2016 Resumen de

BENEFICIOS UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) Alabama Condados de Autauga, Baldwin, Bibb, Blount, Chilton, Elmore, Escambia, Jefferson, Lowndes, Macon, Madison, Mobile, Montgomery, Russell, Shelby, St. Clair, Walker

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Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016 Esta guía le ofrece un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que usted tiene que pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni tampoco cada una las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de todos los servicios que cubrimos, llámenos y solicite el documento “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones para obtener sus beneficios de Medicare • •

Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (un plan de tarifa por servicio de Medicare). El plan Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción para obtener los beneficios de Medicare es inscribirse en un plan de salud de Medicare (como el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Esta guía titulada Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de los beneficios que cubre el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) y las cantidades que usted paga. • •

Si desea comparar nuestro plan a otros planes de salud Medicare, solicite esta misma guía a otros planes. O bien, use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la guía "Medicare y Usted". Revise la guía en el internet en http://www.medicare.gov o bien obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en esta guía • • • •

Información básica del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en letras grandes. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma. Para más información, llámenos al 1-800-711-6088.

Lo que debe saber acerca del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Horario de atención Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Números de teléfono y sitio web del UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) • • •

Si usted es miembro de este plan, llame gratis al 1-800-711-6088. Si usted no es miembro de este plan, llame gratis al 1-800-555-5757. Nuestro sitio web: www.UHCCommunityPlan.com

¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y Alabama Medicaid, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Alabama: Autauga, Baldwin, Bibb, Blount, Chilton, Elmore, Escambia, Jefferson, Lowndes, Macon, Madison, Mobile, Montgomery, Russell, Shelby, St. Clair y Walker.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no cubra el costo de esos servicios. Generalmente debe utilizar las farmacias de la red para surtir las recetas de sus medicamentos con cobertura de la Parte D. Puede ver los directorios de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.UHCCommunityPlan.com). O bien, llámenos y le enviaremos una copia de ellos.

¿Qué beneficios cubrimos? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original - y más. • •

Los miembros de nuestro plan reciben todos los beneficios que cubre Medicare Original. Además, los miembros de nuestro plan reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se incluyen en esta guía.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además cubrimos los medicamentos de la Parte B, como por ejemplo, quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. •

Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, www.UHCCommunityPlan.com.

•

O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo puedo determinar el costo de mis medicamentos? La cantidad que usted paga por un medicamento depende del medicamento que toma y de la etapa del beneficio que ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas del beneficio que ocurren después que usted satisface su deducible: etapa de cobertura inicial, etapa sin cobertura y etapa de cobertura de gastos médicos mayores.

Resumen de Beneficios

1 de enero de 2016 - 31 de diciembre de 2016

Prima mensual, deducible y límites en lo que paga por los servicios cubiertos

¿De cuánto es $16.80 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. la prima mensual?

¿De cuánto es Este plan tiene deducibles en el caso de algunos servicios médicos y hospitalarios. el deducible? $0 o $166 por año por servicios dentro de la red, basado en los requisitos de cobertura que reúne en Medicaid. $0 a $74 por año por los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe algún Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege ya que tiene límites anuales para los gastos directos de su bolsillo en límite en la cuidados médicos y hospitalarios. cantidad que En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por los servicios tendré que cubiertos de Medicare, dependiendo del nivel de requisitos de pagar por los participación que reúna en Alabama Medicaid. servicios El límite anual de este plan es: cubiertos? • $6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, seguirá obteniendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos y pagaremos el costo total por el resto del año. Consulte el manual "Medicare y Usted" para ver los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos por Alabama Medicaid, consulte la sección Cobertura de Medicaid en este documento. Tenga presente que todavía tendrá que pagar las primas mensuales y el costo compartido de los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe algún Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año en el caso de ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para saber qué límite en lo que beneficios afecta. pagará el plan? Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Los servicios con un 1 requerirán autorización previa. • Los servicios con un 2 requerirán una referencia de su médico. Cuidados y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura

Sin cobertura

Ambulancia

0% o 20% del costo

Cuidado quiropráctico

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando una o más vértebras se salen de su posición):  0% o 20% del costo

Servicios dentales

Servicios dentales limitados (excluye servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes):  0% o 20% del costo Servicios dentales preventivos: • Limpieza (máximo 1 cada seis meses):  $0 de copago • Radiografías dentales (máximo 1):  $0 de copago • Examen bucal (máximo 1 cada seis meses):  $0 de copago Nuestro plan paga hasta $1,000 cada año por la mayoría de los servicios dentales.

