COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA DE ATENCION EN MEDICINA GENERAL DOLOR ABDOMINAL

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GUIA DE ATENCION EN MEDICINA

GENERAL

DOLOR ABDOMINAL

2015 - 2020

Septiembre 2015

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Septiembre 2015

GUÍA MANEJO DOLOR ABDOMINAL

Introducción: El dolor abdominal es la séptima causa de consulta entre los usuarios de Colombiana de Salud. Basándonos en nuestra misión de ofrecer servicios de excelente calidad enmarcado en una atención equitativa entre lo que es necesario y lo que es efectivo. Definir criterios de diferenciación de los diversos cuadros compatibles en un paciente que sufre de patología abdominal es obligatorio para evitar retrasos, complicaciones e incluso decesos. Esta guía se basó en la búsqueda de literatura en bases de datos internacionales y regionales, de ellas tomar los artículos de revisión de mayor importancia en el tema y con ello construir la guía para referenciar la atención de un paciente en prioritaria o consulta externa con este cuadro. Para comenzar, es necesario determinar que hay un marco conceptual, legal y logístico en el cual movernos, siendo el que siendo una IPS de primer nivel sin acceso a servicio de reanimación y menos a especialidades, es meritorio determinar que bajo ningún precepto una persona con dolor abdominal agudo (quirúrgico o de alto riesgo de descompensación hemodinámica) debe ser manejado en esta institución, el direccionamiento adecuado es derivarlo a Urgencias previa valoración y determinación de su estado. Dicho esto hay cuatro enfoques diferenciales al tratar esta guía: 1. Pacientes con dolor abdominal agudo de origen quirúrgico: ya se sabe que la conducta es remitir al paciente a Urgencias. 2. Paciente con dolor abdominal y sospecha de enfermedad acido péptica: sale del objeto de esta guía ya que está en otra guía. 3. Paciente con dolor abdominal no quirúrgico no gástrico: a tratar en esta guía. 4. A la hora de abordar esta guía vamos a diferenciar entre dolor y disfunción del tracto Gastrointestinal superior (dispepsia) y trastorno del tracto Gastrointestinal inferior ( en el que se incluye el desorden funcional del colon y dentro de él el Síndrome de Intestino Irritable). En primera medida vamos a dar una breve reseña de las patologías que no se deben manejar en este nivel pero que sería importante realizar el direccionamiento adecuado con el fin de evitar complicaciones y muerte por no hacer un diagnóstico a tiempo.

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Enfermedad

Aspectos clave

Diagnóstico

Apendicitis

Fecalitos, en cualquier edad, fiebre, dolor abdominal epimesogástrico que discurre a FID.

Examen físico (Signos de irritación peritoneal-Mc Burney, Rovsing, de la Roque, Shuttro, Baldwin-), Eco, TAC abdominal.

Pancreatitis

Patología litiásica, alcoholismo, tóxicos, medicamentos. Dolor mesogástrico.

Criterios de Ramson, Atlanta, GasgowAPACHE II, Signos de Cullen y Grey Turner. TAC abdominal.

Cólico biliar

Litiasis de colesterol, >mujeres con ACO, ictericia, laparoscopia. Dolor en HCD, irradia a escápula der.

Signo de Murphy, Eco.

HVDA/HVDA

Ver Úlcera péptica, pólipos rectales, D. Meckel, Hemorroides, fisura anal. Dolor somático y referido según ubicación

EVDA, EVDB, hemodinamia, desencadenante.

Úlcera péptica

G.cronica, Duodenitis, AINES, H. pylori. Dolor epi y mesogáatrico

Signos irritación peritoneal, abdomen en tabla, EVDA (Forrester), Rx abdomen.

Diverticulitis

Estasis fecal, “Apendicitis del lado izquierdo”, Clasif. Hinchey para extensión y severidad.

Fiebre, irritación peritoneal, EVDB, TAC.

Bridas intestinales

POP (cualquier etapa), obstruccción intestinal, íleo. Dolor global

Distensión, RsIs +++/+++, luego 0-+/+++, emesis biliosa o fecal, Rx, Eco.

evaluar factor

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Colitis ulcerativa/ Enf. Crohn

Úlceras o erosión de pared colónica (Crohn) e ileal (C. ulcer.), fístulas y abscesos. Varios grados de dolor y signos asociados.

