HOSPITAL EL ESCORIAL Memoria EFQM de Solicitud del Sello de Excelencia Europea 300+

Modelo EFQM 2010

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Mayo 2012

HOSPITAL EL ESCORIAl

INTRODUCCIÓN

INFORMACIÓN GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN: HOSPITAL EL ESCORIAL

ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN: Centro público perteneciente al Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) con sistema de gestión directa y, en consonancia, una organización divisional de su trabajo. (Ver organigrama en anexo 1) INFORMACIÓN SOBRE LAS INSTALACIONES DEL CENTRO: El Hospital se encuentra situado en el km 6.200 de la carretera M-600 de San Lorenzo de El Escorial a Guadarrama. En una parcela de 8 hectáreas, se encuentran los edificios del hospital: el principal (asistencial) y otros edificios de servicio en la parte posterior (dirección, Administración, servicios técnicos, archivo y almacén). El edificio principal ha sufrido recientemente una ampliación para las áreas de urgencias, quirófanos, radiología y maternidad. En el pueblo de San Lorenzo de El Escorial se encuentra el Centro de especialidades periférico donde se realizan consultas de algunas especialidades médicas y quirúrgicas (reumatología, pediatría, otorrinolaringología y oftalmología). EMPLEADOS DEL CENTRO: El Hospital, al ser un centro gestionado por la Comunidad de Madrid desde las primeras transferencias sanitarias, se rige por un convenio laboral específico teniendo la mayoría de los trabajadores ese tipo de vinculación laboral. Existen también algunos funcionarios, provenientes del antiguo AISNA pero que se rigen igualmente por el mismo convenio laboral. No obstante, tras las transferencias de los hospitales del antiguo INSALUD en 2002 a la Comunidad de Madrid y la firma de un acuerdo entre la Consejería y los Sindicatos en 2005 se ha elegido el marco estatutario como referencia para los trabajadores del sistema sanitario de la Comunidad motivo por el que, desde esa fecha, los nuevos contratos que realiza el hospital son de ámbito estatutario. Por tanto, conviven en la actualidad los tres regímenes con una proporción mayoritaria de personal laboral (72,3%), y menor de estatutarios (23,3%) y funcionarios (5,3%). El 18 % de su plantilla total, actualmente 511 trabajadores, son facultativos, el 49% personal sanitario no facultativo, y el 32% del área de gestión y servicios generales. HISTORIA DE LA ORGANIZACIÓN: El Hospital El Escorial es el resultado de la fusión, a finales del siglo pasado, de dos centros sanitarios, el Hospital de La Alcaldesa (antiguo Hospital San Carlos) y el Hospital Monográfico de las Enfermedades del Tórax que existían en el municipio de San Lorenzo de El escorial En el año 1994 se fusionaron ambos hospitales, comenzando la singladura del actual Hospital. Para ello, se reformó el Hospital antituberculoso transformándolo en un Hospital comarcal que diera respuesta a las necesidades de la creciente población de la Sierra Noroeste de Madrid, ampliando los servicios diagnósticos (laboratorio, radiología) así como el área quirúrgica y maternidad. Por otro lado, el hospital de San Carlos se convirtió en un centro de Salud. En esta nueva etapa se encargó la gestión del HEE a la Comunidad de Madrid. Desde 2002, al producirse las transferencias sanitarias de la red de hospitales del INSALUD, el Hospital se integró en el Servicio Madrileño de Salud manteniendo su carácter de hospital comarcal. En 2006 se inició un ambicioso Plan de Ampliación y Reformas de sus infraestructuras que finalizará en 2012 con el fin de adecuar sus instalaciones, bastante obsoletas dada la antigüedad de sus edificios, a las necesidades de un hospital moderno dotándolo además de la tecnología adecuada necesaria para atender a los pacientes. EL VIAJE HACIA LA CALIDAD : La historia del Hospital El Escorial demuestra que se trata de una organización abierta a los cambios para adaptarse a un entorno cambiante. Desde su inicio como hospital de tuberculosos hasta la actualidad, en que nos encontramos en un centro sanitario integrado en el SERMAS dentro del grupo 1 (hospitales comarcales de pequeño tamaño), esta institución ha sabido responder a una fusión de dos hospitales, adaptar su estructura ampliando su espacio útil para un mejor servicio, aplicar la tecnología médica y de información mas innovadora y servir de ejemplo dentro de la Comunidad de Madrid en su orientación a la satisfacción de los pacientes. Para ello ha sido capaz de integrar una gestión tradicional tanto de los recursos humanos como materiales, con las limitaciones legales que ello implica, con una adaptación del modelo organizativo hacia la búsqueda de la excelencia. Ello se ha visto reconocido en 2010 con el premio TOP20 al mejor hospital de gestión directa.

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Los hitos en nuestro camino hacia la calidad se pueden resumir en la siguiente tabla Año 2006 2007

2008 2009

2010

2011

Hito significativo Primera autoevaluación EFQM con 20 evaluadores pertenecientes a distintas categorías del hospital que se concretó en 10 acciones de mejora Plan de Calidad Percibida y fundación de la Comisión de Calidad Percibida para liderarlo 1º mapa de procesos del hospital elaborado con la colaboración de representantes de todas las categorías profesionales, fruto de una de las acciones de mejora detectadas en la anterior evaluación EFQM Fundación de los primeros grupos de macroproceso asistenciales: hospitalización, consultas, urgencias y atención quirúrgica 2ª autoevaluación EFQM con la colaboración de 35 trabajadores del hospital. Definición de otras 10 acciones de mejora Migración a la historia clínica electrónica Selene, asegurando la posibilidad de recuperación de toda la información clínica previa en papel 1ª encuesta a personas (enfermería) Apertura del nuevo hospital de Puerta de Hierro-Majadahonda Revisión de la definición de los macroprocesos. Última versión del mapa de procesos del hospital. Premio TOP20 a la gestión directa Certificación ISO 9001 de los servicios de Farmacia y de Anatomía Patológica 3ª autoevalución EFQM con la colaboración de 40 trabajadores del hospital y elaboración de la memoria con apoyo experto para presentación a reconocimiento externo Certificación ISO 9001 de la Unidad de endoscopia digestiva Redacción del Plan Estratégico 2011-2014 2ª encuesta a personas (todo el personal) Apertura de la primera fase de las obras de ampliación (quirófanos y urgencia)

SERVICIOS DE LA ORGANIZACIÓN: El Hospital El Escorial es un hospital de agudos que atiende a pacientes en los ámbitos de consultas externas, hospitalización, urgencias, cirugía y apoyo diagnóstico y terapéutico en las siguientes especialidades médicas: Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesiologia y Reanimación Aparato Digestivo Cardiología Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Ortopédica y Traumatología Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología Farmacología Clínica Medicina Interna

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Medicina Preventiva y Salud Pública Neumología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Otorrinolaringología Pediatría Psiquiatría Radiodiagnóstico Reumatología Urología

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VISIÓN, MISIÓN Y VALORES (MMV) Misión El Hospital El Escorial es un Centro público integrado en el Servicio Madrileño de Salud, que presta atención sanitaria especializada, en el que sus profesionales trabajan para resolver las necesidades de salud de los pacientes procurando su bienestar y el de sus familiares con eficiencia, seguridad, trato amable y aplicando los procedimientos acordes al conocimiento científico disponible. Visión Queremos ser un hospital centrado en nuestros pacientes, considerando su satisfacción y opinión al definir la forma de prestar cada servicio, ejemplo de buen hacer y atractivo para los profesionales que trabajan en él. Valores Estos valores deben guiar todas las decisiones de los profesionales y constituir nuestra filosofía de comportamiento y relación en el Hospital: - Hospitalidad y acogida a todos los pacientes y sus familiares y acompañantes, estableciendo una relación amable y cálida con ellos, en un ambiente de respeto hacia su persona. - Búsqueda de la excelencia y mejora continua en todas nuestras actuaciones. - Los trabajadores son nuestro principal activo, por eso, nuestra organización debe facilitar su trabajo y favorecer su implicación, motivación e ilusión por el hospital. Para ello, la autonomía, participación y formación continuada serán elementos básicos de nuestra cultura hospitalaria, en un entorno de actuaciones guiadas en todo momento por la Ética, Calidad y Eficiencia. Igualmente, buscaremos la máxima seguridad en el trabajo y la adaptación de los puestos de trabajo a sus necesidades. CLIENTES DE LA ORGANIZACIÓN Clientes principales Pacientes Familiares y acompañantes Población asignada Profesionales de Atención Primaria Residencias de tercera edad

Otros clientes MIR familia Universidad Alfonso X El Sabio Universidad Francisco de Vitoria

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS .DEFINICIÓN Las seis líneas estratégicas establecidas dentro del Plan Estratégico 2011-2014 son las siguientes: • Accesibilidad • Satisfacción del usuario • Calidad y eficiencia • Orgullo de pertenencia • Innovación y Desarrollo • Responsabilidad social ENTORNO EXTERNO DE LA ORGANIZACIÓN El hospital El Escorial atiende las demandas sanitarias de atención especializada a la población de la Sierra Noroeste de la Comunidad de Madrid, así como a la que, por el ejercicio de la libre elección, lo solicite. Nuestra zona de referencia corresponde a municipios de parte de la, hasta diciembre, Área de Salud 6.

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CRITERIO 1: LIDERAZGO

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO INFORMACIÓN GENERAL Definición: Las Organizaciones Excelentes tienen líderes que dan forma al futuro y lo hacen realidad, actuando como modelo de referencia de sus valores y principios éticos e inspirando confianza en todo momento. Son flexibles, permitiendo a la organización anticiparse y reaccionar de manera oportuna con el fin de asegurarse un éxito continuo. ¿A quiénes considera la organización líderes (formal e informalmente)? ¿Cuántos líderes hay en los distintos niveles de la organización? “Líderes son aquellas personas que gestionan una organización de manera eficaz para conseguir los objetivos estratégicos y que saben motivar, apoyar, dirigir, implicar y desarrollar las capacidades de las personas que forman parte de la misma impulsándolas hacia la consecución de los objetivos. En consonancia con esta definición, el hospital ha identificado dos modelos diferentes de liderazgo en su organización: - Los que tienen rango jerárquico y responsabilidad tanto sobre los objetivos de su Unidad como sobre las personas que los realizan. Comprenden el Equipo Directivo, Jefes de Sección/Unidad asistenciales, Supervisores de Enfermería, Jefes de Servicios y Unidades no asistenciales. - Los que tienen una posición de autoridad por su capacidad y conocimiento en diversas áreas fundamentales de trabajo, pero no de jerarquía sobre personas. Son los Presidentes de Comisiones clínicas, de grupos de procesos y de mejora. A veces su liderazgo surge de su elección por parte del grupo de mejora y otras por nombramiento de la Dirección.” El esquema de liderazgo del HEE se presenta en el anexo 01. En la actualidad se considera líderes a un total de 55 personas. ¿Cómo se implican los líderes en el sistema de gestión de la organización? Como se ha definido en su Modelo de Liderazgo, en el HEE se considera esencial la implicación y el liderazgo de aquellas personas que, en su campo de actuación, tienen responsabilidades en la organización para la implantación y desarrollo de una cultura de excelencia en el Hospital. En concreto los líderes demuestran su implicación principalmente en:
El desarrollo de la planificación estratégica, y la revisión y despliegue del Contrato de gestión Anual
El desarrollo de autoevaluaciones altamente participativas en las fases de análisis y en el desarrollo de los planes de acción correspondientes.
La participación, según niveles de responsabilidad, en la gestión operativa del Hospital y sus áreas, liderando en cascada el establecimiento, supervisión y seguimiento sistemático de los objetivos.
La participación como responsables o componentes de comisiones y comités, así como en equipos de trabajo y mejora de todo tipo, para el desarrollo de la mejora continua de la organización.
La estructuración, desarrollo, participación y supervisión de las sistemáticas de gestión de las relaciones con los grupos de interés principales del Hospital. Valores y comportamientos de la organización que crean su cultura y que, por ejemplo, sirven para evaluar a sus líderes El ejercicio del liderazgo se basará en el desarrollo de una cultura de los valores que nos permitan conseguir nuestros objetivos: - Compromiso con la estrategia y objetivos del Hospital, conociéndola e implantándola en el marco de su servicio o sección. - Eficiencia en su gestión - Gestión de las personas, garantizando un entorno de trabajo motivador y apoyando su desarrollo profesional. - Motivación personal - Ética - Capacidad de comunicación y transmisión de la información con sus superiores y sus colaboradores. La presencia de estos valores en los líderes del hospital es un requisito necesario y deben establecerse los planes formativos, y de promoción, necesarios para conseguirlos, así como un sistema de evaluación de los mismos. La evaluación del liderazgo es una herramienta fundamental para conseguir la mejora continua en el desarrollo de esta función. Para ello, el HEE ha establecido un sistema de evaluación que permitirá conocer la situación de cada directivo/responsable en las dos funciones características de su actividad: - Como gestor de un ámbito de trabajo/conocimiento: o Mediante la evaluación del Plan Anual de la Unidad. Este Plan se definirá para cada Unidad de acuerdo con los objetivos del Plan Estratégico y del Contrato de Gestión anual del HEE, que establece los objetivos y compromisos adquiridos por el HEE ante la autoridad sanitaria (SERMAS). Igualmente incluirá los objetivos propios de la Unidad para la mejora de su gestión y el desarrollo profesional de sus trabajadores. o Con la información obtenida de las encuestas de satisfacción que se realizan anualmente a pacientes. - Como gestor/comunicador de personas: o Con un sistema de Autoevaluación 90º anual con su jefe directo. Cada líder se autoevaluará rellenando el cuestionario “herramienta para la autoevaluación del liderazgo, en la que indicará también las posibles acciones de mejora para el desempeño del liderazgo. Posteriormente, con su jefe directo, analizará cada uno de los aspectos para decidir las acciones a tomar en el siguiente periodo de evaluación. o Con la información obtenido en la encuesta de satisfacción anual que se realiza a los trabajadores Este sistema debe permitirnos valorar los resultados alcanzados, detectar las áreas de mejora y establecer los planes de acción necesarios para implantarlas. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 6 de 52

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia.

Subcriterio 1A

ENFOQUE Y DESPLIEGUE: Los líderes desarrollan una cultura de liderazgo compartido y revisan y mejoran la eficacia de sus comportamientos como líderes La Dirección del hospital ha desarrollado en Junio de 2011 un documento que recoge las directrices relacionadas con la gestión del liderazgo, denominado “Ejercicio y Evaluación del Liderazgo”, fruto de la reflexión realizada tras la elaboración del plan estratégico y del desarrollo de la autoevaluación según el modelo EFQM. Dentro del plan estratégico (ver 2c) se ha definido una línea estratégica denominada “Orgullo de pertenencia”, y dentro de la misma un objetivo de “Gestión de personas”, en el marco de la cual se engloba el desarrollo del modelo de liderazgo del hospital. Para la implantación y desarrollo de una cultura de excelencia en el Hospital es esencial la implicación y el liderazgo de aquellas personas que, en su campo de actuación, tienen responsabilidades en la organización. Incluso en empresas tan especializadas y con tanta autonomía profesional como son los hospitales, sin el compromiso de los responsables no se puede conseguir la implantación de una política de calidad avanzada. En el modelo de liderazgo definido se han incluido los siguientes apartados: • • • •

Definición de quienes son líderes en el hospital (ver introducción de este criterio, apartado “A quiénes considera la organización líderes”). Organigrama de líderes del hospital. Valores a promover por los líderes y directrices para potenciar dichos valores Mecanismos previstos de evaluación del liderazgo (ver introducción de este criterio, apartado “Valores y comportamientos de la organización que crean su cultura…”).

La formalización en un documento de todos estos elementos viene a explicitar las prácticas que ya venían desarrollándose en el hospital en este ámbito y permitirá sistematizar la revisión y mejora de la eficacia del liderazgo. Las prácticas de evaluación previstas desarrolladas se presentan a continuación: Mecanismo de evaluación Evaluación del plan anual de cada Unidad

Encuestas de satisfacción Autoevaluación y entrevista con superior respecto al cuestionario de evaluación desarrollado.

Implantación Todos los años se evalúa el grado de cumplimiento de los objetivos del Contrato Programa y la contribución de cada área al mismo. En 2012 se han desarrollado pactos de objetivos específicos para cada unidad y todas las unidades y sus líderes tienen objetivos propios asignados. Realizada en 2011, permite valorar la percepción del personal respecto a características de gestor de personas y capacidad de consecución de objetivos de los lideres. Se valora a todos los líderes del hospital. Afectará a todos los líderes y está previsto su desarrollo para el último trimestre de 2012.

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Se manejan indicadores de percepción como: “IS con el estilo de dirección”, “IS con el Empowerment” y a final del año 2012 se valorará el indicador de “índice de Liderazgo” a partir de la explotación de datos del cuestionario de evaluación del liderazgo. Aprendizaje:El ED es el responsable de la evaluación y revisión de este enfoque a través de autoevaluaciones E.F.Q.M., la formación en gestión y el trabajo con expertos externos. Mejora: Desarrollo del documento “Ejercicio y Evaluación del Liderazgo” en 2011, inclusión en la encuesta de satisfacción de personal varios ítems para la evaluación de los líderes en 2011. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Los líderes definen y comunican su objeto fundamental: El ED elabora, revisa y comunica a los grupos de interés implicados la MVV del hospital (ver 2c). La última revisión tiene lugar en 2011 con el desarrollo del plan estratégico del HEE. La MVV es difundida a toda la organización y a los grupos de interés a través de la página web.

De la encuesta de satisfacción de personas: IS con “Los principios, creencias y reglas existentes en la organización y en la forma de trabajar del hospital son adecuados”

Los líderes definen y comunican la dirección y orientación estratégica: El ED ha desarrollado en 2011 el plan estratégico (ver 2c) y ha comenzado su comunicación en cascada a todos los grupos de interés. El PE ha sido elaborado y aprobado en 2011. Se ha comunicado a toda la organización por diferentes mecanismos.

De la encuesta de satisfacción de personas: IS con “Conozco y comprendo los objetivos y planes del hospital” IS con “Los objetivos y planes del hospital me parecen adecuados”.

Los líderes desarrollan los valores y promueven el comportamiento ético en la organización: El ED define los valores y comportamientos éticos del hospital y los promueve con su ejemplo. Estos valores están recogidos en el documento “Ejercicio y Evaluación del Liderazgo”. Todos los líderes se evalúan aplicando las herramientas de evaluación del liderazgo de forma piloto, se implican en los procesos siendo propietarios de procesos clave, en los grupos de mejora, etc.

De la encuesta de satisfacción de personas: IS con “Los responsables y mandos del hospital

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actúan conforme a lo que dicen y son consecuentes con las decisiones tomadas”

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1B Los líderes definen, supervisan, revisan e impulsan tanto la mejora del sistema de gestión de la organización como su rendimiento. ENFOQUE Y DESPLIEGUE: Los líderes utilizan un conjunto equilibrado de resultados para seguir la evolución de la gestión; fundamentan sus decisiones en información basada en datos.

