GuildNet Gold

Medicare Advantage Prescription Drug Plan

2016 Formulario

Este vademécum se actualizó el 19/ago/2015. Para obtener información más reciente si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con nuestro servicio de atención al cliente llamando al 1-800-815-0000, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220 , de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a domingo, para obtener información adicional o acceder a www.guildnetny.org. H6864_GN239Sp_MEM16_FormularyV2_Accepted 16141v6

Programa HMO SNP de GuildNet Gold Vademécum del 2016 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE ESTE PLAN CUBRE

Nota dirigida a los miembros activos: Este vademécum ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (vademécum) se dice “nosotros” o “nuestro”, se está haciendo referencia a GuildNet. Cuando se dice "el plan" o "nuestro plan", se refiere a GuildNet Gold. Este documento incluye la lista de medicamentos (vademécum) de nuestro plan actualizada el 19/ago/15. Para obtener un vademécum actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada delantera y trasera. Por lo general, debe acudir a las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de venta con receta. Los beneficios, formularios, red de farmacias y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1o de enero del 2017 y algunas veces durante el año. GuildNet Gold es un plan HMO SNP con un plan de Medicare y Medicaid del Estado de Nueva York. La inscripción en GuildNet Gold depende de la renovación del contrato. La información proporcionada sobre los beneficios corresponde a un breve resumen, no es una descripción completa. Para obtener más información comuníquese con el plan. Pueden aplicar ciertas limitaciones, copagos y restricciones. El vademécum y la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando esto sea necesario. This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 1-800-815-0000, from 8am to 8pm, Monday through Sunday. TTY users should call 1-800-662-1220 from 8am to 8pm, Monday through Sunday for additional information. Esta información esta disponible en otros idiomas a gratis. Por favor llame a Servicios a los miembros. Por favor llame a Servicios a los miembros, al 1-800-815-0000 por información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-662-1220). Se atiende de lunes a domingo, de 8am a 8pm Servicios a los Miembros tienen los servicios gratuitos de intérprete de idioma disponibles para altavoces de no-inglés. i

¿Qué es el vademécum de GuildNet Gold? Un vademécum es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por GuildNet Gold después de consultar a un equipo de proveedores de cuidados médicos que representa las terapias recetadas que se consideran necesarias para llevar a cabo un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, GuildNet Gold cubre los medicamentos listados en nuestro vademécum siempre y cuando el medicamento sea necesario en términos médicos, los medicamentos de venta con receta se despachan en farmacias de la red GuildNet Gold, y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener los medicamentos de venta con receta, por favor revise su material de Información sobre la Cobertura.

¿Puede cambiar el vademécum (lista de medicamentos)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento incluido en nuestro vademécum del 2016 y que estaba bajo cobertura al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de ese medicamento durante el año de cobertura 2016, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa sobre la seguridad y efectividad de un medicamento. Otro tipo de cambios en el vademécum, como la eliminación de un medicamento de nuestro vademécum, no afectará a los miembros que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo estén tomando por el resto del año de la cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo por el resto del año de la cobertura a los medicamentos del vademécum que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, exceptuando los casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o podamos garantizar su seguridad. Si nosotros quitamos medicamentos de nuestro vademécum, o agregamos con autorización previa, límites de cantidades y/o restricciones en terapias escalonadas en cuanto a un medicamento, estamos obligados notificarle a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o cuando el miembro solicite los medicamentos de venta con receta, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Fármacos considera que un medicamento de nuestro vademécum no es seguro o si el fabricante del medicamento lo saca del mercado, quitaremos de inmediato el medicamento de nuestro vademécum y avisaremos a los miembros que usan el medicamento. El vademécum adjunto se actualizó el 19/ago/15. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por GuildNet Gold, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delanteras y traseras. En caso de que se realice algún cambio en el vademécum a mitad de año que no sea por mantenimiento, estos se anexarán a la lista completa de cambios realizados en el vademécum desde su impresión. La lista de cambios se incluye en el folleto del vademécum que se envía por correo a los nuevos miembros con el paquete de bienvenida. Los miembros regulares pueden revisar el vademécum actualizado a través de nuestra página web www.guildnetny.org. El vademécum publicado en nuestra página web se actualiza cada mes. Los miembros también pueden solicitar la lista de cambios llamando a Atención al cliente. Nuestra información de contacto aparece en las portadas delanteras y traseras.

ii

¿Cómo utilizo el vademécum? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del vademécum: Enfermedad El vademécum comienza en la página 1. Los medicamentos en este vademécum están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca están listados bajo la categoría “Cardiovascular - Hipertensión Lípidos”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista en orden alfabético Si no sabe en qué categoría buscar, debería buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 141. El índice contiene una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están listados en este índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, verá el número de la página donde puede encontrar la información sobre la cobertura. Vaya a la página listada en el índice y encontrará el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? GuildNet Gold cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel que contiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca y tiene la aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA). Por lo general, los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca.

¿Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos podrían tener requerimientos adicionales o límites de cobertura. Estos requerimientos o límites podrían incluir: •

Autorización previa: GuildNet Gold exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para acceder a ciertos medicamentos Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus prescripciones. Si no dicha recibe la aprobación, GuildNet Gold podría no cubrir el medicamento.

•

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, GuildNet Gold limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Por ejemplo, el GuildNet Gold proporciona 30 pastillas por receta para JANUVIA. Este podría ser en adición a un suministro estándar para uno o tres meses.

•

Terapia escalonada: En algunos casos, GuildNet Gold exige que usted primero pruebe algunos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el B tratan su enfermedad, GuildNet Gold podría no cubrir el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B. iii

Puede saber si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites buscando en el vademécum que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que aplican a ciertos medicamentos cubiertos visitando nuestra página web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en cuanto a las autorizaciones previas y la terapia escalonada. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada delantera y trasera. Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción en cuanto a estas restricciones o límites o pedirle una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su enfermedad. Consulte la sección “¿Cómo solicitar una excepción para el vademécum del plan?” en la página iv para información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? Los medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) son aquellos que se venden sin receta médica y que, por lo general, no están cubiertos por el plan de medicamentos con receta de Medicare. GuildNet Gold cubre ciertos medicamentos de venta libre. (Algunos ejemplos de medicamentos de venta libre cubiertos son: aspirina, acetaminofén, Advil, antiácidos, medicamentos para refriados y alergias, cremas antibióticas, laxantes, parches y chicles de nicotina y vitaminas.) GuildNet Gold proporcionará estos medicamentos de venta libre de forma gratuita. El monto que GuildNet Gold pagará por estos medicamentos no contará en los costos totales de su Parte D (es decir, el monto que usted paga no cuenta para la diferencia de cobertura).

¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el vademécum? Si su medicamento no está incluido en este vademécum (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con servicios al miembro y preguntar si cubrimos su medicamento. En caso de que GuildNet Gold no cubra su medicamento, tiene dos opciones: •

Puede pedirle a servicios al miembro una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por GuildNet Gold. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por GuildNet Gold.

•

Puede pedirle a GuildNet Gold que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

iv

¿Cómo solicito una excepción al vademécum de GuildNet Gold? Puede solicitar a GuildNet Gold que haga una excepción en cuanto a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que nos solicitar. •

Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si este no está en nuestro vademécum. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

•

Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites sobre su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, GuildNet Gold limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubramos una cantidad mayor.

Generalmente, GuildNet Gold solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el vademécum del plan o las restricciones de uso adicionales no son efectivas para tratar su enfermedad y/o le causarán un efecto médico adverso. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción o restricción de uso en el vademécum. Cuando solicita una excepción en el vademécum o restricciones de uso, debe enviar una declaración por parte de su médico que apoye su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las primeras 72 horas de haber recibido la declaración de apoyo de su médico. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico creen que su salud puede verse gravemente afectada si debe esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede esta solicitud expedita, debemos darle a conocer una decisión a no más tardar de 24 horas después de haber recibido la declaración de apoyo por parte de su médico u otra personas que haya emitido la receta.

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o regular de nuestro plan, podría estar tomando medicamentos que no estén dentro de nuestro vademécum. O, podría estar tomando un medicamento que está en nuestro vademécum pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, podría necesitar una autorización previa de nosotros antes de que pueda obtener sus medicamentos de venta con receta. Es recomendable que hable con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción en el vademécum para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar qué debe hacer, podríamos cubrir su medicamento en algunos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Por cada uno de sus medicamentos que no estén en nuestro vademécum o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro de 30 días temporal (a menos de que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si usted ha sido miembro del plan por menos de 90 días.

v

Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reponer sus medicamentos de venta con receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consecuente con un aumento en el despacho (a menos de que tenga una receta escrita por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro vademécum o su capacidad para obtener los medicamentos es limitada, pero tiene más de 90 días como miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia por 31 días para este medicamento a menos de que tenga una receta escrita por menos días) mientras tramita una excepción al vademécum. Si es miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o dada alta de un centro de atención prolongada, tendrá permitido un resurtido ‘‘anticipado’’ de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudarlo en la transición a su nuevo nivel de atención.

Para más información Para más información sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de GuildNet Gold, por favor revise su evidencia de cobertura y otros materiales sobre el plan. Si tiene preguntas sobre GuildNet Gold, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en la portada delantera y trasera. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare, por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O ingrese a http://www.medicare.gov.

Vademécum de GuildNet Gold El vademécum que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos aprobados por GuildNet Gold. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página . La primera columna del cuadro indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (por ejemplo, levothyroxine). A continuación encontrará una lista de abreviaciones que pueden aparecer en las siguientes páginas en la columna de requerimientos/límites, la cual indica si hay algún requerimiento especial para el financiamiento de su medicamento.

vi

Lista de abreviaciones • • •

• • •

B/D PA = Este medicamento de venta con receta puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, según las circunstancias. Puede ser necesario presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para poder determinarlo. LA = Disponibilidad limitada. Este medicamento recetado solo está disponible en ciertas farmacias. Para obtener más información, comuníquese con Servicios al Cliente. MO = Medicamento de pedido por correo. Este medicamento de venta con receta está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestra red de farmacias minoristas. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus medicamentos (de mantenimiento) a largo plazo (como los medicamentos para la hipertensión). Las redes de farmacias minoristas pueden ser más adecuadas para las prescripciones a corto plazo (como los antibióticos). PA = Autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para acceder a ciertos medicamentos Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus prescripciones. Si no recibe dicha aprobación, tal vez no cubramos el medicamento. QL = Cantidades limitadas. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST = Terapia escalonada. En algunos casos el plan exige que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad, antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su enfermedad, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B.

vii

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ANTIINFECCIOSOS AGENTES ANTIFÚNGICOS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION

4

B/D PA; MO

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

4

B/D PA; MO

amphotericin b injection recon soln

2

B/D PA; MO

CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

clotrimazole mucous membrane troche

2

MO

fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml

2

B/D PA

fluconazole oral suspension for reconstitution

2

MO

fluconazole oral tablet

2

MO

flucytosine oral capsule

2

MO

griseofulvin microsize oral suspension

2

MO

griseofulvin microsize oral tablet

2

MO

griseofulvin ultramicrosize oral tablet

2

MO

itraconazole oral capsule

2

MO; QL (120 per 30 days)

ketoconazole oral tablet

2

MO

NOXAFIL ORAL SUSPENSION

5

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 1

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

nystatin oral suspension

2

MO

nystatin oral tablet

2

MO

terbinafine hcl oral tablet

2

MO; QL (90 per 365 days)

voriconazole intravenous solution

2

B/D PA; MO

VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

5

MO

VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG

5

MO

voriconazole oral tablet 50 mg

2

MO

abacavir oral tablet

2

MO

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet

2

MO

acyclovir oral capsule

2

MO

acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml

2

MO

acyclovir oral tablet

2

MO

acyclovir sodium intravenous solution

2

B/D PA; MO

ADEFOVIR ORAL TABLET

5

MO

amantadine hcl oral capsule

2

MO

amantadine hcl oral solution

2

MO

amantadine hcl oral tablet

2

MO

ANTIVIRALES

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 2

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

APTIVUS ORAL CAPSULE

3

MO

APTIVUS ORAL SOLUTION

3

ATRIPLA ORAL TABLET

5

MO

BARACLUDE ORAL SOLUTION

3

MO

CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION

3

B/D PA; MO

COMPLERA ORAL TABLET

5

MO

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG

3

MO

didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

EDURANT ORAL TABLET

4

MO

EMTRIVA ORAL CAPSULE

3

MO

EMTRIVA ORAL SOLUTION

3

MO

ENTECAVIR ORAL TABLET

5

MO

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

4

MO

EPIVIR ORAL SOLUTION

4

MO

EPZICOM ORAL TABLET

3

MO

EVOTAZ ORAL TABLET

5

MO

famciclovir oral tablet 125 mg

2

MO; QL (21 per 10 days)

famciclovir oral tablet 250 mg

2

MO; QL (60 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 3

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

famciclovir oral tablet 500 mg

2

MO; QL (21 per 7 days)

foscarnet intravenous solution

2

MO

FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

MO

ganciclovir sodium intravenous recon soln

2

B/D PA; MO

HARVONI ORAL TABLET

5

PA; MO; QL (28 per 28 days)

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG

3

MO

INTELENCE ORAL TABLET 200 MG

5

MO

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG

3

INVIRASE ORAL CAPSULE

3

MO

INVIRASE ORAL TABLET

3

MO

ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET

3

MO

ISENTRESS ORAL TABLET

3

MO

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE

3

MO

KALETRA ORAL SOLUTION

3

MO

KALETRA ORAL TABLET

3

MO

lamivudine oral solution

2

MO

lamivudine oral tablet

2

MO

LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET

5

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 4

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

LEXIVA ORAL SUSPENSION

3

MO

LEXIVA ORAL TABLET

3

MO

nevirapine oral suspension

2

MO

nevirapine oral tablet

2

MO

nevirapine oral tablet extended release 24 hr

2

MO

NORVIR ORAL CAPSULE

3

MO

NORVIR ORAL SOLUTION

3

MO

NORVIR ORAL TABLET

3

MO

PREZCOBIX ORAL TABLET

5

MO

PREZISTA ORAL SUSPENSION

5

MO

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG

3

MO

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG

5

MO

RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE

4

MO; QL (60 per 180 days)

RESCRIPTOR ORAL TABLET

3

MO

RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE

3

MO

RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION

3

MO

REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 5

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET

3

MO

ribavirin oral capsule

2

PA; MO

ribavirin oral tablet 200 mg

2

PA; MO

rimantadine oral tablet

2

MO

SELZENTRY ORAL TABLET

5

MO

SOVALDI ORAL TABLET

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

stavudine oral capsule

2

MO

stavudine oral recon soln

2

MO

STRIBILD ORAL TABLET

5

MO

SUSTIVA ORAL CAPSULE

3

MO

SUSTIVA ORAL TABLET

3

MO

SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML

5

PA; MO; LA

TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG

3

MO; QL (84 per 180 days)

TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG

3

MO; QL (42 per 180 days)

TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

MO; QL (600 per 180 days)

TIVICAY ORAL TABLET

5

MO

TRIUMEQ ORAL TABLET

5

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 6

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TRUVADA ORAL TABLET

5

MO

TYBOST ORAL TABLET

3

MO

TYZEKA ORAL TABLET

5

MO

valacyclovir oral tablet

2

MO; QL (30 per 30 days)

VALCYTE ORAL RECON SOLN

5

MO

VALGANCICLOVIR ORAL TABLET

5

MO

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN

3

MO

VIEKIRA PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK

5

PA; MO; QL (112 per 28 days)

VIRACEPT ORAL TABLET

3

MO

VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG

3

MO

VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN

5

B/D PA; MO

VIREAD ORAL POWDER

3

MO

VIREAD ORAL TABLET

3

MO

VITEKTA ORAL TABLET

5

MO

ZIAGEN ORAL SOLUTION

3

MO

zidovudine oral capsule

2

MO

zidovudine oral syrup

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 7

Nombre del medicamento

zidovudine oral tablet

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

2

MO

cefaclor oral capsule

2

MO

cefaclor oral tablet extended release 12 hr

2

MO

cefadroxil oral capsule

2

MO

cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

MO

cefadroxil oral tablet

2

MO

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

2

B/D PA; MO

cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg

2

B/D PA; MO

cefazolin injection recon soln 10 gram

2

B/D PA

cefdinir oral capsule

2

MO

cefdinir oral suspension for reconstitution

2

MO

cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg

2

MO

cefepime injection recon soln

2

B/D PA; MO

cefixime oral suspension for reconstitution

2

MO

cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg

2

B/D PA

cefotetan injection recon soln

2

CEFALOSPORINAS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 8

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

cefotetan intravenous recon soln

2

cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback

2

B/D PA

cefoxitin intravenous recon soln 1 gram

2

B/D PA; MO

cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram

2

B/D PA

cefpodoxime oral suspension for reconstitution

2

MO

cefpodoxime oral tablet

2

MO

cefprozil oral suspension for reconstitution

2

MO

cefprozil oral tablet

2

MO

ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram

2

B/D PA; MO

ceftazidime injection recon soln 6 gram

2

ceftriaxone injection recon soln 10 gram

2

B/D PA

ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg

2

B/D PA; MO

ceftriaxone intravenous recon soln

2

B/D PA; MO

cefuroxime axetil oral tablet

2

MO

cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg

2

B/D PA; MO

cefuroxime sodium intravenous recon soln

2

B/D PA

cephalexin oral capsule

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 9

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

cephalexin oral suspension for reconstitution

2

MO

cephalexin oral tablet

2

MO

SUPRAX ORAL CAPSULE

4

MO

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML

4

MO

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML

4

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE

4

MO

TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN

4

B/D PA; MO

azithromycin intravenous recon soln 500 mg

2

B/D PA; MO

azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ml)

2

B/D PA

azithromycin oral packet

2

MO

azithromycin oral suspension for reconstitution

2

MO

azithromycin oral tablet

2

MO

clarithromycin oral suspension for reconstitution

2

MO

clarithromycin oral tablet

2

MO

clarithromycin oral tablet extended release 24 hr

2

MO

ERITROMICINAS / OTROS MACRÓLIDOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 10

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

e.e.s. 400 oral tablet

2

MO

ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

MO

ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL TABLET 250 MG

3

MO

ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

3

B/D PA

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

2

MO

erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

erythromycin oral tablet

2

MO

ALBENZA ORAL TABLET

3

MO

ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

MO; QL (180 per 30 days)

ALINIA ORAL TABLET

3

MO; QL (12 per 30 days)

amikacin injection solution 500 mg/2 ml

2

B/D PA; MO

ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION

5

MO

atovaquone-proguanil oral tablet

2

MO

aztreonam injection recon soln 1 gram

2

MO

baciim intramuscular recon soln

2

B/D PA

ANTIINFECCIOSOS DIVERSOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 11

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

bacitracin intramuscular recon soln

2

B/D PA; MO

CAPASTAT INJECTION RECON SOLN

4

B/D PA

CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION

5

MO; QL (84 per 28 days)

chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln

2

B/D PA

chloroquine phosphate oral tablet

2

MO

clindamycin hcl oral capsule

2

MO

clindamycin pediatric oral recon soln

2

clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml

2

B/D PA; MO

COARTEM ORAL TABLET

4

MO

COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN

4

B/D PA; MO

CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

CYCLOSERINE ORAL CAPSULE

2

MO

DAPSONE ORAL TABLET

3

MO

DARAPRIM ORAL TABLET

3

MO

ethambutol oral tablet

2

MO

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml

2

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 12

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml

2

MO

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml

2

GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML

4

B/D PA

gentamicin injection solution 40 mg/ml

2

B/D PA; MO

hydroxychloroquine oral tablet

2

MO

imipenem-cilastatin intravenous recon soln

2

B/D PA; MO

INVANZ INJECTION RECON SOLN

3

B/D PA; MO

INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN

3

B/D PA

isoniazid injection solution

2

isoniazid oral solution

2

MO

isoniazid oral tablet

2

MO

ivermectin oral tablet

2

MO

LINEZOLID INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

5

PA

LINEZOLID ORAL TABLET

5

PA; MO

mefloquine oral tablet

2

MO

meropenem intravenous recon soln 500 mg

2

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 13

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback

2

MO

metronidazole oral capsule

2

MO

metronidazole oral tablet

2

MO

NEBUPENT INHALATION RECON SOLN

4

B/D PA; MO

neomycin oral tablet

2

MO

paromomycin oral capsule

2

MO

PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET

4

MO

PENTAM INJECTION RECON SOLN

4

B/D PA; MO

polymyxin b sulfate injection recon soln

2

PRIFTIN ORAL TABLET

4

MO

PRIMAQUINE ORAL TABLET

4

MO

pyrazinamide oral tablet

2

MO

quinine sulfate oral capsule

2

PA; MO

rifabutin oral capsule

2

MO

rifampin intravenous recon soln

2

B/D PA; MO

rifampin oral capsule

2

MO

SIRTURO ORAL TABLET

5

MO; LA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 14

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN

3

B/D PA; MO

SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN

4

B/D PA

tinidazole oral tablet

2

MO

TOBRAMYCIN IN 0.225 % NACL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION

