2017

RESUMEN DE BENEFICIOS

ADVANTAGE

Resumen de Beneficios Óptimo Plus (PPO) Esto es un resumen de medicamentos y servicios de salud ofrecidos por Óptimo Plus (PPO) 1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017 Óptimo Plus (PPO) es un plan PPO de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La afiliación en el plan depende de la renovación del contrato. Triple-S Advantage, Inc. es una organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. La afiliación a Triple-S Advantage, Inc. depende de la renovación de contrato. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross and BlueShield Association. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Contacte el plan para obtener más información. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Los beneficios, formulario, red de farmacias, primas, deducibles, y/o los copagos/coaseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018. Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted paga. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de los beneficios cubiertos, llámenos y pida la “Evidencia de Cubierta " con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Para afiliarse a Óptimo Plus (PPO) debe tener derecho a Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B, ser un ciudadano de los EE.UU o estar legalmente en los Estados Unidos y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, y Yauco. Óptimo Plus (PPO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores dentro de nuestra red, podría pagar menos por sus servicios cubiertos. Pero si usted desea, también puede utilizar proveedores que no estén en nuestra red.

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Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

Qué debe saber

Prima mensual del Plan

$109 prima mensual.

Usted debe de continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible

Usted no paga nada.

Este plan no tiene deducible.

Gasto Máximo de su Bolsillo (no incluye recetas de medicamentos)

$6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red anualmente.

Lo más que usted pagará en copagos, coaseguros y otros gastos médicos para el año.

$10,000 para servicios que usted recibe de cualquier proveedor. Su límite para servicios recibidos dentro de la red de proveedores contará hacia este límite. Hospitalización

Dentro de la Red: $35 copago. Fuera de la Red: Usted paga 20% coaseguro

Visita al Médico Dentro de la Red: o Primario

Usted no paga nada por visita de consulta, visita a la oficina, visita a la facilidad. $5 copago por visita al hogar.

o Especialista

$15 copago por visita

o Cirugía en la oficina de un médico.

$15 copago

Fuera de la Red: Usted paga 20% coaseguro

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por hospitalización. $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

Primas y Beneficios Cuidado Preventivo

Óptimo Plus (PPO) Dentro de la Red: Usted no paga nada. Fuera de la Red: Usted no paga nada.

Qué debe saber Cualquier servicio adicional preventivo que sea aprobado por Medicare durante el año contrato será cubierto.

Cuidado de Emergencia

$50 copago

Si usted es admitido al hospital durante las próximas 24 horas por la misma condición que fue evaluado en la sala de emergencia usted paga $0 copago por sala de emergencia.

Cubierta Mundial cuidado de emergencia/ urgencia

Usted no paga nada.

Los servicios de Cubierta Mundial son a través de reembolso de acuerdo a las tarifas de Triple-S Advantage.

Cuidado de Urgencia

$15 copago

Cubierta máxima de $50.

Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

$0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS.

Servicios Diagnósticos/ Laboratorios/ Imagen o Servicios de Radiología Diagnóstica (ej., MRI)

Dentro de la red:

Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

General: 10% coaseguro Compleja: $25 copago Fuera de la red: 20% coaseguro

o Servicio de laboratorio

Qué debe saber

Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Dentro de la red: 10% coaseguro Fuera de la red: 20% coaseguro

Dentro de la red: 10% coaseguro o Procedimientos y Pruebas Diagnósticas Fuera de la red: 20% coaseguro o Rayos-X

Dentro de la red: 10% coaseguro Fuera de la red: 20% coaseguro

o Servicios de Radiología Terapéutica (como la radioterapia para el cáncer)

Dentro de la red: 10% coaseguro Fuera de la red: 20% coaseguro

Servicios de Audición o Examen de Audición o Examen de visita rutinario

Dentro de la red: $7 copago

Hasta $300 cada 2 años para aparatos auditivos.

Fuera de la red: 20% coaseguro Dentro de la red: $7 copago Fuera de la red: 20% coaseguro

o Evaluación/Ajuste de prótesis auditiva

Dentro de la red: $7 copago

o Aparato auditivo

Usted no paga nada.

Fuera de la red: 20% coaseguro

Examen rutinario de audición hasta 1 cada año. Hasta 1 Evaluación/ Ajuste de prótesis auditiva al año.

Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

Servicios Dentales Preventivos: Examen Oral, Limpieza, Fluoruro y Rayos-x

Qué debe saber Limpieza (hasta 1 limpieza cada 6 meses)

Dentro de la red: $7 copago Fuera de la red: 20% coaseguro

Radiografía dental (Hasta 1 cada año) Tratamiento de fluoruro (Hasta 1 cada 6 meses)

Comprensivos: Endodoncia, Prostodoncia, Cirugía Oral/Maxilofacial, Servicios Restaurativos, Periodoncia y otros servicios generales.

Dentro de la red: Usted no paga nada.

Examen Oral (Hasta 1 cada 6 meses)

Fuera de la red: 25% coaseguro $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS. Otros proveedores están disponibles en nuestra red. Un límite máximo de beneficio aplica para algunos servicios. Reglas de pre-autorización pueden aplicar para algunos servicios comprensivos.

Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

Servicios de Visión o Examen de la vista

Dentro de la red: $7 copago

Qué debe saber Cubierta de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas.

Fuera de la red: 20% coaseguro o Examen de la vista rutinario

Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% coaseguro

o Lentes de contacto, espejuelos (montura y lentes), Monturas de espejuelos, Lentes de espejuelos

Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: Usted no paga nada.

Servicios de Salud Mental o Hospitalización

Dentro de la red: $35 copago Fuera de la red: 20% coaseguro

o Visitas de terapias grupales e individuales o Hospitalización Parcial

Hasta un par de espejuelos (montura y lentes) o lentes de contacto cada año de la colección preferida de nuestro proveedor contratado o $200 cada año para espejuelos o lentes de contacto que no son parte de la colección preferida.

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico.

Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% coaseguro

Facilidad de Enfermería Diestra

Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 20% coaseguro

Usted está cubierto por 100 días en un SNF durante cada periodo de beneficio. No requiere estadía previa en el hospital. Reglas de pre-autorización aplican.

Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

Servicios de Rehabilitación

Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

o Visita de Terapia Ocupacional

Dentro de la red: $5 copago

o Visita de terapia física y habla/ lenguaje

Dentro de la red: $5 copago

o Servicios de rehabilitación pulmonar, respiratoria y cardiaca Ambulancia

Transportación

Qué debe saber

Fuera de la red: 25% coaseguro

Fuera de la red: 25% coaseguro

Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: 25% coaseguro

Dentro de la red: Usted no paga nada.

Copago aplica para viaje ida y vuelta.

Fuera de la red: 20% coaseguro

Reglas de pre-autorización aplican para transportación de no emergencia.

Dentro de la red: Usted no paga nada.

Disponible para asegurados que estén participando en el Programa de Manejo de Casos debido a condiciones crónicas y prolongadas.

Fuera de la red: Usted no paga nada.

No se cubre transportación no emergente para otros propósitos. Reglas de pre-autorización aplican.

Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

Cuidado de los pies (Servicios podiátricos) o Examen y tratamiento de los pies o Cuidado rutinario de los pies

Dentro de la red: $15 copago

Qué debe saber $0 copago por servicios recibidos en facilidad SALUS.

Fuera de la red: 25% coaseguro.

Otros proveedores están disponibles en nuestra red.

Dentro de la red: $15 copago.

Cuidado adicional rutinario, hasta 6 vistas por año, incluyendo la visita inicial.

Fuera de la red: 25% coaseguro.

Equipo Médico y Suplidos

Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

o Equipo Médico Duradero (ej., silla de ruedas, oxígeno)

Dentro de la red: 15% coaseguro

o Prostéticos (ej., braces, extremidades artificiales)

Dentro de la red: 0% coaseguro por ortóticos y prostéticos.

Fuera de la red: 30% coaseguro

15% coaseguro por ortóticos y prótesisimplantados quirúrgicamente, sistema urinario y dispositivos prostéticos neuroestimulador. Fuera de la red: 30% coaseguro

o Suplidos médicos relacionados

Dentro de la red: 10% coaseguro

o Suplidos para la Diabetes

Dentro de la red: Usted no paga nada.

Fuera de la red: 30% coaseguro

Fuera de la red: 20% coaseguro

Primas y Beneficios

Óptimo Plus (PPO)

Programa de Bienestar Teleconsulta

Usted no paga nada.

Membresía a Gimnasio

Cubierta máxima de $25 por mes.

Qué debe saber Teleconsulta línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana Para el beneficio de Membresía a Gimnasios, usted debe solicitar una factura o recibo original para obtener el reembolso del plan.

Medicamentos de la Parte B o Medicamentos de Quimioterapia

Dentro de la red: $25 copago

o Medicamentos de la Parte B

Dentro de la red: $25 copago

Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Fuera de la red: 20% coaseguro

Fuera de la red: 20% coaseguro

Hospicio

Usted no paga nada por el cuidado de hospicio de un Hospicio certificado por Medicare. Usted podrá tener que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado de relevo (respite care). Cuidado de Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Contáctenos para más detalles.

Nuestro plan cubre servicios de consulta de hospicio para una persona con enfermedad terminal que no ha elegido el beneficio de hospicio todavía.

Cuidado de Salud en el Hogar

Dentro de la red: Usted no paga nada.

Reglas de pre-autorización aplican.

Fuera de la red: 20% coaseguro Servicios ambulatorios contra el abuso de sustancias

Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro

Por visitas a terapia grupal e individual.

Primas y Beneficios Cirugía ambulatoria

Óptimo Plus (PPO) Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: $35 copago

Qué debe saber Reglas de pre-autorización pueden aplicar.

Fuera de la red: 20% coaseguro Facilidad ambulatoria en un Hospital: Dentro de la red: $35 copago. Fuera de la red: 20% coaseguro Diálisis Renal

Usted no paga nada.

Quiropráctico

Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro

Manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxación. (Cuando 1 o más de sus huesos de la columna vertebral se mueven de posición). Visita de rutina al quiropráctico (hasta 6 cada año).

