INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICA CENTRO DE INVESTIGACIONES SOBRE ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDADES VIRALES EMERGENTES

“LA INFLUENZA EN MEXICO, UNA EPIDEMIA ANUNCIADA” CELSO RAMOS [email protected]

Cuernavaca, Mor

Mayo 20, 2009

“TODOS ESTAMOS BAJO PRESIÓN PARA TOMAR DECSIONES URGENTES Y DE LARGO ALCANCE EN UNA ATMOSFERA DE CONSIDERABLE INCERTIDUMBRE. POR PRIMERAVEZ EN LA HISTORIA DE LA HUMANIDAD, ESTAMOS VIENDO O PODRIAMOS ESTAR VIENDO UNA INFLUENZA PANDEMICA EVOLUCIONANDO FRENTE A NUESTROS OJOS”

Dra. Margaret Chan Directora General de la OMS 62 Asamblea, Ginebra Mayo 18, 2009

CARACTERISTICAS GENERALES DEL VIRUS

¿QUÉ ES LA INFLUENZA? Enfermedad contagiosa respiratoria Ocasionada por un virus (Virus de la influenza) Se clasifica en A, B y C La influenza A se subclasifica de acuerdo con estructuras virales: Hemaglutinina (H)

16 tipos

Neuraminidasa (N)

9 tipos

Más de 140 combinaciones posibles

MECANISMOS PARA LA GENERACION DE DIVERSIDAD EN LOS VIRUS DE INFLUENZA

o DRIFT (MUTACIONES PUNTUALES EN LOS 8 GENES DE RNA) o SHIFT (REASOCIACIONES ENTRE LOS 8 GENES)

Reasociación

H1N1

H1N2

H3N2

1977 1889 H2N2

1918 H1N1

1900 H3N8

1950

*Influenza Española*

HA NA

?

HA NA

?

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS 8?

Virus emergentes

5

1957 H2N2

1968 H3N2

*Influenza Asiatica*

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

6

*HONG KONG*

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

H1N1 *Rusa*

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

*actual*

H1N1 H3N2

2 3 Reasociaciones

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

PB2 PB1 PA HA NA NP M NS

H1N1

H2N2

H3N?

H5N1

Ecología de los virus de Influenza H1N1 Cerdos Aves domésticas

Humanos H1N1 H2N2 H3N2 (H5N1, H9N2) (H7N3)

Aves acuáticas

Trasmisión fecal/oral Todas HA y NA

H3N2

H5 y H7

Equinos H3N8 H7N7

Baja y Alta Patogenicidad

No hay manifestaciones clínicas

Trastornos respiratorios

(avian type)

(human type)

intestine (colon)

trachea Ito et al., J. Virol. 1998

TIPOS DE INFLUENZA AVIAR
De

las aves


Puede

afectar a otros animales

ESTACIONAL

PANDÉMICA


De

los humanos


De

los humanos


No

es catarro común


En

curso (H1N1)

INFLUENZA AVIAR

LA INFLUENZA AVIAR Enfermedad de las aves muy contagiosa Se presenta como alta o baja patogenicidad La primera, causa elevada mortalidad Las aves de engorda bajan de peso y las ponedoras disminuyen su producción de huevo En México hay una campaña permanente de eliminación de la influenza aviar a cargo de la SAGARPA En ocasiones causa enfermedad en humanos que están en contacto estrecho con aves enfermas No se transmite a las personas por consumo de pollo o huevo

LA INFLUENZA AVIAR

INFLUENZA AVIAR EN HUMANOS

ocasionalmente

AVES SILVESTRES

AVES DE CORRAL

Individuos Individuoscon conmayor mayorriesgo: riesgo: Manejadores Manejadoresyycomerciantes comerciantesde deaves aves Existe Existeuna unavacuna vacunapara paraproteger protegeraalos los humanos contra A (H5N1) aviar humanos contra A (H5N1) aviar

LA INFLUENZA AVIAR A (H5N1) Surgió en Hong Kong en 1997 afectando granjas de la región. Fue aparentemente controlada Reapareció en otros países del Sudeste Asiático en 2003 No se logró controlar y actualmente es una enfermedad establecida en aves de la región Se diseminó a Europa y África por las aves migratorias en 2005-2006 No se ha detectado en aves silvestres o de corral en el Continente Americano

