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Secure Horizons Plan Medicare+Choice

PacifiCare® le ofrece los planes Secure Horizons Medicare+Choice, los cuales contrata con el gobierno federal. Puede solicitar inscripción cualquier persona con cobertura de Medicare Partes A y B. Los miembros deben continuar pagando sus primas de Medicare y hacer uso de las farmacias y proveedores participantes para su atención médica de rutina.Aplican las limitaciones, copagos y seguros copartícipes. Las primas y los beneficios del plan de salud pueden variar según el condado. Los beneficios de farmacia están limitados a los de la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan Medicare+Choice que se actualiza anualmente. Comuníquese con Secure Horizons para obtener detalles adicionales.

SPLECASD04 SH-1103-55407 UF031112X-CA 11/03

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Limitaciones y Exclusiones del Plan de Beneficios

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Información del Programa de Farmacia

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Lista de medicamentos con cobertura

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Limitaciones y Exclusiones de Beneficios de Farmacia

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Medicamentos con cobertura en virtud de los beneficios médicos de su Secure Horizons Plan Medicare+Choice

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Beneficio de farmacia con descuento

Los beneficios tienen vigencia a partir del 1º de enero del 2004 Condado de San Diego Aprobación Federal en trámite

Secure Horizons Plan Medicare+Choice 2004 Limitaciones y Exclusiones y Otra Información Importante 6. Se excluyen los servicios de largo plazo que excedan lo que hubiese cubierto Medicare, excepto según lo determine PacifiCare como alternativas menos costosas respecto al beneficio mínimo básico.

Limitaciones y exclusiones del Plan Todos los servicios, procedimientos, tratamientos y suministros para atención médica y afecciones dentro de cada una de las clasificaciones siguientes habrán de estar limitados o excluidos de la cobertura en virtud de este plan según se describe específicamente a continuación (los copagos y los seguros copartícipes aplicarán donde sea apropiado):

7. Se excluye el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto de conformidad con los lineamientos de Medicare. 8. Las férulas dentales, las prótesis dentales o cualquier tratamiento odontológico para los dientes, encías, quijadas o tratamiento odontológico relacionado con el síndrome de disfunción de la articulación temporomandibular (TMJ) tienen cobertura únicamente cuando cumplan los criterios de Medicare.

Limitaciones 1. Se excluyen los servicios, procedimientos, tratamientos y suministros que se brinden fuera del área de servicio del Secure Horizons Plan M+C, excepto los servicios de emergencia o de urgencia o los servicios de diálisis fuera del área o de diálisis de viaje de rutina. La atención de seguimiento fuera del área tendrá cobertura siempre que la atención provista continúe cumpliendo la definición de atención de emergencia o de atención de urgencia. La diálisis de viaje de rutina debe proporcionarse en una instalación certificada por Medicare en los Estados Unidos.

9. Los zapatos ortopédicos tienen cobertura únicamente cuando forman parte de una abrazadera pierna y además están incluidos a los honorarios del ortopeda para la abrazadera. Los zapatos terapéuticos y los dispositivos de apoyo para los pies tienen cobertura para los miembros que padezcan de enfermedades podológicas de origen diabético, de conformidad con los lineamientos de Medicare.

2. Se excluye la biorretroalimentación, excepto cuando se cumplan los criterios de Medicare.

10. Se excluye la atención podológica de rutina, excepto cuando se suministre de conformidad con los lineamientos de Medicare.

3. Se excluyen los servicios de ayuda doméstica, excepto aquellos con cobertura de conformidad con los lineamientos de Medicare.

11. Los beneficiarios que padezcan de insuficiencia renal crónica (CRD) o de afecciones renales en etapa terminal (ESRD) no se pueden inscribir en el Secure Horizons Plan M+C a menos que sean actualmente miembros comerciales de PacifiCare. Sin embargo, un beneficiario que se afilie al Secure Horizons Plan M+C y posteriormente comience a padecer una afección renal crónica (CRD) o una afección renal en etapa terminal (ESRD) continuará teniendo cobertura del Secure Horizons Plan M+C.

