Hipertiroidismo Dr. Fernando Andrés Jiménez Endocrinología HSJDD Clínica Serenidad Universidad de Costa Rica Blogdehormonas.wordpress.com

Tirotoxicosis • Tirotoxicosis se define como el estado de exceso de hormona tiroidea. • No es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de exceso de función de la glándula tiroides.

Tirotoxicosis • Principales causas de tirotoxicosis son hipertiroidismo por enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico y adenomas tóxicos.

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Enfermedad de Graves  Robert Graves identificó asociación de bocio, palpitaciones y exoftalmos en 1835.

• También conocida como Enfermedad de Parry y Enfermedad de Basedow (Europa). Dr. Fernando Andrés Jiménez Endocrinología HSJDD

Enfermedad de Graves  Anticuerpo IgG es factor estimulante de la tiroides en Enfermedad de Graves, mismo que se une y activa receptor de TSH  Afecta ojos: Oftalmopatía de Graves.  Afecta piel: Dermopatía o Mixedema.

• No está clara la causa de estas afectaciones extra tiroideas. Dr. Fernando Andrés Jiménez Endocrinología HSJDD

Oftalmopatía de Graves PATOGENESIS • Edema de músculos extraoculares (por acción hidrofílica de glucosaminoglicanos producidos por fibroblastos). • Inflamación de músculos extraoculares (por infiltración de macrófagos y linfocitos). • Aumento en tejido conectivo y adiposo orbital. Hay presencia de receptor de TSH en fibroblastos orbitales pre-adipocíticos Dr. Fernando Andrés Jiménez Endocrinología HSJDD

Dermatopatía de Graves PATOGENESIS • Infiltración linfocítica de la dermis. • Acumulación de glucosaminoglicanos.

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Enfermedad de Graves FACTORES AMBIENTALES Y ENDOGENOS • Sexo femenino (modulación de respuesta autoinmune por estrógenos). • Estrés emocional (divorcio, desempleo) antecede en algunos casos, debido a vías neuroendocrinas. • Tabaquismo débilmente asociado a hipertiroidismo, fuertemente asociado a oftalmopatía.

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Enfermedad de Graves FACTORES AMBIENTALES Y ENDOGENOS • Suplemento de yodo en regiones deficientes precipita hipertiroidismo por enfermedad de Graves (fenómeno de Jod-Basedow). • Litio puede inducir hipertiroidismo por causas inmunológicas (usualmente asociado con hipotiroidismo).

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Enfermedad de Graves: Clínica • Más comunes (más del 50%): – nerviosismo – fatiga – taquicardia – palpitaciones – intolerancia al calor – pérdida de peso Dr. Fernando Andrés Jiménez Endocrinología HSJDD

Enfermedad de Graves: Clínica  Fibrilación atrial rara antes de los 50 años, 20% de mayores. • Bocio difuso en 90% de menores de 50 años, 75% mayores. • Elevación de bilirrubina, aminotransferasas, ferritina, y globulina transportadora de hormonas sexuales.

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Enfermedad de Graves: Clínica  Oftalmopatía es evidente clínicamente en 50% de pacientes.  75% aparece 1 año antes o después de aparición de hipertiroidismo.  5 a 10% refieren diplopia. • 1 a 2mm de retracción parpebral puede explicarse por hiperactividad simpática en tirotoxicosis de cualquier etiología.

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Clínica de Hipertiroidismo

Clínica de Hipertiroidismo  Taquicardia sinusal, fribrilación atrial.  Tremor fino, hiperquinesis, hiperreflexia.  Piel húmeda y tibia.  Eritema palmar, onicolisis.  Pérdida de cabello.

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Clínica de Hipertiroidismo

Clínica de Hipertiroidismo

Clínica de Oftalmopatía Sensación de granitos en los ojos. Molestia en los ojos. Presión o dolor retrobulbar. Retracción o retraso parpebral.

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Edema periorbitario. Quemosis, inyección escleral. Exoftalmos (proptosis) Disfunción musculos extra-oculares. Queratitis Neuropatía óptica.

Clínica de Oftalmopatía

Hipertiroidismo TSH suprimido T4L y T3L elevados Bocio Difuso (Raramente multinodular) TSI positivo en Enfermedad de Graves

Tratamiento • Radioyodo, Propiltiouracilo y Cirugía son igualmente efectivos en normalizar concentración de hormona tiroidea en 6 semanas. – Depende de circunstancias del paciente...

Tionamidas • Posibilidad de remisión permanente, evitando hipotiroidismo permanente • Alergia, urticaria, artralgia, granulocitopenia, agranulocitosis, vasculitis, hepatitis. • Bocio fetal e hipotiroidismo infantil.

Tionamidas • Metimazol se dosifica una vez al día, menos eventos adversos, más rápido efecto. Potencialmente teratogénico. • Propiltiouracilo más seguro en primer trimestre del embarazo. – Evidencia de disminución de conversión periférica de T4 a T3, pero mayor evidencia de metimazol en control a largo plazo. – Inicial 300mg/d, hasta 900mg/d en 3 dosis. – No recomendado como primera línea en EEUU.

Tratamiento con antitiroideos • Problema: paciente no sólo gana el peso que perdió sino que gana más peso, aparentemente porque su apetito no se normaliza tan rápidamente como su gasto energético.

Dr. Fernando Andrés J. Endocrinología.

Radioyodo • Resuelve permanentemente el problema. – 90% al año después de 1era dosis.

• Hipotiroidismo primario permanente. – 40% 1er año, luego 10% cada año. – Seguridad radiológica. – Raramente tiroiditis por radiación. – Efectos oncogénicos?

• Suspender PTU 1 semana antes...

Tiroidectomía • Requiere casi normalización de niveles de T4 antes de cirugía con todo arsenal disponible: PTU, SSKI/Lugol, Litio, medio de contraste. • Hipotiroidismo, riesgo de Hipoparatiroidismo y daño a nervio laríngeo recurrente. • Tx de elección en bocios muy grandes o en II trimestre de embarazo.

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