2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos)

WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid)

Esta lista de medicamentos fue actualizada el 9/01/2015. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a domingo o visite https://fida.wellcareny.com/

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E sta es una lista de los medicamentos que los participantes pueden obtener en WellCare Advocate Complete FIDA. WellCare es un plan de cuidado administrado que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento  de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través de la Demostración del Beneficio Completamente Integrado para Individuos Doblemente Elegibles (FIDA). La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede consultar por Internet la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de WellCare Advocate Complete FIDA en https://fida.wellcareny.com/ o llamando a los Servicios a Participantes de WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios a  Participantes de WellCare o lea el Manual para Participantes de WellCare Advocate Complete FIDA. No se aplican copagos por ninguno de los medicamentos cubiertos.  Usted puede obtener esta información sin cargo en otros formatos, como letra de imprenta grande, Braille o audio. Llame al 1-855-595-2063 o TTY 1-877-247-6272. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del este, de lunes a domingo. Es una llamada sin cargo.

v You can get this information for free in other languages. Call 1-877-374-4056 and TTY/TDD 711

during 8 a.m. to 8 p.m. Eastern, Monday–Sunday. The call is free. v Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-877-374-4056 y TTY/TDD

al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a domingo. La llamada es gratis. v v Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo 1-877-374-4056 ak

TTY/TDD 711 depi 8 a.m. jiska 8 p.m. Lè Zòn Lès, Lendi–Dimanch. Koutfil la gratis. v Queste informazioni possono essere ottenute gratuitamente in altre lingue. Chiamare

1-877-374-4056 e TTY/TDD 711 dalle ore 8 alle 20, ora della costa orientale degli USA, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. v v v El estado de New York ha creado un Programa del Defensor del Participante llamado “Independent

Consumer Advocacy Network” (Red Independiente de Defensoría del Consumidor o ICAN) para brindar a los participantes asistencia confidencial gratis sobre cualquier servicio ofrecido por WellCare Advocate Complete FIDA. Puede comunicarse con la ICAN llamando sin cargo al 1-844-614-8800 o por Internet en icannys.org.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 1

Preguntas frecuentes (FAQ)

Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga acerca de esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las FAQ para saber más, o buscar una pregunta y su respuesta. 1. ¿Qué medicamentos con receta están en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Para abreviar, llamamos “lista de medicamentos” a la Lista de Medicamentos Cubiertos). Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 9 son los medicamentos cubiertos por WellCare Advocate Complete FIDA. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato para que esa farmacia trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”. ellCare Advocate Complete FIDA cubrirá todos los medicamentos que estén en la Lista de  W Medicamentos si:

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• su médico u otra persona de la red que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o para mantenerse saludable, • el medicamento es médicamente necesario para su condición, y • usted obtiene su receta en una farmacia de la red de WellCare Advocate Complete FIDA.  Es posible que WellCare Advocate Complete FIDA requiera pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (vea la pregunta n.o 5 abajo). En algunos casos, es posible que usted deba hacer algo antes de poder recibir un medicamento, tal como probar primero otros medicamentos.

También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en https://fida.wellcareny.com/ o llamar a Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este.

2. ¿Cambia alguna vez la lista de medicamentos? Sí. WellCare Advocate Complete FIDA puede agregar o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos durante el año. Generalmente, la lista de medicamentos cambiará solo si: • aparece un medicamento nuevo que funciona tan bien como uno que ya está en la lista, o • nos enteramos de que un medicamento no es seguro. Es posible que también cambiemos nuestras reglas acerca de los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: • Decidir si requerimos o no requerimos aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es un permiso de WellCare Advocate Complete FIDA o su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda recibir un medicamento). • Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede recibir (denominado “límites de cantidad”). • Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (La terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento).

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 2



(Para más información sobre estas reglas sobre medicamentos, vea la página 3).

Le informaremos cuando un medicamento que esté tomando sea eliminado de la lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 incluidas a continuación tienen más información acerca de qué sucede cuando la lista de medicamentos cambia.   Usted siempre puede verificar la lista de medicamentos de WellCare Advocate Complete FIDA actualizada por Internet en https://fida.wellcareny.com/. También puede llamar a Servicios a Participantes para verificar la lista de medicamentos actual al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este.

3. ¿Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la lista de medicamentos? Si aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la lista de medicamentos:

• Es posible que su farmacéutico le entregue el medicamento más económico la próxima vez que usted obtenga su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es adecuado para usted, su proveedor puede indicarle al farmacéutico que continúe entregándole el medicamento que usted toma ahora. • WellCare Advocate Complete FIDA puede decidir retirar el medicamento más caro de la lista de medicamentos. Si usted está tomando un medicamento que eliminamos de la lista de medicamentos porque aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como el actual, le informaremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la lista de medicamentos o cuando usted solicite una renovación. Luego, puede recibir un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio en la lista de medicamentos. Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, WellCare Advocate Complete FIDA le enviará una carta por correo para comunicárselo.

4. ¿Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro?

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, retiraremos el medicamento de la lista de medicamentos inmediatamente. También le enviaremos una carta y le llamaremos para informarle que el medicamento inseguro fue retirado de la lista de medicamentos. Su proveedor también será informado sobre este cambio. Después de que reciba esta notificación por correo, usted puede trabajar con su proveedor para buscar otro medicamento para su condición.

5. ¿Existe alguna restricción o limitación a la cobertura de medicamentos? ¿O se requiere alguna acción para recibir ciertos medicamentos?

Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted puede recibir. En algunos casos, debe tomar alguna medida antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: • Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otra persona que expide la receta debe obtener la aprobación de WellCare Advocate Complete FIDA o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda obtener su

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 3

receta. Si usted no obtiene aprobación, es posible que WellCare Advocate Complete FIDA no cubra el medicamento. • Límites de cantidad: Algunas veces WellCare Advocate Complete FIDA limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. • Terapia escalonada: WellCare Advocate Complete FIDA a veces requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted deberá probar los medicamentos en un orden determinado para su condición médica. Tal vez deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando las tablas que aparecen a partir de la página 9. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web en https://fida.wellcareny.com/. Tenemos documentos publicados en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Usted también puede solicitar una “excepción” a estos límites. Por favor, vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones.   Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un  medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, o si usted no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que usted necesita (a menos usted que tenga una receta para menos días), sea usted un participante nuevo de WellCare Advocate Complete FIDA o no. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que haya expedido la receta. Él o ella puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la lista de medicamentos que pueda tomar en lugar de su medicamento o si solicitará una excepción. Por favor, consulte la pregunta 11 para más información acerca de las excepciones.

6. ¿Cómo sabrá usted si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el medicamento? En la página 9 de la Lista de Medicamentos Cubiertos hay una columna titulada “Acciones necesarias, restricciones o límites en el uso”.

7. ¿ Qué sucede si cambiamos nuestras reglas acerca de cómo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada a un medicamento.

Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la próxima vez que usted solicite renovar su receta. Luego, puede recibir un suministro para 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona que haya extendido la receta acerca de qué hacer a continuación.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 4

8. ¿Cómo puede buscar un medicamento en la lista de medicamentos? Hay dos formas de buscar un medicamento:

• Puede buscarlo alfabéticamente (si sabe cómo se deletrea el medicamento), o • Puede buscarlo por condición médica. Para buscarlo alfabéticamente, vaya a la sección Lista alfabética de la página 177. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscarlo por condición médica, busque la sección titulada “Lista de medicamentos por condición médica” en la página 9. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí encontrará los medicamentos para tratar la enfermedad cardíaca.

9. ¿Qué sucede si el medicamento que usted desea tomar no está en la lista de medicamentos?

Si no encuentra su medicamento en la lista de medicamentos, llame a Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este y pregunte sobre el medicamento. Si le informan que WellCare Advocate Complete FIDA no lo cubrirá, puede hacer una de las siguientes cosas: • Solicite a Servicios a Participantes una lista de los medicamentos similares al que usted desea tomar. Luego muestre la lista a su médico u otra persona que expide la receta. Él o ella puede recetarle un medicamento de la lista de medicamentos que sea como el que usted desea tomar. O • Usted puede solicitar al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor consulte la pregunta 11 para más información acerca de las excepciones.

10. ¿ Qué sucede si usted es un participante nuevo en WellCare Advocate Complete FIDA y no puede encontrar su medicamento en la lista de medicamentos, o si tiene un problema para obtener su medicamento?

Podemos ayudarle. Cubrimos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días que sea un participante de WellCare Advocate Complete FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que expide la receta. Él o ella puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que pueda tomar en lugar de su medicamento o si solicitará una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento si: • usted está tomando un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, o • las reglas del plan de salud no permiten que usted reciba la cantidad indicada por la persona que expide la receta, o • el medicamento requiere aprobación previa de WellCare Advocate Complete FIDA o de su Equipo Interdisciplinario (IDT), o

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 5

• usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de cuidado a largo plazo, puede renovar su receta por un máximo de 93 días. Durante sus primeros 93 días del plan, usted podrá renovar su medicamento varias veces. Esto permite que la persona que expide la receta tenga tiempo para cambiar sus medicamentos por otros que estén en la lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está ingresando o está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro de hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días).

11. ¿Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento?

Sí. Usted puede solicitar a WellCare Advocate Complete FIDA o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos. También puede solicitar a WellCare Advocate Complete FIDA o a su IDT que cambien las reglas sobre su medicamento. • Por ejemplo, WellCare Advocate Complete FIDA puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitar a su equipo interdisciplinario o pedirnos que cambiemos ese límite y que cubramos una mayor cantidad. • Otros ejemplos: puede solicitarnos o solicitar a su IDT que no se apliquen las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa.

12. ¿Cuánto tiempo demora obtener una excepción?

En primer lugar, WellCare Advocate Complete FIDA o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración de la persona que expide la receta que apoye su solicitud de una excepción. Una vez que hayamos recibido la declaración, se le comunicará una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona que expide la receta considera que su salud podría verse perjudicada por tener que esperar 72 horas por una decisión, puede solicitar una excepción abreviada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión dentro de las 24 horas después de que se reciba la declaración de apoyo correspondiente.

13. ¿Cómo puede solicitar una excepción?

Para solicitar una excepción, llame a su administrador de cuidado. Su administrador de cuidado trabajará con usted y con su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

14. ¿Qué son los medicamentos genéricos?

Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que el medicamento de marca y no suelen tener nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA).

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 6

WellCare Advocate Complete FIDA cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos.

15. ¿Qué son los medicamentos OTC?

OTC significa “de venta libre”. WellCare Advocate Complete FIDA cubre algunos medicamentos de OTC cuando su proveedor le expide una receta. Puede leer la lista de medicamentos de WellCare Advocate Complete FIDA para verificar qué medicamentos de OTC están cubiertos.

16. ¿Cubre WellCare Advocate Complete FIDA productos de OTC que no sean medicamentos?

WellCare Advocate Complete FIDA cubre algunos productos de OTC que no son medicamentos cuando estos son recetados por su proveedor; por ejemplo, toallitas con alcohol, toallitas de gasa y jeringas de insulina. Puede leer la lista de medicamentos de WellCare Advocate Complete FIDA para verificar qué productos de OTC que no son medicamentos están cubiertos.

17. ¿Cuál es su copago?

No se le cobrará ningún copago por los medicamentos que estén en la lista de medicamentos.

18. ¿Qué son los niveles de medicamentos? • El Nivel 1 (medicamento genérico) incluye los medicamentos genéricos cubiertos por la Parte D de Medicare. • El Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) incluye los medicamentos de marca y genéricos preferidos cubiertos por la Parte D de Medicare. • El Nivel 3 (recetas/medicamentos de OTC no cubiertos por Medicare) incluye medicamentos genéricos y de marca cubiertos por el beneficio de Medicaid. Ninguno de los niveles tiene un copago. Lista de medicamentos cubiertos La siguiente lista de medicamentos cubiertos le brinda información acerca de los medicamentos cubiertos por WellCare Advocate Complete FIDA. Si tiene dificultad para encontrar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 177. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con letra mayúscula (por ejemplo, COUMADIN), y los genéricos se listan en letra minúscula bastardilla (por ejemplo, simvastatin). La información de la columna sobre acciones necesarias, restricciones o límites en el uso le indica si WellCare Advocate Complete FIDA aplica alguna regla para cubrir su medicamento. • NM significa que el medicamento no está disponible mediante pedidos por correo. Otras farmacias están disponibles en nuestra red.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 7

• PA significa Autorización Previa: Para detalles, por favor consulte la página 3. • B/D significa Restricción de Autorización Previa para Determinación de la Parte B vs. la Parte D: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Se requiere que usted (o su médico) obtenga una autorización previa de WellCare Advocate Complete FIDA para determinar si este medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted obtenga su receta para este medicamento. Es posible que WellCare Advocate Complete FIDA no cubra este medicamento sin aprobación previa. • QL significa Límites De Cantidad: Para detalles, por favor consulte la página 3. • LA significa Medicamento de Acceso Limitado. Este medicamento está disponible en Specialty Pharmacy, y puede estar disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección Farmacias de su Directorio de Proveedores y Farmacias o comuníquese con Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. • ST significa Terapia Escalonada: Para detalles, por favor vea la página 3. Nota: El símbolo ^ junto a un medicamento significa que el medicamento no es un “medicamento de la Parte D”. Estos medicamentos tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y el cambio en una decisión sobre cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, WellCare Advocate Complete FIDA o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podría decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ha dejado de estar cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico u otra persona que expide la receta no está de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272) de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, o a la Red Independiente de Defensoría del Consumidor (ICAN) al 1-844-614-8800. También puede leer el Manual para Participantes para aprender cómo apelar una decisión.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 8

Lista de Medicamentos por Condición Médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad cardíaca, debe buscar en la categoría “Agentes cardiovasculares”. Allí es donde encontrará medicamentos para tratar enfermedades del corazón.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANALGÉSICOS GOTA allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

$0

colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg

1

$0

COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG

2

$0

probenecid, tableta oral, 500 mg

1

$0

ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG

2

$0

ST

celecoxib, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg

1

$0

diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg

1

$0

diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

$0

diflunisal, tableta oral, 500 mg

1

$0

etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

NSAIDS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 9

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg

1

$0

etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg

1

$0

flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg

1

$0

ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml

1

$0

ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

$0

ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg

1

$0

meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml

1

$0

meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

1

$0

nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg

1

$0

naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg

1

$0

naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml

1

$0

naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg

1

$0

naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg

1

$0

piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg

1

$0

sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg

1

$0

1

$0

ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 10

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

2

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h

1

$0

PA; QL (10 por cada 30 días)

fentanyl, parche transdérmico 72 h, 12 mcg/h, 25 mcg/h

1

$0

QL (10 por cada 30 días)

FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

2

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml

1

$0

QL (5400 ML por 30 días)

hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg

1

$0

QL (150 por cada 30 días)

hydromorphone hcl, líquido† oral, 1 mg/ml

1

$0

hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

$0

QL (270 por cada 30 días)

hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 500 mg/50 ml

1

$0

B/D

lorcet hd, tableta oral, 10-325 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

lorcet, tableta oral, 5-325 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

lorcet plus, tableta oral, 7.5-325 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

lortab, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml

1

$0

QL (120 ML por 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 11

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml

1

$0

QL (600 ML por 30 días)

methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml

1

$0

morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml

1

$0

B/D

morphine sulfate (pf), solución intravenosa*, 10 mg/ml, 15 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

1

$0

B/D

morphine sulfate er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 80 mg

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 200 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

morphine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

1

$0

B/D

morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml

1

$0

morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 12

NOMBRE DEL MEDICAMENTO oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml oxycodone hcl, solución oral, 5 mg/5 ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg roxicet, solución oral, 5-325 mg/5 ml ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg acetaminophen-codeine , solución oral, 120-12 mg/5 ml butorphanol tartrate, solución inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 20 mg/ml tramadol hcl, tableta oral, 50 mg tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 % lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 %

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

1

$0

1

$0

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

2

$0

QL (1800 ML por 30 días)

1

$0

QL (400 por cada 30 días)

1

$0

QL (400 por cada 30 días)

1

$0

QL (400 por cada 30 días)

1

$0

QL (5000 ML por 30 días)

1

$0

1

$0

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

1

$0

B/D

1

$0

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 13

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS – VARIOS amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500 mg/2 ml

1

$0

gentamicin, solución salina intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%

1

$0

gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40 mg/ml

1

$0

gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml

1

$0

neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg

1

$0

paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg

1

$0

streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g

1

$0

sulfadiazine, tableta oral, 500 mg

2

$0

tobramycin, solución para inhalación por nebulizador, 300 mg/5 ml

2

$0

tobramycin sulfate, solución salina intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%

2

$0

tobramycin sulfate, solución inyectable, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 2 g/50 ml, 80 mg/2 ml

1

$0

tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g

1

$0

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTIFÚNGICOS ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML

2

$0

B/D

AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

2

$0

B/D

amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg

1

$0

B/D

CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG

2

$0

fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

1

$0

fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-%

1

$0

fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml

1

$0

fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg

1

$0

flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

2

$0

griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml

1

$0

griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg

1

$0

griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg

1

$0

itraconazole, cápsula oral, 100 mg

1

$0

PA

ketoconazole, tableta oral, 200 mg

1

$0

PA

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?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG

2

$0

NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

2

$0

NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG

2

$0

nystatin, tableta oral, 500000 unidades

1

$0

terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg

1

$0

voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg

1

$0

voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40 mg/ml

2

$0

voriconazole, tableta oral, 200 mg, 50 mg

2

$0

ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML

2

$0

ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG

2

$0

atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml

2

$0

AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G, 2 G

2

$0

aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

1

$0

BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG

2

$0

CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG

2

$0

QL (90 por cada 365 días)

ANTIINFECCIOSOS – VARIOS

PA; LA

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

$0

clindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml

1

$0

clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml

1

$0

clindamycin phosphate, solución inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml

1

$0

clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml

1

$0

colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg

1

$0

CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG

2

$0

dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg

1

$0

DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG

2

$0

imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg

1

$0

INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE* RECONSTITUIDA, 1 G

2

$0

INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G

2

$0

ivermectin, tableta oral, 3 mg

1

$0

linezolid, solución intravenosa*, 2 mg/ml

2

$0

LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG

2

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg

1

$0

methenamine hippurate, tableta oral, 1 g

1

$0

metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 500-0.79 mg/100 ml-%

1

$0

metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG

2

$0

B/D

nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

2

$0

PA

nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg

2

$0

PA

PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG

2

$0

SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 MG

2

$0

SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

sulfamethoxazole-tmp, tableta oral de doble concentración, 800-160 mg

1

$0

sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml

1

$0

sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml

1

$0

sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg

1

$0

SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150 -350 MG

2

$0

trimethoprim, tableta oral, 100 mg

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 18

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

2

$0

vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg

1

$0

vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg

2

$0

ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML

2

$0

ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG

2

$0

atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg, 62.5-25 mg

1

$0

chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

COARTEM, TABLETA ORAL, 20-100 MG

2

$0

mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg

1

$0

PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 26.3 MG

2

$0

quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg

1

$0

abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg

1

$0

APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG

2

$0

APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

2

$0

CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG

2

$0

didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg

1

$0

EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG

2

$0

ANTIMALÁRICOS

PA

AGENTES ANTIRRETROVIRALES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

2

$0

EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML

2

$0

FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG

2

$0

INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG, 25 MG

2

$0

INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG

2

$0

INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG

2

$0

ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG

2

$0

ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG

2

$0

ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 25 MG

2

$0

lamivudine, solución oral, 10 mg/ml

1

$0

lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg

1

$0

LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

2

$0

LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG

2

$0

nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg

1

$0

nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml

1

$0

nevirapine, tableta oral, 200 mg

1

$0

NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG

2

$0

NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML

2

$0

NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG

2

$0

PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML

2

$0

PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG

2

$0

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG

2

$0

RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML

2

$0

REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG, 300 MG

2

$0

REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG

2

$0

SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG

2

$0

stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

1

$0

stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml

1

$0

SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 50 MG

2

$0

SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG

2

$0

TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG

2

$0

TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG

2

$0

VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G, 4 G

2

$0

VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG

2

$0

VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG

2

$0

VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G

2

$0

VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG

2

$0

VITEKTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 85 MG

2

$0

ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

2

$0

zidovudine, cápsula oral, 100 mg

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 21

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml

1

$0

zidovudine, tableta oral, 300 mg

1

$0

abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg

2

$0

ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG

2

$0

COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG

2

$0

EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG

2

$0

EVOTAZ, TABLETA ORAL, 300-150 MG

2

$0

KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML

2

$0

KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG, 200-50 MG

2

$0

lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg

2

$0

PREZCOBIX, TABLETA ORAL, 800-150 MG

2

$0

STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG

2

$0

TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG

2

$0

TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG

2

$0

CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G

2

$0

cycloserine, cápsula oral, 250 mg

2

$0

AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES

QL (30 por cada 30 días)

AGENTES ANTITUBERCULOSOS

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?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg

1

$0

isoniazid, solución inyectable, 100 mg/ml

1

$0

isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml

1

$0

isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg

1

$0

paser, paquete oral, 4 g

2

$0

PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG

2

$0

pyrazinamide, tableta oral, 500 mg

1

$0

rifabutin, cápsula oral, 150 mg

1

$0

rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg

1

$0

rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg

1

$0

RIFATER, TABLETA ORAL, 50-120-300 MG

2

$0

SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG

2

$0

TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG

2

$0

acyclovir, cápsula oral, 200 mg

1

$0

acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml

1

$0

acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg

1

$0

acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml

1

$0

B/D

acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

1

$0

B/D

adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg

2

$0

PA; LA

ANTIVIRALES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 23

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML

2

$0

entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

2

$0

EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML

2

$0

famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg

1

$0

foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml

1

$0

ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

1

$0

B/D

HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG

2

$0

PA

lamivudine, tableta oral, 100 mg

1

$0

MODERIBA 1200, PAQUETE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 600 MG

2

$0

moderiba 800, paquete de dosis, tableta oral, 400 mg

2

$0

moderiba oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg

2

$0

moderiba, tableta oral, 200 mg

1

$0

PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

2

$0

PA

PEGINTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 80 MCG/0.5 ML

2

$0

PA

PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 50 MCG/0.5 ML

2

$0

PA

REBETOL, SOLUCIÓN ORAL, 40 MG/ML

2

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA

2

$0

ribasphere, cápsula oral, 200 mg

1

$0

ribasphere, tableta oral, 200 mg, 400 mg

1

$0

ribasphere, cápsula oral, 200 mg

2

$0

ribasphere ribapak, tableta oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg, 400 mg, 600 mg

2

$0

ribavirin, cápsula oral, 200 mg

1

$0

ribavirin, tableta oral, 200 mg

1

$0

rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg

1

$0

SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG

2

$0

TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 45 MG, 75 MG

2

$0

TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML

2

$0

TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG

2

$0

valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg

1

$0

VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML

2

$0

valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg

2

$0

cefaclor er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 500 mg

2

$0

cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

cefaclor, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

1

$0

PA

CEFALOSPORINAS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

cefadroxil, cápsula oral, 500 mg

1

$0

cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

1

$0

cefadroxil, tableta oral, 1 g

1

$0

cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 20 g, 500 mg

1

$0

cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-%

2

$0

cefazolin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

1

$0

cefdinir, cápsula oral, 300 mg

1

$0

cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

$0

cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

1

$0

cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

1

$0

cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg

1

$0

cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

1

$0

cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g

1

$0

cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml

1

$0

cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg

1

$0

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?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

$0

cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

CEFTAZIDIME AND DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 2 G/50 ML

2

$0

ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g

1

$0

ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 250 mg, 500 mg

1

$0

ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

1

$0

cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg

1

$0

cefuroxime sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 g, 7.5 g

1

$0

cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

$0

SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG

2

$0

SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML

2

$0

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 200 mg

2

$0

tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g

1

$0

tazicef, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g

1

$0

TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG

2

$0

azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

1

$0

azithromycin, paquete oral, 1 g

1

$0

azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml

1

$0

azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg

1

$0

clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

1

$0

clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

$0

clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg

1

$0

ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg

2

$0

erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg

2

$0

erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg

1

$0

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 250 mg

1

$0

erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg

1

$0

ciprofloxacin hcl, tableta oral 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

1

$0

ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml

1

$0

ciprofloxacin, solución intravenosa*, 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml

1

$0

ciprofloxacin, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %)

1

$0

ciprofloxacin-ciproflox hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg, 500 mg

1

$0

levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml

1

$0

levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml

1

$0

levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml

1

$0

levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg

1

$0

1

$0

FLUOROQUINOLONAS

PENICILINAS amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

1

$0

amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg

1

$0

amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg

1

$0

amoxicillin-pot clavulanate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 1000-62.5 mg

1

$0

amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

1

$0

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

1

$0

amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg

1

$0

ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

$0

ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg

1

$0

ampicillin, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g

1

$0

ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g

1

$0

BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML

2

$0

dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g

1

$0

nafcillin, solución inyectable reconstituida, 10 g, 2 g

2

$0

nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g

1

$0

nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 2 g

2

$0

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g

1

$0

oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g

2

$0

PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40000 UNIDADES/ML, 60000 UNIDADES/ML

2

$0

penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, 600000 unidades/ml

2

$0

penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, 5000000 unidades

1

$0

penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

$0

penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

1

$0

doxy 100, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg

1

$0

doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg

1

$0

doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

1

$0

doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg

1

$0

doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg

1

$0

doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg

1

$0

1

$0

2

$0

piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 G, 3-0.375 G, 36-4.5 G, 4-0.5 G TETRACICLINAS

minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALKILANTES BICNU, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG

B/D

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?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO BUSULFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/ML cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 500 mg cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 2 g CYCLOPHOSPHAMID, CÁPSULA ORAL, 25 MG, 50 MG dacarbazine, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG IFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G ifosfamide, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 3 g/60 ml ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g IFOSFAMIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG lomustine, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 40 mg melphalan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg MUSTARGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MG TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 180 MG/2 ML, 45 MG/0.5 ML TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

B/D

2

$0

B/D

1

$0

B/D

2

$0

B/D

1

$0

B/D

2

$0

2

$0

2

$0

B/D

1

$0

B/D

1

$0

B/D

2

$0

B/D

2

$0

1

$0

2

$0

B/D

2

$0

B/D

2

$0

B/D

2

$0

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 33

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTRACICLINAS adriamycin, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg

1

$0

B/D

daunorubicin hcl, solución intravenosa* inyectable, 5 mg/ml

1

$0

B/D

doxorubicin hcl, solución intravenosa*, 2 mg/ml

1

$0

B/D

doxorubicin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg

1

$0

B/D

doxorubicin hcl liposomal, solución intravenosa*, 2 mg/ml

2

$0

B/D

epirubicin hcl, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 50 mg/25 ml

1

$0

B/D

idarubicin hcl, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml, 20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml

2

$0

B/D

bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades

1

$0

B/D

mitomycin, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

$0

B/D

adrucil, solución intravenosa*, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml

1

$0

B/D

ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG

2

$0

B/D

azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg

2

$0

B/D

cladribine, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2

$0

B/D

ANTIBIÓTICOS

ANTIMETABOLITOS

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

cytarabine, solución inyectable, 20 mg/ml

1

$0

B/D

fludarabine phosphate, solución intravenosa*, 50 mg/2 ml

1

$0

B/D

fludarabine phosphate, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg

1

$0

B/D

fluorouracil, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 2.5 g/50 ml, 500 mg/10 ml

1

$0

B/D

GEMCITABINE HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/26.3 ML, 2 G/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML

2

$0

B/D

gemcitabine hcl, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g, 200 mg

2

$0

B/D

mercaptopurine, tableta oral, 50 mg

1

$0

methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf),1 g/40 ml

1

$0

B/D

methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes, 25 mg/ml

1

$0

B/D

methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g

1

$0

B/D

NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG

2

$0

B/D

PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML

2

$0

TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG

2

$0

2

$0

ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG

B/D

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 35

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

docetaxel, concentrado para uso intravenoso*, 140 mg/7 ml DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA USO INTRAVENOSO*, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML paclitaxel, concentrado para administración intravenosa*, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

B/D

2

$0

B/D

2

$0

B/D

1

$0

B/D

vinblastine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

2

$0

B/D

vincasar pfs, solución intravenosa*, 1 mg/ml

1

$0

B/D

1

$0

B/D

1

$0

B/D

2

$0

B/D; LA

2

$0

PA

2

$0

PA; LA

2

$0

PA; LA

2

$0

B/D

2

$0

PA; LA

ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA

vincristine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml vinorelbine tartrate, solución intravenosa*, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 440 MG IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 125 MG, 75 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 36

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ISTODAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG KADCYLA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 160 MG KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 50 MG/10 ML ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta oral, 1 mg bicalutamide, tableta oral, 50 mg DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 400 MG/ML exemestane, tableta oral, 25 mg FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML flutamide, cápsula oral, 125 mg letrozole, tableta oral, 2.5 mg leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

B/D

2

$0

B/D

2

$0

PA

2

$0

PA; LA

2

$0

B/D

2

$0

PA; LA

2

$0

B/D

2

$0

PA

2

$0

PA

1

$0

1

$0

2

$0

1

$0

2

$0

2

$0

1

$0

1

$0

1

$0

B/D

B/D

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 37

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.25 MG, 3.75 MG

2

$0

PA

LUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.25 MG, 11.25 MG (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG

2

$0

PA

LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG

2

$0

MEGACE ES, SUSPENSIÓN ORAL, 625 MG/5 ML

2

$0

PA

megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml

2

$0

PA

megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg

2

$0

PA

NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG

2

$0

SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

2

$0

tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

$0

TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 11.25 MG, 3.75 MG

2

$0

PA

XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG

2

$0

PA; LA

ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG

2

$0

PA; LA

AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG

2

$0

PA

AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

2

$0

PA

BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG

2

$0

PA

INHIBIDORES DE QUINASAS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 38

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG

2

$0

PA; LA

COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG

2

$0

PA; LA

COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG

2

$0

PA; LA

COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG), KIT PARA USO ORAL, 20 MG

