La evaluación preoperat oria es un paso m uy im port ant e, indispensable y necesario del act uar m édico que debe ser hecho siem pre ant es de em prender un procedim ient o quirúrgico. Est e debe ser hecho por el ciruj ano que int ervendrá a su pacient e, e idealm ent e, principalm ent e ant e cirugías de gran m agnit ud y de alt o riesgo, por el anest esist a que est ará a cargo del pacient e en el quirófano. Es fundam ent al el t ener claro que t odo procedim ient o quirúrgico im plica un riesgo, cuya m agnit ud dependerá del pacient e, del t ipo y duración de la anest esia necesaria para ese procedim ient o y del t ipo de cirugía al que será som et ido el pacient e. La evaluación previa adecuada y j uiciosa de est os t res fact ores, perm it e el dism inuir los riesgos inherent es a t oda cirugía. Est a evaluación debe hacerse con un t iem po y lapso suficient es que perm it an ident ificar y m odificar los fact ores que puedan influir en la evolución m édica post operat oria de nuest ro pacient e. Enunciado t odo lo ant erior, es que fundam ent ales de la evaluación preoperat oria:

podem os

definir

cuat ro

obj et ivos

A) Est ablecer una buena relación m édico- pacient e; B) Obt ener y procesar la inform ación necesaria para proporcionar los cuidados m édicos apropiados a cada pacient e quirúrgico, con una adecuada relación cost o- beneficio; C) I dent ificar los fact ores pat ológicos que pueden influir sobre el result ado final del t rat am ient o quirúrgico; D) Obt ener el “ consent im ient o inform ado” .  5(/$&,Ï10e',&23$&,(17(   La experiencia obt enida durant e el ej ercicio de la cirugía, nos perm it e afirm ar que la calidad de la relación que uno t enga con su pacient e durant e las ent revist as preoperat orias, influye, en uno u ot ro sent ido, en el result ado del t rat am ient o. Creem os que es fundam ent al lograr que nuest ro pacient e y su ent orno confíen en su ciruj ano. Est o es t an im port ant e com o la calidad de nuest ro t rat am ient o. Es necesario capt ar que el pacient e acude a nosot ros con un variable grado de est rés y ansiedad. ¡Son escasísim os los pacient es a los que les gust a operarse! Com o t écnica, creem os que es út il, para lograr que el pacient e y sus fam iliares se relaj en, ser cálido y sonreír durant e la ent revist a. Tam bién son im port ant es las form as: ayudan el ir a buscar a nuest ro pacient e a la sala de espera o el pasillo, saludarlo afect uosam ent e y al final de la ent revist a, despedirse de la m ism a m anera. Tam bién result a el iniciar la ent revist a t ocando t em as generales del pacient e, hast a capt ar que el grado de ansiedad haya dism inuido. Algunas veces, pese a t odo, som os capaces de capt ar que con nuest ro pacient e y/ o sus acom pañant es no hem os logrado una relación m édico- pacient e de adecuada calidad. Es m ás, puede ser que se not e que no confían en nosot ros com o su t rat ant e. Mi consej o es que en t al sit uación, y habiendo a quien hacerlo, es m ej or derivar al pacient e a ot ro ciruj ano, conversado con el pacient e y expuest o est e argum ent o, ya que no cabe duda que est a m ala relación, puede influir decisivam ent e en el result ado de nuest ra cirugía. 2

