LA ANTICONCEPCIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Módulo 2 Lorenzo Arribas Mir

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ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA ANTICONCEPTIVOS REVERSIBLES DE LARGA DURACIÓN (ARLD) ESTERILIZACIONES ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA EVITAR BRECHAS EN LOS CAMBIOS DE MÉTODOS NOVEDADES DE LA ANTICONCEPCIÓN

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ANTICONCEPCIÓN INTRAUTERINA

3

DIUS utilizados en España en la actualidad, según forma, carga y distribución de la carga.

Áncora 375 Cu Vástago central

T 380 Cu Vástago central

T 380 Cu Vástago y brazos

Sin marco 330Cu Cuentas en hilo

T LNG Vástago central

Cu = Cobre LNG = Levonorgestrel Suelen existir Tallas cortas / Mini, en la mayoría de los modelos.

Se diferencian en el sistema de anclaje, y la distribución del cobre. Las técnicas de inserción varía según modelos. La técnica es mas simple en los sistemas de solo empuje.

Cobre y levonorgestrel, de este último hay un solo modelo, Mirena. En cobre hay más marcas, en el contexto de alta carga de cobre (> 300), hay básicamente 4 opciones: tipo áncora, T con cobre solo en el vástago central, T con cobre en el vástago central y en las ramas de la T, y DIU sin marco (Gynefix). En general todos tienen tallas minis, para histerometrías cortas.

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Indicación DIU

Requisitos mínimos previos:

1. Historia clínica actualizada* 2. Exploración genital completa Inserción DIU

3. Informar a la mujer 4. Consentimiento informado

1º Control postinserción:

5. Día óptimo (1-12 del ciclo)

1-3 meses

*¿Contraindicaciones?

Autopalpación hilos hasta caducidad: Controles anuales si no autopalpación

Incidencias: Consulta telefónica

Las claves antes de insertar un DIU son: * Información: hay que informar a la mujer, en sentido amplio, sobre métodos anticonceptivos y, en concreto, sobre la inserción y seguimiento del DIU si ésta ha sido su opción, asegurándonos de que ha entendido los posibles efectos secundarios y el riesgo de padecerlos (Martínez F, 2001). Se debe entregar información escrita sobre los distintos DIU y mostrarle los dispositivos a la mujer. Es recomendable solicitar consentimiento informado. * Historia clínica: revisar la historia clínica general, con actualización del listado de problemas, explorar posibles alergias al cobre, silicona, poliestileno, AINE, anestésicos, antibióticos y antisépticos. Se debe preguntar sobre si presenta susceptibilidad a padecer síncope (desmayos tras extracción sanguínea o inyectables). La anamnesis debe ser completa y debe estar muy bien realizada, ya que al insertar un DIU puede haber más problemas, y más graves, por una mala anamnesis que por una técnica de inserción incorrecta. La entrevista clínica es uno de los aspectos clave en la inserción del DIU, una buena comunicación aumenta la información, facilita la inserción y el seguimiento del DIU. Éste es un método excelente que a veces entre las mujeres (Hubacher D, 2004) y en algunos medios de comunicación, Internet incluida (Weiss E, 2003), goza de una injustificada mala prensa. Se debe cuidar la relación con las mujeres desde el área de admisión del centro de salud, en la consulta, en la camilla de exploración, antes de explorar, postinserción, durante las revisiones, o si hacemos una ecografía. Hay que individualizar, valorar sus creencias (Makkonen K, 1994). La primera vez que una mujer se somete a una exploración ginecológica requiere una especial sensibilidad. Todas nuestras conversaciones y comentarios deben ser comedidos. Debe cuidarse mucho la intimidad. •Exploración: realizar una exploración genital completa (tacto bimanual, inspección del cérvix e histerometría). Se puede hacer en el mismo acto de inserción. No existe evidencia para realizar sistemáticamente otros exámenes complementarios. Según los hallazgos de la anamnesis y la exploración, se individualizará la realización de analíticas, cultivos, ecografías u otras pruebas, especialmente en algunas mujeres de riesgo. •Momento de inserción: Cualquier día del ciclo puede ser válido para realizar la inserción (Kokonya DA, 2000), siempre que se descarte la posibilidad de un embarazo (World Health Organization, 2005). La primera mitad del ciclo, los primeros 12 días, suponen menos riesgos de hacer coincidir inserción y embarazo. Dentro de este plazo, tras la regla, hay buenos días para realizar la inserción, en los que se encuentra una vagina y una cavidad sin restos hemáticos, un cuello favorable, menos actividad de prostaglandinas y un efecto sedante de la progesterona sobre el útero. La inserción los días de regla no es necesariamente mejor, puede resultar más dolorosa, hace valorar peor las características de la secreción vaginal, y para algunas mujeres supone cierto «apuro» que puede influir en un rechazo del método

