Plan de Salud Medicare Health Plan (623) 974-7430/(480) 684-6167 1-(800) 446-8331

Formulario de 2014

Octubre 1º a febrero 14: 7 días de la semana, 8 a.m. – 8 p.m. Febrero 15 a septiembre 30: Lunes a viernes, 8 a.m. – 8 p.m. www.AZBlueMedicare.com

94539

Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Plus (HMO) Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

D9783 25993

18344 1013

Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage (BCBSAZ Advantage) Formulario de 2014 Lista de Medicamentos Cubiertos POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario fue actualizado el 19 de agosto de 2013. Para la información más reciente u otras preguntas, por favor llame a BCBSAZ Advantage al 1-(800) 446-8331, ó para los usuarios de TTY, al 711, del 1º de octubre al 14 de febrero, 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.), ó visite www. azbluemedicare.com. Nota a miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted usa. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) mencione a “nosotros” o “nuestros”, se refiere a BCBSAZ Advantage. Cuando mencione al “plan” o a “nuestro plan”, se refiere a BCBSAZ Advantage.) Este documento incluye la lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan vigente el 19 de agosto de 2013. Para un formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, aparece en la portada y contraportada. En general usted debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos de prescripción. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1º de enero de 2015. BCBSAZ Advantage es un plan HMO plan bajo contrato con Medicare. La inscripción a Blue Cross Blue Shield of Arizona Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo en otros formatos e idiomas. Comuníquese a nuestro número de servicio al cliente al (623) 974-7430, (480) 684-6167 o al número gratuito 1-(800) 4468331, del 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (15 de febrero al 30 de septiembre), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.) Los usuarios de TTY deben llamar al número gratuito 711. H0302_1217_14sp Aprobado por CMS 10232013

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¿Qué es el Formulario de BCBSAZ Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por BCBSAZ Advantage consultando con un equipo de proveedores del cuidado de la salud, el cual representa las terapias de medicamentos de prescripción que se creen son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. BCBSAZ Advantage generalmente cubrirá los medicamentos listados en nuestro formulario siempre y cuando dichos medicamentos sean médicamente necesarios, la prescripción/receta sea surtida en una farmacia de la red BCBSAZ Advantage, y se sigan otras reglas del plan. Para más información con respecto a cómo surtir sus prescripciones, por favor revise su Evidencia de Cobertura

¿El Formulario (lista de medicamentos) puede cambiar? Generalmente, si usted está tomando un medicamento de nuestro Formulario de 2014 que fue cubierto a principios del año, nosotros no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2014, excepto cuando un nuevo medicamento genérico menos costoso esté disponible o cuando se publique nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Continuará estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros tomándolo durante el resto del año de cobertura. Nosotros creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que nosotros podamos asegurar su seguridad. Si nosotros eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos la autorización previa, cantidades limitadas y/o restricciones de terapia a pasos en un medicamento, o pasamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados sobre el cambio por lo menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite o vuelva a surtir un medicamento, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento en nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, nosotros retiraremos inmediatamente al medicamento de nuestro formulario y daremos aviso a los miembros que lo toman. El formulario adjunto ha estado en vigor desde el 19 de agosto de 2013. TPara obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada. En el caso de que el formulario de BCBSAZ Advantage cambie a mediados de año, los miembros afectados serán notificados 60 días antes de que entre en vigor el cambio.

¿Cómo uso el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición Médica El formulario comienza en la página 10. Los medicamentos incluidos en este formulario están agrupados en categorías dependiendo del tipo de condiciones médicas para las cuales se utilizan como tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardíaca aparecen bajo la categoría de, Medicamentos Cardiacos. ISi usted sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Entonces, busque en esa categoría el nombre de su medicamento Listado Alfabético Si usted no está seguro con respecto a bajo qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el 2

Índice que comienza en la página 82. El Índice le proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Busque y encuentre su medicamento en el Índice. Junto a su medicamento, usted verá el número de página en la cual encontrará información sobre la cobertura. Pase a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? BCBSAZ Advantage cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por tener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales sobre su cobertura. Dichos requisitos y límites pueden incluir: • BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte • GC: Cobertura en la Brecha / Gap Coverage • LA: Acceso Limitado / Limited Access • NM: No Está Disponible en Órdenes por Correo / Not Available through Mail Order • PA: Autorización Previa / Prior Authorization • QL: Límite de Cantidades / Quantity Limits • ST: Terapia a Pasos / Step Therapy Para una explicación detallada de lo anterior, por favor refiérase a la página 9. Usted puede averiguar si su medicamento tiene cualquier requisito o límite adicional buscándolo en el formulario que comienza en la página 10. También puede obtener más información acerca de las restricciones que se aplican a determinados medicamentos cubiertos visitando nuestro sitio web. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, aparece en la portada y contraportada. Usted puede pedirle a BCBSAZ Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de la salud. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de BCBSAZ Advantage?” en la página 4, para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué son los medicamentos sin prescripción (Over-The Counter “OTC”)? Los Medicamentos OTC (por sus siglas en inglés) son medicamentos sin prescripción o receta que normalmente no están cubiertos por un Plan de Medicamentos de Prescripción de Medicare. BCBSAZ Advantage no paga por medicamentos sin prescripción (OTC en inglés) bajo los beneficios de la Parte D.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe contactar a Servicios a los Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto.

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Si usted se entera de que BCBSAZ Advantage no cubre su medicamento, tiene dos opciones: • Usted puede pedirle a Servicios a los Miembros una lista de medicamentos similares cubiertos por BCBSAZ Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le prescriba un medicamento similar que esté cubierto por BCBSAZ Advantage. • Usted puede pedirle a BCBSAZ Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea abajo la información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo pido una excepción al Formulario de BCBSAZ Advantage? Usted puede pedirle a BCBSAZ Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede pedirnos que hagamos. • Usted puede pedirnos que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestro formulario. Si es aprobado, este medicamento será cubierto a un nivel pre-determinado de costo compartido, y usted no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. • Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido si dicho medicamento está cubierto en el Nivel 4. Usted puede pedirnos que en lugar de ello, lo cubramos a la cantidad del costo compartido que aplica a los medicamentos del Nivel 3. Esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento. •  Usted puede pedirnos que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que renunciemos al límite y que cubramos una cantidad más alta. En general, BCBSAZ Advantage sólo aprobará su solicitud a una excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento en el nivel más bajo o restricciones adicionales de uso no sería tan eficaces para el tratamiento de su condición y/o le causarían efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción de niveles o utilización del formulario. Cuando usted solicite una excepción de restricción de niveles o utilización del formulario, debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. En general, nosotros debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de la persona o el médico prescribiéndole el medicamento. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud se vería seriamente afectada por esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede su petición para acelerar el proceso, nosotros debemos darle una decisión no más tarde de 24 horas después de que recibamos la declaración de apoyo de la persona o del médico prescribiéndole el medicamento.

¿Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi doctor con respecto a cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, es posible que usted esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O quizás usted esté tomando un medicamento que está en nuestro formulario pero su capacidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de surtir su prescripción o receta. Usted debe hablar con su doctor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso correcto de acción para usted, nosotros podemos cubrir su medicamento en ciertos 4

casos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, nosotros cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una prescripción para menos días) cuando usted visite una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, ya no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si usted es residente de una instalación de cuidado a largo plazo, nosotros le permitiremos volver a surtir su prescripción hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento del suministro, (a menos que usted tenga una prescripción para menos días). Nosotros cubriremos más de un surtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membrecía a nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una prescripción para menos días), mientras usted busca una excepción al formulario. Cuando un miembro actual cambia el nivel de atención (por ejemplo, es dado de alta de un hospital a su hogar o es admitido a o dado de alta de una instalación de atención a largo plazo), el miembro puede obtener una anulación para un surtido temprano. El surtido temprano no se usará para limitar el acceso adecuado y necesario a los beneficios de la Parte D para los miembros inscritos actuales admitidos o dados de alta de una instalación de cuidado a largo plazo.

Resumen del Beneficio de Medicamentos de Prescripción de la Parte D Cada individuo inscrito en un plan de BCBSAZ Advantage tiene la cobertura de medicamentos de prescripción llamada Parte D; sin embargo, la cobertura no es igual para todos los planes. Hay cuatro “etapas” distintas, que son aplicables a todos los planes. Sus costos de los medicamentos dependen de la “etapa” en la que esté usted, así como del plan BCBSAZ Advantage en el cual esté inscrito. La siguiente es una descripción de cada etapa de medicamentos. ETAPA 1: Etapa del Deducible Anual Debido a que BCBSAZ Advantage no tiene deducible anual para cualquiera de nuestros 3 planes, esta etapa no es aplicable para usted. ETAPA 2: Etapa de la Cobertura Inicial Usted comienza con esta etapa cuando surte su primera prescripción del año. Cada vez que surta una prescripción, su plan registra el costo del medicamento (esa es la cantidad compartida tanto por usted como por BCBSAZ Advantage). Su parte del costo de sus medicamentos se llama copago o coseguro. Mientras se van acumulando sus copagos y/o coseguros, junto con lo que su plan esté pagando por sus medicamentos, usted continuará en la Etapa Inicial de Cobertura – a menos que sus costos totales de medicamentos del año a la fecha alcancen el límite de dólares de su plan. Este límite puede variar, dependiendo del plan en el que esté inscrito (por favor consulte la siguiente sección “Tablas de Beneficios de Prescripción de BCBSAZ Advantage” en las páginas 6-8 para determinar cuál es el límite específico de dólares para su plan), pero una vez que haya alcanzado ese límite, se considera que usted está en la Etapa 3.

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ETAPA 3: Etapa de la Brecha en Cobertura Ona vez que usted esté en la Etapa de la Brecha en Cobertura, pagará 47.5% del precio (más la cuota de despacho) de los medicamentos de marca y 72% del precio de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que sus “costos de desembolso” del año a la fecha (sólo sus pagos) hacia sus medicamentos cubiertos por la Parte D, alcancen un total de $4550 dólares. Una vez que usted llegue a este límite, dejará la Etapa de la Brecha en Cobertura para pasar a la Etapa 4. ETAPA 4: Etapa de Cobertura Catastrófica Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría de los costos de su medicamento durante el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2014), y su parte del costo será la cantidad que sea más alta de: $2.55 por medicamentos Ó $6.35 por todo otro Ó

5% del costo del medicamento 5% del costo del medicamento

BCBSAZ Advantage paga por el resto del costo

Tablas de Beneficios de Prescripción Cada medicamento que está cubierto por su Plan, está agrupado en uno de cinco (5) niveles. En general, entre más bajo es el número del Nivel, más bajo será el costo de su medicamento. A continuación está cómo se agrupan los medicamentos. Nivel 1 Medicamentos Genéricos Preferenciales Nivel 2 Medicamentos Genéricos No Preferenciales Nivel 3 Medicamentos de Marca Preferencial

Nivel 4 Medicamentos de Marca No Preferenciales Nivel 5 Medicamentos de Especialidad

El costo por cada uno de los Niveles, depende del plan de BCBSAZ Advantage en el que usted esté. En la siguiente página, hay tablas diseñadas para ayudarle a entender lo que usted pagará por sus medicamentos. Encuentre la tabla de su plan, y en la última fila de cada tabla, usted verá a lo que ascenderá su copago (cantidad en dólares) o coseguro (un porcentaje) para los distintos Niveles en su plan. También hay una cuarta tabla, que indica cuáles serán sus costos por un suministro de medicamento para 90 días cuando lo ordena de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo.

Tablas de Beneficios de Prescripción de BCBSAZ Advantage Las tablas a continuación muestran a cuánto ascenderán sus costos en cada plan de salud BCBSAZ Advantage, en qué Etapa se encuentre usted.

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PLAN BLUE MEDICARE ADVANTAGE CLASSIC (HMO) (Prima Mensual de $0) Lo que USTED PAGA como Miembro de Este Plan Etapa 1

Etapa 2

Etapa de Deducible Anual

Etapa de Cobertura Inicial

$0

Etapa 3

(Hasta $2850 gastados en medicamentos cubiertos – basados en el costo total compartido entre usted y el Plan)

30 Días

60 Días

90 Días

Nivel 1 – $4 Nivel 2 – $14 Nivel 3 – $45 Nivel 4 – $95 Nivel 5 - 33%

Nivel 1 – $8 Nivel 2 – $28 Nivel 3 – $90 Nivel 4 – $190 Nivel 5 - N/A

Nivel 1 – $12 Nivel 2 – $42 Nivel 3 – $135 Nivel 4 – $285 Nivel 5 - N/A

Etapa 4

Etapa de Brecha Etapa de Cobertura Catastrófica en Cobertura ($4550 en costos (Sus costos de medicamentos – de medicamentos – compartidos por basados sólo en sus usted y el Plan gastos de desembolso) – han llegado al total de $2850) Genéricos 72%

Genéricos $2.55 ó 5%

Marca 47.5%

Marca $6.35 ó 5%

PLAN BLUE MEDICARE ADVANTAGE PLUS (HMO) (Prima Mensual de $17) Lo que USTED PAGA como Miembro de Este Plan Etapa 1

Etapa 2

Etapa de Deducible Anual

Etapa de Cobertura Inicial

$0

Etapa 3

(Hasta $3200 gastados en medicamentos cubiertos – basados en el costo total compartido entre usted y el Plan)

30 Días

60 Días

90 Días

Nivel 1 – $3 Nivel 2 – $13 Nivel 3 – $40 Nivel 4 – $90 Nivel 5 - 33%

Nivel 1 – $6 Nivel 2 – $26 Nivel 3 – $80 Nivel 4 – $180 Nivel 5 - N/A

Nivel 1 – $9 Nivel 2 – $39 Nivel 3 – $120 Nivel 4 – $270 Nivel 5 - N/A

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Etapa 4

Etapa de Brecha Etapa de Cobertura Catastrófica en Cobertura ($4550 en costos (Sus costos de medicamentos – de medicamentos – compartidos por basados sólo en sus usted y el Plan gastos de desembolso) – han llegado al total de $3200) Genéricos 72%

Genéricos $2.55 ó 5%

Marca 47.5%

Marca $6.35 ó 5%

PLAN BLUE MEDICARE ADVANTAGE PREMIER (HMO) (Prima Mensual de $55) Lo que USTED PAGA como Miembro de Este Plan Etapa 1

Etapa 2

Etapa de Deducible Anual

Etapa de Cobertura Inicial

$0

Etapa 4

Etapa 3

(Hasta $3200 gastados en medicamentos cubiertos – basados en el costo total compartido entre usted y el Plan)

30 Días

60 Días

90 Días

Nivel 1 – $2 Nivel 2 – $12 Nivel 3 – $30 Nivel 4 – $80 Nivel 5 - 33%

Nivel 1 – $4 Nivel 2 – $24 Nivel 3 – $60 Nivel 4 – $160 Nivel 5 - N/A

Nivel 1 – $6 Nivel 2 – $36 Nivel 3 – $90 Nivel 4 – $240 Nivel 5 - N/A

Etapa de Brecha Etapa de Cobertura Catastrófica en Cobertura ($4550 en costos (Sus costos de medicamentos – de medicamentos – compartidos por basados sólo en sus usted y el Plan gastos de desembolso) – han llegado al total de $3200) Genéricos 72%

Genéricos $2.55 ó 5%

Marca 47.5%

Marca $6.35 ó 5%

A continuación está una tabla que indica lo que usted pagará por un suministro para 90 días de medicamentos a través de nuestra Farmacia de Pedidos por Correo, para cada plan.

Farmacia de Pedidos por Correo Suministro para 90 Días Planes BCBSAZ Advantage

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

Blue Medicare Advantage Classic (HMO)

$12

$ 42

$135

$285

Blue Medicare Advantage Plus (HMO)

$9

$39

$120

$270

Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

$6

$36

$90

$240

Para más información Para información más detallada sobre la cobertura de sus medicamentos bajo BCBSAZ Advantage, por favor revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre BCBSAZ Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, aparece en la portada y contraportada. Si tiene usted preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de prescripción bajo Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Ó visite www. medicare.gov.. 8

Formulario de BCBSAZ Advantage El formulario que comienza en la siguiente página provee información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por BCBSAZ Advantage. Si tiene usted problemas encontrando su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 82. TLa primera columna de la tabla lista el nombre del medicamento. Los nombres de marca del medicamento se muestran en mayúsculas (ejemplo: CRESTOR) y los medicamentos genéricos se muestran en inglés, en minúsculas cursivas (ejemplo: lisinopril). La información en la columna de Requerimientos/Límites le informa si BCBSAZ Advantage tiene cualquier requerimiento especial para cubrir su medicamento. • El símbolo BvD en la columna de Restricciones/Límites indica que el medicamento puede ser cubierto bajo su beneficio médico. Para más información, consulte su Directorio de Farmacias ó llame a Servicios a los Miembros al 1-(800) 446-8331, del 1º de octubre al 14 de febrero, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. • El símbolo GC en la columna de Restricciones/Límites indica que el medicamento está cubierto en la Cobertura de la Brecha al nivel indicado en el formulario. Por favor refiérase a nuestra Evidencia de Cobertura para más información sobre esta cobertura. • El símbolo LA en la columna de Restricciones/Límites indica que el medicamento ha sido anotado como restringido a ciertas farmacias por la Administración de Alimentos y Drogas. Dichos medicamentos sólo pueden obtenerse en farmacias designadas de especialidad que pueden manejar apropiadamente los medicamentos. Para más información consulte su Directorio de Farmacias ó llame a Servicios a los Miembros al 1-(800) 446-8331, del 1º de octubre al 14 de febrero, 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m.). Los usuarios de TTY deben llamar al 71. • El símbolo NM en la columna de Restricciones/Límites indica que el medicamento no está disponible por medio de órdenes por correo. • El símbolo PA en la columna de Restricciones/Límites indica que puede aplicar la autorización previa. BCBSAZ Advantage requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted necesitará obtener la aprobación de BCBSAZ Advantage antes de surtir sus prescripciones. Si usted no obtiene la aprobación, BCBSAZ Advantage puede no cubrir el medicamento. • El símbolo QL en la columna de Restricciones/Limitaciones indica que las cantidades surtidas pueden ser limitadas. En ciertos medicamentos, BCBSAZ Advantage limita la cantidad del medicamento que BCBSAZ Advantage cubrirá. Por ejemplo, BCBSAZ Advantage provee 4 por prescripción de alendronato de 35mg. Esto puede ser además de un suministro estándar para uno o tres meses. • El símbolo ST en la columna de Restricciones/Limitaciones indica que una terapia a pasos puede ser aplicable. En algunos casos, BCBSAZ Advantage requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, BCBSAZ Advantage podría no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces BCBSAZ Advantage cubrirá el Medicamento B. 9

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento ANALGESICS - ANALGÉSICOS Analgesics, Miscellaneous - Analgésicos, Misceláneos tableta sublingual: ABSTRAL 100mcg tableta sublingual: 200mcg, 300mcg, ABSTRAL 400mcg, 600mcg, 800mcg acetaminophen with codeine (Vopac) BUPRENEX buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl) butalb/acetaminophen/ cápsula caffeine (Esgic) butalb/acetaminophen/ solución, tableta caffeine (Esgic) butalbit/acetamin/caff/codeine (Fioricet with Codeine) butalbital/acetaminophen (Tencon) butorphanol tartrate (Butorphanol jeringa des, ampolleta Tartrate) butorphanol tartrate (Butorphanol rocío Tartrate) CAPITAL W-CODEINE codeine phos/acetaminophen (Codeine Phos/acetaminophen) codeine sulfate (Codeine Sulfate) tableta codeine/butalbital/asa/ caffein (Fiorinal w/Codeine #3) DEMEROL ámpula dhcodeine bt/acetaminophn/caff cápsula (Dhcodeine Bt/acetaminophn/caff) dhcodeine bt/acetaminophn/caff tableta (Panlor SS) dihydrocodeine/aspirin/caffein (Synalgos-dc) DILAUDID líquido DOLGIC PLUS DURAMORPH

Nivel Med.

Requisitos/Límites

4

QL: 120 en 30 días

5

NM, QL: 120 en 30 días

2 4 2 1 2 2 2 2 2

QL: 5 en 3 días

3 2 2 2 2 2 2 2 4 4 4

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 10

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento fentanyl (Duragesic) hydrocodone bit/acetaminophen (Hycet) hydrocodone bit/acetaminophen (Norco) hydrocodone bit/acetaminophen (Norco) hydrocodone/ibuprofen (Ibudone) hydromorphone hcl (Dilaudid) hydromorphone hcl (Dilaudid) hydromorphone hcl/pf (Hydromorphone HCl/PF) ibuprofen/oxycodone hcl (Combunox) LAZANDA levorphanol tartrate (Levo-dromoran) meperidine hcl/pf (Meperidine HCl/PF) meperidine hcl/pf (Meperidine HCl/PF) methadone hcl (Methadose) morphine sulfate (Kadian)

morphine sulfate (Morphine Sulfate)

morphine sulfate (Morphine Sulfate) morphine sulfate (MS Contin) morphine sulfate/pf (Morphine Sulfate/PF) nalbuphine hcl (Nalbuphine HCl) OPANA ER oxycodone hcl (Dazidox) oxycodone hcl (Oxycodone HCl)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 solución: 10-300/15

2

disponible en varias dosis y/o concentración

2

tableta: 2.5-325mg

4

líquido tableta

2 2 2

ampolleta

2 2 4 2

jeringa “pca”

2

ampolleta

2

concentrado oral, solución, tableta, ampolleta cáp lib prol pil ámpula, cartucho, jeringa des, pluma inyect, sup rectal, ampolleta, ampolleta port solución, tableta tableta er ampolleta “pca”

2 2

2

2 2

QL: 120 en 30 días

2 2 3

cápsula, concentrado oral, tableta solución

QL: 90 en 30 días

ST, QL: 90 en 30 días

2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 11

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento

oxycodone hcl/acetaminophen (Alcet)

oxycodone hcl/acetaminophen (Alcet) oxycodone hcl/aspirin (Endodan) OXYCONTIN oxymorphone hcl (Opana) oxymorphone hcl (Oxymorphone HCl) RYBIX ODT TALWIN tramadol hcl (Ultram ER)

cápsula, tableta: 2.5325mg, 5mg-325mg, 7.5-325mg, 7.5-500mg, 10mg-325mg, 10mg650mg tableta: 5mg-500mg

tableta tab lib prol 12h

tab lib prol 24h: 100mg, 200mg tableta

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2

2 2 3 2 2 5 4 2

ST, QL: 90 en 30 días QL: 90 en 30 días NM QL: 30 en 30 días

tramadol hcl (Ultram) 2 QL: 240 en 30 días tramadol hcl/acetaminophen (Ultracet) 2 QL: 240 en 30 días ZAMICET 2 Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents - Agentes Antiinflamatorios No Estroidales butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal) 2 CELEBREX 3 ST choline sal/mag salicylate (Choline Sal/ 2 mag Salicylate) diclofenac potassium (Cataflam) 2 diclofenac sodium (Voltaren) 2 diclofenac sodium/misoprostol 2 (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) 2 etodolac (Etodolac) 2 fenoprofen calcium (Fenoprofen 2 Calcium) flurbiprofen (Ansaid) 2 ibuprofen (Motrin) 1 indomethacin (Indomethacin) 2 ketoprofen (Ketoprofen) 2 ketorolac tromethamine (Ketorolac ampolleta 2 Tromethamine) ketorolac tromethamine (Toradol) cartucho: 30mg/ml 2 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 12

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

ketorolac tromethamine (Toradol) tableta 2 QL: 20 en 5 días meclofenamate sodium 2 (Meclofenamate Sodium) mefenamic acid (Ponstel) 2 meloxicam (Mobic) tableta: 15mg 1 meloxicam (Mobic) tableta: 7.5mg 1 QL: 30 en 30 días meloxicam (Mobic) suspensión oral 2 nabumetone (Relafen) 2 naproxen sodium (Anaprox) 1 naproxen (Naprosyn) 1 oxaprozin (Oxaprozin) 2 piroxicam (Feldene) 2 SOLARAZE 3 sulindac (Clinoril) 2 tolmetin sodium (Tolmetin Sodium) 2 VOLTAREN 3 ST ANESTHETICS - ANESTÉSICOS Local Anesthetics - Anestésicos Locales jeringa des: 10mg/ml; lidocaine hcl (Lidocaine HCl) 2 solución: 4% jelea (ml), jalea/ff aplic, lidocaine hcl (Xylocaine) 1 solución: 20mg/ml solución: 40mg/ml; lidocaine hcl (Xylocaine) 2 ampolleta lidocaine (Lidocaine) 2 lidocaine/prilocaine (EMLA) 2 LIDODERM 4 ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS - AGENTES DE TRATAMIENTO ANTI-ADICCIÓN/ABUSO DE SUBSTANCIAS Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents - Agentes de Tratamiento Anti-adicción/ Abuso de Substancias buprenorphine hcl (Subutex) 2 buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 QL: 90 en 30 días (Suboxone) CAMPRAL paquete tab ds 3

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 13

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento CAMPRAL CHANTIX CHANTIX disulfiram (Antabuse) naloxone hcl (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) NICOTROL NS NICOTROL SUBOXONE SUBOXONE

tableta dr paquete tab ds, tableta: 0.5mg, 1mg tableta: 1mg jeringa des: 1mg/ml

comprimidos filmtab: 12mg-3mg comprimidos filmtab: 2mg-0.5mg, 4mg-1mg, 8mg-2mg

VIVITROL ANTIANXIETY AGENTS - AGENTES ANTIANSIEDAD Benzodiazepines - Benzodiacepinas alprazolam (Xanax) tableta tab dis rápida, tableta: clonazepam (Klonopin) 1mg, 2mg clonazepam (Klonopin) tableta: 0.5mg clorazepate dipotassium (Tranxene T-tab) juego, concentrado diazepam (Valium) oral, solución, tableta lorazepam (Ativan) jeringa des, ampolleta concentrado oral, lorazepam (Ativan) tableta ONFI oxazepam (Oxazepam) ANTIBACTERIALS - ANTIBACTERIALES Aminoglycosides - Aminoglicósidos amikacin sulfate (Amikacin Sulfate) gentamicin in nacl, iso-osm (Gentamicin superpuesto: In Nacl, Iso-osm) 100mg/50ml

Nivel Med.

