Resumen de Beneficios

Planes Medicare Advantage

Florida 180: Condados de Alachua, Brevard, Charlotte, Duval, Escambia, Gadsden, Highlands, Jefferson, Lee, Leon, Sarasota y Walton 073: Condados de Broward, Clay, Duval y Manatee H1032 01/01/15 - 12/31/15

WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073 180 y 073

H1032_FL026882_WCM_SOB_SPA CMS Accepted ©WellCare 2014 FL_06_14

FL5B14SOB60979S_0614

Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios Usted puede elegir cómo desea recibir sus beneficios de Medicare 1 Puede optar por recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (el plan de cargo por servicio de Medicare). El plan Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. 1 Otra opción para recibir los beneficios de Medicare consiste en inscribirse en un plan de salud de Medicare (como, por ejemplo, WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios le brinda un resumen de los servicios cubiertos por WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073 y los costos que usted debe pagar. 1 Si desea comparar nuestros planes con otros planes de salud de Medicare, solicite a los demás planes sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, puede utilizar la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de planes de Medicare), disponible en www.medicare.gov. 1 Si desea obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual “Medicare y Usted” vigente. Puede acceder a este a través del sitio web www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto 1 Lo que debe saber acerca de WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073 1 Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos

1 Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos

1 Beneficios de medicamentos con receta

Este documento está disponible en otros formatos, por ejemplo, en braille y letra de imprenta

grande.

This document may be available in a non-English language. For additional information, call us

at 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al inglés. Para información

adicional, llámenos al 1-877-374-4056, TTY 1-877-247-6272.

Resumen de Beneficios | 1

Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios Lo que debe saber acerca de WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073 Horario de atención 1 Desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero, puede comunicarse con nosotros de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local, los 7 días de la semana. 1 Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. Números de teléfono y sitio web de WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073 1 Si es miembro de uno de estos planes, llame sin cargo al 1-888-888-9355, TTY 1-877-247-6272. 1 Si no es miembro de uno de estos planes, llame sin cargo al 1-877-817-5793, TTY 1-877-247-6272. 1 Visite nuestro sitio web: www.wellcare.com/medicare ¿Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en los planes WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073, debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. El área de servicio para el plan 180 abarca los siguientes condados de Florida: Alachua, Brevard, Charlotte, Duval, Escambia, Gadsden, Highlands, Jefferson, Lee, Leon, Sarasota y Walton. El área de servicio para el plan 073 abarca los siguientes condados de Florida: Broward, Clay, Duval y Manatee. ¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir? WellCare Dividend (HMO) 180 y WellCare Value (HMO) 073 cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que estos planes no paguen esos servicios. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para dispensar sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red ofrecen beneficios preferenciales de costo compartido. Es posible que pague menos si acude a estas farmacias. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias de los planes en nuestro sitio web (www.wellcare.com/medicare). O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias. Resumen de Beneficios | 2

Sección I - Introducción al Resumen de Beneficios ¿Qué incluye la cobertura? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestra cobertura incluye todos los servicios cubiertos por Original Medicare... y mucho más. 1 Los miembros de los planes gozan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en nuestros planes que lo que pagaría en Original Medicare. Pero, para otros, es posible que pague menos. 1 Los miembros de los planes también gozan de más beneficios que los que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se detallan en este folleto. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para otros medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. 1 Puede consultar el formulario completo del plan (una lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones que se aplican en nuestro sitio web, www.wellcare.com/medicare. 1 O bien, puede comunicarse con nosotros y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestros planes agrupan los medicamentos en cinco “niveles”. Deberá utilizar su formulario para identificar en qué nivel se encuentra su medicamento a fin de determinar cuál será su costo. El monto que debe pagar dependerá del nivel en el que se encuentre su medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado. También puede variar según el lugar en el que dispense su receta. Más adelante, se explican las etapas de beneficios que pueden presentarse: cobertura inicial, intervalo sin cobertura y cobertura para catástrofes.

Resumen de Beneficios | 3

Si tiene alguna pregunta en relación con los beneficios o costos de este plan, comuníquese con WellCare para obtener más información.

Sección II - Resumen de Beneficios Para el contrato H1032, planes 180 y 073 WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO) H1032-073

Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos ¿Cuál es el monto de la $0 por mes. Además, debe continuar pagando su $0 por mes. Además, debe continuar pagando su prima mensual? prima de la Parte B de Medicare. prima de la Parte B de Medicare. WellCare disminuirá su prima de la Parte B de Medicare en un máximo de $30. ¿Cuál es el monto del deducible?

Este plan no tiene un deducible.