5

B/D PA; MO

tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml

2

MO

tobramycin sulfate injection solution

2

B/D PA; MO

TRECATOR ORAL TABLET

4

MO

TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN

4

MO

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG

5

MO

ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML

5

PA; MO

ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

5

PA; MO

ZYVOX ORAL TABLET

5

PA; MO

amoxicillin oral capsule

2

MO

amoxicillin oral suspension for reconstitution

2

MO

PENICILINAS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 15

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

amoxicillin oral tablet

2

MO

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg

2

MO

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution

2

MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

2

MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr

2

MO

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable

2

MO

ampicillin oral capsule

2

MO

ampicillin oral suspension for reconstitution

2

MO

ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg

2

B/D PA; MO

ampicillin sodium intravenous recon soln

2

B/D PA

ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram

2

B/D PA

ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram

2

B/D PA; MO

ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram

2

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

B/D PA; MO

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

dicloxacillin oral capsule

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 16

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML

4

B/D PA

nafcillin injection recon soln 1 gram

2

B/D PA; MO

NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM

5

B/D PA; MO

nafcillin intravenous recon soln 2 gram

5

B/D PA; MO

oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml

2

B/D PA

OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML

5

B/D PA; MO

OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM

5

B/D PA; MO

oxacillin intravenous recon soln 2 gram

2

B/D PA

penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit

2

B/D PA; MO

penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml

2

B/D PA; MO

penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml

2

B/D PA

penicillin g sodium injection recon soln

2

B/D PA; MO

penicillin v potassium oral recon soln

2

MO

penicillin v potassium oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 17

Nombre del medicamento

piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

2

B/D PA; MO

AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK

3

B/D PA; MO

ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr

2

MO

ciprofloxacin hcl oral tablet

2

MO

ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml

2

B/D PA

ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon

2

levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml

2

MO

levofloxacin intravenous solution

2

B/D PA; MO

levofloxacin oral solution

2

MO

levofloxacin oral tablet

2

MO

moxifloxacin oral tablet

2

MO

ofloxacin oral tablet 400 mg

2

QUINOLONAS

SULFATOS / AGENTES RELACIONADOS sulfadiazine oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 18

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution

2

B/D PA; MO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

2

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

2

MO

demeclocycline oral tablet

2

MO

doxy-100 intravenous recon soln

2

B/D PA; MO

doxycycline hyclate intravenous recon soln

2

B/D PA

doxycycline hyclate oral capsule

2

MO

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

2

MO

doxycycline hyclate oral tablet 50 mg

2

doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

doxycycline monohydrate oral capsule

2

MO

doxycycline monohydrate oral tablet

2

MO

minocycline oral capsule

2

MO

minocycline oral tablet

2

MO

minocycline oral tablet extended release 24 hr

2

MO

morgidox oral capsule

2

MO

TETRACICLINAS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 19

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ORACEA ORAL CAPSULE,IR & DELAY REL,BIPHASE

3

MO

tetracycline oral capsule

2

MO

methenamine hippurate oral tablet

2

MO

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

2

PA; MO

nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule

2

PA; MO

trimethoprim oral tablet

2

MO

vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg

2

B/D PA; MO

VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG

2

B/D PA; MO

VANCOMYCIN ORAL CAPSULE

5

MO

AGENTES DEL TRACTO URINARIO

VANCOMICINA

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS / INMUNOSUPRESORES AGENTES ADICIONALES AMIFOSTINE CRYSTALLINE INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg

2

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 20

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG

5

B/D PA

leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg

2

B/D PA; MO

leucovorin calcium oral tablet

2

MO

LEVOLEUCOVORIN CALCIUM INTRAVENOUS SOLUTION

4

B/D PA

mesna intravenous solution

2

B/D PA; MO

MESNEX ORAL TABLET

5

MO

XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS / INMUNOSUPRESORES ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

4

B/D PA; MO

adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml

2

B/D PA; MO

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION

5

PA; MO

AFINITOR ORAL TABLET

5

PA; MO

ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

5

B/D PA; MO

anastrozole oral tablet

2

MO

ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR

4

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 21

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

AZACITIDINE INJECTION RECON SOLN

5

MO

AZASAN ORAL TABLET

3

B/D PA; MO

azathioprine oral tablet

2

B/D PA; MO

BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

bicalutamide oral tablet

2

MO

BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN

3

B/D PA; MO

bleomycin injection recon soln 30 unit

2

B/D PA; MO

BOSULIF ORAL TABLET

5

PA; MO

BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION

3

B/D PA

CAPRELSA ORAL TABLET

5

MO

carboplatin intravenous solution

2

B/D PA; MO

CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN

4

B/D PA; MO

CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

4

B/D PA; MO

cisplatin intravenous solution

2

B/D PA; MO

cladribine intravenous solution

2

B/D PA; MO

COMETRIQ ORAL CAPSULE

5

PA; MO

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE

4

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 22

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

cyclosporine intravenous solution

2

B/D PA

cyclosporine modified oral capsule

2

B/D PA; MO

cyclosporine modified oral solution

2

B/D PA; MO

cyclosporine oral capsule

2

B/D PA; MO

cytarabine injection solution

2

B/D PA; MO

dacarbazine intravenous recon soln 200 mg

2

B/D PA; MO

daunorubicin intravenous solution

2

B/D PA

DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION

4

MO

DECITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml

2

B/D PA; MO

DROXIA ORAL CAPSULE

3

MO

ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE

3

PA; MO

EMCYT ORAL CAPSULE

3

MO

EPIRUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/25 ML

4

B/D PA; MO

ERIVEDGE ORAL CAPSULE

3

PA; MO

ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN

5

PA; MO

etoposide intravenous solution

2

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 23

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

exemestane oral tablet

2

MO

FARESTON ORAL TABLET

3

MO

FARYDAK ORAL CAPSULE

5

PA; MO

FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE

5

B/D PA; MO

FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON SOLN

4

B/D PA; MO

fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml

2

B/D PA; MO

flutamide oral capsule

2

MO

GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM

5

B/D PA; MO

gengraf oral capsule

2

B/D PA; MO

gengraf oral solution

2

B/D PA; MO

GILOTRIF ORAL TABLET

5

PA; MO

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG

5

PA; MO

GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

GLEOSTINE ORAL CAPSULE

4

MO

HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

HEXALEN ORAL CAPSULE

5

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 24

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

hydroxyurea oral capsule

2

MO

IBRANCE ORAL CAPSULE

5

PA; MO; QL (21 per 28 days)

ICLUSIG ORAL TABLET

5

PA; MO

idarubicin intravenous solution

2

B/D PA

IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM

3

B/D PA; MO

IMBRUVICA ORAL CAPSULE

5

PA; MO

INLYTA ORAL TABLET

4

PA; MO

irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml

2

B/D PA; MO

ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG

5

PA; MO

JAKAFI ORAL TABLET 25 MG

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

5

B/D PA; MO

KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

LENVIMA ORAL CAPSULE

5

PA; MO

letrozole oral tablet

2

MO

LEUKERAN ORAL TABLET

3

MO

leuprolide subcutaneous kit

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 25

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

LOMUSTINE ORAL CAPSULE

3

MO

LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

5

PA; MO

LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

5

PA; MO

LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

5

PA; MO

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG

3

PA; MO

LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 7.5 MG

5

PA; MO

LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG

5

PA; MO

LYNPARZA ORAL CAPSULE

5

PA; MO

LYSODREN ORAL TABLET

3

MO

MATULANE ORAL CAPSULE

5

MO

megestrol oral tablet

2

PA; MO

MEKINIST ORAL TABLET

5

PA; MO

melphalan hcl intravenous recon soln

2

B/D PA

mercaptopurine oral tablet

2

MO

methotrexate sodium (pf) injection recon soln

2

B/D PA

methotrexate sodium (pf) injection solution

2

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 26

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

methotrexate sodium oral tablet

2

B/D PA; MO

mitomycin intravenous recon soln 20 mg

2

B/D PA; MO

mitoxantrone intravenous concentrate

2

B/D PA; MO

MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN

3

B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral capsule

2

B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution

2

B/D PA; MO

mycophenolate mofetil oral tablet

2

B/D PA; MO

mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

B/D PA; MO

NEORAL ORAL CAPSULE

4

B/D PA; MO

NEORAL ORAL SOLUTION

4

B/D PA; MO

NEXAVAR ORAL TABLET

5

PA; MO

NILANDRON ORAL TABLET

3

MO

NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML

5

PA; MO

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

2

PA; MO

octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml)

2

PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 27

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml)

5

PA; MO

ONCASPAR INJECTION SOLUTION

5

PA; MO

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML

5

PA; MO

OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML

5

B/D PA; MO

PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE

3

B/D PA; MO

PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

POMALYST ORAL CAPSULE

5

PA; MO

PURIXAN ORAL SUSPENSION

4

MO

RAPAMUNE ORAL SOLUTION

3

B/D PA; MO

RAPAMUNE ORAL TABLET

4

B/D PA; MO

REVLIMID ORAL CAPSULE

5

PA; MO; LA

RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG

4

B/D PA; MO

RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (DOSE PACK 12), 2.5 MG (DOSE PACK 16), 2.5 MG (DOSE PACK 20), 2.5 MG (DOSE PACK 8)

4

B/D PA

RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE

5

PA; MO

SANDIMMUNE ORAL CAPSULE

4

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 28

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION

4

B/D PA; MO

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT

5

PA; MO

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION

5

PA; MO

SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG

3

B/D PA; MO

sirolimus oral tablet

2

B/D PA; MO

SOLTAMOX ORAL SOLUTION

4

MO

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

B/D PA; MO

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG

5

PA; MO

SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

STIVARGA ORAL TABLET

5

PA; MO

SUTENT ORAL CAPSULE

5

PA; MO

SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

TABLOID ORAL TABLET

3

MO

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg

2

B/D PA; MO

TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG

5

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 29

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TAFINLAR ORAL CAPSULE

5

PA; MO

tamoxifen oral tablet

2

MO

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG

5

PA; MO

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

TARGRETIN ORAL CAPSULE

5

PA; MO

TARGRETIN TOPICAL GEL

5

MO

TASIGNA ORAL CAPSULE

5

PA; MO

THALOMID ORAL CAPSULE

5

PA; MO

toposar intravenous solution

2

B/D PA; MO

TOPOTECAN INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

5

B/D PA; MO

TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML

5

B/D PA; MO

TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

5

B/D PA; MO

TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE 11.25 MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML

3

B/D PA; MO

TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL CAPSULE

5

MO

TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION

3

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 30

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TYKERB ORAL TABLET

5

PA; MO

VELCADE INJECTION RECON SOLN

5

B/D PA; MO

VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION

3

B/D PA; MO

vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml

2

B/D PA

vincristine intravenous solution 1 mg/ml

2

B/D PA; MO

vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml

2

B/D PA; MO

VOTRIENT ORAL TABLET

5

PA; MO

XALKORI ORAL CAPSULE

5

PA; MO

XTANDI ORAL CAPSULE

5

PA; MO; QL (120 per 30 days)

YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML)

5

PA; MO

ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML)

5

B/D PA; MO

ZELBORAF ORAL TABLET

5

PA; MO

ZOLINZA ORAL CAPSULE

5

MO

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG

3

B/D PA; MO

ZORTRESS ORAL TABLET 0.75 MG

5

B/D PA; MO

ZYDELIG ORAL TABLET

5

PA; MO

ZYKADIA ORAL CAPSULE

5

PA; MO; QL (150 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 31

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

ZYTIGA ORAL TABLET

5

Requerimientos/límites

MO

MEDICAMENTOS AUTÓNOMOS / CNS, NEUROLOGÍA / PSIQUIATRÍA ANTICONVULSIVOS APTIOM ORAL TABLET

4

PA; MO

BANZEL ORAL SUSPENSION

4

MO

BANZEL ORAL TABLET

4

PA; MO

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr

2

MO

carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml

2

MO

carbamazepine oral tablet

1

MO

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr

2

MO

carbamazepine oral tablet,chewable

1

MO

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG

4

MO

clonazepam oral tablet

2

PA; MO

clonazepam oral tablet,disintegrating

2

PA; MO

DIASTAT RECTAL KIT

4

PA; MO

diazepam rectal kit

2

PA; MO

DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE

4

MO

divalproex oral capsule, sprinkle

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 32

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

divalproex oral tablet extended release 24 hr

2

MO

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

epitol oral tablet

1

MO

ethosuximide oral capsule

2

MO

ethosuximide oral solution

2

MO

felbamate oral suspension

2

MO

felbamate oral tablet

2

MO

fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml

2

B/D PA; MO

FYCOMPA ORAL TABLET

4

PA; MO

gabapentin oral capsule

2

MO

gabapentin oral solution 250 mg/5 ml

2

MO

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg

2

MO

GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG

4

MO

lamotrigine oral tablet

2

MO

lamotrigine oral tablet extended release 24hr

2

MO

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible

2

MO

lamotrigine oral tablet,disintegrating

2

MO

lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35)

2

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 33

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml

2

B/D PA

levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml

2

B/D PA; MO

levetiracetam intravenous solution

2

B/D PA; MO

levetiracetam oral solution 100 mg/ml

2

MO

levetiracetam oral tablet

2

MO

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr

2

MO

LYRICA ORAL CAPSULE

3

MO

LYRICA ORAL SOLUTION

3

MO

ONFI ORAL SUSPENSION

4

PA; MO

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG

4

PA; MO

oxcarbazepine oral suspension

2

MO

oxcarbazepine oral tablet

2

MO

PEGANONE ORAL TABLET

4

MO

phenobarbital oral elixir

2

PA; MO

phenobarbital oral tablet 100 mg

2

PA

phenobarbital oral tablet 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2

PA; MO

PHENYTEK ORAL CAPSULE

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 34

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml

2

MO

phenytoin oral tablet,chewable

2

MO

phenytoin sodium extended oral capsule

2

MO

phenytoin sodium intravenous solution

2

B/D PA; MO

phenytoin sodium intravenous syringe

2

B/D PA

POTIGA ORAL TABLET

4

PA; MO

primidone oral tablet

2

MO

SABRIL ORAL POWDER IN PACKET

5

PA; MO

SABRIL ORAL TABLET

5

PA; MO

TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG

4

MO

tiagabine oral tablet

2

MO

topiramate oral capsule, sprinkle

2

PA; MO

TOPIRAMATE ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR

3

PA; MO

topiramate oral tablet

2

PA; MO

valproate sodium intravenous solution

2

B/D PA; MO

valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml

2

MO

valproic acid oral capsule

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 35

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION

4

PA

VIMPAT ORAL SOLUTION

4

PA; MO

VIMPAT ORAL TABLET

4

PA; MO

zonisamide oral capsule

2

PA; MO

APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

5

PA; MO

AZILECT ORAL TABLET

3

MO

benztropine injection solution

2

B/D PA; MO

benztropine oral tablet

2

PA; MO

bromocriptine oral capsule

2

MO

bromocriptine oral tablet

2

MO

carbidopa oral tablet

2

MO

carbidopa-levodopa oral tablet

2

MO

carbidopa-levodopa oral tablet extended release

2

MO

carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating

2

MO

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet

2

MO

entacapone oral tablet

2

MO

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

4

PA; MO

AGENTES ANTI-PARKINSON

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 36

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

pramipexole oral tablet

2

MO

pramipexole oral tablet extended release 24 hr 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg

2

MO

ropinirole oral tablet

2

MO

ropinirole oral tablet extended release 24 hr

2

MO

selegiline hcl oral capsule

2

MO

selegiline hcl oral tablet

2

MO

tolcapone oral tablet

2

MO

trihexyphenidyl oral elixir

2

PA; MO

trihexyphenidyl oral tablet

2

PA; MO

MIGRAÑAS / TERAPIA DE CEFALEA EN RACIMOS dihydroergotamine injection solution

2

MO

migergot rectal suppository

2

MO

naratriptan oral tablet

2

MO; QL (18 per 28 days)

rizatriptan oral tablet

2

MO; QL (36 per 30 days)

rizatriptan oral tablet,disintegrating

2

MO; QL (36 per 30 days)

sumatriptan nasal spray,non-aerosol

2

MO

sumatriptan succinate oral tablet

2

MO; QL (9 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 37

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

sumatriptan succinate subcutaneous cartridge 4 mg/0.5 ml

2

MO; QL (10 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous pen injector

2

MO; QL (10 per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution

2

MO; QL (10 per 30 days)

zolmitriptan oral tablet

2

MO; QL (12 per 30 days)

zolmitriptan oral tablet,disintegrating

2

MO; QL (12 per 30 days)

AMPYRA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR

5

PA; MO

COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML

5

PA; MO; QL (12 per 28 days)

donepezil oral tablet

2

MO; QL (30 per 30 days)

donepezil oral tablet,disintegrating

2

MO; QL (30 per 30 days)

EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

3

MO; QL (30 per 30 days)

galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr

2

MO; QL (30 per 30 days)

galantamine oral solution

2

MO

galantamine oral tablet

2

MO

GILENYA ORAL CAPSULE

5

MO

TRATAMIENTOS NEUROLÓGICOS VARIOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 38

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

GLATOPA SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

PA; MO

HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

4

MO

NAMENDA ORAL SOLUTION

3

PA; MO

NAMENDA ORAL TABLET

3

PA; MO

NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK

3

PA; MO

NUEDEXTA ORAL CAPSULE

3

MO

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg

2

MO; QL (240 per 30 days)

rivastigmine tartrate oral capsule 3 mg

2

MO; QL (120 per 30 days)

rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg

2

MO; QL (60 per 30 days)

TECFIDERA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

5

MO

TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION

5

PA; MO

XENAZINE ORAL TABLET

5

PA; MO; LA

RELAJANTES MUSCULARES / TERAPIA ANTIESPASMÓDICA baclofen oral tablet

2

MO

cyclobenzaprine oral tablet

2

PA; MO

dantrolene oral capsule

2

MO

meprobamate oral tablet

2

PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 39

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

MESTINON ORAL SYRUP

3

MO

MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

3

MO

metaxalone oral tablet

2

PA; MO

pyridostigmine bromide oral tablet

2

MO

regonol injection solution

3

B/D PA

tizanidine oral capsule

2

MO

tizanidine oral tablet

2

MO

acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml

2

QL (4500 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg

2

MO; QL (360 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg

2

MO; QL (180 per 30 days)

buprenorphine hcl injection syringe

2

B/D PA; QL (267 per 30 days)

buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg

2

MO; QL (300 per 30 days)

buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg

2

MO; QL (75 per 30 days)

butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule

2

PA; MO; QL (360 per 30 days)

codeine sulfate oral tablet

2

MO; QL (180 per 30 days)

diskets oral tablet,soluble

2

QL (30 per 30 days)

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 40

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 0.5 MG/ML

4

B/D PA; MO; QL (4000 per 30 days)

DURAMORPH (PF) INJECTION SOLUTION 1 MG/ML

4

B/D PA; QL (2000 per 30 days)

endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MO; QL (360 per 30 days)

endocet oral tablet 2.5-325 mg

2

QL (360 per 30 days)

FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,200 MCG

5

PA; MO; QL (39 per 30 days)

FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 1,600 MCG

5

PA; MO; QL (29 per 30 days)

FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 200 MCG

5

PA; MO; QL (120 per 30 days)

FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 400 MCG

5

PA; MO; QL (116 per 30 days)

FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 600 MCG

5

PA; MO; QL (77 per 30 days)

FENTANYL CITRATE BUCCAL LOZENGE ON A HANDLE 800 MCG

5

PA; MO; QL (58 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr

2

MO; QL (9 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr

2

MO; QL (10 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution 10-325 mg/15 ml(15 ml), 2.5-167 mg/5 ml, 5-163 mg/7.5ml(7.5ml)

2

QL (5550 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 41

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml

2

MO; QL (5550 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-300 mg, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5-325 mg

2

MO; QL (360 per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet

2

MO; QL (50 per 30 days)

hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml

2

B/D PA; MO; QL (120 per 30 days)

hydromorphone oral liquid

2

MO; QL (1500 per 30 days)

hydromorphone oral tablet

2

MO; QL (180 per 30 days)

ibuprofen-oxycodone oral tablet

2

MO; QL (28 per 30 days)

KADIAN ORAL CAPSULE,EXTEND.RELEASE PELLETS 200 MG

4

MO; QL (60 per 30 days)

levorphanol tartrate oral tablet

2

MO; QL (120 per 30 days)

methadone injection solution

2

B/D PA; QL (160 per 30 days)

methadone intensol oral concentrate

2

MO; QL (120 per 30 days)

methadone oral concentrate

2

MO; QL (120 per 30 days)

methadone oral solution 10 mg/5 ml

2

MO; QL (600 per 30 days)

methadone oral solution 5 mg/5 ml

2

MO; QL (1200 per 30 days)

methadone oral tablet 10 mg

2

MO; QL (120 per 30 days)

methadone oral tablet 5 mg

2

MO; QL (240 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 42

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

methadone oral tablet,soluble

2

QL (30 per 30 days)

methadose oral concentrate

2

MO; QL (120 per 30 days)

methadose oral tablet,soluble

2

MO; QL (30 per 30 days)

morphine (pf) injection solution 0.5 mg/ml

2

B/D PA; QL (2400 per 30 days)

morphine (pf) injection solution 1 mg/ml

2

B/D PA; MO; QL (1200 per 30 days)

morphine concentrate oral solution

2

MO; QL (300 per 30 days)

morphine intravenous syringe 10 mg/ml

2

B/D PA; QL (200 per 30 days)

morphine intravenous syringe 8 mg/ml

2

B/D PA; QL (250 per 30 days)

morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg

2

MO; QL (50 per 30 days)

morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

2

MO; QL (60 per 30 days)

morphine oral capsule,extend.release pellets

2

MO; QL (60 per 30 days)

morphine oral solution

2

MO; QL (900 per 30 days)

morphine oral tablet

2

MO; QL (180 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 100 mg

2

MO; QL (60 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg, 60 mg

2

MO; QL (90 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 200 mg

2

MO; QL (30 per 30 days)

oxycodone oral capsule

2

MO; QL (360 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 43

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

oxycodone oral concentrate

2

MO; QL (180 per 30 days)

oxycodone oral solution

2

MO; QL (1200 per 30 days)

oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg

2

MO; QL (180 per 30 days)

oxycodone oral tablet 30 mg

2

MO; QL (134 per 30 days)

oxycodone oral tablet 5 mg

2

MO; QL (360 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MO; QL (360 per 30 days)

oxycodone-aspirin oral tablet

2

MO; QL (360 per 30 days)

oxymorphone oral tablet 10 mg

2

MO; QL (200 per 30 days)

oxymorphone oral tablet 5 mg

2

MO; QL (180 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

MO; QL (90 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg

2

MO; QL (67 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40 mg

2

MO; QL (50 per 30 days)

reprexain oral tablet

2

MO; QL (50 per 30 days)

zamicet oral solution

2

QL (5550 per 30 days)

