18 SPORANOX ....................................................... 89
sprintec 28 ............................................................ 36 SPRYCEL ............................................................ 94 SPS ..................................................................... 106 sronyx ................................................................... 36 SSD ...................................................................... 77 STADOL .............................................................. 65 stavudine ............................................................ 104 STELARA............................................................ 27 sterile water for irrigation .................................. 109 STIVARGA ......................................................... 94 STRATTERA ...................................................... 24 streptomycin sulfate ............................................. 70 STRIBILD.......................................................... 102 STROMECTOL ................................................... 95 SUBOXONE ........................................................ 57 SUBUTEX ........................................................... 57 sucralfate .............................................................. 29 sulfacetamide sodium......................... 49, 50, 77, 78 sulfacetamide-prednisolone ........................... 13, 49 sulfadiazine .......................................................... 78 sulfamethoxazole-tmp ds ..................................... 78 sulfamethoxazole-trimethoprim ........................... 78 sulfasalazine ......................................................... 58 SULFAZINE EC .................................................. 58 sulindac .......................................................... 12, 67 sumatriptan succinate ........................................... 54 SUPRAX .............................................................. 73 SURMONTIL ...................................................... 86 SUSTIVA ........................................................... 103 SUTENT .............................................................. 94 SYLATRON ...................................................... 101 SYLVANT ........................................................... 92 SYMBIAX ........................................................... 83 SYMLINPEN 120 .............................................. 112 SYMLINPEN 60 ................................................ 112 SYNAGIS ............................................................ 42 SYNALAR ........................................................... 32 SYNAREL ........................................................... 41 SYNERCID.......................................................... 72 SYNRIBO ............................................................ 93 SYNTHROID ...................................................... 40 SYPRINE ........................................................... 106 T TABLOID ............................................................ 92 tacrolimus ............................................................. 45 TAFINLAR .......................................................... 94 TAGAMET .......................................................... 28 TAMBOCOR ....................................................... 19 TAMIFLU .......................................................... 105 tamoxifen citrate .................................................. 95 129
tamsulosin hcl...................................................... 30 TAPAZOLE ........................................................ 42 TARCEVA .......................................................... 94 TARGRETIN ...................................................... 95 TASIGNA ........................................................... 94 TASMAR ............................................................ 55 TAZORAC .......................................................... 27 taztia xt ................................................................ 16 TEFLARO ........................................................... 73 TEGRETOL ...................................... 52, 53, 80, 81 TEGRETOL XL .................................................. 80 TEGRETOL-XR ........................................... 53, 81 temazepam ........................................................... 51 TEMOVATE ....................................................... 31 TEMOVATE E ................................................... 31 TENEX ................................................................ 19 TENORETIC ....................................................... 17 TENORMIN ........................................................ 14 TERAZOL 7 ........................................................ 90 TERAZOLE 3 ..................................................... 90 terazosin hcl................................................... 14, 30 terbinafine hcl ...................................................... 90 terbutaline sulfate ................................................ 63 terconazole .......................................................... 90 testosterone cypionate ......................................... 37 testosterone enanthate ......................................... 37 tetanus toxoid adsorbed ....................................... 47 tetanus-diphtheria toxoids td ............................... 47 TEVETEN ........................................................... 19 TEVETEN HCT .................................................. 18 THALOMID........................................................ 91 THEOCHRON .................................................... 64 theophylline er ..................................................... 64 THERMAZINE ................................................... 77 thioridazine hcl .................................................... 97 thiothixene ........................................................... 97 tiagabine hcl ........................................................ 80 TIAZAC .............................................................. 15 TIKOSYN ........................................................... 20 timolol maleate ........................................ 15, 48, 54 TIMOPTIC .......................................................... 48 TIVICAY .......................................................... 102 tizanidine hcl ............................................... 58, 114 TOBI.................................................................... 70 TOBRADEX ....................................................... 49 tobramycin ........................................................... 70 tobramycin sulfate ............................................... 70 tobramycin-dexamethasone................................. 49 TOBREX ............................................................. 70 TOFRANIL ......................................................... 86