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Seguimiento DIU 1. Visita 1-3 meses tras la inserción. 2. Posteriormente: autopalpación hilos. 3. Mujeres no capaces palpar hilos: revisión anual. 4. Situación especial, seguimiento adaptado. 5. Consulta telefónica. El contenido de la visita de revisión, valoración clínica y visualización hilos por OCE.

•Para el seguimiento una visita de 1-3 meses tras la inserción, es recomendable. Basta visualizar los hilos por OCE, y sobre todo hablar con la mujer, valorando la tolerancia al método. la mayoría de las complicaciones suelen aparecer en los primeros meses de uso. Debe enseñarse a la mujer la autopalpación de los hilos. •Una mujer que realiza la autopalpación de los hilos y se encuentra bien con el DIU, no necesita revisiones médicas hasta la caducidad del dispositivo. Si deja de percibir los hilos, debe acudir a consulta para verificar que el DIU sigue bien ubicado. •Hay mujeres que no son capaces de realizar autopalpación, y en ellas podría realizarse un examen pélvico anual para verificar hilos visibles por OCE.

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Contraindicaciones DIU cobre (OMS 2009) Embarazo

4

Postparto, de > 48 horas hasta < 4 semanas

3

Postparto con sepsis puerperal

4

Inserción inmediata postaborto séptico

4

Lupus Eritematoso Sistémico con trombocitopenia severa

3I/2C

Sangrado vaginal inexplicado (Sin evaluar)

4I/2C

Enfermedad trofoblástica y BHCG en descenso o indetectable

3

Enfermedad trofoblástica maligna o niveles BHCG elevados

4

Cáncer de cervix o endometrio (En espera tratamiento)

4I/2C

Cáncer de ovario

3I/2C

Miomas y anomalías anatómicas que distorsionan cavidad uterina

4

Enfermedad pélvica inflamatoria activa

4 I / 2C

Infecciones genitales activas

4I / 2C

Alto riesgo de ITS

2-3 I / 2C

SIDA con clínica y sin terapia antiretroviral

3I/2C

SIDA sin clínica y con terapia antiretroviral

2-3I / 2C

TBC pélvica

4I/3C

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Contraindicaciones DIU levonorgestrel (OMS 2009) Todas las del DIU de cobre y además: TVP/TEP en fase aguda

3

Cardiopatía isquémica

2I/3C

Lupus ES con Ac. Antifosfolípido + o no conocidos 3 Migraña con aura a cualquier edad

2I/3C

Cáncer de mama actual

4

Cáncer de mama sin recidiva en 5 años

3

Hepatitis vírica activa

3

Cirrosis hepática descompensada

3

Tumores hepáticos benignos y malignos

3

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Elección del modelo •Plantear si Cu o LNG. •Eligir en Cu siempre alta carga, > 300. •Tener en cuenta la duración del DIU. •Los hallazgos de la exploración pueden influir en el modelo a insertar. •En histerometrías cortas, elegir tallas cortas / minis. •Con antecedentes de expulsiones o descensos de los modelos T y áncora, plantear anclajes diferentes (Gynefix) . •En cervix estrechos o con orificios muy puntiformes hay que optar por modelos que ocultan los brazos y presentan menos calibre. •La posición del útero puede condicionar el modelo, por su flexibilidad. •En la menorragia idiopática o sangrados Cu plantear DIU LNG.