2

$0

PA; LA

GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG

2

$0

PA; LA

GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG, 400 MG

2

$0

PA

ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG

2

$0

PA; LA

IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG

2

$0

PA; LA

INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG

2

$0

PA; LA

JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

2

$0

PA; LA

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG, USO ORAL, 10 MG

2

$0

PA; LA

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG, USO ORAL, 10 Y 4 MG

2

$0

PA; LA

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG, USO ORAL, (2) 10 MG

2

$0

PA; LA

LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG, USO ORAL, (2) 10 Y 4 MG

2

$0

PA; LA

MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG

2

$0

PA; LA

NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

PA; LA

SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

2

$0

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 39

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

STIVARGA, TABLETA ORAL, 40 MG

2

$0

PA; LA

SUTENT, CÁPSULA ORAL, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

2

$0

PA

TAFINLAR, CÁPSULA ORAL, 50 MG, 75 MG

2

$0

PA; LA

TARCEVA, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG

2

$0

PA; LA

TASIGNA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG

2

$0

PA

TYKERB, TABLETA ORAL, 250 MG

2

$0

PA; LA

VOTRIENT, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

PA; LA

XALKORI, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 250 MG

2

$0

PA; LA

ZELBORAF, TABLETA ORAL, 240 MG

2

$0

PA; LA

ZYDELIG, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG

2

$0

PA; LA

ZYKADIA, CÁPSULA ORAL, 150 MG

2

$0

PA; LA

DROXIA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 300 MG, 400 MG

2

$0

hydroxyurea, cápsula oral, 500 mg

1

$0

MATULANE, CÁPSULA ORAL, 50 MG

2

$0

LA

mitoxantrone hcl, concentrado para administración intravenosa*, 20 mg/10 ml, 25 mg/12.5 ml, 30 mg/15 ml

1

$0

B/D

POMALYST, CÁPSULA ORAL, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

2

$0

PA; LA

SYLATRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 200 MCG, 300 MCG, 4 X 200 MCG, 4 X 300 MCG, 600 MCG

2

$0

PA

SYNRIBO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 3.5 MG

2

$0

PA

VARIOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 40

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

TARGRETIN, CÁPSULA ORAL, 75 MG

2

$0

PA

tretinoin, cápsula oral, 10 mg

2

$0

TRISENOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/10 ML

2

$0

B/D

1

$0

B/D

1

$0

B/D

2

$0

B/D

2

$0

B/D

AGENTES BASADOS EN PLATINO carboplatin, solución intravenosa*, 150 mg/15 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml, 600 mg/60 ml cisplatin, solución intravenosa*, 100 mg/100 ml, 200 mg/200 ml, 50 mg/50 ml oxaliplatin, solución intravenosa*, 100 mg/20 ml, 50 mg/10 ml oxaliplatin, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg, 50 mg AGENTES PROTECTORES amifostine, solución intravenosa* 2 $0 B/D reconstituida, 500 mg dexrazoxane, solución intravenosa* 2 $0 B/D reconstituida, 250 mg ELITEK, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2 $0 B/D RECONSTITUIDA, 1.5 MG, 7.5 MG FUSILEV, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2 $0 B/D RECONSTITUIDA, 50 MG leucovorin calcium, solución inyectable 1 $0 B/D reconstituida, 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg leucovorin calcium, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 1 $0 25 mg, 5 mg levoleucovorin calcium, solución intravenosa*, 2 $0 B/D 175 mg/17.5 ml Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 41

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

mesna, solución intravenosa*, 100 mg/ml

1

$0

B/D

MESNEX, TABLETA ORAL, 400 MG

2

$0

etoposide, solución intravenosa*, 500 mg/25 ml

1

$0

B/D

irinotecan hcl, solución intravenosa*, 100 mg/5 ml, 40 mg/2 ml, 500 mg/25 ml

2

$0

B/D

toposar, solución intravenosa, 1 g/50 ml

1

$0

B/D

topotecan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 4 mg

2

$0

B/D

amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-20 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

amlodipine besy-benazepril hcl, cápsula oral, 10-40 mg

1

$0

benazepril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg

1

$0

captopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

1

$0

enalapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-25 mg, 5-12.5 mg

1

$0

fosinopril sodium-hctz, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg

1

$0

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA

CARDIOVASCULARES COMBINACIONES DE INHIBIDORES ACE

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 42

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

lisinopril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1

$0

moexipril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 15-12.5 mg, 15-25 mg, 7.5-12.5 mg

1

$0

quinapril-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1

$0

benazepril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

$0

captopril, tableta oral, 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

enalapril maleate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg

1

$0

fosinopril sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

$0

lisinopril, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

1

$0

moexipril hcl, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

1

$0

perindopril erbumine, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

$0

quinapril hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1

$0

ramipril, cápsula oral, 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

trandolapril, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg

1

$0

INHIBIDORES ACE

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 43

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA eplerenone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

$0

spironolactone, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

doxazosin mesylate, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 4 mg,

1

$0

doxazosin mesylate, tableta oral, 8 mg

1

$0

prazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 2 mg, 5 mg

1

$0

1

$0

amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-160 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

1

$0

amlodipine besylate-valsartan, tableta oral, 10-320 mg

1

$0

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 5-160-12.5 mg

1

$0

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 10-320-25 mg

1

$0

amlodipine-valsartan-hctz, tableta oral, 5-160-25 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

AZOR, TABLETA ORAL, 10-20 MG, 5-20 MG, 5-40 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

AZOR, TABLETA ORAL, 10-40 MG

2

$0

BLOQUEADORES ALFA

terazosin hcl, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg COMBINACIONES DE ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

QL (30 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 44

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

BENICAR HCT, TABLETA ORAL, 20-12.5 MG, 40-12.5 MG, 40-25 MG

2

$0

irbesartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

1

$0

losartan potassium-hctz, tableta oral, 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg

1

$0

TRIBENZOR, TABLETA ORAL, 20-5-12.5 MG, 40-10-12.5 MG, 40-5-12.5 MG, 40-5-25 MG

2

$0

TRIBENZOR, TABLETA ORAL, 40-10-25 MG

2

$0

1

$0

BENICAR, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG, 5 MG

2

$0

irbesartan, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg

1

$0

losartan potassium, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

valsartan, tableta oral, 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg

1

$0

1

$0

valsartan-hydrochlorothiazide, tableta oral, 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II

QL (30 por cada 30 días)

ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl, solución intravenosa*, 150 mg/3 ml, 450 mg/9 ml, 900 mg/18 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 45

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

amiodarone hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg disopyramide phosphate, cápsula oral, 100 mg, 150 mg flecainide acetate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg mexiletine hcl, cápsula oral, 150 mg, 200 mg, 250 mg MULTAQ, TABLETA ORAL, 400 MG NORPACE CR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 100 MG, 150 MG pacerone, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg propafenone hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 225 mg, 325 mg, 425 mg propafenone hcl, tableta oral, 150 mg, 225 mg, 300 mg quinidine gluconate er, tableta oral de liberación prolongada*, 324 mg quinidine sulfate, tableta oral, 200 mg, 300 mg sorine, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg sotalol hcl (af), tableta oral, 120 mg, 160 mg, 80 mg sotalol hcl, tableta oral, 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg TIKOSYN, CÁPSULA ORAL, 125 MCG, 250 MCG, 500 MCG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

1

$0

2

$0

1

$0

1

$0

2

$0

2

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

2

$0

PA

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 46

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG-COA REDUCTASA atorvastatin calcium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

CRESTOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

lovastatin, tableta oral, 10 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

lovastatin, tableta oral, 20 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

lovastatin, tableta oral, 40 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

pravastatin sodium, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

simvastatin, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

cholestyramine light, paquete oral, 4 g

1

$0

cholestyramine, paquete oral, 4 g

1

$0

cholestyramine, polvo oral, 4 g/dosis

1

$0

colestipol hcl, gránulos orales, 5 g

1

$0

colestipol hcl, paquete oral, 5 g

1

$0

colestipol hcl, tableta oral, 1 g

1

$0

fenofibrate micronized, cápsula oral, 134 mg, 200 mg, 67 mg

1

$0

fenofibrate, tableta oral, 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg

1

$0

fenofibric acid, cápsula oral de liberación retardada, 135 mg, 45 mg

1

$0

gemfibrozil, tableta oral, 600 mg

1

$0

ANTILIPÉMICOS, VARIOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 47

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

JUXTAPID, CÁPSULA ORAL 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG

2

$0

PA; LA

KYNAMRO, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 200 MG/ML

2

$0

PA

niacin er (antihyperlipidemic), tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 750 mg

1

$0

niacin er (antihyperlipidemic), tableta oral de liberación prolongada*, 500 mg

1

$0

niacor, tableta oral, 500 mg

1

$0

omega-3-acid ethyl esters, cápsula oral, 1 g

1

$0

prevalite, polvo oral, 4 g/dosis

1

$0

VASCEPA, CÁPSULA ORAL, 1 G

2

$0

WELCHOL, PAQUETE ORAL, 3.75 G

2

$0

WELCHOL, TABLETA ORAL, 625 MG

2

$0

ZETIA, TABLETA ORAL, 10 MG

2

$0

atenolol-chlorthalidone, tableta oral, 100-25 mg, 50-25 mg

1

$0

bisoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

1

$0

metoprolol-hydrochlorothiazide, tableta oral, 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg

1

$0

propranolol-hctz, tableta oral, 40-25 mg, 80-25 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

COMBINACIONES DE BLOQUEADORES BETA Y DIURÉTICOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 48

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

BLOQUEADORES BETA acebutolol hcl, cápsula oral, 200 mg, 400 mg

1

$0

atenolol, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

bisoprolol fumarate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

BYSTOLIC, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

2

$0

carvedilol, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg

1

$0

labetalol hcl, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 300 mg

1

$0

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg

1

$0

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 200 mg

1

$0

metoprolol succinate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 25 mg, 50 mg

1

$0

metoprolol tartrate, solución intravenosa*, 1 mg/ml

1

$0

metoprolol tartrate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

nadolol, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

1

$0

pindolol, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

propranolol hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg

1

$0

propranolol hcl, solución intravenosa*, 1 mg/ml

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

QL (60 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 49

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

propranolol hcl, solución oral, 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml

1

$0

propranolol hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

1

$0

1

$0

afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg

1

$0

afeditab cr, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg

1

$0

amlodipine besylate, tableta oral, 10 mg

1

$0

amlodipine besylate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

cartia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

1

$0

diltiazem hcl er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

1

$0

diltiazem hcl er, perlas recubiertas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

1

$0

diltiazem hcl er, oral de liberación prolongada 12 horas, 120 mg, 60 mg, 90 mg

1

$0

diltiazem hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg

1

$0

timolol maleate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

QL (60 por cada 30 días)

QL (45 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

diltiazem hcl, solución intravenosa*, 125 mg/25 ml, 25 mg/5 ml, 50 mg/10 ml

1

$0

diltiazem hcl, tableta oral, 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

1

$0

dilt-xr, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg

1

$0

diltzac, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

1

$0

felodipine er, tableta oral de liberación prolongada, 24 h*, 10 mg

1

$0

felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2.5 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

felodipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

isradipine, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

nicardipine hcl, cápsula oral, 20 mg, 30 mg

1

$0

nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg

1

$0

nifedical xl, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg

1

$0

nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg

1

$0

nifedipine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg, 90 mg

1

$0

nifedipine er osmotic, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 30 mg

1

$0

nifedipine er osmotic, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 60 mg, 90 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

QL (60 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

nimodipine, cápsula oral, 30 mg

2

$0

NYMALIZE, SOLUCIÓN ORAL, 60 MG/20 ML

2

$0

taztia xt, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

1

$0

verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg

1

$0

verapamil hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 360 mg

1

$0

verapamil hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 120 mg, 180 mg, 240 mg

1

$0

verapamil hcl, solución intravenosa*, 2.5 mg/ml

1

$0

verapamil hcl, tableta oral, 120 mg, 40 mg, 80 mg

1

$0

digitek, tableta oral, 125 mcg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

digitek, tableta oral, 250 mcg

1

$0

PA

digoxin, solución inyectable, 0.25 mg/ml

1

$0

digoxin, solución oral, 0.05 mg/ml

1

$0

PA

digoxin, tableta oral, 0.125 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

digoxin, tableta oral, 250 mcg

1

$0

PA

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS

COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-12.5 MG, 300-12.5 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 150-25 MG

2

$0

TEKTURNA HCT, TABLETA ORAL, 300-25 MG

2

$0

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 150 MG

2

$0

TEKTURNA, TABLETA ORAL, 300 MG

2

$0

acetazolamide er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 500 mg

1

$0

acetazolamide, tableta oral, 125 mg, 250 mg

1

$0

amiloride hcl, tableta oral, 5 mg

1

$0

amiloride-hydrochlorothiazide, tableta oral, 5-50 mg

1

$0

bumetanide, solución inyectable, 0.25 mg/ml

1

$0

bumetanide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

1

$0

chlorothiazide, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

chlorthalidone, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

$0

furosemide, solución inyectable, 10 mg/ml

1

$0

furosemide, solución oral, 10 mg/ml, 8 mg/ml

1

$0

furosemide, tableta oral, 20 mg, 40 mg, 80 mg

1

$0

hydrochlorothiazide, cápsula oral, 12.5 mg

1

$0

hydrochlorothiazide, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días) QL (30 por cada 30 días)

DIURÉTICOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

indapamide, tableta oral, 1.25 mg, 2.5 mg

1

$0

methazolamide, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

$0

methyclothiazide, tableta oral, 5 mg

1

$0

metolazone, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

spironolactone-hctz, tableta oral, 25-25 mg

1

$0

torsemide, solución intravenosa*, 50 mg/5 ml

1

$0

torsemide, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg

1

$0

triamterene-hctz, cápsula oral, 37.5-25 mg

1

$0

triamterene-hctz, tableta oral, 37.5-25 mg, 75-50 mg

1

$0

clonidine hcl, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg

1

$0

clonidine hcl, parche transdérmico semanal, 0.1 mg/24 h, 0.2 mg/24 h, 0.3 mg/24 h

1

$0

DEMSER, CÁPSULA ORAL, 250 MG

2

$0

hydralazine hcl, solución inyectable, 20 mg/ml

1

$0

hydralazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

midodrine hcl, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

minoxidil, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg

1

$0

VARIOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 54

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

RANEXA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 1000 MG, 500 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

isosorbide dinitrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 40 mg

1

$0

isosorbide dinitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

1

$0

isosorbide mononitrate er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 120 mg, 30 mg, 60 mg

1

$0

isosorbide mononitrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

$0

minitran, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

1

$0

nitro-bid, ungüento transdérmico 2 %

2

$0

NITRO-DUR, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 0.3 MG/H, 0.8 MG/H

2

$0

nitroglycerin, parche transdérmico 24 h, 0.1 mg/h, 0.2 mg/h, 0.4 mg/h, 0.6 mg/h

1

$0

NITROSTAT SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG

2

$0

ADEMPAS, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG

2

$0

PA; LA ; QL (90 por cada 30 días)

LETAIRIS, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

2

$0

PA; LA ; QL (30 por cada 30 días)

OPSUMIT, TABLETA ORAL, 10 MG

2

$0

PA; LA ; QL (30 por cada 30 días)

NITRATOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO REMODULIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML REVATIO, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 10 MG/ML sildenafil citrate, tableta oral, 20 mg TRACLEER, TABLETA ORAL, 125 MG TRACLEER, TABLETA ORAL, 62.5 MG SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ANTIANSIEDAD alprazolam, tableta oral, 0.25 mg alprazolam, tableta oral, 0.5 mg alprazolam, tableta oral, 1 mg alprazolam, tableta oral, 2 mg buspirone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg fluvoxamine maleate, tableta oral, 100 mg fluvoxamine maleate, tableta oral, 25 mg, 50 mg lorazepam, solución inyectable, 2 mg/ml, 4 mg/ml lorazepam intensol, concentrado para administración oral, 2 mg/ml lorazepam, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg ANTICONVULSIVOS APTIOM, TABLETA ORAL, 200 MG APTIOM, TABLETA ORAL, 400 MG APTIOM, TABLETA ORAL, 600 MG APTIOM, TABLETA ORAL, 800 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

B/D; LA

2

$0

PA; QL (224 ML por cada 30 días)

1 2 2

$0 $0 $0

PA; QL (90 por cada 30 días) PA; LA ; QL (60 por cada 30 días) PA; LA ; QL (120 por cada 30 días)

1 1 1 1

$0 $0 $0 $0

QL (480 por cada 30 días) QL (240 por cada 30 días) QL (120 por cada 30 días) QL (150 por cada 30 días)

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

QL (150 ML por cada 30 días)

1

$0

QL (150 por cada 30 días)

2 2 2 2

$0 $0 $0 $0

QL (180 por cada 30 días) QL (90 por cada 30 días) QL (60 por cada 30 días) QL (30 por cada 30 días)

QL (45 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 56

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

BANZEL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML

2

$0

PA

BANZEL, TABLETA ORAL, 200 MG, 400 MG

2

$0

PA

carbamazepine er, cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg

1

$0

carbamazepine er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 200 mg, 400 mg

1

$0

carbamazepine, suspensión oral, 100 mg/5 ml

1

$0

carbamazepine, tableta oral, 200 mg

1

$0

carbamazepine, tableta oral masticable, 100 mg

1

$0

CELONTIN, CÁPSULA ORAL, 300 MG

2

$0

clonazepam, tableta oral, 0.5 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 1 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral, 2 mg

1

$0

QL (300 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.125 mg

1

$0

QL (960 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.25 mg

1

$0

QL (480 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 0.5 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 1 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

clonazepam, tableta oral dispersable, 2 mg

1

$0

QL (300 por cada 30 días)

clorazepate dipotassium, tableta oral, 15 mg

1

$0

PA; QL (180 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 57

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

clorazepate dipotassium, tableta oral, 3.75 mg, 7.5 mg

1

$0

diazepam, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg

1

$0

diazepam, solución inyectable, 5 mg/ml

1

$0

diazepam intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

1

$0

PA; QL (240 ML por cada 30 días)

diazepam, solución oral, 1 mg/ml

1

$0

PA; QL (1200 ML por cada 30 días)

diazepam, tableta oral, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

dilantin infatabs, tableta oral masticable, 50 mg

2

$0

dilantin, cápsula oral, 100 mg, 30 mg

2

$0

DILANTIN, SUSPENSIÓN ORAL, 125 MG/5 ML

2

$0

divalproex sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 250 mg, 500 mg

1

$0

divalproex sodium, cápsula oral espolvoreable, 125 mg

1

$0

divalproex sodium, tableta oral de liberación retardada, 125 mg, 250 mg, 500 mg

1

$0

epitol, tableta oral, 200 mg

1

$0

ethosuximide, cápsula oral, 250 mg

1

$0

ethosuximide, solución oral, 250 mg/5 ml

1

$0

felbamate, suspensión oral, 600 mg/5 ml

2

$0

felbamate, tableta oral, 400 mg

1

$0

felbamate, tableta oral, 600 mg

2

$0

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 10 MG, 12 MG, 8 MG

2

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

PA; QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 58

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 2 MG

2

$0

PA; QL (180 por cada 30 días)

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 4 MG

2

$0

PA; QL (90 por cada 30 días)

FYCOMPA, TABLETA ORAL, 6 MG

2

$0

PA; QL (60 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 100 mg

1

$0

QL (1080 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 300 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

gabapentin, cápsula oral, 400 mg

1

$0

QL (270 por cada 30 días)

gabapentin, solución oral, 250 mg/5 ml

1

$0

QL (2160 ML por 30 días)

gabapentin, tableta oral, 600 mg

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

gabapentin, tableta oral, 800 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

GABITRIL, TABLETA ORAL, 12 MG, 16 MG

2

$0

lamotrigine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

1

$0

lamotrigine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg

1

$0

lamotrigine, tableta oral masticable, 25 mg, 5 mg

1

$0

levetiracetam er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg, 750 mg

1

$0

LEVETIRACETAM EN NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1000 MG/100 ML, 1500 MG/100 ML, 500 MG/100 ML

2

$0

levetiracetam, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml

1

$0

levetiracetam, solución oral, 100 mg/ml

1

$0

levetiracetam, tableta oral, 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 59

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 200 MG

2

$0

QL (90 por cada 30 días)

LYRICA, CÁPSULA ORAL, 225 MG, 300 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

LYRICA, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML

2

$0

QL (946 ML por cada 30 días)

ONFI, SUSPENSIÓN ORAL, 2.5 MG/ML

2

$0

PA

ONFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG

2

$0

PA

oxcarbazepine, suspensión oral, 300 mg/5 ml

1

$0

oxcarbazepine, tableta oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg

1

$0

PEGANONE, TABLETA ORAL, 250 MG

2

$0

phenobarbital, elixir oral, 20 mg/5 ml

2

$0

PA

phenobarbital, tableta oral, 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2

$0

PA

phenobarbital sodium, solución inyectable, 130 mg/ml

2

$0

PA

PHENOBARBITAL SODIUM, SOLUCIÓN INYECTABLE, 65 MG/ML

2

$0

PA

phenytek, cápsula oral, 200 mg, 300 mg

2

$0

phenytoin, suspensión oral, 125 mg/5 ml

1

$0

phenytoin, tableta oral masticable, 50 mg

1

$0

phenytoin sodium, cápsula oral de liberación prolongada, 100 mg, 200 mg, 300 mg

1

$0

phenytoin sodium, solución inyectable, 50 mg/ml

1

$0

POTIGA, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

QL (180 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 60

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

POTIGA, TABLETA ORAL, 300 MG, 400 MG POTIGA, TABLETA ORAL, 50 MG primidone, tableta oral, 250 mg, 50 mg SABRIL, PAQUETE ORAL, 500 MG SABRIL, TABLETA ORAL, 500 MG TEGRETOL, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/5 ML TEGRETOL, TABLETA ORAL, 200 MG TEGRETOL-XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 100 MG, 200 MG, 400 MG tiagabine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg topiramate, cápsula oral espolvoreable, 15 mg, 25 mg topiramate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg valproate sodium, solución intravenosa*, 500 mg/5 ml valproic acid, cápsula oral, 250 mg valproic acid, jarabe oral, 250 mg/5 ml VIMPAT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML VIMPAT, TABLETA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG VIMPAT, TABLETA ORAL, 50 MG zonisamide, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

NIVEL DEL MED. 2 2 1 2 2 2 2

LO QUE LE COSTARÁ EL MEDICAMENTO $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

ACCIONES NECESARIAS, RESTRICCIONES O LÍMITES EN EL USO QL (90 por cada 30 días)

PA; LA ; QL (180 por cada 30 días) PA; LA ; QL (180 por cada 30 días)

2

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1 1

$0 $0

2

$0

2

$0

QL (1200 ML por cada 30 días)

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

2

$0

QL (180 por cada 30 días)

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 61

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTIDEMENCIA donepezil hcl, tableta oral, 10 mg, 23 mg

1

$0

donepezil hcl, tableta oral, 5 mg

1

$0

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 10 mg

1

$0

donepezil hcl, tableta oral dispersable, 5 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

EXELON, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 13.3 MG/24 H, 4.6 MG/24 H, 9.5 MG/24 H

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 16 mg, 8 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

galantamine hydrobromide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 24 mg

1

$0

galantamine hydrobromide, solución oral, 4 mg/ml

1

$0

galantamine hydrobromide, tableta oral, 12 mg

1

$0

galantamine hydrobromide, tableta oral, 4 mg

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

galantamine hydrobromide, tableta oral, 8 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

2

$0

PA

NAMENDA, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

2

$0

PA

NAMENDA XR, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG

2

$0

PA

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 62

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 7 Y 14 Y 21

2

$0

rivastigmine tartrate, cápsula oral, 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg

1

$0

amitriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

$0

amoxapine, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 10 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 20 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

BRINTELLIX, TABLETA ORAL, 5 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

bupropion hcl er (sr), tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 150 mg, 200 mg

1

$0

bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 150 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

bupropion hcl er (xl), tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 300 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

bupropion hcl, tableta oral, 100 mg, 75 mg

1

$0

citalopram hydrobromide, solución oral, 10 mg/5 ml

1

$0

citalopram hydrobromide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

citalopram hydrobromide, tableta oral, 40 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

clomipramine hcl, cápsula oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

$0

PA

PA

ANTIDEPRESIVOS PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

desipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

$0

doxepin hcl, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

$0

PA

doxepin hcl, concentrado para administración oral, 10 mg/ml

2

$0

PA

duloxetine hcl, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 20 mg, 30 mg, 60 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

EMSAM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 12 MG/24 H, 6 MG/24 H, 9 MG/24 H

2

$0

PA; QL (30 por cada 30 días)

escitalopram oxalate, solución oral, 5 mg/5 ml

1

$0

QL (600 ML por 30 días)

escitalopram oxalate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

escitalopram oxalate, tableta oral, 20 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 120 MG, 80 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 20 MG

2

$0

QL (180 por cada 30 días)

FETZIMA, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 40 MG

2

$0

QL (90 por cada 30 días)

FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULA ORAL, 20 Y 40 MG

2

$0

fluoxetine hcl, cápsula oral, 10 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

fluoxetine hcl, cápsula oral, 20 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

fluoxetine hcl, cápsula oral, 40 mg

1

$0

fluoxetine hcl, solución oral, 20 mg/5 ml

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

fluoxetine hcl, tableta oral, 10 mg

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

fluoxetine hcl, tableta oral, 20 mg

1

$0

imipramine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

maprotiline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

$0

MARPLAN, TABLETA ORAL, 10 MG

2

$0

QL (180 por cada 30 días)

mirtazapine, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

mirtazapine, tableta oral, 30 mg, 45 mg

1

$0

mirtazapine, tableta oral dispersable, 15 mg

1

$0

mirtazapine, tableta oral dispersable, 30 mg, 45 mg

1

$0

nefazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

1

$0

nortriptyline hcl, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

$0

nortriptyline hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

1

$0

paroxetine hcl, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

paroxetine hcl, tableta oral, 30 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

PAXIL, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/5 ML

2

$0

QL (900 ML por 30 días)

phenelzine sulfate, tableta oral, 15 mg

1

$0

PRISTIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA 24 H*, 100 MG, 25 MG, 50 MG

2

$0

protriptyline hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

PA

QL (30 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

sertraline hcl, concentrado para administración oral, 20 mg/ml

1

$0

sertraline hcl, tableta oral, 100 mg

1

$0

sertraline hcl, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

$0

QL (45 por cada 30 días)

SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 100 MG

2

$0

PA; QL (60 por cada 30 días)

SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 25 MG

2

$0

PA; QL (240 por cada 30 días)

SURMONTIL, CÁPSULA ORAL, 50 MG

2

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

tranylcypromine sulfate, tableta oral, 10 mg

1

$0

trazodone hcl, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg

1

$0

venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 150 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

venlafaxine hcl er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 37.5 mg, 75 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

venlafaxine hcl, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

1

$0

VIIBRYD, KIT ORAL, 10 Y 20 Y 40 MG

2

$0

VIIBRYD, TABLETA ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG

2

$0

amantadine hcl, cápsula oral, 100 mg

1

$0

amantadine hcl, jarabe oral, 50 mg/5 ml

1

$0

amantadine hcl, tableta oral, 100 mg

1

$0

APOKYN, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/ML

2

$0

AZILECT, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS

PA; LA

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

benztropine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

1

$0

benztropine mesylate, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

$0

bromocriptine mesylate, cápsula oral, 5 mg

1

$0

bromocriptine mesylate, tableta oral, 2.5 mg

1

$0

carbidopa-levodopa er, tableta oral de liberación prolongada*, 25-100 mg, 50-200 mg

1

$0

carbidopa-levodopa, tableta oral, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

1

$0

carbidopa-levodopa, tableta oral dispersable, 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

1

$0

carbidopa-levodopa-entacapone, tableta oral, 12.5-50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200mg, 31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200 mg

1

$0

entacapone, tableta oral, 200 mg

1

$0

NEUPRO, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 H, 1 MG/24 H, 2 MG/24 H, 3 MG/24 H, 4 MG/24 H, 6 MG/24 H, 8 MG/24 H

2

$0

pramipexole dihydrochloride, tableta oral, 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

1

$0

ropinirole hcl, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

1

$0

selegiline hcl, cápsula oral, 5 mg

1

$0

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 67

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

selegiline hcl, tableta oral, 5 mg

1

$0

trihexyphenidyl hcl, elixir oral, 0.4 mg/ml

2

$0

PA

trihexyphenidyl hcl, tableta oral, 2 mg, 5 mg

2

$0

PA

ABILIFY DISCMELT, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 10 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

ABILIFY MAINTENA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 300 MG, 400 MG

2

$0

QL (1 por cada 28 días)

aripiprazole, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

chlorpromazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml

2

$0

chlorpromazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

clozapine, tableta oral, 100 mg

1

$0

QL (270 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 200 mg

1

$0

QL (135 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral, 25 mg, 50 mg

1

$0

clozapine, tableta oral dispersable, 100 mg

1

$0

PA; QL (270 por cada 30 días)

clozapine, tableta oral dispersable, 12.5 mg, 25 mg

1

$0

PA

CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG

2

$0

PA; QL (180 por cada 30 días)

CLOZAPINE, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG

2

$0

PA; QL (135 por cada 30 días)

FANAPT, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG

2

$0

ST; QL (60 por cada 30 días)

ANTIPSICÓTICOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 68

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 1 Y 2 Y 4 Y 6 MG

2

$0

ST

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 150 MG

2

$0

PA; QL (180 por cada 30 días)

FAZACLO, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 200 MG

2

$0

PA; QL (135 por cada 30 días)

fluphenazine decanoate, solución inyectable, 25 mg/ml

1

$0

fluphenazine hcl, solución inyectable, 2.5 mg/ml

1

$0

fluphenazine hcl, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

1

$0

fluphenazine hcl, elixir oral, 2.5 mg/5 ml

1

$0

fluphenazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

GEODON, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 20 MG

2

$0

haloperidol decanoate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 50 mg/ml

1

$0

haloperidol lactate, solución inyectable, 5 mg/ml

1

$0

haloperidol lactate, concentrado para administración oral, 2 mg/ml

1

$0

haloperidol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

1

$0

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 1.5 MG, 3 MG, 9 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

INVEGA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 6 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

QL (6 por cada 3 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 69

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 117 MG/0.75 ML

2

$0

QL (0.75 ML por cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 156 MG/ML

2

$0

QL (1 ML por cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 234 MG/1.5 ML

2

$0

QL (1.5 ML por cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 39 MG/0.25 ML

2

$0

QL (0.25 ML por cada 28 días)

INVEGA SUSTENNA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 78 MG/0.5 ML

2

$0

QL (0.5 ML por cada 28 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 120 MG, 40 MG

2

$0

QL (30 por cada cada 30 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 20 MG

2

$0

QL (240 por cada cada 30 días)

LATUDA, TABLETA ORAL, 60 MG, 80 MG

2

$0

QL (60 por cada cada 30 días)

loxapine succinate, cápsula oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

1

$0

olanzapine, solución intramuscular* reconstituida, 10 mg

1

$0

QL (3 por cada cada 1 día)

olanzapine, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 10 mg, 15 mg, 20 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

olanzapine, tableta oral dispersable, 5 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ORAP, TABLETA ORAL, 1 MG, 2 MG