Requisitos/Límites

3 3 3 2 2 2 3 3 4

QL: 60 en 30 días

4

QL: 90 en 30 días

5

NM

2 2 3 2 2 2 2 4 2

2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 14

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Nombre del Medicamento superpuesto: 60mg/50ml, 70mg/50ml, gentamicin in nacl, iso-osm (Gentamicin 80mg/100ml, In Nacl, Iso-osm) 80mg/50ml, 90mg/100ml, 100mg/0.1l gentamicin sulfate (Garamycin) gentamicin sulfate/pf (Gentamicin Sulfate/PF) neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2

2 2 2 3 5

TOBI

5

tobramycin sulfate (Nebcin) tobramycin/sodium chloride (Tobramycin/sodium Chloride) Antibacterials, Miscellaneous - Antibacteriales, Misceláneos bacitracin (Bacitracin) chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod Succ) CLEOCIN PHOSPHATE IN D5W clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate/d5w (Cleocin Phosphate In D5w) colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M Parenteral) CUBICIN LINCOCIN LINCOJECT MONUROL

2

NM NM, PA BvD, QL: 280 en 28 días

2 2 2 4 2 2 2 2 2 5 4 4 3

NM, PA BvD

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 15

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Nombre del Medicamento nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) nitrofurantoin (Furadantin) polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate) PRIMSOL SYNERCID trimethoprim (Trimethoprim) VANCOCIN HCL vancomycin hcl (Vancocin HCl) vancomycin hcl (Vancomycin HCl) vancomycin hcl (Vancomycin HCl) vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/D5W) VIBATIV XIFAXAN XIFAXAN ZYVOX ZYVOX Cephalosporins - Cefalosporinas CEDAX cefaclor (Ceclor) cefaclor (Ceclor) cefadroxil hydrate (Cefadroxil Hydrate) cefazolin sodium (Ancef) cefazolin sodium/dextrose,iso (Cefazolin Sodium/dextrose, Iso) cefazolin sodium/dextrose,iso (Cefazolin Sodium/dextrose, Iso) cefdinir (Omnicef) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime hcl (Maxipime) CEFEPIME CEFEPIME-DEXTROSE

Nivel Med.

cápsula: 50mg

2

cápsula: 100mg

4

Requisitos/Límites

2 2

cápsula ampolleta: 1g, 10g ampolleta: 750mg

tableta: 200mg tableta: 550mg susp recon, tableta solu iv

3 5 2 5 5 2 2

NM NM NM

2

PA BvD

4 3 5 5 5

NM NM, PA NM

cápsula cápsula, tab lib prol 12h susp recon

4 2 2 2 2

superpuesto cong

2

superpuesto

2 2 2 2 4 4

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 16

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Nombre del Medicamento cefotaxime sodium (Claforan) cefotaxime sodium (Claforan) cefotetan disod/dextrose,iso (Cefotetan Disod/dextrose, Iso) cefotetan disodium (Cefotetan Disodium) cefoxitin sodium (Mefoxin) cefoxitin sodium/dextrose,iso (Cefoxitin Sodium/dextrose, Iso) cefpodoxime proxetil (Vantin) cefprozil (Cefzil) ceftazidime pentahydrate (Fortaz) ceftazidime pentahydrate (Fortaz) CEFTAZIDIME ceftriaxone na/dextrose,iso (Ceftriaxone Na/dextrose, Iso) ceftriaxone sodium (Rocephin) cefuroxime axetil (Ceftin) cefuroxime sodium (Zinacef) cefuroxime sodium/dextrose,iso (Cefuroxime Sodium/dextrose, Iso) cephalexin (Keflex) cephalexin (Keflex) FORTAZ IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE MAXIPIME SUPRAX TAZICEF IN DEXTROSE TEFLARO ZINACEF IN ISO-OSMOTIC WATER ZINACEF ISO-OSMOTIC DEXTROSE ZINACEF Macrolides - Macrólidos

ampolleta: 10g ampolleta: 1g, 2g, 500mg

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2 2 2 2 2

ampolleta ampolleta port

2 2 2 2 4 2 2 2 2 2

cápsula: 250mg, 500mg; susp recon, tableta cápsula: 750mg

susp recon: 100mg/5ml, 200mg/5ml superpuesto cong: 1g/50ml

ampolleta: 1.5g, 750mg

1 1 3 2 3 2 4 4 4 4

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 17

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Nombre del Medicamento azithromycin (Zithromax) azithromycin (Zithromax) clarithromycin (Biaxin) clarithromycin (Biaxin)

paquete susp recon, tableta, ampolleta tableta: 250mg susp recon, tab lib prol 24h, tableta: 500mg

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2 1 2

DIFICID 5 NM E.E.S. 200 3 ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole) 2 ERYPED 200 3 ERYPED 400 3 ERY-TAB 3 ERYTHROCIN LACTOBIONATE ampolleta port: 1g 3 ERYTHROCIN LACTOBIONATE ampolleta port: 500mg 3 erythromycin base (Eryc) cápsula dr 2 erythromycin base (Erythromycin Base) tableta 1 erythromycin base (Erythromycin Base) tableta dr 3 erythromycin ethylsuccinate tableta: 400mg 1 (Erythromycin Ethylsuccinate) erythromycin stearate (Erythromycin 1 Stearate) KETEK 4 ZMAX 4 Miscellaneous B-lactam Antibiotics - Antibióticos B-lactam Misceláneos superpuesto cong: AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE 3 1g/50ml superpuesto cong: AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE 5 NM 2g/50ml aztreonam (Azactam) 2 LA, NM, QL: 84 en 28 CAYSTON 5 días DORIBAX ampolleta: 250mg 4 DORIBAX ampolleta: 500mg 4 imipenem/cilastatin sodium (Primaxin) 2 INVANZ ampolleta port 3 INVANZ ampolleta 4 meropenem (Merrem) 2 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 18

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Nombre del Medicamento Penicillins - Penicilinas amoxicillin (Amoxil) amoxicillin/potassium clav (Amoxicillin/potassium Clav) amoxicillin/potassium clav (Augmentin) ampicillin sodium (Totacillin-N) ampicillin sodium/sulbactam na (Unasyn) ampicillin sodium/sulbactam na (Unasyn) ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate) AUGMENTIN BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) NAFCILL IN DEXTROSE nafcillin sodium (Unipen) nafcillin sodium (Unipen) nafcillin sodium (Unipen) oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) oxacillin sodium (Oxacillin Sodium) oxacillin sodium/dextrose,iso (Oxacillin Sodium/dextrose, Iso) oxacillin sodium/dextrose,iso (Oxacillin Sodium/dextrose, Iso) pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/ dextrose-water) pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/ dextrose-water) penicillin g potassium (Penicillin G Potassium)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

1 tableta masticable: 40057mg susp recon, tableta masticable: 20028.5mg; tab lib prol 12h, tableta ampolleta

3

2 2

ampolleta

2

ampolleta port

2 1

susp recon: 125-31.25/

3 3 3 2

ampolleta port ampolleta: 1g ampolleta: 10g ampolleta: 2g ampolleta: 10g superpuesto cong: 1g/50ml superpuesto cong: 2g/50ml superpuesto cong: 1mm/50ml superpuesto cong: 2mm/50ml, 3mm/50ml ampolleta: 5mmunidad

5 2 2 5 2 5

NM

NM NM

2 5

NM

2 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 19

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Nombre del Medicamento penicillin g potassium/d5w (Penicillin G Potassium/D5W) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) PENICILLIN G SODIUM penicillin v potassium (Veetids 500) piperacillin sodium/tazobactam (Zosyn) TIMENTIN Quinolones - Quinolonas ciprofloxacin hcl (Cipro) ciprofloxacin hcl (Cipro) ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.) ciprofloxacin/ciprofloxa hcl (Cipro XR) levofloxacin (Levaquin) levofloxacin/d5w (Levaquin) NOROXIN ofloxacin (Floxin) Sulfonamides - Sulfonamidas sulfadiazine (Sulfadiazine) sulfamethoxazole/trimethoprim (Septra) sulfamethoxazole/trimethoprim (Sulfamethoxazole/trimethoprim) sulfasalazine (Azulfidine) Tetracyclines - Tetraciclinas demeclocycline hcl (Declomycin) doxycycline hyclate (Morgidox)

doxycycline hyclate (Morgidox) doxycycline monohydrate (Adoxa)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 jeringa des: 1.2mm/2ml

2

jeringa des: 600000/ml

2 2 1 2 3

tableta: 250mg, 500mg tableta: 100mg, 750mg

1 2 2 2 2 2 2 4 2 2

suspensión oral, tableta

1

ampolleta

2 1 2

cápsula: 100mg; cápsula dr, tableta: 100mg cápsula: 50mg, 100mg; tableta: 20mg; tableta dr, ampolleta cápsula: 150mg

2

2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 20

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Nombre del Medicamento doxycycline monohydrate (Adoxa)

cápsula: 75mg; susp recon, tableta

minocycline hcl (Dynacin) SOLODYN

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2

tab lib prol 24h: 55mg, 65mg, 80mg, 105mg, 115mg cápsula

5

NM, ST

tetracycline hcl (Ala-tet) TYGACIL VIBRAMYCIN jarabe ANTICANCER AGENTS - AGENTES ANTICÁNCER Anticancer Agents - AGENTES ANTICÁNCER ADCETRIS ADRIAMYCIN RDF AFINITOR DISPERZ AFINITOR ALIMTA anastrozole (Arimidex) AVASTIN bicalutamide (Casodex) BICNU bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate)

1 3 4

ST

BOSULIF

tableta: 100mg

5

BOSULIF

tableta: 500mg

5

BUSULFEX CAPRELSA carboplatin (Carboplatin) CEENU CEENU COMETRIQ cyclophosphamide (Cyclophosphamide) cyclophosphamide (Cytoxan) cytarabine/pf (Cytarabine/PF) dacarbazine (Dtic-Dome IV) DACOGEN

cápsula: 100mg cápsula: 10mg, 40mg tableta ampolleta

5 4 5 5 5 2 3 2 4 2

5 5 2 3 3 4 2 2 2 2 5

NM NM NM NM

NM, PA NSO, QL: 120 en 30 días NM, PA NSO, QL: 30 en 30 días NM LA, NM

PA BvD PA BvD

NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 21

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Nombre del Medicamento dactinomycin (Cosmegen) daunorubicin hcl (Cerubidine) DAUNOXOME DEPOCYT docetaxel (Taxotere) DOXIL doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil) doxorubicin hcl (Adriamycin RDF) DROXIA ELIGARD ELSPAR EMCYT epirubicin hcl (Ellence) ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE etoposide (Etoposide) exemestane (Aromasin) FARESTON FASLODEX FIRMAGON floxuridine (FUDR) fludarabine phosphate (Fludara) fluorouracil (Fluorouracil) fluorouracil (Fluorouracil) flutamide (Flutamide) FOLOTYN GLEEVEC HALAVEN HEXALEN hydroxyurea (Hydrea) ICLUSIG ifosfamide/mesna (Ifex-mesnex) INLYTA JAKAFI

ampolleta: fnl20mg/2 ampolleta: 2mg/ml

ampolleta: 20mg/ml

ampolleta: 1g/20ml ampolleta: 500mg/10ml

Nivel Med. 2 2 4 4 5 4 2 4 3 3 3 3 2 4 5 3 2 2 3 5 4 2 4 2 2 2 5 5 5 5 2 3 5 5 5

Requisitos/Límites

NM

NM

NM

NM NM NM NM

NM NM NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 22

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Nombre del Medicamento JEVTANA KADCYLA KYPROLIS letrozole (Femara) LEUKERAN leuprolide acetate (Lupron) LUPRON DEPOT LUPRON DEPOT

5 5 5 2 4 2 juego jeringa: 3.75mg, 11.25mg, 22.5mg, 30mg juego jeringa: 7.5mg, 45mg

LUPRON DEPOT-PED LYSODREN MATULANE MEGACE ES megestrol acetate (Megace) megestrol acetate (Megestrol Acetate) MEKINIST mercaptopurine (Purinethol) methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/PF) MITHRACIN mitoxantrone hcl (Novantrone) NEXAVAR NILANDRON ONCASPAR PERJETA PHOTOFRIN POMALYST PROLEUKIN REVLIMID

Nivel Med.

suspensión oral, tableta: 40mg tableta: 20mg

Requisitos/Límites NM LA, NM NM

3 5

NM

5 3 5 3

NM NM

2 1 5 2

LA, NM

tableta

1

PA BvD

ampolleta

2

PA BvD

2

PA BvD

4 2 5 3 5 5 5 5 5 5

PA BvD LA, NM NM NM NM NM NM LA, NM

cápsula: 2.5mg, 20mg cápsula: 5mg, 10mg, REVLIMID 5 LA, NM 15mg, 25mg BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 23

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

RITUXAN SOLTAMOX SPRYCEL

5 3 5

STIVARGA

5

SUTENT SYNRIBO TABLOID

5 4 3

TAFINLAR

5

tamoxifen citrate (Nolvadex) TARCEVA TARGRETIN TASIGNA TREANDA TRELSTAR tretinoin (Tretinoin) TREXALL TRISENOX TYKERB VALSTAR VELCADE VIDAZA vinorelbine tartrate (Navelbine) VOTRIENT VUMON XALKORI

1 5 5 5 5 5 5 3 5 5 5 5 5 2 5 4 5

XTANDI

5

ZALTRAP 5 ZELBORAF 5 ZOLADEX 5 ZOLINZA 5 ZYTIGA 5 ANTICHOLINERGIC AGENTS - AGENTES ANTICOLINÉRGICOS Antimuscarinics /Antispasmodics - Antimuscarinicos/Antiespasmódicos

Requisitos/Límites NM NM, PA NSO NM, PA NSO, QL: 84 en 28 días NM

LA, NM, QL: 120 en 30 días NM NM NM NM NM NM PA BvD NM NM NM NM NM NM NM NM, PA NSO, QL: 120 en 30 días NM NM NM NM NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 24

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Nombre del Medicamento atropine sulfate (Atropine Sulfate) jeringa des atropine sulfate (Atropine Sulfate) ampolleta propantheline bromide (Propantheline Bromide) ANTICONVULSANTS - ANTICONVULSIVOS Anticonvulsants - Anticonvulsivos suspensión oral, tableta: BANZEL 200mg BANZEL tableta: 400mg carbamazepine (Tegretol) tableta cpmp 12hr, suspensión carbamazepine (Tegretol) oral, tableta masticable, tab lib prol 12h CELONTIN DILANTIN cápsula: 30mg DILANTIN tableta masticable divalproex sodium (Depakote ER) ethosuximide (Zarontin) felbamate (Felbatol) fosphenytoin sodium (Cerebyx) gabapentin (Neurontin) GABITRIL LAMICTAL XR tab lib prol 24: 250mg tab lib prol 24: 25mg, LAMICTAL XR 50mg, 100mg, 200mg, 300mg lamotrigine (Lamictal (blue) paquete tab ds tab lib prol 24, tableta, lamotrigine (Lamictal) tb chw dsp levetiracetam in nacl (iso-os) (Levetiracetam In Nacl (iso-os) levetiracetam (Keppra XR) tab lib prol 24h: 500mg solución, tab lib prol levetiracetam (Keppra) 24h: 750mg; tableta, ampolleta LYRICA oxcarbazepine (Trileptal)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2 2

3 5 1

NM

2 3 3 3 2 2 2 2 2 3 4 4

ST

2 2 2 4 2 3 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 25

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Nombre del Medicamento OXTELLAR XR PEGANONE phenobarbital sodium (Phenobarbital Sodium) phenobarbital (Phenobarbital) phenytoin sodium extended (Dilantin) phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) ámpula phenytoin sodium (Phenytoin Sodium) jeringa des phenytoin (Dilantin) tableta masticable phenytoin (Dilantin-125) suspensión oral POTIGA primidone (Mysoline) SABRIL STAVZOR TEGRETOL XR tab lib prol 12h: 100mg tiagabine hcl (Gabitril) topiramate (Topamax) TRILEPTAL valproate sodium (Depakene) valproic acid (Depakene) VIMPAT solución, tableta VIMPAT ampolleta zonisamide (Zonegran) ANTIDEMENTIA AGENTS - AGENTES ANTIDEMENCIA AGENTES Antidementia Agents - Agentes Antidemencia ARICEPT tableta: 23mg donepezil hcl (Aricept) EXELON solución EXELON parche td24 galantamine hbr (Razadyne ER) NAMENDA XR NAMENDA rivastigmine tartrate (Exelon) ANTIDEPRESSANTS - ANTIDEPRESIVOS Antidepressants - Antidepresivos

Nivel Med.

Requisitos/Límites

4 3 2 1 1 2 2 2 1 3 2 5 4 3 2 2 4 2 2 3 4 2

LA, NM ST

3 2 3 4 2 3 3 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 26

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) amoxapine (Amoxapine) bupropion hcl (Wellbutrin XL) bupropion hcl (Wellbutrin) bupropion hcl (Wellbutrin) citalopram hydrobromide (Celexa) citalopram hydrobromide (Celexa) clomipramine hcl (Anafranil) CYMBALTA CYMBALTA

tableta: 10mg, 25mg, 50mg, 75mg, 100mg tableta: 150mg tab lib prol 24h tableta, tableta er: 150mg tableta er: 100mg, 150mg, 200mg tableta solución cápsula dr: 30mg cápsula dr: 20mg, 60mg

desipramine hcl (Norpramin) DESVENLAFAXINE ER doxepin hcl (Doxepin HCl) EMSAM EMSAM escitalopram oxalate (Lexapro) fluoxetine hcl (Prozac) fluoxetine hcl (Prozac) fluoxetine hcl (Prozac) fluoxetine hcl (Prozac) fluoxetine hcl (Prozac) fluoxetine hcl (Rapiflux) fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate) fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate) fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate) FORFIVO XL

parche td24: 9mg/24hr, 12mg/24hr parche td24: 6mg/24hr cápsula: 20mg; tableta: 20mg cápsula: 10mg; tableta: 10mg cápsula: 40mg solución cápsula dr tableta: 60mg

Nivel Med.

Requisitos/Límites

1 2 2 2

QL: 30 en 30 días

2 2

QL: 60 en 30 días

1 2 2 3

QL: 30 en 30 días

3

QL: 60 en 30 días

2 3 2

QL: 30 en 30 días

3 4 2 1 1

QL: 30 en 30 días

1 2 2 2

QL: 60 en 30 días

tableta: 25mg

2

QL: 30 en 30 días

cáp lib prol24h, tableta: 50mg

2

QL: 60 en 30 días

tableta: 100mg

2

QL: 90 en 30 días

QL: 4 en 28 días QL: 30 en 30 días

4

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 27

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento imipramine hcl (Tofranil) imipramine pamoate (Tofranil-PM) LUVOX CR maprotiline hcl (Maprotiline HCl) MARPLAN mirtazapine (Remeron) nefazodone hcl (Nefazodone HCl) nortriptyline hcl (Pamelor) nortriptyline hcl (Pamelor) nortriptyline hcl (Pamelor) olanzapine/fluoxetine hcl (Symbyax) paroxetine hcl (Paxil CR) paroxetine hcl (Paxil) paroxetine hcl (Paxil) PAXIL perphenazine/amitriptyline hcl (Perphenazine/amitriptyline HCl) phenelzine sulfate (Nardil) PRISTIQ ER protriptyline hcl (Vivactil) sertraline hcl (Zoloft) sertraline hcl (Zoloft) sertraline hcl (Zoloft) SURMONTIL SYMBYAX tranylcypromine sulfate (Parnate) trazodone hcl (Trazodone HCl) trazodone hcl (Trazodone HCl) trimipramine maleate (Surmontil) VENLAFAXINE HCL ER

Nivel Med. 1 2 4 2 3 2 2

cápsula: 10mg, 25mg, 50mg cápsula: 75mg solución tab lib prol 24h tableta: 10mg, 40mg tableta: 20mg, 30mg suspensión oral

Requisitos/Límites

ST, QL: 60 en 30 días

1 2 2 2 2 1 1 4

QL: 60 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 60 en 30 días

1

tableta: 25mg tableta: 50mg, 100mg concentrado oral

tableta: 50mg, 100mg, 150mg tableta: 300mg tab lib prol 24: 37.5mg, 75mg, 150mg

2 4 2 1 1 2 3 4 2

QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 60 en 30 días

1 2 2 4

QL: 30 en 30 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 28

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

cáp lib prol24h: 37.5mg, 2 150mg cáp lib prol24h: 75mg; venlafaxine hcl (Effexor XR) 2 tableta VIIBRYD tableta 4 VIIBRYD paquete tab ds 4 ANTIDIABETIC AGENTS - AGENTES ANTIDIABÉTICOS Antidiabetic Agents, Miscellaneous - Agentes Diabéticos Miseláneos acarbose (Precose) 2 pluma inyect: BYETTA 3 5mcg/0.02 pluma inyect: BYETTA 3 10mcg/0.04 CYCLOSET 4 GLYSET 4 JANUMET 3 JANUVIA 3 JUVISYNC 3 KAZANO 4 tbmp 24hr: 5mgKOMBIGLYZE XR 3 1000mg, 5mg-500mg KOMBIGLYZE XR tbmp 24hr: 2.5-1000mg 3 metformin hcl (Glucophage) 1 nateglinide (Starlix) 2 NESINA 4 ONGLYZA 3 OSENI 4 PRANDIMET 3 PRANDIN 3 RIOMET 3 SYMLIN 3 SYMLINPEN 120 3 SYMLINPEN 60 3 TRADJENTA 3 VICTOZA 3-PAK 4 Insulins - Insulina

venlafaxine hcl (Effexor XR)

Requisitos/Límites QL: 30 en 30 días QL: 90 en 30 días ST, QL: 30 en 30 días ST

QL: 2 en 30 días QL: 4 en 30 días

QL: 60 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 60 en 30 días

QL: 30 en 30 días QL: 150 en 30 días ST QL: 22 en 30 días QL: 12 en 30 días QL: 30 en 30 días QL: 9 en 30 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 29

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Nombre del Medicamento APIDRA SOLOSTAR APIDRA HUMALOG MIX 50-50 HUMALOG MIX 75-25 HUMALOG HUMULIN 70-30 HUMULIN N HUMULIN R LANTUS SOLOSTAR LANTUS LEVEMIR FLEXPEN LEVEMIR NOVOLIN 70-30 INNOLET NOVOLIN 70-30 NOVOLIN N INNOLET NOVOLIN N NOVOLIN R NOVOLIN R NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN NOVOLOG MIX 70-30 NOVOLOG Sulfonylureas - Sulfonilureas glimepiride (Amaryl) glipizide (Glucotrol) glipizide/metformin hcl (Metaglip) glyburide (Micronase) glyburide,micronized (Glynase) glyburide/metformin hcl (Glucovance) tolazamide (Tolazamide) tolbutamide (Tolbutamide) Thiazolidinediones - Tiazolidinediona ACTOPLUS MET XR ACTOPLUS MET XR AVANDIA

pluma insulina ampolleta

Nivel Med.

Requisitos/Límites

4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 2 2 2 2 2

tbmp 24hr: 30-1000mg tbmp 24hr: 15-1000mg

3 3 4

ST, QL: 30 en 30 días ST, QL: 60 en 30 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 30

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Nombre del Medicamento DUETACT pioglitazone hcl (Actos) pioglitazone hcl (Actos) pioglitazone hcl/glimepiride (Duetact) pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus Met) pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus Met) ANTIFUNGALS - ANTIMICÓTICOS Antifungals - Antimicóticos ABELCET AMBISOME amphotericin b (Amphotericin B) CANCIDAS ciclopirox olamine (Loprox) ciclopirox (Penlac) clotrimazole (Mycelex) clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) econazole nitrate (Spectazole) ERAXIS (ALCOHOL DILUENT) fluconazole in nacl,iso-osm (Diflucan in Saline) fluconazole (Diflucan) fluconazole (Diflucan) fluconazole (Diflucan) flucytosine (Ancobon) griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) griseofulvin,microsize (Grifulvin V) GRIS-PEG itraconazole (Sporanox) ketoconazole (Kuric) LAMISIL MYCAMINE MYCAMINE

Nivel Med.

