Historia del manejo de la Diabetes Mellitus a nivel intra-hospitalario 1949-2008 Dr. Antonio Arteaga Llona

Los Actores

Antonio Arteaga 1954-

Ignacio Ovalle 1954-1960

Santiago Soto 1968-1972

Alberto Maiz 1973-

Nicolas Velasco 1976-

N

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Antonio Arteaga 1950 4°año de Medicina

Un estudiante de Medicina, que inicia su practica médica en el hospital y que se impresiona por el destino de los pacientes diabéticos hospitalizados

Situación de la Diabetes intrahospitalaria 1950-60

● Elevada mortalidad de las Emergencia Diabéticas ● La Diabetes una contraindicación de la cirugía electiva ● Elevada prevalencia de complicaciones ● Estadía hospitalaria muy prolongada

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Diabetes intrahospitalaria 1950-60

● Enfrentada por el médico internista ● Poca comprensión de la fisiopatología y farmacología ● Ausencia de esquemas de tratamiento ● Médicos con compromiso laboral a tiempo parcial ● Emergencias enfrentadas por cirujanos (Guardia)

Hospital Clínico PUC 1965

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El hospital clínico Universidad Católica 1949-60

Fotos 1954-1960

Dos médicos aficcionados a la Diabetología 1955-1960

Dr. Ignacio Ovalle

Dr. Antonio Arteaga

Foto 1955

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Se acepta la creación de la formación de los Departamentos. 1962

Labores desarrolladas por el Departamento de Nutrición, Endocrinología y Reumatología Sección Diabetes 1962-70 ✔ Discusión de normas de enfrentamiento de la DM a nivel hospitalario para cirugía y medicina. En reuniones clínicas y específicas ✔ Elaboración de normas para el manejo de paciente quirúrgico y emergencias en diabetes (No existían intensivos)

✔ Presentación de normas a profesional paramédico ✔ Entrega de normas a estaciones de enfermería

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Labores desarrolladas por el Departamento de Nutrición, Endocrinología y Reumatología. Sección de Diabetes 1962-70 ✔ Visita diaria a los pacientes DM hospitalizados realizado por especialista

✔ Evaluación operacional de las normas ✔ Evaluación de los resultados

Principales modificaciones en el manejo intra – hospitalario de la DM. 1962-70

✔ Utilización de la insulina en soluciones parenterales ✔ Utilización de la insulina en relación a su perfil de acción biológica

✔ Controles de glicemias diarias, en acuerdo al esquema de insulina utilizado

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Principales modificaciones en el manejo de La DM intrahospitalaria En relación a Emergencias Hiperglicémicas

✔ Manejo en condiciones de aislamiento ✔ Normas precisas de suministro de insulina, hidratación y reposición electrolítica

✔ Control horario hasta obtención niveles de glicemia deseados

Resultados de la gestión del manejo intrahospitalario de la DM 1962-70 ● La DM deja de ser una contraindicación de la cirugía electiva. Igual mortalidad que población no DM. Si: mayor incidencia de infecciones (Cubillos L & Arteaga A. Rev Chilena de Cirugía 1972)

● En Emergencias de DM. Se reduce significativamente la mortalidad de la cetoacidosis diabética a 2.8% y del coma hiperglicémico hiperosmolar a 23% (Arteaga A & Soto S . Emergencias en DM. Rev. Asistencia Pública de Santiago 1973:5; 20-28 )

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Mortalidad en emergencias Diabéticas Cetoacidósis

1969-72*

1973-85**

Nº casos tratados

120

38

% DM1 : DM2

9:1

6:4

Tasa de Mortalidad (%)

8.30

2.80

Causa Metabólica

4.15

0.00

Causa No metabólica

4.15

2.80

*Arteaga A. & Soto S. Rev Asistencia Pública de Santiago 1973 Arteaga A, Soto S, Maiz A. Velasco N. Publicación PUC 1985

Mortalidad en emergencias Diabéticas Coma Hiperosmolar

1969-72*

1973-83**

Nº de casos

4

19

DM2

4

19

Mortalidad (%) Causa metabólica No metabólica

100

21.0

0

4.2

100

16.8

1969-72 Arteaga & Soto S. Revista Asistencia Pública de santiago 1973 1973-83 Ide A y col Rev Med de Chile 1976

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Manejo de la DM intrahospitalaria 1970-80 ● El rechazo de la utilización de insulina en las soluciones parenterales, por los distintos centros de atención de DM, nos llevó a investigar acerca de la principal razón del rechazo: adhesión de la insulina a las paredes de los recipientes contenedores.

