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Unidad de Inmunización Área de Salud Familiar y Comunitaria
Guía de alertas para la sospecha de casos de síndrome de rubéola congénita: “Sospechando al sospechoso”
Noviembre del 2006
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Contenido
Presentación A. La enfermedad 1. ¿Qué es la rubéola? 2. ¿Cómo se contagian las personas con el virus de la rubéola? 3. ¿Qué pasa si una mujer embarazada adquiere la infección? 4. ¿Qué es el síndrome de rubéola congénita? B. Alertas para la sospecha de SRC 1. ¿Por qué es importante sospechar los casos de rubéola y de síndrome de rubéola congénita? 2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar un caso el síndrome de rubéola congénita? C. Principales manifestaciones de alerta 1. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene sordera? 2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene alteraciones oculares sugestivas de síndrome de rubéola congénita? 3. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene alteraciones cardiacas? D. Otras manifestaciones de alerta 1. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene microcefalia? 2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene retardo en el crecimiento físico? 3. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene retardo del desarrollo? 4. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene alteraciones hepáticas y hematológicas? E. ¿Qué hacer ante la detección de estas alertas? 1. ¿Qué hacer si se detecta algún niño con esos signos de alerta? 2. ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un caso de síndrome de rubéola congénita?
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Presentación La enfermedad por el virus de la rubéola durante el embarazo provoca daño fetal que se ocasiona malformaciones congénitas, únicas o múltiples, permanentes o transitorias, las cuales son conocidas como síndrome de rubéola congénita (SRC). Por la gravedad de esas manifestaciones, los niños afectados por esta enfermedad, requieren atención médica especializada y servicios de enseñanza especial para la sordera, ceguera y retardo mental, generando elevados costos sociales y económicos en la familia y la sociedad. Afortunadamente el SRC es una enfermedad inmunoprevenible, pues se dispone de una vacuna contra el virus de la rubéola que es de bajo costo, altamente efectiva, segura y provee inmunidad por largo plazo. Por ello, la OPS/OMS ha adquirido el firme compromiso de apoyar los esfuerzos de los países en la región para eliminar la rubéola y el SRC. El propósito fundamental de las estrategias de eliminación de la rubéola es prevenir el síndrome de rubéola congénita. Para ello, es necesario mantener elevadas coberturas de inmunización en la población, tanto niños como adultos, así como mantener una efectiva vigilancia de la rubéola y el SRC. La detección temprana y el diagnóstico oportuno, son elementos fundamentales de la vigilancia, pues con ello será posible generar acciones inmediatas para reducir las posibilidades de contagio de mujeres embarazadas y así detener la propagación de la enfermedad. Debido a que el efecto teratogénico del virus ocurre principalmente cuando la infección se presenta durante las primeras etapas del embarazo, es frecuente que cuando el pediatra examine al niño, no asocie sus manifestaciones clínicas con el antecedente de infección materna. Así, es muy probable que la madre no recuerde haber padecido la enfermedad, que el cuadro haya sido interpretado como un proceso viral transitorio sin repercusiones o que realmente la enfermedad transcurriera en forma asintomática. Por lo anterior, es importante resaltar el papel crucial que juega la familia en la detección de manifestaciones que sugieran la presencia de sordera, ceguera y cardiopatía. La participación del personal de salud en la detección y evaluación de esas manifestaciones durante la consulta de crecimiento y desarrollo del niño es también de vital importancia. Es mediante la sospecha oportuna de casos sospechosos de SRC que será factible lograr la detección de esta enfermedad, condición necesaria para implementar acciones efectivas que permitan prevenir la aparición de nuevos casos, evitar la propagación de la infección y por lo tanto, la ocurrencia de brotes que pueden extenderse al resto del país. Esta guía tiene como finalidad proporcionar a las familias, comunidades, personal operativo de nivel local, médicos, enfermeras y otros miembros del equipo de salud, información pertinente y práctica para facilitar una detección de casos de SRC, aportando así formas sencillas de diagnóstico temprano a los esfuerzos de control y vigilancia de la rubéola y el SRC.
