La vasculitis en el lupus erítematoso sistémico Estudio clínico patológico Bernardo Nudenberg^ y Jorge Monti^ f

RESUMEN: Presentamos una casuística de 29 pacientes de lupus erítematoso sistémico, resumen de una experiencia de casi dos décadas, en diferentes momentos evolutivos de su enfermedad, que presentaban lesiones cutáneas de vasculitis, de distinto aspecto clínico. La vasculitis en el LES es sumamente frecuente, al punto que ocurre en más del 50% de los mismos, llegando a ser considerada la causa más importante de vasculitis secundaria. Nuestro estudio está basado en la correlación clínico-patológica, o sea que además de los criterios clínicos y laboratoriales que confirman el diagnóstico de LES, se practicó biopsia de la lesión vasculítica. En base a la correlación señalada proponemos clasificar los casos estudiados en 5 grupos: 1) vasculitis leucocitoclásica; 2) vasculitis necrotizante; 3) vasculitis por crioglobulinemia; 4) vasculitis por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos; 5) vasculitis granulomatosa. La mayor proporción correspondió a la vasculitis leucocitoclásica con un 38%, seguida por la vasculitis necrotizante, luego la vasculitis por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos, en menor nivel la vasculitis por crioglobulinemia y finalmente un solo caso (3%) de vasculitis granulomatosa. Se analizan pormenorizadamente los signos clínicos y la histopatología observada en cada grupo. Se realizan también como contribución al diagnóstico los exámenes laboratoriales necesarios (vasculitis por crioglobulinemia y anticuerpos antifosfolípidos). Concluimos que nuestra clasificación contribuye a un mejor diagnóstico de la lesión vasculítica al aclarar su mecanismo fisiopatogénico. A su vez la correlación clínico-patológica, más el concurso del laboratorio, permiten plantear en muchos casos un pronóstico y determinar la terapéutica adecuada. Existe también la posibilidad en algunos casos de realizar la profilaxis del episodio vasculítico. Palabras clave: lupus erítematoso sistémico (LES) - vasculitis leucocitoclásica (VL) - vasculitis necrotizante (VN) - vasculitis por crioglobulinemia (VC) - vasculitis por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos (VSAAF) - vasculitis granulomatosa (VG).

ABSTRACT: We report twenty-nine Systemic Lupus Erythematosus (SLE) patients with vasculitic skin lesions, corresponding to a two-decade study of hospital patients (Dermatology School of the National University of Rosario). Vasculitis is very frequent in S L E , affecting more than 50% of patients; it is considered the most important cause of secondary vasculitis. Our experience is based on a clinical-pathological correlation. In addition to the clinical and laboratory criteria of S L E diagnosis, biopsy of the vasculitis lesions was performed. According to this correlation the reported cases are classified into five groups: 1) Leukocytoclastic Vasculitis (LV); 2) Necrotizing Vasculitis (NV); 3) Cryoglobulinemic Vasculitis (CV); 4) Antiphospholipid Antibody Syndrome Vasculitis (AASV); 5) Granulomatous Vasculitis. Our classification helps to improve the diagnosis of the vasculitis lesión emphasizing its pathophysiologic mechanisms. Moreover, the clinical-pathological correlation and the laboratory studies allow us to better consider the prognosis and to determine suitable therapeutics. It is aiso possible, in some cases to perform a prophylaxis of the vasculitis event. Key words: Systemic Lupus Eryttiematosus - Leukocytoclastic Vasculitis - Necrotizing Vasculitis - Cryoglobulinemlc Vasculitis - Antiptiospholipid Antibody Syndrome Vasculitis - Granulomatous Vasculitis. Arch. Argent. Dermatol. 55:5-18, 2005

Cátedra de D e r m a t o l o g í a . F a c u l t a d d e C i e n c i a s M é d i c a s d e la U n i v e r s i d a d d e R o s a r i o (Hospital C e n t e n a r i o ) y C e n t r o de Patología M é d i c o Quirúrgica de Rosario. ' E x - P r o f e s o r Titular de la C á t e d r a d e D e r m a t o l o g í a . F a c u l t a d d e C i e n c i a s M é d i c a s . U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d e R o s a r i o . J e f e del S e r v i c i o d e Dermatología del Hospital C e n t e n a r i o d e Rosario. ^ A n a t o m o - p a t ó l o g o . Director del C e n t r o d e Patología M é d i c o Q u i r ú r g i c a d e R o s a r i o . E x d o c e n t e d e la C á t e d r a d e D e r m a t o l o g í a . F a c u l t a d de C i e n c i a s Médicas. U n i v e r s i d a d N a c i o n a l d e R o s a r i o .

Recibido: 12-6-2004. Aceptado para publicación:

9-9-2004.

