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2014

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage

Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 06/01/2014. Para la información más reciente y cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare/‘Ohana al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos, o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare.

Planes de WellCare/‘Ohana WellCare Choice (HMO-POS) WellCare Dividend (HMO/HMO-POS) WellCare Essential (HMO/HMO-POS) WellCare Rx (HMO) WellCare Value (HMO/HMO-POS) ‘Ohana Value (HMO-POS) excluidos New York y Connecticut

Y0070_NA022832_WCM_FOR_SPA_FINAL_04 CMS Approved 08262013 ©WellCare 2014 NA_06_14

Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 14172 Número de la versión: 14

NA4V04FOR53290S_0614

¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-817-5793, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Arizona:

WellCare Dividend o Value (HMO).............................................1- 877-560-3213

Florida:

WellCare Choice, Dividend, Essential o Value (HMO/HMO-POS)..........................................................1-888-888-9355

Georgia:

WellCare Value (HMO-POS)..........................................................1-866-334-7730

Hawaii:

‘Ohana Value (HMO-POS)...............................................................1-888-505-1201

Illinois:

WellCare Rx o Value (HMO/HMO-POS)..................................1-866-334-6876

Kentucky:

WellCare Value (HMO-POS)..........................................................1-877-560-2766

Louisiana:

WellCare Value (HMO-POS)..........................................................1-866-804-5926

Missouri:

WellCare Value (HMO-POS)..........................................................1-866-687-8994

New Jersey:

WellCare Value (HMO)...................................................................1-866-687-8570

Ohio:

WellCare Value (HMO)...................................................................1-866-687-8815

Texas:

WellCare Dividend o Value (HMO/HMO-POS)....................1-866-687-8878

El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)..............1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores..........................................................................................1-877-247-6272

Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa WellCare/‘Ohana. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa WellCare/‘Ohana. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 06/01/2014. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2014.

¿Qué es la lista amplia de medicamentos de WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO/HMO-POS) y ‘Ohana Value (HMO-POS)? Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare/‘Ohana en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare/‘Ohana cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare/‘Ohana, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo dispensar sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2014 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2014. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: • cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | I

cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: • eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; • agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; • cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 06/01/2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana, por favor visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Cada mes, actualizamos nuestra lista de medicamentos impresa con un anexo mensual. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/ medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare para más información.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos?

Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 97. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | II

¿Qué son los medicamentos genéricos?

WellCare/‘Ohana cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: • Autorización previa: WellCare/‘Ohana requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de dispensar sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare/‘Ohana provee 9 tabletas para 31 días por receta para tabletas de 25 mg de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. • Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare/‘Ohana requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/ medicare. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana?” en la página siguiente para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista?

Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare/‘Ohana no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: • Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare/‘Ohana. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare/‘Ohana. Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | III

• Puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué vacunas cubren?

Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o neumocócica.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Rx (HMO), WellCare Value (HMO/HMO-POS) y ‘Ohana Value (HMO-POS)? Puede solicitar a WellCare/‘Ohana que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar.

Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista de medicamentos a un nivel de costo compartido más bajo (si el medicamento no está en el nivel de medicamentos específicos). Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare/‘Ohana solo aprobará su solicitud de excepción si: • los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición; • el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; • las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o; • los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | IV

que expide la receta o el médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que firma la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona que expide la receta o del médico que firma la receta.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de dispensar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 93 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 31 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 93 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 98 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 99 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 98 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

Para más información

Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare/‘Ohana, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare/‘Ohana, por favor comuníquese con nosotros. Encontrará nuestra información de contacto en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento. O visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare. Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | V

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov. Lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 97. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en LETRA NEGRITA y MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra bastardilla minúscula (por ejemplo, simvastatina). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare/‘Ohana tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. • MS significa que el medicamento está disponible por servicio por correo (también conocido como pedidos por correo). Para más información, por favor vea el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura. Si utiliza el servicio preferido por correo de WellCare/‘Ohana – Exactus Pharmacy SolutionsTM – usted puede recibir un suministro de tres meses de medicamentos de Nivel 1 por un copago de $0. Usted ahorrará un mínimo de 32 por ciento por un suministro de tres meses en todas las demás recetas (excepto para nuestro nivel de medicamentos específicos). Comuníquese con Exactus al 1-866-892-9006, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-507-6135.** Otras farmacias están disponibles en nuestra red. • PA significa autorización previa: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • PA-BvsD significa restricción de autorización previa para determinación de la Parte B vs. la Parte D: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tienen la obligación de obtener una autorización previa de WellCare/‘Ohana para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de dispensar la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare/‘Ohana no cubra este medicamento. • PA-NS significa restricción de autorización previa para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de autorización previa afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa. • QL significa límites de cantidad: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento está disponible en Exactus Specialty Pharmacy, y es posible que se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos.

Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | VI

• ST significa terapia escalonada: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • ST-NS significa restricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de terapia escalonada afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de terapia escalonada. • * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días. **Estos ahorros se generan cuando usted utiliza a Exactus Pharmacy Solutions™, la farmacia de servicio por correo preferida de WellCare/‘Ohana, en lugar de utilizar una farmacia minorista o de servicio por correo no preferida.

Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel del medicamento

La lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana está dividida en cinco niveles. • Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan. • Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. • Nivel 5: Medicamentos específicos – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. * Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 31 días. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en los niveles 1, 2 y 5. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible.

Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | VII

Cómo leer el listado de la lista de medicamentos: NIVEL DEL MED.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITACIONES Categoría terapéutica

Anticonvulsivos

Clase terapéutica

Anticonvulsivos, otros phenobarbital, elixir

2

PA-NS; MS

phenobarbital, tableta

2

PA-NS; MS

POTIGA, TABLETA, 50 MG, 200 MG, 300 MG

5*

PA-NS; MS*

POTIGA, TABLETA, 400 MG

4

PA-NS; MS

Nivel del medicamento * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Nombre del medicamento NEGRITA MAYÚSCULA = Medicamentos de marca bastardilla minúscula = Medicamentos genéricos

u En cu e nt ree nst o m edica mnt e e n e l ráp i d a me ne l a pa rt e ín dice d e e st e lib ro. po st e rio r

Códigos de requisitos/limitaciones: LA = Acceso limitado MS = Servicio por correo disponible PA = Autorización previa PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. la Parte D únicamente PA-NS = Restricción de autorización previa para nuevos tratamientos QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada ST-NS = Restricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos

Lista Amplia de Medicamentos para 2014 | VIII

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Analgésicos Analgésicos acetaminophen, cápsula oral, 50-325-40 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

2

PA; MS; QL (186 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 50-325-40 mg

2

PA; MS; QL (186 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 50-500-40 mg

2

PA; MS

butalbital-acetaminophen, tableta oral, 50-325 mg butalbital-apap-caff-cod, cápsula oral, 50-325-40-30 mg butalbital-asa-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg butalbital-aspirin-caffeine, tableta oral, 50-325-40 mg zebutal, cápsula oral, 50-500-40 mg Medicamentos antiinflamatorios sin esteroides CELEBREX, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 200 MG, 400 MG, 50 MG diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg fenoprofen calcium, tableta oral, 600 mg flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin, cápsula oral, 25 mg, 50 mg

2 2 2 2 2

PA; MS; QL (186 por cada 31 días) PA; MS; QL (186 por cada 31 días) PA; MS; QL (186 por cada 31 días) PA; MS; QL (186 por cada 31 días) PA; MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2 2 2

MS MS MS

2

MS

2 2 2 1 2

MS MS MS MS PA; MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg ketoprofen er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg oxaprozin, tableta oral, 600 mg piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg salsalate, tableta oral, 500 mg, 750 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg Analgésicos opioides de acción prolongada fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h methadone hcl, solución inyectable, 10 mg/ml methadone hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg methadose, tableta oral, 10 mg morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg morphine sulfate, solución intravenosa* sin conservantes (pf), 8 mg/ml morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg OPANA ER T12A, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2

MS; QL (31 por cada 31 días)

2 1 2 2 2

MS MS MS MS MS

2

MS

2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS

2

MS; QL (20 por cada 30 días)

2

MS

2

MS

2 1 1 2

MS MS; QL (248 por cada 31 días) MS; QL (248 por cada 31 días) MS; QL (248 por cada 31 días)

2

MS

2

MS; QL (248 por cada 31 días)

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO oxymorphone hcl er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS; QL (62 por cada 31 días)

acetaminophen, cápsula oral, 5-500 mg

2

MS; QL (248 por cada 31 días)

acetaminophen, solución oral, 120-12 mg/5 ml

2

MS; QL (4650 ML por 31 días)

acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml, 7.5-500/15 ml

2

MS; QL (3720 ML por 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 300-15 mg, 300-30 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MS; QL (372 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 10-500 mg, 7.5-500 mg

2

MS; QL (248 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 10-650 mg, 10-660 mg, 300-60 mg, 7.5-650 mg

2

MS; QL (186 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 10-750 mg, 7.5-750 mg

2

MS; QL (165 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 2.5-500 mg

2

MS

acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg

2

MS; QL (310 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 5-325 mg

1

MS; QL (372 por cada 31 días)

acetaminophen, tableta oral, 5-500 mg

1

MS; QL (248 por cada 31 días)

co-gesic, tableta oral, 5-500 mg

2

MS; QL (248 por cada 31 días)

codeine sulfate, tableta oral,15 mg, 30 mg

2

MS; QL (372 por cada 31 días)

codeine sulfate, tableta oral, 60 mg

2

MS; QL (186 por cada 31 días)

duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

2

MS

fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

5*

PA; MS; QL (124 por cada 31 días)

hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg

2

MS; QL (155 por cada 31 días)

hydromorphone hcl, solución inyectable, 2 mg/ml

2

MS

hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS; QL (248 por cada 31 días)

hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50 ml

2

MS

Analgésicos opioides de acción corta

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO LAZANDA, SOLUCIÓN NASAL, 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT morphine sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 15 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate, solución intravenosa* sin conservantes (pf), 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg reprexain, tableta oral, 10-200 mg stagesic, cápsula oral, 5-500 mg tramadol hcl, tableta oral, 50 mg Anestésicos Anestésicos locales lidocaine, ungüento para uso externo 5 % lidocaine hcl, gel para uso externo 2 % lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % lidocaine hcl, solución inyectable 2 % lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA; MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS; QL (248 por cada 31 días)

2 2 1

MS; QL (155 por cada 31 días) MS; QL (248 por cada 31 días) MS; QL (248 por cada 31 días)

2 2 1 2

MS MS MS MS

2

MS

lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 %

1

MS

lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 % LIDODERM, PARCHE PARA USO EXTERNO 5 % Agentes de tratamiento contra la adicción/por abuso de sustancias Disuasivos del alcohol/contra la abstinencia

2 3

MS MS; QL (93 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. acamprosate calcium, tableta oral de liberación 2 retardada, 333 mg CAMPRAL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN 4 RETARDADA, 333 MG 2 disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2 naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg Antagonistas opiáceos 2 buprenorphine hcl, solución inyectable, 0.3 mg/ml buprenorphine hcl sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 2 8 mg 1 naloxone hcl, solución inyectable, 1 mg/ml SUBOXONE, TIRAS SUBLINGUALES, 12-3 MG, 4 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG Agentes para dejar de fumar buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 2 150 mg 4 CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA 4 ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42 NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML 3 Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 2 50 mg/ml gentak, ungüento oftálmico 0.3 % 2 gentamicin en saline, solución intravenosa* 2 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % 1 gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % 1 gentamicin sulfate, solución inyectable, 40 mg/ml 2 gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS PA-BvsD; MS PA; MS MS PA; MS

MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (340 por cada 365 días) MS; QL (106 por cada 365 días) MS

MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 5

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 % 2 gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 % 2 neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg 2 neomycin-polymyxin b gu, solución para irrigación, 2 40-200000 paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg 2 streptomycin sulfate, solución intramuscular* 2 reconstituida, 1 g TOBI, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR 5* NEBULIZADOR, 300 MG/5 ML TOBI PODHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 28 MG 5* tobramycin, solución para inhalación por nebulizador, 5* 300 mg/5 ml tobramycin sulfate, solución oftálmica 0.3 % 2 tobramycin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 2 80 mg/2 ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 2 1.2 g ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 % 4 Antibacterianos, otros baciim, solución intramuscular* reconstituida, 2 50000 unidades bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS PA; LA PA; MS PA; MS MS MS MS MS MS MS

bacitracin, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades

2

MS

bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g

2

MS

bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g

2

MS

chloramphenicol sod succinate, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

2

MS

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 6

NOMBRE DEL MEDICAMENTO clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 600 mg/4 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

clindamycin phosphate, crema vaginal 2 %

2

MS

clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

2

MS

colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg

2

MS

CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG

5*

PA; MS

methenamine hippurate, tableta oral, 1 g

2

MS

metronidazole, crema para uso externo 0.75 %

2

MS

metronidazole, gel para uso externo 0.75 %

2

MS

metronidazole, loción para uso externo 0.75 %

2

MS

metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

metronidazole, gel vaginal 0.75 %

2

MS

metronidazole en nacl, solución intravenosa* 500-0.79 mg/100 ml-%

2

MS

mupirocin, ungüento para uso externo 2 %

2

MS

mupirocin calcium, crema para uso externo 2 %

2

MS

neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000

2

MS

neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1

2

MS

nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

2

PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg

2

PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

polycin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 7

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica 2 10000-0.1 unidades/ml-% silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 % 2 ssd, crema para uso externo 1 % 2 trimethoprim, tableta oral, 100 mg 2 TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* 50 MG vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 2 10 g,1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg 5* vandazole, gel vaginal 0.75 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MG/ML

5*

PA; MS

ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML

5*

PA; MS

ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg

2

MS

cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

MS

cefadroxil, tableta oral, 1 g

2

MS

cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 500 mg

2

MS

cefazolin sodium, solución intravenosa* 1-5 g-%

2

MS

cefdinir, cápsula oral, 300 mg

2

MS

cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

2

MS

MS MS MS MS PA; MS MS PA; MS MS

Betalactamasa, cefalosporinas

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 8

NOMBRE DEL MEDICAMENTO cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

2

MS

cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g

2

MS

cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

2

MS

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg

2

MS

cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 100 g, 2 g, 6 g

2

MS

ceftazidime y dextrose, solución intravenosa* reconstituida, 1 g/50 ml, 2 g/50 ml

2

MS

ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 250 mg, 500 mg

2

MS

ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

2

MS

cefuroxime axetil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml

2

MS

cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg

2

MS

cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

cephalexin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG

4

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 9

NOMBRE DEL MEDICAMENTO SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML, 500 MG/5 ML

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

4

MS

4

MS

2

MS

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G

4

MS

meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg

2

MS

1

MS

2

MS

2 2

MS MS

2

MS

2

MS

2

MS

1

MS

2

MS

2

MS

2

MS

SUPRAX, TABLETA ORAL, 400 MG SUPRAX, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 200 MG Betalactamasa, otras imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg

Betalactamasa, penicilinas amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 3 (2-1) g

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 10

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 15 (10-5) g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

bactocill en dextrose, solución intravenosa*, 2 g/50 ml

2

MS

BICILLIN C-R, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML

3

MS

BICILLIN C-R 900/300, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 900000-300000 UNIDADES/2 ML

3

MS

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML

3

MS

dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

2

MS

penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades

2

MS

penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, 600000 unidades/ml

3

MS

penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

MS

penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

pfizerpen-g, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades

2

MS

piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 g, 3-0.375 g, 36-4.5 g, 4-0.5 g

2

MS

TIMENTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3.1 G

3

MS

AZASITE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 %

3

MS

azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

Macrólidos

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg

2

MS

clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

2

MS

clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

2

MS

DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA; MS

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg

2

MS

e.e.s., gránulos para suspensión oral reconstituida, 200 mg/5 ml

2

MS

ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg

2

MS

eryped 200, suspensión oral reconstituida, 200 mg/5 ml

2

MS

erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg

2

MS

erythromycin, gel para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, solución para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

MS

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg

2

MS

erythromycin-sulfisoxazole, suspensión oral reconstituida, 200-600 mg/5 ml

2

MS

BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 %

4

MS

CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 %

4

MS

ciprofloxacin, solución intravenosa*, 400 mg/40 ml

2

MS

Quinolonas

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 12

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 % ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 1

MS

2

MS

2 2 2 2

MS MS MS MS

2

MS

MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 % ofloxacin, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg ofloxacin, solución ótica 0.3 %

2 2 2

MS MS MS

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

ZYMAXID, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

1 2

MS MS

2

MS

2

MS

1

MS

2

MS

Sulfonamidas sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 % sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 % sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 % sulfadiazine, tableta oral, 500 mg sulfamethoxazole-tmp, tableta oral de doble concentración, 800-160 mg sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml

sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 2 MS 200-40 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 2 MS 400-80 mg LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Tetraciclinas

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

demeclocycline hcl, tableta oral, 150 mg

2

MS

demeclocycline hcl, tableta oral, 300 mg

5*

MS

doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg

2

MS

doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

1

MS

doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg

2

MS

doxycycline hyclate, tableta oral de liberación retardada, 100 mg, 150 mg, 75 mg

2

MS

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

tetracycline hcl, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG, 800 MG

5*

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días)

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 8 MG

4

PA-NS; MS

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 6 MG

5*

PA-NS; MS

levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

2

MS

levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml

2

MS

levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

2

MS

2

MS

2

PA-NS; MS

2

PA-NS; MS

5*

PA-NS; MS

Anticonvulsivos Anticonvulsivos, otros

levetiracetam en nacl, solución intravenosa*, 1000 mg/100 ml, 1500 mg/100 ml, 500 mg/100 ml phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG, 300 MG, 50 MG

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 14

NOMBRE DEL MEDICAMENTO POTIGA, TABLETA ORAL, 400 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 PA-NS; MS

Agentes modificadores del canal de calcio CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG

3

MS

ethosuximide, cápsula oral, 250 mg

2

MS

ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg Agentes promotores del ácido gamma aminobutírico (GABA) clonazepam, tableta oral, 0.5 mg clonazepam, tableta oral, 1 mg clonazepam, tableta oral, 2 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg, 0.25 mg

2

MS

4

MS; QL (93 por cada 31 días)

4 4 2

MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (930 ML por 31 días) MS

1 1 1

MS; QL (93 por cada 31 días) MS; QL (124 por cada 31 días) MS; QL (310 por cada 31 días)

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg

2

MS; QL (93 por cada 31 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam, gel rectal, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg

2 2

MS; QL (124 por cada 31 días) MS; QL (310 por cada 31 días)

2

MS

2

MS

divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 125 mg

2

MS

divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg

2

MS

divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg

2

MS

gabapentin, cápsula oral, 100 mg, 300 mg

2

MS; QL (372 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 15

NOMBRE DEL MEDICAMENTO gabapentin, cápsula oral, 400 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS; QL (279 por cada 31 días)

gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml

2

MS

gabapentin, tableta oral, 600 mg

2

MS; QL (186 por cada 31 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg

2

MS; QL (140 por cada 31 días)

GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG

4

MS

GRALISE, TABLETA ORAL, 300 MG, 600 MG GRALISE, VARIOS PAQUETES DE INICIO PARA USO ORAL, 300 Y 600 MG ONFI, SOLUCIÓN ORAL, 2.5 MG/ML

4

ST-NS; MS

4

ST-NS; MS

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

4

MS

primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg

2

MS

SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG

5*

PA-NS; LA; QL (186 por cada 31 días)

SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg valproate sodium, solución intravenosa*, 100 mg/ml valproic acid, cápsula oral, 250 mg valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml Agentes reductores del glutamato felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml felbamate, tableta oral, 400 mg felbamate, tableta oral, 600 mg lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

5* 2 2 2 2

PA-NS; LA; QL (186 por cada 31 días) MS MS MS MS

5* 2 5* 2

MS MS MS MS

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2 2 1

MS MS MS

4

PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días)

5*

PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días)

TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 16

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes del canal de sodio

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5*

PA-NS; MS

BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (248 por cada 31 días)

carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml

2

MS

carbamazepine, tableta oral, 200 mg

2

MS

carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg

2

MS

carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

DILANTIN, CÁPSULA ORAL, 30 MG

3

MS

DILANTIN INFATABS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 50 MG

3

MS

epitol, tableta oral, 200 mg

1

MS

fosphenytoin sodium, solución inyectable, 100 mg pe/2 ml

2

MS

oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml

2

MS

oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

2

MS

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml

2

MS

phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg

2

MS

phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml

2

MS

phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

TRILEPTAL, SUSPENSIÓN ORAL, 300 MG/5 ML

4

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML

4

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

4

MS

Agentes antidemecia Agentes antidemecia, otros LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 17

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ergoloid mesylates, tableta oral, 1 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

Inhibidores de la colinesterasa donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg

2

MS

EXELON, SOLUCIÓN ORAL, 2 MG/ML

3

MS

EXELON, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 13.3 MG/24 H, 4.6 MG/24 H, 9.5 MG/24 H

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml

2

MS; QL (186 ML por 31 días)

galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 24 mg, 8 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

2

MS

NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

3

MS

NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

3

MS; QL (62 por cada 31 días)

NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 5 (28)-10 (21) MG

3

MS

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

3

MS

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

2

MS

Antagonista de receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA)

NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG Antidepresivos Antidepresivos, otros budeprion sr, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 18

NOMBRE DEL MEDICAMENTO bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 300 mg forfivo xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 450 mg maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg trazodone hcl, tableta oral, 300 mg Inhibidores de la monoaminooxidasa EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS; QL (62 por cada 31 días)

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

2 2

MS MS

2

MS

2

MS

1 2

MS MS

5*

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

4 2 2

MS MS MS

4 2 1 1

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días)

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

2 2

MS MS; QL (31 por cada 31 días)

Inhibidores de recaptación de la serotonina/norepinefrina BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg citalopram hydrobromide, tableta oral, 40 mg CYMBALTA, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 30 MG, 60 MG duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 19

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 4 24 HORAS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS C4PK, 4 20 Y 40 MG fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml 2 fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg 1 fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4 PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN 4 PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 50 MG sertraline hcl, concentrado para administración oral, 2 20 mg/ml sertraline hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 2 50 mg, 75 mg venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 2 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 2 24 h*, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG 4 VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG

REQUISITOS/LIMITACIONES PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS MS MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS MS MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) ST-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

4

ST-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

chlordiazepoxide-amitriptyline, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg

2

PA-NS; MS

clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

Tricíclicos

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 20

NOMBRE DEL MEDICAMENTO desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml

2

PA-NS; MS

imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA-NS; MS

imipramine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg

2

PA-NS; MS

nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

2

MS

perphenazine-amitriptyline, tableta oral, 2-10 mg, 2-25 mg,4-10 mg, 4-25 mg, 4-50 mg

2

PA-NS; MS

protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG

4

MS

trimipramine maleate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA-NS; MS

hydroxyzine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

2

PA; MS

hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg

2

PA; MS

meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg

2

MS

phenadoz, supositorios rectales, 12.5 mg, 25 mg

2

PA; MS

promethazine hcl, supositorios rectales, 12.5 mg, 25 mg

2

PA; MS

promethegan, supositorios rectales, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

dronabinol, cápsula oral, 10 mg, 5 mg

5*

PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg

2

PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

Antieméticos Antieméticos, otros

Adjuntos de terapia emetógena

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 21

NOMBRE DEL MEDICAMENTO EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml granisetron hcl, tableta oral, 1 mg ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg Antifúngicos Antifúngicos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

4

PA-BvsD; MS

2

PA; MS; QL (10 ML por 31 días)

2 1 2 2 1

PA; MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS PA; MS MS

5*

PA; MS

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG ciclopirox, gel para uso externo 0.77 %

2

MS

5*

PA; MS

2

MS

ciclopirox, champú para uso externo 1 %

2

MS

ciclopirox, solución para uso externo 8 % ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 % clotrimazole, crema para uso externo 1 % clotrimazole, solución para uso externo 1 % clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg econazole nitrate, crema para uso externo 1 % fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg

2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS

2

MS

2

MS

2

MS

1

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 22

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 2 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa* 2 100-0.9 mg/50 ml-% flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 5* griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml 2 griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg 2 griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg 2 itraconazole, cápsula oral, 100 mg 2 ketoconazole, crema para uso externo 2 % 2 ketoconazole, espuma para uso externo 2 % 2 ketoconazole, champú para uso externo 2 % 2 ketoconazole, tableta oral, 200 mg 2 MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG NAFTIN, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %, 2 % 3 NAFTIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 %, 2 % 3 NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % 3 NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML 4 nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2 nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g 2 nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g 2 nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2 nystatin, suspensión para la boca/garganta, 2 100000 unidades/ml nystatin, tableta oral, 500000 unidades 2 nystatin-triamcinolone, crema para uso externo 2 100000-0.1 unidades/g-%

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS PA; MS MS MS MS MS PA; MS MS MS MS PA; MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 23

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. nystatin-triamcinolone, ungüento para uso externo 2 100000-0.1 unidades/g-% nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2 pedi-dri, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2 terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg 2 terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 2 terconazole, supositorio vaginal, 80 mg 2 voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg 2 voriconazole, tableta oral, 200 mg 5* voriconazole, tableta oral, 50 mg 5* zazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 2 zazole, supositorio vaginal, 80 mg 2 Agentes antigota Agentes antigota allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg 1 colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg 2 COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG 3 probenecid, tableta oral, 500 mg 2 ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 4 Agentes antimigraña Alcaloides de cornezuelo del centeno dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml 2 MIGERGOT, SUPOSITORIOS RECTALES, 2-100 MG 4 MIGRANAL, SOLUCIÓN NASAL, 4 MG/ML

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS PA; MS PA; MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS; QL (186 por cada 31 días) MS MS

MS MS MS MS ST; MS

MS MS

4

MS

naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg

2

MS; QL (9 por cada 31 días)

sumatriptan, solución nasal, 20 mg/act, 5 mg/act

2

MS; QL (12 por cada 31 días)

Agonistas de receptores de la serotonina (5-HT) 1B/1D

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 24

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 MS; QL (9 por cada 31 días) sumatriptan succinate, solución subcutánea* autoinyectable, 6 mg/0.5 ml

2

MS; QL (8 ML por 31 days)

sumatriptan succinate, solución subcutánea*, 4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml

2

MS; QL (8 ML por 31 días)

sumatriptan succinate, recarga de solución subcutánea* , 6 mg/0.5 ml

2

MS; QL (8 ML por 31 días)

guanidine hcl, tableta oral, 125 mg

2

MS

MESTINON, JARABE ORAL, 60 MG/5 ML

3

MS

MESTINON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 180 MG

3

MS

pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg

2

MS

dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg

3

MS

MYCOBUTIN, CÁPSULA ORAL, 150 MG

4

MS

rifabutin, cápsula oral, 150 mg

2

MS

CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G

4

MS

ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

2

MS

isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml

2

MS

isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

MS

PASER, PAQUETE ORAL, 4 G

4

MS

PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS

pyrazinamide, tableta oral, 500 mg

2

MS

Agentes antimiasténicos Parasimpatomiméticos

Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros

Antitubérculos

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 25

NOMBRE DEL MEDICAMENTO rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg

2

MS

TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

CEENU, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 40 MG

3

MS

cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg

2

PA-BvsD; MS

cyclophosphamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

2

PA-BvsD; MS

HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

PA-NS; MS

ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

2

MS

LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG

3

MS

lomustine, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 40 mg

2

MS

MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

MS

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG

5*

PA-BvsD; MS

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días)

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 300 MG

5*

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

5*

PA-NS; LA

THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5*

PA-NS; MS

4 5*

PA-NS; MS MS; QL (31 por cada 31 días)

5*

PA-BvsD; MS; QL (10 ML por 28 días)

Antineoplásicos Agentes alquilantes

Agentes antiangiogénicos

Antiestrógenos/modificadores EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 26

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML 4 tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 Antimetabolitos ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* 100 MG, 500 MG DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG 3 ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* 1.5 MG, 7.5 MG hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg 2 mercaptopurine, tableta oral, 50 mg 2 pentostatin, solución intravenosa* reconstituida, 10 mg 5* TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG 4 Antineoplásicos TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG 5* Antineoplásicos, otros amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg 5* azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg 5* bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 2 15 unidades, 30 unidades COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA 5* USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA 5* USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA 5* USO ORAL, 20 MG ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5*

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS PA-BvsD; MS MS PA-BvsD; MS MS MS PA-NS; MS PA-NS; MS PA-NS; LA PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-NS; MS PA-NS; MS PA-NS; MS PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG

5*

PA-NS; MS

IXEMPRA, KIT PARA SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 15 MG, 45 MG

5*

PA-BvsD; MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 27

NOMBRE DEL MEDICAMENTO JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA-NS; MS

leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

2

MS

leucovorin calcium, solución intravenosa*, 10 mg/ml

2

MS

leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

2

MS

MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG

5*

PA-NS; LA

MENEST, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

4

PA; MS

mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml

2

MS

MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS

mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 25 mg/12.5 ml

2

PA-BvsD; MS

ONTAK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 150 MCG/ML

5*

PA-BvsD; MS

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5*

PA-NS; MS

PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES

5*

PA-BvsD; MS

SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 296 MCG, 4 X 296 MCG, 4 X 444 MCG, 4 X 888 MCG, 444 MCG, 888 MCG

5*

PA-NS; MS

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-NS; MS

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML

5*

PA-BvsD; MS

VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-BvsD; MS

VIDAZA, SUSPENSIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 100 MG

5*

PA-BvsD; MS

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (124 por cada 31 días)

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; MS; QL (124 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 28

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Inhibidores de la aromatasa de 3.a generación

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

anastrozole, tableta oral, 1 mg exemestane, tableta oral, 25 mg letrozole, tableta oral, 2.5 mg Inhibidores enzimáticos GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG Inhibidores de las dianas moleculares AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG GLEEVEC, TABLETA ORAL, 400 MG IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG

2 2 2

MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS

5*

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

5*

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

5*

PA-NS; MS; QL (56 por cada 28 días)

5* 5* 5* 5* 5*

PA-NS; MS PA-NS; MS; QL (186 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días) PA-NS; MS PA-NS; MS

5*

PA-NS; LA; QL (124 por cada 31 días)

5*

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

5* 5* 5* 5* 5* 5* 5* 5*

PA-NS; MS PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (124 por cada 31 días) PA-NS; LA; QL (186 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (124 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (248 por cada 31 días)

Anticuerpos monoclonales

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 29

NOMBRE DEL MEDICAMENTO AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-NS; LA

5* 5* 5* 5*

MS PA-NS; MS PA-NS; MS MS

4 3

MS MS

4

PA; MS

4 5* 2

PA; MS MS MS

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG

3

MS

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg MEPRON, SUSPENSIÓN ORAL, 750 MG/5 ML NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG primaquine phosphate, tableta oral, 26.3 mg Pediculicidas/escabiosidas

2 2 5*

MS MS MS

4

PA-BvsD; MS

4

PA; MS

2

MS

RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML Retinoides PANRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 0.1 % TARGRETIN, GEL PARA USO EXTERNO 1 % TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG tretinoin, cápsula oral, 10 mg Antiparasitarios Antihelmínticos ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG STROMECTOL, TABLETA ORAL, 3 MG Antiprotozoarios ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 30

NOMBRE DEL MEDICAMENTO acticin, crema para uso externo 5 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

malathion, loción para uso externo 0.5 %

2

MS

permethrin, crema para uso externo 5 %

2

MS

benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

PA; MS

trihexyphenidyl hcl, elixir oral, 0.4 mg/ml

2

PA; MS

trihexyphenidyl hcl, tableta oral, 2 mg, 5 mg

2

PA; MS

entacapone, tableta oral, 200 mg

2

MS

TASMAR, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML

5*

PA; MS; QL (90 ML por 30 días)

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg

2

MS

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg

2

MS

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

2

MS

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

4

MS

Agentes antiparkinsonianos Anticolinérgicos

Agentes antiparkinsonianos, otros

Agonistas dopaminérgicos

Precursores de la dopamina/Inhibidores del/L- aminoácido descarboxilasa carbidopa, tableta oral, 25 mg carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25-100 mg, 50-200 mg LODOSYN, TABLETA ORAL, 25 MG Inhibidores de la monoaminoxidasa B (MAO-B)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 31

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG 4 selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg 2 selegiline hcl, tableta oral, 5 mg 2 ZELAPAR, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.25 MG 4 Antipsicóticos 1.ª generación/típicos chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml 2 chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 2 200 mg, 25 mg, 50 mg compro, supositorios rectales, 25 mg 2 fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml 2 fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml 2 fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 2 5 mg/ml fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml 2 fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 HALDOL DECANOATE, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 3 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2 20 mg, 5 mg haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 2 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml 2 haloperidol lactate, concentrado para administración 2 oral, 2 mg/ml loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 2 50 mg ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG 3 perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 prochlorperazine, supositorios rectales, 25 mg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 32

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml 2 prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 2 50 mg thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2 trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2 5 mg 2.ª generación/atípicos ABILIFY, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 9.75 MG/1.3 ML 4 ABILIFY, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 4 ABILIFY, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 4 20 MG, 30 MG, 5 MG ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 4 10 MG ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 4 15 MG ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* RECONSTITUIDA, 300 MG, 400 MG FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 12 MG, 4 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA 4 ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS PA-NS; MS MS; QL (1050 ML por 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (93 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días) PA-NS; MS; QL (1 por cada 26 días) PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días) PA-NS; MS

GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG

4

MS; QL (12 por cada 31 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG

4

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG

4

PA-NS; MS; QL (62 por cada 31 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML

5*

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 33

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 4 MS 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

4

ST-NS; MS

olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg

2

MS

olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg

2

PA-NS; MS; QL (31 por cada 31 días)

quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

2

MS; QL (93 por cada 31 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG

4

MS; QL (4 por cada 28 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG

5*

MS; QL (4 por cada 28 días)

risperidone, solución oral, 1 mg/ml

2

MS; QL (270 ML por 31 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

risperidone m-tab, tableta oral dispersable, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG, 5 MG

4

ST-NS; MS; QL (62 por cada 31 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 150 MG, 200 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 300 MG, 400 MG, 50 MG

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 34

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* PA-NS; MS RECONSTITUIDA, 210 MG, 300 MG, 405 MG Resistencia al tratamiento clozapine, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

2

PA-NS; MS

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 12.5 MG

4

PA-NS; MS

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

PA-NS; MS

baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

MS

tizanidine hcl, cápsula oral, 2 mg, 4 mg, 6 mg

2

MS

tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

MS

foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml

2

PA; MS

ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

PA; MS

VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML

5*

MS; QL (1116 ML por 31 días)

5* 4

MS; QL (124 por cada 31 días) MS

5* 4 5* 5* 5*

MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) PA; MS; QL (504 por cada 365 días)

Agentes antiespásticos Agentes antiespásticos

Antivirales Agentes contra el citomegalovirus (CMV)

VALCYTE, TABLETA ORAL, 450 MG ZIRGAN, GEL OFTÁLMICO 0.15 % Agentes contra la hepatitis adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML BARACLUDE, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG HEPSERA, TABLETA ORAL, 10 MG INCIVEK, TABLETA ORAL, 375 MG

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 35

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 5* 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 18000000 UNIDADES, 5* 50000000 UNIDADES OLYSIO, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5* PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5* 50 MCG/0.5 ML PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 5* 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON REDIPEN PAK 4, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 5* 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML RIBAPAK, VARIOS PAQUETES PARA USO ORAL, 5* 200 Y 400 MG RIBAPAK, TABLETA ORAL, 400 Y 600 MG, 400 MG, 5* 600 MG ribasphere, tableta oral, 200 mg 2 ribavirin, tableta oral, 200 mg 2 SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG 5* TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG 5* VICTRELIS, CÁPSULA ORAL, 200 MG 5*

REQUISITOS/LIMITACIONES PA-NS; MS PA-NS; MS PA; MS; QL (28 por cada 28 días) PA; MS PA; MS PA; MS MS MS MS MS PA; MS; QL (28 por cada 28 días) PA; MS PA; MS; QL (336 por cada 28 días)

Agentes antiherpéticos acyclovir, ungüento para uso externo 5 % acyclovir, cápsula oral, 200 mg

2 2

MS MS

acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

2

MS

acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg

2

MS

acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml

2

MS

acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

DENAVIR, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %

3

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 36

NOMBRE DEL MEDICAMENTO famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

trifluridine, solución oftálmica 1 %

2

MS

valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg

2

MS

ZOVIRAX, CREMA PARA USO EXTERNO 5 %

4

MS

ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG

5*

MS; QL (31 por cada 31 días)

COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG

5*

MS

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG

5*

MS; QL (31 por cada 31 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS; QL (124 por cada 31 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG

4

MS; QL (124 por cada 31 días)

nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml

2

MS

nevirapine, tableta oral, 200 mg

2

MS

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

3

MS

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG

5*

MS; QL (31 por cada 31 días)

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG

4

MS

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

MS

VIRAMUNE, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/5 ML

4

MS

VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 400 MG

4

MS

abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg

2

MS

abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

Agentes contra el VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa

Agentes contra el VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 37

NOMBRE DEL MEDICAMENTO didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

3

MS

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

3

MS

EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML

4

MS

EPIVIR HBV, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS

EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG

5*

MS

lamivudine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 300 mg

2

MS

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg

5*

MS

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML

4

MS

stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

2

MS

stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml

2

MS

TRIZIVIR, TABLETA ORAL, 300-150-300 MG

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG

5*

MS; QL (31 por cada 31 días)

VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G

4

MS

VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G

5*

MS

VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

5*

MS

ZERIT, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 1 MG/ML

4

MS

ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

3

MS

zidovudine, cápsula oral, 100 mg zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml zidovudine, tableta oral, 300 mg Agentes contral el VIH, otros FUZEON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 90 MG FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG

2 2 2

MS MS MS

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 38

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 25 MG SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG Agentes contra el VIH, inhibidores de proteasa APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG PREZISTA, TABLETA ORAL, 400 MG PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG PREZISTA, TABLETA ORAL, 75 MG REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 300 MG VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS; QL (62 por cada 31 días) 3

MS

5* 5*

MS; QL (124 por cada 31 días) MS; QL (62 por cada 31 días)

5* 5* 3 5* 5* 5* 4 5* 4 5* 4 4 4 5* 4 5* 5* 3 3 3 5*

MS; QL (124 por cada 31 días) MS; QL (310 ML por 31 días) MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS; QL (372 ML por 31 días) MS MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS

Agentes contra la influenza LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 39

NOMBRE DEL MEDICAMENTO amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml amantadine hcl, tableta oral, 100 mg RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 45 MG, 75 MG TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML Ansiolíticos Ansiolíticos, otros alprazolam, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg diazepam, solución oral, 1 mg/ml diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml estazolam, tableta oral, 1 mg, 2 mg lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg meprobamate, tableta oral, 200 mg, 400 mg oxazepam, cápsula oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg

NIVEL DEL MED. 2 2 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS

3

MS; QL (120 por cada 365 días)

2 3 3

MS MS; QL (112 por cada 365 días) MS; QL (56 por cada 365 días)

3

MS; QL (720 ML por 365 días)

1

MS

2

MS

2 1

MS MS; QL (124 por cada 31 días)

2

MS

2 1 2 2

MS MS; QL (93 por cada 31 días) PA; MS MS; QL (124 por cada 31 días)

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

2

MS

lithium carbonate, tableta oral, 300 mg

2

MS

Agentes bipolares Estabilizadores del estado de ánimo

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 40

NOMBRE DEL MEDICAMENTO lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

2

MS

acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG

4

MS

BYETTA 10 MCG, PLUMA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 10 MCG/0.04 ML

4

MS

BYETTA 5 MCG, PLUMA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 5 MCG/0.02 ML

4

MS

CYCLOSET, TABLETA ORAL, 0.8 MG

4

PA; MS

glimepiride, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

1

MS; QL (62 por cada 31 días)

glipizide, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS; QL (124 por cada 31 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

glipizide xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

glyburide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

PA; MS; QL (124 por cada 31 días)

glyburide micronized, tableta oral, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg

2

PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

glyburide-metformin, tableta oral, 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

2

PA; MS; QL (124 por cada 31 días)

JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-1000 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

lithium citrate, solución oral, 8 meq/5 ml Reguladores de glucosa en la sangre Agentes antidiabéticos

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 41

NOMBRE DEL MEDICAMENTO JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS; QL (62 por cada 31 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 25 MG, 50 MG

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

JUVISYNC, TABLETA ORAL, 100-10 MG, 100-20 MG, 100-40 MG, 50-10 MG, 50-20 MG, 50-40 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 2.5-1000 MG

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 5-1000 MG, 5-500 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

metformin hcl, tableta oral, 1000 mg

1

MS; QL (78 por cada 31 días)

metformin hcl, tableta oral, 500 mg

1

MS; QL (155 por cada 31 días)

metformin hcl, tableta oral, 850 mg

1

MS; QL (93 por cada 31 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg

2

MS; QL (77 por cada 31 días)

metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg

2

MS

ONGLYZA, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

pioglitazone hcl-glimepiride, tableta oral, 30-2 mg, 30-4 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

pioglitazone hcl-metformin hcl, tableta oral, 15-500 mg, 15-850 mg

2

MS; QL (93 por cada 31 días)

PRANDIMET, TABLETA ORAL, 1-500 MG, 2-500 MG

4

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 42

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PRANDIN, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 2 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

MS

SYMLINPEN 120, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 2700 MCG/2.7 ML

4

PA; MS

SYMLINPEN 60, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 1500 MCG/1.5 ML

4

PA; MS

tolazamide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

tolbutamide, tableta oral, 500 mg

2

MS; QL (186 por cada 31 días)

GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG

3

MS; QL (4 por cada 31 días)

GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG

3

MS; QL (4 por cada 31 días)

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

MS

HUMALOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMALOG KWIKPEN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMALOG MIX 50/50, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (50-50), 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (50-50), 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

Agentes glucémicos

Insulinas

HUMALOG MIX 75/25, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, PLUMA, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA (70-30), 100 UNIDADES/ML

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 43

NOMBRE DEL MEDICAMENTO HUMULIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML HUMULIN N, PLUMA, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, EN PLUMA 100 UNIDADES/ML HUMULIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML LANTUS SOLOSTAR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR FLEXPEN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 100 UNIDADES/ML NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG FLEXPEN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG PENFILL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML Productos hemáticos/modificadores/ expansores de volumen Anticoagulantes

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

PA-BvsD; MS; QL (40 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

4

ST; MS; QL (60 ML por 30 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 44

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. COUMADIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 RECONSTITUIDA, 5 MG COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 3 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG 4 enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml 2 enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 5* 150 mg/ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 5* 120 mg/0.8 ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 2 30 mg/0.3 ml,40 mg/0.4 ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 60 mg/0.6 ml 2 enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 80 mg/0.8 ml 2 fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 5* 10 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 5* 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 5* 7.5 mg/0.6 ml heparin (porcine) en d5w, solución intravenosa* 2 40-5 unidades/ml-% heparin (porcine) en nacl, solución inyectable 100-0.45 unidades/ml-%, 2-0.9 unidades/ml-%, 2 50-0.45 unidades/ml-% heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 2 20000 unidades/ml, 2500 unidades/ml, 5000 unidades/ml

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS; QL (24 ML por 31 días) MS; QL (28 ML por 31 días) MS; QL (22.4 ML por 31 días) MS; QL (8.4 ML por 31 días) MS; QL (16.8 ML por 31 días) MS; QL (22.4 ML por 31 días) MS; QL (11.2 ML por 31 días) MS; QL (16 ML por 31 días) MS; QL (5.6 ML por 31 días) MS; QL (8.4 ML por 31 días) MS MS

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 45

NOMBRE DEL MEDICAMENTO heparin sodium (porcine), solución intravenosa*, 2000 unidades/ml jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 75 MG warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG Modificadores de formación de la sangre anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg LEUKINE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 500 MCG/ML LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Coagulantes tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml tranexamic acid, tableta oral, 650 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Agentes modificadores de plaquetas AGGRENOX, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG

2

MS

1

MS

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

1

MS

4

MS; QL (35 por cada 365 días)

2 5*

MS PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

3

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; LA; QL (31 por cada 31 días)

2 2

MS MS

4

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 46

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. BRILINTA, TABLETA ORAL, 90 MG 3 cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg 2 clopidogrel bisulfate, tableta oral, 300 mg 2 clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg 1 dipyridamole, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2 ticlopidine hcl, tableta oral, 250 mg 2 Agentes cardiovasculares Agonistas alfa-adrenérgicos clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 clorpres, tableta oral, 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 2 0.3-15 mg guanfacine hcl, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2 methyldopa, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2 methyldopa-hydrochlorothiazide, tableta oral, 2 250-15 mg, 250-25 mg midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg 2 reserpine, tableta oral, 0.1 mg, 0.25 mg 2 Antagonistas de receptores de angiotensina II DIOVAN, TABLETA ORAL, 160 MG, 40 MG, 80 MG 4 DIOVAN, TABLETA ORAL, 320 MG 4 EDARBI, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG 4 EDARBYCLOR, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 40-25 MG 4 losartan potassium, tableta oral, 100 mg 1

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS; QL (1 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) PA; MS MS

MS MS PA; MS MS MS MS MS MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días)

losartan potassium, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

MS; QL (62 por cada 31 días)

losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg

1

MS; QL (31 por cada 31 días)

losartan potassium-hctz, tableta oral, 50-12.5 mg

1

MS; QL (62 por cada 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 47

NOMBRE DEL MEDICAMENTO MICARDIS, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 80 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS; QL (31 por cada 31 días)

MICARDIS HCT, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 80-12.5 MG, 80-25 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

telmisartan, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

telmisartan-hctz, tableta oral, 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

3

MS; QL (62 por cada 31 días)

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

MS

benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg

1

MS

captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

2

MS

enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1

MS

enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg

2

MS

fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

2

MS

fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

2

MS

lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

1

MS

lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1

MS

moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

2

MS

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 48

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 2 MS 15-25 mg, 7.5-12.5 mg quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

2

MS

quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

2

MS

ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

2

MS

amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg, 400 mg

2

MS

disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg

2

MS

flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

2

MS

mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg

2

MS

MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG

4

MS

NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG

4

MS

pacerone, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg

2

MS

procainamide hcl, solución inyectable, 100 mg/ml, 500 mg/ml

1

MS

propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg

2

MS

quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg

2

MS

quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg

2

MS

quinidine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg

2

MS

sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg

2

MS

TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

4

MS

Antiarrítmicos

Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 49

NOMBRE DEL MEDICAMENTO acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg

1

MS

betaxolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

1

MS

BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

4

MS

carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

1

MS

COREG CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

labetalol hcl, solución intravenosa*, 5 mg/ml

2

MS

labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2

MS

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg,100-50 mg, 50-25 mg

2

MS

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

2

MS

pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2

MS

propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml

2

MS

propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

1

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 50

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 2 MS 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg

2

MS

timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

2

MS

afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

MS

cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

MS

dilt-cd, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 300 mg

2

MS

dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg

2

MS

diltiazem hcl, solución intravenosa*, 50 mg/10 ml

2

MS

diltiazem hcl, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg

2

MS

diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

2

MS

diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg

2

MS

diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180 mg, 360 mg, 420 mg

2

MS

diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

MS

diltzac, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

MS

EXFORGE, TABLETA ORAL, 10-160 MG, 10-320 MG, 5-160 MG, 5-320 MG

4

MS

Agentes bloqueadores del canal de calcio

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 51

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. EXFORGE HCT, TABLETA ORAL, 10-160-12.5 MG, 4 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5 MG, 5-160-25 MG felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 10 mg, 2.5 mg, 5 mg matzim la, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg 2 nifediac cc, tableta oral de liberación prolongada 2 24 h*, 90 mg nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 30 mg, 60 mg nifedipine, cápsula oral, 10 mg, 20 mg 2 nifedipine er, tableta osmótica oral de liberación 2 prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg, 90 mg nimodipine, cápsula oral, 30 mg 2 taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg telmisartan-amlodipine, tableta oral, 40-10 mg, 2 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg TWYNSTA, TABLETA ORAL, 40-10 MG, 40-5 MG, 4 80-10 MG, 80-5 MG verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 2 300 mg, 360 mg verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 2 120 mg, 180 mg, 240 mg

REQUISITOS/LIMITACIONES

MS MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS MS MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS MS

Agentes cardiovasculares, otros digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml

2 2

MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 52

NOMBRE DEL MEDICAMENTO digoxin, tableta oral, 0.125 mg digoxin, tableta oral, 0.25 mg LANOXIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.25 MG/ML LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.0625 MG, 0.125 MG, 0.25 MG, 187.5 MCG LANOXIN PEDIATRIC, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.1 MG/ML pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg acetazolamide sodium, solución inyectable reconstituida, 500 mg Diuréticos, asa de Henle bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg Diuréticos, ahorradores de potasio amiloride hcl, tableta oral, 5 mg amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

NIVEL DEL MED. 1 1 3

REQUISITOS/LIMITACIONES MS PA; MS MS

3

MS

3

MS

2

MS

4

MS; QL (62 por cada 31 días)

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

2

MS

2

MS

2 2 2 2 1 2

MS MS MS MS MS MS

2 2 2

MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 53

NOMBRE DEL MEDICAMENTO spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2 MS

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg

2

MS

chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

chlorothiazide sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

chlorthalidone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg

1

MS

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg

1

MS

methyclothiazide, tableta oral, 5 mg

2

MS

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

2

MS

fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 200 mg, 67 mg

2

MS

gemfibrozil, tableta oral, 600 mg

2

MS

atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS; QL (47 por cada 31 días)

atorvastatin calcium, tableta oral, 80 mg

1

MS; QL (31 por cada 31 días)

CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

LIVALO, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG

4

MS

lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

2

MS

pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS; QL (47 por cada 31 días)

pravastatin sodium, tableta oral, 80 mg

1

MS; QL (31 por cada 31 días)

simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

MS; QL (47 por cada 31 días)

simvastatin, tableta oral, 80 mg

1

MS; QL (31 por cada 31 días)

Diuréticos, tiazídicos

Dislipidemia, derivados del ácido fíbrico

Dislipidemia, inhibidores de la HMG CoA reductasa

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 54

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Dislipidemia, otros agentes

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

cholestyramine, paquete oral, 4 g

2

MS

cholestyramine, polvo oral, 4 g/dosis

2

MS

cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g

2

MS

cholestyramine, polvo oral liviano, 4 g/dosis

2

MS

colestipol hcl, gránulos orales, 5 g

2

MS

colestipol hcl, tableta oral, 1 g

2

MS

JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

5*

PA; MS

LOVAZA, CÁPSULA ORAL, 1 G

4

MS

micronized colestipol hcl, tableta oral, 1 g

2

MS

niacin er (antihyperlipidemic), tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 500 mg, 750 mg

2

MS

NIACOR, TABLETA ORAL, 500 MG

3

MS

NIASPAN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 1000 MG, 500 MG, 750 MG

4

MS

prevalite, paquete oral, 4 g

2

MS

prevalite, polvo oral, 4 g/dosis

2

MS

VYTORIN, TABLETA ORAL, 10-10 MG, 10-20 MG, 10-40 MG, 10-80 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G

4

PA; MS

WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG

4

PA; MS

ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml

2

MS

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg

2

MS

Vasodilatadores de acción arterial directa

Vasodilatadores de acción arterial/venosa directa LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 55

NOMBRE DEL MEDICAMENTO isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1 MS

isosorbide dinitrate, tableta oral, 30 mg

2

MS

isosorbide dinitrate, tableta sublingual, 2.5 mg

1

MS

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg

2

MS

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg

2

MS

minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITRO-BID, UNGÜENTO TRANSDÉRMICO 2 %

3

MS

nitroglycerin, solución intravenosa*, 5 mg/ml

1

MS

nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITROSTAT, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

3

MS

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

dextroamphetamine sulfate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

PA; MS

dextroamphetamine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 15 mg, 5 mg

2

PA; MS

clonidine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 0.1 mg

2

PA; MS

dexmethylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS; QL (124 por cada 31 días)

Agentes para el sistema nervioso central Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, anfetamínicos

Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, no anfetamínicos

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 56

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. KAPVAY, VARIOS PAQUETES PARA USO ORAL, 4 0.1 Y 0.2 MG KAPVAY, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN 4 PROLONGADA 12 H*, 0.1 MG metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg 2 methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml 2 methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 20 mg STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 4 25 MG, 40 MG STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG 4 Agentes para el sistemaistema nervioso central, otros NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG 4 riluzole, tableta oral, 50 mg 2 XENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG 5* XENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG 5* Agentes para la fibromialgia SAVELLA, TABLETA ORAL, 100 MG, 12.5 MG, 3 25 MG, 50 MG SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE VARIAS DOSIS 3 PARA USO ORAL, 12.5 Y 25 Y 50 MG Agentes para la esclerosis múltiple AUBAGIO, TABLETA ORAL, 14 MG, 7 MG 5* BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG 5* COPAXONE, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/ML 5* COPAXONE, JERINGA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5* 40 MG/ML GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG 5* REBIF, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 5* 44 MCG/0.5 ML

REQUISITOS/LIMITACIONES PA; MS PA; MS MS; QL (93 por cada 31 días) MS; QL (1116 ML por 31 días) MS; QL (93 por cada 31 días) MS; QL (93 por cada 31 días) PA; MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS; QL (31 por cada 31 días) PA; MS MS PA; LA; QL (217 por cada 31 días) PA; LA; QL (124 por cada 31 días) MS MS PA; MS; QL (31 por cada 31 días) PA; MS PA; MS; QL (30 por cada 30 días) PA; MS; QL (12 ML por 28 días) PA; MS; QL (31 por cada 31 días) PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 57

NOMBRE DEL MEDICAMENTO REBIF REBIDOSE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML Agentes dentales y orales Agentes dentales y orales chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.12 % dentagel, gel dental 1.1 % karigel, gel dental 1.1 % periogard, solución para la boca/garganta 0.12 % pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg, 7.5 mg triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

5*

PA; MS

1

MS

1 1 1 2

MS MS MS MS

2

MS

5* 5* 2 2 3

MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS MS MS

2

MS

2 2 2 4

MS MS MS MS

Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos 8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg ammonium lactate, crema para uso externo 12 % ammonium lactate, loción para uso externo 12 % AZELEX, CREMA PARA USO EXTERNO 20 % benzoyl peroxide-erythromycin, gel para uso externo 5-3 % calcipotriene, crema para uso externo 0.005 % calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 % calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % CARAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 %

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 58

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. clindacin pac, kit para uso externo 1 % 2 clindamycin phosphate, gel para uso externo 1 % 2 clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % 2 clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % 2 clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % 2 CONDYLOX, GEL PARA USO EXTERNO 0.5 % 4 ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4 FINACEA, GEL PARA USO EXTERNO 15 % 3 FLUOROPLEX, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % 4 fluorouracil, crema para uso externo 5 % 2 fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % 2 imiquimod, crema para uso externo 5 % 2 laclotion, loción para uso externo 12 % 2 OXSORALEN ULTRA, CÁPSULA ORAL, 10 MG 5* podofilox, solución para uso externo 0.5 % 2 REGRANEX, GEL PARA USO EXTERNO 0.01 % 4 SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 4 250 UNIDADES/G selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 % 2 SORIATANE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 17.5 MG, 25 MG 5* sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 % 2 TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 TAZORAC, GEL PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 % 4 tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2 tretinoin, gel para uso externo 0.01 %, 0.025 % 2 urea, crema para uso externo 40 % 2 VOLTAREN, GEL TRANSDÉRMICO 1 % 3 x-viate, crema para uso externo 40 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS PA; MS MS MS MS MS PA-NS; MS MS PA; MS MS PA; MS MS MS MS; QL (62 por cada 31 días) MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 59

