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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES Vic, 14/12/2013 Màrius Martí
www.uvic.cat / www.btcces.com /www.higienealimentaria.com / www.btcambiental.com
Objectivos Con éste seminario, se pretende dar a conocer a los participantes alguna de las técnicas y metodologias a seguir para realizar la investigación de accidentes laborales. Con el seguimiento de éste seminario, los participantes podrán mejorar la técnica de investigación y conocer la forma de presentación de un informe y su justificación, así como dar a conocer las obligaciones y razonamientos jurídicos de la investigación de accidentes laborales.
Investigación de accidentes La propia L.31/1995 y el RD.39/1997, indican la obligación de las empresas a realizar una investigación de cómo y porqué ha ocurrido un accidente. Concretamente en el art. 16 y 23 de la L.31/1995, se especifica la obligación de conocer las causas de los accidentes, y el art. 6 del RD 39/1997, en su indicación de revisar las evaluaciones de riesgos cuando existe un daño para la salud, nos confirma esta misma obligación o principio de investigar los accidentes.
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Investigación de accidentes Una vez expuesto el tema legal de la investigación de accidentes, deberíamos tener claro que no solo es un principio legal, sino que es un principio social y lógicamente preventivo. Los accidentes aparecen por alguna causa o razón especifica y concreta, podríamos decir que un accidente es la desviación sobre una circunstancia o actividad habitual. Es importante que rompamos con la premisa de la definición técnico preventiva de ACCIDENTE. Màrius Martí
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Investigación de accidentes La definición de ACCIDENTE, nos dice: “ES UN SUCESO ANORMAL QUE SE PRESENTA DE FORMA BRUSCA E INESPERADA Y NO DESEADA Y NORMALMENTE EVITABLE, QUE INTERRUMPE LA CONTINUIDAD DEL TRABAJO, PUEDE CAUSAR O NO LESIONES A LAS PERSONAS Y GENERA PÉRDIDAS ECONÓMICAS Y PERSONALES”.
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Investigación de accidentes Y la definición legal, art 115 del RDL 1/1994 nos dice: “SE ENTIENDE POR ACCIDENTE DE TRABAJO AQUELLA LESIÓN CORPORAL QUE SUFRE EL TRABAJADOR COMO CAUSA O CONSEQUENCIA DEL TRABAJO DE DESARROLLA POR CUENTA AJENA”. La definición se cierra con aquellos casos que rompen el vinculo de accidente de trabajo, tales como: - DOLO - IMPRUDENCIA TEMERARIA - ETC. Màrius Martí
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Investigación de accidentes Hace aproximadamente un año, el 30 de agosto de 2012, en la L 1565/2012, de PRL de Colombia se clarifica y amplia la definición de ACCIDENTE: “Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte”. En ésta definición, se introduce por 1ª vez las palabras: -… una perturbación funcional o psiquiátrica….” 7
Investigación de accidentes Ésta definición nos hace pensar que no solo las lesiones corporales serán la consecuencia de los accidentes. Miremos un pequeño ejemplo: - Un trabajador se cae de 3 pisos de altura (aproximadamente 9 m.) y la tienda de la planta 1ª tenia el toldo abierto, es posible que el trabajador no sufra ninguna consecuencia física, pero realmente le quedaran algún tipo de consecuencias psíquicas.
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Investigación de accidentes Si éste trabajador cae en Barcelona, y no tiene ninguna lesión física, no se podrá entender que exista ACCIDENTE DE TRABAJO, pero si el trabajador cae en Bogotá, el trabajador habrá sufrido un accidente. Esto se debe a las diferencias de las normativa existentes entre los países. Màrius Martí
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Investigación de accidentes Este ejemplo no significa, en ningún caso, que los accidentes se produzcan según los daños que causen. La realidad es que los accidentes se determinan legalmente, dependiendo del marco jurídico existente en cada zona. Pero en la realidad, los accidentes son solo algún evento que rompe con la normalidad o cotidianidad. Màrius Martí
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Investigación de accidentes La base de la investigación de accidentes, no es una base estrictamente legal, la base es un requisito preventivo. Cuando se realiza una investigación de accidentes se apunta a la búsqueda de las causas del accidente, y en ningún caso a la búsqueda de culpables o responsables de cómo ha sucedido el siniestro. Màrius Martí
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Investigación de accidentes La búsqueda de responsables, concierne normalmente a las administraciones, básicamente a la ITSS, los técnicos de las CCAA, la policía administrativa o judicial o en algún caso a los encargos de la autoridad judicial.
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Investigación de accidentes Nos centramos pues en la búsqueda de causas que han provocado el accidente. Para ello, tenemos que tener en cuenta diversos factores: 1)Realizar la investigación lo más rápidamente posible. 2)No precipitarnos en la investigación. 3)No todo lo que parece VERDAD SIEMPRE es la realidad. 4)Los pequeños detalles son siempre importantes. 5)La primera declaración de los testigos e implicados son las que se acercan más a la realidad. 6)Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil olvidar detalles.
