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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2017 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.
Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP)
Esta lista de medicamentos se actualizó en septiembre de 2016. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna-HealthSpring al 1-800-668-3813 o, para los usuarios de TTY, al 711, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite www.CignaHealthSpring.com. Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 17134, Version Number 7 Y0036_17_42746_Final_4S Approved 08052016
Nota para los afiliados existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Cigna-HealthSpring. Cuando hace referencia al “plan” o a “nuestro plan”, significa Cigna-HealthSpring Primary (HMO), Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) y Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a septiembre de 2016. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el 1 de enero de 2018, y de vez en cuando durante el año.
¿Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna-HealthSpring en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna-HealthSpring cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de CignaHealthSpring y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura.
medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los afiliados que estén tomando el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a septiembre de 2016. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual.
¿La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 2017 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017, salvo cuando surja un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un
¿Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos: Afección médica La lista de medicamentos comienza en la página 11. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría “AGENTES CARDIOVASCULARES”. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 11. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría.
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Índice de medicamentos cubiertos Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 51. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna “Nombre del medicamento” de la lista.
solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Puede pedirle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring?” en la página 3 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para los medicamentos de mantenimiento Tomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar las afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso con la coordinación de sus necesidades de atención médica, nos hemos fijado la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% de las veces. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta: • Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede garantizar que no deje de tomar ninguna dosis. • Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento.
¿Qué son los medicamentos genéricos? Cigna-HealthSpring cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. ¿Existen restricciones con respecto a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: • Autorización previa: Cigna-HealthSpring les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna-HealthSpring antes de despachar sus medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring no cubra el medicamento. • Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring cubrirá. Por ejemplo, Cigna-HealthSpring permite 1 comprimido por día de VESICARE. Esto se aplica al suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o al suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días). • Tratamiento escalonado: En algunos casos, CignaHealthSpring le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna-HealthSpring no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna-HealthSpring cubrirá entonces el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 11. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede
¿Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos? Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna-HealthSpring. • Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales. • Averigüe si el programa de ‘Ayuda adicional de los CMS’ puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos. • Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos. ¿Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna-HealthSpring no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
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• Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna-HealthSpring. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna-HealthSpring. • Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.
nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es afiliado del plan. Si usted vive en instalaciones de cuidados a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 a 98 días, de conformidad con el incremento de los despachos (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación de cuidados especiales o a un hogar, Cigna-HealthSpring cubrirá un suministro único para 31 días (a menos que la receta indique menos días).
¿Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring? Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. • Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. • Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring cubrirá. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Cigna-HealthSpring solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos.
Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring La lista de medicamentos completa brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 51. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, VESICARE), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina). La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna-HealthSpring tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en 3
Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 11, junto con la cantidad despachada según los días de suministro.
(Por ejemplo: VESICARE QL 30/30; esto significa que el medicamento VESICARE tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días).
Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede visitar http://www.medicare.gov.
Guía: B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias.
QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad. ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado. Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar.
NDS: Medicamento sin suministro extendido. Este medicamento está disponible solamente con un suministro para 30 días o menos. PA: Este medicamento requiere de autorización previa.
Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidos La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. Su plan tiene un nivel llamado “Medicamentos cubiertos”. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.
Nota para los afiliados que reciben Ayuda adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la
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Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse.
Área de servicio: Alabama, Arkansas H0150-007 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Autauga, Baldwin, Bibb, Blount, Cherokee, Chilton, Colbert, Cullman, Dallas, DeKalb, Elmore, Etowah, Jackson, Jefferson, Lauderdale, Lawrence, Limestone, Lowndes, Madison, Marshall, Mobile, Montgomery, Morgan, Shelby, St. Clair, Talladega, Tuscaloosa y Walker, Alabama H4454-034 Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO) Craighead, Crittenden, Greene, Lawrence, Mississippi y Poinsett, Arkansas Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Área de servicio: Georgia H0439-002 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Baldwin, Banks, Barrow, Bartow, Butts, Chattooga, Cherokee, Clarke, Clayton, Cobb, Coweta, Dawson, DeKalb, Douglas, Elbert, Fayette, Floyd, Forsyth, Franklin, Fulton, Gordon, Greene, Gwinnett, Habersham, Hall, Hart, Jackson, Jasper, Lamar, Lumpkin, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Paulding, Pickens, Pike, Polk, Putnam, Rabun, Rockdale, Spalding, Stephens, Walton, White y Wilkes, Georgia Nivel 1: Medicamentos cubiertos
* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”
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Área de servicio: Illinois
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
H1415-024 Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cook, DuPage, Kane y Will, Illinois
Opción estándar de costo compartido minorista *
H3945-002 Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Lake, Indiana
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
H1415-005 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cook, DuPage, Kane y Will, Illinois Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Área de servicio: Illinois, Indiana
Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Área de servicio: Florida H5410-013 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bay, Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton, Florida Nivel 1: Medicamentos cubiertos
* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”
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Área de servicio: Mississippi H4407-004 Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) Attala, Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Leake, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Área de servicio: North Carolina H9725-003 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Alexander, Cabarrus, Catawba, Cleveland, Davidson, Davie, Forsyth, Gaston, Guilford, Iredell, Lincoln, Polk, Rowan, Stokes, Yadkin y Union, North Carolina Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Área de servicio: Atlántico central H2108-001 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Caroline, Dorchester, Harford, Howard, Kent, Montgomery, Prince George’s, Queen Anne’s y Talbot, Maryland; Washington, DC; Kent, New Castle y Sussex, Delaware Nivel 1: Medicamentos cubiertos
* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”
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Área de servicio: Atlántico central H2108-020 Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Harford, Howard, Montgomery and Prince George’s, Maryland; Washington, DC; Kent, New Castle y Sussex, Delaware Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
Sin cobertura
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Área de servicio: Pennsylvania H3949-009 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Berks, Bucks, Chester, Cumberland, Delaware, Lancaster, Lehigh, Montgomery, Northampton, Philadelphia y York, Pennsylvania Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Área de servicio: Pennsylvania H3949-016 Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Bucks, Chester, Delaware, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania Nivel 1: Medicamentos cubiertos
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
Sin cobertura
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos) * El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”
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Área de servicio: Tennessee H4454-020 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bedford, Benton, Cannon, Carroll, Cheatham, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marshall, Maury, McNairy, Montgomery, Moore, Overton, Perry, Pickett, Putnam, Robertson, Rutherford, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, Tennessee
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
H4454-035 Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP) Bledsoe, Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, Polk, Rhea y Sequatchie, Tennessee H4454-028 Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, McMinn, Meigs y Sequatchie, Tennessee Nivel 1: Medicamentos cubiertos
* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional”
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Área de servicio: Texas H4513-010 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Angelina, Brazoria, Cameron, Chambers, El Paso, Fort Bend, Galveston (77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77549, 77563, 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, 77591 and 77592), Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy, Texas
Opción estándar de costo compartido minorista *
Opción estándar de costo compartido de pedido por correo *
30, 60, 90 días
30, 90 días
25% o
25% o
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
$0 / $1.20 / $3.30 / 15% (genéricos) $0 / $3.70 / $8.25 / 15% (todos los demás medicamentos)
H2165-019 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cherokee, Grayson, Gregg, Henderson, Lubbock, Rains, Rusk, Smith, Upshur, Van Zandt y Wood, Texas H4528-002 Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bexar, Collin, Dallas, Denton, El Paso, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise, Texas Nivel 1: Medicamentos cubiertos
* El costo compartido se basa en su nivel de “Ayuda adicional” Mis medicamentos En esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al 1-800-668-3813, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Mis medicamentos
Número de página de la lista de medicamentos
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Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring
¿Hay un genérico disponible?
Costo compartido del genérico
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
naproxen dr naproxen sodium tabs 275mg, 550mg oxaprozin piroxicam salsalate sulindac tolmetin sodium Opioid Analgesics, Long-acting buprenorphine hcl inj DURAMORPH fentanyl INFUMORPH 200 INFUMORPH 500 levorphanol tartrate methadone hcl conc methadone hcl inj methadone hcl intensol methadone hcl oral soln 10mg/5ml methadone hcl oral soln 5mg/5ml methadone hcl tabs 10mg methadone hcl tabs 5mg morphine sulfate er tbcr morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 1mg/ml Opioid Analgesics, Short-acting acetaminophen/caffeine/ dihydrocodeine acetaminophen/codeine #2 acetaminophen/codeine #3 acetaminophen/codeine #4 acetaminophen/codeine oral soln
Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen/ 1 PA QL(180/30) caffeine caps 1 PA QL(180/30) butalbital/acetaminophen/ caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/aspirin/caffeine 1 PA QL(180/30) esgic caps 1 PA QL(180/30) margesic 1 PA QL(180/30) zebutal caps 325mg; 50mg; 1 PA QL(180/30) 40mg Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib caps 400mg 1 QL(30/30) celecoxib caps 100mg, 200mg, 1 QL(60/30) 50mg diclofenac potassium 1 diclofenac sodium dr 1 diclofenac sodium er 1 diflunisal 1 etodolac 1 etodolac er 1 fenoprofen calcium caps 1 400mg fenoprofen calcium tabs 1 flurbiprofen 1 ibuprofen susp 1 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 1 800mg ketoprofen 1 ketoprofen er 1 QL(30/30) meclofenamate sodium 1 meloxicam tabs 1 QL(30/30) nabumetone 1 naproxen 1 MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(150/30) QL(180/30) QL(10/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(120/30) QL(500/30) QL(150/30) QL(500/30) QL(450/30)
1
QL(600/30)
1 1 1 1
QL(120/30) QL(180/30) QL(90/30) QL(180/30)
1
QL(300/30)
1 1 1 1
QL(360/30) QL(360/30) QL(180/30) QL(2700/30)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 11
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
acetaminophen/codeine phosphate tabs 300mg; 60mg acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg ascomp/codeine butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine butalbital/aspirin/caffeine/ codeine butorphanol tartrate inj 2mg/ml butorphanol tartrate inj 1mg/ml butorphanol tartrate nasal soln endocet tabs 325mg; 10mg endocet tabs 325mg; 7.5mg endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg fentanyl citrate inj 1000mcg/20ml, 100mcg/2ml, 2500mcg/50ml, 250mcg/5ml fentanyl citrate oral transmucosal hydrocodone bitartrate/ acetaminophen oral soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 7.5mg hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 300mg; 5mg, 325mg; 2.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg hydrocodone/ibuprofen hydromorphone hcl dosette hydromorphone hcl inj 10mg/ ml, 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/5ml hydromorphone hcl liqd
1
QL(180/30)
1
QL(180/30)
1
QL(360/30)
1 1
PA QL(180/30) PA QL(180/30)
1
PA QL(180/30)
1 1 1 1 1 1
QL(240/30) QL(480/30) QL(5/30) QL(180/30) QL(240/30) QL(360/30)
1
B/D PA
1
PA NDS QL(120/30)
1
QL(2700/30)
1
QL(180/30)
1
QL(360/30)
1
QL(180/30)
1
QL(360/30)
1 1 1
QL(150/30)
1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
hydromorphone hcl tabs 8mg hydromorphone hcl tabs 2mg, 4mg ibudone tabs 5mg; 200mg lorcet lorcet hd lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg lortab tabs 325mg; 5mg MORPHINE SULFATE INJ 150MG/30ML, 15MG/ML, 25MG/ML, 50MG/ML morphine sulfate inj 15mg/ml, 5mg/ml morphine sulfate inj 1mg/ml MORPHINE SULFATE INJ 10MG/ML morphine sulfate inj 10mg/ml MORPHINE SULFATE INJ 2MG/ML, 4MG/ML MORPHINE SULFATE INJ 8MG/ML morphine sulfate inj 8mg/ml morphine sulfate oral soln 100mg/5ml morphine sulfate oral soln 20mg/5ml morphine sulfate oral soln 10mg/5ml MORPHINE SULFATE TABS nalbuphine hcl inj 20mg/ml nalbuphine hcl inj 10mg/ml oxycodone hcl caps oxycodone hcl conc oxycodone hcl oral soln oxycodone hcl tabs 30mg oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg
QL(1200/30) 12
1 1
QL(120/30) QL(180/30)
1 1 1 1 1
QL(150/30) QL(360/30) QL(180/30) QL(180/30) QL(180/30)
1 1
QL(360/30)
1 1 1
QL(180/30) QL(200/30)
1 1
QL(200/30) QL(240/30)
1
QL(250/30)
1 1
QL(250/30) QL(180/30)
1
QL(300/30)
1
QL(700/30)
1 1 1 1 1 1 1 1
QL(120/30) QL(90/30) QL(180/30) QL(120/30) QL(120/30) QL(1200/30) QL(90/30) QL(120/30)
1
QL(180/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen reprexain tabs 10mg; 200mg roxicet TALWIN tramadol hcl tramadol hydrochloride/ acetaminophen trezix caps 320.5mg; 30mg; 16mg vicodin es tabs 300mg; 7.5mg vicodin hp tabs 300mg; 10mg vicodin tabs 300mg; 5mg xylon
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
1
QL(240/30)
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents
1
QL(360/30)
1 1 1 1 1 1 1
QL(180/30) QL(28/30) QL(150/30) QL(360/30)
1
QL(300/30)
1 1 1 1
QL(180/30) QL(180/30) QL(360/30) QL(150/30)
Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr disulfiram Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl inj buprenorphine hcl subl buprenorphine hcl/naloxone hcl naltrexone hcl ZUBSOLV Opioid Reversal Agents naloxone hcl narcan Smoking Cessation Agents buproban bupropion hcl sr CHANTIX CHANTIX CONTINUING MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH PAK NICOTROL INHALER NICOTROL NS
QL(240/30) QL(240/30)
Anesthetics Local Anesthetics glydo lidocaine hcl external soln lidocaine hcl gel lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4% lidocaine hcl jelly lidocaine hcl mouth/throat soln lidocaine hcl viscous lidocaine oint lidocaine ptch lidocaine viscous lidocaine/prilocaine crea
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1
PA
1 1 1 1 1
QL(150/30) PA QL(90/30) PA QL(90/30) PA QL(90/30)
1 1
QL(4/30)
1 1 1 1
QL(60/30) QL(60/30) QL(336/365) QL(336/365)
1
QL(106/365)
1 1
QL(1008/90) QL(30/30)
Antibacterials Aminoglycosides amikacin sulfate gentak gentamicin sulfate crea GENTAMICIN SULFATE INJ 10MG/ML gentamicin sulfate inj 10mg/ml, 40mg/ml gentamicin sulfate oint
QL(120/30) PA QL(90/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
1 1 1 1 1 1
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 13
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
gentamicin sulfate ophthalmic soln gentamicin sulfate pediatric gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride isotonic gentamicin inj 0.8mg/ ml; 0.9% neomycin sulfate neomycin/polymyxin b sulfates paromomycin sulfate streptomycin sulfate tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 80mg/2ml tobramycin sulfate ophthalmic soln TOBREX OINT ZYLET Antibacterials, Other alcohol prep pads baciim bacitracin inj bacitracin ophthalmic oint bacitracin/polymyxin b BACTROBAN NASAL chloramphenicol sodium succinate clindacin etz pledgets clindacin-p clindamax clindamycin clindamycin hcl clindamycin phosphate addvantage clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate external soln clindamycin phosphate gel clindamycin phosphate in d5w clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
clindamycin phosphate lotn clindamycin phosphate pharmacy bulk package clindamycin phosphate swab colistimethate sodium CUBICIN lincomycin hcl linezolid inj 600mg/300ml linezolid susr
1 1
linezolid tabs methenamine hippurate metronidazole crea metronidazole gel metronidazole in nacl 0.79% metronidazole inj metronidazole lotn metronidazole tabs metronidazole vaginal mupirocin neo-polycin neo-polycin hc neomycin/bacitracin/polymyxin neomycin/polymyxin/bacitracin/ hydrocortisone neomycin/polymyxin/gramicidin neomycin/polymyxin/ hydrocortisone nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg nitrofurantoin macrocrystals caps 25mg, 50mg nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystals polycin polymyxin b sulfate polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate PRIMSOL
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
B/D PA NDS PA NDS PA NDS QL(1800/30) PA NDS QL(60/30)
1 1 1 1
QL(1800/365) QL(90/365)
1
QL(180/365)
1 1
QL(90/365) QL(90/365)
1 1 1 1
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
rosadan silver sulfadiazine SSD SYNERCID trimethoprim trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate TYGACIL vancomycin vancomycin hcl caps 125mg vancomycin hcl caps 250mg vancomycin hcl in dextrose vancomycin hcl inj vandazole XIFAXAN TABS 200MG XIFAXAN TABS 550MG Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cefaclor er cefadroxil CEFAZOLIN cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 1gm; 5%, 500mg cefazolin sodium/dextrose inj 2gm; 3% cefdinir cefepime cefepime/dextrose cefixime cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm cefpodoxime proxetil cefprozil
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
ceftazidime ceftazidime/dextrose ceftriaxone in iso-osmotic dextrose ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg cefuroxime axetil cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg, 75gm cephalexin caps 250mg, 500mg cephalexin susr cephalexin tabs SUPRAX SUSR 500MG/5ML tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm TEFLARO Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE aztreonam inj 1gm aztreonam inj 2gm cefotetan imipenem/cilastatin INVANZ meropenem meropenem/sodium chloride Beta-lactam, Penicillins amoxicillin amoxicillin/clavulanate potassium amoxicillin/clavulanate potassium er ampicillin ampicillin sodium ampicillin-sulbactam AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML
NDS
NDS NDS QL(40/10) NDS QL(80/10)
PA NDS QL(9/30) PA NDS QL(60/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NDS
1 1 1 1 1 1 1 1
NDS
1 1 1 1 1 1 1
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 15
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
BICILLIN L-A dicloxacillin sodium nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm nafcillin sodium inj 2gm oxacillin sodium inj 1gm, 2gm oxacillin sodium inj 10gm penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit penicillin v potassium pfizerpen-g piperacillin sodium/tazobactam sodium piperacillin/tazobactam ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML, 5%; 4GM/100ML; 0.5GM/100ML Macrolides AZASITE azithromycin inj azithromycin pack azithromycin susr 200mg/5ml azithromycin susr 100mg/5ml azithromycin tabs 250mg, 500mg azithromycin tabs 600mg clarithromycin er clarithromycin susr clarithromycin tabs e.e.s. 400 E.E.S. GRANULES ery ERY-TAB ERYPED 200 ERYPED 400 ERYTHROCIN LACTOBIONATE erythrocin stearate erythromycin base
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
1 1 1 1 1 1 1
erythromycin ethylsuccinate erythromycin external soln erythromycin gel erythromycin oint erythromycin pads ilotycin KETEK ZMAX Quinolones AVELOX INJ BESIVANCE CILOXAN OINT CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacin er tb24 500mg; 0 ciprofloxacin er tb24 1000mg; 0 ciprofloxacin hcl ciprofloxacin i.v.-in d5w ciprofloxacin inj ciprofloxacin susr levofloxacin in d5w levofloxacin inj levofloxacin oral soln levofloxacin tabs moxifloxacin hcl inj moxifloxacin hcl tabs ofloxacin VIGAMOX Sulfonamides BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. sodium sulfacetamide ophthalmic soln sulfacetamide sodium ophthalmic soln sulfacetamide sodium susp sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate
NDS NDS
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
QL(75/30) QL(150/30) QL(12/28) QL(60/30) QL(60/30) QL(42/14)
1 1
16
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(20/30) QL(60/30)
QL(3/3) QL(14/14)
QL(30/30) QL(30/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
sulfadiazine sulfamethoxazole/trimethoprim sulfamethoxazole/trimethoprim ds sulfatrim pediatric Tetracyclines demeclocycline hcl doxy 100 doxycycline caps 75mg doxycycline hyclate doxycycline monohydrate caps doxycycline monohydrate tabs doxycycline susr minocycline hcl mondoxyne nl morgidox 1x100mg caps morgidox 2x100mg caps tetracycline hcl
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
1 1 1
magnesium sulfate in d5w inj 1 B/D PA 5%; 10mg/ml POTIGA 1 PA NDS QL(90/30) roweepra 1 SPRITAM TB3D 1000MG, 1 QL(60/30) 250MG, 500MG SPRITAM TB3D 750MG 1 QL(120/30) Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN 1 ethosuximide 1 LYRICA CAPS 200MG, 1 QL(60/30) 225MG, 300MG LYRICA CAPS 100MG, 1 QL(90/30) 150MG, 25MG, 50MG, 75MG LYRICA ORAL SOLN 1 QL(900/30) zonisamide 1 Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 0.125mg, 1 QL(90/30) 0.25mg, 0.5mg, 1mg clonazepam odt tbdp 2mg 1 QL(300/30) clonazepam tabs 0.5mg, 1mg 1 QL(90/30) clonazepam tabs 2mg 1 QL(300/30) diazepam gel 2.5mg 1 QL(5/30) diazepam gel 10mg 1 QL(20/30) diazepam gel 20mg 1 QL(40/30) divalproex sodium 1 divalproex sodium dr 1 divalproex sodium er 1 gabapentin caps 100mg 1 QL(180/30) gabapentin caps 300mg, 1 QL(270/30) 400mg gabapentin oral soln 1 QL(2160/30) gabapentin tabs 800mg 1 QL(90/30) gabapentin tabs 600mg 1 QL(180/30) GABITRIL TABS 16MG 1 QL(90/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(60/30)
QL(60/30)
Anticonvulsants Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG APTIOM TABS 400MG, 800MG APTIOM TABS 600MG BRIVIACT INJ BRIVIACT ORAL SOLN BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 50MG, 75MG BRIVIACT TABS 100MG FYCOMPA SUSP FYCOMPA TABS levetiracetam levetiracetam er tb24 750mg levetiracetam er tb24 500mg
1 1 1 1 1 1
QL(30/30) NDS QL(30/30) NDS QL(60/30) NDS QL(600/30) NDS QL(1200/30) NDS QL(60/30)
1 1 1 1 1 1
NDS QL(120/30) QL(720/30) QL(30/30) QL(120/30) QL(180/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 17
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
GABITRIL TABS 12MG ONFI SUSP ONFI TABS 10MG ONFI TABS 20MG phenobarbital elix phenobarbital tabs primidone SABRIL PACK SABRIL TABS tiagabine hydrochloride tabs 4mg tiagabine hydrochloride tabs 2mg valproate sodium valproic acid Glutamate Reducing Agents felbamate lamotrigine lamotrigine er lamotrigine odt topiramate cpsp topiramate tabs 200mg topiramate tabs 100mg, 25mg, 50mg TROKENDI XR CP24 100MG, 25MG, 50MG TROKENDI XR CP24 200MG Sodium Channel Agents BANZEL SUSP
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(120/30) NDS QL(480/30) QL(30/30) NDS QL(60/30) QL(1500/30) QL(90/30)
1
QL(240/30)
BANZEL TABS 200MG BANZEL TABS 400MG carbamazepine carbamazepine er DILANTIN CAPS 30MG epitol fosphenytoin sodium oxcarbazepine PEGANONE phenytoin
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
phenytoin infatabs phenytoin sodium phenytoin sodium extended VIMPAT INJ VIMPAT ORAL SOLN VIMPAT TABS
1
QL(30/30)
1
NDS QL(60/30)
1
PA NDS QL(2400/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(240/30)
QL(1200/30) QL(1200/30) QL(60/30)
Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates 1 PA NAMZARIC CP24 10MG; 1 QL(30/30) 14MG, 10MG; 28MG Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs 23mg, 5mg 1 QL(30/30) donepezil hcl tabs 10mg 1 QL(60/30) donepezil hcl tbdp 5mg 1 QL(30/30) donepezil hcl tbdp 10mg 1 QL(60/30) galantamine hydrobromide 1 QL(30/30) cp24 galantamine hydrobromide oral 1 QL(200/30) soln galantamine hydrobromide tabs 1 QL(60/30) rivastigmine tartrate 1 QL(60/30) rivastigmine transdermal 1 QL(30/30) system N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl tabs 10mg 1 PA QL(60/30) memantine hcl tabs 5mg 1 PA QL(90/30) memantine hcl titration pak 1 PA QL(49/28) memantine hydrochloride 1 PA QL(300/30) NAMENDA XR 1 PA QL(30/30) NAMENDA XR TITRATION 1 PA QL(56/365) PACK
1 1
QL(60/30) QL(90/30)
1 1 1 1 1 1
Antidementia Agents
PA NDS QL(200/30) PA NDS QL(180/30)
1 1 1 1 1 1 1
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Antidepressants Antidepressants, Other bupropion hcl er bupropion hcl sr bupropion hcl tabs 75mg bupropion hcl tabs 100mg bupropion hcl xl 18
1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(60/30) QL(60/30) QL(120/30) QL(30/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
maprotiline hcl 1 QL(90/30) mirtazapine 1 QL(30/30) mirtazapine odt 1 QL(30/30) nefazodone hcl 1 QL(60/30) trazodone hcl 1 TRINTELLIX 1 QL(30/30) ST Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM 1 NDS QL(30/30) MARPLAN 1 QL(180/30) phenelzine sulfate 1 tranylcypromine sulfate 1 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/ Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide oral 1 QL(600/30) soln citalopram hydrobromide tabs 1 QL(30/30) duloxetine hcl cpep 30mg 1 QL(30/30) duloxetine hcl cpep 20mg, 1 QL(60/30) 60mg escitalopram oxalate oral soln 1 QL(600/30) escitalopram oxalate tabs 1 QL(30/30) FETZIMA 1 QL(30/30) ST FETZIMA TITRATION PACK 1 QL(56/365) ST fluoxetine caps 10mg 1 QL(30/30) fluoxetine caps 20mg 1 QL(120/30) fluoxetine dr 1 QL(4/28) fluoxetine hcl caps 10mg 1 QL(30/30) fluoxetine hcl caps 40mg 1 QL(60/30) fluoxetine hcl caps 20mg 1 QL(120/30) fluoxetine hcl oral soln 1 QL(600/30) fluoxetine hcl tabs 10mg 1 QL(30/30) fluoxetine hcl tabs 20mg 1 QL(120/30) fluvoxamine maleate er 1 QL(60/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
fluvoxamine maleate tabs 25mg, 50mg fluvoxamine maleate tabs 100mg olanzapine/fluoxetine paroxetine hcl er tb24 12.5mg paroxetine hcl er tb24 25mg, 37.5mg paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg paroxetine hcl tabs 30mg PAXIL SUSP PRISTIQ sertraline hcl conc sertraline hcl tabs 25mg, 50mg sertraline hcl tabs 100mg venlafaxine hcl venlafaxine hcl er cp24 venlafaxine hcl er tb24 150mg, 37.5mg, 75mg VIIBRYD VIIBRYD STARTER PACK Tricyclics amitriptyline hcl amoxapine clomipramine hcl desipramine hcl doxepin hcl imipramine hcl imipramine pamoate nortriptyline hcl perphenazine/amitriptyline protriptyline hcl trimipramine maleate
1
QL(30/30)
1
QL(90/30)
1 1 1
QL(30/30) QL(30/30) QL(60/30)
1
QL(30/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(900/30) ST QL(30/30) QL(300/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(90/30) QL(30/30) QL(30/30)
1 1
QL(30/30) ST QL(30/30) ST
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA PA PA PA PA PA PA
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 19
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
econazole nitrate fluconazole fluconazole in dextrose fluconazole in nacl flucytosine griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole crea ketoconazole sham ketoconazole tabs naftifine hcl naftifine hydrochloride NAFTIN NATACYN NOXAFIL SUSP NOXAFIL TBEC nyamyc nystatin crea nystatin oint nystatin powd 100000unit/gm nystatin susp nystatin tabs nystatin/triamcinolone nystop SPORANOX ORAL SOLN terbinafine hcl tabs terconazole voriconazole inj voriconazole susr voriconazole tabs
Antiemetics Antiemetics, Other meclizine hcl tabs promethazine hcl plain promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs TRANSDERM-SCOP Emetogenic Therapy Adjuncts ALOXI dronabinol EMEND CAPS 40MG EMEND CAPS 125MG EMEND CAPS 80MG EMEND CAPS granisetron hcl inj granisetron hcl tabs ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml ondansetron hcl oral soln ondansetron hcl tabs 24mg ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg ondansetron odt
1 1 1 1 1
PA PA PA QL(10/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA NDS PA QL(60/30) B/D PA QL(1/30) B/D PA QL(2/28) B/D PA QL(4/28) B/D PA QL(6/28) B/D PA QL(60/30) B/D PA QL(30/30)
1 1 1 1
B/D PA QL(450/30) B/D PA QL(15/30) B/D PA QL(90/30) B/D PA QL(90/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS PA NDS PA PA NDS
Antifungals Antifungals ABELCET AMBISOME amphotericin b CANCIDAS ciclodan ciclopirox nail lacquer ciclopirox olamine ciclopirox sham ciclopirox susp clotrimazole external crea clotrimazole external soln clotrimazole troc clotrimazole/betamethasone dipropionate
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NDS
PA QL(120/30)
PA NDS QL(600/30) PA NDS QL(93/30)
PA QL(90/365) PA PA NDS QL(300/30) PA NDS QL(90/30)
Antigout Agents Antigout Agents allopurinol ALOPRIM colchicine caps colchicine tabs probenecid 20
1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(120/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
probenecid/colchicine ULORIC
1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO isoniazid PASER PRIFTIN pyrazinamide rifampin RIFATER SIRTURO TRECATOR
QL(30/30) ST
Antimigraine Agents Ergot Alkaloids cafergot 1 QL(40/28) dihydroergotamine mesylate inj 1 NDS QL(30/28) migergot 1 NDS QL(20/28) Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists naratriptan hcl 1 QL(9/30) rizatriptan benzoate 1 QL(12/30) rizatriptan benzoate odt 1 QL(12/30) sumatriptan 1 QL(12/30) sumatriptan succinate inj 1 QL(4/30) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate inj 1 QL(8/30) 4mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 1 QL(4/30) 6mg/0.5ml sumatriptan succinate refill inj 1 QL(8/30) 4mg/0.5ml sumatriptan succinate tabs 1 QL(9/30)
1 1 1
Antimycobacterials Antimycobacterials, Other dapsone rifabutin Antituberculars CAPASTAT SULFATE cycloserine ethambutol hcl
1 1 1 1 1
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
1 1 1 1 1 1 1 1
PA QL(188/365)
Antineoplastics
Antimyasthenic Agents Parasympathomimetics GUANIDINE HCL pyridostigmine bromide REGONOL
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Alkylating Agents BENDEKA
1
BICNU BUSULFEX cyclophosphamide caps cyclophosphamide inj dacarbazine EVOMELA GLEOSTINE HEXALEN ifosfamide LEUKERAN MATULANE melphalan hydrochloride MUSTARGEN thiotepa TREANDA
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
VALCHLOR YONDELIS ZANOSAR Antiandrogens bicalutamide flutamide
1 1 1 1 1
B/D PA NDS QL(6/21) B/D PA B/D PA NDS B/D PA B/D PA NDS B/D PA PA NDS NDS B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA PA B/D PA NDS QL(8/21) PA NDS QL(60/30) PA NDS B/D PA QL(30/30)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 21
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NILANDRON nilutamide XTANDI ZYTIGA Antiangiogenic Agents POMALYST REVLIMID CAPS 15MG, 20MG, 25MG REVLIMID CAPS 10MG, 2.5MG, 5MG THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG THALOMID CAPS 200MG Antiestrogens/Modifiers EMCYT FARESTON FASLODEX
1 1 1 1
NDS QL(60/30) NDS QL(60/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(120/30)
1 1
PA NDS QL(21/28) PA NDS QL(21/28)
1
PA NDS QL(28/28)
1
PA NDS QL(30/30)
1
PA NDS QL(60/30)
SOLTAMOX tamoxifen citrate Antimetabolites adrucil ALIMTA ARRANON cladribine CLOLAR cytarabine cytarabine aqueous DROXIA ELITEK fluorouracil inj FOLOTYN gemcitabine gemcitabine hcl inj 200mg, 2gm gemcitabine hcl inj 1gm hydroxyurea LONSURF TABS 8.19MG; 20MG LONSURF TABS 6.14MG; 15MG
1 1
1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
mercaptopurine NIPENT PURIXAN TABLOID Antineoplastics, Other ABRAXANE amifostine azacitidine BELEODAQ bleomycin sulfate carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml, 50mg/5ml cisplatin COSMEGEN daunorubicin hcl decitabine dexrazoxane DOCEFREZ docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 160mg/8ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposome epirubicin hcl inj 50mg/25ml epirubicin hcl inj 200mg/100ml ERWINAZE
NDS QL(30/30) B/D PA NDS QL(30/30) NDS
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA NDS
1
PA NDS QL(100/28)
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA
fludarabine phosphate FUSILEV HALAVEN idarubicin hcl inj 10mg/10ml irinotecan irinotecan hcl ISTODAX IXEMPRA KIT JEVTANA leucovorin calcium inj 100mg, 350mg, 500mg, 50mg leucovorin calcium tabs
B/D PA NDS B/D PA B/D PA NDS B/D PA B/D PA B/D PA NDS PA NDS QL(80/28)
22
1 1 1 1
B/D PA NDS PA NDS QL(300/30)
1 1 1 1 1 1
B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA NDS PA NDS B/D PA B/D PA
1 1 1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA B/D PA NDS B/D PA NDS
1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA NDS B/D PA B/D PA NDS B/D PA NDS QL(60/28) B/D PA NDS PA NDS B/D PA NDS B/D PA B/D PA PA NDS B/D PA NDS B/D PA NDS
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
levoleucovorin levoleucovorin calcium mesna MESNEX TABS mitomycin inj 5mg mitomycin inj 20mg, 40mg MITOXANTRONE HCL INJ 2MG/ML mitoxantrone hcl inj 2mg/ml NINLARO ODOMZO oxaliplatin inj 100mg/20ml, 50mg/10ml oxaliplatin inj 100mg, 50mg paclitaxel PORTRAZZA PROLEUKIN SYLATRON SYNRIBO TRISENOX VELCADE
1 1 1 1 1 1 1
NDS NDS B/D PA NDS B/D PA B/D PA NDS B/D PA
1 1 1 1
B/D PA PA NDS QL(3/28) PA NDS QL(30/30) B/D PA
1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA NDS B/D PA PA NDS QL(100/21) B/D PA NDS PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(28/28) B/D PA B/D PA NDS QL(14/21) PA NDS QL(84/365) PA QL(30/30) PA QL(60/30) PA NDS QL(120/30) B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA NDS QL(120/30)
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
Enzyme Inhibitors etoposide inj toposar topotecan hcl inj 4mg Molecular Target Inhibitors AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG, 3MG AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG, 7.5MG AFINITOR TABS 10MG ALECENSA BOSULIF TABS 500MG BOSULIF TABS 100MG CABOMETYX TABS 20MG, 60MG CABOMETYX TABS 40MG CAPRELSA TABS 300MG CAPRELSA TABS 100MG COMETRIQ KIT COMETRIQ KIT 20MG COMETRIQ KIT COTELLIC ERIVEDGE FARYDAK GILOTRIF IBRANCE ICLUSIG TABS 45MG ICLUSIG TABS 15MG imatinib mesylate IMBRUVICA INLYTA IRESSA JAKAFI
VENCLEXTA STARTING PACK 1 VENCLEXTA TABS 50MG 1 VENCLEXTA TABS 10MG 1 VENCLEXTA TABS 100MG 1 vinblastine sulfate 1 vincasar pfs 1 vincristine sulfate 1 vinorelbine tartrate 1 ZOLINZA 1 Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole 1 QL(30/30) exemestane 1 QL(60/30) letrozole 1 QL(30/30) MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1
B/D PA B/D PA NDS
1
PA NDS QL(60/30)
1
PA NDS QL(120/30)
1
PA NDS QL(30/30)
1 1 1 1 1
PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(240/30) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(30/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(56/28) PA NDS QL(84/28) PA NDS QL(112/28) PA NDS QL(63/28) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(6/21) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(21/28) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(60/30)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 23
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LENVIMA 24 MG DAILY DOSE LENVIMA 8 MG DAILY DOSE LYNPARZA MEKINIST TABS 2MG MEKINIST TABS 0.5MG NEXAVAR SPRYCEL STIVARGA SUTENT TAFINLAR TAGRISSO TARCEVA TABS 100MG, 150MG TARCEVA TABS 25MG TASIGNA TYKERB VOTRIENT XALKORI ZALTRAP ZELBORAF ZYDELIG ZYKADIA Monoclonal Antibodies AVASTIN CYRAMZA DARZALEX EMPLICITI ERBITUX GAZYVA HERCEPTIN KADCYLA KEYTRUDA OPDIVO
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(90/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(90/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(480/30) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(90/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(84/28) PA NDS QL(28/28) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(30/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(180/30) PA NDS QL(120/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(40/28) PA NDS QL(240/30) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(150/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA NDS PA NDS PA NDS PA NDS B/D PA NDS PA NDS B/D PA NDS PA NDS PA NDS PA NDS QL(80/28)
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
PERJETA RITUXAN TECENTRIQ UNITUXIN VECTIBIX YERVOY INJ 200MG/40ML
1 1 1 1 1 1
PA NDS PA NDS PA NDS QL(20/21) PA NDS B/D PA NDS B/D PA NDS QL(70/21) B/D PA NDS QL(300/21)
YERVOY INJ 50MG/10ML
1
Retinoids bexarotene PANRETIN TARGRETIN GEL tretinoin caps
1 1 1 1
NDS NDS NDS QL(60/30) NDS
1 1 1
NDS
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(150/30) QL(20/30) NDS
Antiparasitics Anthelmintics ALBENZA BILTRICIDE ivermectin Antiprotozoals ALINIA SUSR ALINIA TABS atovaquone atovaquone/proguanil hcl chloroquine phosphate COARTEM DARAPRIM hydroxychloroquine sulfate mefloquine hcl NEBUPENT PENTAM 300 PRIMAQUINE PHOSPHATE quinine sulfate Pediculicides/Scabicides lindane malathion permethrin
24
1 1 1
QL(24/30) NDS QL(90/30)
B/D PA QL(6/28) QL(90/30) QL(42/7)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
fluphenazine hcl haloperidol haloperidol decanoate haloperidol lactate loxapine caps 25mg, 50mg loxapine caps 10mg, 5mg loxapine succinate caps 25mg, 50mg loxapine succinate caps 10mg, 5mg perphenazine pimozide prochlorperazine prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate thioridazine hcl thiothixene trifluoperazine hcl 2nd Generation/Atypical ABILIFY MAINTENA aripiprazole odt aripiprazole oral soln aripiprazole tabs ARISTADA INJ 441MG/1.6ML ARISTADA INJ 662MG/2.4ML ARISTADA INJ 882MG/3.2ML FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG FANAPT TITRATION PACK GEODON INJ INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML
Antiparkinson Agents Anticholinergics benztropine mesylate inj 1 benztropine mesylate tabs 1 PA trihexyphenidyl hcl 1 PA Antiparkinson Agents, Other entacapone 1 QL(240/30) tolcapone 1 NDS Dopamine Agonists APOKYN 1 PA NDS QL(60/30) bromocriptine mesylate 1 NEUPRO 1 QL(30/30) pramipexole dihydrochloride 1 QL(90/30) pramipexole dihydrochloride er 1 QL(30/30) tb24 2.25mg, 3mg, 4.5mg pramipexole dihydrochloride er 1 QL(90/30) tb24 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg ropinirole hcl 1 Dopamine Precursors/L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa 1 carbidopa/levodopa 1 carbidopa/levodopa er 1 carbidopa/levodopa odt 1 carbidopa/levodopa/ 1 entacapone Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT 1 QL(30/30) selegiline hcl 1 Antipsychotics 1st Generation/Typical chlorpromazine hcl compro fluphenazine decanoate
1 1 1
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(120/30) QL(120/30)
PA
1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS QL(1/30) NDS QL(60/30) ST QL(900/30) ST QL(30/30) ST NDS QL(1.6/30) NDS QL(2.4/30) NDS QL(3.2/30) QL(60/30) ST
1
NDS QL(60/30) ST
1 1 1
QL(16/365) ST QL(6/30) QL(0.25/28)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 25
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML INVEGA TRINZA INJ 410MG/1.315ML INVEGA TRINZA INJ 546MG/1.75ML INVEGA TRINZA INJ 819MG/2.625ML LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG LATUDA TABS 80MG NUPLAZID olanzapine olanzapine olanzapine odt paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg paliperidone er tb24 9mg paliperidone er tb24 6mg quetiapine fumarate REXULTI RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG risperidone m-tab tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg risperidone m-tab tbdp 4mg risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg risperidone odt tbdp 4mg risperidone oral soln risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
1
NDS QL(0.5/28)
1
NDS QL(0.75/28)
1
NDS QL(1/28)
1
NDS QL(1.5/28)
1
NDS QL(0.88/90)
1
NDS QL(1.32/90)
1
NDS QL(1.75/90)
1
NDS QL(2.63/90)
1
NDS QL(30/30) ST
1 1 1 1 1 1
NDS QL(60/30) ST PA NDS QL(60/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(30/30) ST
1 1 1 1 1
NDS QL(30/30) ST QL(60/30) ST QL(60/30) NDS QL(30/30) ST QL(2/28)
Antispasticity Agents
1
NDS QL(2/28)
Antivirals
1
QL(60/30)
1 1
QL(120/30) QL(60/30)
1 1 1
QL(120/30) QL(240/30) QL(60/30)
risperidone tabs 4mg SAPHRIS VRAYLAR CAPS VRAYLAR CPPK ziprasidone hcl ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG Antipsychotics molindone hydrochloride Treatment-Resistant clozapine odt tbdp 12.5mg clozapine odt tbdp 25mg clozapine odt tbdp 200mg clozapine odt tbdp 150mg clozapine odt tbdp 100mg clozapine tabs 25mg, 50mg clozapine tabs 200mg clozapine tabs 100mg VERSACLOZ Antispasticity Agents baclofen tabs dantrolene sodium tizanidine hcl tabs
1 1 1 1 1 1
QL(120/30) QL(60/30) ST NDS QL(30/30) ST QL(14/365) ST QL(60/30) NDS QL(1/28)
1
QL(2/28)
1
NDS QL(2/28)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1
Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents cidofovir 1 FOSCAVIR 1 ganciclovir inj 1 VALCYTE ORAL SOLN 1 valganciclovir 1 ZIRGAN 1 Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil 1 BARACLUDE ORAL SOLN 1 26
QL(60/30) QL(90/30) NDS QL(120/30) QL(180/30) QL(270/30) QL(90/30) QL(120/30) QL(270/30) NDS QL(540/30)
NDS B/D PA NDS NDS QL(5/30) ST NDS QL(30/30) QL(630/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
entecavir 1 NDS QL(30/30) EPIVIR HBV ORAL SOLN 1 INTRON A INJ 6000000UNIT/ 1 ML INTRON A INJ 10MU, 10MU/ 1 NDS ML, 18MU, 50MU INTRON A W/DILUENT 1 NDS lamivudine tabs 100mg 1 TYZEKA 1 PA NDS QL(30/30) Anti-hepatitis C (HCV) Agents HARVONI 1 PA NDS QL(28/28) PEG-INTRON REDIPEN 1 PA NDS QL(4/28) PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 1 PA NDS QL(4/28) PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML 1 PA NDS QL(2/28) PEGASYS INJ 180MCG/ML 1 PA NDS QL(4/28) PEGASYS PROCLICK 1 PA NDS QL(2/28) PEGINTRON 1 PA NDS QL(4/28) ribavirin 1 QL(168/28) SOVALDI 1 PA NDS QL(28/28) Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) GENVOYA 1 NDS QL(30/30) ISENTRESS CHEW 25MG 1 QL(180/30) ISENTRESS CHEW 100MG 1 NDS QL(180/30) ISENTRESS PACK 1 NDS QL(180/30) ISENTRESS TABS 1 NDS QL(60/30) TIVICAY TABS 10MG, 25MG 1 QL(60/30) TIVICAY TABS 50MG 1 NDS QL(60/30) VITEKTA 1 NDS QL(30/30) Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA 1 NDS QL(30/30) EDURANT 1 NDS QL(30/30) INTELENCE TABS 100MG, 1 NDS QL(60/30) 200MG INTELENCE TABS 25MG 1 QL(120/30) MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
nevirapine er tb24 400mg 1 QL(30/30) nevirapine er tb24 100mg 1 QL(90/30) nevirapine susp 1 QL(1200/30) nevirapine tabs 1 QL(60/30) ODEFSEY 1 NDS QL(30/30) RESCRIPTOR TABS 200MG 1 QL(180/30) RESCRIPTOR TABS 100MG 1 QL(270/30) STRIBILD 1 NDS QL(30/30) SUSTIVA CAPS 200MG 1 NDS QL(60/30) SUSTIVA CAPS 50MG 1 QL(90/30) SUSTIVA TABS 1 NDS QL(30/30) Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir 1 QL(60/30) abacavir sulfate/lamivudine/ 1 NDS QL(60/30) zidovudine DESCOVY 1 NDS QL(30/30) didanosine 1 QL(30/30) EMTRIVA CAPS 1 QL(30/30) EMTRIVA ORAL SOLN 1 QL(680/28) EPZICOM 1 NDS QL(30/30) lamivudine oral soln 1 QL(900/30) lamivudine tabs 300mg 1 QL(30/30) lamivudine tabs 150mg 1 QL(60/30) lamivudine/zidovudine 1 QL(60/30) RETROVIR IV INFUSION 1 stavudine caps 1 QL(60/30) stavudine oral soln 1 QL(2400/30) TRIUMEQ 1 NDS QL(30/30) TRUVADA 1 NDS QL(30/30) VIDEX PEDIATRIC ORAL 1 QL(900/30) SOLN 2GM VIDEX PEDIATRIC ORAL 1 QL(1200/30) SOLN 4GM VIREAD POWD 1 NDS QL(240/30) Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 27
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
VIREAD TABS 1 ZIAGEN ORAL SOLN 1 zidovudine caps 1 zidovudine syrp 1 zidovudine tabs 1 Anti-HIV Agents, Other ATRIPLA 1 FUZEON 1 SELZENTRY TABS 150MG 1 SELZENTRY TABS 300MG 1 TYBOST 1 Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS CAPS 1 APTIVUS ORAL SOLN 1 CRIXIVAN CAPS 400MG 1 CRIXIVAN CAPS 200MG 1 EVOTAZ 1 INVIRASE CAPS 1 INVIRASE TABS 1 KALETRA ORAL SOLN 1 KALETRA TABS 200MG; 1 50MG KALETRA TABS 100MG; 1 25MG LEXIVA SUSP 1 LEXIVA TABS 1 NORVIR CAPS 1 NORVIR ORAL SOLN 1 NORVIR TABS 1 PREZCOBIX 1 PREZISTA SUSP 1 PREZISTA TABS 800MG 1 PREZISTA TABS 600MG 1 PREZISTA TABS 150MG 1 PREZISTA TABS 75MG 1 REYATAZ CAPS 150MG, 1 300MG REYATAZ CAPS 200MG 1 REYATAZ PACK 1 VIRACEPT TABS 625MG 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
NDS QL(30/30) QL(960/30) QL(180/30) QL(1680/28) QL(60/30)
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
VIRACEPT TABS 250MG Anti-influenza Agents amantadine hcl rimantadine hcl TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG TAMIFLU CAPS 30MG TAMIFLU SUSR Antiherpetic Agents acyclovir caps acyclovir oint acyclovir sodium inj 50mg/ml acyclovir susp acyclovir tabs DENAVIR famciclovir trifluridine valacyclovir hcl ZOVIRAX CREA
NDS QL(30/30) NDS QL(60/30) NDS QL(60/30) NDS QL(120/30) QL(30/30) NDS QL(120/30) NDS QL(285/28) QL(180/30) QL(270/30) NDS QL(30/30) NDS QL(300/30) NDS QL(120/30) NDS QL(480/30) NDS QL(120/30)
1
NDS QL(270/30)
1 1 1 1 1
QL(56/365) QL(112/365) QL(700/365)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(30/30) B/D PA
NDS QL(5/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(5/30)
Anxiolytics Anxiolytics, Other buspirone hcl Benzodiazepines alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg alprazolam odt tbdp 2mg alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg alprazolam tabs 2mg clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg clorazepate dipotassium tabs 15mg diazepam inj 5mg/ml diazepam oral soln diazepam tabs lorazepam conc lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml lorazepam intensol lorazepam tabs 0.5mg, 1mg
QL(300/30) QL(1575/28) NDS QL(120/30) QL(360/30) QL(480/30) QL(360/30) NDS QL(30/30) NDS QL(400/30) NDS QL(30/30) NDS QL(60/30) QL(180/30) QL(210/30) NDS QL(30/30) NDS QL(60/30) NDS QL(180/30) NDS QL(120/30) 28
1 1
QL(90/30)
1 1
QL(150/30) QL(90/30)
1 1
QL(150/30) QL(90/30)
1
QL(180/30)
1 1 1 1 1 1 1
QL(1200/30) QL(120/30) QL(150/30) QL(150/30) QL(90/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
lorazepam tabs 2mg oxazepam
1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
QL(150/30) QL(120/30)
Bipolar Agents Mood Stabilizers lithium carbonate lithium carbonate er
1 1
Blood Glucose Regulators Antidiabetic Agents acarbose BYDUREON BYETTA INJ 5MCG/0.02ML BYETTA INJ 10MCG/0.04ML CYCLOSET FARXIGA glimepiride tabs 1mg, 2mg glimepiride tabs 4mg glipizide er tb24 2.5mg, 5mg glipizide er tb24 10mg glipizide tabs 5mg glipizide tabs 10mg glipizide xl tb24 2.5mg, 5mg glipizide xl tb24 10mg glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg INVOKAMET INVOKANA JANUMET JANUMET XR JANUVIA JENTADUETO JENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(90/30) QL(4/28) QL(1.2/30) QL(2.4/30) QL(180/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(60/30) QL(120/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(120/30)
1
QL(240/30)
1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG metformin hcl er tb24 750mg metformin hcl er tb24 500mg metformin hcl tabs 1000mg metformin hcl tabs 850mg metformin hcl tabs 500mg miglitol nateglinide PIOGLITAZONE HCL TABS 45MG pioglitazone hcl tabs 15mg, 30mg pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg RIOMET SYMLINPEN 120
1
QL(60/30)
1 1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(120/30) QL(60/30) QL(90/30) QL(150/30) QL(90/30) QL(90/30) QL(30/30)
1
QL(30/30)
1 1 1 1 1 1
SYMLINPEN 60 TRADJENTA TRULICITY VICTOZA XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG, 5MG; 500MG XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG Glycemic Agents GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT PROGLYCEM Insulins HUMALOG
1 1 1 1 1
QL(30/30) QL(90/30) QL(120/30) QL(240/30) QL(750/30) PA NDS QL(10.8/28) PA QL(6/30) QL(30/30) QL(2/28) QL(9/30) QL(30/30)
1
QL(60/30)
1 1
QL(4/30) QL(4/30)
1
NDS
1
QL(40/30)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 29
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
HUMALOG KWIKPEN INJ 200UNIT/ML HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML humalog mix 50/50 humalog mix 50/50 kwikpen humalog mix 75/25 humalog mix 75/25 kwikpen humulin 70/30 humulin 70/30 kwikpen humulin n humulin n kwikpen humulin r humulin r u-500 (concentrated) HUMULIN R U-500 KWIKPEN lantus lantus solostar levemir levemir flextouch TOUJEO SOLOSTAR TRESIBA FLEXTOUCH INJ 200UNIT/ML TRESIBA FLEXTOUCH INJ 100UNIT/ML
1
QL(30/30)
1
QL(40/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(20/30) QL(18/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(40/30) QL(40/30) QL(9/30) QL(18/30)
1
QL(30/30)
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml heparin sodium inj 10000unit/ ml, 1000unit/ml, 20000unit/ ml, 2000unit/ml, 2500unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.45% inj 50unit/ml; 0.45% heparin sodium/nacl 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix jantoven PRADAXA SAVAYSA warfarin sodium XARELTO STARTER PACK XARELTO TABS 15MG, 20MG XARELTO TABS 10MG Blood Formation Modifiers anagrelide hydrochloride ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Anticoagulants COUMADIN enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml, 80mg/0.8ml enoxaparin sodium inj 100mg/ ml, 300mg/3ml enoxaparin sodium inj 150mg/ ml fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml
1 1
QL(9/90)
1
QL(12/90)
1
QL(18/90)
1
QL(24/90)
1
QL(30/90)
1
NDS QL(30/90)
1
NDS QL(12/90)
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
30
1
QL(15/90)
1
NDS QL(18/90)
1
NDS QL(24/90)
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(30/30) QL(102/365) QL(30/30) QL(35/90)
1 1
PA NDS QL(1/21)
1
PA NDS QL(1.2/28)
1
PA QL(1.6/28)
1
PA NDS QL(1.6/28)
1
PA QL(1.68/28)
1
PA NDS QL(2/28)
1
PA NDS QL(2.4/28)
1
PA QL(4/28)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 300MCG/ML, 60MCG/ML LEUKINE INJ 250MCG MOZOBIL NEULASTA NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML NEUPOGEN INJ 480MCG/0.8ML NEUPOGEN INJ 300MCG/ML NEUPOGEN INJ 480MCG/1.6ML PROCRIT INJ 40000UNIT/ML PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML PROCRIT INJ 20000UNIT/ML PROMACTA Coagulants tranexamic acid inj tranexamic acid tabs Platelet Modifying Agents aspirin/dipyridamole BRILINTA cilostazol clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg EFFIENT
1
PA NDS QL(4/28)
1 1 1 1
PA NDS NDS QL(9.6/30) PA NDS QL(1.2/28) PA NDS QL(7/28)
1
1 1
PA NDS QL(11.2/28) PA NDS QL(14/28) PA NDS QL(22.4/30) PA NDS QL(6/28) PA QL(12/28)
1 1
PA NDS QL(12/28) PA NDS QL(30/30)
1 1
PA QL(30/28)
1 1 1 1 1 1
QL(60/30) QL(60/30)
1
QL(4/28)
1 1
QL(8/28)
1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
midodrine hcl 1 Alpha-adrenergic Blocking Agents phenoxybenzamine 1 NDS hydrochloride prazosin hcl 1 Angiotensin II Receptor Antagonists BENICAR 1 QL(30/30) ST BENICAR HCT 1 QL(30/30) ST candesartan cilexetil 1 QL(30/30) candesartan cilexetil/ 1 QL(30/30) hydrochlorothiazide ENTRESTO 1 PA QL(60/30) irbesartan 1 QL(30/30) irbesartan/hydrochlorothiazide 1 QL(30/30) losartan potassium 1 QL(30/30) losartan potassium/ 1 QL(30/30) hydrochlorothiazide telmisartan 1 QL(30/30) telmisartan/amlodipine 1 QL(30/30) 1 QL(30/30) telmisartan/hydrochlorothiazide valsartan 1 QL(30/30) valsartan/hydrochlorothiazide 1 QL(30/30) Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril hcl tabs 10mg, 1 QL(30/30) 20mg, 5mg benazepril hcl tabs 40mg 1 QL(60/30) benazepril hcl/ 1 QL(30/30) hydrochlorothiazide captopril tabs 12.5mg, 25mg 1 QL(90/30) captopril tabs 100mg 1 QL(120/30) captopril tabs 50mg 1 QL(270/30) captopril/hydrochlorothiazide 1 QL(60/30) tabs 25mg; 25mg, 50mg; 25mg captopril/hydrochlorothiazide 1 QL(90/30) tabs 25mg; 15mg, 50mg; 15mg enalapril maleate 1 QL(60/30)
QL(2/365) QL(30/30) QL(30/30)
Cardiovascular Agents Alpha-adrenergic Agonists clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr clonidine hcl tabs
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 31
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
