Beneficios Beneficios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan Como miembro de UnitedHealthcare Community Plan, usted tiene cobertura para los siguientes servicios. (Recuerde siempre mostrar su tarjeta de identificación de miembro cuando recibe servicios. La tarjeta confirme su cobertura.) Si un proveedor le dice que UnitedHealthcare no cubre un servicio y aun así quiere recibirlo, usted podría ser responsable del pago. Siempre puede llamar a Servicio para Miembros al 1-877-542-9248, TTY: 711 para realizar preguntas sobre beneficios. Una autorización previa es cuando UnitedHealthcare Community Plan le otorga permiso a un doctor para llevar a cabo ciertos servicios.

Servicios

Cobertura

Protectores de cama

Cubierto para los miembros de 4 años de edad o mayores; se requiere de autorización previa para cantidades de más de 200.

Salud mental – paciente interno

Cubierto. Hospitalización (use su tarjeta de ID de Medicaid). Menores de 18 años: Cubiertos por el Delaware Department of Prevention and Behavioral Health Services (DDPBHS) para los miembros del programa Delaware Healthy Children (DHCP) y miembros de Medicaid.

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Importantes puntos

Beneficios

Cobertura

Salud mental – paciente externo

Cubierto. Salud conductual y abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.

Para ir al doctor

Servicios

Menores de 18 años: 30 visitas por año fiscal.

Medidos de densidad osea (densidad osea)

Cubierto.

Administración de atención médica

Cubierto.

Quimoterápia

Cubierto.

Exámenes colorectales/ pruebas de la próstata

Cubierto. Servicio auto-referido.

Escaner de CT

Cubierto. Servicio auto-referido.

Servicios del dentista

De 20 o menos años de edad: Cubierto con tarjeta del Programa de Asistencia Médica de Delaware. Llame a 1-866-843-7212 para más información.

Farmacia

Cubierto. Servicio auto-referido. Hospitales y emergencias

Productos de sangre y plasma

Cubierto. Servicio auto-referido.

Equipo para la diabetes

Cubierto. Bomba de insulina y suministros; se requiere de autorización previa para cantidades de más de $500 y de todo equipo rentado.

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Otros detalles del plan

Educación para la diabetes

Beneficios

De 21 años o más: Cubierto por UnitedHealthcare. Una limpieza (profilaxis) y una evaluación periódica por año, una serie de rayos x de toda la boca cada tres años, la extracción de muelas del juicio impactadas.

Beneficios

Servicios

Cobertura

Suministros para la diabetes

Cubierto. Tiras de glucosa (cubiertos por Delaware Medicaid: use su tarjeta de identificación de Medicaid).

Diálisis

Cubierto. Servicio auto-referido.

Pañales (para los miembros de 4 años de edad o mayores)

Cubierto. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de 200.

Medicamentos de receta

Cubierto. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $250.

Equipo médico permanente

Cubierto. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $500.

Servicios de Exámenes Tempranos y Periódicos, Diagnósticos y Tratamientos (EPSDT) (menor de 21 años)

Cubierto. Servicio auto-referido.

Transporte médica de emergencia

Cubierto. Servicio auto-referido. Transporte aéreo y por ambulancia.

Atención en una sala de emergencias

Cubierto. Servicio auto-referido.

Examen médico de los ojos (para condiciones como la diabetes e infecciones del ojo)

Cubierto, todos los miembros.

Examen de los ojos, rutinario

Cubierto si tiene 20 o menos años de edad.

Servicios de planeación familiar

Cubierto. Servicio auto-referido.

Pruebas genéticas

Cubierto.

Pruebas para el glaucoma

Cubierto. Servicio auto-referido.

Ginecología

Cubierto. Servicio auto-referido.

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Importantes puntos

Exámenes del oído

Cubierto. Servicio auto-referido.

Evaluación para VIH/SIDA

Cubierto. Servicio auto-referido.

Cuidados de salud en el hogar y terapia de infusión

Cubierto.

Cuidados de hospicio

Cubierto.

Hospitalización

Cubierto.

Inmunizaciones

Cubiertos. Servicio auto-referido.