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Reemplazo/modificadores de enzimas Reemplazo/modificadores de enzimas ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5* PA-BvsD; MS 250 UNIDADES/ML ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5* PA-BvsD; LA 2.9 MG/5 ML BUPHENYL, TABLETA ORAL, 500 MG 5* PA; MS CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* PA; LA RECONSTITUIDA, 200 UNIDADES, 400 UNIDADES CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 4 MS 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES CYSTADANE, POLVO ORAL 5* MS CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG 3 PA; MS ELAPRASE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/3 ML 5* PA-BvsD; MS FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* PA-BvsD; LA RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG KUVAN, PAQUETE ORAL, 100 MG 5* PA; MS KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG 5* PA; MS LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* PA-BvsD; LA RECONSTITUIDA, 50 MG MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* PA-BvsD; LA RECONSTITUIDA, 50 MG NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML 5* PA-BvsD; LA ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG 5* PA; MS PERTZYE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 16000 UNIDADES, 4 MS 8000 UNIDADES SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML 5* MS VPRIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* PA; MS 400 UNIDADES ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG 5* PA; LA; QL (93 por cada 31 días) LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 60

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 4 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 5000 UNIDADES Agentes gastrointestinales Antiespasmódicos gastrointestinales atropine sulfate, solución inyectable, 0.05 mg/ml, 2 0.1 mg/ml, 0.4 mg/ml dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg 2 dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml 2 dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg 2 glycopyrrolate, solución inyectable, 0.2 mg/ml, 2 0.4 mg/2 ml, 4 mg/20 ml glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg 2 methscopolamine bromide, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2 propantheline bromide, tableta oral, 15 mg 2 Agentes gastrointestinales, otros cromolyn sodium, concentrado para administración 2 oral, 100 mg/5 ml diphenoxylate-atropine, líquido† oral, 2.5-0.025 mg/5 ml 2 diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg 2 lonox, tableta oral, 2.5-0.025 mg 2 loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg 1 metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml 2 metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml 2 metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 RELISTOR, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 12 MG/0.6 ML 4 ursodiol, cápsula oral, 300 mg 2 Antagonistas de los receptores de Histamina2 (H2) cimetidine, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

MS

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS PA; MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 61

NOMBRE DEL MEDICAMENTO cimetidine hcl, solución oral, 300 mg/5 ml famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-%

NIVEL DEL MED. 2 1 2 1

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS

1

MS

ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml

2

MS

ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml

2

MS

ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

1

MS

AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG

3

ST; MS

LOTRONEX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

constulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

enulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g

1

MS

gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g

1

MS

gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g

1

MS

generlac, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G

4

MS

peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 240 g

1

MS

polyethylene glycol 3350, polvo oral

2

MS

PREPOPIK, PAQUETE ORAL, 10-3.5-12 MG-G-G

4

MS

RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 8 MG/0.4 ML

4

PA; MS

SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL

3

MS

Agentes para el s índrome de colon irritable

Laxantes

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 62

NOMBRE DEL MEDICAMENTO trilyte, solución oral reconstituida, 420 g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1 MS

Protectores CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML

4

MS

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg

2

MS

sucralfate, tableta oral, 1 g

2

MS

4

MS; QL (31 por cada 31 días)

2

MS

4

MS

4

MS

4

MS

1

MS

2

MS

2

MS

2 2

MS MS

2

MS

2

MS

Inhibidores de la bomba de protones DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg NEXIUM, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 40 MG NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG NEXIUM I.V., SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 20 MG, 40 MG omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 20 mg, 40 mg pantoprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 40 mg pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg Agentes genitourinarios Antiespasmódicos urinarios oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 15 mg, 5 mg trospium chloride, tableta oral, 20 mg

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 63

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 3 Hipertrofia prostática benigna, agentes AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG 3 doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 finasteride, tableta oral, 5 mg 2 JALYN, CÁPSULA ORAL, 0.5-0.4 MG 3 RAPAFLO, CÁPSULA ORAL, 4 MG, 8 MG 4 tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg 2 terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 Genitourinarios, otros agentes bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 2 5 mg, 50 mg

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS MS MS

CIALIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG Aglutinantes de fosfatos FOSRENOL, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1000 MG, 500 MG, 750 MG RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (adrenales) Glucocorticoides/mineralocorticoides a-methapred, solución inyectable reconstituida, 125 mg, 40 mg

4

PA; MS; QL (31 por cada 31 días)

4

MS

4 4

MS MS

2

MS

ala cort, crema para uso externo 1 %

1

MS

alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 %

2

MS

alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % amcinonide, crema para uso externo 0.1 % amcinonide, loción para uso externo 0.1 %

2

MS

2 2

MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 64

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. amcinonide, ungüento para uso externo 0.1 % 2 MS betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2 MS betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % 2 MS betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 2 MS 0.05 % betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 2 MS 0.05 % betamethasone dipropionate aug, gel para uso externo 0.05 % 2 MS betamethasone dipropionate aug, loción para uso 2 MS externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso 2 MS externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % 2 MS betamethasone valerate, espuma para uso externo 0.12 % 2 MS betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % 2 MS betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 MS clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, espuma para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, gel para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, loción para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, champú para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % 2 MS clobetasol propionate, emulsión en espuma para uso 2 MS externo 0.05 % clocortolone pivalate, dispensador de crema para uso 2 MS externo 0.1 % CLODERM, DISPENSADOR DE CREMA PARA USO 4 MS EXTERNO 0.1 % clotrimazole-betamethasone, crema para uso 2 MS externo 1-0.05 % clotrimazole-betamethasone, loción para uso 2 MS externo 1-0.05 % colocort, enema rectal, 100 mg/60 ml 2 MS LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 65

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. CORDRAN, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.05 % 4 CORTIFOAM, ESPUMA RECTAL, 90 MG 4 cortisone acetate, tableta oral, 25 mg 2 desonide, crema para uso externo 0.05 % 2 desonide, loción para uso externo 0.05 % 2 desonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2 desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % 2 desoximetasone, gel para uso externo 0.05 % 2 desoximetasone, ungüento para uso externo 2 0.05 %, 0.25 % dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 2 dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml 2 dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone intensol, concentrado para 2 administración oral, 1 mg/ml dexamethasone sod phosphate pf, solución 2 inyectable, 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate, solución 2 inyectable, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg 2 fluocinolone acetonide, crema para uso externo 2 0.01 %, 0.025 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuero cabelludo para uso externo 0.01 % fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % fluocinonide, gel para uso externo 0.05 % fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 %

2 2

MS MS

2

MS

2

MS

2 2 2

MS MS MS

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 66

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % 2 fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % 2 fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % 2 fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 % 2 halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2 hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1 hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % 2 hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 % 1 hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % 2 hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % 2 hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0.2 % 2 hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0.2 % 2 lokara, loción para uso externo 0.05 % 2 MEDROL, TABLETA ORAL, 2 MG 4 methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 2 4 mg, 8 mg methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg 2 methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 2 40 mg/ml, 80 mg/ml methylprednisolone sodium succ, solución inyectable 2 reconstituida, 1 g, 1000 mg, 125 mg, 40 mg, 500 mg millipred, tableta oral, 5 mg 2 mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % 2 mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % 2 prednicarbate, crema para uso externo 0.1 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 67

NOMBRE DEL MEDICAMENTO prednicarbate, ungüento para uso externo 0.1 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml

2

MS

prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (5 base) mg/5 ml

2

MS

prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS

prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg

1

MS

prednisone (pak), tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

proctocream hc, crema rectal 2.5 % proctosol hc, crema rectal 2.5 % proctozone-hc, crema rectal 2.5 % triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 % triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triderm, crema para uso externo 0.1 % Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) chorionic gonadotropin, solución intramuscular* reconstituida, 10000 unidades desmopressin ace, tubo para la nariz con solución nasal 0.01 % desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 %

1 1 1

MS MS MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

PA-BvsD; MS

2

MS; QL (15 ML por 31 días)

2

MS; QL (15 ML por 31 días)

2 2 2

MS MS MS; QL (15 ML por 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 68

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* RECONSTITUIDA, 1 MG EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* RECONSTITUIDA, 2 MG HUMATROPE, SOLUCIÓN INYECTABLE 5* RECONSTITUIDA, 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML 5* TEV-TROPIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 4 RECONSTITUIDA, 5 MG Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (prostaglandinas) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (prostaglandinas) KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG 5* Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

REQUISITOS/LIMITACIONES PA; MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS; QL (30 por cada 30 días) PA; MS PA; LA PA; MS

PA; MS; QL (124 por cada 31 días)

Esteroides anabólicos ANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG oxandrolone, tableta oral, 10 mg oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg Andrógenos androxy, tableta oral, 10 mg danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg TESTIM, GEL TRANSDÉRMICO, 50 MG/5 G testosterone cypionate, aceite intramuscular*, 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate, aceite intramuscular*, 200 mg/ml Estrógenos amethia, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg

5* 5* 2

PA; MS PA; MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS; QL (124 por cada 31 días)

2 2 3

MS MS PA; MS

2

MS

2

MS

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 69

NOMBRE DEL MEDICAMENTO amethyst, tableta oral, 90-20 mcg apri, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg balziva, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg brevicon (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg caziant, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg

NIVEL DEL MED. 2 2 2 2 2 2 2 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS

cesia, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg

2

MS

COMBIPATCH, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.05-0.14 MG/DÍA, 0.05-0.25 MG/DÍA

4

MS

cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

2

MS

cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

2

MS

drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.03 mg

2

MS

emoquette, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

enpresse-28, tableta oral

2

MS

ESTRACE, CREMA VAGINAL, 0.1 MG/G

4

MS

estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

PA; MS

estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h

2

PA; MS

estradiol-norethindrone acet, tableta oral, 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg

2

MS

estropipate, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg

2

PA; MS

gianvi, tableta oral, 3-0.02 mg

2

MS

gildagia, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

introvale, tableta oral, 0.15-0.03 mg

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 70

NOMBRE DEL MEDICAMENTO jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg larin 1/20, tableta oral,1-20 mg-mcg larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg levonest, tableta oral levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 mg levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg loryna, tableta oral, 3-0.02 mg low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg microgestin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg microgestin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg MODICON (28), TABLETA ORAL, 0.5-35 MG-MCG mononessa, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg myzilra, tableta oral necon 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

2

MS

2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 71

NOMBRE DEL MEDICAMENTO necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg necon 1/50 (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg norinyl 1+35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

NIVEL DEL MED. 2 2 2 2 2 2 2 2 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS

ocella, tableta oral, 3-0.03 mg

2

MS

ogestrel, tableta oral, 0.5-50 mg-mcg

2

MS

orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

ovcon-35 (28), tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

philith, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

2

MS

pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

2

MS

pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

prefest, tableta oral, 1/1-0.09 mg (15/15)

2

MS

PREMARIN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 25 MG

3

MS

PREMARIN, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

PREMARIN, CREMA VAGINAL, 0.625 MG/G

3

MS

PREMPHASE, TABLETA ORAL, 0.625-5 MG

3

MS

PREMPRO, TABLETA ORAL, 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG

3

MS

PREVIFEM, TABLETA ORAL, 0.25-35 MG-MCG

4

MS

quasense, tableta oral, 0.15-0.03 mg

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 72

NOMBRE DEL MEDICAMENTO reclipsen, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

solia, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

2

MS

sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg

2

MS

tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

trivora (28), tableta oral velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg vestura, tableta oral, 3-0.02 mg VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.0375 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H vyfemla, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg wymzya fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg zenchent, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg zenchent fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg Progestinas camila, tableta oral, 0.35 mg errin, tableta oral, 0.35 mg jolivette, tableta oral, 0.35 mg levonorgestrel, tableta oral, 0.75 mg lyza, tableta oral, 0.35 mg medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml

2 2 2

MS MS MS

3

MS

2 2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS MS

2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 73

NOMBRE DEL MEDICAMENTO medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1

MS

megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml

2

MS

megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg

2

MS

nora-be, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

norethindrone, tableta oral, 0.35 mg

2

MS

norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg

2

MS

EVISTA, TABLETA ORAL, 60 MG

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

ARMOUR THYROID, TABLETA ORAL, 120 MG, 15 MG, 180 MG, 240 MG, 30 MG, 300 MG, 60 MG, 90 MG

3

PA; MS

levothroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 100 mcg

2

MS

levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 200 mcg, 500 mcg

5*

MS

levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

2

MS

liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

2

MS

Agentes m odificadores selectivos de receptores de estrógeno

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 74

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

np thyroid, tableta oral, 30 mg, 60 mg, 90 mg

2

PA; MS

SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

MS

THYROLAR-1, TABLETA ORAL, 60 (12.5-50) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/2, TABLETA ORAL, 30 (6.25-25) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/4, TABLETA ORAL, 15 (3.1-12.5) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-2, TABLETA ORAL, 120 (25-100) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-3, TABLETA ORAL, 180 (37.5-150) MG (MCG)

3

MS

unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

2

MS

3

MS

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG

3

MS; QL (31 por cada 31 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG

5*

MS; QL (62 por cada 31 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG

5*

MS; QL (124 por cada 31 días)

ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22.5 MG, 30 MG, 7.5 MG

4

PA-NS; MS

ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 45 MG

5*

PA-NS; MS

leuprolide acetate, kit para inyección, 1 mg/0.2 ml octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

2

PA-NS; MS

2

PA; MS

Agentes hormonales, supresores (adrenales) Agentes hormonales, supresores (adrenales) LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG Agentes hormonales, supresores (paratiroideas) Agentes hormonales, supresores (paratiroideas)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria) Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 75

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 5* 500 mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO 5* INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 20 MG, 30 MG SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML 5* TRELSTAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* RECONSTITUIDA, 3.75 MG TRELSTAR DEPOT MIXJECT, SUSPENSIÓN 5* INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 3.75 MG TRELSTAR LA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* RECONSTITUIDA, 11.25 MG TRELSTAR LA MIXJECT, SUSPENSIÓN 5* INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* RECONSTITUIDA, 22.5 MG

REQUISITOS/LIMITACIONES PA; MS PA; MS PA; MS PA; MS MS PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 28 días) PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 28 días) PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 84 días) PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 84 días) PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 168 días)

Agentes hormonales, supresores (hormonas sexuales/modificadores) Antiandrógenos bicalutamide, tableta oral, 50 mg flutamide, cápsula oral, 125 mg NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG

2 2 4

MS MS MS

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG

5*

PA-NS; MS; QL (124 por cada 31 días)

2

MS

Agentes hormonales, supresores (tiroides) Agentes antitiroideos methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 76

NOMBRE DEL MEDICAMENTO propylthiouracil, tableta oral, 50 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

Agentes inmunológicos Supresores del sistema inmunológico ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.5 MG, 1 MG, 5 MG azathioprine, tableta oral, 50 mg azathioprine sodium, solución inyectable reconstituida, 100 mg CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/ML cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml ENBREL, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 25 MG ENBREL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 25 MG/0.5 ML, 50 MG/ML ENBREL SURECLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 50 MG/ML gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg gengraf, solución oral, 100 mg/ml hecoria, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg HECORIA, CÁPSULA ORAL, 5 MG HUMIRA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN, 40 MG/0.8 ML

4

PA-NS; MS

2

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

2 2 2 2 5*

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA; MS; QL (8 por cada 28 días)

5*

PA; MS; QL (8 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (8 ML por 28 días)

2 2 2 5*

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 77

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. HUMIRA , KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* 5* PA; MS PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS, 40 MG/0.8 ML methotrexate, tableta oral, 2.5 mg

2

MS

methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g

2

PA-BvsD; MS

methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf),, 25 mg/ml

2

PA-BvsD; MS

mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg

2

PA-BvsD; MS

mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg, 360 mg MYFORTIC, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 180 MG MYFORTIC, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 360 MG NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG PROGRAF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML RAPAMUNE, TABLETA ORAL, 0.5 MG RAPAMUNE, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG SANDIMMUNE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 50 MG/ML SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML sirolimus, tableta oral, 0.5 mg tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg tacrolimus, cápsula oral, 5 mg TREXALL, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG

2

PA-BvsD; MS

2

PA-BvsD; MS

4

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

3 5* 3 5*

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

4 4 2 2 5* 4

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS MS

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG

5*

PA-BvsD; MS; QL (62 por cada 31 días)

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG

5*

PA-BvsD; MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 78

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. Agentes inmunizantes pasivos CARIMUNE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA CON NANOFILTRACIÓN,, 12 G, 3 G, 6 G GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2.5 G/25 ML 5* THYMOGLOBULIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 RECONSTITUIDA, 25 MG VARIZIG, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 4 125 UNIDADES Inmunomoduladores ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* 2000000 UNIDADES/0.5 ML ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* RECONSTITUIDA, 220 MG leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 RIDAURA, CÁPSULA ORAL, 3 MG 5* TECFIDERA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN 5* RETARDADA, 120 MG, 240 MG TECFIDERA, VARIOS PAQUETES PARA USO ORAL, 5* 120 Y 240 MG Vacunas ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* 3 RECONSTITUIDA ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2-15.5 3 BIOTHRAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 4 BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 3 5-2.5-18.5 CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 3 COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 3 7.5-5 MCG/0.5 ML DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 3 10-15-5

REQUISITOS/LIMITACIONES

PA; MS PA; MS PA-NS; MS

PA-NS; LA PA; MS MS MS PA; MS PA; MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 79

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DECAVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2 LFU diphtheria-tetanus toxoids dt, suspensión intramuscular*, 25-5 lfu/0.5 ml ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 20 MCG/ML GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-58-10 IPOL, INYECCIÓN IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* JE-VAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 3 3

PA-BvsD

3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 3

MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* PEDVAX HIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4 3 3

PA-BvsD

4 3 4

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 80

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 3 PA-BvsD 10 MCG/ML, 40 MCG/ML ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 4 ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL 3 TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2 LFU 3 tetanus toxoid, solución intramuscular* adsorbida, 5 lfu 3 tetanus-diphtheria toxoids td, suspensión 3 intramuscular*, 2-2 lf/0.5 ml TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720-20 3 PA-BvsD TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML

3

VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML

3

VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1350 PFU/0.5ML

3

YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal Aminosalicilatos APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg CANASA, SUPOSITORIO RECTAL, 1000 MG DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG LIALDA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1.2 G mesalamine, kit de limpieza rectal, 4 g Glucocorticoides

4

QL (1 por cada 365 días)

4

MS

2 4 4

MS MS MS

3

MS

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 81

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 5* 24 horas, 3 mg hydrocortisone, enema rectal, 100 mg/60 ml 2 Sulfonamidas sulfasalazine, tableta oral, 500 mg 2 sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg 2 Agentes para enfermedades óseas metabólicas Agentes para enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium, solución oral, 70 mg/75 ml 2 alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 5 mg 1 alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg 1 alendronate sodium, tableta oral, 40 mg 2 BONIVA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 3 MG/3 ML 4 calcitonin (salmon), solución nasal, 200 unidades/act 2 calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml 2 calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml 2 etidronate disodium, tableta oral, 200 mg, 400 mg 2 FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML 5* fortical, solución nasal, 200 unidades/act 2 ibandronate sodium, solución intravenosa*, 3 mg/3 ml 2 ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg 2 MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML 4

