FIRST+PLUS PLATINO (HMO SNP) Resumen de Beneficios 1ro de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015

(una Organización de Mantenimiento de Salud Medicare Advantage (HMO) ofrecida por MMM Healthcare, LLC con un contrato con Medicare)

Este manual le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura".

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SECCIÓN I – INTRODUCCION AL RESUMEN DE BENEFICIOS

Usted tiene opciones acerca de cómo obtener los beneficios de Medicare •

Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original es dirigida directamente por el Gobierno Federal.

•

Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un plan de salud de Medicare (tal como First+Plus Platino (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le ofrece un resumen de lo que cubre First+Plus Platino (HMO SNP) y lo que usted paga. •

Si usted quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pregunte a los otros planes por su Resumen de Beneficios. O bien, utilice el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

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Si usted quiere saber más sobre la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su manual actual "Medicare y Usted". Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en este manual •

Cosas a saber sobre First+Plus Platino (HMO SNP)

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Prima Mensual, Deducible, y Límites a la Cantidad que Usted Paga por los Servicios Cubiertos

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Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos

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Beneficios de Medicamentos Recetados

Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Para información adicional, comuníquese con nosotros al 1-888-767-7717. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-672-4242. This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 1-888-767-7717. TTY users should call 1-877-672-4242. Cosas a saber sobre First+Plus Platino (HMO SNP)

Horas de Operación •

Del 1ro de octubre al 14 de febrero, usted puede comunicarse con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico.

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•

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, usted puede comunicarse con nosotros de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm. Hora del Atlántico.

Números de Teléfono y Página en el Internet de First+Plus Platino (HMO SNP) • • •

Si usted es un afiliado de este plan, llame libre de costo al 1-888-767-7717. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-672-4242. Si usted no es afiliado de este plan, llame libre de costo al 1-877-662-4242. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-672-4242. Nuestra página en el Internet: http://www.firstpluspr.com

¿Quién puede afiliarse? Para afiliarse en First+Plus Platino (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y el Programa Medicaid de Puerto Rico, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Diaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Rio Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? First+Plus Platino (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usted utiliza proveedores que no están en nuestra red, el plan no puede pagar por estos servicios. Por lo general, usted tiene que utilizar farmacias de la red para obtener sus medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver el directorio de proveedores y de farmacia de nuestro plan en nuestra página en el internet (www.firstpluspr.com). O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacia.

¿Qué cubrimos?

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Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Medicare Original cubre – y más. •

Los afiliados de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por alguno de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, pagaría menos.

•

Los afiliados de nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este manual.

Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. •

Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de internet, www.firstpluspr.com.

•

O, comuníquese con nosotros y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Usted necesitará utilizar su formulario para ver en qué nivel se encuentra su medicamento y determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel medicamento y que etapa del beneficio usted ha alcanzado. Más adelante en este documento discutimos las etapas de beneficio que se presentan después de cumplir con el deducible: Cobertura Inicial, Periodo Sin Cobertura y Cobertura Catastrófica.

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Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con MMM Healthcare, LLC para detalles. SECCIÓN II – RESUMEN DE BENEFICIOS First+Plus Platino (HMO SNP)

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE, Y LIMITES A LA CANTIDAD QUE USTED PAGA POR SERVICIOS CUBIERTOS ¿Cuánto es la prima mensual?

$0 por mes. MMM Healthcare, LLC reducirá su prima de la Parte B de Medicare hasta $5 dólares por mes.

¿Cuánto es el deducible?

Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible para medicamentos de quimioterapia y otros medicamentos administrados en la oficina de su médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene deducible para medicamentos recetados de la Parte D.

¿Existe algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le protege al tener límites anuales sobre sus gastos directos de su bolsillo de cuidado médico y hospitalario. En este plan, es posible que no pague nada por algunos servicios, dependiendo de su nivel de elegibilidad en el Programa Medicaid de Puerto Rico. Su límite anual en este plan: •

$6,700 por servicios que reciba de proveedores de la red.

Si usted alcanza el límite de gastos directos del bolsillo, usted sigue recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Is there a limit on how much the plan will pay?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año por ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para obtener los servicios que aplican.

First+Plus es un plan HMO SNP con un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en First+Plus depende de la renovación del contrato.

BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: • SERVICIOS CON A 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. H5887_FP_15_1061_03_II F&U 5

• SERVICIOS CON A 2 PUEDEN REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO. SERVICIOS Y CUIDADO AMBULATORIO Acupuntura y Otras No cubierto Terapias Alternativas Ambulancia1

Usted no paga nada

Cuidado Quiropráctico Manipulación de la espina para corregir una subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su espina se mueven fuera de posición): Usted no paga nada Visita de rutina al quiropráctico (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Servicios Dentales

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, empaste, retiro o el reemplazo de los dientes): Usted no paga nada. Servicios dentales preventivos: • Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Placas dentales (hasta 1 cada año): Usted no paga nada • Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Examen oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada. Evaluación inicial está ilimitada a 1 cada 3 años. Hasta 6 radiografías periapicales y 1 radiografía de mordida intraoral cada año. Un juego completo de radiografías de toda la boca y 1 radiografía panorámica cada 3 años. Ciertas restricciones y limitaciones pueden aplicar. Para información adicional relacionada a su beneficio dental comuníquese con el plan. Hay $400 de límite de cobertura del plan para beneficios dentales comprensivos.

Suministros para la Diabetes y Servicios1

Suministros para el monitoreo de la Diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento de auto manejo de la Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada

Pruebas Diagnósticas, Laboratorios y Servicios de Radiología, y RayosX1

Servicios diagnósticos de radiología (tales como MRIs, CT scans): Usted no paga nada

Pruebas diagnósticas y procedimientos: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos-x ambulatorio: Usted no paga nada Servicios radiológicos terapéuticos (tales como tratamiento de radiación para el Cáncer): Usted no paga nada Visitas a Oficinas

Visita a médico de cuidado primario: Usted no paga nada H5887_FP_15_1061_03_II F&U 6

Médicas Visita a especialista: Usted no paga nada Equipo Médico Usted no paga nada Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 Cuidado de Emergencia

Usted no paga nada

Cuidad del Pie Exámenes del pie y tratamiento si usted tiene daño a los nervios relacionado a la (servicios de podiatría) Diabetes y/o cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado rutinario del pie (hasta 2 visitas cada año): Usted no paga nada Servicios de Audición

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y balance: Usted no paga nada Examen de audición rutinario (hasta 1 examen cada año): Usted no paga nada Evaluación para el ajuste de aparato auditivo: Usted no paga nada Aparato auditivo: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años por aparatos auditivos.

Cuidado de Salud en el Usted no paga nada Hogar1 Cuidado de Salud Mental1

Visita hospitalaria: Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una estadía en el hospital. Usted no paga nada Visita de terapia grupal ambulatoria: Usted no paga nada Visita de terapia individual ambulatoria: Usted no paga nada

Rehabilitación Ambulatoria1

Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día durante un máximo de 36 sesiones de hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de terapia física y terapia de habla y lenguaje: Usted no paga nada

Cuidado Ambulatorio Visita de terapia grupal: Usted no paga nada de Abuso de Sustancia Visita de terapia individual: Usted no paga nada Cirugía Ambulatoria1

Centro de Cirugía Ambulatoria: Usted no paga nada Hospital ambulatorio: Usted no paga nada

Artículos Sobre el Mostrador

Por favor visite nuestra página en el internet para ver nuestra lista de artículos sobre el mostrador. El beneficio de OTC aplica para afiliados cuyo criterio médico requiere monitoreo continuo de la presión arterial, el plan cubrirá 1 monitor de presión arterial por afiliado H5887_FP_15_1061_03_II F&U 7

cada 3 años. Se requiere un aviso por escrito de su médico. Este es el único artículo cubierto bajo esta categoría. Para más información comuníquese con el plan. Aparatos Prostéticos (abrazaderas, extremidades artificiales, etc.)1

Aparatos prostéticos: Usted no paga nada

Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada Diálisis Renal

Usted no paga nada

Transportación

No cubierto

Cuidado de Urgencia

Usted no paga nada

Servicios de Visión

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección de glaucoma anual): Usted no paga nada Examen de la visión rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos (monturas y lentes) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de catarata: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 por espejuelos cada año (monturas y lentes). El beneficio de espejuelos sólo aplica a una selección de monturas preferidas que consiste en estilos actuales con una amplia selección de ambas monturas de plástico y metal. El beneficio máximo de $100 aplica a un par de espejuelos por año. Para información adicional comuníquese con el plan.