5

Bernardo Nudenberg y Jorge Monti

INTRODUCCION U n a de las c a u s a s nnás t r a s c e n d e n t e s y a su v e z más frecuente de vasculitis s e c u n d a r i a s la constituye sin d u d a el lupus eritematoso sistémico ( L E S ) . E n efecto, estudios estadísticos c o n s i d e r a n q u e la alteración v a s c u l a r en esta colagenopatía p u e d e llegar h a s t a un 5 0 % d e los c a s o s de vasculitis s e c u n d a r i a s y a s u v e z e s t a m i s m a proporción constituye la i n c i d e n c i a de la vasculitis en el L E S . En el C u a d r o 1 v e r e m o s reflejada e s t a cifra, q u e resultará de s u m a r al señalado valor de un 3 0 % de las vasculitis, el 6 % de úlceras digitales, otro 6 % de tromboflebitis y parte del 2 0 % de f e n ó m e n o de R a y n a u d (gangrenoso) y parte del 2 0 % de t e l a n g i e c t a s i a s . L a localización de las l e s i o n e s de los v a s o s no s e limita - c o m o podría plantearse e n un análisis a priori-, a la piel y m u c o s a s , sino q u e p u e d e afectar a s e c t o r e s viscerales c o m o el corazón, s i s t e m a nervioso o ríñones, produciendo daños tisulares lógicamente g r a v e s , lo que hace muy importante s u estudio p a r a un amplio e s p e c tro de la clínica y de otras disciplinas médicas. Refiriéndonos a las l e s i o n e s cutáneas, éstas p u e d e n abarcar un extenso a b a n i c o . E n efecto, d e s d e u n a mínima púrpura h a s t a u n a e x t e n s a g a n g r e n a de un m i e m bro. T a m p o c o s e limita la patología v a s c u l a r al plano exclusivamente arterial, sino q u e c o m o v e r e m o s m á s adelante puede haber también c o m p r o m i s o v e n o s o . Al intentar interpretar los c u a d r o s vasculíticos en general, tanto el clínico c o m o el patólogo s e enfrentan a no p o c a s dificultades interpretativas, resultantes de la ausencia de una clasificación a d e c u a d a y c o n s e n s u a d a y de la frecuente superposición d e cuadros^. E n forma similar a lo que ocurre c o n otros tejidos (hipodermis, estrato de Malpighi, etc.), las estructuras v a s c u l a r e s reaccionan a las n o x a s c o n un patrón de alteración arquitectural común que no permite en general establecer c o n precisión la etiología del p r o c e s o . P o c o s (si no ninguno) de los síndromes vasculíticos m a y o r e s p u e d e n s e r reconocidos en forma p r e c i s a por métodos clínicos o l a boratoriales. E n c o n s e c u e n c i a , la confirmación histológica de la s o s p e c h a de vasculitis e s condición "sine q u a

CUADRO 1 MANIFESTACIONES V A S C U L A R E S EN EL L E S H i p e r t e n s i ó n arterial

44%

Vasculitis

30%

F e n ó m e n o de Raynaud

26%

Telangiectasias

20%

Arterioesclerosis coronaria

6%

Ulceras digitales

6%

Tromboflebitis

6%

Hipertensión pulmonar

4%

H i p e r t e n s i ó n portal

4%

Vasculitis tipo P A N

2%

Ansari y c o l . '

6

non" para calificar al c u a d r o c o m o taP. Al momento de interpretar e n los especímenes d e biopsias los c u a d r o s vasculíticos, s e h a c e n p r e s e n t e s otras dificultades resultantes d e d i v e r s a s variables, e n tre las c u a l e s s e d e s t a c a n : - interés y e x p e r i e n c i a del anatomopatólogo; - selección, m u e s t r a y representatividad de los e s p e címenes; - cronologi'a y antigüedad de la lesión b i o p s i a d a y del p r o c e s o en general (las l e s i o n e s histológicas s o n "dinám i c a s " y s u morfología vahará c o n el estadio evolutivo); - tratamientos previos al estudio anatomopatológico; - variabilidad, superposición y a u s e n c i a de e s p e c i f i c i d a d e n la histomorfología de los síndromes vasculíticos. El patólogo d e b e s e r estricto al exigir los requisitos histopatológicos mínimos para diagnosticar vasculitis, s o riesgo de interpretar e n forma errónea los c a m b i o s v a s c u l a r e s que e n f o r m a s e c u n d a r i a p u e d e n a c o n j p a n a r p r o c e s o s inflamatorios de los tejidos a d y a c e n t e s , e n los c u a l e s la v a s c u l a t u r a j u e g a de rigor un papel protagonic e importante. N o d e b e n quedar d u d a s que el " b l a n c o " d e la n o x a e s la pared vascular, puesto en e v i d e n c i a por "daño" tisular d e la m i s m a y la p r e s e n c i a intramural d e los infiltrados. El objetivo fundamental de este trabajo, fruto d e la observación de n u m e r o s o s pacientes durante un período de a p r o x i m a d a m e n t e d o s décadas, es enfatizar acerc a de la frecuente incidencia de vasculitis que a c a e c e n en el L E S ; en s e g u n d o término, la n e c e s i d a d del e x h a u s tivo conocimiento de los s i g n o s dermatológicos de las vasculitis c o n su correspondiente enfoque clínico y tratamiento, y finalmente en lo imprescindible que resulta, tras un minucioso e x a m e n clínico, el estudio histopatológico para un correcto diagnóstico del tipo de v a s c u l i tis. E s t a correlación clinico-patológica e s el f u n d a m e n t o de nuestro estudio. MATERIAL Y METODO D e s d e c o m i e n z o s de la década de 1980 h e m o s reunido la casuística de 29 pacientes q u e e x p o n d r e m o s a continuación. L a mayoría fueron vistos en el S e r v i c i o d e Dermatología del Hospital C e n t e n a r i o de R o s a r i o . E s t o s pacientes de L E S eran y s o n m a n e j a d o s por un e q u i p o d e médicos provenientes de distintos S e r v i c i o s del H o s pital. L a coordinación del equipo está a c a r g o del P r o f e sor de Reumatología, Dr. S . Palatnik. E n el Hospital func i o n a d e s d e h a c e y a varios años un Comité de L u p u s , dirigido por el m e n c i o n a d o Profesor, el c u a l integramos. Otra parte de los p a c i e n t e s proviene de nuestra práctica privada. Sólo h e m o s incluido en este estudio aquellos p a c i e n tes registrados convenientemente c o n s u s estudios histopatológicos, laboratoriales e inmunológicos c o r r e s p o n dientes.

Arcfi. Argent. Dermatol.