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS

MS MS MS; QL (4 por cada 28 días) MS PA; MS; QL (3 ML por 84 días) MS MS MS MS MS PA; MS; QL (2.4 ML por 28 días) MS PA; MS; QL (3 ML por 84 días) MS; QL (1 por cada 28 Días) PA; MS

pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 90 mg/10 ml

2

MS

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML

4 5*

ST; MS; QL (1 ML por 180 días) PA-NS; MS

zemplar, solución intravenosa*, 2 mcg/ml, 5 mcg/ml

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 82

NOMBRE DEL MEDICAMENTO zemplar, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml zoledronic acid, solución intravenosa*, 4 mg/100 ml zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml ZOMETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 MG/100 ML Varios agentes terapéuticos Varios agentes terapéuticos alcohol preps xx, toallitas BD ULTRAFINE XX, VARIAS JERINGAS DE INSULINA, 31 G X 5/16” 1 ML EXEL XX, VARIAS AGUJAS PARA PLUMA 1/3”, 31 G X 8 MM 31 G X 8 MM fomepizole, solución intravenosa*, 1 g/ml huber xx, varias agujas, 22 g x 3/4” HUMAPEN LUXURA HD XX, DISPOSITIVO HUMAPEN MEMOIR XX, DISPOSITIVO hy-vee xx, varias jeringas de insulina, 30 g x 1/2” 0.3 ml insulina xx, varias jeringas, 29 g x 1” 0.3 ml KLING XX, VARIAS GASAS FLEXIBLES V-GO 20 XX, KIT V-GO 30 XX, KIT V-GO 40 XX, KIT Archivo de referencia que no es una lista de medicamentos Archivo de referencia que no es una lista de medicamentos VALCHLOR, GEL PARA USO EXTERNO 0.016 % Agentes oftálmicos Análogos oftálmicos de prostaglandina y prostamida COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2

PA; MS

2 2 5*

PA; MS PA-BvsD; MS PA; MS

1

MS

3

MS

3

MS

5* 3 3 3

MS MS MS MS

3 3 3 4 4 4

MS MS MS MS MS MS

5*

PA-NS; MS

4

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 83

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. latanoprost, solución oftálmica 0.005 % 2 LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % 4 TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 % 4 Agentes oftálmicos, otros atropine sulfate, ungüento oftálmico 1 % 2 atropine sulfate, solución oftálmica 1 % 2 LACRISERT, INSERTO OFTÁLMICO, 5 MG 4 naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 % 1 phenylephrine hcl, solución oftálmica 10 %, 2.5 % 2 RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % 4 tropicamide, solución oftálmica 0.5 %, 1 % 2 Agentes oftálmicos antialérgicos ALOCRIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 % 3 cromolyn sodium, solución oftálmica 4 % 2 PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 % 4 PATANOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 % 4 Agentes oftálmicos antiglaucoma acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 2 12 horas, 500 mg ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %, 0.15 % 4 AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % 3 betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % 2 brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 %, 0.2 % 2 carteolol hcl, solución oftálmica 1 % 2 dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 % 2 dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica 2 22.3-6.8 mg/ml levobunolol hcl, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS; QL (5 ML por 31 días) MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 84

NOMBRE DEL MEDICAMENTO methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

metipranolol, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4 %

2

MS

PILOPINE HS, GEL OFTÁLMICO 4 %

3

MS

SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 %

4

MS

timolol maleate, solución de formación de gel oftálmico 0.25 %, 0.5 %

2

MS

timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

2

MS

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

4

MS

BROMDAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.09 %

4

MS

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 %

2

MS

bromfenac sodium, solución oftálmica (una vez al día) 0.09 %

2

MS

dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

4

MS

fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 %

2

MS

flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 %

2

MS

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 %

4

MS

ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 %

2

MS

LOTEMAX, GEL OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1

2

MS

Agentes oftálmicos antiinflamatorios

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 85

NOMBRE DEL MEDICAMENTO neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

NEVANAC, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

4

MS

prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1 %

2

MS

prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 %

2

MS

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 %

4

MS

tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1%

2

MS

acetasol hc, solución ótica 2-1 %

2

MS

acetic acid, solución ótica 2 %

2

MS

acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 %

2

MS

hydrocortisone-acetic acid, solución ótica 1-2 %

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, solución ótica, 3.5-10000-1

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1

2

MS

Agentes para el tracto respiratorio Antihistamínicos azelastine hcl, solución nasal, 137 mcg/aerosol carbinoxamine maleate, solución oral, 4 mg/5 ml carbinoxamine maleate, tableta oral, 4 mg clemastine fumarate, tableta oral, 2.68 mg

2 2 2 2

MS MS MS MS

cyproheptadine hcl, jarabe oral, 2 mg/5 ml

2

PA; MS

cyproheptadine hcl, tableta oral, 4 mg

2

PA; MS

diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml

2

MS

diphenhydramine hcl, cápsula oral, 50 mg

2

MS

Agentes óticos Agentes óticos

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 86

NOMBRE DEL MEDICAMENTO hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, tableta oral, 50 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

PA; MS

2

PA; MS

hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml

2

MS

levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

2

PA; MS

promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml

2

PA; MS

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

PA; MS

Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS; QL (12 G por 30 días)

ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

ASMANEX, 14 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 110 MCG/INH, 220 MCG/INH ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH ASMANEX, 7 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 110 MCG/INH

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 87

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 100-25 MCG/INH DULERA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 100 MCG/AMPOLLA, 250 MCG/AMPOLLA, 50 MCG/AMPOLLA FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 110 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 220 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 44 MCG/ACT flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %), 2 29 mcg/act (0.025 %) fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act 2 NASONEX, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 4 PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 4 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT QVAR, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 3 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT Antileucotriénicos montelukast sodium, paquete oral, 4 mg 1 montelukast sodium, tableta oral, 10 mg 1 montelukast sodium, tableta oral masticable, 4 mg, 5 mg 1 zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 Broncodilatadores anticolinérgicos ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 62.5-25 MCG/INH ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 3 SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT

REQUISITOS/LIMITACIONES MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (13 G por 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (12 G por 30 días) MS; QL (24 G por 30 días) MS; QL (10.6 G por 30 días) MS MS MS MS; QL (1 por cada 30 días) MS; QL (17.4 G por 30 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (62 por cada 31 días)

MS MS; QL (25.8 G por 31 días)

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 88

NOMBRE DEL MEDICAMENTO COMBIVENT, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 18-103 MCG/ACT COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml SPIRIVA HANDIHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 18 MCG TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 400 MCG/ACT Broncodilatadores, inhibidores de fosfodiesterasa (xantinas) aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml THEO-24, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG theochron, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 600 mg Broncodilatadores simpatomiméticos albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS

3

MS; QL (8 G por 20 días)

2 2

PA-BvsD; MS MS

2

PA-BvsD; MS

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

2

MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

PA-BvsD; MS

albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml

1

MS

albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

MS

albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 4 mg, 8 mg

2

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 89

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ARCAPTA NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 75 MCG AUVI-Q, SOLUCIÓN AUTOINYECTABLE, 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML metaproterenol sulfate, jarabe oral, 10 mg/5 ml metaproterenol sulfate, tableta oral, 10 mg, 20 mg SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (90 BASE) MCG/ACT Estabilizadores de los mastocitos cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 20 mg/2 ml Antihipertensivos pulmonares ADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG, 62.5 MG Agentes para el tracto respiratorio, otros acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

4

MS; QL (2 por cada 31 días)

2 2

MS MS

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

2 2

MS MS

3

MS; QL (36 G cada 31 días)

2

PA-BvsD; MS

5* 5*

PA; MS; QL (62 por cada 31 días) PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA; MS

5* 5*

PA; MS; QL (93 por cada 31 días) PA; MS

2 4 5*

PA-BvsD; MS MS; QL (31 por cada 31 días) PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

5*

PA-BvsD; LA

promethazine vc, jarabe oral, 6.25-5 mg/5 ml

2

MS

PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML

5*

PA-BvsD; MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 90

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TYZINE, SOLUCIÓN NASAL 0.1 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG

5*

PA; LA

carisoprodol, tableta oral, 350 mg

2

PA; MS; QL (124 por cada 31 días)

cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

PA; MS; QL (93 por cada 31 días)

methocarbamol, tableta oral, 500 mg, 750 mg

2

PA; MS

flurazepam hcl, cápsula oral, 15 mg

2

MS; QL (62 por cada 31 días)

flurazepam hcl, cápsula oral, 30 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg, 22.5 mg, 30 mg, 7.5 mg

2

MS; QL (31 por cada 31 días)

triazolam, tableta oral, 0.125 mg triazolam, tableta oral, 0.25 mg zaleplon, cápsula oral, 10 mg, 5 mg zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg Agentes para trastornos del sueño, otros modafinil, tableta oral, 100 mg modafinil, tableta oral, 200 mg

2 2 2 2

MS; QL (31 por cada 31 días) MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS; QL (90 por cada 365 días) PA; MS; QL (90 por cada 365 días)

2 5*

PA; MS; QL (62 por cada 31 días) PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML

5*

PA; LA; QL (558 ML por 31 días)

CUPRIMINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG

4

MS

EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG

5*

PA; LA

kionex, polvo oral

2

MS

Relajantes del músculo esquelético Relajantes del músculo esquelético

Agentes para trastornos del sueño Moduladores de receptores GABA

Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos Modificadores de electrolitos/minerales

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 91

NOMBRE DEL MEDICAMENTO kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

SAMSCA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG

5*

PA; MS; QL (62 por cada 31 días)

sodium lactate, solución intravenosa*, 167 meq/l, 5 meq/ml

4

MS

sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml

2

MS

sps, suspensión oral, 15 g/60 ml

2

MS

SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS

AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5%

3

MS

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 15 %, 7 %, 8.5 %

3

MS

AMINOSYN II EN DEXTROSE 25 %, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %, 5 %

3

MS

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

MS

AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 %

3

MS

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

3

MS

AMINOSYN-HF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

3

MS

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %

3

MS

AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.2 %

3

MS

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

MS

calcium acetate, cápsula oral, 667 mg

2

MS

citric acid-sodium citrate, solución oral, 334-500 mg/5 ml

2

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

Reemplazo de electrolitos/minerales

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 92

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINISOL SF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 %

3

MS

cytra-2, solución oral, 500-334 mg/5 ml

2

MS

cytra-3, jarabe oral, 550-500-334 mg/5 ml

2

MS

dextrose, solución intravenosa* 10 %, 5 %

3

MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 93

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. dextrose 5 %/electrolyte #48, solución intravenosa* 3 dextrose en lactated ringers, solución intravenosa* 5 % 3 dextrose-nacl, solución intravenosa* 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 3 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 % eliphos, tableta oral, 667 mg 2 FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 %, 8.5 % 4

REQUISITOS/LIMITACIONES

HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

4

MS

HEPATASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 % INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 % IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* ISOLYTE-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa* 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.225 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-% kcl-lactated ringers-d5w, solución intravenosa*, 20 meq/l

4 4 4 4 4 4 4

MS MS MS MS MS MS MS

4

MS

4

MS

klor-con, paquete oral, 20 meq, 25 meq

2

MS

klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq

2

MS

klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq

2

MS

klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq

2

MS

klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq

2

MS

klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq

2

MS

lactated ringers, solución intravenosa*

3

MS

MS MS MS MS MS

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 94

NOMBRE DEL MEDICAMENTO lactated ringers, solución para irrigación

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

LIPOSYN II, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %

3

MS

3

MS

2 4 3 3 3 4

MS MS MS MS MS MS

PHYSIOLYTE, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

4

MS

4

MS

PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

4

MS

2

MS

4

MS

potassium chloride, líquido† oral, 20 meq/15 ml (10%)

2

MS

potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 20 meq

2

MS

potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq

2

MS

2

MS

3

MS

LIPOSYN III, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 20 %, 30 % magnesium sulfate, solución inyectable 50 % NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 % NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* PHOSLYRA, SOLUCIÓN ORAL, 667 MG/5 ML

PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 10 meq/50 ml, 2 meq/ml potassium chloride, solución intravenosa*, 10 meq/100ml, 20 meq/100 ml, 30 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq potassium chloride en dextrose, solución intravenosa* 20-5 meq/l-%

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 95

NOMBRE DEL MEDICAMENTO potassium chloride en dextrose, solución intravenosa* 40-5 meq/l-%

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

potassium chloride en nacl, solución intravenosa* 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%

4

MS

potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg)

2

MS

PREMASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 %

4

MS

PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 %

4

MS

prosol, solución intravenosa* 20 %

2

MS

ringers, solución intravenosa*

4

MS

ringers, irrigación, solución para irrigación

4

MS

sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml

2

MS

sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %

3

MS

sodium chloride, solución intravenosa* 0.9 %, 3 %, 5 %

2

MS

sodium chloride, solución para irrigación 0.9 %

2

MS

sodium fluoride, tableta oral, 2.2 (1 f) mg

1

MS

tpn electrolytes, solución intravenosa*

2

MS

TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

MS

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

3

MS

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 6 %

3

MS

vitaminas prenatales, tableta oral, 27-1 mg, 29-1 mg

1

MS

vitaminas prenatales/de hierro tableta oral

1

MS

Vitaminas

LA = Acceso limitado, MS = Servicio por correo disponible, PA = Autorización previa, PA-NS = Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. Parte D únicamente QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ST-NS = Terapia escalonada para nuevos tratamientos 5* - El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 31 días Medicamentos de marca - LETRA MAYÚSCULA / LETRA NEGRITA Medicamentos genéricos - letra minúscula / letra bastardilla 96

Índice de medicamentos 8-MOP .................................................................................58 abacavir sulfate ............................................................................................................. 37 abacavir-lamivudine-zidovudine ............................................................................................................. 37 ABILIFY...............................................................................33 ABILIFY DISCMELT ............................................................................................................. 33 ABILIFY MAINTENA ............................................................................................................. 33 acamprosate calcium ................................................................................................................. 5 acarbose............................................................................41 acebutolol hcl ............................................................................................................. 50 acetaminophen ........................................................................................................ 1, 3 acetasol hc....................................................................86 acetazolamide ............................................................................................................. 53 acetazolamide er ............................................................................................................. 84 acetazolamide sodium ............................................................................................................. 53 acetic acid......................................................................86 acetic acid-aluminum acetate ............................................................................................................. 86 acetylcysteine ............................................................................................................. 90 acitretin................................................................................58 ACTHIB................................................................................79 acticin.....................................................................................31 ACTIMMUNE ............................................................................................................. 79 acyclovir ...........................................................................36 acyclovir sodium ............................................................................................................. 36 ADACEL...............................................................................79 ADAGEN.............................................................................60 ADCIRCA..........................................................................90 adefovir dipivoxil ............................................................................................................. 35 ADVAIR DISKUS ............................................................................................................. 87 ADVAIR HFA ............................................................................................................. 87

afeditab cr ....................................................................51 AFINITOR .......................................................................29 AFINITOR DISPERZ ............................................................................................................. 29 AGGRENOX ................................................................46 ala cort..................................................................................64 ALBENZA .......................................................................30 albuterol sulfate ............................................................................................................. 89 albuterol sulfate er ............................................................................................................. 89 alclometasone dipropionate ............................................................................................................. 64 alcohol preps ............................................................................................................. 83 ALDURAZYME ............................................................................................................. 60 alendronate sodium ............................................................................................................. 82 ALIMTA ..............................................................................27 ALINIA .................................................................................30 allopurinol .....................................................................24 ALOCRIL ..........................................................................84 ALPHAGAN P ............................................................................................................. 84 alprazolam ...................................................................40 ALREX .................................................................................85 amantadine hcl ............................................................................................................. 40 AMBISOME ............................................................................................................. 22 amcinonide..................................................... 64, 65 a-methapred ............................................................................................................. 64 amethia................................................................................69 amethyst............................................................................70 amifostine........................................................................27 amikacin sulfate ................................................................................................................. 5 amiloride hcl ............................................................................................................. 53 amiloride-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 53 aminophylline ............................................................................................................. 89 AMINOSYN .................................................................92 97

AMINOSYN II .............................................................................................................

92

AMINOSYN II EN DEXTROSE 25% ..........................................................................................92 AMINOSYN II/ELECTROLYTES ............................................................................................................. 92 AMINOSYN M ............................................................................................................. 92 AMINOSYN/ELECTROLYTES ............................................................................................................. 92 AMINOSYN-HBC ............................................................................................................. 92 AMINOSYN-HF ............................................................................................................. 92 AMINOSYN-PF ............................................................................................................. 92 AMINOSYN-RF ............................................................................................................. 92 amiodarone hcl ............................................................................................................. 49 AMITIZA.............................................................................62 amitriptyline hcl ............................................................................................................. 20 amlodipine besy-benazepril hcl ............................................................................................................. 51 amlodipine besylate ............................................................................................................. 51 ammonium lactate ............................................................................................................. 58 amoxapine......................................................................20 amoxicillin.......................................................................10 amoxicillin-pot clavulanate ............................................................................................................. 10 amphetamine-dextroamphetamine ............................................................................................................. 56 amphotericin b ............................................................................................................. 22 ampicillin...........................................................................10 ampicillin sodium ............................................................................................................. 10 ampicillin-sulbactam sodium .........................................10, 11 ANADROL-50 ............................................................................................................. 69 anagrelide hcl ............................................................................................................. 46

anastrozole .................................................................29 androxy ..............................................................................69 ANORO ELLIPTA ............................................................................................................. 88 APOKYN ...........................................................................31 apri .............................................................................................70 APRISO ..............................................................................81 APTIOM...............................................................................14 APTIVUS ..........................................................................39 aranelle ..............................................................................70 ARCALYST ...................................................................79 ARCAPTA NEOHALER ............................................................................................................. 90 ARMOUR THYROID ............................................................................................................. 74 ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS.........................................................................87 ASMANEX, 14 DOSIS MEDIDAS.........................................................................87 ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS.........................................................................87 ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS.........................................................................87 ASMANEX, 7 DOSIS MEDIDAS.........................................................................87 ASTAGRAF XL ............................................................................................................. 77 atenolol.................................................................................50 atenolol-chlorthalidone ............................................................................................................. 50 atorvastatin calcium ............................................................................................................. 54 atovaquone...................................................................30 ATRIPLA.............................................................................37 atropine sulfate ............................................................................................. 61, 84 ATROVENT HFA ............................................................................................................. 88 AUBAGIO..........................................................................57 AUVI-Q..................................................................................90 AVASTIN............................................................................30 aviane......................................................................................70 AVODART.........................................................................64 azacitidine.......................................................................27 AZASITE.............................................................................11 azathioprine ............................................................................................................. 77

azathioprine sodium .............................................................................................................

azelastine hcl

77

86 AZELEX ..............................................................................58 AZILECT ...........................................................................32 azithromycin ............................................................................................... 11, 12 AZOPT .................................................................................84 baciim......................................................................................... 6 bacitracin ........................................................................... 6 bacitracin-polymyxin b ................................................................................................................. 6 bacitra-neomycin-polymyxin-hc ................................................................................................................. 6 baclofen...............................................................................35 bactocill en dextrose ............................................................................................................. 11 balsalazide disodium ............................................................................................................. 81 balziva....................................................................................70 BANZEL...............................................................................17 BARACLUDE ............................................................................................................. 35 BD ULTRAFINE, JERINGA DE INSULINA............................................................83 benazepril hcl ............................................................................................................. 48 benazepril-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 48 benzoyl peroxide-erythromycin ............................................................................................................. 58 benztropine mesylate ............................................................................................................. 31 BESIVANCE ............................................................................................................. 12 betamethasone dipropionate ............................................................................................................. 65 betamethasone dipropionate aug ............................................................................................................. 65 betamethasone valerate ............................................................................................................. 65 BETASERON ............................................................................................................. 57 betaxolol hcl ............................................................................................... 50, 84 bethanechol chloride ............................................................................................................. 64 .............................................................................................................