Cuidado Preventivo

Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos incluyendo: • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Evaluación de aneurisma abdominal aórtica Consejería para el abuso del alcohol Medición de masa ósea Evaluación de Cáncer de Mama (Mamografía) Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) Evaluaciones cardiovasculares Evaluación de Cáncer Cervical y Vaginal Colonoscopía Evaluación de Cáncer Colorectal Evaluación de Depresión Evaluación de Diabetes Prueba de sangre oculta en materia fecal Sigmoidoscopia flexible Evaluación de VIH Servicios de terapia de nutrición médica Evaluación y consejería sobre la obesidad Evaluación de Cáncer de Próstata (PSA, por sus siglas en ingles) Evaluación y consejería sobre infecciones sexualmente transmitidas Consejería sobre cese del uso del tabaco (consejería para personas sin signos H5887_FP_15_1061_03_II F&U 8

• • •

de enfermedad relacionada al tabaco.) Vacunas incluyendo vacunas contra la Gripe, Hepatitis B, Neumocócica "Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una vez) Visita de “Bienestar” Annual

Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Examen Físico Anual: Usted no paga nada Hospicio

Usted no paga nada por cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de medicamentos y cuidado paliativo.

CUIDADO HOSPITALARIO Cuidado Hospitalario1 Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital. Usted no paga nada Cuidado Mental Hospitalario

Para cuidado de salud mental hospitalario, vea la sección “Cuidado de Salud Mental” de este manual.

Centro de Enfermería Especializada (SNF)1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS ¿Cuánto tengo que pagar?

Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimioterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada En el 2015, usted pagará las siguientes cantidades por medicamentos recetados: Nivel de Deducible 0 (Nivel de Ingreso Bajo 0 - 50%) $1.00 por medicamentos genéricos Nivel Deducible 1 (Nivel de Ingreso Bajo 51%- 100%) $3.00 por medicamentos de marca

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Cobertura Inicial

Costo Compartido de Venta al Detal Estándar Suministro de un mes

Suministro de tres meses

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca Nivel 2 tratados como (Genéricos No genéricos), ya Preferidos) sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Nivel Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

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Nivel 3 (Marca Preferida)

Nivel 4 (Marca No Preferida)

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya H5887_FP_15_1061_03_II F&U 11

sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Nivel 5 Para (Nivel medicamentos Especializado) genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 copago.

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Costo Compartido de Pedido por Correo Estándar Nivel Nivel 1 (Genérico Preferido)

Suministro de tres meses Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Nivel 2 (Genérico No Preferido)

Para medicamentos genéricos incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Nivel 3 (Marca Preferida)

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago. H5887_FP_15_1061_03_II F&U 13

Nivel 4 (Marca No Preferida)

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo costo que una farmacia de la red

Información Adicional acerca de First+Plus Platino Programas de Educación en Salud y Bienestar

No hay coseguro o copago por : - Línea Directa de Enfermería. -Nutricionista

• Hasta 2 visitas al Nutricionista por año.

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Resumen de Medicaid-Beneficios Cubiertos Para el Contrato H5887, Plan 010

“Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Por cada beneficios que aparece a continuación, usted puede ver lo que el Programa de Medicaid de Puerto Rico cubre y lo que nuestro plan cubre. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.” •

La cobertura de los beneficios que se describen a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. No importa cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, First+Plus Platino cubrirá los beneficios descritos en la sección de Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos del Resumen de Beneficios. Si usted tiene preguntas sobre su elegibilidad de Medicaid y a qué beneficios tiene derecho llame al: 1-888-767-7717; TTY: 1-877-672-4242.

Beneficio

Hospitalización

Plan Estatal de Medicaid La cobertura comienza el primer día que termina la cobertura de Medicare, sin limitaciones.

Código de Cobertura 100: $0.00

First+Plus Platino (HMO SNP) Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital.

Usted no paga nada

Código de Cobertura 110: $3.00

Hospitalización Salud Mental

La cobertura comienza el primer día que termina la cobertura de Medicare, sin limitaciones.

Nuestro plan cubre un número ilimitado de días para una estadía en el hospital.

Usted no paga nada H5887_FP_15_1061_03_II F&U 15

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $3.00

Servicio Ambulatorio de Abuso de Sustancias

Los servicios de emergencia y de intervención en crisis veinticuatro (24) horas del día, siete (7) días a la semana

Visita de Terapia Grupal: Usted no paga nada

Visita de Terapia Individual: Usted no paga nada Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00 Servicio Ambulatorio de Salud Mental

Los servicios de emergencia y de intervención en crisis veinticuatro (24) horas del día, siete (7) días a la semana

Visita de Terapia Grupal: Usted no paga nada

Visita de Terapia Individual: Usted no paga nada Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00 Médico de Cuidado Primario (PCP), Especialistas y Subespecialistas

