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2015

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicamentos con Receta

Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este plan.

WellCare Prescription Insurance, Inc. WellCare Classic (PDP) WellCare Simple (PDP)

Esta lista de medicamentos fue actualizada el 04/01/2015. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.wellcarepdp.com.

Y0070_NA026578_WCM_FOR_SPA_FINAL_07 CMS Approved 08042014 ©WellCare 2015 NA_04_15

Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 15235 Número de la versión: 12

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¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-818-8741, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Planes de Medicamentos con Receta:

WellCare Classic (PDP)........................................................................1-888-550-5252 WellCare Simple (PDP......................................................................... 1-800-264-1587 TTY ................................................................................................................................. 1-888-816-5252

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcarepdp.com.

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Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa WellCare. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa WellCare. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 04/01/2015. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016 y ocasionalmente durante el año.

¿Qué es la lista amplia de medicamentos de WellCare Classic (PDP) y WellCare Simple (PDP)?

Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2015 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2015. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: • cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | I PD5V07FOR59890S 0415

• eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; • agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; • cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 04/01/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio web en www.wellcarepdp.com o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Cada mes, actualizamos nuestra lista de medicamentos impresa con un anexo mensual. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.wellcarepdp.com para más información.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos?

Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 85. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | II

¿Qué son los medicamentos genéricos? WellCare cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: • Autorización previa: WellCare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare provee 9 tabletas para 30 días por receta para tabletas de 25 mg de sumatriptan. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. • Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.wellcarepdp.com. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare?” en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista?

Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: • Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. • Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción. Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | III

¿Qué vacunas cubrimos?

Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o neumocócica.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare Classic (PDP) y WellCare Simple (PDP)?

Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista de medicamentos a un nivel de costo compartido más bajo (si el medicamento no está en el nivel de medicamentos específicos). Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare solo aprobará su solicitud de excepción si: • los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición; • el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; • las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o; • los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o el médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | IV

Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que expide la receta.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 98 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 30 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

Para más información

Para más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, por favor comuníquese con nosotros. Encontrará nuestra información de contacto en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento. O visite www.wellcarepdp.com.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | V

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

Lista de medicamentos de WellCare

La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 85. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en LETRA NEGRITA y MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra bastardilla minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. • MS significa que el medicamento está disponible por servicio por correo (también conocido como pedidos por correo). Para más información, por favor vea el Capítulo 3 de su Evidencia de Cobertura.** • PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página III. • PA-BvsD significa restricción de autorización previa para determinación de la Parte B vs. la Parte D: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tienen la obligación de obtener una autorización previa de WellCare para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare no cubra este medicamento. • PA-NS significa restricción de autorización previa para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de autorización previa afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa. • QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página III. • LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. • ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III. • ST-NS significa restricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de terapia escalonada afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de terapia escalonada. • * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VI

** Usted puede recibir medicamentos con receta en su domicilio a través de nuestro programa de envíos por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este formulario o visite www.wellcarepdp.com.

Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel del medicamento La lista de medicamentos de WellCare está dividida en cinco niveles. • Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan. • Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos – Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos – Medicamentos que WellCare puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos – Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. • Nivel 5: Medicamentos específicos – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. * Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 30 días. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VII

Cómo leer el listado de la lista de medicamentos: NIVEL DEL MED.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITACIONES Categoría terapéutica

Anticonvulsivos

Clase terapéutica

Anticonvulsivos, otros phenobarbital, elixir

2

PA-NS; MS

phenobarbital, tableta

2

PA-NS; MS

POTIGA, TABLETA, 50 MG, 200 MG, 300 MG

5*

PA-NS; MS*

POTIGA, TABLETA, 400 MG

4

PA-NS; MS

Nivel del medicamento * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días Nombre del medicamento NEGRITA MAYÚSCULA = Medicamentos de marca bastardilla minúscula = Medicamentos genéricos

u En cu e nt ree nst o m edica mnt e e n e l ráp i d a me ne l a pa rt e ín dice d e e st e lib ro. po st e rio r

Códigos de requisitos/limitaciones: LA = Acceso limitado MS = Servicio por correo disponible PA = Autorización previa PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. la Parte D únicamente PA-NS = Restricción de autorización previa para nuevos tratamientos QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada ST-NS = R  estricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VIII

¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-818-8741, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Planes de Medicamentos con Receta:

WellCare Classic (PDP)........................................................................1-888-550-5252 WellCare Simple (PDP......................................................................... 1-800-264-1587 TTY ................................................................................................................................ 1-888-816-5252

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcarepdp.com.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Analgésicos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Analgésicos acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml butalbital-acetaminophen, tableta oral, 50-325 mg butalbital-apap-caff-cod, cápsula oral, 50-325-40-30 mg butalbital-apap-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg butalbital-apap-caffeine, tableta oral, 50-325-40 mg butalbital-aspirin-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg roxicet, tableta oral, 5-325 mg tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg Medicamentos antiinflamatorios sin esteroides diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 75 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg

2 2 2 2 2 2 2 2 3

MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (4500 ML por 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días)

3

MS; QL (360 por cada 30 días)

2

MS; QL (3600 ML por 30 días)

3

MS; QL (360 por cada 30 días)

3

MS; QL (150 por cada 30 días)

3

MS; QL (360 por cada 30 días)

3 2

MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (300 por cada 30 días)

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS

3

MS

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg fenoprofen calcium, tableta oral, 600 mg flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2

MS

2

MS

ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml

2

MS

ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

MS

indomethacin, cápsula oral, 25 mg, 50 mg ketoprofen er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta oral, 15 mg meloxicam, tableta oral, 7.5 mg nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg oxaprozin, tableta oral, 600 mg piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg Analgésicos opioides de acción prolongada duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h methadone hcl, solución inyectable, 10 mg/ml methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate, solución intravenosa* sin conservantes (pf), 8 mg/ml

2

ST; MS

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

3 2 1 1 3

MS MS MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS

2

MS

2 2 2 2 3 2

MS MS MS MS MS MS

3

MS

3

MS; QL (20 por cada 30 días)

4 3 1 3

MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS

3

MS

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. morphine sulfate er, tableta oral de liberación 3 prolongada*, 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2 MG/ML 3 morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml 3 morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg 2 OPANA ER, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 3 40 MG, 5 MG, 7.5 MG oxymorphone hcl er, tableta oral de liberación prolongada, 12 h*, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 4 40 mg, 5 mg, 7.5 mg Analgésicos opioides de acción corta codeine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg 2 codeine sulfate, tableta oral, 60 mg 2 fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 5* 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydromorphone hcl, líquido† oral, 1 mg/ml 3 hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg 3 hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 1 mg/ml, 4 4 mg/ml, 500 mg/50 ml hydromorphone hcl, supositorio, 3 mg 3 LAZANDA, SOLUCIÓN NASAL, 100 MCG/ACT, 5* 400 MCG/ACT morphine sulfate, solución intravenosa* 3 sin conservantes (pf), 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 4 20 mg/ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 3 30 mg, 5 mg tramadol hcl, tableta oral, 50 mg 1 Anestésicos Anestésicos locales lidocaine, ungüento para uso externo 5 % 3 lidocaine hcl (cardíaca), solución intravenosa*, 20 mg/ml 3 lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 3 0.5 %, 1 % lidocaine hcl, para uso externo 2 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS; QL (240 por cada 30 días) MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días)

MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) PA; MS; QL (120 por cada 30 días) MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS MS PA; MS MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS; QL (240 por cada 30 días)

MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

lidocaine hcl, solución para uso externo 4 %

1

MS

lidocaine hcl, solución inyectable 2 %

3

MS

lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 %

1

MS

lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 %

3

MS; QL (60 G por 30 días)

LIDODERM, PARCHE PARA USO EXTERNO 5 %

3

MS; QL (90 por cada 30 días)

Agentes de tratamiento contra la adicción/por abuso de sustancias Disuasivos del alcohol/para la abstinencia acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg

4

MS

disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg

3

MS

naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg

3

MS

4

PA-BvsD; MS

3

PA; MS

4

PA; MS

1

MS

CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

4

MS; QL (340 por cada 365 días)

CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42

4

MS; QL (106 por cada 365 días)

NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML

3

MS

amikacin sulfate, solución inyectable, 500 mg/2 ml

3

MS

gentak, ungüento oftálmico 0.3 % gentamicin en saline, solución intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml- %, 1.6-0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 %

2

MS

2

MS

1

MS

gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 %

1

MS

Tratamiento de dependencia de opioides buprenorphine hcl, solución inyectable, 0.3 mg/ml buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg SUBOXONE, TIRAS SUBLINGUALES, 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG Agentes para la reversión de opioides naloxone hcl, solución inyectable, 1 mg/ml Agentes para dejar de fumar

Antibacterianos Aminoglucósidos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

gentamicin sulfate, solución inyectable, 40 mg/ml

2

MS

gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml

2

MS

gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 %

2

MS

gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg neomycin-polymyxin b gu, solución para irrigación, 40-200000 paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g TOBI PODHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 28 MG tobramycin, solución para inhalación por nebulizador, 300 mg/5 ml tobramycin, solución oftálmica 0.3 % tobramycin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g

2

MS

3

MS

4

MS

3

MS

5*

PA; MS; QL (28 por cada 56 días)

5*

PA; MS

2

MS

3

MS

3

MS

4

PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

acetic acid, solución ótica 2 % baciim, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades bacitracin, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g chloramphenicol sod succinate, solución intravenosa* reconstituida, 1 g clindacin pac, kit para uso externo 1 %

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

3

MS

3

MS

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

MS

clindamycin phosphate, para uso externo 1 %

3

MS

clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 %

3

MS

Antibacterianos colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150-350 MG Antibacterianos, otros

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 5

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % 3 MS clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % 3 MS clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 3 MS 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 3 MS 600 mg/4 ml clindamycin phosphate, crema vaginal 2 % 2 MS CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* PA; MS 500 MG global, almohadillas embebidas en alcohol 70 % 1 MS linezolid, solución intravenosa*, 2 mg/ml 5* PA; MS methenamine hippurate, tableta oral, 1 g 3 MS metronidazole, para uso externo 0.75 % 3 MS metronidazole, crema para uso externo 0.75 % 3 MS metronidazole, loción para uso externo 0.75 % 3 MS metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 3 MS 500-0.79 mg/100 ml-% metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2 MS metronidazole, para uso vaginal 0.75 % 2 MS mupirocin calcium, crema para uso externo 2 % 4 MS mupirocin, ungüento para uso externo 2 % 2 MS nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 50 mg 3 MS nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg 3 MS sivextro, tableta oral, 200 mg 5* PA; MS trimethoprim, tableta oral, 100 mg 2 MS TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* PA; MS 50 MG vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 3 MS 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg 5* PA; MS vandazole, para uso vaginal 0.75 % 2 MS XIFAXAN, TABLETA ORAL, 200 MG, 550 MG 5* ST; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 6

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MG/ML ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* PA; MS 5*

PA; MS

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta oral, 1 g cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 500 mg

2

MS

2

MS

4

MS

3

MS

cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-%

3

MS

cefdinir, cápsula oral, 300 mg cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

3

MS

3

MS

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

3

MS

cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g, 500 mg

3

MS

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

3

MS

cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

3

MS

3

MS

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS

Betalactamasa, cefalosporinas

cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg ceftazidime y dextrose, solución intravenosa* reconstituida, 1 g/50 ml, 2 g/50 ml ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 250 mg, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 7

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 3 MS 1 g, 10 g, 2 g cefuroxime axetil, suspensión oral reconstituida, 3 MS 125 mg/5 ml cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2 MS cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 3 MS 1.5 g, 7.5 g, 750 mg cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 1 MS cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 2 MS 250 mg/5 ml cephalexin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2 MS SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML, 500 MG/5 ML SUPRAX, TABLETA ORAL, 400 MG SUPRAX, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 200 MG TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG

4

MS

4

MS

4 4

MS MS

4

PA; MS

4

MS

4

PA; MS

3

MS

4 4

MS MS

1

MS

2

MS

2 2

MS MS

Betalactamasa, otras aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g DORIBAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg Betalactamasa, penicilinas amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 8

NOMBRE DEL MEDICAMENTO amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

2

MS

2

MS

1

MS

3

MS

4

MS

ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 3 (2-1) g

3

MS

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 15 (10-5) g

3

MS

bactocill en dextrose, solución intravenosa*, 2 g/50 ml

5*

MS

3

MS

3

MS

3

MS

2 5* 4

MS MS MS

4

MS

3

MS

1

MS

1

MS

ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg

BICILLIN C-R 900/300, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 900000-300000 UNIDADES/2 ML BICILLIN C-R, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 2 g penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades PENICILLIN G PROCAINE, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 600000 UNIDADES/ML penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 9

NOMBRE DEL MEDICAMENTO piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 g, 3-0.375 g, 36-4.5 g, 4-0.5 g TIMENTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3.1 G Macrólidos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

3

MS

azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

azithromycin, paquete oral, 1 g azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

3

MS

3

MS

DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA; MS

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg E.E.S., GRÁNULOS PARA SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML e.s.p., suspensión oral reconstituida, 200-600 mg/5 ml ERYPED 200, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg

2

MS

4

MS

3

MS

4

MS

3

MS

4

MS

2

MS

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg

2

MS

erythromycin, para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, solución para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 10

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

Quinolonas BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 %

4

MS

ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 % ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml ciprofloxacin, solución intravenosa*, 400 mg/40 ml

2

MS

1

MS

3

MS

3

MS

gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 % levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml

4

MS

3

MS

3

MS

levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml

3

MS

levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg

3

MS

MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 %

3

MS

ofloxacin, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg

3

MS

ofloxacin, solución ótica 0.3 %

3

MS

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 %

2

MS

ssd, crema para uso externo 1 %

2

MS

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 %

2

MS

sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 %

1

MS

sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 %

2

MS

sulfadiazine, tableta oral, 500 mg sulfamethoxazole-tmp, tableta oral de doble concentración, 800-160 mg sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml

3

MS

2

MS

3

MS

2

MS

Sulfonamidas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg 2 MS Tetraciclinas demeclocycline hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

4

MS

doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

3

MS

doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg

3

MS

doxycycline hyclate, tableta oral de liberación retardada, 100 mg, 150 mg, 75 mg

4

MS

doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

3

MS

doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

3

MS

doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg

3

MS

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

tetracycline hcl, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

4

MS

4

MS

4 3

MS MS

2

MS

5* 4

PA-NS; MS PA-NS; MS

3 3 3

MS MS MS

3

MS; QL (90 por cada 30 días)

3 3 2

MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (900 ML cada 30 días) MS

Anticonvulsivos Anticonvulsivos, otros diazepam, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg levetiracetam en nacl, solución intravenosa*, 1000 mg/100 ml, 1500 mg/100 ml, 500 mg/100 ml levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG, 300 MG, 50 MG POTIGA, TABLETA ORAL, 400 MG Agentes modificadores del canal de calcio CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG ethosuximide, cápsula oral, 250 mg ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 12

