Resumen de Beneficios y Formulario de Divulgación

University of California Blue & Gold HMO (Plan 3C9) Fecha de vigencia: 1 de enero de 2013

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OPCIONES DE PRESTACIÓN Cuando se trata del cuidado de su salud, las mejores decisiones se toman con las mejores opciones. Health Net of California, Inc. (Health Net) le brinda alternativas que contribuirán a que usted reciba la atención que se merece. Este Resumen de Beneficios y Formulario de Divulgación (por sus siglas en inglés, SB/DF) responde a las preguntas básicas sobre este versátil plan.

Si tiene otras preguntas, comuníquese con nosotros:

℡ 

Por teléfono al 1-800-539-4072, O escriba a: Health Net of California P.O. Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348

Antes de rechazar esta cobertura, revise cuidadosamente sus opciones. Debe tener presente que las compañías que venden seguros de salud individuales, por lo general, requieren una revisión de su historial médico que podría resultar en una prima mayor o en que se le deniegue la cobertura en su totalidad. Este Resumen de beneficios/formulario de divulgación (SB/DF) es sólo un resumen de su plan de salud. La Evidencia de Cobertura (por sus siglas en inglés, EOC) del plan, que se emitirá electrónicamente en el sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc, contiene los términos y condiciones exactos de su cobertura de Health Net. Es importante que lea cuidadosamente este SB/DF y la EOC del plan cuando los reciba, especialmente aquellas secciones que se apliquen a las personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Este SB/DF incluye una matriz de beneficios en la sección titulada “Programa de beneficios y cobertura”.

(7/1/2012) SBID: 74287 74416

LEA ESTE IMPORTANTE AVISO SOBRE EL ÁREA DE SERVICIO DEL PLAN DE SALUD DE LA RED HEALTH NET BLUE & GOLD HMO Y LA OBTENCIÓN DE SERVICIOS DE PROVEEDORES MÉDICOS Y HOSPITALARIOS DE LA RED HEALTH NET BLUE & GOLD HMO Excepto en los casos de atención de emergencia, los beneficios para los servicios Médicos y Hospitalarios conforme a este plan de la Red Health Net HMO (“Red Health Net Blue & Gold HMO”) sólo se encuentran disponibles si usted vive o trabaja en el área de servicio de la Red Health Net Blue & Gold y usa un Médico o un Hospital de la Red Health Net Blue & Gold HMO. Cuando se inscribe en este plan de la Red Health Net Blue & Gold HMO, usted sólo puede usar un Médico o un Hospital que pertenezcan a la Red Health Net Blue & Gold HMO y debe elegir a un Médico de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP) de la Red Health Net Blue & Gold HMO. Usted puede obtener servicios y suministros auxiliares o de farmacia cubiertos de cualquier proveedor auxiliar o de farmacia participante de Health Net. Es posible que algunas Personas Inscritas que viven o trabajan en códigos postales remotos o rurales del área de servicio de la Red Health Net Blue & Gold tengan que viajar hasta treinta millas o más para acceder a un proveedor de la Red Health Net Blue & Gold. Para confirmar si el código postal donde usted vive o trabaja se ve afectado, puede llamar al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Health Net o ingresar a www.healthnet.com/uc. OBTENCIÓN DE SERVICIOS CUBIERTOS CONFORME AL PLAN DE LA RED HEALTH NET BLUE & GOLD HMO TIPO DE PROVEEDOR DISPONIBLE EN

HOSPITAL *Sólo Hospitales de la Red Blue & Gold

MÉDICO

AUXILIARES

FARMACIA

*Sólo Médicos de la Red Blue & Gold

Todos los proveedores auxiliares contratados por Health Net

Todas las farmacias participantes de Health Net

* Los beneficios de este plan para los servicios Médicos y Hospitalarios sólo se encuentran disponibles para los servicios cubiertos recibidos de un Médico o un Hospital de la Red Health Net Blue & Gold HMO, excepto (1) en caso de atención requerida de urgencia fuera de un radio de 30 millas de su Grupo Médico y toda la atención de emergencia; (2) las referencias a proveedores que no pertenecen a la Red Health Net Blue & Gold HMO, que están cubiertas cuando son emitidas por su Grupo Médico de la Red Health Net Blue & Gold HMO; y (3) los servicios cubiertos prestados por un proveedor que no pertenece a la Red Health Net Blue & Gold HMO cuando Health Net los autoriza. Para obtener más información, consulte “Especialistas y referencia de la atención” en la sección “Cómo funciona el plan”, y “Emergencias” en la sección “Beneficios y cobertura”.

El porcentaje de coseguro que usted paga se basa en la tasa negociada con el proveedor tratante. Los proveedores de la Red Health Net Blue & Gold HMO pueden o no tener tasas más bajas que los proveedores de la red completa de Health Net, a los que su Médico de Atención Primaria o su Grupo Médico pueden referirle para estos servicios específicos. En el Directorio de Proveedores de la Red Health Net Blue & Gold HMO se indica el área de servicio y una lista de los proveedores Médicos y Hospitalarios de la Red Health Net Blue & Gold HMO. Además, los Médicos y Hospitales de la Red Health Net Blue & Gold HMO se enumeran en línea en nuestro sitio Web: www.healthnet.com/uc. El Directorio de Proveedores de la Red Health Net Blue & Gold HMO es distinto a otros directorios de proveedores de Health Net. Puede solicitar una copia del Directorio de Proveedores de la Red Health Net Blue & Gold HMO en línea o llamando al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.

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ÍNDICE Cómo funciona el plan............................................................................................3 Programa de beneficios y cobertura .....................................................................5 Límites de cobertura .............................................................................................13 Beneficios y cobertura..........................................................................................15 Administración de la utilización...........................................................................20 Pago de honorarios y cargos...............................................................................21 Centros...................................................................................................................23 Renovación, continuidad o finalización de la cobertura ...................................24 Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan ........................27 Información sobre los beneficios adicionales del plan .....................................29 Servicios de salud del comportamiento..............................................................29 Programa de medicamentos que requieren receta médica...............................29 Aviso de servicios de idiomas .............................................................................36

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CÓMO FUNCIONA EL PLAN Lea la siguiente información para saber de quién puede obtener cuidado de la salud o qué grupo médico debe utilizar. SELECCIÓN DE MÉDICOS Y DE GRUPOS MÉDICOS •

Cuando se inscribe en Health Net, usted elige un grupo médico contratado. De su grupo médico, selecciona un médico para que le brinde el cuidado de la salud básico; éste es su Médico de Atención Primaria (por sus siglas en inglés, PCP).

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Health Net requiere la designación de un Médico de Atención Primaria. Un Médico de Atención Primaria proporciona y coordina su atención médica. Usted tiene derecho a designar a cualquier Médico de Atención Primaria que participe en nuestra red y que esté disponible para aceptarle a usted o a sus familiares, sujeto a los requisitos del grupo médico. Para los niños, se puede designar a un pediatra como el Médico de Atención Primaria. Hasta que usted haga esta designación, Health Net designará uno por usted. Para obtener información sobre cómo seleccionar un Médico de Atención Primaria y para ver una lista de los Médicos de Atención Primaria participantes, consulte su Directorio de Grupos HMO de Health Net (Directorio de HMO de Health Net). El Directorio de HMO de Health Net también se encuentra disponible en el sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc.

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Cada vez que usted o un familiar cubierto necesiten cuidado de la salud, su Médico de Atención Primaria les proporcionará la atención médicamente necesaria. La atención de especialistas también está disponible cuando su Médico de Atención Primaria o grupo médico le refieren.

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No es necesario que elija al mismo grupo médico o Médico de Atención Primaria para todos sus familiares. Los grupos médicos, con los nombres de los médicos, se indican en el Directorio de HMO de Health Net.

CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO Elegir a un Médico de Atención Primaria es importante para la calidad de la atención que usted recibe. Para que esté cómodo con su elección, le sugerimos lo siguiente: • • •

Analice cualquier problema importante de salud con su Médico de Atención Primaria elegido. Consulte a su Médico de Atención Primaria o grupo médico sobre las políticas de referencias a especialistas y los hospitales que utiliza el grupo médico. Asegúrese de que usted y sus familiares tengan un acceso adecuado a la atención médica, seleccionando un médico que se encuentre dentro de un radio de 30 millas de su hogar o trabajo.

ESPECIALISTAS Y REFERENCIA DE LA ATENCIÓN Si usted necesita atención médica que su Médico de Atención Primaria no puede proporcionarle, éste puede referirle a un especialista o a otro proveedor de cuidado de la salud para que reciba dicha atención. Usted no necesita la autorización previa de Health Net ni de ninguna otra persona (incluido un Médico de Atención Primaria) para obtener acceso a la atención de ginecología y obstetricia de

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parte de un profesional para el cuidado de la salud de nuestra red que se especialice en dicha atención. Sin embargo, el profesional para el cuidado de la salud posiblemente deba cumplir con determinados procedimientos, como obtener la autorización previa para ciertos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado previamente o seguir los procedimientos para realizar referencias. Para obtener una lista de los profesionales para el cuidado de la salud participantes que se especializan en obstetricia o ginecología, consulte su Directorio de Grupos HMO de Health Net (Directorio de HMO de Health Net). El Directorio de HMO de Health Net también se encuentra disponible en el sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc. ACCESO A ESPECIALISTAS DE HMO Health Net ofrece Rapid Access® (Acceso Rápido), un servicio que le facilita ponerse en contacto rápidamente con un especialista en la red de Health Net. Pregunte a su grupo o consulte el Directorio de HMO de Health Net para ver si su grupo médico permite las “autorreferencias” o las “referencias directas” a especialistas dentro del mismo grupo. Las autorreferencias le permiten comunicarse directamente con un especialista para consultas y evaluaciones. Las referencias directas permiten a su médico referirle directamente a un especialista sin necesidad de contar con la autorización de su grupo médico. La información sobre las políticas de referencias de su grupo médico también se encuentra disponible en nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc. CÓMO INSCRIBIRSE Complete el formulario de inscripción que se encuentra en el paquete de inscripción y entrégueselo a su empleador. Si dicho formulario no está incluido, su empleador puede pedirle que utilice un formulario electrónico de inscripción o un sistema interactivo de respuesta de voz para inscribirse. Comuníquese con su empleador para obtener más información. Algunos hospitales y otros proveedores no prestan uno o más de los siguientes servicios que pueden estar cubiertos conforme a la Evidencia de Cobertura del plan y que usted o uno de sus familiares podrían necesitar: • • • • •

Planificación familiar Servicios anticonceptivos, incluyendo anticoncepción de emergencia Esterilización, incluyendo ligadura de trompas al momento del parto Tratamientos de infertilidad Aborto

Antes de inscribirse, debe obtener información adicional. Llame a su futuro médico, grupo médico, asociación de práctica independiente o clínica, o bien, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al 1-800-539-4072, para asegurarse de poder obtener los servicios de cuidado de la salud que necesita.

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PROGRAMA DE BENEFICIOS Y COBERTURA El objetivo de esta MATRIZ es que se la use como ayuda para comparar sus beneficios de cobertura; pero es sólo un resumen. Para obtener una descripción detallada de los beneficios y las limitaciones de la cobertura, se deben consultar el CONTRATO DEL PLAN Y la Evidencia de Cobertura (EOC). Las cantidades de co-pago detalladas a continuación son los honorarios que se le cobran a usted por los servicios cubiertos que recibe. Los co-pagos pueden ser una cantidad fija en dólares o un porcentaje del costo de Health Net por el servicio o suministro, y son acordados previamente por Health Net y el proveedor contratado. Los co-pagos fijos en dólares deben pagarse en el momento en que se prestan los servicios. Los co-pagos en porcentajes generalmente se facturan una vez que recibe el servicio.

