Resumen de Beneficios MMM Único (HMO)

1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016

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MMM Healthcare, LLC es un plan HMO con un contrato Medicare. La afiliación en MMM depende de la renovación del contrato. Beneficios, las primas y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario y la red de proveedores y farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. H4003 – MMM Healthcare, LLC Y0049_2016 1061 0009 2 File & Use 09192015 CMS Accepted

Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016 Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No le brinda una lista de todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para una lista completa de servicios cubiertos, llámenos y solicite una “Evidencia de Cubierta”. Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare 

Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el gobierno Federal.

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Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare afiliándose a un plan de salud Medicare (como MMM – Único (HMO)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le brinda un resumen de lo que MMM - Único (HMO) cubre y lo que usted paga. 

Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida a otros planes de salud su Resumen de Beneficios. O use el Buscador de Planes de Medicare disponible en http://www.medicare.gov.

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Si desea saber más sobre la cubierta y los costos de Medicare Original, vea el manual “Medicare y Usted”. Puede verlo en Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en este folleto 

Cosas que debe saber sobre MMM - Único (HMO)

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Prima mensual, deducible, y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos

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Beneficios médicos y de hospital cubiertos

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Beneficios de medicamentos recetados

Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra agrandada. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea español. Para información adicional, puede comunicarse con nosotros al 1-866-333-5470 (libre de cargos). TTY: 1-866-3335469. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, 2

call us at 1-866-333-5470. TTY: 1-866-333-5469. Cosas que debe saber sobre MMM - Único (HMO) Horas de operación Puede llamarnos los 7 días de la semana desde las 8:00 a.m. hasta las 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Teléfonos y página de Internet de MMM - Único (HMO)   

Si es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5470. TTY: 1-866-333-5469. Si no es afiliado de nuestro plan, llame libre de cargos al 1-866-333-5471. TTY: 1-877-522-0655. Nuestra página de Internet: http://www.mmm-pr.com

¿Quién se puede unir a nuestro plan? Usted puede afiliarse a MMM - Único (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B de Medicare, y reside dentro de nuestra área de servicio. El área de servicio para este plan incluye los municipios de: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. ¿Qué Doctores, Hospitales y Farmacias puedo visitar? MMM - Único (HMO) ha formado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Podrá también visitar médicos fuera de la red para algunos servicios. Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Usted puede ver nuestro directorio de proveedores y farmacias en nuestra página de Internet (http://www.mmm-pr.com). O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro directorio de proveedores y farmacias. ¿Qué está cubierto? Como todos los planes Medicare, cubrimos todo lo que está cubierto por Medicare – y más. 

Nuestros afiliados obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, puede pagar más con nuestro plan que lo que pagaría con Medicare Original. Para otros, puede pagar menos.

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Nuestros afiliados también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare

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Original. Algunos de estos beneficios adicionales están incluidos en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B como lo son quimioterapia y otros medicamentos administrados por su proveedor. 

Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos por la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet, http://www.mmm-pr.com.

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O llámenos y le enviaremos una copia de nuestro formulario.

¿Cómo determino los costos de mis medicamentos? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Necesitará consultar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento y para determinar cuánto le costará. La cantidad que pagará depende del medicamento y de la etapa de la cubierta usted haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de cubierta que ocurren: Cubierta Inicial, Brecha de Cubierta y Cubierta Catastrófica.

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Resumen de Beneficios 1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016 Prima mensual, deducible y límites de cuánto debe pagar por servicios cubiertos $36.50 de prima mensual. Además, debe seguir pagando la prima ¿De cuánto es mi mensual de la Parte B de Medicare. prima mensual? ¿Cuánto es mi deducible?

Este plan no tiene deducible.