2

$0

perphenazine, tableta oral, 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg

1

$0

quetiapine fumarate, tableta oral, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

RISPERDAL CONSTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

2

$0

QL (2 por cada 28 días)

risperidone, solución oral, 1 mg/ml

1

$0

QL (240 ML por 30 días)

risperidone, tableta oral, 0.25 mg, 0.5 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral, 1 mg, 2 mg, 3 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral, 4 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 0.25 mg, 0.5 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 1 mg, 2 mg, 3 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

risperidone, tableta oral dispersable, 4 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

SAPHRIS SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 10 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

SAPHRIS SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 2.5 MG

2

$0

QL (240 por cada 30 días)

SAPHRIS SUBLINGUAL, TABLETA SUBLINGUAL, 5 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 150 MG, 200 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 300 MG, 400 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

SEROQUEL XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

thioridazine hcl, tableta oral, 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

thiothixene, cápsula oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

$0

trifluoperazine hcl, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg

1

$0

VERSACLOZ, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

2

$0

PA; QL (600 ML por 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 20 mg, 40 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

ziprasidone hcl, cápsula oral, 60 mg, 80 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 210 MG, 300 MG

2

$0

PA; QL (2 por cada 28 días)

2

$0

PA; QL (1 por cada 28 días)

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, 5 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphet er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

ZYPREXA RELPREVV, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, 405 MG TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 10 mg

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 12.5 mg

1

$0

QL (144 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 15 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 20 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 30 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 5 mg

1

$0

QL (360 por cada 30 días)

amphetamine-dextroamphetamine, tableta oral, 7.5 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

guanfacine hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

$0

PA

metadate er, tableta oral de liberación prolongada*, 20 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 mg, 20 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

1

$0

QL (900 ML por 30 días)

methylphenidate hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

1

$0

QL (1800 ML por 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

QL (180 por cada 30 días)

methylphenidate hcl, tableta oral, 20 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 18 MG, 25 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 60 MG, 80 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

STRATTERA, CÁPSULA ORAL, 40 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

HETLIOZ, CÁPSULA ORAL, 20 MG

2

$0

PA; LA

ROZEREM, TABLETA ORAL, 8 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

SILENOR, TABLETA ORAL, 3 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

SILENOR, TABLETA ORAL, 6 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 15 mg

1

$0

PA; QL (60 por cada 30 días)

temazepam, cápsula oral, 7.5 mg

1

$0

PA; QL (30 por cada 30 días)

zolpidem tartrate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

2

$0

PA; QL (30 por cada 30 días)

dihydroergotamine mesylate, solución inyectable, 1 mg/ml

1

$0

naratriptan hcl, tableta oral, 1 mg, 2.5 mg

1

$0

QL (9 por cada 30 días)

RELPAX, TABLETA ORAL, 20 MG, 40 MG

2

$0

QL (12 por cada 30 días)

rizatriptan benzoate , tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

QL (18 por cada 30 días)

rizatriptan benzoate, tableta oral dispersable, 10 mg, 5 mg

1

$0

QL (18 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 20 mg/act

1

$0

QL (12 por cada 30 días)

sumatriptan, solución nasal, 5 mg/act

1

$0

QL (24 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

QL (9 por cada 30 días)

sumatriptan succinate, recarga de solución subcutánea*,4 mg/0.5 ml, 6 mg/0.5 ml

1

$0

QL (6 ML por 30 días)

HIPNÓTICOS

MIGRAÑA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 4 mg/0.5 ml sumatriptan succinate, para uso subcutáneo*, 6 mg/0.5 ml sumatriptan succinate, solución subcutánea*, 6 mg/0.5 ml zolmitriptan, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg zolmitriptan, tableta oral dispersable, 2.5 mg, 5 mg VARIOS lithium carbonate er, tableta oral de liberación prolongada*, 300 mg, 450 mg lithium carbonate, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 600 mg lithium carbonate, tableta oral, 300 mg LITHIUM, SOLUCIÓN ORAL, 8 MEQ/5 ML NUEDEXTA, CÁPSULA ORAL, 20-10 MG pyridostigmine bromide, tableta oral, 60 mg riluzole, tableta oral, 50 mg XENAZINE, TABLETA ORAL, 12.5 MG XENAZINE, TABLETA ORAL, 25 MG AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 H*, 10 MG BETASERON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 0.3 MG COPAXONE, PARA USO SUBCUTÀNEO*, 40 MG/ML

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

1

$0

QL (6 ML por 30 días)

1

$0

QL (6 ML por 30 días)

1

$0

QL (6 ML por 30 días)

1

$0

QL (12 por cada 30 días)

1

$0

QL (12 por cada 30 días)

1

$0

1

$0

1 2 2 1 1 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

PA; LA ; QL (240 por cada 30 días) PA; LA ; QL (120 por cada 30 días)

2

$0

PA; LA

2

$0

PA; QL (14 por cada 28 días)

2

$0

PA; QL (12 ML por 28 días)

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 75

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

GILENYA, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

2

$0

PA; QL (28 por cada 28 días)

glatopa, para uso subcutáneo*, 20 mg/ml TYSABRI, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 300 MG/15 ML AGENTES PARA LA TERAPIA MUSCULOESQUELÉTICA baclofen, tableta oral, 10 mg, 20 mg dantrolene sodium, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg tizanidine hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg

2

$0

PA; QL (30 ML por 30 días)

2

$0

PA; LA

1

$0

1

$0

1

$0

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 150 MG

2

$0

PA; QL (60 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 200 MG, 250 MG

2

$0

PA; QL (30 por cada 30 días)

NUVIGIL, TABLETA ORAL, 50 MG

2

$0

PA; QL (150 por cada 30 días)

XYREM, SOLUCIÓN ORAL, 500 MG/ML

2

$0

PA; LA ; QL (540 ML por 30 días)

1

$0

1

$0

PA

1

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

1

$0

2

$0

PA

2

$0

PA

NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA

PSICOTERAPÉUTICOS-VARIOS acamprosate calcium, tableta oral de liberación retardada, 333 mg buprenorphine hcl sublingual, tableta sublingual, 2 mg, 8 mg buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual, tableta sublingual, 2-0.5 mg, 8-2 mg buproban, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 150 mg CHANTIX, PAQUETE DE MES DE CONTINUACIÓN, TABLETA ORAL, 1 MG CHANTIX, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 1 MG

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

CHANTIX, PAQUETE DE INICIO MENSUAL, TABLETA ORAL, 0.5 MG X 11 Y 1 MG X 42

2

$0

disulfiram, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

naloxone hcl, solución inyectable, 0.4 mg/ml, 1 mg/ml

1

$0

naltrexone hcl, tableta oral, 50 mg

1

$0

NICOTROL INHALATION, INHALADOR, 10 MG

2

$0

NICOTROL NS, SOLUCIÓN NASAL, 10 MG/ML

2

$0

SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 12-3 MG

2

$0

PA; QL (60 por cada 30 días)

SUBOXONE, PELÍCULA SUBLINGUAL, 2-0.5 MG, 4-1 MG, 8-2 MG

2

$0

PA; QL (120 por cada 30 días)

ANDRODERM, PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS, 2 MG/24 HORAS, 4 MG/24 HORAS

2

$0

PA; QL (30 por cada 30 días)

AXIRON, SOLUCIÓN TRANSDÉRMICA, 30 MG/ACT

2

$0

PA; QL (440 ML por 30 días)

oxandrolone, tableta oral, 10 mg

2

$0

PA

oxandrolone, tableta oral, 2.5 mg

1

$0

PA

testosterone cypionate, solución intramuscular*, 100 mg/ml, 200 mg/ml

1

$0

PA

testosterone enanthate, solución intramuscular*, 200 mg/ml

1

$0

PA

PA

ENDOCRINOS Y METABÓLICOS ANDRÓGENOS

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTIDIABÉTICOS, INYECCIÓN ASSURE ID, JERINGA DE INSULINA CON 2 $0 DISPOSITIVO DE SEGURIDAD, 29 G X 1/2” 1 ML BYDUREON, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 MG 2 $0 QL (4 por cada 28 días) BYDUREON, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* 2 $0 QL (4 por cada 28 días) RECONSTITUIDA, 2 MG BYETTA, PLUMA DE 10 MCG PARA USO 2 $0 QL (2.4 ML por 30 días) SUBCUTÁNEO*, 10 MCG/0.04 ML BYETTA, PLUMA DE 5 MCG PARA USO 2 $0 QL (1.2 ML por 30 días) SUBCUTÁNEO*, 5 MCG/0.02 ML EXCEL COMFORT POINT, AGUJA PARA 2 $0 PLUMA, CALIBRE 29 X 12 MM GLOBAL, ALMOHADILLAS EMBEBIDAS 2 $0 EN ALCOHOL 70 % HUMULIN R U-500, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA 2 $0 B/D (CONCENTRADA), 500 UNIDADES/ML JERINGA DE INSULINA CALIBRE 29 X 1/2” 2 $0 0.3 ML, CALIBRE 29 X 1/2” 1 ML LANTUS SOLOSTAR, PARA USO 2 $0 SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML LANTUS, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2 $0 100 UNIDADES/ML LEVEMIR FLEXTOUCH, PARA USO 2 $0 SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML LEVEMIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2 $0 100 UNIDADES/ML NOVOLIN 70/30, SUSPENSIÓN 2 $0 SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLIN N, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA*, 2 $0 100 UNIDADES/ML Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NOVOLIN R, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN, PARA USO SUBCUTÁNEO* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG MIX 70/30, SUSPENSIÓN SUBCUTÁNEA* (70-30), 100 UNIDADES/ML NOVOLOG PENFILL, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 UNIDADES/ML NOVOLOG, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 100 UNIDADES/ML PREFERRED PLUS, JERINGA DE INSULINA, CALIBRE 28 X 1/2”, 0.5 ML

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

2

$0

2

$0

2

$0

2

$0

2

$0

2

$0

2

$0

2

$0

PA; QL (10.8 ML por 30 días)

2

$0

PA; QL (12 ML por 30 días)

2

$0

QL (9 ML por 30 días)

acarbose, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

FARXIGA, TABLETA ORAL, 10 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

FARXIGA, TABLETA ORAL, 5 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 1 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 2 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

glimepiride, tableta oral, 4 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

RA, ALMOHADILLAS ESTÉRILES 2”X2” SYMLINPEN 120, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2700 MCG/2.7 ML SYMLINPEN 60, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 1500 MCG/1.5 ML VICTOZA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 18 MG/3 ML ANTIDIABÉTICOS, ORAL

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 79

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 2.5 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

glipizide er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 5 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 10 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

glipizide, tableta oral, 5 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-250 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

glipizide-metformin hcl, tableta oral, 2.5-500 mg, 5-500 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

INVOKAMET, TABLETA ORAL, 150-1000 MG, 150-500 MG, 50-1000 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

INVOKAMET, TABLETA ORAL, 50-500 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

INVOKANA, TABLETA ORAL, 100 MG

2

$0

QL (90 por cada 30 días)

INVOKANA, TABLETA ORAL, 300 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

JANUMET, TABLETA ORAL, 50-1000 MG, 50-500 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA 24 H*, 100-1000 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

JANUMET XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA 24 H*, 50-1000 MG, 50-500 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

JANUVIA, TABLETA ORAL, 100 MG, 25 MG, 50 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

JENTADUETO, TABLETA ORAL, 2.5-1000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 80

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

metformin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 750 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 1000 mg

1

$0

QL (75 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 500 mg

1

$0

QL (150 por cada 30 días)

metformin hcl, tableta oral, 850 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

nateglinide, tableta oral, 120 mg, 60 mg

1

$0

QL (90 por cada 30 días)

pioglitazone hcl, tableta oral, 15 mg, 30 mg, 45 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

1

$0

QL (120 por cada 30 días)

repaglinide, tableta oral, 2 mg

1

$0

QL (240 por cada 30 días)

TRADJENTA, TABLETA ORAL, 5 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

Parte B $0

NDC (53885044801); QL (1 por cada 365 días)

Parte B $0

NDC (53885024450, 53885024510, 53885099425); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH ULTRA MINI, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B $0

NDC (53885042101, 53885042001,53885020801, 53885091101,53885091201, 53885041901); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRA SYSTEM, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B $0

NDC (53885024701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH ULTRASMART, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B $0

NDC (53885052401); QL (1 por cada 365 días)

ANTIDIABÉTICOS, SUMINISTROS PARA PRUEBAS ONETOUCH ULTRA 2, KIT CON DISPOSITIVO ONETOUCH ULTRA AZUL, TIRA REACTIVA PARA DIAGNÓSTICO IN VITRO

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 81

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

ONETOUCH VERIO, TIRA REACTIVA PARA DIAGNÓSTICO IN VITRO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO NDC (53885027210, Parte B $0 53885027150, 53885027025); QL (100 por cada 25 días)

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B $0

NDC (53885026701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B $0

NDC (53885065701); QL (1 por cada 365 días)

ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM, KIT CON DISPOSITIVO

Parte B $0

NDC (53885039601); QL (1 por cada 365 días)

BIFOSFONATOS alendronate sodium, tableta oral, 10 mg, 40 mg, 5 mg

1

$0

alendronate sodium, tableta oral, 35 mg, 70 mg

1

$0

QL (4 por cada 28 días)

ibandronate sodium, tableta oral, 150 mg

1

$0

B/D; QL (1 por cada 30 días)

pamidronate disodium, solución intravenosa*, 30 mg/10 ml, 6 mg/ml, 90 mg/10 ml

1

$0

B/D

zoledronic acid, concentrado para administración intravenosa*, 4 mg/5 ml

2

$0

B/D

2

$0

B/D

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 30 MG, 90 MG

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

SENSIPAR, TABLETA ORAL, 60 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

CHEMET, CÁPSULA ORAL, 100 MG

2

$0

DEPEN TITRATABS, TABLETA ORAL, 250 MG

2

$0

zoledronic acid, solución intravenosa*, 5 mg/100 ml ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DEL CALCIO

AGENTES QUELANTES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 82

NOMBRE DEL MEDICAMENTO EXJADE, TABLETA ORAL SOLUBLE, 125 MG, 250 MG, 500 MG FERRIPROX, TABLETA ORAL, 500 MG kionex, polvo oral kionex, suspensión oral, 15 g/60 ml sodium polystyrene sulfonate, suspensión oral, 15 g/60 ml sps, suspensión oral, 15 g/60 ml SYPRINE, CÁPSULA ORAL, 250 MG ANTICONCEPTIVOS altavera, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg apri, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg aranelle, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg aubra, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg aviane, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg balziva, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg briellyn, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg camila, tableta oral, 0.35 mg cryselle-28, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg cyclafem 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg cyclafem 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg deblitane, tableta oral, 0.35 mg delyla, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg desogestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) drospirenone-ethinyl estradiol, tableta oral, 3-0.03 mg

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

PA; LA

2 1 1

$0 $0 $0

PA; LA

1

$0

1 2

$0 $0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1

$0

1 1

$0 $0

1

$0

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 83

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

emoquette, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

1

$0

enpresse-28, tableta oral

1

$0

errin, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

falmina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

1

$0

gianvi, tableta oral, 3-0.02 mg

1

$0

gildagia, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

1

$0

gildess 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

heather, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

introvale, tableta oral, 0.15-0.03 mg

1

$0

jolessa, tableta oral, 0.15-0.03 mg

1

$0

jolivette, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

junel 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

junel 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

junel fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

junel fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

kariva, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

1

$0

kelnor 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

1

$0

larin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

larin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

larin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

larin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 84

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

leena, tableta oral, 0.5/1/0.5-35 mg-mcg

1

$0

lessina, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

1

$0

levonest, tableta oral

1

$0

levonorgest-eth estrad, tableta oral para 91 días, 0.15-0.03 mg

1

$0

levonorgestrel, tableta oral, 0.75 mg, 1.5 mg

1

$0

levenorgestrel-ethinyl estradiol, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

1

$0

levora 0.15/30 (28), tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

1

$0

loryna, tableta oral, 3-0.02 mg

1

$0

low-ogestrel, tableta oral, 0.3-30 mg-mcg

1

$0

lutera, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

1

$0

lyza, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

marlissa, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

1

$0

medroxyprogesterone acetate, suspensión intramuscular*, 150 mg/ml

1

$0

microgestin 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

microgestin 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

microgestin fe 1.5/30, tableta oral, 1.5-30 mg-mcg

1

$0

microgestin fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

mononessa, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

myzilra, tableta oral

1

$0

necon 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg

1

$0

necon 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

1

$0

necon 1/50 (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg

1

$0

necon 10/11 (28), tableta oral, 35 mcg

2

$0

necon 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

1

$0

next choice one dose, tableta oral, 1.5 mg

1

$0

nikki, tableta oral, 3-0.02 mg

1

$0

nora-be, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

norethindrone, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

norgestim-eth estrad, tableta oral trifásica, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

$0

norlyroc, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

nortrel 0.5/35 (28), tableta oral, 0.5-35 mg-mcg

1

$0

nortrel 1/35 (21), tableta oral, 1-35 mg-mcg

1

$0

nortrel 1/35 (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

1

$0

nortrel 7/7/7, tableta oral, 0.5/0.75/1-35 mg-mcg

1

$0

NUVARING, ANILLO VAGINAL, 0.12-0.015 MG/24H

2

$0

ocella, tableta oral, 3-0.03 mg

1

$0

orsythia, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

1

$0

philith, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

1

$0

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

pimtrea, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

1

$0

pirmella 1/35, tableta oral, 1-35 mg-mcg

1

$0

portia-28, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

1

$0

previfem, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

1

$0

quasense, tableta oral, 0.15-0.03 mg

1

$0

reclipsen, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

1

$0

sharobel, tableta oral, 0.35 mg

1

$0

solia, tableta oral, 0.15-30 mg-mcg

1

$0

sprintec 28, tableta oral, 0.25-35 mg-mcg

1

$0

sronyx, tableta oral, 0.1-20 mg-mcg

1

$0

syeda, tableta oral, 3-0.03 mg

1

$0

tarina fe 1/20, tableta oral, 1-20 mg-mcg

1

$0

tri-legest fe, tableta oral, 1-20/1-30/1-35 mg-mcg

1

$0

trinessa (28), tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

$0

tri-previfem, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

$0

tri-sprintec, tableta oral, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

1

$0

trivora (28), tableta oral

1

$0

velivet, tableta oral, 0.1/0.125/0.15-0.025 mg

1

$0

vestura, tableta oral, 3-0.02 mg

1

$0

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

viorele, tableta oral, 0.15-0.02/0.01 mg (21/5)

1

$0

vyfemla, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

1

$0

xulane, parche transdérmico semanal, 150-35 mcg/24 h

1

$0

zarah, tableta oral, 3-0.03 mg

1

$0

zenchent, tableta oral, 0.4-35 mg-mcg

1

$0

zovia 1/35e (28), tableta oral, 1-35 mg-mcg

1

$0

zovia 1/50e (28), tableta oral, 1-50 mg-mcg

1

$0

danazol, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 50 mg

1

$0

SYNAREL, SOLUCIÓN NASAL, 2 MG/ML

2

$0

ADAGEN, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 UNIDADES/ML

2

$0

PA; LA

ALDURAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2.9 MG/5 ML

2

$0

PA; LA

CARBAGLU, TABLETA ORAL, 200 MG

2

$0

PA; LA

CERDELGA, CÁPSULA ORAL, 84 MG

2

$0

PA

CEREZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 UNIDADES, 400 UNIDADES

2

$0

PA; LA

CYSTADANE, POLVO PARA USO ORAL

2

$0

LA

CYSTAGON, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 50 MG

2

$0

PA; LA

FABRAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 35 MG, 5 MG

2

$0

PA; LA

ENDOMETRIOSIS

REEMPLAZOS DE ENZIMAS

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

KUVAN, PAQUETE ORAL, 100 MG, 500 MG

2

$0

PA; LA

KUVAN, TABLETA ORAL SOLUBLE, 100 MG

2

$0

PA; LA

levocarnitine, solución intravenosa*, 200 mg/ml

1

$0

B/D

levocarnitine, solución oral, 1 g/10 ml

1

$0

B/D

levocarnitine, tableta oral, 330 mg

1

$0

B/D

LUMIZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

2

$0

PA; LA

MYOZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG

2

$0

PA; LA

NAGLAZYME, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 MG/ML

2

$0

PA; LA

ORFADIN, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 2 MG, 5 MG

2

$0

PA; LA

RAVICTI, LÍQUIDO ORAL†, 1.1 G/ML

2

$0

PA

sodium phenylbutyrate, polvo oral, 3 g/tsp

2

$0

ZAVESCA, CÁPSULA ORAL, 100 MG

2

$0

DELESTROGEN INTRAMUSCULAR*, ACEITE 10 MG/ML

2

$0

estrace, crema vaginal, 0.1 mg/g

2

$0

estradiol, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

2

$0

PA

estradiol, parche transdérmico semanal, 0.025 mg/24 h, 0.0375 mg/24 h, 0.05 mg/24 h, 0.06 mg/24 h, 0.075 mg/24 h, 0.1 mg/24hr

2

$0

PA

PA; LA

ESTRÓGENOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

estradiol valerate, aceite intramuscular*, 20 mg/ml, 40 mg/ml

1

$0

jinteli, tableta oral, 1-5 mg-mcg

2

$0

PA

norethindrone-eth estradiol, tableta oral, 1-5 mg-mcg

2

$0

PA

VAGIFEM, TABLETA ORAL, 10 MCG

2

$0

a-hydrocort, solución inyectable reconstituida, 100 mg

1

$0

cortisone acetate, tableta oral, 25 mg

1

$0

dexamethasone intensol, concentrado para administración oral, 1 mg/ml

1

$0

dexamethasone, elixir oral, 0.5 mg/5 ml

1

$0

dexamethasone, solución oral, 0.5 mg/5 ml

1

$0

dexamethasone, tableta oral, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

1

$0

dexamethasone sod phosphate pf, solución inyectable, 10 mg/ml

1

$0

dexamethasone sodium phosphate, solución inyectable, 10 mg/ml, 100 mg/10 ml, 120 mg/30 ml, 20 mg/5 ml

1

$0

fludrocortisone acetate, tableta oral, 0.1 mg

1

$0

hydrocortisone, tableta oral, 10 mg, 20 mg, 5 mg

1

$0

methylprednisolone (pak), tableta oral, 4 mg

1

$0

B/D

methylprednisolone acetate, suspensión inyectable, 40 mg/ml, 80 mg/ml

1

$0

B/D

GLUCOCORTICOIDES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

methylprednisolone, tableta oral, 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg

1

$0

B/D

methylprednisolone sodium succ, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 40 mg

1

$0

B/D

prednisolone, solución oral, 15 mg/5 ml

1

$0

B/D

prednisolone sodium phosphate, solución oral, 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml, 6.7 (5 base) mg/5 ml

1

$0

B/D

prednisone (pak), tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

B/D

prednisone intensol, concentrado para administración oral, 5 mg/ml

2

$0

B/D

prednisone, solución oral, 5 mg/5 ml

1

$0

B/D

prednisone, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg

1

$0

B/D

SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 250 MG

2

$0

GLUCAGEN HYPOKIT, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 MG

2

$0

GLUCAGON, KIT DE INYECCIÓN DE EMERGENCIA, 1 MG

2

$0

KORLYM, TABLETA ORAL, 300 MG

2

$0

PROGLYCEM, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML

2

$0

2

$0

AGENTES ELEVADORES DE GLUCOSA

PA; LA

HORMONAS DE CRECIMIENTO HUMANO NORDITROPIN FLEXPRO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 10 MG/1.5 ML, 15 MG/1.5 ML, 5 MG/1.5 ML

PA

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NORDITROPIN NORDIFLEX, PLUMA CON SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

PA

cabergoline, tableta oral, 0.5 mg

1

$0

calcitonin (salmon), solución nasal, 200 unidades/act

1

$0

FORTICAL, SOLUCIÓN NASAL, 200 UNIDADES/ACT

2

$0

INCRELEX, SOLUClÓN SUBCUTÁNEA*, 40 MG/4 ML

2

$0

methylergonovine maleate, tableta oral, 0.2 mg

1

$0

MIACALCIN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 200 UNIDADES/ML

2

$0

B/D

octreotide acetate, solución inyectable, 100 mcg/ml, 50 mcg/ml

1

$0

PA

octreotide acetate, solución inyectable, 1000 mcg/ml, 200 mcg/ml, 500 mcg/ml

2

$0

PA

PROLIA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 60 MG/ML

2

$0

QL (1 ML por 180 días)

raloxifene hcl, tableta oral, 60 mg

1

$0

SANDOSTATIN LAR DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 10 MG, 20 MG, 30 MG

2

$0

PA

SIGNIFOR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML

2

$0

PA; LA

VARIOS

PA; LA

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

SOMATULINE DEPOT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* , 120 MG/0.5 ML, 60 MG/0.2 ML, 90 MG/0.3 ML

2

$0

PA

SOMAVERT, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

2

$0

PA; LA

XGEVA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 120 MG/1.7 ML

2

$0

PA

FORTEO, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 600 MCG/2.4 ML

2

$0

PA; QL (2.4 ML por 28 días)

NATPARA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG

2

$0

PA

calcium acetate, cápsula oral, 667 mg

1

$0

RENVELA, PAQUETE ORAL, 0.8 G, 2.4 G

2

$0

RENVELA, TABLETA ORAL, 800 MG

2

$0

medroxyprogesterone acetate, tableta oral, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

norethindrone acetate, tableta oral, 5 mg

1

$0

1

$0

HORMONAS PARATIROIDEAS

AGENTES AGLUTINANTES DE FOSFATO

PROGESTINAS

AGENTES TIROIDEOS levothyroxine sodium, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

levoxyl, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

$0

liothyronine sodium, tableta oral, 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg

1

$0

methimazole, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

propylthiouracil, tableta oral, 50 mg

1

$0

SYNTHROID, TABLETA ORAL, 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

2

$0

unithroid, tableta oral, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

$0

desmopressin ace, tubo para la nariz con solución nasal 0.01 %

1

$0

desmopressin ace, aerosol refrigerado de solución nasal 0.01 %

1

$0

desmopressin acetate, solución inyectable, 4 mcg/ml

1

$0

desmopressin acetate, tableta oral, 0.1 mg, 0.2 mg

1

$0

desmopressin acetate, aerosol de solución nasal 0.01 %

1

$0

1

$0

VASOPRESINAS

GASTROINTESTINAL ANTIEMÉTICOS compro, supositorio, 25 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

dronabinol, cápsula oral, 10 mg

2

$0

B/D; QL (60 por cada 30 días)

dronabinol, cápsula oral, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

B/D; QL (60 por cada 30 días)

EMEND, CÁPSULA ORAL, 125 MG, 40 MG, 80 Y 125 MG, 80 MG

2

$0

B/D

granisetron hcl, solución intravenosa*, 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4 ml

1

$0

granisetron hcl, tableta oral, 1 mg

1

$0

meclizine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg

1

$0

metoclopramide hcl, solución inyectable, 5 mg/ml

1

$0

metoclopramide hcl, solución oral, 5 mg/5 ml

1

$0

metoclopramide hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

ondansetron hcl, solución inyectable, 4 mg/2 ml, 40 mg/20 ml

1

$0

ondansetron hcl, solución oral, 4 mg/5 ml

1

$0

B/D

ondansetron hcl, tableta oral, 24 mg, 4 mg, 8 mg

1

$0

B/D

ondansetron, tableta oral dispersable, 4 mg, 8 mg

1

$0

B/D

phenadoz, supositorio, 12.5 mg

2

$0

PA

phenergan, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

prochlorperazine edisylate, solución inyectable, 5 mg/ml

1

$0

prochlorperazine maleate, tableta oral, 10 mg, 5 mg

1

$0

prochlorperazine, supositorio, 25 mg

1

$0

B/D

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

promethazine hcl, solución inyectable, 25 mg/ml, 50 mg/ml

2

$0

PA

promethazine hcl, jarabe oral, 6.25 mg/5 ml

2

$0

PA

promethazine hcl, tableta oral, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

promethazine hcl, supositorio, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

promethegan, supositorio, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

TRANSDERM-SCOP, PARCHE TRANSDÉRMICO 72H, 1MG/3 DÍAS

2

$0

PA; QL (10 por cada 30 días)

CUVPOSA, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/5 ML

2

$0

dicyclomine hcl, cápsula oral, 10 mg

1

$0

dicyclomine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

1

$0

dicyclomine hcl, tableta oral, 20 mg

1

$0

glycopyrrolate, solución inyectable, 4 mg/20 ml

1

$0

glycopyrrolate, tableta oral, 1 mg, 2 mg

1

$0

famotidine, solución intravenosa*, 20 mg/2 ml, 200 mg/20 ml, 40 mg/4 ml

1

$0

famotidine, suspensión oral reconstituida, 40 mg/5 ml

1

$0

famotidine, tableta oral, 20 mg, 40 mg

1

$0

famotidine, solución intravenosa* premezclada, 20-0.9 mg/50 ml-%

1

$0

ANTIESPASMÓDICOS

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ranitidine hcl, solución inyectable, 150 mg/6 ml, 50 mg/2 ml ranitidine hcl, jarabe oral, 15 mg/ml

1

$0

1

$0

ranitidine hcl, tableta oral, 150 mg, 300 mg

1

$0

2

$0

2

$0

1

$0

2

$0

2

$0

1

$0

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS, 0.375 G ASACOL HD, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG balsalazide disodium, cápsula oral, 750 mg budesonide er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 3 mg CANASA, SUPOSITORIO, 1000 MG colocort, enema, 100 mg/60 ml DELZICOL, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 400 MG DIPENTUM, CÁPSULA ORAL, 250 MG

2

$0

2

$0

hydrocortisone, enema, 100 mg/60 ml

1

$0

mesalamine, enema, 4 g

1

$0

mesalamine, kit de limpieza, 4 g

1

$0

sulfasalazine, tableta oral, 500 mg sulfazine ec, tableta oral de liberación retardada, 500 mg UCERIS, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 9 MG LAXANTES

1

$0

1

$0

2

$0

constulose, solución oral, 10 g/15 ml

1

$0

enulose, solución oral, 10 g/15 ml

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

gavilyte-c, solución oral reconstituida, 240 g

1

$0

gavilyte-g, solución oral reconstituida, 236 g

1

$0

gavilyte-h, kit para uso oral, 5-210 mg-g

1

$0

gavilyte-n con paquete saborizado, solución oral reconstituida, 420 g

1

$0

generlac, solución oral, 10 g/15 ml

1

$0

GOLYTELY, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 227.1 G, 236 G

2

$0

lactulose encephalopathy, solución oral, 10 g/15 ml

1

$0

lactulose, solución oral, 10 g/15 ml

1

$0

MOVIPREP, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 G

2

$0

NULYTELY CON PAQUETE SABORIZADO, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 420 G

