UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas Departamento de Ciencias y Tecnologías Farmacéuticas

“EVALUACIÓN COSTO EFECTIVIDAD DE ADENOSINA VERSUS VERAPAMILO

EN

TAQUICARDIA

EL

TRATAMIENTO

PAROXÍSTICA

AGUDO

DE

SUPRAVENTRICULAR

LA EN

PACIENTES ADULTOS”.

MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE

Juan Enrique Pavez del Puerto

Directores de Memoria

Profesor Patrocinante

EU Verónica Nasabun

QF. Marcela Pezzani V.

DR. Leandro Biagini 2008

Memoria de Titulo Evaluación costo efectividad de Adenosina versus Verapamilo en el tratamiento agudo de la Taquicardia Paroxística Supraventricular en pacientes adultos.

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Dedicatoria. Dedico esta memoria de titulo a mis padres y abuelos, quienes por tantos años han esperado con ansias el momento de mi titulación, a mi esposa, por su apoyo constante, y muy especialmente a mis hijos, quienes son mi motivación y alegría.

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Agradecimientos A todos mis profesores, quienes a través de tantos años de estudios han compartido y entregado su saber y dedicación a la docencia y a la formación de los mejores Químicos Farmacéuticos de este país.

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Índice Memoria de título…………………………………………………………………...........i Dedicatoria……………………………………………………………………............…ii Agradecimientos………………………………………………………………...........…iii Índice……………………………………………………………………………............iv Resumen………………………………………………………………….........……….vii Abstract…………………………………………………………………….........………ix Introducción…………………………………………………………………..............….1 Objetivo general………………………………………………………………..........…..4 Objetivos específicos………………………………………………………….........……4 Hipótesis…………………………………………………………………………............5 Alternativas a evaluar........................................................................................................5 1. Adenosina 1.1. Mecanismo de acción………………………………………………........….6 1.2. Reacciones Adversas………………………………………………......……6 1.3. Contraindicaciones………………………………………………….....……7 1.4. Interacciones medicamentosas………………………………………...……7 1.5. Presentación………………………………………………………………....7 2. Verapamilo 2.1. Mecanismo de acción……………………………………………………...8 2.2. Farmacocinética…………………………………………………………..10 2.3. Reacciones adversas……………………………………………...........…11 2.4. Contraindicaciones……………………………………………………….12

iv

2.5. Aplicaciones terapéuticas………………..……………………….…………12 2.6. Presentación………………………..……………………………………….13 Metodología Etapa 1: Análisis de la literatura………………….…………………......…………..14 Palabras Claves….....……………………………………………………..……...….15 Etapa 2: Definición del análisis…………….……………………….……….………16 a.

Punto de vista del estudio………………………………………………..16

b.

Horizonte temporal………………………………………………………16

c.

Tasa de descuento………………………………………………….…….16

d.

Modelo: árbol de decisión……………………………………………….16

e.

Determinación de los costos asociados………………………………….17

f.

Determinación de probabilidades…………………………………..…...18

g.

Determinación de la efectividad……………………………………..….18

h.

Determinación del caso base…………………………………………….18

Etapa 3: Análisis de los resultados….…………………………...……………….…19 a.

Determinación de la relación costo/efectividad……..………………….19

b.

Análisis costo-efectividad incremental (CEI)…………………………..19

c.

Análisis de sensibilidad…………………………………………………19

Etapa 5: Determinación de la efectividad…………………………………..………16 Etapa 6: Determinación de los costos asociados………………………………...…16 Etapa 7: Construcción árbol de decisión…………………………………………...17 Etapa 8: Análisis de los resultados 8.1. Determinación de la relación costo efectividad…………………………....18 8.2. Análisis costo efectividad incremental…………………………………….18 v

8.3. Análisis de sensibilidad……………………………………………………19 Resultados 1. Análisis de la literatura…………………………………………………………21 2. Probabilidades……………………………………………………………...…...21 3. Definición de caso base………………………………………………………...24 4. Determinación de la efectividad……………………………………………......24 5. Determinación de los costos…………………………………………………....24 6. Descripción del árbol de decisión………………………………………………27 7. Análisis

costo

efectividad.

(Determinación

de

la

Relación

Costo/Efectividad)……………………………...................................................28 8. Análisis Costo Efectividad Incremental………………………………………...28 9. Análisis de sensibilidad de la relación costo-efectividad………………………30 Discusión…………………………………………………………………………….....34 Conclusiones…………………………………………………………………………....38 Bibliografía……………………………………………………………………………..39

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Resumen Antecedentes: La incorporación de nuevos medicamentos más efectivos pero de mayor costo que los mantenidos en el arsenal farmacoterapéutico, plantea un problema dado que los recursos son siempre limitados. Un estudio costo efectividad es una gran ayuda para la toma de decisión, que en esta memoria de titulo se plantea entre adenosina y verapamilo para remisión a ritmo sinusal de la taquicardia paroxística supraventricular aguda en pacientes adultos que llegan a urgencia del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH). Objetivos: Determinar la relación costo-efectividad de adenosina versus verapamilo en el tratamiento agudo de Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV), en pacientes adultos atendidos en el servicio de urgencia. Hipótesis: La adenosina tiene una mejor relación costo-efectividad que verapamilo en el tratamiento de la TPSV en pacientes adultos en urgencia. Metodología: Mediante búsqueda bibliográfica en bases de datos se encontraron 8 estudios comparativos entre adenosina y verapamilo, de estos estudios se obtuvieron los datos de probabilidad de éxito, y se utilizó el valor máximo del rango de probabilidad de éxito obtenido entre ellos para las respectivas terapias, siendo estos de 100% para adenosina y de 90,6% para verapamilo, en una cohorte de 100 personas. Se determinó la efectividad para los distintos escenarios posibles utilizando como medida de efectividad los casos resueltos, es decir, aquellos que tuvieron éxito en la reversión a ritmo sinusal de la TPSV; y los costos fueron calculados según los aplicados en el HCUCH a diciembre de 2007. Ingresados estos datos en un modelo de árbol de decisión, se utilizó el programa Data TreeAge 3.5 para el cálculo de los resultados de la relación costo/efectividad, costo efectividad incremental y los análisis de sensibilidad, que comprobaron la robustez de los resultados.

vii

Resultados: Se encontró que el verapamilo tiene una mejor relación costo/efectividad ponderada que la adenosina, siendo esta de $670/caso resuelto versus $1.152/caso resuelto, respectivamente. Los análisis de sensibilidad demostraron una robustez relativa de los resultados obtenidos, al analizar la variación de p2 (verapamilo-revierte) v/s la relación C/E ponderada (manteniendo constante el valor de C/E ponderada de adenosina), dado que presenta un punto crítico donde las curvas se cortan, cambiando la elección de la alternativa terapéutica a adenosina, para una probabilidad de éxito de verapamilo menor a 0,8. En este caso tenemos que la terapia con adenosina es más cara que la terapia con verapamilo, pero también es más efectiva. En estas circunstancias, la medida más importante es la relación Costo Efectividad Incremental (CEI) entre adenosina y verapamilo que es de $3.502/caso resuelto. Conclusión: Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se concluye que para la taquicardia paroxística supraventricular aguda de QRS angosto en paciente adulto el verapamilo tiene una mejor relación costo/efectividad que adenosina, y por lo tanto, no es posible demostrar la hipótesis planteada, en la que se creía que la adenosina sería la que mostraría un mejor resultado que verapamilo.

