Lista completa de medicamentos 2016

Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan Medicare-Medicaid)

Nueva York

Esta lista de medicamentos se actualizó el 10/25/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios a los Participantes al 1.855.675.7630 o, para los usuarios de TTY, 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. O visite healthfirst.org/mmp. H5441_QIP16_02s_FINAL Approved 09182015

HPMS Approved Formulary File Submission ID 00016024, Version 15, as of 10/25/2016

Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2016 del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst (Plan Medicare-Medicaid) Lista de medicamentos que los participantes del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst pueden obtener.  El Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan Medicare-Medicaid) de Healthfirst es un plan de atención administrada con un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) que brinda los beneficios de ambos programas a sus Participantes a través de la Demostración del Plan de Dobles Beneficios Completamente Integrados (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA por sus siglas en inglés).  Es posible que los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos y la red de farmacias y proveedores cambien ocasionalmente durante el año.  Es posible que los beneficios cambien el 1 de enero de cada año.  Siempre puede verificar la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizado del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst en línea en www.healthfirst.org/mmp o llamando a Servicios al Participante del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630.  Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Participante del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o lea el Manual del Participante del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst.  No hay copagos para los medicamentos cubiertos.  Puede solicitar este aviso en otros formatos, como en formato Braille o en letra grande. Llame al 1-855-675-7630 o TTY: 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.  You can get this information free in other languages. Call 1-855-675-7630 and TTY/TDD 711, 7 days a week from 8 am to 8 pm. The call is free.  Usted puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Puede llamar al 1-855-675-7630 y al TTY/TDD 711, los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. H5441_QIP16_02s _FINAL Approved 09182015

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 1

 Вы можете получить эту информацию бесплатно на других языках. Звоните по телефону 1-855-675-7630 или 711 (для пользующихся TTY/TDD) 7 дней в неделю с 8 утра до 8 вечера. Звонок бесплатный.  本資訊有其他語言版本供免費索取。請致電1-855-675-7630，聽力語言殘障服務專線 TTY/TDD 711，服務時間每週七天，每天上午8時至晚上8時。以上均為免費電話。  이와 동일한 정보를 무상으로 다른 언어 버전으로도 얻으실 수 있습니다. 문의는 1855-675-7630(TTY/TDD 711)으로 연중무휴 오전 8시에서 오후 8시 사이에 연락 주십시오. 통화는 무료입니다.  Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo 1-855-6757630 ak TTY/TDD 711 pandan 7 jou pa semèn depi 8 am jiska to 8 pm. Koutfil la gratis.  È possibile ottenere queste informazioni gratuitamente in altre lingue chiamando il numero 1-855-675-7630 (utenti TTY/TDD: 711), 7 giorni alla settimana dalle 8 alle 20. La telefonata è gratuita.  El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensoría (ombudsman) para participantes llamado la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN, por sus siglas en inglés) para proporcionar asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio ofrecido por el Plan Cuidado Absoluto FIDA (Plan MedicareMedicaid) de Healthfirst. Se puede contactar al Defensor (Ombudsman) para Participantes en el número gratuito 1-844-614-8800, TTY 711, o en línea en www.icannys.org.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 2

Preguntas frecuentes Encuentre las respuestas a sus preguntas sobre esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para obtener más información, o buscar una pregunta especí fica.

1. ¿Qué medicamentos recetados están incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos? (Denominamos a la “Lista de Medicamentos Cubiertos”, de forma abreviada, “Lista de Medicamentos”.) Los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos Cubiertos comienzan en la página 1 y son los medicamentos que cubre el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia pertenece a nuestra red si hemos celebrado un acuerdo para que trabaje con nosotros y le brinde los servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como “farmacias de la red”.  El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubrirá todos los medicamentos en la Lista de Medicamentos si:  su médico o quien le extiende la receta indica que son necesarios para su recuperación o para cuidar su salud,  el medicamento es médicamente necesario para su afección, y  adquiere los medicamentos recetados en una farmacia de la red del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst.  El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede solicitar otros pasos a seguir para acceder a ciertos medicamentos (vea la pregunta 5). En algunos casos, se le puede solicitar que haga algo antes de recibir el medicamento, como probar otros medicamentos primero. También puede ver la lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en www.healthfirst.org/mmp, o llame a Servicios al Participante al 1-855-675-7630.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 3

2. ¿Se modifica la Lista de Medicamentos? Sí. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede añadir o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos en el curso del año. Generalmente, la Lista de Medicamentos solo cambiará si:  aparece un nuevo medicamento con la misma eficacia que el medicamento incluido en la Lista de Medicamentos, o  nos enteramos de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar las reglas de los medicamentos. Por ejemplo, podríamos:  Decidir exigir o no la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso que puede obtener del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o de su equipo interdisciplinario (IDT, por sus siglas en inglés) antes de recibir el medicamento.)  Agregar o modificar la cantidad de medicamento que puede recibir (llamado “límites en la cantidad”).  Agregar o modificar restricciones en terapias escalonadas de un medicamento. (La terapia escalonada implica que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro.) (Por más información sobre estos medicamentos, consulte la página 7.) Le informaremos cuando eliminemos de la Lista de Medicamentos un medicamento que esté tomando. También le informaremos cuando cambiemos las reglas de cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 siguientes incluyen más información sobre qué sucede cuando la Lista de Medicamentos cambia.  Siempre puede consultar la Lista de Medicamentos actualizada del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst en línea en www.healthfirst.org/mmp. También puede llamar a Servicios al Participante para consultar la Lista de Medicamentos actual al 1-855-675-7630.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 4

3. ¿Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que tiene la misma eficacia que el medicamento incluido en la Lista de Medicamentos? Si aparece un medicamento más económico que tiene la misma eficacia que el medicamento incluido en la Lista de Medicamentos: 

El farmacéutico puede darle el medicamento más económico la próxima vez que adquiera sus medicamentos recetados. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es adecuado para usted, su proveedor puede solicitar al farmacéutico que le continúe proporcionando el medicamento que estaba tomando.



El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede decidir quitar el medicamento más costoso de la Lista de Medicamentos. Si está tomando un medicamento que quitamos de la Lista de Medicamentos porque aparece un medicamento más económico con la misma eficacia, le informaremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la Lista de Medicamentos o cuando vuelva a surtirse. Así, podrá obtener un suministro del medicamento por 60 días antes de que se modifique la Lista de Medicamentos.

En la Explicación de Beneficios se le informará si recientemente se surtió de un medicamento. Si no lo hizo pero utilizó el medicamento en los últimos 180 días, le enviaremos una carta notificándole el cambio. En cualquier caso, se le notificará al menos 60 días antes de efectuarse el cambio.

4. ¿Qué sucede si nos enteremos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) establece que el medicamento que está tomando no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de Medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y le llamaremos para informarle que quitamos el medicamento no seguro de la Lista de Medicamentos. Además de contactarle, también le enviaremos una carta a su médico, quien junto a usted intentará encontrar otro medicamento que pueda utilizarse para tratar su afección. Si tiene alguna pregunta, comuní quese directamente con su médico o llame a Healthfirst al 1-855-675-7630.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 5

5. ¿Mi cobertura tiene restricciones o límites en los medicamentos? ¿O debo tomar alguna medida para recibir determinados medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas o límites a la cantidad que puede recibir. En algunos casos usted, su médico o la persona que hace la receta deben hacer algo antes que pueda recibir el medicamento. Por ejemplo:  Aprobación previa (o autorización previa): En el caso de algunos medicamentos, usted, su médico o quien le extienda la receta deberán obtener la aprobación del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o de su equipo interdisciplinario antes de adquirir los medicamentos. Si no obtiene la autorización, el Plan Medicare de Healthfirst puede no cubrir el medicamento.  Límites en las cantidades: Algunas veces el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst limita la cantidad de medicamento que puede recibir.  Terapia escalonada: En algunas ocasiones el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst exige que se siga una terapia escalonada. Esto significa que usted deberá probar medicamentos en cierto orden según su afección médica. Es posible que tenga que probar un medicamento antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer medicamento no produce los efectos deseados en usted, entonces cubriremos el segundo medicamento. Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, busque en las tablas que comienzan en la página 1. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.healthfirst.org/mmp. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapias escalonadas. También puede solicitar que le enviemos una copia. Puede solicitar una “excepción” a estos límites. Lea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.  Si se encuentra en un centro de enfermería o en un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que su receta sea por menos días), sea o no participante nuevo del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o la persona que le extienda

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 6

la receta, quien le permitirá a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar como sustituto o si debe solicitar una excepción. Lea la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.

6. ¿Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para recibir el medicamento? La Lista de Medicamentos Cubiertos que figura en la página 1 tiene una columna llamada “Medidas necesarias, restricciones o límites al uso”.

7. ¿Qué sucede si cambian las reglas de cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si se añaden restricciones de autorización previa (aprobación), límite en la cantidad y/o terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites en la cantidad y/o terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de añadir la restricción o cuando vuelva a surtirse. Podrá obtener un suministro del medicamento por 60 días antes de que se modifique la Lista de Medicamentos, lo que le dará tiempo para hablar con su médico o con quien le extendió la receta sobre qué hacer a continuación.

8. ¿Cómo encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos? Existen dos maneras de encontrar un medicamento:  Por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento), o  Según la afección médica. Para buscar alfabéticamente, vaya a la Lista Alfabética en la página 89 y busque el nombre del medicamento en la lista. Para buscar según la afección médica, diríjase a la sección titulada “Lista de medicamentos por afección médica” en la página 13. Los medicamentos en esta sección se agrupan en categorías según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debería buscar en esa categoría, betabloqueadores. Ahíencontrará los medicamentos para tratar problemas cardíacos.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 7

9. ¿Qué sucede si el medicamento que quiere tomar no figura en la Lista de Medicamentos? Si no encuentra el medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al 1-855-675-7630 y pregunte. Si le dicen que el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst no cubrirá el medicamento, puede tomar una de las siguientes medidas:  Solicitar a Servicios al Participante un listado de medicamentos similares al que desea tomar. Luego muéstrele el listado al médico o a la persona que extendió la receta. Pueden recetarle un medicamento incluido en la Lista de Medicamentos similar al que usted quiere tomar. O  Solicitar al plan o a su equipo interdisciplinario que realicen una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones.

10. ¿Qué sucede si es participante nuevo del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst y no puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos o tiene algún problema para obtener el medicamento? Podemos ayudarle. Debemos cubrir hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento, según lo necesite, durante los primeros 90 días de su inscripción al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Esto le dará tiempo para hablar con su médico o con la persona que le haya extendido la receta, quienes le ayudarán a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de Medicamentos que puede tomar como sustituto o si debe solicitar una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento si:  está tomando un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de Medicamentos, o  las reglas del plan médico no le dejan recibir la cantidad establecida por la persona que le extendió la receta, o  el medicamento requiere la aprobación previa del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su equipo interdisciplinario, o  está tomando un medicamento con la restricción de terapia escalonada. Si vive en un centro de enfermerí a o en un centro de atención a largo plazo, puede volver a surtirse por hasta 93 días. Puede surtirse del medicamento varias veces durante sus primeros

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 8

93 dí as en el plan. Esto le da tiempo a la persona que le hizo la receta para cambiar sus medicamentos por aquellos incluidos en la Lista de Medicamentos o para solicitar una excepción. Cambios en el nivel de atención que no es a largo plazo 

Para los residentes que no están en atención a largo plazo, es posible que se brinde una transición automáticamente. De otro modo, la farmacia obtendrá un permiso para presentar una solicitud de transición de Nivel de servicio.



Los residentes que no están en atención a largo plazo pueden recibir un suministro de transición de hasta 30 días para los medicamentos de la Parte D; se pueden hacer suministros múltiples hasta llegar a un surtido acumulativo de 30 días para los surtidos menores a los que figuran en la receta.



Estos límites del plan de cantidad pueden ser mayores en base al diseño de beneficios y estarán limitados a la cantidad recetada.

Cambios en el nivel de atención a largo plazo 

Para los residentes de atención a largo plazo, la farmacia solicita permitir las transiciones y permitir los rechazos por un surtido solicitado demasiado pronto para los pacientes nuevos. Las transiciones de nivel de atención se permiten hasta por lo menos alcanzar un surtido de 31 días, con excepción de los sólidos de marca oral que están limitados a surtidos de 14 días con expeciones tal como lo exige las pautas CMS.



Para todos los participantes que experimentan un cambio en el nivel de atención, si un cambio en la dosis tiene como resultado un “surtido temprano” o un rechazo por un surtido solicitado demasiado temprano, es posible que la farmacia llame al Centro de apoyo para farmacias para solicitar el permiso correspondiente.



Los límites del plan de cantidad puede ser mayores en base al diseño de beneficios y estarán limitados a la cantidad recetada.

11. ¿Puede solicitar una excepción para que cubramos su medicamento? Sí. Puede solicitarle al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su equipo interdisciplinario que realicen una excepción para cubrir un medicamento que no está incluido en la Lista de Medicamentos.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 9

También puede solicitarle al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su IDT que cambien las reglas de su medicamento.  Por ejemplo, el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst puede limitar la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un determinado límite, puede solicitarle al plan o al equipo interdisciplinario que se modifique el límite y que la cobertura sea mayor.  Otros ejemplos: Puede solicitar al plan o a su equipo interdisciplinario que se eliminen las restricciones por terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa.

12. ¿Cuánto se tarda en obtener una excepción? En primer lugar, el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o el equipo interdisciplinario debe recibir una declaración de la persona que le hizo la receta respaldando su solicitud de excepción. Luego de recibir la declaración, le informaremos la decisión sobre la solicitud de excepción en 72 horas. Si usted o la persona que le receta considera que puede ser perjudicial para su salud el tener que esperar el plazo de 72 horas para recibir la decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si la persona que le receta apoya su solicitud, obtendrá una decisión en las 24 horas siguientes a haber recibido la declaración de apoyo de la persona que le hizo la receta.

13. ¿Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su administrador de cuidados. Su administrador de cuidados trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción.

14. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos componentes que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y, en general, sus nombres no son conocidos. La Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos aprueba los medicamentos genéricos. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre tanto los medicamentos marca como los genéricos.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 10

15. ¿Qué son los medicamentos de venta libre? La sigla OTC (over-the-counter, en inglés) significa “de venta libre”. El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre algunos medicamentos de venta libre cuando figuran en recetas expedidas por el proveedor. En la Lista de Medicamentos del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst encontrará los medicamentos de venta libre que están cubiertos.

16. ¿El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre productos de venta libre que no sean medicamentos? El Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos. Algunos ejemplos de este tipo de productos son los suplementos de fibra, las gasas y los algodones con alcohol, cuando su proveedor se los receta. En la Lista de Medicamentos del Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst encontrará los productos de venta libre que no son medicamentos que están cubiertos.

17. ¿Cuál es su copago? No se le cobrará copago por los medicamentos de la Lista de Medicamentos.

18. ¿Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está comprendido en uno de los tres niveles. Ninguno de los medicamentos comprendidos en los tres niveles tiene costo para usted.

 El Nivel 1 incluye los medicamentos genéricos (Medicare).  El Nivel 2 incluye los medicamentos de marca (Medicare).  El Nivel 3 incluye los medicamentos que no cubre Medicare (Medicaid).

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 11

Lista de Medicamentos Cubiertos La Lista de Medicamentos Cubiertos que sigue le proporciona información sobre los medicamentos que cubre el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst. Si no logra encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 89. En la primera columna del cuadro se encuentra el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (p. ej., CIPRO), y los medicamentos genéricos figuran en minúscula cursiva (p. ej. ciprofloxacin hcl). La información en la columna de medidas necesarias, restricciones o límites al uso le informa si el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Nota: El símbolo “*” junto al medicamento significa que no es un “medicamento de la Parte D.” Estos medicamentos siguen otras reglas al momento de apelar. Una apelación es la ví a formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura si considera que hubo un error. Por ejemplo, el Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst o su equipo interdisciplinario puede decidir que el medicamento que usted quiere no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted, su médico o la persona que le otorgue la receta no están de acuerdo con la decisión, podrá apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo presentar una apelación, llame a Servicios al Participante al 1-855-675-7630 o a la Red de Defensa de Consumidores Independientes (ICAN) al 1-844-614-8800. También puede leer el Manual del Participante para informarse sobre cómo apelar una decisión.

A continuación encontrará los significados de los códigos utilizados en la columna de “medidas necesarias, restricciones o límites al uso”: * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada: medicamento que no debe venderse sin receta, o sin la supervisión o intervención de un farmacéutico, de acuerdo con las listas y reglamentos del medicamento PA = Autorización previa (aprobación): debe contar con la aprobación del plan o del equipo interdisciplinario antes de recibir este medicamento. QL = Límites en la cantidad: hay un límite en la cantidad de medicamento que cubriremos. ST = Terapia escalonada: debe probar otro medicamento antes de recibir el solicitado.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 12

Lista de medicamentos por afección médica Los medicamentos en esta sección se agrupan en categorías según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, debería buscar en esa categoría, betabloqueadores. Ahíencontrará los medicamentos para tratar problemas cardíacos.

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Si tiene preguntas, llame al Plan Cuidado Absoluto FIDA de Healthfirst al 1-855-675-7630, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite el sitio www.healthfirst.org/mmp. 13

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ANALGÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN GOTA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA GOTA allopurinol tab colchicine w/ probenecid COLCRYS

1 1 2

$0 $0 $0

probenecid ULORIC

1 2

$0 $0

ST

3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * *

3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * *

3

$0

NM; *

3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * *

3 3 3 3

$0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM;

* * * *

QL (120 tabs / 30 days)

VARIOS acetaminophen CHEW acetaminophen LIQD acetaminophen SOLN ACETAMINOPHEN SUPP 120mg acetaminophen SUPP 325mg, 650mg acetaminophen SUSP acetaminophen TABS acetaminophen TBCR acetaminophen TBDP ACETAMINOPHEN 8 HOUR APAP 500 aspirin SUPP 300mg, 600mg aspirin TABS aspirin TBEC 325mg, 500mg, 650mg aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) FEBROL FEVERALL INFANTS ibuprofen CAPS ibuprofen CHEW ibuprofen SUSP 50mg/1.25ml, 100mg/5ml IBUPROFEN TABS 100mg ibuprofen TABS 200mg NAPROXEN SODIUM CAPS naproxen sodium TABS 220mg

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

1

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

TRIAMINIC FEVER REDUCER P

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; *

AINE - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS

1

$0

diclofenac potassium diclofenac sodium TB24 diclofenac sodium TBEC diflunisal etodolac etodolac er flurbiprofen TABS ibuprofen SUSP 100mg/5ml ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg ketoprofen CAPS MELOXICAM SUSP meloxicam TABS nabumetone TABS naproxen SUSP; TABS; TBEC naproxen sodium TABS 275mg, 550mg piroxicam CAPS sulindac TABS

1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1

$0 $0

QL (60 caps / 30 days)

ANALGÉSICOS OPIOIDES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR acetaminophen w/ codeine SOLN 1

$0

acetaminophen w/ codeine TABS

1

$0

butorphanol tartrate SOLN 1mg/ml, 2mg/ml nalbuphine hcl SOLN tramadol hcl TABS

1

$0

1 1

$0 $0

QL (5000 mL / 30 days) QL (400 tabs / 30 days)

QL (240 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

2

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

tramadol-acetaminophen

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 QL (240 tabs / 30 days)

ANALGÉSICOS OPIOIDES , CII - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR DURAMORPH endocet

1 1

$0 $0

fentanyl citrate LPOP

2

$0

fentanyl patch 12 mcg/hr

1

$0

fentanyl patch 25 mcg/hr

1

$0

fentanyl patch 50 mcg/hr

1

$0

fentanyl patch 75 mcg/hr

1

$0

fentanyl patch 100 mcg/hr

1

$0

FENTORA

2

$0

hydroco/apap tab 5-325mg

1

$0

hydroco/apap tab 7.5-325

1

$0

hydroco/apap tab 10-325mg

1

$0

hydrocodone-acetaminophen 7.5325 mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab 7.5200 mg hydromorphon inj 10mg/ml hydromorphone hcl LIQD hydromorphone hcl TABS

1

$0

1

$0

1 1 1

$0 $0 $0

lorcet hd tab 10-325mg

1

$0

lorcet plus tab 7.5-325

1

$0

B/D QL (360 tabs / 30 days) QL (120 lozenges / 30 days), PA QL (10 patches / 30 days) QL (10 patches / 30 days) QL (10 patches / 30 days), PA QL (10 patches / 30 days), PA QL (10 patches / 30 days), PA QL (120 tabs / 30 days), PA QL (360 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days) QL (5400 mL / 30 days) QL (150 tabs / 30 days) B/D QL (270 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days) QL (360 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

3

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

lorcet tab 5-325mg lortab tab 5-325mg lortab tab 7.5-325 lortab tab 10-325mg methadone hcl CONC methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml methadone hcl TABS

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (120 mL / 30 days) 1 $0 QL (600 mL / 30 days) 1

$0

morphine ext-rel tab 15mg, 30mg,1 60mg, 100mg morphine ext-rel tab 200mg 1 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML 1 MORPHINE SUL INJ 4MG/ML 1 MORPHINE SUL INJ 10MG/ML 1 MORPHINE SUL INJ 15MG/ML 1 morphine sulfate CP24 10mg, 1 20mg, 30mg, 50mg, 60mg morphine sulfate CP24 80mg 2 MORPHINE SULFATE SOLN 1 2mg/ml, 8mg/ml morphine sulfate SOLN .5mg/ml, 1 1mg/ml, 4mg/ml, 8mg/ml MORPHINE SULFATE TABS 1

$0

QL (240 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)

$0 $0 $0 $0 $0 $0

QL (60 tabs / 30 days) B/D B/D B/D B/D QL (60 caps / 30 days)

$0 $0

QL (60 caps / 30 days) B/D

$0

B/D

$0

morphine sulfate beads morphine sulfate cap 100mg er MORPHINE SULFATE ORAL SOL oxycodone hcl CAPS

1 2 1 1

$0 $0 $0 $0

QL (180 tabs / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days)

oxycodone hcl CONC OXYCODONE HCL SOLN oxycodone hcl TABS

1 1 1

$0 $0 $0

QL (180 caps / 30 days)

QL (180 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

4

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 325mg oxycodone w/ acetaminophen 5-325 mg/5ml

2.557.510soln

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (360 tabs / 30 days) 1 $0 QL (1800 mL / 30 days)

ANESTÉSICOS - MEDICAMENTOS PARA ADORMECER ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine lidocaine

hcl (local anesth.) inj 0.5% inj 1% inj 1.5% inj 2%

1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D B/D B/D

ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES ANTIBACTERIALES - VARIOS amikacin sulfate SOLN gentamicin in saline gentamicin sulfate SOLN neomycin sulfate TABS paromomycin sulfate CAPS streptomycin sulfate SOLR sulfadiazine TABS tobramycin NEBU tobramycin sulfate SOLN; SOLR

1 1 1 1 1 1 2 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

2 2 2 2 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D, NM

ANTIINFECCIOSOS - VARIOS ALBENZA ALINIA atovaquone SUSP AZACTAM/DEX INJ 1GM AZACTAM/DEX INJ 2GM aztreonam

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

5

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO BILTRICIDE 2 $0 CAYSTON 2 $0 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 $0 clindamycin cap 300mg 1 $0 clindamycin hcl cap 150 mg 1 $0 clindamycin phosphate SOLN 1 $0 clindamycin phosphate in d5w 1 $0 clindamycin phosphate inj 1 $0 clindamycin sol 75mg/5ml 1 $0 colistimethate sodium SOLR 1 $0 CUBICIN 2 $0 dapsone TABS 1 $0 daptomycin 2 $0 DARAPRIM 2 $0 emverm 2 $0 imipenem-cilastatin 1 $0 INVANZ 2 $0 ivermectin TABS 1 $0 linezolid SOLN 2 $0 LINEZOLID SUSR; TABS 2 $0 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE 2 $0 meropenem 1 $0 methenamine hippurate 1 $0 metronidazole TABS 1 $0 metronidazole in nacl 1 $0 NEBUPENT 2 $0 B/D nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 2 $0 PA; PA applies if 65 100mg years and older after a 90 day supply in a calendar year nitrofurantoin monohyd macro 2 $0 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year PENTAM 300 2 $0 SIVEXTRO 2 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim 1 $0 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 1 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

6

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

SYNERCID trimethoprim TABS TYGACIL vancomycin hcl CAPS vancomycin hcl SOLR VANCOMYCIN IN NACL ZYVOX TABS

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 1 $0 2 $0 2 $0 1 $0 2 $0 2 $0

ANTIFÚNGICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES FÚNGICAS ABELCET AMBISOME amphotericin b SOLR CANCIDAS fluconazole SUSR; TABS fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine CAPS griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole CAPS ketoconazole TABS MYCAMINE NOXAFIL SUSP; TBEC nystatin TABS terbinafine hcl TABS

2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

voriconazole SOLR voriconazole SUSR; TABS

1 2

$0 $0

B/D B/D B/D

PA PA

QL (90 tabs / 365 days)

ANTIMALÁRICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA atovaquone-proguanil hcl chloroquine phosphate TABS COARTEM mefloquine hcl PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate CAPS

1 1 2 1 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

7

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

AGENTES ANTIRRETROVIRALES - MEDICAMENTOS PARA CONTENER LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA abacavir sulfate APTIVUS CRIXIVAN didanosine EDURANT EMTRIVA FUZEON INTELENCE INVIRASE ISENTRESS lamivudine LEXIVA NEVIRAPINE SUSP nevirapine TABS; TB24 NORVIR PREZISTA RESCRIPTOR RETROVIR IV INFUSION REYATAZ SELZENTRY stavudine SUSTIVA TIVICAY TYBOST VIDEX PEDIATRIC VIRACEPT VIRAMUNE XR 100mg VIREAD VITEKTA ZIAGEN SOLN zidovudine

1 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM

AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRAL - MEDICAMENTOS PARA CONTENER LA INFECCIÓN POR VIH/SIDA abacavir sulfate-lamivudinezidovudine

2

$0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

8

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

ATRIPLA COMPLERA EPZICOM EVOTAZ GENVOYA KALETRA SOL KALETRA TAB 100-25MG KALETRA TAB 200-50MG lamivudine-zidovudine PREZCOBIX STRIBILD TRIUMEQ TRUVADA TAB 100-150 TRUVADA TAB 133-200 TRUVADA TAB 167-250 TRUVADA TAB 200-300