4. Se excluye la cirugía cosmética, excepto para cirugía plástica y reconstructiva que sea necesaria debido a una lesión accidental o para mejorar la función de una parte malformada del cuerpo. La reconstrucción de senos tiene cobertura únicamente después de una mastectomía debido a cáncer de senos de conformidad con los lineamientos de Medicare. 5. No tiene cobertura una habitación privada en un hospital o en una instalación de enfermería especializada, a menos que sea necesario por razones médicas.

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 1

16. Los servicios de desintoxicación y rehabilitación por abuso de sustancias tienen cobertura de conformidad con los lineamientos de Medicare.

Limitaciones (continuación) Nota: Las personas con ESRD pueden volver a afiliarse en otro Plan Medicare+Choice en las circunstancias siguientes: El Plan Medicare+Choice en el cual estaba afiliada la persona terminó después del 31 de diciembre de 1998.

17. El aborto, excepto para los casos de embarazo por violación o incesto, o que pongan en peligro la vida de la madre. 18. Los exámenes de audición tienen cobertura de conformidad con los lineamientos de Medicare.

12. Los servicios de quiropráctico están limitados al tratamiento de la subluxación de la columna mediante la referencia del doctor de atención primaria participante y tienen cobertura de conformidad con los lineamientos de Medicare. (Además, los miembros del Optional Plus Plan pueden obtener servicios quiroprácticos de rutina a través de American Specialty Health Plans).

19. El Secure Horizons Plan M+C cubre los medicamentos inyectables para pacientes externos en la lista de medicamentos inyectables para pacientes externos del Secure Horizons Plan M+C de conformidad con los lineamientos de Medicare. Se requiere la preautorización y el seguro copartícipe aplicable para un suministro de 30 días, curso de terapia o tratamiento de un episodio de afección aguda, lo que durase menos. No se surtirá un suministro mayor de 30 días a la vez y deberá obtenerse a través de un proveedor participante. Nota: El copago para medicamentos inyectables para pacientes externos aplica independientemente de dónde se administre la inyección para paciente externo, e incluye, entre otros: el consultorio del doctor o la clínica para pacientes externos.

13. Se excluyen los servicios dentales, excepto aquellos servicios dentales con cobertura en virtud del beneficio médico del Secure Horizons Plan M+C. (El Option Dental Plan de Secure Horizons Plan M+C y el High Option Dental Plan están disponibles y sujetos a una prima de plan mensual). 14. La acuaterapia tiene cobertura únicamente como parte de un plan de tratamiento multimodal autorizado bajo la dirección de un terapeuta autorizado. 15. La terapia de haz fotónico para el tratamiento necesario por razones médicas del cáncer de próstata constituye un servicio con cobertura. Para que la terapia de haz fotónico se considere como servicio con cobertura será necesario obtener la preautorización de todos los tratamientos. La cobertura de la terapia de haz fotónico para el tratamiento del cáncer de próstata está limitada a un máximo equivalente a la cantidad permisible de Medicare Original para los tratamientos de terapia de haz fotónico conformal de 3D contra el cáncer de próstata. La cobertura está sujeta a seguros copartícipes, que incluye entre otros, el seguro copartícipe para terapia de radiación. Los miembros son responsables por cualquier cantidade en exceso de las cantidades permisibles de Medicare Original y para cualquier costo de viaje o relacionados con la obtención del tratamiento de terapia de haz fotónico contra el cáncer de próstata.

20. La cobertura de los medicamentos de marca bajo receta para pacientes externos está limitada a aquellos medicamentos con cobertura en virtud del beneficio médico del Secure Horizons Plan M+C. 21. Para los miembros afiliados en el Standard Plan I, los servicios autorizados tienen cobertura únicamente a través de los grupos médicos participantes/IPA que aparecen en la lista del Resumen de Beneficios para el Condado de San Diego, excepto para los servicios de emergencia o cuando así lo autorice el Director Médico del grupo médico participante/IPA o PacifiCare. 22. Para los miembros afiliados en el Standard Plan III, los servicios autorizados tienen cobertura únicamente a través de los grupos médicos participantes/IPA que aparecen en la lista del Resumen de Beneficios para el

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 2

Condado de San Diego, excepto para los servicios de emergencia o cuando así lo autorice el Director Médico del grupo médico participante/IPA o PacifiCare.