Matriz de beneficios principales y cobertura Deducibles ....................................................................................... Ninguno Máximos de por vida........................................................................ Ninguno Desembolso máximo Un afiliado..................................................................................... $1000 Dos afiliados.................................................................................. $2000 Familia (tres afiliados o más) ......................................................... $3000 Una vez que sus pagos por servicios y suministros cubiertos igualen a la cantidad que se muestra arriba en cualquier año calendario, incluyendo los servicios y suministros cubiertos proporcionados por Optum, no se requerirán co-pagos adicionales por los servicios y suministros cubiertos durante el resto del año calendario. Cuando un afiliado individual de una familia alcance el desembolso máximo individual, el resto de los familiares inscritos deben continuar pagando los co-pagos por los servicios y suministros cubiertos hasta que la cantidad total de los co-pagos pagados por la familia alcance el desembolso máximo familiar, o hasta que cada familiar inscrito alcance, de manera individual, el desembolso máximo individual. Los pagos por cualquier servicio o beneficio suplementario no cubierto por este plan no se considerarán para el desembolso máximo de este año calendario, a menos que se indique lo contrario. Usted deberá continuar pagando por cualquier beneficio adicional.

Servicios profesionales Los co-pagos que se indican a continuación se aplican únicamente a los servicios profesionales. Los servicios que se prestan en un hospital o en un centro ambulatorio también están sujetos al co-pago por servicios hospitalarios o del centro ambulatorio. Para determinar si se puede aplicar algún co-pago adicional, consulte “Servicios de hospitalización” y “Servicios para pacientes ambulatorios” en esta sección.

Consulta al médico ........................................................................ $20 Consultas a un especialista ........................................................ $20 Servicio de cirujano o cirujano asistente en un HospitalS.......................................................................... Totalmente cubierto Servicio de cirujano o cirujano asistente en el consultorio del grupo médicoS ........................................... $20 Administración de anestésicos........................................................ Totalmente cubierto Cirugía y servicios de cambio de sexo ............................................ Totalmente cubierto

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Visita del médico al hogar del afiliado, a discreción de su médico y de conformidad con los criterios establecidos por Health Net .......................................................................... $20 Visitas prenatales y postnatales al consultorio*......................................................................................... Totalmente cubierto Parto normal, cesárea, atención del recién nacido como paciente hospitalizado .............................................................................................. Totalmente cubierto Tratamiento de complicaciones del embarazo, incluyendo abortos médicamente necesarios ....................................................................... Consulte la nota a continuación** Dispositivos anticonceptivos (incluyendo, pero sin limitarse a, dispositivos intrauterinos o DIU, e inyecciones Depo Provera) ..................................................................................... Totalmente cubierto Procedimientos de laboratorio y servicios de imágenes de diagnóstico (incluyendo rayos X)................................................................................ Totalmente cubierto Terapia de rehabilitación (incluye fisioterapia, y terapia del habla, ocupacional y respiratoria) ...................................................................... $20 Trasplantes de órganos y células madre (no experimentales ni de investigación)...................................... Totalmente cubierto Quimioterapia ............................................................................... Totalmente cubierto Radioterapia ................................................................................. Totalmente cubierto Exámenes de la vista y la audición (para diagnóstico o tratamiento, incluyendo exámenes refractivos de la vista) ................................................ $20 Las autorreferencias están permitidas para los servicios de obstetricia y ginecología, incluyendo atención preventiva, embarazo y problemas ginecológicos. Los requisitos de co-pago pueden diferir dependiendo de los servicios prestados. S

La cirugía incluye la reconstrucción quirúrgica de un seno a raíz de una mastectomía, incluyendo la cirugía para restaurar la simetría; además incluye la prótesis y el tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluyendo linfedema. Si bien Health Net y su grupo médico determinarán los servicios más adecuados, solamente su Médico de Atención Primaria determinará la duración de la hospitalización. *Las visitas al consultorio para atención prenatal, postnatal y del recién nacido relacionadas con servicios preventivos están cubiertas en su totalidad. Si el objetivo principal de la visita al consultorio no está relacionado con un servicio preventivo o si se reciben otros servicios no preventivos durante la misma visita al consultorio, el co-pago anterior se aplicará a los servicios no preventivos. ** Los requisitos de los co-pagos correspondientes se aplican a cualquier servicio y suministro requerido para el tratamiento de una enfermedad o condición, incluyendo, pero sin limitarse a, complicaciones del embarazo. Por ejemplo, si la complicación requiere una visita al consultorio, entonces se aplicará el co-pago por visita al consultorio.

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Los servicios quiroprácticos y de acupuntura no son un beneficio cubierto, ya sea que los servicios estén o no aprobados por el Grupo Médico Participante (por sus siglas en inglés, PPG). La cirugía de cambio de sexo y los servicios relacionados, incluyendo gastos de viaje, alojamiento y comidas, requieren autorización previa. La cirugía de cambio de sexo y los servicios relacionados, incluyendo gastos de viaje, alojamiento y comidas, que sean autorizados por el Plan, están sujetos a un máximo de beneficio de por vida combinado para Pacientes Hospitalizados y Pacientes Ambulatorios de $75,000 por cada Afiliado.

Atención preventiva Atención preventiva de adultos Evaluaciones periódicas de salud, incluyendo examen para mujeres saludables y exámenes físicos preventivos anuales (18 años y mayores)................................................................................. Totalmente cubierto Vacunas (18 años y mayores)..................................................... Totalmente cubierto Atención preventiva de niños Evaluaciones periódicas de salud, incluyendo recién nacidos, atención para bebés saludables, exámenes físicos preventivos anuales y vacunas desde el nacimiento hasta los 30 días ............................................................................................ Totalmente cubierto desde los 31 días hasta los 17 años ......................................... Totalmente cubierto Los servicios de atención preventiva están cubiertos para niños y adultos, según las indicaciones de su médico, de acuerdo con las pautas establecidas por las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU.; las recomendaciones del Comité Asesor sobre las Prácticas de Vacunación que fueron adoptadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y las pautas respaldadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (por sus siglas en inglés, HRSA) para bebés, niños, adolescentes y el cuidado de la salud preventivo de la mujer. Los servicios de atención preventiva incluyen, pero no se limitan a, evaluaciones periódicas de salud, vacunas, procedimientos de diagnóstico preventivos, como servicios de atención preventiva para el embarazo, y exámenes preventivos de la vista y la audición, prueba de detección del virus del papiloma humano (por sus siglas en inglés, HPV) aprobada por la Administración federal de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (por sus siglas en inglés, FDA) y la opción de una prueba de detección de cáncer de cuello uterino aprobada por la FDA.

Tratamiento para alergias y otras inyecciones (excepto inyecciones para la infertilidad) Pruebas de alergia .......................................................................... $20 Suero para alergias......................................................................... Totalmente cubierto Servicios de inyecciones para alergias............................................. $20 Vacunas: Para cumplir los requisitos de viajes al extranjero .................................................................... 20% Vacunas: Para cumplir los requisitos relacionados con el trabajo ........................................................ 20% Inyecciones (excepto para la infertilidad)

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Medicamentos inyectables administrados por un médico (por dosis) ............................................................................... $20 Medicamentos auto inyectables„ ........................................ $20 „

Determinados medicamentos auto inyectables (que no sean la insulina) son considerados medicamentos de especialidades y deben obtenerse a través del Proveedor de Especialidades Farmacéuticas contratado por Health Net. El Proveedor de Especialidades Farmacéuticas le cobrará el copago correspondiente como se muestra más arriba. Los medicamentos de especialidades requieren la autorización previa de Health Net. Para obtener información adicional, consulte la EOC del plan.

Las inyecciones para el tratamiento de la infertilidad se describen a continuación en la sección “Servicios para la infertilidad”.

Servicios en centros para pacientes ambulatorios Servicios en centros para pacientes ambulatorios (que no sean cirugía) ..................................................... Totalmente cubierto Cirugía para pacientes ambulatorios (sólo cirugía realizada en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio) ........................................ $100 La atención de la infertilidad para pacientes ambulatorios se describe a continuación en la sección “Servicios para la infertilidad”.

Servicios de hospitalización Habitación semiprivada en un hospital o unidad de cuidados especiales con servicios auxiliares, incluyendo atención por maternidad (por cada admisión; sin límite de días) ...................................................................... $250 Hospitalización en un centro de enfermería especializada (limitada a 100 días por año calendario).................................................................... Totalmente cubierto Visita del médico al hospital o centro de enfermería especializada ............................................................ Totalmente cubierto El co-pago por hospitalización para pacientes internados mencionado anteriormente se aplica a cada admisión de hospitalización para un adulto, un niño o un recién nacido. Si un paciente recién nacido requiere admisión en una unidad de cuidados especiales, se aplicará un co-pago aparte por servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención de la infertilidad para pacientes hospitalizados se describe a continuación en la sección “Servicios para la infertilidad”.

Cobertura de la salud de emergencia Sala de emergencias (cargos profesionales y del centro)............................................................................... $75 Centro de atención de urgencia (cargos profesionales y del centro) ......................................................... $20

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No se aplicarán co-pagos por visitas a la sala de emergencias o a centros de atención de urgencia, si el afiliado es admitido como paciente hospitalizado directamente desde la sala de emergencias o el centro de atención de urgencia.

Servicios de ambulancia Ambulancia terrestre...................................................................... Totalmente cubierto Ambulancia aérea .......................................................................... Totalmente cubierto Cobertura de medicamentos que requieren receta médica Para conocer las definiciones, las descripciones de beneficios y las limitaciones aplicables, consulte la sección “Programa de medicamentos que requieren receta médica” de este SB/DF. Los co-pagos por medicamentos que requieren receta médica no se aplican al desembolso máximo, salvo en el caso de co-pagos por medidores de flujo espiratorio máximo y espaciadores de inhaladores usados para el tratamiento del asma, y suministros para diabéticos.

Farmacia de venta minorista participante (suministro para un período de hasta 30 días) Medicamentos del Nivel I (principalmente genéricos) .............................................................................. $5 Medicamentos del Nivel II (principalmente de marca, medidores de flujo espiratorio máximo, espaciadores de inhaladores y suministros para diabéticos, incluida la insulina) ........................................................... $25 Medicamentos del Nivel III ......................................................... $40 Supresores del Apetito ................................................................... 50% Lancetas......................................................................................... Totalmente cubierto Anticonceptivos para la mujer y medicamentos preventivos*................................................................... Totalmente cubierto Programa de compra por correo (suministro para un período de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento) Servicio de Atención en Persona con Entrega Inmediata de UC (suministro para un período de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento) en Farmacias de Centros Médicos de UC Medicamentos del Nivel I (principalmente genéricos) .............................................................................. $10 Medicamentos del Nivel II (principalmente de marca, medidores de flujo espiratorio máximo, espaciadores de inhaladores y suministros para diabéticos, incluida la insulina) ........................................................... $50 Medicamentos del Nivel III ......................................................... $80 Lancetas......................................................................................... Totalmente cubierto Anticonceptivos para la mujer y medicamentos preventivos*................................................................... Totalmente cubierto * Los anticonceptivos para la mujer y los medicamentos preventivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos están cubiertos sin cargo para el Afiliado. Los medicamentos preventivos son medicamentos de venta libre recetados o Medicamentos que Requieren Receta Médica que se utilizan a efectos de la salud preventiva de acuerdo con las recomendaciones de grado A y B del Grupo Especial de Servicios Preventivos de los EE. UU.

