GUIA DE PRACTICA CLINICA GUIA PRACTICA CLINICA PARTO INSTRUMENTADO

DIM.GC.014

DIRECCIÓN MÉDICA (UF)

Versión: 2

OBJETIVO Esta guía tiene por objeto formular recomendaciones con racionalidad y evidencia científicas que apoyen las decisiones para el grupo de ginecobstetras, durante la atención instrumentada de pacientes, buscando disminuir la morbilidad y la mortalidad secundarias al procedimiento durante el parto en la Clínica de la Mujer. Es conveniente advertir que la instrumentación alude tanto al parto por vía vaginal, como el que termina por cesárea, empleando artefactos diseñados para tal fin, como los fórceps o las espátulas según las circunstancias.

ALCANCE La guía está dirigida a todo el personal científico de la institución incluyendo a más de los médicos, a los paramédicos que han de intervenir en el procedimiento.

DEFINICION Y CLASIFICACION Para la instrumentación del parto por vía vaginal se han utilizado a través de la historia fórceps y espátulas, unos y otras de diferentes diseños y nombres. En algunos países de Europa y Estados Unidos se continúan empleando las ventosas, como la de silastic de Malmstron cuya vigencia en Colombia fue efímera (1.940-1.950). Con feto muerto la basiotripsia, o la craneotomía, la embriotomía y otras intervenciones reductoras se practicaron por vía vaginal hasta mediados del siglo XX. FORCEPS La palabra fórceps deriva del latín “tenaza” (Real Academia de la Lengua). De variada forma y tamaño, constan de: hojas o cucharas, los vástagos o mangas y la articulación cruzada o paralela. Las cucharas son fenestradas como las del Simpson o no, como las del Tucker Mc Lane. Tienen doble curvatura; cefálica y pelviana para acoplarse al cráneo fetal y a la pelvis materna. Alguna variedad como el fórceps del Piper tiene un mango bastante largo y gran curvatura pélvica para ser utilizado en la extracción del polo cefálico en la atención del parto en la presentación de pelvis. Excelente es el fórceps de Leff por su tamaño y forma que permiten ejecutar rotaciones en las distocias mecánicas. De acuerdo con la altura de la presentación cuya referencia anatómica es la línea imaginaria que une trasversalmente a las espinas ciáticas) a la cual se emplea el fórceps, utilizando la clasificación de la ACOG, puede ser: 1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones: Cuero cabelludo visible en introito vaginal Cráneo ha llegado al piso de la pelvis

Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:13:21 AM El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de Clínica de la Mujer Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.

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La sutura sagital es paralela al diámetro AP (antero posterior) de la pelvis Cabeza fetal está en el periné. La rotación no excede los 45 º. 2. Bajo La superficie inferior del cráneo fetal está en estación mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotación. 3. Medio Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada. 4. Alto Por encima del estrecho superior de la pelvis.

ESPATULAS Al igual que los fórceps también hay variedad de su diseño. Tiene la particularidad de que sus componentes; cucharas y mangas son iguales, ni derechos ni izquierdos como sin lo son los fórceps; no se articulan entre sí, son pues paralelas. Sus curvaturas son poco marcadas y no son fenestradas. En nuestro medio las más utilizadas llevan el nombre de Velasco, su diseñador; para su aplicación se tienen en cuenta las estaciones de De Lee. Estaciones de De Lee: distancia en centímetros, entre la parte más baja de la presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas. Medio- alta: puede asociarse hasta en el 93% de morbilidad en partos instrumentados, está contraindicada( corresponde a estaciones 0, +1) Media- baja: en estaciones +2, se asocia con 7% de morbilidad. Baja: en estaciones +3,+4. Es muy segura si se conoce la técnica.

INDICACIONES DE LA APLICACIÓN DE FORCEPS O ESPATULAS En términos generales son las mismas para unos y otras porque tienden con su aplicación a corregir semejantes distocias del parto, bien de carácter dinámico por exceso o por defecto de la contractilidad uterina o mecánico por falta de rotación y descenso de la presentación con persistencia de las posiciones transversas o posteriores del punto de reparo de la presentación: OIT( occipito izquierda transversa, ODT ( occipito derecha transversa ), OIA( occipito izquierda anterior), ODA ( occipito derecha anterior, ODP( occipito derecha posterior), OIP (occipito izquierda posterior), OS( occipito sacra). Distocias dinámicas o mecánicas conducen a trabajos de parto prolongados y por ende al sufrimiento fetal, cuyo manejo terapéutico impone la instrumentación del parto.

