Guías de HTA 2013-2014 Análisis razonado de sus diferencias fundamentales Mariano de la Figuera CAP Sardenya. Unidad Docente ACEBA Barcelona ACMCB. Barcelona, 28 de mayo 2014

Área Básica de Salut (ABS: 22.000) y su Centro de Atención Primaria (CAP) CAP Sardenya

Las principales Guías • • • •

NICE 2011 Europea 2013 JNC-8 2014 SCATHTA 2014

Las principales Guías • • • •

NICE 2011: Europea 2013: JNC-8 2014: SCATHTA 2014:

“la más simplificada” “la más completa” “la que pudo ser,…” “la nostra”

Los temas comunes (“no siempre”) • Diagnóstico • Tratamiento inicial • Tratamiento posterior

Guía actualizada Esta guía actualiza y reemplaza a “Hypertension: management of hypertension in adults in primary care’ (NICE clinical guideline 34, 2006)” La guía NICE clínica 34 era una actualización parcial de la "Hypertension" (guía de NICE clínica 18, 2004). Esta actualización se ha realizado con la colaboración de la Sociedad Británica de Hipertensión

“Me siento ambivalente”

Admiración

• Diseño • Simplificación

Crítica

• Interpretación de la evidencia • Algunas recomendaciones

La Guía SBH/NICE Versión completa 325 páginas Miembros • Director del Centro Nacional sobre Guías Clínicas Investigadores y “revisores” Informáticos

• • • • • •

Director del Grupo para el desarrollo de Guías Profesores y Profesionales de Atención Primaria Profesionales de Enfermería Farmacéuticos Economistas de la Salud Representantes de pacientes

La evidencia en la Guía NICE •

Meta-análisis de ensayos clínicos •

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)

•

Estudios observacionales

•

Estudios sobre diagnóstico

•

Estudios cualitativos

•

Análisis económicos

“Los dos puntos clave” 1.- Generalización dela MAPA en el diagnóstico 2.- Simplificación máxima del tratamiento (A/C)

Temas no contemplados • • • • • • • • •

Prevención de la HTA Cribado Intervención no farmacológica HTA y Diabetes Niños y adolescentes HTA y embarazo HTA secundaria (diagnóstico y tratamiento) HTA acelerada HTA aguda y tratamiento en Urgencias

Definiciones HTA estadio 1: • PA clínica ≥ 140/90 mmHg and la media diurna de MAPA o AMPAd ≥ 135/85 mmHg. HTA estadio 2: • PA clínica ≥ 160/100 mmHg and la media diurna MAPA o AMPAd ≥ 150/95 mmHg. HTA severa o estadio 3: • PAS clínica ≥ 180 mmHg o PAD clínica ≥ 110 mmHg.

Diagnóstico (1)

Si la PA clínica es ≥ 140/90 mmHg, realizar una MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA. Si HTA severa >180/110 mmHg iniciar el tratamiento immediatamente sin esperar pruebas de medida ambulatoria.

Diagnóstico (2) MAPA: –Al menos 2 medidas/hora en período de vigilia. AMPAd: –2 medidas consecutivas separadas 1’ –PA medida en 2 ocasiones durante el día, mínimo 4 días, preferiblemente 1 semana. –Descartar las medidas del 1er día.

Ahorro total para la población de UK

Año

Cambio en el coste de diagnóstico (£m)

Cambio en el coste de tratamiento (£m)

Ahorro neto (£m)

año 1

£5.1

− £2.5

£2.6

año 2

£5.1

− £5.8

− £0.7

año 3

£5.1

− £9.1

− £4.0

año 4

£5.1

−£12.4

− £7.3

año 5

£5.1

−£15.7

−£10.5

Críticas al tema MAPA •

Condiciona el diagnóstico de HTA

•

El diagnóstico de HTA se basa en la MAPA diurna.