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Si se despacha un Medicamento de Marca, y un medicamento genérico equivalente se encuentra comercialmente disponible, usted deberá pagar la diferencia del costo entre el Medicamento Genérico y el Medicamento de Marca. No obstante, si un Medicamento de Marca es Médicamente Necesario y el Médico obtiene la Autorización Previa de Health Net, entonces el Medicamento de Marca se despachará sin cargo. Para obtener información sobre la Lista de Medicamentos Recomendados de Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada. Los medicamentos genéricos se despacharán cuando un medicamento genérico equivalente se encuentre disponible, a menos que el médico o el afiliado soliciten específicamente un medicamento de marca. Cuando se despacha un medicamento de marca y existe un equivalente genérico disponible en el mercado, el afiliado debe pagar la diferencia entre el equivalente genérico y el medicamento de marca, más el co-pago por medicamentos del Nivel I o del Nivel III. Sin embargo, si en la receta médica se indica “dispense as written” (despachar tal como se indica), “do not substitute” (no sustituir) o palabras de significado similar escritas de puño y letra del médico para indicar la necesidad médica, sólo se aplicará el co-pago por medicamentos del Nivel II o del Nivel III, según corresponda. Los co-pagos por medicamentos que requieren receta médica no se aplican al desembolso máximo, salvo en el caso de co-pagos por medidores de flujo espiratorio máximo y espaciadores de inhaladores usados para el tratamiento del asma, y suministros para diabéticos. Los co-pagos en porcentajes se basarán en la tasa de farmacia contratada de Health Net. Si el precio de venta minorista es menor que el co-pago aplicable, entonces usted pagará el precio de venta minorista. Los gastos cubiertos de medicamentos que requieren receta médica corresponden a la tasa de farmacia contratada de Health Net o al precio de venta minorista de la farmacia para los medicamentos que requieren receta médica, lo que sea menor. Este plan utiliza la Lista de Medicamentos Recomendados. La Lista de Medicamentos Recomendados de Health Net (la “Lista”) es aquella lista aprobada de medicamentos cubiertos para enfermedades y condiciones. Es preparada por Health Net y distribuida a los médicos contratados por Health Net y a las farmacias participantes de Health Net. La Lista también muestra qué medicamentos son del Nivel I, Nivel II o Nivel III, de modo que usted pueda saber qué co-pago se aplica al medicamento cubierto. Los medicamentos que no se encuentren en la Lista (que no estén excluidos ni limitados en la cobertura) también están cubiertos mediante el co-pago de medicamentos del Nivel III. Algunos medicamentos requieren la autorización previa de Health Net. Las solicitudes urgentes de autorización que emiten los médicos se procesan tan pronto como sea posible, sin exceder las 72 horas, después de la recepción por parte de Health Net de la solicitud y de cualquier información adicional solicitada por Health Net que sea razonablemente necesaria para tomar la determinación. Las solicitudes de rutina de los médicos se procesan de manera oportuna, sin exceder los 5 días, según sean apropiadas y médicamente necesarias para la naturaleza de la condición del afiliado, después de la recepción por parte de Health Net de la información razonablemente necesaria y solicitada por Health Net para tomar la determinación. Si desea obtener una copia de la Lista de Medicamentos Recomendados, llame al Departamento de Servicios al Afiliado, al número que aparece en la contraportada de este folleto o visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc.

Materiales Médicos Equipo médico duradero (incluyendo nebulizadores, mascarillas y tubos para el tratamiento del asma) ............................................................ Totalmente cubierto Aparatos Ortóticos (como aparatos ortopédicos, soportes y yesos).................................................... Totalmente cubierto Calzado correctivo ........................................................................ Totalmente cubierto Equipo para Diabéticos: Para obtener información sobre el beneficio de su-

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ministros para diabéticos, consulte la sección “Programa de medicamentos que requieren receta médica” de este SB/DF. ....................................................................................... Totalmente cubierto Calzado para diabéticos................................................................. Totalmente cubierto Prótesis .......................................................................................... Totalmente cubierto El equipo para diabéticos cubierto por el beneficio médico (a través de “Equipo para Diabéticos”) incluye monitores del nivel de glucosa en sangre diseñados para las personas con impedimentos visuales, bombas de insulina y suministros relacionados. Además, los siguientes suministros están cubiertos por el beneficio médico tal como se especifica: a través del beneficio de prótesis, se proporcionan calzado para diabéticos, aparatos para la vista (excluyendo lentes y accesorios) para ayudar a las personas con impedimentos visuales en la dosificación correcta de la insulina; a través del beneficio de medicamentos auto inyectables, se proporciona Glucagón. La capacitación para el autocontrol, la educación y la terapia de nutrición médica estarán cubiertas sólo si son brindadas por profesionales para el cuidado de la salud titulados, con conocimiento y experiencia en el control o el tratamiento de la diabetes (proporcionadas a través del beneficio de educación del paciente). El equipo y los suministros para diabéticos cubiertos por el beneficio de medicamentos que requieren receta médica incluyen insulina, marcas específicas de monitores del nivel de glucosa en sangre y tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre, tiras reactivas para el control de los niveles de Cetona en orina, lancetas y dispositivos tipo lancetas para punción, marcas específicas de sistemas de administración con pluma para la administración de insulina (incluidas las agujas para la pluma) y marcas específicas de jeringas para insulina.

Servicios de cuidado de la salud en el hogar Servicios de cuidado de la salud en el hogar (se requiere co-pago por cada día en que se realicen visitas de cuidado de la salud en el hogar) ......................................................... Totalmente cubierto Otros servicios Servicios médicos sociales .............................................................. Totalmente cubierto Educación del paciente................................................................... Totalmente cubierto Esterilización femenina realizada en el consultorio del Grupo Médico Contratado................................................................................. Totalmente cubierto Esterilización femenina realizada en el Hospital ..................................................................................... Totalmente cubierto Esterilización masculina realizada en el consultorio del Grupo Médico Contratado............................................................................................ $20 Esterilización masculina realizada en el Hospital ..................................................................................... Totalmente cubierto Retiro de dispositivos anticonceptivos implantados (incluyendo, pero sin limitarse a, Norplant)....................................................................... $60 Aparatos auditivos (2 aparatos estándar con un máximo de beneficio de $2,000 cada 36 meses)* ......................................................................... 50% Sangre, plasma sanguíneo, derivados de la sangre y factores de la sangre.................................................. Totalmente cubierto

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Medicina nuclear........................................................................... Totalmente cubierto Diálisis renal ................................................................................. Totalmente cubierto Servicios del centro de cuidado de enfermos terminales (pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios) .................................................... Totalmente cubierto Los servicios y suministros para la infertilidad se describen a continuación en la sección “Servicios para la infertilidad”. *Un aparato auditivo estándar (analógico o digital) es aquel que restablece la audición adecuada del afiliado, y es determinado como médicamente necesario y autorizado por el Grupo Médico Participante del afiliado.

Servicios para la infertilidad Servicios y suministros para la infertilidad (todos los servicios cubiertos que diagnostiquen, evalúen o traten la infertilidad)................................................................................... 50% Los servicios para la infertilidad incluyen Medicamentos que Requieren Receta Médica, servicios profesionales, atención para pacientes hospitalizados y para pacientes ambulatorios, y tratamiento mediante inyecciones.

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LÍMITES DE COBERTURA LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO (EXCLUSIONES Y LIMITACIONES) • • • • • • • • • •

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Servicios y suministros de acupuntura; Servicios de ambulancia y de paramédicos que no resulten en el transporte del paciente o que no cumplan con los criterios de atención de emergencia, a menos que dichos servicios sean médicamente necesarios y se haya obtenido la autorización previa; Inseminación artificial por motivos no relacionados con la infertilidad; La terapia de biorretroalimentación (biofeedback) se limita al tratamiento médicamente necesario de determinados trastornos físicos, como incontinencia y dolor crónico; Atención de salud mental como condición de libertad bajo palabra o de libertad condicional, o pruebas para trastornos mentales ordenadas por un tribunal, excepto cuando dichos servicios sean médicamente necesarios; Servicios y suministros quiroprácticos; Concepción mediante procedimientos médicos (fertilización en vitro [por sus siglas en inglés, IVF], transferencia intratubárica de gametos [por sus siglas en inglés, GIFT] y transferencia intratubárica de cigotos [por sus siglas en inglés, ZIFT]); Servicios y suministros cosméticos; Cuidado bajo custodia o como residente; Servicios dentales. Sin embargo, están cubiertos los servicios dentales o de ortodoncia Médicamente Necesarios que sean una parte integral de la cirugía reconstructiva relacionada con procedimientos de paladar hendido. El paladar hendido incluye, además de la afección con el mismo nombre, el labio leporino u otras anomalías craneofaciales asociadas con el paladar hendido; Suministros desechables para uso en el hogar; Procedimientos experimentales o de investigación, excepto según lo establecido en las secciones “Estudios clínicos” y “Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan” de este SB/DF; Las pruebas genéticas no están cubiertas, excepto cuando Health Net las considera médicamente necesarias. El médico que receta tiene que solicitar una autorización previa para la cobertura; Terapia matrimonial, salvo cuando se proporciona en relación con otros servicios prestados para un trastorno mental tratable. Su empleador ha celebrado un contrato, de manera independiente, con United Behavioral Health, un plan especializado de servicios de cuidado de la salud, para proporcionar beneficios de salud mental y abuso de sustancias; Instituciones no elegibles. Este plan sólo cubre servicios o suministros proporcionados por un hospital que funcione legalmente, un centro de enfermería especializada aprobado por Medicare u otro centro debidamente autorizado, tal como se especifica en la EOC del plan. Cualquier institución que sea principalmente un lugar para personas de la tercera edad, una casa de reposo o cualquier institución similar, independientemente de cómo se la denomine, no es una institución elegible. Los servicios o suministros proporcionados por dichas instituciones no están cubiertos; Trastornos no tratables; Norplant; Ortóptica (ejercicios oculares); Aparatos ortóticos (como aparatos ortopédicos, soportes y yesos) que no sean hechos a la medida para el cuerpo del afiliado; Medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios (excepto según se indica en la sección “Programa de medicamentos que requieren receta médica”);

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Artículos personales o para la comodidad; Autotratamiento del médico; Médicos que traten a familiares directos; Habitación privada cuando sea hospitalizado, a menos que sea médicamente necesario; Atención de enfermería privada; Cirugía refractiva del ojo, a menos que sea médicamente necesaria, recomendada por el médico tratante del afiliado y autorizada por Health Net; Cirugía para revertir procedimientos de esterilización; Exámenes físicos de rutina (incluyendo exámenes psicológicos o pruebas de detección de drogas) para seguros, licencias, empleos, escuelas, campamentos u otros propósitos que no sean preventivos; Servicios y suministros que no estén autorizados por Health Net, el Administrador de Salud del Comportamiento o el grupo médico, de acuerdo con los procedimientos de Health Net; Los servicios para el tratamiento de dependencia de sustancias químicas (que no sean desintoxicación) no están cubiertos. Su empleador ha celebrado un contrato, de manera independiente, con Optum, un plan especializado de servicios de cuidado de la salud, para proporcionar beneficios de salud mental y abuso de sustancias; Los servicios por un embarazo de madre sustituta están cubiertos cuando la madre sustituta está afiliada a Health Net. Sin embargo, cuando se obtenga un pago por la sustitución, Health Net tendrá un derecho de retención sobre dicho pago para recuperar sus gastos médicos; Servicios recibidos antes de la fecha de vigencia o después de la terminación de la cobertura, excepto según lo específicamente estipulado en la sección “Extensión de Beneficios” de la EOC del plan; Servicios relacionados con la educación o capacitación, incluyendo los servicios con fines profesionales o de empleo; Tratamiento en un hospital estatal, salvo como resultado de una emergencia o atención requerida de urgencia; Estrés, salvo cuando el servicio se provee en relación con otros servicios prestados para un trastorno mental tratable; Tratamiento de trastornos de la articulación de la mandíbula o procedimientos quirúrgicos para reducir o realinear la mandíbula, a menos que sean médicamente necesarios; y Tratamiento de la obesidad, reducción de peso o control de peso, excepto el tratamiento de la obesidad mórbida.