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Summary “COST EFFECTIVENESS EVALUATION OF ADENOSINE VERSUS VERAPAMIL IN THE TREATMENT OF ACUTE PAROXYSMAL SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA IN ADULT PATIENTS.” Background: The incorporation of new medicines more effective but more expensive than those maintained in the pharmacoterapeutic arsenal, poses a problem since resources are always limited. A cost effectiveness study is a great help in making decisions, that in this degree memory is considers between adenosine and verapamil for referral to sinus rhythm from the acute paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) in adult patients arriving at emergency Hospital of the University of Chile (HCUCH). Objectives: To determine the cost-effectiveness rate of adenosine versus verapamil in the acute treatment of paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) in adult patients in the emergency department. Hypothesis: Adenosine is more cost-effective in relation to verapamil in the treatment of the PSVT in adult patients in emergency. Methodology: By searching bibliographic databases 8 comparative studies were found between adenosine and verapamil, from these studies were obtained data of success probability, and used the maximum value of the range of probability of success from among them for respective therapies, which are 100% for adenosine and 90.6% for verapamil, in a cohort of 100 people. It will determine the effectiveness for different scenarios using as a measure of effectiveness the case solved, that is, those who were successful in a reversion to sinus rhythm of the PSVT, and the costs were calculated according to those applied in the HCUCH to December 2007. Entered this data into a model of decision tree, was used Data ix

TreeAge 3.5 program for calculating the results of the cost-effectiveness rate, cost incremental effectiveness and sensitivity analysis, which tested the robustness of the results. Results: It was found that verapamil has a better cost-effectiveness weighted relation that adenosine, being this of $670/case solved versus $1,152/case solved, respectively. The sensitivity analysis showed a sensitivity of the results, when analyzing the variation of p2 (verapamil-reversed) v/s weighed relation C/E (maintaining the value of C/E weighed of adenosine constant), since it presents a critical point where the curves are cut, changing the choice of therapeutic alternative to adenosine, for a probability of success of verapamil smaller to 0.8. In this case we can see that therapy with adenosine is more expensive than therapy with verapamil, but it is also more effective. Under these circumstances, the most important measure is the Incremental Cost Effectiveness relation between adenosine and verapamil which is $3502/cases solved. Conclusion: Taking into account the results obtained, it can be concluded that for the acute paroxysmal supraventricular tachycardia of narrow QRS in the adult patient verapamil has a better cost-effectiveness relation that adenosine, and therefore it is not possible to prove the hypothesis, in which were believed to be the adenosine that would show better results than verapamil.

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Introducción En Chile, la política de medicamentos tiene como objetivo asegurar la disponibilidad y acceso de toda la población a medicamentos de eficacia y calidad garantizada, seguros, de costo asequible, y cuya utilización racional lleve a conseguir los máximos beneficios, tanto en la salud de las personas como en el control del gasto que ellos representan.1 En la actualidad, los recursos que pueden ser destinados al gasto farmacéutico son limitados, por lo que es necesario racionalizar su consumo y priorizar en la asignación de estos recursos a las opciones que presenten mayores ventajas económicas.2 Uniendo ambos conceptos, es decir, el de la salud y el de la economía, es que ha surgido la disciplina de la farmacoeconomía. La farmacoeconomía es un área de investigación que estudia los costos y las consecuencias del uso de los medicamentos en los pacientes, sistemas sanitarios y en la sociedad, aplicando la metodología de la evaluación económica.1,2,3,4 La evaluación económica está concebida como el abordaje sistemático e integrado de las decisiones que tienen por objeto la satisfacción de las necesidades en salud. A su vez, la evaluación económica de los medicamentos se engloba dentro de una disciplina más amplia, la evaluación económica de tecnologías sanitarias. El fin último de este tipo de evaluaciones es la selección de aquellas opciones que tengan una eficiencia sanitaria mayor. Esto significa que el resultado de una evaluación económica debe ser un instrumento que se utilice en la toma de decisiones.3,4 Un tipo de evaluación económica es el análisis de costo-efectividad. En este tipo de evaluación se comparan los efectos sobre la salud y sobre los recursos de dos o más opciones. Los efectos sobre los recursos o costos se valoran en unidades monetarias y los 1

efectos sobre la salud en unidades naturales de efectividad, que dependen de lo que se está evaluando. Es condición indispensable que los efectos de los tratamientos se midan en la misma unidad de efectividad para las diferentes alternativas, es decir, los resultados clínicos de las opciones evaluadas se van a medir en unidades físicas, como por ejemplo, casos resueltos, años de vida ganados, supervivencia, muertes evitadas, vidas salvadas, casos curados, miligramos de colesterol disminuidos, disminución de presión en milímetros de mercurio.2,3,4,5 Este tipo de análisis farmacoeconómico es el que más se emplea en el área sanitaria, aunque sólo nos sirve para comparar alternativas en las que los resultados clínicos evaluados se expresen en las mismas unidades naturales, esto es, fármacos del mismo grupo terapéutico.1,2,3,4,5 A modo de ejemplo, y esperando que la presente memoria de titulo sea una guía en cuanto a la metodología empleada para realizar un análisis de costo efectividad, se evaluará la relación costo efectividad entre adenosina y verapamilo en el tratamiento de la Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV) en pacientes adultos, ayudando así a fundamentar la toma de decisión en relación a incorporar o no la adenosina al arsenal de los servicios de salud de urgencia. La Taquicardia Paroxística Supraventricular (TPSV) es aquella que ocurre en el plano de la unión auriculoventricular (AV), y se pueden distinguir dos formas, según su mecanismo fisiopatológico6,7,8: la Taquicardia por Reentrada Nodal Auriculoventricular (TRNAV) y la Taquicardia por Reentrada Auriculoventricular (TRAV) o Taquicardia Supraventricular Mediada por Vías Accesorias. Ambas son de presentación paroxística con complejos QRS de origen supraventricular angosto (< 0,12 seg), intervalos RR regulares, ritmo rápido y regular con frecuencia que oscila entre 120 y 250 pulsos/min, aunque la mediana suele ser 2