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Duración del DIU •

Los DIUS de alta carga de cobre (>300) insertados por encima de los 40 años son eficaces hasta la menopausia (Un año sin regla).

•

El TCu380A es efectivo 12 años a cualquier edad.

•

En España Mona Lisa CuT 380 QL, 10 años. Flexi T tiene misma carga y distribución Cu.

•

Gynefix se comporta como TCu 380A en 8 años seguimiento.

•

Todos los DIUS son eficaces mas allá de la fecha de caducidad. (Mayor duración Cu y LNG).

•

Los DIUS con la carga agotada, Cu o LNG, como DIUS inertes, solo el marco, aún tienen eficacia, menos, pero mas que otros métodos.

•

El DIU LNG dura 5 años, y hay pruebas de hasta 7 años.

•

Las recomendaciones del fabricante no suelen coincidir con la evidencia científica en algunos modelos. “Un problema”.

Texto en diapositiva

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ANTICONCEPTIVOS REVERSIBLES DE LARGA DURACIÓN (ARLD)

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Anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD) en nuestro medio. Uso típico

Uso perfecto

Continuidad

Retorno de la Composición

Duración

Tasa fallos %

Tasa fallos %

al año %

fertilidad

eficacia

0,05

0,05

84

1 mes

Etonogestrel

3 años

DIU LNG

0,2

0,2

80

Inmediato

Levonorgestrel

5 años

DIU Cu

0,8

0,6

78

Inmediato

Cobre

5-10 años

Inyección

3

0,3

56

6 meses

AMP*

3 meses

Implante subcutáneo

trimestral * AMP = Acetato de Medroxiprogesterona intrauterino

LNG = Levonorgestrel.

Cu = Cobre DIU = Dispositivo

Muchos de los embarazos no deseados se dan en mujeres que usan anticonceptivos pero con una baja adherencia al método, con un uso poco consistente (Hillard, 2002). En su prevención, los métodos que han mostrado mayor eficacia son aquellos que siendo reversibles, tienen una larga duración, una alta tasa de seguimiento y no dependen del cumplimiento. Los DIUS, los implantes anticonceptivos subcutáneos, y la inyección trimestral, reúnen ese perfil (Peterson et al., 2005).

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Baja utilización de los ARLD en España • Ventajas

• Inconvenientes

• Mayor eficacia • Mayor seguridad • Mas coste-efectivo

• Mala prensa • Baja utilización • Dependen mas de los sanitarios

Estos anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD), a pesar de sus importantes ventajas, su mayor eficacia y seguridad para la salud de las mujeres, no acaban de tener buena prensa entre profesionales y usuarias. Los datos de las encuestas de uso de métodos anticonceptivos en España muestran una baja utilización de este tipo de métodos (Encuesta BSP, 2011). Sí son mas usados por las mujeres que han tenido alguna IVE, tras la que buscan los métodos mas eficaces, y también son usados en mucho mayor porcentaje en otros países (Shields, 2008). Un inconveniente es que dependen de profesionales sanitarios para su administración, y muchas veces se relega en los y las especialistas en Obstetricia y Ginecología, pero esto es una barrera que podría ser fácilmente franqueable. Existe abundante experiencia a nivel mundial de su manejo en atención primaria por médicos/as de familia, con excelentes resultados.

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Pilar básico en la anticoncepción Todas las estrategias en anticoncepción  intentan un elevado uso de los ARLD

Todas las políticas de anticoncepción a nivel mundial recomiendan los LARC como una pieza clave para el éxito de los programas. En España la utilización de los ARLD es muy baja. Mientras en Finlandia un 24% de las mujeres utilizan DIU, solo un 5% lo hace en España. Este es uno de los retos de la anticoncepción para la atención primaria de nuestro país. Sin manejar los ARLD, no habrá grandes cambios.

