Resumen de Beneficios PMC Max Extra (HMO POS)

1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015

PMC-MKD-MIS-2597-090514-S H4004 – PMC Medicare Choice, LLC. Y0049_2015 1065 0007 2 File & Use 09152014 CMS Accepted

Resumen de beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”.

Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare 

Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal.



Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como PMC Max Extra (HMO-POS)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que PMC Max Extra (HMO-POS) cubre y lo que usted paga. 

Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en http://www.medicare.gov.



Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual “Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en este folleto 

Cosas que debe saber sobre PMC Max Extra (HMO-POS)

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Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos

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Beneficios médicos y de hospital cubiertos

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Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para información adicional, puede comunicarse con Servicios al Afiliado a 787-625-2126 (Área Metro), 1-866-516-7700 (libre de cargos), 1-866-516-7701 TTY (audioimpedidos).

This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at 787-625-2126 (Metro Area), 1-866-516-7700 (toll free), 1-866-516-7701 TTY.

Cosas que debe saber sobre PMC Max Extra (HMO-POS) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico.

Teléfonos y página de Internet de PMC Max Extra (HMO-POS)   

Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-516-7700. Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-877-568-0808. Nuestra página de Internet: http://www.pmcpr.org

¿Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a PMC Max Extra (HMO-POS) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare y reside dentro del área de servicio. El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. ¿Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? PMC Max Extra (HMO-POS) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Podrá también visitar médicos fuera de la red para algunos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (http://www.pmcpr.org). O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias.

¿Qué está cubierto? Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare – y más. 

Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, puede pagar menos.

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Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto.

Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. 

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, http://www.pmcpr.org.



O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario.

¿Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de tres niveles. Necesitará consultar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que pagará depende del medicamento y qué etapa de la cubierta usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica.

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos ¿Cuánto es mi $0 al mes. Además, debe seguir pagando la prima mensual de la Parte B de prima mensual? Medicare. ¿Cuánto es mi deducible?

Este plan no tiene deducible.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital.

Su límite anual en este plan es:  $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red.

¿Hay algún límite en cuanto a lo que el plan pagará?



$3,250 para servicios que reciba en proveedores fuera de la red.



$3,250 para servicios que reciba de cualquier proveedor.

El límite para servicios que reciba de proveedores de nuestra red y su límite de servicios recibido por proveedores fuera de la red contarán hacia este límite. Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata.

PMC Medicare Choice, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en PMC depende de la renovación del contrato.

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015

Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota:  Servicios con 1 pueden requerir preautorización.  Servicios con 2 pueden requerir referido de su médico. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura y No cubierto otras Terapias Alternativas Ambulancia1

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En la red: No paga nada.



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado Quiropráctico1

Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): 

En la red: $15 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Servicios Dentales1

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): 

En la red: 50% del costo



Fuera de la red: 20% del costo

Una visita de consultorio que incluye: 

En la red: $15 de copago

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 

Limpieza (hasta 1 cada 6 meses)



Rayos X dentales (hasta 1cada tres años)



Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses)



Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses)



Fuera de la red: 20% del costo

El plan ofrece beneficios suplementarios dentales comprensivos adicionales.     

50% de coaseguro por servicios dentales cubiertos por Medicare 50% de coaseguro por servicios restaurativos 50% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones 50% de coaseguro por prostodoncias y otras cirugías maxilofaciales orales, y otros servicios. Beneficio Máximo: $210 al año

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Suplidos y Servicios para Diabetes1

Suplidos para monitoreo de diabetes: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Zapatos terapéuticos o plantillas: 

En la red: No paga nada

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 

Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología1

Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): 

En la red: $0-40 de copago, depende el servicio



Fuera de la red: 20% del costo

Estudios y procedimientos diagnósticos: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Servicios de laboratorio: 

En la red: 0-10% del costo, dependiendo del servicio



Fuera de la red: 20 % del costo

Rayos X ambulatorios: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): 

En la red: No paga nada

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 

Fuera de la red: 20% del costo

Tenga en cuenta que usted pudiera tener que pagar:  0% de coaseguro por servicios de laboratorio  10% de coaseguro por códigos especializados de laboratorio  $40 de copago por MRI, PET e intervenciones con Rayos X, medicina nuclear y otros procedimientos especializados  $30 de copago por CT Scan  $0 de copago por visitas de terapia radiológica para el tratamiento de cáncer y radiología convencional Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Visitas a la oficina del Médico

Visita al médico primario: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Visita al especialista: 

En la red: $10 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1



En la red: 0-20% del costo, dependiendo del equipo  0% de coaseguro por suplidos y otros equipos médico duradero  5% de coaseguro por silla de ruedas  10% de coaseguro por camas de hospitales  20% de coaseguro por silla de ruedas eléctrica

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado de emergencia

$65 de copago Si usted es admitido al hospital el mismo día por la misma condición, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección “Cuidado Intrahospitalario” de éste folleto para otros costos. Cubierta mundial: $100 de copago

Cuidado del pie Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado (servicios de con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: podiatría)1  En la red: $5 de copago 

Fuera de la red: 20% del costo

Cuidado de rutina del pie 

En la red: $5 de copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.



Fuera de la red: 20% del costo. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios.

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Servicios de Audición1

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: 

En la red: $10 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Examen auditivo de rutina:

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015



En la red: No paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.



Fuera de la red: 20% del costo. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios.

Evaluación de ajuste de aparato auditivo 

En la red: $5 de copago. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.



Fuera de la red: 20% del costo. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios.