160-180 por min. Se presentan en todas las edades, aunque la edad media de presentación se sitúa entre los 30 y los 50 años. La primera es más frecuente y representa cerca del 50 a 60% de los casos de TPSV, y en conjunto representan más del 75% de las taquicardias supraventriculares no asociadas al síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW).6,9-14 Se asocian a palpitaciones (98% de los casos) y ocasionalmente pueden originar mareo/síncope (en especial al inicio de la taquicardia) y, cuando son de larga duración o el paciente presenta de forma concomitante una cardiopatía orgánica, pueden asociarse a disnea, fatiga o dolor toráxico.12 En el esquema actual de tratamiento de la TPSV, de QRS angosto y hemodinámicamente estable, el primer paso en el tratamiento son las maniobras vagales, si estas no tienen éxito, se da paso al tratamiento farmacológico. El medicamento de elección en salas de urgencia ha sido hasta ahora el verapamilo i.v., pero con la introducción de adenosina al arsenal farmacoterapéutico en los ´90s, éste se ha visto desplazado, dado sus ventajas clínicas, farmacocinéticas y de seguridad. Sin embargo, no todos los establecimientos de atención de urgencia poseen este medicamento, dado su elevado costo comercial en relación al verapamilo. 9-12,16-30 No se encuentran datos sobre la prevalencia e incidencia de la TPSV en Chile, a pesar de la búsqueda bibliográfica realizada y de consulta al Ministerio de Salud, MINSAL, a través de su página de Internet, respondió que según las encuestas de prevalencia del Departamento de Epidemiología del MINSAL, no existía información referente a arritmias. Por consiguiente se utiliza como referencia una revisión realizada por Orejarena 14, de 1763 casos registrados por un período aproximado de 2 años en Wisconsin, EE.UU., donde se determinó que, la prevalencia de TPSV fue de 2,25 en 1000 personas y que la incidencia fue de 35 en 100.000 personas por año. Aquellos sólo con TPSV fueron más jóvenes (en 3

promedio 37 v/s 69 años, p = 0,0002). Cerca del 70 % de incidencia ocurre en mujeres. Es decir, las mujeres tienen un riesgo de desarrollar TPSV dos veces mayor que los hombres.9,14 La TPSV en ausencia de enfermedad cardiaca estructural puede presentarse a cualquier edad, pero es más común que se presente por primera vez entre los 12 y 30 años.15

Objetivo General Determinar la relación costo-efectividad de adenosina versus verapamilo en el tratamiento agudo de TPSV en pacientes adultos atendidos en el servicio de urgencia.

Objetivos Específicos 1. Determinar la efectividad de la terapia farmacológica con adenosina y verapamilo en el tratamiento agudo de la TPSV en pacientes adultos a través de una revisión sistemática de la literatura. 2. Determinar los costos asociados a la atención de urgencia derivada de la TPSV en pacientes adultos. 3. Determinar la relación costo efectividad de los tratamientos con adenosina y verapamilo, respectivamente, utilizando como modelo un árbol de decisión. 4. Calcular el costo-efectividad incremental. 5. Realizar un análisis de sensibilidad de la relación costo efectividad de los tratamientos con adenosina y verapamilo.

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Hipótesis La adenosina tiene una mejor relación costo-efectividad que verapamilo en el tratamiento agudo de la TPSV en pacientes adultos en urgencia.

Alternativas a evaluar ANTIARRITMICOS Si bien existe una forma general de clasificación de los fármacos antiarrítmicos (Tabla I), según sus propiedades electrofisiológicas, esta es insuficiente dado que, entre otros, no contempla la posibilidad de que el aumento de una determinada corriente iónica pueda ejercer efectos antiarrítmicos, ni de que haya bloqueo o estimulación de otro tipo de receptores distintos de los -adrenérgicos, por lo que diversos fármacos con actividad antiarrítmica quedan excluidos de la clasificación. Este es el caso de la adenosina. El verapamilo, en cambio, es clasificado dentro del grupo IV, de los bloqueadores de los canales de Ca2+ dependiente del voltaje de tipo L. 18, 19, 33, 34, 40

Tabla I. Clasificación de los fármacos antiarrítmicos, según sus propiedades electrofisiológicas.

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1. Adenosina 1.1.-

Mecanismo de Acción:

Este nucleótido púrico endógeno se encuentra presente en todas las células del cuerpo. Químicamente corresponde a la 6-amino-9--D-ribofuranosil-9-H-purina. Cuando estimula sus receptores A1 cardíacos activa una corriente de salida de K+ e inhibe la entrada de Ca2+ estimulada por el AMPc. El aumento de la salida de K+ hiperpolariza el potencial de membrana de los nodos SA y AV e inhibe su actividad automática, mientras que en las células auriculares acorta la duración del potencial de acción; la inhibición de la entrada de Ca2+ también deprime la frecuencia de las células del nodo SA y la velocidad de conducción a través del nodo AV, a la vez que prolonga el período refractario de éste. Administrada por vía IV produce una rápida elevación de la presión arterial seguida de hipotensión y taquicardia. La adenosina es rápidamente captada en eritrocitos y células endoteliales, siendo su vida media menor a 10 seg. Por este motivo, se administra por vía IV en forma de bolo. 18, 19, 33, 34, 40

1.2.-

Reacciones Adversas:

La adenosina puede producir cefaleas, náuseas, enrojecimiento cutáneo, opresión torácica, bradicardia o asistolia y bloqueo AV completo; estas reacciones no suelen ser peligrosas, dada su corta vida media. Sin embargo, en pacientes asmáticos puede producir disnea o broncoespasmo que persisten durante 30 min. Por todo lo anterior, la adenosina debe administrarse en medio hospitalario. 18, 19, 33, 34, 40

6

1.3.-

Contraindicaciones:

Está contraindicado en pacientes con: Asma, bloqueo aurículoventricular de segundo o tercer grado (excepto en pacientes con un marcapasos artificial funcionando). Síndrome de enfermedad del nódulo sinusal (excepto en pacientes con un marcapaso artificial funcionando), y se administrará con precaución en pacientes con fibrilación auricular y una vía accesoria, ya que puede acelerar la conducción por esta vía. 18, 19, 33, 34, 40 1.4.-

Interacciones Medicamentosas:

El dipiridamol es un inhibidor de la degradación de adenosina, pudiendo potenciar la acción de ella. Por lo tanto, si se utilizan ambos medicamentos, se debe reducir la dosis de adenosina. Igual sucede si el paciente recibe -bloqueadores o verapamilo. La teofilina, aminofilina y otras xantinas tales como la cafeína son fuertes inhibidores de la adenosina, bloqueando sus receptores y suprimiendo sus acciones. La adenosina puede interactuar con fármacos que tienden a alterar la conducción cardiaca. 18, 19, 33, 34, 40 1.5.-

Presentación:

En Chile la adenosina se encuentra en frasco ampolla conteniendo 6 mg en 2 ml. 31, 32 La dosis inicial recomendada de 6 mg, seguida por una segunda de 12 mg en caso de que la primera no sea efectiva. En casos de recurrencia es posible administrar una tercera dosis de 12 mg (si al cabo de 1-2 min. no ha suprimido la arritmia). No se recomiendan dosis adicionales o más altas. Se administra por bolus IV rápido (1 seg.) por vía venosa periférica mayor seguida de flujo salino (solución de NaCl al 0,9%). 31-34 En este estudio se supondrá la utilización de 6 mg iniciales seguidos de otro 12 mg como dosis secundaria, totalizando 18 mg totales de adenosina, es decir, 3 viales de 6 mg/ 2 mL cada uno.

