Infecciones bacterianas de la piel C. González Melián*, J.M. Rojo García** *Centro de Salud Campo de las Beatas. Alcalá de Guadaira. Sevilla. **Sección de Dermatología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Las infecciones bacterianas de la piel causan una patología variada en el niño. Incluyen el impétigo, la foliculitis, el ectima estreptocócico, el forunculo, el ántrax, la erisipela, la celulitis y otras enfermedades cutáneas producidas por el estreptococo y el estafilococo. Existen también procesos menos frecuentes y más graves causados por toxinas producidas por el Staphylococcus aureus. Puede ser necesario un estudio bacteriológico y, a veces, biopsia de las lesiones cutáneas para un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado. Debemos elegir los antibióticos administrados tópicamente y vía sistémica con la dosis y el tiempo adecuados según el tipo de lesión cutánea a tratar. Algunos niños deben ser atendidos por dermatólogos y pediatras y ser ingresados en el hospital para mejor diagnóstico y tratamiento. Infecciones bacterianas de la piel; Diagnóstico; Tratamiento.

SKIN BACTERIAL INFECTIONS Skin bacterial infections cause a varied pathology in children, including impetigo, follicular infections, furuncles, anthrax, ecthyma (ulcerative impetigo), erysipelas, cellulites and other bacterial skin infections caused by group A haemolytic streptococci and staphylococci. There are also less frequent and more serious skin infections caused by staphilococcical toxins. Bacteriological study and biopsy might be necessary for early diagnosis and treatment. Topical and systemicantibiotics must be chosen and we must determine the adequate dosage and time span span depending on the skin disorder we are treating. Some children must be seen by dermatologists and paediatricians and hospitalised for a more thorough diagnosis and treatment. Skin bacterial infections; Diagnosis; Treatment.

Pediatr Integral 2008;XII(3):278-282.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones bacterianas de la piel pueden ser primarias y secundarias, superficiales y profundas. Ello condiciona el diagnóstico y el tratamiento.

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La piel es el órgano más extenso y visible de nuestro organismo. En ella pueden aparecer infecciones primarias, causadas principalmente por estafilococos y estreptococos y manifestaciones secundarias por infección sistémica o de otro órgano (corazón, riñón, etc.). La piel tiene mecanismos propios para su defensa: descamación fisiológica, acidez, queratinización, manto graso y flora cutánea habitual que dificultan el crecimiento de bacterias patógenas. Frente a estos patógenos, el tejido cutáneo opone una respuesta defensiva inflama-

toria con participación de enzimas y citoxinas citolíticas procedentes de la flora cutánea normal. Si la respuesta local es insuficiente, se desencadena una respuesta inmunitaria generalizada. También influyen en la evolución de las infecciones cutáneas la edad del niño, su nutrición, su estado inmunológico, clima, vestidos, grado de higiene, administración de fármacos por procesos tumorales, etc. IMPÉTIGO COMÚN, SUPERFICIAL O CONTAGIOSO Es una infección superficial “primaria” de la piel muy frecuente en los niños. Clínicamente, se distinguen dos formas: • Impétigo simple o contagioso producido por el Streptococcus pyogenes, el Staphylococcus aureus o ambos.

•

Impétigo ampolloso causado por el Staphylococcus aureus y raramente por el Streptococcus pyogenes.

Impétigo simple o contagioso Constituye el 65-70% de los impétigos. El Staphylococcus aureus es el responsable causante de más del 80% de los casos en Europa; en un 25% ambos gérmenes y el Streptococcus pyogenes solo en el 15% aproximadamente.

Clínica El impétigo simple comienza en forma de pequeñas pápulas eritematosas que evolucionan pronto a vesículas de pared delgada sobre una base eritematosa. Dichas vesículas al romperse originan un exudado que, una vez seco, produce

una costra melicérica (por su parecido a la miel) (Fig. 1). Dicha costra tiende a la curación central dejando una hipopigmentación sin atrofia ni cicatriz. Las vesículas son indoloras, pero, a veces, son algo pruriginosas. Se localizan en zonas descubiertas, v.gr., área perioficial de la boca, nariz, axilas, cuero cabelludo y otras zonas accesibles al rascado.