enalapril maleate/ hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg enalapril maleate/ hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg fosinopril sodium fosinopril sodium/ hydrochlorothiazide lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg moexipril hcl moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg, 25mg; 15mg perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg perindopril erbumine tabs 8mg quinapril hcl quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; 20mg ramipril trandolapril tabs 1mg, 2mg trandolapril tabs 4mg Antiarrhythmics amiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml amiodarone hcl tabs dofetilide flecainide acetate lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml mexiletine hcl
1
QL(30/30)
1
QL(60/30)
1 1
QL(60/30) QL(120/30)
1 1
QL(60/30) QL(30/30)
1
QL(60/30)
1
QL(120/30)
1 1
QL(30/30)
1
QL(60/30)
1
QL(30/30)
1 1 1
QL(60/30) QL(60/30) QL(30/30)
1
QL(60/30)
1 1 1
QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30)
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
MULTAQ 1 pacerone 1 propafenone hcl 1 propafenone hcl er 1 quinidine sulfate 1 sorine 1 sotalol hcl 1 sotalol hcl (af) 1 TIKOSYN 1 Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol hcl 1 atenolol 1 atenolol/chlorthalidone 1 betaxolol hcl 1 bisoprolol fumarate 1 bisoprolol fumarate/ 1 hydrochlorothiazide BYSTOLIC TABS 10MG, 1 2.5MG, 5MG BYSTOLIC TABS 20MG 1 BYVALSON 1 carvedilol 1 labetalol hcl 1 metoprolol succinate er tb24 1 100mg metoprolol succinate er tb24 1 200mg, 25mg, 50mg metoprolol tartrate 1 metoprolol/hydrochlorothiazide 1 nadolol 1 nadolol/bendroflumethiazide 1 tabs 5mg; 80mg nadolol/bendroflumethiazide 1 tabs 5mg; 40mg pindolol 1 propranolol hcl 1 propranolol hcl er 1 propranolol/hydrochlorothiazide 1 timolol maleate 1
1 1 1 1 1
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
QL(60/30)
1 32
QL(60/30)
QL(60/30)
QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30)
QL(45/30) QL(60/30)
QL(30/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Calcium Channel Blocking Agents afeditab cr tb24 30mg 1 afeditab cr tb24 60mg 1 amlodipine besylate tabs 10mg, 1 2.5mg amlodipine besylate tabs 5mg 1 amlodipine besylate/benazepril 1 hydrochloride amlodipine besylate/valsartan 1 amlodipine/valsartan/hctz 1 AZOR 1 cartia xt cp24 120mg, 300mg 1 cartia xt cp24 180mg, 240mg 1 dilt-xr cp24 120mg 1 dilt-xr cp24 180mg, 240mg 1 diltiazem cd cp24 120mg, 1 300mg diltiazem cd cp24 180mg, 1 240mg diltiazem hcl cd 1 diltiazem hcl er cp12 1 diltiazem hcl er cp24 120mg, 1 300mg, 360mg, 420mg diltiazem hcl er cp24 180mg, 1 240mg diltiazem hcl er tb24 300mg, 1 360mg, 420mg diltiazem hcl er tb24 180mg, 1 240mg 1 diltiazem hcl inj 100mg, 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml diltiazem hcl tabs 1 felodipine er 1 isradipine 1 matzim la tb24 300mg, 360mg, 1 420mg
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
matzim la tb24 180mg, 240mg nicardipine hcl nifedical xl tb24 30mg nifedical xl tb24 60mg nifedipine er tb24 30mg, 90mg nifedipine er tb24 60mg nimodipine nisoldipine er nisoldipine tb24 20mg, 30mg, 40mg nisoldipine tb24 17mg, 34mg, 8.5mg taztia xt cp24 120mg, 300mg, 360mg taztia xt cp24 180mg, 240mg verapamil hcl verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg verapamil hcl er cp24 200mg verapamil hcl er tbcr verapamil hcl sr cp24 360mg Cardiovascular Agents, Other DEMSER digitek tabs 0.125mg digitek tabs 0.25mg digox tabs 125mcg digox tabs 250mcg digoxin inj digoxin tabs 125mcg digoxin tabs 250mcg LANOXIN PEDIATRIC NORTHERA CAPS 100MG NORTHERA CAPS 200MG, 300MG pentoxifylline er
QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(45/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(30/30) ST QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30)
QL(30/30) QL(30/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30)
1
QL(30/30)
1
QL(30/30)
1 1 1
QL(60/30)
1 1 1
QL(60/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NDS QL(30/30) PA QL(30/30) QL(30/30) PA QL(30/30) PA QL(30/30) PA QL(30/30) PA PA NDS QL(90/30) PA NDS QL(180/30)
QL(30/30) QL(60/30) QL(30/30) QL(60/30) NDS QL(30/30)
QL(30/30)
QL(30/30)
1
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 33
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
RANEXA 1 QL(60/30) ST TEKTURNA 1 QL(30/30) ST TEKTURNA HCT 1 QL(30/30) ST Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide 1 acetazolamide sodium 1 Diuretics, Loop bumetanide 1 ethacrynate sodium 1 furosemide 1 torsemide 1 Diuretics, Potassium-sparing amiloride hcl 1 amiloride/hydrochlorothiazide 1 spironolactone 1 spironolactone/ 1 hydrochlorothiazide triamterene/hydrochlorothiazide 1 Diuretics, Thiazide chlorothiazide 1 chlorothiazide sodium 1 chlorthalidone tabs 25mg, 1 50mg hydrochlorothiazide 1 indapamide 1 metolazone 1 Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate caps 130mg, 150mg 1 QL(30/30) fenofibrate caps 43mg, 50mg 1 QL(60/30) fenofibrate micronized caps 1 QL(30/30) 134mg, 200mg fenofibrate micronized caps 1 QL(60/30) 67mg fenofibrate tabs 145mg, 160mg 1 QL(30/30) fenofibrate tabs 48mg, 54mg 1 QL(60/30) fenofibric acid dr cpdr 135mg 1 QL(30/30) fenofibric acid dr cpdr 45mg 1 QL(60/30) gemfibrozil 1 QL(60/30) Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors atorvastatin calcium 1 QL(30/30)
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
CRESTOR 1 QL(30/30) ST lovastatin tabs 10mg, 20mg 1 QL(30/30) lovastatin tabs 40mg 1 QL(60/30) pravastatin sodium 1 QL(30/30) rosuvastatin calcium 1 QL(30/30) simvastatin 1 QL(30/30) Dyslipidemics, Other cholestyramine 1 cholestyramine light 1 colestipol hcl gran 1 colestipol hcl tabs 1 KYNAMRO 1 PA NDS QL(4/28) niacin er tbcr 500mg 1 QL(30/30) niacin er tbcr 1000mg, 750mg 1 QL(60/30) niacor 1 omega-3-acid ethyl esters 1 QL(120/30) prevalite 1 REPATHA 1 PA NDS QL(3/30) REPATHA PUSHTRONEX 1 PA NDS QL(3.5/30) SYSTEM REPATHA SURECLICK 1 PA NDS QL(3/30) VASCEPA 1 QL(120/30) VYTORIN 1 QL(30/30) ST WELCHOL 1 ZETIA 1 QL(30/30) Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine hcl 1 minoxidil 1 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous BIDIL 1 QL(180/30) isosorbide dinitrate er 1 isosorbide dinitrate tabs 1 isosorbide mononitrate 1 isosorbide mononitrate er 1 minitran 1 QL(30/30) nitroglycerin inj 1 nitroglycerin lingual translingual 1 soln nitroglycerin transdermal 1 QL(30/30) NITROSTAT 1 34
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
Central Nervous System, Other HETLIOZ NUEDEXTA riluzole tetrabenazine tabs 12.5mg tetrabenazine tabs 25mg Multiple Sclerosis Agents AMPYRA AVONEX AVONEX PEN BETASERON COPAXONE INJ 40MG/ML GILENYA REBIF REBIF REBIDOSE REBIF REBIDOSE TITRATION PACK REBIF TITRATION PACK TYSABRI
Central Nervous System Agents Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines amphetamine/ 1 QL(30/30) dextroamphetamine cp24 amphetamine/ 1 QL(60/30) dextroamphetamine tabs dextroamphetamine sulfate er 1 QL(60/30) cp24 5mg dextroamphetamine sulfate er 1 QL(90/30) cp24 10mg dextroamphetamine sulfate er 1 QL(120/30) cp24 15mg dextroamphetamine sulfate oral 1 QL(1800/30) soln dextroamphetamine sulfate 1 QL(60/30) tabs 5mg dextroamphetamine sulfate 1 QL(180/30) tabs 10mg Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines clonidine hcl er 1 QL(120/30) dexmethylphenidate hcl 1 QL(60/30) metadate er 1 QL(90/30) methylphenidate hcl er tbcr 1 QL(30/30) 10mg methylphenidate hcl er tbcr 1 QL(90/30) 20mg methylphenidate hcl sr 1 QL(90/30) methylphenidate hcl tabs 10mg, 1 QL(60/30) 5mg methylphenidate hcl tabs 20mg 1 QL(90/30) STRATTERA CAPS 100MG, 1 QL(30/30) 60MG, 80MG STRATTERA CAPS 10MG, 1 QL(60/30) 18MG, 25MG, 40MG
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1 1 1 1 1
PA NDS QL(30/30) QL(60/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(14/28) PA NDS QL(12/28) PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(6/28) PA NDS QL(6/28) PA NDS QL(4.2/28)
1 1
PA NDS QL(4.2/28) PA NDS QL(15/28)
PA NDS QL(90/30) PA NDS QL(120/30)
Dental and Oral Agents Dental and Oral Agents chlorhexidine gluconate oral rinse oralone paroex periogard pilocarpine hcl pilocarpine hydrochloride triamcinolone acetonide pste triamcinolone in orabase
1 1 1 1 1 1 1 1
Dermatological Agents Dermatological Agents acitretin ammonium lactate
1 1
PA
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 35
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
calcipotriene crea calcipotriene external soln calcipotriene oint calcitrene calcitriol oint CARAC claravis curity gauze pads 2”x2” diclofenac sodium transdermal soln doxepin hydrochloride ELIDEL erythromycin/benzoyl peroxide fluorouracil crea fluorouracil external soln imiquimod methoxsalen myorisan PICATO GEL 0.05% PICATO GEL 0.015% podofilox REGRANEX SANTYL selenium sulfide lotn tacrolimus oint TAZORAC CREA TAZORAC GEL tretinoin crea tretinoin gel tretinoin microsphere tretinoin microsphere pump UVADEX VOLTAREN GEL zenatane ZYCLARA ZYCLARA PUMP CREA 2.5%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
QL(120/30) QL(60/30) QL(120/30) QL(120/30) QL(800/30) NDS
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Enzyme Replacement/Modifiers Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN ALDURAZYME BUPHENYL TABS CEREZYME CREON CYSTADANE CYSTAGON ELAPRASE FABRAZYME KUVAN PACK 500MG KUVAN PACK 100MG KUVAN TBSO LUMIZYME NAGLAZYME ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG ORFADIN SUSP sodium phenylbutyrate VPRIV ZAVESCA ZENPEP
QL(1050/30) QL(100/90)
QL(12/30) NDS NDS QL(2/56) ST NDS QL(3/56) ST PA NDS QL(15/30) QL(30/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS PA NDS NDS B/D PA NDS
1 1 1 1 1
NDS NDS PA NDS NDS QL(90/30)
Gastrointestinal Agents
QL(100/90) QL(120/30) QL(100/30) PA QL(45/30) PA QL(45/30) PA PA B/D PA QL(1000/30) ST
Antispasmodics, Gastrointestinal anaspaz 1 1 atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 0.4mg/ml, 0.8mg/ml, 1mg/ml dicyclomine hcl caps 1 dicyclomine hcl oral soln 1 dicyclomine hcl tabs 1 ed-spaz 1 glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 1 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml glycopyrrolate tabs 1 hyoscyamine sulfate elix 1 hyoscyamine sulfate odt 1 hyoscyamine sulfate subl 1
NDS QL(56/30) NDS QL(15/30)
36
NDS PA NDS B/D PA NDS PA NDS QL(150/30) PA NDS QL(750/30) PA NDS QL(750/30) PA NDS PA NDS NDS
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
hyoscyamine sulfate tabs 1 hyoscyamine sulfate tbdp 1 methscopolamine bromide 1 nulev 1 oscimin 1 propantheline bromide 1 Gastrointestinal Agents, Other cromolyn sodium conc 1 diphenoxylate/atropine 1 GATTEX 1 PA NDS QL(30/30) loperamide hcl caps 1 metoclopramide hcl 1 OSMOPREP 1 RELISTOR INJ 8MG/0.4ML 1 PA NDS QL(12/30) RELISTOR INJ 12MG/0.6ML 1 PA NDS QL(18/30) ursodiol 1 Histamine2 (H2) Receptor Antagonists cimetidine 1 cimetidine hcl 1 famotidine inj 200mg/20ml, 1 20mg/2ml, 40mg/4ml famotidine premixed 1 famotidine tabs 20mg, 40mg 1 nizatidine caps 1 ranitidine hcl 1 Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron hydrochloride 1 PA NDS QL(60/30) AMITIZA 1 QL(60/30) LINZESS 1 QL(30/30) VIBERZI 1 PA QL(60/30) Laxatives constulose 1 enulose 1
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
gavilyte-c gavilyte-g gavilyte-n/flavor pack generlac lactulose MOVIPREP peg 3350/electrolytes peg-3350/electrolytes peg-3350/nacl/na bicarbonate/ kcl polyethylene glycol 3350 powd SUPREP BOWEL PREP trilyte Protectants CARAFATE SUSP MISOPROSTOL TABS 200MCG misoprostol tabs 100mcg sucralfate Proton Pump Inhibitors DEXILANT esomeprazole magnesium ESOMEPRAZOLE SODIUM omeprazole cpdr pantoprazole sodium tbec
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(60/30) ST QL(60/30)
1 1 1 1 1
QL(30/30) QL(30/30) ST
QL(60/30) QL(60/30)
Genitourinary Agents Antispasmodics, Urinary darifenacin hydrobromide er ENABLEX flavoxate hcl MYRBETRIQ oxybutynin chloride er tb24 10mg, 5mg
QL(30/30) QL(30/30)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 37
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
oxybutynin chloride er tb24 1 QL(60/30) 15mg oxybutynin chloride syrp 1 QL(600/30) oxybutynin chloride tabs 1 QL(120/30) tolterodine tartrate 1 QL(60/30) tolterodine tartrate er 1 QL(30/30) VESICARE 1 QL(30/30) Benign Prostatic Hypertrophy Agents alfuzosin hcl er 1 QL(30/30) doxazosin 1 QL(30/30) doxazosin mesylate tabs 1mg, 1 QL(30/30) 2mg doxazosin mesylate tabs 8mg 1 QL(60/30) dutasteride 1 QL(30/30) dutasteride/tamsulosin 1 QL(30/30) hydrochloride finasteride tabs 5mg 1 QL(30/30) tamsulosin hcl 1 QL(60/30) terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 1 QL(30/30) 5mg terazosin hcl caps 10mg 1 QL(60/30) Genitourinary Agents, Other bethanechol chloride 1 ELMIRON 1 phenazopyridine hcl 1 Phosphate Binders AURYXIA 1 QL(360/30) calcium acetate caps 1 calcium acetate tabs 667mg 1 PHOSLYRA 1 QL(1800/30) RENVELA PACK 2.4GM 1 QL(90/30) RENVELA PACK 0.8GM 1 QL(180/30) RENVELA TABS 1 QL(270/30) VELPHORO 1 QL(180/30)
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
ala cort ALA SCALP alclometasone dipropionate amcinonide augmented betamethasone dipropionate betamethasone dipropionate betamethasone valerate clobetasol propionate crea clobetasol propionate e clobetasol propionate emollient clobetasol propionate external soln clobetasol propionate foam clobetasol propionate gel clobetasol propionate oint clobetasol propionate sham clodan cormax scalp application cortisone acetate DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML desonide lotn desonide oint desoximetasone crea desoximetasone gel desoximetasone oint 0.25% dexamethasone dexamethasone intensol dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ ml diflorasone diacetate fludrocortisone acetate fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide body fluocinolone acetonide scalp fluocinonide fluocinonide-e fluticasone propionate crea
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) a-hydrocort 1 a-methapred 1 38
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
fluticasone propionate oint halobetasol propionate hydrocortisone butyrate hydrocortisone butyrate (lipid) hydrocortisone butyrate (lipophilic) hydrocortisone external crea hydrocortisone in absorbase hydrocortisone lotn 2.5% hydrocortisone oint 1%, 2.5% hydrocortisone tabs hydrocortisone valerate MEDROL TABS 2MG methylprednisolone methylprednisolone acetate methylprednisolone dose pack methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg mometasone furoate crea mometasone furoate external soln mometasone furoate oint prednicarbate oint prednisolone oral soln prednisolone sodium phosphate prednisone prednisone intensol procto-med hc procto-pak proctosol hc proctozone-hc SOLU-CORTEF TEXACORT triamcinolone acetonide crea
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
1 1 1 1 1
triamcinolone acetonide lotn triamcinolone acetonide oint trianex triderm
1 1 1 1
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) chorionic gonadotropin 1 PA desmopressin acetate inj 1 desmopressin acetate nasal 1 QL(15/30) soln desmopressin acetate tabs 1 INCRELEX 1 PA 1 PA NOVAREL PREGNYL W/DILUENT 1 PA BENZYL ALCOHOL/NACL SAIZEN 1 PA NDS SAIZEN CLICK.EASY 1 PA NDS STIMATE 1
1 1
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers)
1 1 1 1
Anabolic Steroids ANADROL-50 oxandrolone tabs 10mg oxandrolone tabs 2.5mg Androgens ANDROXY danazol testosterone cypionate testosterone enanthate testosterone gel 1%, 25mg/2.5gm testosterone pump
1 1 1 1 1 1 1 1 1
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
1 1 1
PA NDS PA NDS QL(60/30) PA QL(120/30)
1 1 1 1 1
PA PA PA QL(5/30) PA QL(300/30)
1
PA QL(300/30)
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 39
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Estrogens ALORA altavera alyacen 1/35 alyacen 7/7/7 amethia amethia lo apri aranelle ashlyna aubra aviane azurette balziva bekyree blisovi fe 1/20 briellyn camrese camrese lo caziant chateal cryselle-28 cyclafem 1/35 cyclafem 7/7/7 cyred dasetta 1/35 dasetta 7/7/7 daysee DELESTROGEN INJ 10MG/ML delyla DEPO-ESTRADIOL desogestrel/ethinyl estradiol elinest emoquette enpresse-28 enskyce estarylla estradiol pttw estradiol ptwk
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
estradiol tabs estradiol valerate ESTRING falmina FEMRING fyavolv tabs 2.5mcg; 0.5mg gildagia gildess 1.5/30 gildess 1/20 gildess fe 1.5/30 gildess fe 1/20 introvale jevantique lo jolessa juleber junel 1.5/30 junel 1/20 junel fe 1.5/30 junel fe 1/20 kariva kelnor 1/35 kimidess kurvelo larin 1.5/30 larin 1/20 larin fe 1.5/30 larin fe 1/20 lessina levonest levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0, 20mcg; 0.1mg levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0 levora 0.15/30-28 low-ogestrel lutera marlissa
PA QL(8/28)
QL(91/91) QL(91/91)
QL(91/91)
QL(91/91) QL(91/91)
QL(91/91)
PA QL(8/28) PA QL(4/28) 40
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA QL(1/90) QL(1/90) PA
QL(91/91) PA QL(91/91)
QL(91/91)
1 1 1 1 1 1
QL(91/91)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
MENEST MENOSTAR microgestin 1.5/30 microgestin 1/20 microgestin fe microgestin fe 1.5/30 MINIVELLE mono-linyah myzilra necon 0.5/35-28 necon 1/35 necon 1/50-28 necon 10/11-28 necon 7/7/7 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate norgestimate/ethinyl estradiol nortrel 0.5/35 (28) nortrel 1/35 nortrel 7/7/7 ogestrel orsythia philith pimtrea pirmella 1/35 pirmella 7/7/7 portia-28 PREMARIN CREA PREMARIN INJ PREMARIN TABS previfem
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA PA QL(4/28)
1
PA
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
quasense 1 reclipsen 1 setlakin 1 sprintec 28 1 sronyx 1 tarina fe 1/20 1 tilia fe 1 tri-estarylla 1 tri-legest fe 1 tri-linyah 1 tri-previfem 1 tri-sprintec 1 trivora-28 1 VAGIFEM 1 velivet 1 viorele 1 vyfemla 1 wera 1 zenchent 1 zovia 1/35e 1 zovia 1/50e 1 Progesterone Agonists/Antagonists ella 1 Progestins camila 1 deblitane 1 DEPO-PROVERA 1 errin 1 heather 1 hydroxyprogesterone caproate 1 jencycla 1 lyza 1 MAKENA 1
PA QL(8/28)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA QL(30/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES QL(91/91) QL(91/91)
QL(18/28)
QL(10/28)
PA NDS
PA NDS
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 41
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
medroxyprogesterone acetate 1 QL(1/90) inj medroxyprogesterone acetate 1 tabs megestrol acetate susp 40mg/ 1 PA ml megestrol acetate tabs 1 PA norethindrone 1 norethindrone acetate 1 norlyroc 1 progesterone caps 1 sharobel 1 Selective Estrogen Receptor Modifying Agents raloxifene hydrochloride 1 QL(30/30)
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) cabergoline 1 QL(16/30) ELIGARD INJ 30MG 1 PA QL(1/120) ELIGARD INJ 45MG 1 PA QL(1/180) ELIGARD INJ 7.5MG 1 PA QL(1/30) ELIGARD INJ 22.5MG 1 PA QL(1/90) FIRMAGON INJ 80MG 1 B/D PA QL(1/28) FIRMAGON INJ 120MG 1 B/D PA NDS QL(4/365) leuprolide acetate 1 PA LUPRON DEPOT INJ 30MG 1 PA NDS QL(1/112) LUPRON DEPOT INJ 45MG 1 PA NDS QL(1/168) LUPRON DEPOT INJ 3.75MG, 1 PA NDS QL(1/30) 7.5MG LUPRON DEPOT INJ 22.5MG 1 PA NDS QL(1/84) LUPRON DEPOT INJ 11.25MG 1 PA NDS QL(1/90) LUPRON DEPOT-PED 1 PA NDS QL(1/30) octreotide acetate inj 100mcg/ 1 PA ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml octreotide acetate inj 1000mcg/ 1 PA NDS ml, 500mcg/ml SANDOSTATIN LAR DEPOT 1 PA NDS SIGNIFOR 1 PA NDS QL(60/30) SOMATULINE DEPOT INJ 1 PA NDS QL(0.2/28) 60MG/0.2ML SOMATULINE DEPOT INJ 1 PA NDS QL(0.3/28) 90MG/0.3ML SOMATULINE DEPOT INJ 1 PA NDS QL(0.5/28) 120MG/0.5ML SOMAVERT 1 PA NDS QL(30/30) SYNAREL 1 PA NDS TRELSTAR INJ 3.75MG 1 PA NDS QL(1/28) TRELSTAR INJ 11.25MG 1 PA NDS QL(1/84) TRELSTAR MIXJECT INJ 1 PA NDS QL(1/168) 22.5MG TRELSTAR MIXJECT INJ 1 PA NDS QL(1/28) 3.75MG TRELSTAR MIXJECT INJ 1 PA NDS QL(1/84) 11.25MG
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) levothyroxine sodium tabs 1 LEVOXYL 1 liothyronine sodium 1 SYNTHROID 1 THYROLAR-1 1 THYROLAR-1/2 1 THYROLAR-1/4 1 THYROLAR-2 1 THYROLAR-3 1 UNITHROID 1 Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) LYSODREN 1 NDS Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) SENSIPAR TABS 30MG 1 QL(60/30) SENSIPAR TABS 60MG 1 NDS QL(60/30) SENSIPAR TABS 90MG 1 NDS QL(120/30)
42
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) Antithyroid Agents methimazole propylthiouracil
1 1
Immunological Agents Angioedema (HAE) Agents CINRYZE FIRAZYR Immune Suppressants ASTAGRAF XL CP24 0.5MG, 1MG ASTAGRAF XL CP24 5MG AZASAN azathioprine CELLCEPT INTRAVENOUS cyclosporine cyclosporine modified ENBREL INJ 25MG/0.5ML ENBREL INJ 25MG, 50MG/ML ENBREL SURECLICK ENVARSUS XR gengraf HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML HUMIRA INJ 40MG/0.8ML HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK HUMIRA PEN HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER KINERET
1 1
PA NDS QL(100/30) PA NDS QL(18/30)
1
PA
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS PA PA PA PA PA PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(8/28) PA NDS QL(8/28) PA PA PA NDS QL(2/28)
1 1
PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(6/365)
1 1
PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(12/365)
1
PA NDS QL(8/365)
1
PA NDS QL(20.1/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
methotrexate methotrexate sodium mycophenolate mofetil caps mycophenolate mofetil susr mycophenolate mofetil tabs mycophenolic acid dr NULOJIX PROGRAF INJ RAPAMUNE ORAL SOLN REMICADE SANDIMMUNE ORAL SOLN sirolimus tacrolimus caps TORISEL
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG ZORTRESS TABS 0.5MG Immunizing Agents, Passive ATGAM GAMMAKED GAMUNEX-C THYMOGLOBULIN Immunomodulators ACTEMRA INJ 162MG/0.9ML ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML ACTIMMUNE ARCALYST BENLYSTA INJ 400MG BENLYSTA INJ 120MG ILARIS leflunomide RIDAURA SIMULECT
1
PA PA NDS PA PA PA NDS QL(150/30) PA PA NDS PA NDS PA NDS PA PA B/D PA NDS QL(4/28) PA NDS QL(60/30)
1
PA NDS QL(120/30)
1 1 1 1
PA B/D PA NDS B/D PA NDS B/D PA
1 1
PA NDS QL(3.6/28) PA NDS QL(40/28)
1 1 1 1 1 1 1 1
PA NDS PA NDS PA NDS QL(9/28) PA NDS QL(30/28) PA NDS QL(2/28) QL(30/30) NDS B/D PA NDS
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 43
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML synagis inj 100mg/ml Vaccines ACTHIB ADACEL BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX DAPTACEL DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML ENGERIX-B INJ 20MCG/ML GARDASIL GARDASIL 9 HAVRIX HIBERIX IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) INFANRIX IPOL INACTIVATED IPV IXIARO KINRIX M-M-R II MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE-A/C/Y/W-135 MENVEO PEDVAX HIB PROQUAD QUADRACEL RABAVERT RECOMBIVAX HB ROTARIX ROTATEQ TENIVAC TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED TRUMENBA TWINRIX
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
PA NDS PA NDS
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
TYPHIM VI VAQTA VARIVAX VARIZIG INJ 125UNIT/1.2ML YF-VAX ZOSTAVAX
QL(0.5/365) QL(0.5/365)
1 1 1 1 1 1
QL(1/365) QL(12/30) QL(1/999)
Inflammatory Bowel Disease Agents Aminosalicylates APRISO balsalazide disodium mesalamine Glucocorticoids budesonide cpep colocort hydrocortisone enem Sulfonamides sulfasalazine
B/D PA QL(3/365) B/D PA QL(8/365) QL(1.5/365) QL(1.5/365)
1 1 1
QL(120/30)
1 1 1 1
Metabolic Bone Disease Agents Metabolic Bone Disease Agents alendronate sodium tabs 35mg, 70mg alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg calcitonin-salmon calcitriol caps calcitriol inj calcitriol oral soln doxercalciferol caps 0.5mcg doxercalciferol caps 2.5mcg doxercalciferol caps 1mcg doxercalciferol inj etidronate disodium FORTEO ibandronate sodium tabs MIACALCIN INJ pamidronate disodium paricalcitol caps 4mcg paricalcitol caps 1mcg, 2mcg
QL(2/365)
QL(2/365)
B/D PA QL(3/365)
QL(0.5/28)
1 1 44
1
QL(4/28)
1
QL(30/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(3.7/30)
QL(90/30) QL(120/30) QL(240/30)
PA NDS QL(2.4/28) QL(1/28) NDS B/D PA QL(60/30) QL(90/30)
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
PROLIA risedronate sodium tabs 150mg risedronate sodium tabs 35mg risedronate sodium tabs 30mg, 5mg XGEVA zoledronic acid inj 4mg zoledronic acid inj 4mg/5ml zoledronic acid inj 5mg/100ml
1 1 1 1
QL(1/180) ST QL(1/30) QL(4/28) QL(30/30)
1 1 1 1
PA NDS QL(1.7/28) B/D PA QL(3/21) B/D PA QL(15/21) B/D PA QL(100/365)
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
novofine 30gx8mm novofine 31 novofine 32gx6mm novofine autocover 30gx8mm novotwist 30gx8mm novotwist 32gx5mm NUTRILIPID PHYSIOLYTE PHYSIOSOL IRRIGATION RINGERS IRRIGATION sodium chloride 0.9% sterile water irrigation TIS-U-SOL
Miscellaneous Therapeutic Agents Miscellaneous Therapeutic Agents bd eclipse syringe/1ml/30gx1/2” 1 bd insulin syringe 1 safetyglide/1ml/29g x 1/2” bd insulin syringe 1 ultrafine/0.3ml/31g x 5/16” bd insulin syringe 1 ultrafine/0.5ml/30g x 1/2” bd insulin syringe 1 ultrafine/1ml/31g x 5/16” bd pen needle/mini/ 1 ultrafine/31g x 3/16” bd pen needle/nano/ultra 1 fine/32g x 4mm bd pen needle/ultrafine/29g x 1 12.7mm bd safetyglide 27g x 5/8” 1 FERRIPROX 1 fomepizole 1 INTRALIPID 1 KORLYM 1 LACTATED RINGERS 1 IRRIGATION levocarnitine 1 LIPOSYN III 1 NATPARA 1
QL(200/30) QL(200/30)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) B/D PA
Ophthalmic Agents
QL(200/30)
Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs bimatoprost 1 QL(5/30) COMBIGAN 1 latanoprost 1 QL(5/30) LUMIGAN 1 QL(5/30) ST TRAVATAN Z 1 QL(5/30) ZIOPTAN 1 QL(30/30) Ophthalmic Agents, Other atropine sulfate ophthalmic soln 1 CYSTARAN 1 PA NDS QL(60/30) LACRISERT 1 naphazoline hcl 1 proparacaine hcl 1 RESTASIS 1 QL(60/30) tropicamide 1 Ophthalmic Anti-allergy Agents ALOCRIL 1 azelastine hcl ophthalmic soln 1 cromolyn sodium ophthalmic 1 soln
QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) QL(200/30) PA NDS NDS B/D PA PA NDS QL(120/30)
B/D PA PA NDS QL(2/28)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 45
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
epinastine hcl 1 olopatadine hcl ophthalmic soln 1 PATADAY 1 PAZEO 1 Ophthalmic Anti-inflammatories bromfenac 1 dexamethasone sodium 1 phosphate ophthalmic soln diclofenac sodium ophthalmic 1 soln DUREZOL 1 fluorometholone 1 flurbiprofen sodium 1 ILEVRO 1 ketorolac tromethamine 1 ophthalmic soln LOTEMAX 1 neomycin/polymyxin/ 1 dexamethasone PRED MILD 1 PRED-G 1 PRED-G S.O.P. 1 prednisolone acetate 1 prednisolone sodium 1 phosphate PROLENSA 1 TOBRADEX OINT 1 tobramycin/dexamethasone 1 Ophthalmic Antiglaucoma Agents acetazolamide er 1 apraclonidine 1 AZOPT 1 betaxolol hcl 1 brimonidine tartrate 1 carteolol hcl 1 dorzolamide hcl 1 dorzolamide hcl/timolol maleate 1 levobunolol hcl 1 methazolamide 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
metipranolol PHOSPHOLINE IODIDE pilocarpine hcl SIMBRINZA timolol maleate
QL(5/30) QL(2.5/30) QL(2.5/30)
1 1 1 1 1
Otic Agents Otic Agents acetasol hc acetic acid acetic acid/aluminum acetate COLY-MYCIN S fluocinolone acetonide fluocinolone acetonide ear drops hydrocortisone/acetic acid neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/ hydrocortisone
1 1 1 1 1 1 1 1 1
Respiratory Tract/Pulmonary Agents Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ADVAIR DISKUS 1 QL(60/30) ADVAIR HFA 1 QL(12/30) ARNUITY ELLIPTA 1 QL(30/30) BREO ELLIPTA 1 QL(60/30) budesonide susp 32mcg/act 1 QL(17.2/30) budesonide susp 0.25mg/2ml, 1 B/D PA QL(120/30) 0.5mg/2ml, 1mg/2ml FLOVENT DISKUS 1 QL(60/30) FLOVENT HFA AERO 44MCG/ 1 QL(10.6/30) ACT FLOVENT HFA AERO 1 QL(12/30) 110MCG/ACT FLOVENT HFA AERO 1 QL(24/30) 220MCG/ACT flunisolide 1 QL(50/30) fluticasone propionate susp 1 QL(16/30) mometasone furoate susp 1 QL(34/30) NASONEX 1 QL(34/30) ST
QL(10/30) QL(10/30)
46
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Antihistamines azelastine hcl nasal soln 1 desloratadine 1 desloratadine odt 1 diphenhydramine hcl inj 1 levocetirizine dihydrochloride 1 oral soln levocetirizine dihydrochloride 1 tabs Antileukotrienes montelukast sodium 1 zafirlukast 1 Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA 1 COMBIVENT RESPIMAT 1 INCRUSE ELLIPTA 1 ipratropium bromide inhalation 1 soln ipratropium bromide nasal soln 1 ipratropium bromide/albuterol 1 sulfate Bronchodilators, Sympathomimetic albuterol 1 albuterol sulfate er 1 albuterol sulfate nebu 0.5% 1 albuterol sulfate nebu 0.083%, 1 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml albuterol sulfate syrp 1 albuterol sulfate tabs 1 ANORO ELLIPTA 1 epinephrine hcl 1 EPIPEN 2-PAK 1 EPIPEN-JR 2-PAK 1 metaproterenol sulfate 1 PERFOROMIST 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