Fiebre, HVDB, peritonitis, s. irritación peritoneal. EVDB + Biopsia.

Ca hepático

Hepatocarcinoma, Adenoma, Klaskin, hemangiomas. Dolor en HCD puede irradiar dependiendo de la magnitud y si ha y metástasis

Ictericia, adenomegalias, Eco, TAC, RMN

Ca colon

Falta de fibra, pólipos, dolor cólico con Sx obstructivo o íleo, diarrea crónica

HVDB, S.O. Colonoscopia

Ca gástrico

H.pylori, Clasif. Bormann, Dolor tipo “gastritis ” que pasa desapercibido. HVDA

EVDA, Endosonografía

#

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3,

TAC,

Seguido a ello se hace una breve descripción de los lugares donde las diversas patologías se manifiestan en diversos sectores del abdomen.

Hipocondrio derecho: Hepatitis, patología biliar, cáncer, NAC, patol renal

Epigastrio: EAP, IAM, pancreatitis, duodenitis.

CA

Flanco izquierdo: SII, Ca colon, Urolitiasis, sigmoiditis, divertículos

Flanco derecho: SII, Ca colon, Urolitiasis, divert.

Fosa iliaca derecha: Apendicitis, SII, adenitis, ovario.

Hipocondrio izquierdo: Esplenismo, SII, pancreatitis, lesión renal (post)

Hipogastrio: IVU, Sigmoides, Ca recto, patol ginecológica y prostática

Fosa iliaca izq: Ovario diverticulitis, sigmoides.

Mesogastrio: Duodenitis, gastroenteritis, pancreatitis, aneurisma.

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Dentro de los diagnósticos que en un estudio se consideran IMPERDONABLES diagnosticar se encuentran la perforación de viscera, bridas, colelitiasis-cistitis, pielonefritis calculosa, embarazo ectópico, torsión testicular y aneurisma. Aunque es un concepto mostrado a Urgencias, esto quiere también decir que es también nuestro deber estar al tanto si se presentan algunas de estas patologías, así estemos en Consulta Externa. Como inicio de la diferenciación del dolor abdominal, es meritorio anotar la dispepsia ya que esta es una entidad poco reconocida pero presente como etiología o como acompañante de cualquier enfermedad. Se presenta hasta en ¼ de las consultas, en cuatro tipos: la ulcerosa, reflujo, dismotilidad y no específica. Sus tratamientos base correspondiente son: Inhibidores de bomba de protones (IBP), manejo de H. pylori, en el segundo IBP y procinéticos, procinéticos para la dismotilidad e IBP, Inhibidores de la recaptación de la serotonina y tricíclicos para el último. En cuanto al tratamiento de Helicobacter pylori, se sugiere una estrategia examinar y tratar si hay síntomas no corregidos con los manejos antes mencionados si hay síntomas mayores de un mes, si el examen es negativo se logra mejoría de la dispepsia con IBP en un 35-80% con respecto al placebo y 40-45% con procinéticos por 2 a 4 semanas. Siempre se debe diferenciar entre dispepsia y úlcera o enfermedad por reflujo franco, si esto ocurre en mayores de 45 años se sugiere realizar endoscopia. Por último recordad que el tratamiento para H. pylori no resuelve los síntomas, así como no hay evidencia con mejora de esta entidad con Anti H2, procinéticos, fitoterapia, antiácidos osucralfate.

Sindrome de Intestino Irritable (SII) Clasificada dentro de los trastornos gastrointestinales (GI) funcionales, subclasificado junto a la distensión abdominal funcional, constipación funcional, diarrea funcional y desorden funcional del colon no espcificado. Sus criterios son definidos según consenso de Roma, en su última versión (III), se define: • •

Dolor o discomfort> 3 días/mes por 3 meses > 6 meses con dos o más de los siguientes: Mejoría de síntomas luego de defecar Cambio en frecuencia de deposición Cambio en consistencia o apariencia de heces

Se establece de esta manera como un diagnóstico de exclusión, no por salir del paso de una patología multitratada y descartada sino para establecer un diagnóstico benigno, dándose como un conjunto de síntomas de la porción media e inferior del tracto GI, como dolor llenura, irregularidad deposicional, que afectan la calidad de vida y no se explican por otro trastorno.

