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ACCESOS VENOSOS CENTRALES Introducción • Las frecuentes punciones venosas y las soluciones irritantes suponen problemas de sufrimiento para los enfermos, frustración y pérdida de tiempo para el equipo de enfermería. o Por otra parte, los avances producidos en los últimos años en el tratamiento de tumores sólidos y hemopatías graves han llevado a la administración agresiva de QT, hemoderivados, antibióticos... y a la monitorización de parámetros hematológicos-bioquímicos en los transplantes. • Para la correcta utilización y conservación de los catéteres de larga duración es necesario: • Conocer la implantación y funcionamiento de los catéteres. • Dar pautas al paciente y familiares acerca del cuidado y conservación de los mismos. • Conocer las complicaciones y resolución de las mismas. Cateter de silicona (Tipo Hickman) • Es un catéter de silicona de larga duración (meses- años) que puede ser de una o doble luz. Su longitud es de 90 cm. ,insertado en la vena subclavia o excepcionalemente en yugular interna y tunelizada subcutáneamente hasta la pared anterior del tórax • Tipos: • 120 French (aumenta la capacidad de flujo, perfusión o extracción por ambos lúmenes ).

• 90 French (inserción más sencilla, lúmen de 1,3 – rojo - para extracciones)

• Indicaciones • Pacientes que requieren un acceso venoso prolongado. • Pacientes que precisen un soporte hematológico • Ventajas • • • • •

Perfusión de hemoderivados. Extracción de analítica Menor riesgo de infección que los catéteres convencionales Comodidad para el paciente (puede mantener su actividad normal). Mejor fijación.

• Incovenientes • Requiere autocuidado • Más alto índice de infección que el reservorio subcutáneo. • Colocación difícil, no sustitución por guía, y coste elevado. • Implantación • Preoperatorio. • Solicitar la implantación a C. Vascular. • El día de la inserción duchar o lavar al enfermo • Rasurar zona de implantación si fuera preciso • Limpiar con Betadine la zona y colocar un paño estéril (turno de noche-7.00 horas) • Dar Trankimazin de 0.25 mgrs. a las 23.00 h. s/ precisa • El paciente debe permanecer en ayunas desde las 24.00 h. • A las 7.00 h. del día previo a inserción debe realizarse extracción de hemograma y coagulación • A primera hora de la mañana contactar con el Sº de C. Vascular para confirmar implantación y que una hora antes la enfermera debe ser avisada • Una vez avisada la enfermera deberá administrar 500 mgr. de Vancomicina y otra dosis 8.00 h. después de la inserción. • Si el médico lo estima conveniente, habrá informado con suficiente antelación, de que se requiere transfusión de plaquetas, previa a la inserción del catéter. Cuando avisen del Sº de Vascular se enviará por vía urgente la petición de la transfusión y se iniciara administración de la premedicación (Urbason 40 mgr. y Nolotil I V). El Banco de Sangre se compromete que tras 15-20 min las plaquetas estén listas para su administración. Según se baje el enfermo a quirófano la enfermera administrará las plaquetas.

Volver.

• Postoperatorio • Se realizará un control radiológico • Se heparinizará el catéter pudiendo ser utilizado • A los 15 días de la inserción se retirará el punto de sutura del catéter (se debe recordar que el ttº con esteroides retrasa la cicatrización.). • CUIDADOS DE LA ZONA DE INSERCIÓN Para mantenimiento de Catéter VC: heparinización/48h. Cambio de apósito: gasa+apósito: c/48h;. y siempre que lo precise. 1. Material: • • • • • • •

Guantes estériles Gasas estériles Suero fisiológico Betadine Esparadrapo hipoalérgico Paño estéril Mascarilla (para enfermera/o y paciente)