Pruebas de laboratorio y rayos-x

Cubiertos. Servicio auto-referido.

Mamografías

Cubiertas. Servicio auto-referido.

Suministros médicos

Cubiertos. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $300.

Escaners MRI, MRA, PET

Cubierto.

Casa de reposo

Cubierto para los primeros 30 días cuando medicamente necesario. Días adicionales se consideran cuidados de largo plazo; una solicitud debe ser hecha y aprobada por el programa Delaware Medical Assistance.

Obstetricia y cuidados de la maternidad

Cubierto.

Zapatos ortopédicos

Cubiertos. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $500.

Beneficios

Cubiertos si tiene 20 o menos años de edad. Servicio auto-referido.

Farmacia

Aparatos para la audición y baterías

Hospitales y emergencias

Cobertura Para ir al doctor

Servicios

Otros detalles del plan

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Beneficios

Servicios

Cobertura

Cirugía de pacientes externos, cirugía de un día, ambulatorio

Cubierto.

Servicios del manejo del dolor

Cubierto.

Educación para los padres/ educación para el parto

Cubierto.

Cuidados personales (en casa)/servicios de asistente

Cubierto.

Cuidados de podiatra (cuidados diabéticos de rutina o enfermedad periferal vascular)

Cubiertos. Servicio auto-referido.

Medicamentos de receta

Cubierto. Se puede aplicar cobro de copagos. Consulte la página 31.

Visitas con el proveedor de atención primaria

Cubiertas. Servicio auto-referido.

Enfermeras privadas

Cubierto.

Prótesis y ortóticos

Cubiertos. Se requiere de autorización previa para cantidades de más de $500.

Radiación

Cubierto.

Rehabilitación (en un hospital)

Cubierto.

Cuidados en un centro de enfermería

Cubierto. Hasta 30 días por año.

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Importantes puntos

Cobertura

Estudios de apnea del sueño/terapia del sueño

Cubierto.

Asesoramiento para dejar de fumar

Cubierto.

Servicios de un médico especialista

Cubierto. Servicio auto-referido.

Centro de cirugía

Cubierto.

Terapia ocupacional, física y del habla – paciente externo

Cubierto. Servicio auto-referido.

Transporte

Cubierto para los miembros con elegibilidad completa de Medicaid por Delaware Medicaid. El transporte que no sea de emergencia no es un beneficio para los miembros de Delaware Healthy Children Program (Programa para Niños Saludables de Delaware - DHCP).

Para ir al doctor

Servicios

Hospitales y emergencias Farmacia Beneficios Otros detalles del plan

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Beneficios

Mejora de los beneficios Los servicios a largo plazo que usted puede recibir dependerán de las necesidades que usted tenga y de si usted está recibiendo cuidados en una casa de reposo o en su hogar. Los siguientes servicios a largo plazo se encuentran disponibles para los miembros de Diamond State Health Plan Plus, después de que se haya determinado que estos servicios tienen un costo efectivo y que son medicamente necesarios. Servicios a largo plazo incluyen ayuda para las actividades normales del diario, actividades que usted no pudiera hacer pos si mismo debido a su edad o si usted tiene una discapacidad — por ejemplo, bañarse, vestirse, moverse de un lado a otro dentro de su hogar, preparar comida o hacer los quehaceres domésticos. Los servicios a largo plazo incluyen servicios de cuidados en una casa de reposo. Los servicios a largo plazo también incluyen cuidados en su propio hogar o en la comunidad. Estos servicios se llaman Home and Community Based Services (Servicios de Base en el Hogar o en la Comunidad) o HCBS (por sus siglas en inglés). Una autorización previa es cuando UnitedHealthcare Community Plan le otorga permiso a un doctor para llevar a cabo ciertos servicios.

Beneficio

Descripción

Requisitos

Cuidados para Adultos durante el día

Un lugar que provee cuidados supervisados y actividades durante el día.

Autorización previa

Servicios cognitivos

Servicios que:

Autorización previa

• Evalúan su habilidad para cuidarse a usted mismo. • Evalúan su habilidad para interactuar con otros. • Ayudan a crear un plan de ayuda que lleva a cabo ese tipo de cosas. • Ayudan a mejorar la conducta de los miembros o los pensamientos anormales.