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A. La enfermedad 1. ¿Qué es la rubéola? La rubéola es producida por un virus y aunque su cuadro clínico es benigno en su forma adquirida, cuando una mujer se infecta en las etapas tempranas del embarazo provoca malformaciones en el niño. La enfermedad tiene un período inicial de síntomas generales que dura de 1 a 5 días y precede a la erupción. Los niños usualmente no experimentan esta fase inicial prodrómica, por lo que el exantema puede aparecer en forma sorpresiva.
Características Clínicas de la Rubéola: • Fase inicial de síntomas generales (1-5 días) • Erupción se inicia en la cabeza y extiende al resto de cuerpo (dura 1-3 días) • Aumento del tamaño de los ganglios (5-10 días antes de la erupción) • Artralgias a veces se presentan en mujeres adultas
El enfermo presenta síntomas inespecíficos que son comunes a otras afecciones vírales como fiebre leve, cefalea, malestar general, dolores generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis, coriza y tos.
Fuente: Derecho de autor© de John L. Bezzant, MD,Clinical Professor, Department of Dermatology, University of Utah School of Medicine, con autorización
Las linfadenopatías (aumento del tamaño de los ganglios) aparecen 5 a 10 días antes del exantema. Se presentan en la región cervical, occipital y retroauricular. Ésta última ubicación muy característica de la enfermedad, y facilita el diagnóstico diferencial de las rubéola con otras enfermedades febril-exantemáticas.
Características de la erupción
Fuente: Centro para el control y prevención de enfermedades, EUA.
El exantema es una erupción máculo-papular difusa, muy discreta, que puede ser descamativa durante la convalecencia. Se inicia en la cabeza: cara, cuero cabelludo o cuello, luego se extiende al resto del cuerpo en 1 a 3 días. Su máxima intensidad ocurre en el segundo día y desaparece alrededor del quinto día.
Las artralgias se presentan hasta en el 70% de mujeres adultas. Afectan principalmente las articulaciones de los dedos, muñecas, rodillas y tobillos. La rubéola se presenta en forma asintomática en un 30% a 50% de los casos, por lo que puede pasar inadvertida, tanto para el enfermo como para el personal de salud. Esta modalidad es importante ya que
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estos casos son igualmente fuente potencial de contagio. Una gestante también puede enfermar con rubéola sin presentar ninguna sintomatología y aún así contagiar a su niño antes de nacer, lo cual explica por qué a veces no se identifica el antecedente de rubéola durante el embarazo de madres de niños con SRC. La semejanza de las manifestaciones clínicas de la rubéola con enfermedades asociadas a otros agentes infecciosos como el parvovirus humano B19, el dengue y el sarampión, entre otras, a menudo plantea dudas, que deben ser necesariamente confirmadas ó descartadas por exámenes específicos de laboratorio, sea mediante la detección de anticuerpos o el aislamiento del virus. 2. ¿Cómo se contagian las personas con el virus de la rubéola?
Características Clínicas de la Rubéola: • •
Período de incubación: 12 a 23 días Período contagioso: 7 días antes hasta 7 días después del inicio de la erupción
La infección se adquiere por vía respiratoria. El período de incubación, que se inicia desde el momento del contagio hasta la aparición del exantema, tiene una media de 14 días (rango de 12 a 23 días). Las personas pueden transmitir el virus de la rubéola y, por lo tanto, contagiar a otras personas, desde una semana antes hasta una semana después del inicio de la erupción cutánea, siendo particularmente importante los cuatro días posteriores. Es importante reiterar que los casos asintomáticos de rubéola pueden pasar inadvertidos, pero transmiten el virus y si una mujer embarazada se contagia, puede tener un niño con graves defectos congénitos. La rubéola se transmite por dos vías: •
Contacto directo con las secreciones de la nariz y garganta de las personas infectadas (gotitas de saliva).
