2015 Resumen de Beneficios Mercy Care Advantage (HMO SNP)

Enero 1º de 2015 – Diciembre 31 de 2015 Condados Maricopa, Santa Cruz y Pima H5580‑001, 004, 005 H5580_15_010 CMS Accepted

SECCIÓN I ‑ Introducción al Resumen de Beneficios Mercy Care Advantage (HMO SNP) (una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage) es ofrecido por SOUTHWEST CATHOLIC HEALTH NETWORK CORPORATION con un contrato de Medicare. Resumen de Beneficios 1º de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto le provee un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No lista todos los servicios que nosotros cubrimos ni lista todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pídanos la “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones con lo que respecta a cómo Secciones en este folleto obtener sus beneficios de Medicare

• Cosas a Saber Sobre Mercy Care Advantage (HMO SNP) • Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través • Prima Mensual, Deducible, y Límites a lo que Usted Paga del Medicare Original (Medicare con servicio a cambio de por los Servicios Cubiertos una cuota). Medicare Original es operado directamente por • Beneficios Médicos y de Hospital Cubiertos el gobierno federal. • Beneficios de Medicamentos de Prescripción • Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare (como Este documento está disponible en otros formatos como Mercy Care Advantage (HMO SNP)). Braille y letra grande.

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto con el Resumen de Beneficios le provee a usted un resumen de lo que Mercy Care Advantage (HMO SNP) cubre y lo que usted paga. • Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes los folletos con su Resumen de Beneficios. O use la herramienta en línea para encontrar un plan llamada “Medicare Plan Finder” en http://www.medicare.gov. • Si usted desea saber más sobre la cobertura y los costos del Medicare Original, encuéntrelos en su manual actual “Medicare & You” (Medicare y Usted). Véalo en línea en http://www.medicare.gov ó pida una copia llamando al 1‑800‑MEDICARE (1‑800‑633‑4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.

Este documento puede estar disponible en otros idiomas además de inglés. Para información adicional, llámenos al 602‑263‑3000. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Para información adicional, por favor llámenos al 602‑263‑3000 ó al 1‑800‑624‑3879 (TTY 711). Horas de servicio: 24 horas al día, 7 días de la semana.

Cosas a Saber Sobre Mercy Care Advantage (HMO SNP) Horas de Operación Usted nos puede llamar las 24 horas del día (Tiempo de la Montaña), 7 días de la semana.

Números Telefónicos y Sitio Web de Mercy Care Advantage (HMO SNP) • Si usted es miembro de este plan, llame gratuitamente al 602‑263‑3000 ó al 1‑800‑624‑3879 (TTY 711). • Si usted no es miembro de este plan, llame gratuitamente al 602‑414‑7630 ó al 1‑866‑571‑5781 (TTY 711). • Visite nuestro sitio web www.MercyCareAdvantage.com. 1

SECCIÓN I ‑ Introducción al Resumen de Beneficios ¿Quién puede inscribirse?

¿Qué cubrimos?

Para inscribirse a Mercy Care Advantage (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito/a en la Parte B de Medicare y en el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS por sus siglas en inglés), y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye a los siguientes condados en Arizona: Maricopa, Santa Cruz y Pima.

Como todo plan de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre el plan Medicare Original ‑ y más.

¿Qué doctores, hospitales, y farmacias puedo usar?

• Los miembros de nuestro plan también reciben más de lo que está cubierto por el plan Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están delineados en este folleto.

Mercy Care Advantage (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales, farmacias, y otros proveedores. Si usted usa a proveedores que no sean de nuestra red, el plan puede no pagar por dichos servicios. Generalmente usted debe usar a las farmacias dentro de la red para surtir sus prescripciones de los medicamentos cubiertos por la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y de farmacias del plan en nuestro sitio web en (www. MercyCareAdvantage.com/members/mca/information). O nos puede llamar y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

• Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por el plan Medicare Original. Para algunos de dichos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en el plan Medicare Original. En otros, usted puede pagar menos.

