SBOSB029

2015

Resumen de Beneficios Beneficios Suplementarios Opcionales

Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS)

®

Illinois/Michigan Condados seleccionados en Illinois y Michigan

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2015

Resumen de Beneficios Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS)

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Illinois/Michigan Condados seleccionados en Illinois y Michigan

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SECCIÓN 1

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco la totalidad de limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, comuníquese con nosotros y solicite la "Evidencia de Cobertura".

Usted tiene diferentes opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare • Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original está administrado directamente por el gobierno federal. • Otra opción es inscribirse en un plan de salud de Medicare para recibir sus beneficios de Medicare (como Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS)). Un plan privado de pago por servicio no es un seguro suplementario a Medicare. Los proveedores que no tienen contrato con nuestro plan no están obligados atenderle salvo en caso de emergencia.

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de beneficios le da un resumen de lo que cubre Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) y lo que usted paga. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida los manuales de Resumen de beneficios de los otros planes. O, utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. • Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Puede verlo por Internet en http://www.medicare.gov o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este manual • Cosas que debe saber acerca de Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) • Prima mensual, deducible y límites sobre lo que paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Si desea información adicional, llámenos al 1-800-457-4708. Es posible que este documento esté disponible en otros idiomas aparte de inglés. Para obtener información adicional, llame al departamento de Servicio al Cliente al número de teléfono que se indica a continuación.

Lo que debe saber acerca de Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) Horario de atención • Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8.00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. • Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

4 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

SECCIÓN 1 (continuación) Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) Números de teléfono y Sitio Web • Si usted está afiliado a este plan, llame al número gratuito 1-800-457-4708. • Si usted no está afiliado a este plan, llame al número gratuito 1-800-833-2364. • nuestro sitio web: http://www.humana-medicare.com

¿Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Illinois: Bond, Boone, Brown, Bureau, Carroll, Cass, Clark, Clinton, Cook, Crawford, De Witt, Douglas, Edgar, Edwards, Gallatin, Greene, Grundy, Hardin, Iroquois, Jasper, Jo Daviess, Johnson, Kane, Kankakee, Kendall, Knox, La Salle, Lake, Lawrence, Lee, Logan, Madison, Mason, McHenry, McLean, Montgomery, Moultrie, Ogle, Peoria, Pike, Pope, Randolph, Richland, Rock Island, Sangamon, Schuyler, St. Clair, Stephenson, Tazewell, Union, Wabash, Washington, Wayne, White, Will y Winnebago; y Michigan: Alger, Allegan, Antrim, Arenac, Baraga, Barry, Benzie, Berrien, Calhoun, Cass, Chippewa, Clinton, Crawford, Delta, Dickinson, Eaton, Gogebic, Grand Traverse, Hillsdale, Houghton, Ingham, Iron, Kalamazoo, Kalkaska, Kent, Keweenaw, Leelanau, Lenawee, Luce, Mackinac, Manistee, Marquette, Menominee, Monroe, Montcalm, Muskegon, Oceana, Ontonagon, Osceola, Ottawa, Schoolcraft, Shiawassee, St. Joseph, Van Buren y Wexford.

¿Qué médicos y hospitales puedo utilizar? Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores. Si utiliza los proveedores de nuestra red, puede pagar menos por los servicios cubiertos. Pero si desea, también puede utilizar los proveedores que no pertenecen a nuestra red. • Algunos de los proveedores que no están en nuestra red ya se han comprometido a aceptar los términos y condiciones de pago del plan, pero usted tendrá que pagar más. • Otros proveedores que no están en nuestra red y que aún no han acordado aceptar el plan pueden decidir en cada visita aceptar o no el plan y brindarle tratamiento. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.humana-medicare.com). O, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores.

¿Qué incluye nuestra cobertura? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más . • Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. • Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están descritos en este manual. Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) cubre los medicamentos de la Parte B incluyendo quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Sin embargo, este plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D.

2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 5

Sección 2

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Prima mensual, deducible y límites sobre lo que paga por los servicios cubiertos ¿Cuánto es la prima mensual?

$29 por mes. Además, debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

¿Cuánto es el deducible?

