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GENERALIDADES K. Bobath y B. Bobath, neurólogo británico y fisioterapeuta, respectivamente, desarrollan los métodos para la evaluación y tratamiento de la parálisis cerebral y la hemiplejia en el adulto entre 1948 y 1990  Hemiespasticidad incapacidad para planear y ejecutar los patrones normales de movimiento.  A través del ensayo y error, inventó las técnicas para influir en el tono anormal de usuarios afectados y re adiestrar patrones más normales de movimiento en su lado hemipléjico. 

EL CONCEPTO BOBATH Es un enfoque holístico dirigido al adulto y al niño con disfunción neurológica, en un proceso interactivo entre usuario y terapeuta, tanto en la evaluación como en la atención y en el tratamiento.  Dicho tratamiento se basa en la comprensión del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos, y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la función. 

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Se debe conocer la relación entre el mecanismo postural y las distintas experiencias sensoperceptuales para que la intervención sea global. La experiencia motora necesita involucrar otras áreas del desarrollo (visión, tacto, emociones, etc.) pues los estímulos tienen varias vías para ingresar informaciones nuevas al SNC. Se trata de otorgar el “input” más variado y global, entendiendo a la persona en su totalidad y con su entorno familiar, social y cultural.

El concepto de Terapia del Neurodesarrollo (TND) se basa en el reconocimiento de la importancia de dos factores:

Interferencia de la maduración normal del cerebro por una lesión que lleva al retardo o detención de algunas o todas las áreas del desarrollo.  Presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por liberación de la actividad refleja postural anormal o a una interrupción del control normal de los reflejos posturales y de movimiento. 

PRINCIPIOS Re adiestrar los patrones normales, funcionales de movimiento en el usuario afectado.  Para re adiestrar el movimiento en el usuario afectado, el terapeuta debe cambiar, o "normalizar" el tono anormal y eliminar la actividad del músculo no deseada.  Cuando se normalizan el tono del músculo y patrones musculares de contracción, se introduce y entrena los patrones de movimiento normales en el tronco y extremidades.  El entrenamiento de los patrones de movimiento normales incluye la activación de respuestas posturales que deben estar disponibles en un nivel automático para la función. 

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La terapia Bobath facilita la adquisición de patrones motores favoreciendo la variedad de movimientos y enriqueciéndose entre sí.

Los siguientes principios de tratamiento aplican a todas las TND/Bobath Utiliza el reconocimiento de la actividad refleja normal (mecanismo reflejo postural normal) 2. Se tiene en cuenta la variabilidad de las respuestas y su modificación a medida que el SNC madura. 3. Se identifican los patrones motores anormales o patológicos que no se observan en ninguna etapa del desarrollo normal 4. El tratamiento debe evitar los movimientos y actividades que aumentan el tono del músculo o producen las respuestas anormales en el lado implicado. 1.

BASES DEL CONCEPTO BOBATH El tratamiento debe dirigirse hacia el desarrollo de patrones normales de postura y movimiento; los patrones de movimiento seleccionados no están basados en la sucesión del desarrollo sino en los patrones importantes para la función. 6. El lado hemipléjico debe incorporarse en todas las actividades del tratamiento para re establecer simetría y aumentar su uso funcional. 7. El tratamiento debe producir un cambio en la calidad de movimiento y la actuación funcional del lado implicado. 5.

 Mecanismo reflejo postural normal  Control del tono postural  Inhibición recíproca de patrones de actividad

refleja.  Reacciones automáticas ○ Reacciones de enderezamiento ○ Reacciones de equilibrio ○ Reacciones protectivas

 Facilitación  Control

EL TONO ANORMAL Interfiere con la producción de patrones de movimiento normales.  El tono del músculo debe ser bastante alto para permitir el movimiento contra la gravedad pero bastante bajo para prevenir resistencia y permitir la velocidad normal y la sincronización del movimiento (Bobath, 1990).  Espasticidad produce un miembro rígido que asume una postura anormal.  Los usuarios hemipléjicos frecuentemente tienen brazos hipertónicos con músculos hipotónicos del tronco y pueden con frecuencia mostrar codos firmemente doblados con las muñecas y los dedos flácidos. 

de patrones motores normales. funcional efectivo.