6. La atención de custodia, que incluye entre otros aspectos, la atención médica que ayuda a los miembros en las actividades cotidianas, como la ayuda para caminar, bajarse y subirse de la cama, bañarse, vestirse, ingerir los alimentos, usar el inodoro, la preparación de dietas especiales y la supervisión de los medicamentos que usualmente puede ser autoadministrados; y los alimentos entregados en su hogar, independientemente del entorno, entre los que se incluyen: hogares de reposo, hogares de ancianos, residencias personales, instalaciones de asistencia para la vida cotidiana, instalaciones para residencia cotidiana o similares.

Exclusiones Los servicios, procedimientos, tratamientos y suministros indicados a continuación están excluidos de la cobertura: 1. Cualquier servicio, procedimiento, tratamiento, suministro o medicamento que no esté incluido específicamente en el Plan de Beneficios; cualquier servicio, procedimiento, tratamiento, suministro o medicamento que no gestione o autorice un proveedor médico participante o PacifiCare (excepto para servicios de emergencia o para servicios de urgencia) o los servicios, procedimientos, tratamientos y suministros que se obtengan con anterioridad a la fecha de vigencia de la cobertura del Miembro o después de la terminación de la cobertura.

7. Los servicios de hospicio en un hospicio participante y certificado por Medicare no los paga PacifiCare, pero están cubiertos por el reembolso directo de Medicare cuando los suministre un hospicio certificado por Medicare. Usted continúa afiliado en el Secure Horizons Plan M+C aunque hubiese elegido la cobertura de hospicio. El Secure Horizons Plan M+C será responsable de la cobertura de ciertos beneficios que no tienen cobertura de Medicare Original y de los deducibles de Medicare, copagos y seguros copartícipes. Puede utilizar los servicios de su doctor participante del Secure Horizons Plan M+C como su doctor de atención en el hospicio.

2. Todos los artículos y servicios, procedimientos, tratamientos y suministros que no sean necesarios por razones médicas para el tratamiento de una enfermedad o lesión y que no satisfagan los estándares del programa Medicare. (Le sugerimos consultar el folleto del Optional Plus Plan para enterarse de los beneficios opcionales).

8. La medicina alternativa y complementaria, conocida también como medicina tradicional o no convencional, excepto cuando tenga cobertura según los criterios de Medicare para el tratamiento de una afección o enfermedad. Entre algunos de los ejemplos se incluyen: la naturopatía, el yoga, la polaridad, las terapias de masajes, las terapias de tacto de sanación y el bioelectromagnetismo.

3. Los procedimientos, servicios, suministros y medicamentos hasta que se revise su seguridad, eficacia y nivel de costo y además reciban la aprobación de PacifiCare. 4. Los servicios, procedimientos, tratamientos, suministros y medicamentos de mejoramiento electivos o voluntarios, que incluyen entre otros, los relacionados con la pérdida de peso, el crecimiento del cabello, el desempeño sexual, el desempeño atlético, los fines cosméticos, los medicamentos rejuvenecedores y para el desempeño mental.

9. Los artículos y servicios que PacifiCare o Medicare determinen como experimentales o en etapa de investigación y que no califican para la cobertura de Medicare. 10. Atención de enfermería de práctica privada.

5. Acupuntura.

11. La atención de enfermería de tiempo completo que se le brinde en su hogar.

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 3

Exclusiones (continuación)

federal excepto cuando la ley federal o estatal estipule expresamente el pago en virtud del plan.

