2017

RESUMEN DE BENEFICIOS PLANES MEDICARE ADVANTAGE

Florida Broward, Indian River, Lake, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Polk, Seminole y Volusia H1032 1.º de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017

WellCare Dividend (HMO) Plan 179

H1032_FL034476_WCM_SOB_SPA CMS Accepted ©WellCare 2016 FL_06_16

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Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”. También puede encontrar una copia en nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare. Para inscribirse en el plan WellCare Dividend (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de Florida: Broward, Indian River, Lake, Manatee, Marion, Orange, Osceola, Palm Beach, Pasco, Polk, Seminole y Volusia. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuando tenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno. Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al 1-800-581-9952. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece Original Medicare si consulta su manual actual “Medicare y Usted”. Puede consultarlo en línea en http:/ /www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Información de contacto y horarios Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-527-0057 (TTY 1-877-247-6272).

Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-888-888-9355 (TTY 1-877-247-6272).

Visite nuestro sitio web: www.wellcare.com/medicare

Del 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de

8.00 a. m. a 8.00 p. m. 1 Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m. 1 1 1 1

¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? WellCare Dividend (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestro formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web: www.wellcare.com/medicare. O bien, puede comunicarse con nosotros al número anterior y le enviaremos una copia.

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Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtener información adicional, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Resumen de Beneficios | 2

Resumen de Beneficios Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017 NOTA: 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. WellCare Dividend (HMO) Primas y beneficios Prima mensual del plan

Usted paga $0.00 Este plan ofrece una devolución de $50.00 cada mes en su cheque del Seguro Social. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.

Deducible

Sin deducible

Máximo de gastos de bolsillo $6,700 anualmente

que debe pagar (no incluye El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otros medicamentos recetados) costos por servicios cubiertos por Medicare de la Parte A y B para el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Cobertura hospitalaria para pacientes internados1,2

$150 de copago por día para los días 1 a 5. $0 de copago por día para los días 6 a 90. $0 de copago para 30 días adicionales en el hospital.

Visitas al médico1,2 1 De atención primaria

Usted paga $0 de copago por visita.

1 Especialistas

Usted paga $20 de copago por visita.

Cuidado preventivo

Usted no paga nada por estos servicios: 1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal.

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WellCare Dividend (HMO) 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). 1 Examen de detección de depresión. 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Examen de detección de VIH. 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez). 1 Visita anual de “bienestar”. Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare recibido durante el año del contrato estará cubierto. Existen otros servicios preventivos no cubiertos sin costo.

Atención de emergencia

Usted paga $75 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia.

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WellCare Dividend (HMO) Servicios urgentemente necesarios

Usted paga $25 de copago por visita. Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios.

Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes1,2 1 Servicios radiológicos de diagnóstico (p. ej., resonancias magnéticas)

Usted paga $100 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y $200 de copago cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios.

1 Servicios de laboratorio Usted paga $0 de copago 1 Exámenes y procedimientos de diagnóstico

Usted paga $30 de copago por pruebas y procedimientos básicos, y $75 de copago por pruebas y procedimientos avanzados, como ecocardiogramas.

Usted paga $0 de copago 1 Radiografías para pacientes ambulatorios 1 Servicios de radiología Usted paga $20 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y 20 % terapéutica del costo cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios. Servicios de audición1,2 1 Examen de audición

Usted paga $20 por examen de audición para diagnosticar y tratar problemas de equilibrio y audición. Usted paga $0 por examen de audición de rutina (1 por año).

1 Audífonos

Audífonos cubiertos con una asignación anual de $500 para la compra de audífonos. Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos (1 como máximo por año).

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WellCare Dividend (HMO) Servicios dentales1,2

Usted no paga nada por los siguientes servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses) 1 Radiografía(s) dental(es) (1 como máximo cada 12 a 36 meses) 1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses) 1 Tratamiento de flúor (1 como máximo por año) Nuestro plan paga por año hasta $500 por la mayoría de los servicios dentales. Los servicios integrales dentales adicionales por los que no pagará nada incluyen un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses o una extracción por año, así como 1 procedimiento oral maxilofacial cada 60 meses.

Servicios de la visión1,2 1 Exámenes de visión

Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabética cubierto por Medicare y $20 por todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por examen de la visión de rutina (1 por año). Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucoma cubiertos por Medicare.

1 Artículos para la visión Nuestro plan paga por año hasta $100 por 1 par de lentes de contacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes para anteojos. Usted no pagará nada por 1 par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Servicios de salud mental1,2 1 Visitas para pacientes internados

$150 de copago por día para los días 1 a 5 $0 de copago por día para los días 6 a 90

Usted paga $40 de copago por visita de terapia para pacientes 1 Visitas de terapia individual o grupal para ambulatorios. pacientes ambulatorios

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WellCare Dividend (HMO) Centro de enfermería especializada1,2

Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. $164.50 de copago por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF).

Servicios de rehabilitación1,2 Usted paga $20 de copago 1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) 1 Visitas de terapia

ocupacional

Usted paga $20 de copago

1 Visitas de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje

Usted paga $20 de copago

Ambulancia1

Usted paga $250 de copago

Transporte

No está cubierto

Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2 Usted paga $20 de copago 1 Exámenes y tratamientos de los pies 1 Cuidado de rutina de los pies

No está cubierto

Suministros/equipos médicos1 1 Equipos médicos duraderos (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)

Usted paga 20 % del costo.