Sí. Como todos los planes Medicare, nuestro plan le protege teniendo ¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré límites en sus costos de bolsillo por cuidado médico y de hospital. por mis servicios Su límite anual en este plan es: cubiertos?  $3,250 para servicios que reciba en proveedores de nuestra red. Si usted alcanza el límite de sus gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y de hospital cubiertos y nosotros pagaremos el costo completo por el resto del año. Tome en consideración que tiene que seguir pagando sus primas mensuales y costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D. ¿Hay algún límite en Nuestro plan tiene un límite de cubierta al año para ciertos beneficios en la red. Llámenos para saber de cuáles servicios se trata. cuanto a lo que el plan pagará?

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Beneficios médicos y de hospital cubiertos Nota:  Servicios con 1 pueden requerir preautorización. Servicios y cuidado ambulatorio Acupuntura No está cubierta Ambulancia1

Usted no paga nada

Cuidado Quiropráctico1

Manipulación de la columna para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de la columna se mueve de posición): $7 de copago Visitas rutinarias al quiropráctico (hasta 8 visitas al año, hay un límite sobre cuánto pagará nuestro plan): $15 de copago. Beneficio máximo del Plan de hasta 8 visitas y $1,000 por año

Servicios Dentales1

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, tratamiento, relleno, extracción o reemplazo de los dientes): 50% del costo Servicios dentales: $15 de copago por una visita al consultorio que incluye: 

Limpieza (hasta 1 cada 6 meses)

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Rayos X dentales (hasta 1 cada 3 años)



Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada 6 meses)



Evaluación oral (hasta 1 cada 6 meses)

Además, el plan ofrece beneficios dentales comprehensivos suplementarios  50% de coaseguro por beneficios dentales cubiertos por Medicare  20% de coaseguro por servicios de restauración  20% de coaseguro por endodoncia, periodoncia y extracciones  50% de coaseguro por prostodoncia, cirugía oral maxilofacial y otros servicios Suplidos y Servicios Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada para Diabetes1 Adiestramiento sobre el automanejo de diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada 6

Estudios diagnósticos, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología (Costos por estos servicios pueden variar basado en el lugar de servicio)1

Servicios de Radiología Diagnóstica (como MRIs, CT scans): $040 de copago, dependiendo del servicio Estudios y procedimientos diagnósticos: Usted no paga nada Servicios de Laboratorio: 0-10% del costo, dependiendo del servicio Rayos X ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como radiación para tratamiento de cáncer): Usted no paga nada Tenga en cuenta que usted podría tener que pagar:  

10% de coaseguro por laboratorios de patología quirúrgica y estudios citogenéticos 0% de coaseguro por servicios de laboratorio



$40 de copago por MRI, PET, radiología intervencional, medicina nuclear y otros procedimientos especiales



$30 de copago por CT scans

Visitas a la oficina del Médico

Visita al médico primario: Usted no paga nada Visita al especialista: $10 de copago

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

0-20% del costo, dependiendo del equipo  0% de coaseguro por suministros y otro equipo médico duradero  5% de coaseguro por sillas de ruedas  10% de coaseguro por camas de hospital  20% de coaseguro por sillas de ruedas motorizadas

Cuidado de emergencia

$65 de copago Si usted es admitido al hospital el mismo día, usted no paga su parte del costo por cuidado de sala de emergencias. Vea la sección “Cuidado Intrahospitalario” de este folleto para otros costos. $100 de copago en emergencia/urgencia bajo la cobertura mundial

Cuidado del pie (servicios de podiatría)1

Exámenes y tratamiento del pie si tiene algún daño en los nervios relacionado con la diabetes o si cumple ciertas condiciones: $7 de copago

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Cuidado de rutina del pie (hasta 1 visita por año) : $7 de copago

Servicios de Audición1

Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y desbalance: $10 de copago Examen auditivo de rutina (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Evaluación de ajuste de aparato auditivo (hasta 1 cada año): $5 de copago Aparatos auditivos: $0 copago Nuestro plan cubre hasta $200 cada tres años para aparatos auditivos. El beneficio máximo para aparatos auditivos se aplica a ambos oídos combinados.