2

$0

peg 3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 240 g

1

$0

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl, solución oral reconstituida, 420 g

1

$0

peg-3350/electrolytes, solución oral reconstituida, 236 g

1

$0

polyethylene glycol 3350, paquete oral

1

$0

polyethylene glycol 3350, polvo oral

1

$0

RELISTOR, SOLUCIÓN PARA USO SUBCUTÁNEO*, 12 MG/0.6 ML, 8 MG/0.4 ML

2

$0

PA

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?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 98

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

SUPREP BOWEL PREP, SOLUCIÓN ORAL

2

$0

trilyte, solución oral reconstituida, 420 g

1

$0

alosetron hcl, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

2

$0

PA

AMITIZA, CÁPSULA ORAL, 24 MCG, 8 MCG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

cromolyn sodium, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml

2

$0

diphenoxylate-atropine, líquido oral†, 2.5-0.025 mg/5 ml

1

$0

diphenoxylate-atropine, tableta oral, 2.5-0.025 mg

1

$0

GATTEX, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 5 MG

2

$0

PA; LA

LINZESS, CÁPSULA ORAL, 145 MCG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

LINZESS, CÁPSULA ORAL, 290 MCG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

loperamide hcl, cápsula oral, 2 mg

1

$0

misoprostol, tableta oral, 100 mcg, 200 mcg

1

$0

MOVANTIK, TABLETA ORAL, 12.5 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

MOVANTIK, TABLETA ORAL, 25 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

SUCRAID, SOLUCIÓN ORAL, 8500 UNIDADES/ML

2

$0

LA

sucralfate, tableta oral, 1 g

1

$0

ursodiol, cápsula oral, 300 mg

1

$0

ursodiol, tableta oral, 250 mg, 500 mg

1

$0

XIFAXAN, TABLETA ORAL, 550 MG

2

$0

VARIOS

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 99

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON, CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 12000 UNIDADES, 24000 UNIDADES, 3000-9500 UNIDADES, 36000 UNIDADES, 6000 UNIDADES ZENPEP CÁPSULA ORAL CON PARTÍCULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 10000 UNIDADES, 15000 UNIDADES, 20000 UNIDADES, 25000 UNIDADES, 3000-10000 UNIDADES, 40000 UNIDADES, 5000 UNIDADES INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG, 60 MG esomeprazole sodium, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg NEXIUM, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG, 40 MG NEXIUM, PAQUETE ORAL, 10 MG, 20 MG, 40 MG NEXIUM, PAQUETE ORAL, 2.5 MG, 5 MG omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 10 mg, 40 mg omeprazole, cápsula oral de liberación retardada, 20 mg pantoprazole sodium, tableta oral de liberación retardada, 20 mg, 40 mg GENITOURINARIOS HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA alfuzosin hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10 mg AVODART, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

2

$0

2

$0

1

$0

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

2

$0

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 100

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

finasteride, tableta oral, 5 mg

1

$0

JALYN, CÁPSULA ORAL, 0.5-0.4 MG

2

$0

tamsulosin hcl, cápsula oral, 0.4 mg

1

$0

bethanechol chloride, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg

1

$0

ELMIRON, CÁPSULA ORAL, 100 MG

2

$0

potassium citrate er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq (1080 mg), 5 meq (540 mg)

1

$0

MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 25 MG

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

MYRBETRIQ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 50 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada, 24 h*, 10 mg, 15 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

oxybutynin chloride er, tableta oral de liberación prolongada, 24 h*, 5 mg

1

$0

QL (30 por cada 30 días)

oxybutynin chloride, jarabe oral, 5 mg/5 ml

1

$0

oxybutynin chloride, tableta oral, 5 mg

1

$0

tolterodine tartrate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 2 mg, 4 mg

1

$0

tolterodine tartrate, tableta oral, 1 mg, 2 mg

1

$0

TOVIAZ, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 4 MG, 8 MG

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

trospium chloride, tableta oral, 20 mg

1

$0

QL (60 por cada 30 días)

QL (30 por cada 30 días)

VARIOS

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS

QL (30 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 101

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

VESICARE, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

clindamycin phosphate, crema vaginal 2 %

1

$0

metronidazole, para uso vaginal 0.75 %

1

$0

terconazole, crema vaginal 0.4 %, 0.8 %

1

$0

terconazole, supositorio vaginal, 80 mg

1

$0

vandazole, para uso vaginal 0.75 %

1

$0

zazole, crema vaginal 0.4 %

1

$0

zazole, crema vaginal 0.8 %

1

$0

COUMADIN, TABLETA ORAL, 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG

2

$0

ELIQUIS, TABLETA ORAL, 2.5 MG, 5 MG

2

$0

enoxaparin sodium, solución inyectable, 300 mg/3 ml

1

$0

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 100 mg/ml, 120 mg/0.8 ml, 150 mg/ml

2

$0

enoxaparin sodium, solución subcutánea*, 30 mg/0.3 ml, 40 mg/0.4 ml, 60 mg/0.6 ml, 80 mg/0.8 ml

1

$0

fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 10 mg/0.8 ml, 5 mg/0.4 ml, 7.5 mg/0.6 ml

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES

HEMATOLÓGICOS ANTICOAGULANTES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

fondaparinux sodium, solución subcutánea*, 2.5 mg/0.5 ml

1

$0

HEPARIN (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40-5 UNIDADES/ML-%, 50-5 UNIDADES/ML-%

2

$0

HEPARIN (PORCINE) EN NACL, SOLUCIÓN INYECTABLE, 100-0.45 UNIDADES/ML-%, 50-0.45 UNIDADES/ML-%

2

$0

HEPARIN SOD (PORCINE) EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 UNIDADES/ML

2

$0

heparin sodium (porcine), solución inyectable, 1000 unidades/ml, 10000 unidades/ml, 20000 unidades/ml, 5000 unidades/ml

1

$0

B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INYECTABLE, 2500 UNIDADES/ML

2

$0

B/D

HEPARIN SODIUM (PORCINE), SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 2000 UNIDADES/ML

2

$0

B/D

jantoven, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

$0

PRADAXA, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 75 MG

2

$0

warfarin sodium, tableta oral, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1

$0

XARELTO, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG

2

$0

XARELTO, PAQUETE INICIAL DE USO ORAL, 15 Y 20 MG

2

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 103

NOMBRE DEL MEDICAMENTO FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICOS GRANIX, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 300 MCG/0.5 ML, 480 MCG/0.8 ML LEUKINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MCG MOZOBIL, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 24 MG/1.2 ML NEUMEGA, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 5 MG NEUPOGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE, 300 MCG/0.5 ML, 300 MCG/ML, 480 MCG/0.8 ML, 480 MCG/1.6 ML PROCRIT, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000 UNIDADES/ML, 2000 UNIDADES/ML, 20000 UNIDADES/ML, 3000 UNIDADES/ML, 4000 UNIDADES/ML, 40000 UNIDADES/ML VARIOS

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

PA

2

$0

PA

2

$0

PA

2

$0

2

$0

PA

2

$0

PA

anagrelide hcl, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

1

$0

cilostazol, tableta oral, 100 mg, 50 mg CINRYZE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 UNIDADES FIRAZYR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 30 MG/3 ML pentoxifylline er, tableta oral de liberación prolongada*, 400 mg PROMACTA, TABLETA ORAL, 12.5 MG

1

$0

2

$0

PA; LA

2

$0

PA

1

$0

2

$0

PA; LA ; QL (360 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 25 MG

2

$0

PA; LA ; QL (180 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 50 MG

2

$0

PA; LA ; QL (90 por cada 30 días)

PROMACTA, TABLETA ORAL, 75 MG

2

$0

PA; LA ; QL (60 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

tranexamic acid, solución intravenosa*, 100 mg/ml

1

$0

tranexamic acid, tableta oral, 650 mg

1

$0

AGGRENOX, CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 HORAS, 25-200 MG

2

$0

BRILINTA, TABLETA ORAL, 90 MG

2

$0

clopidogrel bisulfate, tableta oral, 75 mg

1

$0

EFFIENT, TABLETA ORAL, 10 MG, 5 MG

2

$0

ZONTIVITY, TABLETA ORAL, 2.08 MG

2

$0

CIMZIA, KIT DE JERINGAS PRELLENADAS PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 X 200 MG/ML

2

$0

PA

CIMZIA, KIT DE INICIO PARA USO SUBCUTÁNEO*, 6 X 200 MG/ML

2

$0

PA

CIMZIA, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 2 X 200 MG

2

$0

PA

HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO*, 40 MG/0.8 ML

2

$0

PA

HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL DE ENFERMEDAD DE CROHN, 40 MG/0.8 ML

2

$0

PA

HUMIRA, PLUMA PARA USO SUBCUTÁNEO* PARA TERAPIA INICIAL DE PSORIASIS, 40 MG/0.8 ML

2

$0

PA

INHIBIDORES DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA

AGENTES INMUNOLÓGICOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (DMARD)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

HUMIRA, PARA USO SUBCUTÁNEO*, 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML

2

$0

hydroxychloroquine sulfate, tableta oral, 200 mg

1

$0

leflunomide, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

$0

methotrexate, tableta oral, 2.5 mg

1

$0

REMICADE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG

2

$0

PA

BIVIGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 5 G/50 ML

2

$0

PA

CARIMUNE NF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 12 G

2

$0

PA

FLEBOGAMMA DIF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML, 10 G/100 ML, 10 G/200 ML, 2.5 G/50 ML, 20 G/200 ML, 20 G/400 ML, 5 G/100 ML, 5 G/50 ML

2

$0

PA

FLEBOGAMMA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 0.5 G/10 ML

2

$0

PA

GAMASTAN S/D, PARA USO INYECTABLE INTRAMUSCULAR*

2

$0

B/D

GAMMAGARD, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 30 G/300 ML, 5 G/50 ML

2

$0

PA

GAMMAGARD S/D, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 2.5 G

2

$0

PA

PA

INMUNOGLOBULINAS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

GAMMAGARD S/D LESS IGA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA*, 10 G, 5 G

2

$0

PA

GAMMAKED, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 5 G/50 ML

2

$0

PA

GAMMAPLEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/200 ML, 5 G/100 ML

2

$0

PA

GAMUNEX-C, SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 G/10 ML, 10 G/100 ML, 2.5 G/25 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

2

$0

PA

OCTAGAM, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/20 ML, 10 G/200 ML, 2 G/20 ML, 2.5 G/50 ML, 25 G/500 ML, 5 G/100 ML

2

$0

PA

PRIVIGEN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 G/100 ML, 20 G/200 ML, 40 G/400 ML, 5 G/50 ML

2

$0

PA

ACTIMMUNE, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA*, 2000000 UNIDADES/0.5 ML

2

$0

PA; LA

ARCALYST, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 220 MG

2

$0

PA

INTRON-A, SOLUCIÓN INYECTABLE, 10000000 UNIDADES/ML, 6000000 UNIDADES/ML

2

$0

B/D

INTRON A, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10000000 UNIDADES, 18000000 UNIDADES, 50000000 UNIDADES

2

$0

B/D

INMUNOMODULADORES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

REVLIMID, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

2

$0

PA; LA

THALOMID, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

2

$0

PA

azathioprine, tableta oral, 50 mg

1

$0

B/D

BENLYSTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 120 MG

2

$0

PA

cyclosporine, solución intravenosa*, 50 mg/ml

1

$0

B/D

cyclosporine modified, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

$0

B/D

cyclosporine modified, solución oral, 100 mg/ml

1

$0

B/D

cyclosporine, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

1

$0

B/D

gengraf, cápsula oral, 100 mg, 25 mg

1

$0

B/D

gengraf, solución oral, 100 mg/ml

1

$0

B/D

mycophenolate mofetil, cápsula oral, 250 mg

1

$0

B/D

mycophenolate mofetil, suspensión oral reconstituida, 200 mg/ml

2

$0

B/D

mycophenolate mofetil, tableta oral, 500 mg

1

$0

B/D

mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 180 mg

1

$0

B/D

mycophenolic acid, tableta oral de liberación retardada, 360 mg

2

$0

B/D

NEORAL, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 25 MG

2

$0

B/D

INMUNOSUPRESORES

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

NEORAL, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

2

$0

B/D

NULOJIX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 250 MG

2

$0

B/D

PROGRAF, CÁPSULA ORAL, 0.5 MG, 1 MG, 5 MG

2

$0

B/D

RAPAMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 1 MG/ML

2

$0

B/D

SANDIMMUNE, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML

2

$0

B/D

sirolimus, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg

1

$0

B/D

SIROLIMUS, TABLETA ORAL, 2 MG

2

$0

B/D

tacrolimus, cápsula oral, 0.5 mg, 1 mg

1

$0

B/D

tacrolimus, cápsula oral, 5 mg

2

$0

B/D

ZORTRESS, TABLETA ORAL, 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG

2

$0

B/D

ACTHIB, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

2

$0

NM

ADACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2-15.5 LF-MCG/0.5

2

$0

NM

BCG, VACUNA INYECTABLE

2

$0

NM

BEXSERO, PARA USO INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

BOOSTRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2.5-18.5

2

$0

NM

CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

COMVAX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5-5 MCG/0.5 ML

2

$0

NM

VACUNAS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

DAPTACEL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 10-15-5

2

$0

NM

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-5 LFU/0.5 ML

2

$0

B/D; NM

ENGERIX-B, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/0.5 ML, 20 MCG/ML

2

$0

B/D; NM

GARDASIL 9, PARA USO INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

GARDASIL, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

HAVRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1440 EL U/ML, 720 EL U/0.5 ML

2

$0

NM

HIBERIX, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MCG

2

$0

NM

IMOVAX, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR* CONTRA LA RABIA, 2.5 UNIDADES/ML

2

$0

NM

INFANRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25-58-10

2

$0

NM

IPOL, INYECCIÓN

2

$0

NM

IXIARO, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

MENACTRA, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

MENOMUNE, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

2

$0

NM

MENVEO, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

2

$0

NM

M-M-R II, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

2

$0

NM

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

PEDVAX HIB, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 7.5 MCG/0.5 ML

2

$0

NM

PROQUAD, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

2

$0

NM

RABAVERT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA

2

$0

NM

RECOMBIVAX HB, SUSPENSIÓN INYECTABLE, 10 MCG/ML, 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5 ML

2

$0

B/D; NM

ROTARIX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA

2

$0

NM

ROTATEQ, SOLUCIÓN ORAL

2

$0

NM

SYNAGIS, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 100 MG/ML, 50 MG/0.5 ML

2

$0

NM

TENIVAC, INYECCIÓN INTRAMUSCULAR*, 5-2 LFU

2

$0

B/D; NM

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 2-2 LF/0.5 ML

2

$0

B/D; NM

TRUMENBA, PARA USO INTRAMUSCULAR*

2

$0

NM

TWINRIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 720-20

2

$0

NM

TYPHIM VI, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 MCG/0.5 ML

2

$0

NM

VAQTA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 25 UNIDADES/0.5 ML, 50 UNIDADES/ML

2

$0

NM

VARIVAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*, 1350 PFU/0.5 ML

2

$0

NM

YF-VAX, INYECCIÓN SUBCUTÁNEA*

2

$0

NM

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 111

NOMBRE DEL MEDICAMENTO ZOSTAVAX, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 19400 UNIDADES/0.65 ML MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Y DE VENTA LIBRE NO CUBIERTOS POR MEDICARE MEDICAMENTOS DE VENTA CON RECETA Y DE VENTA LIBRE NO CUBIERTOS POR MEDICARE 12 hour decongestant, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 120 mg ABREVA, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % ACEPHEN, SUPOSITORIO, 120 MG, 325 MG, 650 MG ACEROLA C 500, OBLEA ORAL, 500 MG acetaminophen 8 hour, tableta oral, 650 mg acetaminophen junior strength, tableta oral dispersable, 160 mg acetaminophen, solución oral, 160 mg/5 ml ACID GONE, SUSPENSIÓN ORAL, 95-358 MG/15 ML ACID GONE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 160-105 MG acid reducer, tableta oral, 10 mg acidophilus/l-sporogenes, tableta oral acne medication 5, loción para uso externo 5 % medicamento para el acné, loción para uso externo 10 % fórmula avanzada con calcio, tableta oral, 200 mg ADVIL ALLERGY & CONGESTION, TABLETA ORAL, 4-10-200 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^ 3^

$0 $0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^ 3^ 3^

$0 $0 $0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

NM; QL (1 por cada 999 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ADVIL ALLERGY SINUS, TABLETA ORAL, 3^ $0 2-30-200 MG ADVIL COLD & SINUS LIQUI-GELS, CÁPSULA 3^ $0 ORAL, 30-200 MG ADVIL JUNIOR STRENGTH, TABLETA ORAL, 3^ $0 100 MG AFRIN CHILDRENS, SOLUCIÓN NASAL 0.25 % 3^ $0 ALA-HIST IR, TABLETA ORAL, 2 MG 3^ $0 ALA-HIST PE, TABLETA ORAL, 2-10 MG 3^ $0 all day allergy-d, tableta oral de liberación 3^ $0 prolongada 12 h*, 5-120 mg all day pain relief, tableta oral, 220 mg 3^ $0 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS, TABLETA 3^ $0 ORAL, 30 MG aller-ease, tableta oral, 60 mg 3^ $0 allergy relief, cápsula oral, 25 mg 3^ $0 allergy relief, tableta oral, 10 mg, 25 mg 3^ $0 gel de hidróxido de aluminio, suspensión 3^ $0 oral, 320 mg/5 ml ambi 12.5 cpd/1 dcpm/30 pse, líquido oral†, 3^ $0 30-1-12.5 mg/5 ml ambi 40 pse/400 gfn/20 dm, tableta oral, 3^ $0 40-400-20 mg antacid maximum strength, suspensión oral, 3^ $0 400-400-40 mg/5 ml antidiarreico, líquido oral†, 1 mg/5 ml 3^ $0 antidiarreico, tableta oral, 2 mg 3^ $0 antifungal, crema para uso externo 2 % 3^ $0 antioxidant formula sg, cápsula oral de 3^ $0 liberación prolongada* Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 113

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

apap 500, líquido oral†, 500 mg/5 ml

3^

$0

ap-hist dm, líquido oral†, 7.5-4-15 mg/5 ml

3^

$0

AQUADEKS, LÍQUIDO ORAL†

3^

$0

AQUA-E, LÍQUIDO ORAL†, 30-2 MG/ML

3^

$0

AQUANIL HC, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 1 %

3^

$0

artificial tears, solución oftálmica 1.4 %

3^

$0

ascorbic acid, polvo para uso oral

3^

$0

aspirin ec, tableta oral de liberación retardada, 325 mg

3^

$0

aspirin, tableta oral, 325 mg, 81 mg

3^

$0

aspirin, supositorio, 300 mg, 600 mg

3^

$0

aerosol para pie de atleta, aerosol para uso externo 1 %

3^

$0

AXID AR, TABLETA ORAL, 75 MG

3^

$0

AYR, GOTAS NASALES SALINAS, SOLUCIÓN NASAL 0.65 %

3^

$0

AYR SALINE NASAL, PARA USO NASAL

3^

$0

b complex, cápsula oral

3^

$0

b complex, tableta oral

3^

$0

B-12 DOTS, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 500 MCG

3^

$0

b-12, tableta oral, 2000 mcg

3^

$0

b-12, tableta oral dispersable, 5000 mcg

3^

$0

b-12 sublingual, tableta para uso sublingual, 2500 mcg

3^

$0

bacitracin, ungüento para uso externo, 500 unidades/g

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

bacitracin zinc, ungüento para uso externo, 500 unidades/g

3^

$0

b-complex/vitamin c, tableta oral

3^

$0

bee zee, tableta oral

3^

$0

benzonatate, cápsula oral, 100 mg, 200 mg

3^

$0

benzoyl peroxide cleanser, loción para uso externo 6 %

3^

$0

benzoyl peroxide, uso externo 2.5 %

3^

$0

benzoyl peroxide wash, líquido para uso externo† 5 %

3^

$0

beta carotene, cápsula oral, 25000 unidades

3^

$0

biospec dmx, líquido oral†, 15-25 mg/5 ml

3^

$0

biotin, tableta oral, 300 mcg

3^

$0

B-NATAL MOUTH/THROAT, PIRULETA, 25 MG

3^

$0

B-NATAL MOUTH/THROAT, PASTILLA, 25 MG

3^

$0

BONE DENSITY, TABLETA ORAL, 300-200 MG-UNIDADES

3^

$0

bone meal, tableta oral

3^

$0

BOUDREAUXS BUTT PASTE, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 16 %

3^

$0

brohist d, tableta oral, 4-10 mg

3^

$0

c-500, tableta oral masticable, 500 mg

3^

$0

cal/mag, tableta oral, 200-100 mg

3^

$0

CALCET CREAMY BITES, TABLETA ORAL MASTICABLE, 500-400 MG-UNIDADES

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

CALCET PETITES, TABLETA ORAL, 3^ $0 200-250 MG-UNIDADES CALCI-MIX, CÁPSULA ORAL, 1250 MG 3^ $0 calcionate, jarabe oral, 1.8 g/5 ml 3^ $0 cal-citrate plus vitamin d, tableta oral, 3^ $0 250-100 mg-unidades calcium + d, tableta oral masticable, 3^ $0 500-1000-40 mg-unt-mcg calcium + d3, tableta oral, 3^ $0 600-200 mg-unidades calcium 1000 + d, tableta oral, 3^ $0 1000-800 mg-unidades calcium 500, tableta oral, 3^ $0 500-250-200 mg-mg-unidades calcium 500/d, tableta oral masticable, 3^ $0 500-400 mg-unidades calcium 500+d high potency, tableta oral, 3^ $0 500-400 mg-unidades calcium 600, tableta oral, 600 mg 3^ $0 calcium 600/vitamin d, tableta oral 3^ $0 masticable, 600-400 mg-unidades calcium 600+d plus minerals, tableta oral, 3^ $0 600-400 mg-unidades calcium 600+d plus minerals, tableta oral 3^ $0 masticable, 600-400 mg-unidades calcium antacid extra strength, tableta oral 3^ $0 masticable, 750 mg calcium antacid, tableta oral masticable, 3^ $0 500 mg calcium antacid ultra max st, tableta oral 3^ $0 masticable, 1000 mg Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

calcium ascorbate, tableta oral, 500 mg calcium carbonate, polvo para uso oral, 800 mg/2 g calcium carbonate, suspensión oral, 1250 mg/5 ml calcium carbonate, tableta oral, 1250 mg calcium carbonate, tableta oral masticable, 260 mg calcium carbonate-vitamin d, tableta oral, 600-400 mg-unidades calcium citrate + d, tableta oral, 250-200 mg-unidades, 315-200 mg-unidades calcium citrate malate-vit d, tableta oral, 250-100 mg-unidades calcium citrate, gránulos orales, 760 mg/3.5 g calcium citrate, tableta oral, 250 mg calcium citrate-vitamin d, tableta oral, 200-125 mg-unidades calcium for women, tableta oral masticable, 500-100-40 calcium gluconate, tableta oral, 50 mg, 500 mg calcium gummies, tableta oral masticable, 250-100-500 mg-unidades calcium lactate, tableta oral, 100 mg, 648 mg, 650 mg calcium, tableta oral, 500 mg

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

calcium pantothenate, tableta oral, 500 mg 3^ $0 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO calcium soft chews, tableta oral masticable, 500-500-40 mg-unt-mcg calcium/c/d, tableta oral masticable, 500-10-250 mg-mg-unidades calcium+d3 gradual release, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 600-40-500 mg-mg-unidades calcium-magnesium, tableta oral, 500-250 mg, 750-465 mg calcium-magnesium-vitamin d, tableta oral, 400-166.7-133.3 mg-mg-unidades calcium-magnesium-zinc, tableta oral, 167-83-8 mg calcium-vitamin d3, tableta oral, 500-400 mg-unidades, 600-400 mg-unidades calmag thins, tableta oral, 200-50 mg CAL-QUICK, LÍQUIDO ORAL†, 500-400 MG-UN/5 ML CALTRATE 600+D SOFT, TABLETA ORAL MASTICABLE, 600-800 MG-UNIDADES castellani paint modified, líquido para uso externo† 1.5 % CENTRUM KIDS COMPLETE, TABLETA ORAL MASTICABLE, 60 MG CENTRUM SILVER, TABLETA ORAL MASTICABLE CEROVITE ADVANCED FORMULA, LÍQUIDO ORAL† cetirizine hcl, tableta oral, 5 mg cetirizine hcl, tableta oral masticable, 10 mg, 5 mg

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

chelated calcium, tableta oral, 200 mg chewable calcium, tableta oral masticable, 500-200-40 mg-unt-mcg

NIVEL DEL MED. 3^

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO $0

3^

$0

chewable vite childrens, tableta oral masticable

3^

$0

chewable vite/iron childrens, tableta oral masticable, 15 mg

3^

$0

childrens acetaminophen, tableta oral dispersable, 80 mg

3^

$0

childrens cold & allergy, elixir oral, 1-2.5 mg/5 ml

3^

$0

childrens complete allergy, tableta oral masticable, 12.5 mg

3^

$0

childrens non-aspirin, tableta oral masticable, 80 mg

3^

$0

childrens plus cold & allergy, suspensión oral, 12.5-2.5-160 mg/5 ml

3^

$0

childrens plus cold, suspensión oral, 1-2.5-160 mg/5 ml

3^

$0

chlo tuss ex, líquido oral†, 12.5-100 mg/5 ml

3^

$0

chlorpheniramine maleate er, tableta oral de liberación prolongada*, 12 mg

3^

$0

CITRACAL CALCIUM GUMMIES, TABLETA ORAL MASTICABLE, 250-115-250 MG-MG-UNIDADES

3^

$0

CITRACAL PLUS HEART HEALTH, TABLETA ORAL, 315-250-200 MG-UNIDADES-MG

3^

$0

citrus calcium +d, tableta oral, 315-250 mg-unidades

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

citrus calcium/vitamin d, tableta oral, 200-250 mg-unidades

3^

$0

CLARITIN, TABLETA ORAL MASTICABLE, 5 MG

3^

$0

CLARITIN REDITABS, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 5 MG

3^

$0

classic prenatal, tableta oral, 28-0.8 mg

3^

$0

clotrimazole 3, crema vaginal 2 %

3^

$0

clotrimazole, crema vaginal 1 %

3^

$0

cod liver oil, cápsula oral

3^

$0

codituss dm, jarabe oral, 5-8.33-10 mg/5 ml

3^

$0

cold head congestion severe, tableta oral, 5-10-200-325 mg

3^

$0

cold/cough childrens, elixir oral, 2.5-1-5 mg/5 ml

3^

$0

cold/cough/sore throat child, líquido oral†, 5-10-200-325 mg/10 ml

3^

$0

complete sinus relief, tableta oral, 2-10-500 mg

3^

$0

COMTREX SEVERE COLD & SINUS, USO ORAL, 2-5-325 Y 5-325 MG

3^

$0

CONEX COLD/ALLERGY, SOLUCIÓN ORAL, 1-30 MG/5 ML

3^

$0

CONEX COLD/ALLERGY, TABLETA ORAL, 2-60 MG

3^

$0

CONTAC COLD+FLU MAX ST, TABLETA ORAL, 2-5-500 MG

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

coral calcium, cápsula oral, 133-66.7-133 mg-mg-unidades, 185-50-100 mg-mg-unidades, 250-125-100 mg-unidades coral calcium plus, cápsula oral, 250-125-200 mg-mg-unidades CORICIDIN HBP CONGESTION/COUGH, CÁPSULA ORAL, 10-200 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

3^

$0

3^

$0

3^

$0

C0RTIZ0NE-10, PARA USO EXTERNO 1 %

3^

$0

cough & cold, tableta oral, 4-30 mg

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

cvs lubricant drops, uso oftálmico 1 %

3^

$0

cvs lubricating/dry eye, solución oftálmica 0.5-0.9 %

3^

$0

cvs nasal mist, aerosol nasal, solución 0.9 %

3^

$0

cvs pain relief adult, líquido oral†, 500 mg/15 ml

3^

$0

cough & sore throat day, líquido oral†, 500-15 mg/15 ml cough dm, líquido oral de liberación prolongada*, 30 mg/5 ml cromolyn sodium, aerosol nasal, solución, 5.2 mg/act cvs calcium citrate, tableta oral, 200 mg cvs easy fiber/calcium, tableta oral masticable cvs hydrocortisone acetate, crema para uso externo 0.5 % cvs laxative dietary supplemnt, tableta oral, 500 mg

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

cvs probiotic (lactobacillus), cápsula oral

3^

$0

cvs senna-extra, tableta oral, 17.2 mg

3^

$0

cvs stool softener, cápsula oral, 50 mg

3^

$0

cvs vitamin b-6, tableta oral, 200 mg

3^

$0

cvs vitamin c, tableta oral masticable, 1000 mg

3^

$0

cyanocobalamin, solución inyectable, 1000 mcg/ml

3^

$0

CYTO B2, POLVO PARA USO ORAL, 343 MG/G

3^

$0

d 1000, tableta oral masticable, 1000 unidades

3^

$0

d 10000, cápsula oral, 10000 unidades

3^

$0

d 400, tableta oral masticable, 400 unidades

3^

$0

D3-50, CÁPSULA ORAL, 50000 UNIDADES

3^

$0

d-5000, tableta oral, 5000 unidades

3^

$0

daily- vite/iron/beta-carotene, tableta oral

3^

$0

day-time sinus, cápsula oral, 5-325 mg

3^

$0

DELTUSS DP, LÍQUIDO ORAL†, 1-30 MG/5 ML

3^

$0

DESENEX, POLVO PARA USO EXTERNO 2 %

3^

$0

DESENEX SPRAY, AEROSOL PARA USO EXTERNO† 2 %

3^

$0

DESITIN, CREMA PARA USO EXTERNO 13 %

3^

$0

DIALYVITE 800, TABLETA ORAL, 0.8 MG

3^

$0

DIALYVITE 800-ZINC 15, TABLETA ORAL

3^

$0

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

DIALYVITE VITAMIN D3 MAX, TABLETA ORAL, 50000 UNIDADES

3^

$0

DIMETAPP LONG ACT COUGH/COLD, JARABE ORAL, 1-7.5 MG/5  ML

3^

$0

DIMETAPP NIGHT COLD/CONGESTION, LÍQUIDO ORAL†, 6.25-2.5 MG/5 ML

3^

$0

diphenhydramine hcl, cápsula oral, 50 mg

3^

$0

docusate sodium, líquido oral†, 50 mg/5 ml

3^

$0

DOK, TABLETA ORAL, 100 MG

3^

$0

double antibiotic, ungüento para uso externo, 500-10000 unidades/g

3^

$0

DRAMAMINE LESS DROWSY, TABLETA ORAL, 25 MG

3^

$0

dual action complete, tableta oral masticable, 10-800-165 mg

3^

$0

DURAFLU, TABLETA ORAL, 60-20-200-500 MG

3^

$0

ecee plus, tableta oral

3^

$0

ECOTRIN MAXIMUM STRENGTH, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 500 MG