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Investigación de accidentes 1.-INVESTIGAR LO MAS RAPIDAMENTE POSIBLE. La celeridad en la investigación del accidente, puede darnos un sinfín de ventajas: -A más celeridad más fiabilidad. Las evidencias son mayor en número, de mejor calidad y menos manipuladas. -Las declaraciones de los testigos no estarán influenciadas por personas externas que aconsejan, asesoran u opinan. -Existirá la posibilidad de realizar mediciones, fotografías, hacer esquemas in situ. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 2.- INVESTIGAR SIN PRECIPITACIÓN. Hemos de tener en cuanta que una cosa es celeridad y la otra precipitación. 9Si nos precipitamos, si tenemos prisa o si no tenemos en cuanta todos los factores y posibilidades, nuestra investigación carecerá de base y será frágil. 9La investigación se debe hacer sin realizar ningún tipo de conjeturas o suposiciones, teniendo en cuenta todas las posibles circunstancias y variaciones que éstas puedan causar. 15
Investigación de accidentes 2.- INVESTIGAR SIN PRECIPITACIÓN. 9Delante de las preguntas que nos hacemos, solo puede haber UNA UNICA respuesta, no podemos dejar dudas abiertas. 9Nuestras respuestas han de disponer de base técnica o científica y a poder ser jurídica.
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Investigación de accidentes 3.- NO TODO LO QUE PARECE VERDAD ES REALIDAD. Nuestra visión nos puede engañar, los ojos no son infalibles y la mente tampoco. A menudo nuestros principios, nuestras ilusiones o nuestros deseos nos pueden hacer malas pasadas, podemos ver lo que queremos ver.
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Investigación de accidentes 3.- NO TODO LO QUE PARECE VERDAD ES REALIDAD
Es preciso que no tomemos ninguna decisión sin antes refrendar lo que estamos viendo. En muchas ocasiones no aquello que parece una evidencia es real, la realidad siempre es comprobable.
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Investigación de accidentes 4.- LOS PEQUEÑOS IMPORTANTES.
DETALLES
SON
SIEMPRE
Es preciso observar con detenimiento todo lo que envuelve al accidente: - Espacio. - Entorno. - Tiempo. - Climatología. - Testigos. - Equipos. - Olores. - Productos. - Circunstancias. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 4.-LOS PEQUEÑOS IMPORTANTES.
DETALLES
SON
SIEMPRE
Las pequeñas diferencias es lo que crean el error. Un desajuste en tiempo, un cambio en la posición, un olor diferente o una variación en una medida puede marcar una diferencia irreparable en la detección de la causa del accidente.
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Investigación de accidentes 5.-LA PRIMERA DECLARACIÓN DE LOS AFECTADOS O TESTIGOS SON LAS QUE MÁS SE ACERCAN A LA REALIDAD. Cuando hay un accidente o un incidente, todas las personas involucradas, VICTIMAS, TESTIGOS PRESENCIALES, etc. se encuentran en estado de shock. Esto provoca que se realicen unas declaraciones con total desinhibición, por el estado de nerviosismo, excitación, estrés traumático, en definitiva estado de estrés, sus declaraciones no habrán pasado el proceso interno personal de censura, es decir, no valorarán el valor o las consecuencias que pueden acarrear sus palabras. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 5.-LA PRIMERA DECLARACIÓN DE LOS AFECTADOS O TESTIGOS SON LAS QUE MAS SE ACERCAN A LA REALIDAD. Si las declaraciones de las personas afectadas se realizan pasados unos días, existen diferentes posibilidades: 1)A más tiempo transcurrido mayor posibilidad de olvidar lo sucedido, y llenar los espacios en blanco con suposiciones o invenciones. 2)Las personas variamos nuestro relato en el momento que valoramos el significado de cada palabra utilizada. Esto provoca que creemos un relato mucho más mesurado y cuidado en las palabras utilizadas. 3)Aumentan las interferencias causadas por visiones externas. Esto significa que las personas variamos la declaración cuando alguien nos hace ver las consecuencias de nuestras explicaciones.
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Investigación de accidentes 6.- Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil olvidar detalles. Nuestra memoria es limitada, no es una cámara fotográfica y solo recuerda aquellas cosa que tienen un impacto especial. Por otro lado nuestro proceso cognitivo tiende a modificar aquello que vemos, al realizar la comparación con otras cosas vividas o conocidas; hemos de tener en cuenta que no todo lo que conocemos lo recordamos, pero si que lo sabemos.
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Investigación de accidentes 6.-Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil olvidar detalles. Memoria sensorial: Visual: de escasa duración, menos de medio segundo. Auditiva: también breve, entre uno y dos segundos de duración. Memoria inmediata (memoria a corto plazo): Duración de menos de un minuto, y limitada a unos pocos objetos. Memoria reciente: Su duración oscila entre unos minutos y varias semanas, y su capacidad de almacenamiento es mayor que la de la memoria inmediata. Memoria remota: Mantiene la información desde semanas hasta toda la vida. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 6.-Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil olvidar detalles.
Debido al proceso de “modificación” que puede causar el tiempo en los recuerdos, debemos anotar todos los datos de forma clara y concisa, a modo de fotografía para evitar dicha modificación.
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Investigación de accidentes 6.-Se debe anotar todo, por insignificante que parezca, la memoria nos puede hacer “malas pasadas”, es fácil olvidar detalles. En la interferencia retroactiva, la nueva información afecta a la que ya se encuentra en la memoria a largo plazo; en la interferencia proactiva, la información anterior ya guardada allí afecta a la nueva. La interferencia influye en el almacenamiento y en la recuperación de la información. Eventos especialmente perturbadores pueden hacer que reprimamos los recuerdos e incluso que olvidemos por completo algunos de índole personal (amnesia histérica). Algunas veces los "reconstruimos" por razones sociales o de defensa personal.
