YOURCHOICERX Prescription Drug Plan Member Handbook

UniCare is a WellPoint Company

Welcome to YourChoiceRx

Prescription Drug Plan, a managed pharmacy program that provides comprehensive benefits for covered prescription drugs wherever you purchase them. When you use a UniCare network pharmacy you receive maximum benefits and, in most instances, the convenience of not having to fill out claim forms. SM

We’ve designed this handbook to help you understand how to: • Use your drug plan to maximize your benefits • Find a convenient network pharmacy • Take advantage of plan features that can help safeguard your health • Access additional information

Table of Contents 1 1 2 2 2

The Savings Begin At A Pharmacy Near You Getting Started YourChoiceRx Prescription Drug Plan YourChoiceRx List Of Alternative Drugs Online Drug Search How You Can Make The Most Of The Advantages Of YourChoiceRx

3 3

Find A Pharmacy Nominate A Pharmacy To Join The Network Going Out-Of-Network

3 3

Brand VS. Generic Drugs Get The Facts On Generic Drugs Consult, Go Generic And Save

5 5 5 5

UniCare’s Mail Order Program PrecisionRx What Are Maintenance Drugs? Using The UniCare Mail Order Drug Program Ordering Refills Or Checking The Status Of Your Prescription

6

YourChoiceRx Program Safeguards Quantity Supply/Dispensing Limits

6 6 6 6 6 6

Easing Into It 45-Day Grace Period Online Help Is Just A Click Away For Questions On Prescription Drugs For Special Requests Or Questions Contact Us Toll-Free For Further Details

7

Added Benefits For Added Value HealthyExtensionsSM

7

Quick Tips

7

Participating Major Chain Drug Stores

Bienvenido a su Plan de Medicamentos Recetados YourChoiceRx

, un programa de farmacia administrado que proporciona beneficios completos para los medicamentos recetadoscubiertos, donde sea que los compre. Cuando usted usa una farmacia de la red UNICARE, recibe los máximos beneficios y, en la mayoría de los casos, la conveniencia de no tener que lle nar formularios de reclamaciones. SM

Hemos diseñado este manual para ayudarle a entender cómo: • Usar su plan de medicamentos para maximizar los beneficios • Encontrar una farmacia de la red que le sea conveniente • Aprovechar las características del plan que pueden ayudar a proteger su salud • Acceder información adicional

Continedo 21 21 22 22 22

Los Ahorros Comienzan En Una Farmacia Que Está Cerca De Usted Para Comenzar Plan De Medicamentos Recetados YourChoiceRxSM Lista De Medicamentos Alternativos De YourChoiceRx Búsqueda En Linea De Medicamentos Cómo Puede Aprovechar Al Máximo El Plan YourChoiceRx

23 23

Encuentre Una Farmacia Proponga Una Farmacia Para Que Se Una A La Red El Uso De Farmacias Fuera De La Red

24 24

Medicamentos De Marca Versus Genéricos Conozca Qué Son Los Medicamentos Genéricos GenericChoice—Consulte, Use Genérico y Ahorre

25 25 25 26

Programa De Medicamentos Pro Correo De UniCare PrecisionRx ¿Qué Son Los Medicamentos De Mantenimiento? Cómo Usar El Programa De Medicamentos Por Correo De UniCare Cómo Encargar Reposiciones O Verificar El Estado De Su Receta

26

Protecciones Del Programa YourChoiceRx Límites En La Cantidad Del Suministro

26 26 27 27 27 27

Una Transición Fácil Periodo De Gracia De 45 Días Ayuda En Línea Con Sólo Hacer Clic Para Preguntas Sobre Medicamentos Recetados Para Pedidos Especiales O Preguntas Llámenos Sin Cargo Para Más Detalles

27

Más Beneficios Para Un Valor Agregado Programa HealthyExtensionsSM de UniCare

28

Surgerencias Rapidas

28

Farmacias Participantes De Las Cadenas Principales

The Savings Begin At A Pharmacy Near You YourChoiceRx is a pharmacy program that provides benefits for covered prescription drugs wherever you purchase them. Your out-of-pocket costs are lowest when you use a network pharmacy and talk with your physician about choices that are clinically and financially right for you.

Getting Started

price is used to help determine member copayment levels. UniCare uses the reference price as a reference point and structures the member copayment levels both above and below the reference price. Please see your Certificate of Coverage for the specific copayment amount assigned to each copayment level under your plan.

If you’ve never had prescription drug benefits through a card program or you’re transferring from another drug benefit program, these simple steps will help you optimize your prescription drug benefits and increase the potential for convenience and cost savings: 1.) If the pharmacy you use is in the network, no action is necessary. 2.) If your pharmacy is NOT in the network and you want to maximize your benefits under the plan, then choose a network pharmacy using one of the options described on page three in the “Find a Pharmacy” section. 3.) Ask your health care provider(s) to rewrite current prescriptions for you and/or your dependents and submit them to your network pharmacy. Or, call your network pharmacy to find out how to transfer your existing prescriptions. When your next refill is due, simply call or visit your new network pharmacy and request a refill as usual.

Copayment

Prescription

LEVEL 1

Generic drugs that cost less than the reference price

LEVEL 2

Brand drugs that cost less than the reference price

LEVEL 3

Generic or brand drugs that cost more than the reference price

LEVEL 4

Self injectables

YourChoiceRx In Action The table below illustrates the different copayment levels of YourChoiceRx. It is in your best interest to take a more active role in the decisions about your prescription medication. For example, if you are diagnosed with high cholesterol your doctor may discuss the prescription choices of Lovastatin, Lescol, Crestor, Zocor, Lipitor, Pravachol and Mevacor. The table below shows where these drugs fall in relation to the reference price in the Heart/Cardiovascular therapeutic drug category and the cost of each copayment level.*

4.) Your UniCare Life & Health Insurance Company (UniCare) ID card is your passport to savings. If you show your ID card at a network pharmacy, you will pay the applicable copayment and any deductible and coinsurance indicated in your Certificate of Coverage for covered prescription drugs. You will not have to file a claim in most instances.

YourChoiceRx Prescription Drug Plan YourChoiceRx is an innovative prescription drug benefit introduced by UniCare that is based on the concept of reference pricing. Like many traditional prescription drug plans, YourChoiceRx in essence is a tiered prescription drug plan. The major difference from traditional formulary-based plans is how YourChoiceRx classifies drugs and determines copayments.

Copayment Amount*

Level

Drug

LEVEL 1

Lovastatin

$10-$15

LEVEL 2

Lescol, Crestor

$20-$35

LEVEL 3

Zocor, Lipitor, Pravachol, Mevacor

$40-$70 *Copayment amounts are for illustrative purposes only. For actual copayment amounts that apply to you, please refer to your most recent Certificate of Coverage.

YourChoiceRx places drugs into common therapeutic drug categories such as diabetes and antihistamines. Each category has a “reference price.” The reference price is what UniCare determines to be the average cost of a drug within a category of medications. It is dependent on a number of variables including, but not limited to, the actual cost of the drug, utilization patterns and other clinical considerations. The reference

Using this information, you can talk with your doctor and participate in the decision of which medication is best-suited for your condition and financial situation. Unlike most prescription drug plans based on a traditional drug formulary, YourChoiceRx gives you the freedom of greater choice and more control over out-of-pocket expenses.

1

YourChoiceRx List of Alternative Drugs

How You Can Make The Most Of The Advantages Of YourChoiceRx

On page eight is a list of some of the most commonly prescribed drugs shown in alphabetic order by therapeutic category. This list includes the copayment level that applies for each drug under YourChoiceRx as well as clinical alternatives, where applicable. You can share this information with your doctor to discuss appropriate medication alternatives for your condition, while keeping your financial situation in mind. Please note: This list is NOT a comprehensive drug list—it only includes some of the most commonly prescribed drugs.

YourChoiceRx provides many advantages over a traditional prescription drug plan without compromising on quality. With YourChoiceRx members enjoy: • Expanded access to pharmacy benefits • The freedom of greater choice • No formulary limitations • No prior authorization of benefits requirements • Greater control over out-of-pocket expenses

There are no formulary limitations and no need to obtain prior authorization before filling a prescription. YourChoiceRx benefits are applicable only to those members who are enrolled in the YourChoiceRx Prescription Drug Plan. Members should refer to their Certificate of Coverage for complete details including applicable benefits, limitations and exclusions.

YourChoiceRx is an innovative alternative to formularybased plans! YourChoiceRx gives you the freedom to choose. It also gives you responsibility to bear the costs of those choices. Unlike prescription drug plans based on a drug formulary, YourChoiceRx does not have a formulary. And YourChoiceRx does not require you to obtain prior authorization to fill prescriptions. So in essence, YourChoiceRx offers you a wider choice of drugs and places minimal restrictions on filling prescriptions. At the same time, YourChoiceRx may ask you to pay more of the medication costs for the choices you exercise.

Online Drug Search If the drug you are looking for is not on the YourChoiceRx List of Alternative Drugs, please check the YourChoiceRx Drug List on www.unicare.com or call the toll-free pharmacy customer service number on your UniCare ID card. One of our pharmacy customer service representatives will be happy to help you identify the copayment level for the specific drug.

To take better advantage of YourChoiceRx, we encourage members to become savvier consumers of prescription drug benefits. You can do this by: • Reading the YourChoiceRx Member Handbook to understand your responsibilities for copayments and/or coinsurance charges. • Learning more about GenericChoiceSM—UniCare’s program that helps you save on prescriptions by waiving your first copayment when you choose to fill with a GenericChoice drug, and PrecisionRx— UniCare’s mail order drug program. • Reviewing the YourChoiceRx Drug List to see which copayment level applies for many common prescriptions. Each copayment level corresponds to a specific copayment amount. Please see your Certificate of Coverage for the specific copayment amount assigned to each copayment level for your plan. • Carefully reviewing the list on page eight, which offers clinical alternatives, where applicable, for some of the most commonly prescribed drugs. You can share this information with your doctor to discuss appropriate medication alternatives for your condition and financial situation.