L a vasculitis e n el lupus eritematoso sistémico

R e s p e c t o al m o m e n t o evolutivo e n la historia de la afección, u n a b u e n a parte eran p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a dos anteriormente, c o n m e s e s o años d e evolución y e n pleno tratamiento. E n c a m b i o los m e n o s fueron fichados e n la primer c o n s u l t a , c o n c u r r i e n d o por el e p i s o d i o vasculítico e ignorándose el diagnóstico d e L E S . RESULTADOS (Cuadro 2) E n este estudio c o n f i r m a m o s el clásico h e c h o d e la predominancia del s e x o femenino e n el L E S (7/1 e n nuestro grupo). Lo m i s m o respecto a s e c t o r e s etarios. El sector c o n m a y o r i n c i d e n c i a correspondió al d e 20-30 años (42%), s e g u i d o por p o c a diferencia por el d e 10-20 años (38%). D e m a n e r a q u e el 80% de los c a s o s ocurrió entre los 15 y 30 años; 17% tenían m á s d e 30 años y finalmente un c a s o (3%) d e m e n o s d e 10 años (niño de 9 años). P o n i e n d o la mira en el t e m a f u n d a m e n t a l de nuestro trabajo, v e r e m o s q u e h e m o s dividido e n varios g r u p o s la vasculitis de los p a c i e n t e s c o n L E S , b a s á n d o n o s e n la y a m e n c i o n a d a correlación clínico-patológica. Nuestra clasificación s u r g e d e l m e c a n i s m o d e producción d e la vasculitis, o s e a d e s u fisiopatogenia. A d e más será imprescindible efectuar los e x á m e n e s laboratoriales c o r r e s p o n d i e n t e s , q u e e n m u c h o s c a s o s n o s señalarán la pista diagnóstica c o r r e c t a . El m e c a n i s m o patogénico d e las l e s i o n e s v a s c u l a res o b s e r v a d a s e n el L E S e s el resultado d e la agresión de la pared v a s c u l a r por a n t i c u e r p o s circulantes, c o n cepto éste que c o m o v e r e m o s m á s a d e l a n t e tiene u n a excepción. Todos los v a s o s arteriales, y o c a s i o n a l m e n t e los v e nosos de pequeño calibre, p u e d e n estar a f e c t a d o s , pero lo más frecuente e s la angeítis necrotizante d e v a s o s d e pequeño (30 \i) y m e d i a n o calibre (30 a 200 n), a c o m p a ñada o no de u n a vasculitis leucocitoclásica vénulo-capilar. L a p r e s e n c i a d e crioglobulinas circulantes (habitualmente de tipo monoclonal) s e a c o m p a ñ a o c a s i o n a l m e n te de u n a angeítis del s e c t o r arteriolo-vénulo-capilar indistinguible d e otras vasculitis leucocitoclásicas habituales. El hallazgo de anticoagulante lúpico circulante puede originar alteraciones v a s c u l a r e s c u y a n a t u r a l e z a no es esencialmente vasculítica sino obliterante, a u n q u e e n forma s e c u n d a r i a el p r o c e s o p u e d e inducir u n a reacción inflamatoria angiocéntrica. E s t e m e c a n i s m o sería la e x cepción señalada respecto a lo afirmado al principio d e la agresión a la pared vascular. Por último s e h a n descrito vasculitis d e p e q u e ñ o s vasos a s o c i a d a s a la p r e s e n c i a d e g r a n u l o m a s e n el tejido adyacente. L a función del patólogo s e limita a confirmar la e x i s tencia de vasculitis, a establecer, e n lo posible, s u ubicación en los g r a n d e s s í n d r o m e s histopatológicos (leu-

Tomo 55 n - 1 , Enero-Febrero 2005

cocitoclásica, necrotizante, g r a n u l o m a t o s a , obliterante, etc.) y a determinar el calibre d e l territorio v a s c u l a r afectado (vénulo-capilar, arterial, músculo-visceral o grand e s v a s o s elásticos). C o m o c o m p l e m e n t o del diagnóstico y la c i r c u n s t a n cia d e d i s p o n e r d e d a t o s clínicos y laboratoriales, p u e d e sugerir un determinado m e c a n i s m o etiopatogénico. E n definitiva, c o n s i d e r a m o s c i n c o factores c a u s a l e s , e x p u e s t o s en el C u a d r o 3. T r a s e s t a clasificación e s t a m o s e n c o n d i c i o n e s d e analizar e n nuestra casuística la i n c i d e n c i a d e c a d a uno de los tipos e s t u d i a d o s . E s a s í q u e e n 11 c a s o s hallam o s la vasculitis leucocitoclásica (38%), e n 7 c a s o s la vasculitis necrotizante (26%), e n 6 c a s o s vasculitis por síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos (21%), e n 4 c a s o s vasculitis por c r i o g l o b u l i n e m i a (12%) y e n s o l a mente un c a s o vasculitis g r a n u l o m a t o s a (3%). P a s a m o s a h o r a a estudiar los c a r a c t e r e s a n a t o m o patológicos y clínicos d e los c i n c o tipos d e vasculitis a c a e c i d o s e n nuestros p a c i e n t e s d e L E S .

1. VASCULITIS LEUCOCITOCLASICA (VL) 5//70/7//77/^.'vasculitis alérgica; vasculitis d e h i p e r s e n sibilidad. L a V L a s o c i a d a al L E S no difiere e n s u histoarquitectura de las otras etiologías. D a d a su condición d e proces o dinámico", la m i s m a variará d e a c u e r d o al momento evolutivo d e la lesión. E s r e c o m e n d a b l e biopsiar a q u e llas q u e s e e n c u e n t r e n e n el período d e e s t a d o (24-48 horas) e n s u condición d e púrpura p a l p a b l e y s e l e c c i o nar, e n lo p o s i b l e , a q u e l l a s q u e no m u e s t r e n c o m p l i c a c i o n e s (necrosis, ulceración, etc.). El territorio v a s c u l a r a f e c t a d o c o r r e s p o n d e a la p e q u e ñ a v a s c u l a t u r a (arteriolas, vénulas y c a p i l a r e s ) . E n el sector cutáneo, los v a s o s dérmicos m e d i o s y del plexo subpapilar y los c a p i l a r e s de l a s p a p i l a s . L a s a l t e r a c i o n e s histológicas principales p u e d e n res u m i r s e c o m o s i g u e ( F i g s . 1)^: - E d e m a y t u m e f a c c i ó n endotelial. - Infiltrado inflamatorio q u e a g r e d e la pared v a s c u l a r d e s d i b u j a n d o s u arquitectura, constituido por neutrófilos y m o n o n u c l e a r e s e n u n a proporción q u e d e p e n d e del momento evolutivo. - Fragmentación (cariorexis) d e los núcleos d e n e u trófilos, c o n formación d e "polvo" nuclear. - Extravasación d e eritrocitos. - G r a d o variable d e a l t e r a c i o n e s s e c u n d a r i o s del tejido v e c i n o por i s q u e m i a . E n l a s f a s e s iniciales los c a m b i o s exudativos e inflamatorios s o n p r e d o m i n a n t e s , c o n n e c r o s i s y leucocitoc l a s i s p o c o perceptible. E n el período d e e s t a d o e s t o s dos f e n ó m e n o s p a s a n a predominar, p a r a e n las f a s e s