Para la planificación y gestión del HEE se utilizan múltiples mecanismos y elementos de información relacionados con la actividad asistencial, calidad asistencial y rendimientos correspondientes a todos los procesos y servicios de la cartera del Hospital, que se estructuran en cuadros de mando a dos niveles: Cuadro de mando Resumen para Equipo Directivo: Elaborado con carácter mensual. Tiene la siguiente estructura de contenidos: I. Resultados de Actividad General: 1. Actividad enviada a Consejería 2. Hospitalización/ Consultas / Actividad Quirúrgica / Urgencias / Actividad de Consultas Externas 3. Actividad en Servicios Centrales II. Cuadros de mando económico En este informe se recoge información resumida y agregada de todas las Áreas y Unidades del Hospital, con detalle de resultados de cada mes y acumulados. Cuadro de mando por Unidad. Mensualmente se extrae información de las bases de datos que recogen la actividad del hospital, se valida y se envía a Dirección y a jefes de unidades y de áreas. Los datos se han incluido según las necesidades de las diferentes servicios y se manejan datos individuales por servicio, agregados y comparativos entre servicios. Otros informes relevantes son: – Informes de cierre de inversiones – Situación de obras de ampliación (proyecto estratégico de varios años, ver 1e) – Organización de RRHH – Situación de acciones de mejora derivadas de la autoevaluación EFQM – Informes de consecución de objetivos de calidad (satisfacción de pacientes, certificaciones, seguridad de paciente, grupos de mejora…) – Otros informes de resultados (grupo de desarrollo tecnológico, continuidad asistencial, informes de comisiones, etc.,) En diciembre se hace un cierre definitivo de toda la información anterior. Esta información permite al ED y a los responsables de todos los servicios hacer un seguimiento continuo de los resultados y del cumplimiento de objetivos y valorar la necesidad de establecer y desarrollar objetivos y acciones de mejora. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición:El cuadro de mando recoge resultados para cubrir todos los factores clave de éxito y valorar necesidades y expectativas de los diferentes grupos de interés. Se dispone de indicadores para los procesos clave Aprendizaje: Se revisa la adecuación y validez de la información recogida en los diferentes cuadros de mando con carácter anual, durante el proceso de planificación. Las autoevaluaciones EFQM también proporcionan al ED información para la mejora. Mejora:Desde 2011 se han incorporado nuevos cuadros de mando que recogen información de continuidad asistencial, relacionada con Atención Primaria. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Los líderes desarrollan y mejoran el sistema de gestión de la organización, que incluye evaluar los resultados: En HEE se han definido los siguientes procesos que sistematizan las actividades para el desarrollo, despliegue y actualización de la política y estrategia del Centro, y en definitiva explican como se gestiona el hospital:  El proceso de “Planificación Estratégica” (ver 2c) define la sistemática para el desarrollo y revisión de la estrategia.  El proceso de Contrato de Gestión (ver 2d) define la sistemática para el despliegue de la estrategia en planes anuales con acciones y objetivos concretos para cada área.  El proceso de “Gestión de procesos” (ver 5a) define la sistemática para revisar resultados de procesos y proponer mejoras.

Algunos indicadores utilizados para medir son: % de cumplimiento de objetivos del Contrato de gestión, % cumplimiento líneas y objetivos estratégicos

Los líderes son transparentes, responden de su gestión ante los grupos de interés:

De la encuesta de satisfacción de personas: IS Empleados con “información/ comunicación”

Resultados de encuestas (6a) son conocidos por el SERMAS y se trasladan a las diferentes áreas del hospital implicadas. Resultados de encuestas (7a)se comunican al personal Además el hospital trabaja contra un Contrato de Gestión que incluye presupuesto y objetivos pactados con el SERMAS y revisados periódicamente para presentar su nivel de cumplimiento. Los líderes se aseguran de que los riesgos se identifican y se gestionan adecuadamente en todos los procesos:

Los componentes del ED participan en los equipos de proceso.

Se han definido, documentado y se gestionan en mejora continua a través de la definición de propietarios y equipos de proceso los procesos clave del hospital (ver 5a). En la actualidad el 60% de los procesos clave están documentados y se gestionan en PDCA. Los líderes entienden y desarrollan las capacidades subyacentes de la organización:

Se han definido los objetivos estratégicos del hospital. Anualmente se revisa su validez y en el análisis estratégico se elabora el DAFO, que permiten establecer prioridades para potenciar o mejorar las capacidades y ventajas competitivas. Se realiza una revisión y validación anual de la estructura estratégica. El establecimiento anual de objetivos se basa en el análisis de los resultados clave. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 8 de 52

Desarrollo de una matriz de despliegue de acciones a lo largo de la validez del plan anual y de una matriz de valoración del avance en cada estrategia.

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Los líderes se implican con los grupos de interés externos.

Subcriterio 1C

ENFOQUE Y DESPLIEGUE: Implicación de los lideres en las relaciones con sus Clientes. En el plan estratégico del hospital incluye en cuatro de sus seis líneas estratégicas una referencia clara a los clientes usuarios del hospital: LE1: Accesibilidad, L2: Satisfacción del usuario, L3: Calidad y eficiencia y L5: Innovación y desarrollo. Esto da idea de la importancia estratégica que los líderes, y en especial el ED, otorga a los clientes usuarios. En la siguiente tabla, podemos observar como todos los líderes tienen asignado un mecanismo que les permite la recogida de información relacionada con clientes y el tratamiento de la misma: Tipo de Canales Lideres implicados Tipo de respuesta cliente Mecanismos Usuarios

Encuestas de satisfacción de Clientes

Equipo Directivo

Usuarios

Comité de Calidad Percibida

Componentes Comisión

Usuarios

Atención Primaria

Servicio de Responsable Información y Atención al Servicio Paciente (SIAP) Director de Continuidad Equipo Directivo asistencial

de

Todos los usuarios de Consultas Externas, Hospitalización, Urgencias, CMA y Obstetricia son encuestados anualmente (ver 5e) y de los resultados se determinan cuales son sus intereses y se modifican los objetivos y acciones de mejora en función de ellos Es una Comisión multidisciplinar en la que participan profesionales de todas las categorías profesionales, y cuya misión principal es captar la opinión de los usuarios desde el punto de la vista y la percepción de los profesionales. Se desarrollan reuniones quincenales en las que se presentan posibilidades de mejora en todos los ámbitos de funcionamiento del hospital, y las actas son publicadas en la intranet del HEE. (ver 5e) del Recoge información de encuestas, SQR, felicitaciones y todo tipo de información relacionada con el trato directo con los pacientes, como se explica en 5e. Contacto permanente con responsables y actores de Atención Primaria para analizar necesidades y desarrollar iniciativas de mejora. Las conclusiones y avances se presentan en el seno del ED para su aprobación.

El ED. crea la UFRS y el Comité de Calidad Percibida. El ED y los responsables de unidades revisan todos los SQR´s que son de responsabilidad propia para su solución. El ED y responsables de unidades reciben los informes de satisfacción de clientes y de SQR´s para la planificación. El ED lidera la alianza con AP y los responsables de las áreas implicadas trabajan en la definición de protocolos conjuntos de coordinación, etc. Todos los responsables asistenciales realizan asistencia a los pacientes. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: No se dispone de indicadores específicos para valorar la eficacia de este enfoque. Aprendizaje: El ED es el encargado de valorar anualmente la eficacia de los canales de comunicación con los clientes. Las encuestas de satisfacción son el medio más utilizado por los líderes para tener referencia de la percepción que de su liderazgo tienen los clientes dado que estas son contestadas por la mayoría de los mismos. Mejora: Creación de la figura de Director de Continuidad Asistencial para gestionar de manera directa y más cercana las interrelaciones con la Atención Primaria como cliente relevante. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

Identificación de alianzas estratégicas y operativas. El ED ha incluido en el plan estratégico el análisis de principales aliados (ver 4a). El ED es el responsable de gestionar las principales alianzas del hospital. Se han definido en el mapa de procesos varios procesos que hacen referencia a la gestión de relaciones con algunos aliados clave: “Relaciones institucionales” y “Relaciones con Atención Primaria”

Los responsables de gestionar las alianzas clave son componentes del ED.

Implicación de los Líderes con la sociedad: El ED ha desarrollado un primer documento de RSC, en el que se recogen los principales impactos de la organización en su entorno, en 5 ejes fundamentales: Buen gobierno Personas Cuidado Medioambiental Acción Social

De la encuesta de satisfacción de personas: IS Empleados con “El hospital El Escorial tiene un alto prestigio en el entorno”

Utilización de la innovación para mejorar la reputación e imagen del hospital: La implicación de los lideres en la promoción de nuevos proyectos y/o en la gestión de proyectos existentes es parte del trabajo diario de los mismos (ver 1e). Ejemplo: nuevas obras en el hospital para adaptar y mejorar las instalaciones y equipamientos de Urgencias, Radiología, Área quirúrgica y CMA

De la encuesta de satisfacción de personas: IS Empleados con “El hospital busca y desarrolla nuevas tecnologías y herramientas para mejorar sus actividades y servicios”

Aseguran la transparencia en la información a los grupos de interés clave: (ver 1b)

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Los líderes refuerzan una cultura de excelencia entre las personas de la organización.

Subcriterio 1D

ENFOQUE: Los líderes crean una cultura de mejora, innovación, creatividad, responsabilidad Tal y como se describe en 3c la estrategia de corresponsabilidad e implicación de las personas es una constante de la orientación y la estrategia del HEE en la que los principales líderes se implican. En el Plan estratégico se incluye la Línea estratégica de “Calidad y Eficiencia”, con despliegue de objetivos estratégicos como: Objetivo 3: “Implantación de planes reglados de mejora continua y búsqueda de la excelencia en las distintas unidades, asistenciales y no asistenciales del Hospital.” Algunos elementos de fomento de la creatividad y responsabilidad por parte de los líderes se incluyen en la siguiente tabla: Elemento de Participación y Empowerment


Proceso participativo de Planificación Estratégica.
Proceso participativo de autoevaluación E.F.Q.M.


Plan de Objetivos del Hospital y de sus áreas/servicios/unidades.


Desarrollo de Comisiones y Comités
Desarrollo de la Gestión por Procesos y la estandarización
Estructura organizativa

Papel de los Líderes


La planificación estratégica se establece por parte de todo el equipo directivo y es comunicada a todos los líderes y servicios, que en cascada transmiten las líneas directrices y los objetivos a todo el personal (2c).
El ED establece una sistemática altamente participativa para las autoevaluaciones del Hospital con grupos de análisis por criterios y grupos de trabajo para el desarrollo de las acciones de mejora derivadas.
El ED y los responsables de unidades preparan y pactan propuestas de objetivos para todos los servicios médicos (3b).
Todos los responsables unidades comunican la propuesta de objetivos y discuten y pactan los objetivos personales de todo el personal.
Sistemática de seguimiento de resultados y de cumplimientos de objetivos en cascada ED – Responsables de unidades.
El ED ha creado numerosas comisiones y comités para la gestión de la mejora asistencial, la formación, la docencia, la seguridad, etc., que están lideradas por componentes del ED y por responsables del Hospital y en las que participan 108 profesionales (3c)
El ED ha establecido un sistema de gestión de procesos participativo con propietarios y equipos de proceso tanto certificados ISO 9001 como no certificados.
Los responsables de unidades asignan responsabilidades de procedimentación y protocolización a su personal (individual o por equipos), que definen los estándares de actuación.
El ED ha establecido la definición la definición de liderazgo, sus competencias y el sistema de evaluación.

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición:En la encuesta de satisfacción de empleados (7a) se recogen indicadores como IS con “Mis responsables y mandos me dan autonomía y me animan a tomar decisiones en mi trabajo diario” o IS con “Mis responsables y mandos me animan a aportar ideas y soluciones y cuentan conmigo para tomar decisiones que afectan a nuestro trabajo”. Aprendizaje:El ED es el responsable de la gestión del liderazgo sobre personas en general y del empowerment y la participación en particular, para ello evalúa el enfoque mediante autoevaluaciones, aprendizaje e indicadores de la encuesta de satisfacción de empleados. Fruto de esta evaluación y revisión sistemáticas además de la propia puesta en marcha de cada uno de los mecanismos participativos indicados por parte de los líderes, se han realizado mejoras en los mismos, como el cambio del número y estructura de las comisiones clínicas, evolucionando hacia una participación más alta en contenidos, responsabilidad y en número. Mejora:Implicación del Ed en actividades de mejora, cuadro de mando de servicios, despliegue de objetivos, actividades de comunicación. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

Los líderes fomentan la participación en la gestión: En 2012 se ha desplegado el Contrato de Gestión y sus objetivos a nivel de los diferentes Servicios, haciéndoles partícipes más directos de la revisión y consecución de los mismos, aportando análisis y propuestas de mejora.

Revisión del cumplimiento de objetivos de cada servicio, con previsión trimestral.

Los líderes reconocen oportuna y adecuadamente: Las felicitaciones de clientes se transmiten directamente desde gerencia a los implicados. Se realizan menciones de reconocimiento al personal con más de 25 años de antigüedad. La definición del sistema de gestión por objetivos busca ser un inicio del reconocimiento al trabajo bien hecho en un futuro. (ver 3e)

IS con “Mis responsables y mandos reconocen a los empleados el trabajo bien hecho y las actitudes positivas”.

Los líderes fomentan y animan la igualdad de oportunidades y la diversidad: El HEE ha suscrito un convenio que busca dar facilidades a mujeres maltratadas. El sistema de PRL del hospital contempla como una de sus líneas de trabajo sistemáticas la adaptación de puestos en función de discapacidades (ver 3e).

IS con “el trato que recibo por parte de mis mandos es educado, respetuoso y no se aprecian favoritismos”.

Los líderes se aseguran de que sus colaboradores sean capaces de contribuir al éxito continuado: El ED se implica en la detección de necesidades de formación del personal y en el diseño de los planes de mejora. Se ha creado una Comisión Clínica de Formación Continuada e Investigación, que reporta al ED.

IS con la Formación y el Desarrollo Profesional

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Los líderes se aseguran de que la organización sea flexible y gestionan el cambio de manera eficaz.

Subcriterio 1E

ENFOQUE: Los líderes son capaces de mantener una ventaja sostenida aprendiendo rápidamente La Planificación es el proceso que gobierna los grandes cambios en la organización (ver 2c), junto con la Innovación en los servicios (ver 5c), y la actualización y mejoras propuestas por los diferentes mecanismos de mejora establecidos (ver 5b). La dirección lidera el proceso de gestión del cambio, siguiendo habitualmente los pasos establecidos en el Modelo EFQM para una adecuada gestión de resultados: 1. Identificación de Cambios. La identificación de los cambios más relevantes proviene de los análisis realizados para marcar su desarrollo, que principalmente han sido:
Las informaciones referentes a las expectativas de los pacientes y necesidades de salud de la población, para prestar un servicio acorde a la población del área de referencia y la coordinación con el mapa sanitario de la CM (ver 2A).
Las necesidades derivadas de una asistencia excelente a los pacientes en aspectos de calidad, seguridad y eficiencia (ver 2B).
Las orientaciones propias del Hospital como su M.V.V., en las que por ejemplo se establecen orientaciones para la gestión de personas más allá de la gestión en el ámbito de empresas públicas o la orientación tecnológica en sistemas de información y asistenciales como elementos diferenciadores. 2. Gestión de Cambios En general, en el Hospital los proyectos de cambio relevantes se desarrollan en base a proyectos, para los que:
Se establecen responsabilidades (a la persona con las características adecuadas y, en general, con un equipo de trabajo para su apoyo de carácter multifuncional), objetivos a conseguir y plazos para su desarrollo.
Cada proyecto es estructurado por sus responsables en planes de actuación que permitan completarlos con éxito y que sirven de base para su seguimiento, hasta su finalización y evaluación de resultados. Como ejemplo se presentan los siguientes: FASES DEL PROCESO DE CAMBIO

EJEMPLO 1: OBRAS DE AMPLIACION

EJEMPLO 2: LIBRE ELECCION DE ESPECIALISTA

Detección de los cambios

Como consecuencia de la fusión de hospitales en el año 95 (ver introducción) se generan ineficacias en la gestión de espacios, y el hospital pasa a ser gestionado por la CAM. En 2002 se producen las transferencias en Sanidad y se decide la ampliación del hospital por parte del SERMAS, con previsión de inicio del proyecto en 2006.

Planificación

La planificación es de la Dirección General de Infraestructuras del SERMAS, que incluye el proyecto en su plan director en 2003. Se planifica dedicar un bloque de Servicios Centrales y un núcleo central de comunicaciones y servicios y a futuro rehabilitar los módulos de consultas y habitaciones.

El origen del cambio son la ley 6/2009, de 16 de noviembre, de Libertad de Elección en la Sanidad de la Comunidad de Madrid y el decreto 51/2010, de 29 de julio, que se aplican en 2010, con la entrada en funcionamiento del área única de atención sanitaria, cuyo objetivo es garantizar la libre elección de hospital y de especialista por parte de los usuarios. Para poder cumplir con la nueva instrucción en el hospital se planifica la creación de nuevas agendas abiertas y personalizadas en todos los servicios, frente a las existentes agendas por servicios. Estas agendas son organizadas por el ED y aprobadas por el SERMAS. Además se decide la creación de un call centerpara la gestión electrónica única

Implantación

Evaluación, aprendizaje y mejora

El seguimiento de la implantación es responsabilidad directa del ED, que revisa los avances en reuniones mensuales, con contactos sistemáticos con el Ayuntamiento del Escorial y con el propio SERMAS. En abril de 2012 está prevista la apertura oficial de las nuevas instalaciones. El desarrollo de las nuevas infraestructuras está previsto que afecte en positivo a la satisfacción de pacientes, lo que se espera detectar en las encuestas de 2013, ya que se dispone de mayores espacios para los pacientes y se separan las urgencias pediátricas de las de adultos. También se prevé mejorar la satisfacción de empleados sobretodo por la incorporación de mejoras tecnológicas en las nuevas instalaciones.

La implantación de estas medidas se desarrolla durante el año 2010. En ED se hace un seguimiento de las acciones previstas en las reuniones periódicas.

Los resultados se han empezado a medir en 2012 en términos de nuevos indicadores que facilitan información sobre ganancia y/o pérdida de pacientes en las diferentes especialidades.

