2017

RESUMEN DE BENEFICIOS

ADVANTAGE

Resumen de Beneficios Royal Plus (HMO-POS) Esto es un resumen de medicamentos y servicios de salud ofrecidos por Royal Plus (HMO-POS) 1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017 Royal Plus (HMO-POS) es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La afiliación en el plan depende de la renovación del contrato. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas, deducibles, y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018. Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted paga. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de los beneficios cubiertos, llámenos y pida la “Evidencia de Cubierta " con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm Para afiliarse a Royal Plus (HMO-POS) debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B, ser un ciudadano de los EE.UU o estar legalmente en los Estados Unidos y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, y Yauco. Royal Plus (HMO-POS) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza un proveedor que no está en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. Bajo este plan usted tiene una opción de Punto de Servicio (POS). La opción (POS) le permite obtener cuidado de proveedores y hospitales que no estén contratados. Usted puede obtener todos los servicios cubiertos por el plan, pero tendrá que pagar un costo compartido más alto que el que pagaría al visitar los proveedores de la red. H5774_1099_17_056_S Aceptado por CMS

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Qué debes saber

Prima mensual del Plan

$59 por mes.

Usted debe de continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible

Usted no paga nada.

Este plan no tiene deducible.

Gasto Máximo de su Bolsillo $3,000 por servicios que recibe de proveedores (no incluye recetas de dentro de la red anualmente. medicamentos)

Hospitalización

Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida.

Lo más que usted pagará en copagos, coaseguros y otros gastos médicos en el año. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización.

$150 copago en la Red de Proveedores. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro Visita al Médico: o Primario

o Usted no paga nada.

o Especialista

o Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida. $20 copago en la Red de Proveedores.

$0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

o Cirugía en la oficina o $3 copago en la Red de Proveedores Preferida. $25 copago en la Red de Proveedores. de un médico. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro Cuidado Preventivo

Usted no paga nada. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Cualquier servicio preventivo que sea aprobado por Medicare durante el año contrato será cubierto.

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Qué debes saber

Cuidado de Emergencia

$65 copago.

Si usted es admitido al hospital durante las próximas 24 horas por la misma condición que fue evaluado en la sala de emergencia usted paga $0 copago por sala de emergencia.

Cubierta Mundial cuidado de emergencia/ urgencia

$65 copago.

Los servicios de Cubierta Mundial son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.

Cuidado de Urgencia

Usted no paga nada.

Servicios Diagnósticos/ Labs /Imagen o Servicios de Radiología Diagnóstica (ej., MRI) o Servicio de laboratorio

o Radiología Diagnostica •

General: 10% coaseguro

•

Compleja: $50 copago.

o Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida. $10 copagos en la Red de Proveedores.

o Procedimientos y Pruebas Diagnósticas

o Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida. $10 copagos en la Red de Proveedores.

o Rayos-X

o 10% coaseguro

o Servicios de o 10% coaseguro Radiología Terapéutica (como la radioterapia para el Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro cáncer)

0% coaseguro por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Nuestro plan cubre hasta $300 cada tres años para aparatos auditivos.

Servicios de Audición o Examen de Audición o Examen de visita rutinario

o Usted no paga nada en la Red de Proveedores Preferida. $10 copago en la Red de Proveedores. o $5 copago en la Red de Proveedores Preferida. $10 copago en la Red de Proveedores.

o Evaluación/Ajuste de o $5 copago en la Red de Proveedores Preferida. $10 copago en la Red de Proveedores. prótesis auditiva o Aparato auditivo

Qué debes saber

Examen rutinario de audición hasta 1 cada año Hasta una Evaluación/ Ajuste de prótesis auditiva cada año.

o Usted no paga nada. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Servicios Dentales o Preventivos: Examen Oral, Limpieza, Fluoruro y Rayos-x

•

Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses)

•

Radiografía dental

•

Tratamiento de fluoruro (Hasta 1 cada 6 meses)

•

Examen Oral (Hasta 1 cada 6 meses)

$4 copago. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

$0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

o Comprensivos: Endodoncia, Prostodoncia, Cirugía Oral/Maxilofacial, Servicios Restaurativos, Periodoncia y otros servicios generales.