¿Existe algún límite en Sí. Al igual que todos los planes de salud de el monto que debo Medicare, nuestro plan lo protege al establecer pagar por los servicios límites anuales en sus gastos de bolsillo para los cubiertos? servicios médicos y hospitalarios.

Este plan no tiene un deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al establecer límites anuales en sus gastos de bolsillo para los servicios médicos y hospitalarios.

Con este plan, su límite anual es el siguiente:

Con este plan, su límite anual es el siguiente:

1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro de la red.

1 $6,700 para los servicios prestados por proveedores dentro de la red.

Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos los costos totales durante el resto del año.

Si alcanza el límite de gastos de bolsillo, usted seguirá teniendo cobertura para los servicios médicos y hospitalarios, y nosotros pagaremos los costos totales durante el resto del año.

Resumen de Beneficios | 4

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Primas mensuales, deducibles y límites en el monto que paga por los servicios cubiertos ¿Existe algún límite en Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus el monto que debo primas mensuales y el costo compartido de sus primas mensuales y el costo compartido de sus pagar por los servicios medicamentos con receta de la Parte D. medicamentos con receta de la Parte D. cubiertos? ¿Se aplica un límite al monto que paga el plan?

Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica este límite.

Nuestro plan establece un límite de cobertura todos los años para determinados beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios sobre los que se aplica este límite.

WellCare (HMO) es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos NOTA: 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. 1 LOS SERVICIOS MARCADOS CON 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. Servicios y atención para pacientes ambulatorios Acupuntura y otras Sin cobertura terapias alternativas Ambulancia1

Copago de $100

Sin cobertura Copago de $100

Resumen de Beneficios | 5

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado Manipulación de la columna vertebral para quiropráctico1,2 corregir una subluxación (cuando uno o más de

Servicios dentales1,2

WellCare Value (HMO)

H1032-073

los huesos de la columna se salen de lugar): Copago de $20

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de la columna se salen de lugar): Copago de $20

Visita quiropráctica de rutina (24 como máximo por año): Copago de $20

Visita quiropráctica de rutina (24 como máximo por año): Copago de $20

Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Copago de $50

Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Copago de $35 Servicios dentales preventivos: 1 Limpieza (1 como máximo cada 6 meses): sin cargo para usted. 1 Radiografía dental (1 como máximo): sin cargo para usted. 1 Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses): sin cargo para usted. Las radiografías dentales tienen cobertura cada 12 a 36 meses, según el tipo.

Suministros y servicios Suministros para el monitoreo de la diabetes: sin Suministros para el monitoreo de la diabetes: sin para diabéticos1,2 cargo para usted. cargo para usted. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: sin cargo para usted.

Capacitación para el autocontrol de la diabetes: sin cargo para usted.

Resumen de Beneficios | 6

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Suministros y servicios Calzado o plantillas terapéuticos: 20 % del costo para diabéticos1,2 Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes. Exámenes de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología y radiografías1,2

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Calzado o plantillas terapéuticos: 20 % del costo Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a determinados fabricantes.

Servicios radiológicos de diagnóstico (como Servicios radiológicos de diagnóstico (como imágenes por resonancia magnética o tomografías imágenes por resonancia magnética o tomografías computarizadas): 20 % del costo computarizadas): 20 % del costo Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Copago de $0-50, según el servicio.

Exámenes y procedimientos de diagnóstico: Copago de $0-50, según el servicio.

Servicios de laboratorio: sin cargo para usted.

Servicios de laboratorio: sin cargo para usted.

Radiografías para pacientes ambulatorios: sin cargo para usted.

Radiografías para pacientes ambulatorios: sin cargo para usted.

Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): Copago de $50

Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radioterapia para el cáncer): Copago de $35

Usted paga $20 por la mayoría de los procedimientos o exámenes de diagnóstico realizados por proveedores dentro de la red, y paga el costo compartido máximo por las pruebas de esfuerzo cardíaco. Si le han diagnosticado enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD), puede realizarse la espirometría sin cargo.

Usted paga $20 por la mayoría de los procedimientos o exámenes de diagnóstico realizados por proveedores dentro de la red, y paga el costo compartido máximo por las pruebas de esfuerzo cardíaco. Si le han diagnosticado enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD), puede realizarse la espirometría sin cargo.

Resumen de Beneficios | 7

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO) H1032-073

Servicios y atención para pacientes ambulatorios Visitas al consultorio Visita al médico de cuidado primario: Copago de Visita al médico de cuidado primario: sin cargo del médico1,2 $10 para usted. Visita al especialista: Copago de $50

Visita al especialista: Copago de $35

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc.)1

20 % del costo

20 % del costo

Cuidado de emergencia

Copago de $65

Copago de $65

Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Cuidado en hospital para pacientes internados” de este folleto para conocer otros costos.

Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección “Cuidado en hospital para pacientes internados” de este folleto para conocer otros costos.

Cuidado de los pies Exámenes y tratamiento de los pies si padece Exámenes y tratamiento de los pies si padece (servicios de podología)1,2 daños en los nervios provocados por la diabetes o daños en los nervios provocados por la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Copago de $50 si cumple con ciertas condiciones: Copago de $35 Servicios de audición1,2 Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $50

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de $35

Examen de audición de rutina (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Examen de audición de rutina (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo Ajuste/evaluación de audífonos (1 como máximo por año): sin cargo para usted. por año): sin cargo para usted. Resumen de Beneficios | 8

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios de audición1,2 Audífonos: sin cargo para usted.

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Audífonos: sin cargo para usted.

Nuestro plan paga un máximo de $350 por año para los audífonos.

Nuestro plan paga un máximo de $350 por año

para los audífonos.

Nuestro plan cubre un audífono con un costo máximo de $350 por año.

Nuestro plan cubre un audífono con un costo

máximo de $350 por año.

Cuidado de la salud en Sin cargo para usted. el hogar1,2

Sin cargo para usted.

Cuidado de la salud mental1,2

Visitas para pacientes internados:

Visitas para pacientes internados:

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general.

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental de pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado en hospital para pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes internados que se prestan en un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.

Nuestro plan cubre 90 días de internación en un hospital.

También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días.

También cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que incluimos en la cobertura. Si la internación en el hospital se extiende más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura por internación en un hospital se limitará a 90 días.

1 Copago de $400 por día para los días 1 a 3.

1 Copago de $225 por día para los días 1 a 6.

Resumen de Beneficios | 9

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Servicios y atención para pacientes ambulatorios

Cuidado de la salud 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 4 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 7 1,2 mental a 90. a 90.

Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $30

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $25

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $40

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $35

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Copago de $50-200, según el servicio.

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (máximo de 2 sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones durante un total de 36 semanas): Copago de $35-175, según el servicio.

Visita de terapia ocupacional: Copago de $40

Visita de terapia ocupacional: Copago de $35

Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Copago de $40

Visita de terapia física y terapia del habla y el lenguaje: Copago de $35

Para los servicios de rehabilitación cardíaca dentro de la red, usted paga el costo compartido mínimo por los servicios recibidos en el consultorio de un médico y el máximo por los prestados en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios.

Para los servicios de rehabilitación cardíaca dentro de la red, usted paga el costo compartido mínimo por los servicios recibidos en el consultorio de un médico y el máximo por los prestados en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios.

Servicios por abuso de Visita de terapia grupal: Copago de $30 sustancias para Visita de terapia individual: Copago de $40 pacientes 1,2 ambulatorios

Visita de terapia individual: Copago de $35

Cirugía para pacientes Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: ambulatorios1,2 Copago de $100

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: Copago de $150

Visita de terapia grupal: Copago de $25

Resumen de Beneficios | 10

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cirugía para pacientes Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de Hospital para pacientes ambulatorios: Copago de ambulatorios1,2 $200 $175 Artículos de venta libre Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos.

Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos.

Nuestro plan pagará hasta $7 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos.

Nuestro plan pagará hasta $7 por mes para la compra de artículos de venta libre cubiertos.

Prótesis (aparatos ortopédicos, miembros artificiales, etc.)1

Prótesis: 20 % del costo

Prótesis: 20 % del costo

Diálisis renal1,2

20 % del costo

20 % del costo

Transporte

Sin cobertura

Sin cobertura

Cuidado urgente

Copago de $50

Copago de $45

Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de urgencia. Consulte la sección “Cuidado en hospital para pacientes internados” de este folleto para conocer otros costos.

Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas posteriores, no deberá pagar su parte del costo por la atención de urgencia. Consulte la sección “Cuidado en hospital para pacientes internados” de este folleto para conocer otros costos.

Suministros médicos relacionados: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: 20 % del costo

Resumen de Beneficios | 11

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios de la visión1,2 Examen de diagnóstico y tratamiento de

Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones oculares (incluido un enfermedades y afecciones oculares (incluido un examen de detección de glaucoma anual): Copago examen de detección de glaucoma anual): Copago de $0-50, según el servicio. de $0-35, según el servicio. Examen ocular de rutina (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Examen ocular de rutina (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Lentes de contacto (1 como máximo por año): sin Lentes de contacto (1 como máximo por año): sin cargo para usted. cargo para usted. Anteojos (marcos y lentes) (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Anteojos (marcos y lentes) (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Marcos de anteojos (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Marcos de anteojos (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Lentes para anteojos (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Lentes para anteojos (1 como máximo por año): sin cargo para usted.

Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: sin cargo para usted. cataratas: sin cargo para usted. Nuestro plan paga un máximo de $100 por año por artículos para la visión.

Nuestro plan paga un máximo de $100 por año por artículos para la visión.

Resumen de Beneficios | 12

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Servicios y atención para pacientes ambulatorios Servicios de la visión1,2 Acceda sin cargo a exámenes de detección de glaucoma y retinopatía diabética cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Pague el copago máximo para todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Nuestro plan cubre un par de anteojos o lentes de contacto por año luego de una cirugía de cataratas.

Acceda sin cargo a exámenes de detección de glaucoma y retinopatía diabética cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Pague el copago máximo para todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare y realizados por proveedores dentro de la red. Nuestro plan cubre un par de anteojos o lentes de contacto por año luego de una cirugía de cataratas.

Cuidado preventivo

Sin cargo para usted.

Sin cargo para usted.

Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los siguientes:

Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluidos los siguientes:

1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Colonoscopia 1 Examen de detección de cáncer colorrectal. 1 Examen de detección de depresión.

1 Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. 1 Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo. 1 Densitometría ósea. 1 Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). 1 Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). 1 Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. 1 Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal. 1 Colonoscopia 1 Examen de detección de cáncer colorrectal. 1 Examen de detección de depresión.

Resumen de Beneficios | 13

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidado preventivo 1 Exámenes de detección de diabetes. 1 Prueba de sangre oculta en heces. 1 Sigmoidoscopia con sonda flexible 1 Examen de diagnóstico de VIH 1 Servicios de terapia de nutrición médica. 1 Examen de detección de obesidad y asesoramiento. 1 Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). 1 Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. 1 Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). 1 Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. 1 Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez). 1 Visita anual de “bienestar”. Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.

WellCare Value (HMO)

H1032-073

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Exámenes de detección de diabetes. Prueba de sangre oculta en heces. Sigmoidoscopia con sonda flexible Examen de diagnóstico de VIH Servicios de terapia de nutrición médica. Examen de detección de obesidad y asesoramiento. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]). Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo). Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica. Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez). Visita anual de “bienestar”.

Se cubrirá todo servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año del contrato.

Resumen de Beneficios | 14

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Servicios y atención para pacientes ambulatorios Cuidados paliativos Sin cargo para usted por los servicios prestados en Sin cargo para usted por los servicios prestados en un centro de cuidados paliativos certificado por un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y los servicios de costo de los medicamentos y los servicios de cuidado auxiliar. cuidado auxiliar. Cuidado para pacientes internados Cuidado en hospital Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para pacientes de internación en un hospital. internados1,2 1 Copago de $400 por día para los días 1 a 4. 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 5 a 90. 1 Sin cargos diarios para usted a partir del día 91.

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de internación en un hospital. 1 Copago de $225 por día para los días 1 a 8. 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 9 a 90. 1 Sin cargos diarios para usted a partir del día 91.

Cuidado de la salud mental para pacientes internados

Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de la salud mental” de este folleto.

Para obtener información sobre el cuidado de la salud mental para pacientes internados, consulte la sección “Cuidado de la salud mental” de este folleto.

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1,2

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada.

1 Sin cargos diarios para usted durante los días 1 1 Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20. a 20. 1 Copago de $156.50 por día para los días 21 a 1 Copago de $156.50 por día para los días 21 a 100. 100.

Resumen de Beneficios | 15

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Beneficios de medicamentos con receta ¿Cuánto debo pagar? Para medicamentos de la Parte B, como los

Para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia : 20 % del costo medicamentos para quimioterapia1: 20 % del costo 1

Para otros medicamentos de la Parte B1: 20 % del Para otros medicamentos de la Parte B1: 20 % del costo costo Cobertura inicial

Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan.

Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan.

Puede obtener sus medicamentos en las farmacias Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas o de pedidos por correo de la red. minoristas o de pedidos por correo de la red.