 ,'(17,),&$&,Ï1'()$&725(63$72/Ï*,&26   Para lograr ident ificar est os, disponem os de las t res clásicas herram ient as que se usan en t odos los act os m édicos: - La anam nesis; - El exam en físico, - Los exám enes de laborat orio e im agenológicos. El exhaust ivo y j uicioso uso de est as herram ient as siem pre es suficient e para ident ificar las pat ologías concom it ant es y para evaluar adecuadam ent e la enferm edad que m ot iva la consult a de nuest ro pacient e. Com o elem ent o derivado de lo ant erior, pero m uy im port ant e, puede ser necesario el planificar el inicio, la suspensión o la cont inuación de algunos m edicam ent os.  &216(17,0,(172,1)250$'2   En los t iem pos que corren, cuando es fundam ent al t om ar en cuent a los derechos y deberes de los pacient es, y ant e el escenario m édico- legal que nos t oca enfrent ar com o m édicos, y en part icular com o ciruj anos, es im prescindible el obt ener el docum ent o llam ado CONSENTI MI ENTO I NFORMADO. Ést e perm it e exponer a nuest ro pacient e ( o su represent ant e legal en caso de pacient es m enores de edad) los riesgos y beneficios de la cirugía a pract icar y sus alt ernat ivas t erapéut icas. Adem ás enum era las com plicaciones m ás frecuent es que se pueden derivar de la cirugía propuest a. Si uno se las cuent a al pacient e, si se present an, est e est ará m ás preparado para enfrent arlas y no será una sorpresa. Así, su resolución será m ás fácil y con m enos dificult ades.  5,(6*248,5Ò5*,&2   Es m uy im port ant e el evaluar el riesgo quirúrgico. Una clásica pregunt a que hacen los pacient es en las ent revist as preoperat orias son: ¿Me puedo m orir en la operación? ¿Cóm o voy a quedar después de la operación? Para cont est ar la prim era de ellas, que en fondo es el ULHVJR TXLU~UJLFR, hay que evaluar: - La enferm edad que aquej a a nuest ro pacient e. - El t rat am ient o quirúrgico propuest o. - El pacient e al que nos enfrent am os.  /$(1)(50('$'   Las variables dependient es de la enferm edad son dadas por las caract eríst icas de est a: no es lo m ism o si es una enferm edad benigna o m aligna; si est a es una enferm edad est éril o sépt ica; si es una enferm edad que condiciona una cirugía elect iva o de urgencia; y si es una enferm edad aguda de poco t iem po de evolución, o crónica, con un gran im pact o en t odos los aspect os de nuest ro pacient e.  (/75$7$0,(17248,5Ò5*,&235238(672   El t ipo de cirugía a realizar lo propone el ciruj ano t rat ant e, concordándolo con el pacient e, lo que a veces es m uy fácil, pero ot ras t ant as no lo es. Act ualm ent e ant e una 3

m ism a pat ología, exist en dist int as alt ernat ivas de t rat am ient o, cada una con vent aj as y desvent aj as. Est o debe ser expuest o al pacient e y/ o sus fam iliares, para llegar con t oda claridad a un buen consent im ient o inform ado  Así, en el riesgo que aport a el t rat am ient o propuest o, influyen, en general: - la m agnit ud de la cirugía. - el t iem po operat orio esperado. - la experiencia del equipo quirúrgico. - la infraest ruct ura y servicios de apoyo del cent ro hospit alario. Así, en general, se han agrupado los riesgos de las cirugías en t res grupos: &LUXJtDVGHDOWRULHVJRcon m ort alidades report adas de m ás de un 5% , com o son: - Cirugías m ayores de urgencia, principalm ent e en ancianos. - Cirugías vasculares m ayores. - Cirugías t orácicas resect ivas. - Grandes cirugías hepát icas. - Cirugías prolongadas, asociadas a grandes pérdidas de volum en, con necesidad de gran cant idad de hem oderivados.  &LUXJtDV GH ULHVJR LQWHUPHGLR con m ort alidades report adas inferiores a un 5% , com o son: - Cirugía de cabeza y cuello. - Cirugía t orácica no resect iva. - Cirugía abdom inal clásica. - Cirugías ort opédicas. - Cirugía de próst at a.  &LUXJtDVGHEDMRULHVJRcon m ort alidades report adas inferiores a 1% : - Cirugías endoscópicas. - Cirugías de superficies. - Cirugía de cat arat as. - Cirugía de m am as.  (/3$&,(17(   Com o int roducción, se puede decir a m odo de resum en, que t odo pacient e que t enga m ala capacidad funcional, es decir aquel pacient e que no sea capaz de cam inar o subir un t ram o de escaleras, es un pacient e de riesgo. Todos los fact ores que enum erarem os del est ado de nuest ro pacient e, han llevado a dist ribuirlos en lo que se conoce com o la CLASI FI CACI ÓN ASA ( Am erican Societ y of Anest hesiology) .

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Tabla 1: Clasificación ASA.   CLASE ESTADO FÍ SI CO 1

Norm al, saludable

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Enferm edad Sist ém ica m oderada

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Enferm edad sist ém ica severa que lim it a la act ividad, pero que no es una am enaza para la vida.

4

Enferm edad sist ém ica severa que es una am enaza const ant e para la vida.

5

Moribundo: no es esperable que sobreviva, pero es acept ado a la cirugía debido a la desesperación.