TOFRANIL PM ................................................... 86 tolazamide .......................................................... 112 tolbutamide ........................................................ 112 tolmetin sodium ............................................. 12, 67 TOPAMAX SPRINKLE ................................ 54, 82 TOPICORT .......................................................... 32 TOPIRAGEN ................................................. 54, 82 topiramate ...................................................... 54, 82 TOPROL XL ........................................................ 14 torsemide .............................................................. 21 TPN ELECTROLYTES..................................... 109 TRACLEER ......................................................... 61 TRADJENTA .................................................... 113 tramadol hcl ......................................................... 65 tramadol-acetaminophen ...................................... 65 trandolapril ........................................................... 23 tranexamic acid .................................................. 110 TRANSDERM-SCOP.................................... 29, 87 TRANXENE-T .............................................. 68, 79 tranylcypromine sulfate ....................................... 84 TRAVATAN........................................................ 50 travoprost ............................................................. 50 trazodone hcl ........................................................ 84 TRECATOR ........................................................ 91 TRELSTAR DEPOT MIXJECT.......................... 42 TRELSTAR LA MIXJECT ................................. 42 TRENTAL ........................................................... 18 tretinoin .......................................................... 27, 95 triamcinolone acetonide ................................. 34, 51 triamterene-hctz ................................................... 18 TRICOR ............................................................... 20 triderm.................................................................. 34 TRIDERM............................................................ 34 trifluoperazine hcl ................................................ 97 trifluridine .......................................................... 102 trihexyphenidyl hcl .............................................. 55 tri-legest fe ........................................................... 36 TRILEPTAL .................................................. 80, 81 TRILIPIX ............................................................. 20 trimethoprim ........................................................ 72 trinessa (28) ......................................................... 37 TRIOSTAT .......................................................... 40 tri-previfem .......................................................... 37 tri-sprintec............................................................ 37 trivora (28) ........................................................... 37 TRIZIVIR .......................................................... 104 trospium chloride ................................................. 30 TRUSOPT ............................................................ 48 TRUVADA ........................................................ 104 TWINRIX ............................................................ 47 130
TYGACIL ........................................................... 72 TYKERB ............................................................. 94 TYLENOL WITH CODEINE #3 ....................... 64 TYLENOL WITH CODEINE #4 ....................... 64 TYPHIM VI ........................................................ 47 TYSABRI ...................................................... 25, 43 TYZEKA ........................................................... 100 TYZINE .............................................................. 60 U ULTRACET ........................................................ 65 ULTRAM ............................................................ 65 ULTRAVATE ..................................................... 33 UNASYN ............................................................ 75 UNIPHYL ........................................................... 64 UNIRETIC .......................................................... 17 UNITHROID ....................................................... 40 UNIVASC ........................................................... 22 URECHOLINE ................................................... 29 UREX .................................................................. 71 URISPAS ............................................................ 30 URSO 250 ........................................................... 27 URSO FORTE..................................................... 27 ursodiol ................................................................ 27 V VAGIFEM ........................................................... 38 valacyclovir hcl ................................................. 102 VALCYTE .......................................................... 99 VALIUM ....................................................... 69, 79 valproate sodium ................................................. 80 valproic acid ............................................ 53, 54, 80 valsartan-hydrochlorothiazide ............................. 18 VALTREX ........................................................ 102 VANCOCIN ........................................................ 72 vancomycin hcl ................................................... 72 VANDAZOLE .............................................. 71, 72 VANOS ............................................................... 26 VANTIN.............................................................. 73 VAQTA ............................................................... 47 VARIVAX .......................................................... 47 VASERETIC ....................................................... 17 VASOTEC .......................................................... 22 VEETIDS ............................................................ 75 VELCADE .......................................................... 93 velivet .................................................................. 37 venlafaxine hcl .............................................. 69, 85 venlafaxine hcl er .......................................... 69, 85 VERALAN .......................................................... 16 verapamil hcl ....................................................... 16 verapamil hcl er ................................................... 16 veripred 20 .......................................................... 34
