LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS

PARA 2016

(LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE

Por favor lea: Este documento contiene información sobre algunos de los medicamentos que cubrimos en este plan. Esta lista de medicamentos fue actualizada el 09/01/2015. Para la información más reciente o cualquier pregunta, por favor comuníquese con WellCare/‘Ohana/ Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com.

WELLCARE/‘OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare/‘Ohana Liberty (HMO SNP), WellCare Reserve (HMO), WellCare Rx (HMO), WellCare Select (HMO SNP) y WellCare/‘Ohana Value (HMO/HMO-POS)

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Archivo de la lista de medicamentos aprobada por HPMS ID de la presentación: 16187 Número de la versión: 7

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¡Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al: � En todos los estados excepto California: 1-877-817-5793 – En California: 1-866-999-3945 � Los representantes están disponibles los 7 días de la semana de 8 a.m. a 8 p.m.

Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Arkansas:

Todos los planes .............................................................................1- 800-316-2273

California:

Easy Choice Access Plan (HMO-SNP) ...................................1-866-999-3945 �

Connecticut: Florida:

WellCare Access (HMO SNP) ....................................................1-866-635-7047 WellCare Rx o Value (HMO) ......................................................1-866-579-8006 WellCare Access, Liberty o Select (HMO SNP) ................1-866-637-8041 WellCare Dividend, Essential, Reserve, Rx o Value (HMO/HMO-POS) ............................................................1-888-888-9355 �

Georgia:

WellCare Access (HMO SNP) ....................................................1-866-482-3361

Hawai‘i:

‘Ohana Liberty (HMO SNP)........................................................1-877-457-7621 � ‘Ohana Value (HMO-POS) ..........................................................1-888-505-1201 �

Illinois:

WellCare Access (HMO SNP) ................................................... 1-866-439-1190 WellCare Choice, Rx o Value (HMO/HMO-POS) ........... 1-866-334-6876

Kentucky: Louisiana: Mississippi: New Jersey: New York: South Carolina:

WellCare Access (HMO SNP) ....................................................1-877-560-3206 � WellCare Value (HMO-POS) ......................................................1-877-560-2766 � WellCare Access (HMO SNP).......................................................1-866-530-9488 WellCare Essential o Value (HMO).............................................1-866-804-5926 Todos los planes .............................................................................1-800-316-2273 � WellCare Liberty (HMO SNP) ...................................................1-866-530-9496 WellCare Value (HMO).................................................................1-866-687-8570 WellCare Access (HMO SNP).......................................................1-866-482-3363 � WellCare Liberty (HMO SNP) ......................................................1-866-491-5746 � WellCare Choice, Rx o Value (HMO/HMO-POS) ................1-800-278-5155 � Todos los planes .............................................................................1-800-316-2273

Tennessee:

Todos los planes .............................................................................1-800-316-2273 � WellCare Access (HMO SNP).......................................................1-866-530-9495 Texas: WellCare Dividend, Essential o Value (HMO/HMO-POS) ..............................................................1-866-687-8878 El horario de atención es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare, www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) .......................1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana)

TTY para todos los anteriores excepto California: ...................................................1-877-247-6272 � TTY para California: ..................................................................................................................1-800-735-2929 �

Nota para miembros actuales: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos se refiere a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa WellCare/‘Ohana/Easy Choice. Cuando se refiere al “plan” o a “nuestro plan”, significa WellCare/‘Ohana/Easy Choice para 2016. Este documento incluye una lista de los medicamentos de nuestro plan, vigente desde el 09/01/2015. Para obtener una lista de medicamentos actualizada, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. En general, usted debe usar farmacias de la red para obtener sus beneficios de medicamentos con receta. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017 y ocasionalmente durante el año.

¿QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE/EASY CHOICE ACCESS (HMO SNP), WELLCARE CHOICE (HMO/HMO-POS), WELLCARE DIVIDEND (HMO/HMO-POS), WELLCARE ESSENTIAL (HMO/HMO-POS), WELLCARE/‘OHANA LIBERTY (HMO SNP), WELLCARE RESERVE (HMO), WELLCARE RX (HMO), WELLCARE SELECT (HMO SNP) Y WELLCARE/‘OHANA VALUE (HMO/HMO-POS)? Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare/‘Ohana/Easy Choice en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, WellCare/‘Ohana/ Easy Choice cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que: 1. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare/‘Ohana/Easy Choice, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura.

¿PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS?

En general, si usted está tomando un medicamento de nuestra lista de medicamentos para 2016 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos su cobertura durante el año de cobertura 2016. Sin embargo, hay algunas situaciones en las que podemos suspender o reducir la cobertura. Estas son: • cuando se encuentra disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso, o • cuando se publica nueva información adversa acerca de la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista, tales como eliminar un medicamento de la misma, no afectarán a los miembros que actualmente lo estén tomando. Para esos miembros, el medicamento continuará estando disponible al mismo costo compartido durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted pueda continuar recibiendo durante el resto del año de cobertura los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan. Las únicas excepciones son los casos en que usted puede ahorrar más dinero o en que podemos garantizar su seguridad. Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | I

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Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Esto incluye si nosotros: • eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; • �agregamos restricciones a un medicamento, como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; • �cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia. También notificaremos al miembro en el momento en que él o ella solicite una renovación del medicamento. En ese caso, el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si su fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 09/01/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana/Easy Choice, por favor visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com o llame a Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Nuestra lista amplia de medicamentos impresa será actualizada todos los meses. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com/ medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com para más información.

¿CÓMO UTILIZO LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: Condición médica La lista de medicamentos comienza en la página 1. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque el medicamento en dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 79. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto al medicamento verá el número de página donde podrá encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | II �

¿QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? WellCare/‘Ohana/Easy Choice cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos.

Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que � el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los � medicamentos de marca. �

¿HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA?

Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: • �Autorización previa: WellCare/‘Ohana/Easy Choice requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de obtener sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. • �Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, WellCare/‘Ohana/Easy Choice provee 18 tabletas para 30 días por receta para tabletas de 5 mg de rizatriptan. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. • �Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare/‘Ohana/Easy Choice requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B pueden tratar su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página 1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la última fecha de actualización de la lista, se indica en las cubiertas frontal y posterior. Usted puede solicitar a WellCare/‘Ohana/Easy Choice que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Vea la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana/ Easy Choice?” en la página IV para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA? Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado para su estado/ plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de medicamentos. Si se entera de que WellCare/‘Ohana/Easy Choice no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: • Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare/‘Ohana/Easy Choice. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare/‘Ohana/Easy Choice. Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | III �

• Puede solicitar a WellCare/‘Ohana/Easy Choice. que haga una excepción y cubra su

medicamento. Vea más abajo información sobre cómo solicitar una excepción. �

¿QUÉ VACUNAS CUBRIMOS? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. Todas las vacunas disponibles en el mercado están cubiertas por la Parte D, a excepción de aquellas que están cubiertas por la Parte B de Medicare, como las vacunas contra la influenza o las neumocócicas.

¿CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE/EASY CHOICE ACCESS (HMO SNP), WELLCARE CHOICE (HMO/HMO-POS), WELLCARE DIVIDEND (HMO/HMO-POS), WELLCARE ESSENTIAL (HMO/HMO-POS), WELLCARE/‘OHANA LIBERTY (HMO SNP), WELLCARE RESERVE (HMO), WELLCARE RX (HMO), WELLCARE SELECT (HMO SNP) Y WELLCARE/‘OHANA VALUE (HMO/HMO-POS)? Puede solicitar a WellCare/‘Ohana/Easy Choice que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. Excepción a la decisión sobre cobertura inicial Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción a la restricción de uso Puede solicitarnos que renunciemos a las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad del medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Excepción a la asignación de nivel Usted puede pedirnos que cubramos un medicamento de la lista a un nivel de costo compartido más bajo si el medicamento no está en el nivel de medicamentos genéricos preferidos, medicamentos de marca preferidos o medicamentos específicos. Si es aprobado, esto reducirá el monto que usted debe pagar por su medicamento. Por lo general, WellCare/‘Ohana/Easy Choice solo aprobará su solicitud de excepción si: • los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan no serían

tan efectivos para tratar su condición; � • el medicamento de costo compartido más bajo no sería tan efectivo para tratar su condición; • las restricciones de uso adicionales no serían tan efectivas para tratar su condición y/o; • los medicamentos alternativos le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción a la lista de medicamentos, para una decisión de cobertura inicial, para una asignación de nivel o para una restricción de uso. Cuando solicite alguna de estas excepciones, deberá presentar una declaración de la persona que expide Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | IV �

la receta o del médico respaldando su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo del médico que expide la receta. Puede solicitar una excepción abreviada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría resultar seriamente perjudicada por esperar una decisión hasta 72 horas. Si su solicitud para una revisión rápida es otorgada, debemos comunicarle nuestra decisión no más de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de la persona o del médico que expide la receta.

¿QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN?

Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista, pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de obtener su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 93 días de conformidad con las instrucciones de entrega (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos por los primeros 93 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 93 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo o ingresa a dicho establecimiento), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro para hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

PARA MÁS INFORMACIÓN Para más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare/‘Ohana/ Easy Choice, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare/‘Ohana/Easy Choice, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos la lista de medicamentos por última vez, se encuentra en las cubiertas interiores anterior y posterior de este documento. O visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com. Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | V �

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a 1-877-486-2048. O visite www.medicare.gov.

LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE/‘OHANA/EASY CHOICE La lista amplia de medicamentos que comienza en la página 1 provee información acerca de la cobertura sobre algunos medicamentos cubiertos por WellCare/‘Ohana/Easy Choice. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 79. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca se muestran en MAYÚSCULA (por ejemplo, COUMADIN) y los medicamentos genéricos se muestran en letra bastardilla minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Requisitos/Limitaciones indica si WellCare/‘Ohana/Easy Choice tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. • �NM significa que el medicamento no está disponible mediante su beneficio mensual de servicio por correo. Esto se indica en la columna de Requisitos/Limitaciones de su lista de medicamentos. Por medio del servicio por correo, es posible que pueda recibir un suministro de la mayoría de los medicamentos en la lista de medicamentos para más de 1 mes a un costo compartido reducido. Para más información, por favor consulte el Capítulo 5 de su Evidencia de Cobertura.** • �PA significa autorización previa: Para detalles, por favor vea la página III. • �B/D significa cubierto por la Parte B o D de Medicare: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) tienen la obligación de obtener una autorización previa de WellCare/‘Ohana/Easy Choice para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de obtener la receta correspondiente. Sin una aprobación previa, es posible que WellCare/‘Ohana/Easy Choice no cubra este medicamento. • �QL significa límites de cantidad: Para detalles, por favor vea la página III. • �LA significa un medicamento de acceso limitado. Este medicamento es posible que

se encuentre disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por

favor consulte la sección de Farmacia de Medicamentos Específicos de su Directorio

de Farmacias o comuníquese con Servicio al Cliente al número de teléfono indicado

para su estado/plan en el interior de las cubiertas frontal y posterior de esta lista de

medicamentos. � • �ST significa terapia escalonada: Para detalles, por favor vea la página III. • ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días. ** Usted tiene la opción de inscribirse para la entrega automática del servicio por correo. Usted puede solicitar que se le envíen sus medicamentos con receta a su domicilio a través de nuestro programa de entrega del servicio por correo de la red. Recibirá sus medicamentos con receta dentro de los 7 a 10 días hábiles a partir del momento en que la farmacia de servicio por correo recibe su pedido. Si usted no recibe sus medicamentos con receta dentro de este plazo, por favor comuníquese con nosotros llamando al número de teléfono indicado en el interior de las cubiertas frontal y posterior de este formulario o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www. easychoicehealthplan.com. Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | VI �

MONTOS DE COPAGO/COSEGURO CORRESPONDIENTES AL NIVEL DEL MEDICAMENTO

La lista de medicamentos de WellCare/‘Ohana/Easy Choice está dividida en cinco niveles. • Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos – Medicamentos que están disponibles al

costo compartido más bajo para este plan. � • Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana/ Easy Choice le ofrece a un costo más alto que los medicamentos genéricos preferidos. • Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana/Easy Choice puede ofrecerle a un menor costo que los medicamentos de marca no preferidos. • Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos – Medicamentos que WellCare/‘Ohana/ Easy Choice le ofrece a un costo más alto que los medicamentos de marca preferidos. • Nivel 5: Medicamentos específicos – Algunos medicamentos inyectables y otros

medicamentos de alto costo. ^ Indica que el medicamento específico está disponible

solo para un suministro de hasta 30 días.

Los medicamentos de marca pueden estar disponibles en los Niveles 3, 4 y 5. Los medicamentos genéricos están disponibles en todos los niveles. � Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para obtener los montos

aplicables de copagos/coseguro y deducible. �

Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | VII �

CÓMO LEER LA LISTA DE MEDICAMENTOS:

Nombre del medicamento

Nivel del med.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTICONVULSIVOS Clase terapéutica BANZEL, TABLETA, 200 MG 4 PA BANZEL, TABLETA, 400 MG 5^ PA carbamazepine sr, cápsula 12 h, 100 mg 4 4 carbamazepine sr, cápsula 12 h, 200 mg

Requisitos/Limitaciones Categoría terapéutica

Nivel del medicamento ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días

Nombre del medicamento MAYÚSCULA = Medicamentos de marca bastardilla minúscula = Medicamentos genéricos

u s e r t n e u c n E to m edica m e n e l en e t n e m a d i p rá pa rt e a l n e e c i d ín ro. b i l e t s e e d po st e rio r

Códigos de requisitos/limitaciones: LA = Acceso limitado NM = No disponible para servicio por correo PA = Autorización previa B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare QL = Límites de cantidad ST = Terapia escalonada

Lista Amplia de Medicamentos para 2016 | VIII �

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

ANALGÉSICOS

GOTA

allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG probenecid, tableta oral, 500 mg ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

3

3 3

3

ST

celecoxib, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg

4

QL (60 por cada 30 días)

diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg

2

diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg

3

diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

diflunisal, tableta oral, 500 mg

3

etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg

2

etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg

2

etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg

2

flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg

2

ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml

3

ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg

2

meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

1

nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml

2

naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg

1

naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg

1

sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg

2

NSAIDS

QL (120 por cada 30 días)

2 3

ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII

DURAMORPH, SOLUCIÓN INYECTABLE, 0.5 MG/ML, 1 MG/ML

3

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 1

Nombre del medicamento endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h fentanyl, parche transdérmico 72 h, 12 mcg/h 25 mcg/h FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 QL (360 por cada 30 días) 5^

PA; QL (120 por cada 30 días)

4

PA; QL (10 por cada 30 días)

4

QL (10 por cada 30 días)

5^

PA; QL (120 por cada 30 días)

4

QL (5400 ML por 30 días)

2

QL (360 por cada 30 días)

3

QL (150 por cada 30 días)

hydromorphone hcl, líquido† oral, 1 mg/ml

4

hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

3

QL (270 por cada 30 días)

hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 500 mg/50 ml

4

B/D

lorcet hd, tableta oral, 10-325 mg

2

QL (360 por cada 30 días)

lorcet, tableta oral, 5-325 mg

2

QL (360 por cada 30 días)

lorcet plus, tableta oral, 7.5-325 mg

2

QL (360 por cada 30 días)

lortab, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

2

QL (360 por cada 30 días)

3

QL (120 ML por 30 días)

3

QL (600 ML por 30 días)

methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

QL (240 por cada 30 días)

MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN ORAL (CONCENTRADA), 20 MG/ML morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* SIN CONSERVANTES (PF), 10 MG/ML, 15 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 8 MG/ML