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2. Verapamilo 2.1.-

Mecanismo de Acción:

El verapamilo es el prototipo del grupo de las bencilalquilaminas. 18 Químicamente corresponde al 5-[N-(3,4-Dimetoxifenetil)-N-metilamino]-2-(3,4-dimetoxifenil)-2-isopropilvaleronitrilo hidrocloruro.34, 40 Según sus propiedades electrofisiológicas, el verapamilo es clasificado dentro del grupo IV de los bloqueadores de los canales de Ca2+ dependiente del voltaje de tipo L. El verapamilo bloquea la corriente de calcio (ICa), que a nivel cardíaco es responsable del acoplamiento excitación-contracción, de la despolarización de los nodos SA y AV, del mantenimiento de la fase 2 del potencial de acción y del tono vascular coronario. El verapamilo, además de sus propiedades antiarrítmicas, posee propiedades antihipertensoras y antianginosas.18 Los principales efectos electrofisiológicos que son originados por bloqueo de los canales de Ca2+ cardiacos ocurren en tejidos con respuesta lenta: los nodos sinusal y auriculoventricular. El verapamilo deprime la frecuencia cardiaca, aunque si la hipotensión resultante es relevante, puede causar activación simpática refleja y taquicardia. A medida que disminuye la rapidez de conducción por el nodo auriculoventricular, también aumenta el intervalo PR. El bloqueo del nodo auriculoventricular ocurre como resultado de conducción decreciente, así como del incremento de la refractariedad del nodo auriculoventricular. Estos últimos efectos constituyen la base de las acciones antiarrítmicas de los bloqueadores de los canales de Ca2+ en arritmias de reentrada cuyo circuito comprende el nodo auriculoventricular. 19 Al igual que los canales de Na+, los canales de Ca2+ de tipo L presentan 3 estados conformacionales: reposo, activo e inactivo. A niveles comprendidos entre –50 y –30 mV 8

los canales de Ca2+ se encuentran en estado de reposo. Se activan de forma transitoria cuando el potencial de membrana se despolariza por encima de –20 mV y a continuación se inactivan, si bien los procesos de activación e inactivación son mucho más lentos que los de la corriente de sódio (INa). El verapamilo presenta una alta afinidad por los estados activo y/o inactivo, y prolonga la reactivación del canal de Ca2+, por lo que el bloqueo de la corriente de calcio (ICa) aumenta con la frecuencia de estimulación (en estas condiciones, los canales están más tiempo en estado inactivo y disminuye el intervalo diastólico). Esto explica por qué a concentraciones terapéuticas el verapamilo apenas modifica la conducción AV en ritmo sinusal, pero la deprime si existen taquicardias supraventriculares o por reentrada intranodal. Ya que en los tejidos auriculares y ventriculares se generan potenciales de acción Na+-dependientes, el verapamilo no modifica su excitabilidad, velocidad de conducción (intervalo QRS del ECG) o período refractario. A la altura de los nodos SA y AV, que generan potenciales Ca2+-dependientes, aplanan la inclinación de la fase 4 de lenta despolarización diastólica, disminuyen la frecuencia sinusal y suprimen el automatismo de la unión AV. A las dosis habituales, verapamilo no altera, o disminuye muy poco, la frecuencia sinusal en pacientes hipertensos o anginosos, ya que su acción depresora directa sobre el nodo SA es contrarrestada por su potente acción vasodilatadora que aumenta por vía refleja el tono simpático cardíaco. Sin embargo, a dosis altas o en pacientes con disfunción sinusal previa, puede producir bradicardia e incluso asistolia. También suprime el automatismo anormal y la actividad desencadenada por postpotenciales temprano o tardío. En el nodo AV, prolonga el período refractario y disminuye la conducción a través de él (lo que prolonga el intervalo PR). También deprime la contractilidad y el volumen minuto cardíaco, pero ambos efectos se contrarrestan en parte por su acción vasodilatadora arteriovenosa, que disminuye la postcarga. Sin embargo, en 9

pacientes con depresión previa de la función ventricular, en aquellos en que los reflejos simpáticos están parcialmente inhibidos (p. ej., durante el tratamiento con -bloqueadores) o cuando se administran a altas dosis, el verapamilo podría precipitar un cuadro de insuficiencia cardiaca. El verapamilo aumenta el flujo coronario y disminuye las demandas miocárdicas de O2 (reduce la postcarga, la frecuencia y la contractilidad cardíacas), lo que podría explicar su efectividad en el tratamiento de arritmias asociadas a la cardiopatía isquémica.18 2.2.-

Farmacocinética:

El verapamilo es absorbido en cerca del 90% desde el tracto gastrointestinal, pero esta sujeto a un considerable metabolismo de primer paso en el hígado y su biodisponibilidad es solamente de un 20%. Exhibe una cinética de eliminación bi o tri fásica y tendría una vida media terminal de 2 a 8 horas después de una dosis oral única o luego de una administración intravenosa. Después de repetidas dosis orales ésta sube a 4,5 a 12 horas. El verapamilo actúa dentro de 5 minutos luego de una administración intravenosa y en 1 a 2 horas luego de una administración oral; el peak de concentración plasmática ocurre de 1 a 2 horas después de una dosis oral. Hay una considerable variación interindividual en concentraciones plasmáticas. El verapamilo se une en cerca del 90% a proteínas plasmáticas. Es extensamente metabolizado en el hígado a al menos 12 metabolitos de los cuales el norverapamilo ha mostrado alguna actividad. Cerca del 70% de una dosis es excretada por vía urinaria en la forma de sus metabolitos y cerca del 16% es excretado por vía biliar, menos de un 4% es excretado inalterado. El verapamilo cruza la placenta y se distribuye en la leche materna.33,34,40

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2.3.

Reacciones adversas:

El principal efecto adverso del verapamilo por vía intravenosa es la hipotensión, en particular en dosis rápidas. Es particularmente riesgoso si se utiliza erróneamente en individuos con taquicardia ventricular (en quienes los bloqueadores de los canales de Ca2+ por lo general no son eficaces) con diagnóstico equívoco de taquicardia de reentrada del nodo auriculoventricular.19 El verapamilo potencia la bradicardia y la depresión de la contractilidad producida por los antiarrítmicos de los grupos I y II, así como la depresión de la conducción AV producida por dioxina y -bloqueadores. También aumenta la digoxinemia, por lo que si se asocia a digoxina la dosis de ésta debe reducirse a la mitad. El verapamilo no se utilizará en pacientes con flúter o fibrilación auriculares asociado a síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) con conducción anterógrada por el nodo AV ya que puede acelerar la conducción retrógrada a través de la vía accesoria y aumentar de forma peligrosa la frecuencia ventricular.18 2.4.-

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a la droga, síndrome del sinus enfermo o bloqueo AV de segundo o tercer grado, a excepción de los pacientes que poseen un marcapaso funcional, hipotensión (bajo 90mm de Hg de presión sistólica), disfunción ventricular izquierda, shock cardiogénico o falla cardiaca congestiva severa, a menos que sea secundaria a una taquicardia supraventricular que responda al verapamilo y en pacientes con flúter auricular o fibrilación auricular. Verapamilo IV: no se debe administrar en forma concomitante con -bloqueadores IV, debido a que los dos pueden disminuir la contractibilidad miocárdica y la conducción AV.