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 QL (60 tabs / 30 2 $0 QL (30 tabs / 30 2 $0 QL (30 tabs / 30 2 $0 QL (30 tabs / 30

days) days) days) days)

AGENTES ANTITUBERCULOSTÁTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE cycloserine CAPS ethambutol hcl TABS isoniazid TABS isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50mg/5ml paser d/r PRIFTIN pyrazinamide TABS rifabutin rifampin CAPS; SOLR RIFATER SIRTURO TRECATOR

2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

LA, PA

ANTIVIRALES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES VIRALES acyclovir CAPS; SUSP; TABS acyclovir sodium SOLN acyclovir sodium SOLR 500mg

1 1 1

$0 $0 $0

B/D B/D

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

9

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

adefovir dipivoxil BARACLUDE SOLN DAKLINZA entecavir EPIVIR HBV SOLN famciclovir TABS ganciclovir inj 500mg HARVONI lamivudine (hbv) moderiba 800 dose pack moderiba pak 600/day moderiba pak 1000/day MODERIBA PAK 1200/DAY moderiba tab 200mg PEG-INTRON REDIPEN PEGASYS PEGASYS PROCLICK PEGINTRON REBETOL SOLN RELENZA DISKHALER ribapak mis 600/day ribasphere CAPS ribasphere TABS 200mg, 400mg ribasphere TABS 600mg ribasphere ribapak 800 ribasphere ribapak 1000 ribasphere ribapak 1200 ribavirin 200mg rimantadine hydrochloride SOVALDI TAMIFLU TYZEKA valacyclovir hcl TABS VALCYTE SOLR valganciclovir hcl

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 2 $0 NM, PA 2 $0 2 $0 1 $0 1 $0 B/D 2 $0 NM, PA 1 $0 2 $0 NM 2 $0 NM 2 $0 NM 2 $0 NM 1 $0 NM 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM 2 $0 2 $0 NM 1 $0 NM 1 $0 NM 2 $0 NM 2 $0 NM 2 $0 NM 2 $0 NM 1 $0 NM 1 $0 2 $0 NM, PA 2 $0 2 $0 1 $0 2 $0 2 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 10 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

CEFALOSPORINAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES cefaclor 1 cefaclor monohydrate er 2 cefadroxil 1 cefazolin in dextrose 1gm/50ml2 5% CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2 2GM/100ML-4% cefazolin inj 1 cefazolin sodium 1gm, 20gm 1 cefdinir 1 cefepime hcl 1 cefixime 1 cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 1 500mg cefoxitin sodium 1 cefpodoxime proxetil 1 cefprozil 1 ceftazidime 1 CEFTAZIDIME/DEXTROSE 2 ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 1 2gm, 10gm, 250mg, 500mg cefuroxime axetil 1 cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 1 750mg cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 1 SUPRAX CAPS 2 suprax CHEW 2 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 2 tazicef SOLR 1 tazicef vial 1 TEFLARO 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES AZITHROMYCIN PACK azithromycin SOLR; SUSR; TABS

1 1

$0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 11 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

clarithromycin TABS clarithromycin er clarithromycin for susp DIFICID e.e.s. ery-tab erythrocin lactobionate erythrocin stearate erythromycin base erythromycin cap 250mg ec erythromycin ethylsuccinate

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 $0 2 $0 1 $0 1 $0 2 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0

FLUOROQUINOLONAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES ciprofloxacin SUSR ciprofloxacin er ciprofloxacin hcl tab ciprofloxacin in d5w ciprofloxacin inj 200mg/20ml ciprofloxacin inj 400mg/40ml levofloxacin TABS levofloxacin in d5w levofloxacin inj 25mg/ml levofloxacin oral soln 25 mg/ml

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

PENICILINAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin & sulbactam sodium ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin for susp 125 mg/5ml ampicillin for susp 250 mg/5ml ampicillin inj ampicillin sodium BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium 1gm

1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 12 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

nafcillin sodium 2gm, 10gm oxacillin sodium 1gm, 2gm oxacillin sodium 10gm PENICILLIN G POT IN DEXTROSE penicillin g procaine penicillin g sodium penicillin gk inj 5mu penicillin gk inj 20mu penicillin v potassium pfizerpen-g inj 5mu piperacillin sodium-tazobactam sodium

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 1 $0 2 $0 2 $0 2 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0

TETRACICLINAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES doxy doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 100mg doxycycline (monohydrate) TABS doxycycline hyclate CAPS; SOLR; TABS minocycline hcl CAPS morgidox

1 1

$0 $0

1 1

$0 $0

1 1

$0 $0

AGENTES ANTINEOPLÁSTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER AGENTES ALQUILANTES BENDEKA 2 $0 B/D, NM BICNU 2 $0 B/D BUSULFEX 2 $0 B/D CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 2 $0 B/D cyclophosphamide SOLR 1gm, 2 $0 B/D 500mg cyclophosphamide SOLR 2gm 1 $0 B/D dacarbazine 1 $0 B/D EMCYT 2 $0 GLEOSTINE 2 $0 HEXALEN 2 $0 IFEX INJ 3GM 2 $0 B/D ifosfamide inj 1gm 1 $0 B/D * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 13 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

ifosfamide inj 1gm/20ml IFOSFAMIDE INJ 3GM ifosfamide inj 3gm/60ml LEUKERAN melphalan hcl MUSTARGEN TREANDA

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 B/D 2 $0 B/D 1 $0 B/D 2 $0 2 $0 B/D, NM 2 $0 B/D 2 $0 B/D, NM

ANTRACICLINAS daunorubicin hcl doxorubicin hcl for inj 50 mg doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml doxorubicin inj 50mg epirubicin hcl idarubicin hcl

1 1 2

$0 $0 $0

B/D B/D B/D

1 1 2

$0 $0 $0

B/D B/D B/D

1 1

$0 $0

B/D B/D

1 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D, NM B/D B/D B/D B/D B/D B/D

1

$0

B/D

1 2 2 2

$0 $0 $0 $0

B/D B/D NM

ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate mitomycin SOLR

ANTIMETABOLITOS adrucil ALIMTA azacitidine cladribine cytarabine 20mg/ml fludarabine phosphate fluorouracil SOLN GEMCITABINE HCL SOLN gemcitabine hcl SOLR mercaptopurine TABS METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml methotrexate sodium 50mg/2ml, 100mg/4ml, 200mg/8ml, 250mg/10ml methotrexate sodium inj NIPENT PURIXAN TABLOID

B/D

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 14 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE DOCETAXEL CONC 20mg/ml, 80mg/4ml docetaxel CONC 140mg/7ml DOCETAXEL SOLN 20mg/2ml DOCETAXEL SOLN 160mg/16ml, 200mg/20ml DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML paclitaxel

2 2

$0 $0

B/D B/D

2 1 2

$0 $0 $0

B/D B/D B/D

2 1

$0 $0

B/D B/D

ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate vincasar vincristine sulfate vinorelbine tartrate

2 1 1 1

$0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D B/D

MODIFICADORES DE LA RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN BELEODAQ ERIVEDGE FARYDAK HERCEPTIN IBRANCE ISTODAX KADCYLA KEYTRUDA LYNPARZA NINLARO PROLEUKIN RITUXAN TECENTRIQ VELCADE VENCLEXTA VENCLEXTA STARTING PACK YERVOY ZOLINZA

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D, NM, LA NM, PA NM, LA, PA NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA B/D, NM B/D, NM NM, PA NM, LA, PA NM, PA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA B/D, NM NM, LA, PA NM, LA, PA NM, PA NM, PA

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole TABS

1

$0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 15 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

bicalutamide DEPO-PROVERA INJ 400/ML exemestane FARESTON FASLODEX flutamide hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) letrozole TABS leuprolide acetate KIT LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG LUPRON DEP-PED INJ 15MG LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3MONTH) LUPRON DEPOT 3.75mg LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG LYSODREN megestrol ac sus 40mg/ml

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 2 $0 B/D 1 $0 2 $0 2 $0 B/D 1 $0 2 $0 B/D 1 1 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

2 2 2 2

$0 $0 $0 $0

megestrol ac tab 20mg

2

$0

megestrol ac tab 40mg

2

$0

MEGESTROL SUS 625MG/5ML NILANDRON nilutamide SOLTAMOX tamoxifen citrate TABS TRELSTAR DEP INJ 3.75MG TRELSTAR LA INJ 11.25MG XTANDI ZYTIGA

2 2 2 2 1 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

2 2 2 2

$0 $0 $0 $0

NM, NM, NM, NM, NM,

PA PA PA PA PA

NM, PA NM, PA PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA

NM, NM, NM, NM,

PA PA LA, PA LA, PA

NM, NM, NM, NM,

PA PA LA, PA PA

INHIBIDORES DE QUINASA AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA BOSULIF

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 16 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

CABOMETYX CAPRELSA COMETRIQ COTELLIC GILOTRIF TAB 20MG GILOTRIF TAB 30MG GILOTRIF TAB 40MG ICLUSIG imatinib mesylate IMBRUVICA CAP 140MG INLYTA IRESSA JAKAFI LENVIMA 8 MG DAILY DOSE LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE MEKINIST NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR TAGRISSO TARCEVA TASIGNA TYKERB VOTRIENT XALKORI ZELBORAF ZYDELIG ZYKADIA

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA

VARIOS bexarotene 2 $0 NM, PA DROXIA 2 $0 hydroxyurea CAPS 1 $0 * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 17 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

LONSURF MATULANE mitoxantrone hcl ODOMZO POMALYST CAP 1MG POMALYST CAP 2MG POMALYST CAP 3MG POMALYST CAP 4MG SYLATRON KIT 200MCG SYLATRON KIT 300MCG SYLATRON KIT 600MCG SYNRIBO tretinoin (chemotherapy) TRISENOX

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 NM, PA 2 $0 LA 1 $0 B/D, NM 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, PA 2 $0 2 $0 B/D

AGENTES A BASE DE PLATINO carboplatin cisplatin oxaliplatin

1 1 2

$0 $0 $0

B/D B/D B/D

2 2 2 2 1 1 1 2 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D B/D, NM B/D

$0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D B/D B/D B/D

AGENTES PROTECTORES amifostine crystalline dexrazoxane 250mg ELITEK FUSILEV leucovorin calcium SOLR leucovorin calcium TABS leucovorin calcium for inj 500 mg levoleucovorin calcium mesna MESNEX TABS

B/D B/D, NM B/D

INHIBIDORES DE LA TOPOISOMERASA etoposide SOLN 500mg/25ml irinotecan inj 40mg/2ml irinotecan inj 100/5ml irinotecan inj 500mg/25ml toposar 1gm/50ml topotecan hcl SOLR

1 1 1 1 1 2

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 18 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

CARDIOVASCULARES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS Y CIRCULATORIAS COMBINACIONES INHIBIDORAS DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA amlodipine--benazepril hcl cap 10- 1 20 mg amlodipine-benazepril hcl cap 2.5- 1 10 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 1 mg amlodipine-benazepril hcl cap 10- 1 40mg benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & 1 hydrochlorothiazide fosinopril sodium & 1 hydrochlorothiazide lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 quinapril-hydrochlorothiazide 1

$0

QL (30 caps / 30 days)

$0

QL (30 caps / 30 days)

$0

QL (30 caps / 30 days)

$0

QL (30 caps / 30 days)

$0

QL (30 caps / 30 days)

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

INHIBIDORES DE LA ECA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA benazepril hcl TABS captopril TABS enalapril maleate TABS fosinopril sodium lisinopril TABS moexipril hcl perindopril erbumine quinapril hcl ramipril trandolapril

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 19 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA eplerenone spironolactone TABS

1 1

$0 $0

ALFA BLOQUEADORES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg doxazosin mesylate 8mg prazosin hcl terazosin hcl

1

$0

1 1 1

$0 $0 $0

QL (30 tabs / 30 days)

COMBINACIONES ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-12.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 5-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-16012.5mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-160-25mg amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide 10-320-25mg AZOR 10-40MG AZOR TAB 5-20MG AZOR TAB 5-40MG AZOR TAB 10-20MG

1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

1

$0

1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

1

$0

QL (60 tabs / 30 days)

1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

1

$0

2 2 2 2

$0 $0 $0 $0

QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 20 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

BENICAR HCT 40-25MG BENICAR HCT TAB 20-12.5MG BENICAR HCT TAB 40-12.5MG ENTRESTO irbesartan-hydrochlorothiazide losartan-hydrochlorothiazide TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG TRIBENZOR TAB 40-5-25MG TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 TRIBENZOR TAB 40-10-25MG valsartan & hctz tab 80-12.5mg valsartan & hctz tab 160-12.5mg valsartan & hctz tab 160-25mg valsartan & hctz tab 320-12.5mg valsartan & hctz tab 320-25mg

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 PA 1 $0 1 $0 2 $0 QL (30 tabs / 30 2 $0 QL (30 tabs / 30 2 $0 QL (30 tabs / 30 2 $0 QL (30 tabs / 30 2 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0

days) days) days) days)

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA BENICAR irbesartan losartan potassium valsartan

2 1 1 1

$0 $0 $0 $0

ANTIARRÍTMICOS - MEDICAMENTOS PARA CONTROLAR EL RITMO CARDÍACO amiodarone hcl disopyramide phosphate

1 2

$0 $0

dofetilide flecainide acetate mexiletine hcl MULTAQ NORPACE CR

1 1 1 2 2

$0 $0 $0 $0 $0

pacerone propafenone hcl propafenone hcl 12hr

1 1 1

$0 $0 $0

PA; PA if 65 years and older NM

PA; PA if 65 years and older

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 21 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

quinidine gluconate TBCR quinidine sulfate TABS sorine sotalol hcl sotalol hcl (afib/afl) TIKOSYN

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 2 $0 NM

ANTILIPÉMICOS, INHIBIDORES DE HMG-CoA REDUCTASA MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL ALTO atorvastatin calcium TABS CRESTOR lovastatin 10mg lovastatin 20mg

1 2 1 1

$0 $0 $0 $0

lovastatin 40mg pravastatin sodium simvastatin TABS

1 1 1

$0 $0 $0

QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

ANTILIPÉMICOS, VARIOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL ALTO cholestyramine cholestyramine light choline fenofibrate colestipol hcl fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 200mg gemfibrozil TABS JUXTAPID KYNAMRO niacin er (antihyperlipidemic) 500mg niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, 1000mg niacor omega-3-acid ethyl esters PRALUENT prevalite VASCEPA 1gm

1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

1

$0

1 2 2 1

$0 $0 $0 $0

1

$0

1 1 2 1 2

$0 $0 $0 $0 $0

NM, LA, PA NM, PA QL (90 tabs / 30 days)

NM, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 22 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

WELCHOL ZETIA TAB 10MG

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0

BETA BLOQUEADORES/COMBINACIONES DIURÉTICAS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Y AFECCIONES CARDÍACAS atenolol & chlorthalidone bisoprolol & hydrochlorothiazide metoprolol & hctz tab 50-25mg metoprolol & hctz tab 100-25mg metoprolol & hctz tab 100-50mg propranolol & hydrochlorothiazide

1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

BETA BLOQUEADORES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Y AFECCIONES CARDÍACAS acebutolol hcl CAPS atenolol TABS bisoprolol fumarate BYSTOLIC carvedilol labetalol hcl TABS metoprolol succinate 25mg, 50mg metoprolol succinate 100mg metoprolol succinate 200mg metoprolol tartrate SOLN metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 100mg nadolol TABS pindolol propranolol cap er propranolol hcl SOLN; TABS timolol maleate TABS

1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)

BLOQUEADORES DEL CANAL DE CALCIO - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL ALTA Y AFECCIONES CARDÍACAS afeditab cr 30mg 1 afeditab cr 60mg 1 amlodipine besylate TABS 2.5mg, 1 5mg

$0 $0 $0

QL (60 tabs / 30 days) QL (45 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 23 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO amlodipine besylate TABS 10mg 1 $0 cartia xt cap 120/24hr 1 $0 cartia xt cap 180/24hr 1 $0 cartia xt cap 240/24hr 1 $0 cartia xt cap 300/24hr 1 $0 dilt-xr cap 1 $0 diltiazem cap 1 $0 diltiazem cap 120mg/24hr 1 $0 diltiazem cap 240mg/24hr 1 $0 diltiazem cap er/12hr 1 $0 diltiazem hcl SOLN; TABS 1 $0 diltiazem hcl coated beads CP24 1 $0 felodipine 2.5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 felodipine 5mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 felodipine 10mg 1 $0 isradipine 1 $0 nicardipine hcl CAPS 1 $0 nifedical 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedical 60mg 1 $0 nifedipine TB24 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 nifedipine TB24 60mg, 90mg 1 $0 nifedipine er 30mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 nifedipine er 60mg, 90mg 1 $0 nimodipine CAPS 2 $0 NYMALIZE 2 $0 taztia 1 $0 verapamil cap er 100mg, 120mg, 1 $0 180mg, 200mg, 240mg, 300mg VERAPAMIL CAP ER 360mg 1 $0 verapamil hcl SOLN; TABS; TBCR 1 $0 verapamil tab er 1 $0

days) days)

days) days) days)

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS digitek .25mg

1

$0

digitek .125mg digox 125mcg

1 1

$0 $0

PA; PA if 65 years and older QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 24 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

digox 250mcg digoxin TABS 125mcg digoxin TABS 250mcg digoxin inj DIGOXIN SOL 50MCG/ML

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 PA; PA if 65 years and older 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 1 $0 PA; PA if 65 years and older 1 $0 1 $0 PA; PA if 65 years and older

COMBINACIONES/INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINAMEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA TEKTURNA

150mg 300mg HCT TAB HCT TAB HCT TAB HCT TAB

150-12.5MG 150-25MG 300-12.5MG 300-25MG

2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

QL (30 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

DIURÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS acetazolamide CP12; TABS amiloride & hydrochlorothiazide amiloride hcl TABS bumetanide chlorothiazide tabs chlorthalidone 25mg, 50mg furosemide SOLN; TABS furosemide inj 10mg/ml FUROSEMIDE INJ 10mg/ml hydrochlorothiazide CAPS; TABS indapamide methazolamide TABS methyclothiazide metolazone spironolactone & hydrochlorothiazide torsemide inj torsemide tabs

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1

$0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 25 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 TABS triamterene & hydrochlorothiazide 1 $0 cap 37.5-25 mg

VARIOS clonidine hcl PTWK; TABS DEMSER hydralazine hcl SOLN; TABS midodrine hcl minoxidil TABS RANEXA

1 2 1 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NITRATOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES CARDÍACAS isosorb mononitrate tab isosorbide dinitrate isosorbide dinitrate er isosorbide mononitrate er minitran nitro-bid NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR nitroglycerin PT24; SUBL NITROSTAT

1 1 1 1 1 2 2 2 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR ADEMPAS

2

$0

LETAIRIS

2

$0

OPSUMIT

2

$0

REMODULIN REVATIO SUSR

2 2

$0 $0

sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS TRACLEER 62.5mg

1

$0

2

$0

QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (30 tabs / 30 days), NM, LA, PA B/D, NM, LA QL (224 mL / 30 days), NM, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, PA QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 26 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

TRACLEER 125mg UPTRAVI TABS 200mcg UPTRAVI TABS 400mcg UPTRAVI TABS 600mcg UPTRAVI TABS 800mcg UPTRAVI TABS 1000mcg UPTRAVI TABS 1200mcg, 1400mcg, 1600mcg UPTRAVI TBPK

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (480 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (240 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (150 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (120 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS EN EL SISTEMA NERVIOSO ANSIOLÍTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD alprazolam tab 0.5mg

1

$0

alprazolam tab 0.25mg

1

$0

alprazolam tab 1mg

1

$0

alprazolam tab 2mg

1

$0

buspirone hcl TABS 1 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 1 50mg fluvoxamine maleate TABS 100mg 1 lorazepam CONC 1 lorazepam SOLN 1 lorazepam TABS 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

QL (240 days) QL (480 days) QL (120 days) QL (150 days)

tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30 tabs / 30

QL (45 tabs / 30 days)

QL (150 mL / 30 days) QL (150 tabs / 30 days)

ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE CONVULSIONES APTIOM 200mg

2

$0

QL (180 tabs / 30 days) * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 27 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

APTIOM 400mg APTIOM 600mg APTIOM 800mg BANZEL SUS 40MG/ML BANZEL TAB 200MG BANZEL TAB 400MG BRIVIACT INJ BRIVIACT SOLN 10MG/ML BRIVIACT TABS carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 CELONTIN clonazepam TABS 1mg

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 2 $0 PA 2 $0 PA 2 $0 PA 2 $0 PA 2 $0 PA 2 $0 PA 1 $0 2 1

$0 $0

clonazepam TABS 2mg

1

$0

clonazepam TABS .5mg

1

$0

clonazepam TBDP 1mg

1

$0

clonazepam TBDP 2mg

1

$0

clonazepam TBDP .5mg

1

$0

clonazepam TBDP .25mg

1

$0

clonazepam TBDP .125mg

1

$0

clorazepate dipotassium 3.75mg, 1 7.5mg clorazepate dipotassium 15mg 1

$0

diazepam CONC

1

$0

diazepam SOLN

1

$0

diazepam TABS

1

$0

DIAZEPAM GEL

1

$0

$0

QL (120 tabs / 30 days) QL (300 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (300 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (480 tabs / 30 days) QL (960 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days), PA QL (180 tabs / 30 days), PA QL (240 mL / 30 days), PA QL (1200 mL / 30 days), PA QL (120 tabs / 30 days), PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 28 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO diazepam inj 1 $0 dilantin 2 $0 DILANTIN-125 SUS 125/5ML 2 $0 divalproex sodium 1 $0 epitol 1 $0 ethosuximide CAPS; SOLN 1 $0 felbamate SUSP 2 $0 felbamate TABS 1 $0 FYCOMPA SUSP 2 $0 QL (720 mL / 30 days), PA FYCOMPA TABS 2mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 4mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), PA gabapentin CAPS 100mg 1 $0 QL (1080 caps / 30 days) gabapentin CAPS 300mg 1 $0 QL (360 caps / 30 days) gabapentin CAPS 400mg 1 $0 QL (270 caps / 30 days) gabapentin SOLN 1 $0 QL (2160 mL / 30 days) gabapentin TABS 600mg 1 $0 QL (180 tabs / 30 days) gabapentin TABS 800mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) GABITRIL 12mg, 16mg 2 $0 lamotrigine CHEW; TABS; TB24 1 $0 levetiracetam SOLN; TABS; TB24 1 $0 LEVETIRACETAM IV 2 $0 levetiracetam oral soln 100 mg/ml 1 $0 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 2 $0 QL (120 caps / 30 100mg, 150mg days) LYRICA CAPS 200mg 2 $0 QL (90 caps / 30 days) LYRICA CAPS 225mg, 300mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 29 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

LYRICA SOLN ONFI oxcarbazepine PEGANONE phenobarbital ELIX; TABS PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 65mg/ml phenobarbital sodium SOLN 130mg/ml phenytek phenytoin CHEW; SUSP phenytoin sodium SOLN phenytoin sodium extended POTIGA 50mg POTIGA 200mg POTIGA 300mg, 400mg primidone TABS SABRIL PACK SABRIL TABS SPRITAM TEGRETOL TEGRETOL-XR tiagabine hcl topiramate CPSP; TABS valproate sodium SOLN; SYRP valproic acid VIMPAT SOLN 10mg/ml VIMPAT SOLN 200mg/20ml VIMPAT TABS 50mg VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg zonisamide CAPS

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 QL (946 mL / 30 days) 2 $0 PA 1 $0 2 $0 2 $0 PA; PA if 65 years and older 2 $0 PA; PA if 65 years and older 2 $0 PA; PA if 65 years and older 2 $0 1 $0 1 $0 1 $0 2 $0 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) 1 $0 2 $0 QL (180 packets / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA 2 $0 2 $0 2 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 2 $0 QL (1200 mL / 30 days) 2 $0 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 1

$0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 30 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ANTIDEMENCIA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride 10mg, 23mg donepezil hydrochloride donepezil hydrochloride 10mg EXELON PATCHES

TABS 5mg 1 TABS 1

$0 $0

QL (30 tabs / 30 days)

TBDP 5mg 1 TBDP 1

$0 $0

QL (30 tabs / 30 days)

2

$0

QL (30 patches / 30 days)

1 1

$0 $0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1 2 2 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

1

$0

1

$0

galantamine hydrobromide SOLN galantamine hydrobromide TABS 4mg galantamine hydrobromide TABS 8mg galantamine hydrobromide TABS 12mg galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg galantamine hydrobromide er 24mg memantine hcl NAMENDA XR NAMENDA XR TITRATION PACK NAMZARIC rivastigmine tartrate rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr

QL (180 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)

QL (30 caps / 30 days)

PA; PA if < 30 yrs PA; PA if < 30 yrs PA; PA if < 30 yrs

QL (30 patches / 30 days) QL (30 patches / 30 days) QL (30 patches / 30 days)

ANTIDEPRESIVOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN amitriptyline hcl TABS

2

$0

PA; PA if 65 years and older

amoxapine tab 25mg 1 $0 amoxapine tab 50mg 1 $0 amoxapine tab 100mg 1 $0 * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 31 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

amoxapine tab 150mg BRINTELLIX 5mg BRINTELLIX 10mg BRINTELLIX 20mg bupropion hcl TABS bupropion hcl TB12 bupropion hcl TB24 150mg bupropion hcl TB24 300mg citalopram hydrobromide SOLN citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg clomipramine hcl CAPS

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 1 $0 1 $0 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 1 $0 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 1

$0

QL (30 tabs / 30 days)

2

$0

PA; PA if 65 years and older

1 2

$0 $0

duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 1 60mg EMSAM 2

$0

escitalopram oxalate SOLN escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg escitalopram oxalate TABS 20mg FETZIMA 20mg

1 1

$0 $0

1 2

$0 $0

FETZIMA 40mg FETZIMA 80mg, 120mg FETZIMA TITRATION PACK fluoxetine cap 10mg fluoxetine cap 20mg

2 2 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

fluoxetine fluoxetine fluoxetine fluoxetine

1 1 1 1

$0 $0 $0 $0

desipramine hcl TABS doxepin hcl CAPS; CONC

cap hcl hcl hcl

40mg SOLN TABS 10mg TABS 20mg

$0

PA; PA if 65 years and older QL (60 caps / 30 days) QL (30 patches / 30 days), PA QL (600 mL / 30 days) QL (45 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (180 caps / 30 days) QL (90 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days) QL (120 caps / 30 days)