Requisitos/Límites ST, QL: 30 en 30 días

tableta: 15mg tableta: 30mg, 45mg

3 2 2 2

tableta: 15mg-500mg

2

QL: 60 en 30 días

tableta: 15mg-850mg

2

QL: 90 en 30 días

5 5 2 5 2 2 2

NM NM

QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días

NM

2 2 4 2 tableta: 100mg tableta: 150mg susp recon, tableta: 50mg, 200mg

paquete gran ampolleta: 50mg ampolleta: 100mg

1 1

QL: 2 en 7 días

2 5 2 2 3 2 2 3 4 5

NM

QL: 120 en 30 días

NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 31

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Nombre del Medicamento NAFTIN

crema (g): 1%; jalea (gram)

NOXAFIL nystatin (Mycostatin) nystatin (Nystatin) nystatin/triamcin (Mycogen II) SPORANOX terbinafine hcl (Lamisil) VFEND IV VFEND

Nivel Med. 4 5

polvo, polvo (c/u), tableta crema (g), ungüento. (g) crema (g): 100000-0.1; ungüento. (g) solución

Requisitos/Límites

NM

2 1 1 3 1 2 5

susp recon NM tableta: 50mg; voriconazole (Vfend) 2 ampolleta voriconazole (Vfend) tableta: 200mg 5 NM ANTIHISTAMINES - ANTIHISTAMÍNICOS Antihistamines - Antihistamínicos carbinoxamine maleate (Palgic) 2 cetirizine hcl (Cetirizine HCl) 2 clemastine fumarate (Clemastine tableta: 2.68mg 2 Fumarate) clemastine fumarate (Tavist) jarabe 2 cyproheptadine hcl (Cyproheptadine 2 HCl) diphenhydramine hcl (Benadryl) ampolleta 2 levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) solución 2 levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) tableta 2 QL: 30 en 30 días PALGIC 2 phenylephrine hcl/prometh hcl 2 (Phenylephrine HCl/prometh HCl) promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) - ANTI-INFECTIVOS (PIEL Y MEMBRANA MUCOSA) Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane) - Anti-infectivos (Piel y Membrana Mucosa) CLEOCIN sup vaginal 4 clindamycin phosphate (Cleocin) 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 32

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Nombre del Medicamento metronidazole (Metrojalea-vaginal) miconazole nitrate (Monistat 3) terconazole (Terazol 3) crema/aplic: 0.8% terconazole (Terazol 3) sup vaginal terconazole (Terazol 3) crema/aplic: 0.4% VANDAZOLE ANTIMIGRAINE AGENTS - AGENTES ANTIMIGRAÑA Antimigraine Agents - Agentes Antimigraña dihydroergotamine mesylate (D.H.E. ámpula 45) dihydroergotamine mesylate (Migranal) rocío/bomba ERGOMAR ergotamine tartrate/caffeine sup rectal (Ergotamine Tartrate/caffeine) ergotamine tartrate/caffeine tableta (Ergotamine Tartrate/caffeine) FROVA MIGRANAL naratriptan hcl (Amerge) rizatriptan benzoate (Maxalt) cartucho: 6mg/0.5ml; sumatriptan succinate (Imitrex) pluma inyect: 6mg/0.5ml sumatriptan succinate (Imitrex) tableta sumatriptan (Imitrex) TREXIMET zolmitriptan (Zomig Zmt) tab dis rápida: 2.5mg tab dis rápida: 5mg; zolmitriptan (Zomig) tableta ZOMIG ZMT ZOMIG ANTIMYCOBACTERIALS - ANTIMICOBACTERIANOS Antimycobacterials - Antimicobacterianos CAPASTAT SULFATE dapsone (Dapsone) ethambutol hcl (Myambutol)

Nivel Med. 2 2 2 2 2 2

Requisitos/Límites QL: 3 en 3 días QL: 3 en 3 días QL: 45 en 7 días

2 4 3

QL: 8 en 28 días

2 2 4 4 2 2

QL: 27 en 28 días QL: 8 en 28 días QL: 18 en 28 días

2

QL: 16 en 28 días

2 2 4 1

QL: 18 en 28 días

1

QL: 18 en 28 días

4 4

QL: 18 en 28 días QL: 18 en 28 días

QL: 18 en 28 días

3 3 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 33

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

isoniazid (Isoniazid) tableta isoniazid (Isoniazid) solución, ampolleta MYCOBUTIN PASER PRIFTIN rifampin (Rifadin) RIFATER SEROMYCIN TRECATOR ANTINAUSEA AGENTS - AGENTES ANTINÁUSEA Antinausea Agents - Agentes Antináusea ALOXI ANZEMET ampolleta ANZEMET tableta

1 2 4 3 3 2 4 4 3

CESAMET

5

dimenhydrinate (Dimenhydrinate) dronabinol (Marinol) EMEND EMEND EMEND EMEND granisetron hcl (Granisetron HCl) granisetron hcl (Kytril) granisetron hcl (Kytril) granisetron hcl/pf (Kytril) meclizine hcl (Antivert) ondansetron hcl (Zofran) ondansetron hcl (Zofran) ondansetron hcl (Zofran) ondansetron hcl (Zofran) ondansetron (Zofran Odt) prochlorperazine edisylate (Compazine) prochlorperazine maleate (Compazine) prochlorperazine maleate (Compazine)

2 2 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2

cápsula: 40mg cápsula: 125mg cápsula: 80mg cap ds pk solución ampolleta tableta

ampolleta tableta: 24mg tableta: 4mg, 8mg solución

tableta sup rectal

4 4 4

Requisitos/Límites

QL: 10 en 30 días PA BvD, QL: 1 por surtido NM, PA BvD, QL: 30 en 5 días PA BvD PA BvD, QL: 1 en 1 día PA BvD, QL: 1 por surtido PA BvD, QL: 2 en 2 días PA BvD, QL: 3 en 3 días PA BvD, QL: 30 en 3 días PA BvD, QL: 2 en 1 día

PA BvD, QL: 1 por surtido PA BvD, QL: 12 en 5 días PA BvD, QL: 150 en 5 días PA BvD, QL: 12 en 5 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 34

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Nombre del Medicamento promethazine hcl (Phenergan)

ámpula, ampolleta: 25mg/ml ampolleta: 50mg/ml sup rectal, tableta

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2

promethazine hcl (Phenergan) 2 promethazine hcl (Promethazine HCl) 1 SANCUSO 5 TIGAN ampolleta 4 trimethobenzamide hcl (Tigan) cápsula 2 trimethobenzamide hcl (Tigan) ampolleta 2 ANTIPARASITE AGENTS - AGENTES ANTIPARÁSITOS Antiparasite Agents - Agentes Antiparásitos ALBENZA 3 ALINIA 3 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) tableta: 250-100mg 2 chloroquine phosphate (Aralen 2 Phosphate) COARTEM 3 DARAPRIM 3 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 2 mefloquine hcl (Lariam) 2 MEPRON 5 metronidazole (Flagyl) 1 metronidazole/sodium chloride (Metro 2 IV) NEBUPENT 4 paromomycin sulfate (Paromomycin 2 Sulfate) PENTAM 300 4 pentamidine isethionate (Pentam 300) 2 PRIMAQUINE 3 QUALAQUIN 3 quinine sulfate (Qualaquin) 2 STROMECTOL 3 tinidazole (Tindamax) 2 ANTIPARKINSONIAN AGENTS - AGENTES ANTIPARKINSONIANOS Antiparkinsonian Agents - Agentes Antiparkinsonianos amantadine hcl (Amantadine HCl) 2

NM, QL: 1 en 7 días

NM

PA BvD

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 35

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Nombre del Medicamento APOKYN AZILECT benztropine mesylate (Benztropine Mesylate) bromocriptine mesylate (Parlodel) cabergoline (Cabergoline) carbidopa/levodopa (Sinemet 10-100) carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo 50) COMTAN entacapone (Comtan) LODOSYN MIRAPEX ER

Nivel Med. 5 4

Requisitos/Límites LA, NM

1 2 2 2

QL: 20 en 30 días

2 3 2 3 tab lib prol 24h: 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg, 3mg, 4.5mg

NEUPRO pramipexole di-hcl (Mirapex) REQUIP XL ropinirole hcl (Requip) selegiline hcl (Eldepryl) TASMAR trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl tableta: 2mg HCl) trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl elixir, tableta: 5mg HCl) ANTIPSYCHOTIC AGENTS - AGENTES ANTIPSICÓTICOS Antipsychotic Agents - Agentes Antipsicóticos ABILIFY DISCMELT ABILIFY MAINTENA ABILIFY solución, ampolleta ABILIFY tableta chlorpromazine hcl (Chlorpromazine ámpula, tableta: 10mg, HCl) 25mg, 50mg, 100mg chlorpromazine hcl (Chlorpromazine concentrado oral. HCl) chlorpromazine hcl (Chlorpromazine tableta: 200mg HCl)

4 4 2 4 2 2 5

ST

ST

NM

1 2

3 5 3 3

QL: 60 en 30 días NM, QL: 1 en 30 días QL: 30 en 30 días

2 2 4

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 36

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Nombre del Medicamento clozapine (Clozaril) clozapine (Fazaclo) FANAPT FANAPT FAZACLO fluphenazine decanoate (Fluphenazine Decanoate) fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl) GEODON GEODON haloperidol decanoate (Haloperidol Decanoate) haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) haloperidol (Haloperidol) haloperidol (Haloperidol) INVEGA SUSTENNA INVEGA SUSTENNA INVEGA INVEGA INVEGA LATUDA LATUDA loxapine succinate (Loxitane) olanzapine (Zyprexa) ORAP perphenazine (Perphenazine) quetiapine fumarate (Seroquel) RISPERDAL CONSTA RISPERDAL CONSTA

tableta tab dis rápida paquete tab ds tableta

Nivel Med. 2 2 3 3 3

Requisitos/Límites

QL: 1 en 30 días QL: 60 en 30 días

2 ampolleta cápsula

2 3 3

QL: 60 en 30 días

2 2 tableta: 0.5mg, 1mg, 5mg, 20mg tableta: 2mg, 10mg jeringa des: 39mg/0.25, 78mg/0.5ml jeringa des: 117mg/0.75, 156mg/ml, 234mg/1.5 tab lib prol 24: 1.5mg, 9mg tab lib prol 24: 6mg tab lib prol 24: 3mg tableta: 20mg, 40mg, 80mg tableta: 120mg tab dis rápida, tableta

jeringa des: 12.5mg/2ml, 25mg/2ml jeringa des: 37.5mg/2ml, 50mg/2ml

1 2 3 5

NM

3

QL: 30 en 30 días

3 4

QL: 60 en 30 días QL: 30 en 30 días

4

QL: 30 en 30 días

5 2 2 4 1 2

NM, QL: 30 en 30 días QL: 30 en 30 días

4 5

NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 37

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento risperidone (Risperdal) risperidone (Risperdal) SAPHRIS SEROQUEL XR SEROQUEL XR

solución tab dis rápida, tableta tab lib prol 24h: 150mg, 200mg tab lib prol 24h: 50mg, 300mg, 400mg

SEROQUEL thioridazine hcl (Thioridazine HCl) tableta thiothixene (Navane) trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl) ziprasidone hcl (Geodon) ZYPREXA ampolleta ANTIVIRALS (SYSTEMIC) - ANTIVIRALES (SISTÉMICOS) Antiretrovirals - Antivirales abacavir sulfate (Ziagen) APTIVUS cápsula APTIVUS solución ATRIPLA COMPLERA CRIXIVAN didanosine (Videx EC) EDURANT EMTRIVA EPIVIR HBV EPIVIR solución EPZICOM FUZEON INTELENCE tableta: 25mg INTELENCE tableta: 100mg, 200mg INVIRASE cápsula INVIRASE tableta tableta masticable: ISENTRESS 100mg tableta masticable: ISENTRESS 25mg

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2 4

QL: 480 en 30 días QL: 60 en 30 días QL: 60 en 30 días

4

QL: 30 en 30 días

4

QL: 60 en 30 días

4 2 2 2 2 2

2 5 5 5 5 3 2 5 3 4 4 5 5 3 5 4 5

QL: 60 en 30 días

NM NM NM NM

NM

NM NM NM NM

2 3

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 38

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento ISENTRESS KALETRA KALETRA lamivudine (Epivir) lamivudine/zidovudine (Combivir) LEXIVA LEXIVA nevirapine (Viramune) nevirapine (Viramune) NORVIR PREZISTA PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR REYATAZ REYATAZ SELZENTRY stavudine (Zerit) STRIBILD SUSTIVA SUSTIVA SUSTIVA TRIZIVIR TRUVADA VIDEX VIRACEPT VIRACEPT VIRAMUNE XR VIRAMUNE VIREAD ZERIT ZIAGEN

tableta tableta: 100mg-25mg solución, tableta: 200mg-50mg

suspensión oral tableta suspensión oral tableta suspensión oral, tableta: 75mg, 150mg tableta: 400mg, 600mg, 800mg ampolleta cápsula: 100mg cápsula: 150mg, 200mg, 300mg

cápsula: 100mg cápsula: 200mg; tableta cápsula: 50mg

tableta: 250mg tableta: 625mg

solu recon

Nivel Med.

Requisitos/Límites

5 3

NM

5

NM

2 2 3 5 2 2 4

NM

4 5

NM

3 3 3 5

NM

5 2 5 3 3 4 5 5 3 3 5 4 3 5 4 3

NM NM

NM NM

NM

NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 39

Vea en las páginas 7 & 8 su costo por plan individual y nivel

Nombre del Medicamento zidovudine (Retrovir) Antivirals, Miscellaneous - Antivirales, Misceláneos foscarnet sodium (Foscavir) RELENZA rimantadine hcl (Flumadine) SYNAGIS TAMIFLU cápsula: 45mg, 75mg TAMIFLU susp recon TAMIFLU cápsula: 30mg Hcv Protease Inhibitors - Inhibidores Proteasa Hcv INCIVEK VICTRELIS Interferons - Interferonas ALFERON N INFERGEN INTRON A juego-pluma inyec ampolleta: 6mmunidad/ INTRON A ml, 10mmunidad ampolleta: INTRON A 18mmunidad, 50mmunidad PEGASYS PROCLICK PEGASYS PEGINTRON REDIPEN PEGINTRON juego: 50mcg/0.5 juego: 80mcg/0.5, PEGINTRON 120mcg/0.5, 150mcg/0.5 SYLATRON 4-PACK Nucleosides and Nucleotides - Nucleósidos y Nucleótidos acyclovir sodium (Acyclovir Sodium) acyclovir (Zovirax) cápsula acyclovir (Zovirax) suspensión oral, tableta BARACLUDE solución BARACLUDE tableta cidofovir (Vistide)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2 3 2 5 3 3 3

QL: 60 en 180 días LA, NM QL: 42 en 180 días QL: 600 en 180 días QL: 84 en 180 días

5 5

NM NM

5 5 3

NM NM

3 5

NM

5 5 5 5

NM, QL: 4 en 28 días NM, QL: 4 en 28 días NM, QL: 4 en 28 días NM, QL: 4 en 28 días

5

NM

5

NM

2 1 2 3 5 2

NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 40

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Nombre del Medicamento famciclovir (Famvir) famciclovir (Famvir) famciclovir (Famvir) ganciclovir sodium (Cytovene) HEPSERA REBETOL RIBATAB ribavirin (Copegus) ribavirin (Rebetol) ribavirin (Ribatab) ribavirin (Ribatab)

tableta: 125mg tableta: 500mg tableta: 250mg

solución paquete tab ds: 600600mg tableta: 400mg cápsula, tableta: 200mg paquete tab ds: 200400mg paquete tab ds: 400400mg, 600-400mg; tableta: 600mg

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 2 2 2 5 3

QL: 21 en 10 días QL: 21 en 7 días QL: 60 en 30 días

5

NM

NM

4 2 2 5

NM

TYZEKA 5 NM valacyclovir hcl (Valtrex) 2 QL: 30 en 15 días VALCYTE 5 NM VISTIDE 5 NM BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS - PRODUCTOS SANGUÍNEOS/ MODIFICADORES/ EXTENSORES DE VOLUMEN Anticoagulants - Anticoagulantes COUMADIN tableta 1 COUMADIN

ampolleta

2

enoxaparin sodium (Lovenox)

ampolleta jeringa des: 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 100mg/ml jeringa des: 120mg/.8ml, 150mg/ml jeringa des: 2.5mg/0.5, 5mg/0.4ml

2

enoxaparin sodium (Lovenox)

enoxaparin sodium (Lovenox) fondaparinux sodium (Arixtra)

2

QL: 8 en 8 días

5

NM, QL: 16 en 8 días

2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 41

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Nombre del Medicamento fondaparinux sodium (Arixtra)

jeringa des: 7.5mg/0.6, 10mg/0.8ml

Nivel Med. 5

heparin sod,pork in 0.45% nacl (Heparin 2 Sod,pork In 0.45% NaCl) heparin sodium,porcine (Hep-lock) 2 heparin sodium,porcine/d5w (Heparin 2 Sodium, porcine/D5W) heparin sodium,porcine/ns/pf (Heparin 2 Sodium, porcine/ns/PF) heparin sodium,porcine/pf (Hep-lock) ampolleta: 1000/ml 2 heparin sodium,porcine/pf (Hep-lock) ampolleta: 5000/0.5ml 2 heparin sodium,porcine/pf (Monoject jeringa des 2 Prefill Advanced) PRADAXA 3 warfarin sodium (Coumadin) 1 XARELTO 3 Blood Formation Modifiers - Modificadores de Formación Sanguínea jeringa des: 25mcg/0.42, 40mcg/0.4, ARANESP 60mcg/0.3; ampolleta: 3 25mcg/ml, 40mcg/ml, 60mcg/ml disponible en varias ARANESP 5 dosis y/o concentración LEUKINE 5 MOZOBIL 5 NEULASTA 5 NEUMEGA 5 NEUPOGEN 5 ampolleta: 2000/ml, PROCRIT 3000/ml, 4000/ml, 3 10000/ml ampolleta: 20000/ml, PROCRIT 5 40000/ml tableta: 25mg, 50mg, PROMACTA 5 75mg PROMACTA tableta: 12.5mg 5

Requisitos/Límites NM PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD

NM NM NM NM, QL: 2 en 30 días NM, QL: 21 en 21 días NM PA NM, PA LA, NM NM

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 42

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

Hematologic Agents, Miscellaneous - Agentes Hematológicos, Misceláneos anagrelide hcl (Agrylin) 2 tranexamic acid (Tranexamic Acid) ampolleta 2 Platelet-aggregation Inhibitors - Inhibidores de Agregación de Plaquetas AGGRENOX 4 BRILINTA 3 cilostazol (Pletal) 2 clopidogrel bisulfate (Plavix) 2 dipyridamole (Persantine) 2 pentoxifylline (Trental) 2 PLAVIX 4 ticlopidine hcl (Ticlid) 2 CALORIC AGENTS - AGENTES CALÓRICOS Caloric Agents - Agentes Calóricos AMINOSYN II solu iv: 10% 3 AMINOSYN II solu iv: 15% 3 AMINOSYN II solu iv: 7% 3 AMINOSYN II solu iv: 8.5% 3 AMINOSYN II solu iv: 8.5% 3 AMINOSYN M 3 AMINOSYN with ELECTROLYTES 3 AMINOSYN solu iv: 8.5% 3 AMINOSYN-HBC 3 AMINOSYN-PF solu iv: 10% 3 AMINOSYN-PF solu iv: 7% 3 AMINOSYN-RF 3 CLINIMIX E solu iv: 2.75% 3 CLINIMIX E solu iv: 2.75% 3 CLINIMIX E solu iv: 4.25% 3 CLINIMIX E solu iv: 4.25% 3 CLINIMIX E solu iv: 4.25% 3 CLINIMIX E solu iv: 5% 3 CLINIMIX E solu iv: 5% 3 CLINIMIX E solu iv: 5% 3 CLINIMIX E solu iv: 5% 3 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 43

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Nombre del Medicamento CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINIMIX CLINISOL dextrose 10 % and 0.2 % nacl (Dextrose 10% and 0.2 % NaCl) dextrose 10 % and 0.2 % nacl (Dextrose 10% and 0.2 % NaCl) dextrose 10 % and 0.9 % nacl (Dextrose 10% and 0.9 % NaCl) dextrose 10%-0.5 normal saline (Dextrose 10%-0.5 Normal Saline) dextrose 10%-water (Dextrose 10%-water) dextrose 2.5 % in water (Dextrose 2.5 % in Water) dextrose 2.5% in half ringers (Dextrose 2.5% In Half Ringers) dextrose 2.5%-0.5normal saline (Dextrose 2.5%-0.5 Normal Saline) dextrose 20%-water (Dextrose 20%-water) dextrose 25% in water (Dextrose 25 % in Water) dextrose 40%-water (Dextrose 40%-water) dextrose 5 % and 0.3 % nacl (Dextrose 5 % and 0.3 % NaCl) dextrose 5 % and 0.9 % nacl (Dextrose 5 % and 0.9 % NaCl) dextrose 5% in water (Dextrose 5% in Water)

Nivel Med.

solu iv: 2.75% solu iv: 4.25% solu iv: 4.25% solu iv: 4.25% solu iv: 4.25% solu iv: 5% solu iv: 5% solu iv: 5%

3 3 3 3 3 3 3 3 3

bolsa sin dehp

2

solu iv

2

Requisitos/Límites

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 44

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

dextrose 5%-0.2% nacl (Dextrose 5 2 %-0.2 % NaCl) dextrose 5%-0.45% nacl (Dextrose 5%2 0.45 % NaCl) dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In 2 Ringers) dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 2 5%-Lactated Ringers) dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % 2 in Water) dextrose 60 % in water (Dextrose 60% 2 in Water) dextrose 70%-water (Dextrose 2 70%-water) DEXTROSE IN WATER 2 FREAMINE HBC 3 LIPOSYN III emulsión: 10%, 20% 2 NEPHRAMINE 3 PREMASOL solu iv: 10% 3 PREMASOL solu iv: 6% 3 PROCALAMINE 3 PROSOL 3 QUICK MIX with LYTES 3 TRAVASOL W/DEXTROSE 3 TRAVASOL W/ELECTROLYTES solu iv.: 5.5% 3 TRAVASOL W/ELECTROLYTES solu iv.: 8.5% 3 TRAVASOL with DEXTROSE solu iv: 8.5% 3 TRAVASOL with DEXTROSE solu iv: 8.5% 3 TRAVASOL with DEXTROSE solu iv: 8.5% 3 TRAVASOL with ELECTROLYTES 3 TRAVASOL solu iv. 3 TRAVASOL solu iv: 10% 3 TRAVASOL solu iv: 5.5% 3 TRAVASOL solu iv: 8.5% 3 TROPHAMINE solu iv: 10% 3 TROPHAMINE solu iv: 6% 3 CARDIOVASCULAR AGENTS - AGENTES CARDIOVASCULARES BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 45

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

Alpha-adrenergic Agents - Agentes Alfa-adrenérgicos clonidine hcl (Catapres) 1 clonidine hcl/chlorthalidone (Clonidine 3 HCl/chlorthalidone) clonidine (Catapres-tts 1) 2 QL: 4 en 28 días DIBENZYLINE 3 doxazosin mesylate (Cardura) tableta: 1mg, 2mg, 4mg 1 QL: 30 en 30 días doxazosin mesylate (Cardura) tableta: 8mg 1 QL: 60 en 30 días guanfacine hcl (Tenex) 1 methyldopa (Aldomet) 1 methyldopa/hydrochlorothiazide 2 (Methyldopa/hydrochlorothiazide) methyldopate hcl (Methyldopate HCl) 4 midodrine hcl (Proamatine) tableta: 5mg, 10mg 2 midodrine hcl (Proamatine) tableta: 2.5mg 4 prazosin hcl (Minipress) 1 Angiotensin II Receptor Antagonists - Antagonista de los Receptores de Angiotensina II ATACAND HCT 4 BENICAR HCT 3 BENICAR 3 candesartan cilexetil (Atacand) 1 candesartan/hydrochlorothiazid 1 (Atacand HCT) DIOVAN 3 eprosartan mesylate (Teveten) 2 irbesartan (Avapro) tableta: 150mg, 300mg 1 irbesartan (Avapro) tableta: 75mg 2 irbesartan/hydrochlorothiazide 1 (Avalide) losartan potassium (Cozaar) 1 losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 1 TEVETEN HCT 4 TEVETEN tableta: 400mg 4 tableta: 40-10-12.5, TRIBENZOR 40-10-25mg, 40-5-12.5, 3 40-5-25mg BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 46