El lado hemipléjico puede parecer tener el tono bajo en reposo pero puede asumir posiciones espásticas durante actividades difíciles.  Cuando el usuario espástico procura activamente mover su brazo o pierna, los movimientos son lentos e ineficaces y limitados forman patrones no funcionales.  La pierna hemipléjica se coloca severamente espástica a menudo durante la transición de estar sentado a estar de pie, haciendo que el usuario sea incapaz de doblarlo para dar un paso.  Los cambios involuntarios en la posición del miembro y tono del músculo las reacciones asociadas. 

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LA PÉRDIDA DEL CONTROL POSTURAL Se usa el término control postural para describir la activación automática de los músculos para mantener el control del cuerpo para la postura y el movimiento.  Las reacciones posturales pueden pensarse como la base para el control de los movimiento porque ellos les permiten a las personas controlar la posición de sus cuerpos contra la gravedad.  Las reacciones posturales normales incluyen las reacciones de enderezamiento, que ayudan a mantener la orientación correcta de la cabeza al tronco, y el tronco a los miembros, y a las reacciones del equilibrio que ayudan a mantener o recuperar su equilibrio y guarda la masa del cuerpo sobre su base.

LA PÉRDIDA DEL CONTROL POSTURAL

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En el usuario con hemiplejia, el sistema postural se rompe por la pérdida de control motor del tronco hemipléjico y extremidades; así como el daño para equilibrar el centro en el SNC.

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El usuario no puede mover el tronco y extremidades en un lado de su cuerpo. Debido al pobre control motor, desarrolla una postura asimétrica en su tronco, cintura escapular y la zona distal de las extremidades.

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Es incapaz de activar los músculos del tronco para mantener una posición estable en cuclillas o estando de pie y no puede realizar movimientos del tronco funcionales y cambios de peso necesario para posicionar los miembros para la función o recobrar su equilibrio.

Estas reacciones dependen del control de los músculos del tronco y de la cintura pélvica y escapular en muchos de los usuarios al igual que las posiciones en contra de la gravedad y la habilidad de cambiar de posición y de llevar el peso del miembro en muchas posiciones.  Durante el movimiento normal, las adaptaciones y reacciones posturales ocurren automáticamente y no están bajo el control cortical consciente.  El usuario afectado ha perdido control en el sistema de ajuste postural "La información necesaria para el movimiento normal y para el desempeño funcional" (Bobath funcional, 1990.p.6). 

No puede mover su brazo para usarlo para función o equilibrio o cambiar su peso hacia su cadera hemipléjica o pie.  La pérdida de control postural le obliga al usuario a confiar en su lado legítimo durante la actuación de la tarea y usar bastones y el equipo adaptable para sustituir su equilibrio pobre.  Porque el usuario no puede voluntariamente o automáticamente realizar movimientos de tronco y cambios de peso en todas las direcciones, sus movimientos funcionales se limitarán al número de juegos posturales en que él tiene el control. 

LA COORDINACIÓN ANORMAL Durante el movimiento normal del brazo y de la pierna, la coordinación entre el agonista y antagonista produce patrones fáciles y eficaces de movimiento.  El grupo proximal de músculos se utiliza para proporcionar la estabilización apropiada para la función distal. Los músculos del miembro se activan en secuencias para colocar correctamente la mano o el pie para la función deseada.  Los movimientos del miembro son acompañados automáticamente por respuestas posturales en el tronco para permitir gamas completas del control del miembro y de la producción de la energía. 

La terapia Bobath facilita la adquisición de patrones normales motores según el grado de desarrollo.