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Investigación de accidentes EL PROTOCOLO DE LA INVESTIGACIÓN. Hablamos de protocolo de investigación de accidentes dado que deben existir 2 puntos: A) Disponer de un procedimiento de actuación. B) Seguir un orden en la ejecución de la tarea. Hemos de tener en cuenta que en la investigación de accidentes existen una gran cantidad de variables y de parámetros a tener en cuenta. Por muchos accidentes que se hayan investigado, NUNCA, podemos estar seguros que la realizaremos a la perfección y no olvidaremos ningún aspecto a tener en cuanta.
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Investigación de accidentes A) PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN. Es preciso que antes de disponernos a realizar una investigación, tengamos a nuestra disposición los puntos a seguir en dicha tarea. No solo de cómo realizar la investigación, sino de que es loa que debemos tener en cuenta. Para ellos debemos crear un MANUAL a seguir con las instrucciones y los puntos críticos. Este manual, deberá de incluir como mínimo: 1)TOMA DE DATOS. 2) EXAMEN VISUAL DEL ESPACIÓ. 3)MEDICIONES. 4)MODELO DE INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE. 5)PRESENTACION DEL INFORME. 6)DEFENSA DEL INFORME
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. Debemos crear un listado de toma de datos, en el cual se tendrá en cuenta los parámetros básicos y necesarios para la realización del informe. Si pretendemos realizar la toma de datos sin seguir un “Check List”, es muy posible que nos olvidemos algunos datos. A continuación presentamos un modelo de CHECK LIST. EN CUANTO AL TRABAJADOR. NOMBRE ACCIDENTADO APELLIDOS DNI/NIE
NASS
FECHA NACIMIENTO
FECHA ALTA EN LA EMPRESA
CATEGORIA PROFESIONAL
GRUPO COTIZACION
DOMICILIO
POBLACION
TELEFONO
SEXO
NIVEL FORMATIVO
ESTADO CIVIL
TAREA QUE REALIZABA
ANTIGUEDAD EN PUESTO Màrius Martí
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. EN CUANTO A LA EMPRESA NOMBRE EMPRESA
NIF
DIRECCION
CODIGO COTIZACION SS
SECTOR
CONVENIO DE APLICACION
TELEFONO
E-mail
NUMERO DE TRABAJADORES
TIPO DE EMPRESA
CENAE
SEXO
ADMINISTRADOR
DNI ADMINISTRADOR
RESPONSABLE PRL
MODALIDAD PREVENTIVA
EXISTE RLT
NOMBRE SP
EXISTE CSSL
NOMBRE DE LOS DP Màrius Martí
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. EN CUANTO A LA PREVENCION EXISTE EVALUACION DE RL
FECHA DE REALIZACION
EXISTE AVALUACION DE PUESTO
FECHA REALIZACION
AUTOR EVALUACIONES RL INFORMACION RL (ART.18)
FECHA INFORMACION
FORMACION RL (ART 19)
FECHA FORMACION
EVALUACION EQUIPOS TRABAJO
FECHA EVALUACION
COORDINACION ACTIVIDADES
FECHA DEL DOCUMENTO
ENTREGA DE EPI
FECHA ENTREGA
FORMACION USO EPI
FECHA FOERMACION
RECONOCIMIENTO MEDICO
FECHA RECONOCIMIENTO
SI ES UN SPA
NOMBRE Y NUMERO
FECHA DE CONTRATO
ESPECIALIDADES
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. EN CUANTO A LOS EQUIPOS DE TRABAJO EQUIPOS DE TRABAJO INTERVINIENTE
MARCA
MODELO
NUMERO SERIE
FECHA FABRICACION
MANUAL INSTRUCCIONES
MANUAL DE PROCEDIMEINTO
SE HAN MANIPULADO LOS EQUIPOS, COMO
AUTORIZACION USO
FECHA AUTORIZACION
MARCADO CE
CERTIFICADO ADECUACION
EN CUANTO A LOS EPI ES NECESARIO EL USO DE EPI
CUALES
EXISTE INFORME DE USO EPI
FECHA
FECHA ENTREGA EPI
FORMACION USO EPI
ESTADO DE LOS EPI
SE USABA EPI PARA LA TAREA Màrius Martí
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. EN CUANTO A LA SEÑALIZACION EXISTE SEÑALIZACION EN EL CENTRO
TIPO
SON SEÑALES NORMALIZADAS (CE) EXISTE ESTUDIO DE SEÑALIZACION
FECHA DEL ESTUDIO
AUTOR DEL ESTUDIO
LOCALIZACION SEÑALES
LAS SEÑALES SON VISIBLES
FALTAN SEÑALES
EN CUANTO AL ACCIDENTE FECHA DEL ACCIDENTE
DIA DE LA SEMANA
HORA DEL ACCIDENTE
HORA DE TRABAJO
TIPO DE ACCIDENTE
PERSONAS AFECTADAS
EQUIPOS O BIENES AFECTADOS
EMPRESAS AFECTADAS
NOMBRE Y DNI AFCETADOS
HAY TESTIGOS
NOMBRE,DNI Y TEL. TESTIGOS
SENSIBLE/MENOR/MATERNIDAD
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. EN CUANTO AL ACCIDENTE GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
FORMA DEL ACCIDENTE
COMO SE PRODUCE PARTE DEL CUERPO AFECTADA
TIPO DE LESION
INTEVIENE EL E.EMERGENCIAS
QUIEN ATIENDE ACCIDENTADO
INTERVIENE SERVICIOS MEDICOS
QUIEN
EN CUANTO A LAS LESIONES
SERVICIOS EXTERNOS INTEVIENE LA POLICIA
¿ POR QUÉ ?
