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2015

Lista Amplia de Medicamentos (Lista de medicamentos cubiertos) Planes de Medicare Advantage

Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan.

WellCare Prescription Insurance, Inc. WellCare Classic (PDP) WellCare Simple (PDP)

Esta lista de medicamentos fue actualizada el 08/01/2014. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.wellcarepdp.com.

Y0070_NA026578_WCM_FOR_SPA_FINAL_07 CMS Approved 08042014 ©WellCare 2014 NA_08_14

Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 15235 Número de la versión: 8

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¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-818-8741, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. WellCare Classic (PDP)....................................................................................................................... 1-888-550-5252 Planes de Medicamentos WellCare Simple (PDP) ..................................................................................................................... 1-800-264-1587 con Receta: TTY............................................................................................................................................................................................................... 1-888-816-5252 El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcarepdp.com.

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Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa WellCare. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa WellCare. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 08/01/2014. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2016 y ocasionalmente durante el año.

¿Qué es la lista amplia de medicamentos de WellCare Classic (PDP) y WellCare Simple (PDP)?

Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿Puede cambiar la lista de medicamentos?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2015 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2015. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: • cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | I PD5V07FOR59890S 0814

• eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; • agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; • cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 08/01/2014. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio web en www.wellcarepdp.com o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Cada mes, actualizamos nuestra lista de medicamentos impresa con un anexo mensual. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.wellcarepdp.com para más información.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos?

Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 80. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? WellCare cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | II

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: • Autorización previa: WellCare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare provee 9 tabletas para 30 días por receta para tabletas de 25 mg de sumatriptán. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. • Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.wellcarepdp.com. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare?” en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la lista?

Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: • Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. • Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué vacunas cubren?

Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | III

Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o neumocócica.

¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare Classic (PDP) y WellCare Simple (PDP)? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar.

Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista de medicamentos a un nivel de costo compartido más bajo (si el medicamento no está en el nivel de medicamentos específicos). Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare solo aprobará su solicitud de excepción si: • los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían tan efectivos para tratar su condición; • el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; • las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o; • los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide la receta o el médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que firma la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona que expide la receta o del médico que firma la receta.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | IV

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan.

Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 98 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 30 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

Para más información

Para información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, por favor comuníquese con nosotros. Encontrará nuestra información de contacto en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este documento. O visite www.wellcarepdp.com.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | V

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.

Lista de medicamentos de WellCare

La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 81. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en LETRA NEGRITA y MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra bastardilla minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. • MS significa que el medicamento está disponible por servicio por correo (también conocido como pedidos por correo). Para más información, por favor vea el Capítulo 3 de su Evidencia de Cobertura.** • PA significa autorización previa: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • PA-BvsD significa restricción de autorización previa para determinación de la Parte B vs. la Parte D: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tienen la obligación de obtener una autorización previa de WellCare para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare no cubra este medicamento. • PA-NS significa restricción de autorización previa para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de autorización previa afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de autorización previa. • QL significa límites de cantidad: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. • ST significa terapia escalonada: Para obtener detalles, por favor vea la página III. • ST-NS significa restricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos: Este tipo de restricción de terapia escalonada afecta a los nuevos tratamientos con el medicamento. Los miembros que estén tomando este medicamento en el momento de su inscripción no necesitan cumplir los prerrequisitos de terapia escalonada.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VI

• * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días. ** Usted puede recibir medicamentos con receta en su domicilio a través de nuestro programa de envíos por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este formulario o visite www.wellcarepdp.com.

Montos de copago/coseguro correspondientes al nivel del medicamento La lista de medicamentos de WellCare está dividida en cinco niveles. • Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al costo compartido más bajo para este plan. • Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos – Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos – Medicamentos que WellCare puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos – Medicamentos que WellCare le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. • Nivel 5: Medicamentos específicos – Algunos medicamentos inyectables y otros medicamentos de alto costo. * Indica que el medicamento específico está disponible solo para un suministro de hasta 30 días. Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos aplicables de copagos/coseguro y deducible.

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VII

Cómo leer el listado de la lista de medicamentos: NIVEL DEL MED.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

REQUISITOS/LIMITACIONES Categoría terapéutica

Anticonvulsivos

Clase terapéutica

Anticonvulsivos, otros phenobarbital, elixir

2

PA-NS; MS

phenobarbital, tableta

2

PA-NS; MS

POTIGA, TABLETA, 50 MG, 200 MG, 300 MG

5*

PA-NS; MS*

POTIGA, TABLETA, 400 MG

4

PA-NS; MS

Nivel del medicamento * = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días Nombre del medicamento NEGRITA MAYÚSCULA = Medicamentos de marca bastardilla minúscula = Medicamentos genéricos

u En cu e nt ree nst o m edica mnt e e n e l ráp i d a me ne l a pa rt e ín dice d e e st e lib ro. po st e rio r

Códigos de requisitos/limitaciones: LA = Acceso limitado MS = Servicio por correo disponible PA = Autorización previa PA-BvsD = Autorización previa de la Parte B vs. la Parte D únicamente PA-NS = Restricción de autorización previa para nuevos tratamientos QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada ST-NS = Restricción de terapia escalonada para nuevos tratamientos

Lista Amplia de Medicamentos para 2015 | VIII

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Analgésicos Analgésicos acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg butalbital-acetaminophen, tableta oral, 50-325 mg butalbital-apap-caff-cod, cápsula oral, 50-325-40-30 mg butalbital-apap-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg butalbital-apap-caffeine, tableta oral, 50-325-40 mg butalbital-asa-caffeine, cápsula oral, 50-325-40 mg ENDOCET, TABLETA ORAL, 10-325 MG, 5-325 MG, 7.5-325 MG hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg Medicamentos antiinflamatorios sin esteroides diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 75 mg diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg

2 2 2 2 2 2 2 2 3

MS; QL (4500 ML por 30 días) MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días)

3

MS; QL (360 por cada 30 días)

2

MS; QL (3600 ML por 30 días)

3

MS; QL (360 por cada 30 días)

3

MS; QL (150 por cada 30 días)

3

MS; QL (360 por cada 30 días)

2

MS; QL (300 por cada 30 días)

2

MS

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2 2 2

MS MS MS

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 1

NOMBRE DEL MEDICAMENTO fenoprofen calcium, tableta oral, 600 mg flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2

MS

ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml

2

MS

ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

MS

indomethacin, cápsula oral, 25 mg, 50 mg ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg ketoprofen er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200 mg meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta oral, 15 mg meloxicam, tableta oral, 7.5 mg nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg oxaprozin, tableta oral, 600 mg piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg

2 3

ST; MS MS

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2 1 1 3 2 2

MS MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS MS MS

2

MS

2 2 3 2

MS MS MS MS

3

MS

3

MS; QL (20 por cada 30 días)

4 3 1 3 2 3

MS MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS MS; QL (240 por cada 30 días) MS

3

MS

3

MS

Analgésicos opioides de acción prolongada duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml fentanyl, parche transdérmico, 72 h, 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h methadone hcl, solución inyectable, 10 mg/ml methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml morphine sulfate, solución intravenosa* sin conservantes (pf), 8 mg/ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 2

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 3 MS; QL (240 por cada 30 días) 100 mg, 15 mg, 200 mg, 30 mg, 60 mg OPANA ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 7.5 MG oxymorphone hcl er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg, 7.5 mg Analgésicos opioides de acción corta codeine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg codeine sulfate, tableta oral, 60 mg fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 1 mg/ml, 4 mg/ml, 500 mg/50 ml LAZANDA, SOLUCIÓN NASAL, 100 MCG/ACT, 400 MCG/ACT morphine sulfate, solución intravenosa* sin conservantes (pf), 2 mg/ml, 4 mg/ml oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg tramadol hcl, tableta oral, 50 mg

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

2 2

MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días)

5*

PA; MS; QL (120 por cada 30 días)

3

MS; QL (240 por cada 30 días)

4

MS

5*

PA; MS

3

MS

4

MS

3

MS; QL (240 por cada 30 días)

1

MS; QL (240 por cada 30 días)

3 2 1 3

MS MS MS MS

3

MS

1 3

MS MS; QL (60 G por 30 días)

3

MS; QL (90 por cada 30 días)

Anestésicos Anestésicos locales lidocaine, ungüento para uso externo 5 % lidocaine hcl, para uso externo 2 % lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % lidocaine hcl, solución inyectable 2 % lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 % lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 % lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 % LIDODERM, PARCHE PARA USO EXTERNO 5 %

Agentes de tratamiento contra la adicción/por abuso de sustancias Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 3

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Disuasivos del alcohol/para la abstinencia acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg

4

MS

3 3

MS MS

Tratamiento de dependencia de opioides buprenorphine hcl, solución inyectable, 0.3 mg/ml buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg

4

PA-BvsD; MS

3

PA; MS

SUBOXONE, TIRAS SUBLINGUALES, 12-3 MG, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

4

PA; MS

1

MS

CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

4

MS; QL (340 por cada 365 días)

CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42

4

MS; QL (106 por cada 365 días)

NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML

3

MS

3 2

MS MS

2

MS

1 1 2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS MS MS

3

MS

Agentes para la reversión de opioides naloxone hcl, solución inyectable, 1 mg/ml Agentes para dejar de fumar

Antibacterianos Aminoglucósidos amikacin sulfate, solución inyectable, 500 mg/2 ml gentak, ungüento oftálmico 0.3 % gentamicin en saline, solución intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml- %, 1.6-0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % gentamicin sulfate, solución inyectable, 40 mg/ml gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 % gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 % neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg neomycin-polymyxin b gu, solución para irrigación, 40-200000

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 4

NOMBRE DEL MEDICAMENTO paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS 3

MS

TOBI PODHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 28 MG tobramycin, solución para inhalación por nebulizador, 300 mg/5 ml

5*

PA; MS; QL (28 por cada 56 días)

5*

PA; MS

tobramycin, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

3

MS

3

MS

4

PA-BvsD; MS

5*

PA; MS

2

MS

2

MS

2

MS

bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g

2

MS

chloramphenicol sod succinate, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

3

MS

CLINDACIN PAC, KIT PARA USO EXTERNO 1 %

3

MS

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

MS

clindamycin phosphate, para uso externo 1 %

3

MS

clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 %

3

MS

clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 %

3

MS

clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 %

3

MS

clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 600 mg/4 ml

3

MS

clindamycin phosphate, crema vaginal 2 %

2

MS

tobramycin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g Antibacterianos colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150-350 MG Antibacterianos, otros acetic acid, solución ótica 2 % baciim, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades bacitracin, solución intramuscular* reconstituida, 50000 unidades

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 5

NOMBRE DEL MEDICAMENTO clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS

5*

PA; MS

1

MS

methenamine hippurate, tableta oral, 1 g

3

MS

metronidazole, para uso externo 0.75 %

3

MS

metronidazole, crema para uso externo 0.75 %

3

MS

metronidazole, loción para uso externo 0.75 %

3

MS

metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

metronidazole, para uso vaginal 0.75 % metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 500-0.79 mg/100 ml-% mupirocin, ungüento para uso externo 2 %

2

MS

3

MS

2

MS

mupirocin calcium, crema para uso externo 2 %

4

MS

nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 50 mg

3

MS

nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg trimethoprim, tableta oral, 100 mg

3 2

MS MS

5*

PA; MS

3

MS

5* 2

PA; MS MS

XIFAXAN, TABLETA ORAL, 200 MG, 550 MG

5*

ST; MS

ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MG/ML

5*

PA; MS

ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML

5*

PA; MS

ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG hisopillos y toallitas con alcohol

TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg vandazole, para uso vaginal 0.75 %

Betalactamasa, cefalosporinas cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 2 MS cefadroxil, cápsula oral, 500 mg 2 MS cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 2 MS 500 mg/5 ml Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 6

NOMBRE DEL MEDICAMENTO cefadroxil, tableta oral, 1 g cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS 3

MS

cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-%

3

MS

cefdinir, cápsula oral, 300 mg cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

3

MS

3

MS

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

3

MS

cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g, 500 mg

3

MS

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

3

MS

cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g

3

MS

cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

3

MS

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg

3

MS

cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

3

MS

cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

3

MS

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g

3

MS

ceftazidime y dextrose, solución intravenosa* reconstituida, 1 g/50 ml, 2 g/50 ml

3

MS

ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 250 mg, 500 mg

3

MS

ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

3

MS

cefuroxime axetil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml

3

MS

cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg

3

MS

cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 7

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 2 MS 250 mg/5 ml cephalexin, tableta oral, 250 mg, 500 mg 2 MS SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG

4

MS

SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML, 500 MG/5 ML

4

MS

SUPRAX, TABLETA ORAL, 400 MG

4

MS

SUPRAX, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 200 MG

4

MS

TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG

4

PA; MS

aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g

4

MS

DORIBAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG

4

PA; MS

imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg

3

MS

4

MS

4

MS

1

MS

2

MS

2 2

MS MS

2

MS

2

MS

2

MS

1

MS

Betalactamasa, otras

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg Betalactamasa, penicilinas amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 8

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 3 MS 250 mg/5 ml ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 4 MS 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 3 (2-1) g

3

MS

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 15 (10-5) g

3

MS

BACTOCILL EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 G/50 ML

5*

MS

BICILLIN C-R, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML

3

MS

BICILLIN C-R 900/300, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 900000-300000 UNIDADES/2 ML

3

MS

3

MS

2 5* 4

MS MS MS

4

MS

3

MS

1

MS

1

MS

4

MS

3

MS

2

MS

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 2 g penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, 600000 unidades/ml penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 g, 3-0.375 g, 36-4.5 g, 4-0.5 g TIMENTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3.1 G Macrólidos azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 9

NOMBRE DEL MEDICAMENTO azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

2

MS

3

MS

3

MS

clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

2

MS

DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA; MS

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg

2

MS

E.E.S., GRÁNULOS PARA SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML

4

MS

E.S.P., SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200-600 MG/5 ML

3

MS

ERY-TAB, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 250 MG, 333 MG, 500 MG

3

MS

ERYPED 200, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/5 ML

4

MS

4

MS

2

MS

erythromycin, para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, solución para uso externo 2 %

2

MS

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

MS

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg

2

MS

BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 %

4

MS

ciprofloxacin, solución intravenosa*, 400 mg/40 ml

3

MS

ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 %

2

MS

ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

1

MS

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

ERYTHROCIN LACTOBIONATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg

Quinolonas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 10

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml 3 MS gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 %

4

MS

levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml

3

MS

levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml

3

MS

levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg

3

MS

levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

3

MS

MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 %

3

MS

ofloxacin, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg

3

MS

ofloxacin, solución ótica 0.3 %

3

MS

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 %

2

MS

ssd, crema para uso externo 1 %

2

MS

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 %

2

MS

sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 %

1

MS

sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 %

2

MS

sulfadiazine, tableta oral, 500 mg

3

MS

sulfamethoxazole-tmp, tableta oral de doble concentración, 800-160 mg

2

MS

sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml

3

MS

sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml

2

MS

sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg

2

MS

4 3 3

MS MS MS

4

MS

Sulfonamidas

Tetraciclinas demeclocycline hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate, tableta oral de liberación retardada, 100 mg, 150 mg, 75 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. doxycycline monohydrate, tableta oral, 150 mg, 50 mg, 3 MS 75 mg minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg

2

MS

tetracycline hcl, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

4 4 3

MS

2

MS

4

MS

POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG, 300 MG, 50 MG

5*

PA-NS; MS

POTIGA, TABLETA ORAL, 400 MG

4

PA-NS; MS

3

MS

3 3

MS MS

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

4

MS; QL (90 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

4

MS; QL (900 ML por cada 30 días)

2

MS

2

MS

2

MS

4

MS

2 2

MS; QL (360 por cada 30 días) MS; QL (270 por cada 30 días)

Anticonvulsivos Anticonvulsivos, otros diazepam, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg levetiracetam en nacl, solución intravenosa*, 1000 mg/100 ml, 1500 mg/100 ml, 500 mg/100 ml

MS MS

Agentes modificadores del canal de calcio CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG ethosuximide, cápsula oral, 250 mg ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml

Agentes promotores del ácido gamma aminobutírico (GABA) divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 125 mg divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg gabapentin, cápsula oral, 100 mg, 300 mg gabapentin, cápsula oral, 400 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 12

NOMBRE DEL MEDICAMENTO gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

gabapentin, tableta oral, 600 mg

2

MS; QL (180 por cada 30 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg

2

MS; QL (135 por cada 30 días)

GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG

4

MS

GRALISE, TABLETA ORAL, 300 MG, 600 MG

4

ST-NS; MS

GRALISE, DE INICIO PARA USO ORAL, 300 Y 600 MG

4

ST-NS; MS

ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG

4

MS

ONFI, TABLETA ORAL, 20 MG phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml

5*

MS

2

MS

phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2

MS

primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2 5* 5* 4

MS PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días) PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días) MS

valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

2

MS

valproic acid, cápsula oral, 250 mg

2

MS

valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml

2

MS

felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml felbamate, tableta oral, 400 mg felbamate, tableta oral, 600 mg

5* 4 5*

MS MS MS

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

4

PA-NS; MS

lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

2

MS

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg

3

MS

topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg

3

MS

topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 25 MG, 50 MG

4

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

Agentes reductores del glutamato

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO TROKENDI XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 200 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG, 800 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5*

PA-NS; MS

BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG

4

PA-NS; MS; QL (240 por cada 30 días)

BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml carbamazepine, tableta oral, 200 mg carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg

5*

PA-NS; MS; QL (240 por cada 30 días)

3 2 2

MS MS MS

DILANTIN, CÁPSULA ORAL, 30 MG

3

MS

3

MS

2

MS

3

MS

4 3 4 2 2 2

MS MS MS MS MS MS

2

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML

4

MS

VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

4

MS

3

MS

Agentes del canal de sodio

DILANTIN INFATABS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 50 MG epitol, tableta oral, 200 mg fosphenytoin sodium, solución inyectable, 100 mg pe/2 ml oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg

Agentes antidemencia Agentes antidemecia, otros ergoloid mesylates, tableta oral, 1 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 14