Dejar de Fumar y consumir tabaco

Dentro de la red: Usted no paga nada. Fuera de la red: Usted no paga nada.

La cubierta comienza el primer día sin cubierta de Medicare, sin limitaciones para los servicios de asesoramiento. Medicamentos para dejar de fumar son cubiertos para individuos menores de 21 años y mujeres embarazadas cuando estás medicamente lo necesiten y sean prescritas por un médico. En estos casos, el plan cubre con receta y sin receta ayudas según lo indicado por un médico.

Medicamentos Recetados Ambulatorios Rx Preferido al Detal Suplido de 30-días

Rx NoPreferido al Detal Suplido de 30-días

Rx Preferido al Detal Suplido de 90-días

Fase 1: Cubierta Inicial Nivel 1: Genérico Preferido

Usted paga $5 copago

Usted paga Usted paga $10 copago $10 copago

Nivel 2: Genérico

Usted paga $10 copago

Usted paga Usted paga $20 copago $20 copago

Nivel 3: Marca Preferida

Usted paga Usted paga Usted paga $25 copago $45 copago $50 copago

Nivel 4: Marca NoPreferida

Usted paga Usted paga Usted paga $40 copago $75 copago $80 copago

Nivel 5: Usted paga Medicamento 25% Especializado coaseguro

Usted paga 33% coaseguro

Usted paga 25% coaseguro

Rx NoPreferido al Detal Suplido de 90-días

Rx Medicamentos por Correo

El costocompartido puede cambiar dependiendo de Usted paga Usted paga la farmacia en $20 copago $10 copago que usted escoja y cuando entre a otra fase del Usted paga Usted paga beneficio de la $40 copago $20 copago Parte D. Para más información Usted paga Usted paga en el costo$90 copago $50 copago compartido adicional de la farmacia y en las Usted paga Usted paga fases del $150 copago $80 copago beneficio, por favor llámenos o acceda la Usted paga Usted paga Evidencia de 33% 25% coaseguro Cubierta en coaseguro nuestra página de internet.

Beneficios Suplementarios Medicina Alternativa/Acupuntura

Medicina Alternativa: Dentro de la red: $15 copago

Hasta doce (12) visitas combinadas cada año.

Fuera de la red: 25% coaseguro Acupuntura: Dentro de la red: $15 copago Fuera de la red: 25% coaseguro Artículos Fuera del Recetario (OTC, por sus siglas en inglés)

Medicamentos fuera del recetario (OTC, por sus siglas en inglés) no está cubierto.

Monitor de presión arterial

Usted no paga nada.

Un monitor de presión arterial cada 5 años. Reglas de pre-autorización aplican.

Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual “Medicare y Usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este documento también está disponible en otros formatos como Braille, texto agrandado, audio e inglés. Servicios al afiliado también tiene servicios de intérprete libre de costo disponible para personas que no hablan español. Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con Servicios al Afiliado al 1-888-620-1919 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520). Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. This document is also available in alternate formats such as Braille, large print, audio tapes, and English. Member Services also has free language interpreter services available for NonEnglish speakers. This information is available for free in other languages. Please call our customer services number at 1-888-620-1919 for additional information. (TTY users should call 1-866-620-2520.) Hours are Monday through Sunday from 8:00 am to 8:00 pm. Proveedores fuera de la red/no-contratados no están bajo ninguna obligación para tratar afiliados de Triple-S Advantage, Inc., excepto en situaciones de emergencia. Para una decisión respecto a si cubriremos un servicio fuera de la red, le exhortamos a usted o su proveedor que nos pida una determinación organizacional antes de recibir el servicio. Por favor llame al número de Servicios al Afiliado o vea su Evidencia de Cubierta para más información, incluyendo el costo compartido que aplica para servicios fuera de la red.

Para más información, favor de llamar al número de teléfono a continuación o visite nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Si usted es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. Si usted no es un afiliado a nuestro plan, puede llamar libre de costo al 1-877207-8777 TTY/TDD 1-800-383-4457. Nos puede llamar los 7 días a la semana de 8 a.m. – 8 p.m., horario del Atlántico. Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacia de nuestro plan en nuestra página de internet www.sssadvantage.com. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y algunas restricciones en nuestra página de internet www.sssadvantage.com.

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यदद आप द द िं ी बोलते

ैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा स ायता सेवाएिं

ैं। 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें ।

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-6201919 (TTY: 1-866-620-2520).

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Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-6202520). Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます 。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡ください。 Ukrainian: УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520). Catalan: ATENCIÓ: Si parleu Català, teniu disponible un servei d”ajuda lingüística sense cap càrrec. Truqueu al 1-888-620-1919 (TTY o teletip: 1866-620-2520).

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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage, Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo. Triple-S Advantage, Inc.: 

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Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como: o Intérpretes en lenguaje de señas cualificados o Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros) Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como: o Intérpretes cualificados o Información escrita en otros idiomas.

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Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle. Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: Y0082_3032_17_CI_034_S

U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1866-620-2520) 。

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

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