3^

$0

ed bron gp, líquido oral†, 5-100 mg/5 ml

3^

$0

ED CHLORPED D, LÍQUIDO ORAL†, 2-5 MG/ML

3^

$0

ed chlorped jr, jarabe oral, 2 mg/5 ml

3^

$0

ED CHLORPED, LÍQUIDO ORAL†, 2 MG/ML

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 123

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ed-a-histdm, líquido oral†, 10-4-15 mg/5 ml

3^

$0

ed-apap, líquido oral†, 160 mg/5 ml

3^

$0

ELDERTONIC, ELIXIR ORAL

3^

$0

enema, enema, 7-19 g/118  ml

3^

$0

enema, enema de aceite mineral

3^

$0

ENEMEEZ MINI, ENEMA, 283 MG

3^

$0

ENEMEEZ PLUS, ENEMA, 20-283 MG

3^

$0

entre-cough, líquido oral†, 30-15-175 mg/5 ml

3^

$0

entre-hist pse, líquido oral†, 0.938-10 mg/ml

3^

$0

ENUCLENE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 %

3^

$0

e-oil, aceite para uso oral, 100 un/0.25 ml

3^

$0

epsom salt, gránulos orales

3^

$0

eq allergy relief childrens, tableta oral dispersable, 12.5 mg

3^

$0

eql antifungal (tolnaftate), crema para uso externo 1 %

3^

$0

eql calcium/vitamin d, cápsula oral, 600-100 mg-unidades

3^

$0

eql childrens calcium gummies, tableta oral masticable, 100-50-100 mg-mg-unidades

3^

$0

eql childrens multivitamins, tableta oral masticable

3^

$0

eql iron supplement therapy, tableta oral, 200 (65 fe) mg

3^

$0

eql lice, solución, kit de combinación 0.5-0.33-4 %

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

eql oyster shell calcium/d, tableta oral, 500-200 mg-unidades

3^

$0

EQUALACTIN, TABLETA ORAL MASTICABLE, 625 MG

3^

$0

exefen-ir, tableta oral, 60-400 mg

3^

$0

EX-LAX ULTRA, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 5 MG

3^

$0

eye drops allergy relief, solución oftálmica 0.05-0.25 %

3^

$0

eye drops, solución oftálmica 0.05 %

3^

$0

eye wash, solución oftálmica

3^

$0

EZFE 200, CÁPSULA ORAL, 434.8 (200 FE) MG

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ezfe forte, cápsula oral, 155-1 mg

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FEBROL, SOLUCIÓN ORAL, 325 MG/5 ML

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fer-iron, solución oral, 75 (15 fe) mg/ml

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ferretts ips, solución oral, 40 mg/15 ml

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ferretts, tableta oral, 325 (106 fe) mg

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FERRIMIN 150, TABLETA ORAL, 150 MG

3^

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ferrous fumarate, tableta oral, 29 mg, 90 mg

3^

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ferrous gluconate, tableta oral, 225 (27 fe) mg, 240 (27 fe) mg, 324 (38 fe) mg

3^

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ferrous sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 140 (45 fe) mg

3^

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ferrous sulfate, elixir oral, 220 (44 fe) mg/5 ml

3^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 125

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ferrous sulfate, líquido oral†, 220 (44 fe) mg/5 ml

3^

$0

ferrous sulfate, jarabe oral, 300 (60 fe) mg/5 ml

3^

$0

ferrous sulfate, tableta oral de liberación retardada, 324 (65 fe) mg, 325 (65 fe) mg

3^

$0

FEVERALL INFANTS, SUPOSITORIO, 80 MG

3^

$0

fexofenadine hcl childrens, suspensión oral, 30 mg/5 ml

3^

$0

fexofenadine hcl, tableta oral, 180 mg

3^

$0

fiber (corn dextrin), polvo para uso oral

3^

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fiber (guar gum), tableta oral masticable

3^

$0

fiber laxative, tableta oral, 625 mg

3^

$0

fiber, polvo para uso oral

3^

$0

FLEET BISACODYL, ENEMA, 10 MG/30 ML

3^

$0

FLORANEX, PAQUETE PARA USO ORAL

3^

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FLORASTOR KIDS, PAQUETE PARA USO ORAL, 250 MG

3^

$0

FOLGARD, TABLETA ORAL

3^

$0

folic acid, solución inyectable, 5 mg/ml

3^

$0

folic acid, cápsula oral, 20 mg

3^

$0

folic acid, tableta oral, 1 mg, 400 mcg, 800 mcg

3^

$0

FOLITAB 500, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 525-500-0.8 MG

3^

$0

FOLTABS 800, TABLETA ORAL, 3^ $0 800-10-115 MCG-MG-MCG Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 126

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

FRESHKOTE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2.7-2 %

3^

$0

FUNGICURE INTENSIVE/NAILGUARD, SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO 1 %

3^

$0

FUNGOID TINCTURE, KIT PARA USO EXTERNO 2 %

3^

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FUNGOID TINCTURE, SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO 2 %

3^

$0

GAVISCON EXTRA RELIEF FORMULA, SUSPENSIÓN ORAL, 508-475 MG/10 ML

3^

$0

GAVISCON, TABLETA ORAL MASTICABLE, 80-14.2 MG

3^

$0

gentian violet, solución para uso externo 1 %, 2 %

3^

$0

gentle laxative, supositorio, 10 mg

3^

$0

geravim, líquido oral†

3^

$0

gnp antacid anti-gas, tableta oral masticable, 1000-60 mg

3^

$0

gnp artificial tears, solución oftálmica, 5-6 mg/ml

3^

$0

gnp calcium 1200, tableta oral masticable, 1200-1000 mg-unidades

3^

$0

gnp childrens chewables/ex c, tableta oral masticable

3^

$0

gnp childrens pain relief/cold, suspensión oral, 2.5-1-5-160 mg/5 ml

3^

$0

gnp cold multi-sympt day/night, para uso oral, 5-2-10-325 mg

3^

$0

gnp cold multi-symptom night, tableta oral, 5-2-10-325 mg

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 127

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

gnp foaming antacid, tableta oral masticable, 80-20 mg

3^

$0

gnp iron, tableta oral de liberación prolongada*, 142 (45 fe) mg

3^

$0

gnp multi-symptom cold night, líquido oral†, 5-6.25-10-325 mg/15 ml

3^

$0

gnp stool softener, jarabe oral, 60 mg/15 ml

3^

$0

GONIOTAIRE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2.5 %

3^

$0

goodsense all day allergy, tableta oral, 10 mg

3^

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goodsense pain relief pm ex st, tableta oral, 500-25 mg

3^

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guaifenesin dm, tableta oral, 400-20 mg

3^

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guaifenesin-codeine, solución oral, 100-10 mg/5 ml

3^

$0

GUMMI BEAR MULTIVITAMIN/MIN, TABLETA ORAL MASTICABLE

3^

$0

headache pm, tableta oral, 25-500 mg

3^

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hm allergy childrens, líquido oral†, 12.5 mg/5 ml

3^

$0

hm famotidine, tableta oral, 20 mg

3^

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hm rapid melts junior, tableta oral dispersable, 160 mg

3^

$0

HONEY BEARS, TABLETA ORAL MASTICABLE

3^

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HONEY BEARS W/IRON-ZINC, TABLETA ORAL MASTICABLE, 30-200-3

3^

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HYDROCIL, PAQUETE ORAL 95 %

3^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 128

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

hydrocortisone, crema para uso externo 0.5 % hydrocortisone, ungüento para uso externo 0.5 % hydrocortisone-aloe, crema para uso externo 0.5 %, 1 % hydroxocobalamin, solución intramuscular*, 1000 mcg/ml HYPOTEARS, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1-1 % ibuprofen junior strength, tableta oral masticable, 100 mg Ibuprofen, cápsula oral, 200 mg ibuprofen pm, tableta oral, 200-38 mg ICAPS LUTEIN-ZEAXANTHIN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA* ICAPS MV, TABLETA ORAL ICAPS, CÁPSULA ORAL infants ibuprofen, suspensión oral, 50 mg/1.25 ml infants pain relief, suspensión oral, 80 mg/0.8 ml INTEGRA, CÁPSULA ORAL, 62.5-62.5-40-3 MG intense cold/flu medicine, tableta oral, 25-10-650 mg intense cough reliever ex st, líquido oral†, 20-300 mg/5 ml IROMIN-G, TABLETA ORAL iron (ferrous gluconate), tableta oral, 256 (28 fe) mg

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 129

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

iron 100 plus, tableta oral, 100-250-0.025-1 mg

3^

$0

iron 100/c, tableta oral, 100-250 mg

3^

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iron chews pediatric, tableta oral masticable, 15 mg

3^

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iron, tableta oral, 90 (18 fe) mg

3^

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IRON UP, LÍQUIDO ORAL†, 15 MG/0.5 ML

3^

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ISOPTO TEARS, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

3^

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J-MAX, JARABE ORAL, 5-200 MG/5 ML

3^

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J-TAN D PD, LÍQUIDO ORAL†, 1-7.5 MG/ML

3^

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J-TAN PD, LÍQUIDO ORAL†, 1 MG/ML

3^

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k 100, tableta oral,100 mcg

3^

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KAOPECTATE, SUSPENSIÓN ORAL, 262 MG/15 ML

3^

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kidkare cough/cold, líquido oral†, 15-1-5 mg/5 ml

3^

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kls acid reducer max st, tableta oral, 150 mg

3^

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KONSYL, CÁPSULA ORAL, 520 MG

3^

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KONSYL, PAQUETE ORAL 100 %, 28.3 %

3^

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KONSYL, POLVO PARA USO ORAL 28.3 %, 30.9 %, 60.3 %, 71.67 %

3^

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KONSYL-D, POLVO PARA USO ORAL 5.3 %

3^

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kp b complex-c, tableta oral

3^

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kp benzoyl peroxide, para uso externo 10 %, 5%

3^

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kp calcium 600+d, cápsula oral, 600-500 mg-unidades

3^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 130

NOMBRE DEL MEDICAMENTO kp calcium 600+d, tableta oral, 600-400 mg-unidades kp calcium-magnesium-zinc, tableta oral, 333-133-5 mg kp ferrous gluconate, tableta oral, 324 (37.5 fe) mg kp ferrous sulfate, tableta oral, 325 (65 fe) mg kp hydrocortisone, crema para uso externo 1 % kp ketotifen fumarate, solución oftálmica 0.025 % kp pseudoephedrine hcl, tableta oral, 60 mg kp terbinafine hydrochloride, crema para uso externo 1 % kp vitamin d, cápsula oral, 1000 unidades kp vitamin e, cápsula oral, 100 unidades kpn prenatal, tableta oral, 0.1 mg LAMISIL ADVANCED, PARA USO EXTERNO 1% LAMISIL AF DEFENSE, AEROSOL PARA USO EXTERNO, POLVO 1 % laxative pills, tableta oral, 25 mg lice killing maximum strength, líquido para uso externo† 0.33-4 % lice killing maximum strength, champú para uso externo 0.33-4 % lice treatment, líquido para uso externo† 1 % liquid calcium with d3, cápsula oral, 600-1000 mg-unidades liquid calcium/vitamin d, cápsula oral, 600-200 mg-unidades

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 131

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

liquituss gg, líquido oral†, 200 mg/5 ml

3^

$0

localnesium, tableta oral, 166.67-83.33 mg

3^

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localnesium-c, tableta oral, 400-116.7-166.7 mg

3^

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LODRANE D, CÁPSULA ORAL, 4-60 MG

3^

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LOHIST-D, LÍQUIDO ORAL†, 2-30 MG/5 ML

3^

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lohist-dm, jarabe oral, 5-2-10 mg/5 ml

3^

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lohist-peb, líquido oral†, 4-10 mg/5 ml

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loperamide hcl, suspensión oral, 1 mg/7.5 ml

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loratadine, tableta oral, 10 mg

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loratadine-pseudoephedrine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 10-240 mg

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LOTRIMIN ULTRA, CREMA PARA USO EXTERNO 1 %

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lubricating plus eye drops, solución oftálmica 0.5 %

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LUMITENE, CÁPSULA ORAL, 30 MG

3^

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MAALOX CHILDRENS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 400 MG

3^

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MAALOX REGULAR STRENGTH, SUSPENSIÓN ORAL, 200-200-20 MG/5 ML

3^

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mag-al, líquido oral†, 200-200 mg/5 ml

3^

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mag-delay, tableta oral de liberación prolongada*, 535 (64 mg) mg

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MAGINEX, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 615 MG

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

MAGNEBIND 300, TABLETA ORAL, 250-300 MG

3^

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magnesium citrate, solución oral, 1.745 g/30 ml

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magnesium citrate, tableta oral, 100 mg

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magnesium, cápsula oral, 300 mg, 400 mg

3^

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magnesium, tableta oral, 200 mg, 30 mg

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magnesium oxide, cápsula oral, 400 mg

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magnesium oxide, tableta oral, 250 mg, 400 (240 mg) mg, 400 mg, 420 mg, 500 mg

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MAG-TAB SR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 84 MG (7 MEQ)

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MAPAP COLD FORMULA MULTI-SYMPT, TABLETA ORAL, 10-5-325 MG

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m-end dmx, líquido oral†, 20-0.667-10 mg/5 ml

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MEPHYTON, TABLETA ORAL, 5 MG

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MERIBIN, CÁPSULA ORAL, 5 MG

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METAMUCIL MULTIHEALTH FIBER, POLVO PARA USO ORAL 63 %

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METAMUCIL, OBLEA PARA USO ORAL

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METAMUCIL SMOOTH TEXTURE, PAQUETE PARA USO ORAL 28 %

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MEXSANA, POLVO PARA USO EXTERNO 10.8 %

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO MI-ACID, TABLETA ORAL MASTICABLE, 700-300 MG miconazole 1, paquete para uso vaginal, 1200-2 mg-% miconazole 3, paquete de combinación para uso vaginal, 200-2 mg-% (9 g) miconazole 3, crema vaginal 4 % miconazole 3, paquete para uso vaginal miconazole 7, crema vaginal 2 % miconazole 7, supositorio vaginal, 100 mg milk of magnesia concentrate, suspensión oral, 2400 mg/10 ml milk of magnesia, suspensión oral, 1200 mg/15 ml mineral oil, aceite para uso oral MINTOX PLUS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 200-200-25 MG MISSION PRENATAL HP, TABLETA ORAL MISSION PRENATAL, TABLETA ORAL motion sickness relief, tableta oral masticable, 25 mg MOTRIN IB, TABLETA ORAL, 200 MG mucaphed, tableta oral, 10-400 mg MUCINEX COUGH FOR KIDS, PAQUETE PARA USO ORAL, 5-100 MG MUCINEX D, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 h*, 120-1200 MG, 60-600 MG MUCINEX FAST-MAX COLD & SINUS, TABLETA ORAL, 5-325-200 MG

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 134

NOMBRE DEL MEDICAMENTO MUCINEX FOR KIDS, PAQUETE PARA USO ORAL, 100 MG MUCINEX MAXIMUM STRENGTH, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 h*, 1200 MG mucus relief cold/sinus max st, líquido oral†, 10-650-400 mg/20 ml mucus relief cough childrens, líquido oral†, 5-100 mg/5 ml mucus relief er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 600 mg mucus relief, tableta oral, 400 mg mucus-dm max, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 60-1200 mg mucus-dm, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 30-600 mg multi-delyn, líquido oral†

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

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my way, tableta oral, 1.5 mg MYKIDZ IRON 10, SUSPENSIÓN ORAL, 15 MG/1.5 ML MYKIDZ IRON, SUSPENSIÓN ORAL, 10 MG/2 ML naproxen sodium, cápsula oral, 220 mg

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descongestivo nasal, líquido oral†, 30 mg/5 ml

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multi-delyn/iron, líquido oral† multi-symptom cold childrens, líquido oral†, 5-10-200 mg/10 ml MURO 128, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 2 %

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

descongestivo nasal, jarabe oral, 30 mg/5 ml

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descongestivo nasal pe max st, tableta oral, 10 mg

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nasal spray, solución nasal extra humectante 0.05 %

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NASCOBAL, SOLUCIÓN NASAL, 500 MCG/0.1 ML

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NASOPEN PE, LÍQUIDO ORAL†, 50-10 MG/15 ML

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laxante de fibra natural, polvo para uso oral 68 %

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natural fiber therapy, polvo para uso oral 48.57 %

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natures tears, solución oftálmica 0.4 %

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neotuss, líquido oral†, 30-200 mg/5 ml

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NEPHRONEX, LÍQUIDO ORAL†

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NEXAFED, PARA USO ORAL, 30 MG

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NEXAFED SINUS PRESSURE + PAIN, TABLETA ORAL, 30-325 MG

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niacin er, cápsula oral de liberación prolongada*, 250 mg, 500 mg

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niacin er, tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg, 500 mg, 750 mg

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niacin, tableta oral, 100 mg, 50 mg, 500 mg

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niacinamide, tableta oral, 100 mg, 500 mg

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nicotine polacrilex, boca/garganta/encías, 2 mg, 4 mg

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

nicotine polacrilex, boca/garganta/encías, 3^ $0 pastilla, 2 mg, 4 mg nicotine, paquete para uso transdérmico, 3^ $0 21-14-7 mg/24 h nicotine, parche transdérmico 24 h, 3^ $0 14 mg/24 h, 21 mg/24 h, 7 mg/24 h night-time sinus, cápsula oral, 6.25-5-325 mg 3^ $0 nohist-lq, líquido oral†, 4-10 mg/5 ml 3^ $0 NOREL AD, TABLETA ORAL, 4-10-325 MG 3^ $0 NOVAFERRUM 125, LÍQUIDO ORAL†, 3^ $0 125-100 MG-UN/5 ML NOVAFERRUM PEDIATRIC DROPS, LÍQUIDO 3^ $0 ORAL†, 15 MG/ML NU-IRON, CÁPSULA ORAL, 150 MG 3^ $0 NUTRISOURCE FIBER, PAQUETE PARA USO 3^ $0 ORAL NUTRISOURCE FIBER, POLVO PARA USO ORAL 3^ $0 omeprazole , tableta oral de liberación 3^ $0 retardada, 20 mg organ-i nr, tableta oral, 200 mg 3^ $0 OS-CAL EXTRA D3, TABLETA ORAL, 3^ $0 500-600 MG-UNIDADES OSTEO-PORETICAL, TABLETA ORAL, 3^ $0 600-1000 MG-UNIDADES OYSCO 500, TABLETA ORAL, 500 MG 3^ $0 oyster shell calcium 250+d, tableta oral, 3^ $0 250-125 mg-unidades oyster shell calcium/d, tableta oral, 3^ $0 500-400 mg-unidades pain relief 8 hour, tableta oral de liberación 3^ $0 prolongada*, 650 mg Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 137

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

pain relief childrens, suspensión oral, 160 mg/5 ml

3^

$0

pain relief extra strength, tableta oral, 500 mg

3^

$0

pain reliever, tableta oral, 325 mg

3^

$0

PANOXYL, BARRA PARA USO EXTERNO 10 %

3^

$0

PANOXYL WASH, LÍQUIDO PARA USO EXTERNO† 10 %

3^

$0

PANOXYL-4 CREAMY WASH, LÍQUIDO PARA USO EXTERNO† 4 %

3^

$0

parva-cal, tableta oral, 500-200 mg-unidades

3^

$0

PEDIACARE CHILDRENS LONG-ACT, LÍQUIDO ORAL†, 7.5 MG/5 ML

3^

$0

PEDIA-LAX, LÍQUIDO ORAL†, 50 MG/15 ML

3^

$0

PEPCID AC, TABLETA ORAL MASTICABLE, 10 MG

3^

$0

peptic relief, tableta oral masticable, 262 mg

3^

$0

PERDIEM OVERNIGHT RELIEF, TABLETA ORAL, 15 MG

3^

$0

permethrin, loción para uso externo 1 %

3^

$0

PERRY PRENATAL, CÁPSULA ORAL, 13.5-0.4 MG

3^

$0

PHENAGIL, TABLETA ORAL, 3.5-10 MG

3^

$0

phos-nak, tableta oral, 280-160-250 mg

3^

$0

polyvitamin, solución oral, 35 mg/ml

3^

$0

polyvitamin/iron, solución oral, 10 mg/ml

3^

$0

prenatal, tableta oral, 27-0.8 mg

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

PRETZ, SOLUCIÓN NASAL

3^

$0

PRILOSEC OTC, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 20 MG

3^

$0

pro-chlo, líquido oral†, 5-12.5-12.5 mg/5 ml

3^

$0

PROFE, CÁPSULA ORAL, 391.3 (180 FE) MG

3^

$0

PRONUTRIENTS CALCIUM+D3, TABLETA ORAL, 600-800 MG-UNIDADES

3^

$0

pseudoeph-bromphen-dm, jarabe oral, 30-2-10 mg/5 ml

3^

$0

psyldex, polvo para uso oral 30 %

3^

$0

PURE & GENTLE LUBRICANT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.3 %

3^

$0

pyrethins-piperonyl butoxide, líquido para uso externo† 0.2-2 %

3^

$0

pyridoxine hcl, solución inyectable, 100 mg/ml

3^

$0

pyrilamine-phenylephrine, suspensión oral, 5-16 mg/5 ml

3^

$0

pyrilamine-phenylephrine, tableta oral, 25-10 mg

3^

$0

qc 3 day, crema vaginal 4 %

3^

$0

qc natural vegetable, polvo para uso oral 95 %

3^

$0

q-pap infants, solución oral, 80 mg/0.8 ml

3^

$0

Q-TAPP DM, ELIXIR ORAL, 15-1-5 MG/5 ML

3^

$0

ra anti-itch maximum strength, ungüento para uso externo 1 %

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ra b-complex/vitamin c cr, tableta oral de liberación prolongada*

3^

$0

ra beta carotene, cápsula oral, 15 mg

3^

$0

ra calamine, loción para uso externo 6.971-6.971 %

3^

$0

ra calcium 600/vit d/minerals, tableta oral, 600-200 mg-unidades

3^

$0

ra calcium-boron, tableta oral, 500-1.5 mg

3^

$0

ra central-vite performance, tableta oral

3^

$0

ra col-rite, cápsula oral, 50 mg

3^

$0

ra coral calcium, cápsula oral, 200-100-100 mg-unidades

3^

$0

ra high potency iron, tableta oral, 27 mg

3^

$0

ra hydrocortisone plus, crema para uso externo 0.5 %

3^

$0

ra ibuprofen childrens, suspensión oral, 100 mg/5 ml

3^

$0

ra lubricant eye, solución oftálmica 0.4-0.3 %

3^

$0

ra magnesium, cápsula oral, 500 mg

3^

$0

ra multi-symptom day/night, para uso oral, 5-2-10-325 mg

3^

$0

ra omeprazole-sodium bicarb, cápsula oral, 20-1100 mg

3^

$0

ra ophthalmic, solución oftálmica 5 %

3^

$0

ra oyster shell calcium/d, tableta oral, 250-125 mg-unidades, 500-200 mg-unidades

3^

$0

ra probiotic complex, cápsula oral

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 140

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

ra severe cold/sinus relief pe, tableta oral, 12.5-5-325 mg ra slowrelease iron, tableta oral de liberación prolongada*, 45 mg, 47.5 mg ra soluble fiber, tableta oral, 500 mg ra vitamin c drops, pastilla para la boca/ garganta, 60 mg ra vitamin c/rose hips cr, tableta oral de liberación prolongada*, 1000 mg ranitidine hcl, tableta oral, 75 mg REFRESH CELLUVISC, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 1 % REFRESH OPTIVE ADVANCED, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5-1-0.5 % REFRESH P.M., UNGÜENTO OFTÁLMICO REGULOID, POLVO PARA USO ORAL 48.57 %, 58.6 % REHYDRALYTE, SOLUCIÓN ORAL

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

RESCON DM, JARABE ORAL, 30-2-10 MG/5 ML

3^

$0

RESCON, TABLETA ORAL, 2-60 MG

3^

$0

RESPAIRE-30, CÁPSULA ORAL, 30-150 MG RETAINE MGD, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.5 % RHINARIS, PARA USO NASAL 0.2 %

3^

$0

3^

$0

3^

$0

RHINARIS, SOLUCIÓN NASAL 0.2 % RID ESSENTIAL LICE ELIMINATION, KIT PARA USO EXTERNO 0.33-4 % RISA-BID PROBIOTIC, TABLETA ORAL

3^

$0

3^

$0

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 141

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

RISAMINE, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 0.44-20.625 %

3^

$0

robafen cf cough/cold, jarabe oral, 5-10-100 mg/5 ml

3^

$0

robafen cough, cápsula oral, 15 mg

3^

$0

ROBITUSSIN CHILD COUGH/COLD CF, LÍQUIDO ORAL†, 2.5-5-50 MG/5 ML

3^

$0

ROBITUSSIN CHILD COUGH/COLD LA, LÍQUIDO ORAL†, 1-7.5 MG/5 ML

3^

$0

ROBITUSSIN CHILDRENS COUGH LA, JARABE ORAL, 7.5 MG/5 ML

3^

$0

ROBITUSSIN COLD+FLU DAYTIME, CÁPSULA ORAL, 10-5-325 MG

3^

$0

ROBITUSSIN LINGERING LA COUGH, LÍQUIDO ORAL†, 15 MG/5 ML

3^

$0

ROBITUSSIN MUCUS+CHEST CONGEST, LÍQUIDO ORAL†, 100 MG/5 ML

3^

$0

ROBITUSSIN MULTI-SYMPTOM MAX, LÍQUIDO ORAL†, 5-10-200 MG/5 ML

3^

$0

ROBITUSSIN PEAK COLD MULTI-SYM, LÍQUIDO ORAL†, 6.25-2.5-160 MG/5 ML

3^

$0

rymed, tableta oral, 2-10 mg

3^

$0

rynex dm, líquido oral†, 2.5-1-5 mg/5 ml

3^

$0

rynex pse, líquido oral†, 1-15 mg/5 ml

3^

$0

laxante salino, solución oral, 0.9-2.4 g/5 ml

3^

$0

sb fib lax orange, polvo para uso oral 33 %

3^

$0

sb lice treatment, líquido para uso externo† 0.3-3 %

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 142

NOMBRE DEL MEDICAMENTO sb natural fiber laxative, polvo para uso oral 49 % SCOOBY-DOO ONE A DAY, TABLETA ORAL MASTICABLE SCOT-TUSSIN DM, LÍQUIDO ORAL†, 2-15 MG/5 ML SCOT-TUSSIN SENIOR, LÍQUIDO ORAL†, 15-200 MG/5 ML SECURA EXTRA PROTECTIVE, CREMA PARA USO EXTERNO 30.6 % SECURA PROTECTIVE, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % selenium er, tableta oral de liberación prolongada*, 200 mcg selenium, tableta oral, 100 mcg

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

senna laxative, tableta oral, 8.6 mg

3^

$0

senna, cápsula oral, 8.6 mg senna, jarabe oral, 176 mg/5 ml, 8.8 mg/5 ml SENNA PROMPT, CÁPSULA ORAL, 9-500 MG

3^

$0

3^

$0

3^

$0

senna s, tableta oral, 8.6-50 mg SENSI-CARE PROTECTIVE BARRIER, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 49-15 % sleep aid, tableta oral, 25 mg SLO-NIACIN, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA*, 250 MG slow magnesium/calcium, tableta oral de liberación retardada, 64-106 mg slow release iron, tableta oral de liberación prolongada*, 140 (45 fe) mg, 50 mg

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 143

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

SLOW-MAG, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 71.5-119 MG

3^

$0

sm adult nasal decongestant, líquido oral†, 15 mg/5 ml

3^

$0

sm calcium/vitamin d3, tableta oral, 600-800 mg-unidades

3^

$0

sm calcium-magnesium-zinc, tableta oral, 333-133-8.3 mg

3^

$0

SM CORAL CALCIUM, TABLETA ORAL, 1000 (390 CA) MG

3^

$0

sm iron slow release, tableta oral de liberación prolongada*, 160 (50 fe) mg

3^

$0

sm lansoprazole, cápsula oral de liberación retardada, 15 mg

3^

$0

sm magnesium oxide, tableta oral, 250 mg

3^

$0

sm motion sickness relief, tableta oral, 50 mg

3^

$0

sm redness relief, solución oftálmica 0.012-0.2 %

3^

$0

sm slow release iron, tableta oral de liberación prolongada*, 143 (45 fe) mg

3^

$0

sm vitamin b12 tr, tableta oral de liberación prolongada*, 2000 mcg

3^

$0

sm vitamin c cr, tableta oral de liberación prolongada*, 500 mg

3^

$0

sm vitamin d3, cápsula oral, 4000 unidades

3^

$0

sodium bicarbonate, polvo para uso oral

3^

$0

sodium chloride (hypertonic), ungüento oftálmico 5 %

3^

$0

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

SOLUBLE FIBER THERAPY, POLVO PARA USO ORAL

3^

$0

SOOTHE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.6-0.6 %

3^

$0

SOOTHE, TABLETA ORAL, 262 MG

3^

$0

sorbulax, polvo para uso oral 100 %

3^

$0

stahist ad, líquido oral†, 25-60 mg/5 ml

3^

$0

stahist ad, tableta oral, 25-60 mg

3^

$0

3^

$0

3^

$0

stool softener laxative dc, cápsula oral, 240 mg

3^

$0

stool softener, cápsula oral, 100 mg

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

3^

$0

LUBRICANTE ESTÉRIL, LíQUIDO OFTÁLMICO† 0.7 % stomach relief max st, suspensión oral, 525 mg/15 ml

SUMMERS EVE DISP MEDICATED, SOLUCIÓN VAGINAL 0.3 % SYSTANE BALANCE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.6 % SYSTANE NIGHTTIME, UNGÜENTO OFTÁLMICO SYSTANE OVERNIGHT THERAPY, PARA USO OFTÁLMICO 0.3 % TEARS AGAIN NIGHT & DAY, PARA USO OFTÁLMICO 2-0.1 % tg 10peh/380gfn, tableta oral, 10-380 mg tg 10peh/380gfn/15dm, tableta oral, 10-380-15 mg tgt cough formula dm max adult, líquido oral† 10-200 mg/5 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

tgt eye allergy relief, solución oftálmica 0.027-0.315 %

3^

$0

tgt flu/severe cold/cough rlf, paquete para uso oral, 25-10-650 mg

3^

$0

tgt lubricant eye drops, solución oftálmica 1-0.3 %

3^

$0

tgt pain reliever pm ex st, tableta oral, 25-500 mg

3^

$0

th calcium-magnesium-zinc, tableta oral, 334-134-5 mg

3^

$0

th eye drop tears, solución oftálmica 0.2-0.2-1 %

3^

$0

THERA/BETA-CAROTENE, TABLETA ORAL

3^

$0

THERA-D 4000, TABLETA ORAL, 4000 UNIDADES

3^

$0

THERANATAL CORE NUTRITION, TABLETA ORAL, 27-1 MG

3^

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THERATEARS, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 %