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

Inhibidores de la colinesterasa donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg

1 3

MS MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

4 4

MS; QL (180 ML por 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

3

PA; MS

NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 5 (28)-10 (21) MG

3

PA; MS

NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG

3

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG

3

PA; MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

2 2 2

MS MS MS

EXELON, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 13.3 MG/24 H, 4.6 MG/24 H, 9.5 MG/24 H galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg, 4 mg, 8 mg galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 24 mg, 8 mg rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg Antagonista de receptores del N-metil-D-aspartato (NMDA)

Antidepresivos Antidepresivos, otros buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg, 300 mg maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 30 mg, 45 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 15

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 2 250 mg, 50 mg trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 trazodone hcl, tableta oral, 300 mg 3

REQUISITOS/LIMITACIONES MS

VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG

4

ST-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS

3 4

MS MS

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

3 1 1

MS MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

3 3

MS MS; QL (30 por cada 30 días)

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS ORAL, 20 Y 40 MG fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

1 2 1 2 2

MS MS MS MS MS; QL (60 por cada 30 días)

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

4

MS

4

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

MS MS

Inhibidores de la monoaminooxidasa EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg SSRI/ SNRI BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg citalopram hydrobromide, tableta oral, 40 mg duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 50 MG sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 16

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. sertraline hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 2 50 mg, 75 mg venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 2 24 horas, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 4 24 h*, 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG Tricíclicos amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg imipramine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días)

4

ST-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

2 4

MS MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

4

MS

2

MS

4 3

MS MS

4

MS

2

MS

2

MS

2

MS

3

MS

Antieméticos Antieméticos, otros compro, supositorio, 25 mg hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg PHENADOZ, SUPOSITORIO, 12.5 MG, 25 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 17

NOMBRE DEL MEDICAMENTO prochlorperazine, supositorio, 25 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml

3

MS

promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml

2

MS

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

promethazine hcl, supositorio, 12.5 mg, 25 mg

3

MS

PROMETHEGAN, SUPOSITORIO, 25 MG, 50 MG

3

MS

TRANSDERM-SCOP, PARCHE TRANSDÉRMICO 72 H, 1.5 MG

4

MS; QL (10 por cada 30 días)

5* 3 4

PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA-BvsD; MS

3

PA; MS; QL (10 ML por 30 días)

3 1

PA; MS; QL (30 por cada 30 días) MS

ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml

3

MS

ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml

4

PA; MS

ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg

1

MS

ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML

5*

PA; MS

AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5*

PA; MS

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg

3

PA-BvsD; MS

CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG

5*

PA; MS

ciclopirox, para uso externo 0.77 %

3

MS

ciclopirox, champú para uso externo 1 % ciclopirox, solución para uso externo 8 %

3 3

MS MS

Adjuntos de terapia emetógena dronabinol, cápsula oral, 10 mg dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg dronabinol, cápsula oral, 5 mg EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml granisetron hcl, tableta oral, 1 mg ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg

Antifúngicos Antifúngicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 18

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 % 3 ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 % 3 clotrimazole, crema para uso externo 1 % 2 clotrimazole, solución para uso externo 1 % 2 clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 2 10 mg econazole nitrate, crema para uso externo 1 % 2 fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 2 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg 1 fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 3 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 3 100-0.9 mg/50 ml-% flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 5* griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml 3 griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg 4 griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg 4 itraconazole, cápsula oral, 100 mg 4 ketoconazole, crema para uso externo 2 % 2 ketoconazole, champú para uso externo 2 % 2 ketoconazole, tableta oral, 200 mg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS PA; MS MS MS PA; MS

MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG

5*

PA; MS

NAFTIN, PARA USO EXTERNO 1 %, 2 %

3

MS

NAFTIN, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %, 2 %

3

MS

NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 %

3

MS

NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g nystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000 unidades/ml

5*

PA; MS

2 2 2 2

MS MS MS MS

2

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 19

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. nystatin, tableta oral, 500000 unidades 2 nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2 pedi-dri, polvo para uso externo, 100000 unidades/g 2 terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg 2 terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 2 terconazole, supositorio vaginal, 80 mg 2 voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg 4 voriconazole, tableta oral, 200 mg 5* voriconazole, tableta oral, 50 mg 5* zazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 % 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS MS MS MS PA; MS PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; MS; QL (180 por cada 30 días) MS

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (120 por cada 30 días)

Agentes antigota allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg

1 2

MS MS

COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG

3

MS

probenecid, tableta oral, 500 mg

2

MS

ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

4

ST; MS

dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

3

MS

MIGERGOT, SUPOSITORIO, 2-100 MG

4

MS

MIGRANAL, SOLUCIÓN NASAL, 4 MG/ML

4

MS

Agonistas de receptores de la serotonina (5-HT) 1B/1D naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg

3

MS; QL (9 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 20 mg/act, 5 mg/act

4

MS; QL (12 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS; QL (9 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml

4

MS; QL (8 ML por 30 días)

sumatriptan succinate, recarga para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml

4

MS; QL (8 ML por 30 días)

Agentes antigota

Agentes antimigraña Alcaloides de cornezuelo del centeno

Agentes antimiasténicos Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 20

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Parasimpatomiméticos guanidine hcl, tableta oral, 125 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 3

MS MS

3

MS

2

MS

3 4

MS MS

4

MS

3 3

MS MS

isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

MS

PASER, PAQUETE ORAL, 4 G

4

MS

PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG pyrazinamide, tableta oral, 500 mg rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg

4 3 4 3

MS MS MS MS

TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG

4

MS

4

PA-BvsD; MS

cyclophosphamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

3

PA-BvsD; MS

HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5*

PA-NS; MS

LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG lomustine, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 40 mg MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG

3 3 5*

MS MS LA

VALCHLOR, PARA USO EXTERNO 0.016 %

5*

PA-NS; MS

MESTINON, JARABE ORAL, 60 MG/5 ML MESTINON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 180 MG pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg rifabutin, cápsula oral, 150 mg Antitubérculos CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml

Antineoplásicos Agentes alquilantes cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 21

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Antiandrógenos bicalutamide, tableta oral, 50 mg flutamide, cápsula oral, 125 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 3

MS MS

NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG

5*

MS

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5*

PA-NS; LA

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG

5*

PA-NS; LA

THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5*

PA-NS; MS

EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG

4

PA-NS; MS

FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

4

MS

2

MS

DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG

3

MS

hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg

2

MS

TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG

4

PA-NS; MS

ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG

5*

PA-BvsD; MS

AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML

5*

PA-BvsD; LA

azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades

5*

PA-BvsD; MS

3

PA-BvsD; MS

ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG

5*

PA-BvsD; MS

FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML

5*

PA-BvsD; MS; QL (10 ML por 28 días)

Agentes antiangiogénicos

Antiestrógenos/modificadores

Antimetabolitos

Antineoplásicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 22

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

IXEMPRA, KIT DE SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 15 MG, 45 MG mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml

5*

PA-BvsD; MS

3

MS

MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS

PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES

5*

PA-BvsD; MS

TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG

5*

PA-BvsD; MS

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML

5*

PA-BvsD; MS

VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-BvsD; MS

3

MS

3

MS

3

MS

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 2.5 MG, 20 MG

5*

PA-NS; LA

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5*

PA-NS; MS

anastrozole, tableta oral, 1 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

exemestane, tableta oral, 25 mg

3

MS

letrozole, tableta oral, 2.5 mg

2

MS

AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG, 7.5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG

5*

PA-NS; MS

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 300 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA USO ORAL, 20 MG

5*

PA-NS; LA

Antineoplásicos, otros amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium, solución intravenosa*, 10 mg/ml leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

Inhibidores de la aromatasa de 3.a generación

Inhibidores de las dianas moleculares

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 23

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA USO 5* ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA USO 5* ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG 5* ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG 5* GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG

REQUISITOS/LIMITACIONES PA-NS; LA PA-NS; LA PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días) PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

PA-NS; MS; QL (180 por cada 30 días)

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG

5*

PA-NS; MS

IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG

5*

PA-NS; LA

INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

5*

PA-NS; LA

NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG

5* 5* 5*

PA-NS; LA PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días) PA-NS; LA

TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG

5*

PA-NS; LA; QL (30 por cada 30 días)

TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

5*

PA-NS; MS; QL (120 por cada 30 días)

TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (180 por cada 30 días)

VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

PA-NS; LA; QL (120 por cada 30 días)

XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG

5*

PA-NS; LA; QL (60 por cada 30 días)

ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG

5*

PA-NS; LA; QL (240 por cada 30 días)

ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5*

PA-NS; MS; QL (150 por cada 30 días)

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA-NS; LA

Anticuerpos monoclonales ARZERRA, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/5 ML RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML Retinoides

3 MS AVITA, PARA USO EXTERNO 0.025 % Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 24

NOMBRE DEL MEDICAMENTO AVITA, CREMA PARA USO EXTERNO 0.025 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

PANRETIN, PARA USO EXTERNO 0.1 %

5*

MS

TARGRETIN, PARA USO EXTERNO 1 %

5*

PA-NS; MS

TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG tretinoin, para uso externo 0.01 %, 0.025 % tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % tretinoin, cápsula oral, 10 mg

5*

PA-NS; MS

3 3 5*

MS MS MS

ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG

4

MS

STROMECTOL, TABLETA ORAL, 3 MG

3

MS

4

MS

Antiparasitarios Antihelmínticos

Antiprotozoarios ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg

4

MS

5* 4 3

MS MS MS

COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG

4

MS

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg

3

MS

2 2

MS MS

4

PA-BvsD; MS

4

PA; MS

3 4

MS PA; MS; QL (42 por cada 30 días)

3 2

MS MS

NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG primaquine phosphate, tableta oral, 26.3 mg quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg Pediculicidas/escabiosidas malathion, loción para uso externo 0.5 % permethrin, crema para uso externo 5 % Agentes antiparkinsonianos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 25

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Anticolinérgicos benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg trihexyphenidyl hcl, elixir oral, 0.4 mg/ml trihexyphenidyl hcl, tableta oral, 2 mg, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 2 2

MS MS MS

4

MS

entacapone, tableta oral, 200 mg

4

MS

TASMAR, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML

5*

PA; MS; QL (90 ML por 30 días)

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg

4

MS

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg

3

MS

NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H

4

ST; MS; QL (30 por cada 30 días)

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

3

MS

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

2

MS

Precursores de la dopamina/Inhibidores del L- aminoácido descarboxilasa carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25-100 mg, 50-200 mg

2

MS

2

MS

AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg selegiline hcl, tableta oral, 5 mg

4

MS

3 3

MS MS

ZELAPAR, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1.25 MG

5*

MS

Agentes antiparkinsonianos carbidopa, tableta oral, 25 mg Agentes antiparkinsonianos, otros

Agonistas dopaminérgicos

Inhibidores de la monoaminoxidasa B (MAO-B)

Antipsicóticos 1.ª generación/típicos Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 26

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml 4 chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 2 200 mg, 25 mg, 50 mg fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml 3

REQUISITOS/LIMITACIONES MS MS MS

fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

2

MS

2

MS

fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml

2

MS

fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

3

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG

3

MS

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS

prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml

3

MS

prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3

MS

thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

2

MS

ABILIFY, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 9.75 MG/1.3 ML

4

PA-NS; MS

ABILIFY, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

4

MS; QL (1050 ML por 30 días)

ABILIFY, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2 MG, 20 MG, 30 MG, 5 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

HALDOL DECANOATE, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/ML haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

2.ª generación/atípicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 27

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG

5*

PA-NS; MS; QL (90 por cada 30 días)

ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 15 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 400 MG

5*

PA-NS; MS; QL (1 por cada 26 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG

4

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 8 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG

4

PA-NS; MS

GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG

4

MS; QL (12 por cada 30 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG

5*

PA-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML, 78 MG/0.5 ML

5*

MS

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.25 ML

4

MS

4

ST-NS; MS

3

MS

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

4 5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días) PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG

4

MS; QL (4 por cada 28 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG

5*

MS; QL (4 por cada 28 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 20 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg olanzapine, tableta oral dispersable, 15 mg, 20 mg quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 28

NOMBRE DEL MEDICAMENTO risperidone, solución oral, 1 mg/ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS; QL (270 ML por 30 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

4

MS; QL (120 por cada 30 días)

SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG, 5 MG

4

ST-NS; MS; QL (60 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 150 MG, 200 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 300 MG, 400 MG, 50 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

Resistencia al tratamiento clozapine, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

3 3

MS PA-NS; MS

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 12.5 MG

4

PA-NS; MS

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

PA-NS; MS

baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

MS

tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

MS

foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml

3

PA; MS

ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

4

PA; MS

VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML

5*

MS

VALCYTE, TABLETA ORAL, 450 MG

5*

MS

ZIRGAN, PARA USO OFTÁLMICO 0.15 %

4

MS

Agentes antiespásticos Agentes antiespásticos

Antivirales Agentes contra el citomegalovirus (CMV)

Agentes contra la hepatitis B (HBV) Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 29

NOMBRE DEL MEDICAMENTO adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS; QL (30 por cada 30 días)

BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML

4

MS

BARACLUDE, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML

4

MS

INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML

5*

PA-NS; MS

5*

PA-NS; MS

4 5*

MS PA; MS

5*

PA-BvsD; MS

5*

PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

5*

PA; MS

PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

5*

PA; MS

RIBASPHERE, TABLETA ORAL, 200 MG

3

MS

5*

MS

3 5*

MS PA; MS; QL (28 por cada 28 días)

5*

PA-NS; MS

5*

PA; MS; QL (336 por cada 28 días)

4 2 3 2 3

MS MS MS MS PA-BvsD; MS

INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES lamivudine, tableta oral, 100 mg TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG VIRAZOLE, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 6 G Agentes contra la hepatitis C (HCV) OLYSIO, CÁPSULA ORAL, 150 MG PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

RIBASPHERE RIBAPAK, TABLETA ORAL, 200 Y 400 MG, 400 Y 600 MG, 400 MG, 600 MG ribavirin, tableta oral, 200 mg SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 296 MCG, 4 X 296 MCG, 4 X 444 MCG, 444 MCG, 888 MCG VICTRELIS, CÁPSULA ORAL, 200 MG Agentes antiherpéticos acyclovir, ungüento para uso externo 5 % acyclovir, cápsula oral, 200 mg acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 30

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DENAVIR, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg trifluridine, solución oftálmica 1 % valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg

NIVEL DEL MED. 3 3 3 3

MS MS MS MS

4

MS

ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG

4

MS

ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 25 MG

3

MS

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG

5*

MS

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 200 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml nevirapine, tableta oral, 200 mg nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg

4

MS; QL (120 por cada 30 días)

4 3

MS MS

4

MS

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

3

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

5*

MS

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 50 MG

4

MS

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG

5*

MS

VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG

4

MS

5*

MS

ZOVIRAX, CREMA PARA USO EXTERNO 5 %

REQUISITOS/LIMITACIONES

Agentes contra el VIH, inhibidores de la integrasa (INSTI)

Agentes contra el VIH, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI)

VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 400 MG Agentes contra el VIH, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa inversa (NRTI)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 31

NOMBRE DEL MEDICAMENTO abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG

5*

MS; QL (30 por cada 30 días)

didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

3

MS

EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

3

MS

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

3

MS

EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

4

MS

EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg

TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG

5* 4 5* 4 3 4 5*

MS MS MS MS MS MS MS; QL (30 por cada 30 días)

VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G

4

MS

VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G

5*

MS

VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

5*

MS

ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML zidovudine, cápsula oral, 100 mg zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml zidovudine, tableta oral, 300 mg

4 3 3 3

MS MS MS MS

FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA RECONSTITUIDA, 90 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

5*

MS; QL (300 ML por 30 días)

CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG

3

MS

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml

Agentes contral el VIH, otros

Agentes contra el VIH, inhibidores de proteasa

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 32

NOMBRE DEL MEDICAMENTO INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS

INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG

5*

MS

KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML

5*

MS

KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG

4

MS

KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG

5*

MS

LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

MS

LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG

5*

MS

NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG

4

MS

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML

4

MS

NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS

PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML

5*

MS; QL (360 ML por 30 días)

PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG

4

MS

PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG

5*

MS; QL (60 por cada 30 días)

PREZISTA, TABLETA ORAL, 75 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 300 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG

5*

MS

2 2 2

MS MS MS

3

MS; QL (120 por cada 365 días)

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG

2 3

MS MS; QL (112 por cada 365 días)

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 45 MG, 75 MG

3

MS; QL (56 por cada 365 días)

TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML

3

MS; QL (720 ML por 365 días)

2

MS

Agentes contra la influenza amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml amantadine hcl, tableta oral, 100 mg

RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg

Ansiolíticos Ansiolíticos, otros buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 33

NOMBRE DEL MEDICAMENTO meprobamate, tableta oral, 200 mg, 400 mg oxazepam, cápsula oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg triazolam, tableta oral, 0.125 mg triazolam, tableta oral, 0.25 mg

NIVEL DEL MED. 4 2 2 2

ST-NS; MS MS; QL (120 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días)

1 1 1 1 4 4 4 4

MS MS; QL (90 por cada 30 días) MS; QL (120 por cada 30 días) MS; QL (300 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (90 por cada 30 días) MS; QL (120 por cada 30 días) MS; QL (300 por cada 30 días)

2

MS

2 1

MS MS; QL (120 por cada 30 días)

2

MS

1

MS; QL (90 por cada 30 días)

carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg

3

MS

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

2

MS

lithium carbonate, tableta oral, 300 mg

2

MS

lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg

2

MS

lithium citrate, solución oral, 8 meq/5 ml

2

MS

2

MS

Benzodiacepinas alprazolam, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam, tableta oral, 0.5 mg clonazepam, tableta oral, 1 mg clonazepam, tableta oral, 2 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg, 0.25 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg diazepam, solución oral, 1 mg/ml diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

