Resumen de beneficios para Amerivantage Select (HMO) y Amerivantage Classic

(HMO) Disponibles en: Condados de Fort Bend, Harris y Montgomery Año del plan: 1.º de enero 2017 – 31 de diciembre, 2017 En esta sección, aprenderá sobre algunos de los servicios que cubrimos, lo que pagará por estos servicios y otros detalles importantes para ayudarle a elegir el mejor plan de Medicare Advantage para usted. Si bien la información de los beneficios proporcionada no lista todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones, puede obtener una lista completa de estos servicios. Solo llámenos y solicite la Evidencia de Cobertura. ¿Tiene preguntas? Consulte aquí cómo comunicarse con nosotros y nuestros horarios de atención: Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita 1-877-470-4131 (TTY: 711), y siga las instrucciones para comunicarse con un representante. Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita del Servicio de Atención al Cliente al 1-866-805-4589 (TTY: 711). De 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1.º de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Usted puede obtener más información en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare.

Y0114_17_27849_U_SP_049 CMS Accepted 10/01/2016 60800MUSSPMUB_049 H5817_023-000_020-001_TX-HMO Amerivantage Select (HMO) | Amerivantage Classic (HMO)

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Lo que debe saber sobre nuestros planes Amerivantage Select (HMO) y Amerivantage Classic (HMO) son planes Medicare Advantage y planes de medicamentos recetados que incluyen beneficios hospitalarios, médicos y de medicamentos recetados en un único plan. Para inscribirse en estos planes, usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios incluye: TX: Fort Bend, Harris, Montgomery Con estos planes, usted debe usar un proveedor en la red del plan. Si usa proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Puede encontrar un doctor de la red en línea: visite www.myamerigroup.com/medicare y elija "Find a Doctor" (Encontrar un médico). (Asegúrese de verificar que su médico figure como “Dentro de la red” para estos planes). O bien, puede llamar al Servicio de Atención al Cliente y solicitar una copia del directorio de proveedores.

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¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare: Parte A (servicios hospitalarios) y Parte B (servicios médicos), y más. Para algunos de estos beneficios, es posible que deba pagar más en nuestro plan que lo que pagaría en Original Medicare. Por otros servicios, es posible que pague menos (consulte la sección de beneficios para más detalles). Los medicamentos de Medicare Parte D y de Medicare Parte B (como quimioterapia y algunos otros medicamentos administrados por su proveedor). Para ver si sus medicamentos están cubiertos, puede consultar el Formulario del plan (lista de medicamentos recetados cubiertos de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/medicare. O bien, puede llamarnos para pedirnos una copia del Formulario.

¿Cuáles son mis costos por medicamentos? Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de seis "niveles". El importe a pagar depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado (consulte Las cuatro etapas de cobertura).

Cómo averiguar el costo de sus medicamentos cubiertos: Paso 1: Busque su medicamento en el Formulario. Paso 2: A continuación, identifique el nivel del medicamento. Paso 3: Luego, vaya a la sección de Beneficios de Medicamentos Recetados más adelante en este cuadernillo para que coincida con el nivel.

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¿Puedo usar cualquier farmacia para abastecer mis recetas cubiertas? Para recibir los gastos de bolsillo más bajos sobre sus medicamentos cubiertos de la Parte D, generalmente debe usar una farmacia de nuestra red. Si utiliza una farmacia que no está en nuestra red, es posible que pague más por sus medicamentos cubiertos.

Usted podría ahorrar incluso más dinero en las farmacias con una distribución de costos preferida Hemos trabajado con ciertas farmacias de la red para bajar más los precios, para que usted pueda ahorrar más dinero en sus medicamentos cubiertos. Tener farmacias preferidas disponibles no significa que usted no pueda utilizar otras farmacias en nuestra red (farmacias con una distribución de costos estándar), pero es posible que pague más en una farmacia con una distribución de costos estándar. Las farmacias con una distribución de costos preferidos tienen menores montos de copagos y coseguros por medicamentos no especializados que las farmacias con una distribución de costos estándar. Para obtener una lista completa de las farmacias de la red, consulte el Directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web www.myamerigroup.com/medicare (bajo "Useful Tools" [Herramientas útiles], seleccione "Find a Pharmacy" [Encontrar una farmacia]). Al lado del nombre de la farmacia, verá un indicador de distribución de costos preferidos (un símbolo ♦). O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia.