Nosotros cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de prescripción de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web www.MercyCareAdvantage.com/members/mca/ information. • O llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? La cantidad que usted pague por sus medicamentos depende del medicamento que usted esté tomando y en qué etapa de beneficios esté usted alcanzado. Más adelante en este documento hablaremos sobre las etapas de beneficios que ocurrirán después de que usted llegue a su deducible: Cobertura Inicial, Cobertura de Brecha, y Cobertura Catastrófica.

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO

¿Cuánto cuesta la prima mensual? ¿De cuánto es el deducible?

¿Hay cualquier límite con respecto a cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?

Mercy Care Advantage (HMO SNP) PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LÍMITES A LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS $0 al mes. Además, usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Este plan tiene deducibles para algunos de los servicios médicos y de hospital: • $0 ó $147 al año para los servicios dentro de la red, dependiendo de su nivel de elegibilidad a Medicaid. Esta cantidad pude cambiar para 2015. Este plan no tiene un deducible para los medicamentos de prescripción de la Parte D. Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege a usted al tener límites anuales en sus costos de desembolsos para el cuidado médico y de hospital. En este plan, es posible que usted no pague cantidad alguna por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad al Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS por sus siglas en inglés). Refiérase al manual “Medicare & You” (Medicare y Usted) para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS), refiérase a la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Sus límites anuales en este plan: • $6,700 por los servicios que usted reciba de proveedores dentro de la red. • Si usted llega al límite de costos de desembolso, usted continuará obteniendo los servicios cubiertos de hospital y de médicos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. • Por favor note que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y su costo compartido por sus medicamentos de prescripción de la Parte D. No. No hay límites con respecto a cuánto pagará nuestro plan.

¿Hay un límite con respecto a cuánto pagará el plan? Mercy Care Advantage es un plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid de Arizona. La inscripción en Mercy Care Advantage depende de la renovación del contrato. SERVICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS Nota: • Los servicios que muestren un 1 pueden requerir autorización previa. • Los servicios con un 2 pueden requerir una referencia de su doctor. ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO BENEFICIO Mercy Care Advantage (HMO SNP) Acupuntura y Otras No están cubiertas Terapias Alternas Ambulancia 0% ó 20% del costo

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO Atención Quiropráctica1

Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 ó más huesos de su columna vertebral se salen de su posición): 0% ó 20% del costo Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año): Usted no paga nada.

Servicios Dentales

Los servicios pueden requerir autorización previa. Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en conexión con el cuidado, tratamiento, empastes, remoción, o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Rayos X dentales (hasta 1 cada año): Usted no paga nada • Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Examen oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada

Suministros y Servicios para la Diabetes Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Radiología, y Rayos X1,2

Beneficios integrales adicionales: • Límite de cobertura del plan de $2,100 (cada año) para servicios como extracciones, coronas, empastes, y extirpaciones de raíz • No se requiere referencia ni autorización previa • Rayos X Panorex de la boca completa cada 3 años • Suministros de monitoreo de la diabetes: 0% ó 20% del costo • Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% ó 20% del costo • Zapatos o insertos terapéuticos: 0% ó 20% del costo • Servicios de radiología de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética “MRIs”, escaneos por tomografía computarizada “CT scans”): 0% ó 20% del costo • Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio • Servicios de laboratorio: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio • Rayos X como paciente externo: 0% ó 20% del costo • Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Los siguientes servicios de radiología y laboratorio requieren autorización previa: Tomografía por Emisión de Positrones “PET Scans”, Imágenes por Resonancia Magnética “MRI”, Angiografía por Resonancia Magnética “MRA”, Ultrasonidos 3 D, Imágenes 3 D, y Pruebas Genéticas.

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO Visitas al Consultorio del Doctor1,2

Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 Atención de Emergencia

Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Visita al médico de cuidado primario: 0% ó 20% del costo Visita al especialista: 0% ó 20% del costo Los servicios de un médico especialista pueden requerir la autorización previa o una referencia de su doctor. 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa. 0% ó 20% del costo Si se le admite a un hospital dentro de 3 días, usted no tiene qué pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Vea otros costos en la sección de “Cuidado de Hospital como Paciente Interno” en este folleto.