REQUISITOS/LIMITACIONES

Agentes bipolares Estabilizadores del estado de ánimo

Reguladores de glucosa en la sangre Agentes antidiabéticos acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 34

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG

4

MS

BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML

4

MS

BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.02 ML

4

MS

CYCLOSET, TABLETA ORAL, 0.8 MG glimepiride, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg glipizide, tableta oral, 10 mg, 5 mg glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg glyburide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg, 5 mg glyburide micronized, tableta oral, 1.5 mg, 3 mg, 6 mg

4

PA; MS

1 1

MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (120 por cada 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

2 2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días) ST; MS; QL (60 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 25 MG, 50 MG metformin hcl, tableta oral, 1000 mg metformin hcl, tableta oral, 500 mg metformin hcl, tableta oral, 850 mg metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

1 1 1

MS; QL (75 por cada 30 días) MS; QL (150 por cada 30 días) MS; QL (90 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

2

MS; QL (75 por cada 30 días)

2

MS; QL (120 por cada 30 días)

3

MS

ONGLYZA, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

3 4

MS; QL (30 por cada 30 días) MS

5*

PA; MS

4

PA; MS

3 2

MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (180 por cada 30 días)

SYMLINPEN 120, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2700 MCG/2.7 ML SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML tolazamide, tableta oral, 250 mg, 500 mg tolbutamide, tableta oral, 500 mg Reguladores de glucosa en la sangre

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 35

NOMBRE DEL MEDICAMENTO glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg glyburide-metformin, tableta oral, 1.25-250 mg, 2.5-500 mg, 5-500 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS; QL (120 por cada 30 días)

2

ST; MS; QL (120 por cada 30 días)

JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-1000 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 2.5-1000 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

MS

GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG

3

MS; QL (4 por cada 30 días)

GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG

3

MS; QL (4 por cada 30 días)

KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG

5*

PA; MS; QL (120 por cada 30 días)

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

MS

ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2” 1 ML

3

MS

BD, JERINGA DE INSULINA U-100, 1 ML

3

MS

CURITY, TOALLITA DE GASA, 2”X2”

3

MS

EXEL, AGUJAS PARA PLUMA, 1/3” 31 G X 8 MM

3

MS

HUMALOG, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMALOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

KOMBIGLYZE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 5-1000 MG, 5-500 MG metformin hcl er (osm), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg pioglitazone hcl-glimepiride, tableta oral, 30-2 mg, 30-4 mg pioglitazone hcl-metformin hcl, tableta oral, 15-500 mg, 15-850 mg PRANDIMET, TABLETA ORAL, 1-500 MG, 2-500 MG Agentes glucémicos

Insulinas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 36

NOMBRE DEL MEDICAMENTO HUMALOG MIX 50/50, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (50-50), 100 UNIDADES/ML

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMULIN 70/30, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* (70-30), 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMULIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 days)

HUMULIN N, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (50-50), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (75-25), 100 UNIDADES/ML HUMULIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML

HUMULIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML insulina, jeringa, 29 g x 1/2” 0.5 ml, 31 g x 5/16” 0.3 ml

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

5*

PA-BvsD; MS; QL (40 ML por 30 días)

LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML

3 3

MS MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

LEVEMIR FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML

3

MS; QL (60 ML por 30 días)

V-GO 20, KIT

4

MS

V-GO 30, KIT

4

MS

V-GO 40, KIT

4

MS

Productos hemáticos/modificadores/expansores de volumen Anticoagulantes COUMADIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5 MG COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG

3

MS

3

MS

4 MS ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 37

NOMBRE DEL MEDICAMENTO enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS; QL (24 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 150 mg/ml

5*

MS; QL (28 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 120 mg/0.8 ml

5*

MS; QL (22.4 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml

4

MS; QL (8.4 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 60 mg/0.6 ml

4

MS; QL (16.8 ML por 30 días)

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 80 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 5 mg/0.4 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 7.5 mg/0.6 ml heparin (porcine) en d5w, solución intravenosa*, 40-5 unidades/ml-%, 50-5 unidades/ml-%

4

MS; QL (22.4 ML por 30 días)

5*

MS; QL (11.2 ML por 30 días)

4

MS; QL (16 ML por 30 días)

5*

MS; QL (5.6 ML por 30 días)

5*

MS; QL (8.4 ML por 30 días)

3

MS

heparin (porcine) en nacl, solución inyectable, 2-0.9 unidades/ml-%,

3

MS

heparin sod (porcine) en d5w, solución intravenosa*, 100 unidades/ml

3

MS

3

MS

3

MS

jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MS

PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 75 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

MS

heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 2500 unidades/ml, 5000 unidades/ml heparin sodium (porcine), solución intravenosa*, 2000 unidades/ml

Modificadores de formación de la sangre

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 38

NOMBRE DEL MEDICAMENTO anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG

5*

PA; MS

MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 24 MG/1.2 ML

5*

PA; MS; QL (9.6 ML por 1 día)

NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG

5*

PA; MS

NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML

5*

PA; MS

PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML

3

PA; MS

PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML

5*

PA; MS

PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

5*

PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

3 4

MS MS

4

MS

3 2 4 1 2 3 3

MS MS MS; QL (1 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS MS

Agonistas alfa-adrenérgicos clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

1

MS

guanfacine hcl, tableta oral, 1 mg, 2 mg

2

MS

methyldopa, tableta oral, 250 mg, 500 mg

2

MS

midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

3

MS

Coagulantes tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml tranexamic acid, tableta oral, 650 mg Agentes modificadores de plaquetas AGGRENOX, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG BRILINTA, TABLETA ORAL, 90 MG cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg clopidogrel bisulfate, tableta oral, 300 mg clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg dipyridamole, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG ticlopidine hcl, tableta oral, 250 mg Agentes cardiovasculares

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 39

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes bloqueadores alfa-adrenérgicos prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 1

MS MS

DIOVAN, TABLETA ORAL, 160 MG, 40 MG, 80 MG

4

MS; QL (60 por cada 30 días)

DIOVAN, TABLETA ORAL, 320 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

EDARBI, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG losartan potassium, tableta oral, 100 mg losartan potassium, tableta oral, 25 mg, 50 mg telmisartan, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

1 1 4

MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días)

benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

1 1 1 1

MS MS MS MS

1

MS

moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

2

MS

perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

4

MS

quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

2 2 1

MS MS MS

Antiarrítmicos amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg amiodarone hcl, tableta oral, 400 mg disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg

2 3 2 2 2

MS MS MS MS MS

MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG

4

MS

NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG

4

MS

Antagonistas de receptores de angiotensina II

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 40

NOMBRE DEL MEDICAMENTO PACERONE, TABLETA ORAL, 100 MG, 400 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

pacerone, tableta oral, 200 mg

2

MS

procainamide hcl, solución inyectable,100 mg/ml, 500 mg/ml

1

MS

propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg

2

MS

quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg

4

MS

quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg

2

MS

quinidine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg

2

MS

sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MS

sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg

2

MS

TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

4

MS

acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg

2

MS

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

betaxolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg

3

MS

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

4

MS

carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

1

MS

COREG CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

labetalol hcl, solución intravenosa*, 5 mg/ml

2

MS

labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

MS

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

3

MS

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

2

MS

pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 41

NOMBRE DEL MEDICAMENTO propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml

2

MS

propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg Agentes bloqueadores del canal de calcio afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg CARTIA XT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 180 MG, 240 MG, 300 MG dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg diltiazem hcl, solución intravenosa*, 50 mg/10 ml diltiazem hcl, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 240 mg, 300 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg MATZIM LA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 180 MG, 240 MG, 300 MG, 360 MG, 420 MG nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg nifedipine, cápsula oral, 10 mg, 20 mg nifedipine er, tableta osmótica oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg, 60 mg, 90 mg

1

MS

2

MS

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

1

MS

3

MS

3

MS

3 3 2

MS MS MS

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

2

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS

2

MS; QL (60 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 42

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. nimodipine, cápsula oral, 30 mg 4 MS TAZTIA XT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 180 MG, 3 MS 240 MG, 300 MG, 360 MG verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 MS verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 2 MS 300 mg, 360 mg verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 2 MS 120 mg, 180 mg, 240 mg Agentes cardiovasculares amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg 2 MS amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 2 MS; QL (30 por cada 30 días) 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg CLORPRES, TABLETA ORAL, 0.1-15 MG, 0.2-15 MG, 0.3-15 MG DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG EDARBYCLOR, TABLETA ORAL, 40-12.5 MG, 40-25 MG enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg EXFORGE, TABLETA ORAL, 10-160 MG, 10-320 MG, 5-160 MG, 5-320 MG EXFORGE HCT, TABLETA ORAL, 10-160-12.5 MG, 10-160-25 MG, 10-320-25 MG, 5-160-12.5 MG, 5-160-25 MG fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

1

MS

1

MS

1

MS

2

MS

3

MS

4 4

MS; QL (480 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

4

MS

4

MS

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 43

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 1 MS 20-12.5 mg, 20-25 mg losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

losartan potassium-hctz, tableta oral, 50-12.5 mg

1

MS; QL (60 por cada 30 días)

methyldopa-hydrochlorothiazide, tableta oral, 250-15 mg, 250-25 mg

2

MS

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg

3

MS

moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

2

MS

propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

2

MS

2

MS

reserpine, tableta oral, 0.1 mg, 0.25 mg spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG telmisartan-amlodipine, tableta oral, 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg

2

MS

2

MS

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

telmisartan-hctz, tableta oral, 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg

2

MS

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg

2

MS

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 80-12.5 mg

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

Agentes cardiovasculares, otros digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml

2 2

MS MS

digoxin, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg

1

MS; QL (30 por cada 30 días)

LANOXIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.25 MG/ML

3

MS

LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.0625 MG

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 44

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. LANOXIN, TABLETA ORAL, 0.125 MG, 0.25 MG, 3 187.5 MCG LANOXIN PEDIATRIC, SOLUCIÓN INYECTABLE, 3 0.1 MG/ML pentoxifylline er, tableta oral de liberación 2 prolongada*, 400 mg RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN 4 PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG 4 Diuréticos, inhibidores de la anhidrasa carbónica acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg 2 acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 3 12 horas, 500 mg acetazolamide sodium, solución inyectable 3 reconstituida, 500 mg methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg 2 Diuréticos, asa de Henle bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml 2 bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml 2 furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml 2 furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2 Diuréticos, ahorradores de potasio amiloride hcl, tableta oral, 5 mg 2 spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

REQUISITOS/LIMITACIONES MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

Diuréticos, tiazídicos chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

MS

chlorothiazide sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

MS

chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

2

MS

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg

1

MS

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 45

NOMBRE DEL MEDICAMENTO indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1 MS

methyclothiazide, tableta oral, 5 mg

2

MS

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

MS

3

MS

2

MS

2

MS

atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg atorvastatin calcium, tableta oral, 80 mg CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG LIVALO, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG, 4 MG lovastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg pravastatin sodium, tableta oral, 80 mg simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg simvastatin, tableta oral, 80 mg Dislipidemia, otros agentes

1 1 4 4 2 1 1 1 1

MS; QL (45 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS MS MS; QL (45 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (45 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días)

cholestyramine, paquete oral, 4 g

3

MS

cholestyramine, polvo oral, 4 g/dosis

3

MS

cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g

3

MS

cholestyramine, polvo oral liviano, 4 g/dosis

3

MS

colestipol hcl, gránulos orales, 5 g

3

MS

colestipol hcl, tableta oral, 1 g

2

MS

JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 5 MG

5*

PA; LA

niacin er, tableta oral de liberación prolongada* (antihiperlipidémico), 1000 mg, 500 mg, 750 mg

4

MS

NIACOR, TABLETA ORAL, 500 MG

3

MS

omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g PREVALITE, POLVO ORAL, 4 G/DOSIS WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G

4 3 4

MS MS MS

Dislipidemia, derivados del ácido fíbrico fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 200 mg, 67 mg gemfibrozil, tableta oral, 600 mg Dislipidemia, inhibidores de la HMG CoA reductasa

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 46

NOMBRE DEL MEDICAMENTO WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS 4 MS; QL (30 por cada 30 días)

Vasodilatadores de acción arterial directa hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml

4

MS

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MS

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg

2

MS

isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

2

MS

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg

2

MS

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

MS

isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg

2

MS

minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITRO-BID, UNGÜENTO TRANSDÉRMICO 2 %

3

MS

nitroglycerin, solución intravenosa*, 5 mg/ml

1

MS

nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

2

MS

NITROSTAT, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

3

MS

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg, 12.5 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

dextroamphetamine sulfate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

3

PA; MS

dextroamphetamine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 15 mg, 5 mg

4

PA; MS

Vasodilatadores de acción arterial/venosa directa

Agentes para el sistema nervioso central Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, anfetamínicos

Agentes para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, no anfetamínicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 47

NOMBRE DEL MEDICAMENTO clonidine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 0.1 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

PA; MS

dexmethylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

3

MS; QL (120 por cada 30 días)

metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS; QL (2160 ML por cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

2

MS; QL (90 por cada 30 días)

4

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

4

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

2 3 5* 5* 5*

MS PA; MS MS PA; LA; QL (210 por cada 30 días) PA; LA; QL (120 por cada 30 días)

3

MS

3

MS

5*

PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

5* 5* 5* 5*

PA; LA; QL (30 por cada 30 días) PA; MS; QL (30 por cada 30 días) PA; MS PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

5*

PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG, 40 MG STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG Agentes para el sistema nervioso central, otros estazolam, tableta oral, 1 mg, 2 mg NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG riluzole, tableta oral, 50 mg XENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG XENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG Agentes para la fibromialgia SAVELLA, TABLETA ORAL, 100 MG, 12.5 MG, 25 MG, 50 MG SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 12.5 Y 25 Y 50 MG Agentes para la esclerosis múltiple AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 10 MG AUBAGIO, TABLETA ORAL, 14 MG, 7 MG COPAXONE, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/ML EXTAVIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 25 mg/12.5 ml REBIF, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 48

NOMBRE DEL MEDICAMENTO REBIF REBIDOSE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA; MS; QL (6 ML por 28 días)

REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 6 X 8.8 Y 6 X 22 MCG

5*

PA; MS; QL (4.2 ML por 28 días)

TECFIDERA, PARA USO ORAL, 120 Y 240 MG

5*

PA; MS

TECFIDERA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 120 MG, 240 MG

5*

PA; MS

TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML

5*

PA; LA

1

MS

1 3 2

MS MS MS

8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg ammonium lactate, crema para uso externo 12 % ammonium lactate, loción para uso externo 12 %

5*

MS

5* 2 3

MS; QL (60 por cada 30 días) MS MS

AMNESTEEM, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG

4

MS

AZELEX, CREMA PARA USO EXTERNO 20 % benzoyl peroxide-erythromycin, para uso externo 5-3 % betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % calcipotriene, crema para uso externo 0.005 % calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 % calcipotriene, solución para uso externo 0.005 %

3 2 2 4 4 4

MS MS MS MS MS MS

CARAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.5 %

4

MS

Agentes dentales y orales Agentes dentales y orales chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.12 % periogard, solución para la boca/garganta 0.12 % pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg, 7.5 mg triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 % Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 49

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS CLARAVIS, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG clotrimazole-betamethasone, crema para uso externo 2 MS 1-0.05 % clotrimazole-betamethasone, loción para uso externo 2 MS 1-0.05 % CONDYLOX, PARA USO EXTERNO 0.5 %

4

MS

ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %

4

PA; MS

FINACEA, PARA USO EXTERNO 15 % fluorouracil, crema para uso externo 5 % fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % methoxsalen, cápsula oral de liberación rápida, 10 mg

3

MS

3 4 4 5*

MS MS PA-NS; MS PA; MS

MYORISAN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG nystatin-triamcinolone, crema para uso externo, 100000-0.1 unidades/g-% nystatin-triamcinolone, ungüento para uso externo, 100000-0.1 unidades/g-% podofilox, solución para uso externo 0.5 %

4

MS

2

MS

2

MS

3

MS

prednicarbate, crema para uso externo 0.1 %

2

MS

REGRANEX, PARA USO EXTERNO 0.01 %

4

PA; MS

4

MS

2

MS

TAZORAC, PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

4

MS

TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

4

MS

VOLTAREN, PARA USO TRANSDÉRMICO 1 %

3

MS

ZENATANE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG

4

MS

ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 UNIDADES/ML

5*

PA-BvsD; LA

ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2.9 MG/5 ML

5*

PA-BvsD; LA

CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES

5*

PA; LA

SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 250 UNIDADES/G selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 %

Reemplazo/modificadores de enzimas Reemplazo/modificadores de enzimas

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 50

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED.

CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES

4

MS

CYSTADANE, POLVO ORAL

5*

LA

CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG

3

PA; LA

ELAPRASE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/3 ML

5*

PA-BvsD; LA

FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG

5*

PA-BvsD; LA

KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG

5*

PA; LA

MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5*

PA-BvsD; LA

NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML

5*

PA-BvsD; LA

ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG

5*

PA; LA

PERTZYE, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 16000 UNIDADES, 8000 UNIDADES

4

MS

SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML

5*

LA

VPRIV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 UNIDADES

5*

PA; MS

ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5*

PA; LA; QL (90 por cada 30 días)

ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 5000 UNIDADES

4

MS

2

MS

2 2 2 3 3 3 2

MS MS MS MS MS MS MS

Agentes gastrointestinales Antiespasmódicos gastrointestinales atropine sulfate, solución inyectable, 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/20 ml glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg methscopolamine bromide, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg propantheline bromide, tableta oral, 15 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 51

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Agentes gastrointestinales, otros diphenoxylate-atropine, líquido oral†, 2.5-0.025 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2

MS

diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml

2 1 2

MS MS MS

metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS

metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

MS

RELISTOR, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 12 MG/0.6 ML

4

PA; MS

RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 8 MG/0.4 ML ursodiol, cápsula oral, 300 mg

4

PA; MS

3

MS

Antagonistas de los receptores de Histamina2 (H2) cimetidine, tableta oral, 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg cimetidine hcl, solución oral, 300 mg/5 ml famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml

2 2 1 4

MS MS MS MS

famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg

1

MS

famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-%

1

MS

ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml

3

MS

ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

3 1

MS MS

3

MS

5*

MS

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

constulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

enulose, solución oral, 10 g/15 ml gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g

2 1

MS MS

gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g

1

MS

Agentes para el síndrome de colon irritable AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 3 mg LOTRONEX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG Laxantes

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 52

NOMBRE DEL MEDICAMENTO gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 1

MS

generlac, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

MS

MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 240 g peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 236 g

4

MS

1 1

MS MS

polyethylene glycol 3350, polvo oral

2

MS

trilyte, solución oral reconstituida, 420 g

1

MS

CARAFATE, SUSPENSIÓN ORAL, 1 G/10 ML

4

MS

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg

2

MS

sucralfate, tableta oral, 1 g

2

MS

DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg

4

MS

NEXIUM, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 40 MG

4

MS

NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG

4

MS

omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

MS

4

MS

2

MS

2

MS

Protectores

Inhibidores de la bomba de protones

pantoprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 40 mg pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg Agentes genitourinarios Antiespasmódicos urinarios oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 53

NOMBRE DEL MEDICAMENTO oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 15 mg, 5 mg trospium chloride, tableta oral, 20 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 3

MS

3

MS

3

MS

3

MS

AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

CIALIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

4

PA; MS; QL (30 por cada 30 días)

1

MS

finasteride, tableta oral, 5 mg

2

MS

JALYN, CÁPSULA ORAL, 0.5-0.4 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

RAPAFLO, CÁPSULA ORAL, 4 MG, 8 MG tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

2

MS

2

MS

4

MS

4

MS

Aglutinantes de fosfato calcium acetate, cápsula oral, 667 mg

3

MS

ELIPHOS, TABLETA ORAL, 667 MG

3

MS

FOSRENOL, TABLETA ORAL MASTICABLE, 1000 MG, 500 MG, 750 MG

4

MS

RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G

4

MS

RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG

4

MS

1

MS

VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG Agentes para la hipertrofia prostática benigna alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg

Agentes genitourinarios, otros bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg CUPRIMINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg)

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/ modificadores (adrenales) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazantes/ modificadores (adrenales) ala cort, crema para uso externo 1 %

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 54

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % 2 MS alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % amcinonide, crema para uso externo 0.1 %

2 4

MS MS

amcinonide, loción para uso externo 0.1 %

4

MS

amcinonide, ungüento para uso externo 0.1 % betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 %

4 2 2 3 3

MS MS MS MS MS

3

MS

3

MS

2

MS

betamethasone valerate, espuma para uso externo 0.12 % betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % clobetasol propionate, para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, espuma para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, loción para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, champú para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % clocortolone pivalate, dispensador de crema para uso externo 0.1 %

3 2 2 2 3 3 4 2 4 2 2

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

4

MS

4

MS

2 4 4 4 3

MS MS MS MS MS

CLODERM, DISPENSADOR DE CREMA PARA USO EXTERNO 0.1 % cortisone acetate, tableta oral, 25 mg desonide, crema para uso externo 0.05 % desonide, loción para uso externo 0.05 % desonide, ungüento para uso externo 0.05 % desoximetasone, para uso externo 0.05 %

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 55

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % 3 desoximetasone, ungüento para uso externo 0.05 %, 0.25 % 4 dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml 2

REQUISITOS/LIMITACIONES

dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

3

MS

1

MS

dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml

2

MS

dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2 2 2

MS MS MS

2

MS

2 2

MS MS

fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 %

2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS

halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 %

3 1 3

MS MS MS

hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 % hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 %

1 3 2

MS MS MS

hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 %

2

MS

hydrocortisone valerate, crema para uso externo 0.2 %

3

MS

dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 120 mg/30 ml fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 0.025 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % fluocinonide, para uso externo 0.05 % fluocinonide, crema para uso externo 0.05 %

MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 56

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. hydrocortisone valerate, ungüento para uso externo 0.2 % 3 MS LOKARA, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 0.05 %

4

MS

MEDROL, TABLETA ORAL, 2 MG

4

MS

methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

2

MS

methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg

2

MS

methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml

3

MS

methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1000 mg, 125 mg, 40 mg

3

MS

MILLIPRED, TABLETA ORAL, 5 MG

4

MS

mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 %

2

MS

mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 %

2

MS

mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 %

2

MS

prednicarbate, ungüento para uso externo 0.1 %

2

MS

prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml

2

MS

prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (5 base) mg/5 ml

2

MS

prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml

2

MS

1

MS

2

MS

1

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml proctozone-hc, crema 2.5 % triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 % triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triderm, crema para uso externo 0.1 % Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (pituitaria)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 57

NOMBRE DEL MEDICAMENTO chorionic gonadotropin, solución intramuscular* reconstituida, 10000 unidades desmopressin ace, tubo para la nariz con solución nasal 0.01 % desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

PA-BvsD; MS

3

MS; QL (15 ML por 30 días)

3

MS; QL (15 ML por 30 días)

3

MS

desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg

3

MS

desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 %

3

MS; QL (15 ML por 30 días)

EGRIFTA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG

5*

PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

GENOTROPIN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 12 MG

5*

PA; LA

GENOTROPIN MINIQUICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 0.4 MG, 0.8 MG

5*

PA; LA

HUMATROPE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 12 MG, 24 MG, 5 MG, 6 MG

5*

PA; LA

INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML

5*

PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML

5*

PA; LA

NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 15 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML

5*

PA; MS

NORDITROPIN NORDIFLEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 30 MG/3 ML

5*

PA; MS

NUTROPIN AQ NUSPIN 5, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 5 MG/2 ML

5*

PA; LA

NUTROPIN AQ, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* EN PLUMA, 20 MG/2 ML

5*

PA; MS

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/0.5 ML, 5 MG/1.5 ML

5*

PA; LA

OMNITROPE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5.8 MG

5*

PA; LA

SAIZEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 5 MG

5*

PA; LA

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores) Esteroides anabólicos Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 58

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ANADROL-50, TABLETA ORAL, 50 MG oxandrolone, tableta oral, 10 mg oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* PA; MS 5* 3

PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; MS; QL (120 por cada 30 días)

ANDROXY, TABLETA ORAL, 10 MG danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg

3

MS

3

MS

TESTIM, PARA USO TRANSDÉRMICO, 50 MG/5 G testosterone cypionate, aceite intramuscular*, 100 mg/ml, 200 mg/ml testosterone enanthate, aceite intramuscular*, 200 mg/ml

3

PA; MS

3

MS

3

MS

4

MS

2

MS

3

MS

2 2

MS MS

MENEST, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.625 MG, 1.25 MG, 2.5 MG

4

MS

PREMARIN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 25 MG

3

MS

PREMARIN, TABLETA ORAL, 0.3 MG, 0.45 MG, 0.625 MG, 0.9 MG, 1.25 MG

3

MS; QL (30 por cada 30 días)

PREMARIN, CREMA VAGINAL, 0.625 MG/G

3

MS

VIVELLE-DOT, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.025 MG/24 H, 0.0375 MG/24 H, 0.05 MG/24 H, 0.075 MG/24 H, 0.1 MG/24 H

3

MS

amethia, tableta oral, 0.15-0.03 y 0.01 mg

2

MS

amethyst, tableta oral, 90-20 mcg

2

MS

APRI, TABLETA ORAL, 0.15-30 MG-MCG

3

MS

Andrógenos

Estrógenos ESTRACE, CREMA VAGINAL, 0.1 MG/G estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h estropipate, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg, 3 mg marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 59

NOMBRE DEL MEDICAMENTO aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS 2 MS

BALZIVA, TABLETA ORAL, 0.4-35 MG-MCG briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

3

MS

3

MS

4

MS

2 2 2 3

MS MS MS MS

EMOQUETTE, TABLETA ORAL, 0.15-30 MG-MCG

3

MS

ENPRESSE-28, TABLETA ORAL estradiol-norethindrone acet, tableta oral, 0.5-0.1 mg, 1-0.5 mg

3

MS

4

MS

GIANVI, TABLETA ORAL, 3-0.02 MG

3

MS

GILDAGIA, TABLETA ORAL, 0.4-35 MG-MCG

3

MS

INTROVALE, TABLETA ORAL, 0.15-0.03 MG jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg larin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

3

MS

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS

LEVONEST, TABLETA ORAL levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 mg levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

3

MS

3

MS

2

MS

COMBIPATCH, PARCHE TRANSDÉRMICO BISEMANAL, 0.05-0.14 MG/DÍA, 0.05-0.25 MG/DÍA cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.03 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 60

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

LORYNA, TABLETA ORAL, 3-0.02 MG low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg microgestin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg microgestin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2 2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS MS

MIMVEY LO, TABLETA ORAL, 0.5-0.1 MG

4

MS

MONONESSA, TABLETA ORAL, 0.25-35 MG-MCG

3

MS

NECON 0.5/35 (28), TABLETA ORAL, 0.5-35 MG-MCG necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

3

MS

2

MS

NECON 1/50 (28), TABLETA ORAL, 1-50 MG-MCG necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg nora-be, tableta oral, 0.35 mg

3

MS

2 2 2

MS MS MS

NORTREL 0.5/35 (28), TABLETA ORAL, 0.5-35 MG-MCG nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

3

MS

2 2 2

MS MS MS

OCELLA, TABLETA ORAL, 3-0.03 MG ogestrel, tableta oral, 0.5-50 mg-mcg orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

3

MS

2 2 2

MS MS MS

pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

2

MS

portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

2

MS

prefest, tableta oral, 1/1-0.09 mg (15/15)

2

MS

PREMPHASE, TABLETA ORAL, 0.625-5 MG

3

MS

PREMPRO, TABLETA ORAL, 0.3-1.5 MG, 0.45-1.5 MG, 0.625-2.5 MG, 0.625-5 MG

3

MS

PREVIFEM, TABLETA ORAL, 0.25-35 MG-MCG

3

MS

QUASENSE, TABLETA ORAL, 0.15-0.03 MG

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 61

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS

RECLIPSEN, TABLETA ORAL, 0.15-30 MG-MCG SPRINTEC 28, TABLETA ORAL, 0.25-35 MG-MCG sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

3

MS

2 2 2 2 2

MS MS MS MS MS

TRIVORA (28), TABLETA ORAL

3

MS

VELIVET, TABLETA ORAL, 0.1/0.125/0.15 -0.025 MG

3

MS

VESTURA, TABLETA ORAL, 3-0.02 MG

3

MS

VYFEMLA, TABLETA ORAL, 0.4-35 MG-MCG

3

MS

ZENCHENT, TABLETA ORAL, 0.4-35 MG-MCG

3

MS

3

MS

2 2

MS MS

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

2 2 2 2

MS MS MS MS

2

MS

1

MS

2 2 2 2

MS MS MS MS

ZENCHENT FE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 0.4-35 MG-MCG zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg Progesterona, agonistas/antagonistas ELLA, TABLETA ORAL, 30 MG Progestinas camila, tableta oral, 0.35 mg errin, tableta oral, 0.35 mg jolivette, tableta oral, 0.35 mg lyza, tableta oral, 0.35 mg medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg norethindrone, tableta oral, 0.35 mg norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg Agentes modificadores selectivos de receptores de estrógeno

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 62

NOMBRE DEL MEDICAMENTO raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 MS; QL (30 por cada 30 días)

Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/ modificadores (tiroides) levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 100 mcg levothyroxine sodium, solución intravenosa* reconstituida, 200 mcg, 500 mcg levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

4

MS

5*

MS

1

MS

1

MS

liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

2

MS

SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3

MS

THYROLAR-1, TABLETA ORAL, 60 (12.5-50) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/2, TABLETA ORAL, 30 (6.25-25) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-1/4, TABLETA ORAL, 15 (3.1-12.5) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-2, TABLETA ORAL, 120 (25-100) MG (MCG)

3

MS

THYROLAR-3, TABLETA ORAL, 180 (37.5-150) MG (MCG)

3

MS

unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MS

3

MS

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

Agentes hormonales, supresores (adrenales) Agentes hormonales, supresores (adrenales) LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG Agentes hormonales, supresores (paratiroideas) Agentes hormonales, supresores (paratiroideas) SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 63

NOMBRE DEL MEDICAMENTO SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS; QL (60 por cada 30 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG

5*

MS; QL (120 por cada 30 días)

4

MS

4

PA-NS; MS

5* 3

PA-NS; MS PA-NS; MS

4

PA; MS

5*

PA; MS

SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 20 MG, 30 MG

5*

PA; MS

SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML

5*

PA; MS

SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG

5*

PA; LA

SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML

5*

MS

TRELSTAR DEPOT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 3.75 MG

5*

PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 28 días)

TRELSTAR DEPOT MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 3.75 MG

5*

PA-BvsD; LA; QL (1 por cada 28 días)

TRELSTAR LA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG

5*

PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 84 días)

TRELSTAR LA MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG

5*

PA-BvsD; LA; QL (1 por cada 84 días)

TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 22.5 MG

5*

PA-BvsD; MS; QL (1 por cada 168 días)

Agentes antitiroideos methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS

propylthiouracil, tableta oral, 50 mg

2

MS

Agentes hormonales, supresores (pituitaria) Agentes hormonales, supresores (pituitaria) cabergoline, tableta oral, 0.5 mg ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 22.5 MG, 30 MG, 7.5 MG ELIGARD, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 45 MG leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml

Agentes hormonales, supresores (tiroides)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 64

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. Agentes inmunológicos Agentes para el angioedema (HAE) CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 5* PA; MS 500 UNIDADES 5* PA; MS FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML Supresores del sistema inmunológico AFINITOR, TABLETA ORAL, 2.5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (30 por cada 30 días)

AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG

5*

PA-NS; MS; QL (56 por cada 28 días)

4

PA-NS; MS

2

PA-BvsD; MS

CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 200 MG/ML

5*

PA-BvsD; MS

cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml

3

PA-BvsD; MS

cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

3

PA-BvsD; MS

cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3

PA-BvsD; MS

cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml

3

PA-BvsD; MS

ENBREL, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 25 MG

5*

PA; MS; QL (8 por cada 28 días)

5*

PA; MS; QL (8 ML por 28 días)

5*

PA; MS; QL (8 ML por 28 días)

GENGRAF, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG

3

PA-BvsD; MS

GENGRAF, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

3

PA-BvsD; MS

HECORIA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

4

PA-BvsD; MS

HECORIA, CÁPSULA ORAL, 5 MG

5*

PA-BvsD; MS

HUMIRA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

5*

PA; MS

5*

PA; MS

5*

PA; MS

ASTAGRAF XL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.5 MG, 1 MG, 5 MG azathioprine, tableta oral, 50 mg

ENBREL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 25 MG/0.5 ML, 50 MG/ML ENBREL SURECLICK, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 50 MG/ML

HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN, 40 MG/0.8 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 65

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. HUMIRA, KIT DE PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* 5* PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS, 40 MG/0.8 ML mercaptopurine, tableta oral, 50 mg 3 methotrexate, tableta oral, 2.5 mg 2 methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g 2 methotrexate sodium, solución inyectable sin 2 conservantes (pf), 1 g/40 ml mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg 3 mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg 3 mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 4 180 mg, 360 mg

REQUISITOS/LIMITACIONES PA; MS MS MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS PA-BvsD; MS

NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG

5*

PA-BvsD; MS

PROGRAF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML

3

PA-BvsD; MS

RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

5*

PA-BvsD; MS

RAPAMUNE, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG

5*

PA-BvsD; MS

REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG

5*

PA; MS

SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML sirolimus, tableta oral, 0.5 mg

4

PA-BvsD; MS

3

PA-BvsD; MS

tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

4

PA-BvsD; MS

tacrolimus, cápsula oral, 5 mg

5*

PA-BvsD; MS

TREXALL, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG

4

MS

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG

4

PA-BvsD; MS

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG

5*

PA-BvsD; MS

CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 12 G, 3 G, 6 G

5*

PA; MS

GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2.5 G/25 ML

5*

PA; MS

SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 50 MG/0.5 ML

5*

PA; MS

THYMOGLOBULIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 25 MG

3

PA-NS; MS

Agentes inmunizantes pasivos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 66

NOMBRE DEL MEDICAMENTO VARIZIG, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 125 UNIDADES

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MS

5*

PA-NS; LA

5*

PA; MS

2 5*

MS MS

Inmunomoduladores ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2000000 UNIDADES/0.5 ML ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 220 MG leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg RIDAURA, CÁPSULA ORAL, 3 MG Vacunas ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

3

ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2-15.5

3

BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2.5-18.5

3

CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5-5 MCG/0.5 ML

3

DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10-15-5 diphtheria-tetanus-toxoids dt, suspensión intramuscular*, 25-5 lfu/0.5 ml

3 3

ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 20 MCG/ML

3

GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML

3

IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML

3

INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-58-10

3

IPOL, INYECCIÓN

3

IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

KINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

4

M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

4

PA-BvsD

PA-BvsD

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 67

NOMBRE DEL MEDICAMENTO MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

PEDIARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

PEDVAX HIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*

3

PENTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

4

PA-BvsD

RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML

3

PA-BvsD

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA

4

ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL tetanus toxoid, solución intramuscular* adsorbida, 5 lfu tetanus-diphtheria toxoids td, suspensión intramuscular*, 2-2 lf/0.5 ml

3

TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720-20

3

TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML

3

VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML

3

VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1350 PFU/0.5 ML

3

YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML

4

QL (1 por cada 365 días)

APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G

4

MS

balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg

3

MS

3

PA-BvsD

PA-BvsD

PA-BvsD

3 PA-BvsD

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal Aminosalicilatos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 68

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5* MS

DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG LIALDA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 1.2 G mesalamine, kit de limpieza, 4 g

3

MS

4

MS

COLOCORT, ENEMA, 100 MG/60 ML

3

MS

CORTIFOAM, ESPUMA, 90 MG hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml

4

MS

3

MS

2 2

MS MS

3 1 1 2 4 3 2 3 4

MS MS MS; QL (4 por cada 28 días) MS MS MS MS MS MS

5*

PA; MS; QL (2.4 ML por 28 días)

4 4

PA; MS; QL (3 ML por 84 días) MS; QL (1 por cada 28 días)

4

PA; MS

3

MS

4

MS

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML

4

ST; MS; QL (1 ML por 180 días)

XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML

5*

PA-NS; MS

ZEMPLAR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2 MCG/ML, 5 MCG/ML

3

MS

Glucocorticoides

Sulfonamidas sulfasalazine, tableta oral, 500 mg sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg Agentes para enfermedades óseas metabólicas Agentes para enfermedades óseas metabólicas alendronate sodium, solución oral, 70 mg/75 ml alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 5 mg alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg alendronate sodium, tableta oral, 40 mg calcitonin (salmon), solución nasal, 200 unidades/act calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml etidronate disodium, tableta oral, 200 mg, 400 mg FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML ibandronate sodium, solución intravenosa*, 3 mg/3 ml ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 90 mg/10 ml paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 69

NOMBRE DEL MEDICAMENTO zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4

PA; MS

zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml

4

PA-BvsD; MS

ZOMETA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 4 MG/100 ML

5*

PA; MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

2

MS

3

MS

4

MS

LACRISERT, INSERTO OFTÁLMICO, 5 MG

4

MS

naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 %

1

MS

RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

4

MS

tropicamide, solución oftálmica 0.5 %, 1 %

3

MS

3

MS

Agentes oftálmicos Agentes oftálmicos bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 % bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000 neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1 neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1 neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25 neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1 polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 0000-0.1 unit/ml-% sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 % tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1 % ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 % Agentes oftálmicos, otros

Agentes oftálmicos antialérgicos ALOCRIL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 %

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 70

NOMBRE DEL MEDICAMENTO cromolyn sodium, solución oftálmica 4 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 2 MS

PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

4

MS

PATANOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

4

MS

ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %, 0.15 %

4

MS

AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 % brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 %, 0.2 % carteolol hcl, solución oftálmica 1 %

3

MS

2 2 2

MS MS MS

COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 %

4

MS

dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 %

2

MS

dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml levobunolol hcl, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 % metipranolol, solución oftálmica 0.3 % pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4 %

2

MS

2 2 4

MS MS MS

SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 % timolol maleate, solución de formación de gel oftálmico 0.25 %, 0.5 % timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

4

MS

2

MS

2

MS

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

4

MS

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 %

3

MS

dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 %

2

MS

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 % flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 %

4

MS

2 2

MS MS

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 %

4

MS

ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 %

3

MS

Agentes oftálmicos antiglaucoma

Agentes oftálmicos antiinflamatorios

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 71

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

LOTEMAX, PARA USO OFTÁLMICO 0.5 % LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 %

4

MS

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

4

MS

NEVANAC, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

4

MS

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 %

4

MS

Análogos oftálmicos de prostaglandina y prostamida latanoprost, solución oftálmica 0.005 %

2

MS

LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 %

4

MS; QL (5 ML por 30 días)

TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 %

4

MS

ACETASOL HC, SOLUCIÓN ÓTICA 2-1 % acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 %

3

MS

3

MS

CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % hydrocortisone-acetic acid, solución ótica 1-2 % neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1

4

MS

3 2 2

MS MS MS

Antihistamínicos azelastine hcl, solución nasal, 137 mcg/aerosol

3

MS

carbinoxamine maleate, solución oral, 4 mg/5 ml

3

MS

carbinoxamine maleate, tableta oral, 4 mg

3

MS

clemastine fumarate, tableta oral, 2.68 mg

3

MS

cyproheptadine hcl, jarabe oral, 2 mg/5 ml

3

MS

cyproheptadine hcl, tableta oral, 4 mg

2

MS

diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2 2 2

MS MS MS

2

MS

levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml

4

MS

Agentes óticos Agentes óticos

Agentes para el tracto respiratorio

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 72

NOMBRE DEL MEDICAMENTO levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS; QL (30 por cada 30 días) 4 MS

PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 %

Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados

ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT ASMANEX, 120 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 110 MCG/INH, 220 MCG/INH ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 220 MCG/INH FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/BLIST, 250 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 110 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 220 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 44 MCG/ACT flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %), fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act NASONEX, SUSPENSIÓN NASAL, 50 MCG/ACT

PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT Antileucotriénicos montelukast sodium, tableta oral, 10 mg montelukast sodium, tableta oral masticable, 5 mg zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS; QL (12 G por 30 días)

3

MS

3

MS

3

MS

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS; QL (12 G por 30 días)

3

MS; QL (24 G por 30 días)

3

MS; QL (10.6 G por 30 días)

2 2 4

MS MS MS

4

MS; QL (1 por cada 30 días)

1 1 2

MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días) MS; QL (60 por cada 30 días)

Broncodilatadores anticolinérgicos Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 73

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3

MS; QL (25.8 G por 30 días)

2 2

PA-BvsD; MS MS

3

MS; QL (1 por cada 30 días)

2

PA-BvsD; MS

1 4

MS MS

3

MS

ARCAPTA NEOHALER, CÁPSULA PARA INHALACIÓN, 75 MCG

4

MS

AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML

4

MS; QL (2 por cada 30 días)

BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-25 MCG/INH

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

3

MS; QL (13 G por 30 días)

2 2

MS MS

3

MS; QL (60 por cada 30 días)

4 2

MS MS

3

MS; QL (36 G por 30 días)

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

3

PA-BvsD; MS

TUDORZA PRESSAIR, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 400 MCG/ACT Broncodilatadores simpatomiméticos albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 4 mg, 8 mg

DULERA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 100-5 MCG/ACT, 200-5 MCG/ACT metaproterenol sulfate, jarabe oral, 10 mg/5 ml metaproterenol sulfate, tableta oral, 10 mg, 20 mg SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (90 BASE) MCG/ACT Agentes para la fibrosis quística KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG Estabilizadores de los mastocitos cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 20 mg/2 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 74

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 4 MS 100 mg/5 ml Enfermedades del tracto respiratorio, inhibidores de la fosfodiesterasa aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml

2

MS

DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG

4

MS; QL (30 por cada 30 días)

3

MS

2

MS

2

MS

ADCIRCA, TABLETA ORAL, 20 MG

5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

5*

PA; LA; QL (30 por cada 30 días)

5*

PA; LA

5*

PA; MS; QL (90 por cada 30 días)

TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG, 62.5 MG

5*

PA; LA

Agentes para el tracto respiratorio, otros acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 %

2

PA-BvsD; MS

ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH

3

MS

LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5*

PA-BvsD; LA

PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG

5*

PA-BvsD; LA

3

MS; QL (8 G por 20 días)

2

PA-BvsD; MS

3

MS

5*

PA-BvsD; MS

THEO-24, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 600 mg Antihipertensivos pulmonares

REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg

Agentes para el tracto respiratorio/ Agentes pulmonares COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml promethazine vc, jarabe oral sin sabor, 6.25-5 mg/5 ml PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 75

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 5*

PA; LA

3 2 3

ST; MS; QL (120 por cada 30 días) ST; MS; QL (90 por cada 30 días) ST; MS

Moduladores de receptores GABA flurazepam hcl, cápsula oral, 15 mg flurazepam hcl, cápsula oral, 30 mg

2 2

MS; QL (60 por cada 30 días) MS; QL (30 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg, 30 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

zaleplon, cápsula oral, 10 mg, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

MS; QL (30 por cada 30 días)

Agentes para trastornos del sueño, otros modafinil, tableta oral, 100 mg modafinil, tableta oral, 200 mg

4 5*

PA; MS; QL (60 por cada 30 días) PA; MS; QL (60 por cada 30 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML

5*

PA; LA; QL (540 ML por 30 días)

EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG

5*

PA; LA

KIONEX, POLVO ORAL

3

MS

SAMSCA, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml

5*

PA; MS

3

MS

SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5*

MS

ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq

4

MS

2 2

MS MS

klor-con m10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq

2

MS

Relajantes del músculo esquelético Relajantes del músculo esquelético carisoprodol, tableta oral, 350 mg cyclobenzaprine hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg methocarbamol, tableta oral, 500 mg, 750 mg Agentes para trastornos del sueño

Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos Modificadores de electrolitos/minerales

Reemplazo de electrolitos/minerales

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 76

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq 2 klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq 2 magnesium sulfate, solución inyectable 50 % 3

REQUISITOS/LIMITACIONES

NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

3

MS

PHYSIOLYTE, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN

4

MS

PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN

4

MS

PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 10 meq/50 ml, 2 meq/ml potassium chloride, solución intravenosa*, 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 40 meq/100 ml potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 20 meq potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq potassium chloride en nacl, solución intravenosa* 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-% sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 % sodium chloride, solución para irrigación 0.9 %

4

MS

2

MS

4

MS

2

MS

2

MS

2

MS

4

MS

2

MS

2

MS

2

MS

3

MS

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 %

4

PA-BvsD; MS

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 %, 7 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

3

PA-BvsD; MS

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

PA-BvsD; MS

SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL

MS MS MS

Nutrientes/minerales/electrolitos terapéuticos

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 77

NOMBRE DEL MEDICAMENTO AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 3 PA-BvsD; MS

AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

3

PA-BvsD; MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

MS

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

PA-BvsD; MS

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

4

PA-BvsD; MS

CLINISOL SF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 15 %

3

PA-BvsD; MS

dextrose, solución intravenosa* 10 %, 5 %

3

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 78

NOMBRE DEL MEDICAMENTO NIVEL DEL MED. dextrose en lactated ringers, solución intravenosa* 5 % 3 dextrose-nacl, solución intravenosa* 10-0.2 %, 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 3 5-0.45 %, 5-0.9 % fomepizole, solución intravenosa*, 1 g/ml 5*

REQUISITOS/LIMITACIONES

HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

4

PA-BvsD; MS

HEPATASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

4

PA-BvsD; MS

INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 %

4

PA-BvsD; MS

IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa* 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.225 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

4

MS

4

MS

kcl-lactated ringers-d5w, solución intravenosa*, 20 meq/l

4

MS

lactated ringers, solución intravenosa*

3

MS

lactated ringers, solución para irrigación

3

MS

LIPOSYN II, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 10 %

3

PA-BvsD; MS

LIPOSYN III, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %

4

PA-BvsD; MS

NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 %

4

PA-BvsD; MS

NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

MS

NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

3

MS

PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* potassium chloride en dextrose, solución intravenosa* 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%

4

MS

4

MS

PREMASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 %

4

PA-BvsD; MS

PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 %

4

PA-BvsD; MS

PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20 %

4

PA-BvsD; MS

ringers, solución intravenosa*

4

MS

MS MS MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 79

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ringers, irrigación, solución para irrigación

NIVEL REQUISITOS/LIMITACIONES DEL MED. 4 MS

sodium lactate, solución intravenosa*, 5 meq/ml

4

MS

TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

3

MS

TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

PA-BvsD; MS

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 6 %

4

PA-BvsD; MS

vitaminas prenatales/de hierro, tableta oral

1

MS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VI. 80

Índice de medicamentos 8-MOP ............................................................................... 49 abacavir sulfate .......................................................................................................... 32 abacavir-lamivudine-zidovudine .......................................................................................................... 32 ABELCET .......................................................................18 ABILIFY ........................................................................... 27 ABILIFY DISCMELT .......................................................................................................... 28 ABILIFY MAINTENA .......................................................................................................... 28 acamprosate calcium ............................................................................................................... 4 acarbose ........................................................................ 34 acebutolol hcl .......................................................................................................... 41 acetaminophen-codeine ............................................................................................................... 1 acetaminophen-codeine #2 ............................................................................................................... 1 acetaminophen-codeine #3 ............................................................................................................... 1 acetaminophen-codeine #4 ............................................................................................................... 1 ACETASOL HC .......................................................................................................... 72 acetazolamide .......................................................................................................... 45 acetazolamide er .......................................................................................................... 45 acetazolamide sodium .......................................................................................................... 45 acetic acid ....................................................................... 5 acetic acid-aluminum acetate .......................................................................................................... 72 acetylcysteine .......................................................................................................... 75 acitretin ............................................................................ 49 ACTHIB .............................................................................67 ACTIMMUNE .......................................................................................................... 67 acyclovir .......................................................................... 30 acyclovir sodium .......................................................................................................... 30 ADACEL ........................................................................... 67 ADAGEN ......................................................................... 50

ADCIRCA ....................................................................... 75 adefovir dipivoxil .......................................................................................................... 30 ADVAIR DISKUS .......................................................................................................... 73 ADVAIR HFA .......................................................................................................... 73 afeditab cr ....................................................................42 AFINITOR ....................................................... 23, 65 AFINITOR DISPERZ .......................................................................................................... 65 AGGRENOX ................................................................39 ala cort .............................................................................. 54 ALBENZA ...................................................................... 25 albuterol sulfate .......................................................................................................... 74 albuterol sulfate er .......................................................................................................... 74 alclometasone dipropionate .......................................................................................................... 55 ALDURAZYME .......................................................................................................... 50 alendronate sodium .......................................................................................................... 69 alfuzosin hcl er .......................................................................................................... 54 ALIMTA ............................................................................ 22 ALINIA ............................................................................... 25 allopurinol .....................................................................20 ALOCRIL ........................................................................ 70 ALPHAGAN P .......................................................................................................... 71 alprazolam ...................................................................34 ALREX ................................................................................ 71 amantadine hcl .......................................................................................................... 33 AMBISOME .......................................................................................................... 18 amcinonide ................................................................55 amethia ............................................................................ 59 amethyst ........................................................................ 59 amifostine .....................................................................23 amikacin sulfate ............................................................................................................... 4 81

amiloride hcl ..........................................................................................................

amiloride-hydrochlorothiazide ..........................................................................................................

aminophylline ..........................................................................................................

AMINOSYN II

45 43 75

77 AMINOSYN II/ELECTROLYTES .......................................................................................................... 77 AMINOSYN M .......................................................................................................... 77 AMINOSYN/ELECTROLYTES .......................................................................................................... 78 AMINOSYN-HBC .......................................................................................................... 77 AMINOSYN-PF ............................................................................................ 77, 78 amiodarone hcl .......................................................................................................... 40 AMITIZA ..........................................................................52 amitriptyline hcl .......................................................................................................... 17 amlodipine besy-benazepril hcl .......................................................................................................... 43 amlodipine besylate .......................................................................................................... 42 ammonium lactate .......................................................................................................... 49 AMNESTEEM .......................................................................................................... 49 amoxapine .................................................................. 17 amoxicillin ........................................................................ 8 amoxicillin-pot clavulanate ............................................................................................................... 8 amphetamine-dextroamphetamine .......................................................................................................... 47 amphotericin b .......................................................................................................... 18 ampicillin ...................................................................8, 9 ampicillin sodium ............................................................................................................... 9 ampicillin-sulbactam sodium ............................................................................................................... 9 AMPYRA ........................................................................ 48 ..........................................................................................................

ANADROL-50 ..........................................................................................................

anagrelide hcl

59

39 anastrozole ................................................................ 23 ANDROXY .................................................................... 59 ANORO ELLIPTA .......................................................................................................... 75 APOKYN ......................................................................... 26 APRI ........................................................................................59 APRISO ............................................................................ 68 APTIOM ........................................................................... 14 APTIVUS ........................................................................ 32 aranelle .............................................................................60 ARCALYST .................................................................. 67 ARCAPTA NEOHALER .......................................................................................................... 74 ARZERRA ......................................................................24 ASMANEX,120 DOSIS MEDIDAS ...................................................................... 73 ASMANEX, 30 DOSIS MEDIDAS ........................................................................................................... 73 ASMANEX, 60 DOSIS MEDIDAS ........................................................................................................... 73 ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD ............................................................ 36 ASTAGRAF XL .......................................................................................................... 65 atenolol ............................................................................. 41 atenolol-chlorthalidone .......................................................................................................... 43 atorvastatin calcium .......................................................................................................... 46 atovaquone ................................................................25 atovaquone-proguanil hcl .......................................................................................................... 25 ATRIPLA ......................................................................... 32 atropine sulfate ................................................. 51 ATROVENT HFA .......................................................................................................... 74 AUBAGIO ...................................................................... 48 AUVI-Q .............................................................................. 74 AVASTIN ........................................................................ 22 aviane ...................................................................................60 AVITA ..................................................................... 24, 25 AVODART ..................................................................... 54 azacitidine ....................................................................22 ..........................................................................................................

azathioprine ..........................................................................................................

azelastine hcl

65

72 AZELEX ............................................................................ 49 AZILECT .......................................................................... 26 azithromycin ................................................................................................. 9, 10 AZOPT ................................................................................ 71 aztreonam ........................................................................ 8 baciim ...................................................................................... 5 bacitracin ...........................................................................5 bacitracin-polymyxin b .......................................................................................................... 70 bacitra-neomycin-polymyxin-hc .......................................................................................................... 70 baclofen ...........................................................................29 BACTOCILL EN DEXTROSE ............................................................................................................... 9 balsalazide disodium .......................................................................................................... 68 BALZIVA ......................................................................... 60 BANZEL ........................................................................... 14 BARACLUDE .......................................................................................................... 30 BD, JERINGA DE INSULINA .......................................................................................................... 36 benazepril hcl .......................................................................................................... 40 benazepril-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 43 benzoyl peroxide-erythromycin .......................................................................................................... 49 benztropine mesylate .......................................................................................................... 26 BESIVANCE .......................................................................................................... 10 betamethasone dipropionate ............................................................................................ 49, 55 betamethasone dipropionate aug ........................................................................................................... 55 betamethasone valerate .......................................................................................................... 55 betaxolol hcl ............................................................................................ 41, 71 bethanechol chloride .......................................................................................................... 54 ..........................................................................................................

82

bicalutamide ..........................................................................................................

BICILLIN C-R

22

...............................................................................................................

BICILLIN C-R 900/300 ...............................................................................................................