QL (45 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 32 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO imipramine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older maprotiline hcl 1 $0 MARPLAN TAB 10MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 $0 mirtazapine TBDP 15mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 1 $0 nefazodone hcl 1 $0 nortriptyline hcl CAPS; SOLN 1 $0 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) 40mg paroxetine hcl tabs 30mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) PAXIL SUSP 2 $0 QL (900 mL / 30 days) phenelzine sulfate TABS 1 $0 PRISTIQ 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) protriptyline hcl 1 $0 sertraline hcl CONC 1 $0 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 $0 QL (45 tabs / 30 days) sertraline hcl TABS 100mg 1 $0 SURMONTIL CAP 25MG 2 $0 QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older SURMONTIL CAP 50MG 2 $0 QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older SURMONTIL CAP 100MG 2 $0 QL (60 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older tranylcypromine sulfate 1 $0 trazodone hcl TABS 50mg, 1 $0 100mg, 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg 2 $0 QL (240 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older trimipramine maleate CAPS 50mg 2 $0 QL (120 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 33 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

trimipramine maleate CAPS 100mg venlafaxine hcl CP24 37.5mg, 75mg venlafaxine hcl CP24 150mg venlafaxine hcl TABS VIIBRYD KIT VIIBRYD TABS VIIBRYD STARTER PACK

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 QL (60 caps / 30 days), PA; PA if 65 years and older 1 $0 QL (30 caps / 30 days) 1 1 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0

QL (60 caps / 30 days)

QL (30 tabs / 30 days)

AGENTES ANTIPARKINSONIANOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS APOKYN AZILECT BENZTROPINE MESYLATE SOLN benztropine mesylate TABS

1

$0

2 2 1 2

$0 $0 $0 $0

bromocriptine mesylate CAPS; 1 TABS carbidopa-levodopa 1 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPO 1 NE ENTACAPONE 1 NEUPRO 2 pramipexole dihydrochloride TABS 1 ropinirole hydrochloride TABS 1 selegiline hcl CAPS; TABS 1 trihexyphenidyl hcl 2

$0

NM, LA, PA

PA; PA if 65 years and older

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

PA; PA if 65 years and older

ANTIPSICÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS ABILIFY DISCMELT TAB 10MG ABILIFY MAINTENA

2 2

$0 $0

aripiprazole 2 aripiprazole oral solution 1 mg/ml 2

$0 $0

QL (60 tabs / 30 days) QL (1 injection / 28 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (900ml / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 34 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO aripiprazole tabs 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) chlorpromazine hcl TABS 1 $0 chlorpromazine inj 2 $0 clozapine TABS 25mg, 50mg 1 $0 clozapine TABS 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 days) clozapine TABS 200mg 1 $0 QL (135 tabs / 30 days) CLOZAPINE TBDP 12.5mg, 25mg 1 $0 PA CLOZAPINE TBDP 100mg 1 $0 QL (270 tabs / 30 days), PA CLOZAPINE TBDP 150mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA CLOZAPINE TBDP 200mg 2 $0 QL (135 tabs / 30 days), PA FANAPT 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), ST FANAPT TITRATION PACK 2 $0 ST FAZACLO TAB 150MG 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), PA FAZACLO TAB 200MG 2 $0 QL (135 tabs / 30 days), PA fluphenazine decanoate SOLN 1 $0 fluphenazine hcl 1 $0 GEODON SOLR 2 $0 QL (6 mL / 3 days) haloperidol TABS 1 $0 haloperidol decanoate SOLN 1 $0 haloperidol lactate inj 5 mg/ml 1 $0 haloperidol lactate oral conc 2 1 $0 mg/ml INVEGA 1.5mg, 3mg, 9mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) INVEGA 6mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 35 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO INVEGA SUST INJ 156MG/ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 2 $0 QL (1 injection / 28 days) INVEGA TRINZA 2 $0 QL (1 syringe / 90 days) LATUDA 20mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days) LATUDA 40mg, 120mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) LATUDA 60mg, 80mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) loxapine succinate 1 $0 molindone hcl 1 $0 NUPLAZID 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA olanzapine SOLR 1 $0 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg, 5mg, 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 7.5mg olanzapine TABS 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) 20mg olanzapine TBDP 5mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) 20mg paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) paliperidone 6mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) perphenazine TABS 1 $0 pimozide 1 $0 quetiapine fumarate 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) REXULTI 1mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days), ST REXULTI 2mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days), ST REXULTI 3mg, 4mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days), ST REXULTI .5mg 2 $0 QL (180 tabs / 30 days), ST REXULTI .25mg 2 $0 QL (360 tabs / 30 days), ST RISPERDAL INJ 12.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 36 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO RISPERDAL INJ 25MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 37.5MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) RISPERDAL INJ 50MG 2 $0 QL (2 injections / 28 days) risperidone SOLN 1 $0 QL (240 mL / 30 days) risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) risperidone TABS 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TABS .25mg, .5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) risperidone TBDP 4mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) risperidone TBDP .25mg, .5mg 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) SAPHRIS 2.5mg 2 $0 QL (240 tabs / 30 days) SAPHRIS 5mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) SAPHRIS 10mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 50mg 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 150mg, 200mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) SEROQUEL XR 300mg, 400mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) thioridazine hcl TABS 2 $0 PA; PA if 65 years and older thiothixene 1 $0 trifluoperazine hcl 1 $0 VERSACLOZ 2 $0 QL (600 mL / 30 days), PA VRAYLAR CAPS 1.5mg 2 $0 QL (120 caps / 30 days), ST VRAYLAR CAPS 3mg 2 $0 QL (60 caps / 30 days), ST VRAYLAR CAPS 4.5mg, 6mg 2 $0 QL (30 caps / 30 days), ST VRAYLAR CPPK 2 $0 ST ziprasidone hcl 20mg, 40mg 1 $0 QL (60 caps / 30 days) ziprasidone hcl 60mg, 80mg 1 $0 QL (90 caps / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 37 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

ZYPREXA RELPREVV 300mg ZYPREXA RELPREVV 405mg ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 QL (2 vials / 28 days), PA 2 $0 QL (1 vial / 28 days), PA 2 $0 QL (2 vials / 28 days), PA

RASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDADMEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TDAH amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg guanfacine er (adhd)

1

$0

QL (90 caps / 30 days)

1

$0

QL (90 caps / 30 days)

1

$0

QL (30 caps / 30 days)

1

$0

QL (30 caps / 30 days)

1

$0

QL (30 caps / 30 days)

1

$0

QL (30 caps / 30 days)

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

QL (360 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days) QL (180 tabs / 30 days) QL (144 tabs / 30 days) QL (120 tabs / 30 days) QL (90 tabs / 30 days)

1

$0

QL (60 tabs / 30 days)

2

$0

metadate er tab 20mg methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg

1 1

$0 $0

PA; PA if 65 years and older QL (90 tabs / 30 days) QL (180 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 38 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

methylphenidate hcl TABS 20mg methylphenidate hcl TBCR methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml STRATTERA 10mg, 18mg, 25mg

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 1 $0 QL (1800 mL / 30 days) 1 $0 QL (900 mL / 30 days) 2

$0

STRATTERA 40mg 2 STRATTERA 60mg, 80mg, 100mg 2

$0 $0

QL (120 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)

HIPNÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO HETLIOZ ROZEREM SILENOR 3mg SILENOR 6mg temazepam 7.5mg

2 2 2 2 1

$0 $0 $0 $0 $0

temazepam 15mg

1

$0

zolpidem tartrate TABS

2

$0

NM, LA, PA QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (30 caps / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year QL (60 caps / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year QL (30 tabs / 30 days), PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year

MIGRAÑA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE DOLORES DE CABEZA FUERTES dihydroergotamine mesylate 1mg/ml naratriptan hcl RELPAX rizatriptan benzoate

1

$0

1 2 1

$0 $0 $0

QL (9 tabs / 30 days) QL (12 tabs / 30 days) QL (18 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 39 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO SUMATRIPTAN SOLN 5mg/act 1 $0 QL (24 inhalers / 30 days) SUMATRIPTAN SOLN 20mg/act 1 $0 QL (12 inhalers / 30 days) sumatriptan inj 4mg/0.5ml SOAJ 1 $0 QL (12 injections / 30 days) SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML 1 $0 QL (12 injections / 30 SOCT days) sumatriptan inj 6mg/0.5ml SOAJ; 1 $0 QL (12 injections / 30 SOLN; SOSY days) SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML 1 $0 QL (12 injections / 30 SOCT days) sumatriptan succinate TABS 1 $0 QL (9 tabs / 30 days) zolmitriptan TABS 1 $0 QL (12 tabs / 30 days) zolmitriptan odt 1 $0 QL (12 tabs / 30 days)

VARIOS lithium carbonate CAPS; TABS lithium carbonate er LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML NUEDEXTA pyridostigmine bromide TABS riluzole tetrabenazine 12.5mg

1 1 2 2 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

tetrabenazine 25mg

2

$0

PA

QL (240 tabs / 30 days), NM, PA QL (120 tabs / 30 days), NM, PA

AGENTES PARA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE AMPYRA BETASERON

2 2

$0 $0

COPAXONE INJ 40MG/ML

2

$0

GILENYA CAP 0.5MG

2

$0

glatopa

2

$0

TYSABRI

2

$0

NM, LA, PA QL (14 syringes / 28 days), NM, PA QL (12 syringes / 28 days), NM, PA QL (28 caps / 28 days), NM, PA QL (30 syringes / 30 days), NM, PA NM, LA, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 40 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

AGENTES PARA TERAPIA MÚSCULO ESQUELÉTICA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE ESPASMOS MUSCULARES baclofen TABS dantrolene sodium CAPS tizanidine hcl TABS

1 1 1

$0 $0 $0

NARCOLEPSIA/CATAPLEXIA - MEDICAMENTOS PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO armodafinil 50mg

1

$0

armodafinil 150mg

1

$0

ARMODAFINIL 200mg

1

$0

armodafinil 250mg

1

$0

NUVIGIL 50mg

2

$0

NUVIGIL 150mg

2

$0

NUVIGIL 200mg, 250mg

2

$0

XYREM

2

$0

QL (150 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (150 tabs / 30 days), PA QL (60 tabs / 30 days), PA QL (30 tabs / 30 days), PA QL (540 mL / 30 days), LA, PA

PSICOTERAPÉUTICOS – VARIOS acamprosate calcium 1 buprenorphine hcl SUBL 1 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 1

$0 $0 $0

buproban tab (smoking deterrent) bupropion hcl (smoking deterrent) CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH CHANTIX STARTER PACK diphenhydramine hcl (sleep) diphenhydramine-acetaminophen (sleep) disulfiram TABS doxylamine succinate (sleep)

1 1 2 2 2 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

PA PA PA NM; * NM; *

1 3

$0 $0

NM; *

PA QL (120 tabs / 30 days), PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 41 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO ibuprofen-diphenhydramine citrate 3 $0 NM; * naloxone inj 0.4mg/ml 1 $0 naloxone inj 1mg/ml 1 $0 naltrexone hcl TABS 1 $0 nicotine 3 $0 NM; * nicotine polacrilex GUM 3 $0 NM; * nicotine polacrilex LOZG 2mg, 3 $0 NM; * 4mg NICOTINE POLACRILEX LOZG 3 $0 NM; * 2mg, 4mg NICOTINE TRANSDERMAL SYST 3 $0 NM; * NICOTROL INHALER 2 $0 NICOTROL NS 2 $0 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 2 $0 QL (120 SL films / 30 days), PA SUBOXONE MIS 4-1MG 2 $0 QL (120 SL films / 30 days), PA SUBOXONE MIS 8-2MG 2 $0 QL (120 SL films / 30 days), PA SUBOXONE MIS 12-3MG 2 $0 QL (60 SL films / 30 days), PA

ENDOCRINA Y METABÓLICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES Y REGULAR LAS HORMONAS ANDRÓGENOS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS MASCULINAS ANDRODERM

2

$0

AXIRON

2

$0

1 2 1 1

$0 $0 $0 $0

oxandrolone oxandrolone testosterone testosterone

TABS 2.5mg TABS 10mg cypionate SOLN enanthate SOLN

QL (30 patches / 30 days), PA QL (440 mL / 30 days), PA PA PA PA PA

ANTIDIABÉTICOS, INYECTABLES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES ALCOHOL SWABS BYDUREON BYDUREON PEN

2 2 2

$0 $0 $0

QL (4 vials / 28 days) QL (4 pens / 28 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 42 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

BYETTA GAUZE PADS 2" X 2" HUMULIN R U-500 VIAL (CONCENTRATE) INSULIN PEN NEEDLE INSULIN SAFETY NEEDLES INSULIN SYRINGE LANTUS LANTUS SOLOSTAR LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH NOVOLIN 70/30

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 QL (1 pen / 30 days) 2 $0 2 $0 B/D 2 2 2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NOVOLIN N

2

$0

NOVOLIN R

2

$0

NOVOLOG NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70/30 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL NOVOLOG PENFILL SYMLINPEN 60

2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

SYMLINPEN 120

2

$0

TOUJEO SOLOSTAR TRESIBA FLEXTOUCH TRULICITY VICTOZA

2 2 2 2

$0 $0 $0 $0

(brand RELION not covered) (brand RELION not covered) (brand RELION not covered)

QL (8 pens / 30 days), PA QL (4 pens / 30 days), PA

QL (4 pens / 28 days) QL (3 pens / 30 days)

ANTIDIABÉTICOS, ORALES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES acarbose FARXIGA 5mg FARXIGA 10mg glimepiride 1mg

1 2 2 1

$0 $0 $0 $0

QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (240 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 43 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO glimepiride 2mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) glimepiride 4mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) glip/metform tab 5-500mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) glipizide TABS 5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) glipizide TABS 10mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) glipizide TB24 2.5mg 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) glipizide TB24 5mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) glipizide TB24 10mg 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) GLIPIZIDE XL TB24 5MG 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 1 $0 QL (240 tabs / 30 mg days) glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 1 $0 QL (120 tabs / 30 mg days) INVOKAMET TAB 50-500MG 2 $0 QL (120 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB 50-1000 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB 150-500 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) INVOKAMET TAB 150-1000 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) INVOKANA 100mg 2 $0 QL (90 tabs / 30 days) INVOKANA 300mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) JANUMET 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) JANUMET XR TAB 50-500MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) JANUMET XR TAB 50-1000 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) JANUMET XR TAB 100-1000 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) JANUVIA 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) JENTADUETO 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) JENTADUETO XR 2.5-1000MG 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) JENTADUETO XR 5-1000MG 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) metformin er 500mg 1 $0 QL (120 tabs / 30 days)

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 44 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

metformin er 750mg metformin hcl TABS 500mg metformin hcl TABS 850mg metformin hcl TABS 1000mg nateglinide pioglitazone hcl repaglinide 2mg repaglinide .5mg, 1mg TRADJENTA XIGDUO XR XIGDUO XR XIGDUO XR XIGDUO XR

TAB TAB TAB TAB

5-500MG 5-1000MG 10-500MG 10-1000MG

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) 1 $0 QL (150 tabs / 30 days) 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 1 $0 QL (75 tabs / 30 days) 1 $0 QL (90 tabs / 30 days) 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 1 $0 QL (240 tabs / 30 days) 1 $0 QL (120 tabs / 30 days) 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) 2 $0 QL (30 tabs / 30 days)

BISFOSFONATOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA PÉRDIDA ÓSEA alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 40mg alendronate sodium TABS 35mg, 70mg ibandronate tab 150mg

1

$0

1

$0

QL (4 tabs / 28 days)

1

$0

pamidronate disodium SOLN 1 zoledronic acid SOLN 5mg/100ml 1 zoledronic inj 4mg/5ml 1

$0 $0 $0

B/D, QL (1 tab / 30 days) B/D B/D, NM B/D, NM

AGONISTAS RECEPTORES DE CALCIO SENSIPAR 30mg, 90mg

2

$0

SENSIPAR 60mg

2

$0

2 2 2 2 1

$0 $0 $0 $0 $0

QL (120 tabs / 30 days), NM QL (60 tabs / 30 days), NM

AGENTES QUELANTES CHEMET DEPEN TITRATABS EXJADE FERRIPROX kionex

NM, LA, PA NM, LA, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 45 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

sodium polystyrene sulfonate sps SYPRINE

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 2 $0

ANTICONCEPTIVOS - MEDICAMENTOS ANTICONCEPTIVOS altavera apri 28 day aranelle 28 aubra 28 day aviane 28 balziva 28 day bekyree 28 day blisovi 21 fe 1.5/30 28 day pack blisovi 21 fe 1/20 28 day pack briellyn 28 day camila 28 day caziant 28 day cryselle 28 cyclafem 1/35 28 day cyclafem 7/7/7 28 day cyred tab deblitane 28 day delyla 28 day desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) drospirenone-ethinyl estradiol ELLA emoquette enpresse 28 day errin 28 day estarylla tab 0.25-35 falmina 28 day GIANVI gildagia gildess 1.5/30 21 day heather introvale 91 day JOLESSA TAB 0.15-0.03 MG JOLIVETTE

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 46 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

juleber 28 day junel 1.5/30 21 day junel 1/20 21 day junel fe 1.5/30 28 day junel fe 1/20 28 day kariva 28 day kelnor 1/35 28 day kimidess 28 day larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 larissia 28 day pack leena tab lessina 28 day levonest 28 day levonor/ethi tab levonorgestrel & eth estradiol levonorgestrel (emergency oc) 1.5mg levonorgestrel (emergency oc) .75mg, 1.5mg levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) levora 0.15/30 28 day loryna 28 day low-ogestrel lutera 28 day lyza marlissa 28 day medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml MEDROXYPROGESTERONE ACETATE (CONTRACEPTIVE) MICROGESTIN 1.5/30 MICROGESTIN 1/20 MICROGESTIN FE 1.5/30 MICROGESTIN FE 1/20

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 3 $0 NM; * 1

$0

1

$0

1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1

$0

1 1 1 1

$0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 47 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

mono-linyah tab 0.25-35 MONONESSA myzilra necon 0.5/35 28 day necon 1/35 28 day NECON 7/7/7 necon 10/11 28 day NECON TAB 1/50-28 nikki 28 day NORA-BE TAB norethindrone (contraceptive) norgest/ethi tab 0.25/35 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) norlyroc 28 day nortrel 0.5/35 28 day nortrel 1/35 21 day nortrel 1/35 28 day nortrel 7/7/7 28 day NUVARING OCELLA TAB 3-0.03MG orsythia 28 day philith pimtrea pack pirmella 1/35 28 day portia 28 day previfem 28 day quasense 91 day reclipsen 28 day setlakin tab sharobel 28 day sprintec 28 day sronyx syeda tarina fe 1/20 28 day tri-legest 28 day tri-linyah tab tri-previfem 28 day

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 2 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 48 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

tri-sprintec 28 day TRINESSA trivora 28 day velivet 28 day vestura vienva 28 day viorele vyfemla 28 day xulane zarah zenchent 28 day zovia 1/35e 28 day zovia 1/50e 28 day

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0

ENDOMETRIOSIS danazol CAPS SYNAREL

1 2

$0 $0

REEMPLAZO DE ENZIMAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ENZIMAS ADAGEN 2 ALDURAZYME 2 BUPHENYL TABS 2 CARBAGLU 2 CERDELGA 2 CEREZYME 2 CYSTADANE 2 CYSTAGON 2 FABRAZYME 2 KUVAN 2 levocarnitine (metabolic modifiers) 1 LUMIZYME 2 MYOZYME 2 NAGLAZYME 2 ORFADIN 2 RAVICTI 2 sodium phenylbutyrate 2 ZAVESCA 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, B/D NM, NM, NM, NM, NM, NM NM,

LA, LA, LA, LA, PA LA, LA LA, LA, LA,

PA PA PA PA

LA, LA, LA, LA, PA

PA PA PA PA

PA PA PA PA

LA, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 49 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ESTRÓGENOS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS FEMENINAS DELESTROGEN 10mg/ml estrace CREA estradiol PTWK

2 2 2

$0 $0 $0

estradiol TABS

2

$0

estradiol valerate OIL fyavolv tab 1 mg-5 mcg

1 2

$0 $0

jinteli

2

$0

norethindrone acetate-ethinyl estradiol VAGIFEM

2

$0

2

$0

PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older

GLUCOCORTICOIDES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE RESPUESTAS INFLAMATORIAS a-hydrocort cortisone acetate TABS dexamethasone CONC; ELIX; SOLN; TABS dexamethasone sodium phosphate fludrocortisone acetate TABS hydrocortisone TABS methylpr ace inj 40mg/ml methylpr ace inj 80mg/ml methylpr ss inj 1gm methylpr ss inj 40mg methylpr ss inj 125mg methylpred pak 4mg methylpred tab 4mg methylpred tab 8mg methylpred tab 16mg methylpred tab 32mg pred sod pho sol 5mg/5ml prednisolone sol 15mg/5ml prednisolone sol 25mg/5ml

1 1 1

$0 $0 $0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 50 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

prednisolone syp 15mg/5ml prednisone con 5mg/ml prednisone pak 5mg prednisone pak 10mg prednisone sol 5mg/5ml prednisone tab 1mg prednisone tab 2.5mg prednisone tab 5mg prednisone tab 10mg prednisone tab 20mg prednisone tab 50mg SOLU-CORTEF 250mg

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 B/D 2 $0 B/D 1 $0 1 $0 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 2 $0

AGENTES PARA ELEVAR LA GLUCOSA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE BAJOS NIVELES DE AZÚCAR EN SANGRE GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT KORLYM PROGLYCEM SUS 50MG/ML

2 2 2 2

$0 $0 $0 $0

NM, LA, PA

HORMONAS DE CRECIMIENTO HUMANO - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS PITUITARIAS NORDITROPIN FLEXPRO

2

$0

NM, PA

cabergoline calcitonin (salmon) FORTICAL INCRELEX methylergonovine maleate TABS MIACALCIN 200unit/ml octreotide acetate 50mcg/ml, 100mcg/ml octreotide acetate 200mcg/ml, 500mcg/ml, 1000mcg/ml PROLIA

1 1 2 2 1 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, LA, PA

2

$0

NM, PA

2

$0

QL (1 syringe / 180 days), NM

raloxifene hcl SANDOSTATIN LAR DEPOT SIGNIFOR

1 2 2

$0 $0 $0

VARIOS

B/D NM, PA

NM, PA NM, LA, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 51 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

SOMATULINE DEPOT SOMAVERT XGEVA

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 NM, PA 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, PA

HORMONAS PARATIROIDEAS- MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE HORMONA PARATIROIDEA FORTEO

2

$0

NATPARA

2

$0

QL (1 pen / 28 days), NM, PA NM, PA

AGENTES FIJADORES DE FÓSFORO - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE CALCIO Y FÓSFORO calcium acetate (phosphate binder) 1 RENVELA PAK 0.8GM 2 RENVELA PAK 2.4GM 2 RENVELA TAB 800MG 2

$0 $0 $0 $0

PROGESTINAS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS FEMENINAS medroxyprogesterone acetate tab 1 norethindrone acetate TABS 1

$0 $0

AGENTES TIROIDEOS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LOS NIVELES DE HORMONA TIROIDEA levothyroxine sodium TABS LEVOXYL liothyronine sodium TABS methimazole TABS propylthiouracil TABS SYNTHROID UNITHROID

1 1 1 1 1 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

VASOPRESINAS - MEDICAMENTOS PARA REGULAR LAS HORMONAS PITUITARIAS desmopressin acetate spray desmopressin acetate spray refrigerated desmopressin acetate tabs desmopressin inj 4mcg/ml DESMOPRESSIN SOL 0.01%

1 1

$0 $0

1 1 1

$0 $0 $0

GASTROINTESTINALES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS ESTOMACALES E INTESTINALES * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 52 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ANTIÁCIDOS alum & mag hydrox-simethicone ALUMINUM HYDROXIDE aluminum hydroxide-mag carb aluminum hydroxide-mag trisil calcium carbonate (antacid) calcium carbonate-simethicone GAVISCON CHEW GAVISCON EXTRA STRENGTH R MAG-AL MAGNESIUM OXIDE CAPS magnesium oxide TABS 250mg, 400mg, 420mg mi-acid SODIUM BICARBONATE POWD

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * * *

3 3

$0 $0

NM; * NM; *

3

$0

NM; *

3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM;

ANTIDIARRÉICOS bismuth subsalicylate CHEW; SUSP; TABS FLORASTOR KIDS lactobacillus lactobacillus rhamnosus (gg) loperamide hcl LIQD; SUSP; TABS RA PROBIOTIC COMPLEX CAPS RISA-BID PROBIOTIC

* * * * * *

ANTIEMÉTICOS - MEDICAMENTOS PARA LAS NÁUSEAS Y VÓMITOS compro dimenhydrinate TABS dronabinol 2.5mg, 5mg

1 3 1

$0 $0 $0

dronabinol 10mg

2

$0

EMEND SUSR EMEND CAP 40MG EMEND CAP 80MG EMEND CAP 125MG EMEND PAK 80 & 125 granisetron hcl SOLN granisetron hcl TABS

2 2 2 2 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; * B/D, QL (60 caps / 30 days) B/D, QL (60 caps / 30 days) B/D B/D B/D B/D B/D B/D

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 53 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO meclizine hcl CHEW 3 $0 NM; * meclizine hcl TABS 12.5mg, 25mg 1 $0 meclizine hcl TABS 25mg 3 $0 NM; * metoclopramide hcl SOLN; TABS 1 $0 metoclopramide inj 1 $0 ondansetron hcl TABS 1 $0 B/D ondansetron hcl inj 1 $0 ondansetron hcl oral soln 1 $0 B/D ondansetron odt 1 $0 B/D phenadoz 2 $0 PA; PA if 65 years and older phenergan SUPP 2 $0 PA; PA if 65 years and older prochlorperazine inj 1 $0 prochlorperazine maleate TABS 1 $0 prochlorperazine supp 1 $0 promethazine hcl SOLN; SUPP; 2 $0 PA; PA if 65 years and SYRP; TABS older promethegan 2 $0 PA; PA if 65 years and older TRANSDERM-SCOP 2 $0 QL (10 patches / 30 days), PA; PA if 65 years and older