2

MO; QL (90 per 30 days)

ANALGÉSICOS NO NARCÓTICOS buprenorphine-naloxone sublingual tablet

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 44

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml

2

MO; QL (720 per 30 days)

butorphanol tartrate injection solution 2 mg/ml

2

MO; QL (360 per 30 days)

butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol

2

MO; QL (40 per 30 days)

celecoxib oral capsule

2

MO

diclofenac potassium oral tablet

2

MO

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr

2

MO

diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

diclofenac sodium topical drops

2

MO

diclofenac-misoprostol oral tablet,ir & delay rel,biphasic

2

MO

diflunisal oral tablet

2

MO

etodolac oral capsule

2

MO

etodolac oral tablet

2

MO

etodolac oral tablet extended release 24 hr

2

MO

fenoprofen oral tablet

2

MO

flurbiprofen oral tablet

2

MO

ibuprofen oral suspension

2

MO

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 45

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ketoprofen oral capsule

2

MO

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg

2

MO

meclofenamate oral capsule

2

MO

mefenamic acid oral capsule

2

MO

meloxicam oral suspension

2

MO

meloxicam oral tablet

1

MO

nabumetone oral tablet

2

MO

nalbuphine injection solution 10 mg/ml

2

B/D PA; MO; QL (200 per 30 days)

nalbuphine injection solution 20 mg/ml

2

B/D PA; MO; QL (100 per 30 days)

naloxone injection syringe 1 mg/ml

2

MO

naltrexone oral tablet

2

MO

NAPRELAN CR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR

4

MO

naproxen oral suspension

2

MO

naproxen oral tablet

1

MO

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

1

MO

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

2

MO

NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 46

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

NUCYNTA ORAL TABLET

3

MO

oxaprozin oral tablet

2

MO

piroxicam oral capsule

2

MO

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG

3

MO; QL (60 per 30 days)

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG, 41 MG, 8-2 MG

3

MO; QL (90 per 30 days)

sulindac oral tablet

2

MO

tolmetin oral capsule

2

MO

tolmetin oral tablet

2

MO

tramadol oral tablet

2

MO; QL (240 per 30 days)

tramadol oral tablet extended release 24 hr 100 mg, 200 mg

2

MO; QL (30 per 30 days)

tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr 300 mg

2

MO; QL (30 per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet

2

MO; QL (240 per 30 days)

VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 %

3

ST; MO

ABILIFY DISCMELT ORAL TABLET,DISINTEGRATING 10 MG

4

MO; QL (90 per 30 days)

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL RECON 300 MG

5

B/D PA; MO

MEDICAMENTOS PSICOTERAPÉUTICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 47

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION,EXTENDED REL SYRING

5

B/D PA

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG

4

MO; QL (90 per 30 days)

ABILIFY ORAL TABLET 15 MG

4

MO; QL (60 per 30 days)

ABILIFY ORAL TABLET 2 MG

4

MO; QL (450 per 30 days)

ABILIFY ORAL TABLET 20 MG

5

MO; QL (60 per 30 days)

ABILIFY ORAL TABLET 30 MG

5

MO; QL (30 per 30 days)

ABILIFY ORAL TABLET 5 MG

4

MO; QL (180 per 30 days)

alprazolam oral tablet

2

PA; MO

alprazolam oral tablet extended release 24 hr

2

PA; MO

alprazolam oral tablet,disintegrating

2

PA; MO

amitriptyline oral tablet

2

PA; MO

amoxapine oral tablet

2

MO

amphetamine salt combo oral tablet

2

MO

aripiprazole oral tablet 10 mg

2

MO; QL (90 per 30 days)

aripiprazole oral tablet 15 mg

2

MO; QL (60 per 30 days)

aripiprazole oral tablet 2 mg

2

MO; QL (450 per 30 days)

ARIPIPRAZOLE ORAL TABLET 20 MG

5

MO; QL (60 per 30 days)

ARIPIPRAZOLE ORAL TABLET 30 MG

5

MO; QL (30 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 48

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

aripiprazole oral tablet 5 mg

2

MO; QL (180 per 30 days)

BRINTELLIX ORAL TABLET

4

MO

BRISDELLE ORAL CAPSULE

4

MO

bupropion hcl oral tablet

2

MO

bupropion hcl oral tablet extended release

2

MO

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr

2

MO

buspirone oral tablet

2

MO

chlorpromazine injection solution

2

MO

chlorpromazine oral tablet

2

MO

citalopram oral solution

2

MO

citalopram oral tablet

1

MO

clomipramine oral capsule

2

PA; MO

clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr

2

MO

clorazepate dipotassium oral tablet

2

PA; MO

clozapine oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

2

MO

clozapine oral tablet 200 mg

2

clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

2

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 49

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

CLOZAPINE ORAL TABLET,DISINTEGRATING 150 MG, 200 MG

4

desipramine oral tablet

2

MO

dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic 5050

2

MO

dexmethylphenidate oral tablet

2

MO

dextroamphetamine oral capsule, extended release

2

MO

dextroamphetamine oral tablet

2

MO

dextroamphetamine-amphetamine oral capsule,extended release 24hr

2

MO

diazepam intensol oral concentrate

2

PA; MO

diazepam oral solution 5 mg/5 ml

2

PA; MO

diazepam oral tablet

2

PA; MO

doxepin oral capsule

2

PA; MO

doxepin oral concentrate

2

PA; MO

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR

3

MO

ergoloid oral tablet

2

PA; MO

escitalopram oxalate oral solution

2

MO

escitalopram oxalate oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 50

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

eszopiclone oral tablet

2

MO; QL (30 per 30 days)

FANAPT ORAL TABLET

4

MO; QL (60 per 30 days)

FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK

4

MO; QL (8 per 28 days)

FAZACLO ORAL TABLET,DISINTEGRATING 150 MG, 200 MG

4

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK

4

MO; QL (30 per 30 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24 HR

4

MO; QL (30 per 30 days)

fluoxetine oral capsule

2

MO

fluoxetine oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

fluoxetine oral solution

2

MO

fluoxetine oral tablet 10 mg, 20 mg

2

MO

FLUOXETINE ORAL TABLET 60 MG

4

MO

fluphenazine decanoate injection solution

2

B/D PA; MO

fluphenazine hcl injection solution

2

B/D PA; MO

fluphenazine hcl oral concentrate

2

MO

fluphenazine hcl oral elixir

2

MO

fluphenazine hcl oral tablet

2

MO

fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 51

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

fluvoxamine oral tablet

2

MO

FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

4

MO

GEODON INTRAMUSCULAR RECON SOLN

4

B/D PA; MO

guanfacine oral tablet extended release 24 hr

2

MO

guanidine oral tablet

2

MO

haloperidol decanoate intramuscular solution

2

B/D PA; MO

haloperidol lactate injection solution

2

B/D PA; MO

haloperidol lactate oral concentrate

2

MO

haloperidol oral tablet

2

MO

HETLIOZ ORAL CAPSULE

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

imipramine hcl oral tablet

2

PA; MO

imipramine pamoate oral capsule

2

PA; MO

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 1.5 MG, 3 MG, 9 MG

4

MO; QL (30 per 30 days)

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 6 MG

4

MO; QL (60 per 30 days)

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML

5

B/D PA; MO

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SYRINGE 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML

4

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 52

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SYRINGE

5

B/D PA; MO

IRENKA ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

4

MO

KHEDEZLA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR

4

MO

LATUDA ORAL TABLET

4

MO

lithium carbonate oral capsule

1

MO

lithium carbonate oral tablet

1

MO

lithium carbonate oral tablet extended release

1

MO

lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml

2

MO

lorazepam intensol oral concentrate

2

PA; MO

lorazepam oral tablet

2

PA; MO

loxapine succinate oral capsule

2

MO

maprotiline oral tablet

2

MO

MARPLAN ORAL TABLET

4

MO

metadate er oral tablet extended release

2

MO

methamphetamine oral tablet

2

MO

methylphenidate oral capsule, er biphasic 30-70 10 mg, 50 mg, 60 mg

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 53

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

methylphenidate oral capsule,er biphasic 50-50

2

MO

methylphenidate oral solution

2

MO

methylphenidate oral tablet

2

MO

methylphenidate oral tablet extended release

2

MO

methylphenidate oral tablet extended release 24hr 18 mg

2

MO

mirtazapine oral tablet

2

MO

mirtazapine oral tablet,disintegrating

2

MO

modafinil oral tablet

2

PA; MO

nefazodone oral tablet

2

MO

nortriptyline oral capsule

2

MO

nortriptyline oral solution

2

MO

olanzapine intramuscular recon soln

2

MO

olanzapine oral tablet

2

MO

olanzapine oral tablet,disintegrating

2

MO

olanzapine-fluoxetine oral capsule

2

MO

ORAP ORAL TABLET

4

MO

oxazepam oral capsule

2

PA; MO

paroxetine hcl oral tablet

1

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 54

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr

2

MO

PAXIL ORAL SUSPENSION

4

MO

perphenazine oral tablet

2

MO

perphenazine-amitriptyline oral tablet

2

PA; MO

phenelzine oral tablet

2

MO

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

4

MO

protriptyline oral tablet

2

MO

quetiapine oral tablet

2

MO

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML

3

B/D PA; MO

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SYRINGE 37.5 MG/2 ML, 50 MG/2 ML

5

B/D PA; MO

risperidone oral solution

2

MO

risperidone oral tablet

2

MO

risperidone oral tablet,disintegrating

2

MO

ROZEREM ORAL TABLET

4

MO; QL (30 per 30 days)

SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 10 MG, 5 MG

4

MO; QL (60 per 30 days)

SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 2.5 MG

4

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 55

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

3

MO

sertraline oral concentrate

2

MO

sertraline oral tablet

1

MO

STRATTERA ORAL CAPSULE

3

MO

SURMONTIL ORAL CAPSULE

4

PA; MO

temazepam oral capsule

2

PA; MO

thioridazine oral tablet

2

PA; MO

thiothixene oral capsule

1

MO

tranylcypromine oral tablet

2

MO

trazodone oral tablet

2

MO

trifluoperazine oral tablet

2

MO

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr

2

MO

venlafaxine oral tablet

2

MO

venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg

2

MO

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION

5

VIIBRYD ORAL TABLET

3

MO

VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)-20 MG (7)-40 MG (16)

3

MO; QL (30 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 56

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

XYREM ORAL SOLUTION

5

MO; LA

ziprasidone hcl oral capsule

2

MO

zolpidem oral tablet

2

MO; QL (90 per 365 days)

zolpidem oral tablet,ext release multiphase

2

MO; QL (30 per 30 days)

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 210 MG

4

B/D PA

CARDIOVASCULAR, HIPERTENSIÓN / LÍPIDOS AGENTES ANTIARRÍTMICOS amiodarone intravenous solution

2

B/D PA; MO

amiodarone intravenous syringe

2

amiodarone oral tablet

2

MO

flecainide oral tablet

2

MO

mexiletine oral capsule

2

MO

MULTAQ ORAL TABLET

3

MO

pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg, 400 mg

2

MO

procainamide injection solution 100 mg/ml

2

MO

procainamide injection solution 500 mg/ml

2

propafenone oral capsule,extended release 12 hr

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 57

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

propafenone oral tablet

2

MO

quinidine gluconate injection solution

2

MO

quinidine gluconate oral tablet extended release

2

MO

quinidine sulfate oral tablet

2

MO

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg

2

MO

sorine oral tablet 240 mg

2

sotalol af oral tablet 120 mg

2

MO

sotalol oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg

2

MO

TIKOSYN ORAL CAPSULE

3

MO

acebutolol oral capsule

2

MO

afeditab cr oral tablet extended release

2

MO

amiloride oral tablet

2

MO

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet

1

MO

amlodipine oral tablet

1

MO

amlodipine-benazepril oral capsule

2

MO

amlodipine-valsartan oral tablet

2

MO

amlodipine-valsartan-hcthiazid oral tablet

2

MO

TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 58

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

atenolol oral tablet

1

MO

atenolol-chlorthalidone oral tablet

1

MO

AZOR ORAL TABLET

3

MO

benazepril oral tablet

1

MO

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

BENICAR HCT ORAL TABLET

3

MO

BENICAR ORAL TABLET

3

MO; QL (30 per 30 days)

betaxolol oral tablet

2

MO

bisoprolol fumarate oral tablet

2

MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

bumetanide injection solution

2

MO

bumetanide oral tablet

2

MO

BYSTOLIC ORAL TABLET

3

MO

candesartan oral tablet

2

MO

candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet

2

MO

captopril oral tablet

1

MO

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

cartia xt oral capsule,extended release 24hr

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 59

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

carvedilol oral tablet

1

MO

chlorothiazide oral tablet

1

MO

chlorothiazide sodium intravenous recon soln

2

MO

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg

2

MO

clonidine hcl oral tablet

1

MO

clonidine transdermal patch weekly

2

MO

COREG CR ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 24 HR

4

ST; MO

DEMSER ORAL CAPSULE

5

PA; MO

diltiazem hcl intravenous recon soln

2

B/D PA

diltiazem hcl intravenous solution

2

B/D PA

diltiazem hcl oral capsule, extended release 180 mg, 360 mg, 420 mg

2

MO

diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr

2

MO

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 240 mg, 300 mg

2

MO

diltiazem hcl oral tablet

2

MO

diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 180 mg, 300 mg, 420 mg

2

diltiazem hcl oral tablet extended release 24 hr 240 mg, 360 mg

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 60

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

dilt-xr oral capsule,ext release degradable

2

MO

doxazosin oral tablet

1

MO

enalapril maleate oral tablet

2

MO

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

EPANED ORAL RECON SOLN

5

MO

eplerenone oral tablet

2

MO

eprosartan oral tablet

2

MO

felodipine oral tablet extended release 24 hr

1

MO

fosinopril oral tablet

2

MO

fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

furosemide injection solution

1

B/D PA; MO

furosemide injection syringe

2

B/D PA; MO

furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml

1

MO

furosemide oral tablet

1

MO

hydralazine injection solution

2

B/D PA; MO

hydralazine oral tablet

2

MO

hydrochlorothiazide oral capsule

1

MO

hydrochlorothiazide oral tablet

1

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 61

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

indapamide oral tablet

1

MO

irbesartan oral tablet

2

MO

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

isradipine oral capsule

2

MO

labetalol intravenous solution

2

B/D PA; MO

labetalol intravenous syringe 20 mg/4 ml (5 mg/ml)

2

B/D PA

labetalol oral tablet

2

MO

lisinopril oral tablet

1

MO

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet

1

MO

losartan oral tablet

2

MO

losartan-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

matzim la oral tablet extended release 24 hr

2

MO

methyclothiazide oral tablet

2

MO

methyldopa-hydrochlorothiazide oral tablet

2

PA; MO

metolazone oral tablet

2

MO

metoprolol succinate oral tablet extended release 24 hr

2

MO

metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 62

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

metoprolol tartrate intravenous solution

1

B/D PA; MO

metoprolol tartrate oral tablet

1

MO

minoxidil oral tablet

2

MO

moexipril oral tablet

2

MO

moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

nadolol oral tablet

2

MO

nadolol-bendroflumethiazide oral tablet

2

MO

nicardipine intravenous solution

2

MO

nicardipine oral capsule

2

MO

nifedical xl oral tablet extended release 24hr

2

MO

nifedipine oral tablet extended release 24hr

2

MO

nimodipine oral capsule

1

MO

perindopril erbumine oral tablet

2

MO

pindolol oral tablet

2

MO

prazosin oral capsule

2

MO

propranolol intravenous solution

2

B/D PA

propranolol oral capsule,extended release 24 hr

2

MO

propranolol oral solution

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 63

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

propranolol oral tablet

2

MO

propranolol-hydrochlorothiazid oral tablet

2

MO

quinapril oral tablet

2

MO

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

ramipril oral capsule

1

MO

REMODULIN INJECTION SOLUTION

5

B/D PA; MO

reserpine oral tablet

2

PA; MO

spironolactone oral tablet

2

MO

spironolacton-hydrochlorothiaz oral tablet

2

MO

taztia xt oral capsule, extended release

2

MO

TEKAMLO ORAL TABLET

3

MO

TEKTURNA HCT ORAL TABLET

3

MO

TEKTURNA ORAL TABLET

3

MO

telmisartan oral tablet

2

MO

telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet

2

MO

terazosin oral capsule

1

MO

timolol maleate oral tablet

2

MO

torsemide oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 64

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

trandolapril oral tablet

2

MO

trandolapril-verapamil oral tablet, ir & er, biphasic 24hr

2

MO

triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule

2

MO

triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet

2

MO

valsartan oral tablet

2

MO

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet

2

MO

verapamil intravenous solution

1

B/D PA; MO

verapamil intravenous syringe

2

B/D PA

verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct

2

MO

verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr

2

MO

verapamil oral tablet

1

MO

verapamil oral tablet extended release

2

MO

digitek oral tablet

1

PA; MO

digox oral tablet

1

MO

digoxin injection solution

2

PA; MO

digoxin oral solution 50 mcg/ml

2

PA; MO

digoxin oral tablet

1

PA; MO

GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 65

Nombre del medicamento

LANOXIN ORAL TABLET

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

4

PA; MO

AGGRENOX ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 12 HR

3

MO

BRILINTA ORAL TABLET

3

MO

cilostazol oral tablet

2

MO

clopidogrel oral tablet 300 mg

2

MO; QL (1 per 30 days)

clopidogrel oral tablet 75 mg

2

MO

COUMADIN ORAL TABLET

3

MO

EFFIENT ORAL TABLET

3

MO

ELIQUIS ORAL TABLET

3

MO

enoxaparin subcutaneous solution

2

MO; QL (180 per 30 days)

enoxaparin subcutaneous syringe 100 mg/ml

2

MO; QL (60 per 30 days)

ENOXAPARIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 120 MG/0.8 ML

5

MO; QL (48 per 30 days)

ENOXAPARIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 150 MG/ML

5

MO; QL (60 per 30 days)

enoxaparin subcutaneous syringe 30 mg/0.3 ml

2

MO; QL (18 per 30 days)

enoxaparin subcutaneous syringe 40 mg/0.4 ml

2

MO; QL (24 per 30 days)

enoxaparin subcutaneous syringe 60 mg/0.6 ml

2

MO; QL (36 per 30 days)

TERAPIA DE COAGULACIÓN

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 66

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

enoxaparin subcutaneous syringe 80 mg/0.8 ml

2

MO; QL (48 per 30 days)

FONDAPARINUX SUBCUTANEOUS SYRINGE 10 MG/0.8 ML

5

MO; QL (24 per 30 days)

fondaparinux subcutaneous syringe 2.5 mg/0.5 ml

2

MO; QL (15 per 30 days)

fondaparinux subcutaneous syringe 5 mg/0.4 ml

2

MO; QL (12 per 30 days)

FONDAPARINUX SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG/0.6 ML

5

MO; QL (18 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

4

MO; QL (30 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 10,000 ANTI-XA UNIT/ML

5

MO; QL (30 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 12,500 ANTI-XA UNIT/0.5 ML

5

MO; QL (15 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 15,000 ANTI-XA UNIT/0.6 ML

5

MO; QL (18 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 18,000 ANTI-XA UNIT/0.72 ML

5

MO; QL (21.6 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2,500 ANTI-XA UNIT/0.2 ML, 5,000 ANTI-XA UNIT/0.2 ML

4

MO; QL (6 per 30 days)

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 7,500 ANTI-XA UNIT/0.3 ML

5

MO; QL (9 per 30 days)

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml), 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml)

2

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 67

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)

2

B/D PA; MO

heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution 1,000 unit/500 ml

2

B/D PA

heparin (porcine) in nacl (pf) intravenous parenteral solution 2,000 unit/1,000 ml

4

B/D PA

heparin (porcine) injection solution

2

B/D PA; MO

heparin, porcine (pf) injection syringe

2

B/D PA; MO

jantoven oral tablet

1

MO

pentoxifylline oral tablet extended release

2

MO

PRADAXA ORAL CAPSULE

4

ST; MO

PROMACTA ORAL TABLET

5

PA; MO

tranexamic acid intravenous solution

2

B/D PA; MO

warfarin oral tablet

1

MO

XARELTO ORAL TABLET

3

MO

XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK

3

MO

AGENTES QUE BAJAN EL COLESTEROL / LÍPIDOS amlodipine-atorvastatin oral tablet

2

MO

atorvastatin oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 68

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

cholestyramine light oral powder in packet

2

MO

colestipol oral granules

2

MO

colestipol oral tablet

2

MO

CRESTOR ORAL TABLET

3

MO

fenofibrate micronized oral capsule

2

MO

fenofibrate nanocrystallized oral tablet

2

MO

fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg

2

MO

fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

fluvastatin oral capsule

2

MO

gemfibrozil oral tablet

1

MO

JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 5 MG

5

PA; MO; LA

JUXTAPID ORAL CAPSULE 30 MG, 40 MG, 60 MG

5

PA; MO

lovastatin oral tablet

1

MO

niacin oral tablet extended release 24 hr

2

MO

omega-3 acid ethyl esters oral capsule

2

MO

pravastatin oral tablet

1

MO

prevalite oral powder

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 69

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

simvastatin oral tablet

1

MO

VYTORIN 10-10 ORAL TABLET

3

MO

VYTORIN 10-20 ORAL TABLET

3

MO

VYTORIN 10-40 ORAL TABLET

3

MO

VYTORIN 10-80 ORAL TABLET

3

MO

WELCHOL ORAL POWDER IN PACKET

3

MO

WELCHOL ORAL TABLET

3

MO

ZETIA ORAL TABLET

3

MO

RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR

3

MO

VECAMYL ORAL TABLET

4

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

NITRATOS ISORDIL ORAL TABLET

3

MO

isosorbide dinitrate oral tablet

2

MO

isosorbide dinitrate oral tablet extended release

2

MO

isosorbide mononitrate oral tablet

1

MO

isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr

1

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 70

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

nitro-bid transdermal ointment

2

MO

nitroglycerin intravenous solution

2

B/D PA

nitroglycerin transdermal patch 24 hour

2

MO

nitroglycerin translingual spray,non-aerosol

2

MO

NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET

3

MO

acitretin oral capsule 10 mg

2

MO

ACITRETIN ORAL CAPSULE 17.5 MG, 25 MG

5

MO

calcipotriene topical cream

2

MO

calcipotriene topical ointment

2

MO

calcipotriene topical solution

2

MO

calcitrene topical ointment

4

MO

calcitriol topical ointment

2

MO

COSENTYX PEN (2 PENS) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

5

ST; MO

COSENTYX PEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

5

ST; MO

selenium sulfide topical suspension

2

MO

DERMATOLÓGICOS / TERAPIA TÓPICA ANTIPSORIÁTICO / ANTISEBORRÉICO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 71

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TERAPIA DE QUEMADOS silver sulfadiazine topical cream