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¿Cómo puedo saber más acerca de Medicare o comparar mis opciones con otros planes? Consulte su manual actual Medicare y Usted. Puede verlo en línea en www.medicare.gov o puede llamar a Medicare para solicitar una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes los cuadernillos con el Resumen de beneficios. O bien, puede visitar el sitio web www.medicare.gov y usar el buscador de planes de Medicare. Ahora que ya conoce cómo funciona Medicare y algunos de los beneficios incluidos en nuestros planes, es el momento de considerar el tipo de plan que puede necesitar. En las siguientes páginas, usted puede consultar nuestros planes disponibles con distintos niveles de cobertura para ayudarlo a elegir el plan adecuado para usted.

Infórmese Antes de continuar, estos son algunos aspectos importantes que debe saber mientras consulta nuestras opciones de planes disponibles: Los servicios con un 1 pueden requerir una autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir una remisión de su doctor. Amerivantage Select (HMO) | Amerivantage Classic (HMO)

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¿Cuánto pago por mi prima? $0.00 por mes

$0.00 por mes

Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. ¿Cuánto pago por mi deducible? Este plan no tiene deducible médico.

Este plan no tiene deducible médico.

¿Hay algún límite sobre cuánto pagaré por mis servicios médicos cubiertos? (no incluye medicamentos de la Parte D) $2,750 por año de sus proveedores dentro de la red

$4,500 por año de sus proveedores dentro de la red

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro nuestros planes lo protegen con límites anuales sobre sus gastos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Su límite de servicios recibidos de los proveedores dentro de la red se aplicará al límite anual. Si sus pagos alcanzan el monto máximo de gastos de bolsillo, usted no deberá pagar ningún gasto de bolsillo durante el resto del año por los servicios cubiertos de la Parte A y la Parte B dentro de la red. Deberá continuar pagando sus primas mensuales (si las tiene) y la distribución de costos para sus medicamentos recetados de la Parte D. Servicios hospitalarios para pacientes internados1 Dentro de la red: $150.00 por estadía

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Dentro de la red: Días 1 a 6: $150 por día y por internación / Días 7 - 90: $0 por día y por internación

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Servicios hospitalarios para pacientes internados1 - continuación Ambos planes cubren días ilimitados para pacientes internados. Se aplica una distribución diaria de costos dentro de la red a cada admisión de paciente internado. (Nota: los cambios a un hospital de rehabilitación para pacientes internados se consideran una nueva admisión y se aplica una distribución diaria de costos). Visitas al consultorio del médico1,2 Visita a un médico de atención primaria: Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $5.00

Consulta con un especialista: Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Pruebas de Detección de Atención Preventiva y Exámenes Físicos Anuales Pruebas de detección de atención preventiva: Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Examen físico anual: Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

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Pruebas de Detección de Atención Preventiva y Exámenes Físicos Anuales continuación Pruebas de detección de atención preventiva cubiertas: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento para pacientes con problemas de alcoholismo Visita anual de “Bienestar” (“Wellness”) Examen de densitometría ósea Prueba de detección del cáncer de mama (mamografías) Enfermedad vascular (terapia del comportamiento) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal Pruebas de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, pruebas de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopias flexibles) Prueba de detección de depresión

Pruebas de detección y control de la diabetes Prueba de deteccion del VIH Pruebas de detección del cáncer de pulmón Servicios de terapia nutricional médica Pruebas de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de consumir tabaco (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) Vacunas, incluidas vacunas antigripales, contra la hepatitis B y neumocócica Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare” (una vez)

Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare durante el contrato anual tendrá cobertura. Estos planes cubren las pruebas de detección de atención preventiva y los exámenes físicos anuales al 100 % cuando utiliza proveedores dentro de la red.

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Atención de emergencia Copago de $75.00 Este plan ofrece cobertura limitada para atención urgente y de emergencia fuera de los Estados Unidos. Este plan puede proporcionar cobertura hasta un límite de $25,000. Si el costo del servicio supera los $25,000, usted es responsable de la diferencia.