3^

$0

thiamine hcl, solución inyectable, 100 mg/ml

3^

$0

tioconazole-1, ungüento vaginal 6.5 %

3^

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TITRALAC, TABLETA ORAL MASTICABLE, 420 MG

3^

$0

tolnaftate, crema para uso externo 1 %

3^

$0

tolnaftate, polvo para uso externo 1 %

3^

$0

tolnaftate, solución para uso externo 1 %

3^

$0

total b/c, tableta oral

3^

$0

triacting day time cold/cough, solución oral, 2.5-5 mg/5 ml

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

TRIAMINIC COUGH/RUNNY NOSE, TIRA PARA USO ORAL, 12.5 MG

3^

$0

TRIAMINIC FEVER REDUCER, JARABE ORAL, 160 MG/5 ML

3^

$0

TRIAMINIC NIGHT TIME COLD/CGH, JARABE ORAL, 6.25-2.5 MG/5 ML

3^

$0

tri-buffered aspirin, tableta oral, 325 mg

3^

$0

triple antibiotic, ungüento para uso externo, 3.5-400-5000

3^

$0

triple paste af, ungüento para uso externo 2 %

3^

$0

TRIPLE PASTE, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 12.8 %

3^

$0

TRI-VI-SOL, SOLUCIÓN ORAL, 750-400-35 UNIDADES-MG/ML

3^

$0

TRI-VITA, SOLUCIÓN ORAL, 1500-400-35 UNIDADES-MG/ML

3^

$0

tri-vitamin, solución oral, 1500-400-35

3^

$0

TUSNEL, LÍQUIDO ORAL†, 30-15-200 MG/5 ML

3^

$0

TUSNEL PEDIATRIC, LÍQUIDO ORAL†, 15-5-50 MG/5 ML, 7.5-50 MG/ML

3^

$0

TUSNEL-DM PEDIATRIC, LÍQUIDO ORAL†, 7.5-2.5-25 MG/ML

3^

$0

tussin cf cough & cold, líquido oral†, 5-10-100 mg/5 ml

3^

$0

tussin dm, jarabe oral, 100-10 mg/5 ml

3^

$0

tussi-pres b, líquido oral†, 10-4-20 mg/5 ml

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

UPCAL D, PAQUETE PARA USO ORAL, 500-500 MG-UNIDADES

3^

$0

UPCAL D, POLVO PARA USO ORAL, 500-500 MG-UN/5 G

3^

$0

VAGISTAT-3, PAQUETE PARA USO VAGINAL, 200-2 MG-% (9 G)

3^

$0

VICKS DAYQUIL MUCUS CONTROL DM, LÍQUIDO ORAL†, 10-200 MG/15 ML

3^

$0

VICKS NYQUIL D COLD & FLU, LÍQUIDO ORAL†, 60-12.5-30-1000 MG/30 ML

3^

$0

VICKS VAPORUB, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 4.73-1.2-2.6 %

3^

$0

VISINE-LR, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.025 %

3^

$0

VITALETS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 40 MG

3^

$0

VITAMELTS ENERGY VITAMIN B-12, TABLETA ORAL DISPERSABLE, 1500 MCG

3^

$0

vitamin a & d, cápsula oral, 5000-400 unidades

3^

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vitamin a palmitate, tableta oral, 15000 unidades

3^

$0

vitamin b-1, tableta oral, 100 mg, 50 mg

3^

$0

vitamin b-12, líquido oral†, 1000 mcg/15 ml

3^

$0

vitamin b-12, tableta oral, 250 mcg, 500 mcg

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO vitamin b-12, tableta sublingual, uso sublingual, 1000 mcg vitamin b12-folic acid, tableta oral, 500-400 mcg vitamin b-2, tableta oral, 25 mg, 50 mg vitamin b-6 er, tableta oral de liberación prolongada*, 200 mg vitamin b-6, tableta oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg vitamin c (calcium ascorbate), solución oral reconstituida vitamin c, jarabe oral, 500 mg/5 ml vitamin c, tableta oral, 100 mg, 250 mg, 500 mg vitamin c, tableta oral masticable, 100 mg, 250 mg vitamin d (ergocalciferol), cápsula oral, 50000 unidades vitamin d, tableta oral, 1000 unidades, 2000 unidades vitamin d2, tableta oral, 2000 unidades, 400 unidades vitamin d3, cápsula oral, 2000 unidades, 400 unidades, 5000 unidades vitamin d3, líquido oral†, 1200 unidades/15 ml, 400 unidades/ml, 5000 unidades/ml vitamin d3, tableta oral, 3000 unidades, 400 unidades vitamin e, cápsula oral, 1000 unidades, 200 unidades vitamin e, solución oral, 15 unidades/0.3 ml

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

3^

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3^

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 149

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

vitamin e, tableta oral, 100 unidades

3^

$0

vitamin e-selenium, cápsula oral, 400-50 unidades-mcg

3^

$0

vitamin k (phytonadione), tableta oral, 100 mcg

3^

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vitamin k1, solución inyectable, 1 mg/0.5 ml, 10 mg/ml

3^

$0

vitatrum, tableta oral masticable

3^

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WAL-ACT, TABLETA ORAL, 2.5-60 MG

3^

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WAL-DRYL ALLRGY/SINUS HEADACHE, TABLETA ORAL, 25-5-325 MG

3^

$0

WAL-DRYL-D ALLERGY/SINUS, TABLETA ORAL, 25-10 MG

3^

$0

WAL-FEXD ALLERGY & CONGESTION, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12 h*, 60-120 MG

3^

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WAL-FLU SEVERE COLD DAYTIME, PAQUETE PARA USO ORAL, 10-650 MG

3^

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WAL-ITIN D, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 12H*, 5-120 MG

3^

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WAL-ITIN, JARABE ORAL, 5 MG/5 ML

3^

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WAL-PHED PE SINUS/ALLERGY, TABLETA ORAL, 4-10 MG

3^

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WAL-PHED SINUS/ALLERGY, TABLETA ORAL, 4-60 MG

3^

$0

wal-som maximum strength, cápsula oral, 50 mg

3^

$0

wee care, suspensión oral, 15 mg/1.25 ml

3^

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 150

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

zinc oxide, ungüento para uso externo 20 %, 40 %

3^

$0

zinc oxide, pasta para uso externo 25 %

3^

$0

ZONATUSS, CÁPSULA ORAL, 150 MG

3^

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zoo friends complete, tableta oral masticable, 30 mg

3^

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klor-con 10, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq

1

$0

klor-con m15, tableta oral de liberación prolongada*, 15 meq

1

$0

klor-con m20, tableta oral de liberación prolongada*, 20 meq

1

$0

klor-con, paquete oral, 20 meq

1

$0

klor-con, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq

1

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MAGNESIUM SULFATE EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10-5 MG/ML-%, 20-5 MG/ML-%

2

$0

MAGNESIUM SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE, 40 MG/ML, 80 MG/ML

2

$0

magnesium sulfate, solución inyectable 50 %

1

$0

potassium chloride crys er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 20 meq

1

$0

potassium chloride er, cápsula oral de liberación prolongada*, 10 meq, 8 meq

1

$0

potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 10 meq, 20 meq

1

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NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS ELECTROLITOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

potassium chloride er, tableta oral de liberación prolongada*, 8 meq

1

$0

potassium chloride, líquido oral†, 20 meq/15 ml (10 %), 40 meq/15 ml (20 %)

1

$0

sodium chloride, solución inyectable, 2.5 meq/ml

1

$0

sodium fluoride, tableta oral, 2.2 (1 f) mg

1

$0

TPN ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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B/D

AMINOSYN II, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %, 8.5 %

2

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B/D

AMINOSYN II/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8.5 %

2

$0

B/D

AMINOSYN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 8.5 %

2

$0

B/D

AMINOSYN M, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3.5 %

2

$0

B/D

AMINOSYN/ELECTROLYTES, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7 %, 8.5 %

2

$0

B/D

AMINOSYN-HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 7%

2

$0

B/D

AMINOSYN-PF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %, 7 %

2

$0

B/D

AMINOSYN-RF, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.2 %

2

$0

B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 2.75 %

2

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B/D

NUTRICIÓN INTRAVENOSA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 152

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

2

$0

B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

2

$0

B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

2

$0

B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 4.25 %

2

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B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

2

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B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

2

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B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25), SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5 %

2

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B/D

FREAMINE HBC, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 6.9 %

2

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B/D

FREAMINE III, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

2

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B/D

HEPATAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 8 %

2

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B/D

INTRALIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %, 30 %

2

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B/D

NEPHRAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 5.4 %

2

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B/D

NUTRILIPID, EMULSIÓN INTRAVENOSA* 20 %

2

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B/D

premasol, solución intravenosa* 10 %

2

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B/D

premasol, solución intravenosa* 6 %

1

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B/D

PROCALAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 3%

2

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B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 153

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

PROSOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 20 %

2

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B/D

TRAVASOL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

2

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B/D

TROPHAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10 %

2

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B/D

DEXTROSE 5 %/ELECTROLYTE #48, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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dextrose en lactated ringers, solución intravenosa* 5 %

1

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dextrose, solución intravenosa* 10 %, 5 %, 50 %, 70 %

1

$0

DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* 10-0,2 %

2

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dextrose-nacl, solución intravenosa* 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.3 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

1

$0

IONOSOL-B EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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IONOSOL-MB EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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ISOLYTE-P EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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ISOLYTE-S, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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SOLUCIONES DE REEMPLAZO INTRAVENOSAS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

kcl en dextrose-nacl, solución intravenosa*, 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.9 meq/l-%-%

1

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KCL EN DEXTROSE-NACL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 20-5-0.225 MEQ/L-%-%

2

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lactated ringers, solución intravenosa*

1

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normosol-m en d5w, solución intravenosa*

1

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NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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NORMOSOL-R PH 7.4, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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PLASMA-LYTE 148, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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PLASMA-LYTE A, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*

2

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potassium chloride en dextrose, solución intravenosa*, 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%

1

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potassium chloride en nacl, solución intravenosa* 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%

1

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 155

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

potassium chloride, solución intravenosa*, 0.4 meq/ml, 10 meq/100 ml, 10 meq/50 ml, 20 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

1

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potassium chloride, solución intravenosa*, 2 meq/ml

1

$0

ringers, solución intravenosa*

1

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sodium chloride, solución intravenosa* 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %

1

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calcitriol, solución intravenosa*, 1 mcg/ml

1

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B/D

calcitriol, cápsula oral, 0.25 mcg, 0.5 mcg

1

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B/D

calcitriol, solución oral, 1 mcg/ml

1

$0

B/D

paricalcitol, cápsula oral, 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg

1

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B/D

prenatal, tableta oral, 27-1 mg

1

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azelastine hcl, solución oftálmica 0.05 %

1

$0

BEPREVE, SOLUCIÓN OFTÁMICA 1.5 %

2

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cromolyn sodium, solución oftálmica 4 %

1

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LASTACAFT, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.25 %

2

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PATADAY, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

2

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PAZEO, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.7 %

2

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VITAMINAS

OFTÁLMICO ANTIALÉRGICOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 156

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

ANTIGLAUCOMA ALPHAGAN P, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1 %

2

$0

AZOPT, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1 %

2

$0

betaxolol hcl, solución oftálmica 0.5 %

1

$0

BETOPTIC-S, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.25 %

2

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brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.15 %

1

$0

brimonidine tartrate, solución oftálmica 0.2 %

1

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carteolol hcl, solución oftálmica 1 %

1

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COMBIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.2-0.5 %

2

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dorzolamide hcl, solución oftálmica 2 %

1

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dorzolamide hcl-timolol mal, solución oftálmica, 22.3-6.8 mg/ml

1

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ISTALOL, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

2

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latanoprost, solución oftálmica 0.005 %

1

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levobunolol hcl, solución oftálmica 0.25 %

1

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levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 %

1

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LUMIGAN, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.01 %

2

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 157

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

metipranolol, solución oftálmica 0.3 %

1

$0

PHOSPHOLINE IODIDE, SOLUCIÓN OFTÁLMICA RECONSTITUIDA 0.125 %

2

$0

pilocarpine hcl, solución oftálmica 1 %, 2 %, 4%

1

$0

SIMBRINZA, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 1-0.2 %

2

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timolol maleate, formación de gel oftálmico, solución 0.25 %, 0.5 %

1

$0

timolol maleate, solución oftálmica 0.25 %, 0.5 %

1

$0

TRAVATAN Z, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.004 %

2

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bacitra-neomycin-polymyxin-hc, ungüento oftálmico 1 %

1

$0

blephamide s.o.p., ungüento oftálmico 10-0.2 %

2

$0

neomycin-polymyxin-dexameth, ungüento oftálmico, 3.5-10000-0.1

1

$0

neomycin-polymyxin-dexameth, suspensión oftálmica, 3.5-10000-0.1

1

$0

neomycin-polymyxin-hc, suspensión oftálmica, 3.5-10000-1

1

$0

sulfacetamide-prednisolone, solución oftálmica 10-0.23 %

1

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TOBRADEX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3-0.1 %

2

$0

ANTIINFECCIOSOS/ANTIINFLAMATORIOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

TOBRADEX ST, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3-0.05 %

2

$0

tobramycin-dexamethasone, suspensión oftálmica 0.3-0.1 %

1

$0

ZYLET, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5-0.3 %

2

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bacitracin, ungüento oftálmico, 500 unidades/g

1

$0

bacitracin-polymyxin b, ungüento oftálmico, 500-10000 unidades/g

1

$0

BESIVANCE, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.6 %

2

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CILOXAN, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 %

2

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ciprofloxacin hcl, solución oftálmica 0.3 %

1

$0

erythromycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

1

$0

gatifloxacin, solución oftálmica 0.5 %

1

$0

gentak, ungüento oftálmico 0.3 %

1

$0

gentamicin sulfate, ungüento oftálmico 0.3 %

1

$0

gentamicin sulfate, solución oftálmica 0.3 %

1

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ilotycin, ungüento oftálmico, 5 mg/g

1

$0

MOXEZA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

2

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NATACYN, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 5 %

2

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ANTIINFECCIOSOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

neomycin-bacitracin zn-polymyx, ungüento oftálmico, 5-400-10000

1

$0

neomycin-polymyxin-gramicidin, solución oftálmica, 1.75-10000-0.25

1

$0

ofloxacin, solución oftálmica 0.3 %

1

$0

polymyxin b-trimethoprim, solución oftálmica, 10000-0.1 unidades/ml-%

1

$0

sulfacetamide sodium, ungüento oftálmico 10 %

1

$0

sulfacetamide sodium, solución oftálmica 10 %

1

$0

tobramycin, solución oftálmica 0.3 %

1

$0

TOBREX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.3 %

2

$0

trifluridine, solución oftálmica 1 %

1

$0

VIGAMOX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

2

$0

ZIRGAN, PARA USO OFTÁLMICO 0.15 %

2

$0

ALREX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.2 %

2

$0

bromfenac sodium, solución oftálmica (una vez al día) 0.09 %

1

$0

bromfenac sodium, solución oftálmica 0.09 %

1

$0

dexamethasone sodium phosphate, solución oftálmica 0.1 %

1

$0

diclofenac sodium, solución oftálmica 0.1 %

1

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ANTIINFLAMATORIOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

DUREZOL, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

2

$0

fluorometholone, suspensión oftálmica 0.1 %

1

$0

flurbiprofen sodium, solución oftálmica 0.03 %

1

$0

ILEVRO, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.3 %

2

$0

ketorolac tromethamine, solución oftálmica 0.4 %, 0.5 %

1

$0

LOTEMAX, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

2

$0

LOTEMAX, UNGÜENTO OFTÁLMICO 0.5 %

2

$0

LOTEMAX, SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 0.5 %

2

$0

MAXIDEX, SUSPENSION OFTÁLMICA 0.1 %

2

$0

prednisolone acetate, suspensión oftálmica 1%

1

$0

prednisolone sodium phosphate, solución oftálmica 1 %

2

$0

naphazoline hcl, solución oftálmica 0.1 %

1

$0

PROLENSA, SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.07 %

2

$0

proparacaine hcl, solución oftálmica 0.5 %

1

$0

RESTASIS, EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05 %

2

$0

VARIOS

QL (64 por cada 30 días)

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

?

Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 161

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

VÍAS RESPIRATORIAS COMBINACIONES DE ANTICOLINÉRGICOS / AGONISTAS BETA ANORO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5-25 MCG/INH COMBIVENT RESPIMAT, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 20-100 MCG/ACT ipratropium-albuterol, solución para inhalación, 0.5-2.5 (3) mg/3 ml

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

2

$0

QL (8 G por 30 días)

1

$0

B/D

2

$0

QL (25.8 G por 30 días)

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

1

$0

B/D

1

$0

ASTEPRO, SOLUCIÓN NASAL 0.15 %

2

$0

azelastine hcl, solución nasal 0.1 %, 0,15 %

1

$0

cetirizine hcl, jarabe oral, 1 mg/ml

1

$0

1

$0

2

$0

PA

2

$0

PA

ANTICOLINÉRGICOS ATROVENT HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 17 MCG/ACT INCRUSE ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 62.5 MCG/INH ipratropium bromide, solución para inhalación 0.02 % ipratropium bromide, solución nasal 0.03 %, 0.06 % ANTIHISTAMÍNICOS

diphenhydramine hcl, solución inyectable, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución intramuscular*, 25 mg/ml, 50 mg/ml hydroxyzine hcl, solución oral, 10 mg/5 ml

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

hydroxyzine hcl, tableta oral, 10 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

hydroxyzine pamoate, cápsula oral, 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

$0

PA

levocetirizine dihydrochloride, solución oral, 2.5 mg/5 ml

1

$0

levocetirizine dihydrochloride, tableta oral, 5 mg

1

$0

olopatadine hcl, solución nasal 0.6 %

1

$0

albuterol sulfate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 4 mg, 8 mg

1

$0

albuterol sulfate, solución inhalatoria para nebulización, (2.5 mg/3 ml) 0.083 %, (5 mg/ml) 0.5 %, 0.63 mg/3 ml, 1,25 mg/3 ml

1

$0

albuterol sulfate, jarabe oral, 2 mg/5 ml

1

$0

albuterol sulfate, tableta oral, 2 mg, 4 mg

1

$0

levalbuterol hcl, solución para inhalación por nebulizador, 1.25 mg/0.5 ml

1

$0

B/D

PERFOROMIST, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN POR NEBULIZADOR, 20 MCG/2 ML

2

$0

B/D

SEREVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 50 MCG/DOSIS

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

terbutaline sulfate, solución inyectable, 1 mg/ml

2

$0

terbutaline sulfate, tableta oral, 2.5 mg, 5 mg

1

$0

AGONISTAS BETA

B/D

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

VENTOLIN HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, SOLUCIÓN, 108 (90 BASE) MCG/ACT

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

QL (36 G por 30 días)

2

$0

QL (30 G por 30 días)

montelukast sodium, paquete oral, 4 mg

1

$0

montelukast sodium, tableta oral, 10 mg

1

$0

montelukast sodium, tableta oral masticable, 4 mg, 5 mg

1

$0

zafirlukast, tableta oral, 10 mg, 20 mg

1

$0

1

$0

B/D

acetylcysteine, solución para inhalación 10 %, 20 %

1

$0

B/D

ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA*, 1000 MG, 400 MG, 500 MG, 800 MG

2

$0

PA; LA

AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML, 0.3 MG/0.3 ML

2

$0

DALIRESP, TABLETA ORAL, 500 MCG

2

$0

EPIPEN 2-PAK, INYECCIÓN, 0.3 MG/0.3 ML

2

$0

EPIPEN JR 2-PAK, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.3 ML

2

$0

ESBRIET, CÁPSULA ORAL, 267 MG

2

$0

XOPENEX, AEROSOL PARA INHALACIÓN†, 45 MCG/ACT ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

MASTOCITOS, ESTABILIZADORES cromolyn sodium, solución para inhalación por nebulización, 20 mg/2 ml VARIOS

PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

KALYDECO, PAQUETE ORAL, 50 MG, 75 MG

2

$0

PA

KALYDECO, TABLETA ORAL, 150 MG

2

$0

PA

OFEV, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 150 MG

2

$0

PA

PROLASTIN-C, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG

2

$0

PA; LA

PULMOZYME, SOLUCIÓN PARA INHALACIÓN, 1 MG/ML

2

$0

B/D

XOLAIR, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 150 MG

2

$0

PA; LA

ZEMAIRA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1000 MG

2

$0

PA; LA

flunisolide, solución nasal, 25 mcg/act (0.025 %)

1

$0

QL (50 ML por 30 días)

fluticasone propionate, suspensión nasal, 50 mcg/act

1

$0

QL (16 G por 30 días)

ARNUITY ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT

2

$0

QL (30 por cada 30 días)

budesonide, suspensión para inhalación, 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml

1

$0

B/D

FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST

2

$0

QL (120 por cada 30 días)

ESTEROIDES NASALES

ESTEROIDES INHALANTES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 165

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

FLOVENT DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 250 MCG/BLISTER

2

$0

QL (240 por cada 30 días)

FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT

2

$0

QL (24 G por 30 días)

FLOVENT HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 44 MCG/ACT

2

$0

QL (21.2 G por 30 días)

PULMICORT FLEXHALER, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT

2

$0

QL (2 por cada 30 días)

ADVAIR DISKUS, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-50 MCG/DOSIS, 250-50 MCG/DOSIS, 500-50 MCG/DOSIS

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

ADVAIR HFA, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT

2

$0

QL (12 G por 30 días)

BREO ELLIPTA, POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH

2

$0

QL (60 por cada 30 días)

SYMBICORT, AEROSOL† PARA INHALACIÓN, 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT

2

$0

QL (10.2 G por 30 días)

aminophylline, solución intravenosa*, 25 mg/ml

1

$0

elixophyllin, elixir oral, 80 mg/15 ml

2

$0

COMBINACIONES DE ESTEROIDES / AGONISTAS BETA

XANTINAS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 166

NOMBRE DEL MEDICAMENTO theo-24, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 100 mg, 200 mg, 300 mg, 450 mg theophylline er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 600 mg theophylline, solución oral, 80 mg/15 ml TÓPICOS DERMATOLÓGICOS, ACNÉ adapalene, para uso externo 0.1 % adapalene, crema para uso externo 0.1 % amnesteem, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg avita, para uso externo 0.025 % avita, crema para uso externo 0.025 % benzoyl peroxide-erythromycin, para uso externo 5-3 % claravis, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg clindamax, para uso externo 1 % clindamycin phosphate, para uso externo 1 % clindamycin phosphate, loción para uso externo 1 % clindamycin phosphate, solución para uso externo 1 % clindamycin phosphate, hisopillo para uso externo 1 % ery, almohadilla para uso externo 2%

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

2

$0

1

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1

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1

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1 1

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1

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1 1

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1 1

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1

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1

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1

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 167

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

erythromycin, para uso externo 2 %

1

$0

erythromycin, solución para uso externo 2 %

1

$0

myorisan, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 40 mg

1

$0

sulfacetamide sodium, suspensión para uso externo 10 %

1

$0

tretinoin, para uso externo 0.01 %, 0.025 %

1

$0

tretinoin, crema para uso externo 0.025 %, 0.05 %, 0.1 %

1

$0

zenatane, cápsula oral, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg

1

$0

gentamicin sulfate, crema para uso externo 0.1 %

1

$0

gentamicin sulfate, ungüento para uso externo 0.1 %

1

$0

mupirocin, ungüento para uso externo 2 %

1

$0

silver sulfadiazine, crema para uso externo 1 %

1

$0

ssd, crema para uso externo 1 %

1

$0

SULFAMYLON, CREMA PARA USO EXTERNO, 85 MG/G

2

$0

SULFAMYLON, PAQUETE EXTERNO 5 %

2

$0

ciclopirox, para uso externo 0.77 %

1

$0

ciclopirox, champú para uso externo 1 %

1

$0

ciclopirox olamine, crema para uso externo 0.77 %

1

$0

ciclopirox olamine, suspensión para uso externo 0.77 %

1

$0

DERMATOLÓGICOS, ANTIBIÓTICOS

DERMATOLÓGICOS, ANTIFÚNGICOS

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 168

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

clotrimazole, crema para uso externo 1 %

1

$0

clotrimazole, solución para uso externo 1 %

1

$0

econazole nitrate, crema para uso externo 1 %

1

$0

ketoconazole, crema para uso externo 2 %

1

$0

nyamyc, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

1

$0

nystatin, crema para uso externo, 100000 unidades/g

1

$0

nystatin, ungüento para uso externo, 100000 unidades/g

1

$0

nystatin, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

1

$0

nystop, polvo para uso externo, 100000 unidades/g

1

$0

procto-pak, crema 1 %

1

$0

proctosol hc, crema 2.5 %

1

$0

proctozone-hc, crema 2.5 %

1

$0

prudoxin, crema para uso externo 5 %

1

$0

8-MOP, CÁPSULA ORAL, 10 MG

2

$0

acitretin, cápsula oral, 10 mg, 17.5 mg, 25 mg

2

$0

calcipotriene, crema para uso externo 0.005 %

1

$0

calcipotriene, ungüento para uso externo 0.005 %

1

$0

calcipotriene, solución para uso externo 0.005 %

1

$0

DERMATOLÓGICOS, ANTRIPRURIGINOSOS

DERMATOLÓGICOS, ANTIPSORIÁSICOS PA

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

calcitrene, ungüento para uso externo 0.005 %

1

$0

TAZORAC, CREMA PARA USO EXTERNO 0.05 %, 0.1 %

2

$0

ketoconazole, champú para uso externo 2 %

1

$0

selenium sulfide, loción para uso externo 2.5 %

1

$0

ala coil, crema para uso externo 1 %

1

$0

alclometasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 %

1

$0

alclometasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 %

1

$0

apexicon, ungüento para uso externo 0.05 %

1

$0

betamethasone dipropionate aug, para uso externo 0.05 %

1

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betamethasone dipropionate aug, crema para uso externo 0.05 %

1

$0

betamethasone dipropionate aug, loción para uso externo 0.05 %

1

$0

betamethasone dipropionate aug, ungüento para uso externo 0.05 %

1

$0

betamethasone dipropionate, crema para uso externo 0.05 %

1

$0

betamethasone dipropionate, loción para uso externo 0.05 %

1

$0

betamethasone dipropionate, ungüento para uso externo 0.05 %

1

$0

PA

DERMATOLÓGICOS, ANTISEBORREICOS

DERMATOLÓGICOS, CORTICOSTEROIDES

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 170

NOMBRE DEL MEDICAMENTO betamethasone valerate, crema para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, loción para uso externo 0.1 % betamethasone valerate, ungüento para uso externo 0.1 % clobetasol propionate e, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % clobetasol propionate, solución para uso externo 0.05 % cormax scalp application, solución para uso externo 0.05 % desonide, crema para uso externo 0.05 %

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

1

$0

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desonide, loción para uso externo 0.05 %

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desonide, ungüento para uso externo 0.05 %

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desoximetasone, para uso externo 0.05 % desoximetasone, crema para uso externo 0.05 %, 0.25 % desoximetasone, ungüento para uso externo 0.05 % desoximetasone, ungüento para uso externo 0.25 % diflorasone diacetate, crema para uso externo 0.05 % diflorasone diacetate, ungüento para uso externo 0.05 %

1

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1

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 171

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

fluocinolone acetonide, aceite para el cuerpo para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, crema para uso externo 0.01 %, 0.025 % fluocinolone acetonide, ungüento para uso externo 0.025 % fluocinolone acetonide, solución para uso externo 0.01 % fluocinolone acetonide, aceite para el cuero cabelludo para uso externo 0.01 % fluocinonide, para uso externo 0.05 % fluocinonide, crema para uso externo 0.05 % fluocinonide, ungüento para uso externo 0.05 % fluocinonide, solución para uso externo 0.05 % fluocinonide-e, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, crema para uso externo 0.05 % fluticasone propionate, ungüento para uso externo 0.005 % halobetasol propionate, crema para uso externo 0.05 % halobetasol propionate, ungüento para uso externo 0.05 % hydrocortisone butyrate, crema para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, ungüento para uso externo 0.1 % hydrocortisone butyrate, solución para uso externo 0.1 %

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

1

$0

1

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1

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1

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1

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1

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Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 172

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

hydrocortisone, crema para uso externo 1 $0 1 %, 2.5 % hydrocortisone, loción para uso externo 2.5 % 1 $0 hydrocortisone, ungüento para uso externo 1 $0 1 %, 2.5 % hydrocortisone valerate, crema para uso 1 $0 externo 0.2 % hydrocortisone valerate, ungüento para uso 1 $0 externo 0.2 % lokara, loción para uso externo 0.05 % 1 $0 mometasone furoate, crema para uso 1 $0 externo 0.1 % mometasone furoate, ungüento para uso 1 $0 externo 0.1 % mometasone furoate, solución para uso 1 $0 externo 0.1 % texacort, solución para uso externo 2.5 % 2 $0 triamcinolone acetonide, crema para uso 1 $0 externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triamcinolone acetonide, loción para uso 1 $0 externo 0.025 %, 0.1 % triamcinolone acetonide, ungüento para uso 1 $0 externo 0.025 %, 0.1 %, 0.5 % triderm, crema para uso externo 0.1 % 1 $0 DERMATOLÓGICOS, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine, ungüento para uso externo 5 % 1 $0 lidocaina, parche para uso externo 5 % 1 $0 PA; QL (3 por cada 1 día) lidocaine hcl, para uso externo 2 % 1 $0 lidocaine hcl, solución para uso externo 4 % 1 $0 lidocaine-prilocaine, crema para uso externo 1 $0 B/D 2.5-2.5 % Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/. 173

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DERMATOLÓGICOS, VARIOS PARA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS acyclovir, ungüento para uso externo 5 % ammonium lactate, crema para uso externo 12 % ammonium lactate, loción para uso externo 12 % ELIDEL, CREMA PARA USO EXTERNO 1 % fluorouracil, crema para uso externo 5 % fluorouracil, solución para uso externo 2 %, 5 % imiquimod, crema para uso externo 5 % laclotion, loción para uso externo 12 % metronidazole, para uso externo 0.75 % metronidazole, crema para uso externo 0.75 % metronidazole, loción para uso externo 0.75 % PANRETIN, PARA USO EXTERNO 0.1 % podofilox, solución para uso externo 0.5 % rosadan, crema para uso externo 0.75 % tacrolimus, ungüento para uso externo 0.03 %, 0.1 % TARGRETIN, PARA USO EXTERNO 1 % VALCHLOR, PARA USO EXTERNO 0.016% VOLTAREN, TRANSDÉRMICO 1 % DERMATOLÓGICOS, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS EURAX, CREMA PARA USO EXTERNO 10 % EURAX, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 10 % malathion, loción para uso externo 0.5 %

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

1

$0

1

$0

1

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2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

PA

1

$0

PA

2 2 2

$0 $0 $0

PA PA; LA

2 2 1

$0 $0 $0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED. 1

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO $0

permethrin, crema para uso externo 5 % DERMATOLÓGICOS, AGENTES PARA EL CUIDADO DE HERIDAS acetic acid, solución para irrigación 0.25 % 1 $0 agua estéril para irrigación, solución para 1 $0 irrigación REGRANEX, PARA USO EXTERNO 0.01 % 2 $0 PA SANTYL, UNGÜENTO PARA USO EXTERNO, 2 $0 250 UNIDADES/G sodium chloride, solución para irrigación 0.9 % 1 $0 BOCA/GARGANTA/DENTALES, AGENTES cevimeline hcl, cápsula oral, 30 mg 1 $0 chlorhexidine gluconate, solución para la 1 $0 boca/garganta 0.12 % clotrimazole, pastillas para disolver en la 1 $0 boca/garganta, 10 mg lidocaine viscous, solución para la boca/ 1 $0 garganta 2 % nystatin, suspensión para la boca/garganta, 1 $0 100000 unidades/ml periogard, solución para la boca/garganta 1 $0 0.12 % pilocarpine hcl, tableta oral, 5 mg 1 $0 pilocarpine hcl, tableta oral, 7.5 mg 1 $0 triamcinolone acetonide, pasta para la boca/ 1 $0 garganta 0.1 % ÓTICOS acetic acid, solución ótica 2 % 1 $0 acetic acid-aluminum acetate, solución ótica 1 $0 2% Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO

NIVEL DEL MED.