Cuidado de los Pies (servicios de podiatría)1,2

Servicios Auditivos

Atención de la Salud en el Hogar1

La cobertura está limitada a la atención de emergencia recibida dentro de los Estados Unidos y sus territorios. • Exámenes y tratamiento de los pies si usted tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: 0% ó 20% del costo • Cuidado de rutina de los pies (hasta 1 visita cada tres meses): Usted no paga nada Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. • Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y del equilibrio: 0% ó 20% del costo • Examen de rutina del oído (hasta 1 cada año): Usted no paga nada • Evaluación/ajuste de aparato auditivo: Usted no paga nada • Aparato auditivo: Usted no paga nada • Nuestro plan paga hasta $1,200 cada tres años por aparatos auditivos Usted no paga nada. Los servicios pueden requerir autorización previa.

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO Cuidado de la Salud Mental1,2

Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Visita como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite del cuidado en el hospital psiquiátrico no es aplicable a los servicios mentales como paciente interno provistos en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF por sus siglas en inglés) están basados en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le admita a usted a un hospital como paciente interno cuando no haya recibido cualquier atención como paciente interno (o en una instalación de enfermería especializada SNF) durante 60 días seguidos. Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días para una estancia en el hospital como paciente interno. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “extra” que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días. En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó: • $1,216 de deducible para los días del 1 al 60 • $304 de copago por día para los días del 61 al 90 • $608 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para 2015.

Rehabilitación como Paciente Externo1,2

Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. • Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día con hasta 36 sesiones en hasta 36 semanas): 0% ó 20% del costo • Visita de terapia ocupacional: 0% ó 20% del costo • Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.

Abuso de Substancias como Paciente Externo1,2

Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos: 0% ó 20% del costo Visita de terapia en grupo: 0% ó 20% del costo Visita de terapia individual: 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO Cirugía como Paciente Externo1,2 Artículos Sin Prescripción Dispositivos de Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)1 Diálisis Renal Transporte Cuidado Urgente Servicios de la Vista

Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO • Centro de cirugía ambulatoria: 0% ó 20% del costo • Hospital como paciente externo: 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. Por favor visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos sin prescripción cubiertos. • Máximo de $75 cada trimestre en artículos sin prescripción cubiertos • Dispositivos de prótesis: 0% ó 20% del costo • Suministros médicos relacionados: 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa. 0% ó 20% del costo Educación Cubierta Sobre la Enfermedad de los Riñones: 0% ó 20% del costo No está cubierto 0% ó 20% del costo Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo examen anual de glaucoma): 0% ó 20% del costo • Examen de rutina de los ojos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada • Lentes de contacto: Usted no paga nada • Anteojos (armazones y lentes): Usted no paga nada • Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía para cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes de contactos y anteojos (armazones y lentes).

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO Preventive Care

Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN Y SERVICIOS COMO PACIENTE EXTERNO Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • Revisión de aneurisma aórtica abdominal • Asesoría sobre el mal uso del alcohol • Medida de la masa ósea • Revisión de cáncer del seno (mamografía) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Revisiones cardiovasculares • Revisión de cáncer cervical y vaginal • Colonoscopía • Revisión de cáncer colorrectal • Revisión de depresión • Revisión de diabetes • Pruebas de sangre oculta en la materia fecal • Sigmoidoscopía flexible • Pruebas de VIH • Servicios de terapia de nutrición médica • Pruebas de obesidad y asesoría • Revisiones de cáncer en la próstata (PSA por sus siglas en inglés) • Pruebas de detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoría • Asesoría para dejar de usar tabaco (asesoría para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) • Vacunas, incluyendo contra la influenza/gripa, contra la hepatitis B, contra el neumococo • Visita preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez) • Visita anual de “Bienestar” Cualquier servicio preventivo aprobado por Medicare durante el año del contrato será cubierto.