 )$&725(6'(/3$&,(17(  LA EDAD: en general, podem os decir, que el riesgo es m ayor en am bos ext rem os de la vida. Se debe sí t om ar en cuent a, que nuest ra población es cada día m ás añosa, habiendo m uchos pacient es ancianos con excelent e est ado fisiológico. Por ello, est e fact or debe sopesarse con crit erio. EL PESO: debem os, m ej or que valorar el peso com o fact or aislado, clasificar a nuest ro pacient e según su I MC ( índice de m asa corporal) según la fórm ula I MC= peso ( kg.) / t alla 2 ( m ) . Así podem os agruparlos según la siguient e t abla:  7DEOD&ODVLILFDFLyQ,0&  %$-2 1250$/ 3(62 < 20 20 A 50

62%5(3(62

2%(6,'$'

25 A 30

30 A 40

2%(6,'$' 0Ï5%,'$ > 40

 Así en general, podem os decir que el riesgo quirúrgico es m ayor en los pacient es que est án en los ext rem os de est a clasificación. LA FUNCI ÓN CARDI OVASCULAR: para clasificar a nuest ro pacient e según su función cardiovascular ut ilizam os la Clasificación de Goldm an, la que asigna punt aj es según dist int as variables. 7$%/$Ë1',&('(*2/'0$1  )DFWRUGH5LHVJR



3XQWRV

Tercer ruido, galope

11

I nfart o Agudo al m iocardio hace m enos de 6 m eses

10

Más de 5 ext rasíst oles supravent riculares por m inut o

7

Rit m o no sinusal

7

Mayor de 70 años

5

5

Cirugía de em ergencia

5

Est enosis Aórt ica

3

Cirugía Torácica o abdom inal

3

Pobres condiciones generales

3



Así podem os decir que: Si nuest ro pacient e t iene m ás de 26 punt os, la m ort alidad esperable será de un 50% al m enos, lo que hace aconsej able pract icar la cirugía sólo si es im prescindible para salvar su vida. Si punt úa m ás de 13, es un pacient e de m al pronóst ico, por t ener al m enos un 11% de incidencia de graves com plicaciones. Ot ra m anera de evaluar la función cardiovascular de nuest ro pacient e es usando lo que se conoce com o SUHGLFWRUHV FOtQLFRV GH ULHVJR FDUGLRYDVFXODU, que se dividen en: MAYORES: - Síndrom es coronarios inest ables. - I nfart o agudo del m iocardio recient e. - Angina inest able. - I nsuficiencia cardiaca descom pensada. - Arrit m ia significat iva: bloqueo aurícula- vent ricular de alt o grado, arrit m ia vent ricular sint om át ica y fibrilación auricular conrit m ono cont rolado y frecuencia rápida. - Valvulopat ías graves: est enosis aórt ica. I NTERMEDI OS: - Diabet es insulino dependient e - Nefropat ía con creat inina plasm át ica m ayor de 2 m g/ dL. MENORES: - Edad avanzada, aunque el solo hecho de ser añoso, no agrega dem asiado riesgo. - Elect rocardiogram a alt erado, pero con las t ípicas alt eraciones del ST, sin m ayor repercusión. - Rit m o cardíaco dist int o al sinusal: FA con rit m o vent ricular cont rolado. - Capacidad funcional dism inuida. - Hist oria de AVE. - Hipert ensión sist ém ica no cont rolada. De lo expuest o ant eriorm ent e, se deduce con claridad que las herram ient as básicas para la evaluación cardiovascular de nuest ro pacient e son cosas t an sim ples pero a la vez t an im port ant es, com o una exhaust iva anam nesis, un m uy buen exam en físico y solo un elect rocardiogram a. LA FUNCI ÓN RESPI RATORI A: para evaluar a nuest ro pacient e, m uchas veces bast a con invest igar cosas m uy sim ples. Averiguar la exist encia de t os product iva, disnea, hem opt isis y hábit o t abáquico. Sabido es que la presencia de t os product iva aum ent a im port ant em ent e la incidencia de com plicaciones pulm onares en el post operat orio. Se debe int errogar sobre cuant o puede cam inar, cuant os pisos puede subir sin cansarse y que act ividades cot idianas puede realizar sin sent ir cansancio. Sólo en los casos de cirugías cardiot orácicas o de cirugías m ayores en un pacient e

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con enferm edad pulm onar no explicada, se deben pedir exám enes, a saber: • Radiografía de t órax. • Gases art eriales: ant e una PaO2 m ayor de 55 m m Hg y/ o una PaCo 2 de m ás de 50 m m Hg asum im os que est am os frent e a un pacient e con alt o riesgo de com plicaciones respirat orias. • Espirom et ría: se analiza el VEF1 ; si est e es de al m enos un 50% del t eórico del pacient e, el riesgo es igual al de la población general; si est e se ubica ent re 35 y 49% , el riesgo es leve a m oderado. Si es m enor a 35% , el riesgo es alt o. LA FUNCI ÓN RENAL: se sabe que la insuficiencia renal crónica, igual que la aguda, aum ent an significat ivam ent e el riesgo quirúrgico. Se puede m anej ar, si el pacient e est á en hem odiálisis, asegurándose de pract icar una en el perioperat orio. Evaluar y corregir las alt eraciones hidroelect rolít icas t am bién es fundam ent al. Ant e el rest o, bast a con una buena anam nesis, un buen exam en físico sim ples exam en de orina y nit rógeno ureico plasm át ico.