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El dolor se puede aliviar con la defecación, ello lleva a aumento en la frecuencia de las evacuaciones. Se clasifica en tres formas: diarrea (SII-D) con aumento en la frecuencia, constipación (SII-C) con disminución, o mixto (SIIDC). Es más frecuente en mujeres, con un 60% de ellas padeciendo algún tipo (Trastorno de ansiedad generalizada en 20-50% y Trastorno depresivo mayor en 20-70%). Ello implica que es una patología con múltiples consultas, que lleva a alteración en la relación médico paciente, causando un fenómeno llamado “doctor shopping” (solicitan un sinnúmero de exámenes y tratamientos –como si estuvieran en un supermercado y no en consulta-) que es la consecuencia de que están con la impresión de que algo grave ocurre. Se considera que en un 15-48% de los casos se considera dentro un trastorno autónomo somatomorfo, esto explica que se asocia a desórdenes dolorosos crónicos con trasfondo psíquico (fibromialgia, cistitis intersticial, dolo pélvico crónico), también existen alteraciones en la motilidad visceral, con contracciones prolongadas. Otra explicación en una intolerancia a diversos alimentos por aumento de bilis en el colon. Se ha detectado hipersensibilidad visceral, central y periférica, dados por cambios bruscos en la cantidad de calorías por comida. En oro estudio se ha encontrado alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis- suprarrenal, acelerando la disfunción autonómica. Como etiología motriz se implica una disfunción en el sistema nervioso autónomo y entérico, que produce una falla en la evacuación rectal. Se explica también por alteraciones en la flora intestinal que produce alteración en la permeabilidad (esta etiología se comparte en patologías GI, autoinmunes e infecciosas), con inicio de SII luego de una infección en 7 a 36% (hallando en biopsias linfocitos y mastocitos). En cuanto a los genes se han tipificado muchos loci pero poca asociación. Finalmente aunque se observa muchas teorías y ninguna causa global, el SII es una entidad en la que puede tenerse una expectativa de vida normal. El diagnóstico se basa en la anamnesis y el descarte de otras entidades graves (cáncer, enfermedad de Crohn). En cuanto al primero se debe hacer una descripción de síntomas (propias palabras), establecer signos de alarma psicosociales y somáticos y la afectación de calidad de vida. En el examen físico es necesario tacto rectal,examen ginecológico ytamizaje psicológico. Sensibilidaden el cuadrante inferiorizquierdo con sigmoides palpable es un hallazgo posible en esta entidad. Si es necesario tomar exámenes (si no hay mejoría) se solicitan Cuadro Hemático, VSG, Parcial deOrina, TSH, test de guayaco, ecografía abdominal. Si se hallan signos de alarma se debe solicitar colonoscopia: diarrea (como principal síntoma), fiebre, Hemorragia de Vías Digestivas Bajas, pérdida de >10% peso en menos de una año, síntomas nocturnos, historia familiar de Ca. Colon, edad>50 a, síntomas < 6 m o

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progresivos, anemia, VSG elevado. Como abordaje diagnóstico se puede utilizar el siguiente algoritmo: Paciente con dolor abdominal recurrente y discomfort con hábito intestinal alterado

CRITERIOS ROMA III

Apropiada évaluación guiada por síntomas

Signos de alarma: Sangrado rectal Anemia Pérdida de peso Fiebre Historia fliar. Ca. Edad >50 a

Positivo Negativo

CH, PdeO, VSG, TSH, Química sanguínea, S.O. # 3

Si todo normal y sigue alteración

Colonoscopia

No mayor evaluación SII confirmado

Negativo

Para el tratamiento se deben tener unas pautas primordiales. Lo primero es establecer una adecuada relación médico paciente, una pauta que no debe olvidarse es jamás mencionarle al paciente que sus síntomas no manifiestan enfermedad alguna, que “usted no tiene nada”, pero después de un riguroso análisis diagnóstico enfatizarle la etiología psicodinámica de esta enfermedad y el manejo de la ansiedad que desencadena esta patología. En segunda medida como es de suponer por la función del tracto GI, la alimentación es lo más importante: se debe tener una rica fuente de fibra insoluble (14 gr por cada 1000 kcal), asegurando además una dieta con elementos que ayuden a la formación de bolo fecal, siguiéndola lo mejor posible si funciona en el alivio de los síntomas. Si no debe seguirse por 1 mes antes de cambiar a otro régimen. En cuanto a tratamiento farmacológico, se debe tener en claro que ni los AINEs, ni el acetaminofén ni los opioides sirven para su manejo. Se debe diferenciar el tratamiento si es diarrea, para lo cual se indica:

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Loperamida 2 mg luego de diarrea, máximo 12 mg/día. Tricíclicos: Amitriptilina 12.5-50 mg/d, imipramina 10-20 mg/d. O constipación, en cuyo caso se indica: Laxantes osmóticos. Naturet 1 tableta al día Laxantes estimulantes: Bisacodilo 5 mg/d. Recordar que estos medicamentos no es mejor darlos continuamente o aparece taquifilaxia. Lo mejor es darlos por un tiempo, suspenderlo y reiniciarlo. Fluoxetina: Inicio 10 mg/d, mantenimiento 20-60 mg/d. En cuanto a antiespasmódicos, la utilidad mayor se ha obtenido con la trimebutina (200 mg c/8-12h), en tres metaanálisis se encontró una mejoría de síntomas de 22% comparado con placebo. No hay evidencia de resultados con mosapride o probióticos.Como parte anexa pero importante está el manejo psicoterapéutico, lo más usado es el biofeedback, relajación, hipnosis intestinal. Aunque logran reducir frecuencia, no mejoran la intensidad de los síntomas. Una terapia cognitivo-conductual que busque una evolución satisfactoria de este problema debe llevarse luego de 4-15 sesiones. Dentro de las otras entidades que son meritorias dentro del esquema de SII, hay que definir: •

•

Hinchazón abdominal funcional: Se trata de una entidad de predominio matutino. Se define si tiene 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en el año anterior de sensación de plenitud abdominal, hinchazón o llenura y no criterios para SII, dispepsia u otro trastorno GI. Se da en el 10 a 30% de los pacientes con alteraciones digestivas. Como factores asociados hay aumento de impresión de hinchazón (bajo umbral), cambios en el volumen intraabdominal y de la tensión muscular, disbalanace entre entrada (y producción) y salida de gas.En 82% se da postprandial. Se maneja con educación con énfasis en tranquilizar al paciente, en controlar aerofagia, evitar alimentos desencadenantes (habas, cebollas, apio, zanahorias, plátanos, germen de trigo y panecillos),controlar la constipación a través de la dieta, procinéticoscomo cisaprida 5 a 10mg c/8 horas y espasmolíticos como trimebutina 200 mg c/8 a 12 horas. Constipación funcional: Se establece en 12 semanas (no necesariamente consecutivas) en el año anterior de esfuerzo, deposiciones duras o grumosas, sensación de evacuación incompleta, sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal o maniobras manuales para ayudar la expulsión, todas presentes en al menos ¼ de las defecaciones, con menos de tres evacuaciones a la semana. Se maneja con fibra, psicología y educación.

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Diarrea funcional: Los criteriosson 12 semanas (no necesariamente consecutivas) de heces líquidas o acuosas, en ¾ de las deposiciones y sin dolor abdominal. Puede haber pseudodiarrea (aumento de frecuencia de acudiencia al sanitario). Manejo Loperamida 2 mg luego de diarrea, máximo 12 mg/día.

Diverticulosis: Enfermedad colónica más frecuente de mayor frecuencia en países desarrollados, aumentando su rango conforme a la edad (10% a los 40 años, 50-70% en 80’s). Afectación 90% en colon descendente y sigma, un 10-20% se convierte a diverticulitis, siendo asociado con constipación crónica, con mala calidad de la dieta (baja en fibra,alta en carbohidratos), inactividad, obesidad, tabaco y consumo deAINEs. Se manifiesta con dolor en flancos, hemorragia de vías digestivas bajas, distensión, constipación. Sensación de masa más frecuente en flanco izquierdo. Como tratamiento se indica inicialmente manejo integral de constipación, como manejo enfocado dar metronidazol500 mg c/12 horas o ciprofloxacina 500 mg c/12 horas o Trimetoprim/sulfa40mg/200mg o 80mg/400mg o 160mg/800mg c/12horas para reducir riesgo de infección si ya ocurre la cirugía se indica si hay diverticulitis clase de Hinchey 3 o 4.