2

Find A Pharmacy UniCare offers an extensive network of approximately 54,000 participating pharmacies located throughout the United States for YourChoiceRx. Our network includes most major chains, as well as many independent, neighborhood pharmacies. Chances are, your favorite pharmacy is already in our network.

Going Out-Of-Network

To find a network pharmacy in your area, simply call the toll-free number on your ID card or log on to www.unicare.com and click on “Find a Doctor/Hospital.” A list of major chain drug stores that participate in the network appears on page seven.

Some plans offer an out-of-network prescription drug benefit. Refer to your Certificate of Coverage to see if your plan offers an out-of-network prescription drug benefit. UniCare bases reimbursement on the discounted price of the same drug had you purchased it at a network pharmacy, less the appropriate YourChoiceRx copayment and out-of-network prescription drug coinsurance.

The retail pharmacies and drug stores that are part of UniCare’s Prescription Drug Plan Pharmacy Network are independent contractors who exercise independent judgment and over whom UniCare has no control or right to control. They are not agents or employees of UniCare. These providers exercise independent professional judgment and may discuss treatment options with you, even those that might not be eligible for benefits under your plan. UniCare’s decisions about whether any medical service or supply is covered under your plan are benefits plan decisions only and are not the provision of medical care.

If you purchase prescription drugs at an out-of-network pharmacy, you must pay the pharmacy the full retail price of the drugs and then submit a claim form to receive any benefits. You can get a UniCare Prescription Drug Program Subscriber Reimbursement Form from your benefits office at work or by calling pharmacy customer service at the toll-free number on your UniCare ID card. Complete the form and mail it to the address shown on the form. Be sure to attach original receipts from the pharmacy for all drugs on the claim.

Nominate A Pharmacy To Join The Network We continue to expand our network of participating pharmacies to enhance customer convenience and satisfaction. As a network member, you may even recommend a pharmacy by filling out a Nomination Card, available to you by calling the toll-free pharmacy customer service number on your UniCare ID card. We invite most pharmacies that meet our credentialing standards to join our network.

While you always have the option of filling your prescriptions at non-network pharmacies, it definitely pays to stay in network whenever you can.

Brand Vs. Generic Drugs Prescription drug spending is among the fastest-rising segments of health care spending. This trend affects today’s employee with increased health care insurance premiums and out-of-pocket expenses. Generic drugs can help combat this trend.

Get The Facts On Generic Drugs

GenericChoice— Consult, Go Generic and Save

• Many generic drugs are made by the same drug manufacturers that make brand name equivalents. • The rigorous FDA requirements for drug manufacturing are the same for brand name and generic drugs. • Generic drugs contain the same active ingredients of brand name drugs. • Over half of all brand name drugs have a generic equivalent. • You can always inquire with your physician or pharmacist about generic alternatives and their safety and efficacy.

With health care costs continually on the rise, generic drugs offer a smart and affordable solution. Because the FDA requires that all generic drugs be safe and effective and requires generic drug manufacturers to use the same stringent guidelines for developing these drugs as their counterpart brand name drugs, members can benefit. UniCare’s GenericChoiceSM program provides members with a vast choice of respected and widely used generic drugs as appropriate substitutes for many brand name drugs they may be using. To help you realize the advantages of the GenericChoice program, UniCare waives members’ first copayment for each prescription that is written for a GenericChoice drug.

3

In addition, GenericChoice is now available through our mail order program, PrecisionRx. This means that members can receive even bigger savings by having their first copayment waived for each mail order prescription, and by getting the added value and ease of being able to order up to a three-month supply of generic maintenance drugs at one time. For more information on PrecisionRx, see page five.

GenericChoice Drug

Equivalent Brand

Other Brands

Citalopram Fluoxetine Lovastatin

Celexa Prozac Mevacor

Lexapro, Paxil CR, Zoloft

Depression

Crestor, Lescol, Lipitor, Pravachol, Zocor

High Cholesterol

Ranitidine tablets

Zantac tablets

AcipHex, Nexium, Prevacid, Protonix, Prilosec

Acid Reflux

Lisinopril Atenolol Metoprolol Hydrochlorothiazide Chlorthalidone

Zestril/Prinivil Tenormin Lopressor Oretic Hygroton

Atacand, Avapro, Benicar, Cozaar, Diovan, Micardis, Norvasc, Teveten

Hypertension

Glyburide Glypizide Metformin

Micronase/Diabeta Glucotrol Glucophage

Actos, Avandia

Diabetes

Ibuprofen Naproxen

Motrin Naprosyn

Celebrex, Mobic

Arthritis Pain

4

Commonly Used For

UniCare’s Mail Order Program PrecisionRx

Using The UniCare Mail Order Drug Program Is As Easy As 1, 2, 3

YourChoiceRx includes a mail order drug benefit. If you or a covered family member takes maintenance drugs, UniCare offers convenience in filling your prescription. PrecisionRx, UniCare’s Mail Order Drug Program, lets you order maintenance medications and refills from the comfort of your own home. Your medication will arrive in the mail—right at your door!*

To order maintenance medications through the UniCare Mail Order Drug Program: 1.) Ask your doctor for a written prescription for up to the maximum amount of the medication, plus refills if appropriate, as indicated in your Certificate of Coverage. To promote the prescribing of quality, cost-effective medications, show your YourChoiceRx Drug Listing to your physician before he or she writes the prescription. The prescription should include the patient’s first and last name, doctor’s name, prescription strength, quantity, directions for use and dosage.

Convenience—Ordering your prescription is easy. Just complete the Patient Profile Questionnaire and Mail Order Drug Request Form that you received with your UniCare ID card and this handbook. You can obtain more forms from your benefits office at work or by calling pharmacy customer service at the toll-free number on your UniCare ID card.

2.) Complete the Patient Profile Questionnaire and Mail Order Drug Request Form, available from your group benefits office at work. Include a check, money order, or a VISA, MasterCard or Discover card number for the applicable mail order copayment or coinsurance amount as described in your Certificate of Coverage.

Efficiency—Mail your first prescription in or have your physician call it in, then refills can be ordered by telephone or online through our recently enhanced Web site accessed at www.precisionrx.com. The pharmacy usually ships prescriptions two days after an order is received. UniCare’s Mail Order Drug Program saves you a trip to the pharmacy.

3.) Mail the completed forms and written prescription in the self-addressed envelope provided.

Confidence—Mail order customers receive the same quality service and care that our retail network pharmacies provide. A team of registered pharmacists oversees all prescriptions and each prescription is subject to a quality control check before shipment.

Ordering Refills Or Checking The Status Of Your Prescription

*Please Note: Due to state laws, certain medications require a signature at

To refill a mail order prescription, simply call the toll-free number on your mail order form or on the box or bottle containing the medication. That label will indicate whether refills are available. When you call the mail order program, be prepared to give your employee or identification number, the prescription number indicated on the drug container and your credit card information for the copayment or coinsurance. You may also request your refill online at www.precisionrx.com.

the time of delivery and certain drugs require a hardcopy prescription be mailed in by you or your physician.

What Are Maintenance Drugs? Maintenance drugs are those drugs normally prescribed for the treatment of a long-term or chronic illness. Common examples of maintenance drugs are medications to treat high blood pressure, diabetes, asthma or arthritis. Drugs taken for the treatment of a short-term or acute illness are not maintenance drugs. Common examples of non-maintenance drugs are antibiotics prescribed to treat an infection, or Viagra®, prescribed to treat erectile dysfunction.

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YourChoiceRx Program Safeguards Quantity Supply/Dispensing Limits Quantity Supply (QS) limitation is defined as the maximum amount of a drug that can be dispensed at the pharmacy at any one given time under your pharmacy benefits plan. UniCare imposes dispensing limits on drugs to encourage appropriate drug use. The QS limits adhere to FDA and manufacturers’ approved dosing guidelines and are a safeguard to prevent members from experiencing harm by exceeding the recommended dosage. There are also established dispensing limits on lifestyle medications such as Viagra. Network pharmacies will inform you if the dosage prescribed exceeds these limits. There is no plan benefit for dosages beyond the limits. Quantity supply limits are not the practice of medicine or a substitute for the independent medical judgment of a treating physician. Only a treating physician can determine what medications are appropriate for a patient.

Easing Into It

For Questions On Your Prescription Drugs

45-Day Grace Period

First, discuss your prescription with your doctor. Your pharmacist can also help with specific instructions on the proper dosage and possible side effects of your medication.

UniCare understands that when you switch to a new prescription drug program, you may need time to find a new pharmacy and to transfer or obtain new prescriptions. That’s why we offer the convenience of a 45-day grace period.

For Special Requests Or Questions

From the day your plan takes effect, you have 45 days to transfer your prescriptions to a new pharmacy, as necessary. During that time, UniCare will reimburse you for the full retail price of any covered prescriptions, minus your regular network copayment, regardless of whether the pharmacy is in or out of the network. Following the grace period, your benefits may be reduced if you use a pharmacy that is not in the network.

Call or visit your company’s benefits office or refer to your Certificate of Coverage.

Contact Us Toll-Free Our pharmacy customer service representatives are available to take your toll-free call at the number printed on your UniCare ID card: • Monday through Friday, 8:00 a.m. to 1:00 a.m. Eastern Time • Saturday and Sunday, 9:00 a.m. to 6:00 p.m. Eastern Time

Online Help Is Just A Click Away UniCare works to leverage cutting-edge technology throughout our organization to help provide prompt and accurate service. Just log on to www.unicare.com and click on the “Find a Doctor/Hospital” link to find a participating pharmacy in your area or where you are traveling.