BICILLIN L-A ...............................................................................................................

bisoprolol fumarate

9 9 9

41 bisoprolol-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 43 bleomycin sulfate .......................................................................................................... 22 BOOSTRIX .................................................................. 67 BOSULIF .........................................................................23 BREO ELLIPTA .......................................................................................................... 74 briellyn ............................................................................... 60 BRILINTA ...................................................................... 39 brimonidine tartrate .......................................................................................................... 71 BRINTELLIX .......................................................................................................... 16 bromfenac sodium .......................................................................................................... 71 bromocriptine mesylate .......................................................................................................... 26 budesonide er .......................................................................................................... 52 bumetanide ................................................................45 buprenorphine hcl ............................................................................................................... 4 buproban ....................................................................... 15 bupropion hcl .......................................................................................................... 15 bupropion hcl er (sr) .......................................................................................................... 15 bupropion hcl er (xl) .......................................................................................................... 15 buspirone hcl .......................................................................................................... 33 butalbital-acetaminophen ............................................................................................................... 1 butalbital-apap-caff-cod ............................................................................................................... 1 butalbital-apap-caffeine ............................................................................................................... 1 ..........................................................................................................

butalbital-asa-caffeine

cefazolin sodium

chorionic gonadotropin

...............................................................................................................

...............................................................................................................

..........................................................................................................

1 BYDUREON ................................................................35 BYETTA 10 MCG, PLUMA .......................................................................................................... 35 BYETTA 5 MCG, PLUMA .......................................................................................................... 35 BYSTOLIC .................................................................... 41 cabergoline ............................................................... 64 calcipotriene .......................................................................................................... 49 calcitonin (salmon) .......................................................................................................... 69 calcitriol ........................................................................... 69 calcium acetate .......................................................................................................... 54 camila ................................................................................. 62 CANCIDAS .................................................................. 18 CAPASTAT SULFATE .......................................................................................................... 21 CAPRELSA ................................................................. 23 captopril .......................................................................... 40 captopril-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 43 CARAC ............................................................................... 49 CARAFATE .................................................................. 53 carbamazepine .......................................................................................................... 14 carbamazepine er .......................................................................................................... 34 carbidopa .......................................................................26 carbidopa-levodopa .......................................................................................................... 26 carbidopa-levodopa er .......................................................................................................... 26 carbinoxamine maleate .......................................................................................................... 72 CARIMUNE NF .......................................................................................................... 66 carisoprodol .......................................................................................................... 76 carteolol hcl .......................................................................................................... 71 CARTIA XT ................................................................. 42 carvedilol ........................................................................41 cefaclor ..................................................................................6 cefadroxil ................................................................. 6, 7

7 cefdinir ................................................................................... 7 cefepime hcl ............................................................................................................... 7 cefotaxime sodium ............................................................................................................... 7 cefoxitin sodium ............................................................................................................... 7 cefpodoxime proxetil ............................................................................................................... 7 cefprozil ................................................................................7 ceftazidime .....................................................................7 ceftazidime y dextrose ............................................................................................................... 7 ceftriaxone sodium ............................................................................................................... 7 cefuroxime axetil ............................................................................................................... 7 cefuroxime sodium ............................................................................................................... 7 CELLCEPT ....................................................................65 CELONTIN ................................................................... 12 cephalexin ...............................................................7, 8 CEREZYME ................................................................50 CERVARIX ................................................................... 67 CHANTIX ............................................................................ 4 CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL .......................................................................... 4 chloramphenicol sod succinate ............................................................................................................... 5 chlorhexidine gluconate .......................................................................................................... 49 chloroquine phosphate .......................................................................................................... 25 chlorothiazide .......................................................................................................... 45 chlorothiazide sodium .......................................................................................................... 45 chlorpromazine hcl .......................................................................................................... 27 chlorthalidone .......................................................................................................... 45 cholestyramine .......................................................................................................... 46 cholestyramine, liviano .......................................................................................................... 46 83

58 CIALIS ................................................................................ 54 ciclopirox ....................................................................... 18 ciclopirox olamine .......................................................................................................... 19 cilostazol .........................................................................39 cimetidine .....................................................................52 cimetidine hcl .......................................................................................................... 52 CINRYZE ........................................................................ 65 CIPRODEX .................................................................. 72 ciprofloxacin .......................................................................................................... 10 ciprofloxacin hcl .......................................................................................................... 10 ciprofloxacin en d5w .......................................................................................................... 11 citalopram hydrobromide .......................................................................................................... 16 CLARAVIS ...................................................................50 clarithromycin .......................................................................................................... 10 clarithromycin er .......................................................................................................... 10 clemastine fumarate .......................................................................................................... 72 CLINDACIN PAC ............................................................................................................... 5 clindamycin hcl ............................................................................................................... 5 clindamycin phosphate ............................................................................................................... 5 clindamycin phosphate en d5w ............................................................................................................... 6 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ....................................................................... 78 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ........................................................................................................... 78 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ....................................................................... 78 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ........................................................................................................... 78 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) .......................................................................................................... 78

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) .......................................................................................................... 78 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) .......................................................................................................... 78 CLINISOL SF .......................................................................................................... 78 clobetasol propionate .......................................................................................................... 55 clobetasol propionate e .......................................................................................................... 55 clocortolone pivalate, dispensador ........................................................... 55 CLODERM PUMP .......................................................................................................... 55 clomipramine hcl .......................................................................................................... 17 clonazepam .......................................................................................................... 34 clonidine hcl .......................................................................................................... 39 clonidine hcl er .......................................................................................................... 48 clopidogrel bisulfate .......................................................................................................... 39 clorazepate dipotassium .......................................................................................................... 34 CLORPRES ................................................................ 43 clotrimazole .......................................................................................................... 19 clotrimazole-betamethasone .......................................................................................................... 50 clozapine ....................................................................... 29 COARTEM .................................................................... 25

codeine sulfate ...............................................................................................................

colchicine-probenecid

3

20 COLCRYS ...................................................................... 20 colestipol hcl .......................................................................................................... 46 colistimethate sodium ............................................................................................................... 5 COLOCORT ................................................................ 69 COMBIGAN ............................................................... 71 COMBIPATCH .......................................................................................................... 60 COMBIVENT RESPIMAT .......................................................................................................... 75 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG) .......................................................................... 23 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG).......................................................................... 24 COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG) .............................................................................. 24 COMPLERA .......................................................................................................... 31 compro .............................................................................. 17 COMVAX .........................................................................67 CONDYLOX ................................................................ 50 constulose ....................................................................52 COPAXONE ................................................................ 48 COREG CR .................................................................. 41 CORTIFOAM .......................................................................................................... 69 cortisone acetate .......................................................................................................... 55 COUMADIN ............................................................... 37 CREON ................................................................................51 CRESTOR ..................................................................... 46 CRIXIVAN ..................................................................... 32 cromolyn sodium .............................................................................. 71, 74, 75 cryselle-28 ..................................................................60 CUBICIN .............................................................................. 6 CUPRIMINE .......................................................................................................... 54 CURITY, GASA .......................................................................................................... 36 cyclafem 1/35 .......................................................................................................... 60 ..........................................................................................................

84

cyclafem 7/7/7 ..........................................................................................................

cyclobenzaprine hcl ..........................................................................................................

cyclophosphamide

60 76

21 CYCLOSET ................................................................. 35 cyclosporine .......................................................................................................... 65 cyclosporine modified .......................................................................................................... 65 cyproheptadine hcl .......................................................................................................... 72 CYSTADANE .......................................................................................................... 51 CYSTAGON ................................................................ 51 DALIRESP ................................................................... 75 danazol ............................................................................. 59 dapsone ............................................................................21 DAPTACEL ...................................................................67 DARAPRIM ................................................................ 25 demeclocycline hcl .......................................................................................................... 11 DEMSER .........................................................................43 DENAVIR ....................................................................... 31 desipramine hcl .......................................................................................................... 17 desmopressin ace, tubo para la nariz ............................................................................ 58 desmopressin ace, aerosol refrigerado ................................................................ 58 desmopressin acetate .......................................................................................................... 58 desmopressin acetate, aerosol .......................................................................................................... 58 desonide ..........................................................................55 desoximetasone ............................................................................................ 55, 56 dexamethasone .......................................................................................................... 56 dexamethasone intensol .......................................................................................................... 56 dexamethasone sod phosphate pf .................................................................................................. 56 dexamethasone sodium phosphate ...................................................... 56, 71 DEXILANT ....................................................................53 ..........................................................................................................

dexmethylphenidate hcl ..........................................................................................................

dextroamphetamine sulfate ..........................................................................................................

dextroamphetamine sulfate er

48 47

47 dextrose .......................................................................... 78 dextrose en lactated ringers .......................................................................................................... 79 dextrose-nacl .......................................................................................................... 79 diazepam ........................................................ 12, 34 diazepam intensol .......................................................................................................... 34 diclofenac potassium ............................................................................................................... 1 diclofenac sodium ................................................................................................. 1, 71 diclofenac sodium er ............................................................................................................... 1 dicloxacillin sodium ............................................................................................................... 9 dicyclomine hcl .......................................................................................................... 51 didanosine .................................................................. 32 DIFICID ..............................................................................10 diflunisal ............................................................................. 1 digoxin ............................................................................... 44 dihydroergotamine mesylate .......................................................................................................... 20 DILANTIN ......................................................................14 DILANTIN INFATABS .......................................................................................................... 14 diltiazem hcl .......................................................................................................... 42 diltiazem hcl er .......................................................................................................... 42 diltiazem hcl er, perlas .......................................................................................................... 42 diltiazem hcl er, perlas recubiertas ................................................................ 42 dilt-xr .................................................................................... 42 DIOVAN ............................................................................40 DIPENTUM ..................................................................69 diphenhydramine hcl .......................................................................................................... 72 diphenoxylate-atropine .......................................................................................................... 52 ..........................................................................................................

diphtheria-tetanus toxoids dt ..........................................................................................................

dipyridamole ..........................................................................................................

disopyramide phosphate

67 39

40 disulfiram ........................................................................... 4 divalproex sodium .......................................................................................................... 12 divalproex sodium er .......................................................................................................... 12 donepezil hcl .......................................................................................................... 15 DORIBAX ........................................................................... 8 dorzolamide hcl .......................................................................................................... 71 dorzolamide hcl-timolol mal .......................................................................................................... 71 doxazosin mesylate .......................................................................................................... 54 doxepin hcl ................................................................ 17 doxycycline hyclate .......................................................................................................... 11 doxycycline monohydrate .......................................................................................................... 12 dronabinol ................................................................... 18 drospirenone-ethinyl estradiol .......................................................................................................... 60 DROXIA ............................................................................22 DULERA .......................................................................... 74 duloxetine hcl .......................................................................................................... 16 duramorph .......................................................................2 DUREZOL .......................................................................71 e.e.s. 400 ...................................................................... 10 E.E.S., GRÁNULOS .......................................................................................................... 10 E.S.P. .................................................................................... 10 econazole nitrate .......................................................................................................... 19 EDARBI ............................................................................. 40 EDARBYCLOR .......................................................................................................... 43 EDURANT .....................................................................31 EFFIENT .......................................................................... 39 EGRIFTA .........................................................................58 ELAPRASE ................................................................. 51 ELIDEL ................................................................................50 ..........................................................................................................

85

ELIGARD .........................................................................64 ELIPHOS .........................................................................54 ELIQUIS ........................................................................... 37 ELITEK ............................................................................... 22 ELLA ...................................................................................... 62 EMCYT .............................................................................. 22 EMEND ............................................................................. 18 EMOQUETTE .......................................................................................................... 60 EMSAM .............................................................................16 EMTRIVA ....................................................................... 32 enalapril maleate .......................................................................................................... 40 enalapril-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 43 ENBREL ........................................................................... 65 ENBREL SURECLICK .......................................................................................................... 65 ENDOCET .......................................................................... 1 ENGERIX-B ................................................................67 enoxaparin sodium .......................................................................................................... 38 ENPRESSE-28 .......................................................................................................... 60 entacapone ............................................................... 26 enulose ............................................................................. 52 epitol ......................................................................................14 EPIVIR ................................................................................ 32 EPIVIR HBV .......................................................................................................... 30 EPZICOM ........................................................................ 32 ergoloid mesylates .......................................................................................................... 14 ERIVEDGE ................................................................... 24 errin .........................................................................................62 ERYPED 200 .......................................................................................................... 10 ERY-TAB.............................................................................10 ERYTHROCIN LACTOBIONATE .......................................................................................................... 10 erythrocin stearate .......................................................................................................... 10 erythromycin .......................................................................................................... 10 erythromycin base .......................................................................................................... 10 erythromycin ethylsuccinate .......................................................................................................... 10

escitalopram oxalate ..........................................................................................................

esomeprazole sodium

16

53 estazolam .....................................................................48 ESTRACE ...................................................................... 59 estradiol .......................................................................... 59 estradiol-norethindrone acet .......................................................................................................... 60 estropipate ................................................................. 59 ethambutol hcl .......................................................................................................... 21 ethosuximide .......................................................................................................... 12 etidronate disodium .......................................................................................................... 69 etodolac ................................................................................1 etodolac er ...................................................................... 1 EXEL, AGUJAS PARA PLUMA 1/3” ........................................................................................ 36 EXELON ........................................................................... 15 exemestane .......................................................................................................... 23 EXFORGE..........................................................................43 FANAPT .......................................................................................................... 43 EXJADE ........................................................................... 76 EXTAVIA ......................................................................... 48 FABRAZYME .......................................................................................................... 51 famciclovir .................................................................. 31 famotidine ................................................................... 52 famotidine, premezclada .......................................................................................................... 52 FANAPT..............................................................................28 FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS ................................................................... 28 FARESTON ................................................................. 22 FASLODEX ..................................................................22 FAZACLO ...................................................................... 29 felbamate ..................................................................... 13 felodipine er .......................................................................................................... 42 fenofibrate .................................................................. 46 fenofibrate micronized .......................................................................................................... 46 fenoprofen calcium ............................................................................................................... 2 ..........................................................................................................

fentanyl .................................................................................2 fentanyl citrate ............................................................................................................... 3 FETZIMA............................................................................16 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS .......................................................................................................... 16 FINACEA .........................................................................50 finasteride ................................................................... 54 FIRAZYR ........................................................................ 65 flecainide acetate .......................................................................................................... 40 FLOVENT DISKUS .......................................................................................................... 73 FLOVENT HFA .......................................................................................................... 73 fluconazole ................................................................ 19 fluconazole en dextrose .......................................................................................................... 19 fluconazole en sodium chloride .......................................................................................................... 19 flucytosine ................................................................... 19 fludrocortisone acetate .......................................................................................................... 56 flunisolide .....................................................................73 fluocinolone acetonide .......................................................................................................... 56 fluocinolone acetonide, cuerpo .......................................................................................................... 56 fluocinonide .......................................................................................................... 56 fluocinonide-e .......................................................................................................... 56 fluorometholone .......................................................................................................... 71 fluorouracil ..................................................................50 fluoxetine hcl .......................................................................................................... 16 fluphenazine decanoate .......................................................................................................... 27 fluphenazine hcl .......................................................................................................... 27 flurazepam hcl .......................................................................................................... 76 flurbiprofen .....................................................................2 flurbiprofen sodium .......................................................................................................... 71 flutamide ........................................................................ 22 86

fluticasone propionate ............................................................................................

fluvoxamine maleate

56, 73

16 fomepizole .................................................................. 79 fondaparinux sodium .......................................................................................................... 38 FORTEO ........................................................................... 69 foscarnet sodium .......................................................................................................... 29 fosinopril sodium .......................................................................................................... 40 fosinopril sodium-hctz .......................................................................................................... 43 fosphenytoin sodium .......................................................................................................... 14 FOSRENOL .................................................................54 furosemide ..................................................................45 FUZEON ........................................................................... 32 FYCOMPA .................................................................... 13 gabapentin ................................................... 12, 13 GABITRIL ..................................................................... 13 galantamine hydrobromide .......................................................................................................... 15 galantamine hydrobromide er .......................................................................................................... 15 GAMMAGARD .......................................................................................................... 66 ganciclovir sodium .......................................................................................................... 29 GARDASIL .................................................................. 67 gatifloxacin ................................................................ 11 gavilyte-c ...................................................................... 52 gavilyte-g .......................................................................52 gavilyte-n, con paquete saborizado .................................................................. 53 gemfibrozil ................................................................. 46 generlac .......................................................................... 53 GENGRAF ......................................................................65 GENOTROPIN .......................................................................................................... 58 GENOTROPIN MINIQUICK .......................................................................................................... 58 gentak ......................................................................................4 gentamicin en saline ............................................................................................................... 4 gentamicin sulfate ............................................................................................................... 4 ..........................................................................................................

GEODON ......................................................................... 28 GIANVI ................................................................................60 GILDAGIA ..................................................................... 60 GILENYA ......................................................................... 48 GILOTRIF ...................................................................... 24 GLEEVEC ....................................................................... 24 glimepiride ................................................................. 35 glipizide ............................................................................35 glipizide er .................................................................. 35 glipizide-metformin hcl .......................................................................................................... 36 GLUCAGEN HYPOKIT .......................................................................................................... 36 GLUCAGON, EMERGENCIA .......................................................................................................... 36 glyburide ........................................................................ 35 glyburide micronized .......................................................................................................... 35 glyburide-metformin .......................................................................................................... 36 glycopyrrolate .......................................................................................................... 51 GRALISE ........................................................................ 13 GRALISE, DE INICIO .......................................................................................................... 13 granisetron hcl .......................................................................................................... 18 griseofulvin microsize .......................................................................................................... 19 griseofulvin ultramicrosize .......................................................................................................... 19 guanfacine hcl .......................................................................................................... 39 guanidine hcl .......................................................................................................... 21 HALDOL DECANOATE .......................................................................................................... 27 halobetasol propionate .......................................................................................................... 56 haloperidol ..................................................................27 haloperidol decanoate .......................................................................................................... 27 haloperidol lactate .......................................................................................................... 27 HAVRIX ............................................................................ 67 HECORIA ....................................................................... 65 heparin (porcine) en d5w .......................................................................................................... 38

heparin (porcine) in nacl ..........................................................................................................

heparin sod (porcine) in d5w ..........................................................................................................

heparin sodium (porcine) ..........................................................................................................