Usted no paga nada.

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Límite de Beneficio para servicios dentales comprensivos de $550 cada dos años. Reglas de preautorización pueden aplicar para servicios dentales comprensivos.

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Servicios de Visión o Examen de la vista o Examen de la vista rutinario

Usted no paga nada.

o Lentes de contacto, espejuelos (montura y lentes), Monturas de espejuelos, Lentes de espejuelos

Usted no paga nada.

Servicios de Salud Mental o Hospitalización

Usted no paga nada.

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Usted no paga nada.

o Visitas de terapias grupales e individuales

$15 copago

o Hospitalización Parcial

$15 copago

Qué debes saber Cubierta de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Hasta un par de espejuelos completos (montura y lente) o hasta un par de lentes de contacto cada año de la colección preferida de nuestro proveedor contratado. Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico.

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro Facilidad de Enfermería

Usted no paga nada.

Diestra Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro Servicios de Rehabilitación o Visita de Terapia Ocupacional

$10 copago

o Visita de terapia física y habla/ lenguaje

Usted no paga nada.

o Servicios de rehabilitación pulmonar y cardiovascular

Usted no paga nada. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Hay un límite de 100 días en un SNF. Se requiere 3 días de hospitalización previa a la admisión. Reglas de preautorización aplican. Reglas de preautorización aplican para servicios en CORF y servicios de rehabilitación pulmonar y cardiovascular.

Primas y Beneficios Ambulancia

Royal Plus (HMO-POS) $65 copago. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Transportación

Usted no paga nada.

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Qué debes saber Copago aplica por viaje. Reglas de pre-autorización aplican para transportación de no emergencia. $0 copago por hasta 1 viaje de ida y vuelta al año a una localidad aprobada por el plan para evaluación anual. Hasta un máximo de $40. Servicios están disponible por reembolso. Reglas de pre-autorización aplican.

Cuidado de los pies (Servicios podiátricos) o Examen y tratamiento de los pies

$15 copago.

o Cuidado rutinario de los pies

$15 copago.

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

$0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Cuidado adicional rutinario, hasta (4) vistas por año, incluyendo la inicial.

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Equipo Médico y Suplidos o Equipo Médico Duradero (ej., silla de ruedas, oxígeno)

0% ó 10% coaseguro

o Prostéticos (ej., braces, extremidades artificiales)

0% ó 10% coaseguro

o Suplidos médicos relacionados

0% ó coaseguro

o Suplidos para la Diabetes

10%

Usted no paga nada. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Qué debes saber

0% coaseguro para marcas y manufactureros preferidos. 10% coaseguro para marcas y manufactureros no preferido. 0% de coaseguro se aplica a todos los demás dispositivos ortóticos y prostéticos. 10% de coaseguro aplica a implantes ortóticos implantados quirúrgicamente, prótesis implantadas quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos neuroestimulador. 0% coaseguro por marcas y manufactureros preferidos. 10% coaseguro por marcas y manufactureros nopreferidos. Reglas de preautorización pueden aplicar.

Programa de Bienestar o Membresía a Gimnasio o Teleconsulta

$25 por mes. Usted no paga nada.

Membresía a Gimnasios, limitado a $25 por mes y usted debe solicitar recibo por la cantidad para que sea reembolsable Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Medicamentos de la Parte B 10% coaseguro para quimioterapia. 10% coaseguro para medicamentos Parte B.

Qué debes saber Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro Hospicio

Usted no paga nada por el cuidado de hospicio de un Hospicio certificado por Medicare. Usted puede tener que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado de relevo (respite care). Cuidado de Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Contáctenos para más detalles.

Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio todavía.

Cuidado de Salud en el

Usted no paga nada.

Reglas de pre-autorización aplican.

Hogar

Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Servicios ambulatorios $15 copago por visita a terapia individual y grupal. contra el abuso de sustancias Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro Cirugía ambulatoria

Centro de cirugía ambulatoria: $5 copago. Facilidad ambulatoria en un Hospital: $5 copago. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Diálisis Renal

Usted no paga nada. Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Primas y Beneficios

Royal Plus (HMO-POS)

Quiropráctico o Servicios cubiertos

$20 copago

por Medicare. o Visita de rutina

$15 copago Fuera de la Red: (Opción Punto de Servicio) 35% coaseguro

Dejar de Fumar y consumir tabaco

Usted no paga nada.