•
Durante el embarazo, cuando la gestante contrae la infección y la pasa al feto a través de la placenta. En la mujer embarazada, el virus traspasa la placenta y entra en la circulación fetal, causando malformaciones en el feto. Mientras más temprano se produce esta infección, más grave es el daño a los diferentes órganos del feto.
Los niños con SRC pueden contagiar a los demás desde el nacimiento hasta el año de edad, pues el virus se elimina por vía respiratoria, orina y otras secreciones durante un prolongado tiempo. La identificación de
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recién nacidos sospechosos de tener SRC, es de suma importancia en los hospitales, ya que si estos niños se hospitalizan deben de ser aislados, para evitar un brote nosocomial. En estos casos es indispensable garantizar que todos los contactos de estos niños estén vacunados. 3. ¿Qué pasa si una mujer embarazada adquiere la infección? Si la mujer está embarazada y adquiere la rubéola en los primeros meses de su embarazo, el virus puede infectar al bebé en formación y afectarlo gravemente. Si la enfermedad ocurre durante las primeras once semanas de gestación, el niño tiene un 90% de probabilidad de nacer con malformaciones congénitas, lo cual se conoce como síndrome de rubéola congénita (SRC). Si una mujer embarazada tiene datos que hacen sospechar de rubéola, es necesario que consulte inmediatamente a un médico, dado que el confirmar o descartar el diagnóstico determinará la necesidad de seguimiento y pronóstico del recién nacido. El período de la gestación en que se produce la infección es muy importante ya que pronostica el grado de daño fetal. Por ello, la precisión en la estimación de edad gestacional y la confirmación del diagnóstico de rubéola son fundamentales, así como el apoyo y el seguimiento del embarazo hasta el momento del nacimiento. El seguimiento de la mujer embarazada deberá incluir, necesariamente, la participación de especialistas y consejería. También es necesario investigar minuciosamente la infección materna, para identificar la posible fuente de infección. 4. ¿Qué es el síndrome de rubéola congénita? El SRC resulta de la infección por el virus de la rubéola durante los primeros meses del embarazo, el cual, al pasar a través de la placenta, afecta al bebé en formación. Puede provocar muerte intrauterina, aborto, parto prematuro o alteraciones congénitas del sistema nervioso, corazón, hígado, bazo, huesos y órganos de los sentidos, por lo cual produce sordera, ceguera, malformaciones del corazón, sangrado (púrpura), bajo peso al nacer y retraso del crecimiento o desarrollo.
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En la edad adulta, la infección por el virus de la rubéola durante el embarazo también se ha asociado a la aparición de azúcar alto en la sangre (diabetes mellitus).
B. Alertas para la sospecha de SRC 1. ¿Por qué es importante sospechar los casos de rubéola y de síndrome de rubéola congénita?
Las anomalías más comunes asociadas al SRC son: • • •
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Auditivas (80 a 90%): sordera Oculares (35%): ceguera resultante de cataratas, microftalmia, glaucoma y corioretinitis Defectos congénitos del corazón (46%): ductus arterioso permeable, estenosis periférica de la arteria pulmonar, comunicaciones entre las cavidades del corazón (atrio o ventrículo) Neurológicos (10-20%): microcefalia, meningoencefalitis, anencefalia, retardo en el desarrollo psicomotor
Los pacientes con SRC, requieren de un manejo clínico multidisciplinario, que incluye, en los casos que lo ameriten, la corrección médico-quirúrgica de defectos como las cardiopatías y cataratas. Es importante sospechar y diagnosticar el SRC en forma temprana, pues la corrección oportuna de problemas como las cataratas, evitará secuelas mayores, debido a que la falta de estímulo óptico antes de los tres meses puede ocasionar ceguera definitiva. Asimismo un tratamiento oportuno de la sordera disminuye las repercusiones en el habla y el desarrollo socio-afectivo del paciente, condiciones fundamentales para promover el desarrollo psicomotor. Por otro lado, es necesario recordar que estos niños excretan el virus de la rubéola hasta por un año, por lo tanto, se debe alertar a la familia de la necesidad de realizar medidas de aislamiento y protección de otras personas que podrían contagiarse con el virus. Cualquier referencia y contra-referencia de estos pacientes debe llevar siempre la identificación correspondiente para el personal del centro, ya que pueden contagiar a las personas que tengan contacto con ellos.