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00

Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada

Visita al Especialista: Usted no paga nada Servicios de Maternidad (Servicios Pre-natales)

Código de Cobertura 100: $0.00

Exámenes de la Vista

Exámenes de la Vista Rutinarios

Usted no paga nada

Código de Cobertura 110: $1.00 Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00

Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluyendo detección de H5887_FP_15_1061_03_II F&U 16

glaucoma anual): Usted no paga nada Espejuelos (monturas y espejuelos) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de catarata: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 por espejuelos cada año (monturas y espejuelos). El beneficio de espejuelos sólo aplica a una selección de monturas preferidas que consiste en estilos actuales con una amplia selección de ambas monturas de plástico y metal. El beneficio máximo de $100 aplica a un par de espejuelos por año. Para información adicional comuníquese con el plan.. Exámenes de Audición

Exámenes Rutinarios de Audición

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y balance: Usted no paga nada Examen de audición rutinario (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada. Evaluación para el ajuste de aparato auditivo: Usted no paga nada Aparato auditivo: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años por aparatos auditivos

Examen Físico

Evaluación física comprensiva anual.

Examen Anual Físico: Usted no paga nada

Certificados de Salud:

• Certificados de Salud que incluyan VDRL y pruebas de tuberculina (TB). H5887_FP_15_1061_03_II F&U 17

• Este certificado debe tener el sello del Departamento de Salud y será provisto por una organización de salud acreditada hasta $5.00. • Cualquier certificado para los beneficiarios de GHIP relacionado al Programa de Medicaid (por ejemplo (Historial de Medicación) será provisto al beneficiario sin costo alguno. Cualquier deducible aplicable para los procedimientos necesarios y pruebas de laboratorio relacionadas con la emisión de un Certificado de Salud será responsabilidad del beneficiario.

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00 Cirugía Ambulatoria

Voluntary sterilization to men and women of appropriate age previously oriented about medical procedure implications. El médico debe presentar evidencia del consentimiento del paciente por escrito.

Centro de Cirugía Ambulatoria: Usted no paga nada

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00 Medicamentos Recetados*

• La cobertura de medicamentos “Wrap” comienza cuando la cobertura de Medicare termina (incluyendo el Proceso de Apelaciones de la Parte D de CMS). • El Formulario de Medicamentos

Para medicamentos de la Parte B tales como medicamentos de quimoterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: You pay nothing H5887_FP_15_1061_03_II F&U 18

•

•

• •

de la Parte D de las Organizaciones Medicare Advantage están sujetos a los copagos de Platino. Los medicamentos no incluidos en el Formulario de Medicamentos de la Parte D de la Organizaciones Medicare Advantage están sujetos al Proceso de Excepciones de CMS o al Proceso de Apelaciones de CMS. Los medicamentos no incluidos en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, (PRHIA por sus siglas en inglés), y el Formulario de Medicamentos de la Parte D de la Organizaciones Medicare Advantage, pero aprobados por el Proceso de Apelaciones de CMS están sujetos a los copagos del “PLATINO WRAP AROUND”, si el medicamento está incluido en el Formulario Master de PRHIA. Costo compartido de la Parte D (primas, deducibles, coseguro incluyendo gastos sin cobertura). Los siguientes medicamentos que son excluidos del beneficio de la Parte D y que actualmente están cubiertos en la Lista de Medicamentos Preferidos del Plan de Seguro de Salud de Puerto Rico deben ser cubiertos: 1. Vitaminas Prescritas

• Cada paciente cuya condición está bajo control por medio de medicamentos, ya sean bioequivalentes o de marca, debe mantenerse en esos medicamentos basado en el

En el 2015, usted pagará las siguientes cantidades para medicamentos recetados: Nivel 0 de deducible (Nivel de Bajo Ingreso 0% 50%) $1.00 para medicamentos genéricos Nivel 1 de deducible (Nivel de Bajo Ingreso 51% - 100%) $3.00 para medicamentos de marca Cobertura Inicial Costo Compartido de Venta al Detal Estándar Nivel

Nivel 1 (Genérico Preferido)

Suministro de un mes

Suministro de tres meses

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago;

Para todos los otros medicamentos , ya sea: • $0 de

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criterio del médico especialista responsable del tratamiento del paciente. Consulte los anejos del Proceso de Apelaciones y Excepciones de CMS.

Genérico: (Niños 0-21) (Adulto)** Marca: (Niños 0-21) (Adulto)**

Código Cobertura 100

Código Cobertura 110

$0.00

$0.00

$1.00

$1.00

$0.00

$0.00

$3.00

$3.00

*Copagos aplican a cada medicamento incluido en la misma hoja de receta.

