GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Infecciones del tracto urinario

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INTRODUCCIÓN: La infección del tracto urinario (ITU) en la mujer es un frecuente motivo de consulta. Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres entre los 20 a 40 años han tenido algún episodio de ITU durante su vida. La mayoría se produce en mujeres con tracto urinario y función renal normales. Durante el primer año de vida, las mujeres y los hombres tienen un riesgo similar de desarrollar ITU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan, especialmente entre los 16 y 35 años, cuando el riesgo es 40 veces mayor en las mujeres. Los hombres mayores de 60 años tienen mayor riesgo de sufrir ITU debido a la hiperplasia prostática, equilibrándose el riesgo durante la tercera edad. (1) FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA ITU: I. Cistitis aguda (ITU baja) II. Infección urinaria alta (Pielonefritis aguda) III. Infección urinaria recurrente IV. Bacteriuria asintomática CLASIFICACIÓN: ITU no complicada: aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico. (2) ITU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario y/o sistémico. (2) El enfoque fundamental de la presente Guía está dirigida a la práctica ambulatoria y será dividida en cuatro grandes secciones: 1) ITU no complicada en la mujer, 2) ITU recurrente, 3) Bacteriuria asintomática y 4) ITU en la mujer embarazada. 1) ITU NO COMPLICADA EN LA MUJER Es aquella que se desarrolla en pacientes sin alteraciones estructurales o funcionales de las vías urinarias. Se la observa preferentemente en mujeres y jóvenes.

Copia N° :

Representante de la Dirección: Revisó

Nombre

Dra. Fabiana Anfuso

Fecha : Aprobó

Dr. Claudio Levit

Firma Fecha

28/08

07/09

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EPIDEMIOLOGIA -

-

-

Más del 50% de las mujeres tuvieron un episodio de infección urinaria no complicada a lo largo de su vida (3). y se estima que una de cuatro mujeres tiene episodios de infección urinaria recurrente (4). Luego de una infección inicial, la mayoría de las mujeres tiene recurrencias esporádicas y un 25 al 50% tendrá otra infección dentro del año. (3) 3 al 5% de las mujeres tienen ITU recurrentes. (3) Las mujeres jóvenes sexualmente activas tienen aproximadamente 0.5 episodios de cistitis aguda por paciente/año. (5). Durante el año 2003, se realizaron en los USA 3.6 millones de visitas medicas por cistitis aguda en mujeres entre los 18-75 años, lo que ocasionó un gasto en salud de 1.6 billones de dólares, por lo tanto, cualquier avance en él diagnostico y el tratamiento de esta entidad podría tener un impacto económico importante en salud. (3) A pesar de que las cistitis no son infecciones graves, generan importante morbilidad. Foxman y colaboradores encontraron que los episodios de cistitis originan, en promedio, 2,4 días de actividades restringidas, 1,2 días de imposibilidad de concurrir a las tareas habituales y 0,4 días de reposo en cama. (6)

ETIOLOGÍA -

Escherichia Coli (80%) Staphylococcus Saprophyticus (10%) Klebsiella sp. (5%) Proteus y Enterobacter (2%) Streptococcus del grupo B y D (< 2%) Otros: Serratia, Pseudomonas (alta prevalencia en infecciones hospitalarias)

La Escherichia Coli es el agente etiológico mas frecuente. En segundo lugar le sigue el Staphylococcus Saprophyticus, que a pesar de ser menos frecuente que la Escherichia Coli es más agresivo y se lo asocia frecuentemente con infecciones urinarias altas o episodios de infección urinaria recurrente. (7) Es prudente recordar que en mujeres con disuria y piuria pero con urocultivo convencionales negativos («síndrome uretral agudo»), debe sospecharse la presencia de clamidias como agentes causales. FACTORES PREDISPONENTES -

Las mujeres son 30 veces más susceptibles que los varones a desarrollar ITU

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- En el grupo de mujeres en edad fértil tienen más riesgo las que usan diafragma y espermicidas. - En el grupo de mujeres menopáusicas, hasta 20% padecen ITU por la alteración de la flora endógena. - Catéter vesical: El solo hecho de colocar una sonda vesical conlleva un riesgo de 5% de infección, y por cada día de permanencia de la sonda hay un riesgo estimado de 5%. (8) CUADRO CLINICO: Puede cursar con una o más de las siguientes manifestaciones:

-

Disuria Polaquiuria Urgencia miccional Dolor suprapúbico

Fiebre y puño percusión positiva se presentan más frecuentemente en la infección urinaria alta. DIAGNOSTICO: -