Alteraciones Ginecológicas: Como prioridad se debe establecer como mandato que toda mujer en edad fértil con dolor abdominal se debe descartar un embarazo. Como posibles etiologías alternas se encuentran: Dolor periovulatorio (Mittelschmerz): presente en el 20% de las mujeres en algún momento de su vida. Es de carácter unilateral, recurrente y dura hasta 24-48 hrs. Se maneja inicialmente con medios físicos, AINEs y Anticonceptivos orales si no hay mejoría. Dismenorrea primaria/secundaria: Alteración que puede dar en cualquier momento de la vida, más frecuente en adolescentes. Mejora con masaje/calor, sino hay mejoría AINEs y Anticonceptivos. Se consderra como parte de dolor abdominal agudo (Remitir) Enfermedad Pélvica Inflamatoria, quiste anexial roto o torsión anexial.

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Una patología muy frecuente en nuestro medio es la leiomiomatosis uterina: se manifiesta como menometrorragia con un tamaño uterino útero irregular y palpable a veces. Diagnóstico: Ecografía. Como manejo se inicia analgesia, observación, si recurre sangrado Acetato de medroxiprogesterona 150 mg IM cada mes a 3 meses, si no hay mejoría derivar a Ginecología para indicar posible cirugía. La endometriosis producedolor en cualquier sector, de patrón cíclico, puede o no haber irregularidad menstrual. Se debe tomar ecografía como modo de descartar. Se trata con menopausia farmacológica.

Cólico ureteral: Esta patología como muchas enfermedades se acumula con la edad. Para los 70 años el 11% de los hombre y el 5.6% de mujeres tendrán cálculos sintomáticos, la diferencia en raza blanca es de 3:1 comparados con otras razas. Presenta una recurrencia de 40% a 5 años y 75% en 20 años. Para comprender la causa se debe entender el concepto de supersaturación, en el cual es la relación entre la concentración de un soluto y la solubilidad en el solvente, se usa en especial con el calcio ya que casi la totalidad de los cálculos se deben a elementos derivados del calcio. Una Supersaturación>1 promueve cálculos renales. En cuanto a su composición son de oxalato de calcio (80%), ácido úrico (10%) y Fosfato de Calcio (10%). Se manifiesta como dolor en flanco llega a crural interno y genitales externos, con una intensidad de 7-9/10, se asociada a enfermedades colónicas que cursan con aumento en la absorción de oxalato, cirugía abdominal (baríátrica, ileostomía), gota, inmovilización, hipertiroidismo, medicaciones, deshidratación, dieta. El diagnóstico se da en primera medida con ecografía. Presenta un rendimiento similar con menos efectos adversos a comparación de la Tomografía. El parcial de orina presenta una sensibilidad moderada y especificidad baja para detectar esta entidad. En cuanto al tratamiento los litos de menos de 10 mm se dejan a manejo expectante, con control ecográfico en 6-12 meses. El dolor se puede manejar con AINEs, α1-antagonistas (en caso de cálculos de más de 1 cm en tercios medio e inferior de los uréteres), en última opción la litotricia Qx: Litotricia endoscópica o percutánea. Como medida de prevención puede usarse: hidroclorotiazida(hipercalciuria) 25mg c/dia, citrato de potasio (hiperoxaluria), 10meq c/diaalopurinol (hiperuricosuria) 100mg c/dia, líquidos, álcalis, reducir medicaciones y suplementos formadores.