2. Técnica: • Lavado de manos y secado con papel desechable • Preparar el material sobre una superficie limpia y paño estéril • Retirar apósitos antiguos • Ponerse guantes estériles • Limpiar bien la piel con gasas estériles empapadas en suero fisiológico, alrededor de los orificios de inserción y salida del catéter con movimientos circulares de dentro hacia fuera. • Secar con gasas estériles la piel. • Limpiar con gasas empapadas en Betadine la piel, cuidando que el orificio de salida esté bien impregnado de dicha solución, así como el propio catéter incluidos los tapones. • Colocar el apósito estéril de tal forma que el catéter quede en forma de lazo o bucle debajo del apósito. • Enrollar con gasa el sistema de clampaje y tapones procurando siempre la comodidad del paciente. HEPARINIZACION DEL CATETER Tiene por objetivo la prevención de la coagulación del catéter ¿Cómo hacer la solución heparinizada? 100 cc. de suero salino + 5.000 u.i de heparina sódica (50 u./ml) (En la Unidad dicha solución se cambiará diariamente) Pueden aparecer tres supuestos : 1. Catéter sin usar (no antibióticos ni perfusión) .Dichos pasos que se van a enumerar se harán por las dos vías del catéter y en días alternos: a. Paciente en decúbito supino b. Lavar tapón con Betadine c. Acoplar jeringa con 8 cc. de salino limpio d. Desclampar e. Aspirar e introducir el suero f. Clampar g. Cambiar de jeringa cogiendo 3cc. de solución heparinizada h. Desclampar i. Introducir lentamente hasta 2,5 cc 2. Extracción de muestras de sangre: a. Retirar tapón con el paciente en decúbito supino b. Cerrar la perfusión c. Desclampar sacando 5ml. de sangre y desecharla d. Extraer con una jeringa la sangre necesaria para la analítica e. Infundir 10ml. de suero salino para lavar la luz del catéter f. Cambiar de jeringa e infundir 4ml.de suero heparinizado y clampar cuando queden 0,5ml para evitar que se quede algún resto de sangre en el tapón (no refluya) g. Volver a abrir perfusión, si este era su caso 3. Perfusiones discontinuas: (antibióticos,transfusiones,QT...) a. Antes de iniciar la perfusión se debe lavar con 10 ml. de salino limpio b. En el caso de transfundir siempre se hepariniza la luz utilizada c. En el caso de antibióticos o QT sólo será necesario heparinizar el cateter con 4 ml. de suero heparinizado CAMBIO DE TAPONES ? En caso de que el paciente esté hospitalizado el cambio de tapones se realizará los lunes o cuando se precise, en su domicilio se cambiaran c/15 días ? El sistema de clampaje sólo se cambiara si es estrictamente necesario EXTRACCIÓN DE HEMOCULTIVOS a. En caso de fiebre extraer tres muestras y un urocultivo b. Especificar en cada frasco de hemocultivo de qué vía se ha extraido (rojo,blanco o periférico) c. Forma de extracción: a. Un hemocultivo de vía periférica b. Dos hemocultivos: -10cc. vía roja -10cc. vía blanca d. Si por la vía blanca se estan administrando antibióticos sólo se extraerá una toma de la vía roja y dos tomas de la periférica HICKMAN COAGULADO • Si se detecta bloqueo del Hickman no se debe forzar la infusión para evitar la rotura del catéter • Conectar una jeringa de 10 ml. con 5cc. de salino heparinizado (no usar jeringas de 3 cc.) y bajo condiciones asépticas inyectar lentemente una pequeña cantidad

bajo condiciones asépticas inyectar lentemente una pequeña cantidad • Después desclampar y esperar al menos 15 min • Favorecer el movimiento de las paredes del catéter (cambiar la postura del paciente, pedir al paciente que tosa, elevar el brazo de inserción del catéter o bien espiración/inspiración profunda ) • Comprobar si continúa la obstrucción del catéter • En caso de seguir coagulado: • Avisar al hematólogo de guardia?placa de torax para ver colocación de la punta. Si esta bien posicionado, intentar tto. trombolitico (urokinasa). • Preparar la solución de urokinasa: Diluir el vial de 100.000 u.con 20 cc. de fisiológico (dicha solución se mantiene en el frigorífico 24 h ) (Como alternativa en Hickman: 200.000U urokinasa en 20 cc SF) • Introducir 2cc. por tapón rojo y 1 cc. blanco introduciendo y aspirando con el émbolo de la jeringa pero sin forzar • Clampar el catéter y dejar al menos 20 ó 30 min. • Despinzar el catéter e intentar aspirar la solución de urokinasa y el coágulo • En caso de no conseguirlo repetir la misma operación • Una vez desobstruido el catéter seguir las recomendaciones de limpieza y sellado del catéter EDUCACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES El personal de enfermería se encargará de la enseñanza del paciente y familiar. Durante su hospitalización realizaremos las técnicas de heparinización y cambio de apósito en presencia de un familiar, explicando todos los pasos, incluso invitaremos al propio paciente que se lo cuide él mismo,de tal forma que en los últimos días sean capaces de realizar ellos mismos ambas técnicas bajo nuestra supervisión. Además se entregará el día del alta las instrucciones y el material necesario para el autocuidado del catéter de Hickman, así como el alta de enfermería por si sus condiciones socio culturales son bajas y se deban realizar dichos cuidados en el Centro de Salud correspondiente. CUIDADOS DE ENFERMERIA • Rotar vías de antibióticos c/ 48 h ( lunes, miércoles, viernes y domingo), registrando encima de las horas de administración el color del lúmen) • Cambios de apósitos y sistemas c/48 h. (lunes,miércoles,viernes,domingo) • Extraer siempre sangre de los catéteres excepto si tiene perfusión continua de QT,en este caso se pinzará el catéter durante 10¨min. Se lavará con 10 ml. de salino, se desecharan 10 ml. y se procederá a extraer la sangre necesaria. • Se dejará una vía exclusiva para la NTP • Administrar la NTP en