Servicios de Hospicio

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Examen anual físico: Usted no paga nada Usted no paga cosa alguna por el cuidado de hospicio recibido por un hospicio certificado por Medicare. Usted puede tener qué pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado de desahogo.

SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO

Mercy Care Advantage (HMO SNP) ATENCIÓN COMO PACIENTE INTERNO Cuidado de Hospital como Los copagos por los beneficios de hospital y de instalación de servicios de enfermería especializada (SNF) se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios Paciente Interno1 empieza el día en que se le admita a usted como paciente interno y termina cuando pasen 60 días seguidos en los cuales usted no haya recibido cualquier servicio como paciente interno (o atención especializada en una instalación SNF). Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios que usted pueda tener. Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente interno en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “extra” que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días. En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó: • $1,216 de deducible para los días del 1 al 60 • $304 de copago por día para los días del 61 al 90 • $608 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para 2015. Los servicios pueden requerir autorización previa. Para el cuidado de la salud mental como paciente interno, vea la sección “Cuidado de la Salud Mental” en este folleto.

Cuidado de la Salud Mental como Paciente Interno Instalación de Enfermería Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación SNF. Especializada (SNF por sus En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó: siglas en inglés)1 • Usted no paga cosa alguna del día 1 al día 20 • Copago de $152 por día para los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para 2015. Los servicios pueden requerir autorización previa.

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SECCIÓN II – Resumen de Beneficios BENEFICIO ¿Cuánto pago yo?

Mercy Care Advantage (HMO SNP) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia1: • 0% ó 20% del costo • Otros medicamentos de la Parte B: 0% ó 20% del costo

Cobertura Inicial

Los servicios pueden requerir autorización previa. Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos de prescripción de la Parte D. Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; ó $1.20 de copago; ó $2.65 de copago Para el resto de los medicamentos, ya sea: • $0 de copago; ó $3.60 de copago; ó $6.60 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al menudeo de la red y en farmacias de órdenes por correo. Si usted reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al menudeo. Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Farmacia al Menudeo Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes formas: • suministro para un mes (31 días) • suministro para tres meses (90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo • suministro para un mes (31 días) Órdenes por Correo • suministro para tres meses (90 días) Farmacia Fuera de la Red • suministro para un mes (31 días) Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con requerimientos o límites adicionales en su cobertura.

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AdditionInformación Adicional Sobre Mercy Care Advantage Mercy Care Advantage es un plan Medicare Advantage HMO SNP. Ha sido diseñado especialmente para servir a las necesidades del cuidado de la salud de personas que están en Medicare y que también son elegibles a los beneficios de Medicaid. Cuando usted se une a nuestro plan, usted recibe todos sus servicios de hospital, de cuidado de la salud, y de cobertura de medicamentos de prescripción de Medicare a través de nuestro plan. Y usted también tendrá acceso a sus servicios de Medicaid - todo bajo un solo plan. A esto se le conoce como coordinación de beneficios, lo cual significa que toda su cobertura de seguro para la salud trabaja en conjunto para pagar por los servicios del cuidado de la salud que usted necesita. Cuando usted se inscribe en nuestro plan, usted selecciona a un proveedor de cuidado primario (PCP) para que sea su socio en el cuidado de su salud. Para la mayoría de los servicios, usted necesitará referencias de su PCP antes de ver

a especialistas. Usted siempre está cubierto/a en caso de la atención de emergencia o urgentemente necesaria. Mercy Care Advantage ofrece beneficios adicionales que Medicare y AHCCCS no proveen. Nosotros ofrecemos educación complementaria sobre la salud y programas de bienestar. Aquí hay algunos ejemplos: • Línea telefónica de enfermería fuera de horas laborales • Actividades que satisfacen sus singulares necesidades físicas, como nuestro programa VanGo Active StepsTM, el cual provee clases que ayudan a nuestros miembros a permanecer activos y saludables en todas las etapas de sus vidas • Programa para Dejar de Fumar con un Entrenador para Dejar de Hacerlo • Prevención y educación de la diabetes con un Educador de la Diabetes