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ESTERILIZACIONES

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Métodos anticonceptivos de esterilización definitiva Uso típico

Uso perfecto

Continuidad

Tasa fallos %

Tasa fallos %

año %

fertilidad

eficacia

Vasectomía

0,15

0,10

100

Irreversible*

Definitiva

Ligadura tubárica

0,5

0,5

100

Irreversible*

Definitiva

Essure

0,2

-

-

Irreversible*

Definitiva

al Retorno de la Duración

Todos estos métodos deben considerarse definitivos. Recuperar la fertilidad es complejo, y no siempre se consigue con éxito. Con frecuencia hay que recurrir a técnicas de reproducción asistida para conseguir un embarazo tras esterilización.

Vasectomia y ligadura tubárica suman un 8,4% en el contexto de uso de métodos anticonceptivos (Encuesta Bayer Schering Pharma, 2007). Se observa cierto declive en el uso de estos métodos en los últimos años, probablemente por la oferta de nuevos métodos reversibles mas eficaces y por la mayor frecuencia de separaciones de pareja. La vasectomía tiene una alta tasa de eficacia una vez eliminado el esperma remanente en el conducto deferente (Trás 6 semanas o 15 eyaculaciones) (Schwingl and Guess, 2000). En estudios rigurosos no se evidencia el aumento del riesgo de cáncer de próstata tras la vasectomía (Bernal et al., 1988). En caso de precisarse una esterilización debería plantearse la vasectomía antes que la ligadura tubárica, debido a su menor complejidad y menores efectos secundarios. La eficacia de la esterilización quirúrgica femenina depende de la técnica y de la habilidad del cirujano (Kulier et al., 2004). La ligadura tubárica protege frente al cáncer de ovario, según datos de estudios de casos y controles, aunque se desconoce cuál es el mecanismo de este efecto (Hankinson et al., 1993). La ligadura conlleva los riesgos secundarios a una técnica quirúrgica y los resultados no son mucho mejores que los de otros métodos (índice de Pearl, 0,5), con una tasa significativa de embarazos ectópicos cuando falla. Debe dejar de ser la referencia de «máxima seguridad en anticoncepción», y su uso debe seguir bajando. En la actualidad se está realizando una nueva técnica de oclusión tubárica por vía histeroscópica (Essure) eficaz y segura, aunque todavía con datos limitados sobre su eficacia (Rosen, 2004). Es una alternativa a la ligadura, pero también debe considerarse un método irreversible, por lo que aunque se trate de anticoncepción intrauterina, es incluida en este apartado de esterilizaciones

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“Petición de ligadura” • La ligadura supone riesgos cirugía, falla en 0.5% y arroja alta tasa de ectópicos. • Hay que considerar mas opciones. • ¿Vasectomía?: Más eficaz, menos compleja y más segura. • Nuevos DIUS, tan eficaces como la ligadura. • Mujeres con menorragia y esterilización: Mirena. • Essure es mejor alternativa que ligadura. • Debe reconsiderarse la posición de la ligadura. Debe ser excepcional.

La ligadura ha pasado a la historia como el estándar oro en anticoncepción.

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Essure Experimental 2002-2010 (Reina Sofia, Dexeus, ......)

Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:364-70

Esterilización sin incisión Oclusión tubárica Irreversible Histeroscopia Eficacia 99.8% / Fallos 0.2% En 15% no se consigue Necesita un tiempo para ocluir

La oclusión tubárica vía histeroscópica con Essure está cada vez mas extendida.

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ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA

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Terminología PAU Cambiar términos perjudiciales ¡Vienen corriendo!

¡No vienen si pasa mas de un día!

No más “píldora postcoital” No más “píldora del día después” No más “píldora del día siguiente”

Píldora anticonceptiva de emergencia Contraceptive Technology 2004

Se deben abandonar los términos “píldora del día después”, porque induce a creer que solo hay un día para tomarla, y “píldora postcoital”, ya que sugiere que sólo es eficaz tomada inmediatamente, cuando es un tratamiento que debe tomarse lo antes posible después del coito no protegido (CNP), pero cuyo plazo de eficacia es mas amplio. Se aconseja sustituirlos por el de “emergencycontraceptivepills” utilizado ya por la OMS, siendo las traducciones mas adecuadas “píldora anticonceptiva de urgencia”, y “anticoncepción de urgencia” .