12. Artículos de conveniencia personal, como teléfonos o televisores en su habitación de hospital o instalación de enfermería especializada y los artículos para el hogar, como aparatos de aire acondicionado, purificadores de aire, u otros equipos de control ambiental.

21. Los accesorios opcionales o adicionales para el equipo médico duradero, aparatos correctivos o protéticos que estén destinados principalmente para el confort o conveniencia del Miembro, o para la ambulación principalmente en la comunidad, incluso las modificaciones o remodelaciones a la residencia o al vehículo.

13. Los servicios brindados por familiares cercanos o miembros de su grupo familiar. 14. Los procedimientos de inversión de esterilización; las operaciones de cambio de sexo; la concepción por medios artificiales, que incluyen entre otros, los procedimientos de inseminación, la fertilización in-vitro, las transferencias intrafalopianas de cigotos y las transferencias intrafalopianas de gametos; y los suministros y dispositivos anticonceptivos.

22. Atención prenatal, de maternidad o posterior al parto para una persona que no sea miembro del Secure Horizons Plan M+C que actúe en calidad de madre por subrogación.

29. Aparatos auditivos y el ajuste y evaluación de aparatos auditivos.

Información del Programa de Farmacia

30. Servicios para la vista, incluso:

El Secure Horizons Plan Medicare+Choice ofrece beneficios de cobertura de medicamentos bajo receta en dos partes

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Lentes Plano (sin graduación).

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Dos pares de anteojos en vez de bifocales.

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Aparatos de ayuda para la vista subnormal (deficiente).

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Reemplazo de lentes y armazones que se extravíen o se rompan excepto en los intervalos normales cuando los servicios están de otra manera disponibles.

23. Productos para dejar de fumar. 24. A veces, PacifiCare recibe descuentos de los fabricantes de productos farmacéuticos para los medicamentos incluidos en su beneficio médico del Secure Horizons Plan M+C, los cuales no están incluidos en el cálculo de su seguro copartícipe.

15. Todos los tipos de medicamentos recetados para el tratamiento de disfunciones sexuales, que incluyen entre otras: la disfunción eréctil, la impotencia, la anorgasmia y la hiporgasmia. 16. Los servicios no autorizados en instalaciones de emergencia para condiciones médicas de rutina.

25. Transporte que no sea de emergencia. (Le sugerimos consultar el folleto del Optional Plus Plan para enterarse de los beneficios opcionales).

17. Trasplantes de órganos sin cobertura de Medicare. Los servicios médicos y de hospital de un donante cuando el recipiente de un trasplante de órgano no es un miembro del Secure Horizons Plan M+C.

26. Si usted participa en un estudio clínico que cumple los requisitos de Medicare, dichos servicios están sujetos al reembolso directo de Medicare y usted será responsable de cualquier cantidad de seguro copartícipe de Medicare. Usted continúa afiliado en el Secure Horizons Plan M+C y deberá continuar utilizando los servicios de su doctor participante del Secure Horizons Plan M+C para su atención de rutina relacionada con el estudio clínico.

18. Exámenes físicos o inmunizaciones con el propósito de mantener u obtener empleo, licencias, seguro, audiencias judiciales, viajes, asesoramiento dietético, programas de reducción de peso o para fines prematrimoniales o previos a la adopción, y para otros fines no preventivos.

27. Se excluyen las inyecciones que puedan ser autoadministradas, tales como la insulina, a menos que se especifique expresamente su cobertura en virtud de Medicare o del Secure Horizons Plan M+C.

19. Medicamentos prescritos por un dentista o medicamentos utilizados para tratamientos dentales. 20. Tratamiento gubernamental para cualquier servicio suministrado en una instalación o agencia gubernamental local, estatal o

28. Cirugías LASIK u otros procedimientos láser para corregir defectos de refracción.

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 4

Ortópticos o capacitación de la vista y cualquier prueba suplementaria apropiada.

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Cualquier examen de la vista, o artículos para corrección de la vista, estipulados por un empleador como condición de empleo.