Nivel 2 (Genérico No Preferido)

**Copagos no aplican a mujeres embarazadas inscritas en Medicaid (010-011), niños de 0-21 años de edad inscritos en Medicaid y niños de 0-18 años de edad inscritos en el Programa CHIP.

Nivel 3 (Marca Preferida)

o

copago; o

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o

Para todos los otros medicamentos , ya sea: • $0 de copago; o

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo

Para medicamentos genéricos (incluyendo

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Nivel 4 (Marca No Preferida)

medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o

Para todos los otros medicamentos , ya sea: • $0 de copago; o

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

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Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o

Para todos los otros medicamentos , ya sea: • $0 de copago; o

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

• $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o Nivel 5 • $1.20 de (Nivel copago; o Especializa • $2.65 de do) copago

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago

Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o

Para todos los otros medicamentos , ya sea: • $0 de copago; o

• $3.60 de copago; o • $6.60 de

• $3.60 de copago; o • $6.60 de

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copago.

copago.

Costo Compartido de Pedido por Correo Estándar Nivel

Nivel 1 (Genérico Preferido)

Suministro de tres meses Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Nivel 2 (Genérico No Preferido)

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Para todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o

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• $6.60 de copago.

Nivel 3 (Marca Preferida)

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Par todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Nivel 4 (Marca No Preferida)

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea: • $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Par todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Nivel 5 (Nivel Especializado)

Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genérico), ya sea:

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• $0 de copago; o • $1.20 de copago; o • $2.65 de copago Par todos los otros medicamentos, ya sea: • $0 de copago; o • $3.60 de copago; o • $6.60 de copago.

Usted puede obtener medicamentos de farmacias fuera de la red al mismo costo de una farmacia dentro de la red. Cobertura Especial

Servicios relacionados con: Tuberculosis; Lepra

Código de Cobertura 100: $0.00 Código de Cobertura 110: $1.00

Servicios Dentales

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Preventivo (Niños y Adultos) Restaurativos Los servicios dentales cubiertos serán identificados utilizando los códigos publicados de la Asociación Americana Dental (ADA, por sus siglas en ingles) para procedimientos establecidos por ASES.

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con cuidado, tratamiento, empaste, remoción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (por hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Radiografías dentales (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Un examen oral comprensivo Tratamiento de Fluoruro (por hasta 1 cada seis Un examen periódico cada meses): Usted no paga nada seis meses Un examen oral limitado por Examen Oral (por hasta 1 cada seis H5887_FP_15_1061_03_II F&U 25

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problema definido Una serie completa de radiografías intraorales, incluso mordida cada tres años. Una radiografía periapical intraoral inicial Hasta cinco (5) radiografías periapicales/ intraorales adicionales por año. Una radiografía de mordidapelícula sencilla Una radiografía de mordida de dos películas por año. Una radiografía panorámica cada tres años. Una limpieza para niño cada seis meses Una limpieza para adulto cada seis meses Una aplicación tópica de fluoruro cada seis meses para los beneficiarios menores de 19 años. Selladores de fisura incluidos de por vida para los beneficiarios de hasta 14 años. Incluye dientes deciduos molares hasta 8 años de edad, cuando sea clínicamente necesario debido a tendencias de la cavidad. Restauración de Amalgama Restauración de Resina. Tratamiento del CanalEndodoncia Tratamiento Paliativo Cirugía Oral $0 de copago

meses): Usted no paga nada Evaluación inicial está limitada a 1 cada tres años. Hasta 6 radiografías periapicales y un set de mordida intraoral cada año. Una radiografía de boca completa y una panorámica cada 3 años. Ciertas restricciones y limitaciones pueden aplicar. Comuníquese con el plan para información relacionada a su beneficio dental. Hay $400 de límite de cobertura del plan para beneficios comprensivos dentales.

Código Código Cobertura Cobertura H5887_FP_15_1061_03_II F&U 26

100 Preventivo $0.00 (Niño) Preventivo $1.00 (Adulto) Restaurativo $0.00

Inmunizaciones

110 $0.00 $1.00 $1.00

Para vacunas no cubiertas por el paquete de beneficio de Medicare, ha de ser proporcionadas por el Departamento de Salud de Puerto Rico (PRHD). El GHIP cubre la administración de las vacunas de acuerdo al calendario establecido por PRHD.

Código de Cobertura 100 & 110: $0.00

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