-

Él diagnostico se realiza principalmente mediante el interrogatorio. En mujeres con disuria y polaquiuria, en ausencia de vaginitis, él diagnostico de ITU está presente en un 80% de los casos. (EVIDENCIA C) (9) En mujeres con historia previa de ITU no complicada considerar él diagnostico telefónico. (EVIDENCIA C) (9) Cuando la presencia de síntomas vaginales resulta clara, se impone la realización de un examen ginecológico (EVIDENCIA B); por el contrario, en ausencia de síntomas vaginales el diagnostico de vaginitis es muy infrecuente, y el examen ginecológico innecesario. (9, 28)

Ante la presencia de síntomas urinarios “Clásicos” la posibilidad de ITU es mayor al 80% y excede el valor predictivo de las tiras reactivas y del sedimento de orina. Por esta razón, es apropiado realizar una adecuada anamnesis y ante la presencia de un cuadro clínico clásico se podrá iniciar tratamiento antibiótico. (EVIDENCIA A) (28) Sedimento urinario. El sedimento urinario orienta al diagnostico y el urocultivo lo confirma. Se requiere una muestra de orina espontánea tomada de la mitad de la micción previo aseo genital, la cual debe ser procesada sin demora. En el sedimento urinario deben evaluarse las siguientes características:

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- Leucocitos: El limite superior normal de GB en orina es de 10 a 50 por ml, que equivalen a 10 leucocitos por campo. En los pacientes con cistitis este hallazgo tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 90%. (EVIDENCIA C) (28) El termino “piocitos” comúnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas características morfológicas, no posee valor alguno en el diagnostico de ITU, por lo tanto debería solo considerarse el recuento de leucocitos en orina. (28) - Prueba de nitritos con tira colorimétrica o tiras reactivas: Las enterobacterias producen nitrito a partir del nitrato, por lo que la presencia de nitritos en orina sugiere bacteriuria. La principal desventaja es que no detecta bacteriurias producidas por otras bacterias, en particular cocos Gram. (+).La prueba tiene una especificidad mayor del 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, que puede ser inferior sí la concentración de microorganismos es menor de 105UFC/ ml o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas. Las tiras no reemplazan al estudio habitual del sedimento urinario. (28) - Hematuria: Se presenta en un 40% a 60% de los casos de ITU. No es predictor de infección complicada ni un factor para prolongar el tratamiento. (10) Urocultivo. - Tradicionalmente se considera positivo el hallazgo en el urocultivo de más de 100.000 (105) UFC/ML. - El IDSA (Infectious Diseases Society of America) considera positivo el hallazgo de 1000 (103) UFC/ML en mujeres sintomáticas. (Sensibilidad 80%-Especificidad 90%). (4,14) - No está indicado realizar urocultivo en las mujeres con ITU no complicada, ni antes ni después del tratamiento. (EVIDENCIA C) (10) - El urocultivo solamente estaría indicado en las siguientes situaciones antes de iniciar el tratamiento antibiótico: (10)    

Sospecha de ITU complicada Síntomas no característicos de ITU Historia de ITU recurrentes Persistencia de los síntomas luego del tratamiento antibiótico  Síntomas de ITU que recurren dentro del mes de realizado el tratamiento antibiótico, previo al inicio de una nueva terapéutica

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Recuento de colonias en el urocultivo

(*) Se requieren al menos 2 urocultivos con recuentos ≥ 105 UFC/ml en ausencia de sintomatología para el diagnostico de Bacteriuria asintomatica (ver Bacteriuria Asintomatica).

TRATAMIENTO: - No parece haber afectación a largo plazo de la función renal ni mortalidad asociada a la cistitis aguda en las mujeres jóvenes, ni siquiera en las que tienen episodios frecuentes. - El significado de la cistitis aguda, aunque no fuese tratada, se limitaría solamente al disconfort ocasionado por los síntomas. - Sin tratamiento antibiótico más de ¼ de los episodios de ITU resuelven espontáneamente en una semana y más de la mitad en 6 meses. - La teoría de que el tratamiento antibiótico disminuiría la probabilidad de progresión a una pielonefritis no ha sido probada. Dado que se trata de una infección que compromete la mucosa de la vejiga en forma superficial, los regímenes antibióticos cortos resultan efectivos. La mayoría de los trabajos publicados recientemente han recomendado los tratamientos abreviados, con el objetivo de aumentar la adherencia al tratamiento, disminuir la toxicidad y reducir los costos. Basándose en las altas concentraciones alcanzadas en orina por algunos antibióticos y en la naturaleza superficial del compromiso de la vejiga en las cistitis, se realizaron numerosos estudios para evaluar la eficacia del tratamiento con dosis única. Estas terapias mostraron altas tasas de respuesta clínica y bacteriológica, aunque inferiores a las alcanzadas por tratamientos más prolongados. Por otro lado, publicaciones recientes muestran que 30% de los médicos de atención primaria aun indican tratamientos prolongados (10-14 días) en pacientes con ITU no complicadas, generando toxicidad y costos innecesarios. (28) Recomendaciones: Se debe realizar tratamiento empírico con:  Trimetroprima sulfametoxasol por 3 días para la infección urinaria no complicada, en áreas donde la tasa de resistencia a la Escherichia Coli es menor del 20%. (EVIDENCIA C). (4)

