Interpretación del antibiograma…

¿Para qué sirve un antibiograma? •  Para dar trabajo a los microbiólogos.. •  Medir la sensibilidad “in vitro” y predecir la eficacia “in vivo”. •  Lectura interpretada: analiza y traduce los resultados de sensibilidad, infiere los mecanismos de resistencia •  Seguimiento epidemiológico de la resistencia

¿Qué es la CMI? concentración mínima inhibitoria: mínima (menor) concentración de antimicrobiano que inhibe el crecimiento de una población bacteriana

• EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). • España: Mesa Espanola de Normalizacion de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA). • European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST).

CMI

CMI : Mínima concentración de ATB que inhibe el crecimiento de una población bacteriana

Comités (CLSI, Eucast, Mensura,..)

PUNTO DE CORTE : Valor de CMI o halos de

inhibición que define la población bacteriana como SENSIBLE (S), INTERMEDIA (I) o RESISTENTE (R)

PUNTO DE CORTE CLINICO

MÉTODOS PARA REALIZAR ANTIBIOGRAMA DIFUSION EN DISCO (Método Kirby-Bauer)

SISTEMAS DE MICRODILUCIÓN AUTOMATIZADOS (Widder, Vitek, MicroScan,..)

GRADIENTE DE DIFUSION E-TEST

Cualitativo

Cuantitativo (ug/ml)

CASO CLINICO •  AP: NRAMC. Fumador y bebedor activo. Esquizofrenia. •  EA: Paciente precipitado: politraumatizado.Sufre Fxaplastamiento D3-D6 •  Artrodesis dorsal •  1ª semana postquirúrgica:

–  fiebre –  exudado purulento por herida quirúrgica. –  Analítica: Leucos: 31.700, Cr 2.1, PCR 320

•  Limpieza quirúrgica de artrodesis y envío de muestra intraoperatoria.

Penicilina

R

Ampicilina

R

Oxacilina

R

Vancomicina

S

Teicoplanina

S

Daptomicina

S

Linezolid

S

Gentamicina

S

Gentamicina

R

Amicacina

S

Eritromicina

R

Clindamicina

S

Levofloxacino

R

Cotrimoxazol

S

Rifampicina

S

¿Qué respuesta eliges? 1.  Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico 2.  Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente 3.  Pondría daptomicina, por la CMI a vancomicina y por el deterioro de función renal 4.  Asocia un fenotipo MLSb inducible

1. Con amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico Penicilina

R

Ampicilina

R

Oxacilina

R

Vancomicina

S

Teicoplanina

S

Daptomicina

S

Linezolid

S

Gentamicina

S

Gentamicina

R

Amicacina

S

Eritromicina

R

Clindamicina

S

Levofloxacino

R

Cotrimoxazol

S

Rifampicina

S

Gen MecA

PBP2A RESISTENCIA A TODOS LOS BETA-LACTAMICOS, incluído las combinaciones con INHIBIDORES DE BETA-LACTAMASA (A/C, piper/tazo) y CARBAPENEM

2. Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente Penicilina

R

Ampicilina

R

Oxacilina

R

Vancomicina

S

CMI 1-2: RIESGO DE FRACASO

Teicoplanina

S

CMI < 1: BUENA RESPUESTA

Daptomicina

S

Linezolid

S

Gentamicina

S

Gentamicina

R

Gentamicina

R

Tobramicina

R

Amicacina

S

Amicacina

R

Eritromicina

R

Clindamicina

S

Levofloxacino

R

Cotrimoxazol

S

Rifampicina

S

CMI < 2: SENSIBLE

Clin Infect Dis. 2004;38:521–8. Antimicrob AgentsChemother. 2007;51:2582–6. Clin Infect Dis. 2008;46:193–200

4. Asocia un fenotipo MLSb inducible Penicilina

R

Ampicilina

R

Oxacilina

R

Vancomicina

S

Teicoplanina

S

Daptomicina

S

Linezolid

S

Gentamicina

R

Tobramicina

R

Amicacina

R

Eritromicina

R

Clindamicina

S

Levofloxacino

R

Cotrimoxazol

S

Rifampicina

S

Constitutiva, inducible o bombas de expulsión

Clindamicina

R

¿Qué respuesta eliges?