Acquisition of pathogenicity for chicken

LPAIV

6-9 Months

LPAIV HPAIV (H5 or H7)

LA INFLUENZA AVIAR A (H5N1) Brotes de IA A (H5N1) en aves 2003-2009 (Hasta 27/02/09)

Area con brotes en aves de corral Area con brotes en aves silvestres

Fuente: OMS/FAO/OIE, 2009

LA LA INFLUENZA INFLUENZA AVIAR AVIAR A A (H5N1) (H5N1) Casos de IA A (H5N1) en humanos 2003-2009 (Hasta 27/02/09)

TURQUIA TURQUIA 12 12Casos Casos 44Muertes Muertes

EGIPTO EGIPTO 19 19Casos Casos 11 11Muertes Muertes

AZERBAYAN AZERBAYAN 88Casos Casos 55Muertes Muertes

IRAK IRAK 33Casos Casos 22Muertes Muertes

DJIBUTI DJIBUTI 11Casos Casos 00Muertes Muertes NIGERIA NIGERIA 11Casos Casos 11Muertes Muertes

País, País, área área oo territorio territorio Casos Acumulados Casos Acumulados Muertes Muertes Acumuladas Acumuladas

CHINA CHINA 22 22Casos Casos 14 14Muertes Muertes

Total: 408 casos 256 muertes

TAILANDIA TAILANDIA 25 25Casos Casos 17 17Muertes Muertes

VIETNAM VIETNAM 93 93Casos Casos 42 42Muertes Muertes CAMBOYA CAMBOYA 66Casos Casos 66Muertes Muertes

INDONESIA INDONESIA 81 81Casos Casos 63 63Muertes Muertes

Áreas con casos humanos confirmados

Fuente: OMS, 2009

INFLUENZA ESTACIONAL

INFLUENZA ESTACIONAL Se transmite fácilmente por gotitas de saliva al estornudar o toser, por el saludo de mano o beso o por tocar objetos contaminados por el virus Cuadro clínico: Fiebre elevada (>38º C) Dolor de cabeza Cansancio y malestar intensos Tos seca Ardor de garganta Congestión nasal Dolores musculares intensos

¿A QUIÉNES AFECTA LA INFLUENZA ESTACIONAL? Afecta a personas de todas las edades Causa epidemias principalmente en los meses de invierno Puede causar cuadros de leves a graves Ocasionalmente lleva a la muerte, sobretodo en niños pequeños y adultos mayores Es más grave en personas con antecedentes de enfermedades de pulmón o corazón

¿CÓMO SE PUEDE EVITAR LA INFLUENZA ESTACIONAL? Se puede prevenir mediante la vacunación anual La vacunación debe hacerse año con año porque el virus cambia frecuentemente (muta) y la vacuna debe formularse específicamente para los virus que circulan en el año correspondiente Para la formulación de la vacuna, la OMS utiliza a la red mundial de laboratorios conocida como FLUNET, de la cual México es parte La vacuna contra influenza estacional contiene tres cepas: dos del tipo A y una del tipo B (las más frecuentes)

Cepas de Influenza recomendadas por el comité de expertos de la OMS para ser incluidas en la vacuna para la temporada invernal correspondiente

Temporada invernal

H1N1

H3N2

Tipo B

99–00

A/Beijing/95

A/Sydney/97

B/Yamanashi/98

00–01

A/New Caledonia/99

A/Panama/99

B/Yamanashi/98

01–02

A/New Caledonia/99

A/Panama/99

B/Victoria/00

02–03

A/New Caledonia/99

A/Moscow/99

B/Hong Kong/2001

03–04

A/New Caledonia/99

A/Moscow/99

B/Hong Kong/2001

04–05

A/New Caledonia/99

A/Fujian/02

B/Shanghai/02

05–06

A/New Caledonia/99

A/California/20

B/Shanghai/02

08-09

A/Brisbane/59/07

A/Brisbane/10/07

B/Florida/4/06

Disponible en: http://www.who.int/csr/disease/influenza/vaccinerecommendations1/en/