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Las fluoroquinolonas no son recomendadas como primera línea de tratamiento en la infección urinaria no complicada, para preservar su efectividad en los casos de infección urinaria complicada. (EVIDENCIA C) (4) El tratamiento con betalactámicos no se recomienda de rutina para la infección urinaria no complicada ya que su efectividad es limitada. (EVIDENCIA C) (4)

En un estudio realizado recientemente por la Sociedad Argentina de Infectologia encontraron que las tasas de resistencia a TMS en las ITU no complicada en la Ciudad de Buenos Aires son menores al 20%. (28) No deben indicarse esquemas con monodosis pues se asocian a bajas tasas de curación y a mayor número de recurrencias (RECOMENDACION A). (11, 12,13) TRATAMIENTO RECOMENDADO: (4) Primera línea: Timetroprima-Sulfametoxazol por 3 días (EVIDENCIA A) Pacientes alérgicas a las sulfas o a trimetroprima: Quinolonas por 3 días (EVIDENCIA A) o Nitrofurantoina por 7dias. (EVIDENCIA A) Algunos síntomas que pueden indicar que un ciclo corto de antibióticos solo no es adecuado son: (14) - Síntomas que sugieren la presencia de pielonefritis u otras infecciones severas como: Fiebre importante, rigidez, dolor en flancos. (RECOMENDACIÓN B) - Historia clínica sugestiva de ITU complicada, tratamiento por diabetes, embarazo, inmunosupresión, cálculo renal o ureteral, intervención médica reciente, ITU recurrentes o falla al tratamiento. (RECOMENDACIÓN B) - Residentes de casas especiales, asilos u otros centros similares. (RECOMENDACIÓN B) También podemos encontrar condiciones o factores que pueden indicar que él diagnóstico no es claro y queda a criterio médico si un ciclo de antibióticos corto es el tratamiento adecuado: - Pacientes < 18 o > 65 años ya que existe poca información sobre ciclos cortos en estos Pacientes. (RECOMENDACIÓN B) - Pielonefritis reciente o falla al tratamiento. Estos pacientes pueden ser de mayor riesgo de una complicación. (RECOMENDACIÓN B)

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TRATAMIENTO DE ITU NO COMPLICADA

AGENTE ANTIMICROBIANO

DOSIS

COSTO (PESOS)

FDA CATEGORIA

TRIMETROPRIMA SULFAMETOXAZOL (DS-160/800 MG)

1 COMP. 2 VECES X DIA X 3 DIAS

17

C

NORFLOXACINA

400 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS

16

C

35

C

61

B

CIPROFLOXACINA

NITROFURANTOINA

250 MG 2 VECES X DIA X 3 DIAS

100 MG 4 VECES X DIA X 7 DIAS

2) INFECCION RECURRENTE DEL APARATO URINARIO EN LA MUJER Se define como ITU recurrente cuando una mujer presenta 2 episodios en 6 meses o ≥ 3 en un año. Se clasifican en: a. Recaída: Producida por el mismo microorganismo con igual antibiograma que la infección urinaria anterior. Generalmente ocurre en las 2 primeras semanas de finalizado el tratamiento. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. b. Reinfección: Producida a mayor plazo por un microorganismo diferente o no del de la infección anterior. Es difícil la diferenciación práctica entra ambas situaciones. Salvo que se hayan documentado diferentes géneros. Las reinfecciones son recurrencias producidas por gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una anomalía subyacente del aparato urinario. (20) En pacientes con UTI recurrentes, el estudio urológico estructural de rutina raramente está indicado. (9) (EVIDENCIA D) El estudio urológico con urograma excretor y cistoscopia tiene un costo elevado y reacciones adversas, generalmente resulta innecesario en las mujeres con UTI recurrente y solo se recomienda en los casos donde hay sospecha de que las recurrencias están asociadas a anormalidades funcionales o estructurales del tracto urinario (21, 22,23)