Copago de $75.00 Este plan ofrece cobertura limitada para atención urgente y de emergencia fuera de los Estados Unidos. Este plan puede proporcionar cobertura hasta un límite de $25,000. Si el costo del servicio supera los $25,000, usted es responsable de la diferencia.

Servicios urgentemente necesarios Copago de $25.00

Copago de $30.00

Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas [MRI] y tomografías computarizadas [CT])1,2 Dentro de la red: Copago de $50.00 $60.00

Dentro de la red: Copago de $50.00 $60.00

Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio. Pruebas de diagnóstico y Procedimientos1,2 Dentro de la red: Copago de $0.00 $60.00

Dentro de la red: Copago de $0.00 $60.00

Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio. Servicios de laboratorio1,2 Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

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Radiografías para pacientes ambulatorios1,2 Dentro de la red: Copago de $10.00 $20.00

Dentro de la red: Copago de $35.00 $60.00

Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar del servicio. Servicios de radiología terapéutica (como el tratamiento de radioterapia para el cáncer)1,2 Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Servicios de audición1,2 Servicios de audición cubiertos por Medicare (Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio): Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Servicios auditivos de rutina: Este plan cubre 1 examen de audición de rutina y adaptación/evaluación de audífonos por año. $3,000.00 de beneficio máximo del plan para audífonos por año.

Este plan cubre 1 examen de audición de rutina y adaptación/evaluación de audífonos por año. $3,000.00 de beneficio máximo del plan para audífonos por año.

Dentro de la red: Copago de $0.00 para exámen/es de audición de rutina. Copago de $0.00 para audífonos.

Dentro de la red: Copago de $0.00 para exámen/es de audición de rutina. Copago de $0.00 para audífonos.

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Servicios dentales Servicios dentales cubiertos por Medicare (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el empaste, la extracción o la sustitución de dientes): Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Servicios dentales preventivos: Este plan cubre: 2 exámenes orales por año, 2 limpiezas por año, 1 radiografía dental por año.

Este plan cubre: 2 exámenes orales por año, 2 limpiezas por año, 1 radiografía dental por año.

Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Servicios dentales integrales: Este plan cubre una asignación de hasta $250.00 por servicios dentales integrales por trimestre.

Sin cobertura

Dentro de la red: Copago de $0.00 Servicios Oftalmológicos Servicios de la visión cubiertos por Medicare: Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista Dentro de la red: Copago de $0.00 $25.00

Dentro de la red: Copago de $0.00 $30.00

Anteojos o lentes de contacto luego de cirugía de cataratas Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Servicios Oftalmológicos - continuación Servicios de la visión de rutina: Examen ocular de rutina Este plan cubre 1 examen ocular de rutina por año.

Este plan cubre 1 examen ocular de rutina por año.

Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Lentes o anteojos de rutina Este plan cubre hasta $100.00 por anteojos o lentes de contacto por año.

Este plan cubre hasta $100.00 por anteojos o lentes de contacto por año.

Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Atención de la salud mental Visita de pacientes internados:1 Dentro de la red: $150.00 por estadía

Dentro de la red: Días 1-6: $150 por día y por internación / Días 7-90: $0 por día y por internación

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental del paciente internado en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado para pacientes internados no se aplica a servicios psiquiátricos prestados a pacientes hospitalizados en un hospital general. Ambos planes cubren días ilimitados para pacientes internados. Se aplica una distribución diaria de costos dentro de la red a cada admisión de paciente internado. (Nota: los cambios a un hospital de rehabilitación para pacientes internados se consideran una nueva admisión y se aplica una distribución diaria de costos). 12

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Atención de la salud mental de rutina - continuación Terapia individual y grupal para pacientes ambulatorios:1,2 Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)1 Dentro de la red: Días 1 a 20: $0 por día / Días 21 - 100: $150 por día