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WellCare Dividend (HMO) 1 Prótesis (p. ej., aparatos Usted paga 20 % del costo. ortopédicos, miembros artificiales) 1 Suministros para la diabetes

Sin cargo para usted.

1 Calzados terapéuticos y plantillas para pacientes con diabetes

Usted paga 20 % del costo.

Programas de bienestar1 1 Gimnasia

Sin cargo para usted.

1 Examen físico anual

Sin cargo para usted.

1 Línea de asesoramiento Sin cargo para usted.

de enfermería las 24 horas Medicamentos de Medicare Parte B1 1 Medicamentos para quimioterapia

Usted paga 20 % del costo de los medicamentos para quimioterapia.

1 Medicamentos de la Parte B

Usted paga 20 % del costo por otros medicamentos de la Parte B.

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WellCare Dividend (HMO) Información sobre la Parte D

Costo compartido de la Parte D

Deducible de la Parte D

Este plan no tiene deducible.

Cobertura inicial

Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de servicio por correo de la red.

Cobertura inicial (después Distribución de de pagar el deducible, si costos en farmacias corresponde) minoristas estándar, farmacias de servicio por correo estándar y en farmacias de servicio por correo preferidas (dentro de la red)

Distribución de costos en farmacias minoristas estándar y en farmacias de servicio por correo estándar (dentro de la red)

Distribución de costos en farmacias de servicio por correo preferidas (hasta un suministro para 90 días)

(hasta un suministro para 90 días)

(hasta un suministro para 30 días) Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos

Usted paga $0.00

Usted paga $0.00

Usted paga $0.00

Nivel 2: Medicamentos genéricos

Usted paga $0.00

Usted paga $0.00

Usted paga $0.00

Nivel 3: Medicamentos de Usted paga $35.00 marca preferidos

Usted paga $105.00 Usted paga $87.50

Nivel 4: Medicamentos no Usted paga $75.00 preferidos

Usted paga $225.00 Usted paga $187.50

Nivel 5: Medicamentos especializados

No está cubierto

Usted paga 33 %

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No está cubierto

WellCare Dividend (HMO) La distribución de costos puede variar según la farmacia que elija, si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo (long term care, LTC) o si obtiene su medicamento en una farmacia minorista o a través de farmacias de venta por correo. Cuando cambia de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea. Intervalo sin cobertura

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $3,700. Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcance los $4,950, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin.

Cobertura para catástrofes Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el plan haya pagado) alcanzan los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos: 5 % del costo, o $3.30 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos.

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WellCare Dividend (HMO) Beneficios (continuación) Cirugía para pacientes ambulatorios1,2 1 Centro de cirugía ambulatoria

Usted paga $25 de copago

1 Hospital para pacientes ambulatorios

Usted paga $200 de copago por servicios no quirúrgicos y $200 de copago por servicios quirúrgicos.

Cuidado quiropráctico1,2 1 Servicios médicos quiroprácticos

Usted paga $20 de copago

1 Servicios quiroprácticos de rutina

Usted paga $20 de copago por 12 visitas por año.

Artículos de venta libre

Nuestro plan pagará hasta $30 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos. Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos.

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Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1877-374-4056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-3744056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin：我们提供免费的翻译服务，： 龜 助 您 寥 答 藥 尹 或 爾 输 賴 检 的 任 彻 '疑 务 ，请 致 电 1 877 374 4056 。 栽们的中文工作人员很东意窬助您 時6 如逐您需要此翻译服， 。 这是一项免费服臭 ^ -

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Chinese Cantonese：您對我們的健康或藥物保險可能存有疑簡彳為此我們提供免費的翻霹 服務 。如需翻譯服務，請 致 電 1 877 374 4056 。 我 們 講 中文的人員將欒意為您提供幫助。 遺是一赛免費服務。 -

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Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurancemédicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí đ trả lời các câu Hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-374-4056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher

erreichen Sie unter 1-877-374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean：당사는 의료 보험 또는 약품 보험 에 感한 절문에 닸해 드리 고자 무료， 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-374-4056번으로 품의 해 주십 시오. 한국어 를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서 비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-374-4056. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1877-374-4056. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-374-4056. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język

polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-374-4056. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese：当社妁健康 ' 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プ ラ ン に 関 す る ご ， 於 お答 えす る た め に 、無料の辑訳サービ スがありますご备います。通 釈 を ご用命ぬなるには.、1 877 374 4056にお電話ください。 0： 本 顏 を 話 す 人 # が 畫 援 い たします。 これは無料め''サ一ビス です。 -

Y0070_NA030775_WCM_INS_MLT CMS Accepted 08052015 © WellCare 2015N A 07 15 CCP

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WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. WellCare utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio de venta por correo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período de tiempo, comuníquese con nosotros al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite www.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage. *No se exigirá que los beneficiarios a quienes no se les retiene la prima de la Parte B de Medicare paguen hasta $50.00 todos los meses al Seguro Social. Comuníquese con WellCare para obtener más detalles. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-877-374-4056 (TTY 1-877-247-6272), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.

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