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PROFILAXIS ANTIBIOTICA La profilaxis antibiótica ha demostrado ser efectiva en disminuir el riesgo de ITU recurrente. (9,21) (EVIDENCIA A) La profilaxis debe ser indicada en aquellas pacientes que tienen 2 o más episodios de ITU en 6 meses o 3 o más episodios dentro del año. (9,24) (EVIDENCIA A) La profilaxis con antimicrobianos se puede realizar en forma continua, post-coital o autotratamiento intermitente (no es una real profilaxis). (24) Numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antibiótica continua disminuye la recurrencia comparada con el placebo en un 95%. (de 2 o 3 episodios por año-pac. a 0.1 o 0.2 episodios año-pac.). La profilaxis continua se realiza por 6 meses. Se han realizado estudios con profilaxis antibiótica continua durante 2 a 5 años, siendo la misma segura y efectiva y no generando una mayor resistencia a los microorganismos. (24) En la profilaxis postcoito, la dosis de ATB será ingerida inmediatamente luego del coito. Si el mismo se repite dentro de las siguientes 6 horas o menos no se requiere nuevas dosis de ATB. La profilaxis postcoital es más eficiente y más aceptada que la profilaxis continua en los casos en donde la ITU esta asociada a una relación sexual. Las mujeres que no desean la profilaxis antibiótica continua son candidatas al autodiagnóstico y autotratamiento con un curso corto de ATB. Las mujeres que utilizan este método tienen más síntomas que la que realizan profilaxis continua o postcoital, pero tienen menos efectos adversos provocados por la terapia antimicrobiana Cuando los episodios de UTU recurrente son esporádicos, se sugiere el autotratamiento de cada uno de ellos con un curso corto de antimicrobianos, si la frecuencia es mayor, puede sugerirse la profilaxis continua por tiempo prolongado, o la administración de antibióticos profilácticos postcoito si los episodios se relacionan con el acto sexual. PROFILAXIS ANTIBIOTICA CONTINUA

AGENTE

DOSIS

ANTIMICROBIANO

TRIMETROPRIMA SULFAMETOXAZOL (SS-80/400 MG)

1/2 COMP. TODAS LAS NOCHES O TRES VECES POR SEM. POR 6M.

NORFLOXACINA

400 MG TRES VECES POR SEM. POR 6M.

NITROFURANTOINA

100 MG TODAS LAS NOCHES POR 6M.

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TERAPIA NO FARMACOLOGICA: Algunas medidas no farmacológicas pueden disminuir la frecuencia de episodios de ITU: - Evitar la retención de orina y promover la micción postcoito: (EVIDENCIA C) (28) - Evitar el uso de diafragma con cremas espermicidas: (EVIDENCIA B) (28) - Jugo de Arándano (Cranberry Juice): ha sido estudiado para la prevención de las recurrencias de los episodios de ITU. (EVIDENCIA C) (28) - Acidificación de la orina: No existen evidencias a favor del uso de vitamina c para acidificar la orina (EVIDENCIA D) (28) - Estrógenos tópicos en mujeres post-menopáusicas: (25, 28) En este grupo de mujeres son frecuentes las reinfecciones. En estos casos, el uso de estrógenos tópicos podría disminuir la frecuencia de episodios sintomáticos, y también de bacteriuria, por disminuir el ph y favorecer la recolonización con Lactobacillus sp. Los resultados de los estudios son contradictorios, por lo que el uso de estriol vaginal (en forma de crema u óvulos) requiere de más estudios antes de poder ser universalmente recomendado. (EVIDENCIA C) - Incremento en la ingesta de líquidos: Un estudio de la Cochrane en el que se analizaron estas medidas, demostró escasa evidencia científica de la utilidad de las mismas. Algunas como el incremento en la ingesta de líquidos hasta podrían ser perjudicial, ya que la misma, disminuiría la concentración urinaria de ciertos agentes antimicrobianos. (3) 3) BACTERIURIA ASINTOMÁTICA La bacteriuria asintomática (BA) se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras de urocultivos tomados en forma consecutiva, con sedimento de orina normal o patológico, en ausencia de síntomas atribuibles a ITU (28) (EVIDENCIA B), o a una muestra obtenida en una paciente con catéter con un resultado >102 UFC/ml (26) (EVIDENCIA A). La presencia de más de una bacteria, así como también de Lactobacillus o Propionibacterium indica contaminación de la muestra. La BA ocurre en un 2-7% de las mujeres embarazadas, más frecuentemente en las multíparas, con una prevalencia similar a la de la mujer no embarazada. (27) La frecuencia de BA es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. La mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente después de la relación sexual) y menos de 10% evolucionarían a ITU sintomática. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomática alcanza a 40 y 50%. (26) La BA no se beneficia con la administración de antibióticos, por lo que no se justifica el uso de los mismos, salvo en la mujer embarazada o previo a procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la mucosa vesical como la resección transuretral de próstata. Por lo tanto solo se debe realizar screening de bacteriuria asintomática y tratamiento en:

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(26)

-

Mujer Embarazada entre las 12-16 semanas (EVIDENCIA A) Previo a la realización de los siguientes estudios: resección transuretral de próstata, cistoscopia, ureteroscopias, estudios urodinámicos (EVIDENCIA A) La duración del tratamiento en las mujeres embarazadas debe ser de 3-7 días. (EVIDENCIA A). Se debe realizar screening para la bacteriuria recurrente luego de la terapia en la mujer embarazada. (EVIDENCIA A)

No esta recomendado el screening de bacteriuria asintomática en las siguientes situaciones: (26) (EVIDENCIA A) - Pacientes premenopáusicas no embarazadas - Pacientes diabéticas - Pacientes añosas - Pacientes con lesiones espinales - Pacientes sondados 4) INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER EMBARAZADA: Las infecciones del tracto urinario son comunes durante el embarazo y el agente etiológico que las produce más frecuentemente es la Escherichia Coli. La bacteriuria asintomática en la mujer embarazada puede llevar al desarrollo de cistitis o pielonefritis. Se debe hacer el screening para bacteriuria en toda mujer embarazada y tratarla. La bacteriuria asintomática es común, con una prevalencia del 10 por ciento durante el embarazo. Por lo tanto es imprescindible realizar el screening en la embarazada. La bacteriuria asintomática no tratada lleva a la cistitis en el 30 por ciento de las pacientes y a la pielonefritis en el 50 por ciento. Se asocia a un aumento en el riesgo de retardo de crecimiento intrauterino, parto pretérmino y recién nacidos de bajo peso. Un estudio de la Cochrane (16) en donde se revieron 14 traials randomizados, donde se estudiaron mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática, se observo una disminución significativa de la incidencia de pielonefritis (OR 0.24) y bajo peso al nacer o parto pretérmino (OR 0.60) en las pacientes que realizaron tratamiento antibiótico. El American College of Obstetrics and Gynecology recomienda realizar un urocultivo en el primer control prenatal y otro en el tercer trimestre porque la orina de las pacientes tratadas puede no permanecer estéril todo el embarazo (17). El U.S. Preventive Services Task Force recomienda solicitar un urocultivo entra las 12-16 semanas de embarazo. (18) (EVIDENCIA A) Realizando el screening y tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática en la embarazada, es posible disminuir la incidencia de pielonefritis y de esta manera disminuir

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la incidencia de prematurez y bajo peso al nacer. Toda bacteriuria debe ser tratada con un antibiótico que cubra el espectro de los organismos más frecuentes (es decir, organismos gastrointestinales gram-negativos). El antibiótico debe ser seguro tanto para la madre como para el feto. Históricamente, se ha utilizado la ampicilina pero en los últimos años se vio que la Escherichia Coli se hizo resistente a la ampicilina. La nitrofurantoína (100 mg cuatro veces al día) es una droga óptima porque tiene altas concentraciones en orina. Las cefalosporinas también son una buena opción (cefalexina 250 mg cuatro veces por día o 500 mg. dos veces por día). Las sulfonamidas deben evitarse en el primer trimestre y no pueden tomarse en el tercer trimestre por el riesgo de kernicterus en el recién nacido, especialmente en los prematuros. Las fluoroquinolonas y las tetraciclinas no deben prescribirse en el embarazo por los posibles efectos tóxicos en el feto. Un tratamiento de 7 a 10 días es lo habitual. Se requieren más trabajos para afirmar que un tratamiento más corto será igual de efectivo. Luego de completado el tratamiento, se debe realizar un urocultivo entre la primera y segunda semana postratamiento para documentar la erradicación de la bacteriuria. (EVIDENCIA A) En general, el tratamiento de la cistitis se inicia antes de obtener los resultados del cultivo. El antibiótico de elección, al igual que en la bacteriuria asintomática, debe enfocarse a cubrir los gérmenes patógenos más comunes y puede cambiarse luego de que se identifica al organismo causal y se determina la sensibilidad. Propuesta de tratamiento ambulatorio en ITU y embarazo

(*) Sólo utilizable en el 2do trimestre

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