Dentro de la red: Días 1 a 20: $0 por día / Días 21 - 100: $150 por día

Estos planes cubren hasta 100 días en un Centro de Enfermería Epecializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Los copagos para los beneficios de los SNF se basan en los periodos de beneficios. Un periodo de beneficios comienza el día en el que usted ingresa en el hospital o en un centro de enfermería especializada y termina cuando no ha recibido atención hospitalaria para pacientes internados o atención de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un SNF después de que finalizó un periodo de beneficios, comienza un nuevo periodo. No existe límite para la cantidad de periodos de beneficios. Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones durante 36 semanas): Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Servicios de rehabilitación pulmonar (de los pulmones) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones): Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

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Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 - continuación Visita para terapia ocupacional: Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Visita para terapia física y para terapia del lenguaje/del habla: Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Ambulancia1 Ambulancia terrestre/acuática: Dentro de la red: Copago de $210.00 por viaje

Ambulancia terrestre/acuática: Dentro de la red: Copago de $275.00 por viaje

Ambulancia aérea: Dentro de la red: Copago de $210.00 por viaje

Ambulancia aérea: Dentro de la red: Coseguro del 20 % por viaje

Transporte1 Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Este plan cubre 20 servicios de transporte de ida de rutina por año. Los viajes se limitan a 60 millas.

Este plan cubre 20 servicios de transporte de ida de rutina por año. Los viajes se limitan a 60 millas.

La cobertura del transporte de rutina está limitada a lugares aprobados por el plan (dentro del área de servicios local) proporcionada por el proveedor de transporte contratado. Se requiere un aviso previo de 48 horas cuando se programe.

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Cuidado de los pies (servicios de podología)1,2 Servicios de podología cubiertos por Medicare: Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Los exámenes y el tratamiento de los pies están cubiertos si padece daño nervioso relacionado con la diabetes y/o reúne ciertas condiciones. Cuidado rutinario de los pies: Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Este plan cubre 24 visitas para el cuidado de los pies de rutina por año.

Este plan cubre 24 visitas para el cuidado de los pies de rutina por año.

Equipo/Suministros médicos1 Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Suministros médicos y aparatos protésicos (aparatos ortopédicos, prótesis, etc.) Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Suministros y servicios para diabéticos Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

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Programas de Bienestar (Wellness Programs) SilverSneakers®* Fitness Program (Programa de Bienestar Físico) de Healthways: No paga nada

SilverSneakers®* Fitness Program (Programa de Bienestar Físico) de Healthways: No paga nada

Cuando se convierta en miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Puede obtener más información en www.silversneakers.com. O bien puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de SilverSneakers al 1-855-741- 4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este. * Healthways, Inc., una compañía independiente, ofrece el Programa de Bienestar Físico SilverSneakers Fitness Program. Healthways y SilverSneakers® son marcas registradas de Healthways, Inc. y/o sus subsidiarias. ©2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados. Medicamentos de Medicare Parte B1 Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Las cuatro etapas de cobertura de medicamentos Lo que usted paga por su medicamento cubierto depende, en parte, de la etapa de cobertura en la cual se encuentra.

Etapa 1 Deducible

Etapa 2 Etapa 3 Cobertura inicial Etapa sin cobertura

Etapa 4 Período de cobertura en caso de catástrofe

Usted pagará un copago o coseguro, y su plan abonará el resto de sus medicamentos cubiertos.

En esta etapa, usted pagará una mayor parte del costo. Esta etapa comienza después de que usted y su plan hayan pagado un monto determinado, el cual puede variar según el plan, por medicamentos cubiertos durante las Etapas 1 y 2. Consulte Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial a continuación para ver

En esta etapa, después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos:

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Si usted tiene un deducible, pagará el 100 % del costo de sus medicamentos hasta llegar a su deducible. (Si no tiene deducible, o si un nivel específico de medicamentos no se aplica al deducible, usted pasará directamente a la Etapa 2).

Etapa 1 Deducible

Etapa 2 Etapa 3 Cobertura inicial Etapa sin cobertura

¿En qué etapa de la cobertura estoy?

Usted recibirá una Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB) cada mes que abastezca una receta. Esta le indicará en qué etapa de cobertura se encuentra y cuán cerca está de ingresar en la siguiente.