Resumen de Beneficios | 16

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Costo compartido en farmacias minoristas preferidas Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Costo compartido en farmacias minoristas preferidas

Suministro Suministro para un mes para tres meses $0

Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

$0

Copago de $10 Copago de $30

Copago de $30 Copago de $90

Copago de $75

Copago de $225

33 % del costo No se ofrece

Costo compartido en farmacias minoristas estándar

Suministro Suministro para un mes para tres meses $0

$0

Copago de $10 Copago de $30

Copago de $35

Copago de $105

Copago de $79

Copago de $237

33 % del costo No se ofrece

Costo compartido en farmacias minoristas estándar

Resumen de Beneficios | 17

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Suministro Suministro para un mes para tres meses

Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

Copago de $10 Copago de $30

Copago de $30 Copago de $90

Copago de $45

Copago de $135

Copago de $95

Copago de $285

33 % del costo No se ofrece

Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas

Suministro Suministro para un mes para tres meses $0

$0

Copago de $16 Copago de $48

Copago de $45

Copago de $135

Copago de $94

Copago de $282

33 % del costo No se ofrece

Costo compartido en farmacias de pedidos por correo preferidas

Resumen de Beneficios | 18

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Suministro Suministro para un mes para tres meses $0

Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

$0

Copago de $10 Copago de $25

Copago de $30 Copago de $75

Copago de $75

Copago de $187.50

33 % del costo No se ofrece

Costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar

Suministro Suministro para un mes para tres meses $0

$0

Copago de $10 Copago de $25

Copago de $35

Copago de $87.50

Copago de $79

Copago de $197.50

33 % del costo No se ofrece

Costo compartido en farmacias de pedidos por correo estándar

Resumen de Beneficios | 19

WellCare Dividend (HMO) H1032-180 Beneficios de medicamentos con receta Cobertura inicial Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Suministro Suministro para un mes para tres meses

Nivel Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Nivel 2 (medicamentos genéricos no preferidos) Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Nivel 5 (nivel de medicamentos especializados)

Copago de $10 Copago de $30

Copago de $30 Copago de $90

Copago de $45

Copago de $135

Copago de $95

Copago de $285

33 % del costo No se ofrece

Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, debe pagar el costo compartido correspondiente a farmacias minoristas estándar.

Suministro Suministro para un mes para tres meses $0

$0

Copago de $16 Copago de $48

Copago de $45

Copago de $135

Copago de $94

Copago de $282

33 % del costo No se ofrece

Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, debe pagar el costo compartido correspondiente a farmacias minoristas estándar.

Resumen de Beneficios | 20

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO)

H1032-073

Beneficios de medicamentos con receta

Cobertura inicial Puede obtener sus medicamentos en una farmacia Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporal. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $2,960.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporal. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $2,960.

Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcanza los $4,700, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin. No todos los miembros ingresarán al intervalo sin cobertura.

Luego de ingresar al intervalo sin cobertura, debe pagar el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 65 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcanza los $4,700, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin. No todos los miembros ingresarán al intervalo sin cobertura.

Una vez que sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo) alcancen los $4,700, usted deberá pagar el monto que sea mayor:

Una vez que sus gastos de bolsillo anuales por medicamentos (incluidos los medicamentos adquiridos en farmacias minoristas y farmacias de pedidos por correo) alcancen los $4,700, usted deberá pagar el monto que sea mayor:

1 5 % del costo, o

1 5 % del costo, o

Cobertura para catástrofes

Resumen de Beneficios | 21

WellCare Dividend (HMO) H1032-180

WellCare Value (HMO) H1032-073

Beneficios de medicamentos con receta Cobertura para 1 un copago de $2.65 para los medicamentos 1 un copago de $2.65 para los medicamentos catástrofes genéricos (incluidos los medicamentos de marca genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 considerados genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos. para todos los demás medicamentos.

Resumen de Beneficios | 22

Multi-language Interpreter Services

English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, ju st call us at 1-877-374-4056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-374-4056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin：我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任 何 疑 问 。如果您需要此翻译服务，请 致 电 1-877-374-4056 。我们的中文工作人员很乐 意帮助您。 这是一项免费服务。 011111656 03111011656：您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費

的 翻譯服務。如需翻譯服務，請 致 電 1 -877 -3 7 4 -4 0 5 6 。我們講中文的人員將樂意為 您提供幫助。這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling - wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling - wika, tawagan lamang kami sa 1-877-374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-374-4056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đ ây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits - und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

K o re a n ：당사는 의료 보험 또는 약품 보험 에 관한 질문에 답해 트리 고자 무료 통역 서비스鲁 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-374-4056 번으로 문의 해 주십 시오. 한국어 를 하는 담당자가 도와 드릴 것 입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. R u ssian : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная. ^ 1*3 )‫!כ‬0 : .‫ [ב ^ ט‬4 _‫_נ‬5^

^ 1 4 ^ , ,- .11 \ )_^1*‫ גב‬4 _11^ 1

1

^\

4 _‫נ‬1_^.!‫צ‬11 4 ‫' י‬11■