¿CÓMO SE PUEDE EVITAR LA INFLUENZA ESTACIONAL? Se debe aplicar cada año (entre octubre y noviembre) antes de la temporada de influenza En México se aplica la vacuna desde el 2004, y en 2008-2009 se aplicó a menores de tres años y mayores de 60 También se vacuna a personas enfermas de corazón y pulmones, y al personal de salud La estrategia nacional de vacunación anual contra influenza, sumada a la de neumococo, permitirá reducir complicaciones México tiene asegurado el abasto de vacuna mediante convenios internacionales con productores

DIAGNOSTICO DE LA INFLUENZA

INMUNOFLUORESCENCIA PRUEBAS RAPIDAS AISLAMIENTO DEL VIRUS TECNICAS MOLECULARES

DIAGNOSTICO MOLECULAR DE LA INFLUENZA The WHO Collaborating Centre for Influenza in CDC Atlanta, USA, has developed the primers and probes for the Influenza AH1N1. The rRT-PCR kits include the following: Universal Influenza A (InfA) Swine influenza A (SwInfA) Swine H1 (swH1) RNaseP Control (RP) The rRT-PCR kits also include detailed procedures as well as positive control materials. April 30, 2009

ANTI-VIRALES PARA INFLUENZA

º AMANTADINA Y RIMANTADINA (Bloqueadores del canal iónico, M2) º OSELTAMIVIR, ZANAMIVIR (Inhibidores de la Neuraminidasa)

Figura 4. Estructura terciaria de la proteína NA, hacia cuyo centro se observa la molécula de oseltamivir. Las zonas variables, marcadas de color amarillo, tienden a estar localizadas hacia la superficie externa de la proteína. Las regiones asociadas con la resistencia están cercanas al sitio de interacción con el antiviral y son de color morado.

INFLUENZA PANDEMICA

PANDEMIA DE INFLUENZA Resulta de la aparición de un nuevo virus de influenza que se transmite entre seres humanos Epidemia de influenza humana de gran magnitud, que afecta dos continentes o más, de manera simultánea Causa gran número de enfermos y muertes en poco tiempo Han ocurrido varias veces en cada siglo

LAS PANDEMIAS DEL SIGLO XX 1918, la Gripe Española Causada por el A (H1N1) Entre 40 y 100 millones de muertes en todo el mundo La enfermedad se diseminó a todos los continentes en menos de un año Causó más muertes que la Primera Guerra Mundial Afectó principalmente a individuos entre 25 y 35 años de edad

LAS PANDEMIAS DEL SIGLO XX 1957, la Gripe Asiática: A (H2N2) Alrededor de dos millones de muertes en todo el mundo Afectó principalmente a niños pequeños y adultos mayores 1968, la Gripe de Hong Kong: A (H3N2) Causó cerca de un millón de muertes

EL RIESGO DE UNA PANDEMIA Existen tres condiciones necesarias para que ocurra una pandemia: Aparición de un nuevo tipo de virus A El nuevo virus es capaz de causar enfermedad grave en seres humanos El nuevo virus se puede transmitir eficientemente de persona a persona

EL IMPACTO DE UNA PANDEMIA EN MÉXICO Utilizando parámetros de la pandemia de 1918 se ha estimado, mediante un modelo matemático, el impacto que podría tener una próxima pandemia en México: 25% de la población afectada 200,000 muertes En 6 meses 25 millones de consultas 300,000 hospitalizados Ante ese escenario se puede esperar una crisis social y de servicios por pánico entre la población y ausentismo laboral

PLAN DE PREPARACION Y RESPUESTA

LAS ACCIONES PARA MITIGAR EL IMPACTO

Producto de las recomendaciones internacionales y del trabajo de México con diversos organismos internacionales como OMS/OPS, G7 + México, ASPAN, APEC, así como de la experiencia previa (cólera, desastres naturales, SARS, etc.): MEDIDAS NO COMUNITARIAS Preparación hospitalaria (reconversión y capacitación del personal) Reserva de antivirales y antibióticos para reducción de complicaciones Fomentar la cultura de vacunación a través de la aplicación de vacuna de influenza estacional