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LA COORDINACIÓN ANORMAL Durante el movimiento normal, las secuencias de la actividad del músculo usadas para alcanzar algo con el brazo, atar el lazo de los zapatos y caminar no son producto de la atención consciente. Una vez adquirido, los engrames para estos movimientos se guardan probablemente en el SNC.  El usuario con daño de SNC tiene patrones anormales de coordinación motora, dando como resultando los movimientos ineficaces, no funcionales de la extremidad.  En la mayoría de los usuarios afectados la atención consciente y el esfuerzo son necesarios para producir cualquier movimiento del lado hemipléjico. 

LA VALORACIÓN El método de TND/Bobath de valoración tiene tres metas básicas:  Determinar la presencia y distribución de un tono anormal y patrones de movimiento anormales que están interfiriendo con la producción de movimiento normal;  Identificar el déficit en las respuestas motoras normales, incluyendo respuestas de la postura automática y los patrones de movimiento volitivos, en el tronco y miembros,  Analizar la habilidad del usuario para realizar el patrón de movimientos funcional, incluyendo tareas motoras gruesas y de autocuidado específico, las actividades ocupacionales y recreativas.  La observación y la entrevista al usuario

LAS METAS DEL TRATAMIENTO El tratamiento de TND/Bobath tiene tres metas generales para los usuarios adultos:  Disminuir los síntomas notables de la lesión de la neurona motora superior; como el hipertono, postura asimétrica, y movimientos de los sinergistas, usando técnicas de inhibición.  Aumentan los patrones normales de movimiento coordinado en el lado afectado y entre los dos lados del cuerpo, usando las técnicas de facilitación.  Mejorar el uso funcional del lado afectado y disminuir la compensación y el uso de equipos de adaptación.

LA ACTUACIÓN FUNCIONAL ANORMAL Los problemas más comunes en los usuarios afectados pueden ser resumidos como sigue: 1. Problemas asociados con daño al SNC incluyen tono anormal, los patrones anormales de movimiento de la extremidad, y la postura atípica. 2. Problemas asociados con el déficit en el control de movimiento de marcha, de postura incluyen el pobre control del tronco, el equilibrio disminuido y respuestas protectivas y que llevan el peso pobre en la cadera hemipléjica. 3. La pérdida de habilidades motoras específicas y las conductas ante tarea-específicas como rodar, sentarse, caminar, vestirse o bañarse independientemente.

Objetivos principales Diagnosticar tempranamente los trastornos del desarrollo.  Prevenir los trastornos secundarios y deformidades.  Favorecer el máximo potencial del usuario desde un punto vista perceptual cognitivo y emocional.  Integrar al usuario a la sociedad basado en sus necesidades especiales. 

LAS METAS DEL TRATAMIENTO El terapeuta ocupacional debe intentar combinar la facilitación de tronco y los movimientos de la extremidad superiores con la actuación de tareas funcionales en cuanto al mismo control de movimientos durante las actividades de la vida cotidiana (AVD). De esta manera, el desarrollo de control motor puede ser inmediatamente incorporado en una tarea funcional normal.

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INDICADORES B. Bobath enfatizó la importancia de re adiestrar las tareas funcionales siguiendo patrones que incorporen el lado implicado:  La movilidad de la cama con tareas como rolar, movimiento de supino a sentarse apoyándose en el lado afectado y usando el brazo para el apoyo,  Impulsar, el cambio de peso en cuclillas y estando de pie, con el apoyo en las dos piernas y alternando.  Sentado mantener la posición y transferir el peso hacia el lado afectado sin empujar el brazo afectado  Las actividades de la vida diaria y actividades ocupacionales y recreativas que usan el brazo afectado y los patrones evitando aumentar la espasticidad.