INTERVIENE N BOMBEROS
¿ POR QUÉ?
INTERVIENE AUT. JUDICIAL HOSPITAL AL QUE SE TRASLADA CENTRO ASISTENCIAL DE TRASLADO INSPECTOR DE TRABAJO Y SS
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. DESCRIPCION DE LA ZONA TIPO DE ZONA/TIPOS DE LOCAL
MEDIDAS Y ESQUEMA
ILUMINACION EXISTENTE TIPO
INTENSIDAD
RUIDO
TOXICOS
CARACTERISTICAS DEL PISO/TERRENO HAY LIQUIDOS EN LA ZONA
CUALES
EXISTE FALTA DE ORDEN/LIMPIEZA
DESCRIPCION
MEDIDAS ZONA DE PASO
TENSION ELECTRICA EXISTENTE
CUADRO ELÉCTRICO DESCRIPCION
EL CUADRO ESTA MANIPULADO
TIPO DE MANIPULACION PRESENCIA CONTAMINANTES QUIMICOS
CUALES Y %
PRESENCIA CONTAMINANTES BIOLOGICOS
TIPO Y GRUPO
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. PECULIARIDADES A TENER EN CUENTA TIPO DE SALARIO
EXISTE SOBRECARGA DE TRABAJO
EXISTE INFRACARGA DE TRABAJO
EL AFECTADO TRABAJA A TURNOS
EL AFECTADO REALIZA HORAS EXTRAS
CUANTAS EN LOS ULTIMOS 30 DIAS
ES UN TRABAJO MONOTONO
ES UN TRABAJO EN CADENA
EXISTE IMPRUDENCIA
¿CUAL?
EXISTE TEMERIDAD EN LA ACCION
¿CUAL?
EXISTEN CAUSAS PERSONALES
¿CUAES?
SE PERCIBE CONSUMO ALCOHOL
SE PERCIBE CONSUMO DROGA
QUE TIPO DE DROGA
CONSUMO HABITUAL/ESPORADICO
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Investigación de accidentes 1) TOMA DE DATOS. PECULIARIDADES A TENER EN CUENTA SE MANIPULA PESO
Kg. DEL PESO
SE REALIZA TRABAJO REPETITIVO
TIPO Y FRECUENCIA
EXISTE SOBREESFUERZO POSTURAL
TIPO
EXISTE SOBREESFUERZO MANIPULACION
TIPO
Una vez tomados todos estos datos, se procederá a la descripción del accidente, y a continuación se interrogara a los testigos. Es importante que cada una de las declaraciones de los testigos se realice en un documente exclusivo, y el testigo firme y ponga la fecha de sus interrogatorios, recordar que se debe incluir el nombre, DNI, teléfono, e-mail y cual es la relación existente con el afectado. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 2) EXAMEN VISUAL. La meticulosidad como se realiza el examen visual, puede ser de gran ayuda y nos facilitará la posterior redacción del informe y de la explicación de las conclusiones a las que lleguemos. En el examen visual, es importante la realización de esquemas del lugar y sus acotaciones, así como serán de gran ayuda las fotografías, en este punto será importante que en la cámara se utilice el modo >, gracias a este modo se podrá certificar el momento de realización de la fotografía.
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Investigación de accidentes 3) MEDICIONES. Será también de gran importancia que se realicen todas aquellas mediciones que intervengan en el accidente: - DIMENSIONES - ILUMINACIÓN - RUIDO - VIBRACIONES - RADIACIONES - CONTAMINANTES QUIMICOS - CONTAMINANTES BIOLÓGICOS
Es de vital importancia que en las mediciones, conste el equipo con el que se han realizado y la fecha y hora de la medición, así como quien la ha realizado.
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Investigación de accidentes 4) MODELO DE INFORME DE ACCIDENTES. El informe de accidentes, es el documento en el que se redactan las circunstancias del accidente se exponen las conclusiones y se proponen medidas para que no se repita el accidente. En dicho informe se ha de abordar como mínimo los siguientes puntos: - Datos del accidentado. - Datos de la empresa y de la prevención. - Datos del accidente. - Descripción del accidente. - Identificación de los testigos y sus declaraciones - Descripción de las causas y justificación. - Conclusiones. - Propuesta de las posibles medidas correctoras - Anexos: documentos a adjuntar - legislación aplicable. - Índice.