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TECNICAS DE LA APLICACIÓN DE FORCEPS Y ESPATULAS

PREMISAS 1. Diagnostico obstétrico preciso para efecto de tratar adecuadamente, o prevenir, las distocias según la causa. 2. Experticia del operador respecto a la técnica a emplear. De ella depende, fundamentalmente, el éxito o el fracaso de la intervención, sus efectos, complicaciones y pronóstico materno y fetal.

CONDICIONES Anestesia adecuada: pudenda, regional o general. Asepsia y antisepsia Evacuación vesical y rectal Borramiento y dilatación completas Membranas rotas Presentación encajada: por debajo de la estación 0; para la aplicación de espátulas la presentación debe estar en el piso pélvico y el punto de reparo de la presentación en OP (occipito púbica). Las espátulas no son apropiadas para el tratamiento de las distocias mecánicas. Si se pretende corregir una distocia mecánica por falta de rotación el fórceps será el de elección para llevar el punto de reparo a la posición OP. Las tomas ideales en ambas circunstancias será parieto malares. Presencia imperiosa del neonatólogo.

PROCEDIMIENTO Llenar todas las condiciones señaladas anteriormente. Armar los fórceps o las espátulas simulando la manera como habrán de quedar una vez colocadas Colocar una tras otra las cucharas ubicándolas en la cabeza fetal con la presentación en OP. Confirmar digitalmente la bondad de la toma Cumplido el paso anterior iniciar la tracción intermitente de manera sincrónica con la contracción uterina hasta llevar la presentación a su desprendimiento previa episiotomía medio-lateral. Retirar el fórceps o las espátulas, según el caso y esperar la salida del feto.

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Expulsada la placenta de manera espontánea o manualmente, revisar cuidadosamente el canal del parto para cerciorarse de su integridad o lesión en cuyo caso se impone reparo inmediato.

RECOMENDACIONES Todas las mujeres deben tener apoyo continuo durante el trabajo de parto ya que esto puede reducir la instrumentación del parto vaginal .(A) El partograma, la oxitocina y demorar la iniciación del pujo en mujeres primigestante con epidural pueden reducir la frecuencia del parto vaginal instrumentado.(A) Las mujeres deben ser informadas durante los controles prenatales acerca de la posibilidad de que su parto pueda ser instrumentado. Para partos instrumentados o no, el consentimiento informado debe ser consignado en la historia clínica.(D) Los partos instrumentados fallidos deben considerarse como de “prueba” y en caso tal deben ser resueltos por cesárea. (ver guía de cesárea). (C). El parto instrumentado se debe interrumpir cuando no haya descenso progresivo de la presentación durante cada contracción o cuando el parto no sea inminente después de tres intentos de la instrumentación. No existen suficientes datos para justificar el uso profiláctico de antibióticos en parto instrumentado.(A) La diuresis posterior al parto instrumentado, debe ser controlada y documentada.(C) Se debe ofrecer a las mujeres fisioterapia dirigida a prevenir incontinencia urinaria.(A) Se debe diligenciar el egreso de la paciente donde se documenten: recomendaciones de autocuidado y signos de alarma. Se debe remitir a las pacientes a los programas de interconsulta en educación como son: lactancia, vacunación, plan canguro, nutrición etc. Se debe solicitar interconsulta por psiquiatría en casos de mortalidad fetal.

APLICABILIDAD Esta guía de práctica clínica es solo aplicable a la población obstétrica.

FACTORES DE RIESGO Macrosomía fetal Pacientes con patología médica: cardiovascular, pulmonar, renal neuropsiquiátrica. Primigestante Analgesia epidural durante el transcurso del parto

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COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA PATOLOGIA. COMPLICACIONES: se asocian principalmente con una valoración previa inadecuada, subestimación de las distocias y uso inadecuado de los instrumentos. Maternas: 1. 2. 3. 4.

Laceraciones cervicales y/o vaginales. Ruptura uterina Infección Pérdida sanguínea excesiva.

Fetales: 1. 2. 3. 4. 5.

Marcas cutáneas Lesión nerviosa Cefalohematomas Trauma ocular Fracturas de cara y cráneo

EVENTOS ADVERSOS 1. Desgarro perineal grados III o IV 2. Falla del parto instrumentado 3. Asfixia perinatal

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BIBLIOGRAFIA 1. Guias De Atención Materna. Alcaldía Mayor de Bogotá. 2009. 2. Guia De Atención De Parto Instrumentado. Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, D. C. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (Asbog). Fecha de búsqueda: 12 de Junio de 2013. 3. Operative Vaginal Delivery. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 26. January 2011 4. Guidelines For Operative Vaginal Birth. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26(8):747-53. 5. Instrumental Vaginal Delivery. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. C-Obs 16. November 2012.

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