HEMIPLEGIA AGUDA Todo los miembros del equipo de salud deben tener cuidado para que no se presenten estos mismos problemas con las actividades específicas a su especialización ocupacional. Para el terapeuta ocupacional, el tratamiento del cuidado agudo se dirige hacia: 

Recobrar el equilibrio en los patrones importante para la funcionalidad estando en sedente.

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Incorporar el brazo hemipléjico en la movilidad en la cama

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Desarrollar estrategias en vías de desarrollo para actividades de auto-cuidado que involucran el brazo afectado.

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Mantener alineación y movilidad en la extremidad superior

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Re adiestrar el movimiento.

HEMIPLEGIA CON ESPASTICIDAD 

El usuario en esta fase de tratamiento tiene más control de su tronco y miembros que en el control de tronco de fase agudo, la alta flaccidez ha mejorado para permitirle al usuario sentarse y estar de pie sin la pérdida de equilibrio y caminar con una abrazadera y bastón. Sin embargo, la posición del tronco es asimétrica, con menos peso asumido en la pelvis del hemipléjico y poca, flexión lateral de rotación hacia atrás en el hemicuerpo hemipléjico, y espasticidad flexora en el brazo hemipléjico tiene retorno del músculo que le permite al usuario mover activamente la primera vez el brazo.

HEMIPLEGIA AGUDA 

Durante los días iniciales o semanas después del incidente, las metas del tratamiento para todos los miembros del equipo de salud debe dirigirse hacia la función creciente en el lado hemipléjico y prevenir el desarrollo de espasticidad y reacciones asociadas.

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El usuario agudo afectado exhibe pérdida severa de control postural en el tronco y la parálisis fláccida del brazo hemipléjico y pierna.

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El usuario tiene un pobre equilibrio en sedente y no puede realizar las actividades funcionales; estar sentado en firme en un plano, la movilidad de las tarea y las transferencias requieren ayuda, como los usuarios evitan el peso en la pierna afectada y no incorporan espontáneamente el brazo afectado en cualquier patrón de movimiento del hombro, el hombro hemipléjico frecuentemente se subluxa inferiormente.

HEMIPLEGIA CON ESPASTICIDAD 

La espasticidad o el hipertono se desarrollan gradualmente unas semanas o meses después de la lesión.

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Aunque algunos nunca observan que los usuarios desarrollan la espasticidad, la flaccidez restante en su lado hemipléjico o el retorno del patrón motor sin los aumentos de tono claros, la mayoría de usuarios mostrará señales de aumento de tono en algún músculo o grupos de su lado afectado.

HEMIPLEGIA CON ESPASTICIDAD 

Durante esta fase de tratamiento, el terapeuta ocupacional usa las técnicas de TND/Bobath para inhibir el patrón flexor del brazo y facilitar o re educar patrones normales de movimiento de la extremidad superior.

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La espasticidad de la extremidad superior se inhibe a través de la movilización de la escápula

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El terapeuta también usa las técnicas de TND/Bobath al entrenar los patrones normales de movimiento en el brazo hemipléjico.

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HEMIPLEGIA CON ESPASTICIDAD El entrenamiento de los movimientos del brazo pueden empezar en supino donde el control del tronco no es necesario.  En esta fase de tratamiento, el usuario debe aprender también a asir los objetos con un agarre palmar cilíndrico, como al sostener un bastón o cepillo para el cabello, y con un agarre de mano llena, como al sostener un cuenco o un paquete entre las dos manos  Las actividades del agarre sólo deben ser incluidas en el tratamiento cuando se posicionan la muñeca y antebrazo apropiadamente, para que el usuario aprenda a acortar sus flexores de los dedos con la extensión de la muñeca.  Cuando el usuario desarrolla control de agarre, él debe practicar los objetos de transporte.