Cuidado de Salud en Usted no paga nada el Hogar1 Cuidado de Salud Mental1

Cuidado Intrahospitalario: Nuestro plan cubre hasta 190 días de cuidado por hospitalización en un hospital psiquiátrico, de por vida. Esta limitación no se aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica ofrecidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por cuidado intrahospitalario. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” cubiertos por nosotros. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero cuando haya agotado estos 60 días extra, la cubierta de su hospitalización estará limitada a 90 días.  $50 de copago por estadía Visita de terapia grupal ambulatoria: $10 de copago Visita de terapia individual ambulatoria: $10 de copago

Rehabilitación ambulatoria1

Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día por hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): $5 de copago Visita de terapia ocupacional: $4 de copago Visita de terapia física, y terapia del habla y lenguaje: $4 de copago

Cuidado

Visita de terapia grupal: $10 de copago 8

Ambulatorio de Abuso de Sustancias1

Visita de terapia individual: $10 de copago

Cirugía Ambulatoria1

Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Facilidad hospitalaria de cuidado ambulatorio: $0-40 de copago o 0%-10% del costo, dependiendo del servicio $0 copago por radiología convencional $25 de copago por cirugías ambulatorias en una facilidad hospitalaria $30 de copago por CT scans $40 de copago por MRI, PET y radiología intervencional, medicina nuclear y otros procedimientos especiales 10% de coaseguro por servicios de laboratorio de patología quirúrgica y servicios de estudios citogenéticos 0% para el resto de servicios de laboratorio

Artículos fuera del No están cubiertos recetario (OTC por sus siglas en inglés) Prótesis (incluye Prótesis: Usted no paga nada abrazaderas, Suplidos médicos relacionados: Usted no paga nada extremidades, etc.)1 Diálisis Renal1

0-20% del costo, dependiendo del servicio. 0% de coaseguro por diálisis peritoneal 10% de coaseguro por todos los demás servicios dentro de nuestra Red Preferida 20% de coaseguro por todos los demás servicios en nuestra Red General.

Transportación1

No está cubierta

Cuidado de Urgencia Usted no paga nada $100 de copago en emergencia/urgencia bajo la cobertura mundial Servicios de Visión1 Examen para diagnosticar y tratar condiciones del ojo (incluye el examen anual de detección de glaucoma): $0-5 de copago dependiendo del servicio Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): Usted no paga 9

nada Lentes de contacto (hasta 1 par cada año): $0 de copago Espejuelos (montura y lentes) (hasta 1 cada año): $0 de copago Espejuelos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $100 cada año por lentes de contacto o espejuelos (montura y lentes). Este beneficio se aplica a una variedad preferida de monturas compuesta por estilos actuales, con un amplio surtido de monturas metálicas y plásticas. Cuidado Preventivo

Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, entre ellos:  Prueba de detección de aneurisma aórtico-abdominal  Consejería para el abuso de alcohol  Densitometría ósea  Cernimiento de Cáncer de Seno (Mamografía)  Terapia de conducta para condición cardiovascular  Examen cardiovascular  Examen de detección de cáncer cervical o vaginal  Cernimiento de cáncer colorrectal (Colonoscopia, rueba de san re oculta en la e creta, i moidoscopia fle ible  Examen para la detección de depresión  Examen para la detección de diabetes  Prueba de sangre oculta en la excreta  Examen para la detección de VIH  Servicios de Terapia Nutricional Médica  Consejería y detección de obesidad  Examen de cáncer en la próstata (PSA)  Pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual y consejería  Consejería para cesar de fumar y de usar tabaco (consejería para aquellos pacientes sin condiciones relacionadas con el uso de tabaco)  Vacunas, incluyendo influenza, Hepatitis B y neumococo  Visita preventiva “Bienvenida a Medicare” (cubierta una sola vez)  Visita Anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año, estará cubierto.