Suministros y servicios para la diabetes

Suministros para el control de la diabetes:  Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes:  Usted no paga nada Zapatos o insertos terapéuticos:  0% o 20% del costo El plan cubre las siguientes marcas de medidores y tiras para medir la glucosa: OneTouch UltraMini®, OneTouch Ultra® 2 System, OneTouch Verio® IQ, OneTouch Verio® Sync, ACCU-CHEK® Nano SmartView, ACCU-CHEK® Aviva Plus

Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías (El costo de estos servicios varía de acuerdo al lugar en que se proporcionen)

Servicios de radiodiagnóstico (como exploraciones por resonancia magnética, tomografías computarizadas):  0% o 20% del costo

Visitas al consultorio del médico2

Consulta con médico de cuidado primario:  0% o 20% del costo

Equipo médico duradero (como sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

0% o 20% del costo

Procedimientos y pruebas de diagnóstico:  0% o 20% del costo Servicios de laboratorio:  Usted no paga nada Radiografías para paciente ambulatorio:  0% o 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer):  0% o 20% del costo

Consulta con especialista:  0% o 20% del costo

Cuidado de emergencia

$0 o $75 de copago Si lo internan en el hospital en un plazo de 24 horas, no tendrá que pagar su parte del costo compartido por el cuidado de emergencia. Consulte la sección "Cuidado para pacientes hospitalizados" de esta guía para ver si hay otros costos.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría)

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes o cumple ciertas condiciones:  0% o 20% del costo

Servicios de audición

Examen para diagnosticar y tratar problemas de la audición y el equilibrio:  0% o 20% del costo

Cuidado de los pies de rutina (hasta 4 consultas cada año):  Usted no paga nada

Examen de audición de rutina (máximo 1 cada año):  Usted no paga nada Aparato auditivo:  $0 de copago Nuestro plan paga hasta $500 cada dos años por aparatos auditivos.

Cuidado de la salud a domicilio2

Usted no paga nada

Cuidado de salud mental

Consulta para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días una vez en la vida por cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brindan en un hospital general. Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: • $1,288 de deducible por los días del 1 al 60 • $322 de copago por día por los días del 61 al 90 • $644 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida Consulta de terapia de grupo para paciente ambulatorio:  0% o 20% del costo Consulta de terapia individual para paciente ambulatorio:  0% o 20% del costo

Rehabilitación para pacientes ambulatorios2

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones en 36 semanas):  0% o 20% del costo Consulta de terapia ocupacional:  0% o 20% del costo Consulta de terapia física y terapia del habla y del lenguaje:  0% o 20% del costo

Cuidado para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias

Consulta de terapia de grupo:  0% o 20% del costo Consulta de terapia individual:  0% o 20% del costo

Cirugía para pacientes ambulatorios2

Centro de cirugía ambulatoria:  0% o 20% del costo

Artículos de venta sin receta

Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta sin receta que tienen cobertura.

Prótesis (abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales, etc.)

Prótesis:  0% o 20% del costo

Diálisis renal2

0% o 20% del costo

Transporte

Usted no paga nada

Servicios requeridos de urgencia

0% o 20% del costo (hasta $65)

Servicios para la vista

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo un examen anual para la detección del glaucoma):  0% o 20% del costo

Cuidado hospitalario para pacientes ambulatorios:  0% o 20% del costo

Suministros médicos relacionados:  0% o 20% del costo

Examen de la vista de rutina (máximo 1 cada dos años):  Usted no paga nada Lentes de contacto:  $0 de copago Nuestro plan paga hasta $105 cada dos años por lentes de contacto. Marcos para anteojos (máximo 1 cada dos años):  $0 de copago Nuestro plan paga hasta $70 cada dos años por marcos para anteojos. Lentes para anteojos (máximo 1 cada dos años):  Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas:  Usted no paga nada

Cuidado preventivo

Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyendo: • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por uso indebido de alcohol Medición de masa ósea Pruebas de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) Evaluaciones cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer del cuello uterino y de la vagina Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en las heces, sigmoidoscopia flexible) Evaluación de depresión Evaluaciones de diabetes Examen de detección del VIH Servicios de terapia de nutrición clínica Evaluación diagnóstica de la obesidad y asesoramiento Exámenes de detección de cáncer de próstata (PSA) Evaluación para la detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de usar tabaco (asesoramiento para personas sin síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, las vacunas contra la hepatitis B, las vacunas neumocócicas Examen preventivo “Bienvenido a Medicare” (único) Consulta anual de bienestar

Los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual:  Usted no paga nada

Centro de cuidados para enfermos terminales

Usted no tiene que pagar nada por el cuidado en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y del servicio de relevo de descanso para el cuidador. El servicio de centro de cuidados paliativos tiene cobertura por separado. Por favor comuníquese con nosotros para mayores informes.