3 3

B/D

3

B/D

morphine sulfate er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

4

QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg

4

QL (60 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 2

Nombre del medicamento morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 80 mg morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 200 mg MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML MORPHINE SULFATE, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML, 20 MG/5 ML MORPHINE SULFATE, TABLETA ORAL, 15 MG, 30 MG oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg OXYCODONE HCL, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/5 ML oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg roxicet, solución oral, 5-325 mg/5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 5^

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (90 por cada 30 días)

4

QL (60 por cada 30 días)

3

B/D

3 3

QL (180 por cada 30 días)

4

QL (180 por cada 30 días)

4

3

QL (180 por cada 30 días)

3

QL (360 por cada 30 días)

3

QL (1800 ML por 30 días)

acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg

2

QL (400 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg

2

QL (400 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg

2

QL (400 por cada 30 días)

acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml

2

QL (5000 ML por 30 días)

nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 20 mg/ml

4

tramadol hcl, tableta oral, 50 mg

2

QL (240 por cada 30 días)

2

B/D

2

B/D

ANALGÉSICOS OPIOIDES

ANESTÉSICOS

ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 % lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2%

ANTINFECCIOSOS

ANTIBACTERIANOS - VARIOS

amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500 mg/2 ml

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 3

Nombre del medicamento gentamicin en saline, solución intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 2 2

neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg

3

paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g sulfadiazine, tableta oral, 500 mg tobramycin, solución para inhalación por nebulización, 300 mg/5 ml tobramycin sulfate en saline, solución intravenosa*, 0.8- 0.9 mg/ml-% tobramycin sulfate, solución inyectable, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 2 g/50 ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g

4 4 4 5^

B/D

3 3 4

ANTIFÚNGICOS

ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML

5^

B/D

AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5^

B/D

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg

4

B/D

CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG

5^

fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-% fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

3 3 3 2 5^

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 4

Nombre del medicamento griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg

4

griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg

4

itraconazole, cápsula oral, 100 mg

4

PA

ketoconazole, tableta oral, 200 mg

3

PA

MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG

5^

NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

5^

NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG

5^

nystatin, tableta oral, 500000 unidades

3

terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40 mg/ml

2

5^

voriconazole, tableta oral, 200 mg, 50 mg

5^

QL (90 por cada 365 días)

4

ANTINFECCIOSOS - VARIOS

ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG

4

atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml

5^

aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

3

BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

3

clindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate, solución inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml

4 4

5^

PA; LA

1 4 3 2 2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 5

Nombre del medicamento colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 5^ 3

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG

4

imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg

4

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1G INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, RECONSTITUIDA, 1 G ivermectin, tableta oral, 3 mg

4 4 3

linezolid, solución intravenosa*, 2 mg/ml

5^

LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg methenamine hippurate, tableta oral, 1 g metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 500-0.79 mg/100 ml-% metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 MG SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 200 MG

5^

4 3 2 2 4

B/D

4

PA

4

PA

4 5^ 5^

sulfamethoxazole-tmp ds, tableta oral, 800-160 mg

1

sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml

4

sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 6

Nombre del medicamento sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150-350 MG trimethoprim, tableta oral, 100 mg TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1 5^ 2 5^ 3 5^

ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML

5^

ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG

5^

ANTIMALÁRICOS

atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg, 62.5-25 mg chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg

4 3

COARTEM, TABLETA ORAL, 20-120 MG

4

mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 26.3 MG quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg

3

3 4

PA

AGENTES ANTIRRETROVIRALES

abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg

3

APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5^

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

5^

CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG

4

5^

EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

3

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

3

4

5^ 5^

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 7

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 5^

INTELENCE, TABLETA ORAL, 25 MG INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG

5^

ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG

3

ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG

5^

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG

5^

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 25 MG

3

lamivudine, solución oral, 10 mg/ml

3

lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg

3

LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG

5^

nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg

4

NEVIRAPINE, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/5 ML

4

nevirapine, tableta oral, 200 mg

3

NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG

3

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML

3

NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG

3

PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML

5^

PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 75 MG

3

PREZISTA, TABLETA ORAL, 600 MG, 800 MG

5^

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

4

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML

3

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG, 300 MG

5^

REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG

5^

SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG

5^

stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

4

stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml

4

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 50 MG

3

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG

5^

TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG

5^

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 8

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G, 4 G

4

VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG VITEKTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 85 MG ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

5^

zidovudine, cápsula oral, 100 mg

3

zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml zidovudine, tableta oral, 300 mg

3 3

4 5^ 5^ 5^ 3

AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG EVOTAZ, TABLETA ORAL, 300-150 MG KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG

5^ 5^

5^

5^

5^ 5^ 3

KALETRA, TABLETA ORAL, 200-50 MG

5^

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg

5^

PREZCOBIX, TABLETA ORAL, 800-150 MG

5^

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG

5^

TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG

5^

5^

QL (30 por cada 30 días)

AGENTES ANTITUBERCULOSOS

CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G

4

cycloserine, cápsula oral, 250 mg

5^

ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 9

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 1 3 4

4

isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg paser, paquete oral, 4 g PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG pyrazinamide, tableta oral, 500 mg rifabutin, cápsula oral, 150 mg

4

rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg

4

rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg

3

RIFATER, TABLETA ORAL, 50-120-300 MG SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG

4

5^ 4

acyclovir, cápsula oral, 200 mg

2

acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

4

acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg

2

acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml

4

B/D

4

B/D

ANTIVIRALES

acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg

5^

BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML

3

entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

5^

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML

4

famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg

4

foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml

4

PA; LA

ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG

3

B/D

5^

PA

lamivudine, tableta oral, 100 mg

4

moderiba, tableta oral, 200 mg PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

3 5^

PA

5^

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 10

Nombre del medicamento PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 50 MCG/0.5 ML RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA ribasphere, cápsula oral, 200 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 5^

PA

3 3

ribasphere, tableta oral, 200 mg

3

ribavirin, cápsula oral, 200 mg

3

ribavirin, tableta oral, 200 mg rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg

3 3

SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG

5^

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 45 MG, 75 MG

3

TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML

5^

3

valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg

5^

PA

3

5^

CEFALOSPORINAS

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

3

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta oral, 1 g cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 20 g, 500 mg cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-%

1

cefazolin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

3

cefdinir, cápsula oral, 300 mg cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

3

3 4 3 3

4 4 3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 11

Nombre del medicamento cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 4 4 4

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

3

cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

3

cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg cefuroxime sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 g, 7.5 g

4

3

3 3

cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

3

SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG

3

SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML

3

suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 200 mg

4

tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g

4

tazicef, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g

4

TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG

4

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

3

AZITHROMYCIN, PAQUETE ORAL, 1 G

3

azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

3

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg

1

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 12

Nombre del medicamento clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 4 4

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 250 mg erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg

4

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg

4

4 4 4 4 4

FLUOROQUINOLONAS

ciprofloxacin hcl, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml ciprofloxacin, solución intravenosa*, 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml

4

levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml

4

levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg

1

1 4 4 3

PENICILINAS

amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg

1

amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg

2

1 1

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 13

Nombre del medicamento amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

2

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg

3

ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

3

ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg

4

ampicillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

4

ampicillin-sulbactam sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g

4

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g

4

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML

4

dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

3

nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g

4

nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g, 2 g

5^

nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1g

4

nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 2g

5^

PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40000 UNIDADES/ML, 60000 UNIDADES/ML

4

penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades

4

penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, 600000 unidades/ml

4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 14

Nombre del medicamento penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, 5000000 unidades penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 g, 3-0.375 g, 36-4.5 g, 4-0.5 g

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 1 1 4

TETRACICLINAS

doxy 100, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

4

doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg

3

doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

2

doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg

3

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg

2

4 3

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS

AGENTES ALKILANTES

CYCLOPHOSPHAMIDE, CÁPSULA ORAL, 25 MG, 50 MG

4

B/D

dacarbazine, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg

3

B/D

EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG

4

HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG

5^

LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG

4

LOMUSTINE, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 100 MG, 40 MG

4

ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades mitomycin, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg, 5 mg

3

B/D

4

B/D

ANTIMETABOLITOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 15

Nombre del medicamento adrucil, solución intravenosa*, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

B/D

5^

B/D

azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg

5^

B/D

fluorouracil, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 2.5 g/50 ml, 500 mg/10 ml

3

B/D

mercaptopurine, tableta oral, 50 mg

3

methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf), 1 g/40 ml methotrexate sodium, solución inyectable, 25 mg/ml methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g

2

B/D

2 2

B/D B/D

NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG

5^

B/D

PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML

5^

TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG

4

ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES

ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG

5^

B/D

5^

B/D

5^

B/D

5^

B/D

AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML

5^

B/D; LA

BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG

5^

ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5^

LA

FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG

5^

LA

HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 440 MG

5^

B/D

IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 125 MG, 75 MG

5^

LA

docetaxel, concentrado para administración intravenosa*, 140 mg/7 ml DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML

MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 16

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5^

LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5^

LA

5^

LA

5^

B/D

YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 50 MG/10 ML

5^

ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5^

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta oral, 1 mg

2

bicalutamide, tableta oral, 50 mg

3

exemestane, tableta oral, 25 mg

4

FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG

5^

FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML

5^

flutamide, cápsula oral, 125 mg

4

letrozole, tableta oral, 2.5 mg

3

leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 3.75 MG LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG

3 5^

MEGACE ES, SUSPENSIÓN ORAL, 625 MG/5 ML

5^

megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml

4

megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg

4

NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG

5^

SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

4

tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN

INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG, 3.75 MG

5^

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG

5^

LA

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG

5^

LA

B/D

3

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 17

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

INHIBIDORES DE QUINASAS

AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG

5^ 5^ 5^

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 100 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 140 MG) KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG COMETRIQ, (DOSIS DIARIA DE 60 MG) KIT PARA USO ORAL, 20 MG GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG

5^

LA

5^

LA

5^

LA

5^

LA

5^

LA

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG, 400 MG

5^

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG

5^

LA

IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG

5^

LA

INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG LENVIMA 10 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 MG LENVIMA 14 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, 10 Y 4 MG LENVIMA 20 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, (2) 10 MG LENVIMA 24 MG, DOSIS DIARIA PARA USO ORAL, (2) 10 Y 4 MG MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG

5^

LA

5^

LA

5^

LA

5^

LA

5^

LA

5^

LA

5^

LA

NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG

5^

LA

5^ 5^

LA

SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

5^

TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG

5^

LA

TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG

5^

LA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 18

Nombre del medicamento TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 5^

TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG

5^

LA

VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG

5^

LA

XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG

5^

LA

ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG

5^

LA

ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG

5^

LA

ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG

5^

LA

VARIOS

DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG

3

hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg

3

MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5^

LA

3

B/D

5^

LA

SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*,

200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG

5^

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG

5^

TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG

5^

tretinoin, cápsula oral, 10 mg

5^

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML

5^

B/D

amifostine, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

5^

B/D

ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG

5^

B/D

FUSILEV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

5^

B/D

leucovorin calcium, solución inyectable reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

4

B/D

leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg

3

AGENTES PROTECTORES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 19

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

levoleucovorin calcium, solución intravenosa*, 175 mg/17.5 ml mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG

5^

B/D

4

B/D

5^

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA

etoposide, solución intravenosa*, 500 mg/25 ml

3

B/D

toposar, solución intravenosa*, 1 g/50 ml

3

B/D

topotecan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 4 mg

5^

B/D

1

QL (30 por cada 30 días)

CARDIOVASCULARES

COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE

amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-40 mg benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1 1 1 1 1 1 1 1

INHIBIDORES ACE

benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

1 1 1 1

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 20

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1

moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

1

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA eplerenone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

4

spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

BLOQUEADORES ALFA

doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

3

doxazosin mesylate, tableta oral, 8 mg

3

prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg

2

terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

QL (30 por cada 30 días)

COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE

LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160 mg, 5-160 mg, 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-320 mg amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 5-160-12.5 mg amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-320-25 mg

1

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 5-160-25 mg

1

QL (60 por cada 30 días)

AZOR, TABLETA ORAL, 10-20 MG, 5-20 MG, 5-40 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

AZOR, TABLETA ORAL, 10-40 MG BENICAR HCT, TABLETA ORAL, 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 150-12.5 mg, 300-12.5 mg losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg TRIBENZOR, TABLETA ORAL, 20-5-12.5 MG, 40-10-12.5 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG TRIBENZOR, TABLETA ORAL, 40-10-25 MG

3

1

QL (30 por cada 30 días)

1

1

QL (30 por cada 30 días)

3 1 1 3

QL (30 por cada 30 días)

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 21

Nombre del medicamento valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

BENICAR, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 5 MG

3

irbesartan, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

losartan potassium, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

valsartan, tableta oral, 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg

1

ANTIARRÍTMICOS

amiodarone hcl, solución intravenosa*, 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

2 4

amiodarone hcl, tableta oral, 200 mg

1

disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg

4

flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

3

mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg

4

MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG pacerone, tableta oral, 100 mg, 400 mg

4

4

PA

PA

4

pacerone, tableta oral, 200 mg propafenone hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 225 mg, 325 mg, 425 mg propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg

1

sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg

3

sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

2

4 3 4 2

4

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 22

Nombre del medicamento atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG lovastatin, tableta oral, 10 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1

QL (30 por cada 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

1

QL (30 por cada 30 días)

lovastatin, tableta oral, 20 mg

1

QL (120 por cada 30 días)

lovastatin, tableta oral, 40 mg pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg

1

QL (60 por cada 30 días)

1

QL (30 por cada 30 días)

1

QL (30 por cada 30 días)

ANTILIPÉMICOS, VARIOS cholestyramine, paquete oral liviano, 4 g

4

cholestyramine, paquete oral, 4 g

4

cholestyramine, polvo para uso oral, 4 g/dosis

4

colestipol hcl, gránulos para uso oral, 5 g

4

colestipol hcl, paquete oral, 5 g

4

colestipol hcl, tableta oral, 1 g fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 200 mg, 67 mg fenofibrate, tableta oral, 160 mg, 54 mg

3

gemfibrozil, tableta oral, 600 mg JUXTAPID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG KYNAMRO, PARA USO SUBCUTANEO*, 200 MG/ML niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 750 mg niacin er (antihiperlipidémico), tableta oral de liberación prolongada*, 500 mg niacor, tableta oral, 500 mg

2

3 3

5^

PA; LA

5^

PA

4 4

QL (90 por cada 30 días)

3

omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g

4

prevalite, polvo para uso oral, 4 g/dosis

4

VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G

4

WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 23

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

Nombre del medicamento WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG

3

ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG

3

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA Y DIURÉTICOS

atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg

3 1 3 3

BLOQUEADORES BETA

acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg

2

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 200 mg metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 25 mg, 50 mg metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2

3

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

2

pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml

3

propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

3

4 1 3

3

QL (45 por cada 30 días)

3 3

QL (60 por cada 30 días)

4 3

1

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 24

Nombre del medicamento timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO

afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg

2

afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg

2

amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg

1

amlodipine besylate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg diltiazem hcl, solución intravenosa*, 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg diltzac, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2.5 mg felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg

1

nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg, 90 mg nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada 24 h*, 30 mg

QL (60 por cada 30 días)

QL (45 por cada 30 días)

3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2

QL (30 por cada 30 días)

2

QL (60 por cada 30 días)

4 2

QL (30 por cada 30 días)

2 2

QL (60 por cada 30 días)

2 2

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 25

Nombre del medicamento nifedipine er, tableta oral osmótica de liberación prolongada 24 h*, 60 mg, 90 mg nimodipine, cápsula oral, 30 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 5^

NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 60 MG/20 ML taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg VERAPAMIL HCL ER, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 360 MG verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 120 mg, 180 mg, 240 mg verapamil hcl, solución intravenosa*, 2.5 mg/ml