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Investigación de accidentes 5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES. La presentación del informe, es el acto por el que se realiza la explicación de las conclusiones frente a los peticionarios o interesados. Realiza la explicación de las conclusiones y como se ha llegado a ellas. Ésta explicación ha de ser siempre justificada, es decir, ha de disponer de una base legal o científica que razone nuestras decisiones. Ha de estar dirigida a la búsqueda de las causas del accidente y en ningún caso la búsqueda de culpables. Se ha de tener en cuenta que en la investigación de accidentes, también se cumplimenta una obligación legal, por lo que será preciso ligar las justificaciones técnicas con las jurídicas. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES. No se ha de caer en la responsabilidad del empresario.
presunción
que
siempre
hay
No se ha de caer en la idea preconcebida que el trabajador no tiene nunca la culpa por que es obligación del empresario proteger siempre y en todas las circunstancias al trabajador. Se ha de tener en cuenta que siempre es posible proteger mejor de lo que se ha protegido. Si tenemos en cuenta el redactado de la L 31/1995, nos indica que se tomarán las medidas preventivas adecuadas siempre que razonablemente la técnica lo permita. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES. CONSEJOS PARA PRESENTACION EN SEDE JUDICIAL 9 Conocer el informe en profundidad. 9 Ratificar siempre el informe realizado. 9 Responder a las preguntas de forma corta, clara y concisa. 9 Escuchar las preguntas que nos realicen y si se cree que NO se ha comprendido el sentido de la pregunta, pedir que se clarifique la pregunta. 9 Cuando se responda, es imprescindible hacer referencia a la pregunta que nos han realizado. 9 Si nos piden una explicación, una vez realizada se debe realizar un resumen a forma de conclusión. Màrius Martí
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Investigación de accidentes 9 Imprescindible hablar con claridad, buena pronunciación, voz firme y buena dicción. 9 Demostrar seguridad y firmeza, no titubear en las explicaciones o respuestas. 9 Demostrar dominio del tema y conocimiento del informe. 9 NO demostrar NUNCA parcialidad o preferencia por una de las partes. 9 Tener en cuenta que somos los expertos, y que en NINGUN caso somos parte interesada. 9 Tener en cuenta que estamos respondiendo a cuestiones que tienen como finalidad esclarecer una duda.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes 5) PRESENTACION DEL INFORME DE ACCIDENTES. 9 Tener en cuenta que NO nos está examinando nadie. 9 Si no sentimos acosados por alguna de las partes, pedir la intervención de juez o magistrado. 9 NO nos enfrentaremos con ninguna de las partes, no nos hemos de sentir amenazados por las preguntas que nos realicen. 9 Presentarnos en Sala con discreción y educación. 9 Presentarnos en Sala vestidos con corrección.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes 9 Colocar las manos paralelas al cuerpo, flexionadas y con movimientos lentos, sincronizados y expresivos. 9 NO colocar las manos en la espalda, esta postura denota desafío y superioridad. 9 NO colocar los brazos cruzados en la parte delantera del cuerpo, denota vergüenza, timidez o distancia. 9 Mantener la cabeza alta y mirando a persona que nos pregunta y en la respuesta mirar al juez o magistrado, es a quien le interesa nuestra exposición.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes Que es el método del árbol de causas Es un procedimiento científico que: Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa. Facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes. Establece una práctica de trabajo colectivo.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes COMO SURGE EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc.) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes COMO SURGE EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS 1970-82:
INRS Investiga y publica “Travail et segurité”la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico. INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEILPIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. Màrius Martí
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Investigación de accidentes PARA QUE SIRVE EL METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención
Excluir la búsqueda de la “culpabilidad” como causa del accidente Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente. Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASOS DELMETODO DEL ARBOL DE CAUSAS
PASO 1
PASO 2
PASO 3
Toma de datos y Buscar información
Construcción del árbol
Administración de la información
¾Metodología
¾Método lógico-gráfico
¾Medidas correctivas
¾Calidad
¾Medidas preventivas ¾Preguntas lógicas
Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASO 1 Æ CALIDAD DE LA INFORMACIÓN : RECOGER INFORMACIÓN. ¾HECHOS: Son una unidad de información, son datos concretos y objetivos. ¾INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas). ¾JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores . Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASO 2 ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL SIMBOLOGIA GRÁFICA Hecho o variación
Hecho permanente
Preguntas: 1- ¿Cuál es el último hecho? 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho?
Vinculación
3- ¿Fue necesaria otra cosa? Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASO 2 ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL La organización de la información recogida
CADENA ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ?
Y
X
Lluvia
Suelo húmedo
Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASO 2 ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL CONJUNCIÓN ¿Qué es necesario para que se produzca este hecho ? Y
X Z
Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedo Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASO 2 ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL DISYUNCIÓN ¿Qué causa esta acción? Y Z X
Camión atropella peatón
Los frenos no responden Camión choca con pared
Màrius Martí
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Investigación de accidentes PASO 2 ÆCONSTRUCCION DEL ARBOL INDEPENDENCIAÆ No hay ningún tipo de relación o vinculación No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.
X
CAMION CHOCA
Y
PEATON CAE AL SUELO
Màrius Martí
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Investigación de accidentes EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS METODO ÁRBOL DE CAUSAS PLANTILLA Nº: Accidente nº: FACTORES
Lugar
Fecha:
MEDIDAS CORRECTORAS
Màrius Martí
FACTORES POTENCILES DEL ACCIDENTE
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Investigación de accidentes EXPLOTACIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS METODO ÁRBOL DE CAUSAS PLANTILLA Nº: Accidente nº: FACTORES
Delantal pesado y caluroso .
Lugar
Fecha:
MEDIDAS CORRECTORAS *Poner a disposición de los operarios delantales más confortables. * Consultar con los trabajadores previo a la compra. * Formar e informar a los trabajadores para su uso. Màrius Martí
FACTORES POTENCILES DEL ACCIDENTE
EPI inadecuados.