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Importantes puntos

Requisitos

Opciones de residencia en la comunidad incluyendo centros de ayuda de la vida diaria

Un lugar en donde vive que le provee ayuda con las necesidades de cuidados personales y la administración de sus medicamentos. Usted debe pagar por su alojamiento y alimentos.

Autorización previa

Habilitación del día

Un lugar, además de su propia casa, en donde usted recibe ayuda para:

Autorización previa Hospitales y emergencias

Descripción

Para ir al doctor

Beneficio

• Reforzar habilidades que usted ha aprendió en otros sitios. • A ganar habilidades adicionales que le dan más independencia y control en su vida. Este servicio es a menudo para personas que tienen problemas actuando o pensando claramente por alguna lesión que han sufrido. Un ejemplo común son los traumas al cerebro. Autorización previa

Cuidados de relevo en la casa

Alguien viene a quedarse con usted en su propia casa por un corto tiempo, para darle un descanso a su proveedor de cuidados.

Límites de beneficios

Cuidados de relevo en pacientes internados

Una estadía por corto tiempo en una casa de reposo o en un centro de ayuda con la vida diaria, para darle descanso a su proveedor de cuidados.

Límites de beneficios

Modificaciones menores en la casa

Cambios dentro de su hogar para ayudarle a moverse con mayor facilidad y de manera segura. Por ejemplo, rampas para el uso de sillas de ruedas.

Autorización previa

Beneficios

Hasta una comida al día.

Farmacia

Comidas entregada a casa

Límites de beneficios

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Otros detalles del plan

Límites máximos de $

Beneficios

Beneficio

Descripción

Cuidados en una institución de enfermería

Este tipo de residencias proveen al personal que es necesario para dar cuidados de enfermería y personales los 24 horas al día para aquellas personas que tienen necesidades de cuidados a largo plazo.

Cuidados personales/ asistente personal

Ayuda con las Actividades de la Vida diaria (ADL), tales como:

Requisitos

Autorización previa

• Salir de la cama. • Bañarse. • Vestirse. • Uso del excusado. Puede también incluir la ayuda para Actividades Decisivas en la Vida Diaria (IADLs). Este tipo de ayuda está disponible si es parte de su plan de cuidados. Ejemplos: • Labores ligeras domésticas. • Ir de compras. • Preparación de comidas. Sistema de Respuesta a Emergencias Personales (PERS)

Un botón de emergencia para obtener auxilio en una emergencia. Úselo cuando su proveedor de servicios no se encuentre disponible. Este servicio no está disponible si usted: • Vive en un centro con ayuda para la vida diaria. • Vive en una casa de reposo. Estas instituciones ya tienen medios para ayudarle cuando usted lo necesita.

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Autorización previa

Importantes puntos

Descripción

Requisitos

Equipo médico permanente especializado y suministros

Objetos o dispositivos que le facilitan o le ayudan a hacer cosas con mayor seguridad dentro de su hogar. Por ejemplo, asideras para objetos fuera de su alcance. Esto no está cubierto por el Plan Medicaid del Estado.

Autorización previa

Apoyo por servicios auto-dirigidos

Información y asistencia a:

Autorización previa

• Dirigir sus cuidados personales/servicios de atención por usted mismo.

Límites de beneficios

Para ir al doctor

Beneficio

Servicios de transición (solamente en Money Follows the Person)

Ayuda con los costos iniciales de mudanza desde una casa de reposo de regreso a una casa en la comunidad. Ejemplos:

Autorización previa Límites de beneficios

Hospitales y emergencias

• Ayudar con la administración de dinero para poder hacer esto.

Límites máximos de $

• Depósito de seguridad. Farmacia

• Costo de una conexión telefónica. • Abarrotes iniciales. • Mueblario. • Camas. Talleres que le ayudan a prepararse a usted y a su familia y a otros proveedores de cuidados para vivir en la comunidad.

Beneficios

Servicios de transición – Talleres

Disponible solamente en el programa El Dinero sigue a la Persona (Money Follows the Person).

Otros detalles del plan

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