LAS ACCIONES PARA MITIGAR EL IMPACTO MEDIDAS COMUNITARIAS (Intervenciones no farmacéuticas) Difusión de información a la población Medidas básicas de higiene (Lavado de manos e higiene respiratoria) Reducción del contacto social Cierre de escuelas Cancelación de eventos masivos Trabajo en casa Cuarentena voluntaria en casa

(Muchas aun en debate sobre su impacto potencial)

LA RESPUESTA EN MÉXICO 2003: Establecimiento del Comité Nacional para la Seguridad en Salud 2004: Creación del Grupo de Trabajo de Pandemia de Influenza 2005: Presentación del Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza} 2009: Estrategia Operativa Multisectorial Participación Participaciónde detodas todaslas lasinstituciones institucionesrelevantes relevantespara parala larespuesta respuesta

SEGOB SEDENA SEMAR SHCP SFP SEDESOL STPS SE SEP SCT SALUD SAGARPA SEMARNAT SRE SSP SECTUR

SESA

Cruz Roja

PLAN NACIONAL DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE UNA PANDEMIA DE INFLUENZA

Establece Establece los los lineamientos lineamientos generales generales de de preparación preparación yy respuesta respuesta aa nivel nivel nacional nacional para para mitigar mitigar el el impacto impacto de de una una pandemia pandemia de de influenza influenza en en el el país país Documento Documento dinámico dinámico permanente permanente

sujeto sujeto

aa

revisión revisión

Última Última actualización actualización disponible disponible para para consulta consulta

www.salud.gob.mx

EJERCICIO ““ESCUDO ESCUDO CENTINELA ” CENTINELA”

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA Cohen J & Enserink M. Science 234:572, 2009 (May) http://blogs.sciencemag.org/scienceinsider

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA March 11- May 18, 2009 1.- Primer caso en México; confirmado como A(H1N1)Marzo 11. 2.- Primer caso en San Diego, Ca- Marzo 30. 3.- Veratect reporta que la SSA ha declarado una alerta sanitaria en La Gloria, Veracruz; 60% de personas con problemas respiratorios y 3 fallecidos. Abril 6. 4.- El InDRE se entera de los casos de enfermedad respiratoria severa poco usual en adultos jóvenes que son atendidos en el INER. Abril 7.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA March 11- May 18, 2009

5.- La OMS y la OPS solicita a México confirmar los casos. Abril 11. 6.- La DGE confirma a la OPS la existencia de casos de infección respiratoria aguda en La Gloria, Ver.- Abril 12. 7.- CDC confirma la detección de un nuevo virus A(H1N1) del niño de San Diego, Ca. Abril 14. 8.- Veratect informa a la OPS de un posible brote por coronavirus en Oaxaca. El InDRE solicita apoyo a Canadá.- Abril 16.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA March 11- May 18, 2009 9.- México reconoce que durante Marzo y Abril han ocurrido casos poco usuales de influenza estacional en adultos jóvenes que presentaron neumonía severa.- Abril 18. 10.- El InDRE envía muestras envía muestras a Canadá y a USA (CDC). Se confirma la detección de A(H1N1). CDC anuncia la producción de una vacuna. Abril 21. 11.- CDC anuncia nuevos casos en USA asocia al A(H1N1) como el agente causal de la influenza en México. Abril 24. 12.- La OMS declara la fase 4 de contingencia sanitaria.- Abril 27.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA March 11- May 18, 2009 13.- La OMS declara la fase 5 de la contingencia sanitaria y acuerda con las compañías farmacéuticas la producción de una vacuna. Abril 29. 14.- Canadá reporta el aislamiento del AH1N1) de cerdos. 15.- México reporta 12,000 casos sospechosos y 1000 confirmados. Mayo 7. 16.- La OMS y el CDC sugieren a los países europeos y asiáticos establecer medidas de detección y tratamiento de personas infectadas y sus contactos. Mayo 12.

CRONOLOGIA DE LA INFLUENZA HUMANA March 11- May 18, 2009

17.- Japón reporta incremento de casos (Osaka) y cierra mas de dos mil escuelas. La OMS analiza la posibilidad de declarar la fase 6. Mayo 17. 18.- En la 62 Asamblea General de la OMS celebrada en Ginebra, Suiza (Lunes 18 de Mayo), la Dra. Margaret Chang, Directora General dice: “ The virus has given us a grace period, but cautions against complacency; no one can say whether this is just the calm before the storm”. May 18.