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SECCIÓN III – Beneficios de Medicaid Plan para Necesidades Especiales de Medicare Advantage para Aquellos con Elegibilidad Doble / Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS) Beneficios en 2015 A fin de que usted entienda mejor sus opciones para el cuidado de su salud, la siguiente tabla hace notar sus cargos para ciertos servicios bajo el Sistema de Contención de Costos del Cuidado de la Salud de Arizona (AHCCCS / Medicaid) como individuo que tiene tanto Medicare como Medicaid. Su responsabilidad del costo compartido de Medicare está basada en su nivel de elegibilidad a Medicaid. • Beneficiario Calificado de Medicare (QMB por sus siglas en inglés) - $0. Su costo compartido de Medicare será pagado por su Plan de Salud de Medicaid a menos que esté anotado a continuación de otra forma.

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• Beneficiario No Calificado (Non-QMB por sus siglas en inglés) con las Partes A y B de Medicare - Su costo compartido de Medicare será pagado por su Plan de Salud de Medicaid sólo cuando el beneficio también sea cubierto por Medicaid. Los beneficios descritos abajo están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Servicios Médicos y de Hospital Cubiertos del Resumen de Beneficios, están cubiertos por Medicare. Para cada beneficio listado a continuación, usted puede ver lo que AHCCCS cubre y lo que su plan cubre. “Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad a Medicaid.”

Beneficio

Visita al Hospital como Paciente Interno

Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID $0 $0 Los copagos por los beneficios de hospital y de instalación de servicios de enfermería especializada (SNF) se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le admita a usted como paciente interno y termina cuando pasen 60 días seguidos en los cuales usted no haya recibido cualquier servicio como paciente interno (o atención especializada en una instalación SNF). Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios que usted pueda tener. Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente interno en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “extra” que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días. En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó: • $1,216 de deducible para los días del 1 al 60 • $304 de copago por día para los días del 61 al 90 • $608 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para 2015. Los servicios pueden requerir autorización previa.

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Beneficio

Cuidado de la Salud Mental como Paciente Interno

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Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID $0 $0 Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente interno en un hospital psiquiátrico. El límite del cuidado en el hospital psiquiátrico no es aplicable a los servicios mentales como paciente interno provistos en un hospital general. Los copagos para los beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF por sus siglas en inglés) están basados en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios empieza el día en que se le admita a usted a un hospital como paciente interno cuando no haya recibido cualquier atención como paciente interno (o en una instalación de enfermería especializada SNF) durante 60 días seguidos. Si usted ingresa a un hospital o a una instalación SNF después de que termine un periodo de beneficios, empezará un nuevo periodo de beneficios. Usted debe pagar el deducible para paciente interno de hospital por cada periodo de beneficios. No hay límite en el número de periodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de estancia como paciente interno en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Éstos son días “extra” que nosotros cubrimos. Si su estancia en el hospital es más larga de 90 días, usted puede usar estos días extra. Pero una vez que usted haya usado estos 60 días extra, su cobertura en el hospital como paciente interno estará limitada a 90 días. En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficios fueron de $0 ó: • $1,216 de deducible para los días del 1 al 60 • $304 de copago por día para los días del 61 al 90 • $608 de copago por día para los 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para 2015. Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.

Beneficio

Servicios de Instalación de Enfermería Especializada

Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID $0 $0 Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación SNF. En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó: • Usted no paga cosa alguna del día 1 al día 20 • Copago de $152 por día para los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para 2015.