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Investigación de accidentes El árbol de causas es un método y como tal requiere: ¾Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas ¾Una formación específica. ¾Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente
Màrius Martí
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Investigación de accidentes Dificultades detectadas al aplicar el método: ¾Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente. ¾No se comprende gráficamente los hechos.
cómo
encadenar
¾No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes CASO PRACTICO DE APLICACIÓN: Descripción del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos. El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del cárter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del cárter y rellenar con aceite nuevo. Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una desbarbadora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión. Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la desbarbadora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del depósito de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente. Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego estaba muy localizado en la misma y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las perneras del pantalón que estaba sucio de grasa. Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina. El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado. Màrius Martí
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Investigación de accidentes Se prosigue con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho)
Se produce una nueva conjunción
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio? R Que existiera una mezcla inflamable P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partículas incandescentes
Màrius Martí
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Investigación de accidentes Se produce en este caso una nueva cadena
P ¿Que tuvo que ocurrir para que existiera una mezcla inflamable? R Que se utilizara para depositar el aceite (punto de inflamación aproximado a 200 ºC) un recipiente conteniendo restos de gasolina (punto de inflamación aproximado de -40 ºC) de una reparación previa.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes EJEMPLO Empezando por el accidente Quemaduras de 2º y 3er grados en ambas piernas del accidentado y a partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos, respondiendo a la pregunta: P ¿Que tuvo que ocurrir para que el operario sufriera quemaduras en ambas piernas? R Que se produjera un conato de incendio. P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies. P ¿Fue preciso que ocurriera algo más? R Que los compañeros no hicieran uso del extintor para apagar los pantalones. Se produce una conjunción
Màrius Martí
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Investigación de accidentes Se produce una nueva cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para usar un recipiente con restos de gasolina para depositar el aceite? R Que el operario desconociera la peligrosidad de la gasolina (falta de formación)
Màrius Martí
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Investigación de accidentes Se produce una cadena P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario desconozca la peligrosidad de la gasolina? R Que nadie le advirtiera de los riesgos existentes y de las medidas de prevenciónprotección a tomar en la realización de trabajos con líquidos inflamables: Fallo de organización.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes Se produce una cadena P ¿Qué tuvo que ocurrir para que partículas incandescentes incidieran sobre una mezcla inflamable? R Que se realizaran operaciones de desbarbado en zonas en que las proyecciones alcanzan otra área o puesto de trabajo del taller.
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Investigación de accidentes Se produce una conjunción P ¿Qué tuvo que ocurrir para que se realizaran operaciones de desbarbado en proximidades a recipientes con líquidos inflamables? R Que el operario que realizaba la operación de desbarbado desconociera la existencia de la mezcla inflamable. P ¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa? R Que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones con riesgo.
Màrius Martí
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Investigación de accidentes P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario de desbarbado desconociera la existencia de líquidos inflamables en zonas próximas.
Se produce una disyunción
R Que nadie le informara al respecto: Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de riesgos. P ¿Qué tuvo que ocurrir para que en el taller no se delimitaran áreas u operaciones con riesgo. R Que nadie se preocupara de ello: Descoordinación organizativa que permita la coexistencia de riesgos.
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Investigación de accidentes Se produce una conjunción P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el operario intentara apagar las llamas con los pies? R Que el fuego estuviera muy localizado: Acto instintivo del operario. P ¿Fue precisa alguna otra cosa? R Que el único extintor existente estuviera en el otro extremo del taller.
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Investigación de accidentes Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el extintor se encontrara en el otro extremo del taller? R Insuficiente número de extintores y/o deficiente ubicación de los mismos.
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Investigación de accidentes Se produce una cadena P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los compañeros del accidentado no hicieran uso del extintor para apagar las llamas prendidas en los pantalones? R Que desconocieran si la sustancia extintora podía ser tóxica para el operario que se estaba quemando.
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Investigación de accidentes Se produce una cadena
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que los operarios del taller desconocieran si la sustancia extintora era o no tóxica?. R Que nadie les hubiera informado sobre las características del extintor: cuándo su utilización era correcta y cuando era inadecuada o incluso peligrosa.
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Investigación de accidentes El árbol finaliza cuando Se identifican las causas primarias o causas que propiciando la génesis de los accidentes no precisan de una situación anterior para ser explicadas. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho. Como se aprecia, las causas primarias del árbol causal son fundamentales fallos organizativos que son los que permiten que los fallos técnicos o de comportamiento humano no estén debidamente controlados. La representación gráfica de los resultados obtenidos se indica en la siguiente gráfica, que contribuye a dar una visión global de las distintas causas actuantes.