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Cambio de terminología Anticoncepción de emergencia (AE) (Emergencia = vital)

Anticoncepción de urgencia (AU)

Píldora postcoital (Hay que tomarla “inmediatamente”)

Píldora anticonceptiva de urgencia (PAU) Píldora día después (Sólo hay un día para tomarla)

Contraceptive Technology 2004 OMS 2005. SEC 2008.

Pero, tal vez ya hemos llegado tarde, los primeros términos utilizados, los incorrectos, ya han arraigado fuertemente en la población. Y quizás también en los y las profesionales sanitarios. ¡No hay remedio! ¡A seguir hablando incorrectamente!

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No hay contraindicaciones PAU-LNG Es una situación de alto riesgo. AU muy indicada

Categoría 1-2 OMS No existen contraindicaciones

Concebir con una HbA1c de 12 supone alto riesgo de malformaciones. Toma teratógenos.

Es una situación de alto riesgo. Un embarazo en esta paciente mal controlada tendría repercusión negativa en sus patologías crónicas. A la vez, las patologías en este estado supondrían un mayor riesgo para el embarazo. Sin olvidar que está tratada con fármacos potencialmente teratógenos. En otro lado de la balanza, disponemos de un tratamiento inocuo, sin contraindicaciones, que puede evitar un embarazo en esta situación. En este caso la AU con la PAU-LNG, no solo no está contraindicada (Ninguna categoría 3-4 de la OMS), sino que está muy indicada.

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No hay requisitos imprescindibles para la toma No hay contraindicaciones

No hay ninguna exploración ni ninguna prueba de laboratorio que hacer de manera sistemática. Otra cuestión es descubrir otras situaciones que nos hagan poner en marcha otras investigaciones.

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Test de embarazo y PAU-LNG La PAU no es teratógena. ¿Se usan gestágenos para ........... ? Los test tienen plazos para dar +. No se recomienda de rutina test embarazo Si, cuando de la anamnesis se plantee posibilidad de gestación y estemos en plazo para que el test pueda detectar el embarazo

No se recomienda de rutina. Ninguna guía lo aconseja. La PAU no es teratógena. Los gestágenos son las hormonas de la gestación, y también se usan para apoyar el embarazo en ciertas situaciones. Los test de embarazo tienen unos tiempos mínimos para dar positivo, y la mayoría de los tratamientos con PAU-LNG se dan antes de estos plazos. Pueden ser útil un test para descartar embarazo si la anamnesis sugiere esta posibilidad.

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Plazo PAU-LNG 120 horas Demora toma Ensayos OMS

Embarazos % mujeres 1998

2002

1 día

0.4

1.7

2 días

1.2

0.7

3 días

2.7

2.5

4 días

-

1.1

5 días

-

4.8

OMS

Lancet 1998;352:428-433Lancet 2002;360:1803-10

La diferencias < 72 horas / 73-120 horas, no son significativas. El 5º día tasa algo mayor, pero la eficacia es alta hasta 5º día.

Las primeras pautas del Yuzpe daban un plazo de 48 horas tras el CNP. Los primeros ensayos con la PAU-LNG admitieron mujeres en el estudio hasta 72 horas, y por eso se pasó a esa recomendación de 72 horas tras el CNP, tras el ensayo publicado en Lancet en 1998. Pero la propia OMS reconoció que tal vez el plazo de eficacia podría ser más amplio, y repitió el ensayo, resultados publicados en 2002, esta vez con una sola dosis de 1.500 mcg de LNG, y admitiendo mujeres hasta 120 horas después del CNP. Los resultados fueron los que se muestran en la tabla. El plazo de eficacia era mayor, había eficacia hasta 120 horas después del CNP. No obstante, se recomienda tomarla cuanto antes. Este cambio del 2002, no ha calado fácilmente entre los profesionales sanitarios, y muchos de ellos no recomiendan la PAU-LNG si ya han pasado mas de 72 horas tras el CNP. Debe seguirse insistiendo que el plazo eficaz es hasta 120 horas, y sin rechazar el tratamiento en este límite, debe recomendarse iniciarlo lo antes posible.