Qué debes saber Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación. (Cuando 1 o más de sus huesos de la columna vertebral se mueven de posición) Visita de rutina al quiropráctico (hasta 5 cada año) La cubierta comienza el primer día sin cubierta de Medicare, sin limitaciones para los servicios de asesoramiento. Medicamentos para dejar de fumar son cubiertos para individuos menores de 21 años y mujeres embarazadas cuando estas medicamente lo necesiten y sean prescritas por un médico. En estos casos, el plan cubre con receta y sin receta ayudas según lo indicado por un médico.

Medicamentos Recetados Ambulatorios Rx Rx Rx NoRx Rx NoPreferido al Preferido Preferido al Preferido Medicamento Detal al Detal Detal al Detal por correo Suplido de Suplido de Suplido de Suplido de 90-días 30-días 30-días 90-días Fase 1: Cubierta Inicial Nivel 1: GenéricoUsted paga Preferido $5 copago.

Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga $10 copago. $10 copago. $20 copago. $10 copago.

Nivel 2: Genérico

Usted paga $10 copago.

Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga $20 copago. $20 copago. $40 copago. $20 copago.

Nivel 3: Marca Preferida

Usted paga $35 copago.

Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga $45 copago. $70 copago. $90 copago. $70 copago.

Nivel 4: Marca No-Preferida

Usted paga $50 copago.

Usted paga Usted paga Usted paga Usted paga $75 copago. $100 copago. $150 copago $100 copago.

Nivel 5: Medicamento Especializado

Usted paga 33% coaseguro.

Usted paga 33% coaseguro.

Usted paga 33% coaseguro.

Usted paga Usted paga 33% 33% coaseguro. coaseguro.

El costo-compartido puede cambiar dependiendo de la farmacia en que usted escoja y cuando entre a otra fase del beneficio de la Parte D. Para más información en el costo-compartido adicional de la farmacia y en las fases del beneficio, por favor llámenos o acceda la Evidencia de Cubierta en nuestra página de internet.

Beneficio Opcional Suplementario Medicina Alternativa/Acupuntura

Medicina Alternativa: Usted no paga nada. Hasta (12) visitas cada año. Acupuntura: Usted no paga nada.

Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048. Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés. Servicios al afiliado también tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866620-2520). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. This document is also available in alternate formats such as Braille, large print, audio tapes, and English. Member Services also has free language interpreter services available for Non-English speakers. This information is available for free in other languages. Please call our customer services number at 1-888-6201919 for additional information. (TTY users should call 1-866-620-2520.) Hours are Monday through Sunday from 8:00 am to 8:00 pm.

Para más información, favor de llamar al número de teléfono a continuación o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Si usted es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. Si usted no es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al 1-877207-8777 TTY/TDD 1-800-383-4457. Nos puede llamar los 7 días a la semana de 8am – 8pm, horario del Atlántico. Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacia de nuestro plan en nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario complete del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y algunas restricciones en nuestra página de internet www.sssadvantage.com.

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यदद आप द द िं ी बोलते

ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं

ैं। 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें ।

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-6201919 (TTY: 1-866-620-2520).

Y0082_4036_17_012_E CMS Accepted

Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-6202520). Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます 。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡ください。 Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520). Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d”ajuda lingüística sense cap càrrec. Truqueu al 1-888-620-1919 (TTY o teletip: 1866-620-2520).

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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo. Triple-S Advantage, Inc.: 

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Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: o Intérpretes en lenguaje de señas cualificados o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros) Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como: o Intérpretes cualificados o Información escrita en otros idiomas.

Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage. Si usted cree que Triple-S Advantage, Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con: Representante de Servicio PO Box 11320 San Juan, PR 00922-1320 Teléfono. 787-620-1919 ext. 4047, TTY: 1-866-620-2520 Fax.787-993-3261, correo electrónico: [email protected]

Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle. Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: Y0082_3032_17_CI_034_S

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1866-620-2520) 。

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

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