Complicaciones • La glomerulonefritis postestreptocócica infrecuente en nuestro medio y causada por los tipos M1 y M2 después de infección faríngea y raramente tras impétigo. • Linfangitis y linfadenitis supurativa. • Osteomielitis y artritis séptica. • Escarlatina. Diagnóstico Generalmente, la clínica es suficiente para hacer el diagnóstico. A veces, son necesarios tinción de Gram y cultivo del exudado vesicular o del suelo de las lesiones. Diagnóstico diferencial • Herpes simple: vesículas y distinta evolución morfológica. Es posible la impetiginización secundaria. • Herpes circinado: presenta palidez central, bordes elevados y descamación superficial. • Eccema numular: por su morfología de moneda. Tratamiento Eliminación de las costras con fomentos antisépticos y astringentes: sulfato de cobre o de cinc al 1/1.000 cada 8-12 horas. Antibióticos: en los casos leves, mupirocina al 2% o ácido fusídico al 1% cada 8-12 horas, 7-10 días. En los impétigos importantes o niños con dermatitis atópica, diabéticos y afectación de varios familiares o compañeros escolares, debemos usar antibióticos vía oral: cloxacilina 50-100 mg/kg/día, cada 6-8 horas, durante 10 días. Si el paciente es alérgico a la penicilina, usaremos eritromicina: 50 mg/kg/día cada 6 horas, 10 días o claritromicina 15 mg/kg/día. Si la evolución no es favorable en una semana, debemos practicar cultivo del exudado y antibiograma por la posible resistencia de los gérmenes.

Impétigo ampolloso Es una infección superficial de la piel causada por el Staphilococcus aureus, generalmente por el fago tipo II con participación del tipo 71,3A, 3B y 3C. El resto se distribuye entre los fagos tipos I y III.

FIGURA 1.

Clínica Las lesiones se caracterizan por ampollas superficiales, de pared lisa o fláccidas, causadas por una toxina epidermolítica producida por esta bacteria (Fig. 2).

FIGURA 2.

Pueden tener 1-2 cm de diámetro y su contenido, claro al principio, se enturbia progresivamente. Una vez rotas las ampollas originan una costra plana y marmorácea. No dejan cicatriz ni suelen acompañarse de adenopatías ni síntomas generales. Aparecen más en áreas expuestas, proximidad de orificios naturales o extremidades. FIGURA 3.

Diagnóstico y tratamiento Siguen las mismas pautas del impétigo simple. ERISIPELA

La lesión inicial es una pequeña placa eritematoescamosa que adquiere pronto un aspecto rojo brillante, indurado a la palpación, con borde sobreelevado que la delimita de la piel vecina (Fig. 3). La erisipela es una celulitis superficial de la piel de rápida extensión. Está causada generalmente por Streptococcus betahemolíticos del grupo A y menos frecuentemente del tipo C y G. En neonatos, pueden intervenir Streptococcus del grupo B. Posibles puertas de entradas: erosiones cutáneas por picaduras, rascado, arañazos, ombligo del recién nacido. La lesión se localiza en la cara, cuero cabelludo, extremidades y en la pared abdominal de los neonatos. Clínica En su superficie, pueden aparecer pequeñas vesículas o grandes ampollas de contenido hemorrágico. Síntomas generales: malestar, fiebre, escalofríos, artromialgias, cefalea, etc. En erisipelas de repetición, puede observarse linfedema de la extremidad enferma por alteración del drenaje linfático.