LO QUE LE ACCIONES NECESARIAS, COSTARÁ EL RESTRICCIONES O LÍMITES MEDICAMENTO EN EL USO

CIPRODEX, SUSPENSIÓN ÓTICA 0.3-0.1 %

2

$0

fluocinolone acetonide, aceite ótico 0.01 %

1

$0

neomycin-polymyxin-hc, solución ótica 1 %

1

$0

neomycin-polymyxin-hc, suspensión ótica, 3.5-10000-1

1

$0

ofloxacin, solución ótica 0.3 %

1

$0

Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Índice de medicamentos 12 hour decongestant.. . . . . . . . . . . . 112 adapalene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 ALPHAGAN P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8-MOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 adefovir dipivoxil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 alprazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 abacavir sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ADEMPAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ALREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 abacavir-lamivudineadriamycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 altavera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 zidovudine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 adrucil.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 aluminum hydroxide gel. . . . . . . . 113 ABELCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ADVAIR DISKUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 amantadine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 ABILIFY DISCMELT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 ADVAIR HFA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 ambi 12.5cpd/1dcpm/ ABILIFY MAINTENA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 advanced calcium formula. . . 112 30pse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 ABRAXANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ADVIL ALLERGY & ambi 40pse/400gfn/20dm. . . . 113 ABREVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 CONGESTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 AMBISOME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 acamprosate calcium. . . . . . . . . . . . . . . . 76 ADVIL ALLERGY SINUS. . . . . . . . . . . 113 amifostine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 acarbose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ADVIL COLD & SINUS amikacin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 acebutolol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 LIQUI-GELS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 amiloride hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 ACEPHEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 ADVIL JUNIOR STRENGTH. . . . . 113 amilorideACEROLA C 500. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 afeditab cr.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 acetaminophen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 AFINITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 aminophylline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 acetaminophen 8 hour. . . . . . . . . . . 112 AFINITOR DISPERZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 AMINOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 acetaminophen junior AFRIN CHILDRENS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 AMINOSYN II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 strength.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 AGGRENOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 AMINOSYN II/ acetaminophen-codeine. . . . . . . . . . . 13 agua estéril para irrigación. . . . 175 ELECTROLYTES.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 acetaminophen-codeine #2. . . . 13 a-hydrocort.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 AMINOSYN M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 acetaminophen-codeine #3. . . . 13 ala cort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 AMINOSYN/ELECTROLYTES.. . . 152 acetaminophen-codeine #4. . . . 13 ALA-HIST IR.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 AMINOSYN-HBC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 acetazolamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 ALA-HIST PE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 AMINOSYN-PF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 acetazolamide er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 ALBENZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 AMINOSYN-RF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 acetic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 albuterol sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 amiodarone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45, 46 acetic acid-aluminum albuterol sulfate er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 AMITIZA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 alclometasone dipropionate. 170 amitriptyline hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 acetylcysteine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 ALDURAZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 amlodipine besyACID GONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 alendronate sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 benazepril hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 acid reducer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 alfuzosin hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 amlodipine besylate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 acidophilus/l-sporogenes. . . . . . 112 ALIMTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 amlodipine besylateacitretin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 ALINIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 valsartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 acne medication.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 all day allergy-d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 amlodipine-valsartan-hctz. . . . . . . 44 acne medication 5.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 all day pain relief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 ammonium lactate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 ACTHIB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ALLEGRA ALLERGY amnesteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 ACTIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 CHILDRENS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 amoxapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 acyclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23, 174 aller-ease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 amoxicillin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 30 acyclovir sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 allergy relief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 amoxicillin-pot clavulanate.. . . . . 30 ADACEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 allopurinol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 amoxicillin-pot ADAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 alosetron hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 clavulanate er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 177

ASTEPRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 b-complex/vitamin c. . . . . . . . . . . . . . . 115 amphetaminedextroamphet er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 atenolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 bee zee.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 amphetamineatenolol-chlorthalidone. . . . . . . . . . . . 48 BELEODAQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 dextroamphetamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 athletes foot spray.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 benazepril hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 amphotericin b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 atorvastatin calcium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 benazeprilampicillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 atovaquone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 ampicillin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 atovaquone-proguanil hcl. . . . . . . . 19 BENICAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ampicillin-sulbactam ATRIPLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 BENICAR HCT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ATROVENT HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 BENLYSTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 AMPYRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 aubra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 benzonatate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 anagrelide hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 AUVI-Q. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 benzoyl peroxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 anastrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 AVASTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 benzoyl peroxide cleanser. . . . 115 ANDRODERM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 aviane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 benzoyl peroxide wash.. . . . . . . . . . 115 ANORO ELLIPTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 avita.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 benzoyl peroxideantacid maximum strength. . . . 113 AVODART. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 erythromycin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 anti-diarrheal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 AXID AR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 benztropine mesylate.. . . . . . . . . . . . . . . . 67 antifungal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 AXIRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 BEPREVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 antioxidant formula sg. . . . . . . . . . . . 113 AYR SALINE NASAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 BESIVANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 apap 500. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 AYR SALINE NASAL DROPS. . . . 114 beta carotene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 apexicon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 azacitidine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 betamethasone ap-hist dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 AZACTAM EN DEXTROSE.. . . . . . . . . 16 dipropionate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 APOKYN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 azathioprine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 betamethasone dipropionate apri.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 azelastine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156, 162 aug. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 APRISO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 AZILECT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 betamethasone valerate. . . . . . . . 171 APTIOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 azithromycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 BETASERON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 APTIVUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 AZOPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 betaxolol hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 AQUADEKS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 AZOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 bethanechol chloride.. . . . . . . . . . . . . . 101 AQUA-E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 aztreonam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 BETOPTIC-S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 AQUANIL HC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 b complex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 BEXSERO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ARALAST NP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 b-12.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 bicalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 aranelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 B-12 DOTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 BICILLIN L-A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ARCALYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 bacitracin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114, 159 BICNU.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 aripiprazole.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 bacitracin zinc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 BILTRICIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ARNUITY ELLIPTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 bacitracin-polymyxin b. . . . . . . . . . . 159 biospec dmx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 artificial tears.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 bacitra-neomycinbiotin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 ASACOL HD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 polymyxin-hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 bisoprolol fumarate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 ascorbic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 baclofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 bisoprololaspirin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 balsalazide disodium.. . . . . . . . . . . . . . . . . 97 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 aspirin ec.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 balziva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 BIVIGAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 ASSURE ID, JERINGA DE BANZEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 bleomycin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 INSULINA CON PROTECTOR BARACLUDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 blephamide s.o.p.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 DE SEGURIDAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 BCG VACCINE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 B-NATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 178

BONE DENSITY.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 calcitrene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 calmag thins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 bone meal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 calcitriol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 CAL-QUICK.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 BOOSTRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 calcium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 CALTRATE 600+D SOFT. . . . . . . . 118 BOSULIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 calcium + d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 camila. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 BOUDREAUXS BUTT PASTE. . . . 115 calcium + d3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 CANASA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 BREO ELLIPTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 calcium 1000 + d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 CANCIDAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 briellyn.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 calcium 500. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 CAPASTAT SULFATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 BRILINTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 calcium 500/d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 CAPRELSA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 brimonidine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . 157 calcium 500+d high captopril.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 BRINTELLIX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 potency. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 captoprilbrohist d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 calcium 600. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 bromfenac sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 calcium 600/vitamin d.. . . . . . . . . . . 116 CARBAGLU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 bromfenac sodium calcium 600+d plus carbamazepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 (once-daily). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 minerals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 carbamazepine er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 bromocriptine mesylate. . . . . . . . . . . . 67 calcium acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 carbidopa-levodopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 budesonide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 calcio antiácido.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 carbidopa-levodopa er. . . . . . . . . . . . . . 67 budesonide er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 calcium antacid extra carbidopa-levodopabumetanide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 strength.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 entacapone.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 buprenorphine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 calcium antacid ultra carboplatin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 max st.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 CARIMUNE NF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 buprenorphine hclnaloxone hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 calcium ascorbate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 carteolol hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 buproban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 calcium carbonate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 cartia xt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 bupropion hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 calcium carbonatecarvedilol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 bupropion hcl er (sr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 vitamin d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 castellani paint modified. . . . . . . 118 bupropion hcl er (xl).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 calcium citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 CAYSTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 buspirone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 calcium citrate + d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 cefaclor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 BUSULFEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 calcium citrate malate-vit d. . . 117 cefaclor er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 butorphanol tartrate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 calcium citrate-vitamin d. . . . . . 117 cefadroxil.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 BYDUREON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 calcium for women. . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 cefazolin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 BYETTA 10 MCG, PLUMA. . . . . . . . . 78 calcium gluconate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 BYETTA 5 MCG, PLUMA. . . . . . . . . . . . 78 calcium gummies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 cefepime hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 BYSTOLIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 calcium lactate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 cefixime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 c-500. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 calcium pantothenate. . . . . . . . . . . . 117 cefotaxime sodium.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 cabergoline.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 calcium soft chews. . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 cefoxitin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 cal/mag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 calcium/c/d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 cefpodoxime proxetil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 CALCET CREAMY BITES. . . . . . . . . 115 calcium+d3 gradual cefprozil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 CALCET PETITES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 release.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 ceftazidime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 CALCI-MIX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 calcium-magnesium. . . . . . . . . . . . . . . 118 CEFTAZIDIME Y DEXTROSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 calcionate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 calcium-magnesiumcalcipotriene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 vitamin d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 ceftriaxone sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 calcitonin (salmon). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 calcium-magnesium-zinc. . . . . 118 cefuroxime axetil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 cal-citrate plus vitamin d.. . . . . . 116 calcium-vitamin d3. . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 cefuroxime sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 179

celecoxib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 cilostazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 CLINIMIX/DEXTROSE CELONTIN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 CILOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 (4.25/5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 CENTRUM KIDS COMPLETE. . . . 118 CIMZIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 CENTRUM SILVER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 CIMZIA JERINGAS cephalexin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 PRELLENADAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 CLINIMIX/DEXTROSE CERDELGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 CIMZIA, KIT DE INICIO. . . . . . . . . . . . . 105 (5/20). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 CEREZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 CINRYZE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 CLINIMIX/DEXTROSE CEROVITE ADVANCED CIPRODEX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 (5/25). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 FORMULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 ciprofloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 clobetasol propionate.. . . . . . . . . . . . . 171 CERVARIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ciprofloxacin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 29, 159 clobetasol propionate e. . . . . . . . . . 171 cetirizine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118, 162 ciprofloxacin en d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 clomipramine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 cevimeline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 ciprofloxacin-ciproflox hcl er. . . . 29 clonazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 CHANTIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 cisplatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 clonidine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 CHANTIX CONTINUING citalopram hydrobromide. . . . . . . . . 63 clopidogrel bisulfate. . . . . . . . . . . . . . . . 105 MONTH PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 CITRACAL CALCIUM clorazepate dipotassium. . . . 57, 58 GUMMIES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 clotrimazole.. . . . . . . . . . . 120, 169, 175 CHANTIX STARTING MONTH PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 CITRACAL PLUS HEART clotrimazole 3.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 chelated calcium.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 HEALTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 clozapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 CHEMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 citrus calcium +d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 CLOZAPINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 chewable calcium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 citrus calcium/vitamin d. . . . . . . . 120 COARTEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 chewable vite childrens. . . . . . . . . 119 cladribine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 cod liver oil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 chewable vite/iron claravis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 codituss dm.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 childrens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 clarithromycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 colchicine-probenecid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 childrens acetaminophen. . . . . . 119 clarithromycin er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 COLCRYS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 childrens cold & allergy. . . . . . . . . 119 CLARITIN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 cold head congestion childrens complete allergy.. . . 119 CLARITIN REDITABS.. . . . . . . . . . . . . . . . 120 severe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 childrens non-aspirin. . . . . . . . . . . . . . 119 classic prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 cold/cough childrens. . . . . . . . . . . . . . . 120 childrens plus cold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 clindamax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 cold/cough/sore throat childrens plus cold & clindamycin hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 child.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 allergy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 clindamycin palmitate hcl. . . . . . . . 17 colestipol hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 chlo tuss ex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 clindamycin colistimethate sodium. . . . . . . . . . . . . . . 17 chlorhexidine gluconate. . . . . . . . . 175 phosphate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17, 102, 167 colocort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 chloroquine phosphate. . . . . . . . . . . . . . 19 clindamycin phosphate COMBIGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 chlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 en d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 COMBIVENT RESPIMAT. . . . . . . . . . 162 chlorpheniramine CLINIMIX/DEXTROSE COMETRIQ (DOSIS DIARIA maleate er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 (2.75/5). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 DE 100 MG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 chlorpromazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 CLINIMIX/DEXTROSE COMETRIQ (DOSIS DIARIA chlorthalidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 (4.25/10).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 DE 140 MG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 cholestyramine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 CLINIMIX/DEXTROSE COMETRIQ (DOSIS DIARIA cholestyramine light. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 (4.25/20).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 DE 60 MG).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ciclopirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 CLINIMIX/DEXTROSE COMPLERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ciclopirox olamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 (4.25/25).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 complete sinus relief. . . . . . . . . . . . . . . 120 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 180

compro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 cyanocobalamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 desmopressin ace, aerosol COMTREX SEVERE COLD & cyclafem 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 refrigerado de solución SINUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 cyclafem 7/7/7.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 nasal.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 COMVAX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 cyclophosphamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 desmopressin acetate. . . . . . . . . . . . . . . 94 CONEX COLD/ALLERGY. . . . . . . . . . 120 CYCLOPHOSPHAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . 33 desmopressin acetate spray. . . . . 94 constulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 cycloserine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 desogestrel-ethinyl estradiol.. . . . 83 CONTAC COLD+FLU cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 desonide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 MAX ST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 cyclosporine modified.. . . . . . . . . . . . 108 desoximetasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 COPAXONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 CYSTADANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 dexamethasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 coral calcium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 CYSTAGON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 dexamethasone intensol.. . . . . . . . . . 90 coral calcium plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 cytarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dexamethasone sod CORICIDIN HBP CYTO B2.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 phosphate pf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 CONGESTION/COUGH. . . . . . . . . . . . . . 121 d 1000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 dexamethasone sodium cormax scalp application. . . . . . 171 d 10000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 phosphate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90, 160 cortisone acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 d 400.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 DEXILANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 CORTIZONE-10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 D3-50. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 dexrazoxane.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 cough & cold.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 d-5000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 dextrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 cough & sore throat day. . . . . . . . 121 dacarbazine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 DEXTROSE 5 %/ ELECTROLYTE # 48.. . . . . . . . . . . . . . . . . 154 cough dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 daily-vite/iron/betaCOUMADIN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 carotene.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 dextrose en lactated CREON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 DALIRESP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 ringers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 CRESTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 danazol.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 DEXTROSE-NACL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 CRIXIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 dantrolene sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 dextrose-nacl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 cromolyn dapsone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 DIALYVITE 800. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 sodium. . . . . . . . . . . . . 99, 121, 156, 164 DAPTACEL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 DIALYVITE 800-ZINC 15. . . . . . . . . 122 cryselle-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 DARAPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 DIALYVITE VITAMIN D3 CUBICIN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 daunorubicin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 MAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 CUVPOSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 day-time sinus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 diazepam.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 cvs calcium citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 deblitane.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 diazepam intensol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 cvs easy fiber/calcium.. . . . . . . . . . . 121 DELESTROGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 diclofenac potassium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 cvs hydrocortisone acetate.. . 121 DELTUSS DP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 diclofenac sodium. . . . . . . . . . . . . . . 9, 160 cvs laxative dietary delyla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 diclofenac sodium er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 supplemnt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 DELZICOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 dicloxacillin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 cvs lubricant drops.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 DEMSER.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 dicyclomine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 cvs lubricating/dry eye. . . . . . . . . . . 121 DEPEN TITRATABS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 didanosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 cvs nasal mist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 DEPO-PROVERA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 DIFICID.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 cvs pain relief adult. . . . . . . . . . . . . . . . . 121 DESENEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 diflorasone diacetate.. . . . . . . . . . . . . . 171 cvs probiotic (lactobacillus).. 122 DESENEX SPRAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 diflunisal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 cvs senna-extra.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 desipramine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 digitek.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 cvs stool softener. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 DESITIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 digoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 cvs vitamin b-6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 desmopressin ace, tubo con dihydroergotamine mesylate. . . . . 74 cvs vitamin c.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 solución nasal para la nariz.. . . . 94 dilantin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 181

enpresse-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 DILANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 drospirenone-ethinyl dilantin infatabs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 estradiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 entacapone.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 diltiazem hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 DROXIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 entecavir.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 diltiazem hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 dual action complete.. . . . . . . . . . . . . . 123 entre-cough. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 diltiazem hcl er, perlas. . . . . . . . . . . . . . 50 duloxetine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 entre-hist pse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 DURAFLU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 ENUCLENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 diltiazem hcl er, perlas recubiertas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 duramorph. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 enulose.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 dilt-xr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 DUREZOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 e-oil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 diltzac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 e.e.s. 400. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 EPIPEN 2-PAK.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 ecee plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 EPIPEN JR 2-PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 DIMETAPP LONG ACT COUGH/COLD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 econazole nitrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 epirubicin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ECOTRIN MAXIMUM epitol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 DIMETAPP NIGHT COLD/ CONGESTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 STRENGTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 EPIVIR HBV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 DIPENTUM.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 ed bron gp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 eplerenone.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 diphenhydramine hcl.. . . . 123, 162 ED CHLORPED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 epsom salt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 diphenoxylate-atropine. . . . . . . . . . . . 99 ED CHLORPED D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 EPZICOM.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ed chlorped jr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 eq allergy relief childrens. . . . . . 124 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 ed-a-hist dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 eql antifungal (tolnaftate). . . . . . 124 disopyramide phosphate. . . . . . . . . . 46 ed-apap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 eql calcium/vitamin d. . . . . . . . . . . . . 124 EDURANT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 eql childrens calcium disulfiram. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 EFFIENT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 gummies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 divalproex sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ELDERTONIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 eql childrens multivitamins.. 124 divalproex sodium er.. . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ELIDEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 eql iron supplement docetaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ELIQUIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 DOCETAXEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ELITEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 eql lice solution.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 docusate sodium.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 elixophyllin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 eql oyster shell calcium/d. . . . . 125 DOK.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 ELMIRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 EQUALACTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 donepezil hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 EMCYT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ERIVEDGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 dorzolamide hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 EMEND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 errin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 dorzolamide hcl-timolol emoquette.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 mal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 EMSAM.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 ery-tab.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 double antibiotic.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 EMTRIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 erythrocin lactobionate.. . . . . . . . . . . . 28 doxazosin mesylate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 enalapril maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 erythrocin stearate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 doxepin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 enalaprilerythromycin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159, 168 doxorubicin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 erythromycin base.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 doxorubicin hcl liposomal. . . . . . . . 34 endocet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 erythromycin ethylsuccinate. . . . . 29 doxy 100.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 enema.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 ESBRIET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 doxycycline hyclate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 enema mineral oil.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 escitalopram oxalate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 doxycycline monohydrate. . . . . . . . 32 ENEMEEZ MINI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 esomeprazole sodium.. . . . . . . . . . . . 100 DRAMAMINE LESS ENEMEEZ PLUS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 estrace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 DROWSY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 ENGERIX-B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 estradiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 dronabinol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 enoxaparin sodium.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 estradiol valerate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 182

ethambutol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ferretts ips. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fluorouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35, 174 ethosuximide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 FERRIMIN 150. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fluoxetine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64, 65 etodolac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 FERRIPROX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 fluphenazine decanoate. . . . . . . . . . . . 69 etodolac er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ferrous fumarate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fluphenazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 etoposide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 ferrous gluconate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 flurbiprofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 EURAX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 ferrous sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 125, 126 flurbiprofen sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . 161 EVOTAZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ferrous sulfate er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 flutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 EXCEL COMFORT POINT, FETZIMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 fluticasone propionate. . . . 165, 172 AGUJA PARA PLUMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 FETZIMA, AJUSTE DE DOSIS. . . . 64 fluvoxamine maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 exefen-ir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 FEVERALL INFANTS. . . . . . . . . . . . . . . . . 126 FOLGARD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 EXELON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 fexofenadine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 folic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 exemestane.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 fexofenadine hcl childrens.. . . 126 FOLITAB 500. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 EXJADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 fiber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 FOLTABS 800. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 EX-LAX ULTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fiber (corn dextrin). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 fondaparinux sodium. . . . 102, 103 eye drops. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fiber (guar gum). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 FORTEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 eye drops allergy relief. . . . . . . . . . . 125 fiber laxative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 FORTICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 eye wash. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 finasteride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 foscarnet sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 EZFE 200. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 FIRAZYR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 fosinopril sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ezfe forte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 FLEBOGAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 fosinopril sodium-hctz. . . . . . . . . . . . . . . 42 FABRAZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 FLEBOGAMMA DIF.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 FREAMINE HBC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 falmina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 flecainide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 FREAMINE III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 famciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 FLEET BISACODYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 FRESHKOTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 famotidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 FLORANEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 FUNGICURE INTENSIVE/ famotidine, premezclada. . . . . . . . . . 96 FLORASTOR KIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 NAILGUARD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 FANAPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 FLOVENT DISKUS. . . . . . . . . . . . 165, 166 FUNGOID TINCTURE. . . . . . . . . . . . . . . . . 127 FANAPT, PAQUETE FLOVENT HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 furosemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 DE AJUSTE DE DOSIS. . . . . . . . . . . . . . . . 37 fluconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 FUSILEV.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 FARXIGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 fluconazole en dextrose. . . . . . . . . . . 15 FUZEON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 FARYDAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 fluconazole en sodium FYCOMPA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58, 59 FASLODEX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 chloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 gabapentin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 FAZACLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 flucytosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 GABITRIL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 FEBROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fludarabine phosphate. . . . . . . . . . . . . . . 35 galantamine hydrobromide. . . . . 62 felbamate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 fludrocortisone acetate. . . . . . . . . . . . 90 galantamine felodipine er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 flunisolide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 hydrobromide er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 fenofibrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 fluocinolone acetonide. . . . 172, 176 GAMASTAN S/D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 fenofibrate micronized.. . . . . . . . . . . . . . 47 fluocinolone acetonide, GAMMAGARD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 fenofibric acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 para el cuerpo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 GAMMAGARD S/D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 fentanyl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 fluocinolone acetonide, para GAMMAGARD S/D LESS fentanyl citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 el cuero cabelludo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 IGA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 FENTORA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 fluocinonide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 GAMMAKED.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 fer-iron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fluocinonide-e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 GAMMAPLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 ferretts.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 GAMUNEX-C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 183

ganciclovir sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 gnp antacid & anti-gas. . . . . . . . . . . 127 HEPARIN SOD (PORCINE) GARDASIL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 gnp artificial tears. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 EN D5W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 GARDASIL 9.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 gnp calcium 1200. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 heparin sodium (porcine). . . . . . 103 gatifloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 gnp childrens chewables/ HEPARIN SODIUM GATTEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 ex c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 (PORCINE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 gavilyte-c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 gnp childrens pain relief/ HEPATAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 gavilyte-g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 cold. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 HERCEPTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 gavilyte-h. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 gnp cold multi-sympt day/ HETLIOZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 night. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 HEXALEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 gavilyte-n con paquete saborizado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 gnp cold multi-symptom HIBERIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 GAVISCON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 night. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 hm allergy childrens. . . . . . . . . . . . . . . . 128 GAVISCON EXTRA RELIEF gnp foaming, antiácido.. . . . . . . . . . 128 hm famotidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 FORMULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 gnp iron.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 hm rapid melts junior.. . . . . . . . . . . . . 128 GEMCITABINE HCL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 gnp multi-symptom cold HONEY BEARS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 gemcitabine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 night. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 HONEY BEARS W/ gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 gnp stool softener.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 IRON-ZINC.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 generlac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 GOLYTELY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 HUMIRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 gengraf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 GONIOTAIRE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 HUMIRA, PLUMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 gentak.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 goodsense all day allergy.. . . . . 128 HUMIRA, PLUMA PARA TERAPIA INICIAL DE gentamicin en saline. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 goodsense pain relief pm gentamicin sulfate. . . 14, 159, 168 ex st. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 ENFERMEDAD DE CROHN. . . . . 105 gentian violet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 granisetron hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 HUMIRA, PLUMA PARA gentle laxative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 GRANIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 TERAPIA INICIAL GEODON.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 griseofulvin microsize. . . . . . . . . . . . . . . . 15 DE PSORIASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 geravim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 griseofulvin ultramicrosize.. . . . . . 15 HUMULIN R U-500 gianvi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 guaifenesin dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 (CONCENTRADO). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 gildagia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 guaifenesin-codeine. . . . . . . . . . . . . . . . 128 hydralazine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 gildess 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 guanfacine hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 GILENYA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 GUMMI BEAR MULTIVITAMIN/ HYDROCIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 GILOTRIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 MIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 hydrocodoneglatopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 halobetasol propionate. . . . . . . . . . . 172 acetaminophen...................................................11 GLEEVEC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 haloperidol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 hydrocodone-ibuprofen.. . . . . . . . . . . . 11 glimepiride.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 haloperidol decanoate. . . . . . . . . . . . . . . 69 hydrocortisone.. . . 90, 97, 129, 173 glipizide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 haloperidol lactate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 hydrocortisone butyrate. . . . . . . . . 172 glipizide er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 HARVONI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 hydrocortisone valerate.. . . . . . . . . 173 glipizide-metformin hcl. . . . . . . . . . . . . 80 HAVRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 hydrocortisone-aloe.. . . . . . . . . . . . . . . . 129 GLOBAL, TOALLITAS headache pm.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 hydromorphone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 CON ALCOHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 heather. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 hydromorphone hcl pf. . . . . . . . . . . . . . . 11 GLUCAGEN HYPOKIT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 HEPARIN (PORCINE) hydroxocobalamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 EN D5W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 hydroxychloroquine GLUCAGON, DE EMERGENCIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 HEPARIN (PORCINE) sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 glycopyrrolate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 EN NACL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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hydroxyzine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . 162, 163 INVIRASE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 J-MAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 hydroxyzine pamoate. . . . . . . . . . . . . . 163 INVOKAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 jolessa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 HYPOTEARS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 INVOKANA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 jolivette.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ibandronate sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 IONOSOL-B EN D5W. . . . . . . . . . . . . . . . 154 J-TAN D PD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 IBRANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 IONOSOL-MB EN D5W. . . . . . . . . . . 154 J-TAN PD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 ibuprofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 129 IPOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 junel 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ibuprofen junior strength. . . . . . . 129 ipratropium bromide.. . . . . . . . . . . . . . . 162 junel 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ibuprofen pm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 ipratropium-albuterol. . . . . . . . . . . . . . 162 junel fe 1.5/30.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ICAPS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 irbesartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 junel fe 1/20.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ICAPS LUTEIN-ZEAXANTHIN.. . . 129 irbesartanJUXTAPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ICAPS MV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 k 100.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 ICLUSIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 irinotecan hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 KADCYLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 idarubicin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 IROMIN-G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 KALETRA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 IFEX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 iron.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 KALYDECO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 ifosfamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 iron (ferrous gluconate). . . . . . . . . . 129 KAOPECTATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 IFOSFAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 iron 100 plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 kariva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 ILEVRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 iron 100/c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 kcl en dextrose-nacl. . . . . . . . . . . . . . . . 155 ilotycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 iron chews pediatric. . . . . . . . . . . . . . . . 130 KCL EN DEXTROSE-NACL.. . . . . 155 IMBRUVICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 IRON UP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 kelnor 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 imipenem-cilastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ISENTRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ketoconazole.. . . . . . . . . . . . 15, 169, 170 imipramine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 ISOLYTE-P EN D5W.. . . . . . . . . . . . . . . . . 154 ketoprofen.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 imiquimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 ISOLYTE-S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 ketorolac tromethamine.. . . . . . . . 161 IMOVAX, CONTRA isoniazid.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 KEYTRUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 LA RABIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 ISOPTO TEARS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 kidkare cough/cold. . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 INCRELEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 isosorbide dinitrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 kionex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 INCRUSE ELLIPTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 isosorbide dinitrate er. . . . . . . . . . . . . . . . 55 klor-con. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 indapamide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 isosorbide mononitrate.. . . . . . . . . . . . 55 klor-con 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 INFANRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 isosorbide mononitrate er. . . . . . . . 55 klor-con m15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 infants ibuprofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 isradipine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 klor-con m20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 infants pain relief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 ISTALOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 kls acid reducer max st.. . . . . . . . . 130 INLYTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ISTODAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 KONSYL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 JERINGA DE INSULINA. . . . . . . . . . . . . . . 78 itraconazole.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 KONSYL-D.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 INTEGRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 ivermectin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 KORLYM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 INTELENCE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 IXIARO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 kp b complex-c.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 intense cold/flu medicine. . . . . . 129 JAKAFI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 kp benzoyl peroxide.. . . . . . . . . . . . . . . . 130 intense cough reliever ex st. . . . 129 JALYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 kp calcium 600+d. . . . . . . . . . 130, 131 INTRALIPID.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 jantoven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 kp calcium-magnesiumINTRON A.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 JANUMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 zinc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 introvale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 JANUMET XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 kp ferrous gluconate. . . . . . . . . . . . . . . 131 INVANZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 JANUVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 kp ferrous sulfate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 INVEGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 JENTADUETO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 kp hydrocortisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 INVEGA SUSTENNA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 jinteli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 kp ketotifen fumarate. . . . . . . . . . . . . 131 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 185

kp pseudoephedrine hcl. . . . . . . . 131 leucovorin calcium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 lisinoprilkp terbinafine LEUKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 hydrochloride.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 LEUKINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 LITHIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 kp vitamin d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 leuprolide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 lithium carbonate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 kp vitamin e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 levalbuterol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 lithium carbonate er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 kpn prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 LEVEMIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 localnesium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 KUVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 LEVEMIR FLEXTOUCH. . . . . . . . . . . . . . . . 78 localnesium-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 KYNAMRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 levetiracetam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 LODRANE D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 labetalol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 levetiracetam er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 LOHIST-D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 laclotion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 LEVETIRACETAM EN NACL.. . . . . . 59 lohist-dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 lactated ringers.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 levobunolol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 lohist-peb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 levocarnitine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 lokara. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 lactulose encephalopathy. . . . . . . . 98 levocetirizine lomustine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 LAMISIL ADVANCED.. . . . . . . . . . . . . . . . 131 dihydrochloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 loperamide hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99, 132 LAMISIL AF DEFENSE. . . . . . . . . . . . . . 131 levofloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 loratadine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 24 levofloxacin en d5w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 loratadinelamivudine-zidovudine. . . . . . . . . . . . . . 22 levoleucovorin calcium.. . . . . . . . . . . . . 41 pseudoephedrine er.. . . . . . . . . . . . . . . . 132 lamotrigine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 levonest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 lorazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 lamotrigine er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 levonorgest-eth estrad, lorazepam intensol.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 LANTUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 91 días. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 lorcet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 LANTUS SOLOSTAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 levonorgestrel.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 lorcet hd.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 larin 1.5/30.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 levonorgestrel-ethinyl estrad. . . . 85 lorcet plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 larin 1/20.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 levora 0.15/30 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 lortab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 larin fe 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 levothyroxine sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . 93 loryna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 larin fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 levoxyl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 losartan potassium.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 LASTACAFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 LEXIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 losartan potassium-hctz. . . . . . . . . . . 45 latanoprost.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 lice killing maximum LOTEMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 LATUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 strength.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 LOTRIMIN ULTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 laxative pills. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 lice treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 lovastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 leena. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 lidocaine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 low-ogestrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 leflunomide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 lidocaine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 173 loxapine succinate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 LENVIMA, DOSIS DIARIA lidocaine hcl (pf). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lubricating plus eye drops.. . . . 132 DE 10 MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 lidocaine viscous.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 LUMIGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 LENVIMA, DOSIS DIARIA lidocaine-prilocaine. . . . . . . . . . . . . . . . . 173 LUMITENE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 DE 14 MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 linezolid.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 LUMIZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 LENVIMA, DOSIS DIARIA LINEZOLID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 LUPRON DEPOT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 DE 20 MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 LINZESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 LUPRON DEPOT-PED. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 LENVIMA, DOSIS DIARIA liothyronine sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 lutera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 DE 24 MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 liquid calcium with d3. . . . . . . . . . . . 131 LYNPARZA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 lessina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 liquid calcium/vitamin d.. . . . . . . . 131 LYRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 LETAIRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 liquituss gg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 LYSODREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 letrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 lisinopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 lyza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 186