2

MO

ssd topical cream

2

MO

ammonium lactate topical cream

2

MO

ammonium lactate topical lotion

2

MO

CARAC TOPICAL CREAM

3

MO

diclofenac sodium topical gel

2

PA; MO

ELIDEL TOPICAL CREAM

4

ST; MO

fluorouracil topical cream

2

MO

fluorouracil topical solution

2

MO

imiquimod topical cream in packet

2

MO

methoxsalen rapid oral capsule

2

MO

PANRETIN TOPICAL GEL

5

MO

podofilox topical solution

2

MO

REGRANEX TOPICAL GEL

5

MO; QL (30 per 30 days)

tacrolimus topical ointment

2

MO

VALCHLOR TOPICAL GEL

5

MO

DERMATOLÓGICOS VARIOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 72

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ZYCLARA TOPICAL CREAM IN METEREDDOSE PUMP 2.5 %

3

MO

ZYCLARA TOPICAL CREAM IN PACKET

3

MO

adapalene topical cream

2

PA; MO

adapalene topical gel

2

PA; MO

amnesteem oral capsule

2

MO

claravis oral capsule

2

MO

clindamycin phosphate topical foam

2

MO

clindamycin phosphate topical gel

2

MO

clindamycin phosphate topical lotion

2

MO

clindamycin phosphate topical solution

2

MO

clindamycin phosphate topical swab

2

MO

clindamycin-benzoyl peroxide topical gel 1-5 %

2

MO

ery pads topical swab

2

MO

erythromycin with ethanol topical gel

2

MO

erythromycin with ethanol topical solution

2

MO

erythromycin with ethanol topical swab

2

MO

erythromycin-benzoyl peroxide topical gel

2

MO

TERAPIA PARA EL ACNÉ

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 73

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

metronidazole topical cream

2

MO

metronidazole topical gel

2

MO

metronidazole topical lotion

2

MO

rosadan topical cream

2

MO

rosadan topical gel

2

MO

TAZORAC TOPICAL CREAM

4

MO

TAZORAC TOPICAL GEL

4

MO

tretinoin microspheres topical gel with pump

2

PA; MO

tretinoin topical cream

2

PA; MO

tretinoin topical gel

2

PA; MO

lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml (1 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %)

2

B/D PA; MO

lidocaine (pf) injection solution 15 mg/ml (1.5 %)

2

B/D PA

lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (1 %), 20 mg/ml (2 %)

2

B/D PA; MO

lidocaine hcl laryngotracheal solution

2

MO

lidocaine hcl mucous membrane gel

2

MO

lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator

2

MO

ANESTÉSICOS TÓPICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 74

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %

2

lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml)

2

lidocaine hcl urethral gel

2

lidocaine topical adhesive patch,medicated

2

PA; MO

lidocaine topical ointment

2

MO

lidocaine-prilocaine topical cream

2

MO

lta pre-attached laryngotracheal solution

2

MO

ANTIBACTERIALES TÓPICOS gentamicin topical cream

2

MO

gentamicin topical ointment

2

MO

mupirocin calcium topical cream

2

MO

mupirocin topical ointment

2

MO

sulfacetamide sodium (acne) topical suspension

2

MO

ciclodan topical cream

2

MO

ciclodan topical solution

2

MO

ciclopirox topical cream

2

MO

ANTIFÚNGIDOS TÓPICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 75

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ciclopirox topical gel

2

MO

ciclopirox topical shampoo

2

MO

ciclopirox topical solution

2

MO

ciclopirox topical suspension

2

MO

clotrimazole topical cream

2

MO

clotrimazole topical solution

2

MO

clotrimazole-betamethasone topical cream

2

MO

clotrimazole-betamethasone topical lotion

2

MO

econazole topical cream

2

MO

ketoconazole topical cream

2

MO

ketoconazole topical shampoo

2

MO

nyamyc topical powder

2

MO

nystatin topical cream

2

MO

nystatin topical ointment

2

MO

nystatin topical powder

2

MO

nystatin-triamcinolone topical cream

2

MO

nystatin-triamcinolone topical ointment

2

MO

nystop topical powder

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 76

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ANTIVIRALES TÓPICOS acyclovir topical ointment

2

MO

DENAVIR TOPICAL CREAM

3

MO

ala-cort topical cream

2

MO

alclometasone topical cream

2

MO

alclometasone topical ointment

2

MO

amcinonide topical cream

2

MO

amcinonide topical lotion

2

MO

amcinonide topical ointment

2

MO

betamethasone dipropionate topical cream

2

MO

betamethasone dipropionate topical lotion

2

MO

betamethasone dipropionate topical ointment

2

MO

betamethasone valerate topical cream

2

MO

betamethasone valerate topical foam

2

MO

betamethasone valerate topical lotion

2

MO

betamethasone valerate topical ointment

2

MO

betamethasone, augmented topical cream

2

MO

CORTICOSTEROIDES TÓPICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 77

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

betamethasone, augmented topical gel

2

MO

betamethasone, augmented topical lotion

2

MO

betamethasone, augmented topical ointment

2

MO

clobetasol topical foam

2

MO

clobetasol topical gel

2

MO

clobetasol topical lotion

2

MO

clobetasol topical ointment

2

MO

clobetasol topical shampoo

2

MO

clobetasol topical solution

2

MO

clobetasol-emollient topical cream

2

MO

cormax topical solution

2

MO

desonide topical cream

2

MO

desonide topical lotion

2

MO

desonide topical ointment

2

MO

desoximetasone topical cream

2

MO

desoximetasone topical gel

2

MO

desoximetasone topical ointment

2

MO

diflorasone topical cream

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 78

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

diflorasone topical ointment

2

MO

fluocinolone topical cream

2

MO

fluocinolone topical oil

2

MO

fluocinolone topical ointment

2

MO

fluocinolone topical solution

2

MO

fluocinonide topical cream 0.1 %

2

MO

fluocinonide topical gel

2

MO

fluocinonide topical ointment

2

MO

fluocinonide topical solution

2

MO

fluocinonide-e topical cream

2

MO

fluticasone topical cream

2

MO

fluticasone topical lotion

2

MO

fluticasone topical ointment

2

MO

halobetasol propionate topical cream

2

MO

halobetasol propionate topical ointment

2

MO

hydrocortisone butyrate topical ointment

2

MO

hydrocortisone butyrate topical solution

2

MO

hydrocortisone butyr-emollient topical cream

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 79

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 %

2

MO

hydrocortisone topical lotion 2.5 %

2

MO

hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 %

2

MO

hydrocortisone valerate topical cream

2

MO

hydrocortisone valerate topical ointment

2

MO

mometasone topical cream

2

MO

mometasone topical ointment

2

MO

mometasone topical solution

2

MO

prednicarbate topical cream

2

MO

prednicarbate topical ointment

2

MO

triamcinolone acetonide topical aerosol

2

MO

triamcinolone acetonide topical cream

2

MO

triamcinolone acetonide topical lotion

2

MO

triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2

MO

trianex topical ointment

2

MO

triderm topical cream

2

MO

3

MO

ENZIMAS TÓPICAS SANTYL TOPICAL OINTMENT

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 80

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ESCABICIDAS / PEDICULICIDAS TÓPICOS lindane topical lotion

2

MO

lindane topical shampoo

2

MO

malathion topical lotion

2

MO

permethrin topical cream

2

MO

lactated ringers irrigation solution

2

MO

neomycin-polymyxin b gu irrigation solution

2

MO

acamprosate oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

ADAGEN INTRAMUSCULAR SOLUTION

5

B/D PA; MO

alendronate oral tablet 40 mg

2

MO; QL (30 per 30 days)

anagrelide oral capsule

2

MO

ARALAST NP INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

5

B/D PA; MO

CARBAGLU ORAL TABLET, DISPERSIBLE

5

PA; MO; LA

cevimeline oral capsule

2

MO

DIAGNÓSTICOS / AGENTES VARIOS SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN

AGENTES VARIOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 81

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

CHEMET ORAL CAPSULE

3

MO

CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 2.75%/D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 2.75%/D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

d10 % & 0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution

2

d2.5 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution

2

B/D PA

d5 % and 0.9 % sodium chloride intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

d5 %-0.45 % sodium chloride intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

dextrose 10 % and 0.2 % nacl intravenous parenteral solution

2

B/D PA

dextrose 10 % in water (d10w) intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

dextrose 20 % in water (d20w) intravenous parenteral solution

2

dextrose 25 % in water (d25w) intravenous syringe

2

B/D PA

dextrose 30 % in water (d30w) intravenous parenteral solution

2

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 82

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

dextrose 40 % in water (d40w) intravenous parenteral solution

2

B/D PA

dextrose 5 % in water (d5w) intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

dextrose 5 %-lactated ringers intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

dextrose 5%-0.2 % sod chloride intravenous parenteral solution

2

B/D PA

dextrose 5%-0.3 % sod.chloride intravenous parenteral solution

2

B/D PA

dextrose 50 % in water (d50w) intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

dextrose 50 % in water (d50w) intravenous syringe

2

B/D PA

dextrose 70 % in water (d70w) intravenous parenteral solution

2

B/D PA; MO

dextrose with sodium chloride intravenous parenteral solution

2

B/D PA

disulfiram oral tablet

2

MO

etidronate disodium oral tablet

2

MO

EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 125 MG

4

MO

EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 250 MG, 500 MG

5

MO

FERRIPROX ORAL TABLET

5

PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 83

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

FOSRENOL ORAL POWDER IN PACKET

3

FOSRENOL ORAL TABLET,CHEWABLE

3

MO

INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

KIONEX ORAL POWDER

4

MO

levocarnitine (with sugar) oral solution

2

B/D PA; MO

levocarnitine intravenous solution

2

B/D PA; MO

levocarnitine oral tablet

2

B/D PA; MO

midodrine oral tablet

2

MO

NORTHERA ORAL CAPSULE

5

PA; MO

pilocarpine hcl oral tablet

2

MO

RAVICTI ORAL LIQUID

5

PA; MO

RENVELA ORAL POWDER IN PACKET

3

MO

riluzole oral tablet

2

MO

risedronate oral tablet 30 mg

2

MO

sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution

2

MO

sodium chloride irrigation solution

2

MO

sodium polystyrene (sorb free) oral suspension

2

SYPRINE ORAL CAPSULE

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 84

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

VELPHORO ORAL TABLET,CHEWABLE

4

MO

zoledronic acid-mannitol-water intravenous solution

2

B/D PA; MO

buproban oral tablet extended release

2

MO

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET

4

MO

CHANTIX ORAL TABLET

4

MO

CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK

4

MO

NICOTROL INHALATION CARTRIDGE

3

MO

NICOTROL NS NASAL SPRAY,NONAEROSOL

3

MO

DISUASORIOS DEL TABACO

MEDICAMENTOS PARA OÍDOS, NARIZ Y GARGANTA AGENTES VARIOS azelastine nasal aerosol,spray

2

MO; QL (60 per 30 days)

azelastine nasal spray,non-aerosol

2

MO; QL (60 per 30 days)

chlorhexidine gluconate mucous membrane mouthwash

2

MO

denta 5000 plus dental cream

2

MO

dentagel dental gel

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 85

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.03 %

2

MO; QL (60 per 30 days)

ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.06 %

2

MO; QL (30 per 30 days)

olopatadine nasal spray,non-aerosol

2

MO; QL (30.5 per 30 days)

oralone dental paste

2

MO

periogard mucous membrane mouthwash

2

MO

sf 5000 plus dental cream

2

MO

sf dental gel

2

MO

triamcinolone acetonide dental paste

2

MO

acetasol hc otic drops

2

MO

acetic acid otic solution

2

MO

fluocinolone acetonide oil otic drops

2

MO

hydrocortisone-acetic acid otic drops

2

MO

ofloxacin otic drops

2

MO

CORTISPORIN-TC OTIC DROPS,SUSPENSION

4

MO

neomycin-polymyxin-hc otic drops,suspension

2

MO

PREPARACIONES ÓTICAS VARIAS

ESTEROIDES ÓTICOS / ANTIBIÓTICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 86

Nombre del medicamento

neomycin-polymyxin-hc otic solution

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

2

MO

ACTHAR H.P. INJECTION GEL

5

PA; MO

A-HYDROCORT INJECTION RECON SOLN

3

B/D PA; MO

cortisone oral tablet

2

MO

dexamethasone intensol oral drops

2

MO

dexamethasone oral elixir

2

MO

dexamethasone oral tablet

2

MO

dexamethasone sodium phosphate injection solution

2

B/D PA; MO

fludrocortisone oral tablet

2

MO

hydrocortisone oral tablet

2

MO

KENALOG INJECTION SUSPENSION

4

MO

methylprednisolone acetate injection suspension

2

B/D PA; MO

methylprednisolone oral tablet

2

MO

methylprednisolone oral tablets,dose pack

2

MO

methylprednisolone sodium succ injection recon soln 125 mg, 40 mg

2

B/D PA; MO

ENDOCRINO / DIABETES HORMONAS SUPRARRENALES

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 87

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

millipred oral tablet

2

MO

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)

2

MO

prednisolone sodium phosphate oral tablet,disintegrating

2

MO

prednisone intensol oral concentrate

2

MO

prednisone oral solution

2

MO

prednisone oral tablet

1

MO

prednisone oral tablets,dose pack 10 mg

1

MO

RAYOS ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC)

4

MO

SOLU-CORTEF (PF) INJECTION RECON SOLN 100 MG/2 ML, 250 MG/2 ML

3

B/D PA; MO

triamcinolone acetonide injection suspension 10 mg/ml

2

MO

triamcinolone acetonide injection suspension 40 mg/ml

2

veripred 20 oral solution

2

AGENTES ANTITIROIDEOS methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg

2

MO

propylthiouracil oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 88

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TERAPIA PARA DIABETES acarbose oral tablet

2

MO

ACTOPLUS MET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 15-1,000 MG

4

ST; MO; QL (60 per 30 days)

ACTOPLUS MET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 30-1,000 MG

4

ST; MO; QL (30 per 30 days)

ALCOHOL PADS TOPICAL PADS, MEDICATED

3

BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

3

MO

BYDUREON SUBCUTANEOUS SUSPENSION,EXTENDED REL RECON

3

MO

BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

3

MO

CYCLOSET ORAL TABLET

4

ST; MO

FARXIGA ORAL TABLET

3

MO

GAUZE PADS 2X2

3

glimepiride oral tablet

1

MO

glipizide oral tablet

1

MO

glipizide oral tablet extended release 24hr

1

MO

glipizide-metformin oral tablet 2.5-250 mg

2

MO; QL (240 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 89

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

glipizide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg

2

MO; QL (120 per 30 days)

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION RECON SOLN

3

MO

GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) INJECTION KIT

3

MO

HUMALOG KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

HUMALOG MIX 50-50 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

3

MO

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

HUMALOG MIX 75-25 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

3

MO

HUMALOG SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

3

MO

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML

3

MO

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML (PREFILLED SYRINGE)

3

HUMULIN 70/30 KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

HUMULIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 90

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

HUMULIN N KWIKPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

HUMULIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

3

MO

HUMULIN R INJECTION SOLUTION

3

MO

HUMULIN R U-500 "CONCENTRATED" SUBCUTANEOUS SOLUTION

3

MO

INSULIN PEN NEEDLE

3

MO

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML, 1/2 ML, 1 ML

3

MO

JANUMET ORAL TABLET

3

MO; QL (60 per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR

3

MO; QL (60 per 30 days)

JANUVIA ORAL TABLET

3

MO; QL (30 per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET

3

MO

KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 2.5-1,000 MG

3

MO; QL (60 per 30 days)

KOMBIGLYZE XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 5-1,000 MG, 5-500 MG

3

MO; QL (30 per 30 days)

LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION

3

MO

metformin oral tablet

1

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 91

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

metformin oral tablet extended release 24 hr

1

MO

metformin oral tablet extended release 24hr 1,000 mg

1

MO

nateglinide oral tablet

2

MO

NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY

3

NOVOFINE NEEDLE

3

MO

NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION

3

MO

NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION

3

MO

NOVOLIN R INJECTION SOLUTION

3

MO

NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS INSULIN PEN

3

MO

NOVOLOG MIX 70-30 SUBCUTANEOUS SOLUTION

3

MO

NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

3

MO

NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION

3

MO

NOVOTWIST NEEDLE

3

MO

ONGLYZA ORAL TABLET

3

MO; QL (30 per 30 days)

pioglitazone oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 92

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

pioglitazone-glimepiride oral tablet

2

MO; QL (30 per 30 days)

pioglitazone-metformin oral tablet

2

MO; QL (90 per 30 days)

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION

4

MO

repaglinide oral tablet 0.5 mg

2

MO; QL (930 per 30 days)

repaglinide oral tablet 1 mg

2

MO; QL (480 per 30 days)

repaglinide oral tablet 2 mg

2

MO; QL (240 per 30 days)

SYMLINPEN 120 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

3

MO

SYMLINPEN 60 SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

3

MO

tolazamide oral tablet

2

MO

tolbutamide oral tablet

1

MO

VICTOZA 3-PAK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

3

MO

XIGDUO XR ORAL TABLET, IR & ER, BIPHASIC 24HR

3

MO

ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN METERED-DOSE PUMP

4

MO

HORMONAS VARIAS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 93

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ANDROGEL TRANSDERMAL GEL IN PACKET

4

MO

ANDROID ORAL CAPSULE

4

MO

cabergoline oral tablet

2

MO; QL (20 per 30 days)

calcitonin (salmon) nasal spray,non-aerosol

2

MO

calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml

2

B/D PA; MO

calcitriol oral capsule

2

B/D PA; MO

calcitriol oral solution

2

B/D PA; MO

CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT

5

B/D PA; MO

chorionic gonadotropin, human intramuscular recon soln

2

PA; MO

danazol oral capsule

2

MO

desmopressin injection solution

2

MO

desmopressin nasal solution

2

MO

desmopressin nasal spray,non-aerosol

2

MO

desmopressin oral tablet

2

MO

ELAPRASE INTRAVENOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

ELELYSO INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 94

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG

5

B/D PA; MO

fortical nasal spray,non-aerosol

2

MO

KORLYM ORAL TABLET

5

PA; MO

KUVAN ORAL TABLET,SOLUBLE

5

PA; MO

MIACALCIN INJECTION SOLUTION

3

B/D PA; MO

MYOZYME INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

5

PA; MO

novarel intramuscular recon soln

2

PA; MO

OXANDROLONE ORAL TABLET 10 MG

5

MO

oxandrolone oral tablet 2.5 mg

2

MO

pamidronate intravenous solution

2

B/D PA; MO

paricalcitol oral capsule

2

B/D PA; MO

PREGNYL INTRAMUSCULAR RECON SOLN

4

PA; MO

SAMSCA ORAL TABLET 15 MG

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

SAMSCA ORAL TABLET 30 MG

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG

3

MO

SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG, 90 MG

5

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 95

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

SOMAVERT SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

SYNAREL NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

3

MO

testosterone enanthate intramuscular oil

2

B/D PA; MO

VPRIV INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

ZAVESCA ORAL CAPSULE

5

MO

ZEMPLAR INTRAVENOUS SOLUTION

3

B/D PA; MO

zoledronic acid intravenous solution

2

B/D PA; MO

ZOMETA INTRAVENOUS SOLUTION 4 MG/100 ML

5

B/D PA; MO

LEVOTHYROXINE INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MCG

3

MO

levothyroxine oral tablet

1

MO

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

2

MO

liothyronine intravenous solution

2

MO

liothyronine oral tablet

2

MO

SYNTHROID ORAL TABLET

3

MO

HORMONAS TIROIDEAS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 96

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

Requerimientos/límites

MO

GASTROENTEROLOGÍA ANTIDIARRÉICOS / ANTIESPASMÓDICOS atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

2

dicyclomine oral capsule

2

PA; MO

dicyclomine oral solution

2

PA; MO

dicyclomine oral tablet

2

PA; MO

glycopyrrolate injection solution

2

MO

glycopyrrolate oral tablet

2

MO

loperamide oral capsule

2

MO

methscopolamine oral tablet

2

MO

AMITIZA ORAL CAPSULE

3

MO; QL (60 per 30 days)

APRISO ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR

3

MO

balsalazide oral capsule

2

MO

BUDESONIDE ORAL CAPSULE,DELAYED,EXTEND.RELEASE

5

MO

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 97

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

CANASA RECTAL SUPPOSITORY

3

MO

CIMZIA POWDER FOR RECONST SUBCUTANEOUS KIT

5

B/D PA; ST; MO

CIMZIA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT

5

ST; MO

compro rectal suppository

2

MO

constulose oral solution

2

MO

CREON ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

4

MO

cromolyn oral concentrate

2

MO

CYSTADANE ORAL POWDER

5

MO

DELZICOL ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

4

MO

DIPENTUM ORAL CAPSULE

4

MO

DRONABINOL ORAL CAPSULE 10 MG

5

B/D PA; MO; QL (60 per 30 days)

dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg

2

B/D PA; MO; QL (60 per 30 days)