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. Agentes promotores del ácido gamma aminobutírico (GABA) divalproex sodium er, tableta oral de liberación 4 prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 125 mg 2 divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 2 125 mg, 250 mg, 500 mg gabapentin, cápsula oral, 100 mg, 300 mg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

MS

gabapentin, cápsula oral, 400 mg

2

MS; QL (270 por cada 30 días)

gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml

3

MS

gabapentin, tableta oral, 600 mg

2

MS; QL (180 por cada 30 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg

2

MS; QL (135 por cada 30 días)

GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG

4

MS

GRALISE, TABLETA ORAL, 300 MG, 600 MG

4

ST-NS; MS

GRALISE, DE INICIO PARA USO ORAL, 300 Y 600 MG

4

ST-NS; MS

ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 20 MG

5*

MS

phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml

2

MS

phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2

MS

primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg

2

MS

SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

4

MS

valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

2

MS

valproic acid, cápsula oral, 250 mg

2

MS

valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml

2

MS

felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml

5*

MS

felbamate, tableta oral, 400 mg

4

MS

felbamate, tableta oral, 600 mg

5*

MS

MS MS MS; QL (360 por cada 30 días)

Agentes reductores del glutamato

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 PA-NS; MS 4 MG, 6 MG, 8 MG lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 2 MS lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg

3

MS

topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg

3

MS

topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG Agentes del canal de sodio

1

MS

4

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG, 800 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5*

PA-NS; MS

BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (240 por cada 30 días)

BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml

5* 3

PA-NS; MS; QL (240 por cada 30 días) MS

carbamazepine, tableta oral, 200 mg

2

MS

carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg DILANTIN INFATABS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 50 MG DILANTIN, CÁPSULA ORAL, 30 MG

2

MS

3

MS

3

MS

epitol, tableta oral, 200 mg fosphenytoin sodium, solución inyectable, 100 mg pe/2 ml oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml

2

MS

3

MS

4

MS

oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

3

MS

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2 2

MS MS

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 14

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml

2

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML

3

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

3

MS

VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

3

MS

3

MS

donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg

3

MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml

4

MS; QL (180 ML por 30 días)

galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg, 4 mg, 8 mg rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS

NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

3

PA; MS

NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

3

PA; MS

3

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

3

PA; MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

Agentes antidemencia Agentes antidemecia, otros ergoloid mesylates, tableta oral, 1 mg Inhibidores de la colinesterasa

EXELON, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 13.3 MG/24 H, 4.6 MG/24 H, 9.5 MG/24 H galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 24 mg, 8 mg

Antagonista de receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA)

NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 5 (28)-10 (21) MG NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG Antidepresivos Antidepresivos, otros buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 15

NOMBRE DEL MEDICAMENTO bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 300 mg bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg

2

MS

mirtazapine, tableta oral dispersible, 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

2

MS

2

MS

1

MS

trazodone hcl, tableta oral, 300 mg

3

MS

VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG

4

ST-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

Inhibidores de la monoaminooxidasa EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS

phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg

3

MS

tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg

4

MS

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml

3

MS

citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

citalopram hydrobromide, tableta oral, 40 mg duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS

escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS ORAL, 20 Y 40 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS

SSRI/ SNRI

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 16

NOMBRE DEL MEDICAMENTO fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg

1

MS

fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

4

MS

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

1

MS

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

4

ST-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

4

MS

2

MS

nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

4

MS

protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

3

MS

PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 50 MG sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml sertraline hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG Tricíclicos

desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg imipramine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 17

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG 4 MS Antieméticos Antieméticos, otros compro, supositorio, 25 mg

2

MS

hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml

2

MS

meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg

2

MS

phenadoz, supositorio, 12.5 mg, 25 mg

3

MS

phenergan, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

3

MS

prochlorperazine, supositorio, 25 mg

2

MS

promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml

3

MS

promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml

2

MS

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

promethazine hcl, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

3

MS

promethegan, supositorio, 25 mg, 50 mg

3

MS

TRANSDERM-SCOP, PARCHE TRANSDÉRMICO 72 H, 1 MG/3 DÍAS

4

MS; QL (10 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 10 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 5 mg EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml granisetron hcl, tableta oral, 1 mg

4

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA-BvsD; MS

3

PA; MS; QL (10 ML por 30 días)

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml

3

MS

ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml

4

PA; MS

ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg

1

MS

ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg

1

MS

Adjuntos de terapia emetógena

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 18

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Antifúngicos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Antifúngicos ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG ciclopirox, para uso externo 0.77 %

5*

PA; MS

5*

PA; MS

3

PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

3

MS

ciclopirox, champú para uso externo 1 %

3

MS

ciclopirox, solución para uso externo 8 %

3

MS

ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 %

3

MS

ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 %

3

MS

clotrimazole, crema para uso externo 1 %

2

MS

clotrimazole, solución para uso externo 1 % clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg econazole nitrate, crema para uso externo 1 % fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 100-0.9 mg/50 ml-% fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg

2

MS

2

MS

2

MS

3

MS

3

MS

2

MS

1

MS

flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

5*

MS

griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml

3

MS

griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg

4

MS

griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg

4

MS

itraconazole, cápsula oral, 100 mg

4

PA; MS

ketoconazole, crema para uso externo 2 %

2

MS

ketoconazole, champú para uso externo 2 %

2

MS

ketoconazole, tableta oral, 200 mg

2

PA; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 19

NOMBRE DEL MEDICAMENTO MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG NAFTIN, PARA USO EXTERNO 1 %, 2 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA; MS

3

MS

NAFTIN, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %, 2 %

3

MS

NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 %

3

MS

NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5*

PA; MS

nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g nystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000 unidades/ml nystatin, tableta oral, 500000 unidades

2

MS

2

MS

2

MS

nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

pedi-dri, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

2

MS

terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg

2

MS

terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 %

2

MS

terconazole, supositorio vaginal, 80 mg

2

MS

voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg

4

PA; MS

voriconazole, tableta oral, 200 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

voriconazole, tableta oral, 50 mg

5*

PA; MS; QL (180 por cada 30 días)

zazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 %

2

MS

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (120 por cada 30 días)

allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

MS

colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg

2

MS

COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG

3

MS

probenecid, tableta oral, 500 mg

2

MS

ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

4

ST; MS

Agentes antigota Agentes antigota

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 20

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes antimigraña

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Alcaloides de cornezuelo del centeno dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

3

MS

MIGERGOT, SUPOSITORIO, 2-100 MG

4

MS

MIGRANAL, SOLUCIÓN NASAL, 4 MG/ML Agonistas de receptores de la serotonina (5-HT) 1B/1D naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg

4

MS

3

MS; QL (9 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 20 mg/act, 5 mg/act

4

MS; QL (12 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml Agentes antimiasténicos

4

MS; QL (8 ML por 30 días)

4

MS; QL (8 ML por 30 días)

guanidine hcl, tableta oral, 125 mg

2

MS

MESTINON, JARABE ORAL, 60 MG/5 ML MESTINON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 180 MG pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg

3

MS

3

MS

2

MS

DAPSONE, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG

3

MS

rifabutin, cápsula oral, 150 mg

4

MS

Antitubérculos CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

4

MS

3

MS

isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml

3

MS

isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

MS

PASER, PAQUETE ORAL, 4 G

4

MS

PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS

Parasimpatomiméticos

Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 21

NOMBRE DEL MEDICAMENTO pyrazinamide, tableta oral, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg

4

MS

rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg

3

MS

TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

Agentes alquilantes cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg cyclophosphamide, cápsula oral, 25 mg, 50 mg

4

PA-BvsD; MS

4

PA-BvsD; MS

cyclophosphamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

3

PA-BvsD; MS

HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

PA-NS; MS

LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG

3

MS

lomustine, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 40 mg

3

MS

MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

LA

VALCHLOR, PARA USO EXTERNO 0.016 %

5*

PA-NS; MS

bicalutamide, tableta oral, 50 mg

2

MS

flutamide, cápsula oral, 125 mg

3

MS

NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG

5*

MS

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5*

PA-NS; LA

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG Antiestrógenos/modificadores

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; MS

EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG

4

PA-NS; MS

FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

4

MS

tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

Antineoplásicos

Antiandrógenos

Agentes antiangiogénicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 22

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Antimetabolitos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG

3

MS

hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg

2

MS

TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG

4

PA-NS; MS

ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG

5*

PA-BvsD; MS

AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML

5*

PA-BvsD; LA

azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg

5*

PA-BvsD; MS

3

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS; QL (10 ML por 28 días)

3

MS

5*

PA-BvsD; MS

LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

PA-NS; MS

mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml

3

MS

MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS

PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES

5*

PA-BvsD; MS

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 45 MG/0.5 ML

5*

PA-BvsD; MS

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG

5*

PA-BvsD; MS

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML

5*

PA-BvsD; MS

VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

Antineoplásicos

bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades BLINCYTO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MCG ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g IXEMPRA, KIT DE SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 15 MG, 45 MG

Antineoplásicos, otros amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 23

NOMBRE DEL MEDICAMENTO leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS

leucovorin calcium, solución intravenosa*, 10 mg/ml

3

MS

leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

3

MS

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 2.5 MG, 20 MG

5*

PA-NS; LA

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-NS; MS

anastrozole, tableta oral, 1 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

exemestane, tableta oral, 25 mg

3

MS

letrozole, tableta oral, 2.5 mg

2

MS

AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG, 7.5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG

5*

PA-NS; MS

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 300 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (180 por cada 30 días)

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG

5*

PA-NS; MS

IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG

5*

PA-NS; LA

INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

Inhibidores de la aromatasa de 3.a generación

Inhibidores de las dianas moleculares

COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA USO ORAL, 20 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 24

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días) 5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; LA

TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

5*

PA-NS; MS; QL (120 por cada 30 días)

TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG

5*

PA-NS; LA; QL (240 por cada 30 días)

ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5*

PA-NS; MS; QL (150 por cada 30 días)

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-NS; MS

5*

PA-NS; LA

avita, para uso externo 0.025 %

3

MS

avita, crema para uso externo 0.025 %

3

MS

PANRETIN, PARA USO EXTERNO 0.1 %

5*

MS

TARGRETIN, PARA USO EXTERNO 1 %

5*

PA-NS; MS

TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG

5*

PA-NS; MS

tretinoin, para uso externo 0.01 %, 0.025 %

3

MS

tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

3

MS

tretinoin, cápsula oral, 10 mg

5*

MS

Anticuerpos monoclonales ARZERRA, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/5 ML OPDIVO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/10ML, 40 MG/4ML RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML Retinoides

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 25

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Antiparasitarios

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Antihelmínticos ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG

4

MS

ivermectin, tableta oral, 3 mg

3

MS

STROMECTOL, TABLETA ORAL, 3 MG

3

MS

4

MS

4

MS

atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml

5*

MS

atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg

4

MS

chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg

3

MS

COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG

4

MS

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG

3

MS

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg

2

MS

mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg

2

MS

4

PA-BvsD; MS

4

PA; MS

primaquine phosphate, tableta oral, 26.3 mg

3

MS

quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg

4

PA; MS; QL (42 por cada 30 días)

malathion, loción para uso externo 0.5 %

3

MS

permethrin, crema para uso externo 5 %

2

MS

benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

MS

trihexyphenidyl hcl, elixir oral, 0.4 mg/ml

2

MS

trihexyphenidyl hcl, tableta oral, 2 mg, 5 mg

2

MS

4

MS

Antiprotozoarios ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG

NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG

Pediculicidas/escabiosidas

Agentes antiparkinsonianos Anticolinérgicos

Agentes antiparkinsonianos carbidopa, tableta oral, 25 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 26

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes antiparkinsonianos, otros

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

entacapone, tableta oral, 200 mg

4

MS

TASMAR, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML

5*

PA; MS; QL (90 ML por 30 días)

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg

4

MS

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg

3

MS

NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H

4

ST; MS; QL (30 por cada 30 días)

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

4

MS

selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg

3

MS

selegiline hcl, tableta oral, 5 mg

3

MS

ZELAPAR, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.25 MG

5*

MS

chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

4

MS

2

MS

fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml

3

MS

fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml

2

MS

fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

2

MS

Agonistas dopaminérgicos

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg Precursores de la dopamina/Inhibidores del L-aminoácido descarboxilasa carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25-100 mg, 50-200 mg Inhibidores de la monoaminoxidasa B (MAO-B)

Antipsicóticos 1.ª generación/típicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 27

NOMBRE DEL MEDICAMENTO fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG

3

MS

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS

prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml

3

MS

prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3

MS

thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

5*

PA-NS; MS; QL (90 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA-NS; MS

ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (1 por cada 26 días)

ABILIFY, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

4

MS; QL (1050 ML por 30 días)

ABILIFY, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG

4

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

HALDOL DECANOATE, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

2.ª generación/atípicos ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 15 MG ABILIFY, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 9.75 MG/1.3 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 28

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

FANAPT, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 8 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA-NS; MS

4

MS; QL (12 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

5*

MS

4

MS

4

MS

olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg

3

MS

olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 20 mg

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG

4

MS; QL (4 por cada 28 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG

5*

MS; QL (4 por cada 28 días)

risperidone, solución oral, 1 mg/ml

2

MS; QL (270 ML por 30 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

4

MS; QL (120 por cada 30 días)

4

ST-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 78 MG/0.5 ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.25 ML LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG, 5 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 29

NOMBRE DEL MEDICAMENTO SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*,150 MG, 200 MG SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*,300 MG, 400 MG, 50 MG ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

3

MS

CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 100 MG, 12.5 MG, 25 MG

3

PA-NS; MS

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 12.5 MG

4

PA-NS; MS

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

PA-NS; MS

baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

MS

tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

MS

3

PA; MS

4

PA; MS

5*

MS

VALCYTE, TABLETA ORAL, 450 MG

5*

MS

valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg

5*

MS

ZIRGAN, PARA USO OFTÁLMICO 0.15 %

4

MS

adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML

4

MS

BARACLUDE, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML

4

MS

Resistencia al tratamiento

Agentes antiespásticos Agentes antiespásticos

Antivirales Agentes contra el citomegalovirus (CMV) foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML

Agentes contra la hepatitis B (HBV)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 30

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5* 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 5* 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5* 10000000 UNIDADES lamivudine, solución oral, 10 mg/ml 4

REQUISITOS/LIMITACIONES PA-NS; MS PA-NS; MS PA-NS; MS MS

lamivudine, tableta oral, 100 mg

4

MS

TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG VIRAZOLE, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 6 G Agentes contra la hepatitis C (HCV)

5*

PA; MS

5*

PA-BvsD; MS

HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG

5*

PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

OLYSIO, CÁPSULA ORAL, 150 MG PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML ribasphere, tableta oral, 200 mg RIBASPHERE RIBAPAK, TABLETA ORAL, 400 Y 600 MG, 400 MG, 600 MG ribavirin, tableta oral, 200 mg