Visitas del Cuidado de la Salud en el Hogar

$0

Visita al Médico de Cuidado Primario

$0

Visita al Especialista

$0

Visitas a Cuidado Quiropráctico Cubiertas por Medicare

$0

$0 $0 por visitas de bienestar y $0 a $5 por otras visitas dependiendo de la elegibilidad de las personas de 21 años de edad y mayores* $0 para personas de 20 años de edad y menores. $0 por visitas de bienestar y $0 a $5 por otras visitas dependiendo de la elegibilidad de las personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores $0 para personas de 20 años de edad y menores. No está cubierto para personas de 21 años de edad y mayores.

Los servicios pueden requerir autorización previa. Usted no paga nada. Los servicios pueden requerir autorización previa. 0% ó 20% del costo

0% ó 20% del costo Los servicios de un médico especialista pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 ó más huesos de su columna vertebral se salen de su posición): 0% ó 20% del costo Visita quiropráctica de rutina (hasta 12 cada año): Usted no paga nada. Los servicios pueden requerir autorización previa. 15

Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) Beneficio (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID • Exámenes y tratamiento de los pies si usted Visitas a Servicios de Podiatría $0 $0 para personas de tiene daño a los nervios relacionado con la 20 años de edad y diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: menores. Si son provistos 0% ó 20% del costo por un podiatra (u otro • Cuidado de rutina de los pies (hasta 1 visita proveedor registrado cada tres meses): Usted no paga nada cuando sean incluidos en una visita al consultorio) Los servicios pueden requerir autorización previa – No está cubierto para o una referencia de su doctor. personas de 21 años de edad y mayores. Visita a Cuidado para la Salud $0 $0 0% ó 40% del costo Mental como Paciente Externo Los servicios de un médico especialista pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. $0 $0 Visita de terapia en grupo: 0% ó 20% del costo Visita a Cuidado para Abuso de Substancias como Paciente Visita de terapia individual: 0% ó 20% del costo Externo

Centro de Cirugía Ambulatoria o Visita a Instalación de Hospital como Paciente Externo

$0

Servicios de Ambulancia Visita a la Sala de Emergencias

$0 $0

Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor. • Centro de cirugía ambulatoria: 0% ó 20% del $0 a $3 dependiendo costo de la elegibilidad de las personas de 21 años de • Hospital como paciente externo: 0% ó 20% del costo edad y mayores. $0 para personas de 20 años de Los servicios pueden requerir autorización previa edad y menores. o una referencia de su doctor. $0 0% ó 20% del costo $0 0% ó 20% del costo Si se le admite a un hospital dentro de 3 días, usted no tiene qué pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Vea otros costos en la sección de “Cuidado de Hospital como Paciente Interno” en este folleto. La cobertura está limitada a la atención de emergencia recibida dentro de los Estados Unidos y sus territorios.

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Beneficio

Visita a Cuidado Urgentemente Necesario

Visita como Paciente Externo a Terapia Ocupacional/Física/ del Habla

Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID 0% ó 20% del costo $0 $0 a $5 dependiendo de la elegibilidad *para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores. $0 $0 to $3 dependiendo • Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora de la elegibilidad *para por día con hasta 36 sesiones en hasta 36 personas de 21 años de semanas): 0% ó 20% del costo edad y mayores. $0 para personas de 20 años de • Visita de terapia ocupacional: 0% ó 20% del costo edad y menores. • Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.

Equipo Médico Duradero

$0

Dispositivos de Prótesis

$0

Capacitación y Suministros para el Auto-Monitoreo de la Diabetes (Proporcionados como parte de una visita al PCP)

$0

$0

Servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos: 0% ó 20% del costo. 0% ó 20% del costo

Los servicios pueden requerir autorización previa. $0. La extremidad inferior • Dispositivos de prótesis: 0% ó 20% del costo • Suministros médicos relacionados: 0% ó 20% con microprocesador del costo controlando la extremidad o coyuntura no está Los servicios pueden requerir autorización previa. cubierta para personas de 21 años de edad y mayores. $0 • Suministros de monitoreo de la diabetes: 0% ó 20% del costo • Capacitación para el autocontrol de la diabetes: 0% ó 20% del costo • Zapatos o insertos terapéuticos: 0% ó 20% del costo