5^

verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg

1

3 3 3 2 4

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

digitek, tableta oral, 125 mcg

3

QL (30 por cada 30 días)

digitek, tableta oral, 250 mcg

3

PA

digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml

3

DIGOXIN, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML

3

PA

digoxin, tableta oral, 0.125 mg

3

QL (30 por cada 30 días)

digoxin, tableta oral, 250 mcg

3

PA

COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA

TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 300-12.5 MG TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-25 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 300-25 MG

3

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG

3

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 300 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

DIURÉTICOS

acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg

3 3

amiloride hcl, tableta oral, 5 mg

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 26

Nombre del medicamento amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 3 3

chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

3

chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

3

FUROSEMIDE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10 MG/ML furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

2 2 1

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg

1

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg

2

methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

4

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

3

spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg torsemide, solución intravenosa*, 50 mg/5 ml torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg

3 2 2 1

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg

1

VARIOS

clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

1

clonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h, 0.3 mg/24 h

2

DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5^

hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml

3

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

4

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg

2

RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG

3

NITRATOS

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 27

Nombre del medicamento isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h nitro-bid, ungüento para uso transdérmico 2 % nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h NITROSTAT, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 2 2 3 3 3 3

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

ADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

5^

LA; QL (90 por cada 30 días)

5^

LA; QL (30 por cada 30 días)

5^

LA; QL (30 por cada 30 días)

5^

B/D; LA

5^

QL (224 ML por 30 días)

3

QL (90 por cada 30 días)

TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG

5^

LA; QL (60 por cada 30 días)

TRACLEER, TABLETA ORAL, 62.5 MG

5^

LA; QL (120 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.25 mg

1

QL (480 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 0.5 mg

1

QL (240 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 1 mg

1

QL (120 por cada 30 días)

alprazolam, tableta oral, 2 mg

1

QL (150 por cada 30 días)

buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 5 mg, 7.5 mg

3

fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg

3

fluvoxamine maleate, tableta oral, 25 mg, 50 mg

3

lorazepam, solución inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml

2

OPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML REVATIO, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 10 MG/ML sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANTIANSIEDAD

QL (45 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 28

Nombre del medicamento lorazepam intensol, concentrado para administración oral, 2 mg/ml lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

QL (150 ML por 30 días)

1

QL (150 por cada 30 días)

APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG APTIOM, TABLETA ORAL, 800 MG BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG BANZEL, TABLETA ORAL, 400 MG carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg carbamazepine er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 200 mg, 400 mg carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml

4 5^ 5^ 5^ 5^ 4 5^

QL (180 por cada 30 días) QL (90 por cada 30 días) QL (60 por cada 30 días) QL (30 por cada 30 días)

carbamazepine, tableta oral, 200 mg

3

carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg

3

CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG clonazepam, tableta oral, 0.5 mg clonazepam, tableta oral, 1 mg clonazepam, tableta oral, 2 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 0.25 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg

4

1 1 1 3 3 3 3

QL (240 por cada 30 días) QL (120 por cada 30 días) QL (300 por cada 30 días) QL (960 por cada 30 días) QL (480 por cada 30 días) QL (240 por cada 30 días) QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg clorazepate dipotassium, tableta oral, 3.75 mg, 7.5 mg

3 2 2

QL (300 por cada 30 días) QL (180 por cada 30 días) QL (120 por cada 30 días)

DIAZEPAM, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG

4

diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml diazepam, solución oral, 1 mg/ml

3 3

QL (240 ML por 30 días)

3

QL (1200 ML por 30 días)

diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

QL (120 por cada 30 días)

ANTICONVULSIVOS

4 4 4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 29

Nombre del medicamento dilantin infatabs, tableta oral masticable, 50 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

dilantin, cápsula oral, 100 mg, 30 mg

3

DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 125 MG/5 ML

3

divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg

4

divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 125 mg

4

divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg

2

epitol, tableta oral, 200 mg

3

ethosuximide, cápsula oral, 250 mg

4

ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml

4

felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml

5^

felbamate, tableta oral, 400 mg, 600 mg FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 8 MG FYCOMPA, TABLETA ORAL, 2 MG FYCOMPA, TABLETA ORAL, 4 MG FYCOMPA, TABLETA ORAL, 6 MG gabapentin, cápsula oral, 100 mg

4 4 4 4 4 2

QL (30 por cada 30 días) QL (180 por cada 30 días) QL (90 por cada 30 días) QL (60 por cada 30 días) QL (1080 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 300 mg

2

QL (360 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 400 mg

2

QL (270 por cada 30 días)

gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml

3

QL (2160 ML por 30 días)

gabapentin, tableta oral, 600 mg

3

QL (180 por cada 30 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg

3

QL (120 por cada 30 días)

lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

2

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg LEVETIRACETAM EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

3

levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml

3

levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

3

4 4

3

QL (120 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 30

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 QL (90 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 200 MG LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG

3

QL (60 por cada 30 días)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG ONFI, TABLETA ORAL, 20 MG

3 5^

4

5^

QL (946 ML por 30 días)

oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml

4

oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

3

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG

4

phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg phenobarbital sodium, solución inyectable, 130 mg/ml PHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 65 MG/ML phenytek, cápsula oral, 200 mg, 300 mg

4

phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml

3

phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG POTIGA, TABLETA ORAL, 300 MG, 400 MG POTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG

3

3 5^ 5^ 4

primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg

2

SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG

5^

LA; QL (180 por cada 30 días)

SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG

5^

LA; QL (180 por cada 30 días)

TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML

4

TEGRETOL, TABLETA ORAL, 200 MG TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 100 MG, 200 MG, 400 MG tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

4

topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg

4

topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

4 4 4 3

3 QL (180 por cada 30 días) QL (90 por cada 30 días)

4 4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 31

Nombre del medicamento valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4

valproic acid, cápsula oral, 250 mg

3

valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

2

4

QL (1200 ML por 30 días)

VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG

5^

QL (60 por cada 30 días)

VIMPAT, TABLETA ORAL, 50 MG

4

QL (180 por cada 30 días)

zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3

4

ANTIDEMENCIA

donepezil hcl, tableta oral, 10 mg

2

donepezil hcl, tableta oral, 5 mg

2

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg

4

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 5 mg EXELON, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 13.3 MG/24 H, 4.6 MG/24 H, 9.5 MG/24 H galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 8 mg galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 24 mg galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml

4

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

4 4

galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg

4

galantamine hydrobromide, tableta oral, 4 mg

4

QL (180 por cada 30 días)

galantamine hydrobromide, tableta oral, 8 mg

4

QL (90 por cada 30 días)

NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

3

PA

NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21 Y 28 MG

4

PA

4

PA

4

PA

ANTIDEPRESIVOS

amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 32

Nombre del medicamento amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG

4

QL (60 por cada 30 días)

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 20 MG

4

QL (30 por cada 30 días)

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 5 MG bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 300 mg bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg

4

QL (120 por cada 30 días)

3

citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml

3

citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

QL (45 por cada 30 días)

citalopram hydrobromide, tableta oral, 40 mg

1

QL (30 por cada 30 días)

clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml

4

2 3

QL (90 por cada 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

4 4 4 4

QL (60 por cada 30 días)

5^

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (600 ML por 30 días)

escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

QL (45 por cada 30 días)

escitalopram oxalate, tableta oral, 20 mg FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 80 MG FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 20 MG FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 40 MG FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PARA USO ORAL, 20 Y 40 MG fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg

2

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (180 por cada 30 días)

4

QL (90 por cada 30 días)

4 1

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 33

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1 QL (120 por cada 30 días)

fluoxetine hcl, cápsula oral, 20 mg fluoxetine hcl, cápsula oral, 40 mg

1

fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml

3

fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg

3

fluoxetine hcl, tableta oral, 20 mg

3

imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg

4

maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

4 4 2

mirtazapine, tableta oral, 30 mg, 45 mg

2

mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg

3

mirtazapine, tableta oral dispersable, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

3

nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg paroxetine hcl, tableta oral, 30 mg PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG, 25 MG, 50 MG protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

4 1 1 4 3

QL (45 por cada 30 días) QL (60 por cada 30 días) QL (900 ML por 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

QL (45 por cada 30 días)

QL (180 por cada 30 días) QL (45 por cada 30 días) QL (30 por cada 30 días)

4

4

sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml sertraline hcl, tableta oral, 100 mg sertraline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 25 MG SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 50 MG

1 1 4 4 4

tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg

4

trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

1

venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg

2

3 QL (45 por cada 30 días) QL (60 por cada 30 días) QL (240 por cada 30 días) QL (120 por cada 30 días)

QL (60 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 34

Nombre del medicamento venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg VIIBRYD, KIT PARA USO ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2

QL (30 por cada 30 días)

3 4

4

QL (30 por cada 30 días)

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS

amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg

4

amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml

2

amantadine hcl, tableta oral, 100 mg

4

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML

5^

AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

3

benztropine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

3

benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

4

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg

4

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25-100 mg, 50-200 mg carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

4

ENTACAPONE, TABLETA ORAL, 200 MG NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H,

1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

4

selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg

4

selegiline hcl, tableta oral, 5 mg

4

PA; LA

PA

3 2 2

4

2 2

ANTIPSICÓTICOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 35

Nombre del medicamento ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 400 MG aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg clozapine, tableta oral, 100 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 5^

QL (60 por cada 30 días)

5^

QL (1 por cada 28 días)

5^

QL (30 por cada 30 días)

4 4 4

QL (270 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 200 mg

4

QL (135 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 25 mg, 50 mg CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 100 MG CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 12.5 MG, 25 MG CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG

3

fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml

4

fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml

4

fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml

2

4

QL (270 por cada 30 días)

4 5^

QL (180 por cada 30 días)

5^

QL (135 por cada 30 días)

4

ST; QL (60 por cada 30 días)

4

ST

5^

QL (180 por cada 30 días)

5^

QL (135 por cada 30 días)

4 4

4

QL (6 por cada 3 días)

3 3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 36

Nombre del medicamento haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 234 MG/1.5 ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.25 ML INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 78 MG/0.5 ML LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG LATUDA, TABLETA ORAL, 20 MG

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 3 4

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (60 por cada 30 días)

5^

QL (0.75 ML por 28 días)

5^

QL (1 ML por 28 días)

5^

QL (1.5 ML por 28 días)

4

QL (0.25 ML por 28 días)

5^

QL (0.5 ML por 28 días)

4 4

QL (30 por cada 30 días) QL (240 por cada 30 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg

4

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (3 por cada 1 día)

olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg

3

QL (60 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 20 mg olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (60 por cada 30 días)

4 4

QL (30 por cada 30 días)

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 37.5 MG, 50 MG risperidone, solución oral, 1 mg/ml

4

3

3

QL (90 por cada 30 días)

4

QL (2 por cada 28 días)

5^

QL (2 por cada 28 días)

4

QL (240 ML por 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 37

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 QL (90 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg risperidone, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 3 mg

2

QL (60 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral, 4 mg

2

QL (120 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg

4

QL (90 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, 2 mg, 3 mg

4

QL (60 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 4 mg SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 2.5 MG SAPHRIS, SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 5 MG SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 300 MG, 400 MG SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50 MG thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

4

QL (120 por cada 30 días)

4

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (240 por cada 30 días)

4

QL (120 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (120 por cada 30 días)

4 3

trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

3

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

5^

QL (600 ML por 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg

4

QL (60 por cada 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 60 mg, 80 mg ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 210 MG, 300 MG ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 405 MG

4

QL (90 por cada 30 días)

5^

QL (2 por cada 28 días)

5^

QL (1 por cada 28 días)

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 5 mg

4

QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg

4

QL (30 por cada 30 días)

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 38

Nombre del medicamento amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 QL (180 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 12.5 mg

3

QL (144 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 15 mg

3

QL (120 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 20 mg

3

QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 30 mg

3

QL (60 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 5 mg

3

QL (360 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5 mg guanfacine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 20 mg methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

3

QL (240 por cada 30 días)

4

PA

4

QL (90 por cada 30 días)

4

QL (90 por cada 30 días)

4

QL (900 ML por 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

4

QL (1800 ML por 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

3

QL (180 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 20 mg

3

QL (90 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 40 MG

4

QL (120 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (60 por cada 30 días)

HETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 20 MG ROZEREM, TABLETA ORAL, 8 MG SILENOR, TABLETA ORAL, 3 MG SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG

5^ 4 3 3

PA; LA

QL (30 por cada 30 días) QL (60 por cada 30 días) QL (30 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg

2

PA; QL (60 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 7.5 mg

2

PA; QL (30 por cada 30 días)

zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

4

PA; QL (30 por cada 30 días)

HIPNÓTICOS

MIGRAÑA

dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

3

RELPAX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG

3

QL (12 por cada 30 días)

rizatriptan benzoate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

3

QL (18 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 39

Nombre del medicamento SUMATRIPTAN, SOLUCIÓN NASAL, 20 MG/ACT SUMATRIPTAN, SOLUCIÓN NASAL, 5 MG/ACT sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg SUMATRIPTAN SUCCINATE, RECARGA DE SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 4 MG/0.5 ML, 6 MG/0.5 ML SUMATRIPTAN SUCCINATE, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 4 MG/0.5 ML sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate, solución subcutánea*, 6 mg/0.5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 QL (12 por cada 30 días) 4 QL (24 por cada 30 días) 2

QL (9 por cada 30 días)

4

QL (6 ML por 30 días)

4

QL (6 ML por 30 días)

4

QL (6 ML por 30 días)

4

QL (6 ML por 30 días)

VARIOS

lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg

2

lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

1

lithium carbonate, tableta oral, 300 mg

2

LITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML

3

NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG

3

pyridostigine bromide, tableta oral, 60 mg

3

riluzole, tableta oral, 50 mg

4

XENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG

5^

PA; LA; QL (240 por cada 30 días)

XENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG

5^

PA; LA; QL (120 por cada 30 días)

AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 10 MG

5^

PA; LA

BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG

5^

QL (14 por cada 28 días)

COPAXONE, PARA USO SUBCUTÀNEO*, 20 MG/ML

5^

QL (30 ML por 30 días)

COPAXONE, PARA USO SUBCUTÀNEO*, 40 MG/ML

5^

QL (12 ML por 28 días)

GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML

5^

QL (28 por cada 28 días)

5^

LA

baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg

2

dantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

4

tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

PA

AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 40

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 150 MG

4

PA; QL (60 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 200 MG, 250 MG

4

PA; QL (30 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 50 MG

4

PA; QL (150 por cada 30 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML

5^

PA; LA; QL (540 ML por 30 días)

PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS

acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg buprenorphine hcl, sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl, sublingual, tableta sublingual, 2-0.5 mg, 8-2 mg buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL, TABLETA ORAL, 1 MG CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42 disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg

4

naloxone hcl, solución inyectable, 0.4 mg/ml, 1 mg/ml

3

naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg

3

NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML

4

SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 12-3 MG SUBOXONE, TIRA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

4

PA; QL (60 por cada 30 días)

4

PA; QL (120 por cada 30 días)

4

PA; QL (30 por cada 30 días)

3

PA; QL (440 ML por 30 días)

oxandrolone, tableta oral, 10 mg

5^

PA

oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg testosterone cypionate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 200 mg/ml

3

PA

3

PA

4 4

PA

4

PA; QL (120 por cada 30 días)

3 4

PA

4

PA

4

PA

ENDOCRINOS Y METABÓLICOS

ANDRÓGENOS

ANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 2 MG/24 H, 4 MG/24 H AXIRON, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA, 30 MG/ACT

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 41

Nombre del medicamento testosterone enanthate, solución intramuscular*, 200 mg/ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