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Afecciones con cobertura de Compensacion del Seguro Obrero.

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Cualquier servicio o material suministrado por otro plan médico o de servicios para la vista o por un proveedor no participante.

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Una parte del beneficio de medicamentos bajo receta del Secure Horizons Plan M+C tiene cobertura en virtud del Beneficio de farmacia y lista de medicamentos con cobertura. Usted efectúa un copago en las farmacias participantes de venta al detalle para medicamentos genéricos incluidos en la lista de medicamentos con cobertura. También puede efectuar un copago y recibir sus recetas a través de nuestro Programa de servicio de farmacia por correo. La otra parte del beneficio de medicamentos bajo receta del Secure Horizons Plan M+C es el Beneficio de farmacia con descuento. Usted puede comprar medicamentos genéricos y de marca a precios reducidos a través de nuestro programa de servicio de recetas médicas por correo.

Beneficio de Farmacia y lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan Medicare+Choice Nota: Lo siguiente aplica únicamente al beneficio de farmacia y lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C y no aplica al beneficio de farmacia con descuento del Secure Horizons Plan M+C.

Servicios cosméticos o materiales que incluyan, entre otros: lentes bifocales o trifocales de línea invisible, lentes de mayor tamaño (62 mm o mayores), lentes fotocrómicos, lentes ahumados excepto rosado o rosa #1 o #2, lentes progresivos o multifocales, el recubrimiento o laminado de uno o más lentes, lentes de protección UV (ultravioleta), lentes de policarbonato/alto índice, recubrimiento antirreflejante, recubrimiento resistente a rayaduras, pulido de bordes, lentes cosméticos y otros procesos cosméticos.

Lista de medicamentos con cobertura — ¿Qué es y cómo funciona? La Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C es una lista de medicamentos que sus proveedores de atención médica pueden utilizar en su tratamiento médico. Tenga presente que no todos los medicamentos genéricos están incluidos en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C. La Lista de medicamentos con cobertura se actualiza anualmente.

Lentes de contacto, incluso la tarifa para ajustes (lectura K), excepto después de la cirugía de cataratas.

La presencia de un medicamento en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C no garantiza que su doctor participante le recetará dicho medicamento para el tratamiento de su afección particular.

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 5

Información especial sobre los medicamentos genéricos

Por favor tenga presente la diferencia entre los medicamentos con cobertura y los medicamentos sin cobertura. NO tienen cobertura los medicamentos que no estén incluidos en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C y no está disponible la preautorización para los mismos. (NO tendrán cobertura los medicamentos sin cobertura que se hubiesen autorizado previamente). Si elige un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C, usted será responsable de la totalidad del precio al detalle del medicamento.

Los medicamentos genéricos cumplen los estándares establecidos por la FDA para asegurar su equivalencia con el medicamento de marca patentado y original. Después que la FDA aprueba un medicamento genérico como equivalente, su nivel de seguridad, pureza, concentración y eficacia es el mismo que el del producto de marca. Cuando la FDA aprueba nuevos medicamentos genéricos, el nuevo medicamento genérico no significa que dichos medicamentos genéricos nuevos se incluirán automáticamente en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C.

Si desea obtener una copia de la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C, por favor llame a Servicio a Clientes.

Preautorización para medicamentos seleccionados en la Lista de medicamentos con cobertura en el Secure Horizons Plan M+C

¿Qué incluye la cobertura? Con su beneficio de farmacia, tienen cobertura los medicamentos siguientes: ■

Es necesario que algunos medicamentos seleccionados reciban preautorización de PacifiCare para determinar si son necesarios por razones médicas y si se los ha recetado de conformidad con los lineamientos de tratamiento congruentes con buenas prácticas profesionales.

Cualquier medicamento genérico de la Lista de medicamentos con cobertura de Secure Horizons Plan M+C que se pueda suministrar únicamente bajo receta médica. (Por favor consulte la sección Limitaciones y Exclusiones de la Lista de Medicamentos con Cobertura para obtener una explicación de los medicamentos que no tienen cobertura)

Para obtener una lista de los medicamentos seleccionados en la Lista de medicamentos con cobertura que requieren la preautorización de PacifiCare, por favor llame a Servicio a Clientes.