98

bicalutamide .............................................................................................................

BICILLIN C-R .............................................................................................................

BICILLIN C-R 900/300 .............................................................................................................

BICILLIN L-A

76 11 11

11 BIOTHRAX ...................................................................79 bisoprolol fumarate ............................................................................................................. 50 bisoprolol-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 50 bleomycin sulfate ............................................................................................................. 27 BONIVA ..............................................................................82 BOOSTRIX ....................................................................79 BOSULIF ..........................................................................29 BREO ELLIPTA ............................................................................................................. 88 brevicon (28) ............................................................................................................. 70 briellyn .................................................................................70 BRILINTA .......................................................................47 brimonidine tartrate ............................................................................................................. 84 BRINTELLIX ............................................................................................................. 19 BROMDAY......................................................................85 bromfenac sodium ............................................................................................................. 85 bromfenac sodium (una vez al día).......................................................85 bromocriptine mesylate ............................................................................................................. 31 budeprion sr ............................................................................................................. 18 budesonide er ............................................................................................................. 82 bumetanide..................................................................53 BUPHENYL....................................................................60 buprenorphine hcl ................................................................................................................. 5 buproban............................................................................... 5 bupropion hcl ............................................................................................................. 18 bupropion hcl er (sr) ............................................................................................................. 19 .............................................................................................................

bupropion hcl er (xl) .............................................................................................................

buspirone hcl .............................................................................................................

butalbital-acetaminophen

19 40

.................................................................................................................

butalbital-apap-caff-cod .................................................................................................................

butalbital-apap-caffeine .................................................................................................................

butalbital-asa-caffeine .................................................................................................................

butalbital-aspirin-caffeine

1 1 1 1

1 BYDUREON ................................................................41 BYETTA 10 MCG, PLUMA ............................................................................................................. 41 BYETTA 5 MCG, PLUMA ............................................................................................................. 41 BYSTOLIC.......................................................................50 calcipotriene ............................................................................................................. 58 calcitonin (salmon) ............................................................................................................. 82 calcitriol ............................................................................82 calcium acetate ............................................................................................................. 92 camila.....................................................................................73 CAMPRAL........................................................................... 5 CANASA.............................................................................81 CANCIDAS......................................................................22 CAPASTAT SULFATE..................................25 CAPRELSA....................................................................26 captopril..............................................................................48 captopril-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 48 CARAC...................................................................................58 CARAFATE.....................................................................63 carbamazepine......................................................17 carbamazepine er ............................................................................................................. 17 carbidopa..........................................................................31 carbidopa-levodopa ............................................................................................................. 31 carbidopa-levodopa er ............................................................................................................. 31 carbinoxamine maleate ............................................................................................................. 86 .................................................................................................................

CARIMUNE, CON NANOFILTRACIÓN..........................................79 carisoprodol ............................................................................................................. 91 carteolol hcl ............................................................................................................. 84 cartia xt ..............................................................................51 carvedilol ........................................................................50 caziant .................................................................................70 CEENU .................................................................................26 cefaclor .................................................................................. 8 cefadroxil ............................................................................ 8 cefazolin sodium ................................................................................................................. 8 cefdinir .................................................................................... 8 cefepime hcl ................................................................................................................. 8 cefotaxime sodium ................................................................................................................. 9 cefoxitin sodium ................................................................................................................. 9 cefpodoxime proxetil ................................................................................................................. 9 cefprozil ................................................................................ 9 ceftazidime ..................................................................... 9 ceftazidime y dextrose ................................................................................................................. 9 ceftriaxone sodium ................................................................................................................. 9 cefuroxime axetil ................................................................................................................. 9 cefuroxime sodium ................................................................................................................. 9 CELEBREX......................................................................... 1 CELLCEPT.......................................................................77 CELONTIN.......................................................................15 cephalexin........................................................................... 9 CEREZYME...................................................................60 CERVARIX......................................................................79 cesia..........................................................................................70 CHANTIX............................................................................... 5 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL........................................................................... 5 chloramphenicol sod succinate ................................................................................................................. 6 chlordiazepoxide-amitriptyline ............................................................................................................. 20 99

chlorhexidine gluconate .............................................................................................................

chloroquine phosphate .............................................................................................................

chlorothiazide .............................................................................................................

chlorothiazide sodium .............................................................................................................

chlorpromazine hcl .............................................................................................................

chlorthalidone .............................................................................................................

cholestyramine .............................................................................................................

cholestyramine, liviano .............................................................................................................

chorionic gonadotropin

58 30 54 54 32 54 55 55

68 CIALIS ..................................................................................64 ciclopirox .........................................................................22 ciclopirox olamine ............................................................................................................. 22 cilostazol .........................................................................47 cimetidine .....................................................................61 cimetidine hcl ............................................................................................................. 62 CIPRODEX ....................................................................12 ciprofloxacin ............................................................................................................. 12 ciprofloxacin hcl ............................................................................................................. 13 ciprofloxacin en d5w ............................................................................................................. 13 citalopram hydrobromide ............................................................................................................. 19 citric acid-sodium citrate ............................................................................................................. 92 clarithromycin ............................................................................................................. 12 clarithromycin er ............................................................................................................. 12 clemastine fumarate ............................................................................................................. 86 clindacin pac ............................................................................................................. 59 clindamycin hcl ................................................................................................................. 6 .............................................................................................................

clindamycin phosphate

clonazepam

....................................................................................................

.............................................................................................................

7, 59 clindamycin phosphate en d5w ................................................................................................................. 7 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ........................................................................92 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) .......................................................................................................... 92 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ........................................................................93 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) .......................................................................................................... 93 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) ............................................................................................................. 93 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) ............................................................................................................. 93 CLINISOL SF ............................................................................................................. 93 clobetasol propionate ............................................................................................................. 65 clobetasol propionate e ............................................................................................................. 65 clobetasol propionate, emulsión ............................................................................................................. 65 clocortolone pivalate, dispensador.................................................................65 CLODERM, DISPENSADOR ............................................................................................................. 65 clomipramine hcl ............................................................................................................. 20

clonidine hcl .............................................................................................................

clonidine hcl er .............................................................................................................

clopidogrel bisulfate .............................................................................................................

clorazepate dipotassium

15 47 56 47

15 clorpres ..............................................................................47 clotrimazole ............................................................................................................. 22 clotrimazole-betamethasone ............................................................................................................. 65 clozapine...........................................................................35 codeine sulfate ................................................................................................................. 3 co-gesic.................................................................................. 3 colchicine-probenecid ............................................................................................................. 24 COLCRYS.........................................................................24 colestipol hcl ............................................................................................................. 55 colistimethate sodium ................................................................................................................. 7 colocort................................................................................65 COMBIGAN...................................................................83 COMBIPATCH ............................................................................................................. 70 COMBIVENT ............................................................................................................. 89 COMBIVENT RESPIMAT ............................................................................................................. 89 COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG).............................................................................27 COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG).............................................................................27 COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG)..................................................................................27 COMPLERA ............................................................................................................. 37 compro..................................................................................32 COMVAX............................................................................79 CONDYLOX....................................................................59 constulose.......................................................................62 COPAXONE....................................................................57 CORDRAN.......................................................................66 .............................................................................................................

100

COREG CR......................................................................50 CORTIFOAM ............................................................................................................. 66 cortisone acetate ............................................................................................................. 66 COUMADIN...................................................................45 CREON ................................................................................60 CRESTOR .......................................................................54 CRIXIVAN ......................................................................39 cromolyn sodium ................................................................................. 61, 84, 90 cryselle-28 ..................................................................70 CUBICIN ............................................................................... 7 CUPRIMINE ............................................................................................................. 91 cyclafem 1/35 ............................................................................................................. 70 cyclafem 7/7/7 ............................................................................................................. 70 cyclobenzaprine hcl ............................................................................................................. 91 cyclophosphamide ............................................................................................................. 26 CYCLOSET.....................................................................41 cyclosporine ............................................................................................................. 77 cyclosporine, modificada ............................................................................................................. 77 CYMBALTA ............................................................................................................. 19 cyproheptadine hcl ............................................................................................................. 86 CYSTADANE ............................................................................................................. 60 CYSTAGON....................................................................60 cytra-2...................................................................................93 cytra-3...................................................................................93 DALIRESP.......................................................................90 danazol.................................................................................69 dapsone...............................................................................25 DAPTACEL.....................................................................79 DARAPRIM...................................................................30 DECAVAC.........................................................................80 demeclocycline hcl ............................................................................................................. 14 DENAVIR...........................................................................36 dentagel..............................................................................58

desipramine hcl .............................................................................................................

21

desmopressin ace, tubo para la nariz .................................................................................68 desmopressin ace, aerosol refrigerado ...................................................................68 desmopressin acetate ............................................................................................................. 68 desmopressin acetate, aerosol ............................................................................................................. 68 desonide ..........................................................................66 desoximetasone ............................................................................................................. 66 dexamethasone ............................................................................................................. 66 dexamethasone intensol ............................................................................................................. 66 dexamethasone sod phosphate pf......................................................................................................66 dexamethasone sodium phosphate......................................................... 66, 85 DEXILANT.......................................................................63 dexmethylphenidate hcl ............................................................................................................. 56 dextroamphetamine sulfate ............................................................................................................. 56 dextroamphetamine sulfate er ............................................................................................................. 56 dextrose..............................................................................93 dextrose 5%/electrolyte #48 ............................................................................................................. 94 dextrose en lactated ringers ............................................................................................................. 94 dextrose-nacl ............................................................................................................. 94 diazepam ........................................................ 15, 40 diazepam intensol ............................................................................................................. 40 diclofenac potassium ................................................................................................................. 1 diclofenac sodium .................................................................................................... 1, 85 diclofenac sodium er ................................................................................................................. 1 dicloxacillin sodium ............................................................................................................. 11 dicyclomine hcl ............................................................................................................. 61

didanosine......................................................................38 DIFICID.................................................................................12 diflunisal................................................................................. 1 digoxin ................................................................. 52, 53 dihydroergotamine mesylate ............................................................................................................. 24 DILANTIN ......................................................................17 DILANTIN INFATABS ............................................................................................................. 17 dilt-cd ....................................................................................51 diltiazem hcl ............................................................................................................. 51 diltiazem hcl er ............................................................................................................. 51 diltiazem hcl er, perlas ............................................................................................................. 51 diltiazem hcl er, perlas recubiertas.....................................................................51 dilt-xr .....................................................................................51 diltzac ...................................................................................51 DIOVAN ..............................................................................47 DIPENTUM ..................................................................81 diphenhydramine hcl ............................................................................................................. 86 diphenoxylate-atropine ............................................................................................................. 61 diphtheria-tetanus toxoids dt ............................................................................................................. 80 dipyridamole ............................................................................................................. 47 disopyramide phosphate ............................................................................................................. 49 disulfiram............................................................................. 5 divalproex sodium ............................................................................................................. 15 divalproex sodium er ............................................................................................................. 15 donepezil hcl ............................................................................................................. 18 dorzolamide hcl ............................................................................................................. 84 dorzolamide hcl-timolol mal ............................................................................................................. 84 doxazosin mesylate ............................................................................................................. 64 doxepin hcl....................................................................21 doxycycline hyclate ............................................................................................................. 14 101

dronabinol.......................................................................21 drospirenone-ethinyl estradiol ............................................................................................................. 70 DROXIA................................................................................27 DULERA..............................................................................88 duloxetine hcl ............................................................................................................. 19 duramorph.......................................................................... 3 DUREZOL.........................................................................85 e.e.s. 400.........................................................................12 e.e.s., gránulos ............................................................................................................. 12 econazole nitrate ............................................................................................................. 22 EDARBI................................................................................47 EDARBYCLOR ............................................................................................................. 47 EDURANT........................................................................37 EGRIFTA.............................................................................69 ELAPRASE.....................................................................60 ELIDEL...................................................................................59 ELIGARD...........................................................................75 eliphos...................................................................................94 ELIQUIS...............................................................................45 ELITEK...................................................................................27 EMCYT..................................................................................26 EMEND.................................................................................22 emoquette.......................................................................70 EMSAM...............................................................................19 EMTRIVA..........................................................................38 enalapril maleate ............................................................................................................. 48 enalapril-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 48 ENBREL...............................................................................77 ENBREL SURECLICK ............................................................................................................. 77 ENGERIX-B..................................................................80 enoxaparin sodium ............................................................................................................. 45 enpresse-28 ............................................................................................................. 70 entacapone...................................................................31 enulose.................................................................................62 epitol.........................................................................................17 EPIVIR....................................................................................38 EPIVIR HBV ............................................................................................................. 38

EPZICOM..........................................................................38 ergoloid mesylates ............................................................................................................. 18 ERIVEDGE.......................................................................27 errin ..........................................................................................73 eryped 200....................................................................12 ery-tab .................................................................................12 erythrocin lactobionate ............................................................................................................. 12 erythrocin stearate ............................................................................................................. 12 erythromycin ............................................................................................................. 12 erythromycin base ............................................................................................................. 12 erythromycin ethylsuccinate ............................................................................................................. 12 erythromycin-sulfisoxazole ............................................................................................................. 12 escitalopram oxalate ............................................................................................................. 19 esomeprazole sodium ............................................................................................................. 63 estazolam ......................................................................40 ESTRACE ........................................................................70 estradiol ............................................................................70 estradiol-norethindrone acet ............................................................................................................. 70 estropipate ..................................................................70 ethambutol hcl ............................................................................................................. 25 ethosuximide ............................................................................................................. 15 etidronate disodium ............................................................................................................. 82 etodolac ................................................................................ 1 etodolac er ....................................................................... 1 EVISTA ................................................................................74 EXEL, AGUJAS PARA PLUMA 1/3”................................................................83 EXELON .............................................................................18 exemestane ............................................................................................................. 29 EXFORGE .......................................................................51 EXFORGE HCT ............................................................................................................. 52 EXJADE .............................................................................91

FABRAZYME

60 famciclovir ....................................................................37 famotidine .....................................................................62 famotidine, premezclada.....................62 FANAPT...............................................................................33 FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS.........................................................................33 FARESTON.....................................................................26 FASLODEX.....................................................................26 FAZACLO..........................................................................35 felbamate.........................................................................16 felodipine er ............................................................................................................. 52 fenofibrate......................................................................54 fenofibrate micronized ............................................................................................................. 54 fenoprofen calcium ................................................................................................................. 1 fentanyl.................................................................................... 2 fentanyl citrate ................................................................................................................. 3 FETZIMA...........................................................................20 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS ............................................................................................................. 20 FINACEA............................................................................59 finasteride.......................................................................64 flecainide acetate ............................................................................................................. 49 FLOVENT DISKUS ............................................................................................................. 88 FLOVENT HFA ............................................................................................................. 88 fluconazole....................................................................22 fluconazole en dextrose ............................................................................................................. 23 fluconazole en sodium chloride ............................................................................................................. 23 flucytosine.......................................................................23 fludrocortisone acetate ............................................................................................................. 66 flunisolide........................................................................88 fluocinolone acetonide ............................................................................................................. 66 fluocinolone acetonide, cuerpo ............................................................................................................. 66 .............................................................................................................