EL usuario CON NIVEL SUPERIOR

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EL TRATAMIENTO - MANEJO 

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EL TRATAMIENTO - MANEJO

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO INHIBICIÓN Y FACILITACIÓN y a la aplicación de estas técnicas, manejo. El término manejo se refiere a la manera que el terapeuta usa sus manos en el cuerpo del usuario cambiar la calidad de sus patrones de movimiento. Manejo se usa para establecer la alineación normal, reducir o eliminar tono anormal y movimiento, reeducar los músculos en los patrones normales en el tronco y miembros, y para producir un patrón de movimiento activo en el usuario afectado.

EL TRATAMIENTO - MANEJO

El TO dirige las metas de la terapia para estos usuarios a mejorar la velocidad y automaticidad de movimientos del brazo, introduciendo la variabilidad en los patrones de agarre de mano, y mejorar control de extensión de los dedos necesario para el descargue controlado del agarre. Los movimientos de la mano pueden practicarse en el aislamiento para re educar los movimientos específicos de los dedos o en la combinación con los movimientos del antebrazo y muñeca para perfeccionar la colocación de la mano.

LA EXPERIENCIA SENSORIAL DE MOVIMIENTO NORMAL ES LA BASE PARA APRENDER LOS NUEVOS PATRONES DE MOVIMIENTO Y AYUDA AL USUARIO A SUPRIMIR LOS PATRONES ANORMALES NO DESEADOS.

EL TRATAMIENTO - MANEJO Cuando el usuario puede activamente ayudar con los movimientos, el terapeuta disminuye su control y usa la repetición y practica para permitir aprendizaje motor. En todas las partes del TND/Bobath , el usuario debe ser un activo y participante motivado.  El lado hemipléjico del usuario está incorporado en todas las actividades del tratamiento. Esto o puede ser por el manejo directo por el terapeuta, o a través de las actividades bilaterales en que el usuario apoya los movimientos de su brazo afectado.  El terapeuta se posiciona en el lado hemipléjico o directamente delante del usuario para que su atención y visual se dirijan hacia lo que está pasando durante el tratamiento 

El término los puntos claves de control describen áreas del cuerpo que le hace más fácil para controlar la calidad del patrón de movimiento del usuario.  El hombro, pelvis, medula y costillas son los puntos importantes para controlar alineación del proximal y patrones de movimiento, la mano y pie son los puntos dístales importantes que se combinan con los proximales para controlar el movimiento de la extremidad. 

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Las técnicas de inhibición

Las técnicas de facilitación Son esos patrones de manejo que normalmente ayudan el movimiento usuario. El término se toma del verbo, facilitar que signifique hacer más fácil. Facilitación que se ocupa de técnicas se diseña a:

Para el usuario afectado, las técnicas de inhibición NDT/Bobath se usan para: 1.

La alineación correcta, alargue los músculos acortados, y disminución el tono anormal en los músculos específicos.

2.

Detener los patrones de movimiento no deseados

3.

Enseña los métodos a los usuarios de disminuir la postura anormal de sus miembros.

Las técnicas de facilitación Sostiene la alineación y proporciona la estabilidad del postural mientras el usuario práctica los movimientos  Reeduca los patrones de movimiento normales  Enseña a los usuarios las maneras de incorporar el lado afectado en los movimientos de transición y las actividades funcionales. 

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Bobath y Bobath desarrollaron técnicas del estímulo táctil y los propioceptivos que usan para aumentar la intensidad y duración de reducción del músculo. las técnicas NDT / Bobath de estimulación son directamente aplicadas a músculo o aproximación de articulación a estimular para la reducción del músculo alrededor de la articulación.

Enseña la sensación de movimiento normal moviendo los miembros en el espacio con los patrones apropiados de iniciación y secuenciación.  Estimula a los músculos directamente para contraerse isometricamente, excéntricamente, e isotonicamente. 