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No usar en pacientes con taquicardia ventricular, debido a que el uso en pacientes con taquicardia ventricular de complejo ancho puede resultar en un deterioro hemodinámico y en fibrilación ventricular. 18, 19, 33, 34, 40 2.5.-

Aplicaciones Terapéuticas:

El verapamilo es el fármaco de elección en el tratamiento de taquicardias supraventriculares por reentrada que involucran el nodo AV y para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con flúter o fibrilación auriculares. También puede ser útil en el tratamiento de la taquicardia auricular multifocal asociada a la aparición de actividad desencadenada. Sin embargo, es poco efectivo para revertir a ritmo sinusal el flúter o la fibrilación auriculares. El verapamilo es poco eficaz en arritmias ventriculares, excepción hecha de la taquicardia ventricular monomórfica con morfología de bloqueo de rama derecha y desviación del eje hacia la izquierda, que aparece en pacientes jóvenes sin cardiopatía. Existen datos de que, por sus acciones antianginosas, también pueden suprimir algunas arritmias ventriculares que aparecen en pacientes con cardiopatía isquémica. 18 ,19, 31-34, 40 2.6.-

Presentación:

Cada ampolla de 2 ml contiene: Verapamilo Clorhidrato 5 mg. Dosis inicial recomendada de 5 a 10 mg (0.075-0.15 mg/kg peso corporal) administrado por bolus i.v. lento, de por lo menos 2 minutos. Si la respuesta inicial no es adecuada administrar 10 mg (0.15 mg/kg de peso corporal) 30 minutos luego de la primera dosis.31-34 En Chile, se encuentra como genérico en la presentación farmacéutica inyectable ya indicada, comercializada por los laboratorios Sanderson y Biosano.31,32 Para este estudio se utilizará el supuesto de una dosis inicial de 5 mg, seguida de una dosis de 7,5 mg como dosis secundaria, totalizando 12,5 mg de verapamilo, debido a que las

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ampollas son de 5mg, y 2,5 mg restantes no pueden ser utilizados, para este estudio se contabilizarán, 3 ampollas de 5 mg/ 2 mL cada una por paciente.

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Metodología La metodología utilizada abarcará las siguientes etapas. Etapa 1: Análisis de la literatura. Etapa 2: Definición del análisis: a.

Punto de vista del análisis

b.

Horizonte temporal

c.

Tasa de descuento.

d.

Construcción de un árbol de decisión.

e.

Determinación de los costos asociados.

f.

Determinación de probabilidades.

g.

Determinación de la efectividad

h.

Definición de un caso base

Etapa 3: Análisis de los resultados. a. Estimación de la relación costo-efectividad. b. Estimación de la relación costo-efectividad incremental. c. Análisis de sensibilidad.

Etapa 1: Análisis de la literatura: Se realizará una búsqueda de bibliografía en distintas bases de datos, como Medline, Ebsco Host, Proquest, Lilacs, OVID, Cochrane. Se seleccionaron estudios según los siguientes criterios de búsqueda: -

Estudios comparativos entre adenosina versus verapamilo.

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-

Estudios prospectivos, aleatorios, doble ciego, controlado.

-

Revisiones Sistemáticas de la literatura

-

Análisis económico.

-

Humanos.

-

Adultos.

-

Tratamiento agudo TPSV

-

Idiomas inglés y español.

-

Periodos 1985-2007.

Palabras claves: La revisión se realizó utilizando las siguientes palabras claves: -

Taquicardia supraventricular

-

Taquicardia paroxística supraventricular

-

Análisis costo efectividad

-

Taquicardia auriculoventricular nodal de reentrada

-

Taquicardia auriculoventricular de reentrada

-

Taquicardia supraventricular de vías accesorias

-

Taquicardia ortodrómica auriculoventricular de reentrada

-

Taquicardia antidrómica auriculoventricular de reentrada

-

Adenosina

-

Verapamilo

-

Adenosina Trifosfato

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Etapa 2: Definición del análisis. a.

Punto de vista del estudio.

El estudio de costos se analizará desde el punto de vista del tercer pagador, utilizando FONASA nivel 3 en modalidad de “Libre Elección”. Se evaluarán los costos directos asociados al tratamiento con adenosina y verapamilo respectivamente,

expresados en

pesos. b.

Horizonte temporal:

Se utilizará un horizonte temporal de 12 hrs., tiempo que se estima suficiente para que el paciente con TPSV asista a un centro hospitalario y luego de su tratamiento, obtenga el alta.29 c.

Tasa de descuento:

No aplica, por tratarse de una patología aguda. d.

Modelo: árbol de decisión:

Se desarrollará un árbol de decisión que involucre los eventos de las distintas alternativas a evaluar. El árbol de decisión se construye describiendo los eventos e incluyendo todos los pasos que conforman cada una de las alternativas, desarrollando un algoritmo desde el cual se puede extraer tanta información como sea posible sobre el flujo de los eventos y sus probables resultados para cada una de las elecciones o alternativas.4,5,35-37 Partiendo desde un evento determinado, presentaremos una bifurcación por cada alternativa de tratamiento posible, indicando la probabilidad de cada evento, con el fin de poder determinar al final de cada camino terapéutico la probabilidad final de éste; del mismo modo se indicará el número de unidades de efectividad de cada rama. Cada rama del árbol se encuentra a la derecha de un nodo, si éste es cuadrado significa que se trata de un nodo de decisión, el que presenta más de una alternativa de tratamiento y si es redondo 16

corresponde a un nodo de oportunidad, el cual representa un evento incierto o riesgoso, y desde el cual surgen las ramas que representan el egreso posible del evento. Si el nodo es triangular, este mostrará el término o final de una rama, la cual se encuentra ligada a un evento. 4,5,35-37 A cada uno de los eventos descritos se le asigna una probabilidad. La probabilidad final de cada escenario o rama se obtiene por combinación de cada una de las ramas que la conforman. Ante una bifurcación, una posibilidad tendrá la probabilidad p, mientras que la otra será (1-p). 4,5,35-37 Una vez establecidos todos y cada uno de los eventos que transcurren en el desarrollo de las distintas alternativas terapéuticas, se cuantifican los costos de cada una de las ramas que han sido creadas en el árbol de decisión. Para tomar en consideración la diferencia en la probabilidad de ocurrencia de cada una de las ramas del árbol de decisión el costo de cada una de ellas será el obtenido al multiplicar el costo de la rama por la probabilidad de ocurrencia de dicha rama.4,5,35-37 Para construir el árbol de decisión se utilizará el programa Data 3.5 TreeAge Software, Inc, 1998. 35,36 e)

Determinación de los costos asociados.

La determinación de los costos fue realizada desde el punto de vista del tercer pagador, en este caso FONASA nivel 3 en modalidad de “Libre Elección”, utilizando los valores en pesos suministrados por el Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) a Diciembre de 2007.