Simply call UniCare’s pharmacy customer service line to: • Verify plan eligibility for you or a covered dependent • Obtain claim or mail order forms • Check on the status of a non-network claim • Receive an explanation of how UniCare paid your claim

And don’t forget to access other helpful information, including the YourChoiceRx Drug Listing. This list of some of the most commonly prescribed drugs, listed by therapeutic category, is available at www.unicare.com. Under “Plans and Providers,” choose your state. Then choose “Group Plan Members.” Under “Plan Info,” choose “Pharmacy (51 or more employees).” Then choose “YourChoiceRx Alternatives Drug List” or “YourChoiceRx Drug List—PDF Format.”

For Further Details Please refer to your Certificate of Coverage for a more detailed description of your benefits including terms, limitations and exclusions.

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Added Benefits For Added Value UniCare’s HealthyExtensionsSM Program Our HealthyExtensions program*, available to our YourChoiceRx Prescription Drug Plan members at no cost, builds on existing UniCare prevention and wellness benefits by providing members with access to a large selection of materials, services and products for health and fitness at special discounted rates, including: • Teeth whitening • Resort and spa services and vacation packages (now including Club Med) • Fitness club memberships • Health and wellness products • Weight loss programs • Nutritional supplements

• Skin care products • Children’s safety products • Prescription eyewear • Laser vision correction • Hearing aids • Alternative health care information • Massage therapy • And much more!

* HealthyExtensions materials, services and products are not eligible for benefits under a member’s benefits plan. Members are fully responsible for the charges associated with these materials, services and products, all of which are provided by independent practitioners not affiliated with UniCare.

Quick Tips Now that you know how your prescription drug plan works and the many benefits it provides, here is a quick checklist to help you maximize cost savings and convenience: • • • •

Fill your prescriptions at a participating pharmacy Always show your UniCare ID card at the pharmacy Select generic drugs whenever possible and appropriate Use the mail order feature of your pharmacy program for maintenance drugs

The following is a list of major chain drug stores included in the pharmacy network. • Albertsons, Inc • Brookshire Pharmacies • CVS • Eckerd • Fred Meyer Pharmacies • Giant Food, Inc. • Giant of Landover • H.E.B. Pharmacies • Kmart • Kerr Drugs • Kroger Co. • Longs Drug Stores California, Inc. • Medicine Shoppe, Internet • Northeast Pharmacy Service

• Pathmark • Pharmacy Providers of Oklahoma • Price Chopper Supermarkets • Publix Super Markets, Inc. • Rite Aid • Safeway • Shopko • ShopRite Pharmacy • Super D Drugs, Inc. • Target Pharmacies • Von’s • Wal-Mart • Walgreen’s • Winn-Dixie Stores

This handbook explains the more important features of your plan. It does not attempt to cover all the details. Please refer to your Certificate of Coverage for a more detailed description of your benefits including terms, limitations and exclusions. Should the wording in this handbook and your Certificate of Coverage disagree, or should provisions contained in your Certificate of Coverage be omitted from this handbook, your Certificate of Coverage will always govern. (With respect to issues not addressed in the Certificate of Coverage or where provisions are ambiguous, including questions for plan benefits, the plan administrator or other fiduciary designated by the plan sponsor shall have the final authority to make a determination with respect to such issues or provisions.)

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COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

Allergies/Alergias Azelastine HCl Budesonide Nasal

Astelin Rhinocort Aqua

L2 L2

Cetirizine HCl

Zyrtec/D

L3

Desloratadine

Clarinex

L3

Fexofenadine HCl Fluticasone Propionate Nasal Mometasone Furoate Nasal

Allegra/D

L3

Not Applicable Not Applicable Oral antihistamines such as chlorpheniramine available at L1 and intra-nasal steroids such as Rhinocort Aqua available at L2 Oral antihistamines such as chlorpheniramine available at L1 and intra-nasal steroids such as Rhinocort Aqua available at L2. Oral antihistamines such as chlorpheniramine available at L1 and intra-nasal steroids such as Rhinocort Aqua available at L2

Flonase

L3

Rhinocort Aqua available at L2

Nasonex

L3

Olopatadine HCl Triamcinolone Acetonide Nasal

Patanol

L3

Rhinocort Aqua available at L2 Generics such as Crolom/cromolyn sodium ophthalmic available at L1

Nasacort AQ

L3

Rhinocort Aqua available at L2

Alprazolam

L1

Buspirone

L3

Diazepam Hydroxyzine HCl Lorazepam

L1 L3 L1

Not Applicable Anti-anxiety benzodiazepine medications such as diazepam and lorazepam at L1; non-benzodiazepines such as doxepin at L1 Not Applicable Hydroxyzine pamoate capsules available at L1 Not Applicable

Anxiety/Ansiedad

Arrythmias/Arritmias Digoxin Digoxin

Digoxin Lanoxin

L1 L2

Not Applicable Not Applicable

Adalimumab Anakinra

Humira Kineret

L4 L4

Celecoxib Etanercept

Celebrex Enbrel

L3 L4

Leflunomide

Arava

L3

Meloxicam Methotrexate Sodium

Mobic

L3

Self-injectables only covered at L4* Self-injectables only covered at L4* Numerous generic non-steroidal inflammatory drugs (NSAIDs) such as diclofenac, etodolac, ibuprofen and naproxen available at L1 Self-injectables only covered at L4* Oral methotrexate and sulfasalazine at L1; self-injectable antirheumatic agents at L4 Numerous generic non-steroidal inflammatory drugs (NSAIDs) such as diclofenac, etodolac, ibuprofen and naproxen available at L1

L1

Not Applicable

Albuterol

L1

Not Applicable

Fluticasone Propionate Inhalation/Flovent Inhaler

L3

QVAR available at L2

FluticasoneSalmeterol

L3

None

L3

No leukotriene antagonist medication such as Singulair at L2 but inhaled corticosteroids such as QVAR available at L2

Arthritis/Artritis

Asthma/Asma

Montelukast Sodium

Advair

Singulair

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos.

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COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

L1

Not Applicable

L3

Amphetamine salt combinations at L1

Stratterra

L3

Other medications for Attention Deficit Disorder (ADD) including dextroamphetamine, amphetamine salt combinations, methylphenidate at L1 and Ritalin LA, Concerta, Metadate CD, etc. at L2

Methylphenidate

L1

Not Applicable

Ritalin/LA/SR

L2 and L3

Ritalin LA is L2; multi-source brands Ritalin and Ritalin SR are L3

Attention Deficit Disorder/Trastorno De Falta De Atención AmphetamineAmphetamine Dextroamphetamine salt combinations AmphetamineDextroamphetamine Adderall/XR

Atomoxetine HCl Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl

Metadate CD/ER L1 and L2

Methylphenidate HCl Concerta Behavioral Disorders/Trastornos De La Conducta

Olanzapine

Zyprexa

Metadate ER is L1; Metadate CD is L2

L2

Not Applicable

L3

Generic loxapine, lithium, clozapine, haloperidol etc. available at L1 and brands such as Eskalith available at L2 Generic loxapine, lithium, clozapine, haloperidol etc. available at L1 and brands such as Eskalith available at L2

Quetiapine Fumarate

Seroquel

L3

Risperidone

Risperdal

L3

Generic loxapine, lithium, clozapine, haloperidol etc. available at L1 and brands such as Eskalith available at L2

Desogen

L3

Apri and Solia at L1

Desogestrel Ethinyl Estradio

Ortho-Cept

L3

Apri and Solia at L1

Desogestrel Ethinyl Estradio

Apri

L1

Not Applicable

Desogestrel Ethinyl Estradio

Solia

L1

Not Applicable

Desogestrel Ethinyl Estradio

Mircette

L3

Kariva at L1

Desogestrel Ethinyl Estradio

Kariva

L1

Not Applicable

DrospirenoneEthinyl Estradiol

Yasmin

L3

Numerous generic birth control pills available at L1

Ethynodiol Diacet Eth Estrad

Demulen

L3

Zovia at L1

Ethynodiol Diacet Eth Estrad

Zovia

L1

Not Applicable

Etonogestrel-Ethinyl Estradiol

NuvaRing

L3

Numerous generic birth control pills available at L1

Birth Control/Anticoncepción Desogestrel Ethinyl Estradio

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 9

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BIRTH CONTROL cont’d.

Levonorgestrel Eth Estradiol

ANTICONCEPCIÓN cont’d.

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

Levlen

L3

Levora and Portia at L1

Levonorgestrel Eth Estradiol

Levora

L1

Not Applicable

Levonorgestrel Eth Estradiol

Nordette

L3

Levora and Portia at L1

Levonorgestrel Eth Estradiol

Portia

L1

Not Applicable

Levonorgestrel Eth Estradiol

Alesse

L3

Aviane at L1

Levonorgestrel Eth Estradiol

Aviane

L1

Not Applicable

Levonorgestrel Eth Estradiol

Levlite

L3

Lessina at L1

Levonorgestrel Eth Estradiol

Lessina

L1

Not Applicable

Levonorgestrel Eth Estradiol

Tri-Levlen

L3

Enpresse at L1

Levonorgestrel Eth Estradiol

Enpresse

L1

Not Applicable

Levonorgestrel Eth Estradiol

Triphasil

L3

Trivora at L1

Levonorgestrel Eth Estradiol

Trivora

L1

Not Applicable

NorelgestrominEthinyl Estradi

OrthoEvra

L3

Numerous generic birth control pills available at L1.

L3

Microgestin Fe and Junel Fe at L1

Norethin Acet Estrad-FeLoestrin Fe Norethin Acet Estrad-Fe

Microgestin Fe

L1

Not Applicable

Norethin Acet Estrad-Fe

Junel Fe

L1

Not Applicable

Norethindrone Eth Estradiol

Numerous brands and generics

L1 and L3

Generics are available for most of the brands and a majority of these generics are at L1

NorgestimateEthinyl Estradiol

Ortho Cyclen

L3

Mononessa and Sprintec at L1

NorgestimateEthinyl Estradiol

Mononessa

L1

Not Applicable

NorgestimateEthinyl Estradiol

Sprintec

L1

Not Applicable

NorgestimateEthinyl Estradiol

Ortho TriCyclen

L3

Trinessa, Tri-Previfem and Tri-Sprintec at L1

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 10

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BIRTH CONTROL CONT’D.