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Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) Beneficio (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID Servicios de Diagnóstico $0 $0 • Servicios de radiología de diagnóstico (como Pruebas, Rayos X y Laboratorio imágenes por resonancia magnética “MRIs”, escaneos por tomografía computarizada “CT scans”): 0% ó 20% del costo • Pruebas y procedimientos de diagnóstico: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio • Servicios de laboratorio: 0% ó 20% del costo, dependiendo del servicio • Rayos X como paciente externo: 0% ó 20% del costo • Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 0% ó 20% del costo Los servicios pueden requerir autorización previa o una referencia de su doctor.

Revisión Colorrectal Vacunas Contra la Influenza/ Gripa y Neumonía Prueba de Mamografía Papanicolaou y Examen Pélvico Revisión de Cáncer en la Próstata Diálisis Renal o Terapia Nutricional para la Enfermedad Renal en Su Última Etapa

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$0 $0

$0 $0

Los siguientes servicios de radiología y laboratorio requieren autorización previa: Tomografía por Emisión de Positrones “PET Scans”, Imágenes por Resonancia Magnética “MRI”, Angiografía por Resonancia Magnética “MRA”, Ultrasonidos 3 D, Imágenes 3 D, y Pruebas Genéticas. Usted no paga nada. Usted no paga nada.

$0 $0

$0 $0

Usted no paga nada. Usted no paga nada.

$0

$0

Usted no paga nada.

$0

$0

0% ó 20% del costo Educación Cubierta Sobre la Enfermedad de los Riñones: 0% ó 20% del costo

Beneficio

Medicamentos de Prescripción

Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID $0 $0 to $4 dependiendo Para los medicamentos de la Parte B como medicamentos de quimioterapia: de la elegibilidad *para personas de 21 años • 0% ó 20% del costo • Otros medicamentos de la Parte B: 0% ó 20% de edad y mayores. $0 del costo para personas de 20 años Los servicios pueden requerir autorización previa. de edad y menores. Nuestro plan no tiene un deducible para los medicamentos de prescripción de la Parte D. Dependiendo de sus ingresos y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; ó $1.20 de copago; ó $2.65 de copago Para el resto de los medicamentos, ya sea: • $0 de copago; ó $3.60 de copago; ó $6.60 de copago Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al menudeo de la red y en farmacias de órdenes por correo. Si usted reside en una instalación de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al menudeo. Usted puede obtener sus medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que en una farmacia dentro de la red. Farmacia al Menudeo Usted puede obtener sus medicamentos de las siguientes formas: • suministro para un mes (31 días) • suministro para tres meses (90 días) Farmacia de Atención a Largo Plazo • suministro para un mes (31 días) Órdenes por Correo • suministro para tres meses (90 días) Farmacia Fuera de la Red • suministro para un mes (31 días) Algunos medicamentos cubiertos pueden contar con requerimientos o límites a adicionales en su cobertura. 19

Sistema de Sistema de Contención Contención de Costos de Costos del Cuidado del Cuidado de la de la Salud de Arizona Salud de Arizona Mercy Care Advantage (HMO SNP) (AHCCCS) Beneficio (AHCCCS) Non-QMB con QMB con Elegibilidad Elegibilidad Doble Doble Usted Paga: Usted Paga: ATENCIÓN AGUDA Y A LARGO PLAZO DE MEDICAID • Examen para diagnosticar y tratar problemas $0 para personas No están cubiertos para Exámenes del Oído, auditivos y del equilibrio: 0% ó 20% del costo de 20 años de edad personas de 21 años de Pruebas de Rutina del Oído, • Examen de rutina del oído (hasta 1 cada año): edad y mayores. $0 para y menores. No están Evaluaciones de Ajuste para Usted no paga nada un Aparato Auditivo y Aparato personas de 20 años de cubiertos para personas • Evaluación/ajuste de aparato auditivo: Usted de 21 años de edad y edad y menores. Auditivo no paga nada mayores. • Aparato auditivo: Usted no paga nada • Nuestro plan paga hasta $1,200 cada tres años por aparatos auditivos Examen para diagnosticar y tratar enfermedades $0 para personas No están cubiertos para Examen Anual de Rutina de los Ojos, Anteojos, Lentes de personas mayores de 21 de 20 años de edad y condiciones de los ojos (incluyendo examen y menores. No están Contacto, Lentes y Armazones años de edad a menos anual de glaucoma): 0% ó 20% del costo cubiertos para personas de que sea siguiendo a • Examen de rutina de los ojos (hasta 1 cada una cirugía de cataratas. de 21 años de edad y año): Usted no paga nada mayores. $0 para personas de • Lentes de contacto: Usted no paga nada 20 años de edad y • Anteojos (armazones y lentes): Usted no paga menores. nada • Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía para cataratas: Usted no paga nada