7

Bernardo Nudenberg y Jorge Monti

C U A D R O 2. CASUISTICA SEXO

EDAD

SIGNOS C U T A N E O S

ANATOMIA PATOLOGICA

LABORATORIO

TIPO VASCULITIS

F

24

Púrpura palpable

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+) Test Banda

Leucocitoclásica

22

Ulceras piernas

Arteritis necrotizante

Anti ADN (-) Fan(+)Cel. L E

Necrotizante

19

Ulceras orales. Raynaud. Gangrena

Arteritis necrotizante

Anti A D N ( - y D ) . FAN (+)

Necrotizante

24

Pápulas ronchoides. Púrpura

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

34

Pápulas ronchoides

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

17

Púrpura. Gangrena distal

Vasculitis leucocitoclásica Signo de pantano

Paraproteínas. Crioglobulinas

Por crioglobulinemia

36

Gangrena dedos manos. Púrpura necrótica

Trombosis arterial. Infiltrados perivasculares

Anti ADN (-) FAN (+) A. lúpico. A. cardiolipina

Por síndrome antifosfolípido

9

Púrpuras piernas

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN FAN (+)

Leucocitoclásica

18

LIvedo. Gangrena dedos manos

Trombosis arterial

Anti ADN (FAN(+). A. úpico

Por síndrome antifosfolípido

37

Tromboflebitis piernas

Trombosis venosa

Anti ADN (-) FAN (+). A. lúpico

Por síndrome antifosfolípido

16

Púrpura palpable. Atrofia digital. Telangiectasias

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

20

Pápulas ronchoides

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

17

Púrpuras piernas

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

15

Ulceras orales. Ulceras piernas

Arteritis necrotizante

Anti ADN (-) FAN (+). Test Banda (+)

Necrotizante

19

Púrpura palpable piernas

Vasculitis leucocitoclásica

Anti AND (-) FAN (+) Test Banda (+)

Leucocitoclásica

28

Livedo. Gangrena distal

Trombosis arterial

Anti ADN (-) Fan (+) A. lupico. A. Cardiolipina

Por síndrome antifosfolípido

38

Púrpura. Pigmentación reticulada. Gangrena dedos

Vasculitis leucocitoclásica. Signo del pantano

Anti ADN (-) FAN (+) Paraproteínas (Crioglob.)

Por crioglobulinemia

26

Nodulos profundos piernas

Granulomas extravasculares

Anti ADN (-) FAN (+)

Granulomatosa

31

Ulceras piernas

Arteritis necrotizante

Anti ADN (-) FAN (+)

Necrotizante

23

Púrpuras. Telangiectasias

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

18

Ulceras orales. Ulceras piernas Arteritis necrotizante

Anti ADN (-) FAN

Necrotizante

26

Púrpura necrótica. Livedo

Trombosis arterial

Anti ADN FAN (+). A. Lúpico

Por s í n d r o m e antifosfolípido

22

Púrpura. Livedo. Pigmentación reticulada

Vasculitis leucocitoclásica. Signo del pantano

Anti ADN FAN (+) Crioglobulinas

Por crioglobulinemia

21

Púrpuras piernas. Gangrena digital

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN FAN (+)

Leucocitoclásica

27

Ulceras piernas. Raynaud gangrenoso

Arteritis necrotizante

Anti ADN FAN (+)

Necrotizante

24

Púrpuras. Ulceras piernas. Acrocianosis

Vasculitis leucocitoclásica

Anti ADN FAN (+). Paraproteínas Crioglobulinas

Por crioglobulinemia

16

Livedo. Gangrena dedos

Trombosis arterial

Anti ADN (-) FAN (+) A. lúpico

Por s í n d r o m e antifosfolípido

19

Ulceras piernas. Ulceras orales Arteritis necrotizante

Anti ADN (-) FAN (+)

Necrotizante

20

Púrpuras piernas

Anti ADN (-) FAN (+)

Leucocitoclásica

F

8

Vasculitis leucocitoclásica

Arcfi. Argent. Dermatol

La vasculitis e n el lupus eritematoso sistémico

CUADRO 3 CLASIFICACION D E L A S VASCULITIS E N E LL E S 1.

Vasculitis leucocitoclásica

2.

Vasculitis necrotizante

3.

Vasculitis por crioglobulinemia

4.

V a s c u l i t i s p o r el s í n d r o m e d e l o s a n t i c u e r p o s antifosfolípidos

5.