EMEND ORAL CAPSULE 125 MG

3

B/D PA; MO; QL (2 per 30 days)

EMEND ORAL CAPSULE 40 MG

3

B/D PA; MO; QL (1 per 1 day)

EMEND ORAL CAPSULE 80 MG

3

B/D PA; MO; QL (4 per 30 days)

EMEND ORAL CAPSULE,DOSE PACK

3

B/D PA; MO; QL (3 per 3 days)

enulose oral solution

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 98

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

GATTEX ONE-VIAL SUBCUTANEOUS KIT

5

PA; MO

gavilyte-c oral recon soln

2

MO

gavilyte-g oral recon soln

2

MO

gavilyte-n oral recon soln

2

MO

generlac oral solution

2

MO

granisetron (pf) intravenous solution 100 mcg/ml

2

B/D PA; MO

granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml (1 ml)

2

B/D PA; MO

granisetron hcl oral tablet

2

B/D PA; MO; QL (2 per 1 day)

hydrocortisone rectal enema

2

MO

lactulose oral solution 10 gram/15 ml

2

MO

LIALDA ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC)

3

MO

LINZESS ORAL CAPSULE

3

MO; QL (30 per 30 days)

LOTRONEX ORAL TABLET

3

MO

meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg

2

MO

mesalamine with cleansing wipe rectal enema kit

2

MO

metoclopramide hcl injection solution

2

B/D PA; MO

metoclopramide hcl injection syringe

2

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 99

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

metoclopramide hcl oral solution

2

MO

metoclopramide hcl oral tablet

1

MO

MOVIPREP ORAL POWDER IN PACKET

3

MO

ondansetron hcl (pf) injection solution

2

B/D PA; MO

ondansetron hcl (pf) injection syringe

2

B/D PA

ondansetron hcl oral solution

2

B/D PA; MO; QL (150 per 5 days)

ondansetron hcl oral tablet 24 mg

2

B/D PA; QL (1 per 1 day)

ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg

2

B/D PA; MO; QL (12 per 5 days)

ondansetron oral tablet,disintegrating

2

B/D PA; MO; QL (12 per 5 days)

PANCREAZE ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

4

MO

peg 3350-electrolytes oral recon soln 236-22.746.74 -5.86 gram

2

MO

peg 3350-electrolytes oral recon soln 240-22.726.72 -5.84 gram

2

peg-3350 with flavor packs oral recon soln

2

peg-electrolyte soln oral recon soln

2

PENTASA ORAL CAPSULE, EXTENDED RELEASE

4

MO

polyethylene glycol 3350 oral powder

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 100

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml)

2

MO

prochlorperazine maleate oral tablet

1

MO

prochlorperazine rectal suppository

2

MO

procto-pak rectal cream

2

MO

proctosol hc rectal cream

2

MO

proctozone-hc rectal cream

2

MO

RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION

3

MO

RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE

3

MO

REMICADE INTRAVENOUS RECON SOLN

5

PA; MO

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH WEEKLY

3

B/D PA; MO; QL (2 per 15 days)

sulfasalazine oral tablet

2

MO

sulfazine ec oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

sulfazine oral tablet

2

MO

TRANSDERM-SCOP TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR

4

MO; QL (10 per 30 days)

trilyte with flavor packets oral recon soln

2

MO

ursodiol oral capsule

2

MO

ursodiol oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 101

Nombre del medicamento

ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAYED RELEASE(DR/EC)

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

3

MO

amoxicil-clarithromy-lansopraz oral combo pack

2

MO

CARAFATE ORAL SUSPENSION

3

MO

cimetidine hcl oral solution

2

MO

cimetidine oral tablet

2

MO

DEXILANT ORAL CAPSULE,BIPHASE DELAYED RELEAS

3

MO

esomeprazole sodium intravenous recon soln

2

B/D PA

famotidine (pf) intravenous solution

2

B/D PA; MO

famotidine (pf)-nacl (iso-os) intravenous piggyback

2

B/D PA

famotidine oral suspension

2

MO

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

1

MO

lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

misoprostol oral tablet

2

MO

nizatidine oral capsule

2

MO

nizatidine oral solution

2

MO

omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec)

2

MO

TERAPIA DE ÚLCERA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 102

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

ranitidine hcl injection solution 25 mg/ml

2

B/D PA; MO

ranitidine hcl oral capsule

2

MO

ranitidine hcl oral syrup

2

MO

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

2

MO

sucralfate oral tablet

2

MO

INMUNOLOGÍA, VACUNAS / BIOTECNOLOGÍA MEDICAMENTOS DE BIOTECNOLOGÍA ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION

5

PA; MO

ARCALYST SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

PA; MO

AVONEX (WITH ALBUMIN) INTRAMUSCULAR KIT

5

PA; MO; QL (4 per 28 days)

AVONEX INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR KIT

5

PA; MO; QL (2 per 28 days)

AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

5

PA; MO; QL (2 per 28 days)

EGRIFTA SUBCUTANEOUS RECON SOLN 1 MG

5

PA

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT

5

PA; MO; QL (15 per 30 days)

ILARIS (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

PA; MO; LA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 103

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

INTRON A INJECTION RECON SOLN 10 MILLION UNIT (1 ML)

5

B/D PA; MO

INTRON A INJECTION RECON SOLN 18 MILLION UNIT (1 ML), 50 MILLION UNIT (1 ML)

4

B/D PA; MO

INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML

5

B/D PA; MO

LEUKINE INJECTION RECON SOLN

5

PA; MO

MOZOBIL SUBCUTANEOUS SOLUTION

5

B/D PA; MO

NEUMEGA SUBCUTANEOUS RECON SOLN

4

B/D PA; MO; QL (21 per 21 days)

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

5

PA; MO

NEUPOGEN INJECTION SYRINGE

5

PA; MO

NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MG/1.5 ML (6.7 MG/ML), 15 MG/1.5 ML (10 MG/ML), 5 MG/1.5 ML (3.3 MG/ML)

5

PA; MO

NORDITROPIN NORDIFLEX SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

5

PA; MO

PEGINTRON REDIPEN SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

5

PA; MO; QL (5 per 30 days)

PEGINTRON SUBCUTANEOUS KIT

5

PA; MO; QL (5 per 30 days)

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML

3

PA; MO; QL (24 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 104

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML

5

PA; MO; QL (24 per 30 days)

PROCRIT INJECTION SOLUTION 40,000 UNIT/ML

5

PA; MO; QL (6 per 30 days)

PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; MO

REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

PA; MO; QL (6 per 28 days)

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

5

PA; MO; QL (6 per 28 days)

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6)

5

PA; MO; QL (4.2 per 180 days)

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

PA; MO; QL (6 per 28 days)

SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT

5

PA; MO

ACTHIB (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN

3

MO

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

BCG VACCINE, LIVE (PF) PERCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

4

B/D PA

BEXSERO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

4

VACUNAS / INMUNOLÓGICOS VARIOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 105

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

CERVARIX VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

COMVAX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

B/D PA; MO

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

B/D PA; MO

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

B/D PA

fomepizole intravenous solution

2

B/D PA; MO

GAMMAGARD LIQUID INJECTION SOLUTION

5

PA; MO

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GRAM/10 ML (10 %)

3

PA; MO

GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

GARDASIL (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 106

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

GARDASIL 9 (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML

3

MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,440 ELISA UNIT/ML

3

B/D PA; MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 720 ELISA UNIT/0.5 ML

3

HYPERRAB S/D (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION

4

IMOVAX RABIES VACCINE (PF) INTRAMUSCULAR RECON SOLN

4

MO

INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

MO

INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

IPOL INJECTION SUSPENSION

3

MO

IPOL INJECTION SYRINGE

3

MO

IXIARO (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

KINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 107

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

MENACTRA (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION

3

MO

MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN

3

MO

MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) INTRAMUSCULAR KIT

3

MO

M-M-R II (PF) SUBCUTANEOUS RECON SOLN

3

MO

PEDVAX HIB (PF) INTRAMUSCULAR SOLUTION

3

MO

PROQUAD (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

QUADRACEL (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

RABAVERT (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML

3

B/D PA; MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 10 MCG/ML

3

B/D PA; MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE 5 MCG/0.5 ML

3

B/D PA

ROTARIX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

4

ROTATEQ VACCINE ORAL SUSPENSION

3

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 108

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TENIVAC (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

4

MO

TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

4

MO

TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS-TD INTRAMUSCULAR SUSPENSION

4

B/D PA; MO

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION

3

B/D PA; MO

TWINRIX (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

B/D PA; MO

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION

3

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

MO

VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML

3

B/D PA; MO

VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 50 UNIT/ML

3

MO

VAQTA (PF) INTRAMUSCULAR SYRINGE

3

VARIVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

VARIZIG INTRAMUSCULAR SOLUTION

4

YF-VAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

MO

ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

3

MO; QL (1 per 365 days)

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 109

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

MUSULOESQUELÉTICO / REUMATOLOGÍA TERAPIA DE GOTA allopurinol oral tablet

1

MO

colchicine-probenecid oral tablet

2

MO

COLCRYS ORAL TABLET

3

MO

probenecid oral tablet

2

MO

ULORIC ORAL TABLET

3

MO

alendronate oral solution

2

MO; QL (375 per 30 days)

alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg

2

MO; QL (30 per 30 days)

alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg

2

MO; QL (5 per 30 days)

FORTEO SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

5

MO; QL (2.4 per 28 days)

ibandronate oral tablet

2

MO; QL (1 per 30 days)

PROLIA SUBCUTANEOUS SYRINGE

4

B/D PA; MO

raloxifene oral tablet

2

MO

risedronate oral tablet 150 mg, 35 mg, 5 mg

2

MO

risedronate oral tablet 35 mg (12 pack)

2

risedronate oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

TERAPIA DE OSTEOPORÓSIS

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 110

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

OTROS REUMATOLÓGICOS ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/10 ML (20 MG/ML)

5

B/D PA; ST; MO

BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 120 MG

4

B/D PA; MO

CUPRIMINE ORAL CAPSULE

5

MO

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET

4

PA; MO

ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

MO; QL (8 per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 25 MG/0.5ML (0.51)

5

MO; QL (4 per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/ML (0.98 ML)

5

MO; QL (8 per 28 days)

ENBREL SURECLICK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR

5

MO; QL (8 per 28 days)

HUMIRA CROHN'S DIS START PCK SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR KIT

5

MO; QL (4.8 per 180 days)

HUMIRA PED CROHN'S STARTER PK SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT

5

MO; QL (6 per 28 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG/0.2 ML

5

MO; QL (1.2 per 28 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 20 MG/0.4 ML

5

MO; QL (1.6 per 28 days)

HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 40 MG/0.8 ML

5

MO; QL (4.8 per 28 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 111

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

leflunomide oral tablet

2

MO; QL (30 per 30 days)

ORENCIA (WITH MALTOSE) INTRAVENOUS RECON SOLN

5

B/D PA; ST; MO

ORENCIA SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

ST; MO

SAVELLA ORAL TABLET

3

MO; QL (60 per 30 days)

SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK

3

MO; QL (60 per 30 days)

camila oral tablet

2

MO

COMBIPATCH TRANSDERMAL PATCH SEMIWEEKLY

4

MO

DELESTROGEN INTRAMUSCULAR OIL 10 MG/ML

4

B/D PA; MO

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SOLUTION

3

B/D PA; MO

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUBCUTANEOUS SYRINGE

4

MO

errin oral tablet

2

MO

ESTRACE VAGINAL CREAM

4

MO

estradiol oral tablet

2

PA; MO

estradiol transdermal patch semiweekly

2

MO

OBSTETRICIA / GINECOLOGÍA ESTRÓGENOS / PROGESTINA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 112

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

estradiol transdermal patch weekly

2

MO

estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40 mg/ml

2

B/D PA; MO

heather oral tablet

2

MO

jencycla oral tablet

2

MO

JINTELI ORAL TABLET

4

MO

jolivette oral tablet

2

MO

lyza oral tablet

2

MO

medroxyprogesterone intramuscular suspension

2

MO; QL (1 per 90 days)

medroxyprogesterone intramuscular syringe

2

MO; QL (1 per 90 days)

medroxyprogesterone oral tablet

2

MO

norethindrone (contraceptive) oral tablet

2

MO

norethindrone acetate oral tablet

2

MO

PREMARIN INJECTION RECON SOLN

4

B/D PA; MO

PREMARIN VAGINAL CREAM

4

MO

progesterone micronized oral capsule

2

MO

VAGIFEM VAGINAL TABLET

4

MO

VIVELLE-DOT TRANSDERMAL PATCH SEMIWEEKLY

4

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 113

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

OG/GYN VARIOS CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY

4

MO

clindamycin phosphate vaginal cream

2

MO

metronidazole vaginal gel

2

MO

miconazole-3 vaginal suppository

2

MO; QL (3 per 3 days)

NUVARING VAGINAL RING

4

MO

terconazole vaginal cream

2

MO

terconazole vaginal suppository

2

MO; QL (3 per 3 days)

tranexamic acid oral tablet

2

MO

vandazole vaginal gel

2

MO

ANTICONCEPTIVOS ORALES / AGENTES RELACIONADOS altavera (28) oral tablet

2

MO

alyacen 1/35 (28) oral tablet

2

MO

alyacen 7/7/7 (28) oral tablet

2

MO

amethia lo oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

amethia oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

amethyst oral tablet

2

MO

apri oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 114

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

aranelle (28) oral tablet

2

MO

ashlyna oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

aubra oral tablet

2

MO

aviane oral tablet

2

MO

azurette (28) oral tablet

2

MO

balziva (28) oral tablet

2

MO

briellyn oral tablet

2

MO

camrese lo oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

camrese oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

caziant (28) oral tablet

2

MO

chateal oral tablet

2

MO

cryselle (28) oral tablet

2

MO

cyclafem 1/35 (28) oral tablet

2

MO

cyclafem 7/7/7 (28) oral tablet

2

MO

dasetta 1/35 (28) oral tablet

2

MO

dasetta 7/7/7 (28) oral tablet

2

MO

daysee oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

elinest oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 115

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ELLA ORAL TABLET

3

MO

emoquette oral tablet

2

MO

enpresse oral tablet

2

MO

enskyce oral tablet

2

MO

estarylla oral tablet

2

MO

falmina (28) oral tablet

2

MO

gildess fe oral tablet

2

MO

gildess oral tablet

2

MO

introvale oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

jolessa oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

junel 1.5/30 (21) oral tablet

2

MO

junel 1/20 (21) oral tablet

2

MO

junel fe 1.5/30 (28) oral tablet

2

MO

junel fe 1/20 (28) oral tablet

2

MO

junel fe 24 oral tablet

2

MO

kariva (28) oral tablet

2

MO

kelnor 1/35 (28) oral tablet

2

MO

kurvelo oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 116

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

l norgest/e.estradiol-e.estrad oral tablets,dose pack,3 month 0.10 mg-20 mcg (84)/10 mcg (7)

2

MO

l norgest/e.estradiol-e.estrad oral tablets,dose pack,3 month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)

2

lessina oral tablet

2

levonorgestrel oral tablet 1.5 mg

2

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-0.03 mg

2

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg

2

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

levora-28 oral tablet

2

MO

low-ogestrel (28) oral tablet

2

MO

lutera (28) oral tablet

2

MO

marlissa oral tablet

2

MO

microgestin 1.5/30 (21) oral tablet

2

MO

microgestin 1/20 (21) oral tablet

2

MO

microgestin fe 1.5/30 (28) oral tablet

2

MO

microgestin fe 1/20 (28) oral tablet

2

MO

mono-linyah oral tablet

2

MO

MO

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 117

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

mononessa (28) oral tablet

2

MO

myzilra oral tablet

2

MO

necon 0.5/35 (28) oral tablet

2

MO

necon 1/35 (28) oral tablet

2

MO

necon 10/11 (28) oral tablet

2

MO

necon 7/7/7 (28) oral tablet

2

MO

norgestimate-ethinyl estradiol oral tablet

2

MO

nortrel 0.5/35 (28) oral tablet

2

MO

nortrel 1/35 (21) oral tablet

2

MO

nortrel 1/35 (28) oral tablet

2

MO

nortrel 7/7/7 (28) oral tablet

2

MO

ogestrel (28) oral tablet

2

MO

orsythia oral tablet

2

MO

philith oral tablet

2

MO

pirmella oral tablet

2

MO

portia oral tablet

2

MO

previfem oral tablet

2

MO

quasense oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 118

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

reclipsen (28) oral tablet

2

MO

sprintec (28) oral tablet

2

MO

sronyx oral tablet

2

MO

syeda oral tablet

2

MO

tilia fe oral tablet

2

MO

tri-estarylla oral tablet

2

MO

tri-legest fe oral tablet

2

MO

tri-linyah oral tablet

2

MO

trinessa (28) oral tablet

2

MO

tri-previfem (28) oral tablet

2

MO

tri-sprintec (28) oral tablet

2

MO

trivora (28) oral tablet

2

MO

velivet triphasic regimen (28) oral tablet

2

MO

vestura (28) oral tablet

2

MO

viorele (28) oral tablet

2

MO

wera (28) oral tablet

2

MO

wymzya fe oral tablet,chewable

2

MO

zarah oral tablet

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 119

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

zenchent (28) oral tablet

2

MO

zenchent fe oral tablet,chewable

2

MO

zeosa oral tablet,chewable

2

MO

zovia 1/35e (28) oral tablet

2

MO

zovia 1/50e (28) oral tablet

2

MO

METHYLERGONOVINE INJECTION SOLUTION

2

B/D PA; MO

methylergonovine oral tablet

2

MO

AZASITE OPHTHALMIC DROPS

3

MO

bacitracin ophthalmic ointment

2

MO

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment

2

MO

CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT

4

MO

ciprofloxacin hcl ophthalmic drops

2

MO

erythromycin ophthalmic ointment

2

MO

garamycin ophthalmic drops

1

OXITOCINAS

OFTALMOLOGÍA ANTIBIÓTICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 120

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

gatifloxacin ophthalmic drops

2

MO

gentak ophthalmic ointment

1

MO

gentamicin ophthalmic drops

1

MO

gentamicin ophthalmic ointment

2

MO

levofloxacin ophthalmic drops

2

MO

NATACYN OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION

3

MO

neomycin-bacitracin-polymyxin ophthalmic ointment

2

MO

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic drops

2

MO

neo-polycin ophthalmic ointment

2

ofloxacin ophthalmic drops

2

polycin ophthalmic ointment

2

polymyxin b sulf-trimethoprim ophthalmic drops

1

MO

tobramycin ophthalmic drops

1

MO

TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT

3

MO

VIGAMOX OPHTHALMIC DROPS

3

MO

2

MO

MO

ANTIVIRALES trifluridine ophthalmic drops

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 121

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL

Requerimientos/límites

4

MO

betaxolol ophthalmic drops

2

MO

BETIMOL OPHTHALMIC DROPS 0.25 %

4

MO

BETOPTIC S OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION

3

MO

carteolol ophthalmic drops

1

MO

levobunolol ophthalmic drops 0.5 %

1

MO

metipranolol ophthalmic drops

2

MO

timolol maleate ophthalmic drops

1

MO

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

2

MO

3

MO

cyclopentolate ophthalmic drops 1 %

2

MO

cyclopentolate ophthalmic drops 2 %

2

tropicamide ophthalmic drops

2

BETA-BLOQUEADORES

MIÓTICOS INHIBIDORES DE COLINESTERASA PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC DROPS

MIDRIASIS CICLOPÉGICA

MO

MIÓTICOS DE ACCIÓN DIRECTA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 122

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

pilocarpine hcl ophthalmic drops 1 %, 2 %, 4 %

Requerimientos/límites

2

MO

azelastine ophthalmic drops

2

MO

cromolyn ophthalmic drops

2

MO

epinastine ophthalmic drops

2

MO

LASTACAFT OPHTHALMIC DROPS

3

MO

PATADAY OPHTHALMIC DROPS

3

ST; MO

RESTASIS OPHTHALMIC DROPPERETTE

3

MO; QL (60 per 30 days)

OFTALMOLÓGICOS VARIOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS SIN ESTEROIDES bromfenac ophthalmic drops

2

MO

diclofenac sodium ophthalmic drops

2

MO

flurbiprofen sodium ophthalmic drops

2

MO

ILEVRO OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION

3

MO

ketorolac ophthalmic drops

2

MO

acetazolamide oral capsule, extended release

2

MO

acetazolamide oral tablet

2

MO

acetazolamide sodium injection recon soln

2

MO

MEDICAMENTOS ORALES PARA GLAUCOMA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 123

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

methazolamide oral tablet

2

MO

AZOPT OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION

3

MO

COMBIGAN OPHTHALMIC DROPS

3

MO

dorzolamide ophthalmic drops

2

MO

dorzolamide-timolol ophthalmic drops

2

MO

latanoprost ophthalmic drops

2

MO

LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 %

3

MO; QL (2.5 per 30 days)

TRAVATAN Z OPHTHALMIC DROPS

3

ST; MO; QL (2.5 per 30 days)

travoprost (benzalkonium) ophthalmic drops

2

MO

neomycin-bacitracin-poly-hc ophthalmic ointment

2

MO

neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic drops,suspension

1

MO

neomycin-polymyxin b-dexameth ophthalmic ointment

1

MO

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic drops,suspension

2

MO

neo-polycin hc ophthalmic ointment

2

OTROS MEDICAMENTOS PARA GLAUCOMA

COMBINACIONES ESTEROIDE-ANTIBIÓTICO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 124

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TOBRADEX ST OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION

3

MO

tobramycin-dexamethasone ophthalmic drops,suspension

2

MO

ALREX OPHTHALMIC DROPS,SUSPENSION

3

MO

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic drops

2

MO

DUREZOL OPHTHALMIC DROPS

3

MO

fluorometholone ophthalmic drops,suspension

2

MO

FML S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT

3

MO

prednisolone acetate ophthalmic drops,suspension

2

MO

prednisolone sodium phosphate ophthalmic drops

2

MO

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT

3

MO

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic drops

2

MO

sulfacetamide sodium ophthalmic drops

1

MO

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment

2

MO

ESTEROIDES

COMBINACIONES ESTEROIDE-SULFAMIDA

SULFAMIDAS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 125

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

SIMPATICOMIMÉTICOS ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 %

3

MO

apraclonidine ophthalmic drops

2

MO

brimonidine ophthalmic drops

2

MO

DESCONGESTIONANTES VASOCONTRICTORES naphazoline ophthalmic drops

2

MO

RESPIRACIÓN Y ALERGIAS AGENTES ANTIESTAMÍNICOS / ANTIALÉRGICOS cetirizine oral solution 1 mg/ml

2

MO

CLARINEX ORAL SYRUP

4

MO

clemastine oral syrup

2

PA; MO

clemastine oral tablet 2.68 mg

2

PA; MO

cyproheptadine oral syrup

2

PA; MO

cyproheptadine oral tablet

2

PA; MO

desloratadine oral tablet

2

MO

desloratadine oral tablet,disintegrating

2

MO

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

2

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 126

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

epinephrine injection auto-injector 0.3 mg/0.3 ml (1:1,000)

2

MO

epinephrine injection syringe 0.1 mg/ml (1:10,000)

2

B/D PA; MO

EPIPEN 2-PAK INJECTION AUTO-INJECTOR

3

MO; QL (4 per 2 days)

EPIPEN JR 2-PAK INJECTION AUTOINJECTOR

3

MO; QL (4 per 2 days)

hydroxyzine hcl intramuscular solution

2

B/D PA; MO

levocetirizine oral solution

2

MO

levocetirizine oral tablet

2

MO; QL (30 per 30 days)

promethazine oral tablet

2

PA; MO

acetylcysteine solution

2

B/D PA; MO

ADCIRCA ORAL TABLET

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

ADEMPAS ORAL TABLET

5

PA; MO; LA

ADVAIR DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE

3

MO; QL (120 per 30 days)

ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

3

MO; QL (24 per 30 days)

albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %)

2

B/D PA; MO; QL (360 per 30 days)

AGENTES PULMONARES

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 127

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 5 mg/ml

2

B/D PA; MO; QL (60 per 30 days)

albuterol sulfate oral syrup

2

MO

albuterol sulfate oral tablet

2

MO

albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr

2

MO

ANORO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE

3

MO

ASMANEX HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

3

MO; QL (26 per 30 days)

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG (30 DOSES), 220 MCG (120 DOSES), 220 MCG (30 DOSES), 220 MCG (60 DOSES)

3

MO; QL (2 per 30 days)

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG (7 DOSES), 220 MCG (14 DOSES)

3

QL (2 per 30 days)

ATROVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

3

MO; QL (26 per 30 days)

budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25 mg/2 ml, 0.5 mg/2 ml

2

B/D PA; MO; QL (120 per 30 days)

budesonide nasal spray,non-aerosol

2

MO

CINRYZE INTRAVENOUS RECON SOLN

5

PA; MO

COMBIVENT RESPIMAT INHALATION MIST

3

MO; QL (8 per 30 days)

cromolyn inhalation solution for nebulization

2

B/D PA; MO; QL (240 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 128

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

DALIRESP ORAL TABLET

3

MO

ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15 ML

3

MO

ESBRIET ORAL CAPSULE

5

PA; MO

FIRAZYR SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

PA; MO

FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (120 per 30 days)

FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (300 per 30 days)

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 110 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (12 per 30 days)

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 220 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (36 per 30 days)

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 44 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (21 per 30 days)

flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025 %)

2

MO; QL (50 per 30 days)

fluticasone nasal spray,suspension

2

MO; QL (16 per 30 days)

FORADIL AEROLIZER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE

3

MO; QL (60 per 30 days)

ipratropium bromide inhalation solution

2

B/D PA; MO; QL (315 per 30 days)

ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization

2

B/D PA; MO; QL (540 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 129

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

KALYDECO ORAL TABLET

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

LETAIRIS ORAL TABLET

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml

2

B/D PA; MO

levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization 1.25 mg/0.5 ml

2

B/D PA; MO; QL (90 per 30 days)

metaproterenol oral syrup

2

MO

metaproterenol oral tablet

2

MO

montelukast oral granules in packet

2

MO

montelukast oral tablet

2

MO

montelukast oral tablet,chewable

2

MO

NASONEX NASAL SPRAY,NON-AEROSOL

3

MO; QL (51 per 30 days)

OFEV ORAL CAPSULE

5

PA; MO; QL (60 per 30 days)

OPSUMIT ORAL TABLET

5

PA; MO; LA

PERFOROMIST INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION

4

B/D PA; MO; QL (120 per 30 days)

PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

4

MO; QL (18 per 30 days)

PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

4

MO; QL (20 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 130

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

PULMOZYME INHALATION SOLUTION

5

B/D PA; MO

SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE

3

MO; QL (120 per 30 days)

sildenafil oral tablet

2

PA; MO; QL (90 per 30 days)

SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER

3

MO; QL (20 per 30 days)

terbutaline oral tablet

2

MO

terbutaline subcutaneous solution

2

B/D PA; MO

theochron oral tablet extended release 12 hr

2

theophylline oral solution

2

theophylline oral tablet extended release

2

MO

theophylline oral tablet extended release 12 hr

2

MO

triamcinolone acetonide nasal aerosol,spray

2

MO; QL (17 per 30 days)

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACTUATION

3

MO

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACTUATION (30 ACTUAT)

3

VENTOLIN HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER

3

MO; QL (54 per 30 days)

VERAMYST NASAL SPRAY,SUSPENSION

3

MO; QL (20 per 30 days)

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 131

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

PA; MO; QL (8.4 per 28 days)

zafirlukast oral tablet

2

MO

ENABLEX ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

4

ST; MO

flavoxate oral tablet

2

MO

GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN PACKET

3

ST; MO

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR

3

MO

oxybutynin chloride oral syrup

2

MO

oxybutynin chloride oral tablet

2

MO

oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr

2

MO

tolterodine oral capsule,extended release 24hr

2

MO

tolterodine oral tablet

2

MO

trospium oral capsule,extended release 24hr

2

MO

trospium oral tablet

2

MO

VESICARE ORAL TABLET

3

MO

UROLÓGICOS ANTICOLINÉRGICOS / ANTIESPASMÓDICOS

TERAPIA DE HIPERPLASIA BENINGNA DE PRÓSTATA Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 132

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

alfuzosin oral tablet extended release 24 hr

2

MO

finasteride oral tablet 5 mg

2

MO

tamsulosin oral capsule,extended release 24hr

2

MO

2

MO

CIALIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG

4

PA; MO; QL (30 per 30 days)

CYSTAGON ORAL CAPSULE

3

MO

ELMIRON ORAL CAPSULE

4

MO

potassium citrate oral tablet extended release 10 meq (1,080 mg), 5 meq (540 mg)

2

MO

ESTIMULANTES COLINÉRGICOS bethanechol chloride oral tablet

UROLÓGICOS VARIOS

VITAMINAS, HEMATÍNICOS / ELECTROLITOS ELECTROLITOS calcium acetate oral capsule

2

MO

calcium acetate oral tablet 667 mg

2

MO

dextrose-kcl-nacl intravenous solution

2

B/D PA

eliphos oral tablet

2

MO

klor-con 10 oral tablet extended release

2

MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 133

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

klor-con 8 oral tablet extended release

2

MO

klor-con m15 oral tablet,er particles/crystals

2

MO

klor-con m20 oral tablet,er particles/crystals

2

MO

klor-con oral packet

2

MO

k-tab oral tablet extended release 8 meq

2

lactated ringers intravenous parenteral solution

2

MO

magnesium sulfate injection solution

2

B/D PA; MO

magnesium sulfate injection syringe

2

B/D PA

NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

potassium bicarb and chloride oral tablet, effervescent

2

MO

potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 10 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

2

B/D PA

potassium chlorid-d5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

B/D PA; MO

potassium chloride in 0.9%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l, 40 meq/l

2

B/D PA

potassium chloride in 5 % dex intravenous parenteral solution 20 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

2

B/D PA

potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 134

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

potassium chloride intravenous piggyback 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 30 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

2

potassium chloride intravenous solution

2

MO

potassium chloride oral capsule, extended release

2

MO

potassium chloride oral liquid

2

MO

potassium chloride oral packet

2

potassium chloride oral tablet extended release 8 meq

2

MO

potassium chloride oral tablet,er particles/crystals

2

MO

potassium chloride-0.45 % nacl intravenous parenteral solution

2

potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

B/D PA; MO

potassium chloride-d5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 30 meq/l, 40 meq/l

2

B/D PA

potassium chloride-d5-0.3%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

B/D PA

potassium chloride-d5-0.9%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

B/D PA; MO

potassium chloride-d5-0.9%nacl intravenous parenteral solution 40 meq/l

2

B/D PA

ringers intravenous parenteral solution

2

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 135

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution

2

MO

sodium chloride 3 % intravenous parenteral solution

2

MO

sodium chloride 5 % intravenous parenteral solution

2

sodium chloride intravenous parenteral solution

2

sodium lactate intravenous solution

2

MO

PRODUCTOS VARIOS DE NUTRICIÓN amino acids 15 % intravenous parenteral solution

2

B/D PA

AMINOSYN 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN II 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN II 15 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN II 7 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN II 8.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 136

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

AMINOSYN II 8.5 %-ELECTROLYTES INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN M 3.5 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN-HBC 7% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN-PF 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

AMINOSYN-RF 5.2 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX 5%-D20W(SULFITE-FREE) INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 137

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

CLINIMIX E 4.25%/D10W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 4.25%/D25W SUL FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 4.25%/D5W SULF FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 5%/D15W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 5%/D20W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

CLINIMIX E 5%/D25W SULFIT FREE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

electrolyte-48 in d5w intravenous parenteral solution

2

B/D PA

HEPATAMINE 8% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

4

B/D PA

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 %

4

B/D PA; MO

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 %

4

B/D PA

IONOSOL-B IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

4

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 138

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

ISOLYTE-S INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

4

liposyn iii intravenous emulsion 10 %

2

B/D PA

liposyn iii intravenous emulsion 20 %

2

B/D PA; MO

NEPHRAMINE 5.4 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

NORMOSOL-M IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

4

B/D PA

NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

PREMASOL 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA; MO

PREMASOL 6 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

PROCALAMINE 3% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

PROSOL 20 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA; MO

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 139

Nombre del medicamento

Nivel del medicamento

Requerimientos/límites

TRAVASOL 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA; MO

TROPHAMINE 10 % INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA; MO

TROPHAMINE 6% INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION

3

B/D PA

fluoritab oral tablet,chewable 0.5 mg fluoride (1.1 mg)

2

MO

prenatal vitamin oral tablet

2

sodium fluoride oral tablet

2

VITAMINAS / HEMATÍNICOS

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 140

Índice

A abacavir .................................. 2 abacavir-lamivudinezidovudine .......................... 2 ABELCET .............................. 1 ABILIFY .............................. 48 ABILIFY DISCMELT ......... 47 ABILIFY MAINTENA .. 47, 48 ABRAXANE........................ 21 acamprosate .......................... 81 acarbose ................................ 89 acebutolol ............................. 58 acetaminophen-codeine ........ 40 acetasol hc ............................ 86 acetazolamide ..................... 123 acetazolamide sodium ........ 123 acetic acid ............................. 86 acetylcysteine ..................... 127 acitretin ................................. 71 ACITRETIN ......................... 71 ACTEMRA ........................ 111 ACTHAR H.P. ..................... 87 ACTHIB (PF) ..................... 105 ACTIMMUNE ................... 103 ACTOPLUS MET XR ......... 89 acyclovir ........................... 2, 77 acyclovir sodium .................... 2 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) ........................................ 105 ADAGEN ............................. 81 adapalene .............................. 73 ADCIRCA .......................... 127 ADEFOVIR ............................ 2 ADEMPAS ......................... 127 adrucil ................................... 21 ADVAIR DISKUS ............. 127 ADVAIR HFA ................... 127 afeditab cr ............................. 58 AFINITOR ........................... 21 AFINITOR DISPERZ .......... 21 AGGRENOX ....................... 66 A-HYDROCORT ................. 87 ala-cort .................................. 77

ALBENZA ........................... 11 albuterol sulfate .......... 127, 128 alclometasone ....................... 77 ALCOHOL PADS ................ 89 ALDURAZYME .................. 93 alendronate ................... 81, 110 alfuzosin ............................. 133 ALIMTA .............................. 21 ALINIA ................................ 11 allopurinol .......................... 110 ALPHAGAN P ................... 126 alprazolam ............................ 48 ALREX ............................... 125 altavera (28) ........................ 114 alyacen 1/35 (28) ................ 114 alyacen 7/7/7 (28) ............... 114 amantadine hcl ........................ 2 AMBISOME .......................... 1 amcinonide ........................... 77 amethia ............................... 114 amethia lo ........................... 114 amethyst.............................. 114 AMIFOSTINE CRYSTALLINE ............... 20 amikacin ............................... 11 amiloride............................... 58 amiloride-hydrochlorothiazide .......................................... 58 amino acids 15 % ............... 136 AMINOSYN 10 % ............. 136 AMINOSYN 8.5 % ............ 136 AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES.......... 136 AMINOSYN II 10 % ......... 136 AMINOSYN II 15 % ......... 136 AMINOSYN II 7 % ........... 136 AMINOSYN II 8.5 % ........ 136 AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES.......... 137 AMINOSYN M 3.5 %........ 137 AMINOSYN-HBC 7%....... 137 AMINOSYN-PF 10 % ....... 137 AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) .......... 137

AMINOSYN-RF 5.2 % ...... 137 amiodarone ........................... 57 AMITIZA ............................. 97 amitriptyline ......................... 48 amlodipine ............................ 58 amlodipine-atorvastatin ........68 amlodipine-benazepril ..........58 amlodipine-valsartan ............58 amlodipine-valsartan-hcthiazid .......................................... 58 ammonium lactate ................ 72 amnesteem ............................ 73 amoxapine............................. 48 amoxicil-clarithromy-lansopraz ........................................ 102 amoxicillin ...................... 15, 16 amoxicillin-pot clavulanate ..16 amphetamine salt combo ......48 amphotericin b ........................ 1 ampicillin .............................. 16 ampicillin sodium ................. 16 ampicillin-sulbactam ............ 16 AMPYRA ............................. 38 anagrelide ............................. 81 anastrozole ............................ 21 ANDROGEL .................. 93, 94 ANDROID ............................ 94 ANORO ELLIPTA ............. 128 APOKYN ............................. 36 apraclonidine ...................... 126 apri ...................................... 114 APRISO ................................ 97 APTIOM ............................... 32 APTIVUS ............................... 3 ARALAST NP...................... 81 aranelle (28) ........................ 115 ARCALYST ....................... 103 aripiprazole ..................... 48, 49 ARIPIPRAZOLE .................. 48 ashlyna ................................ 115 ASMANEX HFA ............... 128 ASMANEX TWISTHALER ........................................ 128 ASTAGRAF XL................... 21

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 141

betamethasone, augmented .. 77, camrese lo ........................... 115 78 CANASA .............................. 98 betaxolol ....................... 59, 122 CANCIDAS ............................ 1 bethanechol chloride........... 133 candesartan ........................... 59 BETIMOL .......................... 122 candesartan-hydrochlorothiazid .......................................... 59 BETOPTIC S ...................... 122 CAPASTAT ......................... 12 BEXSERO (PF).................. 105 bicalutamide ......................... 22 CAPRELSA .......................... 22 BICILLIN C-R ..................... 16 captopril ................................ 59 BICILLIN L-A ..................... 16 captopril-hydrochlorothiazide BICNU.................................. 22 .......................................... 59 bisoprolol fumarate............... 59 CARAC ................................ 72 bisoprolol-hydrochlorothiazide CARAFATE ....................... 102 .......................................... 59 CARBAGLU ........................ 81 bleomycin ............................. 22 carbamazepine ...................... 32 BLEPHAMIDE S.O.P. ....... 125 carbidopa .............................. 36 BOOSTRIX TDAP............. 106 carbidopa-levodopa .............. 36 BOSULIF ............................. 22 carbidopa-levodopabriellyn................................ 115 entacapone ........................ 36 BRILINTA ........................... 66 carboplatin ............................ 22 brimonidine ........................ 126 carteolol .............................. 122 BRINTELLIX ...................... 49 cartia xt ................................. 59 BRISDELLE ........................ 49 carvedilol .............................. 60 bromfenac ........................... 123 CAYSTON ........................... 12 bromocriptine ....................... 36 caziant (28) ......................... 115 budesonide .......................... 128 cefaclor ................................... 8 BUDESONIDE .................... 97 cefadroxil ................................ 8 bumetanide ........................... 59 cefazolin ................................. 8 buprenorphine hcl ................. 40 cefazolin in dextrose (iso-os).. 8 buprenorphine-naloxone ....... 44 cefdinir .................................... 8 buproban ............................... 85 cefditoren pivoxil.................... 8 bupropion hcl ........................ 49 cefepime ................................. 8 buspirone .............................. 49 cefixime .................................. 8 BUSULFEX ......................... 22 cefotaxime .............................. 8 butalbital-acetaminop-caf-cod cefotetan ............................. 8, 9 .......................................... 40 cefoxitin .................................. 9 butorphanol tartrate .............. 45 cefoxitin in dextrose, iso-osm.9 BYDUREON ........................ 89 cefpodoxime ...........................9 BYETTA .............................. 89 cefprozil ..................................9 BYSTOLIC .......................... 59 ceftazidime .............................9 ceftriaxone .............................. 9 C cabergoline ........................... 94 cefuroxime axetil .................... 9 calcipotriene ......................... 71 cefuroxime sodium ................. 9 calcitonin (salmon) ............... 94 celecoxib ............................... 45 calcitrene .............................. 71 CELLCEPT .......................... 22 calcitriol .......................... 71, 94 CELLCEPT INTRAVENOUS calcium acetate ................... 133 .......................................... 22 CELONTIN .......................... 32 camila ................................. 112 cephalexin ......................... 9, 10 camrese ............................... 115 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 142

atenolol ................................. 59 atenolol-chlorthalidone......... 59 atorvastatin ........................... 68 ATOVAQUONE .................. 11 atovaquone-proguanil ........... 11 ATRIPLA ............................... 3 atropine ................................. 97 ATROVENT HFA ............. 128 aubra ................................... 115 AVASTIN ............................ 22 AVELOX IN NACL (ISOOSMOTIC)....................... 18 aviane ................................. 115 AVONEX ........................... 103 AVONEX (WITH ALBUMIN) ........................................ 103 AZACITIDINE .................... 22 AZASAN.............................. 22 AZASITE ........................... 120 azathioprine .......................... 22 azelastine ...................... 85, 123 AZILECT ............................. 36 azithromycin ......................... 10 AZOPT ............................... 124 AZOR ................................... 59 aztreonam ............................. 11 azurette (28)........................ 115 B baciim ................................... 11 bacitracin ...................... 12, 120 bacitracin-polymyxin b ...... 120 baclofen ................................ 39 balsalazide ............................ 97 balziva (28)......................... 115 BANZEL .............................. 32 BARACLUDE ....................... 3 BCG VACCINE, LIVE (PF) ........................................ 105 BELEODAQ ........................ 22 benazepril ............................. 59 benazepril-hydrochlorothiazide .......................................... 59 BENICAR ............................ 59 BENICAR HCT ................... 59 BENLYSTA ....................... 111 benztropine ........................... 36 betamethasone dipropionate . 77 betamethasone valerate ........ 77

clindamycin phosphate .. 12, 73, codeine sulfate ...................... 40 CEREZYME ........................ 94 114 colchicine-probenecid......... 110 CERVARIX VACCINE (PF) clindamycin-benzoyl peroxide COLCRYS .......................... 110 ........................................ 106 .......................................... 73 colestipol............................... 69 cetirizine ............................. 126 CLINIMIX 5%/D15W COLISTIN cevimeline ............................ 81 SULFITE FREE ............. 137 (COLISTIMETHATE NA) CHANTIX ............................ 85 CLINIMIX 5%/D25W .......................................... 12 CHANTIX CONTINUING SULFITE-FREE ............. 137 COMBIGAN ...................... 124 MONTH BOX .................. 85 CLINIMIX 2.75%/D5W COMBIPATCH .................. 112 CHANTIX STARTING SULFIT FREE................ 137 COMBIVENT RESPIMAT 128 MONTH BOX .................. 85 COMETRIQ ......................... 22 chateal................................. 115 CLINIMIX 4.25%/D10W COMPLERA .......................... 3 CHEMET ............................. 82 SULF FREE ................... 137 compro .................................. 98 chloramphenicol sod succinate CLINIMIX 4.25%/D5W COMVAX (PF) .................. 106 .......................................... 12 SULFIT FREE.................. 82 constulose ............................. 98 chlorhexidine gluconate ....... 85 CLINIMIX 4.25%-D20W COPAXONE ........................ 38 chloroquine phosphate.......... 12 SULF-FREE ................... 137 COREG CR .......................... 60 chlorothiazide ....................... 60 CLINIMIX 4.25%-D25W cormax .................................. 78 chlorothiazide sodium .......... 60 SULF-FREE ................... 137 cortisone ............................... 87 chlorpromazine ..................... 49 CLINIMIX 5%CORTISPORIN-TC ............. 86 chlorthalidone ....................... 60 D20W(SULFITE-FREE) 137 COSENTYX PEN ................ 71 cholestyramine light ............. 69 CLINIMIX E 2.75%/D10W COSENTYX PEN (2 PENS) 71 chorionic gonadotropin, human SUL FREE........................ 82 .......................................... 94 COUMADIN ........................ 66 CLINIMIX E 2.75%/D5W CIALIS ............................... 133 CREON................................. 98 SULF FREE ..................... 82 ciclodan ................................ 75 CRESTOR ............................ 69 CLINIMIX E 4.25%/D10W ciclopirox........................ 75, 76 SUL FREE...................... 138 CRIXIVAN............................. 3 CIDOFOVIR .......................... 3 CLINIMIX E 4.25%/D25W cromolyn ............... 98, 123, 128 cilostazol............................... 66 SUL FREE...................... 138 cryselle (28) ........................ 115 CILOXAN .......................... 120 CLINIMIX E 4.25%/D5W CUBICIN .............................. 12 cimetidine ........................... 102 SULF FREE ................... 138 CUPRIMINE ...................... 111 cimetidine hcl ..................... 102 CLINIMIX E 5%/D15W cyclafem 1/35 (28) .............. 115 CIMZIA ................................ 98 SULFIT FREE................ 138 cyclafem 7/7/7 (28)............. 115 CIMZIA POWDER FOR CLINIMIX E 5%/D20W cyclobenzaprine .................... 39 RECONST........................ 98 SULFIT FREE................ 138 cyclopentolate ..................... 122 CINRYZE........................... 128 CLINIMIX E 5%/D25W CYCLOPHOSPHAMIDE .... 22 ciprofloxacin......................... 18 SULFIT FREE................ 138 CYCLOSERINE................... 12 ciprofloxacin (mixture) ........ 18 clobetasol .............................. 78 CYCLOSET ......................... 89 ciprofloxacin hcl ........... 18, 120 clobetasol-emollient ............. 78 cyclosporine .......................... 23 ciprofloxacin lactate ............. 18 clomipramine ........................ 49 cyclosporine modified .......... 23 cisplatin ................................ 22 clonazepam ........................... 32 cyproheptadine ................... 126 citalopram ............................. 49 clonidine ............................... 60 CYSTADANE ...................... 98 cladribine .............................. 22 clonidine hcl ................... 49, 60 CYSTAGON ...................... 133 claravis ................................. 73 clopidogrel ............................ 66 cytarabine ............................. 23 CLARINEX........................ 126 clorazepate dipotassium ....... 49 D clarithromycin ...................... 10 clotrimazole ...................... 1, 76 d10 % & 0.45 % sodium clemastine ........................... 126 clotrimazole-betamethasone . 76 chloride ............................. 82 CLEOCIN........................... 114 clozapine............................... 49 d2.5 %-0.45 % sodium clindamycin hcl .................... 12 CLOZAPINE ........................ 50 chloride ............................. 82 clindamycin pediatric ........... 12 COARTEM .......................... 12 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 143