Estas técnicas se usan con el hemipléjico espástico y flácido. La facilitación, el movimiento guiado completo, le enseña la sensación de movimiento, le permite al usuario la oportunidad de moverse con el terapeuta antes de moverse independientemente.  En las fases iniciales de tratamiento, el terapeuta establece alineación normal y guía el cuerpo del usuario y miembros en los patrones normales de movimiento.  El usuario se anima ayudar con el movimiento cuando él puede.  Cuando el usuario empieza a ayudar, el terapeuta primero lo aligera, entonces elimina una porción de su control para que el usuario tenga las oportunidades dentro de cada sesión del tratamiento de moverse independientemente. 

EL ENTRENAMIENTO COMPENSATORIO En el TND , el armazón de Bobath, el entrenamiento compensatorio se dirige hacia: 1. Incorporar el brazo afectado en la actuación de la tarea 2. Los patrones instrucción de compensación que no estimulen el desarrollo de espasticidad y las reacciones asociadas. Usan los patrones de la extremidad superiores simétricos, bilaterales para mantener alineación del tronco superior y cintura escapular e impedir al brazo ser posicionado o anormal.

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LOS MOVIMIENTOS DEL TRONCO RE ADIESTRADO El terapeuta ocupacional debe re adiestrar patrones de movimiento del tronco. Este entrenamiento lo hace el terapeuta ayuda al usuario a realizar los movimientos del tronco primero. Los movimientos del tronco son más fáciles de reeducar cuando el usuario se sienta en un balón de tratamiento o una silla firme.  El terapeuta ocupacional hará los movimientos funcionales para el usuario de dos maneras: 1. Combinando el peso cambiante con alcanzar la tarea y 2. Ayudando la incorporación usuario en los movimientos apropiados con la actuación de una tarea real como vestir o bañarse. 

LA MOVILIDAD EN LA CAMA 

Rolando a ambos lados, este entrenamiento comienza en supino y ambas rodillas dobladas y pies en la cama.

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Ordenan al usuario a situar su brazo hemipléjico en la cama y abrocharlo, usando uno de los abrochamientos descrito anteriormente.

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Usando su brazo implicado, él extiende sus codos y levanta sus manos hacia el techo hasta que los hombros se doblan a aproximadamente 90º.

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Entonces se ayuda al usuario a dar vuelta a su mano y hombros al lado implicado, de modo que el balanceo comience con el cuerpo superior.

LOS MOVIMIENTOS DEL BRAZO EN SEDENTE 

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Ella usa ambas sus manos entonces para guiar el brazo del usuario en la flexión del hombro y abdución y flexión del codo y extensión. Los movimientos dirigidos del brazo pueden practicarse usando un blanco de objeto como prepararse para el alcance. Ellos también pueden practicarse con el usuario que lleva a cabo un objeto con la mano hemipléjica. Mientras que el control motor del brazo mejora, el terapeuta quita una o ambas manos, permitiéndole al usuario realizar parte del movimiento independientemente.

INCORPORANDO EL BRAZO HEMIPLÉJICO Es importante que el brazo hemipléjico se incorpore en el entrenamiento temprano de actividades motoras gruesas como balanceo, ponerse de pie y los traslados.  Incluyendo el brazo en el entrenamiento de estas actividades se ayuda a la disminución de la negligencia del brazo; lo protege contra lesión; y mantiene la buena alineación de la cintura escapular y tronco, prepara la participación normal del brazo en las tareas que se esta entrenando.  Bobath y Bobath desarrollaron la técnica de manos abrochadas para el brazo hemipléjico. 

LOS MOVIMIENTOS DEL BRAZO EN SEDENTE Cuando la articulación gleno humeral se ha recalibrado, el terapeuta puede progresar a la re educación de los movimientos del brazo. El terapeuta se sienta al lado del usuario en la estera, enfrentando el lado hemipléjico del usuario.  Ella la utiliza atrás de la mano para apoyar el hombro hemipléjico y usa su mano delantera para tomar la mano hemipléjica del usuario como si ella sacudiera las manos con él. 

Traducción del libro: Occupational Therapy for Physical Dysfunction  Catherine A. Trombly. 4° Ed. 

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