NorgestimateEthinyl Estradiol

ANTICONCEPCIÓN CONT’D.

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

Trinessa

L1

Not Applicable

NorgestimateEthinyl Estradiol

Tri-Previfem

L1

Not Applicable

NorgestimateEthinyl Estradiol

Tri-Sprintec

L1

Not Applicable

NorgestrelEthinyl Estradiol

Cryselle

L1

Not Applicable

NorgestrelEthinyl Estradiol

Lo-Ovral

L3

Cryselle and Low-Ogestrel available at L1

Low-Ogestrel

L1

Not Applicable

Plavix

L3

Dipyridamole available at L1 and Aggrenox available at L2

Lovenox

L4

Self-injectables only covered at L4*

L1

Not Applicable

L3

Other calcium channel blockers such as felodipine, nicardipine, diltiazem/ER, verapamil available at L1; Sular available at L2

L3 L1

Numerous classes of blood pressure medicatio available at L1 including beta blockers (e.g., atenolol, metoprolol), diuretics (e.g., hydrochlorothiazide), calcium channel blockers (e.g., diltiazem/ER, felodipine and verapamil), ace inhibitors (e.g., benazepril, lisinopril and enalapril) etc. Not Applicable

Atenolol-Chlorthalidone

L1

Not Applicable

Benazepril/HCTZ

L1

Not Applicable

Bisoprolol Hydrochlorothiazide

L1

Not Applicable

L3

Other beta-blockers such as immediate-release metoprolol, atenolol, and propranolol available at L1

L1

Not Applicable

NorgestrelEthinyl Estradiol Blood Clots/Coagulos Arterial Clopidogrel Bisulfate

Enoxaparin Sodium

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

Warfarin Sodium Blood Pressure/Presión Arterial Amlodipine Besylate

Amlodipine BesylateBenazepril Atenolol

Carvedilol

Norvasc

Lotrel

Coreg

Clonidine HCl Diltiazem

Diltiazem/ER/XR

L1

Not Applicable

Diltiazem

Cartia XT

L1

Not Applicable

Diltiazem

Diltia XT

L1

Not Applicable

Diltiazem

Cardizem CD, Tiazac, Dilacor

L3

Diltiazem/ER, Cartia XT, Diltia XT available at L1

L1

Not Applicable

L3

Spironolactone/HCTZ available at L1

L1

Not Applicable

Enalapril Eplerenone Furosemide

Inspra

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 11

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BLOOD PRESSURE cont’d.

Hydrochlorothiazide

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

L1

Not Applicable

L3

No angiotensin receptor blockers class of medications such as Cozaar/Hyzaar, Diovan/HCT, Avapro/Avalide, etc. available at L2 but numerous blood pressure medications available at L1 including beta blockers (e.g., atenolol, metoprolol), diuretics (e.g., hydrochlorothiazide), calcium channel blockers (e.g., diltiazem/ER, felodipine and verapamil), ace inhibitors (e.g., benazepril, lisinopril and enalapril), etc.

L1

Not Applicable

L3

No angiotensin receptor blockers class of medications such as Cozaar/Hyzaar, Diovan/HCT, Avapro/Avalide, etc. available at L2 but numerous blood pressure medications available at L1 including beta blockers (e.g., atenolol, metoprolol), diuretics (e.g., hydrochlorothiazide), calcium channel blockers (e.g., diltiazem/ER, felodipine and verapamil/ER), ace inhibitors e.g., benazepril, lisinopril and enalapril), etc.

L3

Other beta-blockers such as immediate-release metoprolol, atenolol, and propranolol available at L1

L1

Not Applicable

L3

Other calcium channel blockers such as felodipine, nicardipine, diltiazem/ER, verapamil available at L1; Sular available at L2

L3

Other calcium channel blockers such as felodipine, nicardipine, diltiazem/ER, verapamil available at L1; Sular available at L2

L3

No angiotensin receptor blockers class of medications such as Cozaar/Hyzaar, Diovan/HCT, Avapro/Avalide, etc. available at L2 but numerous blood pressure medications available at L1 including beta blockers (e.g., atenolol, metoprolol), diuretics e.g., hydrochlorothiazide), calcium channel blockers (e.g., diltiazem/ER, felodipine and verapamil), ace inhibitors (e.g., benazepril, lisinopril and enalapril), etc.

L1

Not Applicable

PRESIÓN ARTERIAL cont’d.

Irbesartan/HCTZ Lisinopril/ Hydrochlorothiazide

Losartan/HCTZ

Metoprolol Succinate

Avapro/Avalide

Cozaar/ Hyzaar

Toprol XL

Metoprolol Tartrate

Nifedipine

Nifedipine

Olmesartan Medoxomil

Adalat CC

Procardia XL

Benicar

Propranolol HCl

Propranolol HCl

Inderal/LA

L3

Other beta-blockers such as immediate-release propranolol, atenolol, and metoprolol available at L1

Quinapril HCl

Accupril

L3

Other ACEIs such as benazepril, captopril, enalapril, lisinopril etc. available at L1

Ramipril

Altace

L3

Other ACEIs such as benazepril, captopril, enalapril, lisinopril etc. available at L1

Spironolactone/HCTZ

L1

Not Applicable

Triamterene Hydrochlorothiazide

L1

Not Applicable

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 12

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

Valsartan/ Hydrochlorothiazide Diovan/HCT

L3

No angiotensin receptor blockers class of medications such as Cozaar/Hyzaar, Diovan/HCT, Avapro/Avalide, etc. available at L2 but numerous blood pressure medications available at L1 including beta blockers (e.g., atenolol, metoprolol), diuretics e.g., hydrochlorothiazide), calcium channel blockers (e.g., diltiazem/ER, felodipine and verapamil), ace inhibitors (e.g., benazepril, lisinopril and enalapril), etc.

Verapamil HCl

Verapamil

L1

Not Applicable

Verapamil HCl

Calan/Verelan

L3

Verapamil at L1

Verapamil HCl

Isoptin/SR

L3

Verapamil at L1

BLOOD PRESSURE cont’d.

Blood Pressure/Enlarged Prostate/Presión Arterial/Agrandamiento De La Próstata Doxazosin Mesylate L1 Terazosin HCl COPD (Respiratory Ailment)/EPOC (Dolencia Respiratoria) AlbuterolIpratropium Combivent

L1

Not Applicable

L3

None

Decongestant/Expectorant/Descongestionante/Expectorante PhenylephrineGuaifenesin L1 PseudoephedrineGuaifenesin Depression/Depresión Amitriptyline HCl

Not Applicable

Not Applicable

L1

Not Applicable

L1

Not Applicable

Bupropion HCl

Bupropion/SR

L1

Bupropion HCl Citalopram Hydrobromide

Wellbutrin XL

L3

Not Applicable Generic Celexa (citalopram), generic Prozac (fluoxetine), generic Paxil (paroxetine) and generic Wellbutrin/SR (bupropion/SR) available at L1; Lexapro at L2

L1

Not Applicable

L2

Not Applicable

Fluoxetine HCl

L1

Not Applicable

Nortriptyline HCl

L1

Not Applicable

Paroxetine HCl

L1

Escitalopram Oxalate

Lexapro

Paroxetine HCl

Paxil CR

L3

Sertraline HCl Trazadone

Zoloft

L3 L1

Not Applicable Generic Celexa (citalopram), generic Prozac (fluoxetine), generic Paxil (paroxetine) and generic Wellbutrin/SR (bupropion/SR) available at L1; Lexapro at L2 Generic Celexa (citalopram), generic Prozac (fluoxetine), generic Paxil (paroxetine) and generic Wellbutrin/SR (bupropion/SR) available at L1; Lexapro at L2 Not Applicable

L3

Generic Celexa (citalopram), generic Prozac (fluoxetine) generic Paxil (paroxetine) and generic Wellbutrin/SR (bupropion/SR) available at L1; Lexapro at L2

Venlafaxine HCl

Effexor/XR

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 13

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

Diabetes/Diabetes Glimepiride

Amaryl

L2

Not Applicable

Glipizide

Glipizide/ER/XL

L1

Not Applicable

L1

Not Applicable

Glucovance

L3

Anti-diabetics such as glipizide/ER/XL, glyburide, metformin/ER, etc. at L1

NovoLog

L2

Not Applicable

Insulin Glargine

Lantus

L2

Not Applicable

Insulin Isophane Human

Humulin N

L2

Not Applicable

Insulin Isophane Human

Novolin N

L2

Not Applicable

Insulin Lispro Human

Humalog

L2

Not Applicable

Metformin HCl

metformin/ER

L1

Not Applicable

Pioglitazone HCl

Actos

L3

Anti-diabetics such as glipizide/ER/XL, glyburide, metformin/ER, etc. at L1

Rosiglitazone Maleate

Avandia

L3

Anti-diabetics such as glipizide/ER/XL, glyburide, metformin/ER, etc. at L1

RosiglitazoneMetformin

Avandamet

L3

Anti-diabetics such as glipizide/ER/XL, glyburide, metformin/ER, etc. at L1

Viagra

L3

None

Tadalafil

Cialis

L3

None

Vardenafil

Levitra

L3

None

Atorvastatin Calcium Lipitor

L3

Lescol/XL and Crestor at L2 and generic Mevacor (lovastatin) at L1

Ezetimibe

Zetia

L2

Not Applicable

Fenofibrate Micronized

Tricor

L3

Another fibric acid derivative: gemfibrozil at L1

Fluvastatin Sodium

Lescol/XL

L2

Not Applicable

Gemfibrozil

L1

Not Applicable

Lovastatin

L1

Not Applicable

Glyburide GlyburideMetformin Insulin Aspartate, Human

Erectile Dysfunction/Disfunción Eréctil Sildenafil Citrate

High Cholesterol/Colesterol Alto

Niacin Antihyperlipidemic

Niacor

L2

Not Applicable

Niacin Antihyperlipidemic

Niaspan

L2

Not Applicable

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 14

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

HIGH CHOLESTEROL cont’d. COLESTEROL ALTO cont’d.