Tratamiento Antibióticos, preferentemente penicilina i.v. en dosis altas los primeros días hasta completarlo vía oral durante 10 días en total. Si el enfermo es alérgico a la penicilina, se usa eritromicina: 50 mg/kg/día, cada 6 horas, 10 días. ECTIMA El ectima es una infección bacteriana profunda o ulcerosa de la piel y está producida por Streptococcus, Staphylococcus o asociación de ambos. El ectima es más frecuente en países tropicales y se observa en piel sana o infectando lesiones cutáneas previas, v.gr., picaduras, traumas y rascados. Clínica

La lesión inicial se caracteriza por una vesícula o vesiculopústula sobre eritema y aumenta en pocos días alcanzando varios centímetros (Fig. 4). Origina después una costra seca, negruzca y dura con eritema periférico. De-

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calización, tal como mencionaremos brevemente a continuación.

FIGURA 4.

se forman pústulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas de un halo eritematoso.

Celulitis facial

Etiología Se debe al H. influenzae tipo B y también al neumococo. Clínica Se observa edema, mejilla rojo violácea y dolorosa.

Etiología Sobresale el Staphilococcus aureus, pero pueden influir los Streptococcus, Proteus y Pseudomonas. También, pueden estar causadas por el uso de pañales oclusivos, la humedad, tratamientos tópicos y el uso de corticoides. Clínica

Puede verse precedida por síntomas de la vía respiratoria superior. Analíticamente, puede acompañarse de bacteriemia y leucocitosis.

FIGURA 5.

saparecida la costra, aparece una úlcera irregular, purulenta en los bordes y que deja una cicatriz atrófica y deprimida. Se acompaña de adenopatías regionales e incluso el enfermo puede padecer una glomerulonefritis postestreptocócica, especialmente si el ectima recidiva. Diagnóstico Es clínico y podemos hacer cultivo del exudado y tinción Gram para confirmarlo. Tratamiento Penicilina oral, eritromicina y cefalosporinas previo lavado con antisépticos. CELULITIS

La celulitis es una infección aguda de la piel y tejido celular subcutáneo y se caracteriza por una zona roja y caliente.

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En relación con la erisipela, tiene unos límites menos precisos, cursa con linfangitis y adenopatías regionales dolorosas. Su color es rojo violáceo, mientras que en la erisipela se observa una piel roja brillante. Su origen es bacteriano, generalmente Streptococcus del grupo A, Staphylococus aureus y Haemophilus influenzae tipo B. En los recién nacidos, pueden influir los estreptococos del grupo B. En los niños, hay dos formas de celulitis, según su lo-

Celulitis periorbitaria El septo orbitario es una barrera que evita la extensión de la infección en sentido posterior. La celulitis más frecuente en los niños es la preseptal. Etiología El Haemophilus influenzae tipo B, el Staphilococcus aureus y el Streptococcus pyogenes.

Clínica Edema palpebral, induración y enrojecimiento de los tejidos blandos periorbitarios sin afectación de la visión. Cuando la celulitis es postseptal aparecen trastornos de la motilidad ocular externa, proptosis y disminución de la visión. Dada la facilidad para diseminarse a la órbita y al SNC, debemos estar alertas por posibles complicaciones.

Tratamiento En la celulitis leve o facial se usa amoxicilina-ácido clavulánico 10 días y en casos más graves asociar cloxacilina con gentamicina o cloxacilina con cefuroxima. En la celulitis orbitaria, el paciente debe ser hospitalizado para la administración parenteral de antibióticos y controlar posibles complicaciones graves: meningitis. Por lo dicho, debe valorarse cuidadosamente todo traumatismo en cara o picaduras de insectos. FOLICULITIS Es una piodermitis localizada en el interior del folículo piloso. Sobre esta lesión