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición:Indicadores específicos según el proyecto de cambio. Aprendizaje:Puesto que el enfoque de la gestión del cambio se desarrolla sobre la base de la sistemática de la planificación, la responsabilidad de su evaluación y mejora es del Equipo Directivo, quién a través de las autoevaluaciones, los resultados específicos de los proyectos y de las evaluaciones de los planes establece las mejoras oportunas en la gestión de los cambios. Mejora:Se ha iniciado una sistemática de planificación estratégica que incluye ordenar la recogida de información relevante que permite detectar posibilidades de cambio. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Asignan recursos según las necesidades a largo plazo: En el plan estratégico se han establecido líneas directrices, que se despliegan en objetivos estratégicos y que a su vez están desplegados en acciones por servicios y con la asignación prevista de recursos. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 11 de 52

MEDIDAS / RESULTADOS Cumplimiento de objetivos estratégicos

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CRITERIO 2: ESTRATEGIA

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CRITERIO 2 : ESTRATEGIA

INFORMACIÓN GENERAL

Definición: Las organizaciones Excelentes implantan su misión y visión desarrollando una Estrategia centrada en sus grupos de interés y en la que se tiene en cuenta el mercado y sector donde operan. Estas organizaciones desarrollan y despliegan Políticas, planes, objetivos y Procesos para hacer realidad la Estrategia. • La Política y Estrategia se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés. • La Política y Estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la investigación, el aprendizaje y las actividades externas. • La Política y Estrategia se desarrolla, revisa y actualiza. • La Política y Estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de Procesos clave.

Grupos de interés clave de la organización. Tal como se recoge en su plan estratégico, el HEE ha clasificado sus Grupos de interés en cuatro bloques que se analizan a continuación: • Clientes. Dado que nuestra misión principal es asistencial, nuestros principales clientes son los que, de una u otra forma, se benefician de nuestros servicios, pero el Hospital tiene una función importante como centro de conocimiento que determina actuaciones principalmente formativas hacia otros colectivos a los que consideramos, igualmente, clientes: - Clientes principales:
Pacientes Familiares y acompañantes
Población asignada (ciudadanos)
Profesionales de Atención Primaria
Residencias 3a Edad - Otros clientes
MIR Familia
Universidad Alfonso X El Sabio
Universidad Francisco de Vitoria • Titularidad. Organismos e Instituciones Sanitarias. Consejería de Sanidad y, especialmente, el SERMAS. El HEE forma parte del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), a su vez integrado en la Consejería de Sanidad. Por tanto, su gestión y desarrollo estará en línea con los objetivos que desde estas instituciones se establezcan. • Colaboradores. Agrupamos en este apartado a los profesionales e instituciones que, formado parte del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), dedican todo o parte de su esfuerzo y trabajo a la atención de nuestros clientes. Dentro de los mismos, diferenciamos dos grupos: - Internos (trabajadores del HEE). - Otras Instituciones sanitarias de apoyo: Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, Hospitales de Guadarrama y de la Fuenfria, Centro Regional de Transfusiones, SUMMA 112 • Aliados. Este grupo engloba a todas las entidades con las que nos relacionamos para, a través de su servicio, producto, etc., proporcionar una mejor atención a nuestros clientes (ver criterio 4). Estrategias clave de la organización y cómo utiliza el aprendizaje continuo y el benchmarking para orientar el desarrollo de la estrategia. En el proceso de análisis para el desarrollo del plan estratégico del HEE se han definido seis líneas estratégicas que soportan una serie de objetivos, de los que a su vez, se desprenden las acciones o planes de actuación.

Las seis líneas estratégicas establecidas dentro del Plan Estratégico 2011-2014 son las siguientes: • Accesibilidad • Satisfacción del usuario • Calidad y eficiencia • Orgullo de pertenencia • Innovación y Desarrollo • Responsabilidad social En el anexo 02se incluye un ejemplo de despliegue de las líneas estratégicas hasta el nivel de acciones. Procesos clave y cómo se decide la propiedad de los procesos. En el anexo 03 se presenta el mapa de procesos del HEE. Los procesos clave se han definido en una primera fase como los procesos de atención al paciente. En el sistema de gestión de procesos del HEE (ver 5a) se ha documentado un “Proceso para gestionar procesos” que explica como se aborda la propiedad de los procesos: “Los propietarios de proceso se seleccionarán siguiendo los criterios de “querer”, “saber” y “poder” ”. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 13 de 52

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CRITERIO 2 : ESTRATEGIA Subcriterio 2A La estrategia se basa en comprender las necesidades y expectativas de los grupos de interés y del entorno externo. ENFOQUE Y DESPLIEGUE: Recogida y análisis de Información del SERMAS El HEE forma parte del Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), a su vez integrado en la Consejería de Sanidad. Por tanto, su gestión y desarrollo esta en línea con los objetivos que desde estas instituciones se establecen. Para ello, el Contrato de Gestión anual que se firma con el SERMAS es un elemento básico y una guía para todos los profesionales del Hospital. Por esa misma razón, su análisis, conocimiento y difusión a ellos constituye un objetivo primordial de nuestra organización. Por otro lado, tanto el SERMAS como las demás unidades de la Consejería tienen una enorme potencialidad de ayuda para el HEE por el soporte que pueden proporcionarle en aspectos fundamentales, para los que carecemos de recursos y experiencia (asesoría jurídica, desarrollo tecnológico, formación, planificación, calidad, información, etc.), y por el gran conocimiento y experiencia que acumulan y que ponen al servicio de los hospitales. El HEE tiene establecidos mecanismos de colaboración y actuación para aprovechar esa fuente de conocimientos con el fin de mejorar su organización y sus procesos y, en consecuencia, sus resultados, a través de una adecuada planificación: Mecanismo de relación Contrato de gestión Seguimiento de la actividad asistencial

Seguimiento de resultados económicos y de RRHH Seguimiento de resultados de calidad

Funcionamiento Tiene un carácter anual con directrices y seguimiento mensual firmado por gerente y viceconsejera (convenio marco y anexos) Se mantiene un intercambio sistemático de información y resultados del hospital con el SERMAS: semanalmente se envían los resultados de urgencias, mensualmente datos sobre actividad asistencial y de lista de espera Mensualmente se reporta información sobre resultados relacionados con la gestión de RRHH y el capítulo 2. Semestralmente se informa sobre el estado y resultados del plan de calidad

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: No se utilizan indicadores para valorar la eficacia de este enfoque. Aprendizaje y creatividad: La revisión de mecanismos específicos de recogida de información de expectativas y necesidades mencionadas en el enfoque es realizada por responsables de cada uno de ellos, siendo el equipo Directivo del Hospital el que evalúa el esquema completo de adecuación de la información para la planificación en cada uno de sus ciclos y valora la necesidad de ampliar, ajustar o modificar dicha información. Mejora e innovación: Disponibilidad de resultados de continuidad asistencial, relativos a aspectos de relación con atención primaria. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Recogida y análisis de información de necesidades y expectativas de los Clientes para la planificación En el plan estratégico se definen los mecanismos de recogida de información que utiliza el hospital: o Encuestas de opinión y satisfacción. Es uno de los elementos más utilizados habida cuenta su valor como fuente de información. Abarcan las cuatro dimensiones que configuran la satisfacción con el servicio prestado: científico-técnica, de trato, de organización y de confort. Igualmente abarcan la totalidad de las prestaciones que podemos ofrecer: urgencias, hospitalización y atención ambulatoria. o Análisis de reclamaciones y sugerencias, escritas y orales recibidas y gestionadas a través del Servicio de Información y Atención al Paciente (SIAP). o Esta información se complementa con el trabajo de grupos focales, encuestas específicas sobre cualquier tema, agrupaciones de pacientes, etc. Recogida y análisis de información de médicos de atención primaria: Mediante reuniones periódicas que tenemos con los coordinadores y equipos de los centros de salud conocemos sus problemas y opiniones y, a partir de las mismas, adoptamos medidas para fortalecer esta relación en las líneas expresadas Recogida y análisis de información necesidades y expectativas de empleados: Encuestas de personal con priorización de necesidades y preguntas abiertas. Convenio y relación estructurada con Comité de Trabajadores. Comisiones consultivas, grupos de participación y equipos de mejora. Contacto directo con el personal. Encuesta de necesidades de formación Recogida y análisis de información de Alianzas y partners: Relación a través de reuniones con proveedores clave (ver 4a) Recogida y análisis de información del Entorno: En el año 2008, se inauguró el Hospital de Majadahonda, trasladando el antiguo Hospital Puerta de Hierro al mismo; con ello, se han producido tres circunstancias relevantes para los pacientes: - Mayor disponibilidad de servicios especializados debido al incremento de los recursos hospitalarios - Mejor acceso a los recursos hospitalarios públicos, hasta ahora limitados por la distancia. - Nueva ordenación de la población de referencia, mucho más acorde con las necesidades de la población de la zona y las posibilidades reales de cada hospital. Recogida y análisis de información de la competencia Participación con el resto de hospitales del grupo de referencia en la recogida de datos de satisfacción de usuarios en servicios clave y uso de la información compartida para la mejora. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 14 de 52

Resultados de encuestas, comparativos con otros hospitales

internos

y

Resultados de continuidad asistencial (ver 2b)

Elaboración de encuestas de satisfacción a partir de la Autoevaluación de 2011 Ejecución de planes de formación en RCP o en Selene para personal del hospital en base a sugerencias de las encuestas de formación, con buena evaluación por los alumnos

Inclusión del análisis del entorno en el plan estratégico del hospital.

Se dispone de resultados de satisfacción y de resultados asistenciales y de calidad

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CRITERIO 2 : ESTRATEGIA La estrategia se basa en comprender el rendimiento de la organización y sus capacidades.

Subcriterio 2B

ENFOQUE Y DESPLIEGUE Recogida y análisis de información de resultados internos para la planificación Para la planificación y gestión del HEE se utilizan múltiples mecanismos y elementos de información relacionados con la actividad asistencial, calidad asistencial y rendimientos correspondientes a todos los procesos y servicios de la cartera del Hospital. El ED del hospital se reúne con carácter mensual, para revisar: Objetivos económicos y asistenciales: estos objetivos son pactados a través del Contrato Programa con carácter anual por la Gerencia del hospital. Se realizan seguimientos periódicos a partir de: • Informe asistencial que presenta la Dirección Médica y que recoge resultados asistenciales de actividad y de calidad. Se ha desarrollado un Sistema de Información Asistencial que permite, por un lado reportar los datos asistenciales al SERMAS a través de los distintos sistemas de información (SIAE, SICYT, CMBD, etc.) y por otro, una gestión más adecuada de la demanda y actividad asistencial. • Informes económicos presentados por la Dirección Económico-financiera. • Informes de resultados de Continuidad Asistencial, presentados por el director de Continuidad Asistencial desde el año 2011, que recogen los resultados de relación con la Atención Primaria. Resultados de RRHH: desde 2011 se revisan resultados relacionados con la gestión de RRHH (absentismo, vacaciones y traslados internos, etc.), a partir de informes presentados por el responsable de personal. EFQM: estado de acciones de mejora, necesidad de nuevos desarrollos… Plan estratégico: revisión de situación de avance de las diferentes líneas estratégicas. Puntualmente se revisan otras informaciones en el seno del ED como pueden ser: estado de proyectos especiales (estado del proyecto de ampliación del hospital en 2011 y 2012), revisión de los resultados de encuestas de personas y acciones derivadas, reorganización de los recursos en periodos vacacionales, etc.) Además de estas reuniones de ED, se realizan reuniones sistemáticas a diferentes niveles para planificar y supervisar otros aspectos de funcionamiento del hospital, como por ejemplo: Comisión de Dirección: con carácter semestral, que revisa información relativa a: satisfacción de clientes, reclamaciones, objetivos de calidad, nuevos proyectos (tecnología, informática, etc.). Comisión de Compras: con carácter quincenal, en la que se revisan las necesidades relacionadas con adquisición de equipamientos, suministros, etc. Todos estos datos permiten hacer un seguimiento de los objetivos del hospital y desplegar los objetivos a los diferentes servicios y unidades. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: No se utilizan indicadores para valorar la eficacia de este enfoque. Aprendizaje y creatividad: El propio ED revisa y mejora sistemáticamente los cuadros de mando proponiendo e implantando mejoras en contenido y facilidad de acceso. Desde el SERMAS también se procede a revisar y mejorar la información que se comparte con los diferentes hospitales y se tiende a homogeneizar dicha información para disponer de datos comparables que ayuden a la toma de decisión en los diferentes hospitales de la red. Mejora e innovación: Creación de la figura del Director de Continuidad Asistencial que ha permitido sistematizar la información de resultados relacionados con la Atención Primaria, con cuadro de mando específico de continuidad asistencial. Petición de informes de valoración de avance en objetivos a los diferentes servicios por parte de la Dirección. Nuevos datos en cuadro de mando como: datos de pacientes que nos eligen o que eligen otros hospitales. ENFOQUES Y DESPLIEGUES ADICIONALES MEDIDAS / RESULTADOS Resultados de Actividades de Aprendizaje: Grupos de trabajo por especialidades a nivel de la Comunidad Nº de grupos de trabajo de Madrid para mejorar actividad, unificar y solucionar problemas. El decreto para libre elección de médico especialista ha Aspectos legales y medioambientales:La actualización de los generado cambios en la gestión de agendas y procedimiento de requisitos legales e instrucciones aplicables se realiza de manera citaciones y derivaciones sistemática gracias a las comunicaciones del SERMAS. La Gerencia consulta diariamente el BOCAM Percepción del entorno:En el plan estratégico se ha desarrollado un amplio análisis del entorno, Nº de convenios con incluyendo la valoración de tres circunstancias clave para el hospital: apertura del hospital Puerta de Hierro, hospitales próxima apertura del hospital de Villalba y convenios con la Universidad Francisco de Vitoria para ser aliados/colaboradores hospital docente Impacto de las nuevas tecnologías: Está previsto el desarrollo de una IS de personas con: “El hospital busca y desarrolla nuevas tecnologías y metodologías para mejorar sus actividades y sus comisión de tecnología e innovación. Cada servicio es responsable de servicios valorar las necesidades tecnológicas e informar a la Dirección correspondiente. La Comisión de Compras traslada la solicitud al ED si la decisión exige recursosextraordinarios. La competencia y Benchmarking:Se dispone de datos comparativos con hospitales de la CAM asignados Resultados de comparación al miso grupo de referencia con respecto a resultados de satisfacción de usuarios y de resultados con otros hospitales asistenciales, facilitados por el SERMAS. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 15 de 52

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CRITERIO 2 : ESTRATEGIA La estrategia y sus políticas de apoyo se desarrollan, revisan y actualizan.

Subcriterio 2C

ENFOQUE Desarrollo y actualización de la estrategia El Plan Estratégico es el documento que define lo que queremos que sea nuestra organización en los próximos años y las acciones que vamos a llevar a cabo para conseguirlo. La elaboración del Plan Estratégico ha supuesto un proceso de reflexión para todos los miembros de la organización; dicho proceso queda reflejado en el documento que servirá de guía para todas las personas que componen el hospital y las organizaciones con las que se relaciona, el Plan Estratégico 2011- 2014 del HEE. Con la elaboración en 2011 de este Plan Estratégico el ED ha pretendido impulsar el desarrollo del Hospital dotándole de las herramientas necesarias para ser un centro moderno, de calidad y apreciado por los ciudadanos. Para elaborar nuestro Plan Estratégico hemos seguido el siguiente esquema: 1. Análisis retrospectivo: para nosotros es imprescindible partir de la realidad histórica, que describimos someramente, pues, aunque somos un hospital pequeño, tenemos una historia realmente compleja. Conocer dicha historia ayuda a comprender dónde estamos y el origen de nuestras debilidades y fortalezas actuales. 2. Presente y futuro: se analiza la evolución del Hospital en los últimos años, desde la integración en el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) en 2002, así como los cambios ocurridos en el entorno que han repercutido en nuestro hospital. Una vez centrada nuestra situación actual, se analizan los cambios esperables en el entorno en los próximos años que tendrán trascendencia para el posicionamiento y funcionamiento del Hospital. 3. Análisis de los Grupos de Interés: la definición de todos los grupos que interna y externamente interactúan con el Hospital nos permite tener una visión de la totalidad de colectivos a los que tenemos que dar una respuesta satisfactoria con nuestro trabajo y organización y de los que podemos recibir ayuda y colaboración para conseguirlo. 4. A partir de los datos y opiniones recogidos, realizamos la declaración básica de servicio a nuestros clientes que incluye la Misión, Visión, Valores y Objetivos Estratégicos. 5. Análisis estratégico DAFO: La síntesis de estos análisis anteriores nos permite conocer los puntos fuertes y débiles de nuestra organización, así como el posicionamiento del HEE en su entorno; con toda esta información se ha construido nuestra matriz de Debilidades, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades (DAFO). 6. Líneas y Objetivos Estratégicos. Con toda la información anterior, se han definido las Líneas Estratégicas que nos ayudarán a

conducir nuestra organización en la dirección adecuada, acorde con los intereses y necesidades de los pacientes, y los objetivos que debemos lograr para conseguirlo. 7. Definición de acciones y planes de actuación concretos para el despliegue y consecución de cada objetivo estratégico. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Los indicadores utilizados para valorar la eficacia de este enfoque son: nº de objetivos estratégicos alcanzados, nº de acciones del plan estratégico desarrolladas. Aprendizaje y creatividad: El ED es el responsable de valorar el grado de avance del plan estratégico a partir de sus revisiones anuales, estableciendo las acciones de ajuste que se consideren oportunas si se detectan desviaciones. Mejora e innovación: el propio desarrollo del plan estratégico y su documentación, que ha supuesto dotar al hospital de una metodología sistemática para el desarrollo y despliegue de futuros planes estratégicos. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Identificación y revisión de resultados clave Como se comenta en el subcriterios anterior, el hospital ha definido diferentes cuadros de Mejoras: incorporación en 2011 de mando que le permiten hacer un seguimiento completo de los resultados del hospital en resultados de personal y de cuadro de todos sus aspectos de funcionamiento: económico, asistencial, de calidad, de personal, mando de continuidad asistencial etc. Y tanto a nivel global del hospital, con resultados que son revisados por el ED, como a nivel de unidad, con resultados que manejan los diferentes responsables. Asegurar sostenibilidad económica, social y ambiental El plan estratégico del HEE recoge en sus 6 líneas estratégicas, y su despliegue en objetivos y acciones, las claves para cumplir con la sostenibilidad: Económica: a partir del desarrollo y cumplimiento de las líneas de : 1.Accesibilidad 2.Satisfacción del usuario 3.Calidad y eficiencia 5.Innovación y Desarrollo Social: a partir del desarrollo y cumplimiento de la línea estratégica 4.Orgullo de pertenencia Ambiental: a partir del desarrollo y cumplimiento de la línea estratégica 5.Responsabilidad social Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 16 de 52

Inclusión en el plan estratégico de 2011 de acciones relacionadas con la RS como por ejemplo: - Certificación medioambiental por normativa ISO 14.000. - Plan de sostenimiento y mejora de la parcela. - Gestión eficiente de residuos y plan de reducción de los mismos. - Programa de eficiencia energética.