La lista anterior es parcial y se refiere a las exclusiones y limitaciones principales aplicables a la parte médica de su plan de Health Net. La EOC, que recibirá si se inscribe en este plan, contendrá la lista completa.

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BENEFICIOS Y COBERTURA LO QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS La sección “Programa de beneficios y cobertura” explica su cobertura y pago por servicios. Tómese un momento para leerla en detalle. COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS Los bebés nacidos después de la fecha de su inscripción están automáticamente cubiertos desde el nacimiento. Para continuar con la cobertura, el bebé debe ser inscrito a través de su empleador antes del día 30 después de su nacimiento. Si no se inscribe al bebé dentro de los 30 días de su nacimiento: •

La cobertura finalizará el día 31 después del nacimiento; y

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Usted tendrá que pagar a su grupo médico por toda la atención médica brindada después del día 30 de vida de su bebé.

Si la madre es el cónyuge del Suscriptor y una Afiliada inscrita, el niño se asignará al Grupo Médico de la madre y no se podrá transferir a otro Grupo Médico hasta el primer día del mes calendario siguiente al nacimiento. Si la madre no está inscrita, el niño se asignará automáticamente al Grupo Médico del Suscriptor. Si desea elegir a otro Grupo Médico para ese niño, la transferencia entrará en vigencia sólo según lo indicado en la parte “Transferencia a Otro Grupo Médico Contratado” de esta sección. ACCESO OPORTUNO A SERVICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD QUE NO SON DE EMERGENCIA El Departamento de Cuidado Médico de California (por sus siglas en inglés, DMHC) ha emitido reglamentaciones (Título 28, Sección 1300.67.2.2) con requisitos para un acceso oportuno a los servicios de cuidado de la salud que no son de emergencia. Puede comunicarse con Health Net al número que aparece en la contraportada, los 7 días de la semana, las 24 horas del día para acceder a los servicios de selección o clasificación según las prioridades de atención. Health Net brinda acceso a servicios de cuidado de la salud cubiertos de manera oportuna. Para obtener información adicional, consulte la EOC del plan o llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada. DERECHOS DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL CONFORME A LA LEY DE REAUTORIZACIÓN DEL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD PARA NIÑOS (POR SUS SIGLAS EN INGLÉS, CHIPRA) DE 2009 El Programa de Seguro de Salud para Niños (por sus siglas en inglés, CHIP) es un programa conjunto financiado por el gobierno federal y estatal que proporciona cobertura integral de cuidado de la salud a niños menores de 19 años, no asegurados, que califican para dicho programa. En California, los planes CHIP se conocen como Programa de Healthy Families y Programa Access for Infants and Mothers (AIM). La Ley de Reautorización del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIPRA) de 2009 crea un período de inscripción especial en el que las personas y sus dependientes son elegibles para solicitar la inscripción en este plan dentro de los 60 días posteriores

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al momento en que dejan de ser elegibles y pierden la cobertura del Programa de Healthy Families, el Programa Access for Infants and Mothers (AIM) o un plan Medi-Cal. AVISO DE COBERTURA EXIGIDA Los beneficios de este plan le brindan la cobertura exigida por la Ley de Protección de la Salud de la Madre y el Recién Nacido de 1996 y por la Ley de Salud de la Mujer y Derechos sobre el Cáncer de 1998. La Ley de Protección de la Salud de la Madre y el Recién Nacido de 1996 establece el mínimo requerido para el período de Hospitalización después del parto. Específicamente, los planes de salud grupales y las entidades emisoras de seguros de salud generalmente no pueden, conforme a las leyes Federales, restringir los beneficios del período de hospitalización en relación con el nacimiento, tanto para la madre como para el niño recién nacido, a menos de 48 horas después de un parto vaginal o a menos de 96 horas después de una cesárea. Sin embargo, las leyes Federales generalmente no prohíben que el proveedor a cargo de la atención de la madre o del recién nacido, después de consultar a la madre, pueda darle de alta a ella o al recién nacido antes de las 48 horas (o 96 horas, según corresponda). De cualquier modo, los planes y las entidades emisoras no pueden, conforme a las leyes Federales, exigir que un proveedor obtenga autorización del plan o de la entidad emisora de seguros para indicar un período de hospitalización de menos de 48 horas (o 96 horas). La Ley de Salud de la Mujer y Derechos sobre el Cáncer de 1998 se aplica a las mastectomías médicamente necesarias y exige cobertura para las prótesis y la cirugía reconstructiva en cualquiera de los senos para restaurar y lograr la simetría. COBERTURA PARA RECIÉN NACIDOS Los bebés nacidos después de la fecha de su inscripción están automáticamente cubiertos desde el nacimiento. Para continuar con la cobertura, el bebé debe ser inscrito a través de su empleador antes del día 30 después de su nacimiento. Si no se inscribe al bebé dentro de los 30 días de su nacimiento: • •

La cobertura finalizará el día 31 después del nacimiento; y Usted tendrá que pagar a su grupo médico por toda la atención médica brindada después del día 30 de vida de su bebé.

EMERGENCIAS Health Net cubre la atención de emergencia y la atención requerida de urgencia en todo el mundo. Si usted necesita atención de emergencia o atención requerida de urgencia, busque atención donde esté disponible inmediatamente. Según las circunstancias en las que se encuentre, puede buscar dicha atención acudiendo a su grupo médico o al centro de emergencias más cercano, o bien, llamando al 911. Se le recomienda que utilice adecuadamente el sistema de respuesta de emergencia 911, en las áreas en las que dicho sistema está establecido y en funcionamiento, cuando tenga una condición médica de emergencia que requiera una respuesta de emergencia. Todos los servicios de ambulancia y de transporte en ambulancia proporcionados como resultado de una llamada al 911 estarán cubiertos, si la solicitud se realiza debido a una condición médica de emergencia.

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Toda la atención de seguimiento, después de que la urgencia haya pasado y su condición sea estable, debe ser brindada o autorizada por su grupo médico; de lo contrario, Health Net no la cubrirá. Atención de emergencia significa cualquier servicio de otra manera cubierto por una enfermedad aguda; una nueva lesión; o bien, un deterioro o una complicación no esperados de una enfermedad, lesión o condición existente ya conocida por la persona o, en el caso de un menor de edad, ya conocida por su padre/madre o tutor, que una persona razonable con un conocimiento promedio sobre salud y medicina (una persona prudente) consideraría que requiere un tratamiento inmediato (esto incluye enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves del niño) y que sin tratamiento inmediato podría resultar en cualquiera de las siguientes situaciones: (a) se pondría en grave peligro su salud (y, en el caso de una embarazada, se pondría en grave peligro la salud del niño aún no nacido); (b) se dañarían gravemente sus funciones, órganos o partes del cuerpo; o (c) se produciría una disfunción grave de sus órganos o partes del cuerpo. La atención de emergencia también incluye el tratamiento del dolor intenso o del parto activo. Parto activo significa un parto en el momento en que ocurriría cualquiera de las dos situaciones siguientes: (a) no hay tiempo suficiente para realizar un traslado seguro a otro hospital antes del parto o (b) un traslado representa una amenaza para la salud y la seguridad de la afiliada o de su niño aún no nacido. La atención de emergencia también incluirá pruebas de detección, exámenes y evaluaciones adicionales por parte de un médico (u otro personal hasta el punto permitido por la ley aplicable y dentro del alcance de su licencia y privilegios) para determinar si existe una condición médica de emergencia psiquiátrica, así como la atención y el tratamiento necesarios para aliviar o eliminar dicha condición, ya sea dentro de las capacidades del centro o mediante el traslado del afiliado a una unidad psiquiátrica dentro de un hospital general de atención aguda o a un hospital psiquiátrico de atención aguda según sea médicamente necesario. Todos los servicios de ambulancia aérea y terrestre, y los servicios de transporte en ambulancia proporcionados como resultado de una llamada al 911 estarán cubiertos, si la solicitud se realiza debido a una condición médica de emergencia (esto incluye enfermedad mental grave y trastornos emocionales graves del niño). Atención requerida de urgencia significa cualquier servicio médico de otra manera cubierto, que una persona razonable con un conocimiento promedio sobre salud y medicina consideraría necesaria para el tratamiento de una lesión, una enfermedad inesperada o una complicación de una condición existente, incluyendo el embarazo, para prevenir el deterioro grave de su salud, pero que no califica para atención de emergencia, según lo definido en esta sección. Esto puede incluir servicios brindados en los casos en que una persona debería haber sabido razonablemente que no existía una emergencia.

ATENCIÓN MÉDICAMENTE NECESARIA Todos los servicios que sean médicamente necesarios estarán cubiertos por su plan de Health Net (a menos que estén específicamente excluidos conforme al plan). Todos los servicios o suministros cubiertos se detallan en la EOC del plan; cualquier otro servicio o suministro no está cubierto.

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SEGUNDAS OPINIONES Usted tiene derecho a solicitar una segunda opinión cuando: • • •

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Su Médico de Atención Primaria o un médico de referencia le dan un diagnóstico o le recomiendan un plan de tratamiento con el que usted no está satisfecho; Usted no está satisfecho con el resultado del tratamiento que ha recibido; Se le diagnostica una condición, o se le recomienda un plan de tratamiento para una condición, que amenaza con la pérdida de su vida, de una extremidad o de una función corporal, o bien, con provocar impedimentos sustanciales, incluyendo, pero no limitándose a, una condición crónica grave; o Su Médico de Atención Primaria o un médico de referencia no pueden diagnosticar su condición, o los resultados de las pruebas son contradictorios.

Para obtener una copia de la política de segundas opiniones de Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada. ESTUDIOS CLÍNICOS Los costos de la atención de rutina para los pacientes con diagnóstico de cáncer, quienes han sido aceptados en estudios clínicos de fase I, II, III o IV, están cubiertos cuando estos estudios son médicamente necesarios, recomendados por el médico tratante del afiliado y autorizados por Health Net. El médico debe determinar que la participación tiene un posible beneficio significativo para el afiliado y que el estudio tiene una intención terapéutica. Si desea obtener más información, consulte la EOC del plan. EXTENSIÓN DE BENEFICIOS Si usted o un familiar cubierto se encuentran con discapacidad total cuando su empleador da de baja el contrato grupal de servicios con Health Net, cubriremos el tratamiento para la discapacidad hasta que ocurra una de las siguientes situaciones: • • • •

Transcurra un máximo de 12 meses consecutivos desde la fecha de terminación; Se hayan agotado los beneficios disponibles; La discapacidad termine; o El afiliado se inscriba en otro plan que cubre la discapacidad.