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el monto exacto. Después de que entre a la etapa sin cobertura, usted paga 40 % del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y 51 % del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950. Algunos planes tienen cobertura adicional. Consulte la sección de la Etapa Sin Cobertura en las páginas posteriores para obtener más detalles.

Etapa 4 Período de cobertura en caso de catástrofe 5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 para todos los demás medicamentos.

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Beneficios para medicamentos recetados para pacientes ambulatorios ¿Cuánto pago por los medicamentos de la Parte D? Amerivantage Select (HMO)

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Etapa 1: Deducible Este plan no tiene deducible

Este plan no tiene deducible

Etapa 2: Cobertura Inicial Después de pagar su deducible anual (si su plan cuenta con un deducible), usted paga lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales de medicamentos alcance los $3,700. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.

Después de pagar su deducible anual (si su plan cuenta con un deducible), usted paga lo siguiente hasta que el total de sus costos anuales de medicamentos alcance los $3,700. El total anual de los costos de medicamentos es el total de los costos de medicamentos que pagan usted y el plan de la Parte D.

Usted puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en farmacias de venta por correo. Puede comprar medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más que en una farmacia de la red. Si vive en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista estándar.

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Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos preferidos en farmacias minoristas Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $2.00 copago Suministro de tres meses: $6.00 copago

Suministro de un mes: $4.00 copago Suministro de tres meses: $12.00 copago

Nivel 2: Genéricos Suministro de un mes: $4.00 copago Suministro de tres meses: $12.00 copago

Suministro de un mes: $9.00 copago Suministro de tres meses: $27.00 copago

Nivel 3: De marca preferidos Suministro de un mes: $42.00 copago Suministro de tres meses: $126.00 copago

Suministro de un mes: $42.00 copago Suministro de tres meses: $126.00 copago

Nivel 4: Medicamento no preferidos Suministro de un mes: $95.00 copago Suministro de tres meses: $285.00 copago

Suministro de un mes: $95.00 copago Suministro de tres meses: $285.00 copago

Nivel 5: Medicamentos especiales Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

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Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

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Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos preferidos en farmacias minoristas - continuación Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias minoristas Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $7.00 copago Suministro de tres meses: $21.00 copago

Suministro de un mes: $9.00 copago Suministro de tres meses: $27.00 copago

Nivel 2: Genéricos Suministro de un mes: $9.00 copago Suministro de tres meses: $27.00 copago

Suministro de un mes: $14.00 copago Suministro de tres meses: $42.00 copago

Nivel 3: De marca preferidos Suministro de un mes: $47.00 copago Suministro de tres meses: $141.00 copago

Suministro de un mes: $47.00 copago Suministro de tres meses: $141.00 copago

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Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias minoristas - continuación Nivel 4: Medicamento no preferidos Suministro de un mes: $100.00 copago Suministro de tres meses: $300.00 copago

Suministro de un mes: $100.00 copago Suministro de tres meses: $300.00 copago

Nivel 5: Medicamentos especiales Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias de venta por correo Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Suministro de un mes: $2.00 copago Suministro de tres meses: $6.00

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Suministro de un mes: $4.00 copago Suministro de tres meses: $12.00 copago

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Etapa 2: Etapa de Cobertura Inicial - Distribución de costos estándar en farmacias de venta por correo - continuación Nivel 2: Genéricos Suministro de un mes: $4.00 copago Suministro de tres meses: $12.00 copago

Suministro de un mes: $9.00 copago Suministro de tres meses: $27.00 copago

Nivel 3: De marca preferidos Suministro de un mes: $42.00 copago Suministro de tres meses: $126.00 copago

Suministro de un mes: $42.00 copago Suministro de tres meses: $126.00 copago

Nivel 4: Medicamento no preferidos Suministro de un mes: $95.00 copago Suministro de tres meses: $285.00 copago

Suministro de un mes: $95.00 copago Suministro de tres meses: $285.00 copago

Nivel 5: Medicamentos especiales Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