La lesión se caracteriza por elementos eritematopapulosos perifoliculares dolorosos sobre los que se desarrollan pústulas amarillentas centradas por un pelo y rodeadas por un halo eritematoso (Fig. 5). Tras su curación, no deja alopecia, porque el folículo no se destruye. Las lesiones descritas se localizan preferentemente en cuero cabelludo, nalgas, cara y extremidades. Diagnóstico Se hace por la anamnesis y por la presencia de una dermatitis centrada en el folículo. Pruebas complementarias: tinción de Gram y cultivo. Tratamiento Antisépticos en forma de fomentos o baños locales con sulfato de cobre o cinc al 1/1.000 y aplicación posterior de mupirocina al 2% o ácido fusídico al 1% cada 8-12 h. En caso de recidivas o insuficiencia del tratamiento tópico, deben usarse antibióticos orales previo cultivo y antibiograma (cloxacilina, eritromicina en caso de alergia a la penicilina). FORÚNCULO Y ÁNTRAX Un forúnculo es un nódulo inflamatorio profundo, caliente, muy doloroso a la palpación y se inicia en una foliculitis estafilocócica. Un ántrax resulta de la afectación de varios folículos adyacentes. Es una lesión muy dolorosa y grave. Etiología Staphilococcus aureus. Factores predisponentes a su aparición: la obesidad, tratamiento con inmunosupresores y corticoides, sudoración, diabetes, etc.

Clínica

Lesión nodular, dolorosa y roja que evoluciona a la fluctuación por pus en su interior. El dolor se alivia mediante la expulsión de su contenido purulento y curado deja cicatriz permanente. La localización preferente se suele dar en zonas con folículos pilosos y sudorosas: v.gr., cuello, glúteos, ingles, axilas y fosas nasales. Puede existir mal estado general, fiebre, adenopatías y, previa invasión sanguínea, pueden aparecer endocarditis y osteomielitis. Tratamiento En casos leves, mupirocina al 2%, ácido fusídico al 1% 2-3 veces al día. En los casos graves, antibióticos vía parenteral: cloxacilina 50-100 mg/kg/día fraccionada cada 6 h y eritromicina si hay alergia a la penicilina: 50 mg/kg/día, en 4 dosis. En el ántrax, suelen ser necesarios la incisión y drenaje, como en casos concretos de forunculosis. OTRAS INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS CUTÁNEAS Dermatitis o enfermedad perianal estreptocócica

Es más frecuente en niños con edad inferior a los 5 años y se caracteriza por una placa eritematosa perianal, bien delimitada, dolor rectal especialmente a la defecación, prurito perianal y estrías de sangre en las heces (Fig. 6).

Dactilitis distal ampollosa Es una infección ampollosa superficial de los pulpejos de los dedos.

Etiología Streptococcus del grupo A y también por el S. aureus. Clínica Las lesiones consisten en una ampolla o múltiples con contenido purulento sobre base eritematosa. Puede haber dolor en los pulpejos.

Diagnóstico Clínico. Tratamiento Antibióticos frente a Streptococcus y Staphylococcus y tratamiento tópico con mupirocina y ácido fusídico. SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE LA PIEL ESCALDADA Se le llama también el síndrome de las 4 S (staphylococcal scalded skin syndrome). Está producido por la toxina exfoliativa del S. aureus grupo II, fagotipos 3A, 3B, 3C, 55 y 71. La toxina (la exfoliatina A) se disemina a partir de un foco infeccioso localizado (oído, conjuntiva, nariz, nariz y garganta) y los candidatos a este síndrome son los neonatos (por su inmadurez inmunológica) y los niños de menos de 5 años. Existen dos formas básicas de presentación: generalizada y localizada. Forma generalizada

Diagnóstico Clínico, pero debe confirmarse haciendo cultivo del exudado de la región perianal. Puede encontrarse un cultivo faríngeo positivo para el estreptococo beta hemolítico del grupo A. Diagnóstico diferencial Con la dermatitis candidiásica, infestación por oxiuros, dermatitis seborreica, enfermedad inflamatoria intestinal y abuso sexual. Tratamiento Penicilina oral o macrólido 10 días, con tratamiento tópico con mupirocina al 2% o ácido fusídico al 1%.