Debe solicitar a Health Net una extensión de beneficios por discapacidad dentro de los 90 días posteriores a la baja del contrato de su empleador con nosotros. A intervalos especificados, solicitaremos un comprobante médico que certifique la discapacidad total. CONFIDENCIALIDAD Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE LOS AFILIADOS Health Net sabe que la información personal de sus expedientes médicos es privada. Por lo tanto, protegemos su información personal sobre la salud en todos los entornos (esto incluye información oral, escrita y electrónica). El único caso en que divulgaríamos su información confidencial sin su autorización es para pago, tratamiento y operaciones de cuidado de la salud (incluyendo, pero no limitándose a, programas de administración de la utilización, mejora de la calidad, enfermedades o administración de casos) o cuando lo permita o requiera la ley, tal como por una orden o citación de un tribunal. No divulgaremos los detalles confidenciales de sus reclamos a su empleador o su agente. Generalmente, a Health Net se le exige cumplir medidas adicionales y requisitos de información de datos. En esos casos, protegemos su privacidad al no divulgar ninguna información que identifique a nuestros afiliados.

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PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Cuando se convierte en afiliado a Health Net, Health Net utiliza y divulga la información protegida sobre la salud y la información financiera personal no pública* del afiliado para propósitos de tratamiento, pago, operaciones de cuidado de la salud y cuando lo permita o requiera la ley. Health Net proporciona a los afiliados un Aviso de Prácticas de Privacidad que describe cómo utiliza y divulga la información protegida sobre la salud; los derechos de la persona de acceder y solicitar modificaciones, restricciones y un informe de la divulgación de la información protegida sobre la salud; y los procedimientos para presentar quejas. Health Net le dará la oportunidad de aprobar o rechazar la divulgación de su información para propósitos que no sean de divulgación de rutina, como por ejemplo, marketing. Health Net brinda acceso a los afiliados para que revisen u obtengan una copia de la información protegida sobre la salud del afiliado en grupos de registros designados que Health Net conserva. Health Net protege la información oral, escrita y electrónica en toda la organización, mediante el uso de garantías de seguridad razonables y apropiadas. Dichas garantías incluyen limitar el acceso a la información protegida sobre la salud de una persona sólo a aquellas personas que necesiten conocer dicha información para realizar un pago, un tratamiento u operaciones de cuidado de la salud, o bien, cuando lo permita o requiera la ley. Health Net divulga información protegida sobre la salud a los patrocinadores del plan para la administración de planes autofinanciados pero no divulga dicha información a patrocinadores del plan o empleadores para productos asegurados, a menos que el patrocinador del plan esté realizando un pago o cumpliendo una función de operación de cuidado de la salud para el plan. Puede encontrar el Aviso de Prácticas de Privacidad completo de Health Net en la EOC del plan, en www.healthnet.com/uc, bajo "Privacy" (Privacidad), o puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto para obtener una copia. *La información financiera personal no pública incluye la información financiera personalmente identificable que usted nos haya proporcionado para obtener la cobertura del plan de salud o que hayamos obtenido al brindarle los beneficios a usted. Algunos ejemplos incluyen números del Seguro Social, saldos de cuentas e historial de pagos. No divulgamos ninguna información personal no pública sobre usted a ninguna persona, excepto según lo permita la ley. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA Las nuevas tecnologías son aquellos procedimientos, medicamentos o dispositivos que han sido desarrollados recientemente para el tratamiento de enfermedades o condiciones específicas o que son nuevas aplicaciones de procedimientos, medicamentos o dispositivos existentes. Las nuevas tecnologías se consideran como de investigación o experimentales durante varias etapas de un estudio clínico mientras se evalúa su seguridad y eficacia, y la tecnología logra aceptación en el estándar médico de atención. Las tecnologías pueden seguir siendo consideradas de investigación o experimentales si el estudio clínico no ha demostrado seguridad o eficacia, o si no son consideradas como parte de la atención estándar por la especialidad médica correspondiente. Las tecnologías aprobadas se integran a los beneficios de Health Net. Health Net determina si las nuevas tecnologías se deben considerar médicamente apropiadas, o de investigación o experimentales, luego de una extensa revisión de la investigación médica realizada por médicos adecuadamente especializados. Health Net solicita la revisión de las nuevas tecnologías a un revisor médico experto e independiente para determinar el estado de adecuación médica, o de investigación o experimentación de una tecnología o procedimiento. El revisor médico experto también asesora a Health Net cuando los pacientes solicitan una determinación rápida de la cobertura, cuando no existe un principio rector para ciertas tecnologías o

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cuando la complejidad de la condición médica de un paciente requiere la evaluación de un experto.

ADMINISTRACIÓN DE LA UTILIZACIÓN La administración de la utilización es una parte importante de la administración del cuidado de la salud. A través de los procesos de autorización previa, revisión simultánea y retrospectiva, y administración de la atención, evaluamos los servicios proporcionados a nuestros afiliados para asegurarnos de que dichos servicios sean médicamente necesarios y apropiados para el lugar y el momento. Estos procesos ayudan a mantener los estándares de administración médica de alta calidad de Health Net. AUTORIZACIÓN PREVIA Algunos servicios propuestos pueden requerir una evaluación antes de su aprobación. Para evaluar que el procedimiento sea médicamente necesario y se haya planeado para el entorno apropiado (es decir, para pacientes hospitalizados, cirugía ambulatoria, etc.) se usan criterios basados en la evidencia. REVISIÓN SIMULTÁNEA Este proceso continúa para autorizar condiciones de pacientes hospitalizados y ciertas condiciones de pacientes ambulatorios en forma simultánea al seguimiento de la evolución de un afiliado, por ejemplo, durante la hospitalización de un paciente o mientras se reciben servicios de cuidado de la salud en el hogar como paciente ambulatorio. PLANIFICACIÓN DEL ALTA Este elemento del proceso de revisión simultánea asegura que se planifique el alta de manera segura para el afiliado en conjunción con las órdenes de alta del médico y que se autoricen los servicios posteriores a la hospitalización, cuando sean necesarios. REVISIÓN RETROSPECTIVA Este proceso de administración médica evalúa la conveniencia de los servicios médicos caso por caso, luego de que se hayan prestado los servicios. Se realiza generalmente en casos en los que se solicitó autorización previa pero ésta no se obtuvo. ADMINISTRACIÓN DE LA ATENCIÓN O DE CASOS Los administradores de atención de enfermería brindan asistencia, educación y orientación a los afiliados (y a sus familias) para problemas importantes de salud crónicos y/o agudos a largo plazo. Los administradores de atención trabajan en estrecha colaboración con los afiliados, sus médicos y los recursos comunitarios. Si desea obtener más información sobre el proceso de administración de la utilización de Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.

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PAGO DE HONORARIOS Y CARGOS SU CO-PAGO Y SUS DEDUCIBLES La sección “Programa de beneficios y cobertura” explica su cobertura y pago por servicios. Tómese un momento para leerla en detalle. PAGO PREVIO DE LOS HONORARIOS Su empleador pagará a Health Net sus cargos de suscripción mensuales por usted y por todos los familiares inscritos. Consulte con su empleador sobre cuál es la parte que usted debe pagar. Si alguna vez su parte aumenta, su empleador se lo informará con anticipación. OTROS CARGOS Usted es responsable del pago de su parte en el costo de los servicios cubiertos por este plan. Las cantidades que usted paga se denominan co-pagos, los cuales se describen en la sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF. Aparte de dichos cargos, el resto del costo de los servicios cubiertos será pagado por Health Net. Cuando la cantidad total de los co-pagos que usted paga iguale al desembolso máximo que se muestra en la sección “Programa de beneficios y cobertura”, no tendrá que pagar ningún co-pago adicional durante el resto del año por la mayoría de los servicios prestados o autorizados por su grupo médico. Los pagos por servicios no cubiertos por este plan no se considerarán para el desembolso máximo por año calendario. Además, ciertos deducibles y co-pagos no se considerarán para el desembolso máximo, tal como se muestra en la sección “Programa de beneficios y cobertura”. Si desea obtener más información, consulte la EOC del plan. RESPONSABILIDAD DEL SUSCRIPTOR O DEL AFILIADO CON RESPECTO AL PAGO Si recibe servicios de cuidado de la salud sin la referencia o autorización requerida de su Médico de Atención Primaria o grupo médico (para una condición médica), usted será responsable del costo de estos servicios. Recuerde, este plan sólo cubre los servicios cuando son proporcionados o autorizados por un Médico de Atención Primaria o un grupo médico, excepto la atención de emergencia o la atención de urgencia fuera del área. Consulte el Directorio de HMO de Health Net para obtener una lista completa de los médicos contratados por Health Net. CLÁUSULAS DE REEMBOLSO En ningún caso usted será responsable de los pagos que Health Net adeude por servicios prestados por su grupo médico o a través de éste (para una condición médica). Si usted tiene gastos de desembolso por servicios cubiertos, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net para solicitar un formulario de reclamo e instrucciones. Se le reembolsarán dichos gastos menos cualquier co-pago o deducible requerido. (Recuerde, no es necesario que presente reclamos por los servicios médicos brindados por su Médico de Atención Primaria o grupo médico).

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Si usted recibe servicios de emergencia no brindados ni dirigidos por su grupo médico (para una condición médica), es posible que deba pagar en el momento en que recibe el servicio. Para que se le reembolsen estos cargos, debe obtener una declaración completa de los servicios recibidos y, si fuera posible, una copia del informe de la sala de emergencias. Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net, al número de teléfono que aparece en la contraportada, para obtener formularios de reclamo y para averiguar si debe enviar el formulario completado a su grupo médico (para una condición médica) o a Health Net. Health Net debe recibir los reclamos médicos dentro del plazo de un año a partir de la fecha del servicio para que sean elegibles para el reembolso.

Cómo presentar un reclamo: Para servicios médicos, envíe el formulario de reclamo completado dentro del plazo de un año a partir de la fecha del servicio a: Health Net Commercial Claims P.O. Box 14702 Lexington, KY 40512

Si necesita presentar un reclamo por servicios de emergencia para trastornos mentales y abuso de sustancias o por servicios autorizados por Optum, debe usar el formulario CMS (HCFA) 1500. Envíe el reclamo a Optum dentro del plazo de un año a partir de la fecha del servicio a la dirección que se indica en el formulario de reclamo o a la siguiente dirección de Optum: Optum P.O. Box 30760 Salt Lake City, UT 84130-0760 Para medicamentos que requieren receta médica para pacientes ambulatorios, envíe un formulario de reclamo para medicamentos que requieren receta médica completado a: Health Net C/O Caremark P.O. Box 52136 Phoenix, AZ 85072 Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto o visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc para obtener un formulario de reclamo para medicamentos que requieren receta médica. Cualquier reclamo por gastos cubiertos presentado después del plazo de un año a partir de la fecha del servicio no será pagado, a menos que usted pueda demostrar que no fue razonablemente posible presentar su reclamo dentro de ese límite de tiempo y que usted ha presentado el reclamo tan pronto como le fue razonablemente posible.

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INFORMACIÓN DE REEMBOLSOS Y REFERENCIAS DE PROVEEDORES Si está considerando inscribirse en nuestro plan, tiene derecho a preguntar si el plan cuenta con arreglos financieros especiales con nuestros médicos que puedan afectar el uso de referencias y de otros servicios que usted pueda necesitar. Health Net utiliza incentivos financieros y distintos arreglos para compartir riesgos cuando paga a los proveedores. Para obtener esta información, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada. También se puede comunicar con su grupo médico o su Médico de Atención Primaria para averiguar sobre los arreglos de pago con nuestros médicos.