QL(30/25) QL(30/30) QL(30/30) QL(300/30) QL(30/30) QL(30/30) QL(60/30) QL(25.8/30) QL(4/30) QL(30/30) B/D PA QL(300/30)
PROAIR HFA PROAIR RESPICLICK SEREVENT DISKUS terbutaline sulfate VENTOLIN HFA Cystic Fibrosis Agents CAYSTON KALYDECO ORKAMBI PULMOZYME
1 1 1 1 1
QL(17/30) QL(2/30) QL(60/30)
1 1 1 1
TOBI PODHALER tobramycin
1 1
PA NDS QL(84/56) PA NDS QL(60/30) PA NDS QL(120/30) B/D PA NDS QL(150/30) NDS QL(1568/365) B/D PA NDS QL(280/56)
QL(36/30)
Mast Cell Stabilizers cromolyn sodium nebu 1 B/D PA QL(240/30) Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease aminophylline 1 DALIRESP 1 PA QL(30/30) THEO-24 1 theophylline cr 1 theophylline er 1 Pulmonary Antihypertensives ADEMPAS 1 PA NDS QL(90/30) LETAIRIS 1 PA NDS QL(30/30) OPSUMIT 1 PA NDS QL(30/30) REMODULIN 1 B/D PA NDS SILDENAFIL TABS 1 PA QL(90/30) TRACLEER 1 PA NDS QL(60/30) VENTAVIS 1 PA NDS QL(270/30) Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine inhalation soln 1 B/D PA ARALAST NP INJ 500MG 1 B/D PA NDS ESBRIET 1 PA NDS QL(270/30) OFEV 1 PA NDS QL(60/30)
QL(30/30) B/D PA QL(540/30)
B/D PA QL(180/30) B/D PA QL(360/30)
QL(60/30) QL(2/30) QL(2/30) B/D PA QL(120/30)
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 47
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
PROLASTIN-C VIRAZOLE XOLAIR ZEMAIRA
1 1 1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
B/D PA NDS B/D PA NDS PA NDS QL(6/28) B/D PA NDS
sodium polystyrene sulfonate 1 susp 15gm/60ml, 30gm/120ml sps 1 SYPRINE 1 Electrolyte/Mineral Replacement AMINOSYN 1 AMINOSYN 7%/ 1 ELECTROLYTES AMINOSYN 8.5%/ 1 ELECTROLYTES AMINOSYN II 1 AMINOSYN II 8.5%/ 1 ELECTROLYTES AMINOSYN M 1 AMINOSYN-HBC 1 AMINOSYN-PF 1 AMINOSYN-PF 7% 1 AMINOSYN-RF 1 av-phos 250 neutral 1 CARBAGLU 1 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 1 5% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1 10% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1 20% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1 25% CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1 5% CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15% 1 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20% 1 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25% 1 CLINIMIX E 2.75%/ 1 DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/ 1 DEXTROSE 10% CLINIMIX E 4.25%/ 1 DEXTROSE 25% CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 1 25% CLINISOL SF 15% 1
Skeletal Muscle Relaxants Skeletal Muscle Relaxants cyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg orphenadrine citrate er
1
PA QL(90/30)
1
PA QL(60/30)
1 1 1
QL(60/365) QL(90/365) PA QL(90/365)
1 1 1 1 1 1 1
PA QL(30/30) PA QL(30/30) PA QL(30/30) PA QL(30/30) QL(30/30) QL(30/30) PA NDS QL(540/30)
Sleep Disorder Agents GABA Receptor Modulators temazepam zaleplon zolpidem tartrate tabs Sleep Disorders, Other armodafinil MODAFINIL TABS 100MG modafinil tabs 200mg NUVIGIL ROZEREM SILENOR XYREM
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes Electrolyte/Mineral Modifiers CHEMET CUPRIMINE DEPEN TITRATABS EXJADE JADENU kionex SAMSCA TABS 15MG SAMSCA TABS 30MG sodium bicarbonate inj sodium bicarbonate partial fill SODIUM LACTATE INJ 5MEQ/ ML sodium polystyrene sulfonate powd
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
NDS NDS NDS NDS NDS PA NDS QL(30/30) PA NDS QL(60/30)
B/D PA
1
48
NDS B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA NDS B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA
Medicamentos cubiertos por categoría NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
dextrose 10%/nacl 0.45% dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex DEXTROSE 10% dextrose 10%/nacl 0.2% dextrose 2.5%/nacl 0.45% DEXTROSE 20% DEXTROSE 25% DEXTROSE 30% DEXTROSE 40% DEXTROSE 5% DEXTROSE 5%/LACTATED RINGERS dextrose 5%/nacl 0.2% dextrose 5%/nacl 0.225% DEXTROSE 5%/NACL 0.3% dextrose 5%/nacl 0.33% dextrose 5%/nacl 0.45% dextrose 5%/nacl 0.9% dextrose 5%/potassium chloride 0.15% DEXTROSE 50% DEXTROSE 70% fluoride chew 0.25mg, 1.1mg, 2.2mg fluoritab chew 0.5mg, 1mg FREAMINE HBC 6.9%
1 1
B/D PA B/D PA
1 1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA
1 1 1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA
1 1 1
B/D PA B/D PA
1 1
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML HEPATAMINE k-sol oral soln 10% KABIVEN kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3% KCL 0.15%/D5W/LR kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9% KCL 0.3%/D5W/LR IV LAC RING kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45% kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9% klor-con klor-con 10 klor-con 8 klor-con m10 klor-con m20 klor-con sprinkle
B/D PA
MAYÚSCULA = MEDICAMENTO DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa NDS = Medicamento sin suministro extendido
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES 1
B/D PA
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA
1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA
B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA
Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 49
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
LACTATED RINGERS DEXTROSE 5% VIAFLEX LACTATED RINGERS INJ 3MEQ/L; 109MEQ/L; 28MEQ/L; 4MEQ/L; 130MEQ/L LACTATED RINGERS VIAFLEX ludent magnesium sulfate inj NEPHRAMINE NORMOSOL -R NORMOSOL-M IN D5W NORMOSOL-R NORMOSOL-R IN D5W NUTRILYTE INJ 2.03MEQ/ ML; 0.25MEQ/ML; 1.68MEQ/ ML; 0.25MEQ/ML; 0.4MEQ/ML; 2.03MEQ/ML; 1.25MEQ PERIKABIVEN phospha 250 neutral PLENAMINE potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.33% potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.45% potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.45% viaflex potassium chloride 0.15% w/ nacl 0.9% viaflex potassium chloride 0.15%/d5w potassium chloride 0.15%/nacl 0.9% potassium chloride 0.22% d5w/ nacl 0.45% potassium chloride 0.224%/ d5w/nacl 0.45% POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/ NACL 0.9% POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/ D5W
1
B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
1 1 1 1 1 1 1 1
B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA B/D PA
1 1 1 1
B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
1 1
B/D PA B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
1
B/D PA
NOMBRE DEL DRUG NAME MEDICAMENTO
DRUG REQUIREMENTS/ NIVEL DEL REQUISITOS/ TIER LIMITS MEDICAMENTO LÍMITES
potassium chloride 0.3%/nacl 1 B/D PA 0.9%/viaflex potassium chloride cr 1 potassium chloride er 1 1 B/D PA potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml potassium chloride oral soln 1 potassium chloride pack 1 POTASSIUM CHLORIDE SR 1 TBCR 8MEQ potassium chloride sr tbcr 1 8meq potassium citrate er 1 PREMASOL 1 B/D PA PROCALAMINE 1 B/D PA PROSOL 1 B/D PA RINGERS INJECTION 1 B/D PA sodium chloride 0.45% viaflex 1 sodium chloride inj 0.9%, 1 2.5meq/ml, 3%, 5% sodium fluoride chew 0.5mg, 1 1mg TPN ELECTROLYTES 1 B/D PA TRAVASOL 1 B/D PA TROPHAMINE 1 B/D PA virt-phos 250 neutral 1 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes LIPOSYN III 1 B/D PA Vitamins VP-PNV-DHA 1
B/D PA B/D PA
50
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
A abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 abacavir sulfate/ lamivudine/zidovudine . . . . . . . . . . . . . 27 ABELCET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ABILIFY MAINTENA. . . . . . . . . . . . . . . 25 ABRAXANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 acamprosate calcium dr. . . . . . . . . . . . 13 acarbose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 acebutolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 acetaminophen/caffeine/ dihydrocodeine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 acetaminophen/codeine #2. . . . . . . . . . 11 acetaminophen/codeine #3. . . . . . . . . . 11 acetaminophen/codeine #4. . . . . . . . . . 11 acetaminophen/codeine oral soln. . . . 11 acetaminophen/codeine phosphate tabs 300mg; 60mg. . . . . . 12 acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 acetasol hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 acetazolamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 acetazolamide er. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 acetazolamide sodium. . . . . . . . . . . . . 34 acetic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 acetic acid/aluminum acetate. . . . . . . 46 acetylcysteine inhalation soln . . . . . . 47 acitretin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ACTEMRA INJ 162MG/0.9ML. . . . . . 43 ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML. . . . . . . . . . 43 ACTHIB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ACTIMMUNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 acyclovir caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 acyclovir oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 acyclovir sodium inj 50mg/ml. . . . . . . 28 acyclovir susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 acyclovir tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
MEDICAMENTO
PÁGINA
ADACEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ADAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 adefovir dipivoxil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ADEMPAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 adrucil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ADVAIR DISKUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ADVAIR HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 afeditab cr tb24 30mg. . . . . . . . . . . . . . 33 afeditab cr tb24 60mg. . . . . . . . . . . . . . 33 AFINITOR DISPERZ TBSO 2MG, 3MG . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 AFINITOR DISPERZ TBSO 5MG. . . 23 AFINITOR TABS 2.5MG, 5MG, 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 23 AFINITOR TABS 10MG. . . . . . . . . . . . 23 a-hydrocort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ala cort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ALA SCALP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ALBENZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 albuterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 albuterol sulfate er. . . . . . . . . . . . . . . . . 47 albuterol sulfate nebu 0.5% . . . . . . . . 47 albuterol sulfate nebu 0.083%, 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml. . . . . . . . . . . 47 albuterol sulfate syrp . . . . . . . . . . . . . . 47 albuterol sulfate tabs . . . . . . . . . . . . . . 47 alclometasone dipropionate . . . . . . . . 38 alcohol prep pads . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ALDURAZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ALECENSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 alendronate sodium tabs 35mg, 70mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 alfuzosin hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ALIMTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ALINIA SUSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ALINIA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 allopurinol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ALOCRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ALOPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 51
MEDICAMENTO
PÁGINA
ALORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 alosetron hydrochloride. . . . . . . . . . . . 37 ALOXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 alprazolam odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 28 alprazolam odt tbdp 2mg. . . . . . . . . . . 28 alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg. . . . . . . . . . . . . . . 28 alprazolam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 28 altavera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 alyacen 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 alyacen 7/7/7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 amantadine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 AMBISOME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 amcinonide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 a-methapred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 amethia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 amethia lo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 amifostine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 amikacin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 amiloride hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 amiloride/hydrochlorothiazide . . . . . . 34 aminophylline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 AMINOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES . . 48 AMINOSYN 8.5%/ ELECTROLYTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN-HBC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN II 8.5%/ ELECTROLYTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN-PF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN-PF 7%. . . . . . . . . . . . . . . . 48 AMINOSYN-RF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 amiodarone hcl inj 50mg/ml, 900mg/18ml . . . . . . . . . . . . . 32 amiodarone hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . 32 AMITIZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 amitriptyline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
amlodipine besylate/ benazepril hydrochloride. . . . . . . . . . . 33 amlodipine besylate tabs 5mg. . . . . . 33 amlodipine besylate tabs 10mg, 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 amlodipine besylate/valsartan. . . . . . 33 amlodipine/valsartan/hctz . . . . . . . . . . 33 ammonium lactate. . . . . . . . . . . . . . . . . 35 amoxapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 amoxicillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 amoxicillin/clavulanate potassium. . . 15 amoxicillin/clavulanate potassium er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 amphetamine/ dextroamphetamine cp24 . . . . . . . . . . 35 amphetamine/ dextroamphetamine tabs . . . . . . . . . . 35 amphotericin b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ampicillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ampicillin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ampicillin-sulbactam . . . . . . . . . . . . . . . 15 AMPYRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ANADROL-50. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 anagrelide hydrochloride. . . . . . . . . . . 30 anaspaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 anastrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ANDROXY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 ANORO ELLIPTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 APOKYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 apraclonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 apri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 APRISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 APTIOM TABS 200MG. . . . . . . . . . . . . 17 APTIOM TABS 400MG, 800MG . . . . 17 APTIOM TABS 600MG. . . . . . . . . . . . . 17 APTIVUS CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 APTIVUS ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 28 ARALAST NP INJ 500MG. . . . . . . . . . 47 aranelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG/0.4ML, 40MCG/0.4ML . . . . . 30
MEDICAMENTO
PÁGINA
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/ML, 40MCG/ML . . . . . . . . . . . 30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 200MCG/ML, 300MCG/ML, 60MCG/ML. . . . . . . . . . 31 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML, 60MCG/0.3ML. . . . 30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ARCALYST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 aripiprazole odt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 aripiprazole oral soln . . . . . . . . . . . . . . 25 aripiprazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ARISTADA INJ 441MG/1.6ML. . . . . . 25 ARISTADA INJ 662MG/2.4ML. . . . . . 25 ARISTADA INJ 882MG/3.2ML. . . . . . 25 armodafinil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ARNUITY ELLIPTA. . . . . . . . . . . . . . . . 46 ARRANON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ascomp/codeine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ashlyna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 aspirin/dipyridamole . . . . . . . . . . . . . . . 31 ASTAGRAF XL CP24 0.5MG, 1MG . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ASTAGRAF XL CP24 5MG. . . . . . . . . 43 atenolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 atenolol/chlorthalidone. . . . . . . . . . . . . 32 ATGAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 atorvastatin calcium . . . . . . . . . . . . . . . 34 atovaquone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 atovaquone/proguanil hcl . . . . . . . . . . 24 ATRIPLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
MEDICAMENTO
PÁGINA
atropine sulfate inj 0.05mg/ml, 0.1mg/ml, 0.4mg/ml, 0.8mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 atropine sulfate ophthalmic soln . . . . 45 ATROVENT HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 aubra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 augmented betamethasone dipropionate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 AUGMENTIN SUSR 125MG/5ML; 31.25MG/5ML. . . . . . . . 15 AURYXIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 AVASTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 AVELOX INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 AVONEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 AVONEX PEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 av-phos 250 neutral . . . . . . . . . . . . . . . 48 azacitidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 AZASAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 AZASITE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 azathioprine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 azelastine hcl nasal soln . . . . . . . . . . . 47 azelastine hcl ophthalmic soln . . . . . 45 AZILECT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 azithromycin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 azithromycin pack . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 azithromycin susr 100mg/5ml . . . . . . 16 azithromycin susr 200mg/5ml . . . . . . 16 azithromycin tabs 250mg, 500mg. . . . 16 azithromycin tabs 600mg. . . . . . . . . . . 16 AZOPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 AZOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 aztreonam inj 1gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 15 aztreonam inj 2gm. . . . . . . . . . . . . . . . . 15 azurette. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
B baciim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
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MEDICAMENTO
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bacitracin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 bacitracin ophthalmic oint . . . . . . . . . . 14 bacitracin/polymyxin b . . . . . . . . . . . . . 14 baclofen tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 BACTROBAN NASAL . . . . . . . . . . . . . 14 balsalazide disodium . . . . . . . . . . . . . . 44 balziva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 BANZEL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 BANZEL TABS 200MG . . . . . . . . . . . . 18 BANZEL TABS 400MG . . . . . . . . . . . . 18 BARACLUDE ORAL SOLN . . . . . . . . 26 bd eclipse syringe/1ml/30gx1/2” . . . . 45 bd insulin syringe safetyglide/ 1ml/29g x 1/2”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd insulin syringe ultrafine/ 0.3ml/31g x 5/16”. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd insulin syringe ultrafine/ 0.5ml/30g x 1/2”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd insulin syringe ultrafine/ 1ml/31g x 5/16”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd pen needle/mini/ultrafine/ 31g x 3/16”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd pen needle/nano/ultra fine/ 32g x 4mm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd pen needle/ultrafine/ 29g x 12.7mm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bd safetyglide 27g x 5/8”. . . . . . . . . . . 45 bekyree. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 BELEODAQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 benazepril hcl/hydrochlorothiazide. . . 31 benazepril hcl tabs 10mg, 20mg, 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 benazepril hcl tabs 40mg. . . . . . . . . . . 31 BENDEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 BENICAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 BENICAR HCT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 BENLYSTA INJ 120MG . . . . . . . . . . . . 43 BENLYSTA INJ 400MG . . . . . . . . . . . . 43 benztropine mesylate inj . . . . . . . . . . . 25 benztropine mesylate tabs . . . . . . . . . 25 BESIVANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
MEDICAMENTO
PÁGINA
betamethasone dipropionate . . . . . . . 38 betamethasone valerate . . . . . . . . . . . 38 BETASERON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 betaxolol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 betaxolol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 bethanechol chloride. . . . . . . . . . . . . . . 38 bexarotene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 BEXSERO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 bicalutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 BICILLIN L-A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 BICNU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 BIDIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 BILTRICIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 bimatoprost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 bisoprolol fumarate . . . . . . . . . . . . . . . . 32 bisoprolol fumarate/ hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 32 bleomycin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 BLEPHAMIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 BLEPHAMIDE S.O.P.. . . . . . . . . . . . . . 16 blisovi fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 BOOSTRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 BOSULIF TABS 100MG. . . . . . . . . . . . 23 BOSULIF TABS 500MG. . . . . . . . . . . . 23 BREO ELLIPTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 briellyn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 BRILINTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 brimonidine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . 46 BRIVIACT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 BRIVIACT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . 17 BRIVIACT TABS 10MG, 25MG, 50MG, 75MG . . . . . . . 17 BRIVIACT TABS 100MG. . . . . . . . . . . 17 bromfenac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 bromocriptine mesylate . . . . . . . . . . . . 25 budesonide cpep . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 budesonide susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml. . . . . . . . . . . . . . . 46 budesonide susp 32mcg/act. . . . . . . . 46 bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 53
MEDICAMENTO
PÁGINA
BUPHENYL TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 36 buprenorphine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . 11 buprenorphine hcl inj . . . . . . . . . . . . . . 13 buprenorphine hcl/naloxone hcl. . . . . 13 buprenorphine hcl subl . . . . . . . . . . . . 13 buproban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 bupropion hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 bupropion hcl sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 bupropion hcl sr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 bupropion hcl tabs 75mg. . . . . . . . . . . 18 bupropion hcl tabs 100mg. . . . . . . . . . 18 bupropion hcl xl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 buspirone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 BUSULFEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 butalbital/acetaminophen/ caffeine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 butalbital/acetaminophen/ caffeine/codeine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 butalbital/acetaminophen/ caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg. . . . 11 butalbital/aspirin/caffeine. . . . . . . . . . . . 11 butalbital/aspirin/caffeine/codeine. . . 12 butorphanol tartrate inj 1mg/ml . . . . . 12 butorphanol tartrate inj 2mg/ml . . . . . 12 butorphanol tartrate nasal soln . . . . . 12 BYDUREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 BYETTA INJ 5MCG/0.02ML. . . . . . . . 29 BYETTA INJ 10MCG/0.04ML. . . . . . . 29 BYSTOLIC TABS 10MG, 2.5MG, 5MG. . . . . . . . . . . . . . . 32 BYSTOLIC TABS 20MG . . . . . . . . . . . 32 BYVALSON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
C cabergoline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 CABOMETYX TABS 20MG, 60MG. . . 23 CABOMETYX TABS 40MG . . . . . . . . 23 cafergot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 calcipotriene crea . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 calcipotriene external soln . . . . . . . . . 36
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
calcipotriene oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 calcitonin-salmon. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 calcitrene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 calcitriol caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 calcitriol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 calcitriol oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 calcitriol oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 calcium acetate caps . . . . . . . . . . . . . . 38 calcium acetate tabs 667mg. . . . . . . . 38 camila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 camrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 camrese lo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 CANCIDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 candesartan cilexetil. . . . . . . . . . . . . . . 31 candesartan cilexetil/ hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 31 CAPASTAT SULFATE. . . . . . . . . . . . . . 21 CAPRELSA TABS 100MG . . . . . . . . . 23 CAPRELSA TABS 300MG . . . . . . . . . 23 captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 15mg, 50mg; 15mg. . . . . 31 captopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 25mg, 50mg; 25mg. . . . . 31 captopril tabs 12.5mg, 25mg . . . . . . . 31 captopril tabs 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . 31 captopril tabs 100mg . . . . . . . . . . . . . . 31 CARAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CARAFATE SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . 37 CARBAGLU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 carbamazepine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 carbamazepine er . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 carbidopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 carbidopa/levodopa. . . . . . . . . . . . . . . . 25 carbidopa/levodopa/entacapone. . . . 25 carbidopa/levodopa er . . . . . . . . . . . . . 25 carbidopa/levodopa odt. . . . . . . . . . . . 25 carboplatin inj 150mg/15ml, 450mg/45ml, 50mg/5ml. . . . . . . . . . . . 22 carteolol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 cartia xt cp24 120mg, 300mg. . . . . . . 33
MEDICAMENTO
PÁGINA