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Investigación de accidentes ARBOL COMPLETADO
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Investigación de accidentes UN EJEMPLO A TENER EN CUENTA CASO ATÍPICO DE ACCIDENTE FUERA DEL CENTRO DE TRABAJO PERO NO EN ITINERE Caso práctico: Caída a la calle desde terraza en planta 7.ª de edificio de oficinas A) Descripción del caso Auxiliar administrativo de una gestoría sita en la planta 16.ª del edificio, que a las 14:00h sale de la empresa, desciende a la planta 7.ª donde se halla una cafetería de pública concurrencia y una terraza de público acceso. Sobre las 14:15h el trabajador cae al vacío impactando sobre 2 motocicletas aparcadas en el borde de la acera de 5 metros de ancho. B) Documentación estudiada Atestado policial, informes de la inspección de trabajo y manifestaciones. C) Estudio y descripción de la terraza Forma rectangular de 15 x 4mts, accesible por la escalera del edificio, rellano del bar, pasillo general de la planta y ascensores. Está embaldosada, pendientes pluviales del 2% máximo. Todo el perímetro a calle está protegido por pantalla de barras a 2,50m de altura, excepto el punto de caída consistente en una baranda de obra de 1,20 m. de h. x 0,98 m. de ancho x 0,20 m. de grueso, destinado a acceso de escalera de bomberos (camión). Cumplimiento de normativas: — Cumple el código técnico de la construcción (altura superior a 6 m.: barandilla de 1,10m de h.). — Cumple la normativa laboral y notas técnicas de prevención del INSHT (1) . — Cumple con el RGSH (1) de 1971 (barandillas de 0,90m. mínimo), anterior a la ley 31/1995 de LPRL (1) . — Cumple con la ordenanza de la construcción (barandillas de 0,90m. mínimo), anterior a la ley 31/1995 de LPRL (1) . — Cumple con las instrucciones gráficas actuales de seguridad en la construcción (altura mínima: 1m.). Este edificio se adelantó a las normas: altura existente 1,20m. Nota: Esta terraza, situada en la planta 7.ª del edificio, no tiene relación ni forma parte del local adquirido por la gestoría donde prestaba sus servicios el trabajador, gestoría situada en la planta 16.ª.
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Investigación de accidentes IV. ANÁLISIS CRÍTICO Y RECONSTRUCCIÓN DEL ACCIDENTE 1. Se efectuaron mediciones y fotografías en el punto de caída y se comprobó que: El accidentado, de altura 1,67 metros, estaba situado de pie junto a la baranda, y el borde superior de la misma le quedaba a la altura del pecho (muestreo con el perito Sr. Sanz). Ello descarta caída por causas naturales (mareo, desmayo, resbalón, etc.), puesto que en este caso la persona hubiera caído en el interior de la terraza. 2. Tentativa reconstructiva de cómo pudo acceder sobre la baranda: Se estudia prácticamente la posibilidad de sentarse sobre la misma y sólo es factible con dificultad para personas de h > 1,85h y ágiles. El intento lo realiza el Sr. Sanz (h: 1,78m.), con extrema dificultad y con una sensación de peligro inminente. 3. Primera hipótesis: el accidentado pudo con gran dificultad, sentarse sobre la baranda de obra, se desequilibró y calló a la calle. Se ha comprobado que en la trayectoria de caída vertical no existían barras, travesaños, tendederos, ni ningún obstáculo que desviase la trayectoria del cuerpo, que habría ocupado un espacio de impacto al suelo a una distancia máxima de 2 metros desde la pared del edificio. Del informe de la policía no se deducen evidencias de que el accidentado hubiese sido empujado o lanzado al vacío. 4. Segunda hipótesis: Reconsiderando la mecánica del accidente con los datos y evidencias recogidos, y el punto cierto de impacto en el suelo situado a 4,5 metros de distancia de la pared del edificio, el accidentado tuvo que encaramarse sobre el muro, colocarse de pie y tomar impulso de salto hacia la calle como condición objetiva para caer sobre la motocicleta aparcada al borde de la acera. Por tanto estamos ante una acción voluntaria como determinante del accidente, sin relación con su puesto de trabajo y profesión, y sin ninguna relación con las condiciones de su trabajo ni con incumplimientos de su empresa en materia de seguridad y salud. Màrius Martí
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Investigación de accidentes V. CONCLUSIONES 1.ª La caída del trabajador se produce fuera de su empresa que estaba situada en la planta 16, en un lugar concurrido por trabajadores de diversas empresas y de personas ajenas al edificio, que utilizan el bar allí existente para desayunar, comer o tomar café (exactamente igual que sucede en los juzgados). Importante tener presente que el trabajador sale de su trabajo y desciende 9 pisos. 2.ª No existe relación alguna entre la gestoría donde trabajaba el accidentado y el bar y la terraza donde ocurrieron los hechos, ni con cualquier otro local situado en la calle donde acuden los trabajadores de las diversas empresas de la zona y del propio edificio. 3.ª No obstante, y en cumplimiento del encargo recibido, se procedió al estudio y reconstrucción del accidente utilizando modelos gráficos, físicos, matemáticos y se ha verificado el punto de caída, tomando mediciones y efectuando pruebas para asegurar la objetividad de los resultados. 4.ª Las verificaciones y mediciones efectuadas confirman que las protecciones perimetrales de la terraza cumplen todas sus normativas y sobrepasan la altura preceptiva. 5.ª La caída por causas naturales no era posible (ver croquis y fotografías) porque el accidentado sobresalía escasamente 50cm sobre la baranda. 6.ª La caída desde la posición de sentado sobre la misma habría sido «a plomo» sin empuje hacia el exterior y verticalmente por simple desequilibrio, con posición final dentro de los 2 metros de distancia de la pared.