Medicamentos genéricos y de marca La Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C tiene dos categorías: “genéricos” y “de marca.” No obstante que la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C identifica los medicamentos según su nombre genérico o su equivalente de marca, el Secure Horizons Plan M+C únicamente cubre los medicamentos genéricos incluidos en la lista. Un medicamento de marca es un medicamento que cumple con los estándares de seguridad, pureza, concentración y eficacia para recibir aprobación de la FDA e incluye lo siguiente: fármacos que provienen de una sola fuente (un fabricante) y fármacos con licencias compartidas. Tenga presente que si su doctor opta por elegir un medicamento de marca, usted será responsable por el precio completo de venta al detalle del medicamento.

Programa de servicio por correo para recetas del Secure Horizons Plan Medicare+Choice Ahorre dinero con nuestro conveniente programa de servicio por correo para recetas médicas. El Programa de servicio de correo para recetas médicas que se ofrece a través de Prescription Solutions brinda convenientes servicios y ahorros en los medicamentos que usted toma regularmente (medicamentos de mantenimiento). Usualmente recibirá sus medicamentos en un plazo de 5 a 7 días después de la fecha en que Prescription Solutions reciba su pedido para envío por correo. Todos los pedidos se envían en sobres discretamente rotulados para proteger la privacidad y la seguridad.

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 6

documentos: Drug Information for the Health Care Professional, publicado por United States Pharmacopeial Convention; la edición de Drug Information de American Hospital Formulary Services; o cualquier otra fuente que refleje una normativa nacional congruente con la práctica profesional.

Prescription Solutions es una farmacia de servicio completo, atendida por farmacéuticos autorizados. Si tiene alguna pregunta o duda respecto a un medicamento recetado, hay un farmacéuticos autorizados y disponibles para conversar con usted de Prescription Solutions. Además, puede visitar el sitio Web Prescription Solutions (www.rxsolutions.com) para conocer detalles sobre la interacción entre los medicamentos.

2. PacifiCare se reserva el derecho de solicitar la preautorización de ciertos medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos con cobertura antes de surtirlos. Para obtener una lista de los fármacos seleccionados sujetos a preautorización, llame a Servicio a Clientes.

Si desea conversar con un representante de servicios a clientes de Prescription Solutions, llame al 1-800-562-6223 o al (TDHI) 1-800-498-5428, disponibles de lunes a viernes, de 5 a.m. a 9 p.m., (hora de la costa del Pacífico de EE.UU.) y los sábados y domingos, de 7 a.m. a 7 p.m., (hora de la costa del Pacífico de EE.UU.)

3. No tienen cobertura los medicamentos recetados por doctores no participantes ni los medicamentos surtidos por farmacias no participantes (excepto para las recetas con cobertura necesarias como resultado de una emergencia o por servicios de urgencia para una afección aguda).

Nota: Los medicamentos tales como las sustancias controladas del Scheduled II (por ejemplo, la Morphine, la Ritalin y la Dexedrine) no están disponibles a través de nuestro programa de servicio de recetas por correo. Entre otros de los medicamentos no disponibles a través del programa de recetas por correo se incluyen medicamentos que se utilizan para afecciones de corto plazo o agudas, antibióticos y fármacos que necesitan de empaquetado especial.

Exclusiones

Limitaciones y Exclusiones de Beneficios de Farmacia, Lista de medicamentos con cobertura

1. Los medicamentos no incluidos en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C.

El Beneficio de farmacia y lista de medicamentos con cobertura brinda cobertura únicamente a aquellos medicamentos en la lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C. No todos los medicamentos genéricos tienen cobertura.

2. Los medicamentos de marca bajo receta para pacientes externos, excepto aquellos con cobertura del beneficio médico del Secure Horizons Plan M+C.