cartia xt cp24 180mg, 240mg. . . . . . . 33 carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 caziant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 cefaclor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefaclor er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefadroxil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 CEFAZOLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefazolin sodium/dextrose inj 2gm; 3%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 1gm; 5%, 500mg . . . . . . 15 cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefepime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefepime/dextrose. . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefixime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm, 500mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefotetan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefpodoxime proxetil. . . . . . . . . . . . . . . 15 cefprozil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ceftazidime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ceftazidime/dextrose. . . . . . . . . . . . . . . 15 ceftriaxone in iso-osmotic dextrose . . 15 ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg . . . . . . . . . 15 cefuroxime axetil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 750mg, 75gm. . . . . . . 15 celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg. . . . . . . . . . . . . . . 11 celecoxib caps 400mg . . . . . . . . . . . . . . 11 CELLCEPT INTRAVENOUS . . . . . . . 43 CELONTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 cephalexin caps 250mg, 500mg. . . . 15 cephalexin susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 cephalexin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 CEREZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CERVARIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 54
MEDICAMENTO
PÁGINA
CHANTIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 CHANTIX STARTING MONTH PAK. . 13 chateal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 CHEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 chloramphenicol sodium succinate . . 14 chlorhexidine gluconate oral rinse . . 35 chloroquine phosphate. . . . . . . . . . . . . 24 chlorothiazide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 chlorothiazide sodium. . . . . . . . . . . . . . 34 chlorpromazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 25 chlorthalidone tabs 25mg, 50mg. . . . 34 cholestyramine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 cholestyramine light . . . . . . . . . . . . . . . 34 chorionic gonadotropin. . . . . . . . . . . . . 39 ciclodan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ciclopirox nail lacquer. . . . . . . . . . . . . . 20 ciclopirox olamine . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ciclopirox sham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ciclopirox susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 cidofovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 cilostazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 CILOXAN OINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cimetidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 cimetidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 CINRYZE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 CIPRODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ciprofloxacin er tb24 500mg; 0. . . . . . 16 ciprofloxacin er tb24 1000mg; 0 . . . . 16 ciprofloxacin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ciprofloxacin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ciprofloxacin i.v.-in d5w . . . . . . . . . . . . 16 ciprofloxacin susr . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 CIPRO HC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 cisplatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 citalopram hydrobromide oral soln. . . 19 citalopram hydrobromide tabs . . . . . 19 cladribine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 claravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
MEDICAMENTO
PÁGINA
clarithromycin er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 clarithromycin susr . . . . . . . . . . . . . . . . 16 clarithromycin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 16 clindacin etz pledgets. . . . . . . . . . . . . . 14 clindacin-p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clindamax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clindamycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clindamycin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate add-vantage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate crea . . . . . . . 14 clindamycin phosphate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate gel . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate in d5w. . . . . . 14 clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 600mg/4ml, 900mg/6ml. . . . . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate lotn . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate pharmacy bulk package. . . . . . . . . . . . 14 clindamycin phosphate swab. . . . . . . 14 CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%. . . 48 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%. . . 48 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10% . . 48 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20% . . 48 CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25% . . 48 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%. . . . 48 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%. . . . 48 CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%. . . . 48 CLINIMIX E 2.75%/ DEXTROSE 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 CLINIMIX E 4.25%/ DEXTROSE 25%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25%. . . 48 CLINISOL SF 15% . . . . . . . . . . . . . . . . 48 clobetasol propionate crea . . . . . . . . . 38 clobetasol propionate e . . . . . . . . . . . . 38 clobetasol propionate emollient. . . . . 38
MEDICAMENTO
PÁGINA
clobetasol propionate external soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 clobetasol propionate foam . . . . . . . . 38 clobetasol propionate gel . . . . . . . . . . 38 clobetasol propionate oint . . . . . . . . . 38 clobetasol propionate sham . . . . . . . . 38 clodan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 CLOLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 clomipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg . . . . . 17 clonazepam odt tbdp 2mg. . . . . . . . . . 17 clonazepam tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . 17 clonazepam tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . 17 clonidine hcl er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 clonidine hcl ptwk 0.1mg/24hr, 0.2mg/24hr. . . . . . . . . . . . 31 clonidine hcl ptwk 0.3mg/24hr. . . . . . 31 clonidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 clopidogrel tabs 75mg . . . . . . . . . . . . . 31 clopidogrel tabs 300mg . . . . . . . . . . . . 31 clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 28 clorazepate dipotassium tabs 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 clotrimazole/betamethasone dipropionate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 clotrimazole external crea . . . . . . . . . 20 clotrimazole external soln . . . . . . . . . . 20 clotrimazole troc . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 clozapine odt tbdp 12.5mg . . . . . . . . . 26 clozapine odt tbdp 25mg. . . . . . . . . . . 26 clozapine odt tbdp 100mg. . . . . . . . . . 26 clozapine odt tbdp 150mg. . . . . . . . . . 26 clozapine odt tbdp 200mg. . . . . . . . . . 26 clozapine tabs 25mg, 50mg . . . . . . . . 26 clozapine tabs 100mg. . . . . . . . . . . . . . 26 clozapine tabs 200mg. . . . . . . . . . . . . . 26 COARTEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 colchicine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 colchicine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 55
MEDICAMENTO
PÁGINA
colestipol hcl gran . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 colestipol hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 colistimethate sodium. . . . . . . . . . . . . . 14 colocort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 COLY-MYCIN S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 COMBIGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 COMBIVENT RESPIMAT . . . . . . . . . . 47 COMETRIQ KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 COMETRIQ KIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 COMETRIQ KIT 20MG . . . . . . . . . . . . 23 COMPLERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 compro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 constulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 COPAXONE INJ 40MG/ML. . . . . . . . . 35 cormax scalp application. . . . . . . . . . . 38 cortisone acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 COSMEGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 COTELLIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 COUMADIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 CREON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CRESTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 CRIXIVAN CAPS 200MG . . . . . . . . . . 28 CRIXIVAN CAPS 400MG . . . . . . . . . . 28 cromolyn sodium conc . . . . . . . . . . . . 37 cromolyn sodium nebu . . . . . . . . . . . . 47 cromolyn sodium ophthalmic soln . . . 45 cryselle-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 CUBICIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 CUPRIMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 curity gauze pads 2”x2”. . . . . . . . . . . . 36 cyclafem 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 cyclafem 7/7/7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 cyclobenzaprine hcl tabs 10mg, 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 cyclophosphamide caps . . . . . . . . . . . 21 cyclophosphamide inj . . . . . . . . . . . . . 21 cycloserine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 CYCLOSET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 cyclosporine modified. . . . . . . . . . . . . . 43
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
CYRAMZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 cyred . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 CYSTADANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CYSTAGON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CYSTARAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 cytarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 cytarabine aqueous. . . . . . . . . . . . . . . . 22
D dacarbazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 DALIRESP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 danazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 dantrolene sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . 26 dapsone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 DAPTACEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 DARAPRIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 darifenacin hydrobromide er. . . . . . . . 37 DARZALEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 dasetta 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 dasetta 7/7/7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 daunorubicin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 daysee. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 deblitane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 decitabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 DELESTROGEN INJ 10MG/ML . . . . 40 delyla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 demeclocycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . 17 DEMSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 DENAVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 DEPEN TITRATABS. . . . . . . . . . . . . . . 48 DEPO-ESTRADIOL . . . . . . . . . . . . . . . 40 DEPO-MEDROL INJ 20MG/ML. . . . . 38 DEPO-PROVERA . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 DESCOVY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 desipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 desloratadine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 desloratadine odt. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 desmopressin acetate inj . . . . . . . . . . 39 desmopressin acetate nasal soln. . . 39
MEDICAMENTO
PÁGINA
desmopressin acetate tabs. . . . . . . . . 39 desogestrel/ethinyl estradiol. . . . . . . . 40 desonide lotn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 desonide oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 desoximetasone crea . . . . . . . . . . . . . 38 desoximetasone gel . . . . . . . . . . . . . . . 38 desoximetasone oint 0.25%. . . . . . . . 38 dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 dexamethasone intensol . . . . . . . . . . . 38 dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml, 20mg/5ml, 4mg/ml. . . . 38 dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln . . . . . . . . 46 DEXILANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 dexmethylphenidate hcl. . . . . . . . . . . . 35 dexrazoxane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dextroamphetamine sulfate er cp24 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dextroamphetamine sulfate er cp24 15mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dextroamphetamine sulfate oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dextroamphetamine sulfate tabs 10mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 dextrose 2.5%/nacl 0.45% . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 5%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 dextrose5% / electrolyte #48 viaflex. . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 5%/ LACTATED RINGERS . . . . . . . . . . . . . 49 dextrose 5%/nacl 0.2% . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 5%/NACL 0.3% . . . . . . . 49 dextrose 5%/nacl 0.9% . . . . . . . . . . . . 49 dextrose 5%/nacl 0.33% . . . . . . . . . . . 49 dextrose 5%/nacl 0.45% . . . . . . . . . . . 49 dextrose 5%/nacl 0.225%. . . . . . . . . . 49
56
MEDICAMENTO
PÁGINA
dextrose 5%/ potassium chloride 0.15%. . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 10%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 dextrose 10%/nacl 0.2% . . . . . . . . . . . 49 dextrose10%/nacl 0.45%. . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 20%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 25%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 30%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 40%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 50%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 DEXTROSE 70%. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 diazepam gel 2.5mg. . . . . . . . . . . . . . . 17 diazepam gel 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 17 diazepam gel 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 17 diazepam inj 5mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . 28 diazepam oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . 28 diazepam tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 diclofenac potassium . . . . . . . . . . . . . . . 11 diclofenac sodium dr. . . . . . . . . . . . . . . . 11 diclofenac sodium er. . . . . . . . . . . . . . . . 11 diclofenac sodium ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 diclofenac sodium transdermal soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 dicloxacillin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 16 dicyclomine hcl caps . . . . . . . . . . . . . . 36 dicyclomine hcl oral soln . . . . . . . . . . . 36 dicyclomine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 36 didanosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 diflorasone diacetate. . . . . . . . . . . . . . . 38 diflunisal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 digitek tabs 0.25mg. . . . . . . . . . . . . . . . 33 digitek tabs 0.125mg. . . . . . . . . . . . . . . 33 digoxin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 digoxin tabs 125mcg. . . . . . . . . . . . . . . 33 digoxin tabs 250mcg. . . . . . . . . . . . . . . 33 digox tabs 125mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 33 digox tabs 250mcg . . . . . . . . . . . . . . . . 33 dihydroergotamine mesylate inj . . . . 21 DILANTIN CAPS 30MG. . . . . . . . . . . . 18
MEDICAMENTO
PÁGINA
diltiazem cd cp24 120mg, 300mg. . . 33 diltiazem cd cp24 180mg, 240mg. . . 33 diltiazem hcl cd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 diltiazem hcl er cp12 . . . . . . . . . . . . . . 33 diltiazem hcl er cp24 120mg, 300mg, 360mg, 420mg. . . . . 33 diltiazem hcl er cp24 180mg, 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 diltiazem hcl er tb24 180mg, 240mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 diltiazem hcl er tb24 300mg, 360mg, 420mg . . . . . . . . . . . . 33 diltiazem hcl inj 100mg, 125mg/25ml, 25mg/5ml, 50mg/10ml . . . . . . . . . . . . . 33 diltiazem hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 dilt-xr cp24 120mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 33 dilt-xr cp24 180mg, 240mg. . . . . . . . . 33 diphenhydramine hcl inj . . . . . . . . . . . 47 diphenoxylate/atropine. . . . . . . . . . . . . 37 DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC . . . . . . . . . . 44 disulfiram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 divalproex sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 divalproex sodium dr. . . . . . . . . . . . . . . 17 divalproex sodium er. . . . . . . . . . . . . . . 17 DOCEFREZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 160mg/8ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml, 20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml . . . . . . . . . . . . . . 22 dofetilide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 donepezil hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . . 18 donepezil hcl tabs 23mg, 5mg. . . . . . 18 donepezil hcl tbdp 5mg . . . . . . . . . . . . 18 donepezil hcl tbdp 10mg . . . . . . . . . . . 18 dorzolamide hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 dorzolamide hcl/timolol maleate . . . . 46 doxazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 doxazosin mesylate tabs 1mg, 2mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 doxazosin mesylate tabs 8mg. . . . . . 38
MEDICAMENTO
PÁGINA
doxepin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 doxepin hydrochloride . . . . . . . . . . . . . 36 doxercalciferol caps 0.5mcg. . . . . . . . 44 doxercalciferol caps 1mcg. . . . . . . . . . 44 doxercalciferol caps 2.5mcg. . . . . . . . 44 doxercalciferol inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 doxorubicin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 doxorubicin hcl liposome. . . . . . . . . . . 22 doxy 100. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 doxycycline caps 75mg . . . . . . . . . . . . 17 doxycycline hyclate. . . . . . . . . . . . . . . . 17 doxycycline monohydrate caps . . . . 17 doxycycline monohydrate tabs . . . . . 17 doxycycline susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 dronabinol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 DROXIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg . . . 19 duloxetine hcl cpep 30mg. . . . . . . . . . 19 DURAMORPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 DUREZOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 dutasteride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 dutasteride/tamsulosin hydrochloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
E econazole nitrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ed-spaz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 EDURANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 e.e.s. 400. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 E.E.S. GRANULES. . . . . . . . . . . . . . . . 16 EFFIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ELAPRASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ELIDEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ELIGARD INJ 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . 42 ELIGARD INJ 22.5MG. . . . . . . . . . . . . 42 ELIGARD INJ 30MG. . . . . . . . . . . . . . . 42 ELIGARD INJ 45MG. . . . . . . . . . . . . . . 42 elinest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ELITEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 57
MEDICAMENTO
PÁGINA
ella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ELMIRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 EMCYT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 EMEND CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 EMEND CAPS 40MG. . . . . . . . . . . . . . 20 EMEND CAPS 80MG. . . . . . . . . . . . . . 20 EMEND CAPS 125MG. . . . . . . . . . . . . 20 emoquette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 EMPLICITI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 EMSAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 EMTRIVA CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 EMTRIVA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . 27 ENABLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 enalapril maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 enalapril maleate/ hydrochlorothiazide tabs 5mg; 12.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 enalapril maleate/ hydrochlorothiazide tabs 10mg; 25mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 ENBREL INJ 25MG/0.5ML. . . . . . . . . 43 ENBREL INJ 25MG, 50MG/ML. . . . . 43 ENBREL SURECLICK. . . . . . . . . . . . . 43 endocet tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg. . . . . . . . 12 endocet tabs 325mg; 7.5mg. . . . . . . . 12 endocet tabs 325mg; 10mg . . . . . . . . 12 ENGERIX-B INJ 10MCG/0.5ML . . . . 44 ENGERIX-B INJ 20MCG/ML . . . . . . . 44 enoxaparin sodium inj 30mg/0.3ml . . 30 enoxaparin sodium inj 40mg/0.4ml . . 30 enoxaparin sodium inj 60mg/0.6ml . . 30 enoxaparin sodium inj 100mg/ml, 300mg/3ml . . . . . . . . . . . . . 30 enoxaparin sodium inj 120mg/0.8ml, 80mg/0.8ml. . . . . . . . . . 30 enoxaparin sodium inj 150mg/ml . . . 30 enpresse-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 enskyce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 entacapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 entecavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
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ENTRESTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 enulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 ENVARSUS XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 epinastine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 epinephrine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 EPIPEN 2-PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 EPIPEN-JR 2-PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . 47 epirubicin hcl inj 50mg/25ml. . . . . . . . 22 epirubicin hcl inj 200mg/100ml . . . . . 22 epitol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 EPIVIR HBV ORAL SOLN . . . . . . . . . 27 EPZICOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ERBITUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ergoloid mesylates. . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ERIVEDGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 errin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ERWINAZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ERYPED 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ERYPED 400 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ERY-TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ERYTHROCIN LACTOBIONATE . . . 16 erythrocin stearate. . . . . . . . . . . . . . . . . 16 erythromycin base. . . . . . . . . . . . . . . . . 16 erythromycin/benzoyl peroxide . . . . . 36 erythromycin ethylsuccinate. . . . . . . . 16 erythromycin external soln . . . . . . . . . 16 erythromycin gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 erythromycin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 erythromycin pads . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ESBRIET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 escitalopram oxalate oral soln . . . . . 19 escitalopram oxalate tabs . . . . . . . . . 19 esgic caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 esomeprazole magnesium . . . . . . . . . 37 ESOMEPRAZOLE SODIUM . . . . . . . 37 estarylla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 estradiol pttw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 estradiol ptwk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 estradiol tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
MEDICAMENTO
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estradiol valerate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ESTRING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 ethacrynate sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 34 ethambutol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ethosuximide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 etidronate disodium. . . . . . . . . . . . . . . . 44 etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 etodolac er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 etoposide inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 EVOMELA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 EVOTAZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 exemestane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 EXJADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
F FABRAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 falmina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 famciclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 famotidine inj 200mg/20ml, 20mg/2ml, 40mg/4ml . . . . . . . . . . . . . . 37 famotidine premixed. . . . . . . . . . . . . . . 37 famotidine tabs 20mg, 40mg . . . . . . . 37 FANAPT TABS 1MG, 2MG, 4MG. . . 25 FANAPT TABS 10MG, 12MG, 6MG, 8MG. . . . . . . . . . 25 FANAPT TITRATION PACK. . . . . . . . 25 FARESTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 FARXIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 FARYDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 FASLODEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 felbamate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 felodipine er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 FEMRING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 fenofibrate caps 43mg, 50mg. . . . . . . 34 fenofibrate caps 130mg, 150mg . . . . 34 fenofibrate micronized caps 67mg. . . 34 fenofibrate micronized caps 134mg, 200mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 fenofibrate tabs 48mg, 54mg. . . . . . . 34 fenofibrate tabs 145mg, 160mg. . . . . 34 58
MEDICAMENTO
PÁGINA
fenofibric acid dr cpdr 45mg. . . . . . . . 34 fenofibric acid dr cpdr 135mg. . . . . . . 34 fenoprofen calcium caps 400mg. . . . . 11 fenoprofen calcium tabs . . . . . . . . . . . . 11 fentanyl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 fentanyl citrate inj 1000mcg/20ml, 100mcg/2ml, 2500mcg/50ml, 250mcg/5ml . . . . . . . 12 fentanyl citrate oral transmucosal. . . 12 FERRIPROX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 FETZIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 FETZIMA TITRATION PACK . . . . . . . 19 finasteride tabs 5mg. . . . . . . . . . . . . . . 38 FIRAZYR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 FIRMAGON INJ 80MG. . . . . . . . . . . . . 42 FIRMAGON INJ 120MG . . . . . . . . . . . 42 flavoxate hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 flecainide acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 FLOVENT DISKUS. . . . . . . . . . . . . . . . 46 FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 FLOVENT HFA AERO 220MCG/ACT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 fluconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 fluconazole in dextrose . . . . . . . . . . . . 20 fluconazole in nacl. . . . . . . . . . . . . . . . . 20 flucytosine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 fludarabine phosphate . . . . . . . . . . . . . 22 fludrocortisone acetate. . . . . . . . . . . . . 38 flunisolide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 fluocinolone acetonide. . . . . . . . . . . . . 38 fluocinolone acetonide. . . . . . . . . . . . . 46 fluocinolone acetonide body. . . . . . . . 38 fluocinolone acetonide ear drops . . . 46 fluocinolone acetonide scalp . . . . . . . 38 fluocinonide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 fluocinonide-e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 fluoride chew 0.25mg, 1.1mg, 2.2mg. . . . . . . . . . . . . 49
MEDICAMENTO
PÁGINA