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

TRIBENZOR tableta: 20-5-12.5 4 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan 2 HCT) Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors - Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina benazepril hcl (Lotensin) 1 benazepril/hydrochlorothiazide 1 (Lotensin HCT) captopril (Capoten) 1 captopril/hydrochlorothiazide 1 (Capozide) enalapril maleate (Vasotec) 1 enalapril/hydrochlorothiazide 1 (Vaseretic) enalaprilat dihydrate (Enalaprilat 1 Dihydrate) fosinopril sodium (Monopril) 1 fosinopril/hydrochlorothiazide 1 (Monopril HCT) lisinopril (Zestril) 1 lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide) 1 moexipril hcl (Univasc) 2 moexipril/hydrochlorothiazide 2 (Uniretic) perindopril erbumine (Aceon) 2 quinapril hcl (Accupril) 1 quinapril/hydrochlorothiazide 1 (Accuretic) ramipril (Altace) 1 TARKA 4 trandolapril (Mavik) 2 Antiarrhythmic Agents - Agentes Antiarrítmicos amiodarone hcl (Cordarone) ámpula, tableta 2 flecainide acetate (Tambocor) 2 mexiletine hcl (Mexitil) 2 MULTAQ 3 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 47

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Nombre del Medicamento procainamide hcl (Procainamide HCl)

cápsula, tableta acc cont ampolleta

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2

procainamide hcl (Procainamide HCl) 2 propafenone hcl (Rythmol) 2 quinidine gluconate (Quinidine 2 Gluconate) quinidine sulfate (Quinidine Sulfate) 2 TIKOSYN 3 Beta-Adrenergic Blocking Agents - Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos acebutolol hcl (Sectral) 2 atenolol (Tenormin) 1 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50) 1 betaxolol hcl (Kerlone) 2 bisoprolol fumarate (Zebeta) 1 bisoprolol fumarate/hctz (Ziac) 1 BYSTOLIC 3 ST carvedilol (Coreg) 1 labetalol hcl (Trandate) 2 LEVATOL 4 ST metoprolol succinate (Toprol XL) 1 metoprolol tartrate (Lopressor) tableta 1 metoprolol tartrate (Metoprolol ampolleta 2 Tartrate) metoprolol/hydrochlorothiazide 1 (Lopressor HCT) nadolol (Corgard) 1 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide) 2 pindolol (Pindolol) 1 cáp acc cont 24h, propranolol hcl (Inderal LA) 2 solución, ampolleta propranolol hcl (Propranolol HCl) tableta 1 propranolol/hydrochlorothiazid 1 (Propranolol/hydrochlorothiazid) sotalol hcl (Betapace) tableta: 80mg, 120mg 1 sotalol hcl (Betapace) tableta: 160mg, 240mg 2 SOTALOL HCL 4 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 48

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

timolol maleate (Timolol Maleate) 1 Calcium-channel Blocking Agents - Agentes Bloqueadores de Canales de Calcio CARDIZEM LA tab lib prol 24h: 120mg 4 cáp lib prol12h, cáp lib prol24h, cáp lib diltiazem hcl (Cardizem CD) proldeg, cápsula er, 2 jeringa des, tab lib prol 24h, ampolleta port diltiazem hcl (Cardizem) tableta 1 verapamil hcl (Calan) tableta 1 ámpula, cáp 24h pct, verapamil hcl (Calan) 2 cáp 24h píl, tableta er verapamil hcl (Verapamil HCl) jeringa des 2 Cardiovascular Agents, Miscellaneous - Agentes Cardiovasculares, Misceláneos pluma inyect: ADRENACLICK 3 0.3mg/0.3 DEMSER 3 digoxin (Lanoxin) tableta 1 digoxin (Lanoxin) ámpula 2 DIGOXIN 1 dobutamine hcl (Dobutamine HCl) 2 ephedrine sulfate (Ephedrine Sulfate) 2 epinephrine (Epinephrine) pluma inyect 1 epinephrine (Epinephrine) ámpula, jeringa des 2 EPIPEN 2-PAK 3 QL: 4 en 2 días EPIPEN JR 2-PAK 3 QL: 4 en 2 días ethanolamine oleate (Ethanolamine 5 NM Oleate) FIRAZYR 5 NM tableta: 10mg, 25mg, hydralazine hcl (Apresoline) 1 50mg tableta: 100mg; hydralazine hcl (Apresoline) 2 ampolleta RANEXA 3 reserpine (Reserpine) 2 Dihydropyridines - Dihidropiridinas amlodipine besylate (Norvasc) 2 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 49

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Nombre del Medicamento amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) AZOR AZOR EXFORGE HCT EXFORGE felodipine (Plendil) isradipine (Dynacirc) nicardipine hcl (Nicardipine HCl) nicardipine hcl (Nicardipine HCl) nifedipine (Procardia XL) nimodipine (Nimotop) nisoldipine (Sular) NYMALIZE Diuretics - Diuréticos amiloride hcl (Midamor) amiloride/hydrochlorothiazide (Amiloride/hydrochlorothiazide) bumetanide (Bumetanide) bumetanide (Bumex) chlorothiazide sodium (Diuril Sodium) chlorothiazide (Chlorothiazide) chlorthalidone (Chlorthalidone) furosemide (Furosemide) furosemide (Furosemide) furosemide (Lasix)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 tableta: 5mg-40mg, 10mg-20mg, 10mg40mg tableta: 5mg-20mg

cápsula: 20mg; ampolleta cápsula: 30mg

3 4 3 3 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2

ampolleta tableta

jeringa des solución: 40mg/5ml; ampolleta solución: 10mg/ml; tableta

2 1 2 1 1 2 2 1

hydrochlorothiazide 1 (Hydrochlorothiazide) indapamide (Lozol) 2 methyclothiazide (Methyclothiazide) 1 metolazone (Zaroxolyn) 1 SAMSCA 5 NM, QL: 60 en 30 días BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 50

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Nombre del Medicamento torsemide (Demadex) torsemide (Torsemide) triamterene/hydrochlorothiazid (Maxzide) Dyslipidemics - Dislipidemicos ADVICOR ADVICOR amlodipine/atorvastatin (Caduet) ANTARA atorvastatin calcium (Lipitor) cholestyramine (with sugar) (Questran) cholestyramine/aspartame (Questran Light) colestipol hcl (Colestid) CRESTOR fenofibrate nanocrystallized (Tricor) fenofibrate (Lofibra) fenofibrate,micronized (Antara) fenofibrate,micronized (Antara) fenofibric acid (Fibricor) fluvastatin sodium (Lescol) gemfibrozil (Lopid) lovastatin (Mevacor) lovastatin (Mevacor) LOVAZA NIASPAN pravastatin sodium (Pravachol) pravastatin sodium (Pravachol) SIMCOR SIMCOR

tableta ampolleta

Nivel Med.

Requisitos/Límites

1 2 1

tbmp 24hr: 500mg20mg tbmp 24hr: 750mg20mg, 1000-20mg, 1000-40mg

3

QL: 30 en 30 días

3

QL: 60 en 30 días

2 4 2 2

ST QL: 30 en 30 días

2

cápsula: 43mg, 130mg cápsula: 67mg, 134mg, 200mg

tableta: 10mg tableta: 20mg, 40mg

tableta: 10mg, 20mg, 40mg tableta: 80mg tbmp 24hr: 1000-20mg tbmp 24hr: 500mg20mg, 500mg-40mg, 1000-40mg

2 3 2 2 2

QL: 30 en 30 días

2 2 2 2 1 1 3 3

QL: 30 en 30 días QL: 60 en 30 días

1

QL: 30 en 30 días

2 3

QL: 30 en 30 días

3

QL: 30 en 30 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 51

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Nombre del Medicamento SIMCOR

tbmp 24hr: 750mg20mg

Nivel Med. 3

Requisitos/Límites QL: 60 en 30 días

simvastatin (Zocor) 1 QL: 30 en 30 días TRICOR 3 ST TRILIPIX 3 ST VYTORIN 3 QL: 30 en 30 días WELCHOL 3 ST ZETIA 3 Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors - Inhibidores del Sistema Renina-AngiotensinaAldosterona AMTURNIDE 3 eplerenone (Inspra) 2 spironolact/hydrochlorothiazid 1 (Aldactazide) spironolactone (Aldactone) 1 TEKAMLO 4 TEKTURNA HCT 4 TEKTURNA 4 Vasodilators - Vasodilatadores DILATRATE-SR 3 tableta sublingual: isosorbide dinitrate (Isordil) 1 2.5mg; tableta isosorbide dinitrate (Isordil) tableta er 2 isosorbide dinitrate (Isosorbide tableta sublingual: 5mg 1 Dinitrate) isosorbide mononitrate (Imdur) tab lib prol 24h 2 isosorbide mononitrate (Ismo) tableta 1 minoxidil (Minoxidil) 2 NITRO-BID 3 parche td24: NITRO-DUR 0.3mg/hr, 0.4mg/hr, 4 0.6mg/hr, 0.8mg/hr parche td24, ampolleta: nitroglycerin (Nitro-dur) 2 50mg/10ml NITROSTAT 3 PROGLYCEM 3 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 52

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS - AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Central Nervous System Agents - Agentes del Sistema Nervioso Central AMPYRA 5 LA, NM, PA dexmethylphenidate hcl (Focalin) 2 cápsula er, tableta: dextroamphetamine sulfate (Dexedrine) 2 5mg, 10mg dextroamphetamine/amphetamine 2 (Adderall) INTUNIV 4 lithium carbonate (Eskalith) cápsula: 300mg; tableta 1 cápsula: 150mg, lithium carbonate (Lithobid) 2 600mg; tableta er lithium citrate (Lithium Citrate) 2 methamphetamine hcl (Desoxyn) 2 tab lib prol 24: 18mg; methylphenidate hcl (Concerta) 2 tableta er: 10mg cpmp 30-70, cpmp 50-50, solución, tab lib methylphenidate hcl (Ritalin) prol 24: 27mg, 36mg, 2 54mg; tableta, tableta er: 20mg NUEDEXTA 3 RILUTEK 5 NM riluzole (Rilutek) 2 SAVELLA paquete tab ds 3 QL: 55 en 30 días SAVELLA tableta 3 QL: 60 en 30 días STRATTERA 3 XENAZINE 5 LA, NM CONTRACEPTIVES - ANTICONCEPTIVOS Contraceptives - Anticonceptivos AMETHYST 2 desogestrel-ethinyl estradiol (Desogen) 2 desog-et estra/ethin estra (Mircette) 2 tableta: 0.02-3(24), 0.03ethinyl estradiol/drospirenone (Yaz) 2 3mg ethynodiol d-ethinyl estradiol (Demulen 2 1/50-28) BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 53

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Nombre del Medicamento IMPLANON levonorgestrel (Plan B) levonorgestrel (Plan B) levonorgestrel-eth estradiol (Chateal) l-norgest-eth estr/ethin estra (Seasonique) MIRCETTE noreth a-et estra/fe fumarate (Loestrin Fe) noreth-ethinyl estradiol/iron (Femcon Fe) norethindrone a-e estradiol (Loestrin) norethindrone (Nor-Q-D) norethindrone-ethinyl estrad (Modicon) norethindrone-mestranol (Orthonovum) norgestimate-ethinyl estradiol (Orthocyclen) norgestrel-ethinyl estradiol (Ovral-21)

Nivel Med.

tableta: 1.5mg tableta: 0.75mg

5 2 2 2

tbdspk 3 meses: 15030(84)

2

Requisitos/Límites NM QL: 1 por surtido QL: 2 por surtido

2 2 2 2 2 tableta: 0.4-0.035, 0.5-0.035, 1mg-35mcg, 7-9-5, 7díasx3, 10-11

2 2

tableta: 0.25-0.035, 7díasx328 tableta: 0.3-0.03mg, 0.5mg-50

ORTHO EVRA DENTAL AND ORAL AGENTS - AGENTES DENTALES Y ORALES Dental And Oral Agents - Agentes Dentales y Orales cevimeline hcl (Evoxac) chlorhexidine gluconate (Peridex) EVOXAC KEPIVANCE pilocarpine hcl (Salagen) sodium fluoride (Control Rx) triamcinolone acetonide (Triamcinolone Acetonide) DERMATOLOGICAL AGENTS - AGENTES DERMATOLÓGICOS Dermatological Agents, Other - Agentes Dermatológicos, Otra 8-MOP acyclovir (Zovirax)

2 2 4

2 1 4 5 2 2

LA, NM

2

4 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 54

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Nombre del Medicamento alcohol antiseptic pads (Alcohol Antiseptic Pads) aluminum chloride (Drysol) ammonium lactate (Lac-hydrin) calcipotriene (Dovonex) calcitriol (Vectical) CARAC CONDYLOX jalea (gram) DENAVIR DOVONEX FINACEA FLUOROPLEX fluorouracil (Efudex) imiquimod (Aldara) isotretinoin (Accutane) LEVULAN mafenide acetate (Mafenide Acetate) METVIXIA OXSORALEN OXSORALEN-ULTRA PANRETIN podofilox (Condylox) SANTYL SORIATANE ZOVIRAX Dermatological Antibacterials - Antibacterianos Dermatológicos BACTROBAN NASAL CLINDAJalea clindamycin phos/benzoyl perox (Benzaclin) clindamycin phosphate (Cleocin T) CORTISPORIN crema (g) CORTISPORIN ungüento. (g) erythromycin base/ethanol (Emjalea) erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

3 2 2 2 2 3 4 3 3 3 3 2 2 2 3 2 3 3 5 5 2 3 5 4

NM NM

NM

4 4 2 2 4 4 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 55

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Nombre del Medicamento gentamicin sulfate (Gentamicin Sulfate) metronidazole (Vitazol)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

1 crema (g), jalea (gram), loción

2

mupirocin calcium (Bactroban) 2 mupirocin (Centany) 2 neomy sulf/polymyxin b sulfate 2 (Neosporin G.U. Irrigant) selenium sulfide (Selenium Sulfide) suspension 2 selenium sulfide (Selseb) champú 2 silver sulfadiazine (Silvadene) 1 sulfacetamide sodium (Klaron) 3 SULFAMYLON 3 THERMAZENE 2 Dermatological Anti-inflammatory Agents - Agentes Dermatológicos Anti-inflamatorios alclometasone dipropionate (Aclovate) 2 amcinonide (Amcinonide) 2 betamethasone dipropionate (Del-beta) 2 betamethasone valerate crema (g), loción, 2 (Betamethasone Valerate) ungüento. (g) betamethasone/propylene glyc 2 (Diprolene AF) clobetasol propionate (Temovate) 2 CORTIFOAM 3 DESONATE 4 crema (g), loción: 0.05%; desonide (Desowen) 2 ungüento. (g) DESOWEN 4 desoximetasone (Topicort) 2 diflorasone diacetate (Psorcon) 2 ELIDEL 3 fluocinolone acetonide (Synalar) 2 fluocinolone/shower cap (Derma2 smoothe-fs) crema (g), jalea (gram), fluocinonide (Fluocinonide) 1 ungüento. (g) fluocinonide (Fluocinonide) solución 2 fluticasone propionate (Cutivate) crema (g), ungüento. (g) 2 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 56

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Nombre del Medicamento halobetasol propionate (Ultravate) HALOG hydrocortisone acetate (Hydrocortisone Acetate) hydrocortisone acetate/aloe v (Nuzon) hydrocortisone butyrate (Hydrocortisone Butyrate) hydrocortisone valerate (Hydrocortisone Valerate) hydrocortisone (Cortenema) hydrocortisone (Hydrocortisone) hydrocortisone (Hytone)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 4 1 2 2 2 enema: 100mg/ 60ml crema(gm) crema (g): 1%, 2.5%; loción: 2.5%; ungüento. (g)

mometasone furoate (Elocon) prednicarbate (Dermatop) PROTOPIC triamcinolone acetonide (Kenalog) loción triamcinolone acetonide (Triamcinolone crema (g), ungüento. Acetonide) (g): 0.025%, 0.1%, 0.5% crema, ungüento. (g): triamcinolone acetonide (Triderm) 0.05% Dermatological Retinoids - Retinoides Dermatológicos adapalene (Differin) TARGRETIN TAZORAC crema (g): 0.025%, tretinoin (Retin-A) 0.05%, 0.1%; jalea (gram): 0.01%, 0.025% Scabicides and Pediculicides - Escabicidas y Pediculicidas EURAX malathion (Ovide) permethrin (Elimite) DEVICES - DISPOSITIVOS Devices - Dispositivos

2 1 1 2 2 4 2 1 1 2 5 3

NM PA

2

3 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 57

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

needles, insulin disposable (Needles, 3 Insulin Disposable) syring w-ndl,disp,insul,0.3ml (Syring 3 W-ndl,disp,insul,0.3ml) syring w-ndl,disp,insul,0.5ml (Syring 3 W-ndl,disp,insul,0.5ml) syringe & needle,insulin,1 ml (Syringe & 3 Needle,insulin,1 Ml) ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS - REEMPLAZO/MODIFICADORES DE ENZIMAS Enzyme Replacement/modifiers - Reemplazo/Modificadores de Enzimas ADAGEN 5 LA, NM ALDURAZYME 5 LA, NM CEREZYME 5 LA, NM CIMZIA 5 NM CREON 3 CYSTAGON 3 LA ELAPRASE 5 LA, NM ELITEK 5 NM FABRAZYME 5 LA, NM KUVAN 5 LA, NM LINZESS 3 lipase/protease/amylase (Zenpep) 2 LOTRONEX 5 NM LUMIZYME 5 LA, NM MYOZYME 5 LA, NM NAGLAZYME 5 LA, NM ORFADIN 5 LA, NM PANCREAZE 4 PULMOZYME 5 NM, PA BvD SUCRAID 5 NM ULTRESA 3 VPRIV 5 NM ZAVESCA 5 LA, NM cápsula dr: 3k-10k-16k, ZENPEP 10-34-55k, 15-51-82k, 3 20-68-109k, 25-85-136k BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 58

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

EYE, EAR, NOSE, THROAT AGENTS - AGENTES DE OJOS, OÍDOS, NARIZ Y GARGANTA Eye, Ear, Nose, Throat Anti-infectives Agents - Agentes Anti-infectivos de Ojos, Oídos, Nariz y Garganta acetic acid (Vosol) 2 acetic acid/hydrocortisone (Vosol HC) 2 AZASITE 4 bacitracin (Bacitracin) 1 bacitracin/polymyxin b sulfate 1 (Polycin-b) BLEPHAMIDE S.O.P. 3 CILOXAN ungüento. (g) 4 CIPRO HC 4 CIPRODEX 3 ciprofloxacin hcl (Cetraxal) gotero 2 ciprofloxacin hcl (Ciloxan) gotas 2 COLY-MYCIN S 4 CORTISPORIN-TC 4 erythromycin base (Ilotycin) 2 gentamicin sulfate (Garamycin) 1 levofloxacin (Quixin) 2 MOXEZA 3 NATACYN 3 neo/polymyx b sulf/dexameth 1 (Ak-trol) neomy sulf/bacitra/polymyxin b (Neo1 polycin) neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc (Triple 1 Antibiotic HC) neomycin sulfate/dex na ph (Neomycin 1 Sulfate/dex Na Ph) neomycin/polymyxin b sulf/hc 1 (Oticin HC) neomycin/polymyxn b/gramicidin 1 (Neosporin) ofloxacin (Floxin) 2 polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) 1 PRED-G 3 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 59

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

sulfacetamide sodium (Sulfac) gotas: 10% 1 sulfacetamide/prednisolone sp 2 (Sulfacetamide/prednisolone Sp) TOBRADEX ungüento. (g) 4 tobramycin (Tobrex) 1 tobramycin/dexamethasone 1 (Tobradex) TOBREX ungüento. (g) 4 trifluridine (Viroptic) 2 VIGAMOX 3 ZIRGAN 4 ZYLET 3 ZYMAXID 3 Eye, Ear, Nose, Throat Anti-inflammatory Agents - Agentes Anti-inflamatorios de Ojos, Oídos, Nariz y Garganta ALREX 3 bromfenac sodium (Bromfenac Sodium) 2 dexamethasone sod phosphate (Ak-dex) 2 diclofenac sodium (Voltaren) 2 fluocinolone acetonide oil (Dermotic) 2 fluorometholone (Fluorometholone) 2 flurbiprofen sodium (Ocufen) 2 FML FORTE 4 FML S.O.P. 3 ILEVRO 4 ketorolac tromethamine (Acular) 2 NEVANAC 3 PRED MILD 3 prednisolone acetate (Omnipred) 1 prednisolone sod phosphate (Prednisol) 1 RESTASIS 4 QL: 60 en 30 días VEXOL 3 Eye, Ear, Nose, Throat Drugs, Miscellaneous - Medicamentos para Ojos, Oídos, Nariz y Garganta, Misceláneos apraclonidine hcl (Iopidine) 2 ASTEPRO 3 QL: 60 en 30 días BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 60

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

atropine sulfate (Isopto Atropine) 2 azelastine hcl (Astelin) rocío/bomba 2 QL: 60 en 30 días azelastine hcl (Optivar) gotas 2 carteolol hcl (Carteolol HCl) 2 cromolyn sodium (Cromolyn Sodium) 2 CYSTARAN 3 epinastine hcl (Elestat) 2 PATADAY 3 PATANOL 3 proparacaine hcl (Ophthetic) gotas: 0.5% 2 tropicamide (Mydral) 2 TYZINE gotas 3 TYZINE rocío 3 GASTROINTESTINAL AGENTS - AGENTES GASTROINTESTINALES Antiulcer Agents And Acid Suppressants - Agentes Antiúlceras y Supresores de Ácidos cimetidine hcl (Cimetidine HCl) 2 cimetidine (Tagamet) 1 DEXILANT cáp dr mp: 30mg 4 ST, QL: 30 en 30 días DEXILANT cáp dr mp: 60mg 4 ST famotidine in nacl,iso-osm/pf 2 (Famotidine In Nacl,iso-osm/PF) famotidine (Pepcid) 2 lansoprazole (Prevacid) cápsula dr: 30mg 2 lansoprazole (Prevacid) cápsula dr: 15mg 2 QL: 30 en 30 días misoprostol (Cytotec) 2 NEXIUM I.V. 3 cápsula dr: 20mg; NEXIUM paquete gotas susp: 3 ST, QL: 30 en 30 días 20mg cápsula dr: 40mg; paquete gotas susp: NEXIUM 3 ST 2.5mg, 5mg, 10mg, 40mg nizatidine (Axid) 2 omeprazole (Prilosec) 2 omeprazole/sodium bicarbonate cápsula: 40mg-1.1g 2 (Zegerid) BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 61

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Nombre del Medicamento omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid) pantoprazole sodium (Protonix)

Nivel Med.

cápsula: 20mg-1.1g tableta dr: 40mg; ampolleta tableta dr: 20mg

pantoprazole sodium (Protonix) PREVPAC ranitidine hcl (Zantac) cápsula, jarabe, tableta ranitidine hcl (Zantac) ampolleta sucralfate (Carafate) tableta sucralfate (Sucralfate) suspensión oral ZANTAC superpuesto Gastrointestinal Agents, Other - Agentes Gastrointestinales, Otra AMITIZA BUPHENYL CARBAGLU cromolyn sodium (Gastrocrom) diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil) glycopyrrolate (Robinul) HELIDAC lactulose (Lactulose) jarabe lactulose (Lactulose) solución: 10 lactulose (Lactulose) solución: 10g/15ml loperamide hcl (Loperamide HCl) methscopolamine bromide (Pamine) metoclopramide hcl (Metoclopramide jeringa des HCl) metoclopramide hcl (Reglan) solución, tableta metoclopramide hcl (Reglan) ampolleta PYLERA RELISTOR jeringa des: 12mg/0.6ml RELISTOR jeringa des: 8mg/0.4ml sodium phenylbutyrate (Buphenyl) ursodiol (Actigall) Laxatives - Laxantes HALFLYTELY-BISACODYL MOVIPREP