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CRITERIO 2 : ESTRATEGIA La estrategia y sus políticas de apoyo se comunican, implantan y supervisan.

Subcriterio 2D

ENFOQUE Y DESPLIEGUE Despliegue e implantación de la estrategia El HEE dispone de un Plan de Gestión anual que recoge los principales objetivos de rendimiento, actividad y calidad para el año. El plan de gestión parte de dos inputs principales: • Contrato de Gestión firmado con el SERMAS, que recoge sus expectativas y directrices. • Resultados internos del Hospital, que cuyo análisis sirve para detectar áreas de mejora del rendimiento de ciertos objetivos. Fase 1: Plan de Gestión Anual del Hospital: establecimiento de objetivos. La Gerencia del Hospital firma anualmente con el SERMAS el contrato de gestión, donde se incluyen los objetivos económicos, asistenciales y de calidad que el hospital debe conseguir en el año en curso. Además de los objetivos fijados por el SERMAS, el ED decide e incluye otros objetivos, con el fin de mejorar aquellas áreas de mejora detectadas a partir de la revisión de los resultados internos (por ejemplo en Calidad, Formación Continuada, Seguridad del Paciente, etc. ) El ED revisa, ajusta y aprueba el documento de objetivos como paso previo a su despliegue y consenso con las Servicios. Fase 2: Despliegue del Plan Anual de Gestión: Plan de Objetivos por servicios. A partir de los objetivos fijados para el Plan de Objetivos, el ED del Hospital establece propuestas de objetivos específicos de servicios y unidades y se comunican a los responsables. Se negocia con cada servicio médicoy se pactan los resultados del año para cada uno de ellos. Los objetivos son firmados por cada servicio para su aceptación. Fase 3: Seguimiento del Plan Anual de Gestión o Plan de Objetivos. El HEE dispone de un sistema de Cuadros de Mando que permite el seguimiento sistemático de los objetivos del hospital, incluso de una forma mucho más detallada, ya que en los cuadros de mando se incluye más información muy segmentada y detallada por cada Servicio y Unidad (ver 2b): • Informe de Actividad General: es el cuadro de mando de nivel ejecutivo con información detallada asistencial, de RRHH y económica, con carácter mensual.. • Cuadro de Mando por Direcciones Asistenciales y de Enfermería: con información detallada de resultados de actividad para cada servicio y unidad, y en los que se incluye la información de resultados ligados a objetivos del plan anual. En Comisión de Dirección se revisan además los objetivos de Calidad. A nivel externo el SERMAS hace un seguimiento periódico del cumplimiento de los objetivos pactados a través de la revisión de informes que le remite el HEE así como en reuniones con la gerencia del hospital. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Nº de objetivo conseguidos. % de cumplimiento del contrato de gestión. Aprendizaje y creatividad: La responsabilidad de evaluar y mejorar el enfoque es del ED. del Hospital, quien anualmente evalúa el grado de cumplimiento de los objetivos, los ámbitos en los que se fijan los objetivos y el funcionamiento del sistema, estableciendo las mejoras necesarias. Mejora e innovación: Despliegue de objetivos por servicios a partir del año 2012. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Se mantiene una estructura organizativa y un esquema de procesos clave para hacer realidad la estrategia: El hospital tiene definido un mapa de procesos que esquematiza las principales actividades del hospital y ha definido sus procesos clave como los procesos asistenciales. Estos procesos están documentados y tienen asignados equipos de gestión que se ocupan de revisar sus resultados y proponer mejoras a los mismos (ver 5a) Se alinean objetivos individuales y de equipo con la estrategia: Como se comenta en el enfoque principal, todos los servicios contribuyen al logro de los objetivos del hospital pactados en el Contrato Programa con el SERMAS y desde 2012 la Dirección firma un pacto de objetivos específico y particularizado con cada servicio en el que se incluyen objetivos de: actividad, calidad, docencia e investigación. Se comunica la estrategia y políticas de apoyo a los grupos de interés: Tras la aprobación del plan estratégico se han desarrollado diferentes acciones de comunicación del mismo orientadas fundamentalmente al SERMAS y a empleados: Comunicación inicial a todos los mandos intermedios para que aportarán alegaciones Sesión de comunicación/ presentación del gerente a todos los mandos intermedios Entrega de “CD” con el plan estratégico Comunicación en cascada a toda la plantilla a través de la estructura jerárquica. Sesiones presenciales en las que el gerente explica el PE a toda la plantilla. Envío del PE a Consejería y a todos los centros de atención primaria asignados al área Inclusión de nota informativa en la página web de la Consejería y comunicación a la prensa local.

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MEDIDAS / RESULTADOS Nº de procesos gestionados

Firma de objetivos particularizados con cada servicio desde 2012.

IS del personal con: “Conozco y comprendo los objetivos y planes del hospital”

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CRITERIO 3: PERSONAS

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CRITERIO 3 : PERSONAS

INFORMACIÓN GENERAL

Definición Las Organizaciones Excelentes valoran a las personas que las integran y crean una cultura que permite lograr los objetivos personales y los de la organización de manera beneficiosa para ambas partes. Desarrollan las capacidades de las personas y fomentan la equidad e igualdad. Se preocupan por las personas de la organización, potencian la comunicación interna, recompensan y dan reconocimiento a los esfuerzos para, de este modo, motivar a las personas, incrementar su compromiso con la organización y favorecer que utilicen sus capacidades y conocimientos en beneficio de la misma.     

Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos. Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las personas de la organización. Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización. Existencia de un diálogo entre las personas y la organización. Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización.

Composición del personal de la organización: Incluya cifras globales y desgloses relevantes, por ejemplo, por niveles, centros de trabajo, a tiempo parcial o total, personal de plantilla, temporal, etc. El organigrama del HEE que describe su estructura organizativa se incluye en la introducción de la memoria y los datos de plantilla son: DIRECTIVOS

FACULTATIVOS

SANITARIOS

NO SANITARIOS

5

94

249

163

TOTAL

511

¿Aplica la organización alguna norma de certificación o de reconocimiento externo a la gestión de personas como, por ejemplo, Investors in People, etc.? En el HEE las personas son consideradas fundamentales para lograr una adecuada prestación del servicio a los pacientes, usuarios y familiares. En el mapa de procesos se ha definido un conjunto de procesos relacionados con todos los sistemas de gestión de personas. En el plan estratégico se ha definido una línea estratégica LE4 de “Orgullo de pertenencia”, que desarrolla varios objetivos cuyo fin es mejorar la satisfacción, motivación e implicación del personal. Además el HEE por tratarse de una entidad pública está sujeto en su gestión laboral a normativa y legislación específica que son objeto de auditoría y supervisión, tanto por los representantes de los trabajadores como por parte de la inspección pública.

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CRITERIO 3 : PERSONAS Los planes de gestión de las personas apoyan la estrategia de la organización.

Subcriterio 3A

ENFOQUE Y DESPLIEGUE – Proceso de evaluación de resultados satisfacción del personal. En el plan estratégico del hospital se recoge una línea estratégica LE4 de “Orgullo de pertenencia”, que desarrolla varios objetivos cuyo fin es mejorar la satisfacción, motivación e implicación del personal: • Objetivo 1: Gestión de las personas • Objetivo 2: Desarrollar el Plan de Comunicación Interna (PCI). • Objetivo 3: Plan de Formación Continuada (PFC). • Objetivo 4: Reconocimiento profesional y laboral. • Objetivo 5: Facilitar la conciliación de la actividad laboral, desarrollo profesional y vida personal. En 2009 se realiza una primera encuesta al personal de enfermería con una participación del 87%. La encuesta consta de 46 preguntas y sirve de piloto para introducir la herramienta en el hospital. En 2011, tras la realización de un diagnóstico previo a la autoevaluación EFQM, se detecta la necesidad de realizar una encuesta de satisfacción del personal que abarque a todos los ámbitos de la organización, y el ED prioriza está acción. Para desplegar el proceso de gestión de satisfacción se contó con la ayuda de expertos externos, y se desarrolló un plan de trabajo para su desarrollo: – El equipo directivo del hospital junto con un experto externo han analizado los factores de motivación / satisfacción de los profesionales del Hospital El Escorial, estructurando un sistema de factores y dimensiones de evaluación basadas en las necesidades, características y rasgos de la cultura de la organización. – A partir de las dimensiones identificadas se han establecido los principales aspectos de cada una de ellas a tener en cuenta y estos se han traducido a preguntas de encuesta. – Se han definido los grupos de segmentación – Se ha definido el proceso de comunicación, recogida y tratamiento de los datos – Se ha definido el proceso para analizar resultados y establecer los planes de mejora. Todas estas acciones se desarrollan en el segundo trimestre de 2011. Todo el esquema de factores, dimensiones, aspectos a valorar por dimensiones y encuesta han sido definidos exhaustivamente en un documento soporte del proceso de “Evaluación de satisfacción de personas” del Hospital El Escorial. La encuesta consta de 54 preguntas agrupadas en 19 dimensiones. La encuesta se ha presentado al 100% del personal del hospital. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Índice de participación de la encuesta. Valoración de la utilidad de la encuesta por los empleados. Aprendizaje y creatividad: A partir del trabajo con el consultor externo se dispone de una estructura consolidada de encuesta y de un proceso documentado para gestionar la satisfacción del personal Mejora e innovación: Ampliación de la encuesta en 2011 a todo el personal. Proceso completo y estructurado para la gestión de la satisfacción. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Planificación de Recursos Humanos: El hospital se rige para los asuntos de personal por el Convenio de la CAM para el personal laboral con vigencia de 2007, que ha tenido sucesivas prórrogas. En este convenio se fijan las directrices y políticas relacionadas con la selección y contratación de personal, regulación de jornada, permisos, estabilidad laboral, promoción, acceso a puestos de jefatura, etc. El personal estatutario se rige por EBEP.

IS personal con: “En el hospital se respetan los derechos de los trabajadores recogidos en las normas y convenios aplicables…” Análisis y reorganización de los recursos humanos en el servicio de Admisión y documentación Clínica, adecuándose a las distintas circunstancias y cargas de trabajo: refuerzo de algunos puestos en determinadas franjas horarias, flexibilidad... teniendo en cuenta, en la medida de las posibilidades, las preferencias de las personas.

Gestión de la “Estructura Organizativa Programación de plantillas para la cobertura de servicios 365 días / año y 24 horas / día. Presupuesto justificado de plantillas, para aprobación por ED Gestión de turnos y guardias con sistema estructurado y flexible. Proceso de acogida y acompañamiento: Los jefes de sección realizan la acogida personalmente cuando se producen incorporaciones puntuales. Se dispone de un plan de acogida específico para el personal de enfermería. Para los residentes de nueva incorporación se realiza un curso y una presentación inicial del funcionamiento y características del hospital. Movilidad: Se ha creado una bolsa para el personal de enfermería y administración con para optar a “puestos de encomienda de superior categoría”, que permiten a los empleados optar a puestos superiores para los que tienen formación, aunque su contrato sea para un puesto inferior, con el consiguiente aumento de sueldo. Puestos de informadores: Programa para capacitar y dar opción al personal interesado para desempeñar esa función.

Plan para asegurar el reciclaje adecuado de personal de enfermería de quirófano: Rotación de enfermería por los distintos quirófanos de especialidades La evaluación del plan de acogida a enfermería se ha modificado en base a los resultados años anteriores.

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Evaluación de la capacitación del personal en bolsa para realizar la función de superior categoría mediante una fase de prueba de 2 meses tras la que se realiza un informe en la unidad de destino. Si se considera apto podrá optar a un contrato de tiempo superior cuando surja la oportunidad

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CRITERIO 3 : PERSONAS Se desarrolla el conocimiento y las capacidades de las personas.

Subcriterio 3B

ENFOQUE Y DESPLIEGUE– Proceso de “Gestión de la formación” La formación del personal es un objetivo estratégico del HEE, recogido en su plan estratégico: Objetivo 3: Plan de Formación Continuada (PFC), dentro de la línea estratégica LE4 de “Orgullo de pertenencia”. Se ha documentado un proceso que recoge las directrices para el desarrollo de la Formación en el hospital y la responsabilidad de la gestión de este proceso está asignada a al Comisión de Formación. En este proceso los aspectos más relevantes son: •

Captación de necesidades: se realiza a partir de tres vías: – Objetivos e indicaciones institucionales del SERMAS, que son transmitidos a la Comisión de Formación a través de ED. – Entrevistas que se realizan con los mandos intermedios de los diferentes servicios para recabar información acerca de su visión sobre las necesidades formativas del personal a su cargo. – Encuestas anónimas al personal, que son realizadas a través de mandos intermedios y recogidas para su análisis y tratamiento por la Comisión de Formación.

A partir de estas fuentes se elabora la oferta formativa del hospital. Se elabora un plan de formación continuada, que se aprueba por gerencia y se comunica para su aprobación, y acreditación si es el caso, a las entidades de financiación (ALE y Función Pública). Además de las acciones formativas anteriores se organizan otras acciones internas o se financia la asistencia a acciones externas. •

Organización de cursos en el hospital y fuera del hospital. La Comisión se encarga de la organización de la formación interna. Toda acción formativa interna tiene asignado un responsable coordinador cuya misión es la de preparar y organizar la acción, buscar y comunicar con los asistentes y recopilar la información sobre el desarrollo de la acción formativa para elaborar un informe final.Para la formación externa lo que hace la comisión es informar de los cursos de los que tenga conocimiento y enviar a los posibles interesados la información, y al final del año solicitar la información por servicios de las actividades formativas o de investigación realizadas, realizando una memoria.

•

Evaluación de satisfacción de las acciones formativas. Todas las acciones formativas internas son evaluadas a través de una encuesta de satisfacción con la formación cumplimentada por todos los asistentes. Los resultados son valorados y utilizados por la Comisión para la gestión y mejora de futuras acciones.

Cada año se elabora por parte de la Comisión de Formación un Informe Anual de Formación, como resumen general de actividades formativas llevadas a cabo. Este informe se envía a la Dirección del Hospital y a las entidades de financiación de la actividad correspondientes (ALE y Función Pública). La formación se ofrece al 100% del personal y el grado de cobertura anual es muy alto, alcanzando niveles superiores al 60%. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Se dispone de un completo cuadro de indicadores para valorar la eficacia del enfoque de formación (ver 7b). Aprendizaje y creatividad: El análisis de la eficacia y la búsqueda de mejoras se realiza en las reuniones de la Comisión de Formación que se realizan aproximadamente con carácter trimestral. Mejora e innovación: Aumento muy significativo de cursos acreditables, gracias a la formación a los coordinadores de cursos. Esto a supuesto un aumento de la financiación para la formación y por tanto un ahorro para el hospital. Control más eficaz de la formación a partir del desarrollo de una base de datos para registrar la asistencia a la formación. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

Otros ejemplos de acciones formativas Sesiones clínicas: Dada la alta especialización del trabajo sanitario, se consideran las sesiones clínicas la mejor y más efectiva forma de actualización de conocimientos y unificación de prácticas. En ellas se presentan casos clínicos o protocolos científicos por parte de un profesional reputado (interno o externo al hospital)

Nº de sesiones clínicas desarrolladas. Nª de sesiones clínicas acreditadas Se acreditan las de pediatría desde 2010, las de Medicina Interna desde 2010. En 2012 se incorporan anestesia, cirugía general, enfermería de quirófano Elaboración de un plan de acogida reglado para el puesto de auxiliar de esterilización. Mejorar el perfil de puesto de enfermería de endoscopia.

Descripción de puestos: Los servicios que disponen de certificación ISO tienen elaborados los perfiles de puestos correspondientes. Asignación de objetivos y apoyo a las personas para conseguirlos: La Dirección Médica traslada los objetivos del Contrato Programa a los diferentes jefes de servicio, en base a las directrices y objetivos fijados para el hospital por el SERCAM y en función también de los resultados obtenidos en años anteriores por cada servicio, con el fin de buscar la mejora en los mismos. En 2012 Enfermería y Gestión están negociando objetivos. Información y delegación a las personas: ver 3d

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Pacto de objetivos por servicios a partir de 2012. Hasta esta fecha los objetivos solo se firmaban entre el hospital y el SERCAM

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CRITERIO 3 : PERSONAS Las personas están alineadas con las necesidades de la organización, implicadas y asumen su responsabilidad

Subcriterio 3C

ENFOQUE Y DESPLIEGUE– Cultura de desarrollo de la habilidad, dedicación, talento y creatividad de las personas En el HEE la participación y la corresponsabilidad del personal es un objetivo estratégico, como se describe en la línea estratégica 4 “Orgullo de pertenencia”: “…Para obtener resultados excelentes no basta con tener profesionales competentes y resolutivos, se precisa su compromiso con el proyecto…” Para conseguir este objetivo se han desplegado múltiples mecanismos para el desarrollo de la participación. ELEMENTO DE PARTICIPACIÓN Elaboración P.E. del HEE

Despliegue y pacto de objetivos anuales a los diferentes Servicios del Hospital. Comisiones y Grupos de Trabajo

Grupos de proceso Grupos de mejora

Equipos de Proyecto para Proyectos relevantes.

CARACTERÍSTICAS Realizado en 2011, con aportación de información de todas las áreas y unidades del hospital. Participación de todo el ED en su elaboración y difusión a toda la plantilla (ver 2c) Objetivos en todos los servicios médicos derivados del Contrato de Gestión firmado con el SERMAS (ver 2d, 3b) Explicación de los objetivos en cascada a todo el personal de cada servicio. El sistema organizativo, sobre el que se articula la Calidad en el Hospital, es la comisión de Calidad, que a su vez, se sustenta por otras Comisiones Clínicas, y grupos de trabajo. Existen 7 Comisiones Clínicas, además de la Comisión de Calidad, con una participación de 84 personas. Existen 2 grupos de trabajo adicionales: Unidad Funcional de Riesgos Sanitarios y Comisión asesora de docencia de medicina familiar y comunitaria, con una participación de 15 personas. Están en funcionamiento 7 grupos de proceso, correspondientes a 5 macroprocesos clave (ver 5a). Además hay varios servicios con certificación ISO. Se han constituido 3 grupos de mejora permanentes, con el objetivo de proponer mejoras a diferentes procesos asistenciales fundamentalmente, con la participación de unas 33 personas La Dirección selecciona al personal más adecuado de acuerdo a su perfil y función para participar en los diferentes proyectos que van surgiendo, por ejemplo: evaluaciones EFQM, participación en grupos de trabajo, ejecución de acciones formativas, etc.

ÁMBITO Directivos, Mandos, Profesionales de todos los estamentos. Toda la plantilla del Hospital.