PA

ANTIDIABÉTICOS, INYECCIÓN

ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON PROTECTOR DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2” 1 ML BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 MG BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 2 MG BYETTA 10 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML BYETTA 5 MCG, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.02 ML EXCEL COMFORT POINT, AGUJA PARA PLUMA, 29 G X 12 MM GLOBAL, TOALLITAS CON ALCOHOL AL 70 % HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML JERINGA DE INSULINA, 29 G X 1/2” 0.3 ML, 29 G X 1/2” 1 ML LANTUS SOLOSTAR, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, (70-30) 100 UNIDADES/ML NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, (70-30) 100 UNIDADES/ML

3 3

QL (4 por cada 28 días)

3

QL (4 por cada 28 días)

4

QL (2.4 ML por 30 días)

4

QL (1.2 ML por 30 días)

3 3 5^

B/D

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 42

Nombre del medicamento NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG PENFILL, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA, 28 G X 1/2” 0.5 ML RA, ALMOHADILLA ESTÉRIL, 2” X 2” SYMLINPEN 120, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2700 MCG/2.7 ML SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML VICTOZA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 18 MG/3 ML

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 3 3 3 3

5^

PA; QL (10.8 ML por 30 días)

4

PA; QL (12 ML por 30 días)

3

QL (9 ML por 30 días)

ANTIDIABÉTICOS, ORAL acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3

FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG

3

QL (60 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 1 mg

1

QL (240 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 2 mg

1

QL (120 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 4 mg glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2.5 mg glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg glipizide, tableta oral, 10 mg

1

QL (60 por cada 30 días)

1

QL (60 por cada 30 días)

1

QL (240 por cada 30 días)

1

QL (120 por cada 30 días)

1

QL (120 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 5 mg

1

QL (240 por cada 30 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG INVOKAMET, TABLETA ORAL, 50-500 MG INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG

1

QL (240 por cada 30 días)

1

QL (120 por cada 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

3 3

QL (120 por cada 30 días) QL (90 por cada 30 días)

INVOKANA, TABLETA ORAL, 300 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 43

Nombre del medicamento JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100-1000 MG JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG JENTADUETO, TABLETA ORAL, 2.5-1000 MG, 2.5- 500 MG, 2.5-850 MG metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg metformin hcl, tableta oral, 1000 mg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

QL (60 por cada 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

1

QL (120 por cada 30 días)

1

QL (60 por cada 30 días)

1

QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 500 mg

1

QL (150 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 850 mg

1

QL (90 por cada 30 días)

nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg

1

QL (90 por cada 30 días)

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg

1

QL (30 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

1

QL (120 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 2 mg

1

QL (240 por cada 30 días)

TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

ANTIDIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBAS ONETOUCH ULTRA 2, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B

ONETOUCH ULTRA BLUE, TIRA IN VITRO

Parte B

ONETOUCH ULTRA MINI, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B

ONETOUCH ULTRA, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH ULTRASMART, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B Parte B

NDC (53885044801); QL (1 por cada 365 días) NDC (53885024450, 53885024510, 53885099425); QL (100 por cada 25 días) NDC (53885042101, 53885042001, 53885020801, 53885091101, 53885091201, 53885041901); QL (1 por cada 365 días) NDC (53885024701); QL (1 por cada 365 días) NDC (53885052401); QL (1 por cada 365 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 44

Nombre del medicamento ONETOUCH VERIO, TIRA IN VITRO ONETOUCH VERIO IQ, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH VERIO SYNC, SISTEMA DE KIT CON DISPOSITIVO

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. NDC (53885027210, Parte B 53885027150, 53885027025); QL (100 por cada 25 días) NDC (53885026701); Parte B QL (1 por cada 365 días) NDC (53885065701); Parte B QL (1 por cada 365 días) NDC (53885039601); Parte B QL (1 por cada 365 días)

BIFOSFONATOS

alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 40 mg, 5 mg

1

alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg

1

QL (4 por cada 28 días)

ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml

2

B/D; QL (1 por cada 30 días)

3

B/D

4

B/D

4

B/D

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG

3

QL (120 por cada 30 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG

5^

QL (60 por cada 30 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 90 MG

5^

QL (120 por cada 30 días)

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIO

AGENTES QUELANTES

CHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG

4

DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 250 MG EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG FERRIPROX, TABLETA ORAL, 500 MG kionex, polvo para uso oral

5^

5^

PA; LA

5^ 4

PA; LA

kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml sps, suspensión oral, 15 g/60 ml

3

SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG

5^

3 3

ANTICONCEPTIVOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 45

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

camila, tableta oral, 0.35 mg cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

3

cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

3

deblitane, tableta oral, 0.35 mg

3

enpresse-28, tableta oral

2

errin, tableta oral, 0.35 mg

3

heather, tableta oral, 0.35 mg JOLIVETTE, TABLETA ORAL, 0.35 MG junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

3 3

3

junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

2

kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

3

larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

3

larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg levonest, tableta oral levonorgestrel, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg

2 2 3

low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

3

lyza, tableta oral, 0.35 mg

3

medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml MICROGESTIN FE 1.5/30, TABLETA ORAL, 1.5-30 MG-MCG MICROGESTIN FE 1/20, TABLETA ORAL, 1-20 MG-MCG MONONESSA, TABLETA ORAL, 0.25-35 MG-MCG my way, tableta oral, 1.5 mg

2 3 2 3

3

myzilra, tableta oral

2

necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

3

next choice, tableta oral de dosis única, 1.5 mg NORA-BE, TABLETA ORAL, 0.35 MG norethindrone, tableta oral, 0.35 mg

3 3 3

norgestim-eth estrad triphasic, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

norlyroc, tableta oral, 0.35 mg

3

nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 46

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg NUVARING, ANILLO VAGINAL, 0.12-0.015 MG/24 H pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

4 3

previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

3

sharobel, tableta oral, 0.35 mg

3

sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

3

tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg TRINESSA (28), TABLETA ORAL, 0.18/0.215/0.25 MG-35 MCG tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

trivora (28), tableta oral

2

velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg

3

xulane, parche transdérmico semanal, 150-35 mcg/24 h

4

zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

3

zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg

3

2 2

ENDOMETRIOSIS

danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg

4

SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML

5^

REMPLAZOS DE ENZIMAS

ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 UNIDADES/ML ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2.9 MG/5 ML CARBAGLU, TABLETA ORAL, 200 MG CERDELGA, CÁPSULA ORAL, 84 MG CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 UNIDADES, 400 UNIDADES

5^

LA

5^

PA; LA

5^ 5^

PA; LA PA

5^

PA; LA

CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL

5^

LA

CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG KUVAN, PAQUETE ORAL, 100 MG, 500 MG KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG

4

PA; LA

5^

PA; LA

5^ 5^

PA; LA

PA; LA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 47

Nombre del medicamento levocarnitine, solución intravenosa*, 200 mg/ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 B/D

levocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml

3

B/D

levocarnitine, tableta oral, 330 mg LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG

3

B/D

5^

PA; LA

5^

PA; LA

5^

PA; LA

5^

PA; LA

RAVICTI, LÍQUIDO ORAL†, 1.1 G/ML

5^

PA

ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

5^

PA; LA

ESTRÓGENOS

DELESTROGEN, ACEITE INTRAMUSCULAR*, 10 MG/ML estrace, crema vaginal, 0.1 mg/g

4 4

estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h,

0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24 h estradiol valerate, aceite intramuscular*, 20 mg/ml, 40 mg/ml jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg

4

PA

4

PA

4

PA

norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg

4

PA

3

GLUCOCORTICOIDES

a-hydrocort, solución inyectable reconstituida, 100 mg

2

cortisone acetate, tableta oral, 25 mg dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml

4

dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml

3

3 3

dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml

2 2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 48

Nombre del medicamento dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2

fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg

2

hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

3

methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg

3

B/D

methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml

2

B/D

3

B/D

methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 40 mg prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml

3

B/D

1

B/D

prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml

2

B/D

prednisone (pak), tableta oral, 10 mg, 5 mg prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml

2

B/D

3

B/D

3

B/D

1

B/D

prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 250 MG

4

AGENTES ELEVADORES DE GLUCOSA

GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG

5^

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

4

3 3 PA; LA

HORMONAS DE CRECIMIENTO HUMANO

NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML

5^

PA

5^

PA

VARIOS cabergoline, tableta oral, 0.5 mg

4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 49

Nombre del medicamento calcitonin (salmon), solución nasal, 200 unidades/act

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

FORTICAL, SOLUCIÓN NASAL, 200 UNIDADES/ACT

3

INCRELEX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 50 mcg/ml

5^

PA; LA

5^

B/D

4

PA

octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

5^

PA

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML

4

QL (1 ML por 180 días)

raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg

3

SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML

5^

PA; LA

SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML

5^

PA

SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

5^

PA; LA

XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML

5^

PA

5^

PA; QL (2.4 ML por 28 días)

5^

PA

HORMONAS PARATIROIDEAS

FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML NATPARA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG

AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO

calcium acetate, cápsula oral, 667 mg

3

RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G

5^

RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG

5^

PROGESTINAS

medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg

3

AGENTES TIROIDEOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 50

Nombre del medicamento levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg LEVOXYL, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 2 3

methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

propylthiouracil, tableta oral, 50 mg SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG UNITHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

3 4 2

VASOPRESINAS

DESMOPRESSIN ACE, TUBO PARA LA NARIZ CON SOLUCIÓN NASAL 0.01 % desmopressin ace, aerosol de solución nasal refrigerada 0.01 % desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml

4 4 4

desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg

3

desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 %

4

GASTROINTESTINAL

ANTIEMÉTICOS

compro, supositorio, 25 mg

4

dronabinol, cápsula oral, 10 mg

5^

B/D; QL (60 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml granisetron hcl, tableta oral, 1 mg

4

B/D; QL (60 por cada 30 días)

4

B/D

meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg

2

metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml

2

metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

2

3 4

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 51

Nombre del medicamento metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml, 40 mg/20 ml ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1 3 4

B/D

ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg

3

B/D

ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg

2

B/D

phenadoz, supositorio, 12.5 mg

4

PA

phenergan, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

4

PA

prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml

3

prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

prochlorperazine, supositorio, 25 mg promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml

4 4

PA

4

PA

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

4

PA

promethazine hcl, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

4

PA

promethegan, supositorio, 25 mg, 50 mg TRANSDERM-SCOP, PARCHE TRANSDÉRMICO 72 H, 1 MG/3 DÍAS

4

PA

4

PA; QL (10 por cada 30 días)

ANTIESPASMÓDICOS dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg

1

dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

3

dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg

1

glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/20 ml

4

glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg

3

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml, 40 mg/4 ml famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-% ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml

2 1 2 3

ranitidine hcl, solución inyectable, 50 mg/2 ml

2

ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 52

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 1

ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G ASACOL HD, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 3 mg CANASA, SUPOSITORIO, 1000 MG

3 4 4 5^ 5^

colocort, enema, 100 mg/60 ml DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 400 MG DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG HYDROCORTISONE, ENEMA, 100 MG/60 ML mesalamine, enema, 4 g

5^

4

4

mesalamine, kit de limpieza, 4 g

4

sulfasalazine, tableta oral, 500 mg

3

sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg UCERIS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 9 MG

3

4 4

5^

LAXANTES

constulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

enulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g

2

gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g

2

gavilyte-h, kit oral, 5-210 mg-g gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g generlac, solución oral, 10 g/15 ml GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 227.1 G, 236 G lactulose encephalopathy, solución oral, 10 g/15 ml

2

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml

2

2 2 3 2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 53

Nombre del medicamento MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G NULYTELY CON PAQUETE SABORIZADO, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 420 G PEG 3350/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 240 G peg 3350-kcl-na bicarb-nacl, solución oral reconstituida, 420 g PEG-3350/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 236 G polyethylene glycol 3350, paquete oral polyethylene glycol 3350, polvo para uso oral RELISTOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 12 MG/0.6 ML, 8 MG/0.4 ML SUPREP, SOLUCIÓN ORAL PARA PREPARACIÓN INTESTINAL trilyte, solución oral reconstituida, 420 g

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 3 2 2 2 2 2 5^

PA

4 2

VARIOS

alosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

5^

PA

AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml diphenoxylate-atropine, líquido† oral, 2.5-0.025 mg/5 ml

3

QL (60 por cada 30 días)

5^

diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg

3

GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MG

5^

PA; LA

LINZESS, CÁPSULA ORAL, 145 MCG

3

QL (60 por cada 30 días)

LINZESS, CÁPSULA ORAL, 290 MCG

3

QL (30 por cada 30 días)

loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg

2

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg

3

MOVANTIK, TABLETA ORAL, 12.5 MG

3

QL (60 por cada 30 días)

MOVANTIK, TABLETA ORAL, 25 MG

3

QL (30 por cada 30 días)

sucralfate, tableta oral, 1 g

3

ursodiol, cápsula oral, 300 mg

4

ursodiol, tableta oral, 250 mg, 500 mg XIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG

4 5^

3

PA

ENZIMAS PANCREÁTICAS Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 54

Nombre del medicamento CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES ZENPEP, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 40000 UNIDADES, 5000 UNIDADES

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

4

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg NEXIUM, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 40 MG NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG NEXIUM, PAQUETE ORAL, 2.5 MG, 5 MG omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 40 mg omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 20 mg pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg

3

QL (30 por cada 30 días)

4 3

QL (30 por cada 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

3

1

QL (30 por cada 30 días)

1

QL (60 por cada 30 días)

2

QL (30 por cada 30 días)

GENITOURINARIOS

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

2

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

finasteride, tableta oral, 5 mg

2

JALYN, CÁPSULA ORAL, 0.5-0.4 MG

4

tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg

3

QL (30 por cada 30 días)

VARIOS

bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG POTASSIUM CITRATE ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 10 MEQ (1080 MG), 5 MEQ (540 MG)

3 4

4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 55

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 25 MG MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50 MG oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg, 15 mg oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 mg, 4 mg tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, 2 mg TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 4 MG, 8 MG VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

4

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

1 3 4

QL (30 por cada 30 días)

4 3

QL (30 por cada 30 días)

4

QL (30 por cada 30 días)

ANTINFECCIOSOS VAGINALES

clindamycin phosphate, crema vaginal 2 %

4

metronidazole, para uso vaginal 0.75 %

3

terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 %

3

terconazole, supositorio vaginal, 80 mg

4

VANDAZOLE, PARA USO VAGINAL 0.75 %

3

zazole, crema vaginal 0.4 %

3

ZAZOLE, CREMA VAGINAL 0.8 %

3

HEMATOLÓGICOS

ANTICOAGULANTES

COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml

4 3

4 5^ 4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 56

Nombre del medicamento fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2.5 mg/0.5 ml HEPARIN (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40-5 UNIDADES/ML-%, 50-5 UNIDADES/ML-% HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100-0.45 UNIDADES/ML-%, 50-0.45 UNIDADES/ML-% HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 UNIDADES/ML heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INYECTABLE, 2500 UNIDADES/ML HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2000 UNIDADES/ML jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 75 MG warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG XARELTO, PAQUETE DE INICIO ORAL, 15 Y 20 MG

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 5^ 4 3 3 3 3

B/D

3

B/D

3

B/D

1 3 1 3

3

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS

GRANIX, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 24 MG/1.2 ML NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML

5^

PA

5^

PA

5^

PA

5^ 5^

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 57

Nombre del medicamento PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 20000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

PA

5^

PA

VARIOS

anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG

4 2 5^

PA; LA

5^

PA

3 5^

PA; LA; QL (360 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 25 MG

5^

PA; LA; QL (180 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 50 MG

5^

PA; LA; QL (90 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 75 MG

5^

PA; LA; QL (60 por cada 30 días)

tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml tranexamic acid, tableta oral, 650 mg