Vasculitis granulomatosas

tardías prevalecer los m o n o n u c l e a r e s , traduciéndose la modificación d e la h e m o g l o b i n a e n g r a n u l o s h e m o s i d e róticos (positivos c o n las c o l o r a c i o n e s p a r a hierro) ( C u a dro 4). L a mayoría d e las vasculitis leucocitoclásicas del L E S son c a u s a d a s por la acción directa d e i n m u n o c o m p l e j o s de IgG. También intervienen c o f a c t o r e s d i v e r s o s (citoquinas, c o m p l e m e n t o activado C 5 a , a m i n a s , etc.). CUADRO CLINICO R e s p e c t o a las l e s i o n e s dermatológicas q u e s o n d a ble constatar e n este grupo, c i t a r e m o s a las siguientes. a) Púrpura Por lo general las l e s i o n e s localizan e n m i e m b r o s inferiores, e s p e c i a l m e n t e e n piernas, y a m e n u d o s o n palpables. S e trata d e s u f u s i o n e s s a n g u í n e a s q u e producen m a n c h a s d e color rojo s u b i d o , habitualmente p e queñas y r e d o n d e a d a s ; e n o c a s i o n e s a d q u i e r e n mayor tamaño por c o n f l u e n c i a . S u extensión e s , variable, s i e n d o por lo general p o c o pruriginosas (Fig. 2). E s excepcional que por el m e c a n i s m o d e la v a s culitis leucocitoclásica las m a n c h a s t e n g a n el a s pecto d e g r a n d e s n a p a s equimóticas, y a q u e e n este c a s o la fisiopatogenia e s diferente. L a s lesiones purpúricas e v o l u c i o n a n habitualmente a m a n c h a s pigmentadas p a r d u z c a s , q u e permiten realizar por s u localización un diagnóstico retrospectivo d e vasculitis. b) Lesiones ulcerosas Las ulceras r e l a c i o n a d a s c o n este tipo d e v a s culitis no s o n m u y frecuentes y d e producirse tendrán un tamaño pequeño. Muy patognomónicas s o n las úlceras puntiformes d e los pulpejos, tanto d e manos c o m o d e pies. D e b e tenerse e n c u e n t a q u e estas úlceras p u e d e n l o c a l i z a r s e e n m u c o s a s y e s así que p o d e m o s encontrarlas e n labios y e n z o n a

| Figura

2

CUADRO 4 EVOLUCION 0-24 h s 24-48 h s 48-72 h s 120 h s

NEUTROF.

MONONUC.

LEUCOCITOCL.

HEMORR.

TROMB.

+++ ++ +

+ + ++ +++

+++ ++ +

+++ ++ ++ +

++ +

-

T o m o 5 5 n - 1, E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5

-

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Bernardo N u d e n b e r g y Jorge Monti

yugal de la b o c a , d o n d e p r o d u c e n m a y o r e s m o l e s t i a s subjetivas que en la piel y s u e l e n confundirse c o n aftas. c) Lesiones atróficas Estas lesiones s e constatan por lo general en los pulpejos de los d e d o s (especialmente en manos), a v e c e s en palmas y en o c a s i o n e s en sitios poco c o m u n e s c o m o en la cara, simulando cicatrices a c n e i c a s . E n las m a n o s la m e z c l a de lesiones purpúricas y atróficas puntiformes dan un aspecto muy característico del L E S (Fig. 3). d) Lesiones papulosas Constituyen e s t a s l e s i o n e s un t e m a singular y relativamente n o v e d o s o , y a q u e s e incorporan a este catálogo de lesiones cutáneas del L E S d e s d e el c o m i e n z o de la década de 1980. E n efecto. M e Duffie y c o i s , d e s c r i ben en 1973 una n u e v a entidad q u e d e n o m i n a n síndrome de la urticaria vasculítica^. S e a c o m p a ñ a de hipocomplementemia y a veces se asocia a afecciones autoinmunes c o m o el L E S . E s t a asociación e s d e s t a c a d a por varias autores, entre los c u a l e s s e ñ a l a m o s a la D r a . M. H a s s a n , c o n b u e n a c a s u í s t i c a ^ ' . A s u v e z , nosotros publicamos un trabajo al respecto, d o n d e o b s e r v a m o s dos c a s o s d e urticaria vasculítica a s o c i a d a a L E S ^ . S e trata d e l e s i o n e s "ronchoides", c o n cierta similitud a la pápula urticariana, d e ahí s u nombre, pero c o n diferencias a tener en c u e n t a a la hora d e la n e c e s a r i a comparación p a r a e s t a b l e c e r el diagnóstico diferencial. E n primer término el t a m a ñ o : s o n pápulas p e q u e ñ a s , redondeadas u o v a l e s , q u e por lo general no p a s a n de un centímetro de d i á m e t r o . L a r o n c h a de la urticaria

alérgica e s de mayor t a m a ñ o y tiene t e n d e n c i a a confluir, formándose a v e c e s n a p a s de gran extensión, e s p e c i a l mente en el tronco. E n s e g u n d o término existe un detalle fundamental que e s la evolución lesional: en la urticaria vasculítica la pápula p e r m a n e c e más de 24 horas, p u diendo durar h a s t a una s e m a n a , en c a m b i a la r o n c h a urticariana e s fugaz, sólo dura d e s d e minutos a p o c a s horas, d e s a p a r e c i e n d o y reapareciendo en sitios v e c i nos o alejados. E n tercer lugar las características del prurito: éste, en la urticaria alérgica e s de gran intensidad, produciendo molestias subjetivas que alteran al paciente hasta el extremo de perturbar el sueño. P o r el contrario, en la urticaria vasculítica s e trata de una molestia leve, q u e a l g u n o s c o m p a r a n más al ardor que al prurito. F i n a l mente d e s t a c a m o s un detalle semiológico: el brillo de las pápulas, que algunos c o m p a r a n c o n el de la p o r c e l a n a . e) Telangiectasias A p e s a r d e que su producción p u e d e o b e d e c e r a d i v e r s a s p a t o g e n i a s , e s dable d e s t a c a r a la vasculitis leucocitoclásica entre los m e c a n i s m o s c a u s a l e s . L a e x p l i cación sería que ante lesiones capilares o de p e q u e ñ o s v a s o s por e s t a vasculitis s e produciría una circulación colateral c o n neoformacion de n u e v o s v a s o s , entre los q u e s e encontrarían las telangiectasias. S e d e s t a c a la localización en dorso de los d e d o s de las m a n o s .