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2. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar un caso el síndrome de rubéola congénita? El diagnóstico de rubéola congénita comienza a veces con solo algún dato que llama la atención de la familia ó con una observación del trabajador de salud en la comunidad que hacen que consulte con su equipo de trabajo y comparta la inquietud con el médico general, con el especialista, con el personal de laboratorio. Algunas de las manifestaciones clínicas, descritas por los padres ó tutores del niño, ayudan a orientar el diagnóstico y son expresadas con lenguaje sencillo como: •
Tiene los “ojos blancos ” pupila (s) blanca (s) catarata (s)
•
Le tiemblan los ojos (Movimientos oscilantes en las pupilas, nistagmus)
•
Parece bizco, se le va el ojo para el lado, mira raro (estrabismo)
•
Sus ojos parecen muy pequeños (microftalmia)
•
Los ojos son muy grandes (glaucoma congénito)
•
Parece que no ve bien (visión disminuida - ceguera)
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Parece que no oye bien (deficiencia auditiva ó sordera)
•
Se cansa, suda mucho o se pone pálido cuando se le alimenta o llora (puede darse en casos de insuficiencia cardiaca cuando la malformación es grave)
•
Se pone morado (malformación cardiaca congénita grave)
•
El niño les parece pequeño (prematuro ó pequeño para la edad gestacionaI) o se ve desnutrido y retardado en el desarrollo
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Tiene la cabeza pequeña (microcefalia)
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Tiene coloración amarilla en los ojos o en la piel (ictericia)
•
Tiene puntos rojo oscuro en la piel (tipo petequias) ó ha presentado sangrado (púrpura)
Las manifestaciones del SRC se presentan en forma aislada y combinada. La sordera es la manifestación que con mayor frecuencia se presenta como único defecto, seguida de la cardiopatía congénita. La triada clásica de Gregg, sordera, cardiopatía y catarata solo se reporta en un 8% de los casos de SRC. Los motivos de consulta traducen la preocupación y visión de la familia, no necesariamente indican la gravedad, el orden ó la frecuencia con la cual se presentan los síntomas y signos. Algunos de estos datos se pueden hacerse evidentes en una consulta de control de niño sano ó ser advertidos en alguna visita domiciliaria por el personal de salud durante las actividades de proyección a la comunidad.
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C. Principales manifestaciones de alerta 1. ¿Qué signos o manifestaciones me harían sospechar que un niño tiene sordera? La presencia de sordera en un niño es muy sospechosa de SRC, pues se presenta en el 80-90% de los casos y puede ser la única manifestación. Además, es un factor que ocasiona trastornos en el habla y, si no se diagnostica y maneja oportunamente, la discapacidad será mayor. Algunos signos que pueden alertar de la sospecha de sordera son: A los 2-3 meses •
Al provocar un ruido fuerte, el niño no reacciona con sobresalto.
•
Al tocar una campanilla, sin que el niño la vea, no reacciona con parpadeo o movimientos de los brazos.
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Al hablarle o mover un "sonajero" a 20 cm del lado izquierdo y derecho de la cabeza (sin que el niño vea el objeto o el movimiento del brazo), no busca hacia adonde proviene el ruido.
•
No emite sonidos guturales (gggg o gu), ni se calla o se sonríe cuando se le habla.
A los 4-5 meses •
Al observar al niño o hablarle cara a cara para estimularle que repita sonidos como o, p, m, b, g, no los hace en forma espontánea ni los imita.