ANTIESPASMÓDICOS - MEDICAMENTOS PARA LOS ESPASMOS ESTOMACALES CUVPOSA dicyclomine hcl CAPS dicyclomine hcl SOLN 10mg/5ml dicyclomine hcl TABS glycopyrrolate TABS glycopyrrolate inj

2 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE H2 - MEDICAMENTOS PARA LAS ÚLCERAS Y ACIDEZ ESTOMACAL AXID AR famotidine famotidine famotidine famotidine

SUSR TABS 10mg, 20mg TABS 20mg, 40mg inj

3 1 3 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

NM; * NM; *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 54 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO PEPCID AC CHEW 3 $0 NM; * ranitidine hcl SOLN 1 $0 ranitidine hcl TABS 75mg, 150mg 3 $0 NM; * ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg1 $0 ranitidine hcl inj 1 $0 ranitidine syrup 1 $0

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL APRISO ASACOL HD balsalazide disodium budesonide ec CANASA colocort enema 100mg DELZICOL DIPENTUM HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) MESALAMINE TBEC mesalamine enema mesalamine w/ cleanser sulfasalazine TABS sulfasalazine ec UCERIS TB24

2 2 1 2 2 1 2 2 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1 1 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

LAXANTES bisacodyl SUPP; TBEC 3 $0 NM; * calcium polycarbophil 3 $0 NM; * constulose 1 $0 corn dextrin 3 $0 NM; * docusate calcium 3 $0 NM; * docusate sodium CAPS 50mg, 3 $0 NM; * 100mg docusate sodium LIQD 3 $0 NM; * docusate sodium SYRP 3 $0 NM; * docusate sodium TABS 3 $0 NM; * enemeez mini 3 $0 NM; * enemeez plus 3 $0 NM; * enulose 1 $0 EQUALACTIN 3 $0 NM; * * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 55 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

FIBER CHEW fiber POWD FLEET BISACODYL gaviltye-g gavilyte-c gavilyte-h gavilyte-n generlac GOLYTELY HYDROCIL INSTANT PACK KONSYL PACK 28.3%, 100% KONSYL POWD 60.3%, 71.67% KONSYL-D lactulose lactulose (encephalopathy) magnesium citrate SOLN magnesium hydroxide SUSP magnesium oxide (laxative) magnesium sulfate (laxative) METAMUCIL WAFR METAMUCIL MULTIHEALTH FIB POWD 63% METAMUCIL SMOOTH TEXTURE methylcellulose (laxative) MILK OF MAGNESIA CONCENTR mineral oil ENEM MINERAL OIL OIL MOVIPREP NULYTELY/FLAVOR PACKS NUTRISOURCE FIBER PEDIA-LAX LIQD PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride PEG 3350/ELECTROLYTES polyethylene glycol 3350 PACK; POWD

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 1 $0 2 $0 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 1 $0 1 $0 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 3 3 2 2 3 3 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1

$0

1 1

$0 $0

NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * *

NM; * NM; *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 56 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

psyllium RELISTOR SOLN SENNA SYRP SENNA PROMPT sennosides sennosides-docusate sodium sodium phosphates SUPREP BOWEL PREP trilyte wheat dextrin-calcium

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 2 $0 PA 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 2 $0 1 $0 3 $0 NM; *

VARIOS alosetron hcl AMITIZA CAP 8MCG AMITIZA CAP 24MCG cromolyn sodium (mastocytosis) diphenoxylate w/ atropine GATTEX LINZESS 145mcg LINZESS 290mcg loperamide hcl CAPS misoprostol TABS MOVANTIK 12.5mg MOVANTIK 25mg SUCRAID sucralfate TABS ursodiol CAPS; TABS XIFAXAN 550mg

2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

2 2

$0 $0

PA QL (60 caps / 30 days) QL (60 caps / 30 days)

NM, LA, PA QL (60 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)

QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) LA

PA

ENZIMAS PANCREÁTICAS CREON ZENPEP

INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES - MEDICAMENTOS PARA LAS ÚLCERAS Y ACIDEZ ESTOMACAL DEXILANT esomeprazole magnesium esomeprazole sodium inj famotidine-calcium carbonatemagnesium hydroxide

2 1 1 3

$0 $0 $0 $0

QL (30 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days) NM; *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 57 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

lansoprazole CPDR 15mg NEXIUM CAP 20MG NEXIUM CAP 40MG NEXIUM GRA 2.5MG DR NEXIUM GRA 5MG DR NEXIUM GRA 10MG DR NEXIUM GRA 20MG DR NEXIUM GRA 40MG DR omeprazole CPDR 10mg, 40mg omeprazole CPDR 20mg OMEPRAZOLE TBEC omeprazole-sodium bicarbonate CAPS pantoprazole sodium tbec PRILOSEC OTC

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 2 $0 QL (30 caps / 30 2 $0 QL (30 caps / 30 2 $0 2 $0 2 $0 QL (30 packets / days) 2 $0 QL (30 packets / days) 2 $0 QL (30 packets / days) 1 $0 QL (30 caps / 30 1 $0 QL (60 caps / 30 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 1 3

$0 $0

days) days)

30 30 30 days) days)

QL (30 tabs / 30 days) NM; *

GENITOURINARIO - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES GENITALES Y DEL TRACTO URINARIO HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL AGRANDAMIENTO DE PRÓSTATA alfuzosin hcl dutasteride dutasteride-tamsulosin hcl finasteride TABS 5mg tamsulosin hcl

1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

1 2 1

$0 $0 $0

1

$0

QL (30 tabs / 30 days) QL (30 caps / 30 days) QL (30 caps / 30 days)

VARIOS bethanechol chloride TABS ELMIRON potassium citrate (alkalinizer) 15meq POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) 540mg, 1080mg

ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA MYRBETRIQ 25mg 2 $0 QL (60 tabs / 30 days) MYRBETRIQ 50mg 2 $0 QL (30 tabs / 30 days) * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 58 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

oxybutynin chloride SYRP oxybutynin chloride TABS oxybutynin chloride TB24 5mg oxybutynin chloride TB24 10mg, 15mg tolterodine tartrate cap er tolterodine tartrate tabs TOVIAZ trospium chloride TABS VESICARE

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 $0 QL (30 tabs / 30 days) 1 $0 QL (60 tabs / 30 days) 1 1 2 1 2

$0 $0 $0 $0 $0

QL (30 caps / 30 days) QL (30 tabs / 30 days) QL (60 tabs / 30 days) QL (30 tabs / 30 days)

ANTIINFECCIOSOS VAGINALES clindamycin phosphate vaginal clotrimazole vaginal metronidazole vaginal miconazole nitrate vaginal CREA miconazole nitrate vaginal KIT miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg povidone-iodine vaginal terconazole vaginal tioconazole vaginal VANDAZOLE zazole .4% ZAZOLE .8%

1 3 1 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0

3 1 3 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *

HEMATOLÓGICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS SANGUÍNEOS ANTICOAGULANTES – ADELGAZANTES DE SANGRE COUMADIN 2 ELIQUIS 2 enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 1 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml, 80mg/0.8ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium 100mg/ml, 2 120mg/0.8ml, 150mg/ml fondaparinux sodium 2.5mg/0.5ml 1 fondaparinux sodium 5mg/0.4ml, 2 7.5mg/0.6ml, 10mg/0.8ml HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 59 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

heparin sod inj 1000/ml heparin sod inj 5000/ml heparin sod inj 10000/ml heparin sod inj 20000/ml HEPARIN SODIUM/D5W HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% jantoven PRADAXA warfarin sodium XARELTO XARELTO STARTER PACK

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 1 $0 B/D 2 $0 2 $0 1 $0 2 $0 1 $0 2 $0 2 $0

FACTORES DE CRECIMIENTO HEMATOPOYÉTICO GRANIX LEUKINE MOZOBIL NEUMEGA NEUPOGEN PROCRIT

2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, NM, NM, NM NM, NM,

PA PA PA

3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * *

3

$0

NM; *

3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM;

3 3 3

$0 $0 $0

NM; * NM; * NM; *

PA PA

HIERRO carbonyl iron ferretts FERRETTS IPS FERRIMIN 150 FERROUS FUMARATE TABS FERROUS GLUCONATE TABS 225mg, 324mg ferrous gluconate TABS 240mg, 324mg ferrous sulfate ELIX FERROUS SULFATE LIQD ferrous sulfate SOLN FERROUS SULFATE SYRP ferrous sulfate TABS ferrous sulfate TBCR 45mg, 47.5mg FERROUS SULFATE TBCR 140mg FERROUS SULFATE TBEC 324mg ferrous sulfate TBEC 325mg

* * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 60 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

ferrous sulfate dried FOLGARD folic acid-vitamin b6-vitamin b12 FOLITAB 500 INTEGRA IRON TABS 90mg, 256mg IRON CHEWS PEDIATRIC IRON UP iron-vitamin c iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid MYKIDZ IRON 10 NOVAFERRUM 125 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP polysaccharide iron complex PROFE slow release iron 50mg SLOW RELEASE IRON 140mg SM SLOW RELEASE IRON VITAMIN B12/FOLIC ACID

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * *

anagrelide hcl cilostazol CINRYZE FIRAZYR pentoxifylline TBCR PROMACTA 12.5mg

1 1 2 2 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, LA, PA NM, PA

PROMACTA 25mg

2

$0

PROMACTA 50mg

2

$0

PROMACTA 75mg

2

$0

tranexamic acid SOLN; TABS

1

$0

VARIOS

QL (360 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (180 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (90 tabs / 30 days), NM, LA, PA QL (60 tabs / 30 days), NM, LA, PA

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA AGGRENOX ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE

2 1

$0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 61 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

BRILINTA clopidogrel bisulfate 75mg EFFIENT ZONTIVITY

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 1 $0 2 $0 2 $0

AGENTES INMUNOLÓGICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD (FARME) - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA CIMZIA CIMZIA STARTER KIT HUMIRA INJ 10MG/0.2ML HUMIRA KIT 20MG/0.4ML HUMIRA KIT 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHNS HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR hydroxychloroquine sulfate leflunomide TABS methotrexate sodium tabs REMICADE

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM, NM,

PA PA PA PA PA PA PA PA PA

2 2 2 2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA B/D, NM NM, PA NM, PA NM, PA NM, PA

2 2

$0 $0

NM, PA NM, PA

NM, PA

INMUNOGLOBULINAS BIVIGAM CARIMUNE NANOFILTERED FLEBOGAMMA FLEBOGAMMA DIF GAMASTAN S/D GAMMAGARD LIQUID GAMMAGARD S/D GAMMAKED GAMMAPLEX 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml GAMUNEX-C OCTAGAM 1gm/20ml, 2gm/20ml, 2.5gm/50ml, 5gm/100ml, 10gm/200ml, 25gm/500ml

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 62 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

PRIVIGEN

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 NM, PA

INMUNOMODULADORES ACTIMMUNE ARCALYST INTRON-A INJ INTRON-A INJ INTRON-A INJ INTRON-A INJ REVLIMID THALOMID

10MU 18MU 25MU 50MU

2 2 2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM, LA, PA NM, PA B/D, NM B/D, NM B/D, NM B/D, NM NM, LA, PA NM, PA

1 2 1 1

$0 $0 $0 $0

B/D NM, PA B/D B/D

1 1

$0 $0

B/D B/D

2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D B/D

INMUNOSUPRESORES azathioprine TABS BENLYSTA cyclosporine CAPS; SOLN cyclosporine modified (for microemulsion) gengraf mycophenolate mofetil CAPS; TABS mycophenolate mofetil SUSR mycophenolate sodium 180mg mycophenolate sodium 360mg NEORAL NULOJIX PROGRAF CAPS RAPAMUNE SOLN SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml SIROLIMUS TABS 2mg sirolimus TABS .5mg, 1mg tacrolimus CAPS 5mg tacrolimus CAPS .5mg, 1mg ZORTRESS TAB 0.5MG ZORTRESS TAB 0.25MG ZORTRESS TAB 0.75MG

VACUNAS ACTHIB 2 $0 ADACEL 2 $0 BCG VACCINE 2 $0 * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 63 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID ENGERIX-B SUSP GARDASIL GARDASIL 9 HAVRIX HIBERIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO KINRIX M-M-R II MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDIARIX PEDVAX HIB PENTACEL PROQUAD QUADRACEL RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ SYNAGIS TENIVAC TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID TRUMENBA TWINRIX INJ TYPHIM VI VAQTA VARIVAX

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 B/D 2 $0 B/D 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 B/D 2 $0 2 $0 2 $0 NM 2 $0 B/D 2 $0 B/D 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0 2 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 64 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

YF-VAX ZOSTAVAX

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 QL (1 vial per lifetime)

NUTRICIONALES/SUPLEMENTOS - VITAMINAS Y COMPLEMENTOS ELECTROLITOS KLOR-CON 8 KLOR-CON 10 klor-con m10 klor-con m15 klor-con m20 klor-con pow 20meq klor-con spr cap 8meq klor-con spr cap 10meq MAGNESIUM SULFATE SOLN 2gm/50ml, 4gm/100ml, 4gm/50ml, 20gm/500ml, 40gm/1000ml magnesium sulfate SOLN 2gm/50ml, 50% MAGNESIUM SULFATE SOLN 50% MAGNESIUM SULFATE IN D5W oral electrolytes potassium chloride CPCR POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10%, 20% potassium chloride TBCR 8meq POTASSIUM CHLORIDE TBCR 20meq potassium chloride microencapsulated crystals cr POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ SODIUM CHLORIDE SOLN 2.5meq/ml SODIUM FLUORIDE CHEW; TAB; 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN TPN ELECTROLYTES

1 1 1 1 1 1 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1

$0

1 2 3 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

1 1

$0 $0

1

$0

1

$0

1

$0

1

$0

2

$0

B/D

2

$0

B/D

NM; *

NUTRICIÓN INTRAVENOSA AMINOSYN

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 65 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES 2 $0 B/D AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE 2 $0 B/D AMINOSYN II 2 $0 B/D AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL 2 $0 B/D AMINOSYN M 2 $0 B/D AMINOSYN-HBC 2 $0 B/D AMINOSYN-PF 7% 2 $0 B/D AMINOSYN-PF INJ 10% 2 $0 B/D AMINOSYN-RF 2 $0 B/D CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% 2 $0 B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 2 $0 B/D CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D10 2 $0 B/D CLINIMIX INJ 4.25/D20 2 $0 B/D FREAMINE HBC 6.9% 2 $0 B/D FREAMINE III 2 $0 B/D HEPATAMINE 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 20% 2 $0 B/D INTRALIPID INJ 30% 2 $0 B/D NEPHRAMINE 2 $0 B/D NUTRILIPID INJ 20% 2 $0 B/D premasol sol 6% 1 $0 B/D premasol sol 10% 2 $0 B/D PROCALAMINE 2 $0 B/D PROSOL 2 $0 B/D TRAVASOL 2 $0 B/D TROPHAMINE INJ 10% 2 $0 B/D

SOLUCIONES INTRAVENOSAS DE REEMPLAZO DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5% 1 $0 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE 2 $0 DEXTROSE 5%/LACTATED RING 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% 1 $0 * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 66 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO DEXTROSE 5%/NACL 0.33% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% 1 $0 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL 1 $0 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN 1 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% 2 $0 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% 1 $0 DEXTROSE 50% 1 $0 DEXTROSE INJ 70% 1 $0 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% 2 $0 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% 2 $0 ISOLYTE P 2 $0 ISOLYTE S 2 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% 1 $0 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% 2 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% 1 $0 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% 1 $0 KCL IN NACL INJ .15-0.45 1 $0 KCL/D5W INJ 0.3% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% 1 $0 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% 1 $0 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 1 $0 KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% 1 $0 LACTATED RINGER'S INJ 1 $0 NORMOSOL-M IN D5W 1 $0 NORMOSOL-R 2 $0 NORMOSOL-R IN D5W 2 $0 PLASMA-LYTE A 2 $0 PLASMA-LYTE-56/D5W 2 $0 PLASMA-LYTE-148 2 $0 pot chloride inj 2meq/ml 1 $0 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 1 $0 .4meq/ml, 10meq/100ml, 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 67 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO potassium chloride in nacl 1 $0 RINGER'S 1 $0 SODIUM CHLORIDE SOLN 3%, 5% 1 $0 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA 1 $0 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% 1 $0

MINERALES ADVANCED CALCIUM FORMULA BONE DENSITY bone meal w/ vitamin d CAL-CITRATE PLUS VITAMIN CAL-QUICK CAL/MAG CALCET CREAMY BITES CALCET PETITES CALCI-MIX CALCIONATE calcium TABS 500mg CALCIUM 500 CALCIUM 1000 + D CALCIUM & MAGNESIUM CALCIUM CARBONATE CHEW CALCIUM CARBONATE POWD calcium carbonate SUSP calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg calcium carbonate-cholecalciferol calcium carbonate-vitamin d calcium carbonate-vitamin d w/ minerals CALCIUM CITRATE GRAN CALCIUM CITRATE TABS 250mg CALCIUM CITRATE MALATE/VI CALCIUM CITRATE W/D calcium citrate-vitamin d CALCIUM GLUCONATE TABS 50mg, 500mg calcium gluconate TABS 500mg CALCIUM GUMMIES

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * * * * * * * * * *

3 3 3

$0 $0 $0

NM; * NM; * NM; *

3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM;

3 3

$0 $0

NM; * NM; *

* * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 68 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO CALCIUM LACTATE 100mg, 648mg 3 $0 NM; * calcium lactate 650mg 3 $0 NM; * calcium w/ magnesium 3 $0 NM; * calcium w/ vitamins d & k 3 $0 NM; * calcium-magnesium w/ vitamin d 3 $0 NM; * calcium-magnesium-zinc 3 $0 NM; * CALCIUM/C/D 3 $0 NM; * CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN 3 $0 NM; * CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC 3 $0 NM; * CALMAG THINS 3 $0 NM; * CALTRATE 600+D3 SOFT CHEW 3 $0 NM; * CHELATED CALCIUM 3 $0 NM; * CITRACAL CALCIUM GUMMIES 3 $0 NM; * CITRACAL PLUS HEART HEALT 3 $0 NM; * CORAL CALCIUM CAPS 3 $0 NM; * CORAL CALCIUM PLUS 3 $0 NM; * coral calcium-magnesium w/ 3 $0 NM; * vitamin d CVS CALCIUM CITRATE 3 $0 NM; * EQL CALCIUM/VITAMIN D 3 $0 NM; * EQL CHILDRENS CALCIUM GUM 3 $0 NM; * LIQUID CALCIUM WITH D3 MA 3 $0 NM; * LOCALNESIUM 3 $0 NM; * LOCALNESIUM-C 3 $0 NM; * MAG-TAB SR 3 $0 NM; * MAGINEX 3 $0 NM; * MAGNEBIND 300 3 $0 NM; * MAGNESIUM CAPS 400mg 3 $0 NM; * magnesium TABS 200mg 3 $0 NM; * magnesium chloride TBCR 3 $0 NM; * magnesium chloride-calcium 3 $0 NM; * carbonate MAGNESIUM CITRATE TABS 3 $0 NM; * MAGNESIUM ELEMENTAL 3 $0 NM; * magnesium oxide (mg supplement)3 $0 NM; * OSTEO-PORETICAL 3 $0 NM; * oyster shell 3 $0 NM; * PARVA-CAL 3 $0 NM; *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 69 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

PHOS-NAK POWDER CONCENTRA RA CALCIUM/BORON ra oyster shell calcium/v RA OYSTER SHELL CALCIUM/V selenium TABS 100mcg SELENIUM TBCR SLOW-MAG SM CORAL CALCIUM UPCAL D

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; *

VITAMINAS ACEROLA C 500 ANTIOXIDANT FORMULA SG AQUA-E ascorbic acid CHEW ascorbic acid LOZG ASCORBIC ACID POWD ascorbic acid TABS 100mg, 250mg, 500mg ascorbic acid TBCR b complex w/ c B-12 DOTS B-12 QUICK DISSOLVE b-complex vitamins b-complex w/ c & calcium b-complex w/ c & e + zn b-complex w/ c & folic acid b-complex w/ minerals B-NATAL beta carotene CAPS 15mg, 25000unit biotin CAPS 5mg biotin TABS 300mcg calcitriol CAPS calcitriol inj calcitriol oral soln 1 mcg/ml calcium ascorbate TABS calcium pantothenate TABS 500mg

3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * *

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * * *

3 3 1 1 1 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; B/D B/D B/D NM; NM;

* *

* *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 70 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

CENTRUM SILVER CHEW cholecalciferol CAPS cholecalciferol CHEW cholecalciferol LIQD cholecalciferol TABS 400unit, 1000unit, 2000unit, 5000unit CHOLECALCIFEROL TABS 50000unit CLASSIC PRENATAL cod liver oil CAPS CVS VITAMIN C CHEW cyanocobalamin LIQD; SOLN; SUBL; TABS; TBCR; TBDP CYTO B2 DIALYVITE 800/ZINC 15 ELDERTONIC EQL CHILDRENS MULTIVITAMI ergocalciferol CAPS EZFE FORTE FOLIC ACID CAPS 20mg folic acid SOLN FOLIC ACID TABS 1mg folic acid TABS 1mg, 400mcg, 800mcg HONEY BEARS HONEY BEARS W/IRON AND ZI hydroxocobalamin SOLN ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F iron w/ vitamins KPN PRENATAL LUMITENE MEPHYTON MISSION PRENATAL MISSION PRENATAL HP MULTI-DELYN/IRON multiple vitamins w/ iron multiple vitamins w/ minerals MYKIDZ IRON

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3

$0

NM; *

3 3 3 3

$0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM;

* * * *

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * *

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 71 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; *

NASCOBAL NEPHRONEX LIQD niacin CPCR niacin TABS 50mg, 100mg, 500mg niacin TBCR 3 NIACIN TR 3 niacinamide TABS 3 paricalcitol CAPS 1 pediatric multiple vitamin w/ c 3 pediatric multiple vitamin w/ c & fa 3 pediatric multiple vitamin w/ extra 3 c & fa pediatric multiple vitamin w/ 3 minerals & c pediatric multiple vitamins 3 pediatric multiple vitamins w/ iron 3 pediatric vitamins adc 3 PERRY PRENATAL 3 phytonadione SOLN; TABS 3 PRENATAL 3 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 1 0.8 MG (GENERIC) pyridoxine hcl SOLN; TABS; TBCR 3 riboflavin TABS 25mg, 50mg 3 SCOOBY-DOO ONE A DAY 3 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR 3 specialty vitamins products 3 THERA-D 4000 3 THERA/BETA-CAROTENE 3 THERANATAL CORE NUTRITION 3 thiamine hcl SOLN; TABS 3 thiamine mononitrate 3 TRI-VI-SOL 3 VITALETS 3 VITAMIN A PALMITATE TABS 3 15000unit VITAMIN C SOLR 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; B/D NM; NM; NM;

* * *

$0

NM; *

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * *

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * * * * *

$0

NM; *

* * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 72 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO vitamin c SYRP 3 $0 NM; * VITAMIN D2 3 $0 NM; * VITAMIN D3 LIQD 1200unit/15ml 3 $0 NM; * VITAMIN D3 TABS 3000unit 3 $0 NM; * vitamin e CAPS 100unit, 200unit, 3 $0 NM; * 1000unit vitamin e OIL 3 $0 NM; * vitamin e SOLN 3 $0 NM; * VITAMIN E TABS 100unit 3 $0 NM; * vitamin mixture 3 $0 NM; * vitamins a & d CAPS 3 $0 NM; * ZOO FRIENDS COMPLETE 3 $0 NM; *

OFTALMOLÓGICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES DE LA VISTA ANTIINFECCIOSOS/ANTIINFLAMATORIOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES E INFLAMACIÓN bacitracin-poly-neomycin-hc blephamide OINT neomycin-polymy-dexameth neomycin-polymyxin-hc (ophth) sulfacetamide sod-prednisolone TOBRADEX OINT TOBRADEX ST tobramycin-dexamethasone ZYLET

1 2 1 1 1 2 2 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

ANTIINFECCIOSOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES bacitracin (ophthalmic) bacitracin-polymyxin b (ophth) BESIVANCE CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl (ophth) erythromycin (ophth) gatifloxacin (ophth) gentak gentamicin sulfate (ophth) ilotycin

1 1 2 2 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 73 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO MOXEZA 2 $0 NATACYN 2 $0 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 1 $0 neomycin-polymyxin-gramicidin 1 $0 ofloxacin (ophth) 1 $0 polymyxin b-trimethoprim 1 $0 sulfacet sod oin 10% op 1 $0 sulfacetamide sodium (ophth) 1 $0 tobramycin (ophth) 1 $0 TOBREX OINT 2 $0 trifluridine SOLN 1 $0 VIGAMOX 2 $0 ZIRGAN 2 $0

ANTIINFLAMATORIOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLAMACIÓN ALREX 2 bromfenac sodium (ophth) 1 BROMFENAC SODIUM 1 (OPHTH)(ONCE-DAILY) dexamethasone sodium phosphate 1 (ophth) diclofenac sodium (ophth) 1 DUREZOL 2 FLUOROMETHOLONE 1 flurbiprofen sodium 1 ILEVRO 2 ketorolac tromethamine (ophth) 1 LOTEMAX 2 MAXIDEX 2 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) 1 prednisolone sodium phosphate 2 (ophth)

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

ANTIALÉRGICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE ALERGIAS azelastine drop 0.05% 1 $0 BEPREVE 2 $0 cromolyn sodium (ophth) 1 $0 ketotifen fumarate (ophth) 3 $0 NM; * * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 74 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

LASTACAFT NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE naphazoline-glycerin PATADAY PAZEO tetrahydrozoline hcl (ophth) tetrahydrozoline w/ zinc sulfate VISINE-LR

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 2 $0 2 $0 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; *

ANTIGLAUCOMA - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA ALPHAGAN P SOL 0.1% AZOPT betaxolol hcl (ophth) BETOPTIC-S brimonidine sol 0.2% BRIMONIDINE SOL 0.15% carteolol hcl (ophth) COMBIGAN dorzolamide hcl dorzolamide hcl-timolol maleate ISTALOL latanoprost SOLN levobunolol hcl .5% LUMIGAN metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE PILOCARPINE HCL SOLN SIMBRINZA timolol maleate (ophth) TIMOLOL MALEATE GEL TRAVATAN Z