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Investigación de accidentes V. CONCLUSIONES 7.ªLas verificaciones y cálculos gráficos de la caída, determinan la existencia de un fuerte impulsohacia el exterior para caer a 4,50 metros de distancia de la pared como posición final, impulso que sólo se podía conseguir si la posición inicial era en pie sobre la baranda. 8.ª No podemos estar de acuerdo con el dictamen del Inspector de trabajo, porque considera la terraza de un bar como prolongación de puesto de trabajo, debiendo resaltar además las siguientes incongruencias: En el primer informe de la Inspección de Trabajo se indica: «... comprobó que cualquiera puede precipitarse por tropezarse o apoyarse en el mismo… el suelo presenta inclinación hacia los desagües con baldosas lisas» (insinúa un resbalón). En el segundo Informe de la Inspección de Trabajo se indica: «Este funcionario realizó visita al lugar del accidente y comprobó que cualquiera puede precipitarse, bien por tropezarse, apoyarse o resbalar». Estas conclusiones del Inspector no se apoyan en un estudio técnico y comprobado del lugar, siendo total y absolutamente subjetivas. 9.ª El accidente se produce fuera de la empresa y puesto de trabajo, en hora de comer y no trae causa de defectos técnicos, organizativos ni de prevención de su eedificio.mpresa, pero tampoco de incumplimiento de normas constructivas de la terraza situada en la planta séptima del edificio.
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Investigación de accidentes Aquí presentamos un documento de INFORME DE ACCIDENTES con todas sus páginas. NOMBRE DEL AUTOR DIRECCION POBLACION TELEFONO/MAIL
INFORME DE ACCIDENTE
AUTOR DEL INFORME : (PEQUEÑO CV) FECHA DE LA VISITA : EMPRESA: ACCIDENTADO: REF.:
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Investigación de accidentes INFORME DATOS PERSONALES DEL ACCIDENTADO: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO:
DNI:
N.I.S.S:
PROFESION: CATEGORIA PROFESIONAL: DOMICILIO: LOCALIDAD:
TELEFONO:
PROVINCIA:
E-MAIL:
DATOS DE LA EMPRESA: NOMBRE O RAZON SOCIAL: DOMICILIO SOCIAL: LOCALIDAD: DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO: LOCALIDAD: ACTIVIDAD: PLANTILLA:
PROVINCIA: PROVINCIA: Nº I.S.S.:
PERSONAS ENTREVISTADAS: Pag1
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Investigación de accidentes INFORME DATOS DEL ACCIDENTE: FECHA: DIA DE LA SEMANA: HORA: FORMA DEL ACCIDENTE: AGENTE DEL ACCIDENTE: TESTIGO DEL ACCIDENTE:
1.-INFORMACIONES PREVIAS En este punto se debe realizar una explicación sobre la empresa, tipo, sector, tareas, etc. Pag. 2
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Investigación de accidentes INFORME SITUACION DE LA PREVENCIÓN DE LA EMPRESA En este punto se debe realizar el redactado y explicación del estado de la PRL en la empresa. LA EVALUACIÓN DE RIESGOS LABORALES Exposición de los puntos importantes de la evaluación de riesgos: - Método - Autor - Fecha -Puntos de interés.
Pag 3
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Investigación de accidentes INFORME COORDINACIÓN DE ACTIVIDADES Relevancia de la coordinación de actividades: - Empresas concurrentes. - Documentación existente - Recursos preventivos 2.- I N F O R M E D E L A C C I D E N T E Relato de cómo sucedió el accidente 3.-TRABAJO QUE REALIZABA Y FORMA COMO SE PRODUJO: Relato de los actuaciones o trabajos que realizaba el trabajador justo en los momentos precedentes al accidente. Pag.4
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Investigación de accidentes INFORME 4.-CAUSAS INTERVINIENTES EN EL ACCIDENTE: En este punto se debe marcar las causas Relativas a Instalaciones, Equipos o Herramientas ......…………..…….… Relativas a los Materiales ....................................................................... Relativas al ambiente y lugar de trabajo..…......................………………. Relativas a la tarea ................................................................................. Relativas a la Organización del Trabajo y la Prevención................…..... Factores Individuales................................................................……...... (X) causa (NP) no procede 5.-CONDICIONES DE INSEGURIDAD: Enumerar los puntos que crean situaciones de inseguridad, explicarlos y razonarlos. Pag.5
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Investigación de accidentes INFORME 6.-CONCLUCIONES:
7.-NORMATIVA APLICABLE: En este punto se deben enumerar las normativas de aplicación o relacionadas con el tema y sobre las que se apoyan muestras justificaciones. 8.-MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDABLES: Este punto se deben enumerar las medidas preventivas recomendadas, así como la justificación de por que son estas ls medidas más recomendables.
FECHA Y POBLACION DE REDACCIÓN DEL INFORME
FIRMA DEL AUTOR DEL INFORME. Pag.6 Màrius Martí
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Investigación de accidentes Bibliografía y agradecimientos. - NTP-274 - L. 31/1995 de 8 de noviembre. - RD. 39/1997 de 19 de diciembre. - Manual OSALAN “MANUAL PARA LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES”. - Manual árbol de causas ISLIB-2003. - MERIC M. et al. Tecniques de gestion de la securité INRS, Paris, 1976. - INPACT La Methode Arbre des Causes INPACT, Paris, 1986. - la investigación de accidentes: Árbol de causas, Santiago de Chile 2001. - Publicación La Ley. - A D. Antoni Tatay (Inspector de TSS de Alacant). - A Dña. Angeles Niño ( Ex-Subdirecatora de la Direció General de Treball I Balears). - A D. Fernando Galan Guerrero ( Director General de Treball de les I Balears). - A Dña. Carmen (Directora de lntitut Salut Laboral de les I Balears-ISLIB). - A Don Eberhard Groske (Ex-Conseller de Treball i Formació I Balears). - A www.surpol.com Màrius Martí
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Dades de contacte www.uvic.cat www.btcces.com www.higienealimentaria.com www.btcambiental.com
@ Gràcies per la seva atenció