5*

PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

5*

PA; MS

5*

PA; MS

3

MS

5*

MS

3

MS

SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG VICTRELIS, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

5*

PA-NS; MS

5*

PA; MS; QL (336 por cada 28 días)

acyclovir, ungüento para uso externo 5 %

4

MS

acyclovir, cápsula oral, 200 mg

2

MS

acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

3

MS

acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg

2

MS

acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml

3

PA-BvsD; MS

Agentes antiherpéticos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 31

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DENAVIR, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg

3

MS

trifluridine, solución oftálmica 1 %

3

MS

valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg

3

MS

ZOVIRAX, CREMA PARA USO EXTERNO 5 %

4

MS

ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG

4

MS

ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 25 MG

3

MS

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG

5*

MS

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml

4

MS; QL (120 por cada 30 días)

4

MS

4

MS

nevirapine, tableta oral, 200 mg

3

MS

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

3

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG

4

MS

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 400 MG

5*

MS

4

MS

5*

MS

Agentes contra el VIH, inhibidores de la integrasa (INSTI)

Agentes contra el VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 32

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes contra el VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG Agentes contra el VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa (NRTI)

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg

4

MS

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

3

MS

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

3

MS

EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG

5*

MS

lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg

4

MS

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg

5*

MS

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML

4

MS

stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

3

MS

stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml

4

MS

TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G

4

MS

VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

5*

MS

5*

MS

4

MS

zidovudine, cápsula oral, 100 mg

3

MS

zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml

3

MS

zidovudine, tableta oral, 300 mg

3

MS

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

Agentes contral el VIH, otros FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 90 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 33

NOMBRE DEL MEDICAMENTO SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS; QL (120 por cada 30 días)

TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

5*

MS; QL (300 ML por 30 días)

CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG

3

MS

INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

MS

INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG

5*

MS

KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML

5*

MS

KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG

4

MS

KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG

5*

MS

LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

MS

LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG

5*

MS

NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG

4

MS

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML

4

MS

NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS

PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML

5*

MS; QL (360 ML por 30 días)

PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS

PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

PREZISTA, TABLETA ORAL, 75 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 300 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG

3

MS

VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG

5*

MS

amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg

2

MS

amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml

2

MS

amantadine hcl, tableta oral, 100 mg RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg

2

MS

3

MS; QL (120 por cada 365 días)

2

MS

Agentes contra el VIH, inhibidores de proteasa

Agentes contra la influenza

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 34

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS; QL (112 por cada 365 días)

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 45 MG, 75 MG TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML Ansiolíticos

3

MS; QL (56 por cada 365 días)

3

MS; QL (720 ML por 365 días)

Ansiolíticos, otros buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg meprobamate, tableta oral, 200 mg, 400 mg

2

MS

4

ST-NS; MS

oxazepam, cápsula oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

triazolam, tableta oral, 0.125 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

triazolam, tableta oral, 0.25 mg Benzodiacepinas

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1

MS

clonazepam, tableta oral, 0.5 mg

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 1 mg

1

MS; QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 2 mg

1

MS; QL (300 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg, 0.25 mg

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg

4

MS; QL (90 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg

4

MS; QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg

4

MS; QL (300 por cada 30 días)

2

MS

2

MS

diazepam, solución oral, 1 mg/ml

2

MS

diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

MS; QL (120 por cada 30 días)

lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

3

MS

clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

Agentes bipolares Estabilizadores del estado de ánimo carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 35

NOMBRE DEL MEDICAMENTO lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

2

MS

lithium carbonate, tableta oral, 300 mg

2

MS

lithium, solución oral, 8 meq/5 ml

2

MS

acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 MG

4

MS

4

MS

4

MS

4

MS

4

PA; MS

glimepiride, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg glipizide, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

1

MS; QL (120 por cada 30 días)

glyburide micronized, tableta oral, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg

2

ST; MS; QL (60 por cada 30 días)

glyburide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG, 50-500 MG INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG

2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

4

ST; MS

4

ST; MS

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 25 MG, 50 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

JARDIANCE, TABLETA ORAL, 10 MG, 25 MG metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

4

ST; MS

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

Reguladores de glucosa en la sangre Agentes antidiabéticos

BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.02 ML CYCLOSET, TABLETA ORAL, 0.8 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 36

NOMBRE DEL MEDICAMENTO metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS; QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 1000 mg

1

MS; QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 500 mg

1

MS; QL (150 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 850 mg

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg

3

MS

ONGLYZA, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

3

MS

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

4

MS

RIOMET, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/5ML

3

MS

5*

PA; MS

4

PA; MS

tolazamide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

tolbutamide, tableta oral, 500 mg

2

MS; QL (180 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

SYMLINPEN 120, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2700 MCG/2.7 ML SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML

Reguladores de glucosa en la sangre glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg glyburide-metformin, tableta oral, 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-1000 MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 2.5-1000 MG KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 5-1000 MG, 5-500 MG metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg pioglitazone hcl-glimepiride, tableta oral, 30-2 mg, 30-4 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 37

NOMBRE DEL MEDICAMENTO pioglitazone hcl-metformin hcl, tableta oral, 15-500 mg,15-850 mg PRANDIMET, TABLETA ORAL, 1-500 MG, 2-500 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

MS

3

MS; QL (4 por cada 30 días)

3

MS; QL (4 por cada 30 días)

5*

PA; MS; QL (120 por cada 30 días)

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML Insulinas ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2” 1 ML BD, JERINGA DE INSULINA U-100, 1 ML

4

MS

3

MS

3

MS

CURITY, TOALLITA DE GASA, 2”X2” EQL ULTRA COMFORT, JERINGA DE INSULINA, 31 G X 5/16” 0.3 ML EXEL, AGUJAS PARA PLUMA, 1/3” 31 G X 8 MM HUMALOG KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (50-50), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 50/50, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (50-50), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMALOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* (70-30), 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML HUMULIN N, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* 100 UNIDADES/ML HUMULIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

Agentes glucémicos GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 38

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

HUMULIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

5*

PA-BvsD; MS; QL (40 ML por 30 días)

3

MS

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

ULTICARE, JERINGA DE INSULINA, 29 G X 1/2” 0.3 ML, 29 G X 1/2” 0.5 ML

3

MS

V-GO 20, KIT

4

MS

V-GO 30, KIT

4

MS

V-GO 40, KIT

4

MS

HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML JERINGA DE INSULINA, 28 G X 1/2” 0.5 ML, 29 G X 1/2” 0.5 ML LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML

Productos hemáticos/modificadores/expansores de volumen Anticoagulantes COUMADIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5 MG COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG

3

MS

3

MS

ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

3

MS

enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml

4

MS; QL (24 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 150 mg/ml

5*

MS; QL (28 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 120 mg/0.8 ml

5*

MS; QL (22.4 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml

4

MS; QL (8.4 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 60 mg/0.6 ml

4

MS; QL (16.8 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 80 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml

4

MS; QL (22.4 ML por 30 días)

5*

MS; QL (11.2 ML por 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 39

NOMBRE DEL MEDICAMENTO fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 7.5 mg/0.6 ml heparin (porcine) en d5w, solución intravenosa*, 40-5 unidades/ml-%, 50-5 unidades/ml-% heparin (porcine) en nacl, solución inyectable, 2-0.9 unidades/ml-%, heparin sod (porcine) en d5w, solución intravenosa*, 100 unidades/ml heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 2500 unidades/ml, 5000 unidades/ml heparin sodium (porcine), solución intravenosa*, 2000 unidades/ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS; QL (16 ML por 30 días)

5*

MS; QL (5.6 ML por 30 días)

5*

MS; QL (8.4 ML por 30 días)

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS

jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MS

PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 75 MG

3

MS

warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MS

2

MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS; QL (9.6 ML por 1 día)

5*

PA; MS

5*

PA; MS

3

PA; MS

5*

PA; MS

Modificadores de formación de la sangre anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 24 MG/1.2 ML NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 40

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG Coagulantes

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml

3

MS

tranexamic acid, tableta oral, 650 mg

4

MS

Agentes modificadores de plaquetas AGGRENOX, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG BRILINTA, TABLETA ORAL, 90 MG

4

MS

3

MS

cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg

2

MS

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 300 mg

4

MS; QL (1 por cada 30 días)

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

dipyridamole, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

3

MS

ticlopidine hcl, tableta oral, 250 mg

3

MS

clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

1

MS

guanfacine hcl, tableta oral, 1 mg, 2 mg

2

MS

methyldopa, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

3

MS

prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

MS

DIOVAN, TABLETA ORAL, 160 MG, 40 MG, 80 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

DIOVAN, TABLETA ORAL, 320 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

EDARBI, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium, tableta oral, 100 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

telmisartan, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

Agentes cardiovasculares Agonistas alfa-adrenérgicos

Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos

Antagonistas de receptores de angiotensina II

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 41

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) 1 MS benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1

MS

fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

1

MS

1

MS

2

MS

perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

4

MS

quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

2

MS

ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

1

MS

amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

3

MS

amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg

2

MS

disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg

2

MS

flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

2

MS

mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg

2

MS

MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG

4

MS

NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG

4

MS

pacerone, tableta oral, 100 mg, 400 mg

3

MS

pacerone, tableta oral, 200 mg

2

MS

procainamide hcl, solución inyectable,100 mg/ml, 500 mg/ml

1

MS

propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg

2

MS

quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg

4

MS

quinidine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg

2

MS

quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg

2

MS

sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

Antiarrítmicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 42

NOMBRE DEL MEDICAMENTO sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

4

MS

acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg

2

MS

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

betaxolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg

3

MS

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

4

MS

carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

1

MS

COREG CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

labetalol hcl, solución intravenosa*, 5 mg/ml

2

MS

labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

3

MS

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg Agentes bloqueadores del canal de calcio afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg

2 2

MS MS

2

MS

2 2

MS MS

1

MS

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 43

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 3 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación 3 prolongada 24 horas, 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de 3 liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 3 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl, solución intravenosa*, 50 mg/10 ml 3 diltiazem hcl, solución intravenosa* reconstituida, 3 100 mg diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 2 90 mg dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 3 120 mg, 180 mg, 240 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 3 10 mg, 2.5 mg, 5 mg matzim la, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 3 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg 2 nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2 30 mg, 60 mg nifedipine er, tableta osmótica oral de liberación 2 prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg, 90 mg nifedipine, cápsula oral, 10 mg, 20 mg 3

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS

nimodipine, cápsula oral, 30 mg

4

MS

taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 120 mg, 180 mg, 240 mg

3

MS

2

MS

2

MS

verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg

1

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 44

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes cardiovasculares

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

2

MS

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

4

MS

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral,10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

4

MS

1

MS

1

MS

bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

1

MS

captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

2

MS

clorpres, tableta oral, 0.1-15 mg, 0.2-15 mg, 0.3-15 mg

3

MS

DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG

4

MS; QL (480 por cada 30 días)

EDARBYCLOR, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 40-25 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

4

MS

4

MS

3

MS

lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1

MS

losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium-hctz, tableta oral, 50-12.5 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg

enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg EXFORGE HCT, TABLETA ORAL, 10-160-12.5 MG, 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5 MG, 5-160-25 MG EXFORGE, TABLETA ORAL, 10-160 MG, 10-320 MG, 5-160 MG, 5-320 MG fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 45

NOMBRE DEL MEDICAMENTO methyldopa-hydrochlorothiazide, tableta oral, 250-15 mg, 250-25 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg

3

MS

moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

2

MS

propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg

2

MS

quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

2

MS

reserpine, tableta oral, 0.1 mg, 0.25 mg

2

MS

spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg

2

MS

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

telmisartan-hctz, tableta oral, 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg

2

MS

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg

2

MS

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

digitek, tableta oral, 125 mcg, 250 mcg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml

2

MS

digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml

2

MS

digoxin, tableta oral, 0.125 mg, 250 mcg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

LANOXIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.25 MG/ML

3

MS

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.0625 MG

3

MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG telmisartan-amlodipine, tableta oral, 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg

Agentes cardiovasculares, otros

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.125 MG, 0.25 MG, 187.5 MCG LANOXIN PEDIATRIC, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.1 MG/ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 46

NOMBRE DEL MEDICAMENTO pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg

3

MS

acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg

2

MS

acetazolamide sodium, solución inyectable reconstituida, 500 mg

3

MS

methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

2

MS

bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml

2

MS

bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

MS

furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml

2

MS

furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml

2

MS

furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

1

MS

torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg

2

MS

amiloride hcl, tableta oral, 5 mg

2

MS

spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg chlorothiazide sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

MS

2

MS

2

MS

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg

1

MS

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg

1

MS

methyclothiazide, tableta oral, 5 mg

2

MS

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica

Diuréticos, asa de Henle

Diuréticos, ahorradores de potasio

Diuréticos, tiazídicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 47

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. Dislipidemia, derivados del ácido fíbrico fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 2 200 mg, 67 mg fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 3 gemfibrozil, tableta oral, 600 mg 2 Dislipidemia, inhibidores de la HMG CoA reductasa atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 atorvastatin calcium, tableta oral, 80 mg 1 CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3 LIVALO, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 pravastatin sodium, tableta oral, 80 mg 1 simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 simvastatin, tableta oral, 80 mg 1 Dislipidemia, otros agentes cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g 3 cholestyramine, polvo oral liviano, 4 g/dosis 3

REQUISITOS/LIMITACIONES

MS MS MS MS; QL (45 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS MS; QL (45 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (45 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS

cholestyramine, paquete oral, 4 g

3

MS

cholestyramine, polvo oral, 4 g/dosis

3

MS

colestipol hcl, gránulos orales, 5 g

3

MS

colestipol hcl, tableta oral, 1 g

2

MS

JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

5*

PA; LA

niacin er, tableta oral de liberación prolongada* (antihiperlipidémico), 1000 mg, 500 mg, 750 mg

4

MS

NIACOR, TABLETA ORAL, 500 MG

3

MS

omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g prevalite, polvo oral, 4 g/dosis VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG

4 3 4 4 4 3

MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 48

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Vasodilatadores de acción arterial directa

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml

4

MS

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg

2

MS

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg

2

MS

isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

2

MS

isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg

2

MS

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITRO-BID, UNGÜENTO TRANSDÉRMICO 2 %

3

MS

nitroglycerin, solución intravenosa*, 5 mg/ml

1

MS

nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITROSTAT, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

3

MS

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

dexedrine, tableta oral, 10 mg, 5 mg

3

PA; MS

dextroamphetamine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 15 mg, 5 mg

4

PA; MS

dextroamphetamine sulfate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

3

PA; MS

4

PA; MS

Vasodilatadores de acción arterial/venosa directa

Agentes para el sistema nervioso central Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, anfetamínicos

Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, no anfetamínicos clonidine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 0.1 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 49

NOMBRE DEL MEDICAMENTO dexmethylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS; QL (120 por cada 30 días)

metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS; QL (2160 ML cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

estazolam, tableta oral, 1 mg, 2 mg

2

MS

NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG

3

PA; MS

riluzole, tableta oral, 50 mg

5*

MS

XENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG

5*

PA; LA; QL (210 por cada 30 días)

XENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG

5*

PA; LA; QL (120 por cada 30 días)

3

MS

3

MS

5*

PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

5*

PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

COPAXONE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/ML

5*

PA; MS; QL (12 ML por 28 días)

COPAXONE, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/ML

5*

PA; MS; QL (30 ML por 30 días)

EXTAVIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG

5*

PA; MS

GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 25 mg/12.5 ml REBIF REBIDOSE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG

5*

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

5*

PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

Agentes para el sistema nervioso central, otros

Agentes para la fibromialgia SAVELLA, TABLETA ORAL, 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 12.5 Y 25 Y 50 MG Agentes para la esclerosis múltiple AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 10 MG AUBAGIO, TABLETA ORAL, 14 MG, 7 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 50

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. REBIF, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN 5* SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG TECFIDERA, PARA USO ORAL, 120 Y 240 MG 5* TECFIDERA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN 5* RETARDADA, 120 MG, 240 MG TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN 5* INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML Agentes dentales y orales Agentes dentales y orales chlorhexidine gluconate, solución para la 1 boca/garganta 0.12 % periogard, solución para la boca/garganta 0.12 % 1 pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg, 7.5 mg 3 triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 % 2 Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos 8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG 5* acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5* ammonium lactate, crema para uso externo 12 % 2 ammonium lactate, loción para uso externo 12 % 3 amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg 4 AZELEX, CREMA PARA USO EXTERNO 20 % 3 benzoyl peroxide-erythromycin, para uso externo 5-3 % 2 betamethasone dipropionate, loción para uso externo 2 0.05 % calcipotriene, crema para uso externo 0.005 % 4 calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 % 4 calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % 4 CARAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 % 4 claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 4 clotrimazole-betamethasone, crema para uso externo 2 1-0.05 % clotrimazole-betamethasone, loción para uso externo 2 1-0.05 %

REQUISITOS/LIMITACIONES PA; MS; QL (6 ML por 28 días) PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días) PA; MS PA; MS PA; LA

MS MS MS MS

MS MS; QL (60 por cada 30 días) MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 51

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CONDYLOX, PARA USO EXTERNO 0.5 % ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % FINACEA, PARA USO EXTERNO 15 % FLUOROURACIL, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 % fluorouracil, crema para uso externo 5 % fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % methoxsalen, cápsula oral de liberación rápida, 10 mg myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg nystatin-triamcinolone, crema para uso externo, 100000-0.1 unidades/g-% nystatin-triamcinolone, ungüento para uso externo, 100000-0.1 unidades/g-% podofilox, solución para uso externo 0.5 % prednicarbate, crema para uso externo 0.1 % REGRANEX, PARA USO EXTERNO 0.01 % SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 250 UNIDADES/G selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 %

NIVEL DEL MED. 4 4 3 4 3 4 4 5* 4

REQUISITOS/LIMITACIONES MS PA; MS MS MS MS MS PA-NS; MS PA; MS MS

2

MS

2

MS

3 2 4

MS MS PA; MS

4

MS

2

MS

TAZORAC, PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

4

MS

TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

4

MS

VOLTAREN, PARA USO TRANSDÉRMICO 1 %

3

MS

zenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

4

MS

5*

PA-BvsD; LA

5*

PA-BvsD; LA

5*

PA; LA

4

MS

5*

LA

Reemplazo/modificadores de enzimas Reemplazo/modificadores de enzimas ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 UNIDADES/ML ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2.9 MG/5 ML CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 52

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG ELAPRASE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/3 ML FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG PERTZYE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 16000 UNIDADES, 8000 UNIDADES SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML VPRIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 40000 UNIDADES, 5000 UNIDADES Agentes gastrointestinales Antiespasmódicos gastrointestinales atropine sulfate, solución inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/20 ml glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg methscopolamine bromide, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg propantheline bromide, tableta oral, 15 mg Agentes gastrointestinales, otros diphenoxylate-atropine, líquido oral†, 2.5-0.025 mg/5 ml diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 PA; LA 5* PA-BvsD; LA 5*

PA-BvsD; LA

5*

PA; LA

5*

PA-BvsD; LA

5* 5*

PA-BvsD; LA PA; LA

4

MS

5*

LA

5*

PA; MS

5*

PA; LA; QL (90 por cada 30 días)

4

MS

2

MS

2 2 2 3 3 3 2

MS MS MS MS MS MS MS

2 2

MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 53

NOMBRE DEL MEDICAMENTO loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

NIVEL DEL MED. 1 2 2 1

proctosol hc, crema 2.5 % RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 12 MG/0.6 ML, 8 MG/0.4 ML ursodiol, cápsula oral, 300 mg Antagonistas de los receptores de Histamina2 (H2) cimetidine hcl, solución oral, 300 mg/5 ml cimetidine, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-% ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS

1

MS

4

PA; MS

3

MS

2

MS

2

MS

1 4 1

MS MS MS

1

MS

3 3 1

MS MS MS

3

MS

5*

MS

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

2 2 1 1

MS MS MS MS

1

MS

2

MS

Agentes para el síndrome de colon irritable AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 3 mg LOTRONEX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG Laxantes constulose, solución oral, 10 g/15 ml enulose, solución oral, 10 g/15 ml gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g generlac, solución oral, 10 g/15 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 54

NOMBRE DEL MEDICAMENTO lactulose, solución oral, 10 g/15 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G

4

MS

peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 240 g

1

MS

peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 236 g

1

MS

polyethylene glycol 3350, polvo oral

2

MS

trilyte, solución oral reconstituida, 420 g

1

MS

CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML

4

MS

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg

2

MS

sucralfate, tableta oral, 1 g

2

MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS

3

MS

3

MS

1

MS

4

MS

2

MS

4

MS

3

MS

2

MS

Protectores

Inhibidores de la bomba de protones DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg NEXIUM, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 40 MG NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 20 mg, 40 mg pantoprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 40 mg pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg Agentes genitourinarios Antiespasmódicos urinarios MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 25 MG, 50 MG oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 15 mg, 5 mg oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 55

NOMBRE DEL MEDICAMENTO oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg trospium chloride, tableta oral, 20 mg VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG Agentes para la hipertrofia prostática benigna alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

NIVEL DEL MED. 2 3 3

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS

3

MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

CIALIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

4

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

MS

finasteride, tableta oral, 5 mg

2

MS

JALYN, CÁPSULA ORAL, 0.5-0.4 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

RAPAFLO, CÁPSULA ORAL, 4 MG, 8 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg

2

MS

Agentes genitourinarios, otros bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg CUPRIMINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG

2

MS

4

MS

ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq (1080 mg), 15 meq (1620 mg), 5 meq (540 mg) Aglutinantes de fosfato

4

PA; MS

4

MS

calcium acetate, cápsula oral, 667 mg

3

MS

eliphos, tableta oral, 667 mg FOSRENOL, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1000 MG, 500 MG, 750 MG RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G

3

MS

4

MS

3

MS

RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/ modificadores (adrenales) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/ modificadores (adrenales) ala cort, crema para uso externo 1 %

3

MS

1

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 56

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2 alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2 amcinonide, crema para uso externo 0.1 % 4 amcinonide, loción para uso externo 0.1 % 4 amcinonide, ungüento para uso externo 0.1 % 4 betamethasone dipropionate aug, para uso externo 0.05 % 3 betamethasone dipropionate aug, crema para uso 3 externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, loción para uso 3 externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso 3 externo 0.05 % betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2 betamethasone dipropionate, ungüento para uso 2 externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % 2 betamethasone valerate, espuma para uso externo 0.12 % 3 betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % 2 betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % 2 clobetasol propionate, para uso externo 0.05 % 2 clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 3 clobetasol propionate, espuma para uso externo 0.05 % 3 clobetasol propionate, loción para uso externo 0.05 % 4 clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 2 clobetasol propionate, champú para uso externo 0.05 % 4 clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % 2 clocortolone pivalate, dispensador de crema para uso 4 externo 0.1 % clodan, champú para uso externo 0.05 % 4 CLODERM, DISPENSADOR DE CREMA PARA USO 4 EXTERNO 0.1 % cortisone acetate, tableta oral, 25 mg 2 desonide, crema para uso externo 0.05 % 4 desonide, loción para uso externo 0.05 % 4 desonide, ungüento para uso externo 0.05 % 4

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 57

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. desoximetasone, para uso externo 0.05 % 3 desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % 3 desoximetasone, ungüento para uso externo 0.05 %, 0.25 % 4 dexamethasone intensol, concentrado para 2 administración oral, 1 mg/ml dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 2 dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml 3 dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 2 10 mg/ml dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 2 10 mg/ml, 120 mg/30 ml fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg 2 fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso 2 externo 0.01 % fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 2 0.025 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % 2 fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % 2 fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % 2 fluocinonide, para uso externo 0.05 % 2 fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % 2 fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % 2 fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % 2 fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % 2 fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % 2 fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 % 2 halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % 3 halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % 3 hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % 2 hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % 1 hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % 3 hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 % 1

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 58

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg 3 hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0.2 % 3 hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0.2 % 3 lokara, loción para uso externo 0.05 % 4 MEDROL, TABLETA ORAL, 2 MG 4 methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg 2 methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 3 40 mg/ml, 80 mg/ml methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 2 methylprednisolone sodium succ, solución inyectable 3 reconstituida, 1000 mg, 125 mg, 40 mg millipred, tableta oral, 5 mg 4 mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % 2 mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % 2 prednicarbate, ungüento para uso externo 0.1 % 2 prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml 2 prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (5 base) mg/5 ml prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg proctozone-hc, crema 2.5 % triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 % triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triderm, crema para uso externo 0.1 %

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

2

MS

2

MS

2

MS

1

MS

1

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 59

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) chorionic gonadotropin, solución intramuscular* 4 PA-BvsD; MS reconstituida, 10000 unidades desmopressin ace, tubo para la nariz con solución 3 MS; QL (15 ML por 30 días) nasal 0.01 % desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución 3 MS; QL (15 ML por 30 días) nasal 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml 3 MS desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg 3 MS desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 % 3 MS; QL (15 ML por 30 días) EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG 5* PA; LA; QL (30 por cada 30 días) GENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* PA; LA RECONSTITUIDA, 0.4 MG, 0.8 MG GENOTROPIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* PA; LA RECONSTITUIDA, 12 MG HUMATROPE, SOLUCIÓN INYECTABLE 5* PA; LA RECONSTITUIDA, 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML 5* PA; LA NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* PA; LA 10 MG/1.5 ML NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* PA; MS 15 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML NORDITROPIN NORDIFLEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 5* PA; MS EN PLUMA, 30 MG/3 ML NUTROPIN AQ NUSPIN 5, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5 MG/2 ML

5*

PA; LA

NUTROPIN AQ, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 20 MG/2 ML

5*

PA; MS

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/0.5 ML, 5 MG/1.5 ML

5*

PA; LA

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5.8 MG

5*

PA; LA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 60

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. SAIZEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5 MG 5* PA; LA Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores) Esteroides anabólicos ANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG

5*

PA; MS

oxandrolone, tableta oral, 10 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg

3

PA; MS; QL (120 por cada 30 días)

androxy, tableta oral, 10 mg

3

MS

danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg

3

MS

TESTIM, PARA USO TRANSDÉRMICO, 50 MG/5 G (1 %)

3

PA; MS

testosterone cypionate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 200 mg/ml

3

MS

testosterone enanthate, solución intramuscular*, 200 mg/ml

3

MS

DUAVEE, TABLETA ORAL 0.45-20 MG

3

MS

ESTRACE, CREMA VAGINAL, 0.1 MG/G

4

MS

estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

MS

estradiol, parche transdérmico bisemanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h

3

MS

estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h

3

MS

estropipate, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg

2

MS

marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

MENEST, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

4

MS

PREMARIN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 25 MG

3

MS

PREMARIN, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

Andrógenos

Estrógenos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 61

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PREMARIN, CREMA VAGINAL, 0.625 MG/G

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.0375 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H

3

MS

amethia, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg

2

MS

amethyst, tableta oral, 90-20 mcg

2

MS

apri, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

3

MS

aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg

2

MS

aubra, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

balziva, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

3

MS

briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

3

MS

COMBIPATCH, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.05-0.14 MG/DÍA, 0.05-0.25 MG/DÍA

4

MS

cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

2

MS

cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

2

MS

delyla, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

2

MS

desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

2

MS

drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.03 mg

3

MS

emoquette, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

3

MS

enpresse-28, tableta oral estradiol-norethindrone acet, tableta oral, 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg falmina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

3

MS

4

MS

2

MS

gianvi, tableta oral, 3-0.02 mg

3

MS

gildagia, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

3

MS

gildess 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

2

MS

introvale, tableta oral, 0.15-0.03 mg

3

MS

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 62

NOMBRE DEL MEDICAMENTO jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg jolessa, tableta oral, 0.15-0.03 mg junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg larin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg larin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg levonest, tableta oral levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 mg levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg loryna, tableta oral, 3-0.02 mg low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg microgestin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg microgestin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg mimvey lo, tableta oral, 0.5-0.1 mg mononessa, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

NIVEL DEL MED. 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

necon 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg necon 1/50 (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

3

MS

2 3 2 2 2 2 2 2 4 3

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

3 2 3 2 2

MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 63

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. nikki, tableta oral, 3-0.02 mg 3 nora-be, tableta oral, 0.35 mg 2 nortrel 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg 3 nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2 nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg 2 nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2 ocella, tableta oral, 3-0.03 mg 3 ogestrel, tableta oral, 0.5-50 mg-mcg 2 orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2 pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2 pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg 2 portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 2 prefest, tableta oral, 1/1-0.09 mg (15/15) 2 PREMPHASE, TABLETA ORAL, 0.625-5 MG 3 PREMPRO, TABLETA ORAL, 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 3 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 3 quasense, tableta oral, 0.15-0.03 mg 3 reclipsen, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg 3 sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg 3 sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

MS

tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg

2

MS

trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

MS

trivora (28), tableta oral

3

MS

velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg

3

MS

vestura, tableta oral, 3-0.02 mg

3

MS

vyfemla, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

3

MS

wymzya fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg

3

MS

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 64

NOMBRE DEL MEDICAMENTO zenchent fe, tableta oral masticable, 0.4-35 mg-mcg zenchent, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg Progesterona, agonistas/antagonistas ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG Progestinas camila, tableta oral, 0.35 mg deblitane, tableta oral, 0.35 mg errin, tableta oral, 0.35 mg jolivette, tableta oral, 0.35 mg lyza, tableta oral, 0.35 mg medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg norethindrone, tableta oral, 0.35 mg norlyroc, tableta oral, 0.35 mg sharobel, tableta oral, 0.35 mg