fluoritab chew 0.5mg, 1mg . . . . . . . . . 49 fluorometholone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 fluorouracil crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 fluorouracil external soln . . . . . . . . . . . 36 fluorouracil inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 fluoxetine caps 10mg . . . . . . . . . . . . . . 19 fluoxetine caps 20mg . . . . . . . . . . . . . . 19 fluoxetine dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 fluoxetine hcl caps 10mg. . . . . . . . . . . 19 fluoxetine hcl caps 20mg. . . . . . . . . . . 19 fluoxetine hcl caps 40mg. . . . . . . . . . . 19 fluoxetine hcl oral soln . . . . . . . . . . . . . 19 fluoxetine hcl tabs 10mg . . . . . . . . . . . 19 fluoxetine hcl tabs 20mg . . . . . . . . . . . 19 fluphenazine decanoate. . . . . . . . . . . . 25 fluphenazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 flurbiprofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 flurbiprofen sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 46 flutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 fluticasone propionate crea . . . . . . . . 38 fluticasone propionate oint . . . . . . . . . 39 fluticasone propionate susp . . . . . . . . 46 fluvoxamine maleate er . . . . . . . . . . . . 19 fluvoxamine maleate tabs 25mg, 50mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 fluvoxamine maleate tabs 100mg. . . 19 FOLOTYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 fomepizole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 fondaparinux sodium inj 2.5mg/0.5ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 fondaparinux sodium inj 5mg/0.4ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 fondaparinux sodium inj 7.5mg/0.6ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 fondaparinux sodium inj 10mg/0.8ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 FORTEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 FOSCAVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 fosinopril sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 fosinopril sodium/ hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 32
MEDICAMENTO
PÁGINA
fosphenytoin sodium. . . . . . . . . . . . . . . 18 FREAMINE HBC 6.9%. . . . . . . . . . . . . 49 FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; 3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML; 690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML; 560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML; 590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML; 660MG/100ML. . . . . 49 furosemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 FUSILEV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 FUZEON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 fyavolv tabs 2.5mcg; 0.5mg . . . . . . . . 40 FYCOMPA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 FYCOMPA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
G gabapentin caps 100mg . . . . . . . . . . . 17 gabapentin caps 300mg, 400mg. . . . 17 gabapentin oral soln . . . . . . . . . . . . . . 17 gabapentin tabs 600mg. . . . . . . . . . . . 17 gabapentin tabs 800mg. . . . . . . . . . . . 17 GABITRIL TABS 12MG . . . . . . . . . . . . 18 GABITRIL TABS 16MG . . . . . . . . . . . . 17 galantamine hydrobromide cp24. . . . 18 galantamine hydrobromide oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 galantamine hydrobromide tabs . . . . 18 GAMMAKED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 GAMUNEX-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ganciclovir inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 GARDASIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 GARDASIL 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 GATTEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 gavilyte-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 gavilyte-g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 gavilyte-n/flavor pack . . . . . . . . . . . . . . 37 GAZYVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 59
MEDICAMENTO
PÁGINA
gemcitabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 gemcitabine hcl inj 1gm. . . . . . . . . . . . 22 gemcitabine hcl inj 200mg, 2gm . . . . 22 gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 generlac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 gengraf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 gentak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 gentamicin sulfate/ 0.9% sodium chloride. . . . . . . . . . . . . . 14 gentamicin sulfate crea . . . . . . . . . . . . 13 GENTAMICIN SULFATE INJ 10MG/ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 gentamicin sulfate inj 10mg/ml, 40mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . . . 13 gentamicin sulfate oint . . . . . . . . . . . . 13 gentamicin sulfate ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 gentamicin sulfate pediatric . . . . . . . . 14 GENVOYA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 GEODON INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 gildagia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 gildess 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 gildess 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 gildess fe 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 gildess fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 GILENYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 GILOTRIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 GLEOSTINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 glimepiride tabs 1mg, 2mg . . . . . . . . . 29 glimepiride tabs 4mg. . . . . . . . . . . . . . . 29 glipizide er tb24 2.5mg, 5mg . . . . . . . 29 glipizide er tb24 10mg . . . . . . . . . . . . . 29 glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 250mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 glipizide/metformin hcl tabs 2.5mg; 500mg, 5mg; 500mg. . . . . . . . 29 glipizide tabs 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 glipizide tabs 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 29 glipizide xl tb24 2.5mg, 5mg. . . . . . . . 29 glipizide xl tb24 10mg. . . . . . . . . . . . . . 29 GLUCAGEN HYPOKIT . . . . . . . . . . . . 29
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
GLUCAGON EMERGENCY KIT. . . . 29 glycopyrrolate inj 0.2mg/ml, 0.4mg/2ml, 1mg/5ml, 4mg/20ml . . . . 36 glycopyrrolate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 36 glydo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 granisetron hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 granisetron hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . 20 griseofulvin microsize. . . . . . . . . . . . . . 20 griseofulvin ultramicrosize. . . . . . . . . . 20 GUANIDINE HCL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
H HALAVEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 halobetasol propionate. . . . . . . . . . . . . 39 haloperidol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 haloperidol decanoate . . . . . . . . . . . . . 25 haloperidol lactate. . . . . . . . . . . . . . . . . 25 HARVONI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 HAVRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 heather . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 heparin sodium/d5w . . . . . . . . . . . . . . . 30 heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 2000unit/ml, 2500unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml. . . . . . . . 30 heparin sodium/nacl 0.9%. . . . . . . . . . 30 heparin sodium/nacl 0.45% inj 50unit/ml; 0.45% . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 heparin sodium/ sodium chloride 0.9%. . . . . . . . . . . . . . 30 heparin sodium/ sodium chloride 0.9% premix. . . . . . . 30 HEPATAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 HERCEPTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 HETLIOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 HEXALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 HIBERIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 HUMALOG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 HUMALOG KWIKPEN INJ 100UNIT/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
MEDICAMENTO
PÁGINA
HUMALOG KWIKPEN INJ 200UNIT/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humalog mix 50/50 . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humalog mix 50/50 kwikpen. . . . . . . . 30 humalog mix 75/25 . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humalog mix 75/25 kwikpen. . . . . . . . 30 HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML . . . . . . . . 43 HUMIRA INJ 40MG/0.8ML . . . . . . . . . 43 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK . . . . . . . . 43 HUMIRA PEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 HUMIRA PEN-CROHNS DISEASESTARTER . . . . . . . . . . . . . . . 43 HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 humulin 70/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humulin 70/30 kwikpen. . . . . . . . . . . . . 30 humulin n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humulin n kwikpen. . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humulin r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 humulin r u-500 (concentrated). . . . . 30 HUMULIN R U-500 KWIKPEN. . . . . . 30 hydralazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 34 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg . . . . . . 12 hydrocodone bitartrate/ acetaminophen oral soln 325mg/15ml; 7.5mg/15ml . . . . . . . . . . 12 hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 300mg; 5mg, 325mg; 2.5mg. . . . . . . . 12 hydrocodone bitartrate/ acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg; 7.5mg . . . . . . 12 hydrocodone/ibuprofen . . . . . . . . . . . . 12 hydrocortisone/acetic acid. . . . . . . . . . 46 hydrocortisone butyrate. . . . . . . . . . . . 39 hydrocortisone butyrate (lipid) . . . . . . 39 60
MEDICAMENTO
PÁGINA
hydrocortisone butyrate (lipophilic). . . 39 hydrocortisone enem . . . . . . . . . . . . . . 44 hydrocortisone external crea . . . . . . . 39 hydrocortisone in absorbase . . . . . . . 39 hydrocortisone lotn 2.5%. . . . . . . . . . . 39 hydrocortisone oint 1%, 2.5% . . . . . . 39 hydrocortisone tabs . . . . . . . . . . . . . . . 39 hydrocortisone valerate. . . . . . . . . . . . 39 hydromorphone hcl dosette . . . . . . . . 12 hydromorphone hcl inj 10mg/ml, 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/5ml. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 hydromorphone hcl liqd . . . . . . . . . . . 12 hydromorphone hcl tabs 2mg, 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 hydromorphone hcl tabs 8mg. . . . . . . 12 hydroxychloroquine sulfate. . . . . . . . . 24 hydroxyprogesterone caproate . . . . . 41 hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 hyoscyamine sulfate elix . . . . . . . . . . . 36 hyoscyamine sulfate odt . . . . . . . . . . . 36 hyoscyamine sulfate subl . . . . . . . . . . 36 hyoscyamine sulfate tabs . . . . . . . . . . 37 hyoscyamine sulfate tbdp . . . . . . . . . . 37
I ibandronate sodium tabs . . . . . . . . . . 44 IBRANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 ibudone tabs 5mg; 200mg. . . . . . . . . . 12 ibuprofen susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg . . . . . . . . . . . . . 11 ICLUSIG TABS 15MG . . . . . . . . . . . . . 23 ICLUSIG TABS 45MG . . . . . . . . . . . . . 23 idarubicin hcl inj 10mg/10ml. . . . . . . . 22 ifosfamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ILARIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ILEVRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ilotycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 imatinib mesylate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
MEDICAMENTO
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IMBRUVICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 imipenem/cilastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 15 imipramine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 imipramine pamoate. . . . . . . . . . . . . . . 19 imiquimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 IMOVAX RABIES (H.D.C.V.) . . . . . . . 44 INCRELEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 INCRUSE ELLIPTA. . . . . . . . . . . . . . . . 47 indapamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 INFANRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 INFUMORPH 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 INFUMORPH 500 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 INLYTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 INTELENCE TABS 25MG. . . . . . . . . . 27 INTELENCE TABS 100MG, 200MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 INTRALIPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 INTRON A INJ 10MU, 10MU/ML, 18MU, 50MU . . . . 27 INTRON A INJ 6000000UNIT/ML. . . 27 INTRON A W/DILUENT. . . . . . . . . . . . 27 introvale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 INVANZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA TRINZA INJ 273MG/0.875ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA TRINZA INJ 410MG/1.315ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA TRINZA INJ 546MG/1.75ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVEGA TRINZA INJ 819MG/2.625ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 INVIRASE CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
MEDICAMENTO
PÁGINA
INVIRASE TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 INVOKAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 INVOKANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 IPOL INACTIVATED IPV. . . . . . . . . . . 44 ipratropium bromide/ albuterol sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 ipratropium bromide inhalation soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 ipratropium bromide nasal soln. . . . . 47 irbesartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 irbesartan/hydrochlorothiazide. . . . . . 31 IRESSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 irinotecan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 irinotecan hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ISENTRESS CHEW 25MG. . . . . . . . . 27 ISENTRESS CHEW 100MG . . . . . . . 27 ISENTRESS PACK . . . . . . . . . . . . . . . 27 ISENTRESS TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 27 isoniazid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 isosorbide dinitrate er. . . . . . . . . . . . . . 34 isosorbide dinitrate tabs . . . . . . . . . . . 34 isosorbide mononitrate. . . . . . . . . . . . . 34 isosorbide mononitrate er . . . . . . . . . . 34 isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 isradipine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 ISTODAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 itraconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ivermectin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 IXEMPRA KIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 IXIARO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
J JADENU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 JAKAFI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 jantoven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 JANUMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 JANUMET XR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 JANUVIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 jencycla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 61
MEDICAMENTO
PÁGINA
JENTADUETO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 JENTADUETO XR TB24 2.5MG; 1000MG. . . . . . . . . . . . . 29 JENTADUETO XR TB24 5MG; 1000MG. . . . . . . . . . . . . . . 29 jevantique lo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 JEVTANA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 jolessa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 juleber. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 junel 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 junel 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 junel fe 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 junel fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
K KABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 KADCYLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 KALETRA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . 28 KALETRA TABS 100MG; 25MG. . . . 28 KALETRA TABS 200MG; 50MG. . . . 28 KALYDECO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 kariva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 KCL 0.3%/D5W/LR IV LAC RING . . . 49 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%. . . . . . . . . . . . 49 kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%. . . . . . . . . . . 49 KCL 0.15%/D5W/LR. . . . . . . . . . . . . . . 49 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%. . . . . . . . . . . 49 kcl 0.15%/d5w/ nacl 0.3%. . . . . . . . . . 49 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%. . . . . . . . . . . 49 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45% . . . . . . . . . 49 kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225% . . . . . . . . 49 kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45% . . . . . . . . 49 kelnor 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 KETEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ketoconazole crea . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ketoconazole sham . . . . . . . . . . . . . . . 20 ketoconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ketoprofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ketoprofen er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
ketorolac tromethamine ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 KEYTRUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 kimidess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 KINERET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 KINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 kionex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 klor-con. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 klor-con 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 klor-con 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 klor-con m10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 klor-con m20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 klor-con sprinkle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 KORLYM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 k-sol oral soln 10% . . . . . . . . . . . . . . . . 49 kurvelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 KUVAN PACK 100MG . . . . . . . . . . . . . 36 KUVAN PACK 500MG . . . . . . . . . . . . . 36 KUVAN TBSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 KYNAMRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
L labetalol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 LACRISERT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 LACTATED RINGERS DEXTROSE 5% VIAFLEX . . . . . . . . . 50 LACTATED RINGERS INJ 3MEQ/L; 109MEQ/L; 28MEQ/L; 4MEQ/L; 130MEQ/L. . . . . . . . . . . . . . . 50 LACTATED RINGERS IRRIGATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 LACTATED RINGERS VIAFLEX. . . . 50 lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 lamivudine oral soln . . . . . . . . . . . . . . . 27 lamivudine tabs 100mg . . . . . . . . . . . . 27 lamivudine tabs 150mg . . . . . . . . . . . . 27 lamivudine tabs 300mg . . . . . . . . . . . . 27 lamivudine/zidovudine . . . . . . . . . . . . . 27 lamotrigine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 lamotrigine er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
MEDICAMENTO
PÁGINA
lamotrigine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 LANOXIN PEDIATRIC . . . . . . . . . . . . . 33 lantus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 lantus solostar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 larin 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 larin 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 larin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 larin fe 1/20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 latanoprost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 LATUDA TABS 80MG. . . . . . . . . . . . . . 26 LATUDA TABS 120MG, 20MG, 40MG, 60MG . . . . . . 26 leflunomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE. . . . . . 24 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE. . . . . 24 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE. . . . . 24 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE. . . . . 24 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE. . . . . 24 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE. . . . . 24 lessina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 LETAIRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 leucovorin calcium inj 100mg, 350mg, 500mg, 50mg. . . . . . 22 leucovorin calcium tabs . . . . . . . . . . . 22 LEUKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 LEUKINE INJ 250MCG . . . . . . . . . . . . 31 leuprolide acetate . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 levemir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 levemir flextouch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 levetiracetam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 levetiracetam er tb24 500mg . . . . . . . 17 levetiracetam er tb24 750mg . . . . . . . 17 levobunolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 levocarnitine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 levocetirizine dihydrochloride oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 levocetirizine dihydrochloride tabs. . . 47 levofloxacin in d5w . . . . . . . . . . . . . . . . 16 levofloxacin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 62
MEDICAMENTO
PÁGINA
levofloxacin oral soln . . . . . . . . . . . . . . 16 levofloxacin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 levoleucovorin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 levoleucovorin calcium. . . . . . . . . . . . . 23 levonest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 levonorgestrel and ethinyl estradiol tabs 0; 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0 . . . . . . . . . 40 levonorgestrel/ethinyl estradiol tabs 0.03mg; 0.15mg, 0; 0, 20mcg; 0.1mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 levora 0.15/30-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 levorphanol tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . 11 levothyroxine sodium tabs . . . . . . . . . 42 LEVOXYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 LEXIVA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 LEXIVA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 lidocaine hcl external soln . . . . . . . . . 13 lidocaine hcl gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine hcl inj 0.5%, 1%, 1.5%, 2%, 4%. . . . . . . . . . . 13 lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 lidocaine hcl jelly . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine hcl mouth/throat soln . . . . . 13 lidocaine hcl viscous. . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine/prilocaine crea . . . . . . . . . . . 13 lidocaine ptch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lidocaine viscous . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 lincomycin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 lindane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 linezolid inj 600mg/300ml . . . . . . . . . . 14 linezolid susr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 linezolid tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 LINZESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 liothyronine sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 42 LIPOSYN III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 LIPOSYN III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 lisinopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
MEDICAMENTO
PÁGINA
lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . 32 lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . 32 lisinopril/hydrochlorothiazide tabs 25mg; 20mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 lithium carbonate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 lithium carbonate er. . . . . . . . . . . . . . . . 29 LONSURF TABS 6.14MG; 15MG. . . 22 LONSURF TABS 8.19MG; 20MG. . . 22 loperamide hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . 37 lorazepam conc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 lorazepam inj 2mg/ml, 4mg/ml. . . . . . 28 lorazepam intensol . . . . . . . . . . . . . . . . 28 lorazepam tabs 0.5mg, 1mg. . . . . . . . 28 lorazepam tabs 2mg. . . . . . . . . . . . . . . 29 lorcet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 lorcet hd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg. . . . . . 12 lortab tabs 325mg; 5mg. . . . . . . . . . . . 12 lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 7.5mg . . . . . . 12 losartan potassium . . . . . . . . . . . . . . . . 31 losartan potassium/ hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 31 LOTEMAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 lovastatin tabs 10mg, 20mg . . . . . . . . 34 lovastatin tabs 40mg. . . . . . . . . . . . . . . 34 low-ogestrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 loxapine caps 10mg, 5mg. . . . . . . . . . 25 loxapine caps 25mg, 50mg. . . . . . . . . 25 loxapine succinate caps 10mg, 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 loxapine succinate caps 25mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 ludent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 LUMIGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 LUMIZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 LUPRON DEPOT INJ 3.75MG, 7.5MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 LUPRON DEPOT INJ 11.25MG . . . . 42
MEDICAMENTO
PÁGINA
LUPRON DEPOT INJ 22.5MG . . . . . 42 LUPRON DEPOT INJ 30MG . . . . . . . 42 LUPRON DEPOT INJ 45MG . . . . . . . 42 LUPRON DEPOT-PED . . . . . . . . . . . . 42 lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 LYNPARZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 25MG, 50MG, 75MG . . . . . . 17 LYRICA CAPS 200MG, 225MG, 300MG. . . . . . . . . . . 17 LYRICA ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . . 17 LYSODREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 lyza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
M magnesium sulfate in d5w inj 5%; 10mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 magnesium sulfate inj . . . . . . . . . . . . . 50 MAKENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 malathion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 maprotiline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 margesic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 marlissa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 MARPLAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 MATULANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 matzim la tb24 180mg, 240mg . . . . . 33 matzim la tb24 300mg, 360mg, 420mg . . . . . . . . . . . . 33 meclizine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 meclofenamate sodium . . . . . . . . . . . . . 11 MEDROL TABS 2MG. . . . . . . . . . . . . . 39 medroxyprogesterone acetate inj. . . 42 medroxyprogesterone acetate tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 mefloquine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 megestrol acetate susp 40mg/ml . . . 42 megestrol acetate tabs . . . . . . . . . . . . 42 MEKINIST TABS 0.5MG . . . . . . . . . . . 24 MEKINIST TABS 2MG. . . . . . . . . . . . . 24 meloxicam tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 63
MEDICAMENTO
PÁGINA