102

fluocinolone acetonide, cuero cabelludo..........................................................................66 fluocinonide ............................................................................................... 66, 67 fluocinonide-e ............................................................................................................. 67 fluorometholone ............................................................................................................. 85 FLUOROPLEX ............................................................................................................. 59 fluorouracil ..................................................................59 fluoxetine hcl ............................................................................................................. 20 fluphenazine decanoate ............................................................................................................. 32 fluphenazine hcl ............................................................................................................. 32 flurazepam hcl ............................................................................................................. 91 flurbiprofen........................................................................ 1 flurbiprofen sodium ............................................................................................................. 85 flutamide...........................................................................76 fluticasone propionate ............................................................................................... 67, 88 fluvoxamine maleate ............................................................................................................. 20 fomepizole......................................................................83 fondaparinux sodium ............................................................................................................. 45 forfivo xl..............................................................................19 FORTEO...............................................................................82 fortical....................................................................................82 foscarnet sodium...............................................35 fosinopril sodium...............................................48 fosinopril sodium-hctz ............................................................................................................. 48 fosphenytoin sodium ............................................................................................................. 17 FOSRENOL ............................................................................................................. 64 FREAMINE III ............................................................................................................. 94 furosemide.....................................................................53 FUZEON...............................................................................38 FYCOMPA........................................................................14 gabapentin....................................................... 15, 16

GABITRIL.........................................................................16 galantamine hydrobromide ............................................................................................................. 18 galantamine hydrobromide er ............................................................................................................. 18 GAMMAGARD ............................................................................................................. 79 ganciclovir sodium ............................................................................................................. 35 GARDASIL......................................................................80 gatifloxacin....................................................................13 gavilyte-c..........................................................................62 gavilyte-g.........................................................................62 gavilyte-n, con paquete saborizado......................................................................62 gemfibrozil.....................................................................54 generlac..............................................................................62 gengraf.................................................................................77 gentak......................................................................................... 5 gentamicin en saline ................................................................................................................. 5 gentamicin sulfate ........................................................................................................ 5, 6 GEODON ...........................................................................33 gianvi .....................................................................................70 gildagia ...............................................................................70 GILENYA ..........................................................................57 GILOTRIF ........................................................................29 GLEEVEC ........................................................................29 glimepiride ...................................................................41 glipizide .............................................................................41 glipizide er ....................................................................41 glipizide xl .....................................................................41 glipizide-metformin hcl ............................................................................................................. 41 GLUCAGEN HYPOKIT ............................................................................................................. 43 GLUCAGON, EMERGENCIA ............................................................................................................. 43 glyburide............................................................................41 glyburide micronized ............................................................................................................. 41 glyburide-metformin ............................................................................................................. 41 glycopyrrolate ............................................................................................................. 61 GRALISE............................................................................16

GRALISE, PAQUETE DE INICIO ............................................................................................................. 16 granisetron hcl ............................................................................................................. 22 griseofulvin microsize ............................................................................................................. 23 griseofulvin ultramicrosize ............................................................................................................. 23 guanfacine hcl ............................................................................................................. 47 guanidine hcl ............................................................................................................. 25 HALDOL DECANOATE ............................................................................................................. 32 halobetasol propionate ............................................................................................................. 67 haloperidol ...................................................................32 haloperidol decanoate ............................................................................................................. 32 haloperidol lactate ............................................................................................................. 32 HAVRIX ..............................................................................80 hecoria ................................................................................77 HECORIA .........................................................................77 heparin (porcine) en d5w ............................................................................................................. 45 heparin (porcine) en nacl ............................................................................................................. 45 heparin sodium (porcine) ............................................................................................... 45, 46 HEPATAMINE ............................................................................................................. 94 HEPATASOL ............................................................................................................. 94 HEPSERA .......................................................................35 HEXALEN .......................................................................26 huber, aguja ............................................................................................................. 83 HUMALOG ....................................................................43 HUMALOG KWIKPEN ............................................................................................................. 43 HUMALOG MIX 50/50 ............................................................................................................. 43 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............................................................................................................. 43 HUMALOG MIX 75/25 ............................................................................................................. 43 103

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............................................................................................................. 43 HUMAPEN LUXURA HD ............................................................................................................. 83 HUMAPEN MEMOIR ............................................................................................................. 83 HUMATROPE ............................................................................................................. 69 HUMIRA..............................................................................77 HUMIRA, PLUMA ............................................................................................................. 77 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN...................................................................................77 HUMIRA , PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS....................78 HUMULIN 70/30 ............................................................................................................. 43 HUMULIN 70/30, PLUMA ............................................................................................................. 43 HUMULIN N ............................................................................................................. 44 HUMULIN N, PLUMA ............................................................................................................. 44 HUMULIN R ............................................................................................................. 44 HUMULIN R U-500, (CONCENTRADA).............................................44 hydralazine hcl ............................................................................................................. 55 hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 54 hydrocodone-ibuprofen ................................................................................................................. 3 hydrocortisone ............................................................................................... 67, 82 hydrocortisone butyrate ............................................................................................................. 67 hydrocortisone valerate ............................................................................................................. 67 hydrocortisone-acetic acid ............................................................................................................. 86 hydromorphone hcl ................................................................................................................. 3 hydromorphone hcl pf ................................................................................................................. 3 hydroxychloroquine sulfate ............................................................................................................. 30

hydroxyurea .............................................................................................................

hydroxyzine hcl ...............................................................................................

hydroxyzine pamoate

27

21, 87

.............................................................................................................

hy-vee, jeringa de insulina .............................................................................................................

ibandronate sodium

87 83

82 ibuprofen............................................................................... 1 ICLUSIG...............................................................................27 ifosfamide........................................................................26 ILEVRO.................................................................................85 IMBRUVICA ............................................................................................................. 29 imipenem-cilastatin ............................................................................................................. 10 imipramine hcl ............................................................................................................. 21 imipramine pamoate ............................................................................................................. 21 imiquimod.......................................................................59 IMOVAX, CONTRA LA RABIA ............................................................................................................. 80 INCIVEK..............................................................................35 INCRELEX.......................................................................69 indapamide...................................................................54 indomethacin ................................................................................................................. 1 INFANRIX.........................................................................80 INLYTA...................................................................................29 insulina, jeringa ............................................................................................................. 83 INTELENCE...................................................................37 INTRALIPID ............................................................................................................. 94 INTRON-A.......................................................................36 introvale..............................................................................70 INVANZ.................................................................................10 INVEGA................................................................................33 INVEGA SUSTENNA ............................................................................................... 33, 34 INVIRASE.........................................................................39 IONOSOL-B EN D5W ............................................................................................................. 94 IONOSOL-MB EN D5W ............................................................................................................. 94 .............................................................................................................

IPOL............................................................................................80 ipratropium bromide ............................................................................................................. 89 ipratropium-albuterol ............................................................................................................. 89 ISENTRESS ............................................................................................................. 39 ISOLYTE-M EN D5W ............................................................................................................. 94 ISOLYTE-P EN D5W ............................................................................................................. 94 ISOLYTE-S ...................................................................94 isoniazid ...........................................................................25 isosorbide dinitrate ............................................................................................................. 56 isosorbide dinitrate er ............................................................................................................. 56 isosorbide mononitrate ............................................................................................................. 56 isosorbide mononitrate er ............................................................................................................. 56 itraconazole ............................................................................................................. 23 IXEMPRA, KIT ............................................................................................................. 27 IXIARO...................................................................................80 JAKAFI.................................................................................28 JALYN.....................................................................................64 jantoven...............................................................................46 JANUMET........................................................................41 JANUMET XR ............................................................................................... 41, 42 JANUVIA...........................................................................42 JE-VAX.................................................................................80 jinteli..........................................................................................71 jolivette.................................................................................73 junel 1.5/30 ............................................................................................................. 71 junel 1/20.........................................................................71 junel fe 1.5/30 ............................................................................................................. 71 junel fe 1/20 ............................................................................................................. 71 JUVISYNC .....................................................................42 JUXTAPID .....................................................................55 KALETRA .......................................................................39 KALYDECO ...................................................................90 KAPVAY ............................................................................57 104

karigel ..................................................................................58 kariva .....................................................................................71 kcl en dextrose-nacl ............................................................................................................. 94 kcl-lactated ringers-d5w ............................................................................................................. 94 kelnor 1/35....................................................................71 ketoconazole ............................................................................................................. 23 ketoprofen........................................................................... 2 ketoprofen er ................................................................................................................. 2 ketorolac tromethamine ............................................................................................................. 85 KINRIX...................................................................................80 kionex........................................................................ 91, 92 KLING, GASA FLEXIBLE ............................................................................................................. 83 klor-con................................................................................94 klor-con 10....................................................................94 klor-con m10 ............................................................................................................. 94 klor-con m15 ............................................................................................................. 94 klor-con m20 ............................................................................................................. 94 KOMBIGLYZE XR ............................................................................................................. 42 KORLYM.............................................................................69 KUVAN...................................................................................60 labetalol hcl ............................................................................................................. 50 laclotion...............................................................................59 LACRISERT ............................................................................................................. 84 lactated ringers ............................................................................................... 94, 95 lactulose.............................................................................62 lamivudine......................................................................38 lamivudine-zidovudine ............................................................................................................. 38 lamotrigine.....................................................................16 LANOXIN...........................................................................53 LANOXIN PEDIATRIC ............................................................................................................. 53 LANTUS...............................................................................44 LANTUS SOLOSTAR ............................................................................................................. 44

larin 1/20 ........................................................................71 larin fe 1.5/30 ............................................................................................................. 71 larin fe 1/20 ............................................................................................................. 71 latanoprost.....................................................................84 LATUDA...............................................................................34 LAZANDA .......................................................................... 4 leena .......................................................................................71 leflunomide .................................................................79 lessina ..................................................................................71 LETAIRIS .........................................................................90 letrozole ............................................................................29 leucovorin calcium ............................................................................................................. 28 LEUKERAN ..................................................................26 LEUKINE ..........................................................................46 leuprolide acetate ............................................................................................................. 75 LEVEMIR .........................................................................44 LEVEMIR FLEXPEN ............................................................................................................. 44 levetiracetam ............................................................................................................. 14 levetiracetam en nacl ............................................................................................................. 14 levobunolol hcl ............................................................................................................. 84 levocetirizine dihydrochloride ............................................................................................................. 87 levofloxacin...................................................................13 levofloxacin en d5w ............................................................................................................. 13 levonest...............................................................................71 levonorgest-eth estrad, 91 días ............................................................................................................. 71 levonorgestrel ............................................................................................................. 73 levora 0.15/30 (28) ............................................................................................................. 71 levothroid..........................................................................74 levothyroxine sodium ............................................................................................................. 74 levoxyl.....................................................................................74 LEXIVA..................................................................................39 LIALDA.................................................................................81 lidocaine................................................................................. 4

lidocaine hcl

4 lidocaine hcl, sin conservantes (pf) ................................................................................................................. 4 lidocaine viscous ................................................................................................................. 4 lidocaine-prilocaine ................................................................................................................. 4 LIDODERM ...................................................................... 4 liothyronine sodium ............................................................................................................. 74 LIPOSYN II ..................................................................95 LIPOSYN III ............................................................................................................. 95 lisinopril .............................................................................48 lisinopril-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 48 lithium carbonate ............................................................................................................. 40 lithium carbonate er ............................................................................................................. 41 lithium citrate ............................................................................................................. 41 LIVALO ................................................................................54 LODOSYN ......................................................................31 lokara .....................................................................................67 lomustine ........................................................................26 lonox ........................................................................................61 loperamide hcl ............................................................................................................. 61 lorazepam .....................................................................40 loryna .....................................................................................71 losartan potassium .......................................................................................................... 47 losartan potassium-hctz ............................................................................................................. 47 LOTEMAX ......................................................................85 LOTRONEX ..................................................................62 lovastatin ........................................................................54 LOVAZA .............................................................................55 low-ogestrel ............................................................................................................. 71 loxapine succinate ............................................................................................................. 32 LUMIGAN .......................................................................84 LUMIZYME ..................................................................60 lutera ......................................................................................71 LYRICA ................................................................................15 .................................................................................................................

105

LYSODREN ...................................................................75 lyza .............................................................................................73 magnesium sulfate ............................................................................................................. 95 malathion .......................................................................31 maprotiline hcl ............................................................................................................. 19 marlissa ............................................................................71 MARPLAN ....................................................................19 MATULANE ............................................................................................................. 26 matzim la..........................................................................52 meclizine hcl ............................................................................................................. 21 MEDROL............................................................................67 medroxyprogesterone acetate ............................................................................................... 73, 74 mefloquine hcl ............................................................................................................. 30 megestrol acetate ............................................................................................................. 74 MEKINIST........................................................................28 meloxicam.......................................................................... 2 MENACTRA ............................................................................................................. 80 MENEST.............................................................................28 MENOMUNE ............................................................................................................. 80 MENVEO............................................................................80 meprobamate ............................................................................................................. 40 MEPRON............................................................................30 mercaptopurine ............................................................................................................. 27 meropenem ............................................................................................................. 10 mesalamine-limpieza ............................................................................................................. 81 mesna.....................................................................................28 MESNEX.............................................................................28 MESTINON....................................................................25 metadate er ............................................................................................................. 57 metaproterenol sulfate ............................................................................................................. 90 metformin hcl ............................................................................................................. 42

metformin hcl er .............................................................................................................

metformin hcl er (osm) .............................................................................................................

methadone hcl

42 42

2 methadose......................................................................... 2 methazolamide ............................................................................................................. 85 methenamine hippurate ................................................................................................................. 7 methimazole ............................................................................................................. 76 methocarbamol ............................................................................................................. 91 methotrexate ............................................................................................................. 78 methotrexate sodium ............................................................................................................. 78 methotrexate sodium, sin conservantes (pf)...............................................78 methscopolamine bromide ............................................................................................................. 61 methyclothiazide ............................................................................................................. 54 methyldopa .................................................................47 methyldopa-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 47 methylphenidate hcl ............................................................................................................. 57 methylphenidate hcl er ............................................................................................................. 57 methylprednisolone ............................................................................................................. 67 methylprednisolone (pak) ............................................................................................................. 67 methylprednisolone acetate ............................................................................................................. 67 methylprednisolone sodium succ............................................................................................67 metipranolol ............................................................................................................. 85 metoclopramide hcl ............................................................................................................. 61 metolazone....................................................................54 metoprolol succinate er ............................................................................................................. 50 .................................................................................................................

metoprolol tartrate

50 metoprolol-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 50 metronidazole ................................................................................................................. 7 metronidazole en nacl ................................................................................................................. 7 mexiletine hcl ............................................................................................................. 49 MIACALCIN..................................................................82 MICARDIS ....................................................................48 MICARDIS HCT ............................................................................................................. 48 microgestin 1.5/30 ............................................................................................................. 71 microgestin 1/20 ............................................................................................................. 71 microgestin fe 1.5/30 ............................................................................................................. 71 microgestin fe 1/20 ............................................................................................................. 71 micronized colestipol hcl ............................................................................................................. 55 midodrine hcl ............................................................................................................. 47 MIGERGOT.....................................................................24 MIGRANAL....................................................................24 millipred..............................................................................67 minitran...............................................................................56 minocycline hcl ............................................................................................................. 14 minoxidil.............................................................................55 mirtazapine...................................................................19 misoprostol...................................................................63 mitoxantrone hcl ............................................................................................................. 28 M-M-R II...........................................................................80 modafinil............................................................................91 MODICON (28) ............................................................................................................. 71 moexipril hcl ............................................................................................................. 48 moexipril-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 49 mometasone furoate ............................................................................................................. 67 .............................................................................................................

106

mononessa....................................................................71 montelukast sodium ............................................................................................................. 88 morphine sulfate ........................................................................................................ 2, 4 morphine sulfate, (concentrada) ................................................................................................................. 4 morphine sulfate, sin conservantes (pf).......................................... 2, 4 morphine sulfate er ................................................................................................................. 2 MOVIPREP.....................................................................62 MOXEZA............................................................................13 MULTAQ ............................................................................49 mupirocin ........................................................................... 7 mupirocin calcium ................................................................................................................. 7 MYCAMINE ............................................................................................................. 23 MYCOBUTIN ............................................................................................................. 25 mycophenolate mofetil ............................................................................................................. 78 mycophenolic acid ............................................................................................................. 78 MYFORTIC ...................................................................78 MYOZYME ....................................................................60 myzilra .................................................................................71 nabumetone ................................................................................................................. 2 nadolol .................................................................................50 NAFTIN ..............................................................................23 NAGLAZYME ............................................................................................................. 60 naloxone hcl ................................................................................................................. 5 naltrexone hcl ................................................................................................................. 5 NAMENDA......................................................................18 NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............................18 NAMENDA XR ............................................................................................................. 18 NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............................18 naphazoline hcl ............................................................................................................. 84 naproxen................................................................................ 2

naproxen dr .................................................................................................................

naproxen sodium .................................................................................................................

naratriptan hcl

2 2

24 NASONEX........................................................................88 NATACYN.........................................................................23 nateglinide......................................................................42 NEBUPENT....................................................................30 necon 0.5/35 (28) ............................................................................................................. 71 necon 1/35 (28) ............................................................................................................. 72 necon 1/50 (28) ............................................................................................................. 72 necon 10/11 (28) ............................................................................................................. 72 necon 7/7/7 ............................................................................................................. 72 nefazodone hcl ............................................................................................................. 19 neomycin sulfate ................................................................................................................. 6 neomycin-bacitracin zn-polymyx ................................................................................................................. 7 neomycin-polymyxin b gu ................................................................................................................. 6 neomycin-polymyxin-dexameth ............................................................................................... 85, 86 neomycin-polymyxin-gramicidin ................................................................................................................. 7 neomycin-polymyxin-hc .................................................................................................... 7, 86 NEPHRAMINE ............................................................................................................. 95 NEUMEGA ....................................................................46 NEUPOGEN .................................................................46 NEVANAC ......................................................................86 nevirapine .....................................................................37 NEXAVAR ......................................................................29 NEXIUM ............................................................................63 NEXIUM I.V. ............................................................................................................. 63 niacin er (antihiperlipidémico) ............................................................................................................. 55 NIACOR .............................................................................55 NIASPAN .........................................................................55 .............................................................................................................

nicardipine hcl .............................................................................................................

NICOTROL NS

52

5 nifediac cc ....................................................................52 nifedical xl ....................................................................52 nifedipine ........................................................................52 nifedipine er, osmótica ............................................................................................................. 52 NILANDRON ............................................................................................................. 76 nimodipine ...................................................................52 NITRO-BID ..................................................................56 nitrofurantoin macrocrystal ................................................................................................................. 7 nitrofurantoin monohyd macro ................................................................................................................. 7 nitroglycerin ............................................................................................................. 56 NITROSTAT ............................................................................................................. 56 nora-be.................................................................................74 norethindrone ............................................................................................................. 74 norethindrone acetate ............................................................................................................. 74 norinyl 1+35 (28) ............................................................................................................. 72 NORMOSOL-M EN D5W ............................................................................................................. 95 NORMOSOL-R EN D5W ............................................................................................................. 95 NORMOSOL-R PH 7.4 ............................................................................................................. 95 NORPACE CR ............................................................................................................. 49 nortrel 0.5/35 (28) ............................................................................................................. 72 nortrel 1/35 (21) ............................................................................................................. 72 nortrel 1/35 (28) ............................................................................................................. 72 nortrel 7/7/7 ............................................................................................................. 72 nortriptyline hcl ............................................................................................................. 21 NORVIR................................................................................39 .................................................................................................................

107

NOVOLIN 70/30

44 NOVOLIN N...................................................................44 NOVOLIN R...................................................................44 NOVOLOG........................................................................44 NOVOLOG FLEXPEN ............................................................................................................. 44 NOVOLOG MIX 70/30 ............................................................................................................. 44 NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ............................................................................................................. 44 NOVOLOG PENFILL ............................................................................................................. 44 NOXAFIL............................................................................23 np thyroid.........................................................................75 NUEDEXTA ..................................................................57 NULOJIX ..........................................................................78 nyamyc ...............................................................................23 nystatin ..............................................................................23 nystatin-triamcinolone ............................................................................................... 23, 24 nystop ...................................................................................24 ocella ......................................................................................72 octreotide acetate ............................................................................................... 75, 76 ofloxacin ...........................................................................13 ogestrel ..............................................................................72 olanzapine ....................................................................34 OLYSIO ................................................................................36 omeprazole .................................................................63 ondansetron ............................................................................................................. 22 ondansetron hcl ............................................................................................................. 22 ONFI .........................................................................................16 ONGLYZA ........................................................................42 ONTAK .................................................................................28 OPANA ER ...................................................................... 2 ORAP .....................................................................................32 ORFADIN .........................................................................60 orsythia ..............................................................................72 ovcon-35 (28) ............................................................................................................. 72 oxacillin sodium ............................................................................................................. 11 oxandrolone ............................................................................................................. 69 oxaprozin ............................................................................ 2 .............................................................................................................

oxazepam ......................................................................40 oxcarbazepine ............................................................................................................. 17 OXSORALEN ULTRA ............................................................................................................. 59 oxybutynin chloride ............................................................................................................. 63 oxybutynin chloride er ............................................................................................................. 63 oxycodone hcl ................................................................................................................. 4 oxymorphone hcl er ................................................................................................................. 3 pacerone .........................................................................49 pamidronate disodium ............................................................................................................. 82 PANRETIN ....................................................................30 pantoprazole sodium ............................................................................................................. 63 paromomycin sulfate ................................................................................................................. 6 paroxetine hcl ............................................................................................................. 20 PASER....................................................................................25 PATADAY...........................................................................84 PATANOL...........................................................................84 PAXIL.......................................................................................20 PEDIARIX.........................................................................80 pedi-dri.................................................................................24 PEDVAX HIB ............................................................................................................. 80 peg 3350/electrolytes ............................................................................................................. 62 PEGANONE...................................................................17 PEG-INTRON ............................................................................................................. 36 PEG-INTRON REDIPEN ............................................................................................................. 36 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 ............................................................................................................. 36 penicillin g potassium ............................................................................................................. 11 penicillin g procaine ............................................................................................................. 11 penicillin v potassium ............................................................................................................. 11 PENTACEL......................................................................80 PENTAM.............................................................................30

pentostatin.....................................................................27 pentoxifylline er ............................................................................................................. 53 periogard...........................................................................58 permethrin......................................................................31 perphenazine ............................................................................................................. 32 perphenazine-amitriptyline ............................................................................................................. 21 PERTZYE...........................................................................60 pfizerpen-g....................................................................11 phenadoz..........................................................................21 phenelzine sulfate ............................................................................................................. 19 phenobarbital ............................................................................................................. 14 phenylephrine hcl ............................................................................................................. 84 phenytoin ........................................................................17 phenytoin sodium ............................................................................................................. 17 phenytoin sodium, prolongada ............................................................................................................. 17 philith .....................................................................................72 PHOSLYRA ..................................................................95 PHYSIOLYTE ............................................................................................................. 95 PHYSIOSOL IRRIGATION ............................................................................................................. 95 pilocarpine hcl ............................................................................................... 58, 85 PILOPINE HS ............................................................................................................. 85 pimtrea ...............................................................................72 pindolol ...............................................................................50 pioglitazone hcl ............................................................................................................. 42 pioglitazone hcl-glimepiride ............................................................................................................. 42 pioglitazone hcl-metformin hcl ............................................................................................................. 42 piperacillin sod-tazobactam so ............................................................................................................. 11 pirmella 1/35 ............................................................................................................. 72 piroxicam.............................................................................. 2 PLASMA-LYTE 148 ............................................................................................................. 95 108

PLASMA-LYTE A .............................................................................................................