ALGUNOS DATOS DE LA EPIDEMIA EN MEXICO Y EL MUNDO

LA INFLUENZA HUMANA EN MEXICO, 2009

• Fraser C., et al. Pandemic potential of a strain of influenza A(H1N1): Early findings. Sciencexpress, May 11, 2009.

Defunciones por fecha de ocurrencia

Defunciones por Grupos de Edad

Defunciones por Sexo

Defunciones por Institución

Porcentaje de defunciones por Estado

Distribución de edad de casos de neumonía severa comparado con egresos hospitalarios en años/meses anteriores

Distribución de edad de mortalidad: Casos del SINAVE comparados con mortalidad nacional por N&I en abril en años anteriores

Consultas de urgencias por neumonía. INER, comparativo 2009 vs. 2007 y 2008

Se observa una tendencia descendente en los casos confirmados

Casos Confirmados

Total de casos: 2,059 confirmados

En la figura no se incluyen 22 casos confirmados FUENTE: Base de datos InDRE.

Casos confirmados por grupos de edad (2,059 casos confirmados) • 2,059 casos confirmados • 28.4% del total de las muestras ▪ 49.3% mujeres

% casos Vs muestras

Nota: En la figura no se incluyen 12 casos confirmados. FUENTE: Base de datos InDRE.

La mayor parte de las defunciones corresponden a población entre 20 y 40 años Casos confirmados y defunciones por grupos de edad(2,059 casos confirmados y 56 defunciones)

• 56 defunciones confirmadas • 2.7% del total de los casos confirmados con Influenza A(H1N1) • 58.9% mujeres

% Mujeres

Nota: En la figura no se incluyen 12 casos confirmados. FUENTE: Base de datos InDRE.

Defunciones según sexo y edad

82.1%

Focalización de las actividades de las caravanas de la salud: •Visita a los hogares donde han sucedido defunciones por Influenza A(H1N1) en busca de contactos •Ubicación en centros estratégicos para que la población tenga acceso a la información, y en caso desospecha realización de pruebas rápidas

Consultas

18,998

Asistentes a pláticas de promoción y prevención Personas atendidas Pruebas rápidas Positivas Negativas

78 550

174,212

628

155,214

Los 2,059 casos se distribuyen en 29 entidades federativas

Entidad Federativa Casos ▪Aguascalientes 10 ▪Baja California 24 ▪Chihuahua 26 ▪Chiapas 14 ▪Colima 14 ▪Distrito Federal1,134 ▪Durango 7 ▪Guerrero 10 ▪Guanajuato 11 ▪Hidalgo 142 ▪Jalisco 31 ▪Estado de México 139 ▪Michoacán 12 ▪Morelos 27 ▪Nayarit 6

▪Nuevo León 9 ▪Oaxaca 29 ▪Puebla 20 ▪Querétaro 3 ▪Quintana Roo 11 ▪Sinaloa 1 ▪San Luis Potosí 123 ▪Sonora 6 ▪Tabasco 69 ▪Tamaulipas 9 ▪Tlaxcala 41 ▪Veracruz 68 ▪Yucatán 17 ▪Zacatecas 43 ▪Extranjeros 3

FUENTE: Bases de datos InDRE. Se incluyen 12 casos reportados por el Gobierno de San Luis Potosí.

ALGUNOS DATOS DEL VIRUS AH1N1

LA INFLUENZA HUMANA EN MEXICO, 2009

• Grupo de Análisis evolutivo de la influenza A(H1N1). http://literaturainfluenza.blogspot.com

Figura 2. Los números corresponden a los sitios en ocho genes del A(H1N1) relacionadas con las cepas mexicanas en donde se han localizado mutaciones puntuales. La mayor parte de estos cambios corresponden a lo que se conoce como substituciones sinónimas.

Figura 5. Filogenia de las secuencias de HA del virus de la influenza A (H1N1).