3 4

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA AGGRENOX, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG BRILINTA, TABLETA ORAL, 90 MG clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG ZONTIVITY, TABLETA ORAL, 2.08 MG

AGENTES INMUNOLÓGICOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD)

CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO* PRECARGADO, 2 X 200 MG/ML CIMZIA, KIT DE INICIO, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 X 200 MG/ML CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 X 200 MG HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML

4 3 2 4 4

5^

PA

5^

PA

5^

PA

5^

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 58

Nombre del medicamento HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA ENFERMEDAD DE CROHN, 40 MG/0.8 ML HUMIRA , PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS, 40 MG/0.8 ML HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 5^

PA

5^

PA

5^

PA

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg

4

leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

3

methotrexate, tableta oral, 2.5 mg

3

REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG

5^

PA

5^

PA

5^

PA

5^

PA

FLEBOGAMMA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/200 ML, 2.5 G/50 ML, 5 G/100 ML

5^

PA

GAMASTAN S/D, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*

3

B/D

GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 30 G/300 ML, 5 G/50 ML

5^

PA

GAMMAGARD S/D, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 2.5 G

5^

PA

GAMMAGARD S/D LESS IGA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 G, 5 G

5^

PA

GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML

5^

PA

GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/200 ML, 2.5 G/50 ML, 5 G/100 ML

5^

PA

INMUNOGLOBULINAS

BIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 5 G/50 ML CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 12 G FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/200 ML, 2.5 G/50 ML, 20 G/200 ML, 20 G/400 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 59

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/20 ML, 10 G/200 ML, 2 G/20 ML, 2.5 G/50 ML, 25 G/500 ML, 5 G/100 ML PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

5^

PA

5^

PA

5^

PA

5^

LA

5^

PA

5^

B/D

5^

B/D

5^

LA

INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2000000 UNIDADES/0.5 ML ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 220 MG INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5^

INMUNOSUPRESORES

azathioprine, tableta oral, 50 mg BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 120 MG cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

3

B/D

5^

PA

3

B/D

cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml

3

B/D

cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

4

B/D

gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

3

B/D

gengraf, solución oral, 100 mg/ml

3

B/D

mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 200 mg/ml

4

B/D

5^

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 60

Nombre del medicamento mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 360 mg NEORAL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG NEORAL, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 5 MG RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 B/D 4

B/D

5^

B/D

3 3

B/D B/D

5^

B/D

4 5^ 5^

B/D B/D B/D

SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

3

B/D

sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg SIROLIMUS, TABLETA ORAL, 2 MG tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg tacrolimus, cápsula oral, 5 mg ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 0.75 MG

4 5^ 4 5^ 4 5^

B/D B/D B/D B/D B/D B/D

3

NM

3

NM

3 3

NM NM

3

NM

3

NM

3

NM

3

NM

3

B/D; NM

VACUNAS

ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2-15.5 LF-MCG/0.5 BCG, VACUNA, INYECCIÓN BEXSERO, PARA USO INTRAMUSCULAR* BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2.5-18.5 CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5-5 MCG/0.5 ML DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10-15-5 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-5 LFU/0.5 ML

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 61

Nombre del medicamento ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 20 MCG/ML GARDASIL 9, PARA USO INTRAMUSCULAR*

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3

B/D; NM

3

NM

GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

NM

GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

NM

3

NM

3

NM

3

NM

HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-58-10 IPOL, INYECCIÓN

3

NM

3

NM

IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

3

NM

MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*

3

NM

MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

3

NM

3

NM

3

NM

3

NM

3

NM

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

3

NM

RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML

3

B/D; NM

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA

3

NM

ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL

3

NM

5^

NM

3

B/D; NM

3

B/D; NM

3

NM

SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2 LFU TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 2-2 LF/0.5 ML TRUMENBA, PARA USO INTRAMUSCULAR*

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 62

Nombre del medicamento TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720-20 TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1350 PFU/0.5 ML YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA* ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 NM 3

NM

3

NM

3

NM

3

NM

3

NM; QL (1 por cada 999 días)

NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS ELECTROLITOS

KLOR-CON 10, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 10 MEQ klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq klor-con, paquete oral, 20 meq KLOR-CON, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 8 MEQ MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10-5 MG/ML-%, 20-5 MG/ML-% MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40 MG/ML, 80 MG/ML magnesium sulfate, solución inyectable 50 % potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, l0 meq, 20 meq potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada* 10 meq, 8 meq POTASSIUM CHLORIDE ER, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 10 MEQ, 20 MEQ potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq potassium chloride, líquido† oral, 20 meq/15 ml (10 %), 40 meq/15 ml (20 %)

3 2 2 4 3 3 3 2 2 3 3 3 3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 63

Nombre del medicamento SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 2.5 MEQ/ML

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2

sodium fluoride, tableta oral, 2.2 (1 f) mg

2

TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

4

B/D

NUTRICIÓN INTRAVENOSA

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %, 8.5 % AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 % AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 % AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 % AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %, 8.5 % AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7% AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 % AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.2 % CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 % CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 64

Nombre del medicamento FREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 6.9 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4 B/D

FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

B/D

HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 % INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 % NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 %

4

B/D

4

B/D

4

B/D

NUTRILIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %

4

B/D

premasol, solución intravenosa* 10 %

4

B/D

premasol, solución intravenosa* 6 %

2

B/D

PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3 %

4

B/D

PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20 %

4

B/D

TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

B/D

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

4

B/D

SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REMPLAZO

DEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE #48, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* DEXTROSE EN LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 % DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 5 %, 50 %, 70 % DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-0.2 % DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 % dextrose-nacl, solución intravenosa* 5-0.3 %

3 2 2 3 2 2

ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.2 MEQ/L- %-%, 20-5-0.33 MEQ/L-%-%, 20-5-0.45 MEQ/L-%-%, 20-5-0.9 MEQ/L-%-%, 30-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.45 MEQ/L-%-%, 40-5-0.9 MEQ/L-%-% KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20-5-0.225 MEQ/L-%-%

4

2

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 65

Nombre del medicamento LACTATED RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-M EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 4 4 4

PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

4

PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* POTASSIUM CHLORIDE EN DEXTROSE,

SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20-5 MEQ/L-%, 40-5 MEQ/L-%

POTASSIUM CHLORIDE EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20-0.45 MEQ/L-%, 20-0.9 MEQ/L-%, 40-0.9 MEQ/L-% POTASSIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.4 MEQ/ML, 10 MEQ/100 ML, 10 MEQ/50 ML, 20 MEQ/100 ML, 40 MEQ/100 ML potassium chloride, solución intravenosa*, 2 meq/ml RINGERS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* SODIUM CHLORIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %

4 2

2 2 2 2

2

VITAMINAS

calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml

4

B/D

calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg

3

B/D

calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml

4

B/D

paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg

4

B/D

prenatal, tableta oral, 27-1 mg

2

OFTÁLMICO

ANTIALÉRGICOS

azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 %

3

BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1.5 %

3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 66

Nombre del medicamento cromolyn sodium, solución oftálmica 4 % LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 % PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 % PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 4 3 3

ANTIGLAUCOMA

ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

3

AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 %

3

betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 %

3

BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 % BRIMONIDINE TARTRATE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.15 % brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.2 %

3

carteolol hcl, solución oftálmica 1 %

2

COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 %

3

dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 %

3

dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml

3

ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

3

latanoprost, solución oftálmica 0.005 % LEVOBUNOLOL HCL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 % levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 % LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 % metipranolol, solución oftálmica 0.3 %

2

PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.125 % PILOCARPINE HCL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 %, 2 %, 4 % SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 % TIMOLOL MALEATE, SOLUCIÓN DE FORMACIÓN DE GEL OFTÁLMICO 0.25 %, 0.5 % timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 % TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 %

3 2

3 3

3

3

4 3 3 4 1 3

ANTINFECCIOSOS/ANTINFLAMATORIOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 67

Nombre del medicamento bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1% blephamide s.o.p., ungüento oftálmico 10-0.2 % neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1 neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1 sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 % TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.1 % TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-0.05 % tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1 % ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 4 2 2 2 3 3 4 3

ANTINFECCIOSOS

bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 %

3

CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 %

3

ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 %

2

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 %

2

gentak, ungüento oftálmico 0.3 %

2

gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 %

2

gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 %

2

ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

2

MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

3

NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 % neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000 neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25 ofloxacin, solución oftálmica 0.3 %

4

2 3

3 3 2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 68

Nombre del medicamento polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000-0.1 unidades/ml-% sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 3

sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 %

3

tobramycin, solución oftálmica 0.3 %

2

trifluridine, solución oftálmica 1 %

4

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

3

ZIRGAN, PARA USO OFTÁLMICO 0.15 %

4

ANTINFLAMATORIOS

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 % BROMFENAC SODIUM (UNA VEZ AL DÍA), SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.09 % bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 % dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 % diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 %

3

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 % FLUOROMETHOLONE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.1 % flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 %

3

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 % ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 % LOTEMAX, PARA USO OFTÁLMICO 0.5 %

3

LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 %

3

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 % PREDNISOLONE ACETATE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 % prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 %

3

4 4 2 2 3 2 3 3

3 3

VARIOS

naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 %

1

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 %

3

proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 %

2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 69

Nombre del medicamento RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 QL (64 por cada 30 días)

VÍAS RESPIRATORIAS

COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS / AGONISTAS BETA

ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml

3

QL (60 por cada 30 días)

4

QL (8 G por 30 días)

3

B/D

4

QL (25.8 G por 30 días)

ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA

INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5 MCG/INH ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 %

3

QL (30 por cada 30 días)

2

B/D

ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 %

3

ANTIHISTAMÍNICOS

ASTEPRO, SOLUCIÓN NASAL 0.15 %

3

azelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0.15 %

3

cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml

3

diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml

2

4

levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg

3

olopatadine hcl, solución nasal 0.6 %

4

4

PA

AGONISTAS BETA

albuterol sulfate, solución para inhalación por nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml

1

albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg

4

2

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 70

Nombre del medicamento PERFOROMIST, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZACIÓN, 20 MCG/2 ML SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4

B/D

3

QL (60 por cada 30 días)

5^

terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (90 BASE) MCG/ACT XOPENEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 45 MCG/ACT

3

montelukast sodium, paquete oral, 4 mg

4

montelukast sodium, tableta oral, 10 mg

3

montelukast sodium, tableta oral, masticable, 4 mg, 5 mg

3

zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg

4

3

QL (36 G por 30 días)

3

QL (30 G por 30 días)

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

MASTOCITOS, ESTABILIZADORES

cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 20 mg/2 ml

3

B/D

3

B/D

5^

PA; LA

VARIOS

acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 % ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG, 400 MG, 500 MG, 800 MG AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG

3

4

EPIPEN 2-PAK, INYECCIÓN, 0.3 MG/0.3 ML

3

EPIPEN JR 2-PAK, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.3 ML

3

ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 267 MG

5^

PA

KALYDECO, PAQUETE ORAL, 50 MG, 75 MG

5^

PA

KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG

5^

PA

OFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML

5^

PA

5^

PA; LA

5^

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 71

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG ZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG

5^

PA; LA

5^

PA; LA

flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %)

3

QL (50 ML por 30 días)

fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act

2

QL (16 G por 30 días)

3

QL (30 por cada 30 días)

4

B/D

3

QL (120 por cada 30 días)

3

QL (240 por cada 30 días)

3

QL (24 G por 30 días)

3

QL (21.2 G por 30 días)

3

QL (2 por cada 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

3

QL (12 G por 30 días)

3

QL (60 por cada 30 días)

3

QL (10.2 G por 30 días)

ESTEROIDES NASALES

ESTEROIDES INHALANTES

ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT budesonide, suspensión para inhalación, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 250 MCG/BLIST FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT FLOVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 44 MCG/ACT PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT

COMBINACIONES DE ESTEROIDES / AGONISTAS BETA ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS ADVAIR HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH SYMBICORT, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 72

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med.

XANTINAS

aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 600 mg

3 3 3

TÓPICOS

DERMATOLÓGICOS, ACNÉ

amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg AVITA, PARA USO EXTERNO 0.025 % AVITA, CREMA PARA USO EXTERNO 0.025 % claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg clindamax, para uso externo 1 % clindamycin phosphate, para uso externo 1 %

4 4

4

4 4 4

clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 %

4

clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % erythromycin, para uso externo 2 % erythromycin, solución para uso externo 2 %

3 3 3

myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

4

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 %

3

tretinoin, para uso externo 0.01 %, 0.025 %

4

tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

4

zenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

4

DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS

gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 % gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 % mupirocin, ungüento para uso externo 2 % SILVER SULFADIAZINE, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % SSD, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85 MG/G

SULFAMYLON, PAQUETE EXTERNO 5 %

5^

clotrimazole, crema para uso externo 1 %

3

DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOS

3 3 2 2 2 4

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 73

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 4

econazole nitrate, crema para uso externo 1 % ketoconazole, crema para uso externo 2 %

3

nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

3

nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g

3

nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

3 3 3

DERMATOLÓGICOS, ANTRIPRURIGINOSOS

procto-pak, crema 1 % proctosol hc, crema 2.5 % proctozone-hc, crema 2.5 % PRUDOXIN, CREMA PARA USO EXTERNO 5 %

2 2 2 4

8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg calcipotriene, crema para uso externo 0.005 % calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 % calcipotriene, solución para uso externo 0.005 % calcitrene, ungüento para uso externo 0.005 % TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

4

5^ 4 4 4 4 4

DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS

DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOS

ketoconazole, champú para uso externo 2 % selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 %

2 2

ala cort, crema para uso externo 1 % alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 % alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 %

1 3

DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDES

PA

PA

3 4 3 4 4 3

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 74

Nombre del medicamento betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 % betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 % betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % cormax scalp application, solución para uso externo 0.05 % fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % fluocinonide, para uso externo 0.05 % fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 % hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 % hydrocortisone, crema para uso externo 1 %, 2.5 % hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 %, 2.5 % mometasone furoate, crema para uso externo 0.1 % mometasone furoate, ungüento para uso externo 0.1 % mometasone furoate, solución para uso externo 0.1 % triamcinolone acetonide, crema para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

triamcinolone acetonide, loción para uso externo 0.025 %, 0.1 %

triamcinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 3 4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 4 4 2 2 4 4 4 1 3 1 3 3 3 2 3 2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 75

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2

triderm, crema para uso externo 0.1 %

DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES

lidocaine, ungüento para uso externo 5 % lidocaine, parche para uso externo 5 % lidocaine hcl, para uso externo 2 % lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 2.5-2.5 %

4 4 2 1 3

PA; QL (3 por cada 1 día)

B/D

DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS acyclovir, ungüento para uso externo 5 % ammonium lactate, crema para uso externo 12 % ammonium lactate, loción para uso externo 12 % ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % fluorouracil, crema para uso externo 5 % fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % laclotion, loción para uso externo 12 % metronidazole, para uso externo 0.75 % metronidazole, crema para uso externo 0.75 % PANRETIN, PARA USO EXTERNO 0.1 %

4 3 2 4 4 4 4 2 4 4 5^

podofilox, solución para uso externo 0.5 %

3

rosadan, crema para uso externo 0.75 %

4

tacrolimus, ungüento para uso externo 0.03 %, 0.1 %

4

TARGRETIN, PARA USO EXTERNO 1 %

5^

VALCHLOR, PARA USO EXTERNO 0.016 % VOLTAREN, PARA USO TRANSDÉRMICO 1 %

5^ 3

PA

PA LA

DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS EURAX, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % EURAX, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 10 %