4. Tienen cobertura los medicamentos genéricos bajo receta incluidos en la Lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C con una cantidad ilimitada de beneficio anual de recetas por año civil.

3. Los medicamentos cuya seguridad, eficacia o eficiencia de costo aún no han sido revisadas ni han recibido la aprobación de PacifiCare.

Nota: Lo siguiente aplica únicamente al beneficio de farmacia y lista de medicamentos con cobertura del Secure Horizons Plan M+C y no aplica al beneficio de farmacia con descuento del Secure Horizons Plan M+C.

4. Los medicamentos comprados antes de iniciar o después de terminar su membresía en el Secure Horizons Plan M+C. 5. Los servicios, procedimientos, tratamientos, suministros y medicamentos de mejoramiento; electivos o voluntarios; que incluyen entre otros, la pérdida de peso, el crecimiento del cabello, el desempeño sexual, el desempeño atlético, los fines cosméticos, medicamentos rejuvenecedores y para el desempeño mental. Entre algunos de

Limitaciones 1. Los medicamentos recetados para indicaciones no aprobadas por la FDA, a menos que se los recete de manera congruente con una indicación específica contenida en uno de los siguientes

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes. 7

diagnóstico.

los ejemplos de estos medicamentos se incluyen mas no se limitan a: Penlac,® Retin-A,® Renova,® Vaniqa,® Propecia,® Lustra,® Xenical,® o Meredia.®

Medicamentos con cobertura en virtud del beneficio médico del Secure Horizons Plan M+C

6. Los medicamentos recetados por un dentista o los medicamentos utilizados para tratamientos dentales.

1. Agentes inmunizantes, sueros biológicos, sangre o plasma sanguínea, o medicamentos (excepto la insulina) recetada para uso o administración intravenosa o intramuscular cuando así lo autorice su doctor de atención primaria participante y de conformidad con los lineamientos de Medicare.

7. Suplementos dietéticos, incluso las vitaminas y los suplementos de fluoruro, las ayudas de salud y productos de belleza, suplementos de hierbas o medicamentos alternativos. 8. Los medicamentos cuyo costo se recupere en virtud de cualquier ley de Compensacion del Seguro Obrero, leyes para la prevención de enfermedades ocupacionales, en virtud de las disposiciones de cualquier agencia estatal o gubernamental, o los medicamentos suministrados por cualquier otro servicio médico o farmacéutico por los cuales no se aplica cargo alguno al miembro.

2. Los medicamentos a tomar o administrarse al miembro elegible mientras dicho miembro se encuentre admitido como paciente en un hospital, casa de reposo, casa de ancianos, sanatorio o instalación de enfermería especializada, mientras recibe atención especializada.

9. Los dispositivos o aparatos terapéuticos entre los que se incluyen las agujas hipodérmicas, las jeringas, las prendas de apoyo y otras sustancias no medicinales.

3. Los medicamentos con cobertura de Medicare y entregados o administrados al Miembro por el doctor que receta o por miembros del personal de dicho doctor.

10. Los medicamentos no aprobados por la FDA recetados para terapias experimentales o en etapa de investigación.

4. Tiras y lancetas para pruebas de glucosa. 5. Los medicamentos supresores del sistema inmunológico después de un trasplante de órgano aprobado por Medicare de conformidad con los lineamientos de Medicare. Los supresores inmunológicos orales utilizados posteriormente a los trasplantes de órganos tienen cobertura para los miembros del Secure Horizons Plan Medicare+Choice a través del beneficio médico. Para el acceso más fácil, estas recetas se procesan a través de los proveedores de farmacia participantes de PacifiCare y los miembros pagarán el seguro copartícipe apropiado. Se necesita preautorización para obtener estos medicamentos a fin de lograr la utilización apropiada y aplicar los cargos de seguro copartícipe.