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Mecanismo de acción de la PAU-LNG

Inhibe la ovulación (Inhibe la LH)

Espesa el moco cervical y dificulta la migración espermática Croxatto H, Díaz E 2007

La PAU-LNG inhibe a la hormona luteinizante (LH); la inhibición o retraso de la ovulación constituye el principal mecanismo de acción, y probablemente sea el único. El espesamiento del moco cervical, haciéndolo impenetrable a los espermatozoides, también podría contribuir a su eficacia si es que se ha producido la ovulación. Estos mecanismos se basan en estudios realizados en la mujeres, en ratas y en monas. Cuando se toma antes de la ovulación no se han producido embarazos en los estudios realizados; los embarazos solo ocurren cuando se toma el día de la ovulación o los días posteriores, siendo entonces su tasa igual a la de las mujeres que mantienen relaciones esos días buscando la gestación. No se ha demostrado que induzca cambios en el endometrio que interfieran en la implantación, no puede impedir la implantación de un huevo fecundado

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PAU-LNG No impide la implantación No es abortiva Previene embarazos y evita abortos

Si su eficacia fuera del 100%, que duda cabe de que evitaría embarazos después de la fecundación, pero no es así. La PAU no es abortiva, al contrario, puede evitar abortos al prevenir embarazos no deseados. El planteamiento inicial de un posible mecanismo de acción antiimplantatorio, las discusiones sobre el momento en el que comienza la vida, si ya en la fecundación o a partir de la implantación, para justificar un efecto abortivo que no tiene, quedan ya fuera de lugar al conocerse el mecanismo anovulatorio de la PAU-LNG. Hoy la objeción sería la objeción a un anovulatorio. Cuando una mujer solicita la PAU-LNG, cualquiera que sea su edad, el coito no protegido ya ha ocurrido, y el tiempo no tiene marcha atrás. Esa mujer puede llevar espermatozoides en su tracto genital, y disponemos de un tratamiento sin contraindicaciones, que inhibe o retrasa la ovulación, que no es abortivo, que puede evitar el embarazo y los abortos derivados de embarazos no deseados.

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Métodos de anticoncepción de urgencia (AU) disponibles Dosis

Fallos %

Plazo uso

Prescripción médica

Píldora LNG

1,5 mg

1,1%*

72 y 120 horas tras CNP

No

72 y 120 horas tras CNP

Si

72 horas tras CNP

Si

5 días tras CNP

Si

1,5%** 2,2%*** Píldora Ulipristal 30 mg Píldoras

0,1

EE+LNG

0,5

(Yuzpe)

LNG

DIU de cobre

-

1,4%***

mgEE 3,2%* mg

0%****

5

días

tras

día

estimado

de

ovulación La pauta de Yuzpe, en desuso, consiste en dos tomas con 12 horas de intervalo. Puede hacerse con preparados de AOC. CNP = Coito no protegido. EE = Etinilestradiol. LNG = Levonorgestrel. PAU = Píldora anticonceptiva de urgencia. AOC = Anticonceptivos orales combinados. Fuentes de datos: *Lancet 1998;353:428-33. **Lancet 2002; 360:1803-10. ***Lancet 2010;375:555-62. ****BJOG 2010; 117(10):1205-10