Hospicio

No paga nada por cuidado de hospicio recibido en un hospicio certificado por Medicare. Usted puede que tenga que pagar parte 10

del costo de las medicinas y cuidado de relevo. El cuidado de hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, comuníquese con nosotros para más detalles. Cuidado Intrahospitalario Cuidado Nuestro plan cubre un número ilimitado de días de estadía 1 Intrahospitalario intrahospitalaria. Sus costos pueden variar dependiendo del nivel de su hospital. Nivel 1  

$50 de copago por estadía Usted no paga nada desde el día 91 en adelante

Nivel 2  $100 de copago por estadía  Usted no paga nada desde el día 91 en adelante El copago de $50 se aplica a servicios dentro de nuestra Red Preferida de Proveedores. El copago de $100 se aplica a servicios dentro de nuestra Red General de Proveedores. Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario

Para cuidado de salud mental intrahospitalario, vea la sección “Cuidado de alud Mental” de este folleto.

Cuidado Diestro de Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Enfermería (SNF por Usted no paga nada sus siglas en inglés)1 No se requiere estadía previa Beneficios de medicamentos recetados Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos de ¿Cuánto debo pagar? quimioterapia1: 20% de coaseguro Otros medicamentos de la Parte B1: 20% de coaseguro Cubierta Inicial

Usted paga lo siguiente hasta que su costo total anual de medicamentos alcance $3,310. El total anual de medicamentos es total de los costos pagados por usted y por su plan Parte D. Usted puede obtener sus medicamentos en farmacias al detal de la red o por orden por correo.

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Costo compartido en farmacia al detal Suplido para un mes

Suplido para tres meses

Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

$0

$0

Nivel 2 (Genéricos)

$6 de copago

$18 de copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

$20 de copago

$60 de copago

Nivel 4 (Marca No Preferida)

$40 de copago

$120 de copago

Nivel 5 (Especialidad)

33% del costo

33% del costo

Nivel

Costo Compartido por Orden por Correo Nivel

Suplido para tres meses

Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

$0

Nivel 2 (Genéricos)

$12 de copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

$40 de copago

Nivel 4 (Marca No Preferida)

$80 de copago

Nivel 5 (Especialidad)

33% del costo

Si usted reside en una facilidad de cuidado prolongado (LTC por sus siglas en inglés), usted paga lo mismo que en una farmacia al 12

detal. Usted puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red pero puede pagar más de lo que pagaría en una farmacia de la red. Brecha de Cubierta

La mayoría de los planes Medicare tienen una brecha de cubierta (también conocido como “hueco de la dona” . Esto si nifica que hay un cambio temporero en lo que usted paga por sus medicamentos. La brecha de cubierta comienza luego de que el total del costo de los medicamentos (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza $3,310. Luego de que entre en la brecha de cubierta, usted paga 45% del costo del plan por medicamentos de marca cubiertos y 58% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, lo que finaliza la etapa de brecha de cubierta. No todo el mundo llega a la brecha de cubierta. Con este plan, usted puede pagar aún menos por medicamentos de marca y genéricos en el formulario. Sus costos varían por nivel. Necesita utilizar su formulario para localizar el nivel de sus medicamentos. Vea la siguiente tabla para saber cuánto le costaría a usted. Costo Compartido al Detal Nivel

Medicamentos Cubiertos

Suplido para un mes

Suplido para tres meses

Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

Algunos

$0

$0

Nivel 2 (Genéricos)

Algunos

$6 de copago

$18 de copago $60 de copago $120 de copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

Algunos

$20 de copago

Nivel 4 (Marca No Preferida)

Algunos

$40 de copago

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Costo Compartido por Orden por Correo Nivel

Medicamentos cubiertos

Suplido para tres meses

Nivel 1 (Genéricos Preferidos)

Algunos

$0 de copago

Nivel 2 (Genéricos)

Algunos

$12 de copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

Algunos

$40 de copago

Nivel 4 (Marca No Preferida)

Algunos

$80 de copago

Luego de que su costo de bolsillo anual por medicamentos alcance $4,850 Cubierta Catastrófica (incluyendo medicamentos obtenidos a través de su farmacia al detal o por Orden por Correo), usted paga lo máximo de:  5% del costo, o  $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca considerados genéricos) y $7.40 de copago por todos lo demás medicamentos.

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