Directivos, Mandos y Profesionales

Directivos, Mandos y Profesionales Directivos, Mandos y Profesionales Directivos, Mandos y Profesionales

EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Resultados de autoevaluaciones, IS del personal con la participación, % personal que participa en equipos de trabajo. Aprendizaje y creatividad: El ED del HEE tiene la responsabilidad de la evaluación y revisión del enfoque de la participación y la corresponsabilidad del personal, por ser un objetivo estratégico, para ello dispone de elementos como la autoevaluación E.F.Q.M. o la encuesta de satisfacción de personal. Mejora e innovación: Puesta en marcha de un plan de evaluación y mejora de la comunicación interna en el servicio de Admisión, promoviendo la participación de todo el equipo: reuniones mensuales analizando situaciones, abordando problemas y proponiendo acciones de mejora. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

IS del personal con “Mis responsables y mandos Gestión del empowerment y la autonomía inherente al trabajo diario y el liderazgo: Ayuda para la toma de decisiones relativas a diagnósticos – tratamientos: En todas las actividades me dan autonomía y me animan a tomar asistenciales se trabaja con protocolización y evidencia científica pero con capacidad plena de decisiones en mi trabajo diario” decisión en la evaluación diagnóstica y terapéutica Participación de los profesionales en la docencia: Se ha gestionado un nuevo acuerdo con la UFV El hospital está acreditado para la docencia de: para comenzar la docencia a partir de septiembre a médicos pregrado. – Enfermería pregrado, en colaboración con la Universidad Alfonso X y Camilo José Cela Se han realizado charlas de captación para – Medicina pregrado, en colaboración con la Universidad. Fco. De Vitoria – Técnicos de Rayos y técnicos de Anatomía Patológica en prácticas, en colaboración con la mejorar el número de MIR que eligen el hospital para su formación y se cubren todas las plazas Universidad. Fco. De Vitoria – Técnicos de Rayos de empresas privadas (Colegio Santa Gema Galán,.EstudiosSanitarios del ofertadas. (ver 5c) Mediterráneo) – Estudiantes de Farmacia, en colaboración con la Universidad Francisco de Vitoria y CEU S Pablo – Médicos Internos Residentes, en la especialidad de medicina de familia y comunitaria. Los profesionales del hospital participan como docentes para todos estas iniciativas. Participación del personal en foros externos: El hospital ha creado un sistema de becas para la asistencia a Sepromueve la participacióncontinua de los profesionales delhospital en congresos de los profesionales, a partir de la reserva de partidas de todotipode actos,eventos, conferencias, etc. celebrados dentro o fuera de la la formación continuada. Este sistema es completamente objetivo organización, queayudan a enriquecerlos conocimientos a través del intercambio. porque se basa en criterios preestablecidos y publicados a principio de año para su conocimiento por todo el personal (intranet). Al final del año se asignan en función de las solicitudes. Implicación de las personas en la revisión de sus procesos:Ver 5a;

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CRITERIO 3 : PERSONAS Las personas se comunican eficazmente en toda la organización.

Subcriterio 3D

ENFOQUE Y DESPLIEGUE– Desarrollo de la estrategia, política planes y canales de comunicación La gestión de la comunicación interna en el HEE es responsabilidad de la Dirección, ya que al ser un hospital pequeño no existe la oportunidad de disponer de un gabinete de comunicación. En su plan estratégico se recoge un objetivo estratégico de: “Desarrollar el Plan de Comunicación Interna”. Recientemente se ha solicitado y obtenido la colaboración sistemática de personal especializado del SERMAS para asesorar y coordinar los aspectos de comunicación institucional y se ha diseñado un plan específico de comunicación para 2012. Las principales herramientas de comunicación interna del hospital son: La intranet del hospital: El hospital dispone de una página web de acceso para todo el público, que a su vez está enmarcada en la web del SERMAS, junto con las del resto de hospitales de la Comunidad. La estructura de la información en la web es común con el resto de hospitales, lo que facilita la búsqueda de información y garantiza homogeneidad e igualdad e criterio con el resto de la red de hospitales. El acceso a la intranet es restringido para el personal del hospital. La información que se recoge en esta red interna es muy variada, agrupándose en diferentes menús y con una serie de banners que permiten el acceso directo a la información de uso más común. La gestión estructurada del correo electrónico: Todo el personal médico, de enfermería y algunos puestos de administración tienen acceso personalizado al correo electrónico. La Dirección ha estructurado este canal de forma efectiva para la transmisión de diferentes informaciones de forma sistemática a través de: – Comunicación individualizada, desde la propia Dirección o la Dirección Asistencial o de Enfermería – Comunicación a grupos restringidos, como por ejemplo comunicaciones de formación, cuya responsabilidad recae en la Comisión de Formación, etc. Boletín de calidad percibida: Comunicación sistemática que llega a todo el personal y presenta diferentes aspectos de comunicación relacionados con eventos del hospital, resultados de encuestas, etc. En 2011 se crea un grupo de comunicación para la mejora de la eficacia, en el que participan: Dirección, Responsable de Calidad, personal del departamento de informática, secretaría de dirección, responsable del SIAP y responsable de personal. El 100% del personal tiene acceso a la intranet, bien en su puesto o bien en los ordenadores puestos a disposición en diferentes áreas del hospital. EL personal facultativo, enfermería y algunos puestos de administración disponen de correo electrónico corporativo. La comunicación a los colectivos que no disponen de e-mail se hace a través de los mandos intermedios y de los tablones de anuncios). Otras vías de comunicación existentes: web (en revisión actualmente), el boletín de calidad percibida, el buzón de sugerencias, el registro del hospital, encuesta anual de necesidades de formación y satisfacción, espacios de colaboración institucionales para determinados grupos de trabajo (UFRS, calidad) EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: IS del personal con la Información/ Comunicación Aprendizaje y creatividad: La encuesta de satisfacción permite al ED analizar los resultados y las sugerencias respecto al enfoque. Es uno de los mejor valorados de toda la encuesta de satisfacción. Mejora e innovación: Creación del grupo de mejora de la comunicación en diciembre de 2011. Mejora de la comunicación con Atención Primaria, Implantación figura especialista consultor con Atención Primaria en Medicina Interna, Pediatría y Ginecología para facilitar el contacto e intercambio de información. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Se comprenden las necesidades y expectativas de comunicación de las personas:Se realizan Creación del grupo de mejora de encuestas de personal desde 2011 para recoger de forma completa y sistemática las necesidades de la comunicación en diciembre de los empleados. Se ha creado un grupo específico para el estudio y mejora de la comunicación. 2011. Comunicación de una clara dirección y orientación estratégica: La comunicación de la estrategia es responsabilidad directa de la Dirección del Hospital. Ver 2d. Se va desplegando a través de la estructura jerárquica por los diferentes serviciosmédicos, enfermería y áreas de gestión. Compartir mejores prácticas y conocimientos a nivel externo: – Grupo de trabajo a nivel de gerentes con los hospitales de Guadarrama y La Fuenfría para revisar posibilidades de mejora y compartir el desarrollo de procesos comunes. – Algunos médicos del hospital colaboran con la Dirección General de Hospitales para desarrollar el plan estratégico de algunas especialidades a nivel comunitario. – Facultativos y farmacólogos del hospital colaboran en grupos de trabajo del área para concretar protocolos comunes – Contratos de gestión: todos los hospitales de la CAM están clasificados por grupos por homogeneidad para compartir y comparar resultados tanto asistenciales como de satisfacción. – Presentación anual al “top 20” hospitales. En 2011 mejor hospital del grupo de gestión directa – Cesión del procedimiento de asignación de becas a la ALE, cesión del programa para integración de la imagen clínica en la Historia Clínica Selene (fue motivo de un premio) Gestión de la información para el trabajo en cada servicio:En base a canales específicos según áreas y características.Reuniones de trabajo y gestión. / Sesiones clínicas en ámbitos asistenciales. / Protocolización. / Notas internas. / Planillas para organización de turnos. Contribuyen así mismo a la adecuación de la comunicación interna los sistemas participativos de planificación y gestión, la gestión del conocimiento – formación, los procedimientos de acogida, etc. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 23 de 52

Mejoras de costes en Compras en Farmacia Revisión del proceso de Ictus y su aplicación Revisión del proceso de Insuficiencia respiratoria junto con primaria.

Inclusión de los protocolos asistenciales y no asistenciales en la intranet del hospital. Revisión sistemática de su actualización. Elaboración de un procedimiento para asegurar su validez

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CRITERIO 3 : PERSONAS Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización.

Subcriterio 3E

ENFOQUE Y DESPLIEGUE – Gestión de PRL El HEE dispone de un servicio de PRL compartido con el Hospital Puerta de Hierro y el personal asignado está disponible en el hospital dos días por semana. Las principales actividades desarrolladas por el servicio son: Evaluación de riesgos: se ha realizado una completa evaluación de riesgos del hospital en 2009 y en el año 2011 se ha realizado para las áreas afectadas por las obras de ampliación. Planes de medidas preventivas: A raíz de estas evaluaciones se han puesto en marcha los correspondientes planes que tienen sus seguimientos en reuniones con la Gerencia del hospital. Estas medidas son fundamentalmente: − Formación : desarrollada para todos los trabajadores, de carácter genérico y en algunos servicios con riesgos particulares con carácter específico, como por ejemplo en Anatomía Patológica. − Información: Se ha desarrollado un Manual de Prevención de Riesgos Laborales que se entrega a todos los trabajadores y está disponible en la intranet del hospital. Se han desarrollado numerosas charlas y entrevistas explicando los riesgos generales del hospital y los específicos por puestos. − Vigilancia de la salud: se realizan revisiones médicas a los trabajadores, con asistencia voluntaria bien a petición del propio trabajador o mediante citación por parte del servicio, en orden a los riesgos de los diferentes puestos, como pueden ser radiaciones ionizantes, formaldehídos, riesgos biológicos, etc. Con el consentimiento de los trabajadores se les realizan analíticas y se les proponen medidas preventivas concretas y específicas para evitar los riesgos asociados a sus puestos. Gestión de los accidentes de trabajo: se realiza un control de los accidentes ocurridos en el puesto de trabajo, con investigación de causas y apoyo a los implicados. Existe un procedimiento de trabajo que se desencadena desde el momento en que se tiene comunicación de un accidente y que guía los pasos a dar en los diferentes casos de accidentes, con o sin riesgo biológico. Adaptación de puestos de trabajo: para trabajadores especialmente sensibles (discapacitados, mujeres embarazadas, enfermedades crónicas), se realizan estudios personalizados de las situación del trabajador y del puesto y se realizan las adaptaciones oportunas. Valoración de riesgos de los productos químicos adquiridos: se está trabajando en la elaboración de un listado de productos de uso habitual en el hospital, desarrollando fichas de seguridad para cada tipo de producto. Gestión de alertas y planes de salud pública: Existen protocolos de actuación que son coordinados desde el servicio, como por ejemplo: sarampión, tuberculosis, etc. Apoyo a la gestión de obras: se coordina la relación con las empresas subcontratadas para la realización de las obras en el hospital para que conozcan los riesgos que puedan afectar tanto a los trabajadores del hospital como a los propios. Participación en el comité de Seguridad y Salud: este comité tiene el mismo objetivo que el del propio servicio y sirve de control de las actividades y resultados relativos a PRL. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Se dispone de numerosos indicadores relacionados con vigilancia de la salud, formación en PRL, gestión de accidentes, etc. Aprendizaje y creatividad: El Comité de Seguridad y Salud se encarga de valorar las actividades y los resultados relativos a PRL y de proponer las mejoras al servicio. El servicio de PRL trabaja con criterios de mejora continua. Mejora e innovación: Desarrollo de un Manual de PRL en 2011. Sesiones formativas grupales por servicio y por categoría desde 2012. Información y concienciación a todo el personal para un uso más eficaz de las EPI. Elaboración de un procedimiento de adaptación de puestos. Elaboración de un listado de productos químicos del hospital. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Plan de Evacuación y Emergencias Se dispone de un plan de evacuación y de emergencias que va a ser revisado a la finalización de las obras de ampliación del hospital en verano de 2012.

Revisión en el tercer trimestre de 2012.

Gestión laboral: El hospital se rige para los asuntos de personal por el Convenio de la CAM para el personal laboral con vigencia de 2007, que ha tenido sucesivas prórrogas. En este convenio se fijan las directrices y políticas relacionadas con la selección y contratación de personal, regulación de jornada, permisos, estabilidad laboral, promoción, acceso a puestos de jefatura, etc. El personal estatutario se rige por EBEP.

IS personal con: “En el hospital se respetan los derechos de los trabajadores recogidos en las normas y convenios aplicables…”

Conciliación vida laboral y personal: Se dispone de políticas para mejorar la conciliación, especialmente a víctimas de violencia de género. Otrosejemplos son (ver criterio 8b): – Permisos sin sueldo para ayudar a familiares – Concesión de horas de lactancia – Concesiones de reducción de jornada

Concesión de días por enfermedad de familiares Acuerdo con el comité de empresa que permite a los trabajadores disponer de horas para asistencia a consultas médicas, más allá de la obligación legal por convenio

Se anima a los empleados a participar en actividades en beneficio de la sociedad: Participación del personal de forma voluntaria e las charlas a al población. Aula de Salud

IS con “El hospital tiene un alto prestigio en su entorno”

Se asegura el tratamiento adecuado de la diversidad: Adaptación del puesto de trabajo y la adaptación de funciones. (ver enfoque principal)

Nº de adaptaciones de puesto

Reconocimiento: Las felicitaciones de clientes se transmiten directamente desde gerencia a los implicados. Se realizan menciones de reconocimiento al personal con más de 25 años de antigüedad. La definición del sistema de gestión por objetivos busca ser un inicio del reconocimiento al trabajo bien hecho en un futuro.

IS del personal con el reconocimiento (ver 7a)

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CRITERIO 4: ALIANZAS Y RECURSOS

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS

INFORMACIÓN GENERAL

Definición: Las Organizaciones Excelentes planifican y gestionan las alianzas externas, proveedores y recursos internos, para apoyar el despliegue y ejecución de la estrategia general y sus políticas de apoyo, así como para lograr el eficaz funcionamiento de sus procesos. Se aseguran de gestionar eficazmente su impacto social y ambiental. • • • • •

Gestión de las alianzas externas. Gestión de los recursos económicos y financieros. Gestión de los edificios, Equipos y materiales. Gestión de la tecnología. Gestión de la información y del conocimiento.

¿Cómo contribuyen a la Política y Estrategia de la organización las alianzas externas y la gestión de los diversos recursos (mencionados en los subcriterios 4a-4e)?
En el plan estratégico se ha incluido un análisis de los principales aliados del hospital y de su contribución a la consecución de los

objetivos (ver 4a). En el grupo de aliados se engloba a todas las entidades con las que nos relacionamos para, a través de su servicio, producto, etc., proporcionar una mejor atención a nuestros clientes. Se han identificado los siguientes cuatro grupos: 1.- Proveedores A. Servicios internos no asistenciales Seguridad y vigilancia - Alimentos - Lavandería - Residuos - Electromedicina - Transporte no sanitario - Archivo y documentación clínica - Aplicativos informáticos B. Productos C. Tecnología e información D. Servicios Sanitarios Hospital Madrid Torrelodones - Transporte sanitario - Telemedicina - Apoyo asistencial 2.- Entidades docentes y de formación Agencia Laín Entralgo Informática de la Comunidad Madrid Función Pública 3.- Instituciones y organismos locales 4.- Medios de comunicación


La gestión económica, especialmente el control del gasto en los últimos ejercicios, es clave en la consecución del objetivo estratégico 3

de Calidad y Eficiencia, recogido en el plan estratégico.
La gestión de instalaciones, equipamientos y medicamentos está fuertemente ligada a los objetivos 1, de Accesibilidad, objetivo 2 de

satisfacción del usuario, y objetivo 3 de Calidad y eficiencia, posibilitando mejores diagnósticos y mejores tratamientos, así como mejores rendimientos y mayor accesibilidad al sistema por parte del usuario.
La gestión de la información es clave desde varios puntos de vista:

- Para los objetivos de Accesibilidad, Satisfacción y Calidad y Eficienciaya que se trabaja con la HCE que permite el manejo, almacenamiento y disponibilidad de toda la información del paciente en tiempo y forma, y para la que se han establecido los mecanismos que permiten garantizar su confidencialidad. Los sistemas de información asistencial gestionan toda la información de actuaciones en cada paciente ya que sobre cada paciente puede llegar a actuar varios profesionales con funciones diversas y un único objetivo diagnóstico – terapéutico y se requiere la continuidad asistencial.
La gestión del conocimiento es un elemento consustancial a un Hospital Universitario que con la obtención de la acreditación docente

para la Formación, demuestra una política sistemática y programada de formación, sesiones clínicas, y múltiples mecanismos de gestión adecuada del conocimiento.

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de partners y proveedores para obtener un beneficio sostenible.