2

Requisitos/Límites QL: 30 en 30 días

2 2 4 1 2 2 2 4 3 5 5 2 2 2 4 1 2 2 2 2

QL: 30 en 30 días QL: 14 en 14 días

NM NM

2 1 2 3 3 3 5 2

NM

4 4

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 62

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl 2 (Golytely) polyethylene glycol 3350 (Miralax) 2 sodium chloride/nahco3/kcl/peg 2 (Nulytely with Flavor Packs) Phosphate Binders - Aglutinantes de Fosfato calcium acetate (Phoslo) 2 FOSRENOL 4 RENAJalea 4 RENVELA 3 sodium polystyrene sulfonate (Sodium enema 2 Polystyrene Sulfonate) sodium polystyrene sulfonate (Sodium suspensión oral: 2 Polystyrene Sulfonate) 15g/60ml GENITOURINARY AGENTS - AGENTES GENITOURINARIOS Antispasmodics, Urinary - Antiespasmódicos, Urinarios DETROL LA 3 ST ENABLEX 3 ST flavoxate hcl (Urispas) 2 tab lib prol 24: 10mg, oxybutynin chloride (Ditropan XL) 2 15mg oxybutynin chloride (Ditropan XL) tab lib prol 24: 5mg 2 QL: 30 en 30 días oxybutynin chloride (Ditropan) jarabe, tableta 1 SANCTURA XR 4 ST tolterodine tartrate (Detrol) 2 trospium chloride (Sanctura) 2 VESICARE 3 ST HEAVY METAL ANTAGONISTS - ANTAGONISTAS DE METALES PESADOS Heavy Metal Antagonists - Antagonistas de Metales Pesados CHEMET 3 CUPRIMINE 4 DEPEN 4 EXJADE tab disper: 125mg 3 LA tab disper: 250mg, EXJADE 5 LA, NM 500mg FERRIPROX 5 NM BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 63

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

SYPRINE 5 NM HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING - AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZOS/MODIFICANTES Androgens - Andrógeno ANDROJalea 3 ANDROID 4 danazol (Danocrine) 2 fluoxymesterone (Fluoxymesterone) 3 METHITEST 3 oxandrolone (Oxandrin) 2 TESTIM 4 testosterone cypionate (Depo2 testosterone) testosterone enanthate (Delatestryl) 2 TESTRED 4 Estrogens and Antiestrogens - Estrógenos y Antiestrógenos CLIMARA PRO 3 QL: 4 en 28 días DELESTROGEN ampolleta: 10mg/ml 4 DEPO-ESTRADIOL 4 ENJUVIA 3 ESTRACE crema/aplic 3 estradiol valerate (Delestrogen) ampolleta: 10mg/ml 2 ampolleta: 20mg/ml, estradiol valerate (Delestrogen) 2 40mg/ml estradiol (Climara) parche tdwk 2 QL: 4 en 30 días estradiol (Estrace) tableta 1 estradiol/norethindrone acet (Activella) tableta: 1mg-0.5mg 2 ESTRING 3 estropipate (Ogen) 2 EVISTA 3 MENEST 4 norethind ac/ethinyl estradiol (Femhrt) 2 PREMARIN 3 PREMPHASE 3 PREMPRO 3 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 64

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

VAGIFEM 3 VIVELLE-DOT 3 Glucocorticoids/mineralocorticoids - Glucocorticoides/mineralocorticoides A-METHAPRED 2 CELESTONE solución 3 cortisone acetate (Cortisone Acetate) 2 DEPO-MEDROL ampolleta: 20mg/ml 4 dexamethasone acetate 2 (Dexamethasone Acetate) DEXAMETHASONE INTENSOL 2 dexamethasone sod phosphate ampolleta: 10mg/ml 2 (Dexamethasone Sod Phosphate) dexamethasone sod phosphate ampolleta: 4mg/ml 2 (Dexamethasone Sod Phosphate) tableta: 0.5mg, 0.75mg, dexamethasone (Dexamethasone) 1 4mg elixir, tableta: 1mg, dexamethasone (Dexamethasone) 2 1.5mg, 2mg, 6mg fludrocortisone acetate (Fludrocortisone 2 Acetate) hydrocortisone (Cortef) 1 methylprednisolone acetate (Depo2 medrol) ampolleta: 40mg, methylprednisolone sod succ 2 (A-methapred) 125mg methylprednisolone sod succ ampolleta: 500mg, 2 (A-methapred) 1000mg methylprednisolone (Medrol) 2 prednisolone sod phosphate (Orapred) 2 PREDNISONE INTENSOL 4 prednisone (Prednisone) solución, tableta 1 prednisone (Sterapred Ds) paquete tab ds 2 RAYOS 4 PA BvD SOLU-CORTEF 4 SOLU-MEDROL ampolleta: 2g, 1000mg 4 ampolleta: 40mg/ml, SOLU-MEDROL 4 1000mg/8ml BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 65

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Nombre del Medicamento UCERIS VERIPRED 20 Pituitary - Pituitaria CHORIONIC GONADOTROPIN desmopressin acetate (DDAVP) desmopressin acetate (Desmopressin Acetate) GENOTROPIN INCRELEX octreotide acetate (Sandostatin) octreotide acetate (Sandostatin)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

4 2 2 rocío/bomba, tableta, ampolleta

2

solución

2

jeringa des

4 5

ámpula: 50mcg/ml; ampolleta: 100mcg/ml, 200mcg/ml ámpula: 500mcg/ml; ampolleta: 1000mcg/ml

LA, NM

2 5

SANDOSTATIN LAR 5 SOMATULINE DEPOT 5 SOMAVERT 5 SUPPRELIN 4 VANTAS 4 Progestins - Progestina DEPO-PROVERA ampolleta: 400mg/ml 3 DEPO-SUBQ PROVERA 104 4 medroxyprogesterone acet 1 (Medroxyprogesterone Acet) medroxyprogesterone acetate (Depojeringa des 2 provera) medroxyprogesterone acetate (Depoampolleta 2 provera) medroxyprogesterone acetate (Provera) tableta 1 norethindrone acetate (Aygestin) 2 Thyroid and Antithyroid Agents - Agentes Tiroidales y Antitiroidales LEVOTHROID 1 levothyroxine sodium (Levothyroxine ampolleta: 200mcg 1 Sodium) levothyroxine sodium (Levothyroxine ampolleta: 100mcg 2 Sodium)

NM NM NM LA, NM

QL: 1 en 90 días

QL: 1 en 90 días QL: 1 en 90 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 66

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

levothyroxine sodium (Levoxyl) tableta LEVOXYL liothyronine sodium (Cytomel) methimazole (Tapazole) tableta: 20mg methimazole (Tapazole) tableta: 5mg, 10mg propylthiouracil (Propylthiouracil) SYNTHROID THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-1 THYROLAR-2 THYROLAR-3 UNITHROID IMMUNOLOGICAL AGENTS - AGENTES INMUNOLÓGICOS Immunological Agents - Agentes Inmunológicos ANASCORP ARCALYST ATGAM

1 1 2 2 2 2 1 3 3 3 3 3 1

AUBAGIO

5

AZASAN azathioprine sodium (Azathioprine Sodium) azathioprine (Imuran) CARIMUNE NF NANOFILTERED CELLCEPT CELLCEPT cyclosporine (Sandimmune) cyclosporine, modified (Neoral) CYTOGAM

3

LA, NM NM, PA BvD NM, PA NSO, QL: 30 en 30 días PA BvD

2

PA BvD

2 5 3 4 2 2 5

PA BvD NM PA BvD PA BvD PA BvD PA BvD NM NM, PA NSO, QL: 8 en 28 días NM, PA NSO, QL: 8.16 en 28 días

ampolleta susp recon

4 5 5

ENBREL

pluma inyect, ampolleta

5

ENBREL

jeringa des

5

GAMASTAN S-D GAMUNEX-C

4 3

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 67

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Nombre del Medicamento HIZENTRA

Nivel Med. 5

5 2 2 3 3 5 5 5 3

NM NM, PA NSO, QL: 4 en 28 días NM, PA NSO, QL: 4 en 30 días NM, PA NSO, QL: 6 en 180 días LA, NM QL: 30 en 30 días PA BvD PA BvD PA BvD NM, PA BvD NM NM PA BvD

3

PA BvD

5 3 4 2 5 5 5 3 5

NM, PA BvD

HUMIRA

juego-pluma inyec: 40mg/0.8ml

5

HUMIRA

juego

5

HUMIRA

juego-pluma inyec: 40mg/0.8ml

5

ILARIS leflunomide (Arava) mycophenolate mofetil (Cellcept) mycophenolate mofetil (Cellcept) MYFORTIC NULOJIX ORENCIA ORENCIA PROGRAF RAPAMUNE RAPAMUNE RIDAURA SANDIMMUNE tacrolimus (Hecoria) tacrolimus (Hecoria) THYMOGLOBULIN TYSABRI ZORTRESS ZORTRESS Vaccines - Vacunas ACTHIB ADACEL ADACEL BCG VACCINE (TICE STRAIN) BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL

tableta cápsula

jeringa des ampolleta ámpula solución, tableta: 0.5mg, 1mg tableta: 2mg ámpula cápsula: 0.5mg, 1mg cápsula: 5mg

tableta: 0.25mg tableta: 0.5mg, 0.75mg

jeringa des ampolleta

Requisitos/Límites

PA BvD NM NM, PA BvD LA, NM PA BvD NM, PA BvD

3 3 3 3 3 3 3 3

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 68

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Nombre del Medicamento ENGERIX-B GARDASIL GARDASIL HAVRIX IMOVAX RABIES VACCINE INFANRIX IPOL IXIARO JE-VAX KINRIX MENACTRA MENOMUNE-A-C-Y-W-135 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP M-M-R II VACCINE PEDIARIX PEDVAXHIB PROQUAD RABAVERT RECOMBIVAX HB RECOMBIVAX HB ROTATEQ TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS TETANUS TOXOID ADSORBED THERACYS TWINRIX TYPHIM VI VAQTA

ampolleta jeringa des

jeringa des ampolleta

jeringa des, ampolleta: 25/0.5ml ampolleta: 50unit/ml

Nivel Med.

Requisitos/Límites

3 3 4 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3

VAQTA 3 VARIVAX VACCINE 3 VIVOTIF BERNA 4 YF-VAX 3 ZOSTAVAX 3 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS - AGENTES DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Inflammatory Bowel Disease Agents - Agentes de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 69

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

APRISO 3 ASACOL HD 4 balsalazide disodium (Colazal) 2 budesonide (Entocort EC) 2 CANASA 3 DIPENTUM 4 LIALDA 4 mesalamine w/cleansing wipes 2 (Rowasa) PENTASA 3 IRRIGATING SOLUCIÓNS - SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN Irrigating Solucións - Soluciones de Irrigación acetic acid (Acetic Acid) 2 ringers solución (Tis-u-sol) 2 sodium chloride irrig solución (Sodium 2 Chloride Irrig Solución) METABOLIC BONE DISEASE AGENTS - AGENTES DE LA ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA Metabolic Bone Disease Agents - Agentes de la Enfermedad Metabólica Ósea ACTONEL tableta: 150mg 3 ST, QL: 1 en 30 días ACTONEL tableta: 5mg, 30mg 3 ST, QL: 30 en 30 días ACTONEL tableta: 35mg 3 ST, QL: 4 en 28 días alendronate sodium (Fosamax) solución 1 tableta: 5mg, 10mg, alendronate sodium (Fosamax) 2 QL: 30 en 30 días 40mg alendronate sodium (Fosamax) tableta: 35mg, 70mg 2 QL: 4 en 28 días ATELVIA 4 ST, QL: 4 en 28 días BONIVA tableta 3 ST, QL: 1 en 30 días BONIVA jeringa des 4 calcitonin,salmon,synthetic (Miacalcin) 2 calcitriol (Rocaltrol) 2 PA BvD etidronate disodium (Didronel) 2 FORTEO 5 NM, QL: 3 en 28 días FORTICAL 3 FOSAMAX PLUS D 4 ST, QL: 4 en 28 días HECTOROL 4 PA BvD ibandronate sodium (Boniva) 2 QL: 1 en 30 días BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 70

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

MIACALCIN ampolleta 3 PA BvD pamidronate disodium (Aredia) 2 PA BvD PROLIA 4 RECLAST 3 SKELID 4 XGEVA 5 NM ZEMPLAR 3 PA BvD zoledronic acid (Zometa) 2 zoledronic acid/mannitol&water 2 (Reclast) ZOMETA infusión-botella 5 NM ZOMETA ampolleta 5 NM MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS - AGENTES TERAPÉUTICOS MISCELÁNEOS Miscellaneous Therapeutic Agents - Agentes Terapéuticos, Misceláneos ACTEMRA 5 NM ACTIMMUNE 5 LA, NM allopurinol sodium (Aloprim) 2 allopurinol (Zyloprim) 1 amifostine crystalline (Ethyol) 5 NM ammonium chloride (Ammonium 3 Chloride) AVODART 4 ST AVONEX ADMINISTRATION PACK 5 NM, QL: 4 en 28 días AVONEX 5 NM, QL: 4 en 28 días BENLYSTA 5 NM bethanechol chloride (Urecholine) 2 BOTOX ampolleta: 100unit 3 BOTOX ampolleta: 200unit 3 buspirone hcl (Buspar) tableta: 5mg, 10mg 1 tableta: 7.5mg, 15mg, buspirone hcl (Buspar) 2 30mg colchicine/probenecid (Colchicine/ 2 probenecid) COLCRYS 3 COPAXONE 5 NM, QL: 30 en 30 días CYSTADANE 3 BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 71

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Nombre del Medicamento dexrazoxane (Totect) droperidol (Droperidol) DYSPORT ELMIRON ergoloid mesylates (Ergoloid Mesylates) ergoloid mesylates (Ergoloid Mesylates) EXTAVIA finasteride (Proscar) fomepizole (Antizol) gauze bandage (Gauze Bandage) GILENYA GLUCAGEN GLUCAGON EMERGENCY Juego guanidine hcl (Guanidine HCl) hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) hydroxyzine pamoate (Vistaril) leucovorin calcium (Leucovorin Calcium) levocarnitine (with sugar) (Carnitor) levocarnitine (Carnitor) meprobamate (Miltown) mesna (Mesnex) MESNEX MESTINON methylergonovine maleate (Methergine) methylergonovine maleate (Methylergonovine Maleate) PANHEMATIN probenecid (Probenecid) PROCYSBI pyridostigmine bromide (Mestinon) REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE

Nivel Med.

tableta jarabe, tableta er

2 2 4 3 2 2 5 2 2 3 5 3 3 2 1 2 1 2 2 2 2 2 5 3

tableta

2

ampolleta

2

tableta sublingual tableta

jarabe, tableta ampolleta

pluma inyect: 8.8-22(6) pluma inyect: 22mcg/.5ml, 44mcg/.5ml

Requisitos/Límites

NM, QL: 15 en 30 días

NM, PA

PA BvD PA BvD

NM

5 2 3 2 5

NM

5

NM, QL: 6 en 30 días

LA NM, QL: 12 en 28 días

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 72

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Nombre del Medicamento REBIF REBIF RECTIV REGONOL REMICADE SCLEROSOL SENSIPAR SENSIPAR SIMPONI SIMPONI SIMULECT sodium tetradecyl sulfate (Sodium Tetradecyl Sulfate) SOTRADECOL STELARA STELARA SYNAREL talc (Talc) THALOMID TOTECT ULORIC VORAXAZE

jeringa des: 8.8-22(6) jeringa des: 22mcg/.5ml, 44mcg/.5ml

tableta: 30mg tableta: 60mg, 90mg jeringa des pluma inyect

jeringa des ampolleta

Nivel Med.

Requisitos/Límites

5

NM, QL: 12 en 28 días

5

NM, QL: 6 en 28 días

4 4 5 5 3 5 5 5 3

NM NM NM NM NM PA BvD

5

NM

5 5 5 5 5 5 4 3 5

NM NM NM NM NM NM

XELJANZ

5

XEOMIN ZINECARD OPTHALMIC AGENTS - AGENTES OFTÁLMICOS Antiglaucoma Agents - Agentes Antiglaucoma acetazolamide sodium (Acetazolamide Sodium) acetazolamide (Acetazolamide) ALPHAGAN P gotas: 0.1% AZOPT betaxolol hcl (Betaxolol HCl) brimonidine tartrate (Alphagan P)

4 4

ST NM NM, PA NSO, QL: 60 en 30 días

2 2 3 3 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 73

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

COMBIGAN 3 dorzolamide hcl (Trusopt) 2 dorzolamide hcl/timolol maleat 2 (Cosopt) latanoprost (Xalatan) 2 levobunolol hcl (Betagan) gotas: 0.25% 1 levobunolol hcl (Betagan) gotas: 0.5% 1 LUMIGAN 3 methazolamide (Neptazane) 2 metipranolol (Optipranolol) 4 PHOSPHOLINE IODIDE 3 pilocarpine hcl (Isopto Carpine) gotas: 1%, 2% 1 pilocarpine hcl (Isopto Carpine) gotas: 4% 2 PILOPINE HS 3 RESCULA 4 timolol maleate (Timoptic) 1 TRAVATAN Z 3 travoprost (benzalkonium) (Travatan) 1 ZIOPTAN 4 QL: 30 en 30 días REPLACEMENT PREPARATIONS - PREPARACIONES DE REEMPLAZO Replacement Preparations- Preparaciones de Reemplazo 0.9 % sodium chloride (0.9 % Sodium 2 Chloride) dex 2.5%-half str lact.ringers (Dex 2.5%2 half Str Lact.ringers) DEXTROSE W/ELECTROLYTE A 3 DEXTROSE W/ELECTROLYTE B 3 electrolyte-48 solución/d5w 2 (Electrolyte-48 Solución/D5W) electrolyte-48/fructose 10% 2 (Electrolyte-48/fructose 10%) electrolyte-48/fructose 5% 2 (Electrolyte-48/fructose 5%) electrolyte-75 solución/d5w 2 (Electrolyte-75 Solución/D5W) electrolyte-75/fructose 5% 2 (Electrolyte-75/fructose 5%) BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 74

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Nombre del Medicamento electrolyte-r solución/d5w (Normosol-r and Dextrose) HYPERLYTE R IONOSOL B with DEXTROSE 5% IONOSOL MB-DEXTROSE 5% IONOSOL T-DEXTROSE 5% ISOLYTE E ISOLYTE H W/DEXTROSE ISOLYTE P with DEXTROSE ISOLYTE S with DEXTROSE ISOLYTE S LACTATED RINGERS magnesium chloride (Magnesium Chloride) magnesium sulfate (Magnesium Sulfate) jeringa des infusión-botella, magnesium sulfate (Magnesium Sulfate) superpuesto, ampolleta magnesium sulfate/d5w (Magnesium Sulfate/D5W) NORMOSOL-R and DEXTROSE NORMOSOL-R PH 7.4 PLASMA-LYTE 148 PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE PLASMA-LYTE A PH 7.4 pot chloride/pot bicarb/cit ac (Pot Chloride/pot Bicarb/cit Ac) potassium acetate (Potassium Acetate) potassium bicarbonate/cit ac (Potassium Bicarbonate/cit Ac) potassium chlorid/d10-0.2%nacl (Potassium Chlorid/d10-0.2%NaCl) potassium chloride in 0.9%nacl (Potassium Chloride In 0.9%NaCl) potassium chloride in d5w (Potassium solu iv: 10meq/l, Chloride In D5w) 30meq/l potassium chloride in d5w (Potassium solu iv: 20meq/l, Chloride In D5w) 40meq/l

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 75

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Nombre del Medicamento potassium chloride in lr-d5 (Potassium Chloride In Lr-d5) líquido, paquete, tableta acc cont cápsula er, tab lib prol potassium chloride (K-dur) prt, tableta er jeringa des, potassium chloride (Potassium Chloride) superpuesto potassium chloride/d5-0.2%nacl solu iv: 10meq/l, (Potassium Chloride/d5-0.2%NaCl) 30meq/l, 40meq/l potassium chloride/d5-0.2%nacl solu iv: 20meq/l (Potassium Chloride/d5-0.2%NaCl) potassium chloride/d5-0.25ns (Potassium Chloride/D5-0.25 NS) potassium chloride/d5-0.3%nacl (Potassium Chloride/d5-0.3%NaCl) potassium chloride/d5-0.45nacl (Potassium Chloride/d5-0.45NaCl) potassium chloride/d5-0.9%nacl (Potassium Chloride/d5-0.9%NaCl) potassium chloride-0.45% nacl (Potassium Chloride-0.45% NaCl) potassium citrate (Urocit-K) potassium citrate/citric acid (Polycitra-k) potassium gluconate (Potassium Gluconate) QUIC-K ringers solución (Ringers Solución) sodium chloride 0.45 % (Sodium Chloride 0.45 %) sodium chloride 3% (Sodium Chloride 3%) sodium chloride 5% (Sodium Chloride 5%) sodium chloride (Sodium Chloride) ampolleta: 2.5meq/ml sodium chloride (Sodium Chloride) ampolleta: 4meq/ml sodium lactate (Sodium Lactate) potassium chloride (Kaochlor)

Nivel Med.

Requisitos/Límites

2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 76

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

SODIUM LACTATE 2 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.1 3 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2 solu iv: 10% 3 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2 solu iv: 5% 3 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.3 3 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.4 3 RESPIRATORY TRACT AGENTS - AGENTES DEL TRACTO RESPIRATORIO Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids - Anti-inflamatorios, Corticosteroides Inhalados ADVAIR DISKUS 1 GC, QL: 120 en 30 días ADVAIR HFA 1 GC, QL: 24 en 30 días aer polvo ba: ASMANEX 3 QL: 60 en 30 días 110mcg(30) aer polvo ba: ASMANEX 4 QL: 120 en 30 días 220mcg(60) aer polvo ba: ASMANEX 4 QL: 14 en 14 días 220mcg(14) aer polvo ba: ASMANEX 4 QL: 240 en 30 días 220mcg120 aer polvo ba: ASMANEX 4 QL: 60 en 30 días 220mcg(30) DULERA 3 QL: 26 en 30 días disco c/dev: 50mcg, FLOVENT DISKUS 1 GC, QL: 120 en 30 días 100mcg FLOVENT DISKUS disco c/dev: 250mcg 1 GC, QL: 300 en 30 días FLOVENT HFA aer c/adap: 110mcg 1 GC, QL: 12 en 30 días FLOVENT HFA aer c/adap: 44mcg 1 GC, QL: 21 en 30 días FLOVENT HFA aer c/adap: 220mcg 1 GC, QL: 36 en 30 días flunisolide (Nasarel) 2 QL: 75 en 30 días fluticasone propionate (Flonase) 2 QL: 32 en 30 días NASONEX 3 QL: 51 en 30 días OMNARIS 4 QL: 25 en 30 días PULMICORT FLEXHALER aer polvo ba: 90mcg 4 QL: 2 en 30 días PULMICORT FLEXHALER aer polvo ba: 180mcg 4 QL: 3 en 30 días QVAR 3 QL: 22 en 30 días RHINOCORT AQUA 4 QL: 26 en 30 días SYMBICORT 4 QL: 20 en 30 días BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 77

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Nombre del Medicamento triamcinolone acetonide (Nasacort Aq) Antileukotrienes - Antileucotrienos montelukast sodium (Singulair) zafirlukast (Accolate) Bronchodilators - Broncodilatadores albuterol sulfate (Accuneb) albuterol sulfate (Proventil)

Nivel Med. 2

Requisitos/Límites QL: 33 en 30 días

2 2 solución, ampolleta-neb jarabe, tab lib prol 12h, tableta ampolleta

2

PA BvD

1

aminophylline (Aminophylline) 2 ATROVENT HFA 3 QL: 26 en 30 días COMBIVENT RESPIMAT 3 QL: 8 en 30 días COMBIVENT 3 QL: 44 en 30 días FORADIL 3 QL: 120 en 30 días ipratropium bromide (Atrovent) rocío: 42mcg 2 QL: 30 en 30 días ipratropium bromide (Atrovent) rocío: 21mcg 2 QL: 60 en 30 días ipratropium bromide (Ipratropium solución 2 PA BvD Bromide) LUFYLLIN 4 metaproterenol sulfate (Metaproterenol 2 Sulfate) PROAIR HFA 1 GC, QL: 23 en 30 días SEREVENT DISKUS 1 GC, QL: 120 en 30 días SPIRIVA 3 QL: 60 en 30 días terbutaline sulfate (Brethine) 2 tab lib prol 12h, tableta theophylline anhydrous (Theochron) 2 er TUDORZA PRESSAIR 1 GC, ST VENTOLIN HFA 1 QL: 36 en 30 días VENTOLIN 1 XOPENEX HFA 3 QL: 45 en 30 días Respiratory Tract Agents, Other - Agentes del Tracto Respiratorio, Otros cromolyn sodium (Intal) 2 PA BvD DALIRESP 3 GLASSIA 5 LA, NM LA, NM, PA, QL: 6 en 28 XOLAIR 5 días BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 78

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Nombre del Medicamento

Nivel Med.