FIGURA 6.

Clínica Comienzo brusco con fiebre, malestar general, hiperestesia cutánea, eritema difuso más intenso en pliegues y áreas periorificiales (Fig. 7). En 24-48 h, se forman ampollas intraepidérmicas, grandes, fláccidas con despegamiento epidérmico y, una vez rotas, dejan una superficie húmeda y eritematosa (fase exfoliativa). La piel se denuda con roces mínimos y ello constituye el signo de Nikolsky (desprendimiento ampolloso de la capa granulosa de la epidermis, por la acción de las exotoxinas que rompen la unión entre desmosomas).

FIGURA 7.

Diagnóstico • Por la clínica comentada. • Por la demostración de cepas estafilocócicas productoras de Tea y Teb (toxinas exfoliativas A y B). • Por raspado de la base de las ampollas (técnica de Tzank) y presencia de células acantolíticas sin inflamación. • Por el estudio histológico de la piel exfoliada o biopsia cutánea. • Por técnicas inmunológicas: radioensayo e inmunoensayo, hemaglutinación de látex y electroforesis. • Por técnicas de biología molecular: PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Diagnóstico diferencial • Enfermedad de Kawasaki: se acompaña de fiebre alta, estomatitis, adenopatías y descamación pero sin despegamiento de la piel. • Necrólisis epidérmica tóxica: se relaciona con la ingesta de un fármaco y suele verse en adultos.

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•

Quemaduras provocadas por diversos agentes.

Complicaciones asociadas Sepsis, neumonías, trastornos hidroelectrolíticos y escasos casos de mortalidad. Tratamiento 1. Eliminación del estafilococo del foco infeccioso. 2. Asepsia estricta para evitar sobreinfecciones añadidas. 3. Control hidroelectrolítico y calórico, control de la temperatura ambiental para compensar la alteración de la termorregulación por piel denudada. 4. Antibióticos penicilín-resistentes, v.i.: cloxacilina 100-200 mg/kg/día, en 46 dosis con práctica sistemática de cultivos y antibiogramas. Forma localizada También llamada impétigo ampolloso. En el líquido de las ampollas pueden aislarse estafilococos fago II y el efecto escaldadura se limita a las lesiones. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

Caso clínico Niño de 5 años de edad, procedente de un medio social deficiente, tiene la costumbre de meterse los dedos en la

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1.**

Colino ME, Poch J. Celulitis preseptal y orbitaria. En: Moreno D, Mellado MJ, Ramos JT, eds. Infectología pediátrica: Guía de actuación diagnóstico-terapéutica. Barcelona: Edica Med, SL; 2007. p. 90-2. Expone de modo completo y conciso la epidemiología, clasificación, clínica, complicaciones, pruebas complementarias y tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria. Selecciona una bibliografía recogida de revistas especializadas de oftalmología, otorrinolaringología e infectología pediátrica. 2.***

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nariz. Desde hace varios días presenta erosiones y posteriormente vesículas indoloras y con halo eritematoso en ambas fosas nasales. Estas lesiones se aprecian también en algunos compañeros de su clase. Las mencionadas

tibióticos que se pueden usar en las infecciones cutáneas bacterianas del niño. En el sumario, indica los antibióticos de primera línea y segunda línea que debemos emplear en las mencionadas infecciones. 4.***

Shou-Mei Kane K, et al. Atlas en color y sinopsis de dermatología pediátrica. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España, S.A.U.; 2004. En una sección describe de modo didáctico, práctico y completo las diversas infecciones cutáneas bacterianas, con inclusión de la epidemiología, anamnesis, exploración física, diagnóstico diferencial, pruebas complementarias, evolución y tratamiento. 5.***

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vesículas se han convertido posteriormente en ampollas y pústulas. Una vez rotas, han aparecido costras de color amarillo. Han mejorado con la limpieza adecuada y aplicación de mupirocina al 2%.