Subcriterio 4A

ENFOQUE Y DESPLIEGUE – Generar relaciones sostenibles basadas en la confianza y el respeto mutuo, buscando a aquellos que mejoran nuestra aportación de valor y compartiendo experiencia y conocimiento: Gestión de proveedores En el HEE se gestionan de forma sistemática las relaciones con los principales proveedores y se ha analizado su contribución en el propio plan estratégico. En concreto la relación con los proveedores principales se presenta a continuación: A) Servicios Internos: La especialización y complejidad que ha adquirido la organización hospitalaria ha favorecido el desarrollo de empresas especializadas en actividades internas, generalmente no asistenciales. El hospital se beneficia de un servicio de mayor calidad y eficiencia, ya que la empresa se especializa en una actividad transversal que puede proporcionar, no solo a un centro sino a otros muchos. Además el hospital aligera su organización delegando funciones importantes pero que no constituye el núcleo básico de su actividad. Surge la necesidad de establecer verdaderas alianzas con estos proveedores y no limitarnos a la firma de un contrato temporal de servicios, proporcionarles toda la información que precisen para poder desarrollar su trabajo satisfactoriamente y exigiéndoles la formación adecuada de sus profesionales. Por esa razón, deben tener la formación complementaria exigible a todos los trabajadores del centro (emergencias, calidad, primeros auxilios, etc.) y configurar sus actividades conforme a los mismos criterios de calidad que utilicen las demás unidades (certificaciones o acreditaciones ISO; EFQM, etc.). B) Productos: Los hospitales precisan para su funcionamiento habitual un amplio y variado catálogo de productos. Esta diversidad se conjuga, además, con una diferencia tecnológica importante, pues en los hospitales se utilizan los productos más básicos del mercado y los tecnológicamente más desarrollados. Esta amplitud, y la importancia de la actividad desarrollada, han favorecido la existencia de un mercado sanitario especializado donde se han desarrollado empresas con un elevado I+D+I que contribuyen a la mejora de la atención sanitaria, no solo a través de sus productos, sino aportando valor añadido (gestión del conocimiento, innovación, etc.). El HEE establece una política de actuación con ellos que les facilite: - Conocer las necesidades del hospital, su situación y sus posibilidades en relación con el procedimiento o producto solicitado. - Proporcionar la información adecuada sobre sus productos en su totalidad, de manera que el hospital pueda conocer, antes de la decisión, el impacto real que va a tener su adquisición. - Aportar su experiencia y conocimiento en los procesos que realizamos mejorando la calidad y eficiencia de los mismos. C) Tecnología e información: La colaboración con los proveedores de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC), es un aspecto de especial relevancia, dado el papel tan importante que tienen para el normal funcionamiento y desarrollo de los hospitales modernos. En esa línea, el HEE esta integrado a través de la Oficina Técnica de Nuevos Hospitales, en los proyectos de TIC que desde esta oficina se impulsan para la mejora en la atención sanitaria en el SERMAS. D) Servicios sanitarios: El HEE precisa de empresas colaboradoras que ofertan servicios y actividades complementarias para nuestra atención al paciente, esenciales para garantizar una correcta atención de calidad en la prestación. En estos momentos son varias las entidades que proporcionan estos servicios: - Hospital Madrid de Torrelodones. Da soporte diagnóstico en técnicas de imagen, en especialidades de las que carecemos o cuya capacidad no es suficiente para la demanda. - Empresa de Transporte Sanitario. Aunque el HEE no realiza directamente la contratación de esta empresa, dado que su trabajo incide directamente en la calidad, satisfacción y eficiencia de nuestra actividad, se establece una coordinación con la empresa, y también con el SUMMA 112 responsable de su control, con el fin de obtener el mejor resultado posible. - Proveedor de servicios de Telemedicina. o Empresas de servicios de apoyo asistenciales. Estas empresas nos ayudan a desarrollar nuestra actividad aportando profesionales que colaboran en la atención a nuestros pacientes. Con todas estas entidades, el HEE debe establecer los procedimientos de actuación precisos para que el servicio que prestan se desarrolle con las condiciones adecuadas de calidad, confort y eficiencia. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Resultados de actividades subcontratadas Aprendizaje y creatividad: Cada una de las alianzas tiene nombrado un responsable de su gestión, que se ocupan de la evaluación y mejora específica de los acuerdos y funcionamiento de cada una de las alianzas. Así mismo, el ED evalúa la necesidad de alianzas en su proceso de reflexión estratégica o en función de las oportunidades detectadas o peticiones de responsables del Hospital. Mejora e innovación: Inclusión de la gestión de aliados en el plan estratégico en 2011 ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

Alianzas con Entidades docentes y de formación. El hospital mantiene una relación con los proveedores institucionales de formación continuada tanto de profesionales sanitarios (ALE) como de profesionales no sanitarios (Función Pública) a través de la Comisión de Formación Continuada. Estas entidades nos han acompañado durante los últimos años ayudándonos a desarrollar nuestros planes de formación específicos, apoyándonos y orientándonos en el análisis de necesidades que realizamos anualmente y cuya metodología ha ido mejorando con su apoyo, asignándonos financiación en aquellas acciones que hemos desarrollado directamente y proporcionarnos una amplia y variada oferta formativa centralizada. De la misma manera cada vez es mayor el número de trabajadores que acceden a los cursos de Tecnologías de la Información ofertados por Informática de la Comunidad de Madrid (ICM).

Incremento de la cantidad económica financiada por la ALE gracias a la mejora en la ejecución del plan (acreditación de cursos)

Alianzas con Instituciones y organismos locales.Se ha iniciado una sistemática de relación con nuestros municipios buscando sinergias de actuación para conseguir nuestros objetivos, estableciendo formulas de cooperación que representen mejoras importantes para los ciudadanos.

Acuerdos con Cruz Roja, Mancomunidad de municipios, colaboración con institutos, proyecto “úlceras cero” en colaboración con otros hospitales y residencias

Alianzas con Medios de comunicación.Se ha potenciado una relación sistemática con los medios de comunicación a través de los gabinetes de prensa institucionales (SERMAS y Consejería) .

Acuerdo con el gabinete de prensa del SERMAS con dedicación de personal.

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de los recursos económico-financieros para asegurar un éxito sostenido.

Subcriterio 4B

ENFOQUE Y DESPLIEGUE – Proceso de Gestión Presupuestaria. En el HEE se dispone de un presupuesto de gastos a gestionar , que es realizado por Control de Gestión junto con la Dirección de gestión del hospital en base a las directrices recogidas en el Contrato de Gestión firmado con el SERMAS. El presupuesto en borrador se lleva a Comisión de Dirección para su aprobación. El presupuesto recoge la previsión de gasto anual y periodificada por meses, por capítulos y hasta nivel de artículos y partidas concretas. Tras la aprobación del presupuesto se realiza un control mensual desde la Dirección de Gestión con reporte a la Dirección del hospital en el que se revisan: − Evolución intermensual de las cuentas de gastos agregadas y detalle de seguimiento de las diferentes cuentas de gastos, con información de gasto presupuestado y gasto real del mes en curso, acumulado y comparación con el mismo período del año anterior. − Comparativa detallada de gastos de capítulo II con el año anterior. − Resultados detallados del capítulo I. − Controles de pagos y situación de deuda detallada Además de esta información que se revisa a nivel de equipo directivo, desde la Dirección de Gestión se dispone de otros cuadros de mando con información presupuestaria detallada de: − Gastos de Servicios Generales, tanto propios como subcontratados (Seguridad, Limpieza, Lavandería, etc.) − Gastos en aspectos relacionados con RRHH. − Gastos segmentados por Direcciones. Además de la revisión en ED se envían informes mensuales en formatos prestablecidos a la Dirección de Gestión Económica del SERMAS para su control. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: % de desviación del presupuesto, segmentado por conceptos. Aprendizaje y creatividad: La responsabilidad de revisar la eficacia del proceso de gestión presupuestaria y detectar y proponer mejoras es de la Dirección de Gestión. Mejora e innovación: Mejora en los últimos años de la información disponible para el seguimiento presupuestario en diferentes ámbitos: información de personal, información de resultados de servicios generales, etc. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

Proceso de Gestión de Recursos Económicos: En el plan estratégico del HEE se incluye una línea estratégica de “Calidad y Eficiencia”, y se han establecido varios objetivos estratégicos a desplegar en el período como son: Objetivo 6: Eficiencia presupuestaria. “Conseguir un equilibrio entre el presupuesto asignado y el gasto realizado es un ejercicio difícil en los hospitales, ya que los avances científicos se presentan en muchos momentos, sin posibilidad de modificar el presupuesto asignado. Sin embargo, es imprescindible conseguirlo, no solo por la responsabilidad pública que tenemos, sino porque las tensiones presupuestarias dificultan el desarrollo de cualquier hospital.” Objetivo 7: Analizar los costes de los procesos. “La búsqueda de la eficiencia exige el desarrollo de la contabilidad analítica como herramienta de gestión habitual no solo para el equipo directivo, sino, lo más importante, para todos los responsables de las diferentes actividades del hospital, asistenciales y no asistenciales. Debemos corregir el tradicional alejamiento, y prevención, de los profesionales sanitarios con los aspectos económicos de su actividad pues no será posible alcanzar este objetivo sin su compromiso.”

Inclusión de objetivos estratégicos relacionados con la gestión económica en el plan estratégico 2011.

Gestión de inversiones: Las inversiones son de dos tipos: las de gran envergadura (p. Ej. Nuevo proyecto de ampliación del hospital) son gestionadas desde el SERMAS. Las inversiones en equipamientos son gestionadas por el hospital en base a un presupuesto asignado anualmente . Anualmente la Dirección del hospital en contacto con las diferentes direcciones y con los servicios del hospital prioriza las necesidades de inversión presentadas en base a criterios de reposición y de impacto en beneficios para el paciente de los nuevos equipamientos.

% de cumplimiento inversiones

Contabilidad financiera: Se realiza un cierre anual de cuentas de acuerdo a las directrices del SERMAS con el fin de consolidar las cuentas con el resto de hospitales de la CAM.

No aplica

Contabilidad de costes: Se realiza una contabilidad que permite hacer análisis por centros de costes. Se dispone de una aplicación informática: SISCO, que nos permite obtener comparaciones con otros hospitales del grupo de referencia.

Se ha mejorado la imputación de costes al pasar de una imputación estimada a partir de porcentajes asignados, a una imputación directa ya que cada persona está asignada a un servicio.

Control de deuda: Se realiza un seguimiento mensual a partir de los informes extraídos del control presupuestario.

Volumen de deuda.

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del

presupuesto

de

CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión sostenible de edificios, equipos, materiales y recursos naturales.

Subcriterio 4C

ENFOQUE Y DESPLIEGUE – Proceso de Gestión Medioambiental. En el plan estratégico del HEE se ha definido una línea estratégica de “Responsabilidad Social”, cuyo primer objetivo a desplegar es “Objetivo 1: Respeto del medio ambiente”. En nuestro caso la justificación de este objetivo es mayor que en otras organizaciones, ya que tenemos un entorno privilegiado que debemos sostener y mejorar. Para ello se ha definido una Política Medioambiental que permite no solo el mantenimiento de nuestro entorno sino también su mejora como elemento diferenciador. Como acciones concretas incluidas en el plan estratégico están: • Certificación medioambiental por normativa ISO 14.000. • Plan de sostenimiento y mejora de la parcela. • Gestión eficiente de residuos y plan de reducción de los mismos. • Programa de eficiencia energética. Para el desarrollo del Sistema de Gestión Ambiental se ha creado un grupo de trabajo en forma de comisión de gestión ambiental, compuesto por responsable de hostelería, responsable de personal médico, responsable de personal de enfermería, directora de gestión y personal de gestión de residuos y de mantenimiento. El responsable del sistema es la responsable de Hostelería. Actualmente el SGA está en fase de desarrollo: se ha definido la Política ambiental y se ha realizado la evaluación de aspectos ambientales con definición de metas ambientales y diferentes líneas de acción, formación al personal y actuaciones de mejora. Se ha elaborado el Manual de Gestión Ambiental y los procesos y procedimientos asociados del SGA. Está prevista la auditoría interna del sistema para el verano de 2012, y en las reuniones mantenidas con el SERMAS y el resto de hospitales se ha valorado la situación actual en fase 2-3 de las 4 previstas, estando en la media del resto de hospitales y de acuerdo a la planificación prevista. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Indicadores del sistema de gestión ambiental (ver criterio 8) Aprendizaje y creatividad: Se forma parte de un proyecto conjunto con otros hospitales con apoyo del SERMAS. La Comisión de gestión ambiental es responsable de analizar los resultados y proponer las medidas de ajuste y mejora. Mejora e innovación: Mejora del consumo de agua en los últimos años por detección y corrección de fugas, lo que ha supuesto ahorro económico. Mejora de la sistemática de retirada de residuos con formación y auditorías en los servicios, favoreciendo la segregación y ahorro de coste. Mejora de la sistemática de limpieza de las habitaciones: se ha dejado de utilizar el doble cubo sustituyéndolo por una bañera con dosificador de producto y cambio de mopa por habitáculo, lo que ha supuesto un importante ahorro de agua y de productos de limpieza. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Planificación de inversiones en infraestructuras y equipamientos: Sistemática en la planificación de necesidades de recursos estructurales anual y a largo plazo Gestión de espacios: La responsabilidad es de la Comisión de Dirección. Existe un plan de adecuación de espacios del hospital que se ha desarrollado como respuesta a la obra de ampliación del hospital. Gestión de Inventarios: Desde Mantenimiento se lleva el control del inventario de todo el equipamiento del hospital, incluyendo las actualizaciones realizadas, registro de averías, etc. Seguridad: La gestión de la seguridad del hospital está subcontratada a una empresa que posee la certificación ISO 9001. Lavandería: La lavandería del hospital está subcontratada a una empresa que posee la certificación ISO 9001. Control de obras: El control de obras es responsabilidad del servicio de medicina preventiva en lo relacionado con su posible impacto en clientes, y del servicio de PRL en lo referente al posible impacto en los trabajadores del centro. Mantenimiento: Se dispone de personal interno para la realización del mantenimiento de infraestructuras. El mantenimiento de equipos de electromedicina está subcontratado a una empresa que posee la certificación ISO 9001. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 29 de 52

MEDIDAS / RESULTADOS Presupuesto de inversiones

Desarrollo del plan de adecuación de espacios. Registro informatizado de todos los partes de mantenimiento del hospital. Evaluación de proveedores

Evaluación de proveedores

IS con “En el hospital se dispone de las medidas de prevención de riesgos acordes al trabajo que realizamos”. Presupuesto de mantenimiento

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de la tecnología para hacer realidad la estrategia.

Subcriterio 4D

ENFOQUE Y DESPLIEGUE– Se utiliza la tecnología para apoyar y mejorar la eficacia de las actividades de la organización La Innovación y la Tecnología se consideran fundamentales en el HEE para conseguir los objetivos estratégicos. En el plan estratégico aprobado en 2011 se incluye una línea estratégica 5 de Innovación y Desarrollo: “El dinamismo de nuestro sector exige una cultura de innovación permanente en el hospital. La innovación no es un trabajo de personas o unidades concretas sino una cultura que debe formar parte del quehacer diario de todos los profesionales, que deben buscar siempre la máxima eficiencia en sus actuaciones”, que se desarrolla en dos objetivos clave: Objetivo 1: Creación de una Comisión de Adecuación Tecnológica. Esta comisión, tiene como misión definir, de acuerdo con la mejor evidencia científica, los protocolos de uso de las tecnologías diagnósticas y terapéuticas disponibles. Igualmente es el órgano encargado de asesorar a la Dirección para la adquisición de nuevas tecnologías. La mayor dotación tecnológica disponible exige igualmente un control estricto del inventario así como un plan real de las necesidades de reposición de los aparatos que permite a la Dirección establecer un sistema de financiación adecuado para mantener la dotación tecnológica. Objetivo 2: Facilitar la atención a distancia (Telemedicina). El desarrollo tecnológico permite hoy atender a pacientes a distancia con elevados niveles de calidad y con gran satisfacción de la población que consigue respuestas a sus demandas de manera más cómoda y rápida. Dado el carácter disperso de nuestra población, así como la vinculación con los Hospitales de Guadarrama y de la Fuenfría, se considera una línea de gran potencial. Como acciones concretas relacionadas con este objetivo se pueden citar: - Mejorar la comunicación entre profesionales a través del especialista consultor y establecimiento de buzones de comunicación. - Establecer en 2012 una comunicación permanente entre los médicos de guardia del hospital y todos los profesionales que ejerzan en esos momentos en nuestra zona de influencia. - Establecer un sistema de interconsulta inmediato por videoconferencia entre profesionales de Atención primaria y el Hospital, especialmente con los municipios más alejados y peor comunicados de nuestra población. Fruto de la gestión de la innovación y tecnología asistencial el HEE es referencia en algunos ámbitos como: AÑO

AVANCE EN TECNOLOGÍA ASISTENCIAL

OBJETIVOS

2009- 11

Pioneros en utilizar y colaborar en la mejora varias tecnologías de impacto: Selene, CitaSalud, telerradiología

2010

Adquisición de un equipo de OCT en oftalmología

2010

Procedimiento de telemedicina para el cribado de retinopatía diabética por retinografía digital no midriática

Mejorar la calidad de la asistencia y la eficacia y eficiencia del personal asistencial Equipo diagnóstico que mejora el abordaje de la DMAE, optimizando la eficiencia en el uso de fármacos en su tratamiento. Adquisición de dos retinógrafos no midriáticos en centro de salud del área para facilitar la accesibilidad de los usuarios a las pruebas y que permite de un diagnóstico a distancia. Validación y actualización online de la dosificación de medicamentos y extracciones a pacientes Formación en la realización de nuevas técnicas como audiometrías, técnicas audiológicas… Mejorar la seguridad y rapidez en el transporte de neonatos a otros hospitales Mejora en los equipamientos en las nuevas instalaciones que permiten la monitorización centralizada de los pacientes

2011 2011 2011 2011

Inclusión de carros unidosis con PC portátil en todas las unidades Rotación de las enfermeras de ORL para formación en nuevas técnicas Adquisición de una incubadora para transporte neonatal transporte Unidad de reanimación nueva con equipación tecnológica

2011 2011 2011

Quirófanos nuevos con nuevas máquinas de anestesia y nueva equipación Visualización/Integración de imágenes en SELENE TAC y RNM nuevas en radiodiagnóstico Adquisición de nuevos electrocardiógrafos

2011

Anestesia regional guiada por ecografía

2011

Camas y camillas eléctricas

2011

Mejora de la monitorización de los enfermos dentro de quirófano Información online y vía electrónica del resultado de la exploración Mejora de la calidad y fiabilidad del diagnóstico Permiten la integración del registro electrocardiográfico en SELENE Mejora de la seguridad en la administración de la anestesia y mejor recuperación de pacientes. Mejora la movilidad y seguridad en el transporte de los pacientes, así como la prevención de patologías de los trabajadores.