Suministro de un mes: 33 % del costo Suministro de tres meses: N/A

Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

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Etapa 3: Etapa Sin Cobertura Cuando entra en la etapa sin cobertura, usted paga el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcancen un total de $4,950, lo que constituye el final de la etapa sin cobertura. No todas las personas entrarán en el periodo sin cobertura. Usted puede pagar incluso menos por los medicamentos genéricos del formulario. Su costo varía por nivel. Tendrá que usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Para una etapa sin cobertura adicional, consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costarán sus medicamentos. Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribución de costos preferidos en farmacias minoristas Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribución de costos estándar en farmacias minoristas Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago 24

Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

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Etapa 3: Etapa Sin Cobertura - Distribución de costos estándar en farmacias de venta por correo Nivel 6: Medicamentos de cuidados selectos Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Medicamentos cubiertos: Todos Suministro de un mes: $0.00 copago Suministro de tres meses: $0.00 copago

Etapa 4: Período de cobertura en caso de catástrofe Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos (incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo) alcancen los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos: 5 % del costo, o un copago de $3.30 para medicamentos genéricos (incluso medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $8.25 para todos los demás medicamentos.

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Beneficios adicionales Amerivantage Select (HMO)

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Atención quiropráctica1,2 Dentro de la red: Copago de $20.00

Dentro de la red: Copago de $20.00

La cobertura de Medicare incluye la manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando uno o más de los huesos de su columna vertebral están fuera de lugar). Atención médica a domicilio1,2 Dentro de la red: Copago de $0.00

Dentro de la red: Copago de $0.00

Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2 Visita para terapia individual y grupal: Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $30.00

Cirugía para pacientes ambulatorios1,2 Centro de cirugía ambulatoria: Dentro de la red: Copago de $25.00

Dentro de la red: Copago de $100.00

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Dentro de la red: Copago de $50.00

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Dentro de la red: Copago de $150.00

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Artículos de venta libre Este plan cubre determinados medicamentos de venta libre y artículos relacionados con la salud aprobados; hasta $20 por trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados se trasladan al siguiente trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados no se trasladan al próximo año calendario. Los pedidos se limitan a uno por mes. Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos.

Este plan cubre determinados medicamentos de venta libre y artículos relacionados con la salud aprobados; hasta $20 por trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados se trasladan al siguiente trimestre. Los montos de cobertura de medicamentos de venta libre (OTC) no utilizados no se trasladan al próximo año calendario. Los pedidos se limitan a uno por mes. Visite nuestro sitio web para consultar nuestra lista de artículos de venta libre cubiertos.

Diálisis renal Dentro de la red: Coseguro del 20 %

Dentro de la red: Coseguro del 20 %

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Otras maneras en las que respaldamos su salud Amerigroup: Estamos aquí para ayudarlo. Amerigroup es algo más que una compañía que brinda cobertura médica. Somos un grupo de personas comprometidas con su salud. Ahora, cuando muchos de nosotros vivimos momentos difíciles, Amerigroup se compromete a ayudar a todos a obtener las herramientas y soluciones que necesitan para llevar una vida más saludable.

¿Está buscando una cobertura Medicare que vaya más allá de Original Medicare? Amerigroup trabaja con el gobierno federal para brindarle más beneficios de los que usted obtiene con Original Medicare. Copagos más bajos, beneficios adicionales, cobertura médica y farmacéutica, asesoramiento de las enfermeras y muchos otros beneficios importantes para su salud son suyos al inscribirse en una sola compañía — todo con primas mensuales del plan de $0. Nuestro plan le brinda beneficios adicionales que no están incluidos en Original Medicare, tales como: Amerivantage Select (HMO)

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Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (Personal Emergency Response System, PERS): Cobertura de un Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (PERS), que incluye el dispositivo de control y servicio de control. Los miembros deben comunicarse con el servicio de atención al cliente para iniciar este servicio y para su instalación. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información.

Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (Personal Emergency Response System, PERS): Cobertura de un Sistema de Respuesta de Emergencia Personal (PERS), que incluye el dispositivo de control y servicio de control. Los miembros deben comunicarse con el servicio de atención al cliente para iniciar este servicio y para su instalación. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información.

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Telemonitoreo: Cobertura de los equipos en el hogar y la tecnología de telecomunicación para monitorear afecciones de salud específicas.

Telemonitoreo: Cobertura de los equipos en el hogar y la tecnología de telecomunicación para monitorear afecciones de salud específicas.