2. VASCULITIS NECROTIZANTES (de vasos de pequeño y mediano calibre) S e e n c u e n t r a involucrada la v a s c u l a t u r a arteriolar y las arterias m u s c u l a r e s o v i s c e r a l e s . A nivel c u táneo los v a s o s dérmicos profundos e hipodérmicos. L a s b i o p s i a s q u e incluyen músculo o f r e c e n b u e n rendimiento para detectar la afectación d e arterias allí localizadas. L o s v a s o s comprometidos tienen diámetros externos entre 100 y 300 p.. L a alteración principal c o n s i s t e e n la alteración b r u s c a de un depósito fibrinoideo entre el endotelio y la lámina elástica interna, a s o c i a d o a un infiltrado que destruye totalmente la c a p a m e d i a . El infiltrado e s p r e d o m i n a n t e m e n te mononuclear^ c o n e s c a s a p r e s e n c i a d e neutrófilos. L o s f e n ó m e n o s inflamatorios y necróticos a s o c i a d o s a u n a reacción de la adventicia h a c e n q u e el diámetro del v a s o a u m e n t e c o n s i d e r a b l e m e n t e , c o n firiendo el a s p e c t o e n g a ñ o s o de un v a s o de calibre mayor al preexistente a la agresión (Fig. 4). •' Posteriormente la n e c r o s i s fibrinoide s e extiende también a la c a p a muscular.

F i g u r a 3.

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El estadio d e curación s e manifiesta por u n a fibrosis cicatrizal p r o g r e s i v a , c o n eventual recanalización del vaso^. L a afectación e s clásicamente s e g mentaria, alternando v a s o s c o m p r o m e t i d o s c o n arterias p r e s e r v a d a s e n u n a m i s m a preparación histo-

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L a vasculitis e n el lupus eritematoso

sistémico

d e l e s i o n e s confluentes p u e d e n tener a s p e c t o a c r ó m i c o , d a n d o lugar a la l l a m a d a "atrofia b l a n c a " , q u e e s d a b l e o b s e r v a r en diferentes procesos vasculares.

Figura 4.

lógica. E n general la v e n a a c o m p a ñ a n t e está i n d e m n e y es habitual observar l e s i o n e s en distintos e s t a d i o s e v o lutivos. L a vasculitis necrotizante de los v a s o s pequeños y medianos es uno de los c u a d r o s vasculíticos d e más frecuente observación en el L E S y s u histoarquitectura e s indistinguible de la panarteritis n u d o s a sistémica o cutánea, o de una poliangeítis microscópica. L a oclusión v a s cular es responsable de los eventuales f e n ó m e n o s de isquemia c o n el c o n s e c u e n t e daño tisular s e c u n d a r i o .

c) Raynaud gangrenoso S i bien el f e n ó m e n o d e R a y n a u d p u e d e o b e d e c e r a n u m e r o s a s c a u s a s , e s t a forma g a n grenosa, según nuestra experiencia, puede estar l i g a d a a la vasculitis necrotizante. L a s e s c a r a s e n los pulpejos, al principio pequeñas, van aumentando progresivamente de tamaño, llegando a producir a m p l i a s pérdidas d e s u s t a n c i a e n el pulpejo d e las terceras f a l a n g e s q u e reparan c o n d e f o r m i d a d e s inestéticas de los d e d o s . C a b e señalar q u e este tipo d e R a y n a u d no e s e x c l u s i v o del L E S , sino q u e p u e d e presentarse en otras colagenopatías, c o m o e s c l e r o d e r m i a sistémica p r o g r e s i v a , síndrome de S j o g r e n y e n f e r m e d a d mixta del tejido c o n e c t i v o . D e s t a c a m o s q u e s e trata d e u n a g a n g r e n a s e c a y q u e las les i o n e s terminan c u r a n d o , m á s allá de las deformacion e s s e ñ a l a d a s . E x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e n producirse

CUADRO CLINICO a) Ulceras L a localización preferente s o n las piernas. P u e d e n aparecer una o m á s l e s i o n e s , a v e c e s d i s p u e s t a s linealmente, a lo largo del miembro. E s habitual q u e a p a r e z can periódicamente o s u c e s i v a m e n t e , c u r a n d o u n a y al poco tiempo a p a r e c i e n d o otra e n las cercanías d e la anterior. S u profundidad e s variable, pero no llegan a ser tan profundas c o m o las v i n c u l a d a s a la crioglobulinemia o al síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos, o s e a que no d e s n u d a n planos profundos (Fig. 5). P u e den ser d o l o r o s a s , pero sin llegar a la intensidad d e las mencionadas recién, que s o n de este carácter por la gran isquemia tisular. También s e adjudican a la arteritis necrotizante ulceraciones m u c o s a s c o m o la úlcera del paladar o d e otros sitios de la b o c a . E s t a s l e s i o n e s s o n c o n s i d e r a d a s c o m o uno de los s i g n o s c a r d i n a l e s del L E S por la Asociación A m e r i c a n a de Reumatología. b) Cicatrices E s lógico que la reparación d e las pérdidas d e s u s tancia v a y a s e g u i d a por la producción de cicatrices, por lo general inestéticas, a v e c e s bien atróficas, deprimidas (Fig. 5). E n o c a s i o n e s las cicatrices provenientes

Tomo 55 n - 1 , Enero-Febrero 2005

Figura 5.

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mutilaciones impoilantes al a g r e g a r s e infecciones rebeldes que afectan al tejido perióstico y ó s e o .

d) Nodulos S o n pequeños, duros y no d o l o r o s o s . L o c a l i z a n por lo general en piernas y a n t e b r a z o s s o b r e relieves óseos. S o n indistinguibles d e los c o n s t a t a b l e s en la artritis reumatoidea.