EVALUACIÓN Y REVISIÓN Medición: Inversión en nuevas tecnologías Aprendizaje y creatividad: La evaluación de la gestión tecnológica asistencial es responsabilidad de la Gerencia y de las Direcciones Asistenciales, que evalúan su efectividad a partir de los resultados de las Innovaciones realizadas y de las peticiones justificadas de los servicios asistenciales. La Comisión de Adecuación tecnológica está previsto que sea un apoyo para la Dirección, asesorando sobre la adquisición de nuevas tecnologías. Mejora e innovación: Ver cuadro en enfoque ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Identificación y evaluación de tecnologías emergentes: Desarrollo de un objetivo estratégico para la potenciación de la Comisión de adecuación Tecnológica Innovación en ensayos clínicos:Todos los años se desarrollan ensayos clínicos con el objetivo de probar nuevas técnicas o medicamentos Gestión de la tecnología de la información y las comunicaciones (ver 4E) Gestión de la tecnología en equipamientos:Alianzas con empresas líderes (ver 4a) Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 30 de 52

MEDIDAS / RESULTADOS Inclusión como objetivo en 2011. Nº de ensayos clínicos realizados

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Subcriterio 4E Gestión de la información y el conocimiento para apoyar una eficaz toma de decisiones y construir las capacidades de la organización. ENFOQUE Y DESPLIEGUE – La organización se asegura de dotar a los líderes de información precisa para la toma de decisiones En el plan estratégico aprobado en 2011 se incluye una línea estratégica 3 de “Calidad y Eficiencia” que se despliega en el Objetivo 4: Sistemas de Información Asistencial (SI): “Los sistemas de información asistencial son una herramienta básica de comparación frente a otros establecimientos y de mejora de la calidad.” Este objetivo estratégico pretende mejorar los dos elementos sobre los que se asienta la capacidad de tomar las decisiones para gestionar el hospital y los diferentes servicios: el sistema de información asistencial y los cuadros de mando de resultados: Sistema de Información Asistencial El Sistema de Información Asistencial del HEE se compone de múltiples aplicaciones específicas de servicios y de la Aplicación Clínica SELENE, que actúa de plataforma de integración de información asistencial. Se accede al sistema SELENE desde cualquier punto informatizado del Hospital, permitiendo acceder a la información clínica de pacientes almacenada de forma controlada a través de accesos con perfilesestablecidas según la función desempeñada. Puede almacenarse y consultarse toda la información de pacientes como por ejemplo: • Consultar el historial clínico electrónico de pacientes en los ámbitos de urgencias, hospitalización, quirófano y consultas externas • Solicitar y consultar resultados de pruebas diagnósticas • Consultar pacientes citados en agendas y por servicios • Consultar pacientes en urgencias pendientes de ingreso • Consultar pacientes con programación quirúrgica • Consultar datos administrativos y clínicos de pacientes • Realizar informes de urgencias, altas de consultas, notas clínicas, interconsultas, traslados, operatorias, etc. • Realizar inserciones en listas de espera de LEQ. • Realizar solicitudes de interconsultas, etc. Lo cual hace que el sistema permita la gestión y continuidad asistencial de todos los pacientes del Hospital. Toda la actividad realizada a través de SELENE por cualquier usuario está enlazada con el sistema de accesos de forma que habilita las diferentes posibilidades para cada perfil de acceso y limita el resto de accesos. El hospital ha desarrollado innovaciones informáticas propias en los diferentes sistemas/ soportes de información específicos para los departamentos y áreas como por ejemplo la mejora del sistema SELENE desarrollando la Integración de imágenes en la historia clínica electrónica, y exportando la innovación a otros hospitales. Igualmente se han desarrollado las integraciones de otros sistemas de casas comerciales con el sistema SELENE, como por ejemplo: NOVOPATH: en Anatomía Patológica, FARMATOOLS: en Farmacia, OMEGA: en Laboratorio, etc. Toda la información asistencial está integrada de forma electrónica y es de acceso a todo el personal del hospital que la necesita, cumpliéndose estrictamente la LOPD. Cuadros de mando: Se dispone de un completo sistema de información de cuadros de mando general y por servicios para la gestión del hospital (ver 1b). Los cuadros de mando se manejan a dos niveles: Cuadro de mando Resumen para Equipo Directivo: Elaborado con carácter mensual. En este informe se recoge información resumida y agregada de todas las Áreas y Unidades del Hospital, con detalle de resultados de cada mes y acumulados. Cuadro de mando por Unidad. Mensualmente se extrae información de las bases de datos que recogen la actividad del hospital, se valida y se envía a Dirección y a jefes de unidades y de áreas. EVALUACIÓN Y REVISIÓN Medición: IS con “dispongo de la información suficiente para mi trabajo” de la encuesta de personal, segmento de mandos. Aprendizaje y creatividad: El hospital tiene personal asignado para el mantenimiento de los sistemas de información asistencialpor lo que su valoración y mejora es constante en base a: análisis de necesidades, análisis de funcionamiento, sugerencias y peticiones de los usuarios, etc. Mejora e innovación:. Disponer de un SI en todas las unidades médicas y de enfermería del Hospital. En la actualidad, disponemos de un sistema de información global y también de las actividades asistenciales de las especialidades médicas. En los próximos años esta situación deberá extenderse a todas las unidades de enfermería ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Se proporciona y controla acceso adecuado a la información Los principales sistemas tienen accesos restringidos y personalizados a través de claves de acceso con usuario y contraseña.

100 % de personal asistencial con acceso a los sistemas de información asistencial 100% de personal de admisión con acceso a aspectos administrativos del Selene

Se establecen y gestionan redes para identificar oportunidades en innovación. En el plan estratégico se ha incluido un Objetivo 8: Benchmarking. en el que se establece que el HEE, participará en cuantos foros, grupos de trabajo y discusión, concursos etc. sean precisos para conseguir una información suficiente y actualizada sobre las mejores prácticas en cada área de actividad, comparando nuestra organización y resultados con ellos. Algunas actividades que se realizan en la actualidad son: - Comparar trimestralmente nuestros indicadores con los de los hospitales del grupo I del SERMAS (hospitales comarcales pequeños). - Participar anualmente en el TOP20

Top 20 en 2011: mejor hospital del grupo de gestión directa

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CRITERIO 5: PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

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CRITERIO 5 : PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS INFORMACIÓN GENERAL Definición: Las Organizaciones Excelentes diseñan, gestionan y mejoran sus procesos, productos y servicios para generar cada vez mayor valor para sus clientes y otros grupos de interés. • • • • •

Diseño y gestión sistemática de los Procesos. Introducción de las mejoras necesarias en los Procesos mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a Clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor valor. Diseño y desarrollo de los productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los Clientes. Producción, distribución y servicio de atención, de los productos y servicios. Gestión y mejora de las relaciones con los Clientes.

Principales grupos de clientes y mercados de la organización y Procesos relacionados A) Clientes principales. - Pacientes. La mejora de la salud de los pacientes y su satisfacción es la esencia de nuestro trabajo. - Familiares y Acompañantes. Constituyen una parte fundamental en la vida de nuestros pacientes y muchas veces son capitales para conseguir la mejora o adaptación del mismo en su entorno. - Población asignada (ciudadanos). Todos los habitantes de nuestros municipios son también nuestros clientes, aunque no sean, por el momento, usuarios del HEE. - Profesionales de Atención Primaria. Los profesionales de AP son clientes intermedios que precisan de nuestros servicios y conocimiento para atender correctamente a sus pacientes. - Residencias de la tercera edad. Existen en nuestra comarca, un amplio número de Residencias de la tercera edad, asistidas o no, que configuran también un importante segmento de clientes para nuestro Hospital. Es importante establecer protocolos de atención con los profesionales sanitarios que les atienden, buscando la mejor solución a sus problemas de salud y sus necesidades evitándoles desplazamientos innecesarios al Hospital, garantizando la máxima calidad en la atención que reciben. B) Otros clientes. - Residentes de Medicina de Familia. El HEE es un centro de formación de residentes de esta especialidad, colaborado con la Dirección de A. Primaria del área VI. Esta actividad, siendo complementaria de nuestra labor asistencial tiene especial relevancia, pues contribuir a la formación especializada de médicos es una función importante en los hospitales. - Universidad Alfonso X el Sabio. El HEE tiene firmado un acuerdo con esta Universidad desde el año 1997, colaborando activamente en la formación práctica de las/os alumnas/os de la Escuela de Enfermería. Es una actividad muy importante con la que contribuimos a la mejora del sistema sanitario. - Universidad Francisco de Vitoria. El HEE tiene firmado dos convenios de colaboración docente con esta Universidad para colaborar en la formación teórica y práctica de los alumnos de Medicina y de Enfermería. La presencia de la Universidad en nuestro trabajo debe representar un estímulo para el desarrollo de actividad de formación e investigación. Por otro lado, la vinculación con esta Universidad se amplia a otras actividades docentes de postgrado (doctorado, master, etc.) que complementan nuestra actividad docente. Productos y servicios de la organización. El Hospital El Escorial es un hospital de agudos que atiende a pacientes en los ámbitos de consultas externas, hospitalización, urgencias, cirugía y apoyo diagnóstico y terapéutico en las siguientes especialidades médicas: Análisis Clínicos Anatomía Patológica Anestesiologia y Reanimación Aparato Digestivo Cardiología Cirugía General y del Aparato Digestivo Cirugía Ortopédica y Traumatología Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología Farmacología Clínica Medicina Interna

Medicina Preventiva y Salud Pública Neumología Obstetricia y Ginecología Oftalmología Otorrinolaringología Pediatría Psiquiatría Radiodiagnóstico Reumatología Urología

¿Aplica la Organización alguna norma de certificación o de reconocimiento externo a la gestión de Procesos como, por ejemplo, ISO9000, ISO14000, etc.? ¿Cómo se establecen los objetivos para los Procesos? En el hospital se ha iniciado una política de gestión por procesos en 2008 y se ha promovido el desarrollo de certificaciones ISO en diferentes servicios: - AnatomíaPatológica - Endoscopias - Farmacia. En el plan estratégico se ha incluido un objetivo estratégico de seguir apostando por la implantación efectiva de la gestión por procesos en el hospital y el desarrollo de nuevos sistemas de gestión de calidad certificables en nuevos servicios en los próximos cuatro años. La propiedad de los procesos se establece a partir de loscriterios de: querer, poder y saber, según se describe en el proceso de gestión de procesos.

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CRITERIO 5 : PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Los Procesos se diseñan y gestionan a fin de optimizar el valor para los grupos de interés.

Subcriterio 5A

ENFOQUE Y DESPLIEGUE Los procesos se gestionan en mejora continua para apoyar la estrategia de la organización En el Plan estratégico del hospital se ha incluido una línea estratégica de “Calidad y Eficiencia” cuyo primer objetivo estratégico es: “Objetivo 1: Implantar la Gestión por procesos”. El HEE ha definido su Mapa de procesos (actualmente 4a versión) y analiza los procesos esenciales a través de los grupos de mejora creados. En este mapa se recogen los procesos operativos (color verde), estratégicos (color amarillo) y de soporte (color azul) (ver anexo 3). En el año 2010 se inicia formalmente la gestión de procesos y se decide abordar en un principio los procesos operativos, que son considerados clave por el hospital. Para ello se elabora un Proceso de Gestión de Procesos y de dos procedimientos que recogen la sistemática para la puesta en marcha de la metodología: − El “Procedimiento de arranque”, que explica las funciones del equipo de proceso y del equipo directivo en el arranque de un proceso, la estructura documental de la ficha proceso (nombre, misión, propietario y equipo, alcance, comienzo y fin, clientes y expectativas, proveedores, procedimiento, diagrama de flujo e indicadores) y las necesidades de comunicación previas al arranque. − El “Procedimiento de análisis, seguimiento y mejora de procesos”, que establece los objetivos del seguimiento y los tipos de acción de mejora a perseguir, y las funciones del grupo de proceso y del equipo directivo en esta fase. Cada equipo de proceso tiene la responsabilidad de revisar el funcionamiento y los resultados de los indicadores asociados a sus procesos y proponer acciones de mejora, que posteriormente son presentadas al equipo directivo para su revisión y aprobación. Desde el lanzamiento del proyecto los grupos de proceso están trabajando en implantar la metodología y se han realizado diferentes reuniones de control para valorar el avance, dificultades y las posibilidades de mejora. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Existen indicadores como: % de procesos con documentación definida sobre el total de procesos enumerados en el hospital (por niveles), % de procesos con datos de resultados anuales (reflejados en el informa anual sobre seguimiento de procesos), IS sobre la coordinación entre funciones en el Hospital El Escorial (Pregunta nº 9 de la encuesta de satisfacción 2011) número de procesos gestionados en PDCA, número de personas involucradas en la gestión de procesos. Aprendizaje: La revisión de la eficacia del enfoque de gestión por procesos corresponde al Coordinador de Calidad, quien da apoyo a los diferentes equipos y recaba información para mejorar la extensión y utilidad de la sistemática. Mejora: Revisión de la sistemática de evaluación de procesos por parte de los responsables y equipos. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE

MEDIDAS / RESULTADOS

Se definen los propietarios de los procesos/ Se establecen indicadores de rendimiento para los procesos: En el HEE se ha documentado un proceso denominado Gestión de Procesos en el que se detalla como segunda actividad relevante para la gestión de un proceso “Seleccionar el grupo de proceso y el responsable”. Los criterios que se incluyen en este proceso para la selección de propietarios son: “Los propietarios de proceso se seleccionarán siguiendo los criterios de “querer”, “saber” y “poder””. Igualmente se define que los procesos deben tener sus indicadores y objetivos definidos y es responsabilidad de los grupos de proceso revisar su cumplimiento y proponer mejoras.

Nº de procesos gestionados por propietario y equipo de proceso

Certificación de servicios según la norma ISO 9001 El HEE dispone de varios servicios certificados de acuerdo a la norma ISO 9001 desde el año 2008: Unidad de Endoscopia Digestiva, Servicio de Anatomía Patológica, Servicio de Farmacia.

Indicadores y mejoras incluidas en la Revisión por la Dirección de cada sistema.

Manuales de funcionamiento por áreas, Protocolos de actuación asistencial y no asistencial. Se dispone de Manuales de funcionamiento y protocolización de actividades en para diferentes áreas y ámbitos de actuación, tanto asistenciales como no asistenciales.

Nº de protocolos actualizados

Planificación anual que establece mejoras prioritarias a los procesos del hospital y objetivos a los servicios / áreas y procesos del mismo. A partir de la firma del Contrato de Gestión se elaboran objetivos de calidad para el hospital y objetivos de mejora para los diferentes servicios

Ver 2d

Juntas, Comisiones y Comités son equipos de trabajo establecidos para la evaluación de los resultados de la actividad en diferentes ámbitos y la identificación y desarrollo de mejoras en las mismas, de forma periódica y sistematizada. Abarcan aspectos asistenciales técnicos, atención integral, docencia, recursos humanos, gestión ambiental, seguridad y Prevención de riesgos laborales, etc.

Ver 3c

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CRITERIO 5 : PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Los Productos y Servicios se desarrollan para dar un valor óptimo a los clientes.

Subcriterio 5B

ENFOQUE Y DESPLIEGUE Esfuerzo por innovar y usar la creatividad en el diseño de nuevos productos y servicios: A continuación se indica el proceso del H.E.E.: 1. Fuentes de información para la gestión interna de la cartera de servicios y cambios en la Cartera de Servicios La oferta de servicios del HEEha evolucionado y continuará evolucionando, como respuesta a necesidades y expectativas, ya sean expresadas por sus grupos de interés, o latentes en el mercado como anticipación a las mismas. Las necesidades y expectativas que sirven de información para ello se incluyen en 2a. Asimismo, existen una serie de requerimientos que provienen de otras informaciones analizadas en 2b. Se cuenta por tanto con una amplia información que proviene de los análisis de indicadores de rendimiento asistencial, docente e investigador, del seguimiento de la legislación, del entorno social, demográfico, ambiental, así como de los avances tecnológicos y del sector. Aparte de esto, HEEdesarrolló en 2011 un exhaustivo estudio del entorno y de necesidades internas incluido en su Plan Estratégico (ver 2c). Una vez cualquiera de estas fuentes detecta nuevas necesidades o posibilidades de establecer un mejor servicio el ED del Hospital elabora una memoria que contiene la programación asistencial prevista, el objetivo (con cuantificación de indicadores de proyecto) y beneficios que conlleva el cambio en la cartera de servicios, los recursos humanos, de instalaciones y de equipamientos que conlleva, así como una estimación de costes de inversiones para el nuevo servicio. Esta memoria es presentada al SERMAS para su aprobación, ya que la autorización de cambios en la cartera de servicios del HEE es responsabilidad del SERMAS que es quien establece las responsabilidades asistenciales de cada uno de los estamentos de su red de salud. 2. Desarrollo de los Nuevos Servicios de la Cartera Cuando se decide un cambio se establece un plan de proyecto con objetivos, plazos, responsables y plan de actuación y se gestiona el proyecto. Los nuevos servicios se incluyen en la cartera de servicios del hospital del año siguiente. El 100% de nuevos servicios siguen la sistemática descrita. Son ejemplos de cambios relevantes en la cartera de servicios del HEEen los últimos años: Nuevos servicios: − Dermatología Nuevas prestaciones en servicios ya existentes: − Reumatología: incorporación de los tratamientos biológicos − Pediatría: Consulta de trastorno de déficit de atención e hiperactividad − Enfermería: Hospital de día médico − Enfermería: Consulta de obesidad infantil − Anestesia y Reanimación: vía clínica de tratamiento del dolor post-quirúrgico − Enfermería: Consulta de preoperatorios. − Cirugía general y digestiva: incorporación de la cirugía laparoscópica para determinadas patologías − Pediatría: Endoscopia digestiva pediátrica EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: % de usuarios ganados o perdidos en las distintas especialidades Aprendizaje: El propio proceso es un proceso de evaluación interactivo, ya que su objetivo es la detección de necesidades no cubiertas o mejorables por parte del HEEy del SERMAS que mantiene “viva” y en mejora continua la cartera de servicios. Mejora: Ver incluidas en el enfoque ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Uso de encuestas y otras informaciones para mejorar Se utilizan las diferentes encuestas de satisfacción a los diferentes colectivos y otros instrumentos como las reclamaciones, sugerencias y quejas para analizar posibilidades de mejora (ver 5e). Implicar a los grupos de interés en la innovación Como se comenta en el criterio 4a, el hospital tiene alianzas con numerosas organizaciones, de entre las que destacan proveedores relevantes como empresas de servicios, de productos, de tecnología e información y de servicios sanitarios, y con muchas de ellas se trabaja con criterios de mejora continua e innovación (ver 4a). Entender el impacto y valor potencial de las nuevas tecnologías La colaboración con los proveedores de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC), es un aspecto de especial relevancia, dado el papel tan importante que tienen para el normal funcionamiento y desarrollo de los hospitales modernos. En esa línea, el HEE esta integrado a través de la Oficina Técnica de Nuevos Hospitales, en los proyectos de TIC que desde esta oficina se impulsan para la mejora en la atención sanitaria en el SERMAS. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 35 de 52

MEDIDAS / RESULTADOS Índices de satisfacción de usuarios, número y tipología de quejas (ver criterio 6).

Aplicación y evaluación del Selene (ver 4d)

PACS: sistema de almacenamiento digitalizado de imagen RIS: sistema informático radiológico Se gestiona a través de una única empresa toda la información de imagen digitalizada

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CRITERIO 5 : PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Los Productos y Servicios se promocionan y ponen en el mercado eficazmente.