CENTROS Los servicios de cuidado de la salud para usted y sus familiares elegibles serán brindados en: • •

Los centros del grupo médico que usted eligió al momento de la inscripción; o Un hospital cercano contratado por Health Net, si se requiere hospitalización.

Muchos grupos médicos que tienen contrato con Health Net tienen un médico de guardia las 24 horas del día o un centro de atención de urgencia disponible para ofrecer acceso a la atención en todo momento. El grupo médico que elija también tendrá una relación contractual con hospitales (para atención aguda, subaguda y de transición) y con centros de enfermería especializada locales. Estos se encuentran detallados en su Directorio de HMO de Health Net. TRANSFERENCIAS DE GRUPOS MÉDICOS Usted puede cambiar de médicos dentro del mismo grupo médico en cualquier momento. También puede transferirse a otro grupo médico mensualmente. Simplemente, comuníquese con Health Net antes del día 15 del mes, para que su transferencia se haga efectiva el primer día del mes siguiente. Si llama después del día 15, su transferencia se hará efectiva el primer día del segundo mes siguiente. Por lo general, se aceptarán las solicitudes de transferencia, a menos que usted esté internado en un hospital. (Sin embargo, Health Net puede aprobar las transferencias bajo esta condición para determinadas circunstancias inusuales o graves. Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada de este folleto). CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

Transición de la Atención para los Nuevos afiliados Usted puede solicitar atención continua de un proveedor que no tiene contrato con Health Net si, al momento de su inscripción en Health Net, estaba recibiendo atención para las condiciones que se detallan a continuación. Health Net puede proporcionar cobertura para completar los servicios de un proveedor no participante, sujeta a los co-pagos aplicables y a cualquier exclusión y limitación de su plan. Usted debe solicitar la cobertura dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha de vigencia de su grupo, a menos que pueda demostrar que no fue razonablemente posible realizar la solicitud dentro de dicho plazo y que realice la solicitud tan pronto como le sea razonablemente posible. El proveedor no participante debe estar dispuesto a aceptar los mismos términos contractuales aplicables a los proveedores actualmente contratados por Health Net, que no tienen honora-

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rios fijos por paciente y ejercen en la misma región geográfica o en una similar. Si el proveedor no acepta dichos términos, Health Net no está obligado a proporcionar cobertura con ese proveedor.

Continuidad de la Atención al Terminar el Contrato del Proveedor Si el contrato de Health Net con un grupo médico o con otro proveedor se termina, Health Net transferirá a cualquier afiliado afectado a otro grupo médico o proveedor contratado para garantizar la continuidad de la atención. Health Net enviará un aviso por escrito a los afiliados afectados al menos 60 días antes de la terminación del contrato con un grupo médico o con un hospital de atención aguda al que los afiliados hayan sido asignados para recibir servicios. Para todos los demás hospitales que terminen sus contratos con Health Net, se enviará un aviso por escrito a los afiliados afectados dentro de un plazo de cinco días a partir de la fecha de vigencia de la terminación del contrato. Health Net puede brindar cobertura para completar los servicios de un proveedor cuyo contrato haya terminado, sujeta a los co-pagos aplicables y a cualquier otra exclusión y limitación de su plan y si dicho proveedor está dispuesto a aceptar los mismos términos contractuales que se aplicaban a ese proveedor antes de la terminación de su contrato. Usted debe solicitar la atención continua dentro de un plazo de 30 días a partir de la fecha de terminación del contrato del proveedor, a menos que pueda demostrar que no fue razonablemente posible realizar la solicitud dentro de dicho plazo y que realice la solicitud tan pronto como le sea razonablemente posible. Además, puede solicitar atención continua de un proveedor cuyo contrato haya terminado si, al momento de la terminación, el afiliado estaba recibiendo atención de dicho proveedor para las condiciones que se detallan a continuación. Las siguientes condiciones son elegibles para recibir continuidad de la atención: • • • • • •

Una condición aguda; Una condición crónica grave que no exceda los doce meses; Un embarazo (incluyendo la atención durante el embarazo y la atención del posparto inmediato); Un recién nacido (hasta los 36 meses de edad, que no exceda los doce meses); Una enfermedad terminal (durante el tiempo que dure la misma); Una cirugía u otro procedimiento que haya sido autorizado por Health Net (o por el plan de salud anterior del afiliado para un nuevo afiliado) como parte de un tratamiento documentado.

Si desea obtener más información sobre cómo solicitar atención continua o si desea solicitar una copia de la política de continuidad de la atención de Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.

RENOVACIÓN, CONTINUIDAD O FINALIZACIÓN DE LA COBERTURA CLÁUSULAS DE RENOVACIÓN El contrato entre Health Net y su empleador suele renovarse anualmente. Si se modifica su contrato o el mismo es dado de baja, su empleador le notificará por escrito.

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CONTINUIDAD INDIVIDUAL DE LOS BENEFICIOS

Analice sus opciones cuidadosamente antes de rechazar la cobertura. Debe tener presente que las compañías que venden seguros de salud individuales, por lo general, requieren una revisión de su historial médico que podría resultar en una prima mayor o en que se le deniegue la cobertura en su totalidad. Si su empleo con su empleador actual termina, usted y sus familiares cubiertos pueden calificar para la cobertura grupal continua de acuerdo con: •

COBRA (La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985): Para la mayoría de los grupos con 20 empleados o más, COBRA se aplica a los empleados y a sus dependientes elegibles, aunque vivan fuera de California. Consulte con su grupo para determinar si usted y sus dependientes cubiertos son elegibles.

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Continuidad de Cobertura Cal-COBRA: Si usted ha agotado su cobertura de COBRA y reside en el Área de Servicio de Health Net, es posible que sea elegible para la continuidad de cobertura adicional conforme a la ley estatal Cal-COBRA. Esta cobertura puede estar disponible si usted comenzó a recibir la cobertura de COBRA federal el 1 de enero de 2003 o después de esa fecha, ha agotado la cobertura de COBRA federal, tuvo menos de 36 meses de cobertura de COBRA y no tiene derecho a Medicare. Si usted es elegible, tiene la oportunidad de continuar con la cobertura grupal conforme a este plan a través de Cal-COBRA por un período de hasta 36 meses a partir de la fecha en que comenzó la cobertura de COBRA federal.

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Cobertura USERRA: Según la ley federal conocida como Ley de Derechos de Empleo y Reempleo de Servicios Uniformados (por sus siglas en inglés, USERRA), se requiere que los empleadores brinden a los empleados que se ausentan del empleo para servir en los servicios uniformados y a sus dependientes, que de otra manera perderían su cobertura de salud grupal, la oportunidad de elegir la continuidad de cobertura por un período de hasta 24 meses. Consulte con su grupo para determinar si usted es elegible.

•

Cobertura de Emisión Garantizada de HIPAA: La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (por sus siglas en inglés, HIPAA) ayuda a las personas cubiertas por los planes de salud grupales existentes a mantener la cobertura independientemente de las condiciones pre-existentes cuando cambian de trabajo o están desempleadas durante períodos breves. Las leyes de California proporcionan protecciones similares y adicionales. Los solicitantes que cumplen con los siguientes requisitos son elegibles para inscribirse en un plan de salud individual de emisión garantizada de cualquier plan de salud que ofrezca cobertura individual, incluyendo los Planes Guaranteed HMO de Health Net, sin garantía médica. Un plan de salud no puede rechazar su solicitud para una cobertura de la salud individual de emisión garantizada si usted cumple los siguientes requisitos, acuerda pagar las primas requeridas y vive o trabaja dentro del área de servicio del plan. Se aplican las tasas específicas de la Emisión Garantizada. Sólo las personas elegibles califican para la emisión garantizada. Para ser considerado una persona elegible: 1. El solicitante debe tener un total de 18 meses de cobertura (incluida COBRA, si corresponde) sin ninguna interrupción importante (excluido cualquier período de espera impuesto por el empleador) en la cobertura que supere los 63 días. 2. La cobertura más reciente debe haber sido a través de un plan de salud grupal. Las coberturas de COBRA y Cal-COBRA se consideran coberturas grupales.

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3. El solicitante no debe ser elegible para cobertura en ningún plan de salud grupal, Medicare o Medicaid y no debe tener ninguna otra cobertura de seguro de salud. 4. La cobertura más reciente de la persona no debe haber terminado por fraude o por falta de pago de los cargos de suscripción. 5. De haber estado disponible la cobertura de COBRA o Cal-COBRA, debe haberse elegido y haberse agotado. Para obtener información adicional acerca de la cobertura de emisión garantizada a través de Health Net, llame al Departamento de Ventas Individuales al 1-800-909-3447. Si considera que se violaron sus derechos según la HIPAA, comuníquese con el Departamento de Cuidado Médico al 1-888-HMO-2219 o visite el sitio Web del Departamento en www.hmohelp.ca.gov. Además, si pierde la cobertura grupal, puede pasar de una cobertura grupal a un tipo de cobertura individual denominada cobertura de conversión. La solicitud debe presentarse dentro de los 63 días a partir de la fecha en que finaliza la cobertura grupal. Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net para obtener información acerca de la cobertura de conversión del plan. Además, si su empleador da de baja su contrato con Health Net, usted puede ser elegible para la cobertura continua por una condición que produzca discapacidad (por un período de hasta 12 meses). Consulte la sección "Extensión de beneficios" de este SB/DF para obtener más información. TERMINACIÓN DE LOS BENEFICIOS La siguiente información describe las circunstancias en las que su cobertura conforme a este plan puede darse por terminada. Para obtener una descripción más completa de la terminación de los beneficios, consulte la EOC del plan.

Terminación por Falta de Pago de los Cargos de Suscripción Su cobertura conforme a este plan finaliza cuando el contrato entre el empleador y Health Net termina debido a la falta de pago de los cargos de suscripción por parte del empleador. Health Net proporcionará a su empleador un período de gracia de 30 días para pagar los cargos de suscripción adeudados. Si su empleador no abona los cargos de suscripción requeridos antes de que finalice el período de gracia de 30 días, se cancelará el contrato entre Health Net y su empleador, y Health Net dará por terminada su cobertura al final del período de gracia.

Terminación por Pérdida de Elegibilidad Su cobertura conforme a este plan finaliza en la fecha en que usted deja de ser elegible. Algunos motivos por los que puede perder la elegibilidad en este plan incluyen, pero no se limitan a, las siguientes situaciones: • • •

El contrato entre el empleador cubierto por este plan y Health Net termine; Usted deje de vivir o trabajar dentro del área de servicio de Health Net; o Usted ya no trabaje para el empleador cubierto por este plan.

Terminación con Causa La cobertura conforme a este plan de Health Net puede darse por terminada por una causa justificada mediante un aviso por escrito con 30 días de anticipación para un afiliado que comete cualquier acto o práctica que constituye fraude, o por cualquier declaración falsa intencional de un hecho sustancial conforme a los términos del contrato, incluyendo: •

Falsear información de elegibilidad sobre usted o un dependiente;

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• • •

Presentar una receta médica o de medicamentos que requieren receta médica no válida; Usar indebidamente una Tarjeta de Identificación de Afiliado de Health Net (o permitir que otra persona lo haga); o bien, No notificarnos los cambios en el estado de la familia que puedan afectar su elegibilidad o sus beneficios.

Si cancelamos su afiliación con causa, usted no podrá inscribirse en un plan de salud de Health Net en el futuro. También podemos denunciar un acto delictivo de fraude y otros actos ilegales ante las autoridades para que interpongan una acción judicial.