•

No contempla el registro de 24h

•

Antes de la confirmación de HTA, hay que evaluar L.O.D

Evaluación del RCV y LOD

Utilizar una estimación habitual del RCV para valorar el pronóstico. Realizar en todos los casos de HTA: –Indice A/C en orina –Análisis de sangre: glucosa, electrolitos, creatinina, FGe, colesterol total y HDLc –Fondo de ojo –ECG.

Diagnóstico (3) Si el paciente no es diagnosticado de HTA, pero hay evidencia de LOD (e.g HVI, Microalb, etc), hay que investigar otras causas de LOD. [Nuevo 2011] [1.2.7]

Si el paciente no es diagnosticado de HTA, hay que medir la PA / 5 años, y considerar medidas más frecuentes si la PA clínica está cerca de 140/90 mmHg. [Nuevo 2011] [1.2.8]

J Hypertens 2013; 31:1281-1357

“Declaración de principios” 1) Ofrecer las mejores y más equilibradas recomendaciones disponibles para todos los profesionales involucrados en la HTA. 2) Presentar una extensa revisión crítica acompañada de “Cuadros” donde se resumen las recomendaciones prácticas. 3) Los grandes ensayos clínicos son la principal fuente de evidencias en terapéutica; pero, cuando sea necesario, también se considerarán estudios observacionales y otras fuentes de datos con un alto nivel científico.

4) Las Guías tienen una finalidad educativa y no coercitiva o prescriptiva ante el paciente individual. 5) Evitar una clasificación rígida de las diferentes recomendaciones en base a los niveles de evidencia.

ESH/ESC 2007. J Hypertens 2007,25:1105-87

“Algunos datos sobre diseño-extensión” • • • • • • •

Revisores: Plazos de redacción: Extensión: Bibliografía: Tablas : Figuras: Bloques recomendaciones:

40 18 meses 78 páginas 735 citas 17 5 18

Los grandes bloques temáticos Aspectos epidemiológicos Evaluación diagnóstica Estratificación del riesgo

Tratamiento Seguimiento Mejora del control

Tratamiento Inicio (“cuándo”) Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”) Estrategias (“cómo”) Estilos de vida Fármacos Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Aspectos novedosos •

Datos epidemiológicos sobre control de HTA en Europa.

•

Valor pronóstico / diagnóstico de la AMPA / MAPA

•

Énfasis en la valoración del riesgo global

•

Actualización del significado pronóstico de las LOD

•

HTA en gente joven

•

No iniciar tratamiento farmacológico en PA normal-altaHTA

•

Objetivo general de control de PAS < 140 mmHg

Aspectos novedosos • • • •

Liberalización en la elección de los fármacos Revisión del esquema de combinaciones fármacos Nuevos algoritmos para alcanzar los objetivos. Especial y extensa sección sobre situaciones especiales – Ancianos y octogenarios.

– LOD

• •

Especial atención a la HTA resistente Estrategias a largo plazo

Los grandes bloques temáticos Aspectos epidemiológicos Evaluación diagnóstica Estratificación del riesgo

Tratamiento Seguimiento Mejora del control

Estratificación del riesgo CV

Guia de la SCATHTA 2014

Estratificació del RCV en HTA. SCHTA 2013

Los temas comunes • Diagnóstico • Tratamiento inicial • Tratamiento posterior

PAC ≥140/90 mmHg & MAPA/AMPAd ≥ 135/85 mmHg

PAC ≥160/100 mmHg & MAPA/AMPAd ≥ 150/95 mmHg

HTA estadio 1

HTA estadio 2

Si LOD o RCV a 10 años > 20%

Si < 40 años

Algoritmo de manejo Iniciar tratamiento antihipertensivo

Considerar derivar a especialista HTA

Iniciar MEV

Iniciar educación e intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento Revisión anual para monitorizar PA, proporcionar soporte y discutir sobre las MEV, valorar síntomas y la medicación

Edad < 55 años

Edad > 55 años u origen familiar afroamericano o caribeño de cualquier edad 2 Diurético si C no se tolera o IC C2

A

A+

C2

Paso 1

Paso 2 D (CLORTALIDONA INDAPAMIDA)

A+C+D

Paso 3

HTA resistente

Paso 4

A + C + D + considerar añadir otro diurético o alfa-bloq. o beta-bloq. Considerar asesoramiento por experto en HTA

Resumen del tratamiento antihipertensivo Claus A – IECA o ARA II de bajo coste1 C – Calcioantagonista D – Diurético tiazídico

Críticas al esquema terapéutico •

La separación artificial por edad (basadas en una supuesta y generalizada diferencia en la activación del SRA).