Este plan tiene deducibles por algunos servicios médicos y hospitalarios.

¿Hay algún límite en lo que pago por mis Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le servicios cubiertos? protege teniendo límites anuales de gastos directos de su bolsillo en atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anual(es) para este plan: • $6,700 por los servicios que reciba de cualquier proveedor. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, continuará recibiendo su cobertura de servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales. ¿Hay un límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para obtener información sobre los servicios que se aplican. Humana es un plan Medicare Advantage PFFS con un contrato con Medicare. La afiliación a este plan de Humana depende de la renovación del contrato.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Los servicios con el número 1 pueden requerir autorización previa. • Los servicios con el número 2 pueden requerir un referido de su médico. CUIDADO DE SALUD Y SERVICIOS AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas

No hay cobertura

Ambulancia

• Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Atención quiropráctica

Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral se salen de posición): • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

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6 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) Servicios dentales

Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Servicios dentales preventivos: Limpieza: • Dentro de la red: Usted no paga nada. La cobertura incluye hasta 1 cada año. • Fuera de la red: 50% del costo Rayo(s) X dental(es): • Dentro de la red: Usted no paga nada. La cobertura incluye hasta 1 cada año. • Fuera de la red: 50% del costo Examen oral: • Dentro de la red: Usted no paga nada. La cobertura incluye hasta 1 cada año. • Fuera de la red: 50% del costo Para ver la información de beneficios detallada llame al número del departamento de Atención al Cliente que aparece en la sección anterior "Lo que debe saber acerca de su plan".

Servicios y suministros para diabéticos

Suministros para monitoreo de diabéticos: • Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del suministro • Fuera de la red: 20% del costo Entrenamiento para autocontrol de la diabetes: • Dentro de la red: Usted no paga nada • Fuera de la red: Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos: • Dentro de la red: Usted no paga nada • Fuera de la red: 20% del costo

Pruebas, servicios de laboratorio y servicios Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, escaneos CT): de radiología de diagnóstico y rayos X • Dentro de la red: 15-20% del costo, dependiendo del servicio • Fuera de la red: 20% del costo Procedimientos y pruebas de diagnóstico: • Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio • Fuera de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio Servicios de laboratorio: • Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio • Fuera de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio Rayos X ambulatorios: • Dentro de la red: 15-20% del costo, dependiendo del servicio • Fuera de la red: 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer): • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 7

Sección 2 (continuación) Visitas a consultorios médicos

Visita al médico de cuidado primario: • Dentro de la red: 15% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Visita a un especialista: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)

• Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Si va a un proveedor preferido sus costos pueden ser menores. Contáctenos para solicitar una lista de proveedores preferidos.

Servicios de emergencia

$65 de copago

Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene diabetes relacionada con daño neural y/o si reúne ciertos requisitos: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Servicios de audición

Examen para diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la audición y el equilibrio: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Cuidado de la salud en el hogar

• Dentro de la red: Usted no paga nada • Fuera de la red: Usted no paga nada

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8 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) Servicios de la salud mental

Visita como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días durante el curso de su vida para internación para servicios de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de internación en el hospital no se aplica a internación para servicios de salud mental en un hospital general. Los copagos por los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es internado en el hospital y termina cuando usted no ha recibido servicios de internación (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si se le ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para cada período de beneficio. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una internación en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva durante el curso de su vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. • Dentro de la red: En el 2015 las cantidades de cada período de beneficios son: • $1,260 de deducible por los días 1 a 60 • $315 de copago por día por los días 61 a 90 • $630 de copago por día por 60 días de reserva durante el curso de su vida • Fuera de la red: En el 2015 las cantidades de cada período de beneficios son: • $1,260 de deducible por los días 1 a 60 • $315 de copago por día por los días 61 a 90 • $630 de copago por día por 60 días de reserva durante el curso de su vida Visita de terapia grupal ambulatoria: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Visita de terapia individual ambulatoria: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 9

Sección 2 (continuación) Servicios de rehabilitación ambulatoria

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Visita de terapia ocupacional: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Cuidado ambulatorio por abuso de sustancias

Visita de terapia grupal: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Visita de terapia individual: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Cirugía ambulatoria

Centro de cirugía ambulatoria: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Servicios ambulatorios en el hospital: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Artículos sin receta médica

Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos cubiertos sin receta médica. – Usted reúne los requisitos para recibir $50 de beneficio mensual para comprar ciertos artículos sin receta médica cuando usa el servicio de pedido por correo de Humana. – Para obtener más información o solicitar un formulario de pedido, llame al departamento de Atención al Cliente.

Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, brazos y piernas artificiales, etc.)

Dispositivos protésicos: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Suministros médicos relacionados: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Diálisis renal

• Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

Transporte

No hay cobertura

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10 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) Atención urgente

20% del costo • Dentro de la red: • 15% de coaseguro Cuidado primario • 20% de coaseguro Consultorio de un especialista • 20% de coaseguro Centro de atención inmediata • Fuera de la red: • 20% de coaseguro Cuidado primario • 20% de coaseguro Consultorio de un especialista • 20% de coaseguro Centro de atención inmediata

Servicios para la visión

Examen para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluyendo examen anual de detección de glaucoma): • Dentro de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio • Fuera de la red: 0-20% del costo, dependiendo del servicio Examen de la vista de rutina: • Dentro de la red: Usted no paga nada. La cobertura incluye hasta 1 cada año. • Fuera de la red: Usted no paga nada. Puede haber un límite en la frecuencia con la que se brinda cobertura de estos servicios. Nuestro plan paga hasta $130 cada año para exámenes de la vista de rutina de cualquier proveedor. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 11

Sección 2 (continuación) Atención preventiva

• Dentro de la red: Usted no paga nada • Fuera de la red: Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluyendo: • Examen de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento por abuso del alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección del cáncer de seno (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Evaluaciones cardiovasculares • Examen de detección de cáncer cervical y vaginal • Colonoscopía • Exámenes para la detección del cáncer colorrectal • Examen de detección de la depresión • Evaluaciones de diabetes • Análisis de sangre oculta en la materia fecal • Sigmoidoscopía flexible • Examen de detección del VIH • Servicios de terapia médica de nutrición • Asesoramiento y examen de detección de obesidad • Exámenes para la detección del cáncer de próstata (PSA, por su sigla en inglés) • Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) • Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B, vacunas neumocócicas • Examen físico preventivo "Bienvenido a Medicare" (una vez) • Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto.

Hospicio

Usted no paga nada por servicios de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar una parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo.

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12 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) INTERNACIÓN Internación en el hospital

Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es internado en el hospital y termina cuando usted no ha recibido servicios de internación (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si se le ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período de beneficio. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para cada período de beneficio. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una internación en un hospital. • Dentro de la red: En el 2015 las cantidades de cada período de beneficios son: • $1,260 de deducible por día por los días 1 a 60 • $315 de copago por día por los días 61 a 90 • $630 de copago por día por 60 días de reserva durante el curso de su vida • $630 de copago por día por los días 91 a 150 • Usted no paga nada por día por los días 151 en adelante • Fuera de la red: En el 2015 las cantidades de cada período de beneficios son: • $1,260 de deducible por día por los días 1 a 60 • $315 de copago por día por los días 61 a 90 • $630 de copago por día por 60 días de reserva durante el curso de su vida

Internación para servicios de salud mental Para internación para servicios de salud mental, consulte la sección "Servicios de salud mental" de este manual Centro de enfermería especializada (SNF)

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. • Dentro de la red: • $0 de copago por día por los días 1 a 20 • $152 de copago por día por los días 21 a 100 • Fuera de la red: • Usted no paga nada por día por los días 1 a 20 • $152 de copago por día por los días 21a 100

Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto dinero pago?

Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B: • Dentro de la red: 20% del costo • Fuera de la red: 20% del costo Nuestro plan no cubre medicamentos recetados de la Parte D.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 13

Sección 2 (continuación) Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios) Paquete 1: MyOption Vision

Los beneficios incluyen: • Exámenes de la vista • Artículos para la visión

¿Cuánto es la prima mensual?

$15.30 adicionales por mes. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual del plan de $29.