NIVEL DEL MED. 3 3 2 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS

2

MS

1

MS

2 2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

ARMOUR THYROID, TABLETA ORAL, 120 MG, 15 MG, 180 MG, 240 MG, 30 MG, 300 MG, 60 MG, 90 MG

3

MS

levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 100 mcg

4

MS

Agentes modificadores selectivos de receptores de estrógeno raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 65

NOMBRE DEL MEDICAMENTO levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 200 mcg, 500 mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

MS

levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

2

MS

NATURE-THROID, TABLETA ORAL, 113.75 MG, 130 MG, 146.25 MG, 16.25 MG, 162.5 MG, 195 MG, 260 MG, 32.5 MG, 325 MG, 48.75 MG, 65 MG, 81.25 MG, 97.5 MG

3

MS

np thyroid, tableta oral, 30 mg, 60 mg, 90 mg

2

MS

SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

MS

THYROLAR-1, TABLETA ORAL, 60 (12.5-50) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/2, TABLETA ORAL, 30 (6.25-25) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/4, TABLETA ORAL, 15 (3.1-12.5) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-2, TABLETA ORAL, 120 (25-100) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-3, TABLETA ORAL, 180 (37.5-150) MG (MCG)

3

MS

1

MS

3

MS

3 5* 5*

MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (120 por cada 30 días)

unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg Agentes hormonales, supresores (adrenales) Agentes hormonales, supresores (adrenales) LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG Agentes hormonales, supresores (paratiroideas) Agentes hormonales, supresores (paratiroideas) SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 66

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Agentes hormonales, supresores (pituitaria) Agentes hormonales, supresores (pituitaria) cabergoline, tableta oral, 0.5 mg 4 MS ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22.5 MG, 4 PA-NS; MS 30 MG, 7.5 MG ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 45 MG 5* PA-NS; MS leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml 3 PA-NS; MS octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 4 PA; MS 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 5* PA; MS 500 mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO 5* PA; MS INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 20 MG, 30 MG SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5* PA; MS 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5* PA; LA 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML 5* MS TRELSTAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 28 días) RECONSTITUIDA, 3.75 MG TRELSTAR DEPOT MIXJECT, SUSPENSIÓN 5* PA-BvsD; LA; QL (1 por cada 28 días) INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 3.75 MG TRELSTAR LA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 84 días) RECONSTITUIDA, 11.25 MG TRELSTAR LA MIXJECT, SUSPENSIÓN 5* PA-BvsD; LA; QL (1 por cada 84 días) INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* 5* PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 168 días) RECONSTITUIDA, 22.5 MG Agentes hormonales, supresores (tiroides) Agentes antitiroideos methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg 2 MS propylthiouracil, tableta oral, 50 mg 2 MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 67

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes inmunológicos

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Agentes para el angioedema (HAE) CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML kalbitor, solución subcutánea*, 10 mg/ml Supresores del sistema inmunológico AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG AFINITOR, TABLETA ORAL, 2.5 MG ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.5 MG, 1 MG, 5 MG azathioprine, tableta oral, 50 mg CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/ML cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg ENBREL, SUBCUTÁNEA*, 25 MG/0.5 ML, 50 MG/ML ENBREL, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 25 MG

5*

PA; MS

5* 5*

PA; MS PA; MS

5*

PA-NS; MS; QL (56 por cada 28 días)

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

4

PA-NS; MS

2

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

3

PA-BvsD; MS

3

PA-BvsD; MS

3 3

PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS

5*

PA; MS; QL (8 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (8 por cada 28 días)

gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

3

PA-BvsD; MS

gengraf, solución oral, 100 mg/ml

3

PA-BvsD; MS

hecoria, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

4

PA-BvsD; MS

hecoria, cápsula oral, 5 mg

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0.2 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 68

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. HUMIRA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5* 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML mercaptopurine, tableta oral, 50 mg 3 methotrexate, tableta oral, 2.5 mg 2 methotrexate sodium, solución inyectable sin 2 conservantes (pf), 1 g/40 ml methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g 2 mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg 3 mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 5* 200 mg/ml mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg 3 mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 4 180 mg, 360 mg NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA, 250 MG PROGRAF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML 3 PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML 5* RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML 5* RAPAMUNE, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG 5* REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA, 100 MG SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML 4 sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg 3 sirolimus, tableta oral, 2 mg 5* tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg 4 tacrolimus, cápsula oral, 5 mg 5* TREXALL, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG 4 ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG 4 ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG 5* Agentes inmunizantes pasivos CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA, 12 G, 6 G GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2.5 G/25 ML 5*

REQUISITOS/LIMITACIONES PA; MS MS MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-NS; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA; MS PA; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 69

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 MG/0.5 ML 5* PA; MS THYMOGLOBULIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 25 MG VARIZIG, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 125 UNIDADES Inmunomoduladores ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2000000 UNIDADES/0.5 ML ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 220 MG leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg RIDAURA, CÁPSULA ORAL, 3 MG Vacunas ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2-15.5 LF-MCG/0.5 BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2.5-18.5 CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5-5 MCG/0.5 ML DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10-15-5 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-5 LFU/0.5 ML ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 20 MCG/ML GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* GARDASIL 9, INTRAMUSCULAR* GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG

3

PA-NS; MS

4

MS

5*

PA-NS; LA

5*

PA; MS

2 5*

MS MS

3 3 3 3 3 3 3 3

PA-BvsD

3 3 3 3 4

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 70

NOMBRE DEL MEDICAMENTO IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-58-10 IPOL, INYECCIÓN

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 3 3

IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

4

MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*

4

MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

4

PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

PA-BvsD

PA-BvsD

3 4

PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

PA-BvsD

3

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML

4

PA-BvsD

3

PA-BvsD

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA

4

ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL

3

TETANUS TOXOID, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* ADSORBIDA, 5 LFU TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 2-2 LF/0.5 ML TRUMENBA, INTRAMUSCULAR* TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720-20 TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML

3

PA-BvsD

3 4 3

PA-BvsD

3 3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 71

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 3 1350 PFU/0.5 ML YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* 3 ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* 4 RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal Aminosalicilatos APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN 4 PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg 3 DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG 5* LIALDA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1.2 G 3 mesalamine, kit de limpieza, 4 g 4 Glucocorticoides colocort, enema, 100 mg/60 ml 3 CORTIFOAM, ESPUMA, 90 MG 4 hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml 3 Sulfonamidas sulfasalazine, tableta oral, 500 mg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg Agentes para enfermedades óseas metabólicas Agentes para enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium, solución oral, 70 mg/75 ml

2

MS

3

MS

alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg

1

MS; QL (4 por cada 28 días)

alendronate sodium, tableta oral, 40 mg

2

MS

calcitonin (salmon), solución nasal, 200 unidades/act

4

MS

calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml

3

MS

calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg

2

MS

calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml

3

MS

etidronate disodium, tableta oral, 200 mg, 400 mg

4

MS

FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML

5*

PA; MS; QL (2.4 ML por 28 días)

QL (1 por cada 365 días)

MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 72

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. ibandronate sodium, solución intravenosa*, 3 mg/3 ml 4 PA; MS; QL (3 ML por 84 días) ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg 4 MS; QL (1 por cada 28 días) MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML 4 PA; MS pamidronate disodium, solución intravenosa*, 3 MS 30 mg/10 ml, 90 mg/10 ml paricalcitol, solución intravenosa*, 2 mcg/ml 3 MS PARICALCITOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MCG/ML 3 MS paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 4 MS PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML 4 ST; MS; QL (1 ML por 180 días) XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML 5* PA-NS; MS ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MCG/ML, 3 MS 5 MCG/ML zoledronic acid, concentrado para administración 4 PA; MS intravenosa*, 4 mg/5 ml zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml 4 PA-BvsD; MS ZOMETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 MG/100 ML 5* PA; MS Agentes oftálmicos Agentes oftálmicos bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 2 MS 500-10000 unidades/g bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % 2 MS neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000

2

MS

neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1

2

MS

neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1

2

MS

neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25

2

MS

neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1

2

MS

polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000-0.1 unidades/ml-%

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 73

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 % 2 MS tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1%

3

MS

ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 %

4

MS

LACRISERT, INSERTO OFTÁLMICO, 5 MG

4

MS

naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 %

1

MS

RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

3

MS

tropicamide, solución oftálmica 0.5 %, 1 %

3

MS

ALOCRIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 %

3

MS

cromolyn sodium, solución oftálmica 4 %

2

MS

PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

3

MS

PATANOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

3

MS

ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %, 0.15 %

4

MS

AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 %

3

MS

betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 %

2

MS

brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 %, 0.2 %

2

MS

carteolol hcl, solución oftálmica 1 %

2

MS

COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 %

3

MS

dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 %

2

MS

dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml

2

MS

levobunolol hcl, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

2

MS

metipranolol, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4 %

4

MS

SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 %

4

MS

timolol maleate, solución de formación de gel oftálmico 0.25 %, 0.5 %

2

MS

timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

2

MS

Agentes oftálmicos, otros

Agentes oftálmicos antialérgicos

Agentes oftálmicos antiglaucoma

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 74

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes oftálmicos antiinflamatorios

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

4

MS

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 %

3

MS

dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

4

MS

fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 %

2

MS

flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 %

2

MS

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 %

4

MS

ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 %

3

MS

LOTEMAX, PARA USO OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

NEVANAC, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

4

MS

prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1 %

2

MS

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 % Análogos oftálmicos de prostaglandina y prostamida latanoprost, solución oftálmica 0.005 % LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 % Agentes óticos Agentes óticos acetasol hc, solución ótica 2-1 % acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 % CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % hydrocortisone-acetic acid, solución ótica 1-2 % neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1

4

MS

2 3 3

MS MS MS

3 3 4 3 2 2

MS MS MS MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 75

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes para el tracto respiratorio Antihistamínicos arbinoxa, solución oral, 4 mg/5 ml arbinoxa, tableta oral, 4 mg azelastine hcl, solución nasal, 137 mcg/aerosol

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

3 3 3

MS MS MS

carbinoxamine maleate, solución oral, 4 mg/5 ml

3

MS

carbinoxamine maleate, tableta oral, 4 mg clemastine fumarate, tableta oral, 2.68 mg cyproheptadine hcl, jarabe oral, 2 mg/5 ml cyproheptadine hcl, tableta oral, 4 mg diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg olopatadine hcl, solución nasal 0.6 % PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 % Antiinflamatorios corticosteroides inhalados ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 110 MCG/INH, 220 MCG/INH

3 3 3 2 2 2 2 2 4 4 4 4

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS; QL (12 G por 30 días)

3

MS

3

MS

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 76

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 220 MCG/INH ASMANEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 3 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 100 MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 110 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 220 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 44 MCG/ACT flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %), 2 fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act 2 NASONEX, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT 4 PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 4 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT Antileucotriénicos montelukast sodium, tableta oral, 10 mg 1 montelukast sodium, tableta oral masticable, 5 mg 1 zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 Broncodilatadores anticolinérgicos ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 3 SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 62.5 MCG/INH ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % 2 ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % 2 TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 400 MCG/ACT Broncodilatadores simpatomiméticos albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 3 12 h*, 4 mg, 8 mg

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (12 G por 30 días) MS; QL (24 G por 30 días) MS; QL (10.6 G por 30 días) MS MS MS MS; QL (1 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (25.8 G por 30 días) MS PA-BvsD; MS MS MS; QL (1 por cada 30 días)

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 77

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 2 PA-BvsD; MS 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml 1 MS albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg 4 MS ARCAPTA NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 4 MS 75 MCG AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML 3 MS BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS; QL (60 por cada 30 días) 100-25 MCG/INH DULERA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 3 MS; QL (13 G por 30 días) 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT metaproterenol sulfate, jarabe oral, 10 mg/5 ml 2 MS metaproterenol sulfate, tableta oral, 10 mg, 20 mg 2 MS SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 3 MS; QL (60 por cada 30 días) 50 MCG/DOSIS terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml 4 MS terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg 2 MS VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 3 MS; QL (36 G por 30 días) SOLUCIÓN, 108 (90 BASE) MCG/ACT Agentes para la fibrosis quística KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG 5* PA; MS; QL (60 por cada 30 días) Estabilizadores de los mastocitos cromolyn sodium, solución para inhalación por 3 PA-BvsD; MS nebulización, 20 mg/2 ml cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 4 MS 100 mg/5 ml Enfermedades del tracto respiratorio, inhibidores de la fosfodiesterasa aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml 2 MS DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG 4 MS; QL (30 por cada 30 días) THEO-24, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 3 MS 24 HORAS, 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 2 MS 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 78

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 2 24 h*, 400 mg, 600 mg Antihipertensivos pulmonares ADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG 5* LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG 5* REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 5* 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg 5* TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG, 62.5 MG 5* Agentes para el tracto respiratorio, otros acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % 2 ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, 3 ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA, 50 MG PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5* RECONSTITUIDA, 1000 MG Agentes para el tracto respiratorio/ Agentes pulmonares COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml

REQUISITOS/LIMITACIONES MS PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; LA; QL (30 por cada 30 días) PA; LA PA; MS; QL (90 por cada 30 días) PA; LA PA-BvsD; MS MS PA-BvsD; LA PA-BvsD; LA

3

MS; QL (8 G por 20 días)

2

PA-BvsD; MS

promethazine vc, jarabe oral sin sabor, 6.25-5 mg/5 ml

3

MS

PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML

5*

PA-BvsD; MS

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG

5*

PA; LA

carisoprodol, tableta oral, 350 mg

3

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

ST; MS; QL (90 por cada 30 días)

methocarbamol, tableta oral, 500 mg, 750 mg

3

ST; MS

Relajantes del músculo esquelético Relajantes del músculo esquelético

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 79

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes para trastornos del sueño

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Moduladores de receptores GABA flurazepam hcl, cápsula oral, 15 mg

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

flurazepam hcl, cápsula oral, 30 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg, 30 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

zaleplon, cápsula oral, 10 mg, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

modafinil, tableta oral, 100 mg

4

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

modafinil, tableta oral, 200 mg

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML

5*

PA; LA; QL (540 ML por 30 días)

EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG

5*

PA; LA

kionex, polvo oral

3

MS

SAMSCA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG

5*

PA; MS

sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml

3

MS

SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG Reemplazo de electrolitos/minerales ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq magnesium sulfate, solución inyectable 50 % NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* PHYSIOLYTE, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

5*

MS

4 2 2 2 2 2 3 3 4

MS MS MS MS MS MS MS MS MS

4

MS

4

MS

Agentes para trastornos del sueño, otros

Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos Modificadores de electrolitos/minerales