17

f)

Determinación de probabilidades:

La determinación de las probabilidades de las alternativas a evaluar se basará en el porcentaje de éxito de las terapias de adenosina y verapamilo en la reversión a ritmo sinusal de los pacientes con TPSV.23-30 g)

Determinación de la efectividad:

La efectividad de las terapias, con adenosina o verapamilo, será definida según los casos resueltos. Estos se entienden por aquellos casos de pacientes que presentaron TPSV y al ser tratados con adenosina o verapamilo, remitieron a ritmo sinusal, es decir a un ritmo cardiaco menor a 100 latidos / minuto.8,10-12 h)

Determinación del caso base:

El caso base debe ser un caso hipotético representativo de las condiciones en las cuales se pueda aplicar el presente estudio. Para esto, según datos epidemiológicos, se determina el sexo, edad, previsión y plan de salud.6,9-14 De este modo dado que la edad media de presentación se sitúa entre los 30 y los 50 años12 y que aquellos sólo con TPSV, sin otra enfermedad cardiaca asociada, según el estudio de Orejarena14 fueron en promedio cercano a los 37 años. Del mismo modo se encuentra que cerca del 70 % de incidencia de TPSV ocurre en mujeres. Es decir, las mujeres tienen un riesgo de desarrollar TPSV dos veces mayor que los hombres.9,14

18

Etapa 3: Análisis de los resultados. a)

Determinación de la relación costo/efectividad:

Utilizando el programa Data 3.5 TreeAge Software, Inc, 1998, es posible analizar las variables que son incorporadas al árbol, la relación costo-efectividad (C/E), costoefectividad incremental (CEI) y realizar análisis de sensibilidad, entre otras funciones.35 b)

Análisis costo-efectividad incremental (CEI):

Se calculará la relación costo-efectividad incremental para las terapias con adenosina y verapamilo, según la siguiente ecuación:39

CEI =

Costo ponderado de A – Costo ponderado de B Efectividad ponderado de A – Efectividad ponderado de B

El costo-efectividad incremental, se refiere al costo adicional cuando se compara una alternativa con la siguiente. Se considera como terapia básica al verapamilo. 1,4,39

c)

Análisis de sensibilidad:

Dado que no siempre es posible conocer con certeza los valores de los parámetros o variables necesarios para realizar el cálculo de una evaluación económica, es preciso hacer determinadas suposiciones sobre tales valores. Para abordar este problema se realizó un análisis de sensibilidad, que consiste en el cálculo, bajo diversas hipótesis, del impacto de la variación del valor de las variables o parámetros inciertos más relevantes en los resultados. Las conclusiones se consideran más robustas si las modificaciones realizadas en las variables más importantes no producen un cambio en los resultados. Para esto se tomaran los valores más extremos (obtenidos en el mejor y en el peor de los casos) de 19

variables como costos más relevantes y la efectividad. El análisis de sensibilidad se realizará variando el valor de cada variable por separado y observando como éste influyó en los resultados. 1,4,39 Premisa: 

Cohorte de 100 personas.



Correcto dianóstico de la TPSV en la sala de urgencias.

20

Resultados 1.

Análisis de la literatura:

La revisión de la literatura fue realizada utilizando bases de datos, como Medline, Ebsco Host, Proquest, Lilacs, OVID y Cochrane, textos de estudios de medicina, electrocardiografía y farmacología. Como resultado se obtuvo un total de 8 artículos (Tabla II), publicados sobre estudios clínicos realizados para evaluar la efectividad de adenosina versus verapamilo en el tratamiento de la TPSV, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión previamente establecidos, y fueron publicados entre los años 1988 y 2007.

2.

Probabilidades:

La determinación de las probabilidades viene dada del análisis de la literatura efectuado según el punto anterior. De esta búsqueda fueron seleccionados 8 estudios comparativos entre adenosina y verapamilo, (Tabla II) y de los resultados ahí expuestos se obtiene que la probabilidad máxima de éxito de la terapia con adenosina es de un 100 % y la probabilidad máxima de éxito de la terapia con verapamilo de un 90,6%; éstos son los valores máximos de los rangos de probabilidad de éxito obtenidos de los estudios seleccionados.23-30

21

Tabla II. Estudios Comparativos Entre Adenosina y Verapamilo. Determinación de Probabilidades E s t u d i o

Autor

Artículo

Comparative clinical and electrophysiologic effects of adenosine triphosphate and verapamil on paroxysmal reciprocating junctional tachycardia (PRJT).23 Comparative clinical and electrophysiologic Garratt C, effects of adenosine triphosphate and verapamil Linker N, 2 Griffith M, on paroxysmal reciprocating junctional Ward D, Camm tachycardia.24 AJ. DiMarco JP, Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with 3 Miles W, verapamil.25 Akhtar M. Verapamil or adenosine for the inmediate treatment of SVT.26 4 Rankin AC et al Belhassen B, 1 Glick A, Laniado S.

Adenosine versus verapamil in the treatment of Hood, Margaret supraventricular tachycardia: A randomized 5 A. & Smith doble-crossover trial.27 Warren M. Madsen, 6 Christopher et al.

7

Madre, J.Gil et al.

8 Ballo, P et al. R a n g o

Comparison of Adenosine and Verapamil for the Treatment of Supraventricular Tachycardia in the Prehospital Setting.28

Trifosfato de adenosina en el tratamiento de la taquicardia paroxística supraventricular: comparación con verapamilo.

Heart rate is a predictor of success in the treatment of adults with symptomatic TPSV.

Revista

Circulation 1988; 77: 795805.

Am J Cardiol 1989; 64:1310-1316. Ann Intern Med 1990; 113: 104-110. Q J Med. 1990; 74 (274); 203208. American Heart Journal; 1992, 123: 1543-1549. Annals of Emergency Medicine, 1995; 25:5, 649-655 Revista Española de Cardiología 1995; 48: 5558. European Heart Journal. 2004; 25: 1310-1317

Probabilidad de Éxito de la terapia (%)

Adenosina

Verapamilo

100

80

100

70

93,4

90,6

94

81

100

73

78

64

83

86

74,4

81,8

(74,4 – 100)

(64 – 90,6)

22

Tabla III. Estudios que comparan la eficacia de adenosina (Ad) o ATP con verapamilo (V) en pacientes adultos con PSVT

Referencia

Diseño del estudio

Belhassen et al. (1988)

nc, cz, EEP

Garratt et al. (1989)

nc, cz, EEP

DiMarco et al. (1990)

dc, pc, p

Rankin et al (1990b)

R, E

Hood & Smith (1992)

Madsen, Christopher et al. Madre, J.Gil et al. (1995) Ballo, P et al. (2004)

a b c

r ,nc,

Población en estudio n° de pacientes (diagnostico)

Droga, dosis

20 (AVRT; WPW; AVNRT)

ATP: 10 o 20 mg V: 5 o 10 mg Ad: 50-200 20 (AVRT; (prom. 125) g/kg AVNRT) V: 145 g/kg 61 (ND) Ad: 6 luego 12 mg 70 (ND) V: 5 luego 7,5 mg Ad: 2,5-30 (prom. 25 (WPW; 10) mg AVNRT; V: 3-30 (prom.8) 33 ND mg Ad: 40 g/kg a un max de 20 mg 25 (E, EEP, AVRT, V: 75 g/kg (x5 AVNRT, ND) min) a un max de 15 mg

ND

32 17

ND

50

ND

106

Ad: 6 luego 12 mg V: 2,5 luego 5 mg ATP: 5 a 20 mg V: 5 a 10 mg Ad: 6 luego 12 mg V: 5 luego 1 a 5 g/kg/min MSC

Eficacia Clinica Finalización de la arritmia n° de recurrencias/ n° de Tiempo para efectos pacientes finalización proarritmicos (episodios) 20 24 seg 4 16 51 seg 2 20 NS 0 19 57 64

NS 30 seg NS

2 NS 2

25 (49/52)

 1 min

9

31 (91/112)

2,55 min

1

14 (17)c

11 a 52 seg

2

11

1 a 14 min

3

ND

4

Eficacia relativaa

ATP > V Ad  Vb Ad  V

Ad > V

Ad > V

7 25 21/26 20/24 39 33

ND

ND

Ad > V

3

ATP < V

ND

Ad < V

34

En relación al tiempo y frecuencia de término de la arritmia. En AVRT con una vía accesoria. 3 pacientes que no respondieron a verapamilo subsecuentemente recibieron adenosina.