dextrose 20 % in water (d20w) doxorubicin ........................... 23 .......................................... 82 doxy-100 ............................... 19 dextrose 25 % in water (d25w) doxycycline hyclate .............. 19 .......................................... 82 doxycycline monohydrate .... 19 dextrose 30 % in water (d30w) dronabinol .............................98 .......................................... 82 DRONABINOL ....................98 dextrose 40 % in water (d40w) DROXIA............................... 23 .......................................... 83 duloxetine ............................. 50 dextrose 5 % in water (d5w). 83 DURAMORPH (PF) ............ 41 dextrose 5 %-lactated ringers83 DUREZOL ......................... 125 dextrose 5%-0.2 % sod E chloride ............................. 83 e.e.s. 400 ............................... 11 econazole .............................. 76 dextrose 5%-0.3 % EDURANT ............................. 3 sod.chloride ...................... 83 EFFIENT .............................. 66 dextrose 50 % in water (d50w) .......................................... 83 EGRIFTA ........................... 103 dextrose 70 % in water (d70w) ELAPRASE .......................... 94 .......................................... 83 electrolyte-48 in d5w .......... 138 ELELYSO ............................ 94 dextrose with sodium chloride ELIDEL ................................ 72 .......................................... 83 dextrose-kcl-nacl ................ 133 ELIGARD............................. 23 elinest .................................. 115 DIASTAT ............................. 32 diazepam ......................... 32, 50 eliphos................................. 133 ELIQUIS............................... 66 diazepam intensol ................. 50 diclofenac potassium ............ 45 ELITEK ................................ 21 ELIXOPHYLLIN ............... 129 diclofenac sodium... 45, 72, 123 ELLA .................................. 116 diclofenac-misoprostol ......... 45 dicloxacillin .......................... 16 ELMIRON .......................... 133 dicyclomine .......................... 97 EMCYT ................................ 23 didanosine............................... 3 EMEND ................................ 98 diflorasone ...................... 78, 79 emoquette ........................... 116 diflunisal ............................... 45 EMSAM ............................... 50 digitek ................................... 65 EMTRIVA .............................. 3 digox ..................................... 65 ENABLEX ......................... 132 digoxin .................................. 65 enalapril maleate ................... 61 dihydroergotamine................ 37 enalapril-hydrochlorothiazide DILANTIN 30 MG .............. 32 .......................................... 61 diltiazem hcl ......................... 60 ENBREL............................. 111 dilt-xr .................................... 61 ENBREL SURECLICK .....111 DIPENTUM ......................... 98 endocet ..................................41 diphenhydramine hcl .......... 126 ENGERIX-B (PF) ..............106 diskets ................................... 40 ENGERIX-B PEDIATRIC disulfiram.............................. 83 (PF) .................................106 divalproex ....................... 32, 33 enoxaparin ...................... 66, 67 donepezil .............................. 38 ENOXAPARIN .................... 66 dorzolamide ........................ 124 enpresse .............................. 116 dorzolamide-timolol ........... 124 enskyce ............................... 116 doxazosin .............................. 61 entacapone ............................ 36 doxepin ................................. 50 ENTECAVIR ......................... 3 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 144

d5 % and 0.9 % sodium chloride ............................. 82 d5 %-0.45 % sodium chloride .......................................... 82 dacarbazine ........................... 23 DALIRESP ......................... 129 danazol ................................. 94 dantrolene ............................. 39 DAPSONE ........................... 12 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF).......... 106 DARAPRIM ......................... 12 dasetta 1/35 (28) ................. 115 dasetta 7/7/7 (28) ................ 115 daunorubicin ......................... 23 DAUNOXOME.................... 23 daysee ................................. 115 DECITABINE ...................... 23 DELESTROGEN ............... 112 DELZICOL .......................... 98 demeclocycline ..................... 19 DEMSER.............................. 60 DENAVIR ............................ 77 denta 5000 plus..................... 85 dentagel ................................ 85 DEPEN TITRATABS ........ 111 DEPO-PROVERA ............. 112 DEPO-SUBQ PROVERA 104 ........................................ 112 desipramine .......................... 50 desloratadine....................... 126 desmopressin ........................ 94 desonide................................ 78 desoximetasone .................... 78 dexamethasone ..................... 87 dexamethasone intensol........ 87 dexamethasone sodium phosphate.................. 87, 125 DEXILANT ........................ 102 dexmethylphenidate ............. 50 dexrazoxane hcl .................... 20 dextroamphetamine .............. 50 dextroamphetamineamphetamine .................... 50 dextrose 10 % and 0.2 % nacl .......................................... 82 dextrose 10 % in water (d10w) .......................................... 82

famotidine........................... 102 fluvoxamine .................... 51, 52 enulose.................................. 98 FML S.O.P.......................... 125 EPANED .............................. 61 famotidine (pf) .................... 102 epinastine............................ 123 famotidine (pf)-nacl (iso-os) fomepizole .......................... 106 epinephrine ......................... 127 ........................................ 102 fondaparinux ......................... 67 EPIPEN 2-PAK .................. 127 FANAPT .............................. 51 FONDAPARINUX............... 67 EPIPEN JR 2-PAK ............. 127 FARESTON ......................... 24 FORADIL AEROLIZER....129 EPIRUBICIN ....................... 23 FARXIGA ............................ 89 FORFIVO XL .......................52 epitol ..................................... 33 FARYDAK........................... 24 FORTEO.............................110 EPIVIR ................................... 3 FASLODEX ......................... 24 fortical...................................95 EPIVIR HBV.......................... 3 FAZACLO............................ 51 foscarnet .................................4 eplerenone ............................ 61 felbamate .............................. 33 fosinopril...............................61 eprosartan ............................. 61 felodipine .............................. 61 fosinopril-hydrochlorothiazide EPZICOM .............................. 3 fenofibrate ............................ 69 ..........................................61 ergoloid................................. 50 fenofibrate micronized ......... 69 fosphenytoin .........................33 ERIVEDGE .......................... 23 fenofibrate nanocrystallized . 69 FOSRENOL .........................84 errin .................................... 112 fenofibric acid (choline) ....... 69 FRAGMIN ............................67 ERWINAZE ......................... 23 fenoprofen ............................ 45 furosemide ............................61 ery pads ................................ 73 fentanyl ................................. 41 FUZEON ................................4 ERYPED 200 ....................... 11 FENTANYL CITRATE ....... 41 FYCOMPA ...........................33 ERYTHROCIN .................... 11 FERRIPROX ........................ 83 G ERYTHROCIN (AS FETZIMA ............................. 51 gabapentin.............................33 STEARATE) .................... 11 finasteride ........................... 133 GABITRIL ...........................33 erythromycin ................ 11, 120 FIRAZYR ........................... 129 galantamine...........................38 erythromycin ethylsuccinate 11 flavoxate ............................. 132 GAMMAGARD LIQUID ..106 erythromycin with ethanol ... 73 flecainide .............................. 57 GAMUNEX-C ....................106 erythromycin-benzoyl peroxide FLOVENT DISKUS .......... 129 ganciclovir sodium .................4 .......................................... 73 FLOVENT HFA ................. 129 garamycin ...........................120 ESBRIET............................ 129 fluconazole ............................. 1 GARDASIL (PF) ................ 106 escitalopram oxalate ............. 50 fluconazole in dextrose(iso-o) 1 GARDASIL 9 (PF) ............. 107 esomeprazole sodium ......... 102 flucytosine .............................. 1 gatifloxacin ......................... 121 estarylla .............................. 116 FLUDARABINE .................. 24 GATTEX ONE-VIAL ..........99 ESTRACE .......................... 112 fludrocortisone...................... 87 GAUZE PAD........................89 estradiol ...................... 112, 113 flunisolide ........................... 129 gavilyte-c .............................. 99 estradiol valerate ................ 113 fluocinolone .......................... 79 gavilyte-g .............................. 99 eszopiclone ........................... 51 fluocinolone acetonide oil .... 86 gavilyte-n .............................. 99 ethambutol ............................ 12 fluocinonide .......................... 79 GAZYVA ............................. 24 ethosuximide ........................ 33 fluocinonide-e ....................... 79 GELNIQUE ........................ 132 etidronate disodium .............. 83 fluoritab .............................. 140 GEMCITABINE................... 24 etodolac ................................ 45 fluorometholone ................. 125 gemfibrozil ........................... 69 etoposide............................... 23 fluorouracil ..................... 24, 72 generlac................................. 99 EVOTAZ ................................ 3 fluoxetine .............................. 51 gengraf .................................. 24 EXELON .............................. 38 FLUOXETINE ..................... 51 gentak ................................. 121 exemestane ........................... 24 fluphenazine decanoate ........ 51 gentamicin .............. 13, 75, 121 EXJADE ............................... 83 fluphenazine hcl ................... 51 gentamicin in nacl (iso-osm) EXTAVIA .......................... 103 flurbiprofen ........................... 45 ....................................12, 13 flurbiprofen sodium ............ 123 GENTAMICIN IN NACL F FABRAZYME ..................... 95 flutamide............................... 24 (ISO-OSM) .......................13 falmina (28) ........................ 116 fluticasone .................... 79, 129 GEODON .............................52 famciclovir ......................... 3, 4 fluvastatin ............................. 69 gildess .................................116 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 145

HUMIRA PED CROHN'S STARTER PK ................ 111 HUMULIN 70/30 ................. 90 HUMULIN 70/30 KWIKPEN .......................................... 90 HUMULIN N ....................... 91 HUMULIN N KWIKPEN .... 91 HUMULIN R ....................... 91 HUMULIN R U-500 ............ 91 hydralazine ........................... 61 hydrochlorothiazide .............. 61 hydrocodone-acetaminophen .................................... 41, 42 hydrocodone-ibuprofen ........ 42 hydrocortisone .......... 80, 87, 99 hydrocortisone butyrate ........ 79 hydrocortisone butyr-emollient .......................................... 79 hydrocortisone valerate ........ 80 hydrocortisone-acetic acid .... 86 hydromorphone .................... 42 hydromorphone (pf) ............. 42 hydroxychloroquine.............. 13 hydroxyurea .......................... 25 hydroxyzine hcl .................. 127 HYPERRAB S/D (PF) ....... 107 I ibandronate ......................... 110 IBRANCE ............................ 25 ibuprofen .............................. 45 ibuprofen-oxycodone............ 42 ICLUSIG .............................. 25 idarubicin .............................. 25 IFOSFAMIDE ...................... 25 ILARIS (PF) ....................... 103 ILEVRO ............................. 123 IMBRUVICA ....................... 25 imipenem-cilastatin .............. 13 imipramine hcl ...................... 52 imipramine pamoate ............. 52 imiquimod ............................ 72 IMOVAX RABIES VACCINE (PF) ................................. 107 INCRELEX .......................... 84 indapamide ........................... 62 INFANRIX (DTAP) (PF)... 107 INLYTA ............................... 25 INSULIN PEN NEEDLE ..... 91

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML, 1/2 ML, 1 ML .................................... 91 INTELENCE .......................... 4 INTRALIPID ...................... 138 INTRON A ......................... 104 introvale .............................. 116 INVANZ ............................... 13 INVEGA ............................... 52 INVEGA SUSTENNA ......... 52 INVEGA TRINZA ............... 53 INVIRASE ............................. 4 IONOSOL-B IN D5W ........138 IONOSOL-MB IN D5W ....138 IPOL ...................................107 ipratropium bromide .....86, 129 ipratropium-albuterol ..........129 irbesartan ..............................62 irbesartan-hydrochlorothiazide ..........................................62 IRENKA ...............................53 irinotecan ..............................25 ISENTRESS ...........................4 ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE ...................138 ISOLYTE-S ........................139 isoniazid ................................13 ISORDIL ..............................70 isosorbide dinitrate ...............70 isosorbide mononitrate .........70 isradipine ..............................62 ISTODAX.............................25 itraconazole.............................1 ivermectin .............................13 IXIARO (PF) ......................107 J JAKAFI ................................25 jantoven ................................68 JANUMET ...........................91 JANUMET XR .....................91 JANUVIA .............................91 JARDIANCE ........................91 jencycla ...............................113 JINTELI ..............................113 jolessa .................................116 jolivette ...............................113 junel 1.5/30 (21) .................116 junel 1/20 (21) ....................116 junel fe 1.5/30 (28) .............116 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 146

gildess fe............................. 116 GILENYA ............................ 38 GILOTRIF ............................ 24 GLATOPA ........................... 39 GLEEVEC ............................ 24 GLEOSTINE ........................ 24 glimepiride ........................... 89 glipizide ................................ 89 glipizide-metformin........ 89, 90 GLUCAGEN HYPOKIT ..... 90 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) ................ 90 glycopyrrolate....................... 97 granisetron (pf) ..................... 99 granisetron hcl ...................... 99 griseofulvin microsize ............ 1 griseofulvin ultramicrosize..... 1 guanfacine ............................ 52 guanidine .............................. 52 H halobetasol propionate.......... 79 haloperidol ............................ 52 haloperidol decanoate ........... 52 haloperidol lactate ................ 52 HARVONI ............................. 4 HAVRIX (PF) .................... 107 heather ................................ 113 heparin (porcine) .................. 68 heparin (porcine) in 5 % dex .................................... 67, 68 heparin (porcine) in nacl (pf) 68 heparin, porcine (pf) ............. 68 HEPATAMINE 8%............ 138 HERCEPTIN ........................ 24 HETLIOZ ............................. 52 HEXALEN ........................... 24 HORIZANT ......................... 39 HUMALOG ......................... 90 HUMALOG KWIKPEN ...... 90 HUMALOG MIX 50-50 ...... 90 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN ....................... 90 HUMALOG MIX 75-25 ...... 90 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN ....................... 90 HUMIRA............................ 111 HUMIRA CROHN'S DIS START PCK .................. 111

LEUKERAN ........................ 25 loxapine succinate ................ 53 junel fe 1/20 (28) ................ 116 LEUKINE ........................... 104 lta pre-attached ..................... 75 junel fe 24 ........................... 116 LUMIGAN ......................... 124 JUXTAPID ........................... 69 leuprolide .............................. 25 LUPRON DEPOT ................ 26 levalbuterol hcl ................... 130 K KADCYLA .......................... 25 LUPRON DEPOT (3 LEVEMIR ............................ 91 KADIAN .............................. 42 MONTH) .......................... 26 LEVEMIR FLEXTOUCH ... 91 KALETRA ............................. 4 LUPRON DEPOT (4 levetiracetam ........................ 34 KALYDECO ...................... 130 MONTH) .......................... 26 levetiracetam in nacl (iso-os) 34 kariva (28) .......................... 116 levobunolol ......................... 122 LUPRON DEPOT (6 kelnor 1/35 (28) .................. 116 MONTH) .......................... 26 levocarnitine ......................... 84 KENALOG........................... 87 LUPRON DEPOT-PED ....... 26 levocarnitine (with sugar)..... 84 ketoconazole ..................... 1, 76 lutera (28) ........................... 117 levocetirizine ...................... 127 ketoprofen............................. 46 LYNPARZA ......................... 26 levofloxacin .................. 18, 121 ketorolac ............................. 123 levofloxacin in d5w .............. 18 LYRICA ............................... 34 KEYTRUDA ........................ 25 LYSODREN ......................... 26 LEVOLEUCOVORIN KHEDEZLA......................... 53 lyza ..................................... 113 CALCIUM........................ 21 KINRIX (PF) ...................... 107 levonorgestrel ..................... 117 M KIONEX............................... 84 magnesium sulfate .............. 134 levonorgestrel-ethinyl estrad klor-con .............................. 134 ........................................ 117 malathion .............................. 81 klor-con 10 ......................... 133 maprotiline ............................ 53 levora-28 ............................. 117 klor-con 8 ........................... 134 marlissa ............................... 117 levorphanol tartrate............... 42 klor-con m15 ...................... 134 MARPLAN........................... 53 levothyroxine ........................ 96 klor-con m20 ...................... 134 LEVOTHYROXINE ............ 96 MATULANE ........................ 26 KOMBIGLYZE XR ............. 91 matzim la .............................. 62 levoxyl .................................. 96 KORLYM............................. 95 meclizine............................... 99 LEXIVA ................................. 5 k-tab.................................... 134 meclofenamate ...................... 46 LIALDA ............................... 99 kurvelo................................ 116 lidocaine ............................... 75 medroxyprogesterone ......... 113 KUVAN ............................... 95 mefenamic acid ..................... 46 lidocaine (pf) ........................ 74 mefloquine ............................ 13 lidocaine hcl ................... 74, 75 L l norgest/e.estradiol-e.estrad megestrol .............................. 26 lidocaine-prilocaine .............. 75 ........................................ 117 lindane .................................. 81 MEKINIST ........................... 26 labetalol ................................ 62 meloxicam ............................ 46 LINEZOLID ......................... 13 lactated ringers ............. 81, 134 melphalan hcl........................ 26 LINZESS .............................. 99 lactulose................................ 99 liothyronine .......................... 96 MENACTRA (PF).............. 108 lamivudine .............................. 4 liposyn iii ............................ 139 MENOMUNE - A/C/Y/W-135 LAMIVUDINElisinopril................................ 62 (PF) .................................108 ZIDOVUDINE ................... 4 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP lisinopril-hydrochlorothiazide lamotrigine ........................... 33 (PF) .................................108 .......................................... 62 LANOXIN ............................ 66 lithium carbonate .................. 53 meprobamate ........................ 39 lansoprazole........................ 102 mercaptopurine ..................... 26 lithium citrate ....................... 53 LASTACAFT ..................... 123 meropenem ........................... 13 LOMUSTINE ....................... 26 latanoprost .......................... 124 loperamide ............................ 97 mesalamine with cleansing LATUDA ............................. 53 lorazepam ............................. 53 wipe .................................. 99 leflunomide......................... 112 lorazepam intensol ................ 53 mesna .................................... 21 LENVIMA ........................... 25 MESNEX .............................. 21 losartan ................................. 62 lessina ................................. 117 MESTINON ......................... 40 losartan-hydrochlorothiazide 62 LETAIRIS .......................... 130 LOTRONEX ........................ 99 MESTINON TIMESPAN .... 40 letrozole ................................ 25 metadate er............................ 53 lovastatin .............................. 69 leucovorin calcium ............... 21 metaproterenol .................... 130 low-ogestrel (28) ................ 117 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 147