Pravastatin Sodium

Pravachol

L3

Lescol/XL and Crestor at L2 and generic Mevacor (lovastatin) available at L1

Rosuvastatin

Crestor

L2

Not Applicable

Lescol/XL and Crestor at L2 and generic Mevacor Simvastatin Zocor L3 (lovastatin) available at L1 Hormones-Estrogen, Progestin Combinations/Hormonas-Combinaciones De Estrógenos Y Progestinas Estrogens, ConjugatedMedroxyprogesterone Premphase L3 Prefest available at L2 Estrogens, ConjugatedMedroxyprogesterone Prempro Hormones-Estrogens/Hormonas-Estrógenos Estradiol Estradiol, oral

L3

Prefest available at L2

L1

Not Applicable

Estradiol

Gynodiol, oral

L1

Not Applicable

Estradiol

Estradiol, transdermal patch L1

Not Applicable

Estradiol

Alora, transdermal patch L1

Not Applicable

Estradiol

Esclim, transdermal patch L1

Not Applicable

Estradiol

Climara, Estraderm, Vivelle/Dot transdermal patches L3

Estradiol transdermal patch, Alora and Esclim transdermal patches are available at L1

Estrogens, Conjugated Premarin Hormones-Progestins/Hormonas-Progestinas Medroxyprogesterone

L3

Various hormonal products available including Menest (esterified estrogens) at L2

L1

Not Applicable

L3

Generic Provera (medroxyprogesterone) available at L1

L2

Not Applicable

Androderm

L2

Not Applicable

Androgel

L3

Android, Testred, etc. available at L1; Androderm available at L2

L1 L1

Not Applicable Not Applicable

Medroxyprogesterone Provera Hormones-Testosterone/Hormonas-Testosterona Orals including Android, Testred Methyltestosterone and Methitest Testosterone

Testosterone Infections/Infecciones Acyclovir Amoxicillin

Amoxicillin Pot Clavulanate

Augmentin

L3

Various antibiotics available at L1 and L2 including penicillins (generic Amoxil, Penicillin, etc.), Quinolones (Cipro XR), Macrolide (Zithromax), Cephalosporins Tetracyclines (generic tetracycline, doxycycline), etc.

Azithromycin

Zithromax

L2

Not Applicable

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 15

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

L3

Various antibiotics available at L1 and L2 including penicillins (generic Amoxil, Penicillin, etc.), Quinolones (Cipro XR), Macrolide Zithromax), Cephalosporins (generic Keflex, Ceclor, etc.), Tetracyclines (generic tetracycline, doxycycline), etc.

L3

Various antibiotics available at L1 and L2 including penicillins (generic Amoxil, Penicillin, etc.), Quinolones (Cipro XR), Macrolide (Zithromax), Cephalosporins (generic Keflex, Ceclor, etc.), Tetracyclines (generic tetracycline, doxycycline), etc.

Cefuroxime Axetil

L3

Various antibiotics available at L1 and L2 including penicillins (generic Amoxil, Penicillin, etc.), Quinolones (Cipro XR), Macrolide (Zithromax), Cephalosporins (generic Keflex, Ceclor, etc.), Tetracyclines (generic tetracycline, doxycycline), etc.

Cephalexin

L1

Not Applicable

INFECTIONS cont’d. INFECCIONES cont’d.

Cefdinir

Cefprozil

Omnicef

Cefzil

Chlorhexidine Gluconate Mouth

PerioGard

L1

Not Applicable

Chlorhexidine Gluconate Mouth

Peridex

L3

PerioGard at L1

Ciprofloxacin HCl

Ciprofloxacin

L1

Not Applicable

Ciprofloxacin HCl

Cipro

L3

ciprofloxacin and Cipro XR at L2

Ciprofloxacin HCl

Cipro XR

L2

Not Applicable

Clarithromycin

Biaxin/XL

L3

Zithromax available at L2

L3

Other anti-infectives such as metronidazole available at L1

Clindamycin HCl

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Clindamycin Phosphate Topical

L3

Other topical anti-infectives such as erythromycin and clindamycin, etc. at L1

L1

Not Applicable

Clotrimazole with Betamethasone

L1

Not Applicable

Doxycycline Hyclate

L1

Not Applicable

BenzaClin

Fluconazole

Fluconazole

L1

Not Applicable

Fluconazole

Diflucan

L3

Generic Diflucan (fluconazole) available at L1

L3

Cipro XR available at L2; other antibiotics such as macrolides (e.g. Zithromax), cephalosporins (e.g., cephalexin, ceclor, etc.) and penicillins (e.g. generic Amoxil) available at L1/L2

L1

Not Applicable

L3

Other tetracyclines such as doxycycline hyclate and tetracycline available at L1

L3

Cipro XR available at L2; other antibiotics such as macrolides (e.g. Zithromax), cephalosporins (e.g., cephalexin, ceclor, etc.) and penicillins (e.g. generic Amoxil) available at L1/L2

Levofloxacin

Levaquin

Metronidazole (oral)

Minocycline HCl

Moxifloxacin HCl

Minocin

Avelox

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 16

COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

INFECTIONS cont’d. INFECCIONES cont’d.

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

NeomycinPolymyxin-HC Otic

L1

Not Applicable

Nitrofurantoin Monohyd Macrocrystal

L1

Not Applicable

Penicillin V Potassium

L1

Not Applicable

L3

Other anti-fungal agents such as ketoconazole available at L1

Tetracycline HCl

L1

Not Applicable

Trimethoprim/ Sulfamethoxazole

L1

Not Applicable

L3

Acyclovir available at L1

L1

Not Applicable

Methylprednisolone

L1

Not Applicable

Prednisone

L1

Not Applicable

Temazepam

L1

Not Applicable

Terbinafine

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

Lamisil

Valacyclovir HCl Valtrex Inflammation/Inflamación Clobetasol Propionate

Insomnia/Insomnio

Zaleplon

Sonata

L3

Benzodiazepines such as generic Restoril, ProSom, Dalmane and Halcion available at L1

Zolpidem Tartrate

Ambien

L3

Benzodiazepines such as generic Restoril, ProSom, Dalmane and Halcion available at L1

Almotriptan Malate

Axert

L2

Not Applicable

Eletriptan HBr

Relpax

L2

Not Applicable

Naratriptan

Amerge

L3

Axert, Maxalt/MLT, Relpax and Zomig/ZMT at L2

Rizatriptan

Maxalt/MLT

L2

Not Applicable

Sumatriptan

Imitrex

L3

Note: Injectable Imitrex available at L4 Axert, Maxalt/MLT, Relpax and Zomig/ZMT available at L2

Zomig/ZMT

L2

Not Applicable

L1

Not Applicable

L1

Not Applicable

Skelaxin

L3

Skeletal muscle relaxants such as carisoprodol, chlorzoxazone, and cyclobenzaprine available at L1

Zanaflex

L3

Skeletal muscle relaxants such as carisoprodol, chlorzoxazone, and cyclobenzaprine available at L1

Fosamax

L2

Not Applicable

Raloxifene HCl

Evista

L3

Actonel and Fosamax available at L2

Risedronate Sodium

Actonel

L2

Not Applicable

Migraines/Jaquecas

Zolmitriptan Muscle Relaxant/Relajante Muscular Carisoprodol Cyclobenzaprine HCl

Metaxalone

Tizanidine HCl Osteoporosis/Osteoporosis Alendronate Sodium

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos. 17

COMMON USE(S) USOS COMUNES

Pain/Dolor

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

Acetaminophen w/ Codeine

L1

Not Applicable

HydrocodoneAcetaminophen

L1

Not Applicable

HydrocodoneIbuprofen Morphine Sulfate

Vicoprofen

L3

Numerous pain relievers available at L1 including hydrocodone-acetaminophen.

Beads

Avinza

L3

Narcotic agonist analgesics such as generic Demerol and generic Darvon at L1

L3

Narcotic agonist analgesics such as generic Demerol and generic Darvon at L1; narcoticanalgesic combinations such as oxycodone w/acetaminophen also available at L1

L3

Narcotic agonist analgesics such as generic Demerol and generic Darvon at L1; narcoticanalgesic combinations such as oxycodone w/acetaminophen also available at L1

L1

Not Applicable

Propoxyphene-N w/ Acetaminophen

L1

Not Applicable

Tramadol HCl

L1

Not Applicable

L3

Numerous pain medications including tramadol available at L1

L1

Not Applicable

L3

Numerous generic non-steroidal inflammatory drugs (NSAIDs) such as diclofenac sodium, etodolac, ibuprofen, and naproxen available at L1

Diclofenac Potassium

L3

Diclofenac sodium at L1

Diclofenac Sodium

L1

Not Applicable

Etodolac

L1

Not Applicable

Ibuprofen

L1

Not Applicable

Indomethacin

L1

Not Applicable

L3

Numerous generic non-steroidal inflammatory drugs (NSAIDs) such as diclofenac sodium, etodolac, ibuprofen, and naproxen available at L1

Naproxen

L1

Not Applicable

Oxaprozin

L1

Not Applicable

Oxycodone

Oxycodone Oxycodone w/ Acetaminophen

TramadolAcetaminophen

OxyContin

Roxicodone

Ultracet

Phenazopyridine HCl Pain/Arthritis/Dolor/Artritis

Celecoxib

Meloxicam

Celebrex

Mobic

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos.