Abreviaciones y símbolos: Ad = adenosina; V = verapamilo; MSC = masaje sinocarotideo; nc = no ciego; dc = doble ciego; cz = cruzado; dcz = doble cruzamiento; EEP = estimulación eléctrica programada; r = randomizado; p = paralelo; pc = placebo controlado; R = estudio retrospectivo; E = arritmia espontánea; AVRT = taquicardia por reentrada AV; AVNRT = taquicardia por reentrada nodal AV; WPW = síndrome de WolffParkinson-White; ND = no dado; > = significativamente mayor que;  = tiende a ser mayor que, significancia no establecida.

23

3.

Definición de Caso Base:

Sexo:

Mujer

Edad:

40 años

Previsión de Salud:

FONASA

Plan de Salud:

Modalidad de Libre Elección

4.

Determinación de la efectividad:

Casos Resueltos Por las características de la patología en estudio, TPSV, se ha elegido como medida de efectividad los casos resueltos, es decir, la reversión a ritmo sinusal de los episodios de taquicardia paroxística supraventricular, luego de la administración de los medicamentos a evaluar, adenosina y verapamilo. La asignación de la efectividad se realizó según caso resuelto del total de pacientes tratados por estudio. De esta forma, de una cohorte hipotetica de 100 pacientes, la efectividad de adenosina y verapamilo fue de 100 y 90,6 pacientes sanos respectivamente. 5.

Determinación de los costos:

La determinación de los costos fue realizada desde el punto de vista del tercer pagador, en este caso FONASA nivel 3 en modalidad de “Libre Elección”, y utilizando los valores suministrados por el Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) a Diciembre de 2007. Estos valores se observan en la tabla IV, a partir de los cuales se elaboraron la estructura de costos presentados en las tablas V y VI, para adenosina y verapamilo, respectivamente.

24

Tabla IV. Estructura de Costos Punto de vista: Tercer pagador. Caso Base: FONASA Nivel 3 Unidad Valor en pesos ($) Ingreso Hospitalario

Exámenes

Procedimientos Medicamentos

Insumos clínicos

Atención de Urgencia Adulto

1

20.622

TSH

1

4549

T4

1

4549

T3

1

4549

Toma de muestra

1

809

ECG

1

6759

Ecocardiograma Doppler Color

1

68.281

Cardioversión

1

20.902

Adenosina 6 mg/ 2mL

1

23.676

Verapamilo 5 mg

1

1.033

Suero fisiológico 20 mL

1

323

Cánula N°18

1

733

Llave de 3 pasos

1

693

Jeringa 5 mL

1

94

Jeringa 10 mL

1

140

Jeringa 20 mL

1

248

Suero fisiológico 250 mL

1

609

Cánula Mayo

1

609

Mascarilla Oxígeno

1

3.245

25

Tabla V. Estructura de Costos. Terapia con Adenosina 1

2

Revierte ($)

No Revierte ($)

Adenosina (6 + 12) mg

71.028

71.028

Consulta de urgencia

20.622

20.622

1 jeringa 5 mL

94

94

1 jeringa 10 mL

140

140

2 ampollas SF 20 mL

646

646

1 llave 3 pasos

693

693

1 cánula N° 18

733

733

21.215

21.215

Escenario

Exámenes (Revierte) Exámenes (No Revierte) (Ecocardiograma Doppler Color)

68.281

Cardioversión

20.902

Total

115.171

204.354

26

Tabla VI. Estructura de Costos. Terapia con Verapamilo 3

4

Revierte ($)

No Revierte ($)

3.099

3.099

20.622

20.622

1 jeringa 5 mL

94

94

1 jeringa 10 mL

140

140

2 ampollas SF 20 mL

646

646

1 llave 3 pasos

693

693

1 cánula N° 18

733

733

21.215

21.215

Escenario

Verapamilo (5 + 7,5) mg Consulta de urgencia

Exámenes (Revierte) Exámenes (No Revierte) (Ecocardiograma Doppler Color)

68.281

Cardioversión

20.902

Total

6.

47.242

136.425

Descripción del árbol de decisión. El árbol de decisión construido en este estudio, (fig. 1) presenta dos ramas ligadas al nodo de decisión, una llamada “Adenosina” y otra llamada “Verapamilo”, que representan las dos alternativas farmacoterapéuticas evaluadas para el tratamiento de la TPSV. Para cada una de estas alternativas se definieron dos opciones, “revierte” o “no revierte”, en relación a la reversión o no reversión de la TPSV a ritmo sinusal,

27

suponiendo que para ambas alternativas se ha utilizado una segunda dosis debido a una recurrencia de la taquicardia después de una primera administración.

Fig. 1.- Árbol de Decisión. Adenosina v/s Verapamilo, en TPSV.

7.

Análisis Costo Efectividad. (Determinación de la Relación Costo/Efectividad):

El análisis costo efectividad se determinó utilizando el programa Data TreeAge 3.5, el cual calcula el cuociente entre el costo asociado a cada escenario y su respectiva efectividad para luego multiplicarlo por el valor de la probabilidad correspondiente a cada rama del árbol, y finalmente sumar cada una de las ramas correspondiente a la alternativa terapéutica a evaluar. El programa, además, determina cúal es la alternativa óptima, al encontrar aquella con menor C/E ponderada. Es así como se determina que la relación C/E ponderada de adenosina es de $1.152/ caso resuelto, mientras que la relación C/E ponderada de verapamilo es de $670/ caso resuelto, siendo esta última la alternativa óptima o de elección, en las condiciones planteadas en este estudio. (Tabla VII y fig.2).

28

8.

Análisis Costo Efectividad Incremental.

En este caso, donde tenemos dos alternativas a evaluar, adenosina (A) y verapamilo (B), y dado que el costo ponderado de adenosina (CA) es mayor que el costo ponderado de verapamilo (CB) y que la efectividad de adenosina ponderada (EA) es mayor que la efectividad ponderada de verapamilo (EB), nos encontramos en una situación de dilema. Teniendo en cuenta lo anterior, obtenemos como resultado para el cálculo de CEI un valor de $3.502/ caso resuelto. Los resultados anteriores pueden verse en la siguiente tabla resumen (Tabla VII) y en la fig.2 que muestra el árbol de decisión desarrollado: Tabla VII. Resultados Ponderados de Costo, Efectividad, C/E y Costo Efectividad Incremental Costo

Efectividad

Ponderado

Ponderada

(Pesos)

(Caso Resuelto)

Adenosina

$115.171

100%

1152

Verapamilo

$55.625

83%

670

C/E ($/ Caso

CEI ($/ Caso

Resuelto)

Resuelto)

3502

Fig.2 Árbol de Decisión. Adenosina v/s Verapamilo. Presentación desarrollada.