M-M-R II (PF) .................... 108 NEBUPENT ......................... 14 metaxalone ........................... 40 modafinil .............................. 54 necon 0.5/35 (28) ................ 118 metformin ....................... 91, 92 necon 1/35 (28) ................... 118 methadone ...................... 42, 43 moexipril .............................. 63 necon 10/11 (28) ................. 118 methadone intensol ............... 42 moexipril-hydrochlorothiazide necon 7/7/7 (28) .................. 118 methadose ............................. 43 .......................................... 63 NEEDLES, INSULIN methamphetamine ................ 53 mometasone .......................... 80 DISP.,SAFETY ................ 92 methazolamide ................... 124 mono-linyah........................ 117 methenamine hippurate ........ 20 mononessa (28)................... 118 nefazodone ............................ 54 methimazole ......................... 88 montelukast ........................ 130 neomycin .............................. 14 methotrexate sodium ............ 27 morgidox .............................. 19 neomycin-bacitracin-poly-hc methotrexate sodium (pf) ..... 26 morphine............................... 43 ........................................124 methoxsalen rapid ................ 72 morphine (pf) ........................ 43 neomycin-bacitracinmethscopolamine.................. 97 morphine concentrate ........... 43 polymyxin .......................121 methyclothiazide .................. 62 MOVIPREP ........................ 100 neomycin-polymyxin b gu ....81 methyldopamoxifloxacin ......................... 18 neomycin-polymyxin bhydrochlorothiazide.......... 62 dexameth.........................124 MOZOBIL .......................... 104 methylergonovine ............... 120 MULTAQ ............................. 57 neomycin-polymyxinMETHYLERGONOVINE . 120 mupirocin.............................. 75 gramicidin .......................121 methylphenidate ............. 53, 54 mupirocin calcium ................ 75 neomycin-polymyxin-hc 86, 87, methylprednisolone .............. 87 MUSTARGEN ..................... 27 124 methylprednisolone acetate .. 87 mycophenolate mofetil ......... 27 neo-polycin .........................121 methylprednisolone sodium mycophenolate sodium ......... 27 neo-polycin hc ....................124 succ ................................... 87 MYOZYME ......................... 95 NEORAL ..............................27 metipranolol ....................... 122 MYRBETRIQ .................... 132 NEPHRAMINE 5.4 %........ 139 metoclopramide hcl ...... 99, 100 myzilra ................................ 118 NEUMEGA ........................104 metolazone ........................... 62 NEUPOGEN.......................104 N metoprolol succinate ............ 62 nabumetone .......................... 46 NEUPRO ..............................36 metoprolol ta-hydrochlorothiaz nadolol .................................. 63 nevirapine ...............................5 .......................................... 62 nadolol-bendroflumethiazide 63 NEXAVAR...........................27 metoprolol tartrate ................ 63 nafcillin................................. 17 niacin ....................................69 metronidazole ......... 14, 74, 114 NAFCILLIN ......................... 17 nicardipine ............................63 metronidazole in nacl (iso-os) NAFCILLIN IN DEXTROSE NICOTROL ..........................85 .......................................... 14 ISO-OSM.......................... 17 NICOTROL NS ....................85 mexiletine ............................. 57 NAGLAZYME ..................... 95 nifedical xl ............................63 MIACALCIN ....................... 95 nalbuphine ............................ 46 nifedipine ..............................63 miconazole-3 ...................... 114 naloxone ............................... 46 NILANDRON ......................27 microgestin 1.5/30 (21) ...... 117 naltrexone ............................. 46 nimodipine ............................63 microgestin 1/20 (21) ......... 117 NAMENDA.......................... 39 nitro-bid ................................71 microgestin fe 1.5/30 (28) .. 117 NAMENDA TITRATION nitrofurantoin macrocrystal ..20 microgestin fe 1/20 (28) ..... 117 PAK .................................. 39 nitrofurantoin monohyd/mmidodrine ............................. 84 naphazoline......................... 126 cryst ..................................20 migergot ............................... 37 NAPRELAN CR .................. 46 nitroglycerin .........................71 millipred ............................... 88 naproxen ............................... 46 NITROSTAT ........................71 minocycline .......................... 19 naproxen sodium .................. 46 nizatidine ............................102 minoxidil .............................. 63 naratriptan ............................. 37 NORDITROPIN FLEXPRO mirtazapine ........................... 54 NASONEX ......................... 130 ........................................104 misoprostol ......................... 102 NATACYN ........................ 121 NORDITROPIN NORDIFLEX mitomycin............................. 27 nateglinide ............................ 92 ........................................104 mitoxantrone......................... 27 NATPARA ........................... 95 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 148

omeprazole ......................... 102 PEGANONE......................... 34 norethindrone (contraceptive) ONCASPAR......................... 28 peg-electrolyte soln ............ 100 ........................................ 113 ondansetron ........................ 100 PEGINTRON ..................... 104 norethindrone acetate ......... 113 PEGINTRON REDIPEN.... 104 norgestimate-ethinyl estradiol ondansetron hcl................... 100 penicillin g potassium ........... 17 ........................................ 118 ondansetron hcl (pf)............ 100 penicillin g procaine ............. 17 NORMOSOL-M IN 5 % ONFI..................................... 34 DEXTROSE ................... 139 ONGLYZA ........................... 92 penicillin g sodium ............... 17 NORMOSOL-R IN 5 % penicillin v potassium ........... 17 OPDIVO ............................... 28 DEXTROSE ................... 134 OPSUMIT .......................... 130 PENTAM .............................. 14 NORMOSOL-R PH 7.4 ..... 139 ORACEA.............................. 20 PENTASA .......................... 100 NORTHERA ........................ 84 oralone .................................. 86 pentoxifylline ........................ 68 nortrel 0.5/35 (28) .............. 118 ORAP ................................... 54 PERFOROMIST................. 130 nortrel 1/35 (21) ................. 118 ORENCIA .......................... 112 perindopril erbumine ............ 63 nortrel 1/35 (28) ................. 118 ORENCIA (WITH periogard ............................... 86 nortrel 7/7/7 (28) ................ 118 MALTOSE) .................... 112 PERJETA ............................. 28 nortriptyline .......................... 54 orsythia ............................... 118 permethrin............................. 81 NORVIR................................. 5 perphenazine ......................... 55 oxacillin ................................ 17 novarel .................................. 95 perphenazine-amitriptyline ...55 OXACILLIN ........................ 17 NOVOFINE ......................... 92 oxacillin in dextrose(iso-osm) phenelzine ............................. 55 NOVOLIN 70/30.................. 92 .......................................... 17 phenobarbital ........................ 34 NOVOLIN N ........................ 92 OXACILLIN IN PHENYTEK ......................... 34 NOVOLIN R ........................ 92 DEXTROSE(ISO-OSM) .. 17 phenytoin .............................. 35 NOVOLOG .......................... 92 OXALIPLATIN ................... 28 phenytoin sodium ................. 35 NOVOLOG FLEXPEN........ 92 oxandrolone .......................... 95 phenytoin sodium extended .. 35 NOVOLOG MIX 70-30 ....... 92 OXANDROLONE ............... 95 philith.................................. 118 NOVOLOG MIX 70-30 oxaprozin .............................. 47 PHOSPHOLINE IODIDE ..122 FLEXPEN ........................ 92 oxazepam .............................. 54 pilocarpine hcl ..............84, 123 NOVOLOG PENFILL ......... 92 oxcarbazepine ....................... 34 pindolol .................................63 NOVOTWIST ...................... 92 oxybutynin chloride ............ 132 pioglitazone ..........................92 NOXAFIL .............................. 1 oxycodone ...................... 43, 44 pioglitazone-glimepiride.......93 NUCYNTA .......................... 47 oxycodone-acetaminophen ... 44 pioglitazone-metformin ........93 NUCYNTA ER .................... 46 oxycodone-aspirin ................ 44 piperacillin-tazobactam ........18 NUEDEXTA ........................ 39 oxymorphone ........................ 44 pirmella ...............................118 NULOJIX ............................. 27 piroxicam ..............................47 P NUVARING....................... 114 PLASMA-LYTE 148 ......... 139 pacerone................................ 57 nyamyc ................................. 76 PLASMA-LYTE A ............139 PACLITAXEL ..................... 28 nystatin ............................. 2, 76 pamidronate .......................... 95 PLASMA-LYTE-56 IN 5 % nystatin-triamcinolone .......... 76 DEXTROSE ...................139 PANCREAZE .................... 100 nystop ................................... 76 podofilox...............................72 PANRETIN .......................... 72 pantoprazole ....................... 103 polycin ................................121 O octreotide acetate ............ 27, 28 paricalcitol ............................ 95 polyethylene glycol 3350 ...100 OCTREOTIDE ACETATE.. 27 paromomycin ........................ 14 polymyxin b sulfate ..............14 OFEV ................................. 130 polymyxin b sulf-trimethoprim paroxetine hcl ................. 54, 55 ofloxacin ................. 18, 86, 121 ........................................121 PASER.................................. 14 ogestrel (28)........................ 118 PATADAY ......................... 123 POMALYST.........................28 olanzapine............................. 54 portia ...................................118 PAXIL .................................. 55 olanzapine-fluoxetine ........... 54 potassium bicarb and chloride PEDVAX HIB (PF) ............ 108 olopatadine ........................... 86 ........................................134 peg 3350-electrolytes ......... 100 omega-3 acid ethyl esters ..... 69 peg-3350 with flavor packs 100 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 149

procto-pak ........................... 101 REGRANEX ........................ 72 potassium chlorid-d5proctosol hc ........................ 101 RELENZA DISKHALER ...... 5 0.45%nacl ....................... 134 proctozone-hc ..................... 101 RELISTOR ......................... 101 potassium chloride.............. 135 progesterone micronized .... 113 REMICADE ....................... 101 potassium chloride in 0.9%nacl PROGLYCEM ..................... 93 REMODULIN ...................... 64 ........................................ 134 RENVELA ........................... 84 potassium chloride in 5 % dex PROLEUKIN ..................... 105 repaglinide ............................ 93 ........................................ 134 PROLIA.............................. 110 reprexain ...............................44 potassium chloride in lr-d5. 134 PROMACTA ........................ 68 RESCRIPTOR ........................5 potassium chloride-0.45 % nacl promethazine ...................... 127 reserpine ...............................64 ........................................ 135 propafenone .................... 57, 58 RESTASIS ..........................123 potassium chloride-d5propranolol ..................... 63, 64 0.2%nacl ......................... 135 RETROVIR ............................ 5 propranolol-hydrochlorothiazid REVLIMID........................... 28 potassium chloride-d5.......................................... 64 0.3%nacl ......................... 135 propylthiouracil .................... 88 REYATAZ ......................... 5, 6 potassium chloride-d5RHEUMATREX .................. 28 PROQUAD (PF)................. 108 0.9%nacl ......................... 135 PROSOL 20 % ................... 139 ribavirin .................................. 6 potassium citrate................. 133 rifabutin ................................ 14 protriptyline .......................... 55 POTIGA ............................... 35 rifampin ................................ 14 PROVENTIL HFA ............. 130 PRADAXA........................... 68 riluzole .................................. 84 PULMOZYME ................... 131 pramipexole .......................... 37 rimantadine ............................. 6 PURIXAN ............................ 28 pravastatin ............................ 69 pyrazinamide ........................ 14 ringers ................................. 135 prazosin ................................ 63 pyridostigmine bromide ....... 40 risedronate .................... 84, 110 prednicarbate ........................ 80 RISPERDAL CONSTA ....... 55 Q prednisolone acetate ........... 125 QUADRACEL (PF) ........... 108 risperidone ............................ 55 prednisolone sodium phosphate quasense.............................. 118 RITUXAN ............................ 28 .................................. 88, 125 quetiapine ............................. 55 rivastigmine tartrate .............. 39 prednisone ............................ 88 quinapril................................ 64 rizatriptan .............................. 37 prednisone intensol ............... 88 quinapril-hydrochlorothiazide ropinirole .............................. 37 PREGNYL ........................... 95 .......................................... 64 rosadan .................................. 74 PREMARIN ....................... 113 quinidine gluconate .............. 58 ROTARIX .......................... 108 PREMASOL 10 % ............. 139 quinidine sulfate ................... 58 ROTATEQ VACCINE ....... 108 PREMASOL 6 % ............... 139 quinine sulfate ...................... 14 ROZEREM ........................... 55 prenatal vitamin oral tablet . 140 R S prevalite ................................ 69 RABAVERT (PF) .............. 108 SABRIL ................................ 35 previfem ............................. 118 raloxifene ............................ 110 SAMSCA.............................. 95 PREZCOBIX.......................... 5 ramipril ................................. 64 SANCUSO ......................... 101 PREZISTA ............................. 5 RANEXA ............................. 70 SANDIMMUNE............. 28, 29 PRIFTIN ............................... 14 ranitidine hcl ....................... 103 SANDOSTATIN LAR PRIMAQUINE ..................... 14 RAPAMUNE........................ 28 DEPOT ............................. 29 primidone ............................. 35 RAVICTI .............................. 84 SANTYL .............................. 80 PRISTIQ ............................... 55 RAYOS ................................ 88 SAPHRIS (BLACK PROAIR HFA .................... 130 REBIF (WITH ALBUMIN) CHERRY)......................... 55 probenecid .......................... 110 ........................................ 105 SAVELLA .......................... 112 procainamide ........................ 57 REBIF REBIDOSE ............ 105 selegiline hcl ......................... 37 PROCALAMINE 3%......... 139 REBIF TITRATION PACK selenium sulfide .................... 71 prochlorperazine ................. 101 ........................................ 105 SELZENTRY ......................... 6 prochlorperazine edisylate.. 101 reclipsen (28) ...................... 119 SENSIPAR ........................... 95 prochlorperazine maleate ... 101 RECOMBIVAX HB (PF) .. 108 SEREVENT DISKUS ........ 131 PROCRIT ................... 104, 105 regonol .................................. 40 SEROQUEL XR ................... 56 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 150

sulfazine ec ......................... 101 TETANUS,DIPHTHERIA sertraline ............................... 56 sulindac................................. 47 TOX PED(PF) ................ 109 sf 86 TETANUS-DIPHTHERIA sf 5000 plus .......................... 86 sumatriptan ........................... 37 TOXOIDS-TD ................ 109 SIGNIFOR ........................... 29 sumatriptan succinate ..... 37, 38 tetracycline ........................... 20 sildenafil ............................. 131 SUPRAX .............................. 10 THALOMID .........................30 silver sulfadiazine................. 72 SURMONTIL....................... 56 theochron ............................131 SIMULECT .......................... 29 SUSTIVA ............................... 6 simvastatin............................ 70 SUTENT............................... 29 theophylline ........................ 131 sirolimus ............................... 29 syeda ................................... 119 thioridazine ........................... 56 SIRTURO ............................. 14 SYLATRON ....................... 105 thiothixene ............................ 56 sodium chloride ............ 84, 136 SYMBICORT..................... 131 tiagabine ............................... 35 sodium chloride 0.45 %...... 136 SYMLINPEN 120 ................ 93 TIKOSYN............................. 58 sodium chloride 0.9 %.......... 84 SYMLINPEN 60 .................. 93 tilia fe .................................. 119 sodium chloride 3 %........... 136 SYNAGIS ............................... 6 timolol maleate ............. 64, 122 sodium chloride 5 %........... 136 SYNAREL............................ 96 tinidazole .............................. 15 sodium fluoride .................. 140 TIVICAY ................................ 6 SYNERCID .......................... 15 sodium lactate..................... 136 SYNRIBO ............................ 29 tizanidine .............................. 40 sodium polystyrene (sorb free) SYNTHROID ....................... 96 TOBRADEX ST ................. 125 .......................................... 84 SYPRINE ............................. 84 tobramycin .......................... 121 SOLTAMOX........................ 29 TOBRAMYCIN IN 0.225 % T SOLU-CORTEF (PF)........... 88 TABLOID ............................ 29 NACL ............................... 15 SOMATULINE DEPOT ...... 29 tacrolimus ....................... 29, 72 tobramycin in 0.9 % nacl ...... 15 SOMAVERT ........................ 96 TACROLIMUS .................... 29 tobramycin sulfate ................ 15 sorine .................................... 58 TAFINLAR .......................... 30 tobramycin-dexamethasone 125 sotalol ................................... 58 TAMIFLU .............................. 6 TOBREX ............................ 121 sotalol af ............................... 58 tamoxifen .............................. 30 tolazamide............................. 93 SOVALDI .............................. 6 tamsulosin........................... 133 tolbutamide ........................... 93 spironolactone ...................... 64 TARCEVA ........................... 30 tolcapone............................... 37 spironolacton-hydrochlorothiaz TARGRETIN ....................... 30 tolmetin ................................. 47 .......................................... 64 TASIGNA ............................ 30 tolterodine ........................... 132 sprintec (28)........................ 119 TAZORAC ........................... 74 topiramate ............................. 35 SPRYCEL ............................ 29 taztia xt ................................. 64 TOPIRAMATE .................... 35 sronyx ................................. 119 TECFIDERA ........................ 39 toposar .................................. 30 ssd ......................................... 72 TEFLARO ............................ 10 TOPOTECAN ...................... 30 stavudine................................. 6 TEGRETOL XR ................... 35 torsemide .............................. 64 STIVARGA.......................... 29 TEKAMLO .......................... 64 tramadol ................................ 47 STRATTERA ....................... 56 TEKTURNA ........................ 64 tramadol-acetaminophen ...... 47 STREPTOMYCIN ............... 15 TEKTURNA HCT ............... 64 trandolapril ........................... 65 STRIBILD .............................. 6 telmisartan ............................ 64 trandolapril-verapamil .......... 65 SUBOXONE ........................ 47 telmisartan-hydrochlorothiazid tranexamic acid ............. 68, 114 sucralfate ............................ 103 .......................................... 64 TRANSDERM-SCOP ........ 101 sulfacetamide sodium ......... 125 temazepam ............................ 56 tranylcypromine .................... 56 sulfacetamide sodium (acne) 75 TENIVAC (PF) .................. 109 TRAVASOL 10 % ............. 140 sulfacetamide-prednisolone 125 terazosin................................ 64 TRAVATAN Z ................... 124 sulfadiazine........................... 18 terbinafine hcl ......................... 2 travoprost (benzalkonium)..124 sulfamethoxazole-trimethoprim terbutaline ........................... 131 trazodone .............................. 56 .......................................... 19 terconazole.......................... 114 TREANDA ........................... 30 sulfasalazine ....................... 101 testosterone enanthate........... 96 TRECATOR ......................... 15 sulfazine ............................. 101 TRELSTAR .......................... 30 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 151

valproic acid ......................... 35 VYTORIN 10-20 .................. 70 tretinoin ................................ 74 VYTORIN 10-40 .................. 70 valproic acid (as sodium salt) TRETINOIN .......................................... 35 VYTORIN 10-80 .................. 70 (CHEMOTHERAPY) ...... 30 valsartan................................ 65 tretinoin microspheres .......... 74 W warfarin................................. 68 triamcinolone acetonide 80, 86, valsartan-hydrochlorothiazide WELCHOL........................... 70 88, 131 .......................................... 65 triamterene-hydrochlorothiazid vancomycin .......................... 20 wera (28) ............................. 119 .......................................... 65 VANCOMYCIN .................. 20 wymzya fe .......................... 119 trianex ................................... 80 vandazole ............................ 114 X triderm .................................. 80 VAQTA (PF) ...................... 109 XALKORI ............................ 31 tri-estarylla ......................... 119 VARIVAX (PF) ................. 109 XARELTO ........................... 68 trifluoperazine ...................... 56 VARIZIG............................ 109 XENAZINE .......................... 39 VECAMYL .......................... 70 trifluridine........................... 121 XGEVA ................................ 21 trihexyphenidyl..................... 37 VELCADE ........................... 31 XIFAXAN ............................ 15 tri-legest fe.......................... 119 velivet triphasic regimen (28) XIGDUO XR ........................ 93 tri-linyah ............................. 119 ........................................ 119 XOLAIR ............................. 132 trilyte with flavor packets ... 101 VELPHORO ......................... 85 XTANDI ............................... 31 trimethoprim ......................... 20 venlafaxine ........................... 56 XYREM ................................ 57 trinessa (28) ........................ 119 VENTOLIN HFA ............... 131 Y tri-previfem (28) ................. 119 VERAMYST ...................... 131 YERVOY ............................. 31 TRISENOX .......................... 30 verapamil .............................. 65 YF-VAX (PF) ..................... 109 tri-sprintec (28) ................... 119 veripred 20 ............................ 88 Z TRIUMEQ.............................. 6 VERSACLOZ ...................... 56 zafirlukast ........................... 132 trivora (28).......................... 119 VESICARE ........................ 132 ZALTRAP ............................ 31 TROPHAMINE 10 % ........ 140 vestura (28) ......................... 119 zamicet .................................. 44 TROPHAMINE 6% ........... 140 VICTOZA 3-PAK ................ 93 zarah ................................... 119 tropicamide ......................... 122 VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ZAVESCA ............................ 96 trospium.............................. 132 ............................................ 7 ZELBORAF ......................... 31 TRUMENBA ..................... 109 VIEKIRA PAK....................... 7 ZEMPLAR ........................... 96 TRUVADA ............................ 7 VIGAMOX ......................... 121 zenchent (28) ...................... 120 TUDORZA PRESSAIR ..... 131 VIIBRYD ............................. 56 zenchent fe .......................... 120 TWINRIX (PF) .................. 109 VIMPAT ............................... 36 ZENPEP ............................. 102 TYBOST ................................ 7 VINBLASTINE.................... 31 zeosa ................................... 120 TYGACIL ............................ 15 vincasar pfs ........................... 31 ZETIA................................... 70 TYKERB .............................. 31 vincristine ............................. 31 ZIAGEN ................................. 7 TYPHIM VI ....................... 109 vinorelbine ............................ 31 zidovudine .......................... 7, 8 TYSABRI ............................. 39 viorele (28) ......................... 119 ziprasidone hcl ...................... 57 TYZEKA ................................ 7 VIRACEPT ............................ 7 ZIRGAN ............................. 122 VIRAMUNE XR .................... 7 zoledronic acid...................... 96 U ULORIC ............................. 110 VIRAZOLE ............................ 7 zoledronic acid-mannitol-water unithroid ............................... 97 VIREAD ................................. 7 ..........................................85 ursodiol ............................... 101 VITEKTA ............................... 7 ZOLINZA ............................. 31 VIVELLE-DOT.................. 113 zolmitriptan........................... 38 V VOLTAREN GEL................ 47 VAGIFEM .......................... 113 zolpidem ............................... 57 voriconazole ........................... 2 valacyclovir ............................ 7 ZOMETA ............................. 96 VORICONAZOLE ................. 2 VALCHLOR ........................ 72 zonisamide ............................ 36 VOTRIENT .......................... 31 VALCYTE ............................. 7 ZORTRESS .......................... 31 VPRIV .................................. 96 VALGANCICLOVIR ............ 7 ZOSTAVAX (PF) .............. 109 VYTORIN 10-10 .................. 70 valproate sodium .................. 35 zovia 1/35e (28) .................. 120 Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 152

zovia 1/50e (28).................. 120 ZYCLARA ........................... 73 ZYDELIG............................. 31

ZYKADIA ............................ 31 ZYPREXA RELPREVV ...... 57 ZYTIGA ............................... 32

ZYVOX ................................15

Puede consultar el significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla en la página vi. 153

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