Cuidado para paciente hospitalizado Cuidado para pacientes hospitalizados2

Los copagos por beneficios de hospital e instalación de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día que es admitido como un paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido ningún cuidado para pacientes hospitalizados (o cuidado especializado en una SNF) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en una SNF después que ha terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días en el caso de una estadía en hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan cubre 60 “días de reserva una vez en la vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en hospital es superior a 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria para paciente hospitalizado se limitará a 90 días. En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: • $1,288 de deducible por los días del 1 al 60 • $322 de copago por día por los días del 61 al 90 • $644 de copago por día por 60 días de reserva una vez en la vida

Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados

Para el cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección "Cuidado de salud mental" de esta guía.

Instalación de enfermería especializada2

Nuestro plan cubre hasta 100 días en una instalación de enfermería especializada. En 2016 las cantidades para cada período de beneficios son $0 o: • Usted no paga nada por los días del 1 al 20 • $161 de copago por día por los días del 21 al 100

Beneficios de medicamentos recetados

¿Cuánto debo Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia:  0% o 20% del costo pagar? Otros medicamentos de la Parte B:  0% o 20% del costo

Cobertura inicial

Basado en su ingreso y en su estatus institucional, usted paga lo siguiente: Por medicamentos genéricos (incluyendo los medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.95 de copago Por todos los demás medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $7.40 de copago. Podrá obtener sus medicamentos en farmacias de venta al por menor y en farmacias con servicio de medicamentos por correo de la red. Si vive en una instalación de cuidado a largo plazo paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor. Podrá obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia dentro de la red.

Cobertura de gastos médicos mayores

Después que los gastos en medicamentos directos de su bolsillo anuales (incluyendo los medicamentos comprados en una farmacia de venta al por menor y en una farmacia de medicamentos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada.

Beneficios de Medicaid

Información para las personas con Medicare y Medicaid El UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es para las personas que tienen Medicare y Medicaid. Se denomina Plan integral de necesidades especiales para personas con elegibilidad doble (All-Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP). Si tiene Medicare y Medicaid, sus servicios los paga primero Medicare y luego Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas obtienen beneficios completos de Medicaid. Otros obtienen únicamente ayuda para pagar el costo compartido de Medicare. (El costo compartido puede incluir primas, deducibles, coaseguro o copagos.) A continuación se nombran las categorías de personas que se pueden inscribir en el UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP): •

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Beneficiario calificado por Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare, pero no reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario calificado por Medicare plus (Qualified Medicare Beneficiary Plus, QMB+). Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también reúne los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga solamente las cantidades de sus primas, deducibles, coaseguro y copagos de la Parte A y la Parte B. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB). Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de Medicare plus especificado con bajos ingresos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB+). Medicaid paga su prima de la Parte B y provee beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado (Qualified Individual, QI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte B. Beneficiario de elegibilidad doble con beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE). Medicaid puede proveer ayuda limitada al costo compartido de Medicare. Medicaid también provee beneficios completos de Medicaid. Individuo calificado como discapacitado que trabaja (Qualified Disabled and Working Individual,(QDWI). Medicaid paga solamente su prima de la Parte A de Medicare.

Si usted es un beneficiario QMB o QMB+: Tiene 0% de costo compartido, excepto por los copagos de los medicamentos recetados de la Parte D. Si usted en un SLMB+ o FBDE: Reúne los requisitos para beneficios completos de Medicaid. A veces podrá reunir los requisitos para recibir ayuda limitada de Alabama Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare. Generalmente su costo compartido es 0% cuando el servicio está cubierto por Medicare y Medicaid. Habrá veces cuando tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid.

Si es un SLMB, QI o QDWI: Alabama Medicaid no paga su costo compartido. Usted no tiene beneficios completos de Medicaid. Usted paga las cantidades de costo compartido listadas en la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" (generalmente 20%). Es posible que haya servicios que no tienen un costo compartido para el miembro. Si los requisitos que debe reunir para continuar con cobertura de Medicaid cambian, su costo compartido podrá aumentar o disminuir. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para continuar recibiendo cobertura de Medicare. Cómo leer la tabla de beneficios de Medicaid: Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. Los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de Beneficios tienen cobertura de Medicare. Por cada beneficio listado a continuación podrá ver lo que Alabama Medicaid cubre y lo que nuestro plan cubre. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, entonces Medicaid podrá proveer dicha cobertura. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que tenga. Beneficio

Alabama Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Beneficios disponibles para QMB-Plus, Beneficiarios de elegibilidad doble con beneficios completos y SLMB-Plus (Grupo de beneficios completos)

Servicios de cuidado de los ojos:

Medicaid paga un examen de la vista y la labor de corrección de un error refractivo una vez cada tres años. Los lentes de contacto se pueden proveer solo bajo ciertas condiciones y cuando están aprobados con antelación. $1.30 a $3.90 por exámenes de la vista. NOTA: Usted debe comprar sus lentes de un proveedor con contrato aprobado de Medicaid.