Requisitos/Límites

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS - RELAJADORES MUSCULO ESQUELETALES Skeletal Muscle Relaxants - Relajadores Musculo Esqueletales baclofen (Baclofen) 1 chlorzoxazone (Parafon Forte DSC) 1 dantrolene sodium (Dantrium) cápsula 2 methocarbamol (Robaxin) 1 orphenadrine citrate (Norflex) 2 orphenadrine/aspirin/caffeine tableta: 25-385-30 2 (Norgesic Forte) orphenadrine/aspirin/caffeine tableta: 50-770-60 2 (Norgesic Forte) tizanidine hcl (Zanaflex) tableta 2 SLEEP DISORDER AGENTS - AGENTES DE TRASTORNOS DEL SUEÑO Sleep Disorder Agents - Agentes de Trastornos del Sueño LUNESTA 3 ST, QL: 30 en 30 días modafinil (Provigil) 2 PROVIGIL 3 ROZEREM 3 ST, QL: 30 en 30 días XYREM 5 LA, NM zaleplon (Sonata) cápsula: 5mg 2 QL: 30 en 30 días zaleplon (Sonata) cápsula: 10mg 2 QL: 60 en 30 días zolpidem tartrate (Ambien CR) tab mphase: 6.25mg 2 zolpidem tartrate (Ambien) tableta 2 QL: 30 en 30 días SYMPATHOLYTIC ADRENERGIC BLOCKING AGENTS - AGENTES BLOQUEADORES SIMPATICOLÍTICOS ADRENÉRGICOS Alpha-Adrenergic Blocking Agents - Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos alfuzosin hcl (Uroxatral) 2 RAPAFLO 4 tamsulosin hcl (Flomax) 2 cápsula: 1mg, 2mg, terazosin hcl (Hytrin) 1 QL: 30 en 30 días 5mg terazosin hcl (Hytrin) cápsula: 10mg 1 QL: 60 en 30 días VASODILATING AGENTS - AGENTES VASODILATADORES Vasodilating Agents - Agentes Vasodilatadores NM, PA, QL: 60 en 30 ADCIRCA 5 días BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 79

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Nombre del Medicamento CIALIS epoprostenol sodium (glycine) (Flolan) LETAIRIS REMODULIN sildenafil citrate (Revatio) TRACLEER VITAMINS AND MINERALS - VITAMINAS Y MINERALES Vitamins and Minerals - Vitaminas y Minerales pedi m.vit no.17 with fluoride (Pedi M.vit No.17 with Fluoride) pedi mvi no.12/sodium fluoride (Mvcfluoride) pnv,ca42/iron/fa/lmefol ca/dha (Pnv,ca42/iron/fa/lmefol Ca/dha)

Nivel Med. 4 2 5 5 2 5

Requisitos/Límites PA LA, NM LA, NM LA, NM

4 4 2

BvD: Beneficio Médico – Cubierto bajo sus beneficios médicos de la Parte B, en lugar de sus beneficios de medicamentos de la Parte, GC: Cobertura en la Brecha, LA: Acceso Limitado, NM: No Disponible en Órdenes por Correo, PA: Autorización Previa, QL: Aplican límites de cantidades, ST: Terapia a Pasos. Vea en la página 9 una explicación más detallada de las abreviaturas. 80

Índice de Medicamentos

81

Índice de Medicamentos 0.9 % sodium chloride (0.9 % Sodium Chloride) . . . . . . . . . . . . . . 74 8-MOP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 abacavir sulfate (Ziagen). . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ABELCET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ABILIFY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ABILIFY DISCMELT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ABILIFY MAINTENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ABSTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 acarbose (Precose). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 acebutolol hcl (Sectral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 acetaminophen with codeine (Vopac). . . . . . . 10 acetazolamide (Acetazolamide). . . . . . . . . . . . 73 acetazolamide sodium (Acetazolamide Sodium) . . . . . . . . . . . . . . 73 acetic acid (Acetic Acid) . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 acetic acid/hydrocortisone (Vosol HC). . . . . . . 59 acetic acid (Vosol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ACTEMRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ACTHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ACTONEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 ACTOPLUS MET XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 acyclovir sodium (Acyclovir Sodium). . . . . . . . 40 acyclovir (Zovirax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 acyclovir (Zovirax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ADACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 adapalene (Differin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 ADCETRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ADCIRCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ADRENACLICK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ADRIAMYCIN RDF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 ADVAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 ADVICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 AFINITOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 AFINITOR DISPERZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 AGGRENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ALBENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 albuterol sulfate (Accuneb). . . . . . . . . . . . . . . 78 albuterol sulfate (Proventil). . . . . . . . . . . . . . . 78 alclometasone dipropionate (Aclovate). . . . . . 56 alcohol antiseptic pads (Alcohol Antiseptic Pads). . . . . . . . . . . . . . 55 ALDURAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 alendronate sodium (Fosamax). . . . . . . . . . . . 70

ALFERON N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 alfuzosin hcl (Uroxatral). . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ALIMTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ALINIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 allopurinol sodium (Aloprim). . . . . . . . . . . . . . 71 allopurinol (Zyloprim). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ALOXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ALPHAGAN P . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 alprazolam (Xanax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ALREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 aluminum chloride (Drysol). . . . . . . . . . . . . . . 55 amantadine hcl (Amantadine HCl). . . . . . . . . . 35 AMBISOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 amcinonide (Amcinonide). . . . . . . . . . . . . . . . 56 A-METHAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 AMETHYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 amifostine crystalline (Ethyol) . . . . . . . . . . . . . 71 amikacin sulfate (Amikacin Sulfate). . . . . . . . . 14 amiloride hcl (Midamor) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 amiloride/hydrochlorothiazide (Amiloride/hydrochlorothiazide). . . . . . . . . 50 aminophylline (Aminophylline) . . . . . . . . . . . . 78 AMINOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 AMINOSYN-HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 AMINOSYN M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 AMINOSYN-PF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 AMINOSYN with ELECTROLYTES . . . . . . . . . 43 amiodarone hcl (Cordarone). . . . . . . . . . . . . . 47 AMITIZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl). . . . . . . . . 26 amlodipine/atorvastatin (Caduet). . . . . . . . . . 51 amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) . . . . . 50 amlodipine besylate (Norvasc) . . . . . . . . . . . . 50 ammonium chloride (Ammonium Chloride) . . 71 ammonium lactate (Lac-hydrin). . . . . . . . . . . . 55 amoxapine (Amoxapine). . . . . . . . . . . . . . . . . 26 amoxicillin (Amoxil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 amoxicillin/potassium clav (Amoxicillin/potassium Clav) . . . . . . . . . . . 18 amoxicillin/potassium clav (Augmentin) . . . . . 18 amphotericin b (Amphotericin B) . . . . . . . . . . 31 ampicillin sodium/sulbactam na (Unasyn). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18- 19 ampicillin sodium (Totacillin-N). . . . . . . . . . . . 18 ampicillin trihydrate (Ampicillin Trihydrate). . . 19 AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 82

AMTURNIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 anagrelide hcl (Agrylin). . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ANASCORP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 anastrozole (Arimidex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ANDROJalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 ANDROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 ANTARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents. . . . . . . . . . . . . . 13 Anticoagulants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane). . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Antimycobacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ANZEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 APIDRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 APIDRA SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 APOKYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 apraclonidine hcl (Iopidine). . . . . . . . . . . . . . . 61 APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 APTIVUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ARANESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 ARICEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ASACOL HD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 ASMANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 ASTEPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ATACAND HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ATELVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 atenolol/chlorthalidone (Tenoretic 50). . . . . . . 48 atenolol (Tenormin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ATGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 atorvastatin calcium (Lipitor). . . . . . . . . . . . . . 51 atovaquone/proguanil hcl (Malarone). . . . . . . 35 ATRIPLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 atropine sulfate (Atropine Sulfate). . . . . . . . . . 24 atropine sulfate (Isopto Atropine). . . . . . . . . . 61 ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 AUBAGIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 AUGMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 AVANDIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 AVASTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 AVODART . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 AVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 AVONEX ADMINISTRATION PACK . . . . . . . . 71 AZACTAM-ISO-OSMOTIC DEXTROSE . . . . . 18 AZASAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 AZASITE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 azathioprine (Imuran). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 azathioprine sodium (Azathioprine Sodium). . 67 azelastine hcl (Astelin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

azelastine hcl (Optivar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 AZILECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 azithromycin (Zithromax). . . . . . . . . . . . . . . . . 17 AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 AZOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 aztreonam (Azactam). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 bacitracin (Bacitracin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 bacitracin (Bacitracin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 bacitracin/polymyxin b sulfate (Polycin-b). . . . 59 baclofen (Baclofen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 BACTROBAN NASAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 balsalazide disodium (Colazal). . . . . . . . . . . . . 70 BANZEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 BARACLUDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 BCG VACCINE (TICE STRAIN) . . . . . . . . . . . . 68 benazepril hcl (Lotensin). . . . . . . . . . . . . . . . . 47 benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 BENICAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 BENICAR HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 BENLYSTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 benztropine mesylate (Benztropine Mesylate). . . . . . . . . . . . . . . . 35 Beta-Adrenergic Blocking Agents. . . . . . . . . . 48 betamethasone dipropionate (Del-beta). . . . . 56 betamethasone/propylene glyc (Diprolene AF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 betamethasone valerate (Betamethasone Valerate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 betaxolol hcl (Betaxolol HCl). . . . . . . . . . . . . . 74 betaxolol hcl (Kerlone). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 bethanechol chloride (Urecholine) . . . . . . . . . 71 bicalutamide (Casodex). . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 BICILLIN C-R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 BICILLIN L-A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 BICNU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 bisoprolol fumarate/hctz (Ziac) . . . . . . . . . . . . 48 bisoprolol fumarate (Zebeta). . . . . . . . . . . . . . 48 bleomycin sulfate (Bleomycin Sulfate). . . . . . . 21 BLEPHAMIDE S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Blood Products/modifiers/volume Expanders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 BONIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 BOSULIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 BOTOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 BRILINTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 brimonidine tartrate (Alphagan P). . . . . . . . . . 74 bromfenac sodium (Bromfenac Sodium). . . . . 60 bromocriptine mesylate (Parlodel). . . . . . . . . . 35 83

budesonide (Entocort EC). . . . . . . . . . . . . . . . 70 bumetanide (Bumetanide). . . . . . . . . . . . . . . . 50 bumetanide (Bumex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 BUPHENYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 BUPRENEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 buprenorphine hcl (Buprenorphine HCl). . . . . 10 buprenorphine hcl/naloxone hcl (Suboxone). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 buprenorphine hcl (Subutex). . . . . . . . . . . . . . 13 bupropion hcl (Wellbutrin). . . . . . . . . . . . . . 26-27 bupropion hcl (Wellbutrin XL). . . . . . . . . . . . . 26 buspirone hcl (Buspar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 butalb/acetaminophen/caffeine (Esgic). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 butalbit/acetamin/caff/codeine (Fioricet with Codeine). . . . . . . . . . . . . . . . 10 butalbital/acetaminophen (Tencon). . . . . . . . . 10 butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal). . . . . . . . . 12 butorphanol tartrate (Butorphanol Tartrate) . . 10 BYETTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 BYSTOLIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 cabergoline (Cabergoline). . . . . . . . . . . . . . . . 36 calcipotriene (Dovonex). . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 calcitonin,salmon,synthetic (Miacalcin). . . . . . 70 calcitriol (Rocaltrol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 calcitriol (Vectical) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 calcium acetate (Phoslo) . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Calcium-channel Blocking Agents. . . . . . . . . . 49 CAMPRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 CANCIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 candesartan cilexetil (Atacand). . . . . . . . . . . . 46 candesartan/hydrochlorothiazid (Atacand HCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 CAPASTAT SULFATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 CAPITAL W-CODEINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 CAPRELSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 captopril (Capoten). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 captopril/hydrochlorothiazide (Capozide). . . . 47 CARAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 CARBAGLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 carbamazepine (Tegretol) . . . . . . . . . . . . . . . . 25 carbidopa/levodopa/entacapone (Stalevo 50). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 carbidopa/levodopa (Sinemet 10-100). . . . . . 36 carbinoxamine maleate (Palgic). . . . . . . . . . . . 32 carboplatin (Carboplatin). . . . . . . . . . . . . . . . . 21 CARDIZEM LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 CARIMUNE NF NANOFILTERED . . . . . . . . . . 67

carteolol hcl (Carteolol HCl) . . . . . . . . . . . . . . 61 carvedilol (Coreg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 CEDAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 cefaclor (Ceclor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefadroxil hydrate (Cefadroxil Hydrate). . . . . . 16 cefazolin sodium (Ancef). . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefazolin sodium/dextrose,iso (Cefazolin Sodium/ dextrose, Iso). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefdinir (Omnicef) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefditoren pivoxil (Spectracef). . . . . . . . . . . . . 16 CEFEPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 CEFEPIME-DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefepime hcl (Maxipime). . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefotaxime sodium (Claforan). . . . . . . . . . . . . 16 cefotetan disod/dextrose,iso (Cefotetan Disod/dextrose, Iso). . . . . . . . . 16 cefotetan disodium (Cefotetan Disodium) . . . 16 cefoxitin sodium/dextrose,iso (Cefoxitin Sodium/dextrose, Iso). . . . . . . . 17 cefoxitin sodium (Mefoxin) . . . . . . . . . . . . . . . 16 cefpodoxime proxetil (Vantin). . . . . . . . . . . . . 17 cefprozil (Cefzil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 CEFTAZIDIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ceftazidime pentahydrate (Fortaz). . . . . . . . . . 17 ceftriaxone na/dextrose,iso (Ceftriaxone Na/dextrose, Iso). . . . . . . . . . 17 ceftriaxone sodium (Rocephin) . . . . . . . . . . . . 17 cefuroxime axetil (Ceftin). . . . . . . . . . . . . . . . . 17 cefuroxime sodium/dextrose,iso (Cefuroxime Sodium/dextrose, Iso). . . . . . 17 cefuroxime sodium (Zinacef). . . . . . . . . . . . . . 17 CELEBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 CELESTONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 CELLCEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 CELONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 cephalexin (Keflex) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 CEREZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 CERVARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 CESAMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 cetirizine hcl (Cetirizine HCl). . . . . . . . . . . . . . 32 cevimeline hcl (Evoxac). . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 CHANTIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 chloramphenicol sod succ (Chloramphenicol Sod Succ) . . . . . . . . . . . 15 chlorhexidine gluconate (Peridex). . . . . . . . . . 54 chloroquine phosphate (Aralen Phosphate) . . 35 chlorothiazide (Chlorothiazide). . . . . . . . . . . . 50 84

chlorothiazide sodium (Diuril Sodium). . . . . . . 50 chlorpromazine hcl (Chlorpromazine HCl). . . . 36 chlorzoxazone (Parafon Forte DSC). . . . . . . . . 79 cholestyramine/aspartame (Questran Light). . 51 cholestyramine (with sugar) (Questran). . . . . . 51 choline sal/mag salicylate (Choline Sal/mag Salicylate). . . . . . . . . . . . 12 CHORIONIC GONADOTROPIN . . . . . . . . . . 66 CIALIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ciclopirox olamine (Loprox). . . . . . . . . . . . . . . 31 ciclopirox (Penlac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 cidofovir (Vistide). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 cilostazol (Pletal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 CILOXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 cimetidine hcl (Cimetidine HCl). . . . . . . . . . . . 61 cimetidine (Tagamet). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 CIMZIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ciprofloxacin/ciprofloxa hcl (Cipro XR) . . . . . . 20 ciprofloxacin hcl (Cetraxal) . . . . . . . . . . . . . . . 59 ciprofloxacin hcl (Ciloxan). . . . . . . . . . . . . . . . 59 ciprofloxacin hcl (Cipro). . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ciprofloxacin lactate (Cipro I.V.). . . . . . . . . . . . 20 ciprofloxacin lactate/d5w (Cipro I.V.). . . . . . . . 20 CIPRO HC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 citalopram hydrobromide (Celexa). . . . . . . . . 27 clarithromycin (Biaxin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 clemastine fumarate (Clemastine Fumarate). . 32 clemastine fumarate (Tavist) . . . . . . . . . . . . . . 32 CLEOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 CLEOCIN PHOSPHATE IN D5W . . . . . . . . . . 15 CLIMARA PRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 CLINDAJalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 clindamycin hcl (Cleocin HCl) . . . . . . . . . . . . . 15 clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 clindamycin phos/benzoyl perox (Benzaclin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 clindamycin phosphate (Cleocin) . . . . . . . . . . 32 clindamycin phosphate (Cleocin T). . . . . . . . . 55 clindamycin phosphate/d5w (Cleocin Phosphate In D5w). . . . . . . . . . . . 15 CLINIMIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 CLINIMIX E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 CLINIMIX E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 CLINISOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 clobetasol propionate (Temovate). . . . . . . . . . 56 clomipramine hcl (Anafranil) . . . . . . . . . . . . . . 27 clonazepam (Klonopin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clonidine (Catapres-tts 1). . . . . . . . . . . . . . . . . 46

clonidine hcl (Catapres). . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 clonidine hcl/chlorthalidone (Clonidine HCl/chlorthalidone). . . . . . . . . . 46 clopidogrel bisulfate (Plavix). . . . . . . . . . . . . . 43 clorazepate dipotassium (Tranxene T-tab). . . . 14 clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 clotrimazole (Mycelex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 clozapine (Clozaril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 clozapine (Fazaclo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 COARTEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 codeine/butalbital/asa/caffein (Fiorinal w/Codeine #3). . . . . . . . . . . . . . . 10 codeine phos/acetaminophen (Codeine Phos/acetaminophen). . . . . . . . . 10 codeine sulfate (Codeine Sulfate). . . . . . . . . . 10 colchicine/probenecid (Colchicine/probenecid). . . . . . . . . . . . . . . 71 COLCRYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 colestipol hcl (Colestid). . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 colistin (colistimethate na) (Coly-mycin M Parenteral) . . . . . . . . . . . . . 15 COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 COMBIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 COMBIVENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 COMETRIQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 COMTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 COMVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 CONDYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 COPAXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 CORTIFOAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 cortisone acetate (Cortisone Acetate). . . . . . . 65 CORTISPORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55-56 CORTISPORIN-TC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 COUMADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 CRESTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 CRIXIVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 cromolyn sodium (Cromolyn Sodium). . . . . . . 61 cromolyn sodium (Gastrocrom). . . . . . . . . . . . 62 cromolyn sodium (Intal). . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 CUBICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 cyclophosphamide (Cyclophosphamide) . . . . 21 cyclophosphamide (Cytoxan) . . . . . . . . . . . . . 21 CYCLOSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 cyclosporine, modified (Neoral) . . . . . . . . . . . 67 cyclosporine (Sandimmune) . . . . . . . . . . . . . . 67 85

CYMBALTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 cyproheptadine hcl (Cyproheptadine HCl). . . 32 CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 CYSTAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 CYSTARAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 cytarabine/pf (Cytarabine/PF). . . . . . . . . . . . . 21 CYTOGAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 dacarbazine (Dtic-Dome IV). . . . . . . . . . . . . . . 21 DACOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 dactinomycin (Cosmegen). . . . . . . . . . . . . . . . 21 DALIRESP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 danazol (Danocrine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 dantrolene sodium (Dantrium). . . . . . . . . . . . . 79 dapsone (Dapsone). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 daunorubicin hcl (Cerubidine). . . . . . . . . . . . . 21 DAUNOXOME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 DELESTROGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 demeclocycline hcl (Declomycin) . . . . . . . . . . 20 DEMEROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DENAVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 DEPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 DEPOCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 DEPO-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 DEPO-SUBQ PROVERA 104 . . . . . . . . . . . . . . 66 desipramine hcl (Norpramin). . . . . . . . . . . . . . 27 desmopressin acetate (DDAVP). . . . . . . . . . . . 66 desmopressin acetate (Desmopressin Acetate). . . . . . . . . . . . . . . 66 desogestrel-ethinyl estradiol (Desogen). . . . . 53 desog-et estra/ethin estra (Mircette). . . . . . . . 53 DESONATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 desonide (Desowen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 DESOWEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 desoximetasone (Topicort) . . . . . . . . . . . . . . . 56 DESVENLAFAXINE ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 DETROL LA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 dex 2.5%-half str lact.ringers (Dex 2.5%-half Str Lact.ringers) . . . . . . . . . 74 dexamethasone acetate (Dexamethasone Acetate). . . . . . . . . . . . . 65 dexamethasone (Dexamethasone) . . . . . . . . . 65 DEXAMETHASONE INTENSOL . . . . . . . . . . . 65 dexamethasone sod phosphate (Ak-dex). . . . 60 dexamethasone sod phosphate (Dexamethasone Sod Phosphate) . . . . . . . 65

DEXILANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 dexmethylphenidate hcl (Focalin). . . . . . . . . . 53 dexrazoxane (Totect). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 dextroamphetamine/amphetamine (Adderall). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 dextroamphetamine sulfate (Dexedrine). . . . . 53 dextrose 2.5%-0.5normal saline (Dextrose 2.5%-0.5 Normal Saline) . . . . . . 44 dextrose 2.5% in half ringers (Dextrose 2.5% In Half Ringers). . . . . . . . . 44 dextrose 2.5 % in water (Dextrose 2.5 % in Water). . . . . . . . . . . . . . 44 dextrose 5%-0.2% nacl (Dextrose 5 %-0.2 % NaCl). . . . . . . . . . . . . 45 dextrose 5%-0.45% nacl (Dextrose 5%-0.45 % NaCl). . . . . . . . . . . . 45 dextrose 5 % and 0.3 % nacl (Dextrose 5 % and 0.3 % NaCl). . . . . . . . . 44 dextrose 5 % and 0.9 % nacl (Dextrose 5 % and 0.9 % NaCl). . . . . . . . . 44 dextrose 5% in ringers (Dextrose 5% In Ringers) . . . . . . . . . . . . . . 45 dextrose 5% in water (Dextrose 5% in Water). . . . . . . . . . . . . . . . 45 dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated Ringers). . . . . . . . . 45 dextrose 10%-0.5 normal saline (Dextrose 10%-0.5 Normal Saline). . . . . . . 44 dextrose 10 % and 0.2 % nacl (Dextrose 10% and 0.2 % NaCl). . . . . . . . . 44 dextrose 10%-water (Dextrose 10%-water). . . 44 dextrose 20%-water (Dextrose 20%-water). . . 44 dextrose 25% in water (Dextrose 25 % in Water). . . . . . . . . . . . . . 44 dextrose 40%-water (Dextrose 40%-water). . . . . . . . . . . . . . . . . 44 dextrose 50 % in water (Dextrose 50 % in Water). . . . . . . . . . . . . . 45 dextrose 60 % in water (Dextrose 60% in Water). . . . . . . . . . . . . . . 45 dextrose 70%-water (Dextrose 70%-water). . . 45 DEXTROSE IN WATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 DEXTROSE W/ELECTROLYTE A . . . . . . . . . . 74 DEXTROSE W/ELECTROLYTE B . . . . . . . . . . . 74 dhcodeine bt/acetaminophn/caff (Dhcodeine Bt/acetaminophn/caff) . . . . . . 10 dhcodeine bt/acetaminophn/caff (Panlor SS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 diazepam (Valium). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 DIBENZYLINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 86

diclofenac potassium (Cataflam). . . . . . . . . . . 12 diclofenac sodium/misoprostol (Arthrotec 50). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 diclofenac sodium (Voltaren). . . . . . . . . . . . . . 12 diclofenac sodium (Voltaren). . . . . . . . . . . . . . 60 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin Sodium) . . . 19 didanosine (Videx EC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 DIFICID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 diflorasone diacetate (Psorcon). . . . . . . . . . . . 56 diflunisal (Diflunisal). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 DIGOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 digoxin (Lanoxin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 dihydrocodeine/aspirin/caffein (Synalgos-dc). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 dihydroergotamine mesylate (D.H.E. 45) . . . . 33 dihydroergotamine mesylate (Migranal). . . . . 33 DILANTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 DILATRATE-SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 DILAUDID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 diltiazem hcl (Cardizem) . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 diltiazem hcl (Cardizem CD) . . . . . . . . . . . . . . 49 dimenhydrinate (Dimenhydrinate). . . . . . . . . . 34 DIOVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 DIPENTUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 diphenhydramine hcl (Benadryl). . . . . . . . . . . 32 diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil). . . . . . . . 62 dipyridamole (Persantine). . . . . . . . . . . . . . . . 43 disulfiram (Antabuse). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 divalproex sodium (Depakote ER). . . . . . . . . . 25 dobutamine hcl (Dobutamine HCl). . . . . . . . . 49 docetaxel (Taxotere) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 DOLGIC PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 donepezil hcl (Aricept). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 DORIBAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 dorzolamide hcl/timolol maleat (Cosopt) . . . . 74 dorzolamide hcl (Trusopt) . . . . . . . . . . . . . . . . 74 DOVONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 doxazosin mesylate (Cardura). . . . . . . . . . . . . 46 doxepin hcl (Doxepin HCl) . . . . . . . . . . . . . . . 27 DOXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 doxorubicin hcl (Adriamycin RDF). . . . . . . . . . 22 doxorubicin hcl peg-liposomal (Doxil). . . . . . . 21 doxycycline hyclate (Morgidox). . . . . . . . . . . . 20 doxycycline monohydrate (Adoxa) . . . . . . . . . 20 dronabinol (Marinol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 droperidol (Droperidol). . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 DUETACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 DULERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

DYSPORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 econazole nitrate (Spectazole). . . . . . . . . . . . . 31 EDURANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 E.E.S. 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 electrolyte-48/fructose 5% (Electrolyte-48/fructose 5%). . . . . . . . . . . . 74 electrolyte-48/fructose 10% (Electrolyte-48/fructose 10%). . . . . . . . . . . 74 electrolyte-48 solution/d5w (Electrolyte-48 Solution/D5W). . . . . . . . . . 74 electrolyte-75/fructose 5% (Electrolyte-75/fructose 5%). . . . . . . . . . . . 75 electrolyte-75 solution/d5w (Electrolyte-75 Solution/D5W). . . . . . . . . . 75 electrolyte-r solution/d5w (Normosol-r and Dextrose). . . . . . . . . . . . . 75 ELIDEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 ELIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ELITEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ELMIRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 ELSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 EMCYT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 EMEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 EMSAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 EMTRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ENABLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 enalaprilat dihydrate (Enalaprilat Dihydrate). . 47 enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic). . . . . 47 enalapril maleate (Vasotec). . . . . . . . . . . . . . . 47 ENBREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 ENGERIX-B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ENJUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 enoxaparin sodium (Lovenox). . . . . . . . . . . . . 41 entacapone (Comtan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ephedrine sulfate (Ephedrine Sulfate). . . . . . . 49 epinastine hcl (Elestat). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 epinephrine (Epinephrine). . . . . . . . . . . . . . . . 49 EPIPEN 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 EPIPEN JR 2-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 epirubicin hcl (Ellence). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 EPIVIR HBV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 eplerenone (Inspra). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 epoprostenol sodium (glycine) (Flolan). . . . . . 80 eprosartan mesylate (Teveten). . . . . . . . . . . . . 46 EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ERAXIS (ALCOHOL DILUENT) . . . . . . . . . . . . 31 ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ergoloid mesylates (Ergoloid Mesylates). . . . . 72 87

ERGOMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ergotamine tartrate/caffeine (Ergotamine Tartrate/caffeine). . . . . . . . . . 33 ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ery e-succ/sulfisoxazole (Pediazole). . . . . . . . . 18 ERYPED 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . . . . . . . . . 18 erythromycin base (Eryc). . . . . . . . . . . . . . . . . 18 erythromycin base (Erythromycin Base). . . . . . 18 erythromycin base/ethanol (Emjalea) . . . . . . . 56 erythromycin base (Ilotycin). . . . . . . . . . . . . . . 59 erythromycin/benzoyl peroxide (Benzamycin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 erythromycin ethylsuccinate (Erythromycin Ethylsuccinate). . . . . . . . . . . 18 erythromycin stearate (Erythromycin Stearate) . . . . . . . . . . . . . . . 18 escitalopram oxalate (Lexapro). . . . . . . . . . . . 27 ESTRACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 estradiol (Climara). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 estradiol (Estrace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 estradiol/norethindrone acet (Activella). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 estradiol valerate (Delestrogen) . . . . . . . . . . . 64 ESTRING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 estropipate (Ogen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 ethambutol hcl (Myambutol). . . . . . . . . . . . . . 33 ethanolamine oleate (Ethanolamine Oleate). . . . . . . . . . . . . . . . 49 ethinyl estradiol/drospirenone (Yaz) . . . . . . . . 54 ethosuximide (Zarontin). . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ethynodiol d-ethinyl estradiol (Demulen 1/50-28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 etidronate disodium (Didronel). . . . . . . . . . . . 70 etodolac (Etodolac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 etoposide (Etoposide). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 EURAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 EVISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 EVOXAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 EXELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 exemestane (Aromasin). . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 EXFORGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 EXFORGE HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 EXTAVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 FABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 famciclovir (Famvir). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

famciclovir (Famvir). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 famotidine in nacl,iso-osm/pf (Famotidine In Nacl,iso-osm/PF) . . . . . . . . 61 famotidine (Pepcid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 FANAPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 FARESTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 FAZACLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 felbamate (Felbatol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 felodipine (Plendil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 fenofibrate (Lofibra). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 fenofibrate,micronized (Antara). . . . . . . . . . . . 51 fenofibrate nanocrystallized (Tricor). . . . . . . . . 51 fenofibric acid (Fibricor). . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 fenoprofen calcium (Fenoprofen Calcium) . . . 12 fentanyl (Duragesic). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 FERRIPROX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 FINACEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 finasteride (Proscar). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 FIRMAGON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 flavoxate hcl (Urispas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 flecainide acetate (Tambocor). . . . . . . . . . . . . 47 FLOVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 FLOVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 floxuridine (FUDR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 fluconazole (Diflucan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 fluconazole in nacl,iso-osm (Diflucan in Saline). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 flucytosine (Ancobon). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 fludarabine phosphate (Fludara). . . . . . . . . . . 22 fludrocortisone acetate (Fludrocortisone Acetate). . . . . . . . . . . . . . 65 flunisolide (Nasarel). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 fluocinolone acetonide oil (Dermotic). . . . . . . 60 fluocinolone acetonide (Synalar). . . . . . . . . . . 56 fluocinolone/shower cap (Derma-smoothe-fs). . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 fluocinonide (Fluocinonide). . . . . . . . . . . . . . . 57 fluorometholone (Fluorometholone). . . . . . . . 60 FLUOROPLEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 fluorouracil (Efudex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 fluorouracil (Fluorouracil). . . . . . . . . . . . . . . . . 22 fluoxetine hcl (Prozac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 fluoxetine hcl (Rapiflux). . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 fluoxymesterone (Fluoxymesterone). . . . . . . . 64 fluphenazine decanoate (Fluphenazine Decanoate). . . . . . . . . . . . . 37 fluphenazine hcl (Fluphenazine HCl). . . . . . . . 37 flurbiprofen (Ansaid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 88

flurbiprofen sodium (Ocufen) . . . . . . . . . . . . . 60 flutamide (Flutamide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 fluticasone propionate (Cutivate) . . . . . . . . . . 57 fluticasone propionate (Flonase). . . . . . . . . . . 77 fluvastatin sodium (Lescol). . . . . . . . . . . . . . . . 51 fluvoxamine maleate (Fluvoxamine Maleate). . . . . . . . . . . . . . . . 27 FML FORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 FML S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 fomepizole (Antizol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 fondaparinux sodium (Arixtra). . . . . . . . . . . . . 41 FORADIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 FORFIVO XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 FORTAZ IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE . . . . . 17 FORTEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 FORTICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 FOSAMAX PLUS D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 foscarnet sodium (Foscavir). . . . . . . . . . . . . . . 40 fosinopril/hydrochlorothiazide (Monopril HCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 fosinopril sodium (Monopril). . . . . . . . . . . . . . 47 fosphenytoin sodium (Cerebyx). . . . . . . . . . . . 25 FOSRENOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 FREAMINE HBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 FROVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 furosemide (Furosemide). . . . . . . . . . . . . . . . . 50 furosemide (Lasix). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 FUZEON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 gabapentin (Neurontin). . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 GABITRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 galantamine hbr (Razadyne ER). . . . . . . . . . . . 26 GAMASTAN S-D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 GAMUNEX-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ganciclovir sodium (Cytovene) . . . . . . . . . . . . 41 GARDASIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Gastrungüentoestinal Agents. . . . . . . . . . . . . 61 gauze bandage (Gauze Bandage). . . . . . . . . . 72 gemfibrozil (Lopid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 GENOTROPIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 gentamicin in nacl, iso-osm (Gentamicin In Nacl, Iso-osm) . . . . . . . . . . 14 gentamicin sulfate (Garamycin). . . . . . . . . . . . 15 gentamicin sulfate (Garamycin). . . . . . . . . . . . 59 gentamicin sulfate (Gentamicin Sulfate) . . . . . 56 gentamicin sulfate/pf (Gentamicin Sulfate/PF). . . . . . . . . . . . . . . 15 GEODON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 GLASSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

GLEEVEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 glimepiride (Amaryl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 glipizide (Glucotrol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 glipizide/metformin hcl (Metaglip) . . . . . . . . . 30 GLUCAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 GLUCAGON EMERGENCY Juego . . . . . . . . . 72 glyburide/metformin hcl (Glucovance) . . . . . . 30 glyburide (Micronase) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 glyburide,micronized (Glynase). . . . . . . . . . . . 30 glycopyrrolate (Robinul) . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 GLYSET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 granisetron hcl (Granisetron HCl) . . . . . . . . . . 34 granisetron hcl (Kytril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 granisetron hcl (Kytril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 granisetron hcl/pf (Kytril). . . . . . . . . . . . . . . . . 34 griseofulvin,microsize (Grifulvin V). . . . . . . . . . 31 griseofulvin ultramicrosize (Gris-peg) . . . . . . . 31 GRIS-PEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 guanfacine hcl (Tenex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 guanidine hcl (Guanidine HCl) . . . . . . . . . . . . 72 HALAVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 HALFLYTELY-BISACODYL . . . . . . . . . . . . . . . . 63 halobetasol propionate (Ultravate). . . . . . . . . 57 HALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 haloperidol decanoate (Haloperidol Decanoate) . . . . . . . . . . . . . . 37 haloperidol (Haloperidol) . . . . . . . . . . . . . . . . 37 haloperidol lactate (Haloperidol Lactate) . . . . 37 HAVRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Hcv Protease Inhibitors. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 HECTOROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 HELIDAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 heparin sodium,porcine/d5w (Heparin Sodium, porcine/D5W). . . . . . . . 42 heparin sodium,porcine (Hep-lock). . . . . . . . . 42 heparin sodium,porcine/ns/pf (Heparin Sodium, porcine/ns/PF). . . . . . . . 42 heparin sodium,porcine/pf (Hep-lock). . . . . . . 42 heparin sodium,porcine/pf (Monoject Prefill Advanced). . . . . . . . . . . . 42 heparin sod,pork in 0.45% nacl (Heparin Sod,pork In 0.45% NaCl). . . . . . . 42 HEPSERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 HIZENTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Hormonal Agents, Stimulant/ replacement/modifying. . . . . . . . . . . . . . . 64 HUMALOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 HUMALOG MIX 50-50 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 HUMALOG MIX 75-25 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 89

HUMIRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 HUMULIN 70-30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 HUMULIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 hydralazine hcl (Apresoline). . . . . . . . . . . . . . . 49 hydrocodone bit/acetaminophen (Hycet). . . . 11 hydrocodone bit/acetaminophen (Norco). . . . 11 hydrocodone/ibuprofen (Ibudone). . . . . . . . . 11 hydrocortisone acetate/aloe v (Nuzon). . . . . . 57 hydrocortisone acetate (Hydrocortisone Acetate). . . . . . . . . . . . . . 57 hydrocortisone butyrate (Hydrocortisone Butyrate) . . . . . . . . . . . . . 57 hydrocortisone (Cortef). . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 hydrocortisone (Cortenema). . . . . . . . . . . . . . 57 hydrocortisone (Hydrocortisone). . . . . . . . . . . 57 hydrocortisone (Hytone) . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 hydrocortisone valerate (Hydrocortisone Valerate). . . . . . . . . . . . . . 57 hydromorphone hcl (Dilaudid). . . . . . . . . . . . . 11 hydromorphone hcl/pf (Hydromorphone HCl/PF) . . . . . . . . . . . . . 11 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil). . . . . . 35 hydroxyurea (Hydrea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 hydroxyzine hcl (Hydroxyzine HCl) . . . . . . . . . 72 hydroxyzine pamoate (Vistaril). . . . . . . . . . . . . 72 HYPERLYTE R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 ibandronate sodium (Boniva). . . . . . . . . . . . . . 71 ibuprofen (Motrin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ibuprofen/oxycodone hcl (Combunox). . . . . . 11 ICLUSIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ifosfamide/mesna (Ifex-mesnex) . . . . . . . . . . . 22 ILARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ILEVRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 imipenem/cilastatin sodium (Primaxin). . . . . . 18 imipramine hcl (Tofranil) . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 imipramine pamoate (Tofranil-PM) . . . . . . . . . 27 imiquimod (Aldara) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 IMOVAX RABIES VACCINE . . . . . . . . . . . . . . 69 IMPLANON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 INCIVEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 INCRELEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 indomethacin (Indomethacin). . . . . . . . . . . . . 12 INFANRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 INFERGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 INTELENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 INTRON A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 INVANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

INVEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 INVEGA SUSTENNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 INVIRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 IONOSOL B with DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . 75 IONOSOL MB-DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . . . 75 IONOSOL T-DEXTROSE 5% . . . . . . . . . . . . . . 75 IPOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ipratropium bromide (Atrovent). . . . . . . . . . . . 78 ipratropium bromide (Ipratropium Bromide). . 78 irbesartan (Avapro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 irbesartan/hydrochlorothiazide (Avalide). . . . . 46 ISENTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ISOLYTE E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 ISOLYTE H W/DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . 75 ISOLYTE P with DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 75 ISOLYTE S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 ISOLYTE S with DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 75 isoniazid (Isoniazid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 isosorbide dinitrate (Isordil). . . . . . . . . . . . . . . 52 isosorbide dinitrate (Isosorbide Dinitrate). . . . 52 isosorbide mononitrate (Imdur). . . . . . . . . . . . 52 isosorbide mononitrate (Ismo). . . . . . . . . . . . . 52 isotretinoin (Accutane). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 isradipine (Dynacirc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 itraconazole (Sporanox). . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 JE-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 JEVTANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 JUVISYNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38-39 KAZANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 KEPIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 KETEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ketoconazole (Kuric) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ketoprofen (Ketoprofen) . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ketorolac tromethamine (Acular). . . . . . . . . . . 60 ketorolac tromethamine (Ketorolac Tromethamine) . . . . . . . . . . . . . 12 ketorolac tromethamine (Toradol). . . . . . . . . . 13 KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 KOMBIGLYZE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 KUVAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 KYPROLIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 labetalol hcl (Trandate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 lactulose (Lactulose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 90

LAMICTAL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 LAMISIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 lamivudine (Epivir). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 lamivudine/zidovudine (Combivir). . . . . . . . . . 39 lamotrigine (Lamictal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 lamotrigine (Lamictal (blue). . . . . . . . . . . . . . . 25 lansoprazole (Prevacid). . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 LANTUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 LANTUS SOLOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 latanoprost (Xalatan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 LATUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 LAZANDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 leflunomide (Arava). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 LETAIRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 letrozole (Femara). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 leucovorin calcium (Leucovorin Calcium) . . . . 72 LEUKERAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 LEUKINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 leuprolide acetate (Lupron). . . . . . . . . . . . . . . 22 LEVATOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 LEVEMIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 LEVEMIR FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 levetiracetam in nacl (iso-os) (Levetiracetam In Nacl (iso-os). . . . . . . . . . 25 levetiracetam (Keppra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 levetiracetam (Keppra XR). . . . . . . . . . . . . . . . 25 levobunolol hcl (Betagan). . . . . . . . . . . . . . . . 74 levocarnitine (Carnitor) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 levocarnitine (with sugar) (Carnitor). . . . . . . . . 72 levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) . . . . . . . 32 levofloxacin/d5w (Levaquin) . . . . . . . . . . . . . . 20 levofloxacin (Levaquin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 levofloxacin (Quixin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 levonorgestrel-eth estradiol (Chateal). . . . . . . 54 levonorgestrel (Plan B). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 levorphanol tartrate (Levo-dromoran). . . . . . . 11 LEVOTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 levothyroxine sodium (Levothyroxine Sodium). . . . . . . . . . . . . . . 66 levothyroxine sodium (Levoxyl). . . . . . . . . . . . 67 LEVOXYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 LEVULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 LEXIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 LIALDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 lidocaine hcl (Lidocaine HCl). . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine hcl (Xylocaine) . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine (Lidocaine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine/prilocaine (EMLA) . . . . . . . . . . . . . . 13 LIDODERM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 LINCOCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

LINCOJECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 LINZESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 liothyronine sodium (Cytomel) . . . . . . . . . . . . 67 lipase/protease/amylase (Zenpep) . . . . . . . . . 58 LIPOSYN III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide). . . . . . 47 lisinopril (Zestril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 lithium carbonate (Eskalith). . . . . . . . . . . . . . . 53 lithium carbonate (Lithobid) . . . . . . . . . . . . . . 53 lithium citrate (Lithium Citrate) . . . . . . . . . . . . 53 l-norgest-eth estr/ethin estra (Seasonique). . . 54 LODOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 loperamide hcl (Loperamide HCl). . . . . . . . . . 62 lorazepam (Ativan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar). . . . . . . 46 losartan potassium (Cozaar). . . . . . . . . . . . . . . 46 LOTRONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 lovastatin (Mevacor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 LOVAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 loxapine succinate (Loxitane) . . . . . . . . . . . . . 37 LUFYLLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 LUMIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 LUNESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 LUPRON DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 LUVOX CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 LYRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 LYSODREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Macrolides. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 mafenide acetate (Mafenide Acetate). . . . . . . 55 magnesium chloride (Magnesium Chloride). . 75 magnesium sulfate (Magnesium Sulfate). . . . . 75 malathion (Ovide) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 maprotiline hcl (Maprotiline HCl). . . . . . . . . . . 27 MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 MATULANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 MAXIPIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 meclizine hcl (Antivert) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 meclofenamate sodium (Meclofenamate Sodium). . . . . . . . . . . . . . 13 medroxyprogesterone acetate (Depo-provera). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 medroxyprogesterone acetate (Provera). . . . . 66 medroxyprogesterone acet (Medroxyprogesterone Acet) . . . . . . . . . . . . . 66 mefenamic acid (Ponstel). . . . . . . . . . . . . . . . . 13 mefloquine hcl (Lariam). . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 MEGACE ES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 megestrol acetate (Megace). . . . . . . . . . . . . . 23 91

megestrol acetate (Megestrol Acetate). . . . . . 23 MEKINIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 meloxicam (Mobic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 MENEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 MENOMUNE-A-C-Y-W-135 . . . . . . . . . . . . . . 69 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP . . . . . . . . . . . . . . 69 meperidine hcl/pf (Meperidine HCl/PF) . . . . . 11 meprobamate (Miltown) . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 MEPRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 mercaptopurine (Purinethol). . . . . . . . . . . . . . 23 meropenem (Merrem). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 mesalamine w/cleansing wipes (Rowasa) . . . . 70 mesna (Mesnex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 MESNEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 MESTINON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 metaproterenol sulfate (Metaproterenol Sulfate) . . . . . . . . . . . . . . 78 metformin hcl (Glucophage). . . . . . . . . . . . . . 29 methadone hcl (Methadose). . . . . . . . . . . . . . 11 methamphetamine hcl (Desoxyn). . . . . . . . . . 53 methazolamide (Neptazane). . . . . . . . . . . . . . 74 methimazole (Tapazole). . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 METHITEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 methocarbamol (Robaxin). . . . . . . . . . . . . . . . 79 methotrexate sodium (Methotrexate Sodium) . . . . . . . . . . . . . . . 23 methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/PF). . . . . . . . . . . . . 23 methscopolamine bromide (Pamine). . . . . . . . 62 methyldopa (Aldomet) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 methyldopa/hydrochlorothiazide (Methyldopa/hydrochlorothiazide). . . . . . . 46 methyldopate hcl (Methyldopate HCl) . . . . . . 46 methylergonovine maleate (Methergine) . . . . 72 methylergonovine maleate (Methylergonovine Maleate) . . . . . . . . . . . 72 methylphenidate hcl (Concerta) . . . . . . . . . . . 53 methylphenidate hcl (Ritalin). . . . . . . . . . . . . . 53 methylprednisolone acetate (Depo-medrol). . 65 methylprednisolone (Medrol) . . . . . . . . . . . . . 65 methylprednisolone sod succ (A-methapred) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 metipranolol (Optipranolol). . . . . . . . . . . . . . . 74 metoclopramide hcl (Metoclopramide HCl). . . . . . . . . . . . . . . . 62 metoclopramide hcl (Reglan) . . . . . . . . . . . . . 62 metoprolol/hydrochlorothiazide (Lopressor HCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 metoprolol succinate (Toprol XL). . . . . . . . . . . 48

metoprolol tartrate (Lopressor). . . . . . . . . . . . 48 metoprolol tartrate (Metoprolol Tartrate) . . . . 48 metronidazole (Flagyl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 metronidazole (Metrojalea-vaginal). . . . . . . . . 32 metronidazole/sodium chloride (Metro IV). . . 35 metronidazole (Vitazol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 METVIXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 miconazole nitrate (Monistat 3). . . . . . . . . . . . 32 midodrine hcl (Proamatine). . . . . . . . . . . . . . . 46 MIGRANAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 minocycline hcl (Dynacin) . . . . . . . . . . . . . . . . 20 minoxidil (Minoxidil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 MIRAPEX ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 MIRCETTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 mirtazapine (Remeron). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Miscellaneous B-lactam Antibiotics. . . . . . . . . 18 misoprostol (Cytotec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 MITHRACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 mitoxantrone hcl (Novantrone). . . . . . . . . . . . 23 M-M-R II VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 modafinil (Provigil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 moexipril hcl (Univasc). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 moexipril/hydrochlorothiazide (Uniretic). . . . . 47 mometasone furoate (Elocon). . . . . . . . . . . . . 57 montelukast sodium (Singulair). . . . . . . . . . . . 78 MONUROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 morphine sulfate (Kadian). . . . . . . . . . . . . . . . 11 morphine sulfate (Morphine Sulfate). . . . . . . . 11 morphine sulfate (MS Contin). . . . . . . . . . . . . 11 morphine sulfate/pf (Morphine Sulfate/PF) . . . . . . . . . . . . . . . . 11 MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 MOXEZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 MOZOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 MULTAQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 mupirocin calcium (Bactroban) . . . . . . . . . . . . 56 mupirocin (Centany) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 MYCAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 MYCOBUTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 mycophenolate mofetil (Cellcept). . . . . . . . . . 68 MYFORTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 MYOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 nabumetone (Relafen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 nadolol/bendroflumethiazide (Corzide). . . . . . 48 nadolol (Corgard) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 NAFCILL IN DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 nafcillin sodium (Unipen). . . . . . . . . . . . . . . . . 19 NAFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 92

nalbuphine hcl (Nalbuphine HCl) . . . . . . . . . . 11 naloxone hcl (Naloxone HCl). . . . . . . . . . . . . . 14 naltrexone hcl (Revia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 NAMENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 NAMENDA XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 naproxen (Naprosyn). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 naproxen sodium (Anaprox) . . . . . . . . . . . . . . 13 naratriptan hcl (Amerge). . . . . . . . . . . . . . . . . 33 NASONEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 NATACYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 nateglinide (Starlix). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 NEBUPENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 needles, insulin disposable (Needles, Insulin Disposable). . . . . . . . . . . 58 nefazodone hcl (Nefazodone HCl) . . . . . . . . . 28 neomycin/polymyxin b sulf/hc (Oticin HC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 neomycin/polymyxn b/gramicidin (Neosporin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 neomycin sulfate/dex na ph (Neomycin Sulfate/dex Na Ph). . . . . . . . . . 59 neomycin sulfate (Neomycin Sulfate) . . . . . . . 15 neomy sulf/bacitrac zn/poly/hc (Triple Antibiotic HC). . . . . . . . . . . . . . . . . 59 neomy sulf/bacitra/polymyxin b (Neo-polycin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 neomy sulf/polymyxin b sulfate (Neosporin G.U. Irrigant). . . . . . . . . . . . . . 56 neo/polymyx b sulf/dexameth (Ak-trol). . . . . . 59 NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 NESINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 NEULASTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 NEUMEGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 NEUPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 NEVANAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 nevirapine (Viramune). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 NEXAVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 NEXIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 NEXIUM I.V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 NIASPAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 nicardipine hcl (Nicardipine HCl). . . . . . . . . . . 50 NICOTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 NICOTROL NS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 nifedipine (Procardia XL). . . . . . . . . . . . . . . . . 50 NILANDRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 nimodipine (Nimotop). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 nisoldipine (Sular) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 NITRO-BID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 NITRO-DUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

nitrofurantoin (Furadantin). . . . . . . . . . . . . . . . 15 nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin). . . . 15 nitroglycerin (Nitro-dur). . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 NITROSTAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 nizatidine (Axid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents. . . . . 12 noreth a-et estra/fe fumarate (Loestrin Fe). . . 54 noreth-ethinyl estradiol/iron (Femcon Fe). . . . 54 norethind ac/ethinyl estradiol (Femhrt). . . . . . 64 norethindrone acetate (Aygestin) . . . . . . . . . . 66 norethindrone a-e estradiol (Loestrin). . . . . . . 54 norethindrone-ethinyl estrad (Modicon). . . . . 54 norethindrone-mestranol (Ortho-novum) . . . . 54 norethindrone (Nor-Q-D). . . . . . . . . . . . . . . . . 54 norgestimate-ethinyl estradiol (Ortho-cyclen). 54 norgestrel-ethinyl estradiol (Ovral-21). . . . . . . 54 NORMOSOL-R and DEXTROSE . . . . . . . . . . . 75 NORMOSOL-R PH 7.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 NOROXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nortriptyline hcl (Pamelor). . . . . . . . . . . . . . . . 28 NORVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 NOVOLIN 70-30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLIN 70-30 INNOLET . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLIN N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLIN N INNOLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLOG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLOG FLEXPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLOG MIX 70-30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN . . . . . . . . . . 30 NOXAFIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Nucleosides and Nucleotides. . . . . . . . . . . . . 40 NUEDEXTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 NYMALIZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 nystatin (Mycostatin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 nystatin (Nystatin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 nystatin/triamcin (Mycogen II). . . . . . . . . . . . . 32 octreotide acetate (Sandostatin). . . . . . . . . . . 66 ofloxacin (Floxin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ofloxacin (Floxin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 olanzapine/fluoxetine hcl (Symbyax). . . . . . . . 28 olanzapine (Zyprexa). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 omeprazole (Prilosec) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 omeprazole/sodium bicarbonate (Zegerid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 OMNARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 ONCASPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ondansetron hcl (Zofran). . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ondansetron (Zofran Odt). . . . . . . . . . . . . . . . 34 93

ONFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ONGLYZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 OPANA ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ORAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 ORENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ORFADIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 orphenadrine/aspirin/caffeine (Norgesic Forte). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 orphenadrine citrate (Norflex). . . . . . . . . . . . . 79 ORTHO EVRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 OSENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 oxacillin sodium/dextrose,iso (Oxacillin Sodium/dextrose, Iso) . . . . . . . . 19 oxacillin sodium (Oxacillin Sodium). . . . . . . . . 19 oxandrolone (Oxandrin). . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 oxaprozin (Oxaprozin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 oxazepam (Oxazepam) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 oxcarbazepine (Trileptal). . . . . . . . . . . . . . . . . 25 OXSORALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 OXSORALEN-ULTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 OXTELLAR XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 oxybutynin chloride (Ditropan) . . . . . . . . . . . . 63 oxybutynin chloride (Ditropan XL). . . . . . . . . . 63 oxycodone hcl/acetaminophen (Alcet). . . . . . 12 oxycodone hcl/aspirin (Endodan). . . . . . . . . . 12 oxycodone hcl (Dazidox). . . . . . . . . . . . . . . . . 11 oxycodone hcl (Oxycodone HCl). . . . . . . . . . . 11 OXYCONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 oxymorphone hcl (Opana). . . . . . . . . . . . . . . . 12 oxymorphone hcl (Oxymorphone HCl). . . . . . 12 PALGIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 pamidronate disodium (Aredia). . . . . . . . . . . . 71 PANCREAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 PANHEMATIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 PANRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 pantoprazole sodium (Protonix) . . . . . . . . . . . 62 paromomycin sulfate (Paromomycin Sulfate) . 35 paroxetine hcl (Paxil). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 paroxetine hcl (Paxil CR). . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 PATADAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 PATANOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 PAXIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PEDIARIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 pedi mvi no.12/sodium fluoride (Mvc-fluoride). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 pedi m.vit no.17 with fluoride (Pedi M.vit No.17 with Fluoride) . . . . . . . . 80 PEDVAXHIB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl (Golytely). . . . . 63

PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 PEGASYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 PEGASYS PROCLICK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 PEGINTRON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 PEGINTRON REDIPEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 pen g pot/dextrose-water (Pen G Pot/dextrose-water). . . . . . . . . . . . 19 penicillin g potassium/d5w (Penicillin G Potassium/D5W). . . . . . . . . . . 19 penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) . . . . . . . . . . . . . . . 19 penicillin g procaine (Penicillin G Procaine). . . 19 PENICILLIN G SODIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Penicillins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 penicillin v potassium (Veetids 500). . . . . . . . . 19 PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 pentamidine isethionate (Pentam 300). . . . . . 35 PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 pentoxifylline (Trental). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 perindopril erbumine (Aceon). . . . . . . . . . . . . 47 PERJETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 permethrin (Elimite). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 perphenazine/amitriptyline hcl (Perphenazine/amitriptyline HCl). . . . . . . . 28 perphenazine (Perphenazine) . . . . . . . . . . . . . 37 phenelzine sulfate (Nardil). . . . . . . . . . . . . . . . 28 phenobarbital (Phenobarbital). . . . . . . . . . . . . 25 phenobarbital sodium (Phenobarbital Sodium). . . . . . . . . . . . . . . 25 phenylephrine hcl/prometh hcl (Phenylephrine HCl/prometh HCl). . . . . . . 32 phenytoin (Dilantin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 phenytoin (Dilantin-125) . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 phenytoin sodium extended (Dilantin) . . . . . . 25 phenytoin sodium (Phenytoin Sodium). . . . . . 26 PHOSPHOLINE IODIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 PHOTOFRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 pilocarpine hcl (Isopto Carpine) . . . . . . . . . . . 74 pilocarpine hcl (Salagen). . . . . . . . . . . . . . . . . 54 PILOPINE HS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 pindolol (Pindolol). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 pioglitazone hcl (Actos). . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 pioglitazone hcl/glimepiride (Duetact). . . . . . 31 pioglitazone hcl/metformin hcl (Actoplus Met). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 piperacillin sodium/tazobactam (Zosyn) . . . . . 19 piroxicam (Feldene). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PLASMA-LYTE 56 IN DEXTROSE . . . . . . . . . . 75 PLASMA-LYTE 148 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 PLASMA-LYTE A PH 7.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 94

PLAVIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 pnv,ca42/iron/fa/lmefol ca/dha (Pnv,ca42/iron/fa/lmefol Ca/dha). . . . . . . . 80 podofilox (Condylox). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 polyethylene glycol 3350 (Miralax). . . . . . . . . 63 polymyxin b sulfate (Polymyxin B Sulfate). . . . 15 polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) . . . . 60 POMALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 potassium acetate (Potassium Acetate). . . . . . 75 potassium bicarbonate/cit ac (Potassium Bicarbonate/cit Ac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 potassium chlorid/d10-0.2%nacl (Potassium Chlorid/d10-0.2%NaCl). . . . . . 75 potassium chloride-0.45% nacl (Potassium Chloride-0.45% NaCl) . . . . . . . 76 potassium chloride/d5-0.2%nacl (Potassium Chloride/d5-0.2%NaCl). . . . . . 76 potassium chloride/d5-0.2%nacl (Potassium Chloride/d5-0.2%NaCl). . . . . . 76 potassium chloride/d5-0.3%nacl (Potassium Chloride/d5-0.3%NaCl). . . . . . 76 potassium chloride/d5-0.9%nacl (Potassium Chloride/d5-0.9%NaCl). . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 potassium chloride/d5-0.25ns (Potassium Chloride/D5-0.25 NS) . . . . . . . 76 potassium chloride/d5-0.45nacl (Potassium Chloride/d5-0.45NaCl). . . . . . . 76 potassium chloride in 0.9%nacl (Potassium Chloride In 0.9%NaCl). . . . . . . 75 potassium chloride in d5w (Potassium Chloride In D5w) . . . . . . . . . . . 76 potassium chloride in d5w (Potassium Chloride In D5w) . . . . . . . . . . . 76 potassium chloride in lr-d5 (Potassium Chloride In Lr-d5). . . . . . . . . . . 76 potassium chloride (Kaochlor). . . . . . . . . . . . . 76 potassium chloride (K-dur) . . . . . . . . . . . . . . . 76 potassium chloride (Potassium Chloride) . . . . 76 potassium citrate/citric acid (Polycitra-k). . . . . 76 potassium citrate (Urocit-K). . . . . . . . . . . . . . . 76 potassium gluconate (Potassium Gluconate). . . . . . . . . . . . . . . . 76 pot chloride/pot bicarb/cit ac (Pot Chloride/pot Bicarb/cit Ac). . . . . . . . . 75 POTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 pramipexole di-hcl (Mirapex). . . . . . . . . . . . . . 36 PRANDIMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 PRANDIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 pravastatin sodium (Pravachol). . . . . . . . . . . . 51

prazosin hcl (Minipress). . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 PRED MILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 prednicarbate (Dermatop). . . . . . . . . . . . . . . . 57 prednisolone acetate (Omnipred). . . . . . . . . . 60 prednisolone sod phosphate (Orapred) . . . . . 65 prednisolone sod phosphate (Prednisol). . . . . 60 PREDNISONE INTENSOL . . . . . . . . . . . . . . . 65 prednisone (Prednisone). . . . . . . . . . . . . . . . . 65 prednisone (Sterapred Ds). . . . . . . . . . . . . . . . 65 PREMARIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 PREMASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PREMPHASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 PREMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 PREVPAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 PREZISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 PRIMAQUINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 primidone (Mysoline). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 PRIMSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 PRISTIQ ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 probenecid (Probenecid). . . . . . . . . . . . . . . . . 72 procainamide hcl (Procainamide HCl). . . . . . . 48 PROCALAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 prochlorperazine edisylate (Compazine). . . . . 34 PROCRIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 PROCYSBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 PROGLYCEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 PROGRAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 PROLEUKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 PROLIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 promethazine hcl (Phenergan). . . . . . . . . . . . . 34 promethazine hcl (Promethazine HCl). . . . . . . 32 promethazine hcl (Promethazine HCl). . . . . . . 34 propafenone hcl (Rythmol) . . . . . . . . . . . . . . . 48 propantheline bromide (Propantheline Bromide) . . . . . . . . . . . . . . 24 proparacaine hcl (Ophthetic). . . . . . . . . . . . . . 61 propranolol hcl (Inderal LA). . . . . . . . . . . . . . . 48 propranolol hcl (Propranolol HCl). . . . . . . . . . 48 propranolol/hydrochlorothiazid (Propranolol/hydrochlorothiazid). . . . . . . . 48 propylthiouracil (Propylthiouracil). . . . . . . . . . 67 PROQUAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 PROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PROTOPIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 protriptyline hcl (Vivactil). . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PROVIGIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 95

PULMICORT FLEXHALER . . . . . . . . . . . . . . . . 77 PULMOZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 PYLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 pyridostigmine bromide (Mestinon) . . . . . . . . 72 QUALAQUIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 quetiapine fumarate (Seroquel). . . . . . . . . . . . 37 QUIC-K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 QUICK MIX with LYTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 quinapril hcl (Accupril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic). . . . 47 quinidine gluconate (Quinidine Gluconate) . . 48 quinidine sulfate (Quinidine Sulfate). . . . . . . . 48 quinine sulfate (Qualaquin). . . . . . . . . . . . . . . 35 QVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 RABAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ramipril (Altace). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 RANEXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ranitidine hcl (Zantac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 RAPAFLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 RAPAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 RAYOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 REBETOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 RECLAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 RECOMBIVAX HB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 RECTIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 REGONOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 RELENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 RELISTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 REMICADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 REMODULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 RENAJalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 RENVELA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 REQUIP XL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 RESCRIPTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 RESCULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 reserpine (Reserpine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 RESTASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 RETROVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 REVLIMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 REYATAZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 RHINOCORT AQUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 RIBATAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ribavirin (Copegus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ribavirin (Rebetol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ribavirin (Ribatab). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 rifampin (Rifadin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 RIFATER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

RILUTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 riluzole (Rilutek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 rimantadine hcl (Flumadine) . . . . . . . . . . . . . . 40 ringers solution (Tis-u-sol). . . . . . . . . . . . . . . . 70 RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 RISPERDAL CONSTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 risperidone (Risperdal). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 risperidone (Risperdal). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 RITUXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 rivastigmine tartrate (Exelon). . . . . . . . . . . . . . 26 rizatriptan benzoate (Maxalt). . . . . . . . . . . . . . 33 ropinirole hcl (Requip). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ROZEREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 RYBIX ODT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 SABRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 SAMSCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 SANCTURA XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 SANCUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SANDIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 SANDOSTATIN LAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 SAPHRIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 SAVELLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 SCLEROSOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 selegiline hcl (Eldepryl). . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 selenium sulfide (Selenium Sulfide). . . . . . . . . 56 selenium sulfide (Selseb). . . . . . . . . . . . . . . . . 56 SELZENTRY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 SENSIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 SEROMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SEROQUEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 SEROQUEL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 sertraline hcl (Zoloft) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 sildenafil citrate (Revatio). . . . . . . . . . . . . . . . . 80 silver sulfadiazine (Silvadene) . . . . . . . . . . . . . 56 SIMCOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 SIMPONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 SIMULECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 simvastatin (Zocor). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 SKELID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 sodium chloride 5% (Sodium Chloride 5%). . . 76 sodium chloride irrig solution (Sodium Chloride Irrig Solution). . . . . . . . . 70 sodium chloride/nahco3/kcl/peg (Nulytely with Flavor Packs). . . . . . . . . . . . 63 sodium chloride (Sodium Chloride). . . . . . . . . 77 sodium fluoride (Control Rx). . . . . . . . . . . . . . 54 SODIUM LACTATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 96

sodium lactate (Sodium Lactate). . . . . . . . . . . 77 sodium phenylbutyrate (Buphenyl). . . . . . . . . 62 sodium polystyrene sulfonate (Sodium Polystyrene Sulfonate). . . . . . . . . 63 sodium tetradecyl sulfate (Sodium Tetradecyl Sulfate). . . . . . . . . . . . 73 SOLARAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 SOLODYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 SOLTAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 SOLU-CORTEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 SOLU-MEDROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 SOMATULINE DEPOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SOMAVERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SORIATANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 SOTALOL HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 sotalol hcl (Betapace) . . . . . . . . . . . . . . . . . 48-49 SOTRADECOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 SPIRIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 spironolact/hydrochlorothiazid (Aldactazide). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 spironolactone (Aldactone). . . . . . . . . . . . . . . 52 SPORANOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 stavudine (Zerit). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 STAVZOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 STELARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 STIVARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 STRATTERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 streptomycin sulfate (Streptomycin Sulfate) . . 15 STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 STROMECTOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 SUBOXONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 SUCRAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 sucralfate (Carafate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 sucralfate (Sucralfate). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 sulfacetamide/prednisolone sp (Sulfacetamide/prednisolone Sp). . . . . . . . 60 sulfacetamide sodium (Klaron) . . . . . . . . . . . . 56 sulfacetamide sodium (Sulfac). . . . . . . . . . . . . 60 sulfadiazine (Sulfadiazine). . . . . . . . . . . . . . . . 20 sulfamethoxazole/trimethoprim (Septra). . . . . 20 sulfamethoxazole/trimethoprim (Sulfamethoxazole/trimethoprim) . . . . . . . . . . 20 SULFAMYLON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 sulfasalazine (Azulfidine) . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 sulindac (Clinoril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 sumatriptan (Imitrex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 sumatriptan succinate (Imitrex). . . . . . . . . . . . 33 SUPPRELIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SUPRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

SURMONTIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 SUSTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 SUTENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 SYLATRON 4-PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 SYMBICORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 SYMBYAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 SYMLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 SYMLINPEN 60 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 SYMLINPEN 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 SYNAGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 SYNRIBO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 SYPRINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 syringe & needle,insulin,1 ml (Syringe & Needle,insulin,1 Ml). . . . . . . . . 58 syring w-ndl,disp,insul,0.3ml (Syring W-ndl,disp,insul,0.3ml). . . . . . . . . . 58 syring w-ndl,disp,insul,0.5ml (Syring W-ndl,disp,insul,0.5ml). . . . . . . . . . 58 TABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 tacrolimus (Hecoria). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 talc (Talc). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 TALWIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 TAMIFLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 tamoxifen citrate (Nolvadex). . . . . . . . . . . . . . 24 tamsulosin hcl (Flomax). . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 TARCEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TARGRETIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 TARKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 TASIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TASMAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 TAZICEF IN DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 TAZORAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 TEFLARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 TEGRETOL XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 TEKAMLO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 TEKTURNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 TEKTURNA HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 terazosin hcl (Hytrin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 terbinafine hcl (Lamisil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 terbutaline sulfate (Brethine). . . . . . . . . . . . . . 78 terconazole (Terazol 3). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 TESTIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 testosterone cypionate (Depo-testosterone). . 64 testosterone enanthate (Delatestryl). . . . . . . . 64 TESTRED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 97

TETANUS DIPHTHERIA TOXOIDS . . . . . . . . . 69 TETANUS TOXOID ADSORBED . . . . . . . . . . . 69 tetracycline hcl (Ala-tet). . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 TEVETEN HCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 THALOMID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 theophylline anhydrous (Theochron). . . . . . . . 78 THERACYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 THERMAZENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 thioridazine hcl (Thioridazine HCl). . . . . . . . . . 38 thiothixene (Navane). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 THYMOGLOBULIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 THYROLAR-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 THYROLAR-1/2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 THYROLAR-1/4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 THYROLAR-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 THYROLAR-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 tiagabine hcl (Gabitril). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ticlopidine hcl (Ticlid). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 TIGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 TIKOSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 TIMENTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 timolol maleate (Timolol Maleate). . . . . . . . . . 49 timolol maleate (Timoptic). . . . . . . . . . . . . . . . 74 tinidazole (Tindamax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 tizanidine hcl (Zanaflex). . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 TOBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 TOBI PODHALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 TOBRADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 tobramycin/dexamethasone (Tobradex). . . . . 60 tobramycin/sodium chloride (Tobramycin/sodium Chloride). . . . . . . . . . 15 tobramycin sulfate (Nebcin). . . . . . . . . . . . . . . 15 tobramycin (Tobrex). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 TOBREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 tolazamide (Tolazamide) . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 tolbutamide (Tolbutamide) . . . . . . . . . . . . . . . 30 tolmetin sodium (Tolmetin Sodium). . . . . . . . . 13 tolterodine tartrate (Detrol). . . . . . . . . . . . . . . 63 topiramate (Topamax). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 TOTECT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 TRACLEER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 TRADJENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 tramadol hcl/acetaminophen (Ultracet). . . . . . 12 tramadol hcl (Ultram). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 tramadol hcl (Ultram ER). . . . . . . . . . . . . . . . . 12 trandolapril (Mavik). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 tranexamic acid (Tranexamic Acid) . . . . . . . . . 43 tranylcypromine sulfate (Parnate) . . . . . . . . . . 28 TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 TRAVASOL W/DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . . 45

TRAVASOL W/ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . 45 TRAVASOL W/ELECTROLYTES . . . . . . . . . . . . 45 TRAVASOL with DEXTROSE . . . . . . . . . . . . . . 45 TRAVASOL with ELECTROLYTES . . . . . . . . . . 45 TRAVATAN Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.1 . . . . . . . . . . . 77 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2 . . . . . . . . . . . 77 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.2 . . . . . . . . . . . 77 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.3 . . . . . . . . . . . 77 TRAVERT-ELECTROLYTE NO.4 . . . . . . . . . . . 77 travoprost (benzalkonium) (Travatan). . . . . . . . 74 trazodone hcl (Trazodone HCl) . . . . . . . . . . . . 28 TREANDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TRECATOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 TRELSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 tretinoin (Retin-A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 tretinoin (Tretinoin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TREXALL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TREXIMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 triamcinolone acetonide (Kenalog). . . . . . . . . 57 triamcinolone acetonide (Nasacort Aq). . . . . . 78 triamcinolone acetonide (Triamcinolone Acetonide). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 triamcinolone acetonide (Triamcinolone Acetonide). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 triamcinolone acetonide (Triderm) . . . . . . . . . 57 TRIBENZOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 TRICOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 trifluoperazine hcl (Trifluoperazine HCl). . . . . . 38 trifluridine (Viroptic). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 trihexyphenidyl hcl (Trihexyphenidyl HCl). . . . 36 TRILEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 TRILIPIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 trimethobenzamide hcl (Tigan). . . . . . . . . . . . 35 trimethoprim (Trimethoprim). . . . . . . . . . . . . . 16 trimipramine maleate (Surmontil) . . . . . . . . . . 28 TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 tropicamide (Mydral). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 trospium chloride (Sanctura). . . . . . . . . . . . . . 63 TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 TUDORZA PRESSAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 TYGACIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TYPHIM VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 TYZEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 TYZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 98

UCERIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 ULTRESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 UNITHROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 ursodiol (Actigall). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 VAGIFEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 valacyclovir hcl (Valtrex). . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 VALCYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 valproate sodium (Depakene). . . . . . . . . . . . . 26 valproic acid (Depakene). . . . . . . . . . . . . . . . . 26 valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 VALSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VANCOCIN HCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 vancomycin hcl/d5w (Vancomycin HCl/D5W). . . . . . . . . . . . . . . 16 vancomycin hcl (Vancocin HCl). . . . . . . . . . . . 16 vancomycin hcl (Vancomycin HCl). . . . . . . . . . 16 VANDAZOLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 VANTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 VAQTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 VARIVAX VACCINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Vasodilators. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 venlafaxine hcl (Effexor XR). . . . . . . . . . . . . . . 28 VENLAFAXINE HCL ER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 VENTOLIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 verapamil hcl (Calan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 verapamil hcl (Verapamil HCl). . . . . . . . . . . . . 49 VERIPRED 20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 VESICARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 VEXOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 VFEND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 VFEND IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 VIBATIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 VIBRAMYCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 VICTOZA 3-PAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 VICTRELIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 VIDAZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 VIGAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 VIIBRYD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 VIMPAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 vinorelbine tartrate (Navelbine). . . . . . . . . . . . 24 VIRACEPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 VIRAMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 VIRAMUNE XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 VIREAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 VISTIDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

VIVELLE-DOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 VIVITROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 VIVOTIF BERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 VOLTAREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 VORAXAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 voriconazole (Vfend) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 VOTRIENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VPRIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 VUMON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VYTORIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 warfarin sodium (Coumadin). . . . . . . . . . . . . . 42 WELCHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 XALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 XARELTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 XELJANZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 XENAZINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 XEOMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 XIFAXAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 XOLAIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 XOPENEX HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 XTANDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 XYREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 YF-VAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 zafirlukast (Accolate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 zaleplon (Sonata). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ZALTRAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZAMICET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ZANTAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 ZAVESCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZEMPLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ZENPEP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ZERIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ZETIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 ZIAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 zidovudine (Retrovir). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ZINACEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ZINACEF IN ISO-OSMOTIC WATER . . . . . . . 17 ZINACEF ISO-OSMOTIC DEXTROSE . . . . . . 17 ZINECARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ziprasidone hcl (Geodon) . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 ZMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ZOLADEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 zoledronic acid/mannitol&water (Reclast). . . . 71 zoledronic acid (Zometa). . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 zolmitriptan (Zomig) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 99

zolmitriptan (Zomig Zmt). . . . . . . . . . . . . . . . . 33 zolpidem tartrate (Ambien). . . . . . . . . . . . . . . 79 zolpidem tartrate (Ambien CR). . . . . . . . . . . . 79 ZOMETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ZOMIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ZOMIG ZMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 zonisamide (Zonegran) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ZORTRESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 ZOVIRAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ZYLET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 ZYMAXID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 ZYPREXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ZYTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZYVOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

100

La hoja de trabajo a continuación es para que usted registre los costos de sus medicamentos. Para su conveniencia, esta página puede desprenderse del formulario.

Esta hoja de trabajo es para: ____________________________________ (Su Nombre)

Nombre del Medicamento Pág. # Nivel

Blue Medicare Advantage Classic (HMO)

Blue Medicare Advantage Plus (HMO)

Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

Costo de Medicamentos

Costo de Medicamentos

Costo de Medicamentos

Pedido por 30 60 90 Correo 30 Días Días Días Sólo Días 90 días

60 Días

Pedido por 90 Correo 30 Días Sólo Días 90 días

60 Días

Pedido por 90 Correo Días Sólo 90 días

Este formulario fue actualizado el 19 de agosto de 2013. Para la información más reciente u otras preguntas, por favor llame a BCBSAZ Advantage al 1-(800) 446-8331, ó para los usuarios de TTY, al 711, del 1º de octubre al 14 de febrero, 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.), ó visite www.azbluemedicare.com 101

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Costo de Medicamentos

Costo de Medicamentos

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Pedido por 30 60 90 Correo 30 Días Días Días Sólo Días 90 días

60 Días

Pedido por 90 Correo 30 Días Sólo Días 90 días

60 Días

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Este formulario fue actualizado el 19 de agosto de 2013. Para la información más reciente u otras preguntas, por favor llame a BCBSAZ Advantage al 1-(800) 446-8331, ó para los usuarios de TTY, al 711, del 1º de octubre al 14 de febrero, 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. (del 15 de febrero al 30 de septiembre de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.), ó visite www.azbluemedicare.com 102

Plan de Salud Medicare Health Plan (623) 974-7430/(480) 684-6167 1-(800) 446-8331

Formulario de 2014

Octubre 1º a febrero 14: 7 días de la semana, 8 a.m. – 8 p.m. Febrero 15 a septiembre 30: Lunes a viernes, 8 a.m. – 8 p.m. www.AZBlueMedicare.com

94539

Blue Medicare Advantage Classic (HMO) Blue Medicare Advantage Plus (HMO) Blue Medicare Advantage Premier (HMO)

D9783 25993

18344 1013