F

1.  Le trataría con Vancomicina puesto que se trata de S. aureus meticilín resistente 2. FCon amoxicilina/clavulánico puede ir bien, además no es nefrotóxico

3. VPondría daptomicina, por la CMI a vancomicina y por el deterioro de función renal

V

4.  Asocia un fenotipo MLSBi

CASO CLINICO •  AP: NRAMC. HTA, DM tipo 1, DL. Exfumador. Bebedor activo. •  I.qx: Prostatectomía radical por AdCa de Próstata hace 3 meses •  EA: Desde hace 3 semanas astenia, anorexia, pérdida de 20 Kg de peso, mal cumplimiento terapéutico. BMTs 500. MEG. No fiebre. Signos de descompensación cardíaca. •  Analítica: 15.000 leucos (neutrofilia), PCR 269 •  ETE: endocarditis aórtica •  Hemocultivos: 2/2 E. faecalis

¿Verdadero o falso ? 1.  E. faecalis es sensible a ampicilina, luego puedo utilizar cualquier beta-lactámico 2.  La gentamicina es resistente así que no puedo asociarlo 3.  Tratamiento: ampicilina + ceftriaxona 4.  Tratamiento: ampicilina + gentamicina

1. E. faecalis es sensible a ampicilina, luego puedo utilizar cualquier betalactámico

F

Ampicilina

S

Amoxicilina

S

Cefazolina Cefuroxima Cefriaxona

RESISTENCIA a todas las cefalosporinas y cotrimoxazol

V

3. Tratamiento con ampicilina + ceftriaxona

Cefepime Meropenem

S

Cotrimoxazol

R

Levofloxacino

S

Gentamicina

R

Minociclina

S

2. La gentamicina es resistente así que no puedo asociarlo

F

Ampicilina

S

Amoxicilina

S

Meropenem

S

Cotrimoxazol

R

Levofloxacino

S

Gentamicina

R

Gentamicina 500 sinergia

S

Minociclina

S

4. Tratamiento con ampicilina + gentamicina

V

E. faecalis Ampicilina

S

Amoxicilina

S

E. faecium Ampicilina

R

Amoxicilina

R

Cefazolina

Cefazolina

Cefuroxima

Cefuroxima

Cefriaxona

Cefriaxona

Cefepime

Cefepime

Meropenem

S

Meropenem

R

Cotrimoxazol

R

Cotrimoxazol

R

Levofloxacino

S

Levofloxacino

S

Gentamicina

R

Gentamicina

R

Gentamicina sinergia

S

Gentamicina sinergia

S

Minociclina

S

Minociclina

S

PBP5

CASO CLINICO • AP: NRAMC. HTA,DL, no DM. Cólicos nefríticos. No interv. Qx. • EA: síndrome confusional + disminución del nivel de conciencia +fiebre de hasta 38ºC de 24 h de evolución. No vómitos ni fotofobia. • Hace 1 sem: faringitis inespecífica y desde hace 2-3 días otitis supurativa. No ha recibido tratamiento antibiótico alguno. • Expl: Tª 37.8ºC , signos meníngeos + • Analítica: Leucos 16.600 (PMN 85 %), PCR 130 • TAC craneal: Otitis con mastoiditis derecha

•  Punción lumbar: • BQ: 1.340 leucos (83%PMN), gluc 2, prot 217 • Tinción de Gram • Cultivo Penicilina

R

Cefotaxima

S

Meropenem

S

Vancomicina

S

Levofloxacino

S

Rifampicina

S

S. pneumoniae Extra-meníngeos Penicilina

≤2

Amoxicilina

≤2

Amox/clav

≤ 2/1

Cefuroxima

≤1

Cefotaxima

≤1

Cefepime

≤1

Meropenem

Meníngeos Penicilina

≤ 0.06

Cefotaxima

≤ 0.5

≤ 0.25

Meropenem

≤ 0.25

Vancomicina

≤1

Vancomicina

≤ 1

Eritromicina

≤ 0.25

Levofloxacino

≤2

Rifampicina

≤1

Rifampicina

≤1

Las CMI para neumococo dependen del sitio de la infección

CASO CLINICO

•  AP: NRAMC. Enf. Alzheimer. HBP. Glaucoma •  Ingresa por Fx subcapital cadera è PPC •  1º semana postqx: fiebre + globo vesical +leucocitosis+RFA •  Hemocultivos y urocultivo

AMOXICILINA

R

AMOXICILINA /CLAV

R

PIPER /TAZO

S

1

CEFALOTINA

R

2

CEFUROXIMA

R

2

CEFOXITINA

R

3

CEFOTAXIMA

S

4

CEFEPIME

S

AZTREONAM

S

IMIPENEM

S

MEROPENEM

S

GENTAMICINA

S

TOBRAMICINA

S

MINOCICLINA

S

CIPROFLOXACINO

S

LEVOFLOXACINO

S

COTRIMOXAZOL

S

FOSFOMICINA

S

E. aerogenes

BETA LACTAMASAS cromosómicas inducibles

“AmpC inducible”