¿Cuánto es el deducible?

Este paquete no tiene un deducible.

¿Hay un límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura para ciertos beneficios. Paquete 2: MyOptionSM Enhanced Dental PPO

Los beneficios incluyen: • Beneficios dentales preventivos • Beneficios dentales integrales

¿Cuánto es la prima mensual?

$25.50 adicionales por mes. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual del plan de $29.

¿Cuánto es el deducible?

Este paquete no tiene un deducible.

¿Hay un límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan paga hasta $1,500 cada año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. Para obtener más información acerca de la personalización de su cobertura del plan Medicare Advantage de Humana, por una prima mensual adicional, consulte el manual 2015 Beneficios Suplementarios Opcionales. Pregunte a su agente o llámenos si necesita ayuda para encontrar esta información.

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14 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Información adicional acerca de Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS) Como afiliado, es buena idea seleccionar a un médico como su médico de cuidado primario (PCP, por su sigla en inglés). Un PCP puede concentrarse en su salud en general para ayudarle a recibir atención preventiva, brindarle acceso oportuno a servicios y coordinar con otros médicos, lo que le ayuda a mejorar y administrar su salud. Beneficios suplementarios adicionales cubiertos por el plan: Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®: membresía básica en un centro de acondicionamiento físico incluyendo clases de acondicionamiento físico Programa de asistencia para afiliados: un programa que incluye sesiones de asesoría telefónica y recursos por Internet Entrenamiento personal de salud: un programa interactivo incluyendo entrenamiento de bienestar telefónico y por Internet HumanaFirst®: una línea de asesoramiento a cargo de enfermeros las 24 horas Programa de comidas Well Dine: el programa de comidas de Humana para afiliados tras una internación en el hospital o en un centro de enfermería Programa para dejar de fumar: un programa puede incluir entrenamiento/asesoría telefónica o por Internet y terapia de reemplazo de nicotina

2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 15

Humana.com

2015

Beneficios Suplementarios Opcionales Humana Gold Choice H8145-121 (PFFS)

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Illinois/Michigan Condados seleccionados en Illinois y Michigan

Y0040_OSB_15_Final_460_SP Accepted

H8145121000OSBSP15

Mis opciones, Mi elección Cómo añadir beneficios a su plan Usted es único y tiene necesidades particulares para mantenerse sano. Por eso Humana ofrece beneficios complementarios opcionales. Por una prima adicional, cada una de estas opciones de beneficios adicionales le permite personalizar su plan Medicare Advantage de Humana. Estos beneficios le facilitan tener mayor cobertura cuando la necesita. También pueden ayudarle a controlar sus costos. Puede añadir estos beneficios adicionales cuando se afilia a su plan Medicare Advantage o en cualquier momento durante el año. Usted tiene muchas opciones. La información en este manual le informará sobre los beneficios que puede añadir a su plan. Si tiene alguna pregunta, puede llamarnos al 1-888-866-3154 (TTY 711). Estamos disponibles los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local. No obstante, observe que nuestro sistema telefónico automatizado podrá responder llamadas durante los fines de semana y días festivos entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre. Por favor deje su nombre y número de teléfono y le devolveremos la llamada antes del final del siguiente día laborable.

MyOptionSM Enhanced Dental PPO El beneficio MyOptionSM Enhanced Dental PPO le facilita planificar para su atención dental. Este beneficio no tiene un deducible y tiene una cobertura del 100 por ciento de dos exámenes de rutina por año con un proveedor dentro de la red. Eso es además de los beneficios dentales incluidos en su plan Medicare Advantage. El beneficio también provee cobertura completa de procedimientos básicos, como empastes y limpiezas de rutina. El beneficio cubre una parte del costo por los servicios principales, como coronas y prótesis dentales. Hay un beneficio máximo anual de $1,500, y no hay período de espera antes de empezar su cobertura. La prima para este beneficio complementario opcional es $25.50. Así es como funciona el beneficio:

Servicios dentales cubiertos

Usted paga

Usted paga

dentro de la red*

fuera de la red**

Beneficio total anual (Plan Medicare Advantage más OSB) Todas las limitaciones de beneficios son válidas por un año calendario