La anticoncepción de urgencia (AU) comenzó a utilizarse en EEUU en los años sesenta para evitar el embarazo tras violación. Desde los setenta disponemos en España de la posibilidad de realizarla mediante tratamiento hormonal. La pauta de Yuzpe, dos dosis separadas doce horas de anticonceptivos hormonales combinados, estrógeno y gestágeno, se ha usado ampliamente en nuestro medio. En el año 2001 se comercializó la específica píldora anticonceptiva de urgencia (PAU) de levonorgestrel (LNG) solo (Norlevo®, Postinor®), mejor tolerado y mas efectivo. El DIU de cobre es muy eficaz en AU, cuando han pasado menos de 120 horas tras el CNP. Cuando puede estimarse el tiempo de la ovulación, este plazo puede alargarse hasta el quinto día después de la ovulación. Por cada 1.000 DIUS de urgencia que se insertan, apenas se produce 1 embarazo, sin embargo, por cada 1.000 PAU-LNG que se prescriben, entre 15-30 mujeres quedan embarazadas. Ulipristal, (ellaOne®), también conocido como CDB 2914 ó VA 2914, modulador selectivo de los receptores de progesterona, fue autorizado por la Agencia Europea del Medicamento en mayo 2010 y se ha comercializado en España posteriormente, precisando prescripción médica. Se indica su uso hasta cinco días después de un CNP. Se ha lanzado al mercado europeo como la “Píldora de los cinco días”. Su mecanismo de acción fundamental es la inhibición o retraso de la ovulación, pero también podría producir alteraciones endometriales que podrían contribuir a una mayor eficacia. Aunque disponemos aún de pocos estudios, en conjunto su eficacia se quiere proponer como superior a la del LNG, en conjunto, y sobre todo cuando la toma es mas tardía tras el CNP, mas cercana a la ovulación. Ullipristal es capaz de detener la ruptura folicular si se toma inmediatamente antes de la ovulación. LNG se preconiza como mas costeefectivo, no precisa prescripción médica y se tiene mayor experiencia con él.

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EVITAR BRECHAS EN LOS CAMBIOS DE MÉTODOS

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Cuando se cambia de anticonceptivo, superponer los métodos contribuye a maximizar la eficacia

AmFamPhysician. 2011;83(5):567-570 www.reproductiveaccess.org/fact_sheets/downloads/switching_bc_sp.pdf

Hay un número significativo de embarazos no deseados que se producen en usuarias de métodos anticonceptivos, y muchos de estos fallos ocurren en momentos de cambios de métodos. Disponemos de algunas evidencias, nivel C, sobre estos aspectos.

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Pero no existe evidencia sobre muchos detalles sobre cambios de métodos y la importancia de evitar brechas, periodos en los que el nuevo método aún no ha tenido tiempo de ejercer su acción eficaz, y hay que guiarse sobre recomendaciones de expertos o actuar sobre los conocimientos básicos disponibles sobre el mecanismo de acción de los distintos métodos. La traducción al castellano de este documento falla en algunos apartados de esta tabla. La palabra clave es “overlap” del documento original en inglés, “superposición, solapamiento” en castellano, usar simultáneamente los dos métodos unos días, que se traduce incorrectamente como “traslapo”.

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Esta tabla puede ser de utilidad para profesionales clínicos. Quizás hay que plantearle a la tabla alguna crítica en cuanto a qué hacer con algunos métodos si hubo relaciones muy recientes, en lo que habría que matizar más. Pero reflexionar sobre el cambio de métodos y actualizar este manejo, con esta tabla como una guía más, es un paso importante.

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NOVEDADES EN ANTICONCEPCIÓN

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¿Próximas novedades? -Inyectable subcutáneo de AMP, trimestral. -AOC de largo régimen, 84 comprimidos. (Lybrel, Seasonale). -Nesterone, gel transdérmico, AHSG. -DIUS de LNG sin marco, como Gynefix.

Actualmente se están utilizado en otros países, bien de manera experimental o bien comercializados ya, algunos métodos que tarde o temprano acabarán comercializados en nuestro país. El inyectable subcutáneo de acetato de medroxiprogesterona (AMP), permitirá una administración mas fácil que el clásico inyectable trimestral im. hoy disponible, y permitirá a las mujeres su autoadministración. Regímenes de largo ciclo, con 84 comprimidos de EE+LNG, para tomar 84 días descansando una semana entre envases para tener solo 3 reglas al año, ya han sido aprobados por la FDA y la AEM. Sobre un gel de gestágeno para aplicación cutanea, Nesterone, ya hay datos de su eficacia.

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