PLASMA-LYTE-56 EN D5W

95

95 podofilox.............................................................................59 polycin b................................................................................. 7 polyethylene glycol 3350 ............................................................................................................. 62 polymyxin b-trimethoprim ................................................................................................................. 8 POMALYST....................................................................28 portia-28............................................................................72 potassium chloride ............................................................................................................. 95 potassium chloride crys er ............................................................................................................. 95 potassium chloride er ............................................................................................................. 95 potassium chloride en dextrose ............................................................................................... 95, 96 potassium chloride en nacl ............................................................................................................. 96 potassium citrate er ............................................................................................................. 96 POTIGA ................................................................ 14, 15 PRADAXA ......................................................................46 pramipexole dihydrochloride ............................................................................................................. 31 PRANDIMET ............................................................................................................. 42 PRANDIN..........................................................................43 pravastatin sodium ............................................................................................................. 54 prazosin hcl ............................................................................................................. 47 prednicarbate ............................................................................................... 67, 68 prednisolone ............................................................................................................. 68 prednisolone acetate ............................................................................................................. 86 prednisolone sodium phosphate ............................................................................................... 68, 86 prednisone.....................................................................68 prednisone (pak) ............................................................................................................. 68 prefest....................................................................................72 PREMARIN....................................................................72 .............................................................................................................

PREMASOL .............................................................................................................

PREMPHASE

96

72 PREMPRO.......................................................................72 PREPOPIK.......................................................................62 prevalite..............................................................................55 PREVIFEM......................................................................72 PREZISTA ......................................................................39 PRIFTIN...............................................................................25 primaquine phosphate ............................................................................................................. 30 primidone .......................................................................16 PRISTIQ ............................................................................20 probenecid ...................................................................24 procainamide hcl ............................................................................................................. 49 PROCALAMINE ............................................................................................................. 96 prochlorperazine ............................................................................................................. 32 prochlorperazine edisylate ............................................................................................................. 33 prochlorperazine maleate ............................................................................................................. 33 PROCRIT...........................................................................46 proctocream hc ............................................................................................................. 68 proctosol hc ............................................................................................................. 68 proctozone-hc ............................................................................................................. 68 PROGLYCEM ............................................................................................................. 43 PROGRAF........................................................................78 PROLASTIN-C ............................................................................................................. 90 PROLENSA....................................................................86 PROLEUKIN ............................................................................................................. 28 PROLIA.................................................................................82 PROMACTA ............................................................................................................. 46 promethazine hcl ............................................................................................... 21, 87 promethazine vc ............................................................................................................. 90 .............................................................................................................

promethegan .............................................................................................................

propafenone hcl .............................................................................................................

propantheline bromide .............................................................................................................

propranolol hcl .............................................................................................................

propranolol hcl er .............................................................................................................

propranolol-hctz .............................................................................................................

propylthiouracil

21 49 61 50 51 51

77 PROQUAD .....................................................................80 prosol .....................................................................................96 protriptyline hcl ............................................................................................................. 21 PULMICORT FLEXHALER ............................................................................................................. 88 PULMOZYME ............................................................................................................. 90 pyrazinamide ............................................................................................................. 25 pyridostigmine bromide ............................................................................................................. 25 quasense...........................................................................72 quetiapine fumarate ............................................................................................................. 34 quinapril hcl ............................................................................................................. 49 quinapril-hydrochlorothiazide ............................................................................................................. 49 quinidine gluconate er ............................................................................................................. 49 quinidine sulfate ............................................................................................................. 49 quinidine sulfate er ............................................................................................................. 49 QVAR........................................................................................88 RABAVERT....................................................................80 raloxifene hcl ............................................................................................................. 74 ramipril.................................................................................49 RANEXA.............................................................................53 ranitidine hcl ............................................................................................................. 62 RAPAFLO..........................................................................64 .............................................................................................................

109

RAPAMUNE

78 REBIF.......................................................................................57 REBIF REBIDOSE ............................................................................................................. 58 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............................58 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS.........................................................................58 reclipsen.............................................................................73 RECOMBIVAX HB ............................................................................................................. 81 REGRANEX .................................................................59 RELENZA DISKHALER ............................................................................................................. 40 RELISTOR ..................................................... 61, 62 REMICADE.....................................................................78 REMODULIN ............................................................................................................. 90 RENVELA..........................................................................64 repaglinide.....................................................................43 reprexain............................................................................... 4 RESCRIPTOR ............................................................................................................. 37 reserpine...........................................................................47 RESTASIS........................................................................84 RETROVIR.......................................................................38 REVLIMID........................................................................26 REYATAZ...........................................................................39 RIBAPAK...........................................................................36 ribasphere.......................................................................36 ribavirin................................................................................36 RIDAURA..........................................................................79 rifabutin .............................................................................25 rifampin...............................................................................26 riluzole...................................................................................57 rimantadine hcl ............................................................................................................. 40 ringers....................................................................................96 ringers, irrigación ............................................................................................................. 96 RISPERDAL CONSTA ............................................................................................................. 34 risperidone.....................................................................34 risperidone m-tab ............................................................................................................. 34 RITUXAN...........................................................................30 .............................................................................................................

rivastigmine tartrate .............................................................................................................

ropinirole hcl

18

31 ROTARIX............................................................................81 ROTATEQ...........................................................................81 SABRIL.................................................................................16 salsalate................................................................................. 2 SAMSCA............................................................................92 SANDIMMUNE ............................................................................................................. 78 SANDOSTATIN LAR DEPOT ............................................................................................................. 76 SANTYL...............................................................................59 SAPHRIS .........................................................................34 SAVELLA ........................................................................57 SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS.........................................................................57 selegiline hcl ............................................................................................................. 32 selenium sulfide ............................................................................................................. 59 SELZENTRY ............................................................................................................. 39 SENSIPAR.......................................................................75 SEREVENT DISKUS ............................................................................................................. 90 SEROQUEL XR ............................................................................................................. 34 sertraline hcl ............................................................................................................. 20 sildenafil citrate ............................................................................................................. 90 silver sulfadiazine ................................................................................................................. 8 SIMBRINZA ............................................................................................................. 85 simvastatin....................................................................54 sirolimus............................................................................78 sodium chloride ............................................................................................................. 96 sodium fluoride ............................................................................................................. 96 sodium lactate ............................................................................................................. 92 sodium polystyrene sulfonate ............................................................................................................. 92 solia............................................................................................73 .............................................................................................................

SOLTAMOX .............................................................................................................

SOMATULINE DEPOT .............................................................................................................

SOMAVERT .............................................................................................................

SORIATANE

27 76 76

59 sorine.......................................................................................49 sotalol hcl.........................................................................49 sotalol hcl (af) ............................................................................................................. 49 SOVALDI............................................................................36 SPIRIVA HANDIHALER ............................................................................................................. 89 spironolactone ............................................................................................................. 53 spironolactone-hctz ............................................................................................................. 54 sprintec 28.....................................................................73 SPRYCEL..........................................................................29 sps.................................................................................................92 sronyx.....................................................................................73 ssd..................................................................................................... 8 stagesic................................................................................... 4 stavudine..........................................................................38 STIVARGA......................................................................29 STRATTERA ............................................................................................................. 57 streptomycin sulfate ................................................................................................................. 6 STRIBILD.........................................................................37 STROMECTOL ............................................................................................................. 30 SUBOXONE....................................................................... 5 SUCRAID...........................................................................60 sucralfate.........................................................................63 sulfacetamide sodium ............................................................................................... 13, 59 sulfacetamide-prednisolone ............................................................................................................. 13 sulfadiazine ............................................................................................................. 13 sulfamethoxazole-tmp , doble concentración..........................................................13 sulfamethoxazole-trimethoprim ............................................................................................................. 13 .............................................................................................................

110

sulfasalazine .............................................................................................................

sulfazine ec

82

82 sulindac................................................................................... 2 sumatriptan ............................................................................................................. 24 sumatriptan succinate ............................................................................................................. 25 sumatriptan succinate, recarga ............................................................................................................. 25 SUPRAX.....................................................................9, 10 SUPREP, PREPARACIÓN INTESTINAL................................................................62 SURMONTIL ............................................................................................................. 21 SUSTIVA ..........................................................................37 SUTENT .............................................................................29 SYLATRON ..................................................................28 SYMLINPEN 120 ............................................................................................................. 43 SYMLINPEN 60 ............................................................................................................. 43 SYNAREL .......................................................................76 SYNRIBO ........................................................................28 SYNTHROID ............................................................................................................. 75 SYPRINE .........................................................................92 TABLOID ..........................................................................27 tacrolimus .....................................................................78 TAFINLAR .....................................................................27 TAMIFLU .........................................................................40 tamoxifen citrate ............................................................................................................. 27 tamsulosin hcl ............................................................................................................. 64 TARCEVA..........................................................................29 TARGRETIN ............................................................................................................. 30 TASIGNA............................................................................29 TASMAR............................................................................31 TAZORAC.........................................................................59 taztia xt.................................................................................52 TECFIDERA..................................................................79 TEKTURNA....................................................................53 TEKTURNA HCT ............................................................................................................. 53 telmisartan.....................................................................48 .............................................................................................................

telmisartan-amlodipine .............................................................................................................

telmisartan-hctz

52

48 temazepam...................................................................91 TENIVAC............................................................................81 terazosin hcl ............................................................................................................. 64 terbinafine hcl ............................................................................................................. 24 terbutaline sulfate ............................................................................................................. 90 terconazole....................................................................24 TESTIM................................................................................69 testosterone cypionate ............................................................................................................. 69 testosterone enanthate ............................................................................................................. 69 tetanus toxoid, solución adsorbida..........................................................................81 tetanus-diphtheria toxoids td ............................................................................................................. 81 tetracycline hcl ............................................................................................................. 14 TEV-TROPIN ............................................................................................................. 69 THALOMID....................................................................26 THEO-24............................................................................89 theochron.........................................................................89 theophylline er ............................................................................................................. 89 thioridazine hcl ............................................................................................................. 33 thiothixene......................................................................33 THYMOGLOBULIN ............................................................................................................. 79 THYROLAR-1 ............................................................................................................. 75 THYROLAR-1/2 ............................................................................................................. 75 THYROLAR-1/4 ............................................................................................................. 75 THYROLAR-2 ............................................................................................................. 75 THYROLAR-3 ............................................................................................................. 75 tiagabine hcl ............................................................................................................. 16 .............................................................................................................

ticlopidine hcl

47 TIKOSYN .........................................................................49 TIMENTIN .....................................................................11 timolol maleate ............................................................................................... 51, 85 TIVICAY .............................................................................39 tizanidine hcl ............................................................................................................. 35 TOBI ............................................................................................. 6 TOBI PODHALER ................................................................................................................. 6 tobramycin ....................................................................... 6 tobramycin sulfate ................................................................................................................. 6 tobramycin-dexamethasone ............................................................................................................. 86 tolazamide......................................................................43 tolbutamide...................................................................43 topiramate......................................................................16 torsemide.........................................................................53 tpn electrolytes ............................................................................................................. 96 TRACLEER.....................................................................90 tramadol hcl ................................................................................................................. 4 trandolapril....................................................................49 tranexamic acid ............................................................................................................. 46 tranylcypromine sulfate ............................................................................................................. 19 TRAVASOL.....................................................................96 TRAVATAN Z ............................................................................................................. 84 trazodone hcl ............................................................................................................. 19 TREANDA.........................................................................26 TRECATOR.....................................................................26 TRELSTAR DEPOT ............................................................................................................. 76 TRELSTAR DEPOT MIXJECT ............................................................................................................. 76 TRELSTAR LA ............................................................................................................. 76 TRELSTAR LA MIXJECT ............................................................................................................. 76 TRELSTAR MIXJECT ............................................................................................................. 76 .............................................................................................................

111

tretinoin ............................................................... 30, 59 TREXALL...........................................................................78 triamcinolone acetonide ............................................................................................... 58, 68 triamterene-hctz ............................................................................................................. 54 triazolam............................................................................91 triderm...................................................................................68 trifluoperazine hcl ............................................................................................................. 33 trifluridine........................................................................37 trihexyphenidyl hcl ............................................................................................................. 31 tri-legest fe...................................................................73 TRILEPTAL ..................................................................17 trilyte .......................................................................................63 trimethoprim ................................................................................................................. 8 trimipramine maleate ............................................................................................................. 21 trinessa (28) ............................................................................................................. 73 tri-previfem ................................................................73 TRISENOX ....................................................................28 tri-sprintec ...................................................................73 trivora (28) ....................................................................73 TRIZIVIR ..........................................................................38 TROKENDI XR ............................................................................................................. 16 TROPHAMINE ............................................................................................................. 96 tropicamide...................................................................84 trospium chloride ............................................................................................................. 63 TRUVADA.........................................................................38 TUDORZA PRESSAIR ............................................................................................................. 89 TWINRIX............................................................................81 TWYNSTA....................................................................... 52 TYGACIL................................................................................8 TYKERB.............................................................................. 29 TYPHIM VI.................................................................... 81 TYSABRI........................................................................... 58 TYZEKA.............................................................................. 36 TYZINE.................................................................................... 91 ULORIC................................................................................... 24 unithroid................................................................................ 75 urea............................................................................................... 59

ursodiol................................................................................... 61 valacyclovir hcl ............................................................................................................... 37 VALCHLOR....................................................................... 83 VALCYTE............................................................................. 35 valproate sodium ............................................................................................................... 16 valproic acid ............................................................................................................... 16 valsartan-hydrochlorothiazide ............................................................................................................... 48 vancomycin hcl .................................................................................................................... 8 vandazole ..............................................................................8 VAQTA .................................................................................... 81 VARIVAX ............................................................................ 81 VARIZIG ............................................................................... 79 VELCADE .......................................................................... 28 velivet ...................................................................................... 73 venlafaxine hcl ............................................................................................................... 20 venlafaxine hcl er ............................................................................................................... 20 VENTOLIN HFA ............................................................................................................... 90 verapamil hcl ............................................................................................................... 52 verapamil hcl er ............................................................................................................... 52 VERSACLOZ ............................................................................................................... 35 VESICARE ....................................................................... 64 vestura ................................................................................... 73 V-GO 20 .............................................................................. 83 V-GO 30 .............................................................................. 83 V-GO 40 .............................................................................. 83 VICTRELIS ...................................................................... 36 VIDAZA ................................................................................. 28 VIDEX ...................................................................................... 38 VIGAMOX ......................................................................... 13 VIIBRYD .............................................................................. 20 VIMPAT ................................................................................ 17 VIRACEPT ....................................................................... 39 VIRAMUNE .................................................................... 37 VIRAMUNE XR

VIVELLE-DOT

73 VOLTAREN ...................................................................... 59 voriconazole ............................................................................................................... 24 VOTRIENT ....................................................................... 29 VPRIV ...................................................................................... 60 vyfemla ................................................................................. 73 VYTORIN ........................................................................... 55 warfarin sodium ............................................................................................................... 46 WELCHOL ........................................................................ 55 wymzya fe ....................................................................... 73 XALKORI ........................................................................... 29 XARELTO ........................................................................... 46 XENAZINE ....................................................................... 57 XGEVA .................................................................................... 82 XOLAIR ................................................................................. 91 XTANDI ................................................................................. 76 x-viate ..................................................................................... 59 XYREM .................................................................................. 91 YF-VAX ................................................................................. 81 zafirlukast ........................................................................ 88 zaleplon ............................................................................... 91 ZAVESCA .......................................................................... 60 zazole ....................................................................................... 24 zebutal ........................................................................................1 ZELAPAR ........................................................................... 32 ZELBORAF ..................................................................... 29 zemplar .................................................................. 82, 83 zenchent ............................................................................. 73 zenchent fe ................................................................... 73 ZENPEP ............................................................................... 61 ZERIT ....................................................................................... 38 ZETIA ....................................................................................... 55 ZIAGEN ................................................................................. 38 zidovudine ....................................................................... 38 ziprasidone hcl ............................................................................................................... 34 ZIRGAN ................................................................................ 35 zoledronic acid ............................................................................................................... 83 ZOLINZA ............................................................................ 28 zolpidem tartrate ............................................................................................................... 91 ...............................................................................................................

37 ZOMETA .............................................................................. 83 VIREAD ................................................................................. 38 zonisamide .................................................................... 15 ...............................................................................................................

112

ZORTRESS ..................................................................... 78 ZOSTAVAX ..................................................................... 81 zovia 1/35e (28) ............................................................................................................... 73 zovia 1/50e (28) ............................................................................................................... 73 ZOVIRAX ........................................................................... 37 ZYLET ...........................................................................................6 ZYMAXID .......................................................................... 13 ZYPREXA RELPREVV ............................................................................................................... 35 ZYTIGA ................................................................................. 28 ZYVOX .........................................................................................8

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Georgia:

WellCare Value (HMO-POS)..................................................................1-866-334-7730

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Illinois:

WellCare Rx o Value (HMO/HMO-POS)..............................................1-866-334-6876

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Missouri:

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