Servicios dentales preventivos y de diagnóstico Exámenes orales

0%

50%

Tres por año

Profilaxis dental (limpiezas)

0%

50%

Tres por año

Radiografía de aleta de mordida

0%

50%

Dos por año

Servicios dentales básicos (menores de restauración) Restauraciones con amalgama (empastes)

0%

50%

Restauraciones con resinas compuestas (empastes)***

0%

50%

Extracciones, no quirúrgicas

50%

55%

Dos por año

Reempaste de corona o puente

50%

55%

Uno por año

Tres por año

18 – 2015 BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS OPCIONALES

BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS OPCIONALES(continuación)

Servicios dentales cubiertos

Usted paga

Usted paga

dentro de la red*

fuera de la red**

Beneficio total anual (Plan Medicare Advantage más OSB)

Servicios dentales básicos (menores de restauración) Tratamiento de emergencia para el dolor

50%

55%

Dos por año

Servicios dentales principales (endodoncia, periodoncia y cirugía oral) Tratamiento de conductos radiculares

70%

75%

Uno por año

Coronas

70%

75%

Una por año

Alisado y terapia periodontal (limpieza profunda)

70%

75%

Un procedimiento cada tres años, por cuadrante

Ajustes de prótesis dentales (no están cubiertos en los seis meses de la colocación inicial)

70%

75%

Uno por año

Revestimiento de prótesis dental (no permitido en prótesis dentales de repuesto)

70%

75%

Uno por año

Los servicios dentales cubiertos están sujetos a condiciones, limitaciones, exclusiones y cantidades máximas. Para obtener información detallada, consulte su Evidencia de Cobertura. *Los dentistas de la red han acordado proveer servicios cobrando una tarifa que corresponde a proveedores que pertenecen a la red. Si consulta a un dentista dentro de la red, él/ella no puede cobrarle más de la tarifa que corresponde a proveedores que pertenecen a la red. **Los dentistas que no pertenecen a la red no han acordado proveer servicios cobrando tarifas que corresponden a proveedores que pertenecen a la red. Humana negocia las tarifas de los servicios dentales. Cuando consulte a un dentista que no pertenezca a la red, usted pagará la parte que le corresponde de la tarifa negociada (el coseguro). Si la tarifa del dentista es superior a la tarifa negociada, es posible que usted tenga que pagar más. ***El beneficio de restauraciones con resinas compuestas (empastes) es lo siguiente: • Los dientes frontales: el beneficio de restauración compuesta tal como se muestra anteriormente • Las muelas: el beneficio para una restauración compuesta se basará en el costo de una restauración de amalgama. El afiliado es responsable de la diferencia del costo restante entre una restauración compuesta y una restauración de amalgama.

2015 BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS OPCIONALES – 19

BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS OPCIONALES(continuación)

MyOptionSM Vision El beneficio MyOptionSM Vision le ayuda a planificar para su atención de la vista. Incluye un examen anual, así como $350 que puede usar para una montura de anteojos y un par de lentes, y/o lentes de contacto (convencionales o desechables). No hay deducible ni período de espera antes de empezar su cobertura. La prima mensual para este beneficio complementario opcional es $15.30. Así es como funciona el beneficio:

Beneficios de servicios para la visión Examen de rutina con refracción/dilatación según sea necesario Una montura de anteojos y un par de lentes, y/o lentes de contacto (convencionales o desechables) Los tratamientos de lentes de anteojos se incluirán policarbonato, UV (ultravioleta), capa resistente a rayones y tinte de transición

Proveedor de atención de Proveedor de atención de la la vista de la red de vista no de la red de EyeMed EyeMed Subsidio de $40***

Subsidio de $40

Beneficio de $350 (combinado dentro y fuera de la red)

Reembolso de $350 (combinado dentro y fuera de la red)

Frecuencia: Examen de rutina

Una vez cada 12 meses

Una montura de anteojos y un par de lentes, y/o lentes de contacto (convencionales o desechables)