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 80

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 potassium chloride crys er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 10 meq, 20 meq potassium chloride er, cápsula oral de liberación 2 prolongada*, 10 meq, 8 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 10 meq, 8 meq POTASSIUM CHLORIDE EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20-0.45 MEQ/L-%, 20-0.9 MEQ/L-%, 4 40-0.9 MEQ/L-% potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 2 10 meq/50 ml, 2 meq/ml POTASSIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 10 MEQ/100 ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml 2 sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %, 0.9 %, 2 3 %, 5 % sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 2 SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN 3 INTESTINAL Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 % 4

REQUISITOS/LIMITACIONES

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 %, 7 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

3

PA-BvsD; MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS PA-BvsD; MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 81

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

4

PA-BvsD; MS

4

PA-BvsD; MS

4

PA-BvsD; MS

3

PA-BvsD; MS

3

MS

3

MS

3

MS

5* 4

MS PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % CLINISOL SF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 % DEXTROSE EN LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 5 % DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 % fomepizole, solución intravenosa*, 1 g/ml HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 82

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. HEPATASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 % 4 INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 % 4 IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.2 MEQ/L-%-%, 20-5-0.225 MEQ/L-%-%, 20-5-0.33 MEQ/L-%-%, 4 20-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.9 MEQ/L-%-%, 30-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.9 MEQ/L-%-% KCL-LACTATED RINGERS-D5W, SOLUCIÓN 4 INTRAVENOSA*, 20 MEQ/L LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN 3 LIPOSYN II, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 10 % 3 LIPOSYN III, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 % 4 NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 % 4 NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 nutrilipid, emulsión intravenosa* 20 % 4 PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN 4 INTRAVENOSA* POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE, SOLUCIÓN 4 INTRAVENOSA* 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-% PREMASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 % 4 PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 % 4 prosol, solución intravenosa* 20 % 4 RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4 RINGERS, IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN 4

REQUISITOS/LIMITACIONES PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS MS MS MS

MS

MS MS MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS MS MS PA-BvsD; MS MS MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS MS MS

SODIUM LACTATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MEQ/ML

4

MS

tpn electrolytes, solución intravenosa*

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 83

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 PA-BvsD; MS

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 %

4

PA-BvsD; MS

vitaminas prenatales, tableta oral, 0.8 mg

1

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VIII. 84

Índice de medicamentos 8-MOP...................................51 abacavir sulfate......................33 abacavir-lamivudinezidovudine..............................33 ABELCET................................19 ABILIFY..................................28 ABILIFY DISCMELT................28 ABILIFY MAINTENA...............28 acamprosate calcium...............4 acarbose................................36 acebutolol hcl.........................43 acetaminophen-codeine...........1 acetaminophen-codeine #2......1 acetaminophen-codeine #3......1 acetaminophen-codeine #4......1 acetasol hc.............................75 acetazolamide........................47 acetazolamide er....................47 acetazolamide sodium............47 acetic acid................................5 acetic acid-aluminum acetate...................................75 acetylcysteine.........................79 acitretin..................................51 ACTHIB..................................70 ACTIMMUNE..........................70 acyclovir.................................31 acyclovir sodium.....................31 ADACEL.................................70 ADAGEN.................................52 ADCIRCA................................79 adefovir dipivoxil.....................30 ADVAIR DISKUS.....................76 ADVAIR HFA...........................76 afeditab cr..............................43 AFINITOR.........................24, 68 AFINITOR DISPERZ................68 AGGRENOX............................41 ala cort...................................56 ALBENZA...............................26 albuterol sulfate......................78 albuterol sulfate er..................77 alclometasone dipropionate....57 ALDURAZYME........................52 alendronate sodium................72

alfuzosin hcl er.......................56 ALIMTA..................................23 ALINIA...................................26 allopurinol...............................20 ALOCRIL................................74 ALPHAGAN P.........................74 alprazolam..............................35 ALREX....................................75 amantadine hcl.......................34 AMBISOME............................19 amcinonide.............................57 amethia..................................62 amethyst................................62 amifostine..............................23 amikacin sulfate.......................4 amiloride hcl...........................47 amiloridehydrochlorothiazide................45 aminophylline.........................78 AMINOSYN II.........................81 AMINOSYN II/ ELECTROLYTES......................81 AMINOSYN M.........................81 AMINOSYN/ELECTROLYTES....81 AMINOSYN-HBC....................81 AMINOSYN-PF.......................81 amiodarone hcl.......................42 AMITIZA.................................54 amitriptyline hcl......................17 amlodipine besybenazepril hcl.........................45 amlodipine besylate................44 amlodipine besylatevalsartan................................45 amlodipine-valsartan-hctz......45 ammonium lactate..................51 amnesteem............................51 amoxapine..............................17 amoxicillin................................8 amoxicillin-pot clavulanate.......9 amphetaminedextroamphetamine................49 amphotericin b.......................19 ampicillin..................................9 ampicillin sodium.....................9 85

ampicillin-sulbactam sodium....9 AMPYRA................................50 ANADROL-50.........................61 anagrelide hcl.........................40 anastrozole.............................24 androxy..................................61 ANORO ELLIPTA.....................79 APOKYN.................................27 apri.........................................62 APRISO..................................72 APTIOM..................................14 APTIVUS................................34 aranelle..................................62 arbinoxa.................................76 ARCALYST..............................70 ARCAPTA NEOHALER.............78 ARMOUR THYROID................65 ARNUITY ELLIPTA..................76 ARZERRA...............................25 ASMANEX 120 DOSIS MEDIDAS...............................76 ASMANEX 30 DOSIS MEDIDAS...............................76 ASMANEX 60 DOSIS MEDIDAS...............................77 ASMANEX HFA.......................77 ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD......................38 ASTAGRAF XL........................68 atenolol..................................43 atenolol-chlorthalidone...........45 atorvastatin calcium...............48 atovaquone.............................26 atovaquone-proguanil hcl.......26 ATRIPLA.................................33 atropine sulfate.......................53 ATROVENT HFA......................77 AUBAGIO................................50 aubra......................................62 AUVI-Q...................................78 AVASTIN................................23 aviane....................................62 avita.......................................25

AVODART...............................56 azacitidine..............................23 azathioprine............................68 azelastine hcl..........................76 AZELEX..................................51 AZILECT.................................27 azithromycin...........................10 AZOPT....................................74 aztreonam................................8 baciim......................................5 bacitracin.................................5 bacitracin-polymyxin b...........73 bacitra-neomycinpolymyxin-hc..........................73 baclofen.................................30 bactocill en dextrose.................9 balsalazide disodium..............72 balziva....................................62 BANZEL..................................14 BARACLUDE..........................30 BD, JERINGA DE INSULINA....38 benazepril hcl.........................42 benazeprilhydrochlorothiazide................45 benzoyl peroxideerythromycin..........................51 benztropine mesylate..............26 BESIVANCE............................11 betamethasone dipropionate.....................51, 57 betamethasone dipropionate aug.....................57 betamethasone valerate.........57 betaxolol hcl.....................43, 74 bethanechol chloride..............56 bicalutamide...........................22 BICILLIN C-R...........................9 BICILLIN C-R 900/300.............9 BICILLIN L-A............................9 bisoprolol fumarate.................43 bisoprololhydrochlorothiazide................45 bleomycin sulfate...................23 BLINCYTO..............................23 BOOSTRIX..............................70 BOSULIF.................................24 BREO ELLIPTA.......................78

briellyn...................................62 BRILINTA...............................41 brimonidine tartrate................74 BRINTELLIX...........................16 bromfenac sodium..................75 bromocriptine mesylate..........27 budesonide er.........................54 bumetanide............................47 buprenorphine hcl.....................4 buproban................................15 bupropion hcl..........................16 bupropion hcl er (sr)................16 bupropion hcl er (xl)................16 buspirone hcl..........................35 butalbital-acetaminophen.........1 butalbital-apap-caff-cod...........1 butalbital-apap-caffeine...........1 butalbital-aspirin-caffeine.........1 BYDUREON............................36 BYETTA 10 MCG, PLUMA.......36 BYETTA 5 MCG, PLUMA.........36 BYSTOLIC..............................43 cabergoline.............................67 calcipotriene...........................51 calcitonin (salmon)..................72 calcitriol..................................72 calcium acetate......................56 camila....................................65 CANCIDAS..............................19 CAPASTAT SULFATE...............21 CAPRELSA.............................24 captopril.................................42 captoprilhydrochlorothiazide................45 CARAC...................................51 CARAFATE..............................55 carbamazepine.......................14 carbamazepine er...................35 carbidopa...............................26 carbidopa-levodopa................27 carbidopa-levodopa er............27 carbinoxamine maleate...........76 CARIMUNE NF........................69 carisoprodol............................79 carteolol hcl............................74 cartia xt..................................44 carvedilol................................43 86

cefaclor....................................7 cefadroxil..................................7 cefazolin sodium.......................7 cefdinir.....................................7 cefepime hcl.............................7 cefotaxime sodium...................7 cefoxitin sodium.......................7 cefpodoxime proxetil.................7 cefprozil...................................7 ceftazidime...............................7 ceftazidime y dextrose..............7 ceftriaxone sodium...............7, 8 cefuroxime axetil......................8 cefuroxime sodium...................8 CELLCEPT..............................68 CELONTIN..............................12 cephalexin................................8 CEREZYME.............................52 CERVARIX..............................70 CHANTIX..................................4 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL................4 chloramphenicol sod succinate..................................5 chlorhexidine gluconate..........51 chloroquine phosphate...........26 chlorothiazide.........................47 chlorothiazide sodium.............47 chlorpromazine hcl.................27 chlorthalidone.........................47 cholestyramine.......................48 cholestyramin, liviano.............48 chorionic gonadotropin...........60 CIALIS....................................56 ciclopirox................................19 ciclopirox olamine...................19 cilostazol................................41 cimetidine...............................54 cimetidine hcl.........................54 CINRYZE................................68 CIPRODEX..............................75 ciprofloxacin...........................11 ciprofloxacin hcl......................11 ciprofloxacin en d5w...............11 citalopram hydrobromide........16 claravis...................................51 clarithromycin.........................10

clarithromycin er.....................10 clemastine fumarate...............76 clindacin pac............................5 clindamycin hcl.........................5 clindamycin phosphate.........5, 6 clindamycin phosphate en d5w.....................................6 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5)..................................81 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25)................................82 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5)..................................82 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15).....................................82 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20).....................................82 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25).....................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5)..................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10)................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20)................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25)................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5)..................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15).....................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20).....................................82 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25).....................................82 CLINISOL SF..........................82 clobetasol propionate..............57 clobetasol propionate e...........57 clocortolone pivalate, dispensador............................57 clodan....................................57 CLODERM, DISPENSADOR.....57 clomipramine hcl....................17 clonazepam............................35 clonidine hcl...........................41

clonidine hcl er.......................49 clopidogrel bisulfate................41 clorazepate dipotassium.........35 clorpres..................................45 clotrimazole............................19 clotrimazolebetamethasone.......................51 clozapine................................30 CLOZAPINE............................30 COARTEM..............................26 codeine sulfate.........................3 colchicine-probenecid............20 COLCRYS...............................20 colestipol hcl..........................48 colistimethate sodium...............5 colocort..................................72 COMBIGAN............................74 COMBIPATCH.........................62 COMBIVENT RESPIMAT.........79 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG)....24 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG)....24 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG)......24 COMPLERA............................32 compro...................................18 COMVAX................................70 CONDYLOX.............................52 constulose..............................54 COPAXONE.............................50 COREG CR..............................43 CORTIFOAM...........................72 cortisone acetate....................57 COUMADIN............................39 CREON...................................52 CRESTOR...............................48 CRIXIVAN...............................34 cromolyn sodium..............74, 78 cryselle-28.............................62 CUBICIN...................................6 CUPRIMINE............................56 CURITY, GASA........................38 cyclafem 1/35.........................62 cyclafem 7/7/7.......................62 cyclobenzaprine hcl................79 cyclophosphamide..................22 87

CYCLOSET.............................36 cyclosporine...........................68 cyclosporine modified.............68 cyproheptadine hcl.................76 CYSTADANE...........................52 CYSTAGON.............................53 DALIRESP..............................78 danazol...................................61 DAPSONE...............................21 DAPTACEL..............................70 DARAPRIM.............................26 deblitane................................65 delyla.....................................62 demeclocycline hcl.................12 DEMSER.................................45 DENAVIR................................32 desipramine hcl......................17 desmopressin ace, tubo para la nariz...................................60 desmopressin ace, aerosol refrigerado..............................60 desmopressin acetate.............60 desmopressin acetate, aerosol...................................60 desogestrel-ethinyl estradiol.................................62 desonide.................................57 desoximetasone......................58 dexamethasone......................58 dexamethasone intensol.........58 dexamethasone sod phosphate pf..........................58 dexamethasone sodium phosphate........................58, 75 dexedrine...............................49 DEXILANT..............................55 dexmethylphenidate hcl..........50 dextroamphetamine sulfate....49 dextroamphetamine sulfate er................................49 DEXTROSE.............................82 DEXTROSE EN LACTATED RINGERS................................82 DEXTROSE-NACL...................82 diazepam..........................12, 35 diazepam intensol...................35 diclofenac potassium................1

diclofenac sodium...............1, 75 diclofenac sodium er................1 dicloxacillin sodium..................9 dicyclomine hcl.......................53 didanosine..............................33 DIFICID..................................10 diflunisal...................................1 digitek....................................46 digoxin...................................46 dihydroergotamine mesylate.................................21 DILANTIN...............................14 DILANTIN INFATABS..............14 diltiazem hcl...........................44 diltiazem hcl er.......................44 diltiazem hcl er, perlas............44 diltiazem hcl er, perlas recubiertas.............................44 dilt-xr.....................................44 DIOVAN..................................41 DIPENTUM.............................72 diphenhydramine hcl..............76 diphenoxylate-atropine...........53 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT...........................70 dipyridamole...........................41 disopyramide phosphate.........42 disulfiram.................................4 divalproex sodium...................13 divalproex sodium er..............13 donepezil hcl..........................15 DORIBAX..................................8 dorzolamide hcl......................74 dorzolamide hcl-timolol mal....74 doxazosin mesylate................56 doxepin hcl.............................17 doxycycline hyclate.................12 doxycycline monohydrate........12 dronabinol..............................18 drospirenone-ethinyl estradiol.................................62 DROXIA..................................23 DUAVEE.................................61 DULERA.................................78 duloxetine hcl.........................16 duramorph................................2 DUREZOL...............................75

e.e.s. 400...............................10 E.E.S., GRÁNULOS.................10 e.s.p.......................................10 econazole nitrate....................19 EDARBI..................................41 EDARBYCLOR........................45 EDURANT...............................32 EFFIENT.................................41 EGRIFTA.................................60 ELAPRASE.............................53 ELIDEL...................................52 ELIGARD................................67 eliphos....................................56 ELIQUIS..................................39 ELITEK...................................23 ELLA......................................65 ELMIRON...............................56 EMCYT...................................22 EMEND...................................18 emoquette..............................62 EMSAM..................................16 EMTRIVA................................33 enalapril maleate....................42 enalaprilhydrochlorothiazide................45 ENBREL..................................68 endocet....................................1 ENGERIX-B............................70 enoxaparin sodium.................39 enpresse-28...........................62 entacapone.............................27 entecavir................................30 enulose...................................54 epitol......................................14 EPIVIR....................................33 EPIVIR HBV............................30 EPZICOM................................33 EQL ULTRA COMFORT, JERINGA DE INSULINA..........38 ergoloid mesylates..................15 ERIVEDGE..............................24 errin.......................................65 ERYPED 200...........................10 ery-tab...................................10 erythrocin lactobionate...........10 erythrocin stearate.................10 erythromycin..........................10 88

erythromycin base..................10 erythromycin ethylsuccinate........................10 escitalopram oxalate...............16 esomeprazole sodium.............55 estazolam...............................50 ESTRACE...............................61 estradiol.................................61 estradiol-norethindrone acet........................................62 estropipate.............................61 ethambutol hcl........................21 ethosuximide..........................12 etidronate disodium................72 etodolac...............................1, 2 etodolac er...............................1 EXEL, AGUJAS PARA PLUMA 1/3”..........................38 EXELON..................................15 exemestane............................24 EXFORGE...............................45 EXFORGE HCT........................45 EXJADE..................................80 EXTAVIA.................................50 FABRAZYME..........................53 falmina...................................62 famciclovir..............................32 famotidine..............................54 famotidine, premezclada.........54 FANAPT............................28, 29 FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............29 FARESTON.............................22 FASLODEX.............................23 FAZACLO................................30 felbamate...............................13 felodipine er...........................44 fenofibrate..............................48 fenofibrate micronized............48 fenoprofen calcium...................2 fentanyl....................................2 fentanyl citrate.........................3 FETZIMA................................16 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS...............................16 FINACEA................................52 finasteride..............................56