11. Todos los tipos de medicamentos bajo receta para el tratamiento de disfunciones sexuales, que incluyen entre otras: la disfunción eréctil, la impotencia, la anorgasmia y la hiporgasmia. 12. Los productos para dejar de fumar que incluyen entre otros, los rociadores nasales de nicotina y la goma de mascar de nicotina. 13. Soluciones salinas y de irrigación. 14. Los medicamentos no aprobados por la FDA. 15. Los medicamentos compuestos. 16. El reemplazo de medicamentos extraviados, robados o destruidos.

6. Los fármacos para quimioterapia oral con cobertura de Medicare, los medicamentos contra náuseas, y las soluciones para inhalación, de conformidad con los lineamientos de Medicare y sujetos a los seguros copartícipes aplicables.

envío por correo. Todos los pedidos se envían en sobres discretamente rotulados para proteger la privacidad y la seguridad. Prescription Solutions es una farmacia de servicio completo, atendida por farmacéuticos autorizados. Si tiene alguna pregunta o duda respecto a un medicamento recetado, hay un farmacéuticos autorizados y disponibles para conversar con usted de Prescription Solutions. Además, puede visitar el sitio Web Prescription Solutions (www.rxsolutions.com) para conocer detalles sobre la interacción entre los medicamentos.

7. El Secure Horizons Plan M+C cubre los medicamentos inyectables para pacientes externos en la Lista de medicamentos inyectables para pacientes externos del Secure Horizons Plan M+C de conformidad con los lineamientos de Medicare. Se requiere la preautorización y el pago del seguro copartícipe aplicable para un suministro de 30 días, curso de terapia o tratamiento de un episodio de afección aguda, lo que dure menos. No se surtirá un suministro mayor de 30 días a la vez y deberá obtenerse a través de un proveedor participante. Nota: El seguro copartícipe para medicamentos inyectables para pacientes externos aplica independientemente de dónde se administre la inyección para paciente externo, e incluye, entre otros: el consultorio del doctor o la clínica para pacientes externos.

Si desea conversar con un representante de servicios a clientes de Prescription Solutions, llame al 1-800-562-6223 o al (TDHI) 1-800-498-5428, disponibles de lunes a viernes, de 5 a.m. a 9 p.m., (hora de la costa del Pacífico de EE.UU.) y los sábados y domingos, de 7 a.m. a 7 p.m., (hora de la costa del Pacífico de EE.UU.) Exclusión: Los medicamentos tales como las sustancias controladas del Scheduled II (por ejemplo, Morphine, Ritalin y Dexedrine) no están disponibles a través de nuestro programa de servicio de recetas por correo. Entre otros de los medicamentos no disponibles a través del programa de recetas por correo se incluyen medicamentos que se utilizan para afecciones de corto plazo o agudas, antibióticos y fármacos que necesitan de empaquetado especial.

Beneficio de farmacia con descuento Usted puede hacer uso del programa de beneficio de farmacia con descuento para obtener ciertos medicamentos que no tienen cobertura a través de sus beneficios del Secure Horizons Plan Medicare+Choice.

Si desea más información respecto a este beneficio, no vacile en llamar a Servicio a Clientes.

El beneficio de farmacia con descuento le permite comprar medicamentos bajo receta genéricos y de marca que usted debe tomar con regularidad (medicamentos de mantenimiento) con descuento a través de Prescription Solutions, nuestro servicio de farmacia participante por correo. Su costo para los medicamentos incluirá descuentos de hasta el 30% de los precios de venta al detalle. Únicamente las órdenes para suministros de 90 días están disponibles a través de nuestro programa de farmacia de servicio por correo).

17. Los medicamentos disponibles sin receta médica (o para los cuales exista un equivalente de venta sin receta médica) disponible, incluso si los recetase un doctor.

Usualmente recibirá sus medicamentos en un plazo de 5 a 7 días después de la fecha en que Prescription Solutions reciba su pedido para

18. Los medicamentos utilizados para fines de Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes.

Llame a Servicios a Clientes de Secure Horizons al 1-800-730-7270 o al (TDHI) 1-800-685-9355, de 7 a.m. a 9 p.m., de lunes a viernes.

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