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COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

L1

Not Applicable

Clonazepam

L1

Not Applicable

Gabapentin

L1

Not Applicable

L3

Generic Neurontin (gabapentin) available at L1

L3

Anti-seizure medications such as carbamazepine, gabapentin, valproic acid etc. at L1 and Depakote, Dilantin and Tegretol/XR available at L2

L1

Not Applicable

Seizures/Convulsiones Carbamazepine

Gabapentin

Neurontin

Lamotrigine Phenytoin Sodium Extended

Lamictal

Primidone

Primidone

L1

Not Applicable

Primidone

Mysoline

L3

Primidone at L1 Carbamazepine, gabapentin, phenytoin, phen obarbital, valproic acid and primidone available at L1; Depakote, Dilantin and Tegretol/XR available at L2

Topiramate Topamax L3 Skin Conditions, Topicals/Enfermedades De La Piel, De Uso Externo Adapalene Differin L3 Clindamycin Phosphate

Tretinoin creams/gels available at L1

L1

Not Applicable

L3

Generic clindamycin phosphate available at L1

L1

Not Applicable

L3

Temovate (clobetasol propionate) available at L1

L1

Not Applicable

L3

Generic Lotrisone (clotrimazole/betamethasone) available at L1

Nystatin

L1

Not Applicable

Nystatin/Triamcinolone

L1

Not Applicable

Pimecrolimus

L3

None

Tretinoin

L1

Not Applicable

Triamcinolone Acetonide Topical

L1

Not Applicable

Clindamycin Phosphate

Cleocin T

Clobetasol Propionate Clobetasol Propionate

Temovate

Clotrimazole/ Betamethasone Clotrimazole/ Betamethasone

Lotrisone

Elidel

Triamcinolone Acetonide Topical

Aristocort A

L2

Not Applicable

Triamcinolone Acetonide Topical

Kenalog

L3

Generic available at L1 and brand Aristocort A available at L2

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos.

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COMMON USE(S) USOS COMUNES

GENERIC NAME NOMBRE GENÉRICOS

BRAND NAME(S) NOMBRES DE MARCA

Thyroid Conditions/Afecciones Tiroideas Levothyroxine Sodium Levothyroxine

BENEFIT LEVEL AVAILABLE NIVEL DE BENEFICIO

ALTERNATIVES FOR DRUGS IN YOURCHOICERX BENEFIT LEVEL 3/ALTERNATIVAS DISPONIBLES PARA MEDICAMENTOS DEL NIVEL 3 DEL BENEFICIO YOURCHOICERX

L1

Not Applicable

Levothyroxine Sodium

Levothroid

L1

Not Applicable

Levothyroxine Sodium

Levoxyl

L1

Not Applicable

Levothyroxine Sodium

Synthroid

L2

Not Applicable

Levothyroxine Sodium

Unithroid

L1

Not Applicable

L1

Not Applicable

L3

Generic Prilosec (omeprazole) available at L1

L1

Not Applicable

Ulcers/Úlceras Cimetidine Esomeprazole Magnesium

Nexium

Famotidine Lansoprazole

Prevacid

L3

Generic Prilosec (omeprazole) available at L1

Omeprazole

Prilosec

L1

Not Applicable

Pantoprazole Sodium

Protonix

L3

Generic Prilosec (omeprazole) available at L1

Rabeprazole Sodium

AcipHex

L3

Generic Prilosec (omeprazole) available at L1

L1

Not Applicable

Ranitidine

*Covered at different Level if required by state mandates. Brand name(s) not provided for drugs that are primarily dispensed as generics. *Cubiertos a un nivel distinto si lo exigen los mandatos estatales. No se proporcionan medicamento(s) de marca para los medicamentos que se expenden principalmente como genéricos.

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1.) Si la farmacia que usted usa pertenece a la red, no es necesario que haga nada. 2.) Si su farmacia NO pertenece a la red y desea maximizar los beneficios de su plan, elija una farmacia de la red usando una de las opciones que se describen en la página 23, en la sección “Cómo encontrar una farmacia.”

YourChoiceRx coloca los medicamentos en categorías comunes de fármacos terapéuticos como medicamentos para diabetes y antihistamínicos. Cada categoría tiene un “precio de referencia”. El “precio de referencia” es lo que UniCare determina que es el costo promedio de un medicamento dentro de una categoría de medicamentos. Este depende de un número de variables que incluyen, pero no se limitan, al costo real del medicamento, los patrones de uso y otras consideraciones clínicas. El precio de referencia se utiliza para ayudar a determinar los niveles de copago de los miembros. UniCare utiliza este precio como un punto de referencia, y estructura los niveles de copago de los miembros por arriba y por debajo del precio de referencia. Consulte su Certificado de Cobertura para conocer el monto específico de copago asignado a cada nivel de copago en su plan.

3.) Pida a su proveedor o proveedores de atención médica que le vuelvan a escribir las recetas para los medicamentos que usted o sus dependientes toman actualmente, y preséntelas a su farmacia de la red. También puede llamar a su farmacia de la red para averiguar cómo transferir sus medicamentos actuales. Cuando necesite reponer sus medicamentos, simplemente llame o visite su nueva farmacia de la red y solicite la reposición del medicamento como de costumbre. 4.) Su carné de miembro de UniCare Life & Health Insurance Company (UniCare) es su pasaporte a muchos ahorros. Si muestra su carné de miembro en una farmacia de la red, pagará el copago y todos los deducibles y coseguros que correspondan, los cuales se indican en el Certificado de Cobertura de su plan para los medicamentos recetados cubiertos. En la mayoría de los casos no necesitará presentar una reclamación.

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Copago

Medicamento Recetado

NIVEL 1

Medicamentos genéricos que cuestan menos que el precio de referencia

NIVEL 2

Medicamentos de marca que cuestan menos que el precio de referencia

NIVEL 3

Medicamentos genéricos o de marca que cuestan más que el precio de referencia

NIVEL 4

Autoinyectables

YourChoiceRx En Acción

Búsqueda En Línea De Medicamentos

La siguiente tabla ilustra los distintos niveles de copago de YourChoiceRx. Tomar un papel más activo en las decisiones sobre sus medicamentos recetados es para su propio beneficio. Por ejemplo, si le diagnostican que tiene colesterol alto, su médico puede hablarle de distintas opciones de medicamentos como Lovastatin, Lescol, Crestor, Zocor, Lipitor, Pravachol y Mevacor. La tabla siguiente muestra dónde se encuentran estos medicamentos en relación al precio de referencia dentro de la categoría de medicamentos terapéuticos para el corazón o cardiovasculares, y el costo de cada nivel de copago.*

Si el medicamento que está buscando no figura en la Lista de Medicamentos Alternativos de YourChoiceRx, consulte la lista de Medicamentos YourChoiceRx en www.unicare.com o llame al número del servicio al cliente de farmacia sin cargo impreso en su carné de UniCare. Uno de nuestros representantes del servicio al cliente de farmacia con mucho gusto le ayudará a identificar el nivel de copago para el medicamento específico.

Nivel NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3

Medicamento Lovastatin Lescol, Crestor Zocor, Lipitor, Pravachol, Mevacor

Cómo Puede Aprovechar Al Máximo El Plan YourChoiceRx

Copago* $10-$15 $20-$35

YourChoiceRx ofrece muchas más ventajas que los planes tradicionales de medicamentos recetados sin comprometer la calidad. Con YourChoiceRx los miembros tienen:

$40-$70 *Las cifras de los copagos son sólo ilustrativas. Para conocer los copagos

• • • •

Mayor acceso a los beneficios de farmacia La libertad de más opciones Ninguna limitación del formulario Ningún requisito de autorización previa de los beneficios • Mayor control sobre sus desembolsos

reales que se aplican a usted, consulte su Certificado de Cobertura más reciente.

Con esta información, usted puede hablar con su médico y participar en decidir qué medicamento es más indicado para su estado de salud y su situación económica. A diferencia de la mayoría de los planes de medicamentos recetados que se basan en un formulario de medicamentos tradicionales, YourChoiceRx le ofrece más opciones y un mayor control sobre sus desembolsos.

YourChoiceRx es una alternativa innovadora a los planes que se basan en formularios. YourChoiceRx le da libertad para elegir y la responsabilidad de hacerse cargo de los costos de esas elecciones. A diferencia de los planes de medicamentos recetados que se basan en un formulario, YourChoiceRx no tiene un formulario. YourChoiceRx no requiere que obtenga una autorización previa para obtener sus medicamentos. Por eso, en esencia, YourChoiceRx le ofrece una mayor opción de medicamentos y le impone restricciones mínimas para obtener sus medicamentos. Al mismo tiempo, YourChoiceRx puede pedirle que pague una parte mayor de los costos de los medicamentos según las elecciones que usted hace.

Lista De Medicamentos Alternativos De YourChoiceRx En la pagina 8 es una lista de algunos de los medicamentos más comúnmente recetados, ordenados por categoría terapéutica. Esta lista incluye el nivel de copago que se aplica a cada medicamento bajo YourChoiceRx, así como las alternativas clínicas cuando corresponde. Usted puede compartir esta información con su médico para discutir qué medicamentos alternativos son apropiados para su afección mientras tiene en cuenta su situación económica. Por favor note: Esta NO es una lista completa de medicamentos, sólo incluye algunos de los medicamentos más comúnmente recetados.

Para aprovechar mejor el plan YourChoiceRx, alentamos a los miembros a que se conviertan en consumidores más entendidos. Puede hacer esto de las siguientes maneras: • Lea el Manual para el Miembro de YourChoiceRx para entender los cargos de los copagos o del coseguro que son su responsabilidad.

No hay limitaciones de formulario y no es necesario obtener una autorización previa antes de comprar un medicamento recetado. Los beneficios YourChoiceRx sólo se aplican a los miembros que están inscritos en el Plan de Medicamentos Recetados YourChoiceRx. Los miembros deberán consultar su Certificado de Cobertura para obtener detalles completos, incluyendo los beneficios, las limitaciones y las exclusiones aplicables.