Cómo Apelar Su Terminación Usted tiene derecho a presentar una queja si cree que su cobertura no se renueva o se da por terminada indebidamente. Una queja también se denomina queja formal o apelación. Consulte la sección “Si Usted No Está de Acuerdo Con Algún Punto de Nuestro Plan” para obtener información sobre cómo apelar la decisión de Health Net de dar por terminada su cobertura. Si su cobertura se da por terminada por cualquier motivo que no sea la falta de pago de los cargos de suscripción y la cobertura aún está en vigencia cuando usted presenta su queja, Health Net seguirá brindándole cobertura hasta que finalice el proceso de revisión; dicha cobertura estará sujeta a la recepción de parte de Health Net de los cargos de suscripción aplicables. Además, usted debe continuar pagando el deducible y los co-pagos por los servicios y suministros recibidos mientras su cobertura siga vigente durante el proceso de revisión. Si, al presentar su solicitud de revisión, su cobertura ya finalizó, Health Net no tiene la obligación de continuar con la cobertura. Sin embargo, usted aún puede solicitar una revisión de la decisión de Health Net de terminar su cobertura siguiendo el proceso de presentación de quejas que se describe en la sección “Si Usted No Está de Acuerdo Con Algún Punto de Nuestro Plan”.

Si la persona involucrada en cualquiera de las actividades antes mencionadas es el empleado inscrito, la cobertura brindada por este plan también terminará para cualquier dependiente cubierto.

SI USTED NO ESTÁ DE ACUERDO CON ALGÚN PUNTO DE NUESTRO PLAN El Departamento de Cuidado Médico de California es la entidad responsable de regular los planes de servicios de cuidado de la salud. Si tiene alguna queja formal contra Health Net, debe llamar primero a Health Net al 1-800-539-4072 y usar el proceso de presentación de quejas formales del plan antes de comunicarse con el Departamento. La utilización de este procedimiento de quejas formales no prohíbe el ejercicio de ningún derecho ni recurso legal potencial que pueda estar a su disposición. Si necesita ayuda con una queja formal que tenga que ver con una emergencia, una queja formal que Health Net no haya resuelto satisfactoriamente o una queja formal que haya permanecido sin resolverse por más de 30 días, puede llamar al Departamento para obtener ayuda.

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También es posible que usted sea elegible para una revisión médica independiente (por sus siglas en inglés, IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relativas a la Necesidad Médica de un servicio o tratamiento propuesto, de las decisiones de cobertura para los tratamientos que son por naturaleza experimentales o de investigación y de las disputas por pagos de servicios médicos de emergencia o de urgencia. El Departamento también tiene un número de teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con impedimentos auditivos y del habla. El sitio Web del Departamento, http://www.hmohelp.ca.gov, tiene formularios de presentación de quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea. PROCESO DE PRESENTACIÓN DE QUEJAS FORMALES Y APELACIONES DEL AFILIADO Si usted no está satisfecho con la calidad de la atención que ha recibido o siente que se le ha denegado un servicio o un reclamo que le corresponde, puede presentar una queja formal o una apelación.

Cómo presentar una queja formal o una apelación: Puede llamar al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en la contraportada o enviar un Formulario de Quejas Formales del Afiliado a través del sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc: También puede escribir a:

Health Net of California P.O. Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348

Incluya toda la información de su tarjeta de identificación de Health Net, así como también los detalles de su inquietud o problema.

Health Net acusará recibo de su queja formal o apelación dentro de un plazo de cinco días calendario, revisará la información y le informará, por escrito, de nuestra decisión, dentro de los 30 días a partir de la recepción de la queja formal. Para las condiciones en las que existe una amenaza inmediata y grave para su salud, incluyendo dolor intenso o la posibilidad de perder la vida, una extremidad o una función corporal importante, Health Net deberá notificarle sobre el estado de su queja formal dentro de un plazo de tres días como máximo, después de la recepción de toda la información requerida. Para las quejas formales urgentes, Health Net le notificará inmediatamente sobre el derecho que tiene de comunicarse con el Departamento de Cuidado Médico. No existe ningún requisito de que usted participe en el proceso de presentación de quejas formales de Health Net antes de presentar una solicitud ante el Departamento de Cuidado Médico para la revisión de una queja formal urgente. Además, usted puede solicitar al Departamento de Cuidado Médico una revisión médica independiente de los servicios de cuidado de la salud en disputa, si cree que los servicios de cuidado de la salud elegibles para cobertura y pago de acuerdo con el plan han sido indebidamente denegados, modificados o retrasados por Health Net o por uno de sus proveedores contratados.

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Además, si Health Net deniega su apelación de una denegación por falta de necesidad médica, o deniega o retrasa la cobertura de un tratamiento solicitado que involucra medicamentos, dispositivos, procedimientos o terapias experimentales o de investigación, usted puede solicitar una revisión médica independiente de la decisión de Health Net al Departamento de Cuidado Médico, si cumple con los criterios de elegibilidad establecidos en la EOC del plan. ARBITRAJE Si usted no está satisfecho con los resultados del proceso de presentación de quejas formales y apelaciones, puede someter el problema a arbitraje vinculante. Health Net usa el arbitraje vinculante para resolver disputas, incluida la negligencia médica. Cuando se inscribe en Health Net, usted acepta presentar cualquier disputa a arbitraje, en vez de presentarla a juicio o ante un jurado.

INFORMACIÓN SOBRE LOS BENEFICIOS ADICIONALES DEL PLAN Los siguientes beneficios del plan muestran los beneficios que se encuentran disponibles en su plan. Si desea obtener una descripción más completa de los co-pagos, y de las exclusiones y limitaciones del servicio, consulte la EOC del plan.

SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO Su empleador ha celebrado un contrato, de manera independiente, con Optum, un plan especializado de servicios de cuidado de la salud, para proporcionar beneficios de salud mental y abuso de sustancias. Puede obtener los servicios cubiertos al recibir una referencia a través de Optum llamando al 1-888-440-8225. La atención debe ser proporcionada por un proveedor participante de Optum y aprobada por Optum. Se aplican disposiciones especiales en caso de una emergencia, y éstas se describen en detalle en la Evidencia de Cobertura (EOC) de Optum. Se proporcionan beneficios adicionales para aquellos Afiliados que tienen un diagnóstico clasificado como Enfermedad Mental Grave. Comuníquese con Optum al 1-888-440-8225 para obtener un programa completo de sus Beneficios de Salud Mental y abuso de sustancias.

PROGRAMA DE MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA Health Net tiene contrato con varias cadenas de farmacias principales, farmacias que funcionan en supermercados y farmacias de barrio privadas de California. Para obtener una lista completa y actualizada de las farmacias participantes, visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc o llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.

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SERVICIO DE ATENCIÓN EN PERSONA CON ENTREGA INMEDIATA DE UC A TRAVÉS DE LAS FARMACIAS DE CENTROS MÉDICOS DE UC Para acceder en forma más eficiente a medicamentos que requieren receta médica, Health Net y las Farmacias de Centros Médicos de UC se han asociado para ofrecer a los afiliados a UC la posibilidad de surtir una receta de hasta 90 días para medicamentos de mantenimiento en cualquiera de las Farmacias designadas de Centros Médicos de UC. Al igual que con el Programa de Compra por Correo de Health Net actual, los afiliados ahora pueden obtener un suministro para un período de hasta 90 días por sólo dos co-pagos, en una de las farmacias designadas de Centros Médicos de UC. PROGRAMA DE COMPRA POR CORREO PARA MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN RECETA MÉDICA Si su receta es para un medicamento de mantenimiento (un medicamento que tomará por un período prolongado), usted cuenta con la opción de surtir su receta a través de nuestro conveniente Programa de Compra por Correo para Medicamentos que Requieren Receta Médica. Este programa le permite recibir un suministro de medicamentos de mantenimiento para un período de hasta 90 días calendario consecutivos. Para obtener información completa, llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada. Los narcóticos del Programa II (medicamentos clasificados por la Federal Drug Enforcement Administration [Agencia Federal Antinarcóticos] como medicamentos que presentan un alto riesgo de abuso) no están cubiertos a través de la compra por correo. LISTA DE MEDICAMENTOS RECOMENDADOS DE HEALTH NET Este plan utiliza la Lista de Medicamentos Recomendados. La Lista de Medicamentos Recomendados de Health Net (Formulario o la Lista) es aquella lista aprobada de medicamentos cubiertos para enfermedades y condiciones. Dicha lista fue desarrollada para identificar los medicamentos más seguros y eficaces para los afiliados a Health Net y, al mismo tiempo, para tratar de mantener los beneficios de farmacia accesibles. Les sugerimos específicamente a todos los Médicos de Atención Primaria y especialistas contratados por Health Net que consulten esta Lista cuando elijan medicamentos para pacientes que están afiliados a Health Net. Cuando su médico le receta medicamentos que pertenecen a la Lista de Medicamentos Recomendados, usted tiene la garantía de que recibe un medicamento que requiere receta médica de gran calidad y también de alto valor. La Lista de Medicamentos Recomendados se actualiza regularmente, basándose en los datos del Comité de Farmacia y Terapéutica (por sus siglas en inglés, P&T) de Health Net. Los miembros de este Comité son médicos que trabajan activamente en distintas especialidades médicas y farmacéuticos clínicos. Los miembros votantes son reclutados entre los grupos médicos contratados de toda California, basándose en su experiencia, conocimiento y pericia. Además, el Comité de Farmacia y Terapéutica consulta frecuentemente a otros expertos médicos para que brinden su aporte adicional al Comité. Las actualizaciones de la Lista de Medicamentos Recomendados y las pautas de uso para medicamentos se realizan a medida que se dispone de nueva información clínica y de nuevos medicamentos. Para poder mantener actualizada la Lista, el Comité de Farmacia y Terapéutica evalúa la eficacia clínica, la seguridad y el valor general mediante:

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• • •

Publicaciones médicas y científicas; Experiencia relevante en el uso; y Recomendaciones de médicos.

Para obtener una copia de la Lista de Medicamentos Recomendados más actualizada de Health Net, visite nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc o llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada. ¿QUÉ ES UNA “AUTORIZACIÓN PREVIA”? Algunos medicamentos requieren autorización previa. Esto significa que su médico debe comunicarse previamente con Health Net para proporcionarle la razón médica por la cual receta dicho medicamento. Puede obtener una lista de los medicamentos que requieren autorización previa visitando nuestro sitio Web en www.healthnet.com/uc o llamando al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada.