4

4

malathion, loción para uso externo 0.5 %

4

permethrin, crema para uso externo 5 %

3

DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 76

Nombre del medicamento acetic acid, solución para irrigación 0.25 % AGUA ESTÉRIL PARA IRRIGACIÓN, SOLUCIÓN PARA IRRIGACIÓN REGRANEX, PARA USO EXTERNO 0.01 % SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 250 UNIDADES/G sodium chloride, solución para irrigación 0.9 %

Nivel Requisitos / Limitaciones del med. 2 3 5^

PA

4 1

AGENTES BUCALES/PARA LA GARGANTA/ DENTALES chlorhexidine gluconate, solución para la boca/garganta 0.12 % clotrimazole, pastillas para disolver en la boca/garganta, 10 mg lidocaine viscous, solución para la boca/garganta 2 % nystatin, suspensión para la boca/garganta, 100000 unidades/ml periogard, solución para la boca/garganta 0.12 % PILOCARPINE HCL, TABLETA ORAL, 5 MG pilocarpine hcl, tableta oral, 7.5 mg triamcinolone acetonide, pasta para la boca/garganta 0.1 %

1 4 1 3 1 4

4 3

ÓTICOS

acetic acid, solución ótica 2 % acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 2 % CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 % neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 % neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1 ofloxacin, solución ótica 0.3 %

3 3 3

2 2 2

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 77

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaturas en esta tabla en la página VII. 78

Índice de Medicamentos 8 8-MOP ...............................74

A abacavir sulfate ....................7

abacavir-lamivudine­ zidovudine .......................9

ABELCET ...........................4

ABILIFY DISCMELT ...35, 36 ABILIFY MAINTENA .....36

ABRAXANE .....................16

acamprosate calcium..........41 acarbose .............................43

acebutolol hcl .....................24

acetaminophen-codeine .......3 acetaminophen-codeine #2 ....3 acetaminophen-codeine #3 ....3

acetaminophen-codeine #4 ....3

acetazolamide ....................26

acetazolamide er ................26

acetic acid ....................76, 77 acetic acid-aluminum acetate

.......................................77

acetylcysteine.....................71 acitretin ..............................74

ACTHIB ............................61

ACTIMMUNE...................60

acyclovir ......................10, 76 acyclovir sodium................10 ADACEL ...........................61

ADAGEN ..........................47

adefovir dipivoxil ..............10 ADEMPAS ........................28

adrucil ..........................15, 16 ADVAIR DISKUS .............72

ADVAIR HFA....................72

afeditab cr ..........................25

AFINITOR.........................18

AFINITOR DISPERZ .......18

AGGRENOX .....................58 AGUA ESTÉRIL PARA IRRIGACIÓN ...............77

a-hydrocort.........................48 ala cort ...............................74

ALBENZA...........................5

albuterol sulfate .................70

alclometasone dipropionate... 74

ALDURAZYME ...............47

alendronate sodium ............45

alfuzosin hcl er...................55

ALIMTA ............................16

ALINIA................................5

allopurinol ............................1 alosetron hcl .......................54

ALPHAGAN P ..................67

alprazolam .........................28 ALREX ..............................69

amantadine hcl ...................35

AMBISOME ........................4

amifostine ..........................19

amikacin sulfate ...................3

amiloride hcl ......................26

amiloride-

hydrochlorothiazide .......27 aminophylline ....................73 AMINOSYN ......................64

AMINOSYN II ..................64

AMINOSYN II/ ELECTROLYTES............64

AMINOSYN M .................64

AMINOSYN/ ELECTROLYTES .........64

AMINOSYN-HBC ............64

AMINOSYN-PF ................64

AMINOSYN-RF ...............64

amiodarone hcl ..................22

AMITIZA...........................54

amitriptyline hcl .................32 amlodipine besy-benazepril hcl ..................................20

amlodipine besylate ...........25 amlodipine besylate­ valsartan ........................21

amlodipine-valsartan-hctz....21

ammonium lactate..............76

amnesteem .........................73

amoxapine ..........................33 amoxicillin .........................13

amoxicillin-pot clavulanate...14

amphetamine-dextroamphet er ....................................38

79

amphetamine­ dextroamphetamine .......39 amphotericin b .....................4 ampicillin ...........................14 ampicillin sodium ..............14 ampicillin-sulbactam sodium .......................................14

AMPYRA ..........................40

anagrelide hcl .....................58 anastrozole .........................17

ANDRODERM .................41

ANORO ELLIPTA ............70

APOKYN...........................35

APRISO .............................53

APTIOM ............................29

APTIVUS ............................7

ARALAST NP ...................71

ARCALYST.......................60

aripiprazole ........................36 ARNUITY ELLIPTA.........72

ASACOL HD.....................53

ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON DISPOSITIVO DE SEGURIDAD ................42

ASTEPRO .........................70

atenolol ..............................24

atenolol-chlorthalidone ......24

atorvastatin calcium .....22, 23 atovaquone ...........................5 atovaquone-proguanil hcl ....7 ATRIPLA .............................9

ATROVENT HFA..............70

AUVI-Q .............................71 AVASTIN ...........................16

AVITA................................73

AVODART ........................55

AXIRON ............................41

azacitidine ..........................16

azathioprine .......................60 azelastine hcl................66, 70 AZILECT...........................35

azithromycin ......................12 AZITHROMYCIN ............12

AZOPT ..............................67

AZOR ................................21

aztreonam.............................5

B bacitracin ...........................68

bacitracin-polymyxin b ......68 bacitra-neomycin-polymyxin­ hc .............................67, 68 baclofen .............................40

balsalazide disodium..........53

BANZEL............................29

BARACLUDE ...................10

BCG VACCINE .................61

BELEODAQ ......................16 benazepril hcl .....................20 benazepril­ hydrochlorothiazide .......20 BENICAR ..........................22

BENICAR HCT .................21

BENLYSTA .......................60

benztropine mesylate .........35 BEPREVE .........................66

BESIVANCE .....................68

betamethasone dipropionate .................................74, 75 betamethasone dipropionate aug .................................74 betamethasone valerate ......75

BETASERON ....................40

betaxolol hcl ......................67

bethanechol chloride ..........55

BETOPTIC-S.....................67

BEXSERO .........................61

bicalutamide.......................17

BICILLIN L-A...................14

BILTRICIDE .......................5

bisoprolol fumarate ............24 bisoprolol­ hydrochlorothiazide .......24 BIVIGAM ..........................59

bleomycin sulfate ...............15 blephamide s.o.p ................68 BOOSTRIX .......................61

BOSULIF...........................18

BREO ELLIPTA................72

BRILINTA .........................58

brimonidine tartrate ...........67

BRIMONIDINE TARTRATE ...................67

BRINTELLIX ....................33

bromfenac sodium .............69

BROMFENAC SODIUM (UNA VEZ AL DÍA) .....69 bromocriptine mesylate .....35 budesonide .........................72

budesonide er .....................53

bumetanide.........................27

buprenorphine hcl ..............41 buprenorphine hcl-naloxone hcl ..................................41

buproban ............................41 bupropion hcl .....................33 bupropion hcl er (sr) ..........33 bupropion hcl er (xl) ..........33 buspirone hcl......................28 BYDUREON .....................42

BYETTA 10 MCG, PLUMA .......................................42

BYETTA 5 MCG, PLUMA .......................................42

BYSTOLIC ........................24

C cabergoline.........................49 calcipotriene.......................74 calcitonin (salmon) ............50 calcitrene ............................74

calcitriol .............................66

calcium acetate ..................50

camila...........................45, 46 CANASA ...........................53

CANCIDAS .........................4

CAPASTAT SULFATE ........9

CAPRELSA .......................18

captopril .............................20 captopril-hydrochlorothiazide .......................................20

CARBAGLU .....................47

carbamazepine ...................29 carbamazepine er ...............29 carbidopa-levodopa ...........35 carbidopa-levodopa er .......35 CARIMUNE NF ................59

carteolol hcl .......................67

cartia xt ..............................25

carvedilol ...........................24

CAYSTON ...........................5

cefaclor .............................. 11

cefadroxil ........................... 11

80

cefazolin sodium ................ 11

cefdinir ............................... 11

cefepime hcl ....................... 11 cefixime ............................. 11

cefoxitin sodium ................12

cefpodoxime proxetil .........12 ceftazidime.........................12

ceftriaxone sodium ............12

cefuroxime axetil ...............12

cefuroxime sodium ............12

celecoxib ..............................1

CELONTIN .......................29

cephalexin ..........................12 CERDELGA ......................47

CEREZYME ......................47

CERVARIX........................61

cetirizine hcl ......................70

CHANTIX .........................41

CHANTIX, PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL.................... 41

CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL ......41

CHEMET ...........................45

chlorhexidine gluconate .....77 chloroquine phosphate .........7 chlorothiazide ....................27

chlorpromazine hcl ............36 chlorthalidone ....................27

cholestyramine ...................23 cholestyramine, liviano ......23 cilostazol ............................58

CILOXAN .........................68

CIMZIA .............................58

CIMZIA, PRECARGADO ...58 CIMZIA, KIT DE INICIO ...58 CINRYZE ..........................58

CIPRODEX .......................77

ciprofloxacin ......................13

ciprofloxacin hcl ..........13, 68 ciprofloxacin en d5w .........13

citalopram hydrobromide ....33

claravis ...............................73

clarithromycin ....................13 clarithromycin er................13 clindamax...........................73

clindamycin hcl....................5 clindamycin palmitate hcl ....5

clindamycin

phosphate .............5, 56, 73

clindamycin phosphate en

d5w ..................................5

CLINIMIX/DEXTROSE

(2.75/5) ..........................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/10) ........................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/20) ........................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/25) ........................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(4.25/5) ..........................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(5/15) .............................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(5/20) .............................64