Figura 6. Filogenia de las secuencias de NA del virus de la influenza A (H1N1).

aa

100

200

300

400

500

HA

NA 1 amino ácidos 2 amino ácidos 3 amino ácidos 4 amino ácidos 5 amino ácido

Figura 8. Comparación de las proteínas HA (hemaglutinina) y NA (neuraminidasa) de la cepa A/Brisbane/59/2007(H1N1) utilizadas en la elaboración de la vacuna contra la influenza temporada 2008-2009 con las secuencias de las proteínas de cepas mexicanas de A(H1N1). La barra gris corresponde a las proteínas vacunales, y las barras de colores muestran la cantidad de aminoácidos mutantes de las cepas mexicanas de A (H1N1).

ESTRATEGIAS DE CONTROL Y DIFICULTADES EN EL MANEJO DE LA CONTINGENCIA

Situació Situación real contra escenario hipoté hipotético sin intervenció intervención gubernamental

Objetivos de las intervenciones comunitarias (no farmacéuticas) 1 Demorar el pico del brote 2 Disminuir la carga en servicios de atención médica 3 Disminuir el número de casos y el impacto en salud C a s o s

1 Pandemia: Sin intervención

2

p o r Pandemia: Con intervención

d í a

3 Días a partir del primer caso Adaptado de: Interim Pre-pandemic Planning Guidance: Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation, CDC. Feb 2007

Estrategias no farmacológicas de mitigación comunitaria

Hogar y escuelas Aislamiento voluntario de enfermos en su casa Cuarentena voluntaria de enfermos y sus familias Cierre de escuelas (individual y comunitario) Distanciamiento social de niños en salones de juego Reducir numero de contactos sociales y eventos comunitarios Detección de escolares enfermos y tolerancia a la inasistencia por enfermedad Trabajo, transporte y actividades recreativas Disminuir número de contactos Aumentar distancia entre personas Posponer o cancelar eventos masivos Modificar horarios y prácticas de trabajo

Número de reproducción R

El número reproductivo básico (Ro), es la cantidad promedio de infecciones nuevas que una persona infectada provocará durante el curso de su infección en una población vulnerable en ausencia de intervenciones

Número de reproducción básica R0

DIFICULTADES EN EL MANEJO DE LA CONTINGENCIA ESCASA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA FALTA DE COORDINACION SECTORIAL E INTERSECTORIAL INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA ENTRENAMIENTO DE PERSONAL MEDICO INFRAESTRUCTURA PARA EL DIAGNOSTICO NOTIFICACION DE CASOS TRATAMIENTO OPORTUNO Y SEGUIMIENTO DE CASOS ESCASO APOYO A LA INVESTIGACION Y LA PROMOCION DE LA SALUD

CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA Y NECESIDADES DE APOYO A LA INVESTIGACION

ALGUNAS CONSECUENCIAS DE LA EPIDEMIA DE INFLUENZA HUMANA EN MEXICO

SALUD SOCIALES ECONOMICOS POLITICOS TURISMO

NECESIDADES DE INVESTIGACION ESTUDIOS: CLINICOS Y EPIDEMIOLOGICOS INMUNOLOGICOS VIROLOGICOS BIOLOGIA MOLECULAR VACUNAS ANTIVIRALES

ALGUNAS REFERENCIAS IMPORTANTES

♦Myers, KP, et al. Cases of swine influenza in humans: A review of the literature. Clin Infect Dis 44: 1084, 2007. ♦ Shinde V., et al. Tripe-reassortant swine influenza A(H1) in human in the United States, 2005-2009. N Engl J Med 361:1, 2009. ♦ Jong MD., et al. Oseltamivir resistance treatment of Influenza A(H5N1) infection. N Engl J Med 353:2667, 2005. ♦ Mensua A., et al. Pandemic influenza preparedness in Latin America: analysis of national strategic plans. Health Policy and Planning Advance Access, May 2009

“ THE WORLD NEEDS- NOW- A GLOBAL EARLYWARNING SYSTEM CAPABLE OF DETECTING AND RESPONDING TO NEW EMERGING INFECTIOUS DISEASE THREATS TO HEALTH” Dr. Jonathan M. Mann (†) Harvard School of Public Health