•

Se incluyen ensayos y meta-análisis con evidencias en contra, pero se interpretan de otra forma

•

La no inclusión de HCTZ (la más presente en las combinaciones fijas con IECA y ARAII)

•

No contempla las indicaciones específicas de los Diuréticos.

Conclusiones sobre las Guías NICE •

Las Guías NICE suponen un avance en la simplificación de algunas recomendaciones.

•

Dichas recomendaciones están basadas, en algunos casos, en la opinión y “sabiduría” de sus autores, más que en evidencias incontestables (Zanchetti&Mancia).

J Hypertens 2013; 31:1281-1357

Tratamiento Inicio (“cuando”) Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”) Estrategias (“cómo”) Estilos de vida Fármacos Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Tractament en función del RCV SCHTA 2013

Tratamiento Inicio (“cuando”) Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”) Estrategias (“cómo”) Estilos de vida Fármacos Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Tratamiento Inicio (“cuando”) Objetivos terapéuticos (“hasta dónde”) Estrategias (“cómo”) Estilos de vida Fármacos Situaciones especiales

Factores de riesgo asociados

Algoritmo de tratamiento

Guía Europea de HTA 2013 Elección de fármacos antihipertensivos Recomendaciones Diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida), betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA son los fármacos recomendados tanto en el tratamiento inicial como en su mantenimiento, bien en monoterapia o en combinación

Clasea

Nivelb

I

A

a: clase de recomendación; b: nivel de evidencia

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de angiotensina Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.

Combinaciones de antihipertensivos

“No se apuesta por la simplificación”

De la Figuera M. Hipertensión 2013

Fármacos de elección. Guía Europea de HTA 2013 • Daño orgánico subclínico HVI Aterosclerosis asintomática Microalbuminuria Disfunción renal • Eventos clínicos Ictus previo Infarto de miocardio previo Angor pectoris Insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular ‒ Prevención ‒ Control de la FC ‒ Fallo renal terminal/proteinuria ‒ Enfermedad arterial periférica

IECA, CA, ARA II CA, IECA IECA, ARA II IECA, ARA II Cualquier antihipertensivo BB, IECA, ARA II BB, CA Diuréticos, BB, IECA, ARA II, antialdosterónicos ARAII, IECA, BB, antialdosterónicos BB, CA no dihidropiridínicos IECA, ARA II, diuréticos de asa CA, IECA

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina; BB: betabloqueantes; CA: calcioantagonistas; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FC: frecuencia cardíaca Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.

Fármacos de elección. Guía Europea de HTA 2013 • Otras condiciones HTA sistólica aislada (ancianos) Síndrome metabólico Diabetes mellitus Embarazo Raza negra

Mancia G, et al. J Hypertens 2013;31:1281-357.

Diuréticos, CA IECA, ARA II, CA IECA, ARA II CA, metildopa, BB Diuréticos, CA

Fármacos de elección: ¿es tan simple? “El paciente real” HTA sistólica aislada en anciano, con DM2, Enfermedad de Parkinson, MPOC, Cardiopatía Isquémica, ACxFA anticoagulado, arteriopatía Periférica, Enfermedad Renal crónica (FGe 33 ml/min), hipertrofia benigna de próstata y,…… que consulta porque quiere tomar algo para “coger más ánimos y tener más fuerza, ya me entiende doctor”

Los grandes bloques temáticos Aspectos epidemiológicos Evaluación diagnóstica Estratificación del riesgo