● Un estudio de insulina marcada en solución, demostró una perdida menor al 5% al ser infundida a un colector de fracciones. ( Foradori A & Arteaga A. presentado a la Sociedad Chilena de Diabetes 1972)

● Ello nos permitió reforzar nuestra estrategia, cambiar la solución de glucosa a concentración hipotónica (5%) administrar la insulina en suero (84 ml/hora) y ajustar dosis según glicemia cada 6 horas

Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-1985 Se producen los primeros problemas: Se decide que el manejo de la DM hospitalaria es de directa responsabilidad del médico de la sala, cuyo criterio debe primar. Se crean los servicios de tratamiento intensivo que establecen sus propias esquemas de enfrentamiento. Se aceptan becarios de medicina interna que provienen de otras universidades con criterios propios de manejo

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Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-85

● Con la creación del Departamento de Obstetricia y la formación de un obstetra en el área de la DMG en el extranjero, se establecen las normas de pesquiza y atención de DMG. ● Se evaluan las normas para el manejo de la DMG intra y extrahospitalarias. (Velasco N. Rev. Med de Chile 1976;104: 89-97)

Caracteristicas Clínicas de 358 embarazadas, 92 pregestacionales y 266 gestacionales (%) 1965-75

1976-82

1983-88

107 85 22

103 76 27

148 105 43

Mortalidad materna Mortalidad perinatal Malformaciones

0 3.7 2.8

0 2.9 2.9

0 1.6 3.2

Macrosomía fetal Distres Respiratorio Hipoglicemias nn

47.6 32.1 14.3

29.1 16.8 9.3

12.5 16.2 1.8

Nº embarazos DM gestacional DM Pregestacional

Hospital clínico Pontificia Universidad Católica (Velasco y col 1988) 1965-75 Velasco y Col Rev. Med. Chile 1975 1976-88 Arteaga y Cols. Ann. Sociedad Chilena de Endocrinología 1989

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Manejo de la DM intra-hospitalaria 1970-85

● Incorporación del sistema de administración de bajas dosis de insulina endovenosa directa, en el manejo de las emergencias de la DM: glicemias ≥ 400 mg/dl, cetoacidósis y síndrome hiperosmolar ● Empleo del sistema de infusión contínua de insulina como alternativa en parto de DG, en cirugía y en situaciones de gran inestabilidad metabólica

Control Metabólico en 50 sujetos con DM2 sometidos a gran cirugía. Evaluación de Protocolo terapéutico Pre-op

Rango de glicemias aceptables % logro (Promedio y DS)

Post-op inmediato

Post-op tardío

< 160

80-240

80-120

56±37.6

95±9,2

70±24

Morales E , Maiz A , Arteaga A. Rev. Med de Chile 1989

n= 50 pacientes

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Complicaciones post-operatorias en 50 pacientes DM 2 sometidos a gran cirugía. Evaluación de protocolo

Metabólicas Hidoelectrolíticas Acido-Básicas Hipoglicemias

Nº casos

% de casos

4 2 2

8 4 4

8 3 3

16 6 10

No Metabólicas Infecciosa Cardiovascular* Hemorragias ** Insuficiencia renal aguda *Arritmias, hipotensión ** Hemorragia digestiva

Morales E, Maiz A y Arteaga A Rev Med Chile 1989

Manejo de la DM intrahospitalaria 1985-95

Hospitalización de todo DM 1 reciente, para compensar, definir esquema de insulinoterapia y educar. Utilización de paneles de glicemia pre y post-prandiales, para definir esquemas de insulino terapia. Optimización del control glicémico en el ambulatorio

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Manejo intra-hospitalario de DM 1995-2008 Incorporación al equipo de control de DM intra-hospitalaria: Dr.Pablo Olmos, Felipe Pollak ,Julieta Klaasen, Valentina Serrano y Veronica Irribarra

Manejo de la DM intra-hospitalaria 1995-2008 ● Especial énfasis en un control estricto de la DM en situación de estrés (IAM-AVE-Trauma) ● Utilización del esquema de tratamiento intensivo como método para el control de la mayoría de los pacientes DM descompensados ● Definición de esquemas para el manejo de la hiperglicemia de los pacientes sometidos a nutrición parenteral total

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Corolario ● La eficacia del tratamiento intra-hospitalario de la DM en los últimos 60 años ha mejorado dramáticamente, ●Lo que se ha traducido en menor mortalidad y en una reducción significativa de la estadía hospitalaria

Corolario Los factores que más han influido estos resultados son:

Mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y de la farmacología de los hipoglicemiantes Desarrollo y evaluación de protocolos de tratamiento, y su proposición como guías al equipo médico tratante Coordinación del equipo de profesionales responsables (Médicos, enfermeras, nutricionista) en la aplicación de las guías.

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FIN

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