HEPATAMINE ..........................................................................................................

HEPATASOL

38 38 38 79

79 HEXALEN .......................................................................21 hisopillos con alcohol ............................................................................................................... 6 HUMALOG ...................................................................36 HUMALOG MIX 50/50......................... 37 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ........................................................................................................... 37 HUMALOG MIX 75/25 .......................................................................................................... 37 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ........................................................................................................... 37 HUMATROPE ......................................................... 58 HUMIRA .......................................................................... 65 HUMIRA, PLUMA ........................................ 65 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN ................................................................................65 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS .......................................................................................................... 66 HUMULIN 70/30 ........................................... 37 HUMULIN 70/30, PLUMA................................................................................ 37 ..........................................................................................................

HUMULIN N ............................................................. 37 HUMULIN N, PLUMA ................................. 37 HUMULIN R .......................................................................................................... 37 HUMULIN R U-500 (CONCENTRADA) .......................................................................................................... 37 hydralazine hcl .......................................................................................................... 47 hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 45 hydrocodone-acetaminophen ............................................................................................................... 1 87

hydrocodone-ibuprofen ...............................................................................................................

hydrocortisone ............................................................................................

hydrocortisone butyrate

56, 69

..........................................................................................................

hydrocortisone valerate

1

56

56, 57 hydrocortisone-acetic acid .......................................................................................................... 72 hydromorphone hcl ............................................................................................................... 3 hydromorphone hcl pf ............................................................................................................... 3 hydroxychloroquine sulfate .......................................................................................................... 25 hydroxyurea .......................................................................................................... 22 hydroxyzine hcl ............................................................................................ 17, 72 hydroxyzine pamoate .......................................................................................................... 72 ibandronate sodium .......................................................................................................... 69 ibuprofen ............................................................................ 2 ICLUSIG ............................................................................24 ifosfamide .....................................................................23 ILEVRO ..............................................................................71 IMBRUVICA .......................................................................................................... 24 imipenem-cilastatin ............................................................................................................... 8 imipramine hcl .......................................................................................................... 17 imipramine pamoate .......................................................................................................... 17 imiquimod ................................................................... 50 IMOVAX, CONTRA LA RABIA .......................................................................................................... 67 INCRELEX ................................................................... 58 indapamide ............................................................... 46 indomethacin ............................................................................................................... 2 INFANRIX ..................................................................... 67 INLYTA ............................................................................... 24 insulina, jeringa .......................................................................................................... 37 INTELENCE ................................................................31 ............................................................................................

INTRALIPID

junel 1.5/30

..........................................................................................................

..........................................................................................................

79 INTRON-A ................................................................... 30 INTROVALE .......................................................................................................... 60 INVANZ .................................................................................. 8 INVEGA ............................................................................. 28 INVEGA SUSTENNA .......................................................................................................... 28 INVIRASE ..................................................................... 33 IONOSOL-B EN D5W .......................................................................................................... 79 IONOSOL-MB EN D5W .......................................................................................................... 79 IPOL .........................................................................................67 ipratropium bromide .......................................................................................................... 74 ipratropium-albuterol .......................................................................................................... 75 ISENTRESS .......................................................................................................... 31 ISOLYTE-P EN D5W .......................................................................................................... 79 ISOLYTE-S ...................................................................76 isoniazid ...........................................................................21 isosorbide dinitrate .......................................................................................................... 47 isosorbide dinitrate er .......................................................................................................... 47 isosorbide mononitrate .......................................................................................................... 47 isosorbide mononitrate er .......................................................................................................... 47 itraconazole .......................................................................................................... 19 IXEMPRA KIT .......................................................................................................... 23 IXIARO ................................................................................67 JAKAFI ..............................................................................24 JALYN ................................................................................. 54 jantoven ............................................................................38 JANUMET .................................................................... 36 JANUMET XR .......................................................................................................... 36 JANUVIA ....................................................................... 35 jinteli .......................................................................................60 jolivette ............................................................................. 62

60 junel 1/20 ......................................................................60 junel fe 1.5/30 .......................................................................................................... 60 junel fe 1/20 .......................................................................................................... 60 JUXTAPID .................................................................... 46 KALETRA .......................................................................33 KALYDECO ................................................................. 74 kariva ................................................................................... 60 kcl en dextrose-nacl .......................................................................................................... 79 kcl-lactated ringers-d5w .......................................................................................................... 79 kelnor 1/35 .................................................................60 ketoconazole .......................................................................................................... 19 ketoprofen ........................................................................2 ketoprofen er ............................................................................................................... 2 ketorolac tromethamine .......................................................................................................... 71 KINRIX ................................................................................67 KIONEX .............................................................................76 klor-con ............................................................................ 76 klor-con 10 ................................................................76 klor-con m10 .......................................................................................................... 76 klor-con m15 .......................................................................................................... 77 klor-con m20 .......................................................................................................... 77 KOMBIGLYZE XR .......................................................................................................... 36 KORLYM ......................................................................... 36 KUVAN ................................................................................51 labetalol hcl .......................................................................................................... 41 LACRISERT .......................................................................................................... 70 lactated ringers .......................................................................................................... 79 lactulose ......................................................................... 53 lamivudine .................................................... 30, 32 lamivudine-zidovudine .......................................................................................................... 32 lamotrigine ..................................................................13 88

LANOXIN ......................................................... 44, 45 LANOXIN PEDIATRIC .......................................................................................................... 45 LANTUS ............................................................................37 LANTUS SOLOSTAR .......................................................................................................... 37 larin 1/20 ...................................................................... 60 larin fe 1.5/30 .......................................................................................................... 60 larin fe 1/20 .......................................................................................................... 60 latanoprost ................................................................. 72 LATUDA ........................................................................... 28 LAZANDA ..........................................................................3 leena .......................................................................................60 leflunomide ............................................................... 67 lessina ................................................................................ 60 LETAIRIS ....................................................................... 75 letrozole ............................................................................23 leucovorin calcium .......................................................................................................... 23 LEUKERAN ................................................................ 21 LEUKINE ..........................................................................39 leuprolide acetate .......................................................................................................... 64 LEVEMIR ....................................................................... 37 LEVEMIR FLEXPEN .......................................................................................................... 37 levetiracetam .......................................................................................................... 12 levetiracetam en nacl .......................................................................................................... 12 levobunolol hcl .......................................................................................................... 71 levocetirizine dihydrochloride ............................................................................................ 72, 73 levofloxacin ................................................................11 levofloxacin en d5w .......................................................................................................... 11 LEVONEST ..................................................................60 levonorgest-eth estrad, 91 días .......................................................................................................... 60 levora 0.15/30 (28) .......................................................................................................... 60 levothyroxine sodium .......................................................................................................... 63 levoxyl .................................................................................. 63 LEXIVA ...............................................................................33

LIALDA .............................................................................. 69 lidocaine .............................................................................. 3 lidocaine hcl ................................................................................................................. 3 lidocaine hcl, sin conservantes (pf) ............................................................................................................... 3 lidocaine viscous ............................................................................................................... 3 lidocaine-prilocaine ............................................................................................................... 3 LIDODERM ..................................................................... 3 liothyronine sodium .......................................................................................................... 63 LIPOSYN III .......................................................................................................... 79 lisinopril ........................................................................... 40 lisinopril-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 44 lithium carbonate .......................................................................................................... 34 lithium carbonate er .......................................................................................................... 34 lithium citrate .......................................................................................................... 34 LIVALO ...............................................................................46 LOKARA ...........................................................................57 lomustine ...................................................................... 21 loperamide hcl .......................................................................................................... 52 lorazepam .....................................................................34 LORYNA ...........................................................................61 losartan potassium .......................................................................................................... 40 losartan potassium-hctz .......................................................................................................... 44 LOTEMAX .................................................................... 72 LOTRONEX ................................................................. 52 lovastatin ........................................................................46 low-ogestrel .......................................................................................................... 61 loxapine succinate .......................................................................................................... 27 LUMIGAN ..................................................................... 72 LUMIZYME ................................................................ 75 lutera ......................................................................................61 LYRICA .............................................................................. 12 LYSODREN ................................................................. 63 lyza ........................................................................................... 62

magnesium sulfate

metformin hcl er (osm)

..........................................................................................................

............................................................................................

77 malathion .......................................................................25 maprotiline hcl .......................................................................................................... 15 marlissa ............................................................................59 MARPLAN ...................................................................16 MATULANE .......................................................................................................... 21 MATZIM LA .......................................................................................................... 42 meclizine hcl .......................................................................................................... 17 MEDROL ........................................................................ 57 medroxyprogesterone acetate .......................................................................................................... 62 mefloquine hcl .......................................................................................................... 25 megestrol acetate .......................................................................................................... 62 MEKINIST .....................................................................24 meloxicam ....................................................................... 2 MENACTRA .......................................................................................................... 68 MENEST ......................................................................... 59 MENOMUNE .......................................................................................................... 68 MENVEO .........................................................................68 meprobamate .......................................................................................................... 34 mercaptopurine .......................................................................................................... 66 meropenem ............................................................................................................... 8 mesalamine-limpieza .......................................................................................................... 69 mesna ................................................................................. 23 MESNEX ..........................................................................23 MESTINON ................................................................. 21 metadate er .......................................................................................................... 48 metaproterenol sulfate .......................................................................................................... 74 metformin hcl .......................................................................................................... 35 metformin hcl er .......................................................................................................... 35 89

methadone hcl

35, 36

...............................................................................................................

methazolamide ..........................................................................................................

methenamine hippurate

45

...............................................................................................................

methimazole ..........................................................................................................

methocarbamol ..........................................................................................................

methotrexate ..........................................................................................................

methotrexate sodium ..........................................................................................................

2

6

64 76 66 66

methotrexate sodium, sin conservantes (pf) ......................................... 66 methoxsalen, rápida .......................................................................................................... 50 methscopolamine bromide .......................................................................................................... 51 methyclothiazide .......................................................................................................... 46 methyldopa ............................................................... 39 methyldopa-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 44 methylphenidate hcl .......................................................................................................... 48 methylphenidate hcl er .......................................................................................................... 48 methylprednisolone .......................................................................................................... 57 methylprednisolone (pak) .......................................................................................................... 57 methylprednisolone acetate .......................................................................................................... 57 methylprednisolone sodium succ ........................................................................................................... 57 metipranolol .......................................................................................................... 71 metoclopramide hcl .......................................................................................................... 52 metolazone .................................................................46 metoprolol succinate er .......................................................................................................... 41 metoprolol tartrate .......................................................................................................... 41

metoprolol-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 44 metronidazole ............................................................................................................... 6 metronidazole en nacl ............................................................................................................... 6 mexiletine hcl .......................................................................................................... 40 MIACALCIN .......................................................................................................... 69 microgestin 1.5/30 .......................................................................................................... 61 microgestin 1/20 .......................................................................................................... 61 microgestin fe 1.5/30 .......................................................................................................... 61 microgestin fe 1/20 .......................................................................................................... 61 midodrine hcl .......................................................................................................... 39 MIGERGOT ................................................................. 20 MIGRANAL .................................................................20 MILLIPRED ............................................................... 57 MIMVEY LO .......................................................................................................... 61 minitran ........................................................................... 47 minocycline hcl .......................................................................................................... 12 minoxidil ......................................................................... 47 mirtazapine ............................................................... 15 misoprostol ............................................................... 53 mitoxantrone hcl .......................................................................................................... 48 M-M-R II ........................................................................67 modafinil ........................................................................ 76 moexipril hcl .......................................................................................................... 40 moexipril-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 44 mometasone furoate .......................................................................................................... 57 MONONESSA .......................................................................................................... 61 montelukast sodium .......................................................................................................... 73 morphine sulfate ............................................................................................................... 2

morphine sulfate (concentrada) ...............................................................................................................

2

morphine sulfate, sin conservantes (pf) ....................................... 2, 3 morphine sulfate er ............................................................................................................... 3 MOVIPREP ..................................................................53 MOXEZA .........................................................................11 MOZOBIL ...................................................................... 39 MULTAQ ...........................................................................40 mupirocin .......................................................................... 6 mupirocin calcium ............................................................................................................... 6 MYCAMINE .......................................................................................................... 19 mycophenolate mofetil .......................................................................................................... 66 mycophenolic acid .......................................................................................................... 66 MYORISAN ................................................................50 MYOZYME .................................................................. 51 nabumetone ............................................................................................................... 2 nadolol ............................................................................... 41 NAFTIN ............................................................................. 19 NAGLAZYME .......................................................................................................... 51 naloxone hcl ............................................................................................................... 4 naltrexone hcl ............................................................................................................... 4 NAMENDA ...................................................................15 NAMENDA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS .................................... 15 NAMENDA XR .......................................................................................................... 15 NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS ....................................15 naphazoline hcl .......................................................................................................... 70 naproxen .............................................................................2 naproxen dr ............................................................................................................... 2 naproxen sodium ............................................................................................................... 2 naratriptan hcl .......................................................................................................... 20 NASONEX .................................................................... 73 90

NATACYN ..................................................................... 19 nateglinide ...................................................................35 NEBUPENT ................................................................ 25 NECON 0.5/35 (28) .......................................................................................................... 61 necon 1/35 (28) .......................................................................................................... 61 NECON 1/50 (28) .......................................................................................................... 61 necon 10/11 (28) .......................................................................................................... 61 necon 7/7/7 .......................................................................................................... 61 nefazodone hcl .......................................................................................................... 16 neomycin sulfate................................................ 4 neomycin-bacitracin zn-polymyx ........................................................................................................... 70 neomycin-polymyxin b gu ............................................................................................................... 4 neomycin-polymyxin-dexameth .......................................................................................................... 70 neomycin-polymyxin-gramicidin .......................................................................................................... 70 neomycin-polymyxin-hc ............................................................................................ 70, 72 NEPHRAMINE .................................................... 79 NEUMEGA ................................................................... 39 NEUPOGEN ................................................................39 NEUPRO ...........................................................................26 NEVANAC ..................................................................... 72 nevirapine .................................................................... 31 nevirapine er .......................................................................................................... 31 NEXAVAR ..................................................................... 24 NEXIUM ............................................................................53 niacin er (antihiperlipidémico) .......................................................................................................... 46 NIACOR ............................................................................46 nicardipine hcl .......................................................................................................... 42 NICOTROL NS ............................................................................................................... 4 nifedical xl ................................................................... 42 nifedipine .......................................................................42

nifedipine er, osmótica ..........................................................................................................

NILANDRON

42

22 nimodipine ..................................................................43 NITRO-BID ................................................................. 47 nitrofurantoin macrocrystal ..........................................................................................................

...............................................................................................................

nitrofurantoin monohyd macro

...............................................................................................................

nitroglycerin ..........................................................................................................

NITROSTAT

6 6

47

47 nora-be ............................................................................. 61 NORDITROPIN FLEXPRO .......................................................................................................... 58 NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA .............................................................................. 58 norethindrone .......................................................................................................... 62 norethindrone acetate .......................................................................................................... 62 NORMOSOL-M EN D5W .......................................................................................................... 79 NORMOSOL-R EN D5W .......................................................................................................... 79 NORMOSOL-R PH 7.4 .......................................................................................................... 77 NORPACE CR .......................................................................................................... 40 NORTREL 0.5/35 (28) .......................................................................................................... 61 nortrel 1/35 (21) .......................................................................................................... 61 nortrel 1/35 (28) .......................................................................................................... 61 nortrel 7/7/7 .......................................................................................................... 61 nortriptyline hcl .......................................................................................................... 17 NORVIR .............................................................................33 NOXAFIL ........................................................................ 19 NUEDEXTA ................................................................. 48 NULOJIX ........................................................................ 66 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 .......................................................................................................... 58 ..........................................................................................................

NUTROPIN AQ, PLUMA

58 nyamyc ............................................................................. 19 nystatin ............................................................... 19, 20 nystatin-triamcinolone .......................................................................................................... 50 nystop ................................................................................. 20 OCELLA ........................................................................... 61 octreotide acetate .......................................................................................................... 64 ofloxacin ......................................................................... 11 ogestrel ............................................................................ 61 olanzapine ...................................................................28 OLYSIO .............................................................................. 30 omega-3-acid ethyl esters .......................................................................................................... 46 omeprazole ............................................................... 53 OMNITROPE .......................................................................................................... 58 ondansetron .......................................................................................................... 18 ondansetron hcl .......................................................................................................... 18 ONFI ....................................................................................... 13 ONGLYZA ...................................................................... 35 OPANA ER ...................................................................... 3 ORAP .....................................................................................27 ORFADIN ........................................................................51 orsythia ..............................................................................61 oxacillin sodium ............................................................................................................... 9 oxandrolone .......................................................................................................... 59 oxaprozin ............................................................................2 oxazepam ......................................................................34 oxcarbazepine .......................................................................................................... 14 oxybutynin chloride ............................................................................................ 53, 54 oxybutynin chloride er .......................................................................................................... 54 oxycodone hcl ............................................................................................................... 3 oxycodone-acetaminophen ............................................................................................................... 1 oxymorphone hcl er ............................................................................................................... 3 PACERONE .................................................................41 ..........................................................................................................