con unos

LA FUNCI ÓN HEPÁTI CA: si est am os enfrent ados a un pacient e con ant ecedent es de enferm edad hepát ica, se debe, nuevam ent e hacer una exhaust iva anam nesis, un buen exam en físico y solicit ar unas sim ples pruebas hepát icas y prot rom binem ia. Est o nos perm it irá clasificar, y evaluar el riesgo quirúrgico, con la Clasificación de Child.

)$&725 38172 381726 Bilirrubinem ia ( m g/ L) < 2 2 a3 Albúm ina ( Gr/ Lt r) > 3,5 3 a 3,5 Ascit is No Fácil de cont rolar Encefalopat ía ( Grado) 0 1 a2 Prot rom binem ia > 50 50 a 30  Se clasifican en 3 grupos: - con 5 o 6 punt os: con buen pronóst ico; - con 7 a 9 punt os: pronóst ico int erm edio; - con m ás de 10 punt os: m al pronóst ico.

381726 > 3 < 3 Difícil de cont rolar 3 a4 < 30

LA FUNCI ÓN HEMATOLÓGI CA: en general, los requisit os m ínim os para una cirugía son: - Hem at ocrit o m ayor a 30% ; - Recuent o de plaquet as m ayor a 50.000/ m m 3 . Est o se evalúa con anam nesis, exam en físico y hem ogram a. LA FUNCI ÓN ENDOCRI NOLÓGI CA: m uy frecuent em ent e nos enfrent arem os a pacient es Diabét icos. Est os se deben m anej ar suspendiendo los hipoglicem iant es el día de la cirugía; aport ar una solución glucosada al 5% e insulina crist alina, según esquem a del hem oglucot est , con el obj et o de m ant ener glicem ias ent re 150 y 200 m gr/ dL; prevenir las hipoglicem ias; e idealm ent e program ar la cirugía a prim era hora de la m añana. EXÁMENES PREOPERATORI OS “ DE RUTI NA” Se puede decir que la ut ilidad t eórica de t om ar est os exám enes est aría en su capacidad de det ect ar pat ologías no sospechadas y en est ablecer un valor base, por ej em plo un hem at ocrit o ant e un pacient e que puede sangrar durant e la cirugía.

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Hay que t om ar en cuent a que en pacient es sin hist orial que los j ust ifique, no vale la pena t om ar de rut ina exám enes. Solo hacerlo si t enem os una sospecha clínica. Lo ant erior no rige en pacient es que vayan a ser int ervenidos de cirugías vascular, pulm onar, hepát ica, endocrina o bariát rica, o en pacient es con t rast ornos hidroelect rolít icos o psiquiát ricos. Veam os algunos: - Hem at ocrit o: no se solicit a, salvo que la cirugía previst a pueda ocasionar significat ivas pérdidas de sangre, o si el pacient e present a clínica de anem ia ( disnea o fat igabilidad fácil) . - Elect rocardiogram a: en t érm inos práct icos, t odos los pacient es diabét icos, los hom bres m ayores de 45 años y las m uj eres m ayores de 55 años, deben t ener un elect rocardiogram a. No t iene ut ilidad com o exam en de rut ina en pacient es asint om át icos y program ados para una cirugía de baj o riesgo. - Glicem ia: no se recom ienda de rut ina, porque la probabilidad de det ect ar una diabet es m ellit us m ediant e un exam en aislado es m uy baj a, y la diabet es subclínica no influye en el riesgo; la que influye es la diabet es insulinodependient e. - Función renal: se deben solicit ar t odos los nefrópat as y a los que est án en riesgo de desarrollar una insuficiencia renal en el post operat orio ( > 50 años, diabét icos, hipert ensos, cardiópat as, los que serán som et idos a cirugías m ayores) . - Coagulación: no son de rut ina. Sólo solicit ar en pacient es con hist oria de hem orragias, desnut rición, ant ibiot erapia crónica, hepat opat ía crónica o riesgo de sangrado durant e la cirugía. - Pruebas hepát icas: en ausencia de ant ecedent es de hepat opat ías, no vale la pena solicit arlos. Sólo hacerlo en pacient es con ant ecedent es de pat ología hepát ica. MANEJO PREOPERATORI O DE FÁRMACOS Cada vez nos enfrent am os con m ayor frecuencia a pacient es que usan crónicam ent e m edicam ent os, debido al m ayor acceso de nuest ra población al diagnóst ico y t rat am ient o de enferm edades crónicas y al m ayor envej ecim ient o de la población. Por ello, result a de capit al im port ancia el saber que hacer con est os durant e el período perioperat orio. Adem ás, frecuent em ent e los m ism os pacient es nos pregunt arán al respect o. Veam os los casos m ás frecuent es: - Ácido acet ilsalicílico: su uso aum ent a el riesgo de hem orragias en el post operat orio, por su efect o sobre la función plaquet aria. Por lo t ant o, deben suspenderse 5 días ant es de la cirugía, ya que su vida m edia es larga. - Bloquedores bet a: se ha dem ost rado su efect o de prot ección m iocárdica, ya que m ej oran el balance de oxígeno m iocárdico. Así, se recom ienda su m ant ención en el perioperat orio. - Hipoglicem iant es orales: lo ya expuest o: suspenderlos el día de la cirugía. - Horm onas t iroídeas: no suspenderlos debido al riesgo de hipot iroidism o, y reasum ir 8