•
Al hacer ruido con un "sonajero", el niño no se voltea para buscar de donde viene el sonido.
A los 6-7 meses •
El niño no combina sonidos como "pa, ta, ma". Para evaluar si lo hace, háblele cara a cara y pronuncie esas sílabas, intentando que el niño las repita.
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•
Llame al niño sin que lo vea, y observe si voltea la cabeza para poner atención a lo que le habla.
A los 8-9 meses •
Siente al niño en el piso y coloque juguetes a su alcance. Cuando trata de alcanzar el juguete, dígale ¡NO, NO! y observe si reacciona al oír la orden.
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No responde a solicitudes verbales sencillas.
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Al ponerle rimas y canciones, no responde con gestos o movimientos.
A los 10-11 meses •
Al mostrarle objetos comunes (Ej. taza, zapato, etc.), no los reconoce por sus nombres. No responde a preguntas y mandatos sencillos.
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No trata de imitar palabras sencillas como "mamá" o "papá
2. ¿Qué signos o manifestaciones me harían sospechar que un niño tiene alteraciones oculares sugestivas de síndrome de rubéola congénita? Las alteraciones oculares del SRC se presentan en el 35% de los casos. La catarata es la más conocida de esas manifestaciones. Las opacidades ocasionadas por la catarata pueden ser en los dos ojos ó solamente en un ojo. El niño también puede tener el “ojo pequeño”, lo que se conoce como microftalmos. En un niño menor de dos meses, a veces es difícil hacerle abrir los ojos. Por ello, se recomienda hacer la maniobra de la muñeca, sujetándolo muy bien con una mano entre el cuello y los hombros: “Ponga al niño hacia abajo……, luego levántelo rápidamente hacia arriba”. Con esta maniobra el bebé abre los ojos espontáneamente, y es más fácil buscar las opacidades en los ojos. Si el niño tiene más de dos meses, el procedimiento para detectar cataratas es más fácil ya que puede realizarse con la ayuda de la madre estimulando al niño poniendo algún juguete a la altura de los ojos y moviéndolo de ambos lados. Este procedimiento permitirá ver las opacidades en los ojos.
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Otra forma de detectar las cataratas es identificando el “reflejo rojo” del ojo, de la siguiente manera: •
Primero observe si los ojos reaccionan ante la luz. El examen se realiza con el niño sentado y se utiliza una linterna que se apunta hacia los ojos, encendiéndola y apagándola, para identificar alguna reacción.
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Coloque el oftalmoscopio a unos 5 cm de cada ojo y con ello deberá ver el color rojo de la retina. Otra forma, si se dispone de una cámara, es tomar una fotografía utilizando flash.
•
Si en uno o ambos ojos del niño no se observa el reflejo rojo, es posible sospechar la presencia de cataratas y/o también de retinoblastoma, que es el diagnóstico diferencial más importante de ausencia de reflejo de ojo rojo.
Cataratas en un niño
También es importante identificar otros signos oculares asociados al SRC como: •
Tiene dificultad para mover los ojos en todas las direcciones
•
Uno o los dos ojos más pequeños que lo normal (microftalmos).
•
Tiene el "ojo muy grande", pues puede resultar del aumento de presión dentro del ojo (en mayores de cuatro meses). Este signo puede ser sugestivo de glaucoma.
•
Tiene movimientos rápidos y de tipo pendular (en mayores de seis meses). Esto se conoce como nistagmus.
•
Uno o ambos ojos "se le van de lado" y persisten en mirar hacia adentro o hacia afuera la mayor parte del tiempo (en mayores de cuatro meses). Esto puede ser un signo de estrabismo.