FIRAZYR................................68 flecainide acetate...................42 FLOVENT DISKUS..................77 FLOVENT HFA........................77 fluconazole.............................19 fluconazole en dextrose..........19 fluconazole en sodium chloride..................................19 flucytosine..............................19 fludrocortisone acetate...........58 flunisolide...............................77 fluocinolone acetonide............58 fluocinolone acetonide, cuerpo....................................58 fluocinonide............................58 fluocinonide-e.........................58 fluorometholone......................75 FLUOROURACIL.....................52 fluorouracil.............................52 fluoxetine hcl....................16, 17 fluphenazine decanoate..........27 fluphenazine hcl...............27, 28 flurazepam hcl........................80 flurbiprofen...............................2 flurbiprofen sodium................75 flutamide................................22 fluticasone propionate......58, 77 fluvoxamine maleate...............17 fomepizole..............................82 fondaparinux sodium........39, 40 FORTEO..................................72 foscarnet sodium....................30 fosinopril sodium....................42 fosinopril sodium-hctz............45 fosphenytoin sodium...............14 FOSRENOL.............................56 furosemide.............................47 FUZEON..................................33 FYCOMPA...............................14 gabapentin.............................13 GABITRIL...............................13 galantamine hydrobromide.....15 galantamine hydrobromide er.....................15 GAMMAGARD........................69 ganciclovir sodium..................30 GARDASIL..............................70

GARDASIL 9...........................70 gatifloxacin.............................11 gavilyte-c...............................54 gavilyte-g...............................54 gavilyte-n, con paquete saborizado..............................54 gemfibrozil.............................48 generlac.................................54 gengraf...................................68 GENOTROPIN.........................60 GENOTROPIN MINIQUICK.......60 gentak......................................4 gentamicin en saline.................4 gentamicin sulfate................4, 5 GEODON.................................29 gianvi.....................................62 gildagia..................................62 gildess 1.5/30.........................62 GILENYA.................................50 GILOTRIF................................24 GLEEVEC................................24 glimepiride.............................36 glipizide..................................36 glipizide er..............................36 glipizide-metformin hcl...........37 global, almohadillas embebidas en alcohol...............6 GLUCAGEN HYPOKIT..............38 GLUCAGON, EMERGENCIA.....38 glyburide................................36 glyburide micronized..............36 glyburide-metformin...............37 glycopyrrolate.........................53 GRALISE................................13 GRALISE, DE INICIO...............13 granisetron hcl........................18 griseofulvin microsize.............19 griseofulvin ultramicrosize......19 guanfacine hcl........................41 guanidine hcl..........................21 HALDOL DECANOATE.............28 halobetasol propionate............58 haloperidol..............................28 haloperidol decanoate.............28 haloperidol lactate..................28 HARVONI................................31 HAVRIX..................................70 89

hecoria...................................68 heparin (porcine) en d5w........40 heparin (porcine) en nacl........40 heparin sod (porcine) en d5w...................................40 heparin sodium (porcine)........40 HEPATAMINE..........................82 HEPATASOL............................83 HEXALEN...............................22 HIBERIX.................................70 HUMALOG..............................38 HUMALOG KWIKPEN..............38 HUMALOG MIX 50/50............38 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN...............................38 HUMALOG MIX 75/25............38 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN...............................38 HUMATROPE..........................60 HUMIRA...........................68, 69 HUMIRA, PLUMA....................68 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN......68 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS.............................68 HUMULIN 70/30.....................38 HUMULIN 70/30, PLUMA.......38 HUMULIN N............................38 HUMULIN N, PLUMA..............38 HUMULIN R............................39 HUMULIN R U-500 (CONCENTRADA)...................39 hydralazine hcl.......................49 hydrochlorothiazide................47 hydrocodone-acetaminophen....1 hydrocodone-ibuprofen.............1 hydrocortisone............58, 59, 72 hydrocortisone butyrate..........58 hydrocortisone valerate..........59 hydrocortisone-acetic acid......75 hydromorphone hcl...................3 hydromorphone hcl pf...............3 hydroxychloroquine sulfate.....26 hydroxyurea............................23 hydroxyzine hcl.................18, 76

hydroxyzine pamoate..............76 ibandronate sodium................73 ibuprofen..................................2 ICLUSIG.................................24 ifosfamide..............................23 ILEVRO...................................75 ilotycin....................................11 IMBRUVICA............................24 imipenem-cilastatin..................8 imipramine hcl........................17 imipramine pamoate...............17 imiquimod..............................52 IMOVAX, CONTRA LA RABIA...............................71 INCRELEX..............................60 INCRUSE ELLIPTA..................77 indapamide............................47 indomethacin............................2 INFANRIX...............................71 INLYTA...................................24 INTELENCE............................32 INTRALIPID............................83 INTRON A...............................31 INTRON-A..............................31 introvale.................................62 INVANZ....................................8 INVEGA..................................29 INVEGA SUSTENNA................29 INVIRASE...............................34 INVOKAMET...........................36 INVOKANA.............................36 IONOSOL-B EN D5W..............83 IONOSOL-MB EN D5W...........83 IPOL.......................................71 ipratropium bromide...............77 ipratropium-albuterol..............79 ISENTRESS............................32 ISOLYTE-P EN D5W................83 ISOLYTE-S..............................80 isoniazid.................................21 isosorbide dinitrate.................49 isosorbide dinitrate er.............49 isosorbide mononitrate...........49 isosorbide mononitrate er.......49 itraconazole............................19 ivermectin..............................26 IXEMPRA, KIT........................23

IXIARO...................................71 JAKAFI...................................24 JALYN....................................56 jantoven.................................40 JANUMET...............................37 JANUMET XR.........................37 JANUVIA................................36 JARDIANCE............................36 JERINGA DE INSULINA..........39 jinteli......................................63 jolessa....................................63 jolivette...................................65 junel 1.5/30............................63 junel 1/20...............................63 junel fe 1.5/30........................63 junel fe 1/20...........................63 JUXTAPID..............................48 kalbitor...................................68 KALETRA...............................34 KALYDECO.............................78 kariva.....................................63 KCL EN DEXTROSE-NACL......83 KCL-LACTATED RINGERS-D5W.......................83 kelnor 1/35.............................63 ketoconazole..........................19 ketoprofen................................2 ketoprofen er............................2 ketorolac tromethamine..........75 KINRIX...................................71 kionex....................................80 klor-con..................................80 klor-con 10.............................80 klor-con m10..........................80 klor-con m15..........................80 klor-con m20..........................80 KOMBIGLYZE XR....................37 KORLYM.................................38 KUVAN...................................53 labetalol hcl............................43 LACRISERT............................74 LACTATED RINGERS..............83 lactulose.................................55 lamivudine........................31, 33 lamivudine-zidovudine............33 lamotrigine.............................14 LANOXIN................................46 90

LANOXIN PEDIATRIC.............46 LANTUS.................................39 LANTUS SOLOSTAR...............39 larin 1.5/30.............................63 larin 1/20................................63 larin fe 1.5/30.........................63 larin fe 1/20............................63 latanoprost.............................75 LATUDA..................................29 LAZANDA.................................3 leena......................................63 leflunomide.............................70 lessina....................................63 LETAIRIS................................79 letrozole.................................24 leucovorin calcium..................24 LEUKERAN.............................22 LEUKINE.................................40 leuprolide acetate...................67 LEVEMIR................................39 LEVEMIR FLEXTOUCH............39 levetiracetam..........................12 levetiracetam en nacl..............12 levobunolol hcl........................74 levocetirizine dihydrochloride.......................76 levofloxacin............................11 levofloxacin en d5w................11 levonest..................................63 levonorgest-eth estrad, 91 días...................................63 levora 0.15/30 (28).................63 levothyroxine sodium........65, 66 levoxyl....................................66 LEXIVA...................................34 LIALDA...................................72 lidocaine...................................3 lidocaine hcl.........................3, 4 lidocaine hcl (cardíaca).............3 lidocaine hcl (pf).......................3 lidocaine viscous......................4 lidocaine-prilocaine..................4 LIDODERM...............................4 linezolid....................................6 liothyronine sodium................66 LIPOSYN III............................83 lisinopril..................................42

lisinoprilhydrochlorothiazide................45 lithium....................................36 lithium carbonate....................36 lithium carbonate er................36 LIVALO...................................48 lokara.....................................59 lomustine...............................22 loperamide hcl........................54 lorazepam..............................35 loryna.....................................63 losartan potassium.................41 losartan potassium-hctz.........45 LOTEMAX...............................75 LOTRONEX.............................54 lovastatin................................48 low-ogestrel...........................63 loxapine succinate..................28 LUMIGAN...............................75 LUMIZYME.............................79 lutera......................................63 LYNPARZA..............................23 LYRICA...................................12 LYSODREN.............................66 lyza........................................65 magnesium sulfate.................80 malathion...............................26 maprotiline hcl........................16 marlissa.................................61 MARPLAN..............................16 MATULANE............................22 matzim la...............................44 meclizine hcl...........................18 MEDROL................................59 medroxyprogesterone acetate...................................65 mefloquine hcl........................26 megestrol acetate...................65 MEKINIST..............................24 meloxicam................................2 MENACTRA............................71 MENEST.................................61 MENOMUNE...........................71 MENVEO.................................71 meprobamate.........................35 mercaptopurine......................69 meropenem..............................8

mesalamine-limpieza.............72 mesna....................................23 MESNEX.................................23 MESTINON.............................21 metadate er............................50 metaproterenol sulfate............78 metformin hcl.........................37 metformin hcl er...............36, 37 metformin hcl er (osm).....36, 37 methadone hcl..........................2 methazolamide.......................47 methenamine hippurate............6 methimazole...........................67 methocarbamol......................79 methotrexate..........................69 methotrexate sodium..............69 methotrexate sodium (pf)........69 methoxsalen, rápida...............52 methscopolamine bromide......53 methyclothiazide.....................47 methyldopa.............................41 methyldopahydrochlorothiazide................46 methylphenidate hcl...............50 methylphenidate hcl er...........50 methylprednisolone................59 methylprednisolone (pak)........59 methylprednisolone acetate....59 methylprednisolone sodium succ...........................59 metipranolol...........................74 metoclopramide hcl................54 metolazone.............................47 metoprolol succinate er..........43 metoprolol tartrate..................43 metoprololhydrochlorothiazide................46 metronidazole...........................6 metronidazole en nacl...............6 mexiletine hcl.........................42 MIACALCIN............................73 microgestin 1.5/30.................63 microgestin 1/20....................63 microgestin fe 1.5/30.............63 microgestin fe 1/20................63 midodrine hcl..........................41 MIGERGOT.............................21 91

MIGRANAL.............................21 millipred.................................59 mimvey lo...............................63 minitran..................................49 minocycline hcl.......................12 minoxidil.................................49 mirtazapine............................16 misoprostol.............................55 mitoxantrone hcl.....................50 M-M-R II................................71 modafinil................................80 moexipril hcl...........................42 moexiprilhydrochlorothiazide................46 mometasone furoate...............59 mononessa.............................63 montelukast sodium...............77 MORPHINE SULFATE................3 morphine sulfate.......................3 morphine sulfate (concentrada)...........................2 morphine sulfate (pf).............2, 3 morphine sulfate er..................3 MOVIPREP.............................55 MOXEZA.................................11 MOZOBIL...............................40 MULTAQ.................................42 mupirocin.................................6 mupirocin calcium....................6 MYCAMINE............................20 mycophenolate mofetil...........69 mycophenolic acid..................69 myorisan................................52 MYOZYME..............................53 MYRBETRIQ...........................55 nabumetone.............................2 nadolol...................................43 NAFTIN..................................20 NAGLAZYME..........................53 naloxone hcl.............................4 naltrexone hcl...........................4 NAMENDA..............................15 NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............15 NAMENDA XR........................15 NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............15

naphazoline hcl.......................74 naproxen..................................2 naproxen dr..............................2 naproxen sodium......................2 naratriptan hcl........................21 NASONEX...............................77 NATACYN...............................20 nateglinide..............................37 NATURE-THROID...................66 NEBUPENT.............................26 necon 0.5/35 (28)...................63 necon 1/35 (28)......................63 necon 1/50 (28)......................63 necon 10/11 (28)....................63 necon 7/7/7............................63 nefazodone hcl.......................16 neomycin sulfate......................5 neomycin-bacitracin znpolymyx..................................73 neomycin-polymyxin b gu.........5 neomycin-polymyxindexameth...............................73 neomycin-polymyxingramicidin..............................73 neomycin-polymyxin-hc...73, 75 NEPHRAMINE........................83 NEUMEGA..............................40 NEUPOGEN.............................40 NEUPRO.................................27 NEVANAC...............................75 nevirapine..............................32 nevirapine er..........................32 NEXAVAR...............................25 NEXIUM.................................55 niacin er (antihiperlipidémico)...............48 NIACOR..................................48 nicardipine hcl........................44 NICOTROL NS..........................4 nifedical xl..............................44 nifedipine...............................44 nifedipine er, osmótica............44 nikki.......................................64 NILANDRON...........................22 nimodipine..............................44 NITRO-BID.............................49

nitrofurantoin macrocrystal.......6 nitrofurantoin monohyd macro.......................................6 nitroglycerin...........................49 NITROSTAT............................49 nora-be..................................64 NORDITROPIN FLEXPRO........60 NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA...................................60 norethindrone.........................65 norethindrone acetate.............65 norlyroc..................................65 NORMOSOL-M EN D5W.........83 NORMOSOL-R EN D5W..........83 NORMOSOL-R PH 7.4............80 NORPACE CR.........................42 nortrel 0.5/35 (28)..................64 nortrel 1/35 (21).....................64 nortrel 1/35 (28).....................64 nortrel 7/7/7...........................64 nortriptyline hcl.......................17 NORVIR..................................34 NOXAFIL................................20 np thyroid...............................66 NUEDEXTA.............................50 NULOJIX................................69 nutrilipid.................................83 NUTROPIN AQ NUSPIN 5........60 NUTROPIN AQ, PLUMA..........60 nyamyc..................................20 nystatin..................................20 nystatin-triamcinolone............52 nystop....................................20 ocella.....................................64 octreotide acetate...................67 ofloxacin.................................11 ogestrel..................................64 olanzapine..............................29 olopatadine hcl.......................76 OLYSIO...................................31 omega-3-acid ethyl esters......48 omeprazole.............................55 OMNITROPE...........................60 ondansetron...........................18 ondansetron hcl......................18 ONFI.......................................13 ONGLYZA...............................37 92