Tratamiento Seguimiento Mejora del control

Seguimiento •

Visitas 2-4 semanas al inicio para titular dosis

•

Visitas 3-6 meses una vez controlada la PA

•

Variabilidad tensional entre visitas = mayor riesgo CV

•

HTA “bata blanca”: AMPA / MAPA anual

•

Monitorizar regresión LOD

Sensibilidad en la detección de cambios en LOD y valor pronóstico

¿Qué ocurre en los EE.UU? -Desde 2003 (JNC-8) no se actualiza la Guía -En 2009 se crea un Comité y se ponen a trabajar * Colaboran 14 expertos de diferentes ámbitos, elegidos entre 400. * Solo se consideran ECR, no revisiones ni meta-análisis

-2010, Bakris (ASH) anuncia que el JNC8, “como un buen vino, se hace esperar” -El NHLBI remite el informe a 20 revisores externos y 16 Agencias Federales -El NHLBI decide no publicar Guías -Final 2013 se publica el JNC-8 limitado a 3 preguntas -Se publica una Guía de la ASH/ISH con enfoque “planetario” -Una “minoría” del JNC-8 se desmarca de algunas recomendaciones… 67

Las preguntas del JNC8 1ª: En adultos hipertensos, ¿iniciar el tratamiento farmacológico a partir de unos niveles específicos de presión arterial mejora los resultados en salud? 2ª: En adultos hipertensos, ¿el tratamiento farmacológico dirigido a alcanzar unos objetivos específicos de presión arterial mejora los resultados en salud? ,

3ª: En adultos hipertensos, ¿existen diferencias entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos en relación con los beneficios y riesgos del tratamiento?

68

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

Date of download: 12/18/2013

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Las 9 recomendaciones 1ª En > 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>150 o PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA < 150/90 (A) 2ª En < 60 años, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PAD 140 mmHg. Cifras objetivo PAS 18 años con Enfermedad Renal Crónica (ERC), iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>140 ó PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA 18 años con Diabetes, iniciar el tratamiento farmacológico a partir de PAS>140 mmHg o PAD>90 mmHg. Cifras objetivo PA 18 años con ERC, el tratamiento farmacológico inicial (o en combinación) debe incluir un IECA o ARAII. (B) 9ª El objetivo fundamental del tratamiento es alcanzar el control tensional. Si no se consigue al cabo de un mes, puede aumentarse la dosis del fármaco o combinar alguno de los fármacos citados. Si no se consigue el control con 2 fármacos, añadir un tercero. No usar IECA+ARAII . Si tampoco se consigue el control, puede utilizarse un 4º fármaco de otra clase diferente a las recomendadas en el tratamiento inicial y consultar a un especialista en HTA. (E) 71

Algunas cuestiones pendientes 1.- ¿Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo CV bajo-moderado? 2.- ¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de PAS entre 140-160 mmHg? 3.- ¿Hay que tratar a los pacientes con HTA de bata blanca? 4.-¿En qué pacientes con PA normal alta hay que indicar tratamiento farmacológico? 5.-¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional (con mayor protección CV, además de seguros) en diferentes áreas geográficas o situaciones clínicas diversas?

Algunas cuestiones pendientes 6.- ¿Las estrategias basadas en el control ambulatorio de la PA tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y efectos adversos, reducción de la morbimortalidad CV) sobre las medida en la consulta? 7.- ¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la PA? 8.- En pacientes de alto riesgo CV, ¿los objetivos de control tensional han de ser más o menos estrictos? 9.-¿Cuál es el papel de la PA central?

Algunas cuestiones pendientes 10.-¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana? 11.- ¿En qué medida son capaces los cambios de estilos de vida de reducir la morbimortalidad CV? 13.- La disminución de la variabilidad tensional de 24h, ¿añade algo en la protección CV del hipertenso? 14.- La reducción de la PA en la HTA resistente, ¿disminuye el riesgo CV?