Subcriterio 5C

ENFOQUE Y DESPLIEGUE: Promoción de productos y servicios del centro La cartera de Servicios del Hospital está recogida en el Contrato de Gestión firmado anualmente con el SERMAS. Dado el carácter de la organización los dos principales grupos de clientes a los que se dirige el hospital son: Atención Primaria: Los centros asignados conocen la cartera de servicios y las prestaciones a las que pueden acceder al ser parte de una misma organización. La responsabilidad de la difusión de los servicios es del SERMAS en primera instancia. El HEE ha creado en 2011 la figura del Director de Continuidad Asistencial, cuya misión es mantener una relación cercana y fluida con los responsables de los diferentes centros de atención primaria. Para ello se mantienen reuniones periódicas con responsables de centros y con la Dirección de atención primaria. Además se ha creado el Consejo gestor del área, un grupo de trabajo conjunto entre el equipo directivo del hospital, los coordinadores de centros de Atención Primaria y la Dirección de Atención Primaria, con objeto de mejorar la comunicación y tomar decisiones de mejora en la operativa conjunta. Por otro lado el jefe de admisión del hospital mantiene un contacto continuo con el responsable de admisión de Atención Primaria del área y este último acude periódicamente al Comité de calidad percibida del hospital. Usuarios: para este grupo de clientes la cartera de servicios se presenta en la web del hospital y también puede acceder a través de la web de la CAM en donde a través de la facilidad de la libre elección de médico puede revisar la cartera de servicios de cada hospital así como las valoraciones de diferentes indicadores de calidad y de satisfacción. El HEE realiza además periódicamente diferentes actividades encaminadas a mejorar la imagen y el conocimiento que se tiene del hospital en su entorno como son: − Charlas de grupo de difusión de diferentes temas para la población de la mancomunidad de municipios de la zona de influencia. − Reuniones con embarazadas − Reuniones con matronas del área para la elaboración de protocolos. − Facilitación de indicadores para su inclusión en la web de libre elección de médico de la CAM. − Programa de formación al profesorado de los centros educativos del área para la mejora en la integración de los niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Nº de pacientes de la población asignada que son atendidos en otros hospitales o de otras áreas que son atendidos en este. Aprendizaje: El ED es el responsable de valorar y ajustar las políticasde difusión, de acuerdo a lo establecido en cada momento por las estrategias clave. Anualmente se revisan las líneas de actuación y sus resultados, y se establecen las mejoras oportunas. Mejora: Acuerdo con el SERMAS para disponer de una persona especialista en comunicación que apoye al HEE de manera específica y dedicada en sus políticas y líneas de actuación relacionadas con la comunicación externa. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Posicionamiento en el mercado y tipo de clientes a los que se dirige el centro El desarrollo del PE 2010-2013 recoge la propuesta de valor del hospital y sus capacidades fundamentales Se aseguran que son capaces de cumplir sus promesas El hospital tiene un compromiso con los usuarios y en su plan estratégico cuatro de las seis líneas estratégicas van encaminadas a garantizar el mejor servicio a los pacientes: 1. Accesibilidad, 2. Satisfacción del usuario, 3. Calidad y Eficiencia y 5. Innovación y Desarrollo. El hospital está comprometido con la calidad en la gestión y por ello ha adoptado el modelo EFQM como referencia para la mejora continua y promueve el desarrollo de sistemas de gestión certificables en sus servicios (ver 5a). Información a futuros alumnos de MIR. Se han realizado charlas de captación para mejorar el número de MIR que eligen el hospital para su formación y se cubren todas las plazas ofertadas.

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MEDIDAS / RESULTADOS No aplica

Cumplimiento de objetivos y acciones estratégicas relacionadas.

Nº de plazas formativas concedidas Nº de residentes que eligen el hospital

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CRITERIO 5 : PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Los Productos y Servicios se producen, distribuyen y gestionan.

Subcriterio 5D

ENFOQUE Y DESPLIEGUE Gestión de los procesos asistenciales La gestión asistencial del HEE se basa en los siguientes elementos: 1. Flujo Asistencial El flujo asistencial de los clientes del HEE se gestiona a través de:
La gestión del flujo a través de los servicios de citación / admisión / alta y listas de espera.
Todos los procesos asistenciales y de diagnóstico o tratamiento disponen de responsables asignados (propietarios / equipos de proceso o responsables jerárquicos) con objetivos cuantificados e indicadores, con seguimientos estructurados y periódicos de actividad, rendimiento y calidad por parte de responsables y del ED, así como de los comités / comisiones de carácter asistencial.
La gestión de la historia clínica electrónica y de la información asistencial (ver 4d) que permite el trabajo coordinado y en equipo de las diferentes áreas y servicios del Hospital sobre cada paciente.
La gestión, mediante alianza con A.P. y con otros hospitales a los que se derivan los pacientes, de la continuidad asistencial en la red sanitaria. 2. Gestión de la Mejora Continua de los Procesos Asistenciales
La gestión de las interrelaciones de los procesos asistenciales, considerados clave, que incluyen: “Urgencias”, “Consultas”, “Hospitalización Quirúrgica”, “Hospitalización Médica”y “Cirugía Mayor Ambulatoria”.Se establecen para estos procesos los análisis de cliente – necesidades – salidas y proveedor – entrada – requisitos. 3. Políticas y estrategias especiales para la mejora de la calidad asistencial. El HEE es pionero en el desarrollo de algunas herramientas innovadoras para la mejora de la calidad asistencial como por ejemplo:
Creación del “Comité de Calidad Percibida”, siguiendo las directrices de la CM, encargado del análisis de las medidas de satisfacción a clientes del Hospital y de la elaboración de planes de mejora que se incluyen en los objetivos anuales. (ver 5e). 4. Estrategia de mejora continua integrada en la estrategia del hospital El plan estratégico del hospital incluye en su línea estratégica de “Calidad y Eficiencia” un Objetivo estratégico 3 de “Implantación de planes reglados de mejora continua y búsqueda de la excelencia en las distintas unidades, asistenciales y no asistenciales del Hospital.” Se considera que la certificación y/o Acreditación por Sistemas de Calidad Homologados (ISO), ya conseguida en tres unidades, es una excelente medida que se debe potenciar, no solo por la mejora que representa para el servicio/unidad certificado sino también por su repercusión y difusión en las unidades del HEE que interactúan con ella. El HEE ha seleccionado las unidades/servicios centrales de mayor dimensión y repercusión: Laboratorio, Esterilización, Unidad de Transfusión y Servicio de Atención e Información al Paciente (SIAP), proponiéndose que todas estén certificadas/acreditadas por algún sistema de Calidad en los próximos 4 años. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: Indicadores de resultados incluidos en cuadros de mando general y por servicios. Aprendizaje: Todos los ámbitos asistenciales tienen su propia responsabilidad de mejora, tanto por procesos como por servicios, según los

sistemas descritos con anterioridad. Por ello el número de mejoras realizadas en la actividad asistencial es muy elevado. Así mismo, el ED evalúa la efectividad del sistema asistencial, a través de los resultados del Hospital, en los procesos de planificación. Mejora: El HEEha recibido premios por su labor asistencial en servicios como: TOP 20 mejor hospital de gestión tradicional 2011. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE Gestión de servicios asistenciales El núcleo central de la actividad asistencial de HEE se inscribe en los servicios a los pacientes, que corresponden con los “procesos clave” (ver 5a). Se trata de una serie de procesos que conllevan actividades secuenciales, desde Ingresos/Admisiones, sea de forma programada o por urgencias, Asistencia (quirúrgica, médica, ambulante), hasta el Alta hospitalaria. Todos los procesos asistenciales principales disponen de responsables asignados (equipos de proceso / responsables jerárquicos) con objetivos cuantificados e indicadores, con seguimientos estructurados y periódicos, por parte del ED, de dichos responsables y de los equipos de proceso. Otros servicios con certificación ISO 9001. Ver 5a Gestión de Servicios de apoyo. Los responsables jerárquicos y sus equipos tienen la función de revisar el funcionamiento y resultados.

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MEDIDAS / RESULTADOS Indicadores de procesos asistenciales y cuadros de mando asistenciales.

Indicadores de cuadros económicos y de RRHH.

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de

mando

CRITERIO 5 : PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Las relaciones con los clientes se gestionan y mejoran.

Subcriterio 5E

ENFOQUE Y DESPLIEGUE: Identificación de grupos de clientes y respuesta y anticipación a sus necesidades y expectativas: funcionamiento del SIAP. El actual Plan estratégico del HEE recoge una línea estratégica de “Satisfacción del Usuario”. Para el HEE la satisfacción del paciente es un elemento básico no solo para proporcionarles una atención mejor sino, sobre todo, para tener en cuenta sus necesidades y preferencias a la hora de configurar nuestra oferta de servicios y la forma de proporcionarlos. Para canalizar todas las actuaciones relativas al apoyo y respuesta a las necesidades de los usuarios se dispone en el HEE del Servicio de Información y Atención al Paciente (SIAP). Sus funciones principales, enmarcadas dentro del Plan de Personalización de la atención impulsado por la Dirección son: − Información al usuario: el objetivo es informar de la organización, servicios, horarios, etc. del hospital a los usuarios. Se dispone de un equipo de unas 14-15 personas en el servicio, que se han formado como grupos de informadores y que van rotando entre las áreas de información, atención al usuario y urgencias. Estas personas van identificadas con un uniforme que les ha dado el nombre de “chaquetas verdes” y que permite distinguirlos rápidamente por parte de los usuarios. − Ayuda y apoyo: el objetivo es ser el referente de los usuarios para cualquier tipo de problema que les surja y ofrecerles una solución. − Acogida de pacientes programados en hospitalización: acompañándoles a la habitación y explicándoles la normativa básica del hospital, se presenta al personal, se les entrega la Guía de acogida y se les dan las recomendaciones iniciales para su estancia, etc. − Apoyo a la gestión documental a pacientes: El SIAP tiene la misión de tramitar todas aquellas solicitudes de pacientes relacionadas con gestiones relativas fundamentalmente con admisiones como: modificaciones de cita, solicitudes de documentación clínica, solicitudes de cambio de especialista, etc. − Atención y resolución de sugerencias, quejas y reclamaciones: existe un procedimiento sistemático para la presentación y tratamiento de las mismas. La información relativa a todas las sugerencias, quejas y reclamaciones es tratada informáticamente de manera estructurada, de forma que se facilita tanto el tratamiento y resolución individual de cada una como el tratamiento estadístico posterior de la información para la mejora. − Gestión de satisfacción de usuarios: el SIAP es el interlocutor con la Subdirección de Calidad para la recopilación de bases de datos de pacientes que permiten extraer las muestras para la realización de las encuestas. − Recepción de felicitaciones: se recogen y canalizan a gerencia y a las diferentes direcciones e implicados las felicitaciones de los usuarios. Posteriormente se registran para su tratamiento estadístico. − Trabajo Social: Los pacientes y sus familiares pueden utilizar este servicio tras ser atendido y valorado su caso en primer nivel. En estos casos dentro del programa de información, valoración y orientación se realiza un primer estudio – valoración de la situación problema con una resolución inmediata si se trata de una demanda de información social o una derivación a la unidad u organismo competente en el manejo del recurso social. Los servicios del SIAPestán disponibles para el 100% de los pacientes y usuarios del hospital.Los informadores de urgencias asumen cualquier demanda que precise un usuario en general, si está cerrado el despacho de SIAP. EVALUAR, REVISAR Y PERFECCIONAR Medición: En el SIAP se gestionan numerosos indicadores (incluidos en cuadro de mando y en Contrato de Gestión), por ejemplo relativos a reclamaciones, felicitaciones, etc. Aprendizaje: El responsable del SIAP junto con su equipo revisa periódicamente los resultados, a partir de la revisión de indicadores de actividad y de calidad y elaboran planes de mejora con el fin de mejorar dichos resultados. Mejora: Difusión de la guía de acogida al usuario en papel, en 2011. Está disponible en las habitaciones en un cajetín. Se reponen de forma constante y se indica en la acogida. También se deja una ficha de seguridad y hojas de sugerencias. Acceso de personal de otros servicios con menor cualificación dándoles la oportunidad de convertirse en informadores y rotando por lo diferentes puestos del servicio. Desarrollo de encuestas de satisfacción corporativas y comparativas en la Comunidad de Madridpara varios ámbitos asistenciales desde 2008. ENFOQUES ADICIONALES Y DESPLIEGUE MEDIDAS / RESULTADOS Comisión de calidadpercibida: El HEE es pionero en la CAM y ha sido referencia junto con el hospital de La Paz para el desarrollo de servicios similares en todos los hospitales de la Comunidad. Es una Comisión multidisciplinar en la que participan profesionales de todas las categorías profesionales, y cuya misión principal es captar la opinión de los usuarios desde el punto de vista y la percepción de los profesionales que se ponen en el lugar del usuario. Se desarrollan reuniones quincenales en las que se presentan posibilidades de mejora en todos los ámbitos de funcionamiento del hospital, y las actas son publicadas en la intranet del HEE. Se dispone además de un buzón físico y un correo electrónico para recoger cualquier opinión relativa a la calidad percibida. Evaluación de satisfacción de clientes. Se realizan encuestas a usuarios en los servicios de hospitalización, urgencias, consultas externas, centro de especialidades y hospitalización obstétrica, centralizadas desde la subdirección general de calidad del SERMAS, con carácter anual y con comparaciones con el grupo de hospitales de referencia del que forma parte el HEE. Los servicios con certificación ISO disponen además de sus propias encuestas a usuarios, otros servicios del hospital considerados clientes y a médicos de atención primaria, en los casos en que son clientes. Memoria de solicitud del Sello de Excelencia EuropeaPágina 38 de 52

Anualmente se realiza una jornada conjunta de todos los hospitales de la CAM para el intercambio de experiencias e iniciativas de mejora. Todos los años se plantean al menos 5 áreas de mejora relevantes relativas a la calidad percibida que se incluyen en el Contrato de Gestión. Resultados de satisfacción de usuarios (ver criterio 6).

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Anexo 1: Organigrama GERENTE Javier Elviro Peña APOYO

GRUPOS DE PROCESO

SIAP Cristina García Triana

HOSPITAL QUIRÚRGICO Montserrat Calvo Serrano

CALIDAD Mª Luisa Luque Valentín-Fernandez

HOSPITALMEDICINA Luis Belda Bilbao

ADMISIÓN Mª del Carmen Martínez García

CMA Elena Larraz Mora

FORMACIÓN Mª Jesús Fernández Torres

CONSULTAS Mª del Carmen Martínez García

INFORMÁTICA Juan Manuel Martín Giner

URGENCIAS Ester Mora Bastante

DIRECTORA DE GESTION Aurora González Manso

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CIRUGÍA Elena Larraz TRAUMATOLOGÍA – Raúl Carretero UROLOGÍA – José Mª Torronteras OFTALMOLOGÍA – Nicolás López ORL – José Mª Verdaguer ANESTESIA – Mª Luisa Sánchez GINA-OBST - Manuel Posada MEDICINA INTERNA – Javier Montero DIGESTIVO – Santiago Calvo PSIQUIATRIA – Cristina Hernández PEDIATRIA – Sara Gallego URGENCIAS – Ester Mora • ANALISIS CLÍNICOS – Ana Franco • HEMATOLOGÍA – Mª Luisa Llanos • RADIOLOGÍA – Fuencisla Martín • ANATOMÍA PATOLOGICA – Federico Alvarez • MEDICINA PREVENTIVA – CorneliaBischofberger • FARMACIA – Luis Esteban Hoyo

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DIRECTORA DE ENFERMERÍA Benita Andrés Calvo

SUPERVISORES TUTOR DE RESIDENTES – Alejandro Maganto COMITÉ DE TUMORES – Elena Herrero C. FORMACIÓN CONTINUADA – Mª Luisa Luque. C. FARMACIA E INFECCIONES – Javier Montero C Hª CLÍNICA Y DOCUMENTACIÓN - Mª Carmen Martínez

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URGENCIAS Dolores Revillas CONSULTAS Y A. PATOLOGICA F. Javier de la Mota QUIRÓFANOClara I. García RX Beatriz Fernández Salinas H. GINECOLOGIA, OBST. Y PEDIATRÍA , NIDO Y RECURSOS MATERIALES: Guadalupe Jiménez HOSPIT. CIRUGÍA Y COT, REA Mª Teresa González MEDICINA INTERNA Paloma Andrés GENERAL TARDE Carmen Higuero

DIRECTOR CONTINUIDAD ASISTENCIAL Enrique Criado Vega

DIRECTOR ATENCIÓN SANITARIA Antonio Álvarez Blanco

JEFE EQUIPO AOS Jose G Adolfo Pérez SIST DE INF. ECONÓMICA Dolores Rebato Estebán RECURSOS HUMANOS Marcelo Pérez de Prado CONTABILIDAD Carlos Calle Gómez COMPRAS Y SUMINISTROS María Blanco Sánchez MANTENIMIENTO Victor Sevilla Suárez HOSTELERÍA Victoria Santiago Santiago

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Anexo 2: Ejemplo de despliegue de las líneas estratégicas hasta el nivel de acciones.

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Anexo 3: Mapa de procesos MEJORA CONTINUA MODELOS DE CALIDAD

COMISIONES CLINICAS

CALIDAD PERCIBIDA

SEGURIDAD DE PACIENTES

RELACIONES EXTERNAS

PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA PLAN ESTRATÉGICO

CONTRATO PROGRAMA

REALCIONE S INSTITUCIO NALES

IMAGEN EXTERNA

CONTROL DE GESTIÓN

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

SOCIEDAD

RELACIÓN CON ATENCIÓN PRIMARIA

POLÍTICA MEDIOAMBIENTAL

ATENCION AL PACIENTE TRABAJO SOCIAL

RECLAMACIONES

INFORMACIÓN

URGENCIAS1

U S U A R I O S

ASIST.ESPIRITUAL

HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA

CONSULTAS 1,2 (incluye cirugía ambulante y hospital de día médico)

1

HOSPITALIZACIÓN MÉDICA

1

HOSPITALIZACIÓN OBSTÉTRICA

1

CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

U S U A R I O S

1,3

APOYO DIAGNOSTICO

APOYO CLINICO FARMACIA DOCUMENTACIÓN

LABORATORIO

RADIODIAGNOSTICO

ANATOMIA

BANCO/HEMODONACIÓN

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

DOCENCIA MIR Y DE ENFERMERIA

GESTIO N DE RESIDU OS

TRANSP ORTE SANITA RIO

HOSTELERIA

LIMPIEZA

FARMACIA COCINA

LAVANDERIA

JARDINERIA.

GESTION DE LAS PERSONAS FORMACIÓN CONTINUADA / BIBLIOTECA DEFINICIÓN DE PUESTOS

PLAN DE ACOGIDA

PROGRAMACION

SALUD LABORAL

CONTRATACIÓN / NOMINAS

MEJORAS SOCIALES

GESTION ECONOMI CA

SUMINISTR OS

SEG URI DAD

CONTABILID

IMPLICACIO

COMUNICACIÓN INTERNA

TESORERIA

COMPRAS

FACTURACI

APROVISIO NA

1: Incluyen admisión y traslado de pacientes y objetos clínicos 2: Incluye PQFQ (quirofanito) y hospital de día médico 3: Incluye hospital de día quirúrgico

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CAFETE RIA

MA NTE NIMI ENT O

GES TIÓ N DE TEC NOL OGÍ A

INF OR MÁT ICA

SIGLAS ALE: Agencia Lain Entralgo AOS: Auxiliar de Obras y Servicios BOCAM: Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid CAM: Comunidad Autónoma de Madrid EBEP: Estatuto Básico del Empleado Público ED: Equipo directivo EPI: Equipos de Protección Individual HCE: Historia clínica electrónica HEE: Hospital El Escorial ICM: Informática de la Comunidad de Madrid LE: Línea estratégica ND: No disponible PACS:Sistema de almacenamiento digitalizado de imagen PE: Plan estratégico PRL: Prevención de riesgos laborales RIS: Sistema informático radiológico RRHH: Recursos humanos SERMAS: Servicio Madrileño de Salud SIAP: Servicio de información y atención al paciente SQR: Sugerencias, quejas y reclamaciones TIC: Tecnologías de la información UFRS: Unidad funcional de riesgos sanitarios

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