2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

3 3

$0 $0

NM; * NM; *

3 3

$0 $0

NM; * NM; *

VARIOS artificial tear ointment carboxymethylcellulose sodium (ophth) carboxymethylcellulose-glycerin ENUCLENE

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 75 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

FRESHKOTE glycerin-hypromellosepolyethylene glycol 400 HYPOTEARS hypromellose (gonioscopic) hypromellose (ophth) ISOPTO TEARS MURO 128 SOLN 2% naphazoline hcl SOLN ophthalmic irrigation solution polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) polyvinyl alcohol SOLN polyvinyl alcohol-povidone (ophth) PROLENSA proparacaine hcl SOLN propylene glycol-glycerin REFRESH CELLUVISC REFRESH OPTIVE ADVANCED RESTASIS RETAINE MGD sodium chloride hypertonic SOOTHE STERILE LUBRICANT DROPS SYSTANE BALANCE RESTORATI SYSTANE OVERNIGHT THERAPY TEARS AGAIN NIGHT & DAY THERATEARS SOLN white petrolatum-mineral oil

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 3 3 1 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * *

3 3 2 1 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; * NM; *

NM; * NM; *

NM; * NM; * NM; * QL (64 vials / 30 days) NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *

RESPIRATORIOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS COMBINACIONES BETA AGONISTAS/ANTICOLINÉRGICOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE EPOC ANORO ELLIPTA

2

$0

COMBIVENT RESPIMAT

2

$0

ipratropium-albuterol nebu

1

$0

QL (60 inhalations / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days) B/D

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 76 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO

ANTICOLINÉRGICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE EPOC ATROVENT HFA

2

$0

INCRUSE ELLIPTA

2

$0

ipratropium bromide SOLN ipratropium bromide (nasal)

1 1

$0 $0

QL (2 inhalers / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days) B/D

ANTIHISTAMÍNICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ALERGIAS ALA-HIST IR ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS TABS ASTEPRO azelastine spr 0.1% azelastine spr 0.15% cetirizine hcl cetirizine syrup chlorpheniramine maleate SYRP; TBCR CLARITIN CHEW CLARITIN REDITABS 5mg diphenhydramine hcl CAPS diphenhydramine hcl CHEW diphenhydramine hcl LIQD diphenhydramine hcl TABS 25mg diphenhydramine hcl TBDP diphenhydramine inj ED CHLORPED fexofenadine hcl SUSP; TABS hydroxyzine hcl SOLN; SYRP; TABS hydroxyzine pamoate CAPS

3 3

$0 $0

2 1 1 3 1 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0

3 3 3 3 3 3 3 1 3 3 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

2

$0

J-TAN PD levocetirizine dihydrochloride loratadine SYRP; TABS olopatadine hcl (nasal)

3 1 3 1

$0 $0 $0 $0

NM; * NM; *

NM; * NM; * NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * *

NM; * NM; * PA; PA if 65 years and older PA; PA if 65 years and older NM; * NM; *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 77 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

TRIAMINIC COUGH & RUNNY N STRP

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; *

BETA AGONISTAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y EPOC albuterol sulfate NEBU albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml PERFOROMIST SEREVENT DISKUS

1 1

$0 $0

B/D

1 2 2

$0 $0 $0

B/D B/D QL (60 inhalations / 30 days)

terbutaline sulfate SOLN terbutaline sulfate TABS VENTOLIN HFA

2 1 2

$0 $0 $0

XOPENEX HFA

2

$0

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

3

$0

NM; *

QL (2 inhalers / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days)

TOS Y RESFRÍO acetaminophen w/ dm ADVIL ALLERGY & CONGESTIO ADVIL ALLERGY SINUS ADVIL COLD & SINUS CAPS ALA-HIST PE AYR NASAL DROPS benzonatate 100mg, 200mg BIOSPEC DMX BROHIST D brompheniramine & phenyleph brompheniramine & pseudoeph cetirizine-pseudoephedrine childrens plus cold CHLO TUSS EX chlorpheniramine & phenylephrine chlorpheniramine & pseudoeph chlorpheniramine-dm chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen CODITUSS DM

* * * * * * * * * * * * * * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 78 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

COMPLETE SINUS RELIEF CONEX COLD/ALLERGY CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S cromolyn sodium (nasal) CVS NASAL MIST .9% DELTUSS DP dextromethorphan hbr CAPS; LIQD; SYRP dextromethorphan polistirex dextromethorphan-guaifenesin dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen DIMETAPP LONG ACTING COUG diphenhydramine-acetaminophen diphenhydramine-phenylephrine diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen doxylamine-phenylephrineacetaminophen DURAFLU ed bron gp ED CHLORPED D entre-cough fexofenadine-pseudoephedrine guaifenesin LIQD; TABS; TB12 guaifenesin-codeine J-MAX J-TAN D PD LODRANE D LOHIST-D loratadine & pseudoephedrine M-END DMX MUCINEX COUGH FOR KIDS MUCINEX D MUCINEX D MAXIMUM STRENGT MUCINEX FOR KIDS MUCINEX MAXIMUM STRENGTH NASAL DECONGESTANT LIQD

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3

$0 $0 $0

NM; * NM; * NM; *

3 3 3 3

$0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM;

3

$0

NM; *

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * *

* * * * * * * * * * * * * * * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 79 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; *

NASOPEN PE NEXAFED SINUS PRESSURE + NOREL AD oxymetazoline hcl SOLN PHENAGIL phenylephrine hcl SOLN .25% phenylephrine hcl (oral) phenylephrine w/ acetaminophen phenylephrine w/ dm-gg phenylephrine-acetaminophenguaifenesin phenylephrine-brompheniramine- 3 dm phenylephrine-chlorphen-dm 3 phenylephrine-chlorpheniramine- 3 dm w/ apap phenylephrine-dm 3 phenylephrine-dm-gg w/ apap 3 phenylephrine-doxylamine3 dextromethorphan-acetaminophen phenylephrine-guaifenesin 3 PRETZ 3 PRO-CHLO 3 pseudoephed-bromphen-dm 3 pseudoephed-doxyl-dm w/apap 3 pseudoephedrine hcl LIQD 3 pseudoephedrine hcl SYRP 3 pseudoephedrine hcl TABA 3 pseudoephedrine hcl TABS 60mg 3 pseudoephedrine hcl TB12 3 pseudoephedrine w/ dm-gg 3 pseudoephedrine-chlorphen-dm 3 pseudoephedrine3 dexchlorpheniramine-chlophedianol pseudoephedrine-guaifenesin 3 pyrilamine maleate-phenylephrine 3 hcl tannate pyrilamine-phenylephrine 3

$0

NM; *

$0 $0

NM; * NM; *

$0 $0 $0

NM; * NM; * NM; *

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

$0 $0

NM; * NM; *

$0

NM; *

* * * * * * * * * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 80 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

RESCON RESCON DM RESPAIRE-30 RHINARIS ROBITUSSIN CHILDRENS COUG ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH LIQD RYMED saline GEL SCOT-TUSSIN SENIOR STAHIST AD TRIAMINIC NIGHT TIME COLD triprolidine & pseudoephedrine TUSNEL LIQD TUSNEL PEDIATRIC TUSNEL-DM PEDIATRIC VICKS VAPORUB zonatuss

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * * *

ANTAGONISTAS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y LAS ALERGIAS montelukast sodium CHEW; PACK; 1 TABS zafirlukast 1

$0 $0

ESTABILIZADORES DE CÉLULAS MASTOIDEAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ALERGIAS cromolyn sodium nebu

1

$0

B/D

1 2 2 2 2 2 2 2 2 2

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

B/D NM, LA, PA

VARIOS acetylcysteine SOLN 10%, 20% ARALAST NP DALIRESP EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK ESBRIET KALYDECO OFEV ORKAMBI PROLASTIN-C

NM, NM, NM, NM, NM,

PA PA PA PA LA, PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 81 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

PULMOZYME XOLAIR ZEMAIRA

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 B/D, NM 2 $0 NM, LA, PA 2 $0 NM, LA, PA

ESTEROIDES NASALES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ALERGIAS flunisolide (nasal)

1

$0

fluticasone propionate (nasal) mometasone furoate (nasal)

1 1

$0 $0

NASONEX

2

$0

QL (2 days) QL (1 QL (2 days) QL (2 days)

bottles / 30 bottle / 30 days) bottles / 30 inhalers / 30

INHALANTES ESTEROIDES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA ARNUITY ELLIPTA

2

$0

budesonide (inhalation) .25mg/2ml, .5mg/2ml FLOVENT DISKUS 50mcg/blist, 100mcg/blist FLOVENT DISKUS 250mcg/blist

1

$0

2

$0

2

$0

FLOVENT HFA

2

$0

PULMICORT FLEXHALER

2

$0

QL (30 inhalations / 30 days) B/D QL (120 inhalations / 30 days) QL (240 inhalations / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days) QL (2 inhalers / 30 days)

COMBINACIONES BETA AGONISTAS/ESTEROIDES - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y EPOC ADVAIR DISKUS

2

$0

ADVAIR HFA

2

$0

BREO ELLIPTA

2

$0

SYMBICORT

2

$0

QL (60 inhalations / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days) QL (60 blisters / 30 days) QL (1 inhaler / 30 days)

XANTINAS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE EPOC aminophylline inj

1

$0

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 82 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

elixophyllin theo-24 theophylline

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 1 $0

TÓPICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES DEL OÍDO Y LA PIEL DERMATOLOGÍA, ACNÉ adapalene CREA adapalene GEL .1% amnesteem AVITA benzoyl peroxide-erythromycin claravis clindacin-p clindamax clindamycin phosphate (topical) GEL; LOTN; SOLN; SWAB ery pad 2% erythromycin (acne aid) myorisan sulfacetamide sodium (acne) tretinoin CREA TRETINOIN GEL .01% tretinoin GEL .025% zenatane

1 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

DERMATOLOGÍA, ANTIBIÓTICOS ACNE MEDICATION ACNE MEDICATION 5 bacitracin (topical) bacitracin zinc OINT bacitracin-polymyxin b benzoyl peroxide BAR BENZOYL PEROXIDE GEL 2.5% benzoyl peroxide GEL 5%, 10% benzoyl peroxide LIQD benzoyl peroxide LOTN gentamicin sulfate (topical) mupirocin OINT

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM; NM;

* * * * * * * * * *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 83 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

neomycin-bacitracin-polymyxin PANOXYL-4 CREAMY WASH SILVER SULFADIAZINE CREA SSD SULFAMYLON

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 3 $0 NM; * 3 $0 NM; * 1 $0 1 $0 2 $0

DERMATOLOGÍA, ANTIFUNGICIDAS castellani paint ciclopirox CREA; GEL; SUSP ciclopirox shampoo 1% clotrimazole (topical) CREA clotrimazole (topical) SOLN 1% clotrimazole (topical) SOLN 1% econazole nitrate CREA FUNGOID TINCTURE GENTIAN VIOLET SOLN hydrocortisone (topical) CREA 1% ketoconazole cream LAMISIL ADVANCED LOTRIMIN ULTRA miconazole nitrate (topical) nyamyc nystatin (topical) nystop terbinafine hcl (topical) tolnaftate zinc oxide (topical) OINT 40%

3 1 1 1 1 3 1 3 3 3 1 3 3 3 1 1 1 3 3 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; *

NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; * NM; *

NM; * NM; * NM; *

DERMATOLOGÍA, ANTIPRURÍTICO DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) procto-med procto-pak proctosol hc cre 2.5% proctozone hc PRUDOXIN CRE 5%

1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

DERMATOLOGÍA, ANTIPSORIÁTICOS acitretin calcipotriene CREA; OINT; SOLN calcitrene oin 0.005%

2 1 1

$0 $0 $0

PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 84 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

8-MOP TAZORAC CREA

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 2 $0 2 $0 PA

DERMATOLOGÍA, ANTISEBORRÉICOS ketoconazole shampoo selenium sulfide LOTN

1 1

$0 $0

DERMATOLOGÍA, CORTICOESTEROIDES ala-cort alclometasone dipropionate betamethasone dipropionate (topical) betamethasone dipropionate augmented betamethasone valerate CREA; LOTN; OINT clobetasol e cream 0.05% clobetasol propionate CREA clobetasol propionate GEL clobetasol propionate OINT clobetasol propionate SOLN cormax CVS HDYROCORTISONE ACETAT DESONIDE CREA desonide LOTN; OINT desoximetasone CREA desoximetasone GEL DESOXIMETASONE OINT .05% desoximetasone OINT .25% diflorasone diacetate fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT; SOLN fluocinonide CREA .05% fluocinonide GEL fluocinonide OINT fluocinonide SOLN fluocinonide-e 0.05% cream fluticasone propionate CREA fluticasone propionate OINT halobetasol propionate

1 1 1

$0 $0 $0

1

$0

1

$0

1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; *

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 85 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO hydrocortisone (topical) CREA 1%, 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) CREA .5% 3 $0 NM; * hydrocortisone (topical) GEL 3 $0 NM; * hydrocortisone (topical) LOTN 1% 3 $0 NM; * hydrocortisone (topical) LOTN 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 1%, 1 $0 2.5% hydrocortisone (topical) OINT 3 $0 NM; * .5%, 1% hydrocortisone acetate-aloe vera 3 $0 NM; * hydrocortisone butyrate 1 $0 hydrocortisone valerate 1 $0 hydrocortisone-aloe vera 3 $0 NM; * lokara 1 $0 mometasone furoate CREA; OINT; 1 $0 SOLN texacort soln 2.5% 2 $0 triamcinolone acetonide (topical) 1 $0 CREA; LOTN; OINT triderm 1 $0

DERMATOLOGÍA, ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine PTCH

1

$0

lidocaine hcl GEL lidocaine hcl SOLN 4% lidocaine oint 5% lidocaine-prilocaine

1 1 1 1

$0 $0 $0 $0

QL (3 patches / 1 day), PA

B/D

DERMATOLOGÍA, VARIOS PIEL Y MEMBRANA MUCOSA ABREVA acyclovir topical ammonium lactate CREA; LOTN BOUDREAUXS BUTT PASTE diclofenac sodium (topical) 1% gel ELIDEL fluorouracil (topical) CREA 5% fluorouracil (topical) SOLN

3 1 1 3 1 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; *

NM; * PA

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 86 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0

imiquimod CREA metronidazole (topical) CREA; LOTN metronidazole gel 0.75% 1 MEXSANA 3 PANRETIN 2 podofilox SOLN 1 RA CALAMINE LOTN 3 RISAMINE 3 rosadan cre 0.75% 1 SECURA EXTRA PROTECTIVE 3 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR 3 tacrolimus (topical) 1 TARGRETIN GEL 2 TRIPLE PASTE 3 VALCHLOR 2 VOLTAREN 2 ZINC OXIDE PSTE 3 zinc oxide (topical) CREA 10% 3 ZINC OXIDE (TOPICAL) CREA 13% 3 zinc oxide (topical) OINT 20% 3

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

NM; *

NM; * NM; * NM; * NM; * PA NM, PA NM; * NM, LA, PA NM; NM; NM; NM;

* * * *

DERMATOLOGÍA, ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS EURAX malathion permethrin CREA permethrin LIQD; LOTN permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide PYRETHINS/PIPERONYL BUTO pyrethrins-piperonyl butoxide RID ESSENTIAL LICE ELIMIN

2 1 1 3 3

$0 $0 $0 $0 $0

NM; * NM; *

3 3 3

$0 $0 $0

NM; * NM; * NM; *

DERMATOLOGÍA, AGENTES DE CURACIÓN DE HERIDAS acetic acid .25% REGRANEX SANTYL SODIUM CHLORIDE 0.9% STERILE WATER IRRIGATION

1 2 2 1 1

$0 $0 $0 $0 $0

PA

AGENTES DE BOCA/GARGANTA/DIENTES * = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 87 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

NY_MMP_CY16_2T_STND eff 10/01/2016 Nombre del medicamento

cevimeline hcl chlorhexidine gluconate (mouththroat) clotrimazole TROC lidocaine hcl (mouth-throat) nystatin (mouth-throat) paroex sol 0.12% periogard PILOCARPINE HCL (ORAL) 5mg pilocarpine hcl (oral) 7.5mg triamcinolone acetonide (mouth)

Nivel del CUÁNTO LE REQUISITOS/ medica- COSTARÁ LÍMITES mento EL MEDICAMENTO 1 $0 1 $0 1 1 1 1 1 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

ÓTICOS - MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE AFECCIONES DEL OÍDO acetic acid (otic) acetic acid-aluminum acetate CIPRODEX fluocinolone acetonide (otic) neomycin-polymyxin-hc (otic) ofloxacin (otic)

1 1 2 1 1 1

$0 $0 $0 $0 $0 $0

PARTE B MEDIDORES Y TIRAS REACTIVAS PARA DIABÉTICOS Breeze 2 Kits, Strips Contour Kits, Strips Contour Next EZ Kits, Strips Contour Next USB Kits, Strips

* = Medicamento de Medicaid con reglas diferentes al momento de apelar. 88 NM = No disponible para pedidos por correo. B/D = El medicamento puede ser tanto de la Parte B como de la Parte D. LA = Disponibilidad limitada PA = Autorización previa (aprobación) QL = Lí mites en la cantidad ST = Terapia escalonada PA = Autorización previa (aprobación)

Index 8 8-MOP .............................................85 A abacavir sulfate ................................. 8 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine . 8 ABELCET ........................................... 7 ABILIFY DISCMELT TAB 10MG .............34 ABILIFY MAINTENA ............................34 ABRAXANE .......................................15 ABREVA ...........................................86 acamprosate calcium .........................41 acarbose ..........................................43 acebutolol hcl ...................................23 ACEROLA C 500 ................................70 acetaminophen .................................. 1 ACETAMINOPHEN ............................... 1 ACETAMINOPHEN 8 HOUR ................... 1 acetaminophen w/ codeine .................. 2 acetaminophen w/ dm .......................78 acetazolamide...................................25 acetic acid ........................................87 acetic acid (otic) ...............................88 acetic acid-aluminum acetate ..............88 acetylcysteine ...................................81 acitretin ...........................................84 ACNE MEDICATION............................83 ACNE MEDICATION 5 .........................83 ACTHIB............................................63 ACTIMMUNE .....................................63 acyclovir ........................................... 9 acyclovir sodium ................................ 9 acyclovir topical ................................86 ADACEL ...........................................63 ADAGEN ..........................................49 adapalene ........................................83 adefovir dipivoxil ...............................10 ADEMPAS .........................................26 adrucil .............................................14 ADVAIR DISKUS................................82 ADVAIR HFA .....................................82 ADVANCED CALCIUM FORMULA ...........68 ADVIL ALLERGY & CONGESTIO............78 ADVIL ALLERGY SINUS ......................78 ADVIL COLD & SINUS ........................78 afeditab cr........................................23 AFINITOR.........................................16

AFINITOR DISPERZ ........................... 16 AGGRENOX...................................... 61 a-hydrocort ..................................... 50 ala-cort ........................................... 85 ALA-HIST IR .................................... 77 ALA-HIST PE .................................... 78 ALBENZA ........................................... 5 albuterol sulfate ............................... 78 alclometasone dipropionate ................ 85 ALCOHOL SWABS ............................. 42 ALDURAZYME................................... 49 ALECENSA ....................................... 16 alendronate sodium .......................... 45 alfuzosin hcl..................................... 58 ALIMTA ........................................... 14 ALINIA .............................................. 5 ALLEGRA ALLERGY CHILDRENS .......... 77 allopurinol tab .................................... 1 alosetron hcl .................................... 57 ALPHAGAN P SOL 0.1% ..................... 75 alprazolam tab 0.25mg...................... 27 alprazolam tab 0.5mg ....................... 27 alprazolam tab 1mg .......................... 27 alprazolam tab 2mg .......................... 27 ALREX............................................. 74 altavera .......................................... 46 alum & mag hydrox-simethicone......... 53 ALUMINUM HYDROXIDE..................... 53 aluminum hydroxide-mag carb ........... 53 aluminum hydroxide-mag trisil ........... 53 amantadine hcl ................................ 34 AMBISOME ........................................ 7 amifostine crystalline ........................ 18 amikacin sulfate ................................. 5 amiloride & hydrochlorothiazide .......... 25 amiloride hcl .................................... 25 aminophylline inj .............................. 82 AMINOSYN ...................................... 65 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES .......... 66 AMINOSYN 8.5%/ELECTROLYTE ......... 66 AMINOSYN II ................................... 66 AMINOSYN II 8.5%/ELECTROL ........... 66 AMINOSYN M ................................... 66 AMINOSYN-HBC ............................... 66 AMINOSYN-PF 7% ............................ 66 AMINOSYN-PF INJ 10% ..................... 66 89

AMINOSYN-RF ..................................66 amiodarone hcl .................................21 AMITIZA CAP 24MCG .........................57 AMITIZA CAP 8MCG ...........................57 amitriptyline hcl ................................31 amlodipine besylate ..................... 23, 24 amlodipine besylate-valsartan tab 10-160 mg ..................................................20 amlodipine besylate-valsartan tab 10-320 mg ..................................................20 amlodipine besylate-valsartan tab 5-160 mg ..................................................20 amlodipine besylate-valsartan tab 5-320 mg ..................................................20 amlodipine--benazepril hcl cap 10-20 mg ......................................................19 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 19 amlodipine-benazepril hcl cap 2.5-10 mg ......................................................19 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg.19 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg.19 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg.19 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-12.5mg ................................20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-160-25mg ...................................20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 10-320-25mg ...................................20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-12.5mg ..................................20 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 5-160-25mg .....................................20 ammonium lactate ............................86 amnesteem ......................................83 amoxapine tab 100mg .......................31 amoxapine tab 150mg .......................32 amoxapine tab 25mg .........................31 amoxapine tab 50mg .........................31 amoxicillin ........................................12 amoxicillin & pot clavulanate ...............12 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 10 mg ......................................38 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 15 mg ......................................38 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 20 mg ......................................38 amphetamine-dextroamphetamine cap sr

24hr 25 mg ..................................... 38 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 30 mg ..................................... 38 amphetamine-dextroamphetamine cap sr 24hr 5 mg ....................................... 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 mg ................................................. 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 12.5 mg .......................................... 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 15 mg ................................................. 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 20 mg ................................................. 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 30 mg ................................................. 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg ................................................. 38 amphetamine-dextroamphetamine tab 7.5 mg ............................................ 38 amphotericin b ................................... 7 ampicillin & sulbactam sodium ............ 12 ampicillin cap 250 mg ....................... 12 ampicillin cap 500 mg ....................... 12 ampicillin for susp 125 mg/5ml ........... 12 ampicillin for susp 250 mg/5ml ........... 12 ampicillin inj .................................... 12 ampicillin sodium .............................. 12 AMPYRA .......................................... 40 anagrelide hcl .................................. 61 anastrozole ...................................... 15 ANDRODERM ................................... 42 ANORO ELLIPTA ............................... 76 ANTIOXIDANT FORMULA SG............... 70 APAP 500 .......................................... 1 APOKYN .......................................... 34 apri 28 day ...................................... 46 APRISO ........................................... 55 APTIOM ...................................... 27, 28 APTIVUS ........................................... 8 AQUA-E........................................... 70 ARALAST NP .................................... 81 aranelle 28 ...................................... 46 ARCALYST ....................................... 63 aripiprazole...................................... 34 aripiprazole oral solution 1 mg/ml ....... 34 aripiprazole tabs ............................... 35 armodafinil ...................................... 41 90

ARMODAFINIL...................................41 ARNUITY ELLIPTA ..............................82 artificial tear ointment........................75 ASACOL HD ......................................55 ascorbic acid.....................................70 ASCORBIC ACID................................70 aspirin .............................................. 1 aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide)............................................... 1 ASPIRIN-DIPYRIDAMOLE ....................61 ASTEPRO .........................................77 atenolol ...........................................23 atenolol & chlorthalidone ....................23 atorvastatin calcium ..........................22 atovaquone ....................................... 5 atovaquone-proguanil hcl .................... 7 ATRIPLA............................................ 9 ATROVENT HFA .................................77 aubra 28 day ....................................46 AVASTIN ..........................................15 aviane 28 .........................................46 AVITA ..............................................83 AXID AR ..........................................54 AXIRON ...........................................42 AYR NASAL DROPS ............................78 azacitidine ........................................14 AZACTAM/DEX INJ 1GM ...................... 5 AZACTAM/DEX INJ 2GM ...................... 5 azathioprine .....................................63 azelastine drop 0.05% .......................74 azelastine spr 0.1% ...........................77 azelastine spr 0.15% .........................77 AZILECT ..........................................34 AZITHROMYCIN PACK ........................11 azithromycin SOLR; SUSR; TABS .........11 AZOPT .............................................75 AZOR 10-40MG .................................20 AZOR TAB 10-20MG ..........................20 AZOR TAB 5-20MG ............................20 AZOR TAB 5-40MG ............................20 aztreonam......................................... 5 B b complex w/ c .................................70 B-12 DOTS .......................................70 B-12 QUICK DISSOLVE ......................70 bacitracin (ophthalmic) ......................73 bacitracin (topical) ............................83

bacitracin zinc .................................. 83 bacitracin-polymyxin b ...................... 83 bacitracin-polymyxin b (ophth) ........... 73 bacitracin-poly-neomycin-hc .............. 73 baclofen .......................................... 41 balsalazide disodium ......................... 55 balziva 28 day .................................. 46 BANZEL SUS 40MG/ML ...................... 28 BANZEL TAB 200MG.......................... 28 BANZEL TAB 400MG.......................... 28 BARACLUDE ..................................... 10 BCG VACCINE .................................. 63 b-complex vitamins........................... 70 b-complex w/ c & calcium .................. 70 b-complex w/ c & e + zn ................... 70 b-complex w/ c & folic acid ................ 70 b-complex w/ minerals ...................... 70 bekyree 28 day ................................ 46 BELEODAQ ...................................... 15 benazepril & hydrochlorothiazide......... 19 benazepril hcl................................... 19 BENDEKA ........................................ 13 BENICAR ......................................... 21 BENICAR HCT 40-25MG ..................... 21 BENICAR HCT TAB 20-12.5MG............ 21 BENICAR HCT TAB 40-12.5MG............ 21 BENLYSTA ....................................... 63 benzonatate..................................... 78 benzoyl peroxide .............................. 83 BENZOYL PEROXIDE ......................... 83 benzoyl peroxide-erythromycin ........... 83 benztropine mesylate ........................ 34 BENZTROPINE MESYLATE .................. 34 BEPREVE ......................................... 74 BESIVANCE ..................................... 73 beta carotene................................... 70 betamethasone dipropionate (topical) .. 85 betamethasone dipropionate augmented ...................................................... 85 betamethasone valerate .................... 85 BETASERON..................................... 40 betaxolol hcl (ophth) ......................... 75 bethanechol chloride ......................... 58 BETOPTIC-S..................................... 75 bexarotene ...................................... 17 BEXSERO ........................................ 64 bicalutamide .................................... 16 91