MAALOX, NIÑOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 mesna.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 miconazole 3 combo pack. . . . 134 MAALOX REGULAR MESNEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 miconazole 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 STRENGTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 metadate er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 microgestin 1.5/30.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 mag-al. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 METAMUCIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 microgestin 1/20.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 mag-delay.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 METAMUCIL MULTIHEALTH microgestin fe 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . 85 MAGINEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 FIBER.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 microgestin fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 MAGNEBIND 300.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 METAMUCIL, TEXTURA midodrine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 magnesium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 SUAVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 milk of magnesia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 magnesium citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 metformin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 milk of magnesia magnesium oxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 metformin hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 concentrado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 MAGNESIUM SULFATE.. . . . . . . . . . . 151 methadone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 mineral oil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 magnesium sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 methadone hcl intensol.. . . . . . . . . . . . 11 minitran.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 MAGNESIUM SULFATE methazolamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 minocycline hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 EN D5W.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 methenamine hippurate.. . . . . . . . . . . 18 minoxidil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 MAG-TAB SR.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 methimazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 MINTOX PLUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 malathion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 methotrexate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 mirtazapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 MAPAP COLD FORMULA methotrexate sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . 35 misoprostol.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 MULTI-SYMPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 methotrexate sodium (pf). . . . . . . . . 35 MISSION PRENATAL. . . . . . . . . . . . . . . . 134 maprotiline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 methyclothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 MISSION PRENATAL HP. . . . . . . . . 134 marlissa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 methylergonovine maleate. . . . . . 92 mitomycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 MARPLAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 methylphenidate hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 mitoxantrone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 MATULANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 methylphenidate hcl er.. . . . . . . . . . . . 73 M-M-R II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 MAXIDEX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 methylprednisolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 moderiba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 meclizine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 methylprednisolone (pak). . . . . . . . . 90 MODERIBA 1200, PAQUETE medroxyprogesterone methylprednisolone acetate. . . . 90 DE DOSIS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85, 93 methylprednisolone sodium moderiba 800, paquete mefloquine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 succ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 de dosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 MEGACE ES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 metipranolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 moexipril hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 megestrol acetate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 metoclopramide hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 moexiprilMEKINIST.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 metolazone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 meloxicam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 metoprolol succinate er. . . . . . . . . . . . 49 mometasone furoate. . . . . . . . . . . . . . . 173 melphalan hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 metoprolol tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 mononessa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 MENACTRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 metoprololmontelukast sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 164 m-end dmx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 morphine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 MENOMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 metronidazole.. . . . . . . . . . 18, 102, 174 morphine sulfate MENVEO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 metronidazole en nacl. . . . . . . . . . . . . . . 18 (concentrado). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 MEPHYTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 mexiletine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 morphine sulfate (pf). . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 mercaptopurine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 MEXSANA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 morphine sulfate er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 MERIBIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 MIACALCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 morphine sulfate er, perlas. . . . . 12 meropenem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 MI-ACID.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 motion sickness relief.. . . . . . . . . . . . 134 mesalamine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 miconazole 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 MOTRIN IB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 mesalamine, kit de limpieza.. . . . 97 miconazole 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 MOVANTIK.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 187

MOVIPREP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 nalbuphine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 neotuss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 MOXEZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 naloxone hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 NEPHRAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 MOZOBIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 naltrexone hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 NEPHRONEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 mucaphed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 NAMENDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 NEUMEGA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 MUCINEX COUGH FOR NAMENDA XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 NEUPOGEN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 KIDS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 NAMENDA XR, PAQUETE NEUPRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 MUCINEX D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 DE AJUSTE DE DOSIS. . . . . . . . . . . . . . . . 63 nevirapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 MUCINEX FAST-MAX COLD naphazoline hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 nevirapine er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 & SINUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 naproxen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 NEXAFED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 MUCINEX FOR KIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . 135 naproxen dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 NEXAFED SINUS MUCINEX MAXIMUM naproxen sodium. . . . . . . . . . . . . . 10, 135 PRESSURE + PAIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 STRENGTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 naratriptan hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 NEXAVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 mucus relief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 nasal decongestant.. . . . . . . 135, 136 NEXIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mucus relief cold/sinus nasal decongestant pe next choice one dose. . . . . . . . . . . . . . . . . 86 max st.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 max st.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 niacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 mucus relief cough nasal spray extra niacin er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 childrens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 moisturizing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 niacin er mucus relief er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 NASCOBAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 (antihyperlipidemic). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 mucus-dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 NASOPEN PE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 niacinamide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 mucus-dm max. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 NATACYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 niacor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 MULTAQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 nateglinide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 nicardipine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 multi-delyn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 NATPARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 nicotine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 multi-delyn/iron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 natural fiber laxative.. . . . . . . . . . . . . . . 136 nicotine polacrilex. . . . . . . . . . 136, 137 multi-symptom cold natural fiber therapy. . . . . . . . . . . . . . . . 136 NICOTROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 childrens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 natures tears. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 NICOTROL NS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 mupirocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 NEBUPENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 nifedical xl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 MURO 128. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 necon 0.5/35 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 nifedipine er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 MUSTARGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 necon 1/35 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 nifedipine er, osmótica.. . . . . . . . . . . . . 51 my way.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 necon 1/50 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 night-time sinus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 MYCAMINE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 necon 10/11 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 nikki.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 mycophenolate mofetil. . . . . . . . . . . 108 necon 7/7/7.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 NILANDRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 mycophenolic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 nefazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 nimodipine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 MYKIDZ IRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 neomycin sulfate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 NIPENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 MYKIDZ IRON 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 neomycin-bacitracin znnitro-bid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 myorisan.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 polymyx.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 NITRO-DUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 MYOZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 neomycin-polymyxinnitrofurantoin macrocrystal. . . . . 18 MYRBETRIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 dexameth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 nitrofurantoin monohyd macro.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 myzilra.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 neomycin-polymyxinnabumetone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 gramicidin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 nitroglycerin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 nadolol.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 neomycinNITROSTAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 nafcillin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 polymyxin-hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158, 176 nohist-lq. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 NAGLAZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 NEORAL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108, 109 nora-be. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 188

NORDITROPIN FLEXPRO.. . . . . . . . . . . 91 nyamyc.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 oyster shell calcium 250+d. . . . 137 NORDITROPIN NORDIFLEX, NYMALIZE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 oyster shell calcium/d.. . . . . . . . . . . . 137 PLUMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 nystatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16, 169, 175 pacerone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 NOREL AD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 nystop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 paclitaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 norethindrone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ocella. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 pain relief 8 hour.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 norethindrone acetate. . . . . . . . . . . . . . . 93 OCTAGAM.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 pain relief childrens. . . . . . . . . . . . . . . . . 138 norethindrone-eth estradiol.. . . . 90 octreotide acetate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 pain relief extra strength. . . . . . . 138 norgestim-eth estrad OFEV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 pain reliever. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 triphasic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ofloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160, 176 pamidronate disodium.. . . . . . . . . . . . . . 82 norlyroc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 olanzapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 PANOXYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 normosol-m en d5w. . . . . . . . . . . . . . . . 155 olopatadine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 PANOXYL WASH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 NORMOSOL-R EN D5W. . . . . . . . . . 155 omega-3-acid ethyl esters. . . . . . 48 PANOXYL-4 CREAMY NORMOSOL-R PH 7.4. . . . . . . . . . . . 155 omeprazole.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100, 137 WASH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 NORPACE CR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ondansetron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 PANRETIN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 nortrel 0.5/35 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ondansetron hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 pantoprazole sodium.. . . . . . . . . . . . . . 100 nortrel 1/35 (21). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ONETOUCH ULTRA 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 paricalcitol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 nortrel 1/35 (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ONETOUCH ULTRA BLUE. . . . . . . . . . 81 paromomycin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . 14 nortrel 7/7/7.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 ONETOUCH ULTRA MINI. . . . . . . . . . . . 81 paroxetine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 nortriptyline hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 ONETOUCH ULTRA SYSTEM. . . . 81 parva-cal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 NORVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ONETOUCH ULTRASMART. . . . . . . 81 paser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 NOVAFERRUM 125. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 ONETOUCH VERIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 PATADAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 NOVAFERRUM PEDIATRIC ONETOUCH VERIO IQ PAXIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 DROPS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 SYSTEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 PAZEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 NOVOLIN 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 ONETOUCH VERIO SYNC PEDIACARE CHILDRENS NOVOLIN N.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 SYSTEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 LONG-ACT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 NOVOLIN R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ONFI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 PEDIA-LAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 NOVOLOG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 OPSUMIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 PEDVAX HIB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 NOVOLOG FLEXPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ORAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 peg 3350/electrolytes. . . . . . . . . . . . . . . . 98 NOVOLOG MIX 70/30.. . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ORFADIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl.. . . 98 NOVOLOG MIX 70/30 organ-i nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 peg-3350/electrolytes. . . . . . . . . . . . . . . 98 FLEXPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 orsythia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 PEGANONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 NOVOLOG PENFILL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 OS-CAL EXTRA D3.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 PEGINTRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 NOXAFIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 OSTEO-PORETICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 PEG-INTRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 NUEDEXTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 oxacillin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 PEG-INTRON REDIPEN. . . . . . . . . . . . . . . 24 NU-IRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 oxaliplatin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PENICILLIN G POT NULOJIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 oxandrolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 EN DEXTROSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 NULYTELY, CON PAQUETE oxcarbazepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 penicillin g potassium. . . . . . . . . . . . . . . . 31 SABORIZADO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 oxybutynin chloride.. . . . . . . . . . . . . . . . . 101 penicillin g procaine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 NUTRILIPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 oxybutynin chloride er. . . . . . . . . . . . 101 penicillin g sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 NUTRISOURCE FIBER.. . . . . . . . . . . . . . 137 oxycodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 13 penicillin v potassium. . . . . . . . . . . . . . . . 32 NUVARING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 oxycodone-acetaminophen. . . . . 13 PENTAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 NUVIGIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 OYSCO 500. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 pentoxifylline er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 189

PEPCID AC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 potassium chloride.. . . . . . . . 152, 156 proctosol hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 peptic relief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 potassium chloride crys er. . . . . 151 proctozone-hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 PERDIEM OVERNIGHT potassium chloride er. . . . 151, 152 PROFE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 RELIEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 potassium chloride PROGLYCEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 PERFOROMIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 en dextrose.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 PROGRAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 perindopril erbumine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 potassium chloride en nacl. . . . 155 PROLASTIN-C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 periogard. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 potassium citrate er.. . . . . . . . . . . . . . . . 101 PROLENSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 permethrin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138, 175 POTIGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60, 61 PROLEUKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 perphenazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 PRADAXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 PROLIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 PERRY PRENATAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 pramipexole dihydrochloride.. 67 PROMACTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 phenadoz.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 pravastatin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 promethazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 PHENAGIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 prazosin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 promethegan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 phenelzine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 prednisolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 PRONUTRIENTS phenergan.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 prednisolone acetate.. . . . . . . . . . . . . . 161 CALCIUM+D3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 phenobarbital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 prednisolone sodium propafenone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 phenobarbital sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 60 phosphate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91, 161 propafenone hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PHENOBARBITAL SODIUM. . . . . . . 60 prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 proparacaine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 phenytek.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 prednisone (pak). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 propranolol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49, 50 phenytoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 prednisone intensol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 propranolol hcl er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 phenytoin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 PREFERRED PLUS, JERINGA propranolol-hctz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 phenytoin sodium extended. . . . 60 DE INSULINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 philith. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 premasol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 PROQUAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 phos-nak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138, 156 PROSOL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 PHOSPHOLINE IODIDE.. . . . . . . . . . . . 158 PRETZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 protriptyline hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 pilocarpine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . 158, 175 prevalite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 prudoxin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 pimtrea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 previfem.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 pseudoeph-bromphen-dm.. . . 139 pindolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 PREZCOBIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 psyldex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 pioglitazone hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 PREZISTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 PULMICORT FLEXHALER. . . . . . . . 166 piperacillin sodPRIFTIN.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 PULMOZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 tazobactam so.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 PRILOSEC OTC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 PURE & GENTLE pirmella 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 PRIMAQUINE PHOSPHATE. . . . . . . . 19 LUBRICANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 piroxicam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 primidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 PURIXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 PLASMA-LYTE 148.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 PRISTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 pyrazinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 PLASMA-LYTE A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 PRIVIGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 pyrethins-piperonyl PLASMA-LYTE-56 EN D5W. . . 155 probenecid.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 butoxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 podofilox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 PROCALAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 pyridostigmine bromide. . . . . . . . . . . . 75 polyethylene glycol 3350. . . . . . . . . 98 pro-chlo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 pyridoxine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 polymyxin b-trimethoprim. . . . 160 prochlorperazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 pyrilamine-phenylephrine. . . . . 139 polyvitamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 prochlorperazine edisylate.. . . . . . 95 qc 3 day. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 polyvitamin/iron.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 prochlorperazine maleate. . . . . . . . 95 qc natural vegetable. . . . . . . . . . . . . . . . 139 POMALYST.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 PROCRIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 q-pap infants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 portia-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 procto-pak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Q-TAPP DM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 190

quasense. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 RAPAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 RISAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 quetiapine fumarate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 RAVICTI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 RISPERDAL CONSTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 quinapril hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 REBETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 risperidone.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 quinaprilreclipsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 RITUXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 RECOMBIVAX HB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 rivastigmine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 quinidine gluconate er. . . . . . . . . . . . . . . 46 REFRESH CELLUVISC. . . . . . . . . . . . . . 141 rizatriptan benzoate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 quinidine sulfate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 REFRESH OPTIVE robafen cf cough/cold. . . . . . . . . . . . . 142 quinine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ADVANCED.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 robafen cough. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra anti-itch maximum REFRESH P.M.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ROBITUSSIN CHILD COUGH/ strength.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 REGRANEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 COLD CF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra b-complex/vitamin c cr.. . . . 140 REGULOID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ROBITUSSIN CHILD COUGH/ ra beta carotene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 REHYDRALYTE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 COLD LA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra calamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 RELENZA DISKHALER. . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ROBITUSSIN CHILDRENS ra calcium 600/vit d/ RELISTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 COUGH LA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 minerals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 RELPAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ROBITUSSIN COLD+FLU ra calcium-boron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 REMICADE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 DAYTIME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra central-vite performance. . . 140 REMODULIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 ROBITUSSIN LINGERING ra col-rite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 RENVELA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 LA COUGH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra coral calcium.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 repaglinide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 ROBITUSSIN MUCUS+CHEST ra high potency iron.. . . . . . . . . . . . . . . . 140 RESCON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 CONGEST.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra hydrocortisone plus. . . . . . . . . . . . 140 RESCON DM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ROBITUSSIN MULTIra ibuprofen childrens.. . . . . . . . . . . . 140 RESCRIPTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SYMPTOM MAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra lubricant eye.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 RESPAIRE-30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ROBITUSSIN PEAK COLD ra magnesium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 RESTASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 MULTI-SYM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra multi-symptom day/night. . . 140 RETAINE MGD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ropinirole hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 ra omeprazole-sodium RETROVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 rosadan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 bicarb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 REVATIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 ROTARIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 ra ophthalmic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 REVLIMID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 ROTATEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 ra oyster shell calcium/d. . . . . . . 140 REYATAZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 roxicet.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ra probiotic complex.. . . . . . . . . . . . . . . 140 RHINARIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ROZEREM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ra severe cold/sinus ribasphere.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 rymed.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 relief pe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ribasphere ribapak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 rynex dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra slow release iron. . . . . . . . . . . . . . . . . 141 ribavirin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 rynex pse.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra soluble fiber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 RID ESSENTIAL LICE SABRIL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 RA STERILE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 ELIMINATION.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 saline laxative.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ra vitamin c drops. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 rifabutin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ra vitamin c/rose hips cr. . . . . . . . 141 rifampin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 SANDOSTATIN LAR DEPOT. . . . . . 92 RABAVERT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 RIFATER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 SANTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 raloxifene hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 riluzole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 SAPHRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 ramipril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 rimantadine hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 sb fib lax orange. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 RANEXA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ringers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 sb lice treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 ranitidine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97, 141 RISA-BID PROBIOTIC. . . . . . . . . . . . . . . 141 sb natural fiber laxative.. . . . . . . . . 143 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 191

SCOOBY-DOO ONE A DAY. . . . . 143 SM CORAL CALCIUM. . . . . . . . . . . . . . . 144 stool softener.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 SCOT-TUSSIN DM.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sm iron slow release. . . . . . . . . . . . . . . 144 stool softener laxative dc. . . . . . 145 SCOT-TUSSIN SENIOR. . . . . . . . . . . . 143 sm lansoprazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 STRATTERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73, 74 SECURA EXTRA sm magnesium oxide.. . . . . . . . . . . . . 144 streptomycin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 PROTECTIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sm motion sickness relief. . . . . 144 STRIBILD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 SECURA PROTECTIVE. . . . . . . . . . . . . . 143 sm redness relief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 SUBOXONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 selegiline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67, 68 sm slow release iron. . . . . . . . . . . . . . . 144 SUCRAID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 selenium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sm vitamin b12 tr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 sucralfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 selenium er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sm vitamin c cr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 sulfacetamide sodium. . . 160, 168 selenium sulfide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 sm vitamin d3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 sulfacetamideSELZENTRY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sodium bicarbonate. . . . . . . . . . . . . . . . . 144 prednisolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 senna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sodium chloride. . . . 152, 156, 175 sulfadiazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 senna laxative. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sodium chloride sulfamethoxazole-tmp ds.. . . . . . . . 18 SENNA PROMPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 (hypertonic). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 sulfamethoxazolesenna s.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sodium fluoride.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 trimethoprim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 SENSI-CARE PROTECTIVE sodium phenylbutyrate.. . . . . . . . . . . . 89 SULFAMYLON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 BARRIER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sodium polystyrene sulfasalazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 SENSIPAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 sulfonate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 sulfazine ec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 SEREVENT DISKUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 solia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 sulindac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 SEROQUEL XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71, 72 SOLTAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 sumatriptan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 sertraline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SOLUBLE FIBER THERAPY.. . . . 145 sumatriptan succinate. . . . . . . 74, 75 sharobel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 SOLU-CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 sumatriptan succinate refill.. . . . 74 SIGNIFOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 SOMATULINE DEPOT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 SUMMERS EVE DISP sildenafil citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 SOMAVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 MEDICATED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 SILENOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 SOOTHE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 SUPRAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 silver sulfadiazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 sorbulax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 suprax.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 SIMBRINZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 sorine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 SUPREP BOWEL PREP.. . . . . . . . . . . . . . . 99 simvastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 sotalol hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 SURMONTIL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 sotalol hcl (af). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 SUSTIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SIROLIMUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 SOVALDI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 SUTENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 SIRTURO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 spironolactone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 syeda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 SIVEXTRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 spironolactone-hctz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 SYLATRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 sleep aid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sprintec 28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 SYMBICORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 SLO-NIACIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 SPRYCEL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 SYMLINPEN 120. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 slow magnesium/calcium. . . . . 143 sps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 SYMLINPEN 60.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 slow release iron.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 sronyx. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 SYNAGIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 SLOW-MAG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 ssd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 SYNAREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 sm adult nasal stahist ad.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 SYNERCID.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 decongestant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 stavudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 SYNRIBO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 sm calcium/vitamin d3.. . . . . . . . . . 144 STERILE LUBRICANT.. . . . . . . . . . . . . . . 145 SYNTHROID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 sm calcium-magnesiumSTIVARGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 SYPRINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 zinc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 stomach relief max st. . . . . . . . . . . . 145 SYSTANE BALANCE.. . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 192

tramadol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 SYSTANE NIGHTTIME. . . . . . . . . . . . . . 145 th calcium-magnesiumzinc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 tramadol-acetaminophen. . . . . . . . . 13 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 th eye drop tears. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 trandolapril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 TABLOID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 THALOMID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 tranexamic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 tacrolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109, 174 theo-24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 TRANSDERM-SCOP.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 TAFINLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 theophylline.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 tranylcypromine sulfate. . . . . . . . . . . . 66 TAMIFLU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 theophylline er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 TRAVASOL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 tamoxifen citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 THERA/BETA-CAROTENE. . . . . . . 146 TRAVATAN Z.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 tamsulosin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 THERA-D 4000.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 trazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 TARCEVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 THERANATAL CORE TREANDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 TARGRETIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41, 174 NUTRITION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 TRECATOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 tarina fe 1/20.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 THERATEARS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 TRELSTAR MIXJECT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 TASIGNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 thiamine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 tretinoin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41, 168 tazicef. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 thioridazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 triacting day time TAZORAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 thiothixene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 cold/cough. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 taztia xt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 tiagabine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 triamcinolone TEARS AGAIN NIGHT & DAY. . . . 145 TIKOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 acetonide.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173, 175 TEFLARO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 timolol maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50, 158 TRIAMINIC COUGH/RUNNY TEGRETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 tioconazole-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 NOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 TEGRETOL-XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 TITRALAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 TRIAMINIC FEVER TEKTURNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 TIVICAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 REDUCER.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 TEKTURNA HCT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52, 53 tizanidine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 TRIAMINIC NIGHT TIME temazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 COLD/CGH.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 TENIVAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 TOBRADEX ST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 triamterene-hctz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 terazosin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 tobramycin.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14, 160 TRIBENZOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 terbinafine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 tobramycin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 tri-buffered aspirin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 terbutaline sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 tobramycin sulfate en saline.. . . 14 triderm.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 terconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 tobramycintrifluoperazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 testosterone cypionate. . . . . . . . . . . . . . 77 dexamethasone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 trifluridine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 testosterone enanthate. . . . . . . . . . . . 77 TOBREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 trihexyphenidyl hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 TETANUS-DIPHTHERIA tolnaftate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 tri-legest fe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 TOXOIDS TD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 tolterodine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 trilyte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 texacort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 tolterodine tartrate er. . . . . . . . . . . . . . 101 trimethoprim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 tg 10peh/380gfn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 topiramate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 trinessa (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 tg 10peh/380gfn/15dm.. . . . . . . . . 145 toposar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 triple antibiotic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 tgt cough formula dm max topotecan hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 TRIPLE PASTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 adult. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 torsemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 triple paste af. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 tgt eye allergy relief. . . . . . . . . . . . . . . . . 146 total b/c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 tri-previfem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 tgt flu/severe cold/cough TOVIAZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 TRISENOX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 rlf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 TPN ELECTROLYTES. . . . . . . . . . . . . . . . 152 tri-sprintec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 tgt lubricant eye drops. . . . . . . . . . . 146 TRACLEER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 TRIUMEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 tgt pain reliever pm ex st. . . . . . 146 TRADJENTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 TRI-VI-SOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 193

TRI-VITA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 velivet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 vitamin c tri-vitamin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 venlafaxine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 (calcium ascorbate). . . . . . . . . . . . . . . . . 149 trivora (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 venlafaxine hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 vitamin d.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 TROPHAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 VENTOLIN HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 vitamin d (ergocalciferol). . . . . . . 149 trospium chloride.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 verapamil hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 vitamin d2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 TRUMENBA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 verapamil hcl er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 vitamin d3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 TRUVADA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 VERSACLOZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 vitamin e.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149, 150 TUSNEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 VESICARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 vitamin e-selenium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 TUSNEL PEDIATRIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 vestura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 vitamin k (phytonadione). . . . . . . 150 TUSNEL-DM PEDIATRIC. . . . . . . . . 147 VICKS DAYQUIL MUCUS vitamin k1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 tussin cf cough & cold. . . . . . . . . . . . 147 vitatrum.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 CONTROL DM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 tussin dm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 VITEKTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 VICKS NYQUIL D COLD tussi-pres b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 VOLTAREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 & FLU TWINRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 voriconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 TYBOST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 VICKS VAPORUB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 VOTRIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 TYGACIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 VICTOZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 vyfemla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 TYKERB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 VIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 WAL-ACT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 TYPHIM VI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 VIGAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 WAL-DRYL ALLRGY/ TYSABRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 VIIBRYD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 SINUS HEADACHE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 TYZEKA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 VIMPAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 WAL-DRYL-D ALLERGY/ UCERIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 vinblastine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 SINUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 ULORIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 vincasar pfs.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 WAL-FEX D ALLERGY unithroid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 vincristine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 & CONGESTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 UPCAL D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 vinorelbine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 WAL-FLU SEVERE COLD ursodiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 viorele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 DAYTIME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 VAGIFEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 VIRACEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 WAL-ITIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 VAGISTAT-3.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 VIRAMUNE XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 WAL-ITIN D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 valacyclovir hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 VIREAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 WAL-PHED PE SINUS/ VALCHLOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 VISINE-LR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 ALLERGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 VALCYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 VITALETS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 WAL-PHED SINUS/ ALLERGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 valganciclovir hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 VITAMELTS ENERGY valproate sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 wal-som maximum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 VITAMIN B-12 strength.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 valproic acid.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 vitamin a & d valsartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 warfarin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 vitamin a palmitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 wee care.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 valsartanhydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 vitamin b-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 WELCHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 vancomycin hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 vitamin b-12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148, 149 XALKORI.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 vandazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 vitamin b12-folic acid. . . . . . . . . . . . 149 XARELTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 VAQTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 vitamin b-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 XARELTO, PAQUETE VARIVAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 vitamin b-6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 INICIAL.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 VASCEPA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 vitamin b-6 er.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 XENAZINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 VELCADE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 vitamin c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 XGEVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 194

XIFAXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 XOLAIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 XOPENEX HFA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 XTANDI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 xulane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 XYREM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 YERVOY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 YF-VAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 zafirlukast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 zarah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 ZAVESCA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 zazole.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 ZELBORAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ZEMAIRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 zenatane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 zenchent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 ZENPEP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 ZETIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ZIAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 zidovudine.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21, 22 zinc oxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 ziprasidone hcl.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 ZIRGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 zoledronic acid.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 ZOLINZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 zolmitriptan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 zolpidem tartrate.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 ZONATUSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 zonisamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ZONTIVITY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 zoo friends complete.. . . . . . . . . . . . . . 151 ZORTRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 ZOSTAVAX.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 zovia 1/35e (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 zovia 1/50e (28). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 ZYDELIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ZYKADIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ZYLET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 ZYPREXA RELPREVV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 ZYTIGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ZYVOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas en esta tabla consultando las páginas 7 y 8.

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Si tiene preguntas, por favor llame a WellCare Advocate Complete FIDA al1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/.. 195

Esta lista de medicamentos fue actualizada el 09/01/2015. Si tiene preguntas, por favor comuníquese con WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, o visite https://www.fida.wellcareny.com/

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