Cubierto. Consulte la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" para la cantidad de costo compartido correspondiente indicada previamente en esta guía

Beneficio

Servicios basados en el hogar y la comunidad:

Alabama Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Usted debe cumplir ciertos criterios médicos para calificar para este servicio.

Sin cobertura

Usted debe cumplir ciertos criterios médicos para calificar para este servicio.

Sin cobertura

Programas que permiten que ciertos clientes discapacitados puedan permanecer en sus hogares en lugar de vivir en un asilo de convalecencia. Servicios de instalaciones de cuidados intermedios para personas con retraso mental: Estos centros proveen un ambiente residencial protegido y servicios de ayuda para que las personas puedan funcionar.

Beneficio

Transporte que no es de emergencia

Alabama Medicaid Debe llamar y obtener una aprobación previa para este servicio.

Cubierto. Consulte la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" para la cantidad de costo compartido correspondiente indicada previamente en esta guía

$0.65 a $3.90 por receta por los medicamentos excluidos de la Parte D con cobertura del Medicaid de Alabama. Medicaid no cubre los medicamentos cubiertos de la Parte D (definido por CMS) en el caso de los beneficiarios con elegibilidad doble.

Cubierto. Consulte la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" para la cantidad de costo compartido correspondiente indicada previamente en esta guía

Este beneficio ayuda a cubrir los costos de los viajes de ida y vuelta a las citas médicamente necesarias, si los beneficiarios de Medicaid no tienen otra forma de llegar a sus citas. Medicamentos recetados

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Beneficios disponibles para QDWI, QI, SLMB-solamente y QMB-solamente (Grupo de beneficios limitados o parciales)

Beneficio

Asistencia con pago de la prima Medicaid paga la prima de la Parte A o Parte B

Alabama Medicaid No se paga ningún otro beneficio QDWI: paga las primas de la Parte A de Medicare

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Información adicional disponible en la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos".

QI-1: paga las primas de la Parte B de Medicare SLMB-solamente: paga las primas de la Parte B de Medicare. QMB-solamente: paga las primas de la Parte B de Medicare, los deducibles y el coaseguro de Medicare, en algunos casos.

Servicios de cuidado de los ojos: Medicaid paga por exámenes de la vista y lentes una vez cada dos años calendario. Los lentes de contacto se pueden proveer solamente bajo ciertas condiciones y cuando están aprobados con antelación.

Sin cobertura

Cubierto. Consulte la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" para la cantidad de costo compartido correspondiente indicada previamente en esta guía

Beneficio

Servicios basados en el hogar y la comunidad:

Alabama Medicaid

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Sin cobertura

Programas que permiten que ciertos clientes discapacitados puedan permanecer en sus hogares en lugar de vivir en un asilo de convalecencia. Servicios de instalaciones de cuidados intermedios para personas con retraso mental: Estos centros proveen un ambiente residencial protegido y servicios de ayuda para que las personas puedan funcionar.

Beneficio

Transporte que no es de emergencia

Alabama Medicaid Sin cobertura

Cubierto. Consulte la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" para la cantidad de costo compartido correspondiente indicada previamente en esta guía

Sin cobertura

Cubierto. Consulte la sección "Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos" para la cantidad de costo compartido correspondiente indicada previamente en esta guía

Este beneficio ayuda a cubrir los costos de los viajes de ida y vuelta a las citas médicamente necesarias, si los beneficiarios de Medicaid no tienen otra forma de llegar a sus citas. Medicamentos recetados

UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan.  To get an interpreter, just call us at 1-800-555-5757.  Someone who speaks English/Language can help you.  This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-555-5757. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如 果您需要此翻译服务，请致电1-800-555-5757。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免 费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服 務。如需翻譯服務，請致電 1-800-555-5757。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一 項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot.  Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-555-5757.  Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog.  Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-555-5757. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-800-555-5757 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheitsund Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-555-5757. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제 공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-800-555-5757번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-555-5757. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: 7575-555-008-1

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-555-5757.  Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-555-5757. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-555-5757. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-555-5757. Ta usługa jest bezpłatna. Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्त दुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-800-555-5757 पर फोन करें. कोई व्यक्ति जो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無 料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-800-555-5757にお電話 ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービスです。

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