Una vez cada 12 meses

Los servicios para la visión cubiertos están sujetos a condiciones, limitaciones, exclusiones y cantidades máximas. Para obtener información detallada, consulte su Evidencia de Cobertura. *Los proveedores de la red han acordado proveer servicios cobrando una tarifa que corresponde a proveedores que pertenecen a la red. Si consulta a un proveedor dentro de la red, él/ella no puede cobrarle más de la tarifa que corresponde a proveedores que pertenecen a la red. **Los proveedores que no pertenecen a la red no han acordado proveer servicios cobrando tarifas que corresponden a proveedores que pertenecen a la red. Humana negocia las tarifas de los servicios para la visión. Cuando consulte a un proveedor que no pertenezca a la red, usted pagará la parte que le corresponde de la tarifa negociada (el coseguro). Si la tarifa del proveedor es superior a la tarifa negociada, es posible que usted tenga que pagar más. ***Consulte a cualquier proveedor de atención de la vista de EyeMed Select dentro de la red, y el cargo por el examen de rutina no excederá el subsidio de $40.

20 – 2015 BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS OPCIONALES

Humana MyOption Optional Supplemental Benefits (Beneficios suplementarios opcionales, OSB) sólo están disponibles para afiliados de ciertos planes Medicare Advantage (MA) de Humana. Los afiliados de planes de Humana que ofrecen los OSB pueden inscribirse en los OSB durante todo el año. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Los afiliados inscritos deben continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare, su prima de Humana y la prima de los OSB.

Humana.com

Notas

Notas

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Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-457-4708. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-457-4708. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 葩Ԝ裊簯聂䍩蠿鎻䈁膞࣑ୈᑞ裝ᛘ豻繆‫ޣ‬虚筶笵贍㦟肵膈䲙蠿螙谩蝀 䰞ૡ蔒籂ᛘ菈蘶觧鎻䈁膞࣑ୈ䈧講⭥ 1-800-457-4708ૡ葩Ԝ蠿襦肫簴蟇蝸ઈ髠Ҁ蜻ᑞ裝ᛘૡ 䘉萙螐亩聂䍩膞࣑ૡ Chinese Cantonese: ᛘሽᡁ‫ڕⲴف‬ᓧᡆ㰕⢙‫؍‬䳚ਟ㜭ᆈᴹ⯁୿ˈ⛪↔ᡁ‫ف‬ᨀ‫ݽ׋‬䋫Ⲵ㘫䆟 ᴽउDŽྲ䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-800-457-4708DŽᡁ‫ف‬䅋ѝ᮷ⲴӪ଑ሷ′᜿⛪ᛘᨀ‫׋‬ᒛࣙDŽ 䙉 ᱟа丵‫ݽ‬䋫ᴽउDŽ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-457-4708. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-457-4708. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dӏch vө thông dӏch miӉŶƉŚşĜӇ trҧ lӡi các câu hӓi vӅ chѭѫng sӭc khӓe và chѭѫng trình thuӕc men. NӃu quí vӏ cҫn thông dӏch viên xin gӑi 1-800-457-4708. sӁ có nhân viên nói tiӃng ViӋƚŐŝƷƉĜӥ quí vӏ. ąLJůăĚӏch vө miӉn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-457-4708. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: ␭㇠⏈ 㢌⨀ ⸨䜌 ❄⏈ 㚱䖼 ⸨䜌㜄 Ḵ䚐 㫼ⱬ㜄 ␩䚨 ☐⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀ 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰ 㥐ḩ䚌Ḕ 㢼㏩⏼␘. 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰ 㢨㟝䚌⥘⮨ 㤸䞈 1-800-457-4708 ⶼ㡰⦐ ⱬ㢌䚨 㨰㐡㐐㝘. 䚐ạ㛨⪰ 䚌⏈G␨␭㣄ᴴ ⓸㝴 ☐⫨Gᶷ㢹⏼␘U 㢨 ㉐⽸㏘⏈ ⱨ⨀⦐ 㟨G 㜵╝⏼␘.