melphalan hydrochloride. . . . . . . . . . . 21 memantine hcl tabs 5mg. . . . . . . . . . . 18 memantine hcl tabs 10mg. . . . . . . . . . 18 memantine hcl titration pak. . . . . . . . . 18 memantine hydrochloride . . . . . . . . . . 18 MENACTRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 MENEST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 MENHIBRIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 MENOMUNE-A/C/Y/W-135 . . . . . . . . 44 MENOSTAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 MENVEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 mercaptopurine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 meropenem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 meropenem/sodium chloride . . . . . . . 15 mesalamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 mesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 MESNEX TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 metadate er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 metaproterenol sulfate. . . . . . . . . . . . . 47 metformin hcl er tb24 500mg. . . . . . . 29 metformin hcl er tb24 750mg. . . . . . . 29 metformin hcl tabs 500mg. . . . . . . . . . 29 metformin hcl tabs 850mg. . . . . . . . . . 29 metformin hcl tabs 1000mg . . . . . . . . 29 methadone hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . . 11 methadone hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 methadone hcl intensol . . . . . . . . . . . . . 11 methadone hcl oral soln 5mg/5ml. . . . 11 methadone hcl oral soln 10mg/5ml . . . 11 methadone hcl tabs 5mg. . . . . . . . . . . . 11 methadone hcl tabs 10mg. . . . . . . . . . . 11 methazolamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 methenamine hippurate. . . . . . . . . . . . 14 methimazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 methotrexate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 methotrexate sodium . . . . . . . . . . . . . . 43 methoxsalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 methscopolamine bromide . . . . . . . . . 37 methylphenidate hcl er tbcr 10mg. . . 35 methylphenidate hcl er tbcr 20mg. . . 35
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
methylphenidate hcl sr. . . . . . . . . . . . . 35 methylphenidate hcl tabs 10mg, 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 methylphenidate hcl tabs 20mg. . . . . 35 methylprednisolone. . . . . . . . . . . . . . . . 39 methylprednisolone acetate . . . . . . . . 39 methylprednisolone dose pack . . . . . 39 methylprednisolone sodiumsuccinate inj 125mg, 40mg. . . 39 metipranolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 metoclopramide hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 37 metolazone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 metoprolol/hydrochlorothiazide . . . . . 32 metoprolol succinate er tb24 100mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 metoprolol succinate er tb24 200mg, 25mg, 50mg. . . . . . . . . . 32 metoprolol tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 metronidazole crea . . . . . . . . . . . . . . . . 14 metronidazole gel . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 metronidazole inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 metronidazole in nacl 0.79% . . . . . . . 14 metronidazole lotn . . . . . . . . . . . . . . . . 14 metronidazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 14 metronidazole vaginal. . . . . . . . . . . . . . 14 mexiletine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 MIACALCIN INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 microgestin 1.5/30. . . . . . . . . . . . . . . . . 41 microgestin 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 microgestin fe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 microgestin fe 1.5/30 . . . . . . . . . . . . . . 41 midodrine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 migergot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 miglitol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 minitran. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 MINIVELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 minocycline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 minoxidil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 mirtazapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 mirtazapine odt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
MEDICAMENTO
PÁGINA
misoprostol tabs 100mcg. . . . . . . . . . . 37 MISOPROSTOL TABS 200MCG. . . . 37 mitomycin inj 5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 mitomycin inj 20mg, 40mg . . . . . . . . . 23 MITOXANTRONE HCL INJ 2MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 mitoxantrone hcl inj 2mg/ml . . . . . . . . 23 M-M-R II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 MODAFINIL TABS 100MG . . . . . . . . . 48 modafinil tabs 200mg. . . . . . . . . . . . . . 48 moexipril hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 7.5mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 moexipril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 15mg, 25mg; 15mg. . . . . . . . 32 molindone hydrochloride. . . . . . . . . . . 26 mometasone furoate crea . . . . . . . . . 39 mometasone furoate external soln. . . 39 mometasone furoate oint . . . . . . . . . . 39 mometasone furoate susp . . . . . . . . . 46 mondoxyne nl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 mono-linyah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 montelukast sodium . . . . . . . . . . . . . . . 47 morgidox 1x100mg caps . . . . . . . . . . 17 morgidox 2x100mg caps . . . . . . . . . . 17 morphine sulfate er tbcr . . . . . . . . . . . . 11 morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 1mg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 morphine sulfate inj 1mg/ml . . . . . . . . 12 MORPHINE SULFATE INJ 2MG/ML, 4MG/ML. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 MORPHINE SULFATE INJ 8MG/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 morphine sulfate inj 8mg/ml . . . . . . . . 12 MORPHINE SULFATE INJ 10MG/ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 morphine sulfate inj 10mg/ml. . . . . . . 12 morphine sulfate inj 15mg/ml, 5mg/ml. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 MORPHINE SULFATE INJ 150MG/30ML, 15MG/ML, 25MG/ML, 50MG/ML . . . . . . . . . . . . . . 12 64
MEDICAMENTO
PÁGINA
morphine sulfate oral soln 10mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 12 morphine sulfate oral soln 20mg/5ml . . . . . . . . . . . . . . . . 12 morphine sulfate oral soln 100mg/5ml. . . . . . . . . . . . . . . 12 MORPHINE SULFATE TABS . . . . . . 12 MOVIPREP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 moxifloxacin hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . 16 moxifloxacin hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . 16 MOZOBIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 MULTAQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 mupirocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 MUSTARGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 mycophenolate mofetil caps . . . . . . . 43 mycophenolate mofetil susr . . . . . . . . 43 mycophenolate mofetil tabs . . . . . . . . 43 mycophenolic acid dr . . . . . . . . . . . . . . 43 myorisan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 MYRBETRIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 myzilra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
N nabumetone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 nadolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 nadolol/bendroflumethiazide tabs 5mg; 80mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 nafcillin sodium inj 2gm . . . . . . . . . . . . 16 nafcillin sodium inj 10gm, 1gm, 2gm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 naftifine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 naftifine hydrochloride . . . . . . . . . . . . . 20 NAFTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 NAGLAZYME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 nalbuphine hcl inj 10mg/ml. . . . . . . . . 12 nalbuphine hcl inj 20mg/ml. . . . . . . . . 12 naloxone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 naltrexone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 NAMENDA XR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
MEDICAMENTO
PÁGINA
NAMENDA XR TITRATION PACK. . . 18 NAMZARIC CP24 10MG; 14MG, 10MG; 28MG . . . . . . . 18 naphazoline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 naproxen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 naproxen dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 naproxen sodium tabs 275mg, 550mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 naratriptan hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 narcan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 NASONEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 NATACYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nateglinide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 NATPARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 NEBUPENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 necon 0.5/35-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 necon 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 necon 1/50-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 necon 7/7/7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 necon 10/11-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 nefazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 neomycin/bacitracin/polymyxin . . . . . 14 neomycin/polymyxin/ bacitracin/hydrocortisone. . . . . . . . . . . 14 neomycin/polymyxin b sulfates . . . . . 14 neomycin/polymyxin/ dexamethasone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 neomycin/polymyxin/gramicidin. . . . . 14 neomycin/polymyxin/hc . . . . . . . . . . . . 46 neomycin/polymyxin/ hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 neomycin/polymyxin/ hydrocortisone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 neomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 neo-polycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 neo-polycin hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 NEPHRAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 NEULASTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 NEUPOGEN INJ 300MCG/0.5ML . . . 31 NEUPOGEN INJ 300MCG/ML. . . . . . 31
MEDICAMENTO
PÁGINA
NEUPOGEN INJ 480MCG/0.8ML. . . 31 NEUPOGEN INJ 480MCG/1.6ML . . . 31 NEUPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 nevirapine er tb24 100mg. . . . . . . . . . 27 nevirapine er tb24 400mg. . . . . . . . . . 27 nevirapine susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 nevirapine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 NEXAVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 niacin er tbcr 500mg. . . . . . . . . . . . . . . 34 niacin er tbcr 1000mg, 750mg. . . . . . 34 niacor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 nicardipine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 NICOTROL INHALER. . . . . . . . . . . . . . 13 NICOTROL NS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 nifedical xl tb24 30mg. . . . . . . . . . . . . . 33 nifedical xl tb24 60mg. . . . . . . . . . . . . . 33 nifedipine er tb24 30mg, 90mg . . . . . 33 nifedipine er tb24 60mg. . . . . . . . . . . . 33 NILANDRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 nilutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 nimodipine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 NINLARO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 NIPENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 nisoldipine er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 nisoldipine tb24 17mg, 34mg, 8.5mg . . . . . . . . . . . . . . . 33 nisoldipine tb24 20mg, 30mg, 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 33 nitrofurantoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 nitrofurantoin macrocrystals caps 25mg, 50mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 nitrofurantoin monohydrate. . . . . . . . . 14 nitrofurantoin monohydrate/ macrocrystals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 nitroglycerin inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 nitroglycerin lingual translingual soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 nitroglycerin transdermal. . . . . . . . . . . 34 65
MEDICAMENTO
PÁGINA
NITROSTAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 nizatidine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 norethindrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 norethindrone acetate. . . . . . . . . . . . . . 42 norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate. . . . . . . . . . 41 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg. . . . . . . 41 norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg . . . . . . . . . 41 norgestimate/ethinyl estradiol . . . . . . 41 norlyroc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 NORMOSOL-M IN D5W . . . . . . . . . . . 50 NORMOSOL -R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 NORMOSOL-R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 NORMOSOL-R IN D5W. . . . . . . . . . . . 50 NORTHERA CAPS 100MG . . . . . . . . 33 NORTHERA CAPS 200MG, 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 nortrel 0.5/35 (28) . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 nortrel 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 nortrel 7/7/7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 nortriptyline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 NORVIR CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 NORVIR ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 28 NORVIR TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 NOVAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 novofine 30gx8mm . . . . . . . . . . . . . . . . 45 novofine 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 novofine 32gx6mm . . . . . . . . . . . . . . . . 45 novofine autocover 30gx8mm . . . . . . 45 novotwist 30gx8mm . . . . . . . . . . . . . . . 45 novotwist 32gx5mm . . . . . . . . . . . . . . . 45 NOXAFIL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 NOXAFIL TBEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 NUEDEXTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 nulev . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 NULOJIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 NUPLAZID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 NUTRILIPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
NUTRILYTE INJ 2.03MEQ/ML; 0.25MEQ/ML; 1.68MEQ/ML; 0.25MEQ/ML; 0.4MEQ/ML; 2.03MEQ/ML; 1.25MEQ . . . . . . . . . . . 50 NUVIGIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 nyamyc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nystatin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nystatin oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nystatin powd 100000unit/gm . . . . . . 20 nystatin susp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nystatin tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 nystatin/triamcinolone. . . . . . . . . . . . . . 20 nystop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
O octreotide acetate inj 100mcg/ml, 200mcg/ml, 50mcg/ml . . . . . . . . . . . . . 42 octreotide acetate inj 1000mcg/ml, 500mcg/ml. . . . . . . . . . . 42 ODEFSEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ODOMZO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 OFEV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 ofloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ogestrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 olanzapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 olanzapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 olanzapine/fluoxetine . . . . . . . . . . . . . . 19 olanzapine odt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 olopatadine hcl ophthalmic soln . . . . 46 omega-3-acid ethyl esters. . . . . . . . . . 34 omeprazole cpdr . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml . . . . . . . . . . . . . . 20 ondansetron hcl oral soln . . . . . . . . . . 20 ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg . . . . 20 ondansetron hcl tabs 24mg . . . . . . . . 20 ondansetron odt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ONFI SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ONFI TABS 10MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ONFI TABS 20MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 18 OPDIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
MEDICAMENTO
PÁGINA
OPSUMIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 oralone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 ORFADIN CAPS 10MG, 2MG, 5MG. . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ORFADIN SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ORKAMBI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 orphenadrine citrate er. . . . . . . . . . . . . 48 orsythia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 oscimin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 OSMOPREP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 oxacillin sodium inj 1gm, 2gm . . . . . . 16 oxacillin sodium inj 10gm. . . . . . . . . . . 16 oxaliplatin inj 100mg/20ml, 50mg/10ml. . . . . . . . . . . 23 oxaliplatin inj 100mg, 50mg . . . . . . . . 23 oxandrolone tabs 2.5mg . . . . . . . . . . . 39 oxandrolone tabs 10mg. . . . . . . . . . . . 39 oxaprozin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 oxazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 oxybutynin chloride er tb24 10mg, 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 oxybutynin chloride er tb24 15mg. . . 38 oxybutynin chloride syrp . . . . . . . . . . . 38 oxybutynin chloride tabs . . . . . . . . . . . 38 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg, 325mg; 5mg. . . 13 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . 13 oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . . 12 oxycodone/aspirin . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 oxycodone hcl caps . . . . . . . . . . . . . . . 12 oxycodone hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . 12 oxycodone hcl oral soln . . . . . . . . . . . 12 oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg. . . . . . . . . . . 12 oxycodone hcl tabs 30mg. . . . . . . . . . 12 oxycodone/ibuprofen . . . . . . . . . . . . . . 13
66
MEDICAMENTO
PÁGINA
P pacerone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 paclitaxel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg . . . 26 paliperidone er tb24 6mg. . . . . . . . . . . 26 paliperidone er tb24 9mg. . . . . . . . . . . 26 pamidronate disodium . . . . . . . . . . . . . 44 PANRETIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 pantoprazole sodium tbec . . . . . . . . . 37 paricalcitol caps 1mcg, 2mcg. . . . . . . 44 paricalcitol caps 4mcg . . . . . . . . . . . . . 44 paroex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 paromomycin sulfate. . . . . . . . . . . . . . . 14 paroxetine hcl er tb24 12.5mg. . . . . . 19 paroxetine hcl er tb24 25mg, 37.5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 19 paroxetine hcl tabs 30mg . . . . . . . . . . 19 PASER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 PATADAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PAXIL SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 PAZEO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PEDVAX HIB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 peg 3350/electrolytes. . . . . . . . . . . . . . 37 peg-3350/electrolytes. . . . . . . . . . . . . . 37 peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl. . . 37 PEGANONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 PEGASYS INJ 180MCG/0.5ML. . . . . 27 PEGASYS INJ 180MCG/ML. . . . . . . . 27 PEGASYS PROCLICK. . . . . . . . . . . . . 27 PEGINTRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 PEG-INTRON REDIPEN. . . . . . . . . . . 27 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 . . . . 27 penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit . . . . . . . . 16 penicillin v potassium . . . . . . . . . . . . . . 16 PENTAM 300 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 pentoxifylline er. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
MEDICAMENTO
PÁGINA
PERFOROMIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 PERIKABIVEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 perindopril erbumine tabs 2mg, 4mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 perindopril erbumine tabs 8mg . . . . . 32 periogard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 PERJETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 permethrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 perphenazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 perphenazine/amitriptyline . . . . . . . . . 19 pfizerpen-g. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 phenazopyridine hcl . . . . . . . . . . . . . . . 38 phenelzine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 phenobarbital elix . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 phenobarbital tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 18 phenoxybenzamine hydrochloride. . . 31 phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 phenytoin infatabs. . . . . . . . . . . . . . . . . 18 phenytoin sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 phenytoin sodium extended . . . . . . . . 18 philith. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PHOSLYRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 phospha 250 neutral. . . . . . . . . . . . . . . 50 PHOSPHOLINE IODIDE. . . . . . . . . . . 46 PHYSIOLYTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PHYSIOSOL IRRIGATION. . . . . . . . . 45 PICATO GEL 0.05% . . . . . . . . . . . . . . . 36 PICATO GEL 0.015%. . . . . . . . . . . . . . 36 pilocarpine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 pilocarpine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 pilocarpine hydrochloride. . . . . . . . . . . 35 pimozide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 pimtrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 pindolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 pioglitazone hcl-glimepiride . . . . . . . . 29 pioglitazone hcl/metformin hcl . . . . . . 29 pioglitazone hcl tabs 15mg, 30mg . . . 29 PIOGLITAZONE HCL TABS 45MG. . . 29 piperacillin sodium/ tazobactam sodium. . . . . . . . . . . . . . . . 16
MEDICAMENTO
PÁGINA
piperacillin/tazobactam. . . . . . . . . . . . . 16 pirmella 1/35 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 pirmella 7/7/7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 piroxicam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PLENAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 podofilox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 polycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 polyethylene glycol 3350 powd . . . . . 37 polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 14 polymyxin b sulfate/ trimethoprim sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . 14 POMALYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 portia-28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PORTRAZZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/ D5W. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 POTASSIUM CHLORIDE 0.3%/ NACL 0.9% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%/viaflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.15%/d5w . . . . . 50 potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.33%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.15% d5w/ nacl 0.45%viaflex. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.15%/ nacl 0.9%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.15% / nacl 0.45% viaflex . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.15% w/ nacl 0.9% viaflex . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.22% d5w/ nacl 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride 0.224%/d5w/ nacl 0.45%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride cr . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride er. . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride inj 10meq/100ml, 20meq/100ml, 2meq/ml, 40meq/100ml. . . . . . . . . . . . 50 67
MEDICAMENTO
PÁGINA
potassium chloride oral soln . . . . . . . 50 potassium chloride pack . . . . . . . . . . . 50 POTASSIUM CHLORIDE SR TBCR 8MEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 potassium chloride sr tbcr 8meq. . . . 50 potassium citrate er. . . . . . . . . . . . . . . . 50 POTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 PRADAXA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 pramipexole dihydrochloride. . . . . . . . 25 pramipexole dihydrochloride er tb24 0.375mg, 0.75mg, 1.5mg. . . . . . 25 pramipexole dihydrochloride er tb24 2.25mg, 3mg, 4.5mg. . . . . . . . . . 25 pravastatin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . 34 prazosin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 PRED-G . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PRED-G S.O.P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PRED MILD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 prednicarbate oint . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 prednisolone acetate . . . . . . . . . . . . . . 46 prednisolone oral soln . . . . . . . . . . . . . 39 prednisolone sodium phosphate. . . . 39 prednisolone sodium phosphate. . . . 46 prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 prednisone intensol. . . . . . . . . . . . . . . . 39 PREGNYL W/DILUENT BENZYL ALCOHOL/NACL. . . . . . . . . 39 PREMARIN CREA . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PREMARIN INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PREMARIN TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PREMASOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 prevalite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 previfem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PREZCOBIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PREZISTA SUSP . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 PREZISTA TABS 75MG. . . . . . . . . . . . 28 PREZISTA TABS 150MG. . . . . . . . . . . 28 PREZISTA TABS 600MG. . . . . . . . . . . 28 PREZISTA TABS 800MG. . . . . . . . . . . 28 PRIFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
PRIMAQUINE PHOSPHATE . . . . . . . 24 primidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 PRIMSOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 PRISTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 PROAIR HFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 PROAIR RESPICLICK. . . . . . . . . . . . . 47 probenecid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 probenecid/colchicine. . . . . . . . . . . . . . 21 PROCALAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 prochlorperazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 prochlorperazine edisylate . . . . . . . . . 25 prochlorperazine maleate . . . . . . . . . . 25 PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 2000UNIT/ML, 3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML . . . . . . 31 PROCRIT INJ 20000UNIT/ML. . . . . . 31 PROCRIT INJ 40000UNIT/ML. . . . . . 31 procto-med hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 procto-pak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 proctosol hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 proctozone-hc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 progesterone caps . . . . . . . . . . . . . . . . 42 PROGLYCEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 PROGRAF INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 PROLASTIN-C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 PROLENSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 PROLEUKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 PROLIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PROMACTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 promethazine hcl plain. . . . . . . . . . . . . 20 promethazine hcl syrp . . . . . . . . . . . . . 20 promethazine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . 20 propafenone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 propafenone hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 propantheline bromide. . . . . . . . . . . . . 37 proparacaine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 propranolol hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 propranolol hcl er. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 propranolol/hydrochlorothiazide . . . . 32 propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
MEDICAMENTO
PÁGINA
PROQUAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 PROSOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 protriptyline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 PULMOZYME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 PURIXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 pyrazinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 pyridostigmine bromide . . . . . . . . . . . . 21