VERIPRED 20 ............................................... 13, 58 VERSACLOZ ...................................................... 97 VESANOID ......................................................... 95 VEXOL ................................................................ 49 VFEND ................................................................ 90 VIBRAMYCIN .............................................. 50, 78 VIBRA-TABS...................................................... 78 VICATIL.............................................................. 86 VICODIN ............................................................. 65 VICODIN ES ....................................................... 65 VICODIN HP....................................................... 65 VICOPROFEN .................................................... 64 VICTRELIS ....................................................... 101 VIDAZA .............................................................. 92 VIDEX ............................................................... 104 VIDEX EC ......................................................... 104 VIGAMOX .......................................................... 77 VIIBRYD ....................................................... 84, 85 VIMPAT .............................................................. 81 VIRACEPT ........................................................ 103 VIRAMUNE ...................................................... 103 VIRAMUNE XR ............................................... 103 VIRAZOLE................................................ 100, 101 VIREAD .................................................... 100, 104 VIROPTIC ......................................................... 102 VIVELLE-DOT ................................................... 38 VOLTAREN ................................ 11, 27, 48, 66, 67 VOLTAREN-XR ........................................... 11, 66 voriconazole ......................................................... 90 VOSOL ................................................................ 70 VOSOL HC .......................................................... 51 VOSPIRE ER ....................................................... 62 VOTRIENT.......................................................... 95 VYFEMLA .......................................................... 37 VYTORIN............................................................ 18 W warfarin sodium ................................................. 110 WELCHOL .................................................. 21, 113 WELLBUTRIN.................................................... 83 WELLBUTRIN SR .............................................. 83 WELLBUTRIN XL ............................................. 83 WESTCORT ........................................................ 33 X XALATAN .......................................................... 50 XALKORI............................................................ 95 XANAX ............................................................... 68 XANAX XR......................................................... 68 XARELTO ......................................................... 110 XENAZINE ......................................................... 25 XGEVA................................................................ 59 131
XOLAIR .............................................................. 60 XOPENEX HFA ................................................. 63 XTANDI.............................................................. 91 XYLOCAINE...................................................... 68 XYLOCAINE JELLY ......................................... 68 XYLOCAINE- MPF ........................................... 68 XYREM .............................................................. 51 XYZAL ............................................................... 61 Y YF-VAX .............................................................. 47 Z zaleplon ............................................................... 51 ZALTRAP ........................................................... 93 ZANAFLEX ................................................ 58, 114 ZANTAC ............................................................. 28 ZARONTIN ........................................................ 81 ZAVESCA ........................................................ 106 ZEBETA.............................................................. 14 ZELBORAF ........................................................ 95 ZERIT................................................................ 104 ZESTORETIC ..................................................... 17 ZESTRIL ............................................................. 22 ZETIA ................................................................. 21 ZIAC.................................................................... 17 ZIAGEN .................................................... 103, 104 zidovudine ................................................. 104, 105 ZINACEF ............................................................ 73 ziprasidone hcl............................................... 52, 99 ZITHROMAX ..................................................... 76
ZITHROMAX TRI-PAK ..................................... 76 ZITHROMAX Z-PAK ......................................... 76 ZOCOR ................................................................ 21 ZOFRAN.............................................................. 87 ZOFRAN ODT .................................................... 87 zoledronic acid ..................................................... 59 ZOLINZA ...................................................... 90, 93 ZOLOFT ........................................................ 69, 85 zolpidem tartrate .................................................. 51 zolpidem tartrate er .............................................. 51 ZOMETA ............................................................. 59 ZONALON .......................................................... 27 ZONEGRAN........................................................ 81 zonisamide ........................................................... 81 ZORTRESS.......................................................... 45 ZOSTAVAX ........................................................ 47 ZOSYN ................................................................ 75 zovia 1/35e (28).................................................... 37 zovia 1/50e (28).................................................... 37 ZOVIRAX.......................................................... 101 ZYFLO ................................................................. 62 ZYFLO CR .......................................................... 62 ZYKADIA ........................................................... 95 ZYLOPRIM ......................................................... 10 ZYPREXA ............................................... 52, 98, 99 ZYPREXA ZYDIS ........................................ 52, 99 ZYTIGA ............................................................... 91 ZYVOX................................................................ 72
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Este formulario fue actualizado el 8 de agosto de 2014. Para información más reciente, o para otras preguntas, por favor, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado de MMM al 787-620-2397 (Área Metro), 1-866-333-5470 (libre de cargos), o usuarios de TTY deben llamar al 1-866-333-5469, lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o visite www.mmm-pr.com. MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato.
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