29

9. Análisis de sensibilidad de la relación costo-efectividad: El análisis de sensibilidad de la relación costo efectividad (C/E), expresada en pesos/ caso resuelto, es realizado al variar las probabilidades, o los costos, determinando la robustez de los resultados, según los datos proporcionados. Para realizar el análisis de sensibilidad es necesario tener en cuenta los resultados anteriores para determinar cuales son las variables más lógicas de modificar en este análisis de sensibilidad. Dado que el verapamilo, a pesar de tener una menor probabilidad de éxito que adenosina, presenta mejor relación costo efectividad, cabe el preguntarse que sucedería si su probabilidad de éxito disminuyera, haciéndose mayor esta diferencia con adenosina. Otra alternativa es el preguntarse que sucedería si el costo de la adenosina disminuyera, estrechando la brecha de costo con verapamilo, o que el costo de verapamilo aumentara, causando el mismo efecto. 9.1.

Se obtiene un gráfico de probabilidad de éxito de la reversión a tiempo

sinusal de verapamilo versus costo-efectividad ponderada, manteniendo como constante el valor del costo/efectividad ponderada de adenosina, (fig. 3). En este grafico se muestra, que si bien los valores probabilidad de éxito obtenidos tanto para verapamilo como para adenosina en este estudio (0,96 y 1,0 respectivamente) dan como mejor relación costo/efectividad verapamilo ($670/ caso resuelto v/s $1.152/ caso resuelto), existe un punto crítico de inflexión, para una p2 (Verapamilo-Revierte) igual a 0,8. Si la probabilidad de éxito de verapamilo fuese de 0,8 la relación costo/efectividad sería la misma para ambas alternativas terapéuticas ($1.152/ caso resuelto). Bajo este valor, de probabilidad

para

p2,

su

valor

en

la

relación

costo/efectividad

aumenta

exponencialmente, dando paso a la adenosina como terapia más eficiente dado que tendría mejor relación C/E en estas condiciones. Como ejemplo, si p2 fuera 0,7 30

(manteniendo constante el valor de p1 en 1,0), el valor de C/E ponderada sería de $1.152/ caso resuelto para adenosina v/s $1.276/ caso resuelto para verapamilo (Fig. 4). Fig.3.- Análisis de Sensibilidad Costo/Efectividad Ponderada en p2 (Verapamilo-Revierte)

Fig. 4. Árbol de decisión. Adenosina v/s Verapamilo. Presentación desarrollada. P2 (Verapamilo-Revierte) igual a 0,7; efectividad de reversión a ritmo sinusal de verapamilo igual a 70%.

31

9.2.

Se modifica la estructura de costos disminuyendo en dos tercios, un 66,7 %

del valor de adquisición de la adenosina y se obtiene un nuevo árbol de decisión, (fig. 5). Es decir, en el costo de adquisición de la adenosina está al 33,3 % del costo utilizado en el estudio. Sin embargo, el resultado vuelve a favorecer a verapamilo, dado que el costo ponderado de adenosina es de $678 versus $670 del verapamilo.

Fig. 5. Árbol de decisión. Adenosina v/s Verapamilo. Presentación desarrollada. Costo de adquisición de adenosina a un 33,3 % del valor real empleado en este estudio

32

Discusión En esta memoria de titulo se realizó una evaluación costo efectividad de dos medicamentos utilizados en

TPSV, adenosina y verapamilo, teniendo en cuenta dos motivaciones

principales para realizar este estudio, la primera, que la metodología empleada sirviera como guía para realizar un análisis costo-efectividad y la segunda para ayudar en la toma de decisión del comité farmacoterapéutico del HCUCH, al momento de decidir incorporar adenosina o mantener el uso de verapamilo para los casos de urgencias de pacientes adultos con episodios agudos de TPSV. Para ésto se realizó una búsqueda bibliografía en diversas bases de datos de las que se obtuvieron ocho estudios comparativos entre adenosina y verapamilo, de los cuales se utilizó el valor máximo del rango de la probabilidad de éxito de la terapia siendo esta del 100% para adenosina y del 90,6% para verapamilo. Los resultados obtenidos sugieren que el verapamilo i.v. es el medicamento que tiene mejor relación costo/efectividad al ser comparado con adenosina i.v. en el tratamiento agudo de la taquicardia paroxística supraventricular de QRS angosto, según los datos de costos aportados por el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, a diciembre de 2007, y según las probabilidades de éxito de las alternativas terapéuticas evaluadas recogidas de los artículos seleccionados en la revisión de la literatura. Además de estos artículos, existen otros publicados en otros idiomas distintos de español e inglés, pero que al observar sus “abstract” sugieren que no hubieran cambiado sustancialmente los resultados obtenidos. No todos los pacientes que llegan a un servicio de urgencia y presentan TPSV reciben tratamiento farmacológico. Existe un protocolo a seguir. Cuando se presentan casos con compromiso vital se ha acordado el tratamiento con cardioversión sincronizada. Si no es

33

así, el primer paso a seguir tras la monitorización electrocardiográfica es la realización de maniobras vagales, dependiendo de la edad del paciente, dado que estas están recomendadas para aquellos menores a 55 años, ya que sobre esta edad estarían contraindicadas por el riesgo de fibrilación ventricular y accidentes cerebrovasculares. Con ellas es frecuente que persista la arritmia y en ese momento es preciso emplear tratamiento farmacológico.10-12,17,26,28,29

Este riesgo de error en el diagnóstico podría ser tema para otro estudio, ya que no ha sido evaluado en el HCUCH, sin embargo, en uno de los estudios seleccionados, además de comparar las alternativas de verapamilo y adenosina, dan cuenta de los errores de diagnóstico de las taquicardias que se producen en un hospital base de San Francisco, California.28 Este podría ser un dato muy significativo para un mejor análisis costo efectividad, pues añadiría el riego potencial de una muerte por mal diagnóstico. Esto, sumado a la rapidez de la acción de adenosina, su corta vida media y la escasa incidencia de efectos secundarios, la hace aparecer como medicamento de elección en muchas publicaciones. No obstante, estas indicaciones no han tenido en cuenta un análisis de costo-efectividad y se han basado es aspectos clínicos o farmacológicos. Sin embargo, cuando hay historial de asma, atopia, o bien, hay recurrencia de la taquicardia el medicamento de elección es el verapamilo. 10, 11, 12 No fue posible encontrar datos poblacionales de incidencia y prevalencia de la taquicardia paroxística supraventricular en Chile, y se toman como referencias las indicadas en un estudio realizado en Wisconsin, EE.UU.14 Si bien, la población de un lugar a otro puede ser muy distinta, la conclusión en este estudio de que el 70% de quienes padecen TPSV hayan

34

sido mujeres, sugiere una tendencia importante para extrapolarla a nuestro país, y teniendo esto en cuenta se tomo como caso base a una paciente de sexo femenino de 40 años. Los análisis de sensibilidad se mostraron sensibles a los resultados obtenidos, por cuanto hay un punto de inflexión crítico de la tendencia que cambia de verapamilo a adenosina como medicamento con mejor relación costo/efectividad, cuando la probabilidad de éxito de reversión a ritmo sinusal de la TPSV con verapamilo se hace menor a los 0,8; es decir, si p2 [Fecha de consulta: 15/01/2006]

42