91

pacerone .........................................................................41 pamidronate disodium .......................................................................................................... 69 PANRETIN ................................................................... 25 pantoprazole sodium .......................................................................................................... 53 paricalcitol .................................................................. 69 paromomycin sulfate ............................................................................................................... 5 paroxetine hcl .......................................................................................................... 16 PASER ................................................................................21 PATADAY .......................................................................71 PATANASE .................................................................. 73 PATANOL ....................................................................... 71 PAXIL ................................................................................... 16 PEDIARIX ......................................................................68 pedi-dri ............................................................................. 20 PEDVAX HIB .......................................................................................................... 68 peg 3350/electrolytes .......................................................................................................... 53 peg-3350/electrolytes .......................................................................................................... 53 PEGANONE ............................................................... 14 PEG-INTRON .......................................................................................................... 30 PEG-INTRON REDIPEN .......................................................................................................... 30 penicillin g potassium ............................................................................................................... 9 penicillin g procaine ............................................................................................................... 9 penicillin v potassium ............................................................................................................... 9 PENTACEL .................................................................. 68 PENTAM .........................................................................25 pentoxifylline er .......................................................................................................... 45 perindopril erbumine .......................................................................................................... 40 periogard ....................................................................... 49 permethrin ...................................................................25 perphenazine .......................................................................................................... 27 PERTZYE ........................................................................51 PHENADOZ ............................................................... 17

phenelzine sulfate ..........................................................................................................

phenobarbital

16

13 phenytoin ...................................................................... 14 phenytoin sodium .......................................................................................................... 14 phenytoin sodium, prolongada .......................................................................................................... 14 PHYSIOLYTE .......................................................................................................... 77 PHYSIOSOL, IRRIGACIÓN .......................................................................................................... 77 pilocarpine hcl ............................................................................................ 49, 71 pimtrea ..............................................................................61 pindolol ............................................................................. 41 pioglitazone hcl .......................................................................................................... 35 pioglitazone hcl-glimepiride .......................................................................................................... 36 pioglitazone hcl-metformin hcl .......................................................................................................... 36 piperacillin sod-tazobactam so ............................................................................................................... 9 pirmella 1/35 .......................................................................................................... 61 piroxicam ........................................................................... 2 PLASMA-LYTE 148 .......................................................................................................... 77 PLASMA-LYTE A .......................................................................................................... 77 PLASMA-LYTE-56 EN D5W .......................................................................................................... 79 podofilox ..........................................................................50 polyethylene glycol 3350 .......................................................................................................... 53 polymyxin b-trimethoprim .......................................................................................................... 70 POMALYST .................................................................22 portia-28 .........................................................................61 potassium chloride .......................................................................................................... 77 potassium chloride crys er .......................................................................................................... 77 potassium chloride er .......................................................................................................... 77 ..........................................................................................................

potassium chloride en dextrose .......................................................................................................... 79 potassium chloride en nacl .......................................................................................................... 77 potassium citrate er .......................................................................................................... 54 POTIGA ..............................................................................12 PRADAXA .....................................................................38 pramipexole dihydrochloride .......................................................................................................... 26 PRANDIMET .......................................................................................................... 36 pravastatin sodium .......................................................................................................... 46 prazosin hcl .......................................................................................................... 40 prednicarbate ............................................................................................ 50, 57 prednisolone .......................................................................................................... 57 prednisolone sodium phosphate .......................................................................................................... 57 prednisone ................................................................. 57 prednisone intensol .......................................................................................................... 57 prefest ................................................................................ 61 PREMARIN ................................................................ 59 PREMASOL .......................................................................................................... 79 PREMPHASE .......................................................................................................... 61 PREMPRO ................................................................... 61 prenatal/iron .......................................................................................................... 79 PREVALITE ................................................................ 46 PREVIFEM .................................................................. 61 PREZISTA .....................................................................33 PRIFTIN ........................................................................... 21 primaquine phosphate .......................................................................................................... 25 primidone ..................................................................... 13 PRISTIQ ...........................................................................16 probenecid ................................................................. 20 procainamide hcl .......................................................................................................... 41 PROCALAMINE .......................................................................................................... 79 92

prochlorperazine ..........................................................................................................

prochlorperazine edisylate ..........................................................................................................

prochlorperazine maleate

18 27

27 PROCRIT ........................................................................ 39 proctozone-hc .......................................................................................................... 57 PROGLYCEM .......................................................................................................... 36 PROGRAF .....................................................................66 PROLASTIN-C .......................................................................................................... 75 PROLENSA ................................................................ 72 PROLEUKIN .......................................................................................................... 23 PROLIA ..............................................................................69 PROMACTA .......................................................................................................... 39 promethazine hcl .......................................................................................................... 18 promethazine vc, sin sabor .......................................................................................................... 75 PROMETHEGAN .......................................................................................................... 18 propafenone hcl .......................................................................................................... 41 propantheline bromide .......................................................................................................... 51 propranolol hcl .......................................................................................................... 42 propranolol hcl er .......................................................................................................... 42 propranolol-hctz .......................................................................................................... 44 propylthiouracil .......................................................................................................... 64 PROQUAD .....................................................................68 PROSOL .......................................................................... 79 protriptyline hcl .......................................................................................................... 17 PULMICORT FLEXHALER .......................................................................................................... 73 PULMOZYME .......................................................................................................... 75 pyrazinamide .......................................................................................................... 21 ..........................................................................................................

pyridostigmine bromide

RESCRIPTOR

SELZENTRY

..........................................................................................................

..........................................................................................................

..........................................................................................................

21 QUASENSE ................................................................ 61 quetiapine fumarate .......................................................................................................... 28 quinapril hcl .......................................................................................................... 40 quinapril-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 44 quinidine gluconate er .......................................................................................................... 41 quinidine sulfate .......................................................................................................... 41 quinidine sulfate er .......................................................................................................... 41 quinine sulfate .......................................................................................................... 25 RABAVERT .................................................................68 raloxifene hcl .......................................................................................................... 63 ramipril ..............................................................................40 RANEXA ......................................................................... 45 ranitidine hcl .......................................................................................................... 52 RAPAFLO ...................................................................... 54 RAPAMUNE .......................................................................................................... 66 REBIF ....................................................................................48 REBIF REBIDOSE .......................................................................................................... 49 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS....................................... 49 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS .................................................................... 49 RECLIPSEN .......................................................................................................... 62 RECOMBIVAX HB .......................................................................................................... 68 REGRANEX ............................................................... 50 RELENZA DISKHALER .......................................................................................................... 33 RELISTOR ....................................................................52 REMICADE ................................................................. 66 REMODULIN .......................................................................................................... 75 RENVELA .......................................................................54 repaglinide ................................................................. 35

31 reserpine ........................................................................ 44 RESTASIS .................................................................... 70 RETROVIR ...................................................................32 REVLIMID .......................................................22, 23 REYATAZ ........................................................................33 RIBASPHERE .......................................................................................................... 30 RIBASPHERE RIBAPAK .......................................................................................................... 30 ribavirin ............................................................................ 30 RIDAURA ....................................................................... 67 rifabutin ........................................................................... 21 rifampin ........................................................................... 21 riluzole ............................................................................... 48 rimantadine hcl .......................................................................................................... 33 ringers ................................................................................ 79 ringers, irrigación .......................................................................................................... 80 RISPERDAL CONSTA .......................................................................................................... 28 risperidone ................................................................. 29 RITUXAN ....................................................................... 24 rivastigmine tartrate .......................................................................................................... 15 ropinirole hcl .......................................................................................................... 26 ROTARIX ........................................................................ 68 ROTATEQ ....................................................................... 68 SABRIL ..............................................................................13 SAIZEN ............................................................................. 58 SAMSCA .........................................................................76 SANDIMMUNE .......................................................................................................... 66 SANDOSTATIN LAR DEPOT .......................................................................................................... 64 SANTYL ........................................................................... 50 SAPHRIS ....................................................................... 29 SAVELLA .......................................................................48 SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS ..................................... 48 selegiline hcl .......................................................................................................... 26 selenium sulfide .......................................................................................................... 50 93

32 SENSIPAR ..................................................... 63, 64 SEREVENT DISKUS .......................................................................................................... 74 SEROQUEL XR .......................................................................................................... 29 sertraline hcl ............................................................................................ 16, 17 sildenafil citrate .......................................................................................................... 75 silver sulfadiazine .......................................................................................................... 11 SIMBRINZA .......................................................................................................... 71 simvastatin ................................................................ 46 sirolimus .........................................................................66 sodium chloride .......................................................................................................... 77 sodium lactate .......................................................................................................... 80 sodium polystyrene sulfonate .......................................................................................................... 76 SOLTAMOX .......................................................................................................... 22 SOMATULINE DEPOT .......................................................................................................... 64 SOMAVERT .......................................................................................................... 64 sorine ................................................................................... 41 sotalol hcl ......................................................................41 sotalol hcl (af) .......................................................................................................... 41 SOVALDI .........................................................................30 spironolactone .......................................................................................................... 45 spironolactone-hctz .......................................................................................................... 44 SPRINTEC 28 .......................................................................................................... 62 SPRYCEL ...................................................................... 24 sronyx ..................................................................................62 ssd ..............................................................................................11 stavudine .......................................................................32 STIVARGA ................................................................... 24 STRATTERA .......................................................................................................... 48

streptomycin sulfate

5 STRIBILD ...................................................................... 31 STROMECTOL .......................................................................................................... 25 SUBOXONE .................................................................... 4 SUCRAID ........................................................................51 sucralfate .......................................................................53 sulfacetamide sodium .......................................................................................................... 11 sulfacetamide-prednisolone .......................................................................................................... 70 sulfadiazine .......................................................................................................... 11 sulfamethoxazole-tmp, doble concentración .......................................................................................................... 11 sulfamethoxazole-trimethoprim .......................................................................................................... 11 sulfasalazine .......................................................................................................... 69 sulfazine ec .......................................................................................................... 69 sulindac ................................................................................ 2 sumatriptan .......................................................................................................... 20 sumatriptan succinate .......................................................................................................... 20 SUPRAX ...............................................................................8 SUPREP, PREPARACIÓN INTESTINAL ............................................................ 77 SURMONTIL .......................................................................................................... 17 SUSTIVA ......................................................................... 31 SUTENT ........................................................................... 24 SYLATRON ................................................................. 30 SYMLINPEN 120 .......................................................................................................... 35 SYMLINPEN 60 .......................................................................................................... 35 SYNAGIS ....................................................................... 66 SYNAREL ..................................................................... 64 SYNERCID ....................................................................... 5 SYNRIBO ........................................................................23 SYNTHROID .......................................................................................................... 63 SYPRINE .........................................................................76 TABLOID .........................................................................22 tacrolimus ....................................................................66 ...............................................................................................................

TAFINLAR .................................................................... 24 TAMIFLU ........................................................................ 33 tamoxifen citrate .......................................................................................................... 22 tamsulosin hcl .......................................................................................................... 54 TARCEVA ...................................................................... 24 TARGRETIN .......................................................................................................... 25 TASIGNA ........................................................................ 24 TASMAR ......................................................................... 26 TAZORAC ...................................................................... 50 TAZTIA XT ..................................................................43 TECFIDERA ............................................................... 49 TEFLARO ............................................................................8 TEKTURNA ................................................................ 45 TEKTURNA HCT .......................................................................................................... 44 telmisartan ..................................................................40 telmisartan-amlodipine .......................................................................................................... 44 telmisartan-hctz .......................................................................................................... 44 temazepam ............................................................... 76 terazosin hcl .......................................................................................................... 40 terbinafine hcl .......................................................................................................... 20 terbutaline sulfate .......................................................................................................... 74 terconazole .................................................................20 TESTIM ............................................................................ 59 testosterone cypionate .......................................................................................................... 59 testosterone enanthate .......................................................................................................... 59 tetanus toxoid adsorbed .......................................................................................................... 68 tetanus-diphtheria toxoids td .......................................................................................................... 68 tetracycline hcl .......................................................................................................... 12 THALOMID ................................................................ 22 THEO-24 ........................................................................ 75 theophylline er .......................................................................................................... 75 thioridazine hcl .......................................................................................................... 27 94

thiothixene ...................................................................27 THYMOGLOBULIN .......................................................................................................... 66 THYROLAR-1 .......................................................................................................... 63 THYROLAR-1/2 .......................................................................................................... 63 THYROLAR-1/4 .......................................................................................................... 63 THYROLAR-2 .......................................................................................................... 63 THYROLAR-3 .......................................................................................................... 63 tiagabine hcl .......................................................................................................... 13 ticlopidine hcl .......................................................................................................... 39 TIKOSYN .........................................................................41 TIMENTIN .........................................................................9 timolol maleate ............................................................................................ 42, 71 TIVICAY ............................................................................31 tizanidine hcl .......................................................................................................... 29 TOBI PODHALER ............................................................................................................... 5 tobramycin ...................................................................... 5 tobramycin sulfate ............................................................................................................... 5 tobramycin-dexamethasone .......................................................................................................... 70 tolazamide .................................................................. 35 tolbutamide ................................................................35 topiramate .................................................................. 13 torsemide ..................................................................... 45 TPN ELECTROLYTES .......................................................................................................... 80 TRACLEER ................................................................. 75 tramadol hcl ............................................................................................................... 3 tramadol-acetaminophen ............................................................................................................... 1 trandolapril ................................................................ 40 tranexamic acid .......................................................................................................... 39 TRANSDERM-SCOP .......................................................................................................... 18

tranylcypromine sulfate

trospium chloride

..........................................................................................................

..........................................................................................................

16 TRAVASOL ................................................................. 80 TRAVATAN Z .......................................................................................................... 72 trazodone hcl .......................................................................................................... 16 TREANDA ..................................................................... 23 TRECATOR ................................................................. 21 TRELSTAR DEPOT .......................................................................................................... 64 TRELSTAR DEPOT MIXJECT .......................................................................................................... 64 TRELSTAR LA .......................................................................................................... 64 TRELSTAR LA MIXJECT .......................................................................................................... 64 TRELSTAR MIXJECT .......................................................................................................... 64 tretinoin .............................................................................25 TREXALL ........................................................................66 triamcinolone acetonide ............................................................................................ 49, 57 triamterene-hctz .......................................................................................................... 44 triazolam ........................................................................ 34 triderm ............................................................................... 57 trifluoperazine hcl .......................................................................................................... 27 trifluridine .....................................................................31 trihexyphenidyl hcl .......................................................................................................... 26 tri-legest fe ................................................................62 trilyte ..................................................................................... 53 trimethoprim ............................................................................................................... 6 trinessa (28) .......................................................................................................... 62 tri-previfem ................................................................62 TRISENOX ....................................................................23 tri-sprintec ..................................................................62 TRIVORA (28) .......................................................................................................... 62 TROKENDI XR ............................................................................................ 13, 14 TROPHAMINE .......................................................................................................... 80 tropicamide ................................................................70

54 TRUVADA ..................................................................... 32 TUDORZA PRESSAIR .......................................................................................................... 74 TWINRIX .........................................................................68 TYGACIL ............................................................................. 6 TYKERB ............................................................................24 TYPHIM VI ................................................................. 68 TYSABRI .........................................................................49 TYZEKA ........................................................................... 30 ULORIC ..............................................................................20 unithroid ......................................................................... 63 ursodiol ..............................................................................52 valacyclovir hcl .......................................................................................................... 31 VALCHLOR ................................................................. 21 VALCYTE .......................................................................29 valproate sodium .......................................................................................................... 13 valproic acid .......................................................................................................... 13 valsartan-hydrochlorothiazide .......................................................................................................... 44 vancomycin hcl ............................................................................................................... 6 vandazole .......................................................................... 6 VAQTA ................................................................................ 68 VARIVAX ........................................................................ 68 VARIZIG ........................................................................... 67 VELCADE ...................................................................... 23 VELIVET .......................................................................... 62 venlafaxine hcl .......................................................................................................... 17 venlafaxine hcl er .......................................................................................................... 17 VENTOLIN HFA .......................................................................................................... 74 verapamil hcl .......................................................................................................... 43 verapamil hcl er .......................................................................................................... 43 VERSACLOZ .......................................................................................................... 29 VESICARE ................................................................... 54 VESTURA .......................................................................62 V-GO 20 .......................................................................... 37 V-GO 30 .......................................................................... 37 95

V-GO 40 .......................................................................... 37 VICTRELIS ..................................................................30 VIDEX .................................................................................. 32 VIGAMOX ..................................................................... 11 VIIBRYD .............................................................16, 17 VIMPAT ............................................................................ 14 VIRACEPT ................................................................... 33 VIRAMUNE XR .......................................................................................................... 31 VIRAZOLE .................................................................... 30 VIREAD ............................................................................. 32 vitaminas prenatales/de hierro .......................................................................................................... 80 VIVELLE-DOT......................................................... 59 VOLTAREN .................................................................. 50 voriconazole ............................................................ 20 VOTRIENT ................................................................... 24 VPRIV .................................................................................. 51 VYFEMLA ......................................................................62 warfarin sodium .......................................................................................................... 38 WELCHOL ...................................................... 46, 47 XALKORI ....................................................................... 24 XENAZINE ....................................................................48 XGEVA ................................................................................ 69 XIFAXAN ............................................................................. 6 XOLAIR ..............................................................................76 XTANDI ............................................................................. 22 XYREM ..............................................................................76 YF-VAX ............................................................................. 68 zafirlukast .................................................................... 73 zaleplon ........................................................................... 76 ZAVESCA .......................................................................51 zazole ....................................................................................20 ZELAPAR ....................................................................... 26 ZELBORAF ................................................................. 24 ZEMPLAR .................................................................... 69 ZENATANE .................................................................. 50 ZENCHENT ..................................................................62 ZENCHENT FE .......................................................................................................... 62 ZENPEP ........................................................................... 51 ZETIA ................................................................................... 47 ZIAGEN ............................................................................. 32 zidovudine ....................................................................32 ziprasidone hcl .......................................................................................................... 29 ZIRGAN ............................................................................ 29

zoledronic acid

70 ZOLINZA ........................................................................ 20 zolpidem tartrate .......................................................................................................... 76 ZOMETA .......................................................................... 70 zonisamide ................................................................ 12 ZORTRESS ..................................................................66 ZOSTAVAX ................................................................. 68 zovia 1/35e (28) .......................................................................................................... 62 zovia 1/50e (28) .......................................................................................................... 62 ZOVIRAX ....................................................................... 31 ZYKADIA ....................................................................... 24 ZYLET ..................................................................................70 ZYTIGA ............................................................................. 22 ZYVOX .....................................................................................6 ..........................................................................................................

96

¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-818-8741, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. WellCare Classic (PDP)....................................................................................................................... 1-888-550-5252 Planes de Medicamentos WellCare Simple (PDP) ..................................................................................................................... 1-800-264-1587 con Receta: TTY............................................................................................................................................................................................................... 1-888-816-5252 El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcarepdp.com.

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