Ejemplo de microftalmía
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Algunos signos de alerta sugestivos de pérdida de visión son: •
A los 2 meses no se interesa por sus manos
•
Entre los 2-3 meses no sigue con la vista objetos en movimiento
•
Entre 3-4 meses no trata de alcanzar y agarrar los juguetes
•
A los 4-5 meses no sonríe a la persona y no la mira a la cara. Al mostrarle un juguete, no trata de alcanzarlo y agarrarlo con sus manos. Al mover un objeto de un lado hacia otro, tiene dificultad para mover los ojos en todas direcciones.
•
A los 6-7 meses, si le muestra un juguete a una distancia corta (20 cm) o larga (1,5 metros), no lo sigue con la mirada. No reconoce los objetos conocidos.
•
A los 9-11 meses, al mostrarle objetos vistosos o dibujos, no los señala con sus manos. Al enseñarle a hacer gestos como mover las manos para decir “adiós”, no aprende a hacerlos. Al esconder un objeto conocido, no intenta buscarlo, como jugando “a las escondidas”.
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3. ¿Qué signos o manifestaciones me harían sospechar que un niño tiene alteraciones cardiacas? Las cardiopatías congénitas se pueden encontrar hasta en un 46% de los casos de SRC. Las más frecuentes son la persistencia del conducto arterioso, la falta de cierre de tabiques entre las cámaras del corazón (atrio o ventrículo) y el estrechamiento o estenosis de la arteria pulmonar. Las anteriores alteraciones pueden producir manifestaciones diversas, dependiendo de la gravedad de la lesión. Asimismo, si no detecta tempranamente, se pueden ir agravando los problemas de funcionamiento cardiovascular, provocando insuficiencia cardiaca, desnutrición e incluso la muerte. Los siguientes signos pueden hacer sospechar que el niño tiene una alteración cardiaca: •
La coloración de la piel se observa de color morada, principalmente alrededor de los labios
•
Se observa con respiración agitada, como “cansadito”
•
Cuando llora se pone morado, sudoroso y pálido
•
Al ser amamantado o darle el biberón, se cansa, se pone sudoroso, pálido o sus labios se ponen de color azulado (cianosis).
•
Las manifestaciones anteriores alimentarlo semisentado.
•
No se alimenta bien pues se cansa al ser amamantado o tomar el biberón, por lo que no come suficiente
•
Al valorar su crecimiento y desarrollo, se encuentra desnutrido de acuerdo con las curvas del carné del niño sano.
mejoran
al
Cualquiera de estas situaciones debe hacer pensar en malformaciones cardíacas y deberán ser evaluadas por un médico. Si la cardiopatía no se detecta a tiempo puede provocar insuficiencia cardiaca y además, retardar el crecimiento y desarrollo del niño, lo que hace más difícil el control y tratamiento del niño.
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D. Otras manifestaciones de alerta 1. ¿Qué signos o manifestaciones harían sospechar que un niño tiene microcefalia?
Ejemplos de microcefalia
La microcefalia se reporta en un 27% de los casos de SRC, por lo cual es importante medir la circunferencia cefálica del niño, desde su nacimiento y compararla con las curvas y estándares establecidos para determinar si el tamaño es menor al 10° percentil. Para ello, haga lo siguiente: •
Revise ¿Cuál fue el perímetro cefálico del niño al nacer? Revise la historia clínica del nacimiento para ver si están registrados esos datos.
•
Mida la circunferencia de la cabeza del niño. ¿Es menor al correspondiente para la edad? Si el niño tiene menor circunferencia a la que corresponde a su edad, puede ser un signo de rubéola congénita. Este hallazgo requiere de valoración especializada, así como de seguimiento en el centro de salud para valorar su evolución.
2. ¿Qué signos o manifestaciones me harían sospechar que un niño tiene retardo del crecimiento físico?
Retardo del crecimiento físico
Las alteraciones en el crecimiento físico del niño con SRC se pueden iniciar desde que está en el útero de la madre. El retardo del crecimiento intrauterino es un hallazgo que se reporta desde 50 a 85% de los casos de SRC. Para evaluarlo, verifique si el niño nació prematuro, ó con bajo peso para las semanas de embarazo. Para obtener esos datos, revise el carné de prenatal y parto: •
¿Cuál fue la edad gestacional al nacer?