3. VASCULITIS POR CRIOGLOBULINEMIA L a s crioglobulinas s o n inmunoglobulinas q u e precipitan al enfriar el s u e r o a 4 - C y s e redisuelven al c a l e n tarlo a 2J- C . E n 1993 Wintrobe y Buell refieren por primera v e z u n a paciente d e 56 años, a f e c t a d a d e mielom a múltiple, en cuyo s u e r o s e d e m o s t r a b a un precipitado c u a n d o s e exponía a bajas temperaturas y que s e redisolvía al calentarlo. El c u a d r o s e a c o m p a ñ a b a de fenómeno de R a y n a u d , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a , trombosis de la v e n a retina y púrpura^". C o n posterioridad Lerner y col. en 1947 efectúan un estudio sistemático de 121 sueros y adoptan la denominación de crioglobulinas para d e s i g n a r e s t a proteína a n o r m a l , que precipita al frío, y la tipifican c o m o g a m m a g l o b u l i n a " . L a aparición de crioglobulinas s u e l e coexistir c o n distintos p r o c e s o s patológicos, tales c o m o m i e l o m a s , leuc e m i a s , m a c r o g l o b u l i n e m i a s , hepatopatías, e n f e r m e d a des virósicas, m i c r o b i a n a s , micóticas, parasitarias y en e s p e c i a l colagenopatías, entre las q u e s e d e s t a c a el LES^^. Este grupo constituye las crioglobulinemias s e cundarias. A s u v e z , en una gran proporción d e c a s o s no s e puede verificar ninguna vinculación c o n otros p r o c e s o s patológicos. E s t a s s o n las crioglobulinemias e s e n c i a l e s . D e s d e el punto de vista inmunohistoquímico s e c l a sifican en tres tipos:

- Tipo I monoclonales - T i p o II m o n o c l o n a l e s - p o l i c l o n a l e s , mixtas - Tipo III policlonales mixtas. E n la anatomopatología, el hallazgo m á s c o m ú n e s la vasculitis leucocitoclásica, c o n infiltrados p e r i v a s c u lares d e polimorfonucleares y p r e s e n c i a de polvillo nuclear. Por lo tanto serán difícil de diferenciar de las prod u c i d a s por otras c a u s a s c o m o las y a c o n s i g n a d a s . E s m e n o s c o m ú n constatar imágenes de alteraciones v a s c u l a r e s o c l u s i v a s , muy habituales en las formas m o n o c l o n a l e s . E n e s t o s c a s o s a d e m á s de la s u s t a n c i a amorfa, hialina e n el interior de los v a s o s , por depósito d e crioglobulinas, s e observan capilares dilatados (signo del pantano) (Fig. 6). CUADRO CLINICO a) Púrpura L o s c a r a c t e r e s s o n similares a los descriptos por el m e c a n i s m o d e vasculitis leucocitoclásica, a u n q u e c o m o lo c o n s t a t a m o s en a l g u n o s de nuestros p a c i e n t e s , la púrpura p u e d e adoptar un a s p e c t o necrótico (Fig. 7). M e r e c e señalarse la pigmentación residual d e las púrpuras crioglobulinémicas. E s frecuente que a d o p t e n un a s p e c t o reticulado y q u e existe u n a leve atrofia, lo q u e le d a a e s t a pigmentación u n a característica q u e permite realizar un diagnóstico retrospectivo^^. b) Acrocianosis S e o b s e r v a en m a n o s y p i e s , sin detalles patognomónicos. c) Eritroclanosis S e l o c a l i z a habitualmente en nariz y p a b e l l o n e s auric u l a r e s , s i m u l a n d o un eritema pernio. E s t o s tres s i g n o s recién e n u n c i a d o s están v i n c u l a d o s a la leucocitoclasia q u e indirectamente p r o v o c a la crioglobulinemia. Ya en relación c o n la obstrucción v a s c u lar por la precipitación proteica, p o d r e m o s constatar úlceras y g a n g r e n a . d) Ulceras S e localizan preferentemente en las z o n a s m a l e o l a r e s o p e r i m a l e o l a r e s d e las piernas. S o n dolorosas, aunque difícilmente adoptan las características de las c a u s a d a s por el síndrome de los anticuerpos antifosfolípidos, que s o n profundas y en p o c o tiempo v a n d i s e c a n d o s u c e s i v o s planos q u e d e jan al descubierto t e n d o n e s y músculos.

Figura 6.

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e) Gangrena E s el signo más grave y s e d e b e a la o b s trucción de v a s o s de calibre importante por los precipitados de paraproteínas m e z c l a d o s c o n c o p o s de fibrina, c o n la consiguiente is-

Arch. Argent. Dermatol.

L a v a s c u l i t i s e n el l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o

Figura 7. quemia tisular. L a g a n g r e n a e s por lo general distal, afectando los d e d o s de m a n o s y pies (Fig. 8) y a v e c e s p a bellones auriculares y nariz^^ R e s p e c t o a estas d o s g r a v e s l e s i o n e s vale la p e n a hacer una importante acotación. Existe la posibilidad de que un paciente afectado de L E S a raíz de varias circunstancias que p u e d e n a c a e c e r en la evolución d e e s t a entidad (como por ejemplo una d e s c o m p e n s a c i ó n cardíaca o insuficiencia renal grave o a n e m i a importante) requiera ser internado y s e d i s p o n g a ubicarlo en el s e c tor de terapia intensiva. D e b e recordarse que en tal a m biente y en época estival s e utiliza allí el aire a c o n d i c i o nado; a raíz de las bajas temperaturas p u e d e d e s e n c a denarse el episodio choglobulinémico c o n la posibilidad de producción de las g r a v e s l e s i o n e s recién descritas.

4. VASCULITIS POR EL SINDROME DE LOS ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS S e trata de uno d e los m á s a p a s i o n a n t e s capítulos médicos, de íntima relación c o n la dermatología y de hecho con la afección que e s t a m o s c o n s i d e r a n d o , el lupus eritematoso. F u e un reumatólogo inglés, Hughes^" quien en 1983 describió este síndrome, en c u y o trabajo el livedo reticular y las u l c e r a c i o n e s crónicas recidivantes de miembros inferiores fueron las únicas manifestaciones cutáneas inicialmente m e n c i o n a d a s . S e a c o m pañaban de múltiples trombosis arteriales y v e n o s a s , accidentes c e r e b r o - v a s c u l a r e s , hipertensión lábil, abortos a repetición, a n e m i a hemolítica y p l a q u e t o p e n i a . E n 1986 a p a r e c e n los primeros trabajos d o n d e s e vinculan manifestaciones cutáneo-necróticas d e origen vasculítico en el curso de L E S c o n el síndrome d e los anticuer-