Q QUADRACEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 quasense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 quetiapine fumarate . . . . . . . . . . . . . . . 26 quinapril hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 10mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 quinapril/hydrochlorothiazide tabs 12.5mg; 20mg, 25mg; 20mg. . . . . . . . 32 quinidine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 quinine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
R RABAVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 raloxifene hydrochloride. . . . . . . . . . . . 42 ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 RANEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ranitidine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 RAPAMUNE ORAL SOLN . . . . . . . . . 43 REBIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 REBIF REBIDOSE . . . . . . . . . . . . . . . . 35 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK. . . . . . . . . . . . . . . . . 35 REBIF TITRATION PACK. . . . . . . . . . 35 reclipsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 RECOMBIVAX HB. . . . . . . . . . . . . . . . . 44 REGONOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 REGRANEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 RELISTOR INJ 8MG/0.4ML. . . . . . . . 37 RELISTOR INJ 12MG/0.6ML. . . . . . . 37 REMICADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 REMODULIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 68
MEDICAMENTO
PÁGINA
RENVELA PACK 0.8GM . . . . . . . . . . . 38 RENVELA PACK 2.4GM . . . . . . . . . . . 38 RENVELA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 repaglinide tabs 0.5mg, 1mg . . . . . . . 29 repaglinide tabs 2mg . . . . . . . . . . . . . . 29 REPATHA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM. . . . . . . . . . 34 REPATHA SURECLICK. . . . . . . . . . . . 34 reprexain tabs 10mg; 200mg. . . . . . . 13 RESCRIPTOR TABS 100MG. . . . . . . 27 RESCRIPTOR TABS 200MG. . . . . . . 27 RESTASIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 RETROVIR IV INFUSION. . . . . . . . . . 27 REVLIMID CAPS 10MG, 2.5MG, 5MG. . . . . . . . . . . . . . . 22 REVLIMID CAPS 15MG, 20MG, 25MG . . . . . . . . . . . . . . 22 REXULTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 REYATAZ CAPS 150MG, 300MG . . . 28 REYATAZ CAPS 200MG. . . . . . . . . . . 28 REYATAZ PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ribavirin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 RIDAURA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 rifabutin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 rifampin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 RIFATER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 riluzole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 rimantadine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 RINGERS INJECTION. . . . . . . . . . . . . 50 RINGERS IRRIGATION. . . . . . . . . . . . 45 RIOMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 risedronate sodium tabs 30mg, 5mg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 risedronate sodium tabs 35mg . . . . . 45 risedronate sodium tabs 150mg . . . . 45 RISPERDAL CONSTA INJ 12.5MG, 25MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 RISPERDAL CONSTA INJ 37.5MG, 50MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
MEDICAMENTO
PÁGINA
risperidone m-tab tbdp 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg . . . . . . . . . . . . 26 risperidone m-tab tbdp 4mg . . . . . . . . 26 risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg. . . . 26 risperidone odt tbdp 4mg. . . . . . . . . . . 26 risperidone oral soln. . . . . . . . . . . . . . . 26 risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg. . . . 26 risperidone tabs 4mg . . . . . . . . . . . . . . 26 RITUXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 rivastigmine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . 18 rivastigmine transdermal system. . . . 18 rizatriptan benzoate. . . . . . . . . . . . . . . . 21 rizatriptan benzoate odt. . . . . . . . . . . . 21 ropinirole hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 rosadan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 rosuvastatin calcium. . . . . . . . . . . . . . . 34 ROTARIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ROTATEQ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 roweepra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 roxicet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ROZEREM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
S SABRIL PACK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 SABRIL TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 SAIZEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 SAIZEN CLICK.EASY . . . . . . . . . . . . . 39 salsalate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 SAMSCA TABS 15MG. . . . . . . . . . . . . 48 SAMSCA TABS 30MG. . . . . . . . . . . . . 48 SANDIMMUNE ORAL SOLN . . . . . . 43 SANDOSTATIN LAR DEPOT. . . . . . . 42 SANTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 SAPHRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 SAVAYSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 selegiline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 selenium sulfide lotn . . . . . . . . . . . . . . 36 SELZENTRY TABS 150MG . . . . . . . . 28
MEDICAMENTO
PÁGINA
SELZENTRY TABS 300MG . . . . . . . . 28 SENSIPAR TABS 30MG . . . . . . . . . . . 42 SENSIPAR TABS 60MG . . . . . . . . . . . 42 SENSIPAR TABS 90MG . . . . . . . . . . . 42 SEREVENT DISKUS . . . . . . . . . . . . . . 47 sertraline hcl conc . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 sertraline hcl tabs 25mg, 50mg. . . . . 19 sertraline hcl tabs 100mg . . . . . . . . . . 19 setlakin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 sharobel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SIGNIFOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SILDENAFIL TABS . . . . . . . . . . . . . . . . 47 SILENOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 silver sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 SIMBRINZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 SIMULECT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 simvastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 SIRTURO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sodium bicarbonate inj . . . . . . . . . . . . 48 sodium bicarbonate partial fill. . . . . . . 48 sodium chloride 0.9%. . . . . . . . . . . . . . 45 sodium chloride 0.45% viaflex. . . . . . 50 sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%. . . . . . . . . . 50 sodium fluoride chew 0.5mg, 1mg. . . 50 SODIUM LACTATE INJ 5MEQ/ML . . 48 sodium phenylbutyrate. . . . . . . . . . . . . 36 sodium polystyrene sulfonate powd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 sodium polystyrene sulfonate susp 15gm/60ml, 30gm/120ml. . . . . . 48 sodium sulfacetamide ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 SOLTAMOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 SOLU-CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 69
MEDICAMENTO
PÁGINA
SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SOMAVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 sorine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 sotalol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 sotalol hcl (af). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 SOVALDI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 spironolactone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 spironolactone/ hydrochlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 34 SPORANOX ORAL SOLN . . . . . . . . . 20 sprintec 28. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 SPRITAM TB3D 750MG . . . . . . . . . . . 17 SPRITAM TB3D 1000MG, 250MG, 500MG. . . . . . . . . . 17 SPRYCEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 sps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 sronyx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 SSD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 stavudine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 stavudine oral soln . . . . . . . . . . . . . . . . 27 sterile water irrigation. . . . . . . . . . . . . . 45 STIMATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 STIVARGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG . . . . . . . 35 STRATTERA CAPS 100MG, 60MG, 80MG . . . . . . . . . . . . . 35 streptomycin sulfate . . . . . . . . . . . . . . . 14 STRIBILD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 sucralfate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 sulfacetamide sodium ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 sulfacetamide sodium/ prednisolone sodium phosphate. . . . 16 sulfacetamide sodium susp . . . . . . . . 16 sulfadiazine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 sulfamethoxazole/trimethoprim . . . . . 17 sulfamethoxazole/trimethoprim ds. . . 17 sulfasalazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 sulfatrim pediatric. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
sulindac. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 sumatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 sumatriptan succinate tabs . . . . . . . . 21 SUPRAX SUSR 500MG/5ML. . . . . . . 15 SUPREP BOWEL PREP. . . . . . . . . . . 37 SUSTIVA CAPS 50MG. . . . . . . . . . . . . 27 SUSTIVA CAPS 200MG . . . . . . . . . . . 27 SUSTIVA TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 SUTENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 SYLATRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 SYMLINPEN 60. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 SYMLINPEN 120. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 SYNAGIS INJ 50MG/0.5ML. . . . . . . . 44 synagis inj 100mg/ml . . . . . . . . . . . . . . 44 SYNAREL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SYNERCID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 SYNRIBO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 SYNTHROID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 SYPRINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
T TABLOID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 tacrolimus caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 tacrolimus oint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 TAFINLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TAGRISSO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TALWIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 TAMIFLU CAPS 30MG . . . . . . . . . . . . 28 TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG . . . . . 28 TAMIFLU SUSR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 tamoxifen citrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 tamsulosin hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
MEDICAMENTO
PÁGINA
TARCEVA TABS 25MG . . . . . . . . . . . . 24 TARCEVA TABS 100MG, 150MG . . . 24 TARGRETIN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 tarina fe 1/20. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 TASIGNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm. . . . . . . . . . 15 TAZORAC CREA . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 TAZORAC GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 taztia xt cp24 120mg, 300mg, 360mg . . . . . . . . . . . . 33 taztia xt cp24 180mg, 240mg. . . . . . . 33 TECENTRIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TEFLARO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 TEKTURNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 TEKTURNA HCT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 telmisartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 telmisartan/amlodipine. . . . . . . . . . . . . 31 telmisartan/hydrochlorothiazide. . . . . 31 temazepam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 TENIVAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 terazosin hcl caps 1mg, 2mg, 5mg . . 38 terazosin hcl caps 10mg . . . . . . . . . . . 38 terbinafine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . 20 terbutaline sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 terconazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 testosterone cypionate. . . . . . . . . . . . . 39 testosterone enanthate . . . . . . . . . . . . 39 testosterone gel 1%, 25mg/2.5gm. . . 39 testosterone pump. . . . . . . . . . . . . . . . . 39 TETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDS-ADSORBED. . . . . . . . . . . . 44 tetrabenazine tabs 12.5mg. . . . . . . . . 35 tetrabenazine tabs 25mg. . . . . . . . . . . 35 tetracycline hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 TEXACORT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG. . . . . . . . . . . . 22 THALOMID CAPS 200MG . . . . . . . . . 22 THEO-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 theophylline cr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 70
MEDICAMENTO
PÁGINA
theophylline er . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 thioridazine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 thiotepa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 thiothixene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 THYMOGLOBULIN. . . . . . . . . . . . . . . . 43 THYROLAR-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 THYROLAR-1/2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 THYROLAR-1/4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 THYROLAR-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 THYROLAR-3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 tiagabine hydrochloride tabs 2mg. . . . 18 tiagabine hydrochloride tabs 4mg. . . . 18 TIKOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 tilia fe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 timolol maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 timolol maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 TIS-U-SOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 TIVICAY TABS 10MG, 25MG. . . . . . . 27 TIVICAY TABS 50MG. . . . . . . . . . . . . . 27 tizanidine hcl tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 TOBI PODHALER. . . . . . . . . . . . . . . . . 47 TOBRADEX OINT . . . . . . . . . . . . . . . . 46 tobramycin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 tobramycin/dexamethasone. . . . . . . . 46 tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 80mg/2ml . . . . . . . . 14 tobramycin sulfate ophthalmic soln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 TOBREX OINT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 tolcapone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 tolmetin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 tolterodine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . 38 tolterodine tartrate er . . . . . . . . . . . . . . 38 topiramate cpsp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 topiramate tabs 100mg, 25mg, 50mg. . . . . . . . . . . . . . . 18 topiramate tabs 200mg . . . . . . . . . . . . 18 toposar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 topotecan hcl inj 4mg . . . . . . . . . . . . . . 23 TORISEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
MEDICAMENTO
PÁGINA
torsemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 TOUJEO SOLOSTAR. . . . . . . . . . . . . . 30 TPN ELECTROLYTES. . . . . . . . . . . . . 50 TRACLEER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 TRADJENTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 tramadol hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 tramadol hydrochloride/ acetaminophen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 trandolapril tabs 1mg, 2mg. . . . . . . . . 32 trandolapril tabs 4mg . . . . . . . . . . . . . . 32 tranexamic acid inj . . . . . . . . . . . . . . . . 31 tranexamic acid tabs . . . . . . . . . . . . . . 31 TRANSDERM-SCOP. . . . . . . . . . . . . . 20 tranylcypromine sulfate . . . . . . . . . . . . 19 TRAVASOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 TRAVATAN Z. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 trazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 TREANDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 TRECATOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 TRELSTAR INJ 3.75MG . . . . . . . . . . . 42 TRELSTAR INJ 11.25MG . . . . . . . . . . 42 TRELSTAR MIXJECT INJ 3.75MG . . 42 TRELSTAR MIXJECT INJ 11.25MG. . 42 TRELSTAR MIXJECT INJ 22.5MG . . 42 TRESIBA FLEXTOUCH INJ 100UNIT/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 TRESIBA FLEXTOUCH INJ 200UNIT/ML . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 tretinoin caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 tretinoin crea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 tretinoin gel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 tretinoin microsphere . . . . . . . . . . . . . . 36 tretinoin microsphere pump . . . . . . . . 36 trezix caps 320.5mg; 30mg; 16mg. . . 13 triamcinolone acetonide crea . . . . . . 39 triamcinolone acetonide lotn . . . . . . . 39 triamcinolone acetonide oint . . . . . . . 39 triamcinolone acetonide pste . . . . . . 35 triamcinolone in orabase. . . . . . . . . . . 35 triamterene/hydrochlorothiazide . . . . 34
MEDICAMENTO
PÁGINA
trianex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 triderm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 tri-estarylla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 trifluoperazine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 trifluridine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 trihexyphenidyl hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . 25 tri-legest fe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 tri-linyah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 trilyte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 trimethoprim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 trimethoprim sulfate/ polymyxin b sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . 15 trimipramine maleate . . . . . . . . . . . . . . 19 TRINTELLIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 tri-previfem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 TRISENOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 tri-sprintec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 TRIUMEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 trivora-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 TROKENDI XR CP24 100MG, 25MG, 50MG . . . . . . . . . . . . . 18 TROKENDI XR CP24 200MG . . . . . . 18 TROPHAMINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 tropicamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 TRULICITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 TRUMENBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 TRUVADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 TWINRIX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 TYBOST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 TYGACIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 TYKERB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 TYPHIM VI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 TYSABRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 TYZEKA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
U ULORIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 UNITHROID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 UNITUXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ursodiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 71
MEDICAMENTO
PÁGINA
UVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
V VAGIFEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 valacyclovir hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 VALCHLOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 VALCYTE ORAL SOLN . . . . . . . . . . . 26 valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 valproate sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 valproic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 valsartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 valsartan/hydrochlorothiazide . . . . . . 31 vancomycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 vancomycin hcl caps 125mg . . . . . . . 15 vancomycin hcl caps 250mg . . . . . . . 15 vancomycin hcl in dextrose. . . . . . . . . 15 vancomycin hcl inj . . . . . . . . . . . . . . . . 15 vandazole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 VAQTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 VARIVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 VARIZIG INJ 125UNIT/1.2ML . . . . . . 44 VASCEPA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 VECTIBIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VELCADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 velivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 VELPHORO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 VENCLEXTA STARTING PACK . . . . 23 VENCLEXTA TABS 10MG . . . . . . . . . 23 VENCLEXTA TABS 50MG . . . . . . . . . 23 VENCLEXTA TABS 100MG . . . . . . . . 23 venlafaxine hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 venlafaxine hcl er cp24 . . . . . . . . . . . . 19 venlafaxine hcl er tb24 150mg, 37.5mg, 75mg. . . . . . . . . . . . . 19 VENTAVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 VENTOLIN HFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 verapamil hcl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 verapamil hcl er cp24 100mg, 120mg, 180mg, 240mg, 300mg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Índice de medicamentos cubiertos MEDICAMENTO
PÁGINA
verapamil hcl er cp24 200mg. . . . . . . 33 verapamil hcl er tbcr . . . . . . . . . . . . . . 33 verapamil hcl sr cp24 360mg. . . . . . . 33 VERSACLOZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 VESICARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 VIBERZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 vicodin es tabs 300mg; 7.5mg. . . . . . 13 vicodin hp tabs 300mg; 10mg . . . . . . 13 vicodin tabs 300mg; 5mg. . . . . . . . . . . 13 VICTOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 VIDEX PEDIATRIC ORAL SOLN 2GM. . . . . . . . . . . . . . . . . 27 VIDEX PEDIATRIC ORAL SOLN 4GM. . . . . . . . . . . . . . . . . 27 VIGAMOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 VIIBRYD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 VIIBRYD STARTER PACK . . . . . . . . . 19 VIMPAT INJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 VIMPAT ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 18 VIMPAT TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 vinblastine sulfate . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 vincasar pfs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 vincristine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 vinorelbine tartrate. . . . . . . . . . . . . . . . . 23 viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 VIRACEPT TABS 250MG. . . . . . . . . . 28 VIRACEPT TABS 625MG. . . . . . . . . . 28 VIRAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 VIREAD POWD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 VIREAD TABS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 virt-phos 250 neutral. . . . . . . . . . . . . . . 50 VITEKTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 VOLTAREN GEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 voriconazole inj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 voriconazole susr . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 voriconazole tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 VOTRIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 VP-PNV-DHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 VPRIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 VRAYLAR CAPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
MEDICAMENTO
PÁGINA
VRAYLAR CPPK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 vyfemla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 VYTORIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
W warfarin sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 WELCHOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 wera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
X XALKORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 XARELTO STARTER PACK. . . . . . . . 30 XARELTO TABS 10MG . . . . . . . . . . . . 30 XARELTO TABS 15MG, 20MG. . . . . 30 XGEVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 XIFAXAN TABS 200MG. . . . . . . . . . . . 15 XIFAXAN TABS 550MG. . . . . . . . . . . . 15 XIGDUO XR TB24 5MG; 1000MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 XIGDUO XR TB24 10MG; 1000MG, 10MG; 500MG, 5MG; 500MG . . . . . . . . . . . . . 29 XOLAIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 XTANDI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 xylon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 XYREM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Y YERVOY INJ 50MG/10ML . . . . . . . . . 24 YERVOY INJ 200MG/40ML. . . . . . . . 24 YF-VAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 YONDELIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Z zafirlukast. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 zaleplon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ZALTRAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZANOSAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ZAVESCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 72
MEDICAMENTO
PÁGINA
zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg. . . . . . . . . . . . . . . . 11 ZELBORAF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZEMAIRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 zenatane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 zenchent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ZENPEP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ZETIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ZIAGEN ORAL SOLN . . . . . . . . . . . . . 28 zidovudine caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 zidovudine syrp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 zidovudine tabs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ZIOPTAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ziprasidone hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ZIRGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ZMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 zoledronic acid inj 4mg. . . . . . . . . . . . . 45 zoledronic acid inj 4mg/5ml . . . . . . . . 45 zoledronic acid inj 5mg/100ml . . . . . . 45 ZOLINZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 zolpidem tartrate tabs . . . . . . . . . . . . . 48 zonisamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 ZORTRESS TABS 0.5MG. . . . . . . . . . 43 ZORTRESS TABS 0.25MG, 0.75MG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 ZOSTAVAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML, 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML, 5%; 4GM/100ML; 0.5GM/100ML . . . 16 zovia 1/35e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 zovia 1/50e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ZOVIRAX CREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ZUBSOLV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ZYCLARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 ZYCLARA PUMP CREA 2.5%. . . . . . 36 ZYDELIG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZYKADIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 ZYLET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
MEDICAMENTO
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MEDICAMENTO
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ZYPREXA RELPREVV INJ 300MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ZYPREXA RELPREVV INJ A 405MG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ZYTIGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
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MEDICAMENTO
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Notas
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1-800-668-3813 (TTY 711) Del 1 de octubre al 14 de febrero, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local; los sábados, de 8 a.m. a 6 p.m., hora local. Se usa un servicio de mensajes los fines de semana, fuera del horario de atención y en los días festivos federales.
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