Dermatología Rev Mex 2008;52(1):20-28

Artículo de revisión Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología Martha Miniño*

RESUMEN Se revisan los índices de actividad lúpica con el Lupus Erythematosus Activity Index (SLEDAI). Este intrumento permite determinar la intensidad de la enfermedad lúpica en un momento dado y establecer el tratamiento adecuado, según los signos manifestados. Dicho índice es fácil de usar e interpretar, ya que las manifestaciones cutáneas tienen un alto valor para identificar la actividad de la enfermedad; por lo tanto, pueden utilizarlo los dermatólogos. Palabras clave: índice, actividad, SLEDAI, IALES, lupus eritematoso.

ABSTRACT Lupus erythematosus activity indexes are reviewed, emphasizing the Lupus Erythematosus Activity Index, SLEDAI, which allows to assess the intensity of the disease in any given moment, thus enabling the clinician to apply the right treatment according to the present clinical signs. This instrument is pretty easy to use and to interpretate, and skin lesions have a high value in order to identify activity, thus it can be easily used by dermatologists. Key words: index, activity, SLEDAI, lupus erythematosus.

E

l lupus eritematoso, en todas sus variedades, es una enfermedad que se distingue por brotes y remisiones que, si no se trata oportunamente, conduce a daño progresivo y la muerte, proceso que no obstante el tratamiento, es deletéreo, aunque más lento. No existe una fórmula ideal para el tratamiento de esta enfermedad. Se han creado numerosos regímenes, como el de Dubois, modificado por Hahn, y otros más,1,2 según las manifestaciones y el grado de daño del paciente; sin embargo