•
¿Cuál fue el peso al nacer?
•
¿El peso al nacer es apropiado para la edad gestacional?
•
¿Cuál fue su circunferencia cefálica al nacer?
•
¿La circunferencia cefálica era apropiada para la edad gestacional?
•
¿Cómo fueron las condiciones del parto? ¿Tuvo problemas para respirar y falta de oxígeno?
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Utilice el siguiente gráfico de peso al nacer y edad gestacional del niño. Si el peso al nacer se ubica por debajo de la curva donde está el 10° percentil, el recién nacido se clasifica como pequeño para su edad gestacional y corresponde, independientemente si es de pretérmino o término, a un retardo de crecimiento intrauterino. Si el niño es de término y su peso al nacer fue menor de 2500 gramos, es una forma sencilla de clasificarlo como retardo del crecimiento intrauterino. El niño con SRC puede mostrar signos de desnutrición desde los primeros meses de vida. Para evaluar su crecimiento, se utilizan los estándares y curvas empleadas en la consulta de crecimiento y desarrollo infantil de los centros de salud. Examine la curva de desarrollo desde el nacimiento en todos sus controles. Compruebe si el aumento de peso es normal, compare con las tablas de crecimiento y desarrollo que tiene el centro de salud: • • •
¿La curva de crecimiento va paralela a la esperada? ¿La curva de crecimiento es descendente? ¿La curva de crecimiento es plana?
El retardo en su velocidad de crecimiento puede llevar a diversos grados de desnutrición, por lo que, ante este hallazgo, es necesario hacer un interrogatorio y examen físico minucioso, determinar la causa del problema y dar un manejo y seguimiento apropiado.
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3. ¿Qué signos o manifestaciones me harían sospechar que un niño tiene retardo del desarrollo psicomotor? El retardo del desarrollo psicomotor se reporta en un 20% de los casos de SRC. Por eso es importante valorar si la adquisición de las habilidades de las áreas motora gruesa y fina, lenguaje, socio afectiva y cognitiva va de acuerdo con lo esperado para la edad. Los antecedentes del embarazo y parto son fundamentales para conocer las razones que pueden haber ocasionado el retardo. Revise el carné del niño para obtener información de datos del parto como el APGAR, que indica si el niño no tuvo problemas de falta de oxígeno al nacer. Algunos signos de alerta de retardo en el desarrollo psicomotor están relacionados con las alteraciones oculares y auditivas asociadas al SRC, las cuales provocan retardo en las áreas de lenguaje, cognitiva y socio-afectiva. Como ya se mencionaron previamente, a continuación solo se describen las alteraciones del desarrollo en las áreas motora gruesa y fina. A los 3-4 meses:
No mira a la cara. No sonríe cuando se le habla. No sigue con la vista objetos en movimiento
Al acostar al niño boca arriba y tratar de sentarlo tomándolo firmemente de los brazos, no sostiene la cabeza por unos breves momentos para luego dejarla "bambolear".
No se mira las manos.
No trata de alcanzar y agarrar los juguetes
No balbucea sonidos a los 4 meses
A los 6-7 meses:
Se observa rígido y tenso. No anticipa los brazos para que lo abracen
No agarra objetos. Tiene dificultad para llevarse los objetos a la boca
No busca el origen de los sonidos. No reacciona a sonidos a su alrededor, ni voltea la cabeza para buscarlos.
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No emite sonidos o balbucea, no sonríe por sí solo o ante el estímulo
A los 6 meses no puede sentarse sin ayuda
A los 8-9 meses •
Al sentarlo, no se mantiene sentado sin apoyo por largos períodos.
•
Al jugar con el niño a las "escondidas", no se interesa en el juego.