su uso t an pront o se reinicie la alim ent ación oral. - I nhibidores de la ECA: algunos dicen, no exist iendo consenso en la práct ica, que debido a que lim it an la capacidad de respuest a sim pát ica ant e una hipovolem ia y act úan com o vasodilat adores art erial y venoso, dej arían inerm es a los pacient es ant e cam bios bruscos de volem ia. Por ello, algunos recom iendan su suspensión en las 24 horas previas a la cirugía. %,%/,2*5$)Ë$ 1. SABI STON TRATADO DE CI RUGÍ A: FUNDAMENTOS BI OLÓGI COS DE LA PRÁCTI CA QUI RÚRGI CA MODERNA. 17ª edición. 2005. Townsend, C.; Beaucham p, R.D.; Evers, B.M.; Mat t ox, K. 2. SCHWARTZ PRI NCI PI OS DE CI RUGI A. 8º Edición. 2005. Brunicardi F. Edit orial I nt eram ericana. 3. EVALUACI ÓN PREOPERATORI A EN CI RUGÍ A ABDOMI NAL: FUNDAMENTOS Y RACI ONALI DAD. Cavallieri S. Conferencia dict ada en el I L Congreso del Capít ulo Chileno del Am erican College of Surgeons, en el Curso Cirugía Abdom inal y Digest iva, Sant iago, 3- 7 de m ayo de 2005.  &$62&/Ë1,&2 Un pacient e de 55 años con ant ecedent es de alcoholism o durant e los últ im os 5 años, hipert ensión art erial en t rat am ient o con aspirina y diurét icos, adem ás de diabét ico no insulina requirent e se present a en el policlínico de cirugía por un cuadro de dolor abdom inal de varios m eses de evolución en el hopocondro derecho. Trae una ecografía abdom inal que inform a hallazgos com pat ibles con daño hepát ico crónico y colelit iasis. En relación a m anej o preoperat orio de est e pacient e: 35(*817$6  1: La clasificación de Child, para evaluar la función hepát ica preoperat oria, incluye las siguient es variables: ( elij a la com binación correct a) : a: Prot rom binem ia b: Album inem ia c: Creat ininem ia d: Hem at ocrit o e: Ascit is A) B) C) D) E)

a a b c b

+ + + + +

c+ b + c+ d + d +

d e e e e

2: Con respect o al uso de fárm acos en el preoperat orio, lo que se debe hacer es: A) B) C) D) E)

Suspender t odos los fárm acos el día ant es de la cirugía; No suspender ningún fárm aco ant es de la cirugía; Suspender los hipoglicem iant es orales 2 días ant es de la cirugía; Suspender el Acido Acet ilsalicílico 5 días ant es de la cirugía; Suspender los Bet a Bloqueadores el día ant es de la cirugía.

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RESPUESTAS CORRECTAS: Pregunt a 1: alt ernat iva B Pregunt a 2: alt ernat iva D.

AUTOR DEL ARTÍ CULO: DR. FERNANDO BENAVI DES ALBA UNI VERSI DAD DE CHI LE FACULTAD DE MEDI CI NA DEPARTAMENTO DE CI RUGÍ A OCCI DENTE JEFE DEL EQUI PO DE CI RUGÍ A TORÁCI CA HOSPI TAL SAN JUAN DE DI OS

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