T o m o 5 5 n - 1, E n e r o - F e b r e r o 2 0 0 5

Figura 8. p o s antifosfolípidos (SAFL)^^ L o s primeros trabajos argentinos dermatológicos c o n vinculación de L E S y S A F L a p a r e c e n en 1 9 8 7 y 1988 y p e r t e n e c e n a H a s s a n y col.^'"'^. U n aporte importante en relación c o n nuestra disciplina e s el d e A l e g r e y W i n k e l m a n n q u i e n e s en 1989 e n c u e n t r a n el anticoagulante lúpico en a l g u n o s c a s o s d e vasculitis livedoide^". R e s p e c t o a la f i s i o p a t o g e n i a d e este s í n d r o m e , s i n téticamente m e n c i o n a r e m o s q u e los anticuerpos antifosfolípidos incluyen u n a a m p l i a v a r i e d a d de anticuerpos d e t e c t a b l e s por el método E L I S A o r a d i o i n m u n o e n s a y o , q u e c o n f r e c u e n c i a c o i n c i d e n en s u positividad c o n el llamado anticoagulante lúpico, detectable indirectamente por las p r u e b a s de coagulación: tiempo d e protrombin a , K P T T , v e n e n o de víbora R u s e l l diluido, etc. Están dirigidos contra fosfolípidos aniónicos. S e s a b e a c t u a l mente q u e el v e r d a d e r o i n m u n ó g e n o contra el c u a l s e dirigen e s t o s anticuerpos e s un cofactor q u e s e liga por afinidad a la cardiolipina de los endotelios o m e m b r a n a s plaquetarias d a ñ a d a s . E s obvio por lo tanto q u e p a r a el correcto diagnóstic o de este t r a s c e n d e n t e m e c a n i s m o d e vasculitis lúpica s e requiera el c o n c u r s o del laboratorio.

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Bernardo Nudenberg y Jorge Monti

S e distinguen actualmente d o s g r a n d e s g r u p o s d e pacientes dentro de este s í n d r o m e : 1. El llamado S . A . F . L . primario^'; 2. El S . A . F . L . secundario22 ( a s o c i a d o a u n a e n f e r m e dad autoinmune crónica: lupus eritematoso, artritis reumatoidea, e s c l e r o d e r m i a , panarteritis n u d o s a , s í n d r o m e de Sjogren). O t r a s c a u s a s dentro de este grupo la c o n s tituyen infecciones virales, entre las q u e s e incluye el S I D A , infecciones c o m o la lepra, tumores y t a m b i é n rea c c i o n e s por m e d i c a m e n t o s . Enfatizando respecto al diagnóstico laboratorial, los test tradicionalmente utilizados p a r a la detección d e a n ticuerpos antifosfolípidos s o n tres: a) reacción inespeci'fica p a r a sífilis ( V D R L ) , c o n resultado falsamente positivo; b) detección del anticoagulante lúpico por los métodos m e n c i o n a d o s ; c) detección de anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM por radioinmunoanálisis y por e n z i m o i n m u n o a n á l i sis". Anatomía patológica: s a l v o c a s o s a i s l a d o s , discutibles, las alteraciones del S A F L no s o n d e n a t u r a l e z a inflama-

toria. C o n s i s t e n en trombosis a s o c i a d a a un trastorno no inflamatorio d e la pared vascular, e s p e c i a l m e n t e el s e c t o r endotelial (Fig. 9). P u e d e o b s e r v a r s e u n a r e a c ción p e r i v a s c u l a r inflamatoria s e c u n d a r i a , pero v a s c u l i tis "in strictu s e n s u " no s e constata^". L a extensión, la intensidad y las características de la lesión cutánea v a n a d e p e n d e r del calibre del v a s o afectado y de la e x t e n sión del daño vascular. D e b e tenerse en c u e n t a que e n el S A F L p u e d e n existir también f e n ó m e n o s trombóticos d e las v e n a s profundas, r e s p o n s a b l e s de e c t a s i a s y úlc e r a s venosas^^. E n cuanto a la alteración v a s c u l a r endotelial, sin s e r específica p u e d e c o n s i d e r a r s e característica. L a m i s m a c o n s i s t e en u n a proliferación endotelial c o n patrón retic u l a d o o en malla, c o n disrupción y disección de e s t a c a p a hiperplásica por los depósitos de i n m u n o c o m p l e jos. P a r a obtener un buen rendimiento en el estudio histológico, s e requieren b i o p s i a s profundas, que involuc r e n parte del lecho d e la lesión u l c e r a d a , s u borde y piel a d y a c e n t e en u n a extensión vertical que a s e g u r e la observación d e la v a s c u l a t u r a dérmica profunda e hipodérmica. CUADRO CLINICO L a s l e s i o n e s p u e d e n relacionarse c o n la afectación del sector v e n o s o o arterial. Constituye este h e c h o u n a n u e v a situación q u e c o m o h e m o s visto h a s t a a h o r a n u n c a s e había p r e s e n t a d o por los m e c a n i s m o s a n t e s citad o s . S e e x p l i c a n d e e s t a forma e p i s o d i o s de tromboflebitis q u e a c a e c e n e n la evolución de un L E S , por cierto no muy frecuentes. SECTOR V E N O S O a) Tromboflebitis L a localización c a s i o b l i g a d a s o n las piernas. U n a d e ellas s e e d e m a t i z a , a m e n u d o intensamente, c o n c a m bios d e coloración de la m i s m a (eritema, eritroclanosis) (Fig. 10). L a s m a n i f e s t a c i o n e s subjetivas d e p e s a d e z y dolor s o n constantes, a c o m p a ñ á n d o s e de dificultad p a r a la m a r c h a . Existe la posibilidad de e m b o l i a pulmonar, pero no e s habitual. E n nuestra e x p e r i e n c i a la tromboflebitis e s p o c o frecuente en el L E S . b) Lesiones l