24/7 Nurse HelpLine (Línea de Ayuda de Enfermería): acceso las 24 horas a una línea de ayuda de enfermería, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

24/7 Nurse HelpLine (Línea de Ayuda de Enfermería): acceso las 24 horas a una línea de ayuda de enfermería, los 7 días de la semana, los 365 días del año.

SilverSneakers®* Fitness Program (Programa de Bienestar Físico) de Healthways: Usted no paga nada

SilverSneakers®* Fitness Program (Programa de Bienestar Físico) de Healthways: Usted no paga nada

Cuando se convierta en miembro, puede inscribirse en SilverSneakers. Puede obtener más información en www.silversneakers.com. O bien puede llamar al Servicio de Atención al Cliente de SilverSneakers al 1-855-741-4985 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del Este. * Healthways, Inc., una compañía independiente, ofrece el Programa de Bienestar Físico SilverSneakers Fitness Program. Healthways y SilverSneakers® son marcas registradas de Healthways, Inc. y/o sus subsidiarias. ©2016 Healthways, Inc. Todos los derechos reservados.

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This document is available in other formats such as Braille. This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at 1-866-805-4589 (TTY: 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week, October 1 to February 14 (except holidays); 8 a.m. to 8 p.m., Monday – Friday, February 15 to September 30 (except holidays). Este documento está disponible en otros formatos, como braille. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Llame al servicio de atención al cliente al 1-866-805-4589 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto los días feriados) desde el 1° de octubre hasta el 14 de febrero, y de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes (excepto los días feriados) del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con su plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1.º de enero de cada año. El Formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan HMO con contrato con Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia

lingüística. Llame al 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Arabic:

‫ ﺍﺗﺼﻞ ﺑﺮﻗﻢ‬.‫ ﻓﺈﻥ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺴﺎﻋﺪﺓ ﺍﻟﻠﻐﻮﻳﺔ ﺗﺘﻮﺍﻓﺮ ﻟﻚ ﺑﺎﻟﻤﺠﺎﻥ‬،‫ ﺇﺫﺍ ﻛﻨﺖ ﺗﺘﺤﺪﺙ ﺍﺫﻛﺮ ﺍﻟﻠﻐﺔ‬:‫ﻣﻠﺤﻮﻅﺔ‬ .(711 :‫ )ﺭﻗﻢ ﻫﺎﺗﻒ ﺍﻟﺼﻢ ﻭﺍﻟﺒﻜﻢ‬1-866-805-4589

Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են

տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-866-805-4589 (TTY

(հեռատիպ)՝ 711):

Chinese: 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-805-4589 （TTY：711）。 Farsi:

‫ ﺗﺴﻬﻴﻼﺕ ﺯﺑﺎﻧﯽ ﺑﺼﻮﺭﺕ ﺭﺍﻳﮕﺎﻥ ﺑﺮﺍی ﺷﻤﺎ‬،‫ ﺍﮔﺮ ﺑﻪ ﺯﺑﺎﻥ ﻓﺎﺭﺳﯽ ﮔﻔﺘﮕﻮ ﻣﯽ ﮐﻨﻴﺪ‬: ‫ﺗﻮﺟﻪ‬ . ‫ﺗﻤﺎﺱ ﺑﮕﻴﺮﻳﺪ‬1-866-805-4589 (TTY: 711)‫ ﺑﺎ‬.‫ﻓﺮﺍﻫﻢ ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ‬

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés

gratuitement. Appelez le 1-866-805-4589 (ATS : 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche

Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Gujarati:

ુ ચના: જો તમે

ુ ુ જરાતી બોલતા હો, તો િન: લ્

ે ાાા સહાય સવાઓ તમારા માટ ઉપલબ્ છ.ે

ફોન ્રો 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Hindi: ध्या द: ् द आप िहं दी बोलते ह तो आपके िलए मुफत म याय हय्तय ेयएए पललब हह 1-866-805-4589 े (TTY: 711) पर कॉल करह Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza

linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-866-805-4589（TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。

្របយ័ត� េរើសិនជ‌�និិប ភា សា, េសវ‌ជននប ែត�ភា េដបយិននិ័ត�� នឺឣ‍ចនសជនរំរជេប‌ត�� ‍ ទូសព� 1-866-805-4589 (TTY: 711)� Khmer:

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-805-4589 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오. Lao: ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ້າພາສາ ລາວ, ການບໍລິການຊ່ວຍເຫຼືອດ້ານພາສາ,

ໂດຍບໍ່ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Navajo: D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11

jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-866-805-4589 (TTY: 711.)