OPANA ER................................3 OPDIVO..................................25 ORAP.....................................28 ORFADIN................................53 orsythia..................................64 oxacillin sodium........................9 oxandrolone............................61 oxaprozin..................................2 oxazepam...............................35 oxcarbazepine........................14 oxybutynin chloride...........55, 56 oxybutynin chloride er.............55 oxycodone hcl...........................3 oxycodone-acetaminophen.......1 oxymorphone hcl er..................3 pacerone................................42 pamidronate disodium............73 PANRETIN..............................25 pantoprazole sodium..............55 paricalcitol..............................73 PARICALCITOL.......................73 paromomycin sulfate................5 paroxetine hcl.........................17 PASER....................................21 PATADAY................................74 PATANASE..............................76 PATANOL................................74 PAXIL.....................................17 PEDIARIX...............................71 pedi-dri..................................20 PEDVAX HIB...........................71 peg 3350/electrolytes.............55 peg-3350/electrolytes.............55 PEGANONE.............................14 PEG-INTRON..........................31 PEG-INTRON REDIPEN...........31 penicillin g potassium...............9 PENICILLIN G PROCAINE.........9 penicillin v potassium...............9 PENTACEL..............................71 PENTAM.................................26 pentoxifylline er......................47 perindopril erbumine..............42 periogard................................51 permethrin..............................26 perphenazine..........................28 PERTZYE................................53

phenadoz................................18 phenelzine sulfate...................16 phenergan..............................18 phenobarbital.........................13 phenytoin...............................14 phenytoin sodium...................15 phenytoin sodium, prolongada.............................14 PHYSIOLYTE...........................80 PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN.......80 pilocarpine hcl..................51, 74 pimtrea...................................64 pindolol..................................43 pioglitazone hcl.......................37 pioglitazone hcl-glimepiride....37 pioglitazone hclmetformin hcl.........................38 piperacillin sodtazobactam so........................10 pirmella 1/35..........................64 piroxicam.................................2 PLASMA-LYTE 148................80 PLASMA-LYTE A....................81 PLASMA-LYTE-56 EN D5W....83 podofilox.................................52 polyethylene glycol 3350........55 polymyxin b-trimethoprim.......73 POMALYST.............................22 portia-28................................64 potassium chloride.................81 POTASSIUM CHLORIDE..........81 potassium chloride crys er......81 potassium chloride er.............81 POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE........................83 POTASSIUM CHLORIDE EN NACL................................81 potassium citrate er................56 POTIGA..................................12 PRADAXA...............................40 pramipexole dihydrochloride....27 PRANDIMET...........................38 pravastatin sodium.................48 prazosin hcl............................41 prednicarbate...................52, 59 prednisolone...........................59 prednisolone acetate..............75

prednisolone sodium phosphate..............................59 prednisone.............................59 prednisone intensol................59 prefest....................................64 PREMARIN.......................61, 62 PREMASOL............................83 PREMPHASE..........................64 PREMPRO..............................64 prevalite.................................48 previfem.................................64 PREZISTA...............................34 PRIFTIN..................................21 primaquine phosphate............26 primidone...............................13 PRISTIQ.................................17 probenecid.............................20 procainamide hcl....................42 PROCALAMINE......................83 prochlorperazine.....................18 prochlorperazine edisylate......28 prochlorperazine maleate.......28 PROCRIT................................40 proctosol hc............................54 proctozone-hc........................59 PROGLYCEM..........................38 PROGRAF...............................69 PROLASTIN-C........................79 PROLENSA.............................75 PROLEUKIN............................23 PROLIA..................................73 PROMACTA............................41 promethazine hcl....................18 promethazine vc, sin sabor.....79 promethegan..........................18 propafenone hcl......................42 propantheline bromide............53 propranolol hcl........................43 propranolol hcl er....................43 propranolol-hctz.....................46 propylthiouracil.......................67 PROQUAD..............................71 prosol.....................................83 protriptyline hcl.......................17 PULMICORT FLEXHALER.......77 PULMOZYME..........................79 PURIXAN................................69 93

pyrazinamide..........................22 pyridostigmine bromide..........21 quasense................................64 quetiapine fumarate...............29 quinapril hcl............................42 quinaprilhydrochlorothiazide................46 quinidine gluconate er............42 quinidine sulfate.....................42 quinidine sulfate er.................42 quinine sulfate........................26 RABAVERT.............................71 raloxifene hcl..........................65 ramipril...................................42 RANEXA.................................47 ranitidine hcl...........................54 RAPAFLO...............................56 RAPAMUNE............................69 REBIF.....................................51 REBIF REBIDOSE...................50 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............50 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS...............................51 reclipsen.................................64 RECOMBIVAX HB...................71 REGRANEX.............................52 RELENZA DISKHALER............34 RELISTOR..............................54 REMICADE.............................69 REMODULIN...........................79 RENVELA...............................56 repaglinide.............................37 RESCRIPTOR..........................32 reserpine................................46 RESTASIS...............................74 RETROVIR..............................33 REVLIMID........................22, 24 REYATAZ................................34 ribasphere..............................31 RIBASPHERE RIBAPAK..........31 ribavirin..................................31 RIDAURA................................70 rifabutin..................................21 rifampin..................................22 riluzole...................................50 rimantadine hcl.......................34

RINGERS................................83 RINGERS, IRRIGACIÓN...........83 RIOMET..................................37 RISPERDAL CONSTA..............29 risperidone.............................29 RITUXAN................................25 rivastigmine tartrate...............15 ropinirole hcl...........................27 ROTARIX................................71 ROTATEQ................................71 roxicet......................................1 SABRIL..................................13 SAIZEN...................................61 SAMSCA................................80 SANDIMMUNE.......................69 SANDOSTATIN LAR DEPOT....67 SANTYL..................................52 SAPHRIS................................29 SAVELLA................................50 SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS............50 selegiline hcl...........................27 selenium sulfide.....................52 SELZENTRY............................34 SENSIPAR..............................66 SEREVENT DISKUS................78 SEROQUEL XR........................30 sertraline hcl...........................17 sharobel.................................65 sildenafil citrate......................79 silver sulfadiazine...................11 SIMBRINZA............................74 simvastatin.............................48 sirolimus.................................69 sivextro.....................................6 sodium chloride......................81 SODIUM LACTATE..................83 sodium polystyrene sulfonate................................80 SOLTAMOX.............................22 SOMATULINE DEPOT.............67 SOMAVERT............................67 sorine.....................................42 sotalol hcl...............................43 sotalol hcl (af).........................43 SOVALDI................................31 spironolactone........................47

spironolactone-hctz................46 sprintec 28.............................64 SPRYCEL................................25 sronyx....................................64 ssd.........................................11 stavudine................................33 STIVARGA..............................25 STRATTERA...........................50 streptomycin sulfate.................5 STRIBILD...............................32 STROMECTOL........................26 SUBOXONE...............................4 SUCRAID................................53 sucralfate...............................55 sulfacetamide sodium.............11 sulfacetamide-prednisolone....74 sulfadiazine............................11 sulfamethoxazole-tmp ds........11 sulfamethoxazoletrimethoprim.....................11, 12 sulfasalazine...........................72 sulfazine ec............................72 sulindac....................................2 sumatriptan............................21 sumatriptan succinate............21 SUPRAX...................................8 SUPREP, PREPARACIÓN INTESTINAL...........................81 SURMONTIL...........................18 SUSTIVA.................................32 SUTENT..................................25 SYLATRON.............................31 SYMLINPEN 120....................37 SYMLINPEN 60......................37 SYNAGIS................................70 SYNAREL...............................67 SYNERCID................................5 SYNRIBO................................24 SYNTHROID...........................66 SYPRINE................................80 TABLOID................................23 tacrolimus..............................69 TAFINLAR..............................25 TAMIFLU................................35 tamoxifen citrate.....................22 tamsulosin hcl........................56 TARCEVA................................25 94

TARGRETIN............................25 tarina fe 1/20..........................64 TASIGNA................................25 TASMAR.................................27 TAZORAC...............................52 taztia xt..................................44 TECFIDERA............................51 TEFLARO..................................8 TEKTURNA.............................47 TEKTURNA HCT.....................46 telmisartan.............................41 telmisartan-amlodipine...........46 telmisartan-hctz.....................46 temazepam............................80 terazosin hcl...........................41 terbinafine hcl.........................20 terbutaline sulfate...................78 terconazole.............................20 TESTIM..................................61 testosterone cypionate............61 testosterone enanthate...........61 TETANUS TOXOID ADSORBIDA...........................71 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD...........................71 tetracycline hcl.......................12 THALOMID.............................22 THEO-24................................78 theophylline er..................78, 79 thioridazine hcl.......................28 thiothixene..............................28 THYMOGLOBULIN..................70 THYROLAR-1.........................66 THYROLAR-1/2......................66 THYROLAR-1/4......................66 THYROLAR-2.........................66 THYROLAR-3.........................66 tiagabine hcl...........................13 ticlopidine hcl.........................41 TIKOSYN................................43 TIMENTIN..............................10 timolol maleate.................43, 74 TIVICAY..................................32 tizanidine hcl..........................30 TOBI PODHALER......................5 tobramycin...............................5 tobramycin sulfate....................5

tobramycindexamethasone......................74 tolazamide..............................37 tolbutamide............................37 topiramate..............................14 torsemide...............................47 tpn electrolytes.......................83 TRACLEER.............................79 tramadol hcl.............................3 tramadol-acetaminophen..........1 trandolapril.............................42 tranexamic acid......................41 TRANSDERM-SCOP...............18 tranylcypromine sulfate..........16 TRAVASOL.............................84 TRAVATAN Z..........................75 trazodone hcl..........................16 TREANDA...............................23 TRECATOR.............................22 TRELSTAR DEPOT..................67 TRELSTAR DEPOT MIXJECT....67 TRELSTAR LA........................67 TRELSTAR LA MIXJECT.........67 TRELSTAR MIXJECT..............67 tretinoin..................................25 TREXALL................................69 triamcinolone acetonide....51, 59 triamterene-hctz.....................46 triazolam................................35 triderm...................................59 trifluoperazine hcl...................28 trifluridine...............................32 trihexyphenidyl hcl..................26 tri-legest fe.............................64 trilyte......................................55 trimethoprim.............................6 trinessa (28)...........................64 tri-previfem............................64 TRISENOX...............................23 tri-sprintec..............................64 TRIUMEQ................................33 trivora (28)..............................64 TROKENDI XR........................14 TROPHAMINE.........................84 tropicamide............................74 trospium chloride....................56 TRUMENBA............................71 TRUVADA...............................33 TUDORZA PRESSAIR.............77

TWINRIX................................71 TYBOST..................................34 TYGACIL..................................6 TYKERB.................................25 TYPHIM VI.............................71 TYSABRI................................51 TYZEKA..................................31 ULORIC..................................20 ULTICARE, JERINGA DE INSULINA..........................39 unithroid.................................66 ursodiol..................................54 valacyclovir hcl.......................32 VALCHLOR.............................22 VALCYTE................................30 valganciclovir hcl....................30 valproate sodium....................13 valproic acid...........................13 valsartanhydrochlorothiazide................46 vancomycin hcl.........................6 vandazole.................................6 VAQTA....................................71 VARIVAX................................72 VARIZIG.................................70 VASCEPA................................48 VELCADE................................23 velivet.....................................64 venlafaxine hcl........................17 venlafaxine hcl er....................17 VENTOLIN HFA.......................78 verapamil hcl..........................44 verapamil hcl er......................44 VERSACLOZ...........................30 VESICARE..............................56 vestura...................................64 V-GO 20.................................39 V-GO 30.................................39 V-GO 40.................................39 VICTRELIS..............................31 VIDEX.....................................33 VIGAMOX...............................11 VIIBRYD...........................16, 17 VIMPAT..................................15 VIRACEPT..............................34 VIRAMUNE XR.......................32 VIRAZOLE..............................31 VIREAD..................................33 vitaminas prenatales...............84 95

VIVELLE-DOT.........................62 VOLTAREN..............................52 voriconazole...........................20 VOTRIENT..............................25 VPRIV.....................................53 vyfemla..................................64 warfarin sodium......................40 WELCHOL...............................48 wymzya fe..............................64 XALKORI................................25 XENAZINE..............................50 XGEVA....................................73 XIFAXAN..................................6 XOLAIR..................................79 XTANDI..................................22 XYREM...................................80 YF-VAX..................................72 zafirlukast...............................77 zaleplon..................................80 ZAVESCA...............................53 zazole.....................................20 ZELAPAR................................27 ZELBORAF.............................25 ZEMPLAR...............................73 zenatane................................52 zenchent.................................65 zenchent fe.............................65 ZENPEP..................................53 ZETIA.....................................48 ZIAGEN..................................33 zidovudine..............................33 ziprasidone hcl.......................30 ZIRGAN..................................30 zoledronic acid.......................73 ZOLINZA................................20 zolpidem tartrate....................80 ZOMETA.................................73 zonisamide.............................12 ZORTRESS.............................69 ZOSTAVAX.............................72 zovia 1/35e (28)......................65 zovia 1/50e (28)......................65 ZOVIRAX................................32 ZYDELIG.................................25 ZYKADIA................................25 ZYLET....................................74 ZYTIGA...................................22 ZYVOX......................................7

This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-888-550-5252, Monday–Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday–Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call 1-888-816-5252. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-888-550-5252, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-888-816-5252. WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en WellCare (PDP) depende de la renovación del contrato. WellCare utiliza una lista de medicamentos. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 04/01/2015. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.wellcarepdp.com.

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