Cómo solicitar autorización previa: Las solicitudes de autorización previa pueden realizarse por teléfono o enviarse por fax. Las solicitudes urgentes de autorización que emiten los médicos se procesan tan pronto como sea posible, sin exceder las 72 horas, después de la recepción por parte de Health Net de la solicitud y de cualquier información adicional solicitada por Health Net que sea razonablemente necesaria para tomar la determinación. Las solicitudes de rutina de los médicos se procesan de manera oportuna, sin exceder los 5 días, según sean apropiadas y médicamente necesarias para la naturaleza de la condición del afiliado, después de la recepción por parte de Health Net de la información razonablemente necesaria y solicitada por Health Net para tomar la determinación. Al recibir la solicitud de su médico para una autorización previa, Health Net evaluará la información presentada y tomará una determinación basada en los criterios clínicos establecidos para el medicamento en particular. Los criterios usados para la autorización previa se desarrollan y se basan en los aportes del Comité de Farmacia y Terapéutica de Health Net, así como en los de especialistas médicos expertos. Su médico puede comunicarse con Health Net para obtener las pautas de uso para medicamentos específicos. Si Health Net deniega la autorización, usted recibirá una comunicación por escrito, incluidos los motivos específicos de la denegación. Si usted no está de acuerdo con la decisión, puede apelarla. Puede presentar la apelación por escrito, por teléfono o a través del correo electrónico. Nosotros debemos recibir la apelación dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha del aviso de denegación. Si desea conocer los detalles con respecto a su derecho a apelar, consulte la EOC del plan. Para presentar una apelación: • •

Llame al Centro de Comunicación con el Cliente de Health Net al número de teléfono que aparece en la contraportada; Visite www.healthnet.com/uc para obtener información sobre cómo enviar un mensaje de correo electrónico al Centro de Comunicación con el Cliente; o bien,

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•

Escriba a: Health Net Customer Contact Center P.O. Box 10348 Van Nuys, CA 91410-0348

QUÉ ESTÁ CUBIERTO Consulte la sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF para obtener la explicación de los servicios cubiertos y los co-pagos. Este plan cubre lo siguiente: •

Medicamentos del Nivel I: Los medicamentos indicados en el Nivel I de la Lista de Medicamentos Recomendados que no están excluidos de la cobertura (principalmente genéricos);

•

Medicamentos del Nivel II: Los medicamentos indicados en el Nivel II de la Lista de Medicamentos Recomendados que no están excluidos de la cobertura (principalmente de marca y suministros para diabéticos, incluida la insulina); y

•

Medicamentos del Nivel III: Los medicamentos indicados en el Nivel III de la Lista de Medicamentos Recomendados o medicamentos que no se indican en la Lista de Medicamentos Recomendados.

MÁS INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS •

Los gastos cubiertos de medicamentos que requieren receta médica corresponden a la tasa de farmacia contratada de Health Net o al precio de venta minorista de la farmacia para los medicamentos que requieren receta médica cubiertos, lo que sea menor.

•

Las repeticiones de medicamentos que requieren receta médica, hasta un suministro para un período de 30 días consecutivos por receta en una farmacia contratada por Health Net, están cubiertas mediante un co-pago. Se requiere un co-pago por cada receta. En algunos casos, un suministro para un período de 30 días calendario consecutivos de un medicamento puede no ser el plan de tratamiento adecuado para el medicamento, de acuerdo con la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o de acuerdo con las pautas de uso de Health Net. En dicho caso, la cantidad del medicamento que se despacha puede ser inferior al suministro necesario para un período de 30 días calendario consecutivos.

•

Si el precio de venta minorista de la farmacia es menor que el co-pago aplicable, el afiliado sólo pagará el precio de venta minorista de la farmacia.

•

Los co-pagos en porcentajes se basarán en la tasa de farmacia contratada de Health Net.

•

Los medicamentos de compra por correo están cubiertos hasta un suministro para un período de 90 días calendario consecutivos. Cuando el co-pago de una farmacia de venta minorista es un porcentaje, el co-pago de compra por correo es el mismo porcentaje del costo para Health Net que el co-pago de la farmacia de venta minorista.

•

Los medicamentos que requieren receta médica para el tratamiento del asma están cubiertos de acuerdo con lo descrito en la Lista de Medicamentos Recomendados. Los espaciadores de inhaladores y los medidores de flujo espiratorio máximo conforme al beneficio de farmacia están

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cubiertos cuando son médicamente necesarios. Los nebulizadores (incluyendo las mascarillas y los tubos) están cubiertos bajo “Equipo Médico Duradero”, y los programas educativos para el control del asma están cubiertos bajo “Educación del Paciente”, a través del beneficio médico. Si desea obtener información sobre los co-pagos requeridos para estos beneficios, consulte la sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF. •

Los anticonceptivos vaginales, orales y de emergencia están cubiertos. Los anticonceptivos vaginales incluyen diafragmas y capuchones cervicales, y sólo están cubiertos cuando un médico afiliado realiza el examen de prueba y receta el dispositivo. Dichos dispositivos sólo se encuentran disponibles mediante una receta de una farmacia y se limitan a una prueba y una receta por año calendario, a menos que más pruebas o dispositivos sean médicamente necesarios. Para obtener una lista completa de los productos anticonceptivos cubiertos por Health Net, consulte la Lista de Medicamentos Recomendados. Los anticonceptivos inyectables están cubiertos cuando son administrados por un médico. Para obtener más información sobre los anticonceptivos cubiertos conforme al beneficio médico, consulte la EOC del plan. Si su médico determina que ninguno de los métodos especificados como cubiertos por el plan es médicamente apropiado, entonces el plan proporcionará cobertura para otra receta o método anticonceptivo aprobado por la FDA, de acuerdo con lo indicado por su médico.

•

Los suministros para diabéticos (tiras reactivas para el control del nivel de glucosa en sangre, lancetas, agujas y jeringas) se presentan en paquetes de 50, 100 o 200 unidades. Los paquetes no se pueden “dividir” (es decir, abrir para despachar el producto en cantidades distintas a las envasadas). Cuando se despache una receta, usted recibirá el tamaño del paquete y/o la cantidad de paquetes necesarios para que se realice la cantidad de pruebas que su médico le haya indicado para un período de hasta 30 días. Para obtener más información sobre equipos y suministros para diabéticos, consulte “Notas finales” en la sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF.

•

Determinados medicamentos auto inyectables (que no sean la insulina) son considerados medicamentos de especialidades y deben obtenerse a través del Proveedor de Especialidades Farmacéuticas contratado por Health Net. El Proveedor de Especialidades Farmacéuticas le cobrará el co-pago correspondiente por medicamentos auto inyectables como se muestra en la sección “Programa de beneficios y cobertura” de este SB/DF. Los Medicamentos de Especialidades requieren la Autorización Previa de Health Net. Para obtener información adicional, consulte la EOC del plan.

LO QUE NO ESTÁ CUBIERTO (EXCLUSIONES Y LIMITACIONES) Los servicios o suministros excluidos en los servicios de farmacia pueden estar cubiertos en la sección de beneficios médicos de su plan. Además de las exclusiones y limitaciones detalladas a continuación, los beneficios de medicamentos que requieren receta médica están sujetos a las exclusiones y limitaciones generales del plan. Para obtener más información, consulte la EOC del plan. •

El suero para alergias está cubierto como un beneficio médico. Para obtener detalles, consulte el beneficio de “suero para alergias”, en la sección “Programa de beneficios y cobertura”;

•

La cobertura para dispositivos se limita a dispositivos anticonceptivos vaginales, medidores de flujo espiratorio máximo, espaciadores de inhaladores y suministros para diabéticos. Ningún otro dispositivo estará cubierto, aun cuando sea recetado por un médico participante;

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•

Los medicamentos que requieren una receta para ser despachados para el alivio de los síntomas de abstinencia de nicotina están cubiertos para una terapia de hasta doce semanas por año calendario, si el afiliado está simultáneamente inscrito en un programa integral de apoyo de modificación del comportamiento para dejar de fumar. El médico que receta tiene que solicitar una autorización previa para la cobertura. Si desea obtener información sobre los programas de apoyo de modificación del comportamiento para dejar de fumar que se encuentran disponibles a través de Health Net, llame al Centro de Comunicación con el Cliente al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación de Health Net o visite el sitio Web de Health Net en www.healthnet.com/uc;

•

Los medicamentos recetados para el tratamiento de la obesidad estarán cubiertos cuando sean médicamente necesarios para el tratamiento de la obesidad mórbida. En tales casos, los medicamentos estarán sujetos a autorización previa por parte de Health Net;

•

Medicinas o medicamentos administrados por un médico o por un miembro del personal del médico;

•

Medicamentos recetados para tratamientos dentales de rutina;

•

Medicamentos recetados para acortar la duración de un resfrío común;

•

Medicamentos experimentales (los que están rotulados con la siguiente leyenda: “Caution Limited by Federal Law to investigational use only” [Precaución: Limitado, por las Leyes Federales, para uso en investigaciones solamente]). Si se le deniega la cobertura de un medicamento porque el mismo es experimental o de investigación, usted tendrá derecho a una revisión médica independiente. Para obtener información adicional, consulte la sección “Si usted no está de acuerdo con algún punto de nuestro plan” de este SB/DF;

•

Agujas o jeringas hipodérmicas, excepto las agujas, jeringas y marcas específicas de plumas para insulina;

•

Agentes inmunizantes, inyecciones (salvo insulina), agentes para implantación quirúrgica, sueros biológicos, sangre, derivados de la sangre o plasma sanguíneo obtenidos mediante una receta;

•

Dosis individuales de medicamentos despachados en envases de plástico, dosis unitarias o papel de aluminio, a menos que sean médicamente necesarios o se encuentren disponibles únicamente en esa forma;

•

Es posible que se apliquen límites a la cantidad, dosis y duración del tratamiento con algunos medicamentos. Los medicamentos que se toman “según sea necesario” pueden tener un copago basado en una cantidad específica, o el envase, el frasco, la ampolla, el tubo estándar o cualquier otra unidad estándar. En dicho caso, la cantidad del medicamento que se despacha puede ser inferior al suministro necesario para un período de 30 días calendario consecutivos. Si es médicamente necesario, su médico puede solicitar a Health Net una cantidad mayor;

•

Los equipos y suministros médicos (incluyendo la insulina) que se encuentran disponibles sin una receta están cubiertos cuando son recetados por un médico para el control y el tratamiento de la diabetes. Cualquier otro medicamento, equipo médico o suministro que pueda comprarse sin una receta médica no está cubierto aun cuando el médico escriba una receta médica para dicho medicamento, equipo o suministro. Sin embargo, si una dosis más alta de un medicamento que requiere receta médica o de un medicamento de venta libre (por sus siglas en inglés,

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OTC) se encuentra disponible sólo con receta, ese medicamento de dosis más alta estará cubierto. Si un medicamento que anteriormente se encontraba disponible con receta, se vuelve disponible en forma de venta libre con la misma indicación de concentración, entonces los medicamentos que requieren receta médica que sean agentes similares y tengan efectos clínicos comparables estarán cubiertos sólo cuando sean médicamente necesarios y se obtenga una autorización previa de Health Net; •

Medicamentos que requieren receta médica surtidos en farmacias que no pertenecen a la red de farmacias de Health Net o que no se encuentran en California, excepto en situaciones de atención de emergencia o de urgencia;

•

Los medicamentos que requieren receta médica, recetados por un médico que no es un médico afiliado ni un especialista autorizado, no están cubiertos, excepto cuando los servicios de dicho médico hayan sido autorizados o cuando se proporcionen debido a una condición médica, enfermedad o lesión de emergencia, para la atención requerida de urgencia o de acuerdo con lo específicamente indicado;

•

Reemplazo de medicamentos extraviados, robados o dañados;

•

Las cantidades de suministros para recetas que excedan las recomendaciones de uso indicadas por la FDA o por Health Net no están cubiertas, a menos que sean médicamente necesarias y que se obtenga una autorización previa de Health Net; y

•

Los medicamentos recetados para una condición o un tratamiento no contemplados por este plan no están cubiertos. Sin embargo, el plan cubre medicamentos para condiciones médicas que resulten de complicaciones que no sean de rutina, surgidas de un servicio no cubierto.

Este es sólo un resumen. Consulte la EOC del plan para determinar los términos y condiciones exactos de su cobertura.

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AVISO DE SERVICIOS DE IDIOMAS

Comuníquese con nosotros Health Net

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