E. aerogenes AMOXICILINA

R

AMOX/CLAV

R

PIPER /TAZO

S

1

CEFALOTINA

R

2

CEFUROXIMA

R

2

CEFOXITINA

R

3

CEFOTAXIMA

S

4

CEFEPIME

S

AZTREONAM

S

CFP 3ª g

IMIPENEM

S

MEROPENEM

S

Aztreonam

GENTAMICINA

S

TOBRAMICINA

S

MINOCICLINA

S

CIPROFLOXACINO

S

LEVOFLOXACINO

S

COTRIMOXAZOL

S

FOSFOMICINA

S

AMOXICILINA

R

AMOX/CLAV

R

PIPER /TAZO

S

1

CEFALOTINA

R

2

CEFUROXIMA

R

2

CEFOXITINA

R

3

CEFOTAXIMA

S

4

CEFEPIME

S

AZTREONAM

S

IMIPENEM

S

MEROPENEM

S

GENTAMICINA

S

TOBRAMICINA

S

MINOCICLINA

S

CIPROFLOXACINO

S

LEVOFLOXACINO

S

COTRIMOXAZOL

S

FOSFOMICINA

S

“AmpC desrreprimida”

Serratia marcescens

Enterobacter spp.

Citrobacter freundii.

Providencia spp Morganella morganii

CASO CLINICO •  AP: NRAMC. Diagnosticado de colitis ulcerosa hace 3 meses •  Ingresa por brote con dolor abdominal agudoè TAC: perforación de transverso y sigma è peritonitis fecaloidea è Cx: colectomía subtotal e ileostomía •  Postoperatorio: schock séptico con FRA •  TAC: múltiples abscesos abdominales postqx •  Drenaje quirúrgico: 600 cc de pus

CMI (mg/L)

Real

Interpretado

Amoxicilina

≥ 32

R

R

Amox/clav

≤ 8/4

S

S

Cefotaxima

2

I

R

Ceftazidima

≤4

S

R

Cefepime

≤8

S

R

AMOXICILINA

R

AMOXICILINA /CLAV

S

PIPER /TAZO

S

1

CEFALOTINA

R

2

CEFUROXIMA

R

2

CEFOXITINA

S

3

CEFOTAXIMA

R

4

CEFEPIME

R

AZTREONAM

R

IMIPENEM

S

MEROPENEM

S

GENTAMICINA

S

TOBRAMICINA

S

MINOCICLINA

S

CIPROFLOXACINO

R

LEVOFLOXACINO

R

COTRIMOXAZOL

S

FOSFOMICINA

R

E. coli BLEE

(Beta.lactamasas de espectro extendido)

RESISTENCIA: todas las cefalosporinas y aztreonan *RESISTENCIAS a otros antimicrobianos

TRATAMIENTO DE ELECCION: Carbapenem

CASO CLINICO •  AP: No RAMC. Paraplejia espástica por accidente de trafico (SVP). •  Diagnosticado de LLC-B. Recibe 2º ciclo de QT (CHOP): neutropenia febril de alto grado (< 100 neutrófilos, > 7días) •  Fiebre + Signos inflamatorios locales Port-a-cath •  Vancomicina + meropenem + amikacina.

AMOXICILINA

R

AMOXICILINA /CLAV

R

PIPER /TAZO

R

CEFALOTINA

R

CEFUROXIMA

R

CEFOXITINA

R

CEFOTAXIMA

R

CEFEPIME

R

AZTREONAM

R

IMIPENEM

R

MEROPENEM

R

GENTAMICINA

R

TOBRAMICINA

R

AMICACINA

S

TIGECICLINA

R

CIPROFLOXACINO

R

COLISTINA

S

COTRIMOXAZOL

R

FOSFOMICINA

S

K. pneumoniae productora de CARBAPENEMASA RESISTENCIA a “todos los BETALACTAMICOS” Asocia otros mecanismos de resistencia Pocas y malas opciones terapéuticas

NDM-1 OXA-48

CARBAPENEMASAS A (KPC)

D (OXA)

B (MBL)

AMOXICILINA

R

R

R

AMOXICILINA /CLAV

R

R

R

PIPER /TAZO

R

R

R

CEFALOTINA

R

R

R

CEFUROXIMA

R

R

R

CEFOXITINA

R

R

R

CEFOTAXIMA

R

R

R

CEFEPIME

R

R

R

AZTREONAM

S

R

R

IMIPENEM

R

I/R

R

MEROPENEM

R

I/R

R

GENTAMICINA

R

R

R

TOBRAMICINA

R

R

R

AMICACINA

s/R

s/R

s/R

TIGECICLINA

s/R

s/R

s/R

CIPROFLOXACINO

R

R

R

COLISTINA

s/R

s/R

s/R

COTRIMOXAZOL

R

R

R

FOSFOMICINA

s/R

s/R

s/R

Servicio de Microbiología