CLINIMIX/DEXTROSE

(5/25) .............................64

clobetasol propionate .........75

clobetasol propionate e ......75

clomipramine hcl ...............33

clonazepam ........................29

clonidine hcl ......................27

clopidogrel bisulfate ..........58

clorazepate dipotassium .....29

clotrimazole .................73, 77

clozapine ............................36

CLOZAPINE .....................36

COARTEM ..........................7

colchicine-probenecid ..........1

COLCRYS ...........................1

colestipol hcl ......................23

colistimethate sodium ..........6

colocort ..............................53

COMBIGAN .....................67

COMBIVENT

RESPIMAT....................70

COMETRIQ, (DOSIS

DIARIA DE 100 MG) ...18

COMETRIQ, (DOSIS

DIARIA DE 140 MG) ...18

COMETRIQ, (DOSIS

DIARIA DE 60 MG) .....18

COMPLERA........................9

compro ...............................51

COMVAX ..........................61

constulose ..........................53

COPAXONE ......................40

cormax, aplicación capilar ... 75

cortisone acetate ................48

COUMADIN .....................56

CREON ........................54, 55

CRESTOR .........................23

CRIXIVAN ..........................7

cromolyn sodium ...54, 67, 71

cryselle-28 .........................46

CUBICIN .............................6

cyclafem 1/35 ....................46

CYCLOPHOSPHAMIDE ...15

cycloserine ...........................9

cyclosporine .......................60

cyclosporine modified........60

CYSTADANE ...................47

CYSTAGON ......................47

D dacarbazine ........................15

DALIRESP ........................71

danazol ...............................47

dantrolene sodium..............40

dapsone ................................6

DAPTACEL .......................61

DARAPRIM ........................6

deblitane.............................46

DELESTROGEN...............48

DELZICOL ........................53

DEMSER ...........................27

DEPEN TITRATABS ........45

desipramine hcl ..................33

DESMOPRESSIN ACE,

TUBO PARA LA

NARIZ ...........................51

desmopressin ace, aerosol

refrigerado .....................51

desmopressin acetate .........51

desmopressin acetate,

aerosol ...........................51

dexamethasone...................48

dexamethasone intensol .....48

dexamethasone sod phosphate

pf....................................48

dexamethasone sodium

phosphate .................49, 69

DEXILANT .......................55

81

DEXTROSE ......................65

DEXTROSE 5 %/

ELECTROLYTE #48 ..... 65

DEXTROSE EN LACTATED

RINGERS ......................65

dextrose-nacl ......................65

DEXTROSE-NACL ..........65

diazepam ............................29

DIAZEPAM .......................29

diazepam intensol ..............29

diclofenac potassium ...........1

diclofenac sodium ..........1, 69

diclofenac sodium er ............1

dicloxacillin sodium ..........14

dicyclomine hcl..................52

didanosine ............................7

diflunisal ..............................1

digitek ................................26

digoxin ...............................26

DIGOXIN ..........................26

dihydroergotamine mesylate ...39

dilantin ...............................30

DILANTIN ........................30

dilantin infatabs .................30

diltiazem hcl ......................25

diltiazem hcl er ..................25

diltiazem hcl er, perlas .......25

diltiazem hcl er, perlas

recubiertas .....................25

dilt-xr .................................25

diltzac.................................25

DIPENTUM.......................53

diphenhydramine hcl .........70

diphenoxylate-atropine ......54

DIPHTHERIA-TETANUS

TOXOIDS DT ...............61

disopyramide phosphate ....22

disulfiram ...........................41

divalproex sodium .............30

divalproex sodium er .........30

docetaxel ............................16

DOCETAXEL....................16

donepezil hcl ......................32

dorzolamide hcl .................67

dorzolamide hcl-timolol mal

.......................................67

doxazosin mesylate ............21

doxepin hcl ........................33

doxy 100 ............................15

doxycycline hyclate ...........15

doxycycline monohydrate ...15

dronabinol ..........................51

DROXIA ............................19

duloxetine hcl ....................33

DURAMORPH ....................1

DUREZOL.........................69

E e.e.s. 400 ............................13

econazole nitrate ................74

EDURANT ..........................7

EFFIENT ...........................58

ELIDEL .............................76

ELIQUIS ............................56

ELITEK .............................19

ELMIRON .........................55

EMCYT .............................15

EMEND .............................51

EMSAM.............................33

EMTRIVA............................7

enalapril maleate ................20

enalapril-hydrochlorothiazide

.......................................20

endocet .................................2

ENGERIX-B ......................62

enoxaparin sodium .............56

enpresse-28 ........................46

ENTACAPONE .................35

entecavir.............................10

enulose ...............................53

EPIPEN 2-PAK ..................71

EPIPEN JR 2-PAK ............71

epitol ..................................30

EPIVIR HBV .....................10

eplerenone ..........................21

EPZICOM ............................9

ERIVEDGE .......................16

errin ....................................46

ery-tab ................................13

erythrocin lactobionate ......13

erythrocin stearate..............13

erythromycin ................68, 73

erythromycin base..............13

erythromycin ethylsuccinate .......................................13

ESBRIET ...........................71

escitalopram oxalate ..........33

esomeprazole sodium ........55

estrace ................................48

estradiol .............................48

estradiol valerate ................48

ethambutol hcl .....................9

ethosuximide ......................30

etodolac ................................1

etodolac er............................1

etoposide ............................20

EURAX .............................76

EVOTAZ..............................9

EXCEL COMFORT POINT,

AGUJAS PARA PLUMA .........................42

EXELON ...........................32

exemestane.........................17

EXJADE ............................45

F

FABRAZYME ...................47

famciclovir .........................10

famotidine ..........................52

famotidine, premezclada ....52

FANAPT ............................36

FANAPT, PAQUETE DE

AJUSTE DE DOSIS......36

FARESTON .......................17

FARXIGA ..........................43

FARYDAK ........................16

FASLODEX.......................17

FAZACLO .........................36

felbamate ...........................30

felodipine er .......................25

fenofibrate ..........................23

fenofibrate micronized .......23

fentanyl ................................2

fentanyl citrate .....................2

FENTORA ...........................2

FERRIPROX .....................45

FETZIMA ..........................33

FETZIMA, AJUSTE DE

DOSIS ...........................33

finasteride...........................55

FIRAZYR ..........................58

FLEBOGAMMA ...............59

82

FLEBOGAMMA DIF........59

flecainide acetate................22

FLOVENT DISKUS..........72

FLOVENT HFA.................72

fluconazole ...........................4

fluconazole en dextrose .......4

fluconazole en sodium

chloride ............................4

flucytosine ............................4

fludrocortisone acetate .......49

flunisolide ..........................72

fluocinolone acetonide .......75

fluocinonide .......................75

fluocinonide-e ....................75

FLUOROMETHOLONE....69

fluorouracil...................16, 76

fluoxetine hcl ...............33, 34

fluphenazine decanoate ......36

fluphenazine hcl .................36

flurbiprofen ..........................1

flurbiprofen sodium ...........69

flutamide ............................17

fluticasone propionate ...72, 75

fluvoxamine maleate ..........28

fondaparinux sodium .........57

FORTEO ............................50

FORTICAL ........................50

foscarnet sodium ................10

fosinopril sodium ...............20

fosinopril sodium-hctz .......20

FREAMINE HBC..............65

FREAMINE III ..................65

furosemide .........................27

FUROSEMIDE ..................27

FUSILEV ...........................19

FUZEON .............................7

FYCOMPA ........................30

G

gabapentin ..........................30

galantamine hydrobromide...32

galantamine hydrobromide

er ....................................32

GAMASTAN S/D..............59

GAMMAGARD ................59

GAMMAGARD S/D .........59

GAMMAGARD S/D LESS

IGA ................................59

GAMMAKED ...................59

GAMMAPLEX .................59

GAMUNEX-C ...................60

ganciclovir sodium ............10

GARDASIL .......................62

GARDASIL 9 ....................62

gatifloxacin ........................68

GATTEX ............................54

gavilyte-c ...........................53

gavilyte-g ...........................53

gavilyte-h ...........................53

gavilyte-n, con paquete

saborizado......................53

gemfibrozil .........................23

generlac ..............................53

gengraf ...............................60

gentak.................................68

gentamicin en saline ............4

gentamicin sulfate ....4, 68, 73

GEODON ..........................36

GILENYA ..........................40

GILOTRIF .........................18

GLEEVEC .........................18

glimepiride .........................43

glipizide .............................43

glipizide er .........................43

glipizide-metformin hcl .....43

GLOBAL, ALMOHADILLAS

EMBEBIDAS EN ALCOHOL ....................42

GLUCAGEN HYPOKIT

.......................................49

GLUCAGON,

EMERGENCIA .............49

glycopyrrolate ....................52

GOLYTELY .......................53

granisetron hcl ...................51

GRANIX ............................57

griseofulvin microsize .........5

griseofulvin ultramicrosize ...5

guanfacine hcl er ................39

H

haloperidol .........................37

haloperidol decanoate ........36

haloperidol lactate........36, 37

HARVONI .........................10

HAVRIX ............................62

heather ...............................46

HEPARIN (PORCINE) EN

D5W ..............................57

HEPARIN (PORCINE) EN

NACL ............................57

HEPARIN SOD (PORCINE)