BICILLIN L-A ....................................12 BICNU .............................................13 BILTRICIDE ....................................... 6 BIOSPEC DMX...................................78 biotin...............................................70 bisacodyl..........................................55 bismuth subsalicylate .........................53 bisoprolol & hydrochlorothiazide ..........23 bisoprolol fumarate............................23 BIVIGAM ..........................................62 bleomycin sulfate ..............................14 blephamide ......................................73 blisovi 21 fe 1.5/30 28 day pack ..........46 blisovi 21 fe 1/20 28 day pack ............46 B-NATAL ..........................................70 BONE DENSITY .................................68 bone meal w/ vitamin d......................68 BOOSTRIX .......................................64 BOSULIF ..........................................16 BOUDREAUXS BUTT PASTE .................86 BREO ELLIPTA ..................................82 briellyn 28 day ..................................46 BRILINTA .........................................62 BRIMONIDINE SOL 0.15% ..................75 brimonidine sol 0.2% .........................75 BRINTELLIX ......................................32 BRIVIACT INJ ...................................28 BRIVIACT SOLN 10MG/ML ..................28 BRIVIACT TABS ................................28 BROHIST D ......................................78 bromfenac sodium (ophth) .................74 BROMFENAC SODIUM (OPHTH)(ONCEDAILY).............................................74 bromocriptine mesylate ......................34 brompheniramine & phenyleph ............78 brompheniramine & pseudoeph ...........78 budesonide (inhalation) ......................82 budesonide ec...................................55 bumetanide ......................................25 BUPHENYL........................................49 buprenorphine hcl .............................41 buprenorphine hcl-naloxone hcl sl ........41 buproban tab (smoking deterrent) .......41 bupropion hcl....................................32 bupropion hcl (smoking deterrent) .......41 buspirone hcl ....................................27 BUSULFEX ........................................13

butorphanol tartrate............................ 2 BYDUREON ...................................... 42 BYDUREON PEN................................ 42 BYETTA ........................................... 43 BYSTOLIC........................................ 23 C cabergoline ...................................... 51 CABOMETYX .................................... 17 CAL/MAG......................................... 68 CALCET CREAMY BITES ..................... 68 CALCET PETITES .............................. 68 CALCI-MIX....................................... 68 CALCIONATE.................................... 68 calcipotriene .................................... 84 calcitonin (salmon) ........................... 51 CAL-CITRATE PLUS VITAMIN .............. 68 calcitrene oin 0.005% ....................... 84 calcitriol .......................................... 70 calcitriol inj ...................................... 70 calcitriol oral soln 1 mcg/ml ............... 70 calcium ........................................... 68 CALCIUM & MAGNESIUM ................... 68 CALCIUM 1000 + D........................... 68 CALCIUM 500................................... 68 calcium acetate (phosphate binder) ..... 52 calcium ascorbate ............................. 70 calcium carbonate............................. 68 CALCIUM CARBONATE ....................... 68 calcium carbonate (antacid) ............... 53 calcium carbonate-cholecalciferol ........ 68 calcium carbonate-simethicone ........... 53 calcium carbonate-vitamin d .............. 68 calcium carbonate-vitamin d w/ minerals ...................................................... 68 CALCIUM CITRATE ............................ 68 CALCIUM CITRATE MALATE/VI ............ 68 CALCIUM CITRATE W/D ..................... 68 calcium citrate-vitamin d ................... 68 calcium gluconate ............................. 68 CALCIUM GLUCONATE ....................... 68 CALCIUM GUMMIES .......................... 68 calcium lactate ................................. 69 CALCIUM LACTATE............................ 69 calcium pantothenate ........................ 70 calcium polycarbophil ........................ 55 calcium w/ magnesium ...................... 69 calcium w/ vitamins d & k .................. 69 92

CALCIUM/C/D ...................................69 CALCIUM/MAGNESIUM/VITAMIN .........69 CALCIUM/MAGNESIUM/ZINC...............69 calcium-magnesium w/ vitamin d ........69 calcium-magnesium-zinc ....................69 CALMAG THINS .................................69 CAL-QUICK.......................................68 CALTRATE 600+D3 SOFT CHEW ..........69 camila 28 day ...................................46 CANASA ...........................................55 CANCIDAS ........................................ 7 CAPASTAT SULFATE............................ 9 CAPRELSA ........................................17 captopril ..........................................19 captopril & hydrochlorothiazide ...........19 CARBAGLU .......................................49 carbamazepine .................................28 CARBIDOPA/LEVODOPA/ENTACAPONE .34 carbidopa-levodopa ...........................34 carbonyl iron ....................................60 carboplatin .......................................18 carboxymethylcellulose sodium (ophth) 75 carboxymethylcellulose-glycerin ..........75 CARIMUNE NANOFILTERED .................62 carteolol hcl (ophth) ..........................75 cartia xt cap 120/24hr .......................24 cartia xt cap 180/24hr .......................24 cartia xt cap 240/24hr .......................24 cartia xt cap 300/24hr .......................24 carvedilol .........................................23 castellani paint..................................84 CAYSTON .......................................... 6 caziant 28 day ..................................46 cefaclor............................................11 cefaclor monohydrate er.....................11 cefadroxil .........................................11 cefazolin in dextrose 1gm/50ml-5% .....11 CEFAZOLIN IN DEXTROSE 2GM/100ML4% .................................................11 cefazolin inj ......................................11 cefazolin sodium ...............................11 cefdinir ............................................11 cefepime hcl .....................................11 cefixime ...........................................11 cefotaxime sodium ............................11 cefoxitin sodium ................................11 cefpodoxime proxetil .........................11

cefprozil .......................................... 11 ceftazidime ...................................... 11 CEFTAZIDIME/DEXTROSE .................. 11 ceftriaxone sodium ........................... 11 cefuroxime axetil .............................. 11 cefuroxime sodium ........................... 11 celecoxib ........................................... 2 CELONTIN ....................................... 28 CENTRUM SILVER ............................. 71 cephalexin ....................................... 11 CERDELGA....................................... 49 CEREZYME ....................................... 49 CERVARIX ....................................... 64 cetirizine hcl .................................... 77 cetirizine syrup................................. 77 cetirizine-pseudoephedrine ................ 78 cevimeline hcl .................................. 88 CHANTIX ......................................... 41 CHANTIX CONTINUING MONTH .......... 41 CHANTIX STARTER PACK ................... 41 CHELATED CALCIUM ......................... 69 CHEMET .......................................... 45 childrens plus cold ............................ 78 CHLO TUSS EX ................................. 78 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 88 chloroquine phosphate ........................ 7 chlorothiazide tabs............................ 25 chlorpheniramine & phenylephrine ...... 78 chlorpheniramine & pseudoeph ........... 78 chlorpheniramine maleate .................. 77 chlorpheniramine-dm ........................ 78 chlorpheniramine-phenylephrineacetaminophen ................................ 78 chlorpromazine hcl............................ 35 chlorpromazine inj ............................ 35 chlorthalidone .................................. 25 cholecalciferol .................................. 71 CHOLECALCIFEROL ........................... 71 cholestyramine................................. 22 cholestyramine light .......................... 22 choline fenofibrate ............................ 22 ciclopirox ......................................... 84 ciclopirox shampoo 1%...................... 84 cilostazol ......................................... 61 CILOXAN ......................................... 73 CIMZIA ........................................... 62 CIMZIA STARTER KIT ........................ 62 93

CINRYZE ..........................................61 CIPRODEX ........................................88 ciprofloxacin .....................................12 ciprofloxacin er .................................12 ciprofloxacin hcl (ophth) .....................73 ciprofloxacin hcl tab ...........................12 ciprofloxacin in d5w ...........................12 ciprofloxacin inj 200mg/20ml ..............12 ciprofloxacin inj 400mg/40ml ..............12 cisplatin ...........................................18 citalopram hydrobromide....................32 CITRACAL CALCIUM GUMMIES ............69 CITRACAL PLUS HEART HEALT ............69 cladribine .........................................14 claravis ............................................83 clarithromycin ...................................12 clarithromycin er ...............................12 clarithromycin for susp .......................12 CLARITIN .........................................77 CLARITIN REDITABS ..........................77 CLASSIC PRENATAL ...........................71 clindacin-p .......................................83 clindamax ........................................83 clindamycin cap 300mg ....................... 6 clindamycin cap 75mg ........................ 6 clindamycin hcl cap 150 mg ................. 6 clindamycin phosphate ........................ 6 clindamycin phosphate (topical) ..........83 clindamycin phosphate in d5w .............. 6 clindamycin phosphate inj ................... 6 clindamycin phosphate vaginal ............59 clindamycin sol 75mg/5ml ................... 6 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5% .........66 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% .......66 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5% .........66 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% ............66 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% ............66 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% ............66 CLINIMIX INJ 4.25/D10 ......................66 CLINIMIX INJ 4.25/D20 ......................66 clobetasol e cream 0.05% ..................85 clobetasol propionate .........................85 clomipramine hcl ...............................32 clonazepam ......................................28 clonidine hcl .....................................26 clopidogrel bisulfate ...........................62 clorazepate dipotassium .....................28

clotrimazole ..................................... 88 clotrimazole (topical)......................... 84 clotrimazole vaginal .......................... 59 clozapine ......................................... 35 CLOZAPINE...................................... 35 COARTEM .......................................... 7 cod liver oil ...................................... 71 CODITUSS DM ................................. 78 colchicine w/ probenecid ...................... 1 COLCRYS........................................... 1 colestipol hcl .................................... 22 colistimethate sodium ......................... 6 colocort enema 100mg ...................... 55 COMBIGAN ...................................... 75 COMBIVENT RESPIMAT...................... 76 COMETRIQ ...................................... 17 COMPLERA ........................................ 9 COMPLETE SINUS RELIEF .................. 79 compro ........................................... 53 COMVAX.......................................... 64 CONEX COLD/ALLERGY...................... 79 constulose ....................................... 55 CONTAC COLD/FLU MAXIMUM S ......... 79 COPAXONE INJ 40MG/ML ................... 40 CORAL CALCIUM .............................. 69 CORAL CALCIUM PLUS ...................... 69 coral calcium-magnesium w/ vitamin d 69 cormax ........................................... 85 corn dextrin ..................................... 55 cortisone acetate .............................. 50 COTELLIC ........................................ 17 COUMADIN ...................................... 59 CREON ............................................ 57 CRESTOR ........................................ 22 CRIXIVAN .......................................... 8 cromolyn sodium (mastocytosis) ......... 57 cromolyn sodium (nasal) ................... 79 cromolyn sodium (ophth)................... 74 cromolyn sodium nebu ...................... 81 cryselle 28 ....................................... 46 CUBICIN ........................................... 6 CUVPOSA ........................................ 54 CVS CALCIUM CITRATE ..................... 69 CVS HDYROCORTISONE ACETAT ......... 85 CVS NASAL MIST .............................. 79 CVS VITAMIN C ................................ 71 cyanocobalamin ............................... 71 94

cyclafem 1/35 28 day ........................46 cyclafem 7/7/7 28 day .......................46 cyclophosphamide .............................13 CYCLOPHOSPHAMIDE ........................13 cycloserine ........................................ 9 cyclosporine .....................................63 cyclosporine modified (for microemulsion) ......................................................63 cyred tab .........................................46 CYSTADANE .....................................49 CYSTAGON .......................................49 cytarabine ........................................14 CYTO B2 ..........................................71 D dacarbazine ......................................13 DAKLINZA ........................................10 DALIRESP ........................................81 danazol............................................49 dantrolene sodium.............................41 dapsone ............................................ 6 DAPTACEL ........................................64 daptomycin ....................................... 6 DARAPRIM ........................................ 6 daunorubicin hcl ................................14 deblitane 28 day ...............................46 DELESTROGEN..................................50 DELTUSS DP .....................................79 delyla 28 day ....................................46 DELZICOL ........................................55 DEMSER...........................................26 DEPEN TITRATABS ............................45 DEPO-PROVERA INJ 400/ML................16 desipramine hcl.................................32 desmopressin acetate spray ................52 desmopressin acetate spray refrigerated ......................................................52 desmopressin acetate tabs .................52 desmopressin inj 4mcg/ml ..................52 DESMOPRESSIN SOL 0.01% ...............52 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) .46 desonide ..........................................85 DESONIDE .......................................85 desoximetasone ................................85 DESOXIMETASONE ............................85 dexamethasone ................................50 dexamethasone sodium phosphate ......50 dexamethasone sodium phosphate

(ophth) ........................................... 74 DEXILANT........................................ 57 dexrazoxane .................................... 18 dextromethorphan hbr ...................... 79 dextromethorphan polistirex .............. 79 dextromethorphan-guaifenesin ........... 79 dextromethorphan-phenylephrineacetaminophen ................................ 79 DEXTROSE 10% FLEX CONTAIN.......... 67 DEXTROSE 10%/NACL 0.2% .............. 67 DEXTROSE 10%/NACL 0.45% ............ 67 DEXTROSE 2.5%/NACL 0.45% ........... 66 DEXTROSE 5% ................................. 66 DEXTROSE 5% /ELECTROLYTE ........... 66 DEXTROSE 5%/LACTATED RING ......... 66 DEXTROSE 5%/NACL 0.2% ................ 66 DEXTROSE 5%/NACL 0.225% ............ 67 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% ................ 66 DEXTROSE 5%/NACL 0.33% .............. 67 DEXTROSE 5%/NACL 0.45% .............. 67 DEXTROSE 5%/NACL 0.9% ................ 66 DEXTROSE 5%/POTASSIUM CHL ........ 67 DEXTROSE 50% ............................... 67 DEXTROSE INJ 70% .......................... 67 DIALYVITE 800/ZINC 15 .................... 71 diazepam ........................................ 28 DIAZEPAM GEL................................. 28 diazepam inj .................................... 29 diclofenac potassium ........................... 2 diclofenac sodium ............................... 2 diclofenac sodium (ophth) .................. 74 diclofenac sodium (topical) 1% gel ...... 86 dicloxacillin sodium ........................... 12 dicyclomine hcl................................. 54 didanosine ......................................... 8 DIFICID .......................................... 12 diflorasone diacetate ......................... 85 diflunisal ........................................... 2 digitek ............................................ 24 digox ......................................... 24, 25 digoxin............................................ 25 digoxin inj ....................................... 25 DIGOXIN SOL 50MCG/ML................... 25 dihydroergotamine mesylate .............. 39 dilantin ........................................... 29 DILANTIN-125 SUS 125/5ML .............. 29 diltiazem cap ................................... 24 95

diltiazem cap 120mg/24hr ..................24 diltiazem cap 240mg/24hr ..................24 diltiazem cap er/12hr .........................24 diltiazem hcl .....................................24 diltiazem hcl coated beads ..................24 dilt-xr cap ........................................24 dimenhydrinate .................................53 DIMETAPP LONG ACTING COUG ..........79 DIPENTUM .......................................55 diphenhydramine hcl .........................77 diphenhydramine hcl (sleep) ...............41 diphenhydramine inj ..........................77 diphenhydramine-acetaminophen ........79 diphenhydramine-acetaminophen (sleep) ......................................................41 diphenhydramine-phenylephrine..........79 diphenhydramine-phenylephrineacetaminophen .................................79 diphenoxylate w/ atropine ..................57 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID...........64 disopyramide phosphate.....................21 disulfiram .........................................41 divalproex sodium .............................29 docetaxel .........................................15 DOCETAXEL......................................15 DOCETAXEL SOLN 80MG/8ML .............15 docusate calcium...............................55 docusate sodium ...............................55 dofetilide..........................................21 donepezil hydrochloride......................31 dorzolamide hcl.................................75 dorzolamide hcl-timolol maleate ..........75 doxazosin mesylate ...........................20 doxepin hcl.......................................32 DOXEPIN HCL (ANTIPRURITIC) ...........84 doxorubicin hcl for inj 50 mg...............14 doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml ...14 doxorubicin inj 50mg .........................14 doxy................................................13 doxycycline (monohydrate).................13 doxycycline hyclate ...........................13 doxylamine succinate (sleep) ..............41 doxylamine-phenylephrineacetaminophen .................................79 dronabinol ........................................53 drospirenone-ethinyl estradiol .............46 DROXIA ...........................................17

duloxetine hcl .................................. 32 DURAFLU......................................... 79 DURAMORPH...................................... 3 DUREZOL ........................................ 74 dutasteride ...................................... 58 dutasteride-tamsulosin hcl ................. 58 E e.e.s. .............................................. 12 econazole nitrate .............................. 84 ed bron gp....................................... 79 ED CHLORPED .................................. 77 ED CHLORPED D............................... 79 EDURANT .......................................... 8 EFFIENT .......................................... 62 ELDERTONIC.................................... 71 ELIDEL ............................................ 86 ELIQUIS .......................................... 59 ELITEK ............................................ 18 elixophyllin ...................................... 83 ELLA ............................................... 46 ELMIRON ......................................... 58 EMCYT ............................................ 13 EMEND............................................ 53 EMEND CAP 125MG........................... 53 EMEND CAP 40MG ............................ 53 EMEND CAP 80MG ............................ 53 EMEND PAK 80 & 125 ........................ 53 emoquette ....................................... 46 EMSAM ........................................... 32 EMTRIVA ........................................... 8 emverm ............................................ 6 enalapril maleate .............................. 19 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 19 endocet............................................. 3 enemeez mini .................................. 55 enemeez plus................................... 55 ENGERIX-B ...................................... 64 enoxaparin sodium ........................... 59 enpresse 28 day ............................... 46 ENTACAPONE ................................... 34 entecavir ......................................... 10 entre-cough ..................................... 79 ENTRESTO ....................................... 21 ENUCLENE ....................................... 75 enulose ........................................... 55 EPIPEN 2-PAK .................................. 81 EPIPEN-JR 2-PAK .............................. 81 96

epirubicin hcl ....................................14 epitol...............................................29 EPIVIR HBV ......................................10 eplerenone .......................................20 EPZICOM .......................................... 9 EQL CALCIUM/VITAMIN D ...................69 EQL CHILDRENS CALCIUM GUM ..........69 EQL CHILDRENS MULTIVITAMI ............71 EQUALACTIN ....................................55 ergocalciferol ....................................71 ERIVEDGE ........................................15 errin 28 day .....................................46 ery pad 2% ......................................83 ery-tab ............................................12 erythrocin lactobionate.......................12 erythrocin stearate ............................12 erythromycin (acne aid) .....................83 erythromycin (ophth) .........................73 erythromycin base.............................12 erythromycin cap 250mg ec ................12 erythromycin ethylsuccinate ...............12 ESBRIET ..........................................81 escitalopram oxalate ..........................32 esomeprazole magnesium ..................57 esomeprazole sodium inj ....................57 estarylla tab 0.25-35 .........................46 estrace ............................................50 estradiol ..........................................50 estradiol valerate ..............................50 ethambutol hcl ................................... 9 ethosuximide ....................................29 etodolac............................................ 2 etodolac er ........................................ 2 etoposide .........................................18 EURAX .............................................87 EVOTAZ ............................................ 9 EXELON PATCHES .............................31 exemestane .....................................16 EXJADE............................................45 EZFE FORTE .....................................71 F FABRAZYME .....................................49 falmina 28 day ..................................46 famciclovir .......................................10 famotidine........................................54 famotidine inj ...................................54 famotidine-calcium carbonate-magnesium

hydroxide ........................................ 57 FANAPT ........................................... 35 FANAPT TITRATION PACK .................. 35 FARESTON....................................... 16 FARXIGA ......................................... 43 FARYDAK ......................................... 15 FASLODEX ....................................... 16 FAZACLO TAB 150MG ........................ 35 FAZACLO TAB 200MG ........................ 35 FEBROL ............................................. 1 felbamate ........................................ 29 felodipine ........................................ 24 fenofibrate....................................... 22 fenofibrate micronized ....................... 22 fentanyl citrate ................................... 3 fentanyl patch 100 mcg/hr ................... 3 fentanyl patch 12 mcg/hr..................... 3 fentanyl patch 25 mcg/hr..................... 3 fentanyl patch 50 mcg/hr..................... 3 fentanyl patch 75 mcg/hr..................... 3 FENTORA........................................... 3 ferretts ........................................... 60 FERRETTS IPS .................................. 60 FERRIMIN 150.................................. 60 FERRIPROX...................................... 45 FERROUS FUMARATE ........................ 60 ferrous gluconate.............................. 60 FERROUS GLUCONATE ...................... 60 ferrous sulfate.................................. 60 FERROUS SULFATE ........................... 60 ferrous sulfate dried .......................... 61 FETZIMA ......................................... 32 FETZIMA TITRATION PACK ................. 32 FEVERALL INFANTS............................. 1 fexofenadine hcl ............................... 77 fexofenadine-pseudoephedrine ........... 79 fiber ............................................... 56 FIBER ............................................. 56 finasteride ....................................... 58 FIRAZYR.......................................... 61 FLEBOGAMMA .................................. 62 FLEBOGAMMA DIF ............................ 62 flecainide acetate.............................. 21 FLEET BISACODYL ............................ 56 FLORASTOR KIDS ............................. 53 FLOVENT DISKUS ............................. 82 FLOVENT HFA .................................. 82 97

fluconazole ........................................ 7 fluconazole in dextrose........................ 7 fluconazole in nacl .............................. 7 flucytosine ........................................ 7 fludarabine phosphate........................14 fludrocortisone acetate .......................50 flunisolide (nasal) ..............................82 fluocinolone acetonide........................85 fluocinolone acetonide (otic) ...............88 fluocinonide ......................................85 fluocinonide-e 0.05% cream ...............85 FLUOROMETHOLONE .........................74 fluorouracil .......................................14 fluorouracil (topical) ..........................86 fluoxetine cap 10mg ..........................32 fluoxetine cap 20mg ..........................32 fluoxetine cap 40mg ..........................32 fluoxetine hcl ....................................32 fluphenazine decanoate ......................35 fluphenazine hcl ................................35 flurbiprofen ....................................... 2 flurbiprofen sodium ...........................74 flutamide .........................................16 fluticasone propionate ........................85 fluticasone propionate (nasal) .............82 fluvoxamine maleate .........................27 FOLGARD .........................................61 folic acid ..........................................71 FOLIC ACID ......................................71 folic acid-vitamin b6-vitamin b12 .........61 FOLITAB 500 ....................................61 fondaparinux sodium .........................59 FORTEO ...........................................52 FORTICAL ........................................51 fosinopril sodium ...............................19 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 19 FREAMINE HBC 6.9% .........................66 FREAMINE III ...................................66 FRESHKOTE......................................76 FUNGOID TINCTURE ..........................84 furosemide .......................................25 furosemide inj...................................25 FUROSEMIDE INJ ..............................25 FUSILEV ..........................................18 FUZEON ............................................ 8 fyavolv tab 1 mg-5 mcg .....................50 FYCOMPA .........................................29

G gabapentin ...................................... 29 GABITRIL ........................................ 29 galantamine hydrobromide ................ 31 galantamine hydrobromide er ............. 31 GAMASTAN S/D ................................ 62 GAMMAGARD LIQUID ........................ 62 GAMMAGARD S/D ............................. 62 GAMMAKED ..................................... 62 GAMMAPLEX .................................... 62 GAMUNEX-C .................................... 62 ganciclovir inj 500mg ........................ 10 GARDASIL ....................................... 64 GARDASIL 9 .................................... 64 gatifloxacin (ophth)........................... 73 GATTEX........................................... 57 GAUZE PADS 2" X 2" ......................... 43 gaviltye-g ........................................ 56 gavilyte-c ........................................ 56 gavilyte-h ........................................ 56 gavilyte-n ........................................ 56 GAVISCON ...................................... 53 GAVISCON EXTRA STRENGTH R.......... 53 gemcitabine hcl ................................ 14 GEMCITABINE HCL ........................... 14 gemfibrozil ...................................... 22 generlac .......................................... 56 gengraf ........................................... 63 gentak ............................................ 73 gentamicin in saline ............................ 5 gentamicin sulfate .............................. 5 gentamicin sulfate (ophth) ................. 73 gentamicin sulfate (topical) ................ 83 GENTIAN VIOLET .............................. 84 GENVOYA .......................................... 9 GEODON ......................................... 35 GIANVI ........................................... 46 gildagia ........................................... 46 gildess 1.5/30 21 day ........................ 46 GILENYA CAP 0.5MG ......................... 40 GILOTRIF TAB 20MG ......................... 17 GILOTRIF TAB 30MG ......................... 17 GILOTRIF TAB 40MG ......................... 17 glatopa ........................................... 40 GLEOSTINE ..................................... 13 glimepiride ................................. 43, 44 glip/metform tab 5-500mg................. 44 98

glipizide ...........................................44 GLIPIZIDE XL TB24 2.5MG..................44 GLIPIZIDE XL TB24 5MG ....................44 glipizide-metformin hcl tab 2.5-250 mg 44 glipizide-metformin hcl tab 2.5-500 mg 44 GLUCAGEN HYPOKIT..........................51 GLUCAGON EMERGENCY KIT...............51 glycerin-hypromellose-polyethylene glycol 400 .................................................76 glycopyrrolate TABS .........................54 glycopyrrolate inj ..............................54 GOLYTELY ........................................56 granisetron hcl ..................................53 GRANIX ...........................................60 griseofulvin microsize.......................... 7 griseofulvin ultramicrosize ................... 7 guaifenesin.......................................79 guaifenesin-codeine ...........................79 guanfacine er (adhd) .........................38 H halobetasol propionate .......................85 haloperidol .......................................35 haloperidol decanoate ........................35 haloperidol lactate inj 5 mg/ml ............35 haloperidol lactate oral conc 2 mg/ml ...35 HARVONI .........................................10 HAVRIX ...........................................64 heather............................................46 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W .......59 heparin sod inj 1000/ml .....................60 heparin sod inj 10000/ml ...................60 heparin sod inj 20000/ml ...................60 heparin sod inj 5000/ml .....................60 HEPARIN SODIUM/D5W .....................60 HEPARIN SODIUM/NACL 0.45% ..........60 HEPATAMINE ....................................66 HERCEPTIN ......................................15 HETLIOZ ..........................................39 HEXALEN .........................................13 HIBERIX ..........................................64 HONEY BEARS ..................................71 HONEY BEARS W/IRON AND ZI ...........71 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML ...................62 HUMIRA KIT 20MG/0.4ML ...................62 HUMIRA KIT 40MG/0.8ML ...................62 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS ..............62 HUMIRA PEN ....................................62

HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE ......... 62 HUMIRA PEN-PSORIASIS STAR ........... 62 HUMULIN R U-500 VIAL (CONCENTRATE) ...................................................... 43 hydralazine hcl ................................. 26 hydrochlorothiazide........................... 25 HYDROCIL INSTANT .......................... 56 hydroco/apap tab 10-325mg ................ 3 hydroco/apap tab 5-325mg .................. 3 hydroco/apap tab 7.5-325 ................... 3 hydrocodone-acetaminophen 7.5-325 mg/15ml ........................................... 3 hydrocodone-ibuprofen tab 7.5-200 mg . 3 hydrocortisone ................................. 50 HYDROCORTISONE (INTRARECTAL) .... 55 hydrocortisone (topical) ................ 84, 86 hydrocortisone acetate-aloe vera ........ 86 hydrocortisone butyrate..................... 86 hydrocortisone valerate ..................... 86 hydrocortisone-aloe vera ................... 86 hydromorphon inj 10mg/ml ................. 3 hydromorphone hcl ............................. 3 hydroxocobalamin ............................ 71 hydroxychloroquine sulfate ................ 62 hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) ................................ 16 hydroxyurea .................................... 17 hydroxyzine hcl ................................ 77 hydroxyzine pamoate ........................ 77 HYPOTEARS ..................................... 76 hypromellose (gonioscopic) ................ 76 hypromellose (ophth) ........................ 76 I ibandronate tab 150mg ..................... 45 IBRANCE ......................................... 15 ibuprofen ...................................... 1, 2 IBUPROFEN ....................................... 1 ibuprofen-diphenhydramine citrate ...... 42 ICAPS LUTEIN/ZEAXANTHIN F ............ 71 ICLUSIG .......................................... 17 idarubicin hcl ................................... 14 IFEX INJ 3GM................................... 13 ifosfamide inj 1gm ............................ 13 ifosfamide inj 1gm/20ml .................... 14 IFOSFAMIDE INJ 3GM ....................... 14 ifosfamide inj 3gm/60ml .................... 14 ILEVRO ........................................... 74 99

ilotycin ............................................73 imatinib mesylate ..............................17 IMBRUVICA CAP 140MG .....................17 imipenem-cilastatin ............................ 6 imipramine hcl ..................................33 imiquimod ........................................87 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) ................64 INCRELEX ........................................51 INCRUSE ELLIPTA .............................77 indapamide ......................................25 INFANRIX.........................................64 INLYTA ............................................17 INSULIN PEN NEEDLE ........................43 INSULIN SAFETY NEEDLES .................43 INSULIN SYRINGE .............................43 INTEGRA..........................................61 INTELENCE ........................................ 8 INTRALIPID INJ 20% .........................66 INTRALIPID INJ 30% .........................66 INTRON-A INJ 10MU ..........................63 INTRON-A INJ 18MU ..........................63 INTRON-A INJ 25MU ..........................63 INTRON-A INJ 50MU ..........................63 introvale 91 day ................................46 INVANZ ............................................ 6 INVEGA ...........................................35 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML ......35 INVEGA SUST INJ 156MG/ML ..............36 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML........36 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML........35 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML .........35 INVEGA TRINZA ................................36 INVIRASE.......................................... 8 INVOKAMET TAB 150-1000.................44 INVOKAMET TAB 150-500 ..................44 INVOKAMET TAB 50-1000 ..................44 INVOKAMET TAB 50-500MG ................44 INVOKANA .......................................44 IONOSOL-B/DEXTROSE 5% ................67 IONOSOL-MB/DEXTROSE 5% ..............67 IPOL INACTIVATED IPV ......................64 ipratropium bromide ..........................77 ipratropium bromide (nasal) ...............77 ipratropium-albuterol nebu .................76 irbesartan ........................................21 irbesartan-hydrochlorothiazide ............21 IRESSA ............................................17

irinotecan inj 100/5ml ....................... 18 irinotecan inj 40mg/2ml .................... 18 irinotecan inj 500mg/25ml ................. 18 IRON .............................................. 61 IRON CHEWS PEDIATRIC ................... 61 IRON UP.......................................... 61 iron w/ vitamins ............................... 71 iron-vitamin c .................................. 61 iron-vitamin c-vitamin b12-folic acid.... 61 ISENTRESS........................................ 8 ISOLYTE P ....................................... 67 ISOLYTE S ....................................... 67 isoniazid ............................................ 9 isoniazid inj 100 mg/ml ....................... 9 isoniazid syp 50mg/5ml ....................... 9 ISOPTO TEARS ................................. 76 isosorb mononitrate tab..................... 26 isosorbide dinitrate ........................... 26 isosorbide dinitrate er ....................... 26 isosorbide mononitrate er .................. 26 isradipine ........................................ 24 ISTALOL .......................................... 75 ISTODAX ......................................... 15 itraconazole ....................................... 7 ivermectin ......................................... 6 IXIARO ........................................... 64 J JAKAFI ............................................ 17 jantoven ......................................... 60 JANUMET......................................... 44 JANUMET XR TAB 100-1000 ............... 44 JANUMET XR TAB 50-1000 ................. 44 JANUMET XR TAB 50-500MG .............. 44 JANUVIA ......................................... 44 JENTADUETO ................................... 44 JENTADUETO XR 2.5-1000MG ............ 44 JENTADUETO XR 5-1000MG ............... 44 jinteli .............................................. 50 J-MAX ............................................. 79 JOLESSA TAB 0.15-0.03 MG ............... 46 JOLIVETTE ....................................... 46 J-TAN D PD ...................................... 79 J-TAN PD ......................................... 77 juleber 28 day .................................. 47 junel 1.5/30 21 day .......................... 47 junel 1/20 21 day ............................. 47 junel fe 1.5/30 28 day ....................... 47 100

junel fe 1/20 28 day ..........................47 JUXTAPID.........................................22 K KADCYLA .........................................15 KALETRA SOL .................................... 9 KALETRA TAB 100-25MG ..................... 9 KALETRA TAB 200-50MG ..................... 9 KALYDECO .......................................81 kariva 28 day ...................................47 KCL 0.075%/D5W/NACL 0.45% ..........67 KCL 0.15%/D5W/NACL 0.9% ..............67 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.45% ..............67 KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9% ................67 KCL IN NACL INJ .15-0.45 ..................67 KCL/D5W INJ 0.3% ...........................67 KCL/D5W/NACL INJ .15/.33% .............67 KCL/D5W/NACL INJ .15/.45% .............67 KCL/D5W/NACL INJ 0.22%/0.45% ......67 KCL/NACL INJ 0.15%-0.9% ................67 KCL/NACL INJ 0.3-0.9 ........................67 KCL0.15%/D5W/NACL0.2% ................67 KCL0.15%/D5W/NACL0.225% ............67 kelnor 1/35 28 day ............................47 ketoconazole ..................................... 7 ketoconazole cream ...........................84 ketoconazole shampoo .......................85 ketoprofen ........................................ 2 ketorolac tromethamine (ophth) ..........74 ketotifen fumarate (ophth) .................74 KEYTRUDA .......................................15 kimidess 28 day ................................47 KINRIX ............................................64 kionex .............................................45 KLOR-CON 10 ...................................65 KLOR-CON 8.....................................65 klor-con m10 ....................................65 klor-con m15 ....................................65 klor-con m20 ....................................65 klor-con pow 20meq ..........................65 klor-con spr cap 10meq......................65 klor-con spr cap 8meq .......................65 KONSYL ...........................................56 KONSYL-D........................................56 KORLYM ...........................................51 KPN PRENATAL .................................71 KUVAN ............................................49 KYNAMRO ........................................22

L labetalol hcl ..................................... 23 LACTATED RINGER'S INJ ................... 67 lactobacillus ..................................... 53 lactobacillus rhamnosus (gg) .............. 53 lactulose ......................................... 56 lactulose (encephalopathy) ................ 56 LAMISIL ADVANCED.......................... 84 lamivudine......................................... 8 lamivudine (hbv) .............................. 10 lamivudine-zidovudine......................... 9 lamotrigine ...................................... 29 lansoprazole .................................... 58 LANTUS........................................... 43 LANTUS SOLOSTAR .......................... 43 larin 1.5/30 ..................................... 47 larin 1/20 ........................................ 47 larin fe 1.5/30 .................................. 47 larin fe 1/20..................................... 47 larissia 28 day pack .......................... 47 LASTACAFT...................................... 75 latanoprost ...................................... 75 LATUDA .......................................... 36 leena tab ......................................... 47 leflunomide...................................... 62 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ............. 17 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ............. 17 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ............. 17 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ............. 17 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ............. 17 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ............... 17 lessina 28 day .................................. 47 LETAIRIS......................................... 26 letrozole .......................................... 16 leucovorin calcium ............................ 18 leucovorin calcium for inj 500 mg ....... 18 LEUKERAN ....................................... 14 LEUKINE ......................................... 60 leuprolide acetate ............................. 16 levalbuterol conc 1.25mg/0.5ml.......... 78 LEVEMIR ......................................... 43 LEVEMIR FLEXTOUCH ........................ 43 levetiracetam ................................... 29 LEVETIRACETAM IV........................... 29 levetiracetam oral soln 100 mg/ml ...... 29 levobunolol hcl ................................. 75 levocarnitine (metabolic modifiers) ...... 49 101

levocetirizine dihydrochloride ..............77 levofloxacin ......................................12 levofloxacin in d5w ............................12 levofloxacin inj 25mg/ml ....................12 levofloxacin oral soln 25 mg/ml ...........12 levoleucovorin calcium .......................18 levonest 28 day ................................47 levonor/ethi tab ................................47 levonorgestrel & eth estradiol..............47 levonorgestrel (emergency oc) ............47 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) ......................................................47 levora 0.15/30 28 day .......................47 levothyroxine sodium .........................52 LEVOXYL ..........................................52 LEXIVA ............................................. 8 lidocaine ..........................................86 lidocaine hcl .....................................86 lidocaine hcl (local anesth.).................. 5 lidocaine hcl (mouth-throat) ...............88 lidocaine inj 0.5% .............................. 5 lidocaine inj 1% ................................. 5 lidocaine inj 1.5% .............................. 5 lidocaine inj 2% ................................. 5 lidocaine oint 5% ..............................86 lidocaine-prilocaine ............................86 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE ........ 6 linezolid SOLN ................................... 6 LINEZOLID SUSR; TABS ...................... 6 LINZESS ..........................................57 liothyronine sodium ...........................52 LIQUID CALCIUM WITH D3 MA ............69 lisinopril ...........................................19 lisinopril & hydrochlorothiazide ............19 lithium carbonate ..............................40 lithium carbonate er ..........................40 LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML ..................40 LOCALNESIUM ..................................69 LOCALNESIUM-C ...............................69 LODRANE D ......................................79 LOHIST-D ........................................79 lokara ..............................................86 LONSURF .........................................18 loperamide hcl ............................ 53, 57 loratadine ........................................77 loratadine & pseudoephedrine .............79 lorazepam ........................................27

lorcet hd tab 10-325mg ....................... 3 lorcet plus tab 7.5-325 ........................ 3 lorcet tab 5-325mg ............................. 4 lortab tab 10-325mg ........................... 4 lortab tab 5-325mg............................. 4 lortab tab 7.5-325 .............................. 4 loryna 28 day................................... 47 losartan potassium ........................... 21 losartan-hydrochlorothiazide .............. 21 LOTEMAX ........................................ 74 LOTRIMIN ULTRA.............................. 84 lovastatin ........................................ 22 low-ogestrel..................................... 47 loxapine succinate ............................ 36 LUMIGAN ........................................ 75 LUMITENE ....................................... 71 LUMIZYME ....................................... 49 LUPRON DEPOT ................................ 16 LUPRON DEPOT INJ 11.25 MG ............ 16 LUPRON DEP-PED INJ 11.25MG .......... 16 LUPRON DEP-PED INJ 15MG ............... 16 LUPRON DEP-PED INJ 30MG (3-MONTH) ...................................................... 16 LUPRON DEP-PED INJ 7.5MG .............. 16 lutera 28 day ................................... 47 LYNPARZA ....................................... 15 LYRICA ...................................... 29, 30 LYSODREN ...................................... 16 lyza ................................................ 47 M MAG-AL........................................... 53 MAGINEX ........................................ 69 MAGNEBIND 300 .............................. 69 magnesium...................................... 69 MAGNESIUM .................................... 69 magnesium chloride .......................... 69 magnesium chloride-calcium carbonate 69 magnesium citrate ............................ 56 MAGNESIUM CITRATE ....................... 69 MAGNESIUM ELEMENTAL ................... 69 magnesium hydroxide ....................... 56 magnesium oxide ............................. 53 MAGNESIUM OXIDE .......................... 53 magnesium oxide (laxative) ............... 56 magnesium oxide (mg supplement) .... 69 magnesium sulfate ........................... 65 MAGNESIUM SULFATE ....................... 65 102

magnesium sulfate (laxative) ..............56 MAGNESIUM SULFATE IN D5W ............65 MAG-TAB SR ....................................69 malathion.........................................87 maprotiline hcl ..................................33 marlissa 28 day ................................47 MARPLAN TAB 10MG ..........................33 MATULANE .......................................18 MAXIDEX .........................................74 meclizine hcl.....................................54 MEDROXYPROGESTERONE ACETATE (CONTRACEPTIVE) ............................47 medroxyprogesterone acetate 150 mg/ml ......................................................47 medroxyprogesterone acetate tab .......52 mefloquine hcl ................................... 7 megestrol ac sus 40mg/ml .................16 megestrol ac tab 20mg ......................16 megestrol ac tab 40mg ......................16 MEGESTROL SUS 625MG/5ML .............16 MEKINIST ........................................17 meloxicam ........................................ 2 MELOXICAM ...................................... 2 melphalan hcl ...................................14 memantine hcl ..................................31 MENACTRA .......................................64 M-END DMX .....................................79 MENHIBRIX ......................................64 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 ..................64 MENVEO ..........................................64 MEPHYTON .......................................71 mercaptopurine.................................14 meropenem ....................................... 6 MESALAMINE ....................................55 mesalamine enema ...........................55 mesalamine w/ cleanser .....................55 mesna .............................................18 MESNEX...........................................18 metadate er tab 20mg .......................38 METAMUCIL ......................................56 METAMUCIL MULTIHEALTH FIB............56 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE ...........56 metformin er .............................. 44, 45 metformin hcl ...................................45 methadone hcl ................................... 4 methazolamide .................................25 methenamine hippurate ...................... 6

methimazole .................................... 52 methotrexate sodium ........................ 14 METHOTREXATE SODIUM 50mg/2ml ... 14 methotrexate sodium inj.................... 14 methotrexate sodium tabs ................. 62 methyclothiazide .............................. 25 methylcellulose (laxative) .................. 56 methylergonovine maleate ................. 51 methylphenidate hcl..................... 38, 39 methylphenidate hcl oral soln ............. 39 methylpr ace inj 40mg/ml .................. 50 methylpr ace inj 80mg/ml .................. 50 methylpr ss inj 125mg ...................... 50 methylpr ss inj 1gm .......................... 50 methylpr ss inj 40mg ........................ 50 methylpred pak 4mg ......................... 50 methylpred tab 16mg........................ 50 methylpred tab 32mg........................ 50 methylpred tab 4mg ......................... 50 methylpred tab 8mg ......................... 50 metipranolol .................................... 75 metoclopramide hcl........................... 54 metoclopramide inj ........................... 54 metolazone...................................... 25 metoprolol & hctz tab 100-25mg......... 23 metoprolol & hctz tab 100-50mg......... 23 metoprolol & hctz tab 50-25mg .......... 23 metoprolol succinate ......................... 23 metoprolol tartrate ........................... 23 metronidazole .................................... 6 metronidazole (topical)...................... 87 metronidazole gel 0.75% ................... 87 metronidazole in nacl .......................... 6 metronidazole vaginal ....................... 59 mexiletine hcl .................................. 21 MEXSANA ........................................ 87 MIACALCIN ...................................... 51 mi-acid ........................................... 53 miconazole nitrate (topical) ................ 84 miconazole nitrate vaginal ................. 59 MICROGESTIN 1.5/30 ....................... 47 MICROGESTIN 1/20 .......................... 47 MICROGESTIN FE 1.5/30 ................... 47 MICROGESTIN FE 1/20 ...................... 47 midodrine hcl ................................... 26 MILK OF MAGNESIA CONCENTR.......... 56 mineral oil ....................................... 56 103

MINERAL OIL ....................................56 minitran ...........................................26 minocycline hcl .................................13 minoxidil ..........................................26 mirtazapine ......................................33 misoprostol ......................................57 MISSION PRENATAL ..........................71 MISSION PRENATAL HP ......................71 mitomycin ........................................14 mitoxantrone hcl ...............................18 M-M-R II ..........................................64 moderiba 800 dose pack ....................10 moderiba pak 1000/day .....................10 MODERIBA PAK 1200/DAY ..................10 moderiba pak 600/day .......................10 moderiba tab 200mg .........................10 moexipril hcl .....................................19 moexipril-hydrochlorothiazide .............19 molindone hcl ...................................36 mometasone furoate..........................86 mometasone furoate (nasal) ...............82 mono-linyah tab 0.25-35 ....................48 MONONESSA ....................................48 montelukast sodium ..........................81 morgidox .........................................13 morphine ext-rel tab ........................... 4 MORPHINE SUL INJ 10MG/ML .............. 4 MORPHINE SUL INJ 15MG/ML .............. 4 MORPHINE SUL INJ 1MG/ML ................ 4 MORPHINE SUL INJ 4MG/ML ................ 4 morphine sulfate ................................ 4 MORPHINE SULFATE ........................... 4 morphine sulfate beads ....................... 4 morphine sulfate cap 100mg er ............ 4 MORPHINE SULFATE ORAL SOL ............ 4 MOVANTIK .......................................57 MOVIPREP ........................................56 MOXEZA ..........................................74 MOZOBIL .........................................60 MUCINEX COUGH FOR KIDS ...............79 MUCINEX D ......................................79 MUCINEX D MAXIMUM STRENGT .........79 MUCINEX FOR KIDS...........................79 MUCINEX MAXIMUM STRENGTH ..........79 MULTAQ...........................................21 MULTI-DELYN/IRON...........................71 multiple vitamins w/ iron ....................71

multiple vitamins w/ minerals ............. 71 mupirocin ........................................ 83 MURO 128 ....................................... 76 MUSTARGEN .................................... 14 MYCAMINE ........................................ 7 mycophenolate mofetil ...................... 63 mycophenolate sodium ...................... 63 MYKIDZ IRON .................................. 71 MYKIDZ IRON 10 .............................. 61 myorisan ......................................... 83 MYOZYME ........................................ 49 MYRBETRIQ ..................................... 58 myzilra............................................ 48 N nabumetone ...................................... 2 nadolol............................................ 23 nafcillin sodium ........................... 12, 13 NAGLAZYME .................................... 49 nalbuphine hcl.................................... 2 naloxone inj 0.4mg/ml ...................... 42 naloxone inj 1mg/ml ......................... 42 naltrexone hcl .................................. 42 NAMENDA XR ................................... 31 NAMENDA XR TITRATION PACK .......... 31 NAMZARIC....................................... 31 naphazoline hcl ................................ 76 NAPHAZOLINE W/ PHENIRAMINE ........ 75 naphazoline-glycerin ......................... 75 naproxen........................................... 2 naproxen sodium ............................ 1, 2 NAPROXEN SODIUM............................ 1 naratriptan hcl ................................. 39 NASAL DECONGESTANT .................... 79 NASCOBAL ...................................... 72 NASONEX ........................................ 82 NASOPEN PE .................................... 80 NATACYN ........................................ 74 nateglinide ...................................... 45 NATPARA......................................... 52 NEBUPENT ......................................... 6 necon 0.5/35 28 day ......................... 48 necon 1/35 28 day............................ 48 necon 10/11 28 day .......................... 48 NECON 7/7/7 ................................... 48 NECON TAB 1/50-28 ......................... 48 nefazodone hcl ................................. 33 neomycin sulfate ................................ 5 104

neomycin-bacitracin zn-polymyxin .......74 neomycin-bacitracin-polymyxin ...........84 neomycin-polymy-dexameth ...............73 neomycin-polymyxin-gramicidin ..........74 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ..........73 neomycin-polymyxin-hc (otic) .............88 NEORAL ...........................................63 NEPHRAMINE ....................................66 NEPHRONEX .....................................72 NEUMEGA ........................................60 NEUPOGEN.......................................60 NEUPRO ...........................................34 nevirapine ......................................... 8 NEVIRAPINE ...................................... 8 NEXAFED SINUS PRESSURE + ............80 NEXAVAR .........................................17 NEXIUM CAP 20MG ............................58 NEXIUM CAP 40MG ............................58 NEXIUM GRA 10MG DR ......................58 NEXIUM GRA 2.5MG DR .....................58 NEXIUM GRA 20MG DR ......................58 NEXIUM GRA 40MG DR ......................58 NEXIUM GRA 5MG DR ........................58 niacin ..............................................72 niacin er (antihyperlipidemic) ..............22 NIACIN TR .......................................72 niacinamide ......................................72 niacor ..............................................22 nicardipine hcl ..................................24 nicotine ...........................................42 nicotine polacrilex .............................42 NICOTINE POLACRILEX ......................42 NICOTINE TRANSDERMAL SYST ..........42 NICOTROL INHALER ..........................42 NICOTROL NS ...................................42 nifedical ...........................................24 nifedipine .........................................24 nifedipine er .....................................24 nikki 28 day .....................................48 NILANDRON .....................................16 nilutamide ........................................16 nimodipine .......................................24 NINLARO .........................................15 NIPENT ............................................14 nitro-bid ..........................................26 NITRO-DUR DIS 0.3MG/HR .................26 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR .................26

nitrofurantoin macrocrystal .................. 6 nitrofurantoin monohyd macro ............. 6 nitroglycerin .................................... 26 NITROSTAT ..................................... 26 NORA-BE TAB .................................. 48 NORDITROPIN FLEXPRO .................... 51 NOREL AD ....................................... 80 norethindrone (contraceptive) ............ 48 norethindrone acetate ....................... 52 norethindrone acetate-ethinyl estradiol 50 norgest/ethi tab 0.25/35 ................... 48 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) ...................................................... 48 norlyroc 28 day ................................ 48 NORMOSOL-M IN D5W ...................... 67 NORMOSOL-R .................................. 67 NORMOSOL-R IN D5W....................... 67 NORPACE CR ................................... 21 nortrel 0.5/35 28 day ........................ 48 nortrel 1/35 21 day........................... 48 nortrel 1/35 28 day........................... 48 nortrel 7/7/7 28 day ......................... 48 nortriptyline hcl ................................ 33 NORVIR ............................................ 8 NOVAFERRUM 125 ............................ 61 NOVAFERRUM PEDIATRIC DROP ......... 61 NOVOLIN 70/30 ............................... 43 NOVOLIN N...................................... 43 NOVOLIN R ...................................... 43 NOVOLOG ....................................... 43 NOVOLOG FLEXPEN .......................... 43 NOVOLOG MIX 70/30 ........................ 43 NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL ............ 43 NOVOLOG PENFILL ........................... 43 NOXAFIL ........................................... 7 NUEDEXTA ...................................... 40 NULOJIX.......................................... 63 NULYTELY/FLAVOR PACKS ................. 56 NUPLAZID ....................................... 36 NUTRILIPID INJ 20% ........................ 66 NUTRISOURCE FIBER ........................ 56 NUVARING ...................................... 48 NUVIGIL.......................................... 41 nyamyc ........................................... 84 NYMALIZE ....................................... 24 nystatin ............................................ 7 nystatin (mouth-throat)..................... 88 105

nystatin (topical) ...............................84 nystop .............................................84 O OCELLA TAB 3-0.03MG ......................48 OCTAGAM ........................................62 octreotide acetate .............................51 ODOMZO .........................................18 OFEV ...............................................81 ofloxacin (ophth) ...............................74 ofloxacin (otic) ..................................88 olanzapine........................................36 olopatadine hcl (nasal) .......................77 omega-3-acid ethyl esters ..................22 omeprazole ......................................58 OMEPRAZOLE ...................................58 omeprazole-sodium bicarbonate ..........58 ondansetron hcl ................................54 ondansetron hcl inj ............................54 ondansetron hcl oral soln....................54 ondansetron odt ................................54 ONFI ...............................................30 ophthalmic irrigation solution ..............76 OPSUMIT .........................................26 oral electrolytes ................................65 ORFADIN .........................................49 ORKAMBI .........................................81 orsythia 28 day .................................48 OSTEO-PORETICAL ............................69 oxacillin sodium ................................13 oxaliplatin ........................................18 oxandrolone .....................................42 oxcarbazepine ..................................30 oxybutynin chloride ...........................59 oxycodone hcl .................................... 4 OXYCODONE HCL ............................... 4 oxycodone w/ acetaminophen 10-325mg5 oxycodone w/ acetaminophen 2.5-325mg ....................................................... 5 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 5 oxycodone w/ acetaminophen 7.5-325mg ....................................................... 5 oxycodone w/ acetaminophen soln 5-325 mg/5ml ............................................ 5 oxymetazoline hcl .............................80 oyster shell ......................................69 P pacerone..........................................21

paclitaxel......................................... 15 paliperidone ..................................... 36 pamidronate disodium ....................... 45 PANOXYL-4 CREAMY WASH ................ 84 PANRETIN ....................................... 87 pantoprazole sodium tbec .................. 58 paricalcitol ....................................... 72 paroex sol 0.12% ............................. 88 paromomycin sulfate ........................... 5 paroxetine hcl tabs ........................... 33 PARVA-CAL ...................................... 69 paser d/r ........................................... 9 PATADAY ......................................... 75 PAXIL ............................................. 33 PAZEO ............................................ 75 PEDIA-LAX....................................... 56 PEDIARIX ........................................ 64 pediatric multiple vitamin w/ c ............ 72 pediatric multiple vitamin w/ c & fa ..... 72 pediatric multiple vitamin w/ extra c & fa ...................................................... 72 pediatric multiple vitamin w/ minerals & c ...................................................... 72 pediatric multiple vitamins ................. 72 pediatric multiple vitamins w/ iron ...... 72 pediatric vitamins adc ....................... 72 PEDVAX HIB .................................... 64 PEG 3350/ELECTROLYTES .................. 56 PEG 3350-KCL-SOD BICARB-SOD CHLORIDE-SOD SULFATE .................. 56 peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride.................... 56 PEGANONE ...................................... 30 PEGASYS ......................................... 10 PEGASYS PROCLICK .......................... 10 PEGINTRON ..................................... 10 PEG-INTRON REDIPEN ...................... 10 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ........ 13 penicillin g procaine .......................... 13 penicillin g sodium ............................ 13 penicillin gk inj 20mu ........................ 13 penicillin gk inj 5mu .......................... 13 penicillin v potassium ........................ 13 PENTACEL ....................................... 64 PENTAM 300 ...................................... 6 pentoxifylline ................................... 61 PEPCID AC....................................... 55 106