Aparatos auditivos:  

En la red: No paga nada Fuera de la red: 20% del costo

Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos de un proveedor de la red. Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado de Salud en el Hogar1

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En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado de Salud Mental1

Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 “adicionales” cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días. 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo por estadía

Visita de terapia grupal ambulatoria: 

En la red: $10 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Terapia Visita de terapia individual ambulatoria: 

En la red: $10 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Rehabilitación ambulatoria1

Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): 

En la red: $5 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Visita de terapia ocupacional: 

En la red: $4 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: 

En la red: $4 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Cuidado Visita de terapia grupal: Ambulatorio de Abuso de  En la red: $10 de copago Sustancias1  Fuera de la red: 20% del costo

Visita de terapia individual: 

En la red: $10 de copago



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cirugía Ambulatoria1

Centro de cirugía ambulatoria: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio:  

En la red: $0-40 de copago o 0-10% del costo, dependiendo del servicio Fuera de la red: 20% del costo

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Artículos fuera Por favor, visite nuestra página de Internet para ver la lista de los artículos del recetario fuera del recetario (OTC por sus siglas en inglés) cubiertos. (OTC por sus siglas en inglés) $100 cada 3 meses. El plan cubre: 1. Vitaminas y minerales 2. Suplidos de primeros auxilios 3. Medicamentos, ungüentos y aerosol con ingredientes médicos activos para el alivio de síntomas 4. Cuidado de la boca 5. Suplidos para incontinencia (pañales desechables y “pads” para adultos) Prótesis (incluye Prótesis: abrazaderas, extremidades,  En la red: No paga nada etc.)1  Fuera de la red: 20% del costo

Suplidos médicos relacionados: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Diálisis Renal1



En la red: No paga nada

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 

Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Transportación1



En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

8 viajes en una dirección, desde cualquier ubicación, todo el año Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado de Urgencia

No paga nada

Servicios de Visión1

Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): 

En la red: $0-5 de copago, dependiendo del servicio



Fuera de la red: 20% del costo

Examen rutinario de la vista: 

En la red: No paga nada. Usted está cubierto por hasta 1 cada año.



Fuera de la red: 20% del costo. Puede haber un límite en la frecuencia en la que se cubren éstos servicios.

Lentes de contacto: 

En la red: No paga nada

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 

Fuera de la red: 20% del costo

Espejuelos (lentes y montura): 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Montura: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Lentes: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Nuestro plan cubre hasta $200 cada dos años para espejuelos en un proveedor de la red. Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado Preventivo



En la red: No paga nada

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 

Fuera de la red: 20% del costo

Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:                      

Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal Consejería para el abuso de alcohol Densitometría ósea Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía) Terapia de conducta para condición cardiovascular Examen cardiovascular Examen de detección de cáncer cervical o vaginal Colonoscopia Examen de cáncer colorrectal Examen para la detección de depresión Examen para la detección de diabetes Prueba de sangre oculta en la excreta Si moidoscopia flexible Examen para la detección de VIH Servicios de Terapia Nutricional Médica Consejería y detección de obesidad Examen de cáncer en la próstata (PSA) Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco) Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo Visita preventiva “Bienvenida a Medicare” (cubierta una sola vez) Visita Anual de Bienestar

Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto. Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Hospicio

No paga nada por cuidado de Hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte del costo de las medicinas y cuidado de relevo.

Cuidado Intrahospitalario Cuidado Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía intrahospitalaria.

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 Intrahospitalario1 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo por estadía

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cuidado de Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección “Cuidado de Salud Mental Salud Mental” de este folleto. Intrahospitalario Cuidado Diestro Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. de Enfermería  En la red: No paga nada (SNF por sus siglas en inglés)1  Fuera de la red: 20% del costo por estadía No se requiere hospitalización previa. Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red.

Beneficio de medicamentos recetados ¿Cuánto debo pagar?

Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Otros medicamentos de la Parte B1: 

En la red: No paga nada



Fuera de la red: 20% del costo

Este plan tiene un límite máximo anual de $5,000 por servicios fuera de la red. Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015 alcance $2,960. El total anual de medicamentos es total de los costos pagados por usted y por su plan Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por orden por correo. Costo compartido en farmacia al detal Suplido para un mes

Nivel

Suplido para tres meses

Nivel 1 (Genérico Preferido)

$5 de copago $15 de copago

Nivel 2 (Marca Preferida)

$25 de copago

$75 de copago

Nivel 3 (Especialidad)

25% del costo

25% del costo

Costo Compartido por Orden por Correo Nivel

Suplido para tres meses

Nivel 1 (Genérico Preferido)

$10 de copago

Nivel 2 (Marca Preferida)

$50 de copago

Nivel 3 (Especialidad)

25% del costo

Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Brecha de Cubierta

La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también conocido como “hueco de la dona”). Esto si nifica que hay un cambio temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $2,960.

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015

Luego de alcanzar la brecha de cubierta, usted paga el 45% del costo plan para medicamentos de marca cubiertos y 65% del costo del plan para medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total de costos alcance un total de $4,700, el cual es el fin de la brecha de cubierta. No todos entran en la brecha de cubierta. Con este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla para saber cuánto el costar a usted. Costo Compartido al Detal Nivel

Medicamentos Cubiertos

Nivel 1 (Genérico Algunos Preferido)

Suplido Suplido de un de tres mes meses $5 de copago

$15 de copago

Costo Compartido por Orden por Correo Nivel Nivel 1 (Genérico Preferido)

Cubierta Catastrófica

Medicamentos Cubiertos

Suplido de tres meses

Algunos

$10 de copago

Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,700 (incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por Orden por Correo), usted paga lo máximo de: 

5% del costo, o



$2.65 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $6.60 por todos lo demás medicamentos.