EN D5W ........................57

heparin sodium (porcine) ...57

HEPARIN SODIUM

(PORCINE) ...................57

HEPATAMINE ..................65

HERCEPTIN .....................16

HETLIOZ ..........................39

HEXALEN ........................15

HIBERIX ...........................62

HUMIRA ...........................59

HUMIRA, PLUMA ...........58

HUMIRA, PLUMA PARA

TERAPIA INICIAL PARA

ENFERMEDAD DE

CROHN .........................59

HUMIRA, PLUMA PARA

TERAPIA INICIAL PARA PSORIASIS ........59

HUMULIN R U-500,

(CONCENTRADA) ......42

hydralazine hcl ...................27

hydrochlorothiazide ...........27

hydrocodone-acetaminophen ... 2

hydrocodone-ibuprofen .......2

hydrocortisone .............49, 75

HYDROCORTISONE .......53

hydrocortisone butyrate .....75

hydromorphone hcl ..............2

hydromorphone hcl pf .........2

hydroxychloroquine

sulfate ............................59

hydroxyurea .......................19

hydroxyzine hcl .................70

I

ibandronate sodium............45

IBRANCE ..........................16

ibuprofen ..............................1

ICLUSIG ...........................18

ILEVRO.............................69

ilotycin ...............................68

IMBRUVICA.....................18

imipenem-cilastatin .............6

imipramine hcl ...................34

83

imiquimod ..........................76

IMOVAX, CONTRA LA

RABIA...........................62

INCRELEX .......................50

INCRUSE ELLIPTA .........70

indapamide.........................27

INFANRIX ........................62

INLYTA .............................18

INTELENCE ...................7, 8

INTRALIPID .....................65

INTRON A.........................60

INVANZ ..............................6

INVEGA ............................37

INVEGA SUSTENNA ......37

INVIRASE...........................8

INVOKAMET ...................43

INVOKANA ......................43

IPOL ..................................62

ipratropium bromide ..........70

ipratropium-albuterol .........70

irbesartan ...........................22

irbesartan­ hydrochlorothiazide .......21

ISENTRESS ........................8

ISOLYTE-P EN D5W........65

ISOLYTE-S .......................65

isoniazid .............................10

isosorbide dinitrate ............28

isosorbide dinitrate er ........27

isosorbide mononitrate ......28

isosorbide mononitrate er....28

ISTALOL ...........................67

itraconazole ..........................5

ivermectin ............................6

IXIARO .............................62

J

JAKAFI .............................18

JALYN ...............................55

jantoven .............................57

JANUMET.........................44

JANUMET XR ..................44

JANUVIA ..........................44

JENTADUETO ..................44

JERINGA DE INSULINA....42

jinteli ..................................48

JOLIVETTE ......................46

junel fe 1.5/30 ....................46

junel fe 1/20 .......................46

JUXTAPID ........................23

K KALETRA...........................9

KALYDECO......................71

KCL EN DEXTROSE­ NACL ............................65

kelnor 1/35 .........................46

ketoconazole ..................5, 74

ketoprofen ............................1

ketorolac tromethamine .....69

KEYTRUDA .....................17

kionex ................................45

klor-con ..............................63

KLOR-CON.......................63

KLOR-CON 10..................63

klor-con m15......................63

klor-con m20......................63

KORLYM ..........................49

KUVAN .............................47

KYNAMRO.......................23

L labetalol hcl........................24

laclotion .............................76

LACTATED RINGERS .....66

lactulose .............................53

lactulose encephalopathy ...53

lamivudine .....................8, 10

lamivudine-zidovudine ........9

lamotrigine .........................30

LANTUS ...........................42

LANTUS SOLOSTAR ......42

larin fe 1.5/30 .....................46

larin fe 1/20 ........................46

LASTACAFT ....................67

latanoprost .........................67

LATUDA ...........................37

leflunomide ........................59

LENVIMA 10 MG, DOSIS

DIARIA .........................18

LENVIMA 14 MG, DOSIS

DIARIA .........................18

LENVIMA 20 MG, DOSIS

DIARIA .........................18

LENVIMA 24 MG, DOSIS

DIARIA .........................18

LETAIRIS ..........................28

letrozole .............................17

leucovorin calcium ............19

LEUKERAN ......................15

LEUKINE ..........................57

leuprolide acetate ...............17

LEVEMIR .........................42

LEVEMIR FLEXTOUCH ...42

levetiracetam ......................30

LEVETIRACETAM EN

NACL ............................30

levobunolol hcl ..................67

LEVOBUNOLOL HCL.....67

levocarnitine ......................48

levocetirizine dihydrochloride

.......................................70

levofloxacin .......................13

levofloxacin en d5w ...........13

levoleucovorin calcium......20

levonest ..............................46

levonorgestrel ....................46

levothyroxine sodium....50, 51

LEVOXYL ........................51

LEXIVA ...............................8

lidocaine.............................76

lidocaine hcl ...................3, 76

lidocaine hcl (pf) ..................3

lidocaine viscous................77

lidocaine-prilocaine ...........76

linezolid ...............................6

LINEZOLID ........................6

LINZESS ...........................54

liothyronine sodium ...........51

lisinopril .............................20

lisinopril­ hydrochlorothiazide .......20

LITHIUM ..........................40

lithium carbonate ...............40

lithium carbonate er ...........40

LOMUSTINE ....................15

loperamide hcl ...................54

lorazepam.....................28, 29

lorazepam intensol .............29

lorcet ....................................2

lorcet hd ...............................2

lorcet plus ............................2

lortab ....................................2

losartan potassium .............22

losartan potassium-hctz .....21

84

LOTEMAX ........................69

lovastatin ............................23

low-ogestrel .......................46

loxapine succinate..............37

LUMIGAN ........................67

LUMIZYME ......................48

LUPRON DEPOT .............17

LYNPARZA .......................17

LYRICA .......................30, 31

LYSODREN ......................17

lyza.....................................46

M magnesium sulfate .............63

MAGNESIUM SULFATE ...63

MAGNESIUM SULFATE

EN D5W ........................63

malathion ...........................76

maprotiline hcl ...................34

MARPLAN ........................34

MATULANE .....................19

meclizine hcl ......................51

medroxyprogesterone acetate

.................................46, 50

mefloquine hcl .....................7

MEGACE ES .....................17

megestrol acetate ...............17

MEKINIST ........................18

meloxicam ...........................1

MENACTRA .....................62

MENOMUNE ....................62

MENVEO ..........................62

mercaptopurine ..................16

meropenem ..........................6

mesalamine ........................53

mesalamine-limpieza .........53

mesna .................................20

MESNEX ...........................20

metadate er .........................39

metformin hcl ....................44

metformin hcl er ................44

methadone hcl ......................2

methadone hcl intensol ........2

methazolamide ...................27

methenamine hippurate........6

methimazole.......................51

methotrexate ......................59

methotrexate sodium..........16

methotrexate sodium (pf)...16

methylphenidate hcl ...........39

methylphenidate hcl er.......39

methylprednisolone............49

methylprednisolone (pak) ....49

methylprednisolone acetate...49

methylprednisolone sodium

succ ................................49

metipranolol .......................67

metoclopramide hcl .....51, 52

metolazone .........................27

metoprolol succinate er ......24

metoprolol tartrate .............24

metoprolol­ hydrochlorothiazide .......24

metronidazole ..........6, 56, 76

metronidazole en nacl ..........6

mexiletine hcl ....................22

MIACALCIN.....................50

MICROGESTIN FE 1.5/30...46

MICROGESTIN FE 1/20 ....46

midodrine hcl .....................27

minitran ..............................28

minocycline hcl..................15

minoxidil ............................27

mirtazapine ........................34

misoprostol ........................54

mitomycin ..........................15

mitoxantrone hcl ................19

M-M-R II ...........................62

moderiba ............................10

moexipril hcl ......................21

moexipril­ hydrochlorothiazide .......20

mometasone furoate ...........75

MONONESSA...................46

montelukast sodium ...........71

MORPHINE SULFATE.......3

MORPHINE SULFATE

(CONCENTRADA) ........2

morphine sulfate (pf) ...........2

MORPHINE SULFATE

(PF) ..................................2

morphine sulfate er ..........2, 3

morphine sulfate er, perlas ...2

MOVANTIK ......................54

MOVIPREP .......................54

MOXEZA ..........................68

MOZOBIL .........................57

MULTAQ ...........................22

mupirocin ...........................73

my way ..............................46

MYCAMINE .......................5

mycophenolate mofetil ...60, 61

mycophenolic acid .............61

myorisan ............................73

MYOZYME.......................48

MYRBETRIQ ....................56

myzilra ...............................46

N nabumetone ..........................1

nadolol ...............................24

nafcillin sodium .................14

NAGLAZYME ..................48

nalbuphine hcl......................3

naloxone hcl .......................41

naltrexone hcl ....................41

NAMENDA .......................32

NAMENDA XR ................32

NAMENDA XR, PAQUETE

DE AJUSTE DE DOSIS ... 32

naphazoline hcl ..................69

naproxen ..............................1

naproxen dr ..........................1

naproxen sodium..................1

NATACYN ........................68

nateglinide .........................44

NATPARA .........................50

NEBUPENT ........................6

necon 1/35 (28) ..................46

nefazodone hcl ...................34

neomycin sulfate ..................4

neomycin-bacitracin zn­ polymyx .........................68

neomycin-polymyxin­ dexameth .......................68

neomycin-polymyxin­ gramicidin......................68

neomycin-polymyxin-hc ....77

NEORAL ...........................61

NEPHRAMINE .................65

NEUMEGA .......................57

NEUPOGEN ......................57

NEUPRO ...........................35

nevirapine ............................8

85

NEVIRAPINE .....................8

nevirapine er ........................8

NEXAVAR .........................18

NEXIUM ...........................55

next choice, dosis única .....46

niacin er

(antihiperlipidémico) .....23

niacor .................................23

nicardipine hcl ...................25

NICOTROL NS .................41

nifedical xl .........................25

nifedipine er .......................25

nifedipine er, osmótica...25, 26

NILANDRON ...................17

nimodipine .........................26

NIPENT .............................16

nitro-bid .............................28

nitrofurantoin macrocrystal ... 6

nitrofurantoin monohyd

macro ...............................6

nitroglycerin.......................28

NITROSTAT ......................28

NORA-BE .........................46

NORDITROPIN FLEXPRO

.......................................49

NORDITROPIN

NORDIFLEX, PLUMA.....49

norethindrone .....................46

norethindrone acetate .........50

norethindrone-eth estradiol.... 48

norgestim-eth estrad triphasic

.......................................46

norlyroc ..............................46

NORMOSOL-M EN D5W ...66

NORMOSOL-R EN D5W ...66

NORMOSOL-R PH 7.4 .....66

NORPACE CR...................22

nortrel 1/35 (21) .................46

nortrel 1/35 (28) .................47

nortriptyline hcl .................34

NORVIR ..............................8

NOVOLIN 70/30 ...............42

NOVOLIN N .....................42

NOVOLIN R .....................42

NOVOLOG .......................43

NOVOLOG FLEXPEN .....42

NOVOLOG MIX 70/30.....43

NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN .....................42

NOVOLOG PENFILL.......43

NOXAFIL ............................5

NUEDEXTA ......................40

NULOJIX ..........................61

NULYTELY, CON PAQUETE

SABORIZADO..............54

NUTRILIPID .....................65

NUVARING ......................47

NUVIGIL...........................41

nyamyc...............................74

NYMALIZE ......................26

nystatin.....................5, 74, 77

nystop.................................74

O

OCTAGAM .......................60

octreotide acetate ...............50

OFEV .................................71

ofloxacin ......................68, 77

olanzapine ..........................37

olopatadine hcl ...................70

omega-3-acid ethyl esters ...23

omeprazole.........................55

ondansetron ........................52

ondansetron hcl ..................52

ONETOUCH ULTRA 2.....44

ONETOUCH ULTRA BLUE

.......................................44

ONETOUCH ULTRA MINI

.......................................44

ONETOUCH ULTRA,

SISTEMA ......................44

ONETOUCH

ULTRASMART ............44

ONETOUCH VERIO ........45

ONETOUCH VERIO IQ,

SISTEMA ......................45

ONETOUCH VERIO SYNC,

SISTEMA ......................45

ONFI ..................................31

OPSUMIT ..........................28

ORAP.................................37

ORFADIN ..........................48

oxandrolone .......................41

oxcarbazepine ....................31

oxybutynin chloride ...........56

oxybutynin chloride er .......56

oxycodone hcl ......................3

OXYCODONE HCL ...........3

oxycodone-acetaminophen ....3

P pacerone .............................22

pamidronate disodium .......45

PANRETIN ........................76

pantoprazole sodium ..........55

paricalcitol .........................66

paromomycin sulfate ...........4

paroxetine hcl ....................34

paser ...................................10

PATADAY..........................67

PAXIL ................................34

PAZEO ...............................67

PEDVAX HIB....................62

PEG 3350/ELECTROLYTES

.......................................54

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl

.......................................54

PEG-3350/ELECTROLYTES

.......................................54

PEGANONE ......................31

PEGINTRON.....................10

PEG-INTRON ................... 11

PEG-INTRON ................... 11

PEG-INTRON ................... 11

PEG-INTRON REDIPEN ...10

PENICILLIN G POT EN

DEXTROSE ..................14

penicillin g potassium ........14

penicillin g procaine ..........14

penicillin g sodium ............15

penicillin v potassium ........15

PENTAM .............................6

pentoxifylline er .................58

PERFOROMIST ................71

perindopril erbumine .........21

periogard ............................77

permethrin ..........................76

perphenazine ......................37

phenadoz ............................52

phenelzine sulfate ..............34

phenergan...........................52

phenobarbital .....................31

phenobarbital sodium ........31

86

PHENOBARBITAL SODIUM .......................31

phenytek.............................31

phenytoin ...........................31

phenytoin sodium ..............31

phenytoin sodium,

prolongada .....................31

PHOSPHOLINE IODIDE ...67

pilocarpine hcl ...................77

PILOCARPINE HCL....67, 77

pindolol ..............................24

pioglitazone hcl..................44

piperacillin sod-tazobactam

so ...................................15

pirmella 1/35 ......................47

PLASMA-LYTE 148 .........66

PLASMA-LYTE A ............66

PLASMA-LYTE-56 EN

D5W ..............................66

podofilox ............................76

polyethylene glycol 3350...54

polymyxin b-trimethoprim....69

POMALYST ......................19

potassium chloride .......63, 66

POTASSIUM CHLORIDE ...66

potassium chloride crys er ...63

potassium chloride er .........63

POTASSIUM CHLORIDE

ER ..................................63

POTASSIUM CHLORIDE

EN DEXTROSE ............66

POTASSIUM CHLORIDE

EN NACL ......................66

POTASSIUM CITRATE ER

.......................................55

POTIGA.............................31

PRADAXA ........................57

pramipexole dihydrochloride

.......................................35

pravastatin sodium .............23

prazosin hcl ........................21

prednisolone.......................49

PREDNISOLONE

ACETATE .....................69

prednisolone sodium

phosphate .................49, 69

prednisone ..........................49

prednisone (pak) ................49

prednisone intensol ............49

PREFERRED PLUS, JERINGA

DE INSULINA ...................43

premasol.............................65

prenatal ..............................66

prevalite .............................23

previfem .............................47

PREZCOBIX .......................9

PREZISTA ...........................8

PRIFTIN ............................10

PRIMAQUINE

PHOSPHATE ..................7

primidone ...........................31

PRISTIQ ............................34

PRIVIGEN.........................60

probenecid ...........................1

PROCALAMINE ..............65

prochlorperazine ................52

prochlorperazine edisylate ...52

prochlorperazine maleate ...52

PROCRIT ..........................58

procto-pak ..........................74

proctosol hc........................74

proctozone-hc ....................74

PROGLYCEM ...................49

PROGRAF .........................61

PROLASTIN-C .................71

PROLENSA.......................69

PROLIA .............................50

PROMACTA......................58

promethazine hcl................52

promethegan ......................52

propafenone hcl .................22

propafenone hcl er .............22

proparacaine hcl .................69

propranolol hcl ...................24

propranolol hcl er...............24

propranolol-hctz.................24

propylthiouracil .................51

PROQUAD ........................62

PROSOL ............................65

protriptyline hcl .................34

PRUDOXIN.......................74

PULMICORT FLEXHALER

.......................................72

PULMOZYME ..................71

PURIXAN .........................16

pyrazinamide .....................10

pyridostigmine bromide .....40

Q quetiapine fumarate ...........37

quinapril hcl .......................21

quinapril-hydrochlorothiazide

.......................................20

quinidine gluconate er .......22

quinidine sulfate ................22

quinine sulfate......................7

R

RA STERILE .....................43

RABAVERT ......................62

raloxifene hcl .....................50

ramipril ..............................21

RANEXA...........................27

ranitidine hcl ................52, 53

RAPAMUNE .....................61

RAVICTI............................48

RECOMBIVAX HB ..........62

REGRANEX .....................77

RELENZA DISKHALER ... 11

RELISTOR ........................54

RELPAX ............................39

REMICADE ......................59

REMODULIN ...................28

RENVELA.........................50

repaglinide .........................44

RESCRIPTOR .....................8

RESTASIS .........................70

RETROVIR .........................8

REVATIO...........................28

REVLIMID ........................60

REYATAZ ............................8

ribasphere........................... 11

ribavirin ............................. 11

rifabutin .............................10

rifampin .............................10

RIFATER ...........................10

riluzole ...............................40

rimantadine hcl .................. 11

RINGERS ..........................66

RISPERDAL CONSTA .....37

risperidone ...................37, 38

RITUXAN .........................17

rizatriptan benzoate............39

ropinirole hcl......................35

87

rosadan ...............................76

ROTARIX ..........................62

ROTATEQ .........................62

roxicet ..................................3

ROZEREM ........................39

S SABRIL .............................31

SANDIMMUNE ................61

SANTYL............................77

SAPHRIS ...........................38

selegiline hcl ......................35

selenium sulfide .................74

SELZENTRY.......................8

SENSIPAR .........................45

SEREVENT DISKUS .......71

SEROQUEL XR ................38

sertraline hcl ......................34

sharobel ..............................47

SIGNIFOR .........................50

sildenafil citrate..................28

SILENOR ..........................39

SILVER SULFADIAZINE ...73

SIMBRINZA .....................67

simvastatin .........................23

sirolimus ............................61

SIROLIMUS ......................61

SIRTURO ..........................10

SIVEXTRO .........................6

sodium chloride .................77

SODIUM CHLORIDE ...64, 66

sodium fluoride ..................64

sodium polystyrene sulfonate

.......................................45

SOLTAMOX ......................17

SOLU-CORTEF ................49

SOMATULINE DEPOT ....50

SOMAVERT ......................50

sorine .................................22

sotalol hcl ...........................22

sotalol hcl (af) ....................22

SOVALDI .......................... 11

spironolactone ....................21

spironolactone-hctz ............27

sprintec 28..........................47

SPRYCEL ..........................18

sps ......................................45

SSD ....................................73

stavudine ..............................8

STIVARGA........................18

STRATTERA.....................39

streptomycin sulfate .............4

STRIBILD ...........................9

SUBOXONE .....................41

sucralfate ............................54

sulfacetamide sodium. ...69, 73

sulfacetamide-prednisolone ...68

sulfadiazine ..........................4

sulfamethoxazole-tmp ds .....6

sulfamethoxazole­ trimethoprim ................6, 7

SULFAMYLON ................73

sulfasalazine.......................53

sulfazine ec ........................53

sulindac ................................1

SUMATRIPTAN................40

sumatriptan succinate ........40

SUMATRIPTAN

SUCCINATE .................40

SUMATRIPTAN

SUCCINATE, RECARGA .......................................40

suprax.................................12

SUPRAX ...........................12

SUPREP BOWEL,

PREPARACIÓN ...........54

SURMONTIL ....................34

SUSTIVA .............................8

SUTENT ............................18

SYLATRON ......................19

SYMBICORT ....................72

SYMLINPEN 120 .............43

SYMLINPEN 60 ...............43

SYNAGIS ..........................62

SYNAREL .........................47

SYNERCID .........................7

SYNRIBO ..........................19

SYNTHROID ....................51

SYPRINE...........................45

T

TABLOID ..........................16

tacrolimus ....................61, 76

TAFINLAR ........................18

TAMIFLU .......................... 11

tamoxifen citrate ................17

tamsulosin hcl ....................55

TARCEVA .........................18

TARGRETIN ...............19, 76

tarina fe 1/20 ......................47

TASIGNA ..........................19

tazicef.................................12

TAZORAC .........................74

taztia xt ..............................26

TEFLARO .........................12

TEGRETOL.......................31

TEGRETOL-XR ................31

TEKTURNA ......................26

TEKTURNA HCT .............26

temazepam .........................39

TENIVAC ..........................62

terazosin hcl .......................21

terbinafine hcl ......................5

terbutaline sulfate ..............71

terconazole .........................56

testosterone cypionate........41

testosterone enanthate ........42

TETANUS-DIPHTHERIA

TOXOIDS TD ...............62

THALOMID ......................60

theophylline er ...................73

thioridazine hcl ..................38

thiothixene .........................38

tiagabine hcl .......................31

TIKOSYN ..........................22

timolol maleate ............25, 67

TIMOLOL MALEATE ......67

TIVICAY .............................8

tizanidine hcl......................40

TOBRADEX......................68

TOBRADEX ST ................68

tobramycin .....................4, 69

tobramycin sulfate ...............4

tobramycin sulfate en saline ..4

tobramycin-dexamethasone ... 68

tolterodine tartrate..............56

tolterodine tartrate er .........56

topiramate ..........................31

toposar ...............................20

topotecan hcl ......................20

torsemide ...........................27

TOVIAZ ............................56

TPN ELECTROLYTES.....64

88

TRACLEER.......................28

TRADJENTA.....................44

tramadol hcl .........................3

trandolapril.........................21

tranexamic acid ..................58

TRANSDERM-SCOP .......52

tranylcypromine sulfate .....34

TRAVASOL .......................65

TRAVATAN Z....................67

trazodone hcl......................34

TRECATOR.......................10

TRELSTAR MIXJECT .....17

tretinoin ........................ 19, 73

triamcinolone acetonide....75, 77

triamterene-hctz .................27

TRIBENZOR .....................21

triderm ...............................76

trifluoperazine hcl ..............38

trifluridine ..........................69

trilyte ..................................54

trimethoprim ........................7

TRINESSA (28) .................47

tri-previfem ........................47

TRISENOX .......................19

tri-sprintec ..........................47

TRIUMEQ ...........................9

trivora (28) .........................47

TROPHAMINE .................65

TRUMENBA .....................62

TRUVADA ..........................9

TWINRIX ..........................63

TYBOST ..............................9

TYGACIL ............................7

TYKERB ...........................19

TYPHIM VI .......................63

TYSABRI ..........................40

TYZEKA ........................... 11

U UCERIS .............................53

ULORIC ..............................1

UNITHROID .....................51

ursodiol ..............................54

V

valacyclovir hcl.................. 11

VALCHLOR ......................76

VALCYTE ......................... 11

valganciclovir hcl .............. 11

valproate sodium................32

valproic acid ......................32

valsartan .............................22

valsartan-hydrochlorothiazide

.......................................22

vancomycin hcl ....................7

VANDAZOLE ...................56

VAQTA ..............................63

VARIVAX ..........................63

VASCEPA ..........................23

VELCADE.........................17

velivet ................................47

venlafaxine hcl ...................35

venlafaxine hcl er.........34, 35

VENTOLIN HFA...............71

verapamil hcl .....................26

verapamil hcl er .................26

VERAPAMIL HCL ER .....26

VERSACLOZ ....................38

VESICARE ........................56

VICTOZA ..........................43

VIDEX .................................9

VIGAMOX ........................69

VIIBRYD ...........................35

VIMPAT .............................32

VIRACEPT ..........................9

VIRAMUNE XR .................9

VIREAD ..............................9

VITEKTA ............................9

VOLTAREN ......................76

voriconazole.........................5

VOTRIENT .......................19

W warfarin sodium .................57

WELCHOL ..................23, 24

X

XALKORI .........................19

XARELTO .........................57

XARELTO, PAQUETE DE

INICIO ..........................57

XENAZINE .......................40

XGEVA ..............................50

XIFAXAN..........................54

XOLAIR ............................72

XOPENEX HFA ................71

XTANDI ............................17

xulane.................................47

XYREM .............................41

Y

YERVOY ...........................17

YF-VAX.............................63

Z

zafirlukast...........................71

ZAVESCA..........................48

zazole .................................56

89

ZAZOLE ............................56

ZELBORAF.......................19

ZEMAIRA .........................72

zenatane .............................73

ZENPEP.............................55

ZETIA ................................24

ZIAGEN ..............................9

zidovudine ...........................9

ziprasidone hcl ...................38

ZIRGAN ............................69

zoledronic acid ...................45

ZOLINZA ..........................17

zolpidem tartrate ................39

zonisamide .........................32

ZONTIVITY ......................58

ZORTRESS .......................61

ZOSTAVAX .......................63

zovia 1/35e (28) .................47

zovia 1/50e (28) .................47

ZYDELIG ..........................19

ZYKADIA .........................19

ZYLET...............................68

ZYPREXA RELPREVV ...38

ZYTIGA.............................17

ZYVOX ...............................7

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Todos los planes ............................................................................ 1- 800-316-2273

California:

Easy Choice Access Plan (HMO-SNP) .................................. 1-866-999-3945 �

Connecticut: Florida:

WellCare Access (HMO SNP)................................................... 1-866-635-7047 WellCare Rx o Value (HMO) .................................................... 1-866-579-8006 WellCare Access, Liberty or Select (HMO SNP) ............. 1-866-637-8041 WellCare Dividend, Essential, Reserve, Rx o Value (HMO/HMO-POS) .......................................................... 1-888-888-9355 �

Georgia:

WellCare Access (HMO SNP)................................................... 1-866-482-3361

Hawai‘i:

‘Ohana Liberty (HMO SNP)....................................................... 1-877-457-7621 � ‘Ohana Value (HMO-POS) ......................................................... 1-888-505-1201 �

Illinois:

WellCare Access (HMO SNP)...................................................1-866-439-1190 WellCare Choice, Rx o Value (HMO/HMO-POS)..........1-866-334-6876

Kentucky: Louisiana: Mississippi: New Jersey: New York:

WellCare Access (HMO SNP)................................................... 1-877-560-3206 � WellCare Value (HMO-POS) .................................................... 1-877-560-2766 � WellCare Access (HMO SNP) ..................................................... 1-866-530-9488 WellCare Essential o Value (HMO)........................................... 1-866-804-5926 Todos los planes ............................................................................ 1-800-316-2273 � WellCare Liberty (HMO SNP) .................................................. 1-866-530-9496 WellCare Value (HMO) ............................................................... 1-866-687-8570 WellCare Access (HMO SNP) ..................................................... 1-866-482-3363 � WellCare Liberty (HMO SNP)..................................................... 1-866-491-5746 � WellCare Choice, Rx o Value (HMO/HMO-POS) .............. 1-800-278-5155 �

South Carolina:

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Tennessee:

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Texas:

El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/medicare o www.easychoicehealthplan.com Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as) .......................................1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores excepto California: .....................................................1-877-247-6272 � TTY para California: ............................................................................................................... 1-800-735-2929 �

‘Ohana Health Plan, un plan ofrecido por WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO) es una � organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare/‘Ohana/ � Easy Choice HMO depende de la renovación del contrato. WellCare (HMO SNP) es una Organización de � Medicare Advantage con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid del estado. � La inscripción en WellCare/‘Ohana (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Easy Choice Health � Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de � Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en Easy Choice (HMO SNP) � depende de la renovación del contrato. La lista de medicamentos, la red de farmacias y/o la red de � proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. � Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y Medicare. Las primas, � los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por � favor comuníquese con el plan para más detalles. Esta información no constituye una descripción completa de � los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, � copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero � de cada año. � Esta lista de medicamentos fue actualizada el 09/01/2015. Para la información más reciente y cualquier pregunta, � por favor comuníquese con WellCare/‘Ohana/Easy Choice al número de teléfono indicado en el interior de las � cubiertas frontal y posterior de esta lista, o visite www.wellcare.com/medicare o www.ohanahealthplan.com/ � medicare o www.easychoicehealthplan.com �

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