Transporte

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$0

$2 por viaje en taxi dependiendo de la elegibilidad y el condado de residencia *para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años de edad y menores.

Nuestro plan paga hasta $200 cada dos años por lentes de contactos y anteojos (armazones y lentes). No está cubierto.

Benefit

Instalación de Reposo

Arizona Health Care Arizona Health Care Cost Containment Cost Containment Mercy Care Advantage (HMO SNP) System (AHCCCS) System (AHCCCS) – Non QMB Dual – QMB Dual Eligible – Eligible – You Pay: You Pay: SÓLO ATENCIÓN A LARGO PLAZO Nuestro plan cubre hasta 100 días en una La Contribución La Contribución del/la Miembro es del/la Miembro es instalación SNF. determinada por la determinada por la Agencia de Medicaid Agencia de Medicaid En 2014 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron de $0 ó: • Usted no paga cosa alguna del día 1 al día 20 • Copago de $152 por día para los días del 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para 2015.

Desahogo

Servicios Basados en el Hogar y la Comunidad

$0. Sujeto a un límite de 600 horas por un periodo de 1 año comenzando el 1º de octubre de cada año. La Contribución del/la Miembro es determinada por la Agencia de Medicaid

$0. Sujeto a un límite de 600 horas por un periodo de 1 año comenzando el 1º de octubre de cada año. La Contribución del/la Miembro es determinada por la Agencia de Medicaid

Los servicios pueden requerir autorización previa. No está cubierto.

No está cubierto.

*Refiérase al sitio web de AHCCCS para información adicional relacionada con los copagos y los beneficios.

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SERVICIO DE INTÉRPRETES MULTILINGÜES English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan.  To get an interpreter, just call us at 1‑800‑624‑3879.  Someone who speaks English/Language can help you.  This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1‑800‑624‑3879. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务， 请致电1‑800‑624‑3879。 我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯 服務，請致電1‑800‑624‑3879。 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling‑wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.  Upang makakuha ng tagasaling‑wika, tawagan lamang kami sa 1‑800‑624‑3879. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog.  Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d’interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d’assurance‑médicaments. Pour accéder au service d’interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1‑800‑624‑3879. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1‑800‑624‑3879 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits‑ und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1‑800‑624‑3879. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1‑800‑624‑3879 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1‑800‑624‑3879. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по‑pусски. Данная услуга бесплатная.

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Arabic:

‫ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ‬ ‫انيدل‬. ‫يروف مجرتم ىلع لوصحلل‬، ‫ ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل‬1‑800‑624‑3879 . ‫موقيس‬ ‫كتدعاسمب ةيبرعلا ثدحتي ام صخش‬. ‫ةيناجم ةمدخ هذه‬. Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1‑800‑624‑3879 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है. Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1‑800‑624‑3879.  Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l’assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte‑nos através do número 1‑800‑624‑3879. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1‑800‑624‑3879. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1‑800‑624‑3879. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービス がありますございます。通訳をご用命になるには、1‑800‑624‑3879. にお電話ください。日本語を話す 人 者 が支援いたします。これは無料のサー ビスです。

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