Punjabi: ਿਧਆਨ ਿਦਓ: ਜੇ ਤੁਸ ਪਜਾਬੀ ੰ ਬੋਲਦੇ ਹ,ੋ ਤ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ੱ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ੇ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮਫਤ ੁ ਉਪਲਬਧ ਹ।ੈ 1-866-805-4589 (TTY: 711) 'ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ। Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-866-805-4589 (телетайп: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng

tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Thai:

เรี ยน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริ การช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร 1-866-805-4589

(TTY: 711).

Urdu:

‫ ﺗﻮ ﺁپ ﮐﻮ ﺯﺑﺎﻥ ﮐﯽ ﻣﺪﺩ ﮐﯽ ﺧﺪﻣﺎﺕ ﻣﻔﺖ ﻣﻴﮟ ﺩﺳﺘﻴﺎﺏ ﮨﻴﮟ ۔ ﮐﺎﻝ‬،‫ ﺍﮔﺮ ﺁپ ﺍﺭﺩﻭ ﺑﻮﻟﺘﮯ ﮨﻴﮟ‬:‫ﺧﺒﺮﺩﺍﺭ‬ 1-866-805-4589 (TTY: 711). ‫ﮐﺮﻳﮟ‬

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn.

Gọi số 1-866-805-4589 (TTY: 711).

Y0114_17_28475_U_106 CMS Accepted 08/17/2016

61807MUSENMUB_106

Amerigroup - H5817 Calificaciones por estrellas Medicare 2017* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1.

Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan.

2.

Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: •

Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica;

•

Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables;

•

Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros.

Para el año 2017, Amerigroup recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. 3

s

g

3.5 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Amerigroup e

Servicios de Planes de Salud: Servicios de Planes de Medicamentos:

3

s

g

3.5 estrellas e

s

g

3.5 estrellas

El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. e

E

d

5 estrellas - excelente

e

E

d

4 estrellas - por encima del promedio

e

E

e

3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio

e

1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov. No discriminamos, excluimos, ni tratamos a las personas de forma diferente en base a raza, color, nacionalidad,

sexo, edad o discapacidad para nuestros programas de salud y actividades.

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al

1-844-316-0355 (TTY: 711).

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-844-316-0355 (TTY: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-844-316-0355 (TTY: 711).

Miembros actuales por favor llamar al 1-866-805-4589 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto).

* Medicare evalúa los planes basándose en un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones se calculan todos los años y pueden cambiar de un año al otro. AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan HMO con contrato Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.

Y0114_17_29565_U_LP_SP_027 CMS Accepted

63458MUSENMUB_027_LP_SP

Es importante que le brindemos un trato justo Por eso cumplimos con las leyes federales sobre derechos civiles en nuestros programas de salud y actividades. No discriminamos a las personas ni las tratamos de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Para las personas con discapacidad, ofrecemos servicios y ayuda gratuita. Para quienes no hablan inglés como lengua materna, ofrecemos servicios gratuitos de asistencia de idiomas a través de intérpretes y otros idiomas por escrito. ¿Está interesado en estos servicios? Llame al Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda (TTY: 711). Si considera que no ofrecimos estos servicios o que discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo, también conocido como una queja formal. Puede presentar un reclamo por escrito ante nuestro Coordinador de Cumplimiento a Compliance Coordinator, 4361 Irwin Simpson Rd, Mailstop: OH0205-A537; Mason, Ohio 45040-9498. O puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU., Oficina de Derechos Civiles en 200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington, D.C. 20201 o llamando al 1­ 800-368-1019 (TTY: 1- 800-537­7697) o en línea en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf. Los formularios de reclamos están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Y0114_16_28128_I_SP_025 07/27/2016

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