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Russian: ʫ̵̨̡̨̨̨̨̨̨̨̨̛̛̛̛̛̭̣̱̭̦̦̱̯̪̬̭̼̯̦̭̯̖̣̦̭̯̬̣̏̌̏̏̽̌̏̐̚

̡̨̨̨̨̨̨̛̛̛̛̥̖̥̖̦̯̦̪̣̦͕̼̥̙̖̯̖̭̪̣̯̭̦̹̥̖̭̪̣̯̦̼̥̔̌̐̌̌̏̏̽̏̌̽́̌̍̌̚ ̸̨̡̨̛̛̱̭̣̱̥̪̖̬̖̐̌̏̔̏͘ˋ̸̨̨̨̨̨̡̛̛̯̼̭̪̣̯̭̱̭̣̱̥̪̖̬̖͕̍̏̽̏̌̽́̐̌̏̔̌̚ ̴̨̨̨̨̛̪̦̯̖̦̥̪̯̖̣̖̦̱̏̌̚1-800-457-4708. ʦ̨̡̨̨̥̙̖̯̪̥̺̌̌̽ ̨̡̡̨̨̨̨̨̛̛̭̯̬̱̦͕̯̬̼̜̬̯̪̔̐̏-Ɖ̡̛̱̭̭͘ʪ̦̦̱̭̣̱̖̭̪̣̯̦̌̌́̐̌̍̌̌́͘

Hindi: ¡˜ȡšȯ èȡèؙ ™ȡ ‘ȡ €ȧ ™Ȫ‡“ȡ €ȯ –ȡšȯ ˜Ʌ ]”€ȯ ͩ€ Ȣ —Ȣ Ĥæ“ €ȯ ‡ȡ– ‘ȯ “ȯ €ȯ ͧ›f ¡˜ȡšȯ ”ȡ  ˜Ý Ǖ  ‘— Ǖ ȡͪŸ™ȡ  ȯȡfȱ `”›Þ’ ¡ɇ. f€ ‘— Ǖ ȡͪŸ™ȡ Ĥȡ܏ €š“ȯ €ȯ ͧ›f, –  ¡˜Ʌ 1-800-457-4708 ”š •Ȫ“ €šɅ . €Ȫ_ å™ǔȏ ‡Ȫ Ǒ¡Û‘ȣ –Ȫ›ȡ ¡Ȱ ]”€ȧ ˜‘‘ €š  €ȡ ¡Ȱ . ™¡ f€ ˜Ý Ǖ   ȯȡ ¡Ȱ . Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-457-4708. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-457-4708. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-457-4708. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵLJďĞnjƉųĂƚŶĞƐŬŽƌnjLJƐƚĂŶŝĞnjƵƐųƵŐƚųƵŵĂĐnjĂƵƐƚŶĞŐŽ͕ŬƚſƌLJƉŽŵŽǏĞǁ uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. ďLJƐŬŽƌnjLJƐƚĂđ njƉŽŵŽĐLJƚųƵŵĂĐnjĂnjŶĂũČĐĞŐŽũħnjLJŬƉŽůƐŬŝ͕ŶĂůĞǏLJnjĂĚnjǁŽŶŝđƉŽĚŶƵŵĞƌ1-800-457-4708. dĂƵƐųƵŐĂũĞƐƚďĞnjƉųĂƚŶĂ͘ Japanese:ᙜ♫ࡢ೺ᗣ೺ᗣಖ㝤࡜⸆ရฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ࡟㛵ࡍࡿࡈ㉁ၥ࡟࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵ࡟ ࠊ↓ᩱࡢ㏻ヂࢧ࣮ࣅࢫࡀ࠶ࡾࡲࡍࡈࡊ࠸ࡲࡍࠋ㏻ヂࢆࡈ⏝࿨࡟࡞ࡿ࡟ࡣࠊ1-800-457-4708 ࡟࠾㟁ヰࡃࡔࡉ࠸ࠋ᪥ᮏㄒࢆヰࡍே⪅ࡀᨭ᥼࠸ࡓࡋࡲࡍࠋࡇࢀࡣ↓ᩱࡢࢧ࣮ࣅࢫ ࡛ࡍࠋ       Y0040_TRANSLT2_1ϰ Accepted

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