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Otras causas: Dolor por discopatía dorsal:Puede manifestar con 11-37% de las radiculopatías, es más frecuente en mujeres y obesos; en cuanto a la localización, que es por definición entre el dermatoma T8 hasta L1, da más común en lesiones en T11 y T12. Hay afectación esfinteriana en 25% y parestesia en 61% de los pacientes con dolor abdominal por esta causa, con mayor frecuencia en diabéticos. Dolor de herpes zoster: Compromiso de dermatomas antes mencionados con (varicela zoster) o sin erupción (neuralgia postherpética). Dolor lanciante, exacerba con cambios de clima o virosis. Se maneja con Aciclovir 200mg c/8 horas (VO y tópico), carbamacepina 500mg c/dia, amitriptilina 25mg/dia. Dolor de pared abdominal: Es mandatorio su descarte ante abdomen de causa no aclarada. Se debe hacer siempre en cualquier abordaje de dolor abdominal el signo de Carnett: dolor aumentado al contraer la pared abdominal. Entre los manejos (pero sin determinar efectividad) está el uso de complejo B 500 mg c/12 h, tricíclicosAmitriptilina 25 mg c/dia. Puede ocurrir enmarcado en el contexto de Fibromialgia. Dolor postraumático:Facilitado por Heparinas de bajo peso molecular, se da en la forma de desgarros fibrilares. Como tratamiento está disponible losAINEs. Dolor en el anciano: Esta patología es meritoria ya que son muchos los pacientes de esta institución que son adultos mayores. Como inconvenientes están la muy tardía consulta por la alta tolerancia al dolor, que muchas comorbilidades esconden la etiología verdadera del doloro el dolor es por dichas enfermedades de base (hasta el 65%). El tratamiento en estos casos es más conservador que intervervenir, ya que es riesgoso el manejo agresivo y el manejo de la comorbilidad en algunos casos puede ameliorar el estado clínico. Puede encontrarse un cuadro de abdomen agudo similar al abdomen no agudo, con alteraciones no profundas en signos vitales y encontrar frecuentemente dolor referido. Dolor en niños: Se trata de una situación de difícil esclarecimiento y frecuentementeautolimitado. Anamnesis y examen físico depende en muchas veces depende del concepto de los padres. Dentro de los exámenes opcionales están el Parcial de Orina, coprológico, CH, coagulación, radioRx, Eco.

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Como esquema de clasificación para un manejo satisfactorio de esquematiza así: Por su manejo: o Abdomen agudo médico o Abdomen agudo quirúrgico Por su localización: o Intra-abdominal o verdadero de origen intra-abdominal y etiología multifactorial, siendo la causa más frecuente la apendicitis aguda. o Extra abdominal, reflejo o falso, secundario a patologías localizadas fuera del abdomen: infecciones respiratorias altas, infecciones pulmonares, patología cardiaca, neurológica, metabólica, hematológica, de columna y de cadera, testicular, alérgica, e infecciones. Por su origen: o Obstructivo o mecánico. Atresia intestinal, íleo meconial, invaginación, ovillo parasitario, vólvulo, hernia inguinal estrangulada. o Inflamatorio: apendicitis, diverticulitis de Meckel, colecistitis, fiebre tifoidea, adenitis mesentérica, EAP, poliparasitismo, infección de vías urinarias. o Traumático: lesiones de víscera hueca, sólida o vasos sanguíneos. o Miscelánea: ruptura o necrosis de tumores, púrpura de HenochSchoenlein, porfíria, crisis de anemia falciforme, constipación. El dolor abdominal recurrente orgánico es una forma de enfocar el dolor en infantes que persiste por más de 3 meses. Entre sus causas están la gastroduodenitis, EAP, parasitosis, estreñimiento, intolerancia a la lactosa, hepatitis, IVU, SII (se aplican los mismos criterios diagnósticos –Roma III). Como causas psicológicas que expliquen dolor crónico puede haber depresión, fobia al colegio y rivalidad entre hermanos. El tratamiento comienza con la explicación a los padres de la causa y del pronóstico (en su mayoría benigno y autolimitado), se da un manejo sintomático con acetaminofén según esquema AIEPI, de la misma forma antibióticos según si el cuadro se establece como infeccioso. En el caso de constipación como causa del dolor los laxantes osmóticos (lactulosa, psyllium), no irritantes son la indicación. En cuanto al manejo en SII se debe proceder con cautela ya que puede producirse errores diagnósticos y el manejo está contraindicado (IRSS, tricíclicos, trimebutina).

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Criterios de Remisión: Para colonoscopia: Edad superior a 50 años Anorexia o pérdida de peso Disfagia u odinofagia terminal Vómito con crisis Anemia o Sangre oculta # 3 Positivos Ictericia Falla a varios tratamientos Fuerte historia familiar de cáncer Para Remitir: Abdomen quirúrgico: Urgencias SII con síntomas psicológicos fuertes: Psicología/Psiquiatría SII con sospecha de lesión autoinmune o enteral: Gastroenterología. Diverticulosis con síntomas recurrentes: Cirugía Síntomas en la familia (dieta): Medicina Familiar BIBLIOGRAFÍA 1.

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