PERFOROMIST ..................................78 perindopril erbumine..........................19 periogard .........................................88 permethrin .......................................87 permethrin & pyrethrins-piperonyl butoxide ..........................................87 perphenazine ....................................36 PERRY PRENATAL ..............................72 pfizerpen-g inj 5mu ...........................13 phenadoz .........................................54 PHENAGIL ........................................80 phenelzine sulfate .............................33 phenergan........................................54 phenobarbital ...................................30 phenobarbital sodium ........................30 PHENOBARBITAL SODIUM ..................30 phenylephrine hcl ..............................80 phenylephrine hcl (oral) .....................80 phenylephrine w/ acetaminophen ........80 phenylephrine w/ dm-gg ....................80 phenylephrine-acetaminophenguaifenesin.......................................80 phenylephrine-brompheniramine-dm ...80 phenylephrine-chlorphen-dm ..............80 phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap ...............................................80 phenylephrine-dm .............................80 phenylephrine-dm-gg w/ apap ............80 phenylephrine-doxylaminedextromethorphan-acetaminophen ......80 phenylephrine-guaifenesin ..................80 phenytek .........................................30 phenytoin.........................................30 phenytoin sodium..............................30 phenytoin sodium extended ................30 philith ..............................................48 PHOS-NAK POWDER CONCENTRA ........70 PHOSPHOLINE IODIDE .......................75 phytonadione....................................72 PILOCARPINE HCL .............................75 pilocarpine hcl (oral) ..........................88 PILOCARPINE HCL (ORAL) ..................88 pimozide ..........................................36 pimtrea pack ....................................48 pindolol............................................23 pioglitazone hcl .................................45 piperacillin sodium-tazobactam sodium 13

pirmella 1/35 28 day ......................... 48 piroxicam .......................................... 2 PLASMA-LYTE A ................................ 67 PLASMA-LYTE-148 ............................ 67 PLASMA-LYTE-56/D5W ...................... 67 podofilox ......................................... 87 polyethylene glycol 3350 ................... 56 polyethylene glycol-propylene glycol (ophth) ........................................... 76 polymyxin b-trimethoprim ................. 74 polysaccharide iron complex............... 61 polyvinyl alcohol ............................... 76 polyvinyl alcohol-povidone (ophth) ...... 76 POMALYST CAP 1MG ......................... 18 POMALYST CAP 2MG ......................... 18 POMALYST CAP 3MG ......................... 18 POMALYST CAP 4MG ......................... 18 portia 28 day ................................... 48 pot chloride inj 2meq/ml.................... 67 potassium chloride ............................ 65 POTASSIUM CHLORIDE ................ 65, 67 potassium chloride in nacl .................. 68 potassium chloride microencapsulated crystals cr ....................................... 65 POTASSIUM CHLORIDE TAB CR 10 MEQ ...................................................... 65 potassium citrate (alkalinizer) ............ 58 POTASSIUM CITRATE (ALKALINIZER) .. 58 POTIGA ........................................... 30 povidone-iodine vaginal ..................... 59 PRADAXA ........................................ 60 PRALUENT ....................................... 22 pramipexole dihydrochloride............... 34 pravastatin sodium ........................... 22 prazosin hcl ..................................... 20 pred sod pho sol 5mg/5ml ................. 50 PREDNISOLONE ACETATE (OPHTH) ..... 74 prednisolone sodium phosphate (ophth) ...................................................... 74 prednisolone sol 15mg/5ml ................ 50 prednisolone sol 25mg/5ml ................ 50 prednisolone syp 15mg/5ml ............... 51 prednisone con 5mg/ml ..................... 51 prednisone pak 10mg........................ 51 prednisone pak 5mg ......................... 51 prednisone sol 5mg/5ml .................... 51 prednisone tab 10mg ........................ 51 107

prednisone tab 1mg...........................51 prednisone tab 2.5mg ........................51 prednisone tab 20mg .........................51 prednisone tab 50mg .........................51 prednisone tab 5mg...........................51 premasol sol 10% .............................66 premasol sol 6% ...............................66 PRENATAL ........................................72 PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC) ..................................72 PRETZ .............................................80 prevalite ..........................................22 previfem 28 day ................................48 PREZCOBIX ....................................... 9 PREZISTA ......................................... 8 PRIFTIN ............................................ 9 PRILOSEC OTC..................................58 PRIMAQUINE PHOSPHATE ................... 7 primidone ........................................30 PRISTIQ...........................................33 PRIVIGEN.........................................63 probenecid ........................................ 1 PROCALAMINE ..................................66 PRO-CHLO........................................80 prochlorperazine inj ...........................54 prochlorperazine maleate ...................54 prochlorperazine supp ........................54 PROCRIT ..........................................60 procto-med ......................................84 procto-pak .......................................84 proctosol hc cre 2.5% ........................84 proctozone hc ...................................84 PROFE .............................................61 PROGLYCEM SUS 50MG/ML ................51 PROGRAF .........................................63 PROLASTIN-C ...................................81 PROLENSA .......................................76 PROLEUKIN ......................................15 PROLIA ............................................51 PROMACTA .......................................61 promethazine hcl...............................54 promethegan ....................................54 propafenone hcl ................................21 propafenone hcl 12hr .........................21 proparacaine hcl ...............................76 propranolol & hydrochlorothiazide ........23 propranolol cap er .............................23

propranolol hcl ................................. 23 propylene glycol-glycerin ................... 76 propylthiouracil ................................ 52 PROQUAD........................................ 64 PROSOL .......................................... 66 protriptyline hcl ................................ 33 PRUDOXIN CRE 5% .......................... 84 pseudoephed-bromphen-dm .............. 80 pseudoephed-doxyl-dm w/apap .......... 80 pseudoephedrine hcl ......................... 80 pseudoephedrine w/ dm-gg................ 80 pseudoephedrine-chlorphen-dm.......... 80 pseudoephedrine-dexchlorpheniraminechlophedianol ................................... 80 pseudoephedrine-guaifenesin ............. 80 psyllium .......................................... 57 PULMICORT FLEXHALER .................... 82 PULMOZYME .................................... 82 PURIXAN ......................................... 14 pyrazinamide ..................................... 9 PYRETHINS/PIPERONYL BUTO ............ 87 pyrethrins-piperonyl butoxide ............. 87 pyridostigmine bromide ..................... 40 pyridoxine hcl .................................. 72 pyrilamine maleate-phenylephrine hcl tannate ........................................... 80 pyrilamine-phenylephrine .................. 80 Q QUADRACEL .................................... 64 quasense 91 day .............................. 48 quetiapine fumarate .......................... 36 quinapril hcl ..................................... 19 quinapril-hydrochlorothiazide ............. 19 quinidine gluconate ........................... 22 quinidine sulfate ............................... 22 quinine sulfate ................................... 7 R RA CALAMINE .................................. 87 RA CALCIUM/BORON ......................... 70 ra oyster shell calcium/v .................... 70 RA OYSTER SHELL CALCIUM/V ........... 70 RA PROBIOTIC COMPLEX ................... 53 RABAVERT ....................................... 64 raloxifene hcl ................................... 51 ramipril ........................................... 19 RANEXA .......................................... 26 ranitidine hcl .................................... 55 108

ranitidine hcl inj ................................55 ranitidine syrup .................................55 RAPAMUNE .......................................63 RAVICTI...........................................49 REBETOL SOLN .................................10 reclipsen 28 day ................................48 RECOMBIVAX HB...............................64 REFRESH CELLUVISC .........................76 REFRESH OPTIVE ADVANCED ..............76 REGRANEX .......................................87 RELENZA DISKHALER ........................10 RELISTOR ........................................57 RELPAX............................................39 REMICADE .......................................62 REMODULIN .....................................26 RENVELA PAK 0.8GM .........................52 RENVELA PAK 2.4GM .........................52 RENVELA TAB 800MG ........................52 repaglinide .......................................45 RESCON...........................................81 RESCON DM .....................................81 RESCRIPTOR ..................................... 8 RESPAIRE-30....................................81 RESTASIS ........................................76 RETAINE MGD...................................76 RETROVIR IV INFUSION ...................... 8 REVATIO ..........................................26 REVLIMID ........................................63 REXULTI ..........................................36 REYATAZ........................................... 8 RHINARIS ........................................81 ribapak mis 600/day ..........................10 ribasphere........................................10 ribasphere ribapak 1000.....................10 ribasphere ribapak 1200.....................10 ribasphere ribapak 800 ......................10 ribavirin 200mg ................................10 riboflavin .........................................72 RID ESSENTIAL LICE ELIMIN ..............87 rifabutin ............................................ 9 rifampin ............................................ 9 RIFATER ........................................... 9 riluzole ............................................40 rimantadine hydrochloride ..................10 RINGER'S .........................................68 RISA-BID PROBIOTIC ........................53 RISAMINE ........................................87

RISPERDAL INJ 12.5MG ..................... 36 RISPERDAL INJ 25MG........................ 37 RISPERDAL INJ 37.5MG ..................... 37 RISPERDAL INJ 50MG........................ 37 risperidone ...................................... 37 RITUXAN ......................................... 15 rivastigmine tartrate ......................... 31 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr ...................................................... 31 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr ...................................................... 31 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr ...................................................... 31 rizatriptan benzoate .......................... 39 ROBITUSSIN CHILDRENS COUG ......... 81 ROBITUSSIN PEAK COLD NIGH ........... 81 ropinirole hydrochloride ..................... 34 rosadan cre 0.75% ........................... 87 ROTARIX ......................................... 64 ROTATEQ ........................................ 64 ROZEREM ........................................ 39 RYMED ............................................ 81 S SABRIL ........................................... 30 saline.............................................. 81 SANDIMMUNE .................................. 63 SANDOSTATIN LAR DEPOT................. 51 SANTYL ........................................... 87 SAPHRIS ......................................... 37 SCOOBY-DOO ONE A DAY .................. 72 SCOT-TUSSIN SENIOR ...................... 81 SECURA EXTRA PROTECTIVE .............. 87 selegiline hcl .................................... 34 selenium ......................................... 70 SELENIUM ....................................... 70 selenium sulfide ............................... 85 SELZENTRY ....................................... 8 SENNA ............................................ 57 SENNA PROMPT................................ 57 sennosides ...................................... 57 sennosides-docusate sodium .............. 57 SENSI-CARE PROTECTIVE BAR ........... 87 SENSIPAR ....................................... 45 SEREVENT DISKUS ........................... 78 SEROQUEL XR .................................. 37 sertraline hcl .................................... 33 setlakin tab...................................... 48 109

sharobel 28 day ................................48 SIGNIFOR ........................................51 sildenafil citrate (pulmonary hypertension) ...................................26 SILENOR ..........................................39 SILVER SULFADIAZINE ......................84 SIMBRINZA ......................................75 simvastatin ......................................22 sirolimus ..........................................63 SIROLIMUS ......................................63 SIRTURO .......................................... 9 SIVEXTRO ......................................... 6 slow release iron ...............................61 SLOW RELEASE IRON ........................61 SLOW-MAG ......................................70 SM CORAL CALCIUM ..........................70 SM SLOW RELEASE IRON ...................61 SM VITAMIN D3 MAXIMUM STR ...........72 SODIUM BICARBONATE......................53 SODIUM CHLORIDE ..................... 65, 68 SODIUM CHLORIDE 0.45% VIA ...........68 SODIUM CHLORIDE 0.9% ...................87 sodium chloride hypertonic .................76 SODIUM CHLORIDE INJ 0.9% .............68 SODIUM FLUORIDE CHEW TAB 1.1 (0.5 F) MG/ML SOLN ................................65 sodium phenylbutyrate ......................49 sodium phosphates............................57 sodium polystyrene sulfonate ..............46 SOLTAMOX .......................................16 SOLU-CORTEF ..................................51 SOMATULINE DEPOT..........................52 SOMAVERT .......................................52 SOOTHE...........................................76 sorine ..............................................22 sotalol hcl ........................................22 sotalol hcl (afib/afl) ...........................22 SOVALDI..........................................10 specialty vitamins products .................72 spironolactone ..................................20 spironolactone & hydrochlorothiazide ...25 sprintec 28 day .................................48 SPRITAM ..........................................30 SPRYCEL ..........................................17 sps..................................................46 sronyx .............................................48 SSD ................................................84

STAHIST AD .................................... 81 stavudine .......................................... 8 STERILE LUBRICANT DROPS .............. 76 STERILE WATER IRRIGATION ............. 87 STIVARGA ....................................... 17 STRATTERA ..................................... 39 streptomycin sulfate ........................... 5 STRIBILD .......................................... 9 SUBOXONE MIS 12-3MG.................... 42 SUBOXONE MIS 2-0.5MG................... 42 SUBOXONE MIS 4-1MG ..................... 42 SUBOXONE MIS 8-2MG ..................... 42 SUCRAID ......................................... 57 sucralfate ........................................ 57 sulfacet sod oin 10% op .................... 74 sulfacetamide sodium (acne) .............. 83 sulfacetamide sodium (ophth) ............ 74 sulfacetamide sod-prednisolone .......... 73 sulfadiazine ....................................... 5 sulfamethoxazole-trimethoprim ............ 6 sulfamethoxazole-trimethoprim inj ........ 6 SULFAMYLON ................................... 84 sulfasalazine .................................... 55 sulfasalazine ec ................................ 55 sulindac ............................................ 2 SUMATRIPTAN ................................. 40 sumatriptan inj 4mg/0.5ml ................ 40 SUMATRIPTAN INJ 4MG/0.5ML ........... 40 sumatriptan inj 6mg/0.5ml ................ 40 SUMATRIPTAN INJ 6MG/0.5ML ........... 40 sumatriptan succinate ....................... 40 suprax ............................................ 11 SUPRAX .......................................... 11 SUPREP BOWEL PREP ........................ 57 SURMONTIL CAP 100MG .................... 33 SURMONTIL CAP 25MG...................... 33 SURMONTIL CAP 50MG...................... 33 SUSTIVA ........................................... 8 SUTENT .......................................... 17 syeda.............................................. 48 SYLATRON KIT 200MCG..................... 18 SYLATRON KIT 300MCG..................... 18 SYLATRON KIT 600MCG..................... 18 SYMBICORT ..................................... 82 SYMLINPEN 120 ............................... 43 SYMLINPEN 60 ................................. 43 SYNAGIS ......................................... 64 110

SYNAREL..........................................49 SYNERCID ......................................... 7 SYNRIBO .........................................18 SYNTHROID......................................52 SYPRINE ..........................................46 SYSTANE BALANCE RESTORATI ...........76 SYSTANE OVERNIGHT THERAPY ..........76 T TABLOID ..........................................14 tacrolimus ........................................63 tacrolimus (topical) ...........................87 TAFINLAR.........................................17 TAGRISSO........................................17 TAMIFLU ..........................................10 tamoxifen citrate ...............................16 tamsulosin hcl ..................................58 TARCEVA .........................................17 TARGRETIN ......................................87 tarina fe 1/20 28 day .........................48 TASIGNA..........................................17 tazicef .............................................11 tazicef vial........................................11 TAZORAC .........................................85 taztia...............................................24 TEARS AGAIN NIGHT & DAY ...............76 TECENTRIQ ......................................15 TEFLARO ..........................................11 TEGRETOL........................................30 TEGRETOL-XR...................................30 TEKTURNA .......................................25 TEKTURNA HCT TAB 150-12.5MG ........25 TEKTURNA HCT TAB 150-25MG ...........25 TEKTURNA HCT TAB 300-12.5MG ........25 TEKTURNA HCT TAB 300-25MG ...........25 temazepam ......................................39 TENIVAC ..........................................64 terazosin hcl .....................................20 terbinafine hcl.................................... 7 terbinafine hcl (topical) ......................84 terbutaline sulfate .............................78 terconazole vaginal ............................59 testosterone cypionate .......................42 testosterone enanthate ......................42 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID...........64 tetrabenazine ...................................40 tetrahydrozoline hcl (ophth)................75 tetrahydrozoline w/ zinc sulfate ...........75

texacort soln 2.5% ........................... 86 THALOMID....................................... 63 theo-24 ........................................... 83 theophylline ..................................... 83 THERA/BETA-CAROTENE.................... 72 THERA-D 4000 ................................. 72 THERANATAL CORE NUTRITION .......... 72 THERATEARS ................................... 76 thiamine hcl ..................................... 72 thiamine mononitrate ........................ 72 thioridazine hcl ................................. 37 thiothixene ...................................... 37 tiagabine hcl .................................... 30 TIKOSYN ......................................... 22 timolol maleate ................................ 23 timolol maleate (ophth) ..................... 75 TIMOLOL MALEATE GEL ..................... 75 tioconazole vaginal ........................... 59 TIVICAY ............................................ 8 tizanidine hcl.................................... 41 TOBRADEX ...................................... 73 TOBRADEX ST .................................. 73 tobramycin ........................................ 5 tobramycin (ophth) ........................... 74 tobramycin sulfate .............................. 5 tobramycin-dexamethasone ............... 73 TOBREX .......................................... 74 tolnaftate ........................................ 84 tolterodine tartrate cap er .................. 59 tolterodine tartrate tabs..................... 59 topiramate....................................... 30 toposar ........................................... 18 topotecan hcl ................................... 18 torsemide inj ................................... 25 torsemide tabs ................................. 25 TOUJEO SOLOSTAR........................... 43 TOVIAZ ........................................... 59 TPN ELECTROLYTES .......................... 65 TRACLEER .................................. 26, 27 TRADJENTA ..................................... 45 tramadol hcl ...................................... 2 tramadol-acetaminophen ..................... 3 trandolapril ...................................... 19 tranexamic acid ................................ 61 TRANSDERM-SCOP ........................... 54 tranylcypromine sulfate ..................... 33 TRAVASOL ....................................... 66 111

TRAVATAN Z.....................................75 trazodone hcl ....................................33 TREANDA .........................................14 TRECATOR ........................................ 9 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG.................16 TRELSTAR LA INJ 11.25MG .................16 TRESIBA FLEXTOUCH.........................43 tretinoin...........................................83 TRETINOIN.......................................83 tretinoin (chemotherapy)....................18 triamcinolone acetonide (mouth) .........88 triamcinolone acetonide (topical) .........86 TRIAMINIC COUGH & RUNNY N ...........78 TRIAMINIC FEVER REDUCER P ............. 2 TRIAMINIC NIGHT TIME COLD ............81 triamterene & hydrochlorothiazide .......26 triamterene & hydrochlorothiazide cap 37.5-25 mg ......................................26 TRIBENZOR TAB 20-5-12.5MG ............21 TRIBENZOR TAB 40-10-12.5 ...............21 TRIBENZOR TAB 40-10-25MG .............21 TRIBENZOR TAB 40-5-12.5MG ............21 TRIBENZOR TAB 40-5-25MG ...............21 triderm ............................................86 trifluoperazine hcl..............................37 trifluridine ........................................74 trihexyphenidyl hcl ............................34 tri-legest 28 day ...............................48 tri-linyah tab ....................................48 trilyte ..............................................57 trimethoprim ..................................... 7 trimipramine maleate................... 33, 34 TRINESSA ........................................49 TRIPLE PASTE ...................................87 tri-previfem 28 day............................48 triprolidine & pseudoephedrine ............81 TRISENOX ........................................18 tri-sprintec 28 day .............................49 TRIUMEQ .......................................... 9 TRI-VI-SOL ......................................72 trivora 28 day ...................................49 TROPHAMINE INJ 10% .......................66 trospium chloride ..............................59 TRULICITY .......................................43 TRUMENBA .......................................64 TRUVADA TAB 100-150 ....................... 9 TRUVADA TAB 133-200 ....................... 9

TRUVADA TAB 167-250 ....................... 9 TRUVADA TAB 200-300 ....................... 9 TUSNEL........................................... 81 TUSNEL PEDIATRIC........................... 81 TUSNEL-DM PEDIATRIC ..................... 81 TWINRIX INJ.................................... 64 TYBOST............................................. 8 TYGACIL............................................ 7 TYKERB ........................................... 17 TYPHIM VI ....................................... 64 TYSABRI ......................................... 40 TYZEKA ........................................... 10 U UCERIS ........................................... 55 ULORIC ............................................. 1 UNITHROID ..................................... 52 UPCAL D ......................................... 70 UPTRAVI ......................................... 27 ursodiol ........................................... 57 V VAGIFEM ......................................... 50 valacyclovir hcl ................................. 10 VALCHLOR ....................................... 87 VALCYTE ......................................... 10 valganciclovir hcl .............................. 10 valproate sodium .............................. 30 valproic acid .................................... 30 valsartan ......................................... 21 valsartan & hctz tab 160-12.5mg ........ 21 valsartan & hctz tab 160-25mg........... 21 valsartan & hctz tab 320-12.5mg ........ 21 valsartan & hctz tab 320-25mg........... 21 valsartan & hctz tab 80-12.5mg.......... 21 vancomycin hcl .................................. 7 VANCOMYCIN IN NACL ........................ 7 VANDAZOLE .................................... 59 VAQTA ............................................ 64 VARIVAX ......................................... 64 VASCEPA ......................................... 22 VELCADE ......................................... 15 velivet 28 day .................................. 49 VENCLEXTA ..................................... 15 VENCLEXTA STARTING PACK .............. 15 venlafaxine hcl ................................. 34 VENTOLIN HFA ................................. 78 verapamil cap er .............................. 24 VERAPAMIL CAP ER ........................... 24 112

verapamil hcl ....................................24 verapamil tab er................................24 VERSACLOZ .....................................37 VESICARE ........................................59 vestura ............................................49 VICKS VAPORUB ...............................81 VICTOZA..........................................43 VIDEX PEDIATRIC .............................. 8 vienva 28 day ...................................49 VIGAMOX .........................................74 VIIBRYD ..........................................34 VIIBRYD STARTER PACK.....................34 VIMPAT............................................30 vinblastine sulfate .............................15 vincasar ...........................................15 vincristine sulfate ..............................15 vinorelbine tartrate ............................15 viorele .............................................49 VIRACEPT ......................................... 8 VIRAMUNE XR.................................... 8 VIREAD............................................. 8 VISINE-LR ........................................75 VITALETS .........................................72 VITAMIN A PALMITATE .......................72 VITAMIN B12/FOLIC ACID ..................61 vitamin c..........................................73 VITAMIN C .......................................72 VITAMIN D2 .....................................73 VITAMIN D3 .....................................73 vitamin e .........................................73 VITAMIN E .......................................73 vitamin mixture ................................73 vitamins a & d ..................................73 VITEKTA ........................................... 8 VOLTAREN .......................................87 voriconazole ...................................... 7 VOTRIENT ........................................17 VRAYLAR..........................................37 vyfemla 28 day .................................49 W warfarin sodium ................................60 WELCHOL.........................................23 wheat dextrin-calcium........................57 white petrolatum-mineral oil ...............76 X XALKORI ..........................................17 XARELTO .........................................60

XARELTO STARTER PACK ................... 60 XGEVA ............................................ 52 XIFAXAN ......................................... 57 XIGDUO XR TAB 10-1000MG .............. 45 XIGDUO XR TAB 10-500MG................ 45 XIGDUO XR TAB 5-1000MG................ 45 XIGDUO XR TAB 5-500MG ................. 45 XOLAIR ........................................... 82 XOPENEX HFA .................................. 78 XTANDI ........................................... 16 xulane ............................................ 49 XYREM ............................................ 41 Y YERVOY .......................................... 15 YF-VAX ........................................... 65 Z zafirlukast ....................................... 81 zarah .............................................. 49 ZAVESCA......................................... 49 zazole ............................................. 59 ZAZOLE .......................................... 59 ZELBORAF ....................................... 17 ZEMAIRA ......................................... 82 zenatane ......................................... 83 zenchent 28 day ............................... 49 ZENPEP ........................................... 57 ZETIA TAB 10MG .............................. 23 ZIAGEN ............................................. 8 zidovudine ......................................... 8 ZINC OXIDE..................................... 87 zinc oxide (topical) ...................... 84, 87 ZINC OXIDE (TOPICAL) ..................... 87 ziprasidone hcl ................................. 37 ZIRGAN........................................... 74 zoledronic acid ................................. 45 zoledronic inj 4mg/5ml ...................... 45 ZOLINZA ......................................... 15 zolmitriptan ..................................... 40 zolmitriptan odt ................................ 40 zolpidem tartrate .............................. 39 zonatuss ......................................... 81 zonisamide ...................................... 30 ZONTIVITY ...................................... 62 ZOO FRIENDS COMPLETE .................. 73 ZORTRESS TAB 0.25MG .................... 63 ZORTRESS TAB 0.5MG ...................... 63 ZORTRESS TAB 0.75MG .................... 63 113

ZOSTAVAX .......................................65 zovia 1/35e 28 day ............................49 zovia 1/50e 28 day ............................49 ZYDELIG ..........................................17 ZYKADIA ..........................................17

ZYLET ............................................. 73 ZYPREXA RELPREVV .......................... 38 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG .......... 38 ZYTIGA ........................................... 16 ZYVOX .............................................. 7

114

Healthfirst FIDA Participant Services PO Box 5165 New York, NY 10274-5165 Servicios a los Participantes 1.855.675.7630 TTY/TDD 711 (para personas con dificultades auditivas o del habla) Los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Esta lista de medicamentos se actualizó el 10/25/2016. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicios a los Participantes al 1.855.675.7630 o, para los usuarios de TTY, 711, los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. O visite healthfirst.org/mmp.

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