•
Al poner un dulce al alcance de su mano, no logra tomarlo con el dedo pulgar y el índice.
A los 10-11 meses •
Al parar al niño sobre el piso, manteniéndolo sostenido de una mano, no se sostiene, ni puede dar tres pasos con ayuda.
•
Al darle dos cubos de madera pequeños, no logra golpear uno contra el otro.
•
No sigue dos o tres órdenes simples.
4. ¿Qué signos o manifestaciones me harían sospechar que un niño tiene alteraciones hepáticas y hematológicas compatibles con el síndrome de rubéola congénita? Las alteraciones hepáticas y hematológicas son transitorias. Se presentan en un 10-20% de los casos de SRC. La ictericia resulta de la infección con el virus de la rubéola mientras el niño estaba en el útero. Para ello, observe si el niño tiene coloración amarilla y, en particular, revise el color de los ojos y la piel. La ictericia puede ser el resultado de diversas causas como la incompatibilidad con la sangre de la madre o la inmadurez del niño, pero es especialmente sospechosa de SRC si se inicia durante las primeras 24 horas de vida, o persiste después de los 7 días de edad. La púrpura puede presentarse por la reducción en la cantidad de plaquetas en el niño, que son células sanguíneas que evitan problemas de coagulación y sangrado. Observe si hay manchas en la piel del niño, que al presionarlas no desaparecen porque son hemorrágicas y tienen un color muy oscuro.
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E. ¿Qué hacer ante la detección de estas alertas? 1. ¿Qué debo hacer si se detecta algún niño con estos signos de alerta? Hasta ahora se han detectado signos de alerta!! Para que pueda ser identificado como un caso sospechoso, refiera al niño para una valoración por un médico para que evalúe sus manifestaciones y defina si corresponde a un caso sospechoso de SRC. Al mismo tiempo, pregunte a la madre: •
¿Estuvo la madre en contacto con personas enfermas con rubéola oque presentaron exantema y fiebre cuando estaba embarazada del niño?
•
¿Enfermó con rubéola ó tuvo erupción y fiebre durante ese embarazo?
•
¿Hubo alguna epidemia de rubéola cuando estaba embarazada?
Las respuesta de la madre o los resultados de la valoración determinaran si estamos frente a un caso sospecho y entrara al sistema de vigilancia, iniciándose todo el proceso de investigación y medidas de respuesta si fueran necesaria. 2. ¿Qué debo hacer ante la sospecha de un caso de síndrome de rubéola congénita? El personal de salud debe asumir que un solo caso de rubéola puede contagiar a una madre embarazada y ocasionar malformaciones. Es necesario establecer en que etapa del embarazo se produjo la infección ó el contacto con personas enfermas pues el daño, dependerá mucho del momento de la gestación en el cual la madre enfermó con rubéola. Por lo tanto, nadie debe pensar más en la rubéola como una enfermedad benigna y todo caso sospechoso de rubéola debe ser investigado. El diagnóstico clínico de rubéola congénita es a veces difícil, por lo que una vez sospechado el caso de rubéola congénita en niños desde recién nacidos hasta el año de vida, debe tomarse una muestra de sangre. Para ello se realizan análisis de laboratorio mediante la toma de muestras de sangre y de las secreciones nasofaríngeas.
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La muestra se debe tomar: •
Al momento del sospecha de SRC
•
Al momento del nacimiento si la madre tuvo rubéola ó se sospecha que la tuvo
•
Al momento de sospechar SRC en todo niño menor de un año.
nacimiento
cuando
hay
Herramientas para detectar casos sospechosos de SRC
Recuerde: Es indispensable detectar el mayor numero de los casos sospechosos de SRC para prevenir la diseminación del virus y dar al niño un tratamiento oportuno. Por ello, es importante identificar alertas que faciliten la sospecha oportuna de las manifestaciones asociadas a esta enfermedad. La vacuna contra la rubéola es la única forma de prevenir el síndrome de rubéola congénita.
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