• Aprender más sobre GenericChoiceSM, el programa de UniCare que le ayuda a ahorrar en los medicamentos recetados no cobrándole el primero copago cuando usted decide obtener un medicamento con GenericChoice. PrecisionRx, el programa de pedidos por correo de UniCare.

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Proponga Una Farmacia Para Que Se Una A La Red

• Revise la Lista de Medicamentos de YourChoiceRx para ver qué nivel de copago se aplica a muchos medicamentos comunes. Cada nivel de copago corresponde a un monto de copago específico. Para conocer el monto específico de copago asignado a cada nivel de copago de su plan, consulte su Certificado de Cobertura.

Continuamos expandiendo nuestra red de farmacias participantes para mejorar la conveniencia y satisfacción de los miembros. Como miembro de la red, incluso puede recomendar una farmacia completando una Tarjeta de Nominación. Puede obtener tarjetas de nominación llamando al servicio al cliente de farmacia al número sin cargo impreso en su Carné de UniCare. Invitamos a que se unan a nuestra red a la mayoría de las farmacias cuyas credenciales satisfacen nuestros estándares.

• Revise detenidamente la lista en la pagina 8 que ofrece alternativas clínicas, cuando corresponde, para algunos de los medicamentos más comúnmente recetados. Usted puede compartir esta información con su médico para discutir qué medicamentos alternativos son apropiados para su afección y su situación económica.

El Uso De Farmacias Fuera De La Red Algunos planes ofrecen un beneficio de medicamentos recetados fuera de la red. Consulte su Certificado de Cobertura para ver si su plan ofrece este beneficio. UniCare basa los reembolsos en el precio descontado del mismo medicamento que usted hubiese obtenido en una farmacia de la red, menos de copago de YourChoiceRx que corresponda y el coseguro por medicamento recetado obtenido en una farmacia fuera de la red.

Encuentre Una Farmacia UniCare ofrece una extensa red de aproximadamente 54,000 farmacias participantes para el programa YourChoiceRx de una punta a otra de los Estados Unidos. Nuestra red incluye la mayoría de las cadenas principales, así como muchas farmacias independientes y de barrio. Es muy probable que su farmacia favorita ya sea parte de nuestra red.

Si compra medicamentos recetados en una farmacia que no pertenece a la red, usted debe pagar a la farmacia el precio minorista completo de los medicamentos y luego presentar un formulario de reclamación para recibir algún beneficio. Puede obtener un Formulario de Reembolso para el Suscriptor al Programa de Medicamentos Recetados de UniCare en la oficina de beneficios de su trabajo o llamando al servicio al cliente de farmacia al número sin cargo impreso en su carné de miembro. Complete el formulario y envíelo a la dirección indicada en el mismo. Asegúrese de adjuntar los recibos originales de la farmacia para todos los medicamentos que incluya en la reclamación.

Para encontrar una farmacia de la red en su área, simplemente llame al número sin cargo impreso en su carné de miembro o conéctese a www.unicare.com y haga clic en “Find a Doctor/Hospital” (Buscador de Proveedores). En la página 28 podrá ver una lista de las farmacias de las cadenas principales que participan en la red. Las farmacias minoristas y las droguerías que son parte del la Red de Farmacias del Plan de Medicamentos Recetados de UniCare son contratistas independientes que ejercen un criterio independiente, y sobre quienes UniCare no tiene control ni derecho de controlar. Ellos no son agentes ni empleados de UniCare. Estos proveedores ejercen un criterio profesional independiente y pueden discutir opciones de tratamiento con usted, incluso aquellas que podrían no ser elegibles para la obtención de beneficios bajo el plan. Las decisiones de UniCare respecto a si cualquier servicio o suministro médico está cubierto bajo su plan son sólo decisiones del plan de beneficios y no la prestación de atención médica.

Si bien usted siempre tiene la opción de adquirir sus medicamentos en farmacias no participantes, siempre que pueda le será mucho más conveniente usar una farmacia de la red.

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Medicamentos De Marca Versus Genéricos El gasto de medicamentos recetados se encuentra entre uno de los segmentos de aumento más acelerado dentro del gasto de la asistencia médica. Esta tendencia afecta a los empleados de hoy con primas y desembolsos mayores en los seguros médicos.

Conozca Qué Son Los Medicamentos Genéricos

GenericChoice—Consulte, Use Genérico Y Ahorre

• Muchos medicamentos genéricos son fabricados por el mismo fabricante que produce los equivalentes de marca. • Los rigurosos requisitos para la fabricación de medicamentos de la FDA son iguales para los medicamentos de marca y los genéricos. • Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. • Más de la mitad de todos los medicamentos de marca tienen un equivalente genérico. • Usted siempre puede preguntar a su médico o farmacéutico sobre las alternativas genéricas y su seguridad y eficacia.

Con el aumento continuo en los costos de atención médica, los medicamentos genéricos ofrecen una solución inteligente y accesible. Debido a que la FDA requiere que todos los medicamentos genéricos sean seguros y eficaces, y que los fabricantes de medicamentos genéricos utilicen para los medicamentos genéricos las mismas pautas estrictas que se utilizan para desarrollar sus equivalentes de marca, los miembros pueden beneficiarse.

Medicamento de GenericChoice

Marca equivalente

Otras marcas

Usados comúnmente para

Citalopram Fluoxetine Lovastatin

Celexa Prozac Mevacor

Lexapro, Paxil CR, Zoloft

Depression

Crestor, Lescol, Lipitor, Pravachol, Zocor

High Cholesterol

Ranitidine tablets

Zantac tablets

AcipHex, Nexium, Prevacid, Protonix, Prilosec

Acid Reflux

Lisinopril Atenolol Metoprolol Hydrochlorothiazide Chlorthalidone

Zestril/Prinivil Tenormin Lopressor Oretic Hygroton

Glyburide Glypizide Metformin

Micronase/Diabeta Glucotrol Glucophage

Actos, Avandia

Diabetes

Ibuprofen Naproxen

Motrin Naprosyn

Celebrex, Mobic

Arthritis Pain

Atacand, Avapro, Benicar, Cozaar, Diovan, Micardis, Norvasc, Teveten

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Hypertension

El programa GenericChoiceSM de UniCare ofrece a los miembros una gran variedad de medicamentos genéricos respetados y ampliamente utilizados como sustitutos apropiados para muchos medicamentos de marca que pueden estar usando. Para ayudar a que los asociados se den cuenta de las ventajas del programa GenericChoice, UniCare no cobra a los miembros el primer copago para cada receta expendida para un medicamento GenericChoice.

Además, GenericChoice ahora está disponible a través de nuestro Programa de Pedidos por Correo PrecisionRx. Esto significa que los miembros incluso pueden recibir ahorros mayores al no tener que pagar el primer copago para cada receta y obtener el valor agregado y la conveniencia de poder encargar un suministro de medicamentos genéricos de mantenimiento para hasta 3 meses de una sola vez. Para obtener más información sobre PrecisionRx, vea abajo.

Programa De Medicamentos Por Correo De UniCare PrecisionRx YourChoiceRx incluye un beneficio de medicamentos por correo. Si usted o un miembro de su familia cubierto toma medicamentos de mantenimiento, UniCare le ofrece conveniencia para obtenerlos. PrecisionRx, el Programa de Medicamentos por Correo de UniCare, le permite encargar medicamentos de mantenimiento y reposiciones desde la comodidad de su hogar. Sus medicamentos llegarán por correo a su puerta.* Conveniencia—Encargar sus medicamentos es fácil. Simplemente, complete el Cuestionario del Perfil del Paciente y la Solicitud de Medicamentos por Correo que recibió con su carné de UniCare y este manual. Puede obtener más formularios en la oficina de beneficios de su trabajo o llamando al servicio al cliente de farmacia al número sin cargo impreso en su carné de miembro. Eficiencia—Envíe su primera receta o pida a su médico que llame, luego puede encargar reposiciones por teléfono o en línea a través de nuestro sitio Web recientemente mejorado en www.precisionrx.com. La farmacia generalmente envía los medicamentos dos días después de recibir el pedido. El Programa de Medicamentos por Correo de UniCare le ahorra un viaje a la farmacia. Confianza—Los clientes del programa por correo reciben el mismo servicio y atención de alta calidad que ofrecen las farmacias minoristas de la red. Un equipo de farmacéuticos registrados supervisa todas las recetas y cada receta está sujeta a control de calidad antes de su envío. *Nota: Debido a las leyes del estado, para ciertos medicamentos es necesario que usted firme al momento de la entrega, y para otros usted o su médico deben enviar una copia de la receta.

¿Qué Son Los Medicamentos De Mantenimiento?

Como Usar El Programa De Medicamentos Por Correo De UniCare

Los medicamentos de mantenimiento se recetan normalmente para el tratamiento de enfermedades de largo plazo o crónicas. Algunos ejemplos comunes de medicamentos de mantenimiento son aquellos que se utilizan para tratar la hipertensión arterial, la diabetes, el asma o la artritis. Los medicamentos que se toman para el tratamiento de enfermedades de corto plazo o enfermedades agudas no son medicamentos de mantenimiento. Algunos ejemplos comunes de medicamentos que no son de mantenimiento son los antibióticos recetados para tratar una infección o el Viagra® recetado para tratar la disfunción eréctil.

Para encargar medicamentos de mantenimiento a través del Programa de Medicamentos por Correo de UniCare: 1.) Pida a su médico que le haga una receta por hasta la cantidad máxima de medicamento, más reposiciones si es apropiado, como se indica en su Certificado de Cobertura. Para ayudar a promover la prescripción de medicamentos de calidad y costo efectivo, muéstrele a su médico la Lista de Medicamentos de YourChoiceRx antes de que haga la receta. La receta deberá incluir: nombre y apellido del paciente, nombre del médico, potencia del medicamento, cantidad e instrucciones de uso y dosis.

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Una Transición Fácil

2.) Complete el Cuestionario del Perfil del Paciente y la Solicitud de Medicamentos por Correo, estos pueden obtenerse de la oficina de beneficios colectivos de su trabajo. Incluya un cheque, giro postal o número de tarjeta VISA, MasterCard o Discover para abonar el copago o coseguro del pedido por correo, como se describe en su Certificado de Cobertura.

Periodo De Gracia De 45 Días UniCare entiende que cuando usted se cambia a un programa de medicamentos recetados nuevo, posiblemente necesite tiempo para encontrar una farmacia nueva y transferir u obtener los medicamentos nuevos. Es por eso que ofrecemos la conveniencia de un periodo de gracia de 45 días.

3.) Envíe los formularios completos y la receta en el sobre provisto.

A partir del día en que su plan entre en efecto, tendrá 45 días para transferir sus medicamentos a una farmacia nueva, según sea necesario. Durante ese periodo, UniCare le reintegrará el precio minorista completo de cualquier medicamento cubierto, menos el copago regular de la red, independientemente de si la farmacia es parte o no de la red. Después del periodo de gracia, sus beneficios pueden reducirse si usa una farmacia que no es parte de la red.

Cómo Encargar Reposiciones O Verificar El Estado De Su Receta Para encargar la reposición de un medicamento por correo, simplemente llame al número sin cargo impreso en su formulario de pedidos por correo o en la caja o frasco que contiene el medicamento. La etiqueta indicará si tiene reposiciones. Cuando llame al programa de medicamentos por correo, esté preparado para dar su número de empleado o de identificación, el número de receta indicado en el recipiente del medicamento y la información de su tarjeta de crédito para el copago o el coseguro. También puede solicitar la reposición de sus medicamentos en línea en www.precisionrx.com.

Ayuda En Línea Con Sólo Hacer Clic UniCare emplea tecnología de avanzada en toda la organización para ayudar a proporcionar un servicio puntual y preciso. Simplemente, conéctese a www.unicare.com y haga clic en el enlace “Find a Doctor/Hospital” (Buscador de Proveedores) para encontrar una farmacia participante en su área o en donde vaya de viaje.

Protecciones Del Programa YourChoiceRx

Y no se olvide de acceder otra información útil, incluyendo el Listado de Medicamentos de YourChoiceRx. Esta lista de algunos de los medicamentos más comúnmente recetados y enumerados por categoría terapéutica está disponible a través de nuestros Servicios en línea para miembros. Vaya a www.unicare.com. Bajo “Plans and Providers” (planes y Proveedores), elija su estado. Luego elija “Group Plan Members” (Miembros de Planes Colectivos). Bajo “Plan Info” (Información del Plan), seleccione “Pharmacy (51 or more employees)” (Farmacia (51 o más empleados)). Luego seleccione “YourChoiceRx—Alternatives Drug List” (Lista de Alternatives de Medicamentos de YourChoice Rx) o “YourChoiceRx Drug List—PDF Format” (Lista de Medicamentos de YourChoiceRx—Formato PDF).

Límites En La Cantidad Del Suministro El límite en la cantidad del suministro se define como la cantidad máxima de medicamento que la farmacia puede dispensar por vez bajo su plan de beneficios de farmacia. UniCare impone límites en la cantidad de medicamento que se puede despachar para alentar el uso apropiado de los medicamentos. Los límites en la cantidad del suministro se adhieren a las pautas que la FDA y los fabricantes establecen para las dosis, y son una medida de protección para evitar que los miembros sufran daños por exceder las dosis recomendadas. También hay límites específicos en la cantidad de medicamento que se puede despachar para los medicamentos que alteran el estilo de vida como el Viagra. Las farmacias de la red le informarán si la dosis recetada excede estos límites. El plan no ofrece beneficios para las dosis que sobrepasan los límites. Los límites en la cantidad de suministro no son una práctica médica ni un sustituto del criterio independiente de un médico. Sólo el médico puede determinar qué medicamentos son apropiados para el paciente.

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Para Preguntas Sobre Sus Medicamentos Recetados

Simplemente, llame al servicio al cliente de farmacia de UniCare para:

Primero hable con el médico que hizo la receta. Su farmacéutico también puede ayudarle con instrucciones específicas sobre la dosis correcta y los posibles efectos secundarios de su medicamento.

Llame o visite la oficina de beneficios de su empresa o consulte su Certificado de Cobertura.

• Verificar su elegibilidad al plan o la de un dependiente cubierto. • Obtener formularios de reclamaciones o de pedidos por correo. • Consultar el estado de una reclamación por medicamentos que se obtuvieron en farmacias fuera de la red. • Recibir una explicación de cómo UniCare pagó su reclamación.

Llámenos Sin Cargo

Para Más Detalles

Los representantes de nuestro servicio al cliente de farmacia están disponibles para atender su llamada al número sin cargo impreso en su carné de UniCare:

Consulte su Certificado de Cobertura para obtener una descripción más detallada de sus beneficios, incluyendo los términos, las limitaciones y las exclusiones.

Para Pedidos Especiales O Preguntas

• Lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 1:00 a.m., hora del Este. • Sábados y domingos, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del Este.

Más Beneficios Para Un Valor Agregado Programa HealthyExtensionsSM De UniCare Nuestro programa HealthyExtensions*, disponible sin cargo para los miembros de nuestro Plan de Medicamentos Recetados YourChoiceRx, se suma a los beneficios existentes de prevención y bienestar de UniCare, permitiendo que los miembros puedan acceder a una gran selección de materiales, servicios y productos para la salud y la aptitud física por tarifas descontadas. Estos incluyen: • • • • • • • • • • • • • •

Blanqueo de dientes Servicios de centros turísticos y spa, y paquetes de vacaciones (ahora incluye el Club Med) Afiliaciones a gimnasio Productos para la salud y el bienestar Programas para adelgazar Suplementos alimenticios Productos para el cuidado de la piel Productos para la seguridad infantil Lentes recetados Corrección de la visión con láser Audífonos Información sobre medicina alternativa Masaje ¡Y mucho más!

*Los materiales, servicios y productos de HealthyExtensions no son elegibles para beneficios bajo el plan de beneficios del miembro. Los miembros son completamente responsables por los cargos asociados con estos materiales, servicios y productos, los cuales son provistos por profesionales independientes no afiliados con UniCare.

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Sugerencias Rápidas Ahora que sabe cómo funciona su plan de medicamentos recetados y los muchos beneficios que proporciona, he aquí una lista rápida para ayudarle a maximizar el ahorro en los costos y la conveniencia: • • • •

Obtenga sus medicamentos en una farmacia participante Siempre muestre su carné de UniCare en la farmacia Elija medicamentos genéricos siempre que sea posible y apropiado Utilice los pedidos por correo de su programa de farmacia para los medicamentos de mantenimiento

La siguiente es una lista de las principales cadenas de farmacias incluidas en la red: • Albertsons, Inc • Brookshire Pharmacies • CVS • Eckerd • Fred Meyer Pharmacies • Giant Food, Inc. • Giant of Landover • H.E.B. Pharmacies • Kmart • Kerr Drugs • Kroger Co. • Longs Drug Stores California, Inc. • Medicine Shoppe, Internet • Northeast Pharmacy Service

• Pathmark • Pharmacy Providers of Oklahoma • Price Chopper Supermarkets • Publix Super Markets, Inc. • Rite Aid • Safeway • Shopko • ShopRite Pharmacy • Super D Drugs, Inc. • Target Pharmacies • Von’s • Wal-Mart • Walgreen’s • Winn-Dixie Stores

Este manual explica las características más importantes de su plan y no intenta cubrir todos los detalles. Consulte su Certificado de Cobertura para obtener una descripción más detallada de sus beneficios, incluyendo los términos, las limitaciones y las exclusiones. Si hubiese alguna discrepancia entre el texto de este manual y el de su Certificado de Cobertura, o si las disposiciones contenidas en su Certificado de Cobertura hubiesen sido omitidas en este manual, siempre gobernarán los términos de su Certificado de Cobertura. (Con respecto a cuestiones no tratadas en el Certificado de Cobertura, o cuando las disposiciones sean ambiguas, incluyendo cuestiones de beneficios del plan, el administrador del plan u otro fiduciario designado por el patrocinador del plan tendrán la autoridad final para tomar una determinación con respecto a tales cuestiones o disposiciones).

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UniCare Life & Health Insurance Company, UniCare Health Plans of the Midwest, Inc., UniCare Health Insurance Company of the Midwest, UniCare Health Plan of Oklahoma, Inc., UniCare Health Plan of Virginia, Inc., UniCare Health Insurance Company of Texas, UniCare Health Plans of Texas, Inc. Tel. (877) UNICARE www.unicare.com If the health plan is provided on a self-funded basis by your employer, claims are administered by UniCare Life & Health Insurance Company, UniCare Health Plans of the Midwest, Inc. (HMO only in IL and IN), or UniCare Health Plans of Texas, Inc. (HMO only in Texas). If your health plan is insured or health maintenance organization coverage, the coverage is provided by one of the following companies: UniCare Life & Health Insurance Company, UniCare Health Insurance Company of the Midwest (IL and IN only), UniCare Health Plans of the Midwest, Inc. (HMO only in IL and IN), UniCare Health Plan of Oklahoma, Inc. (HMO only in OK), UniCare Health Plan of Virginia, Inc. (HMO only in VA), UniCare Health Insurance Company of Texas (TX only), or UniCare Health Plans of Texas, Inc. (HMO only in TX). Pharmacy benefits management services provided by Professional Claim Services, Inc. dba WellPoint Pharmacy Management. ® Registered Mark and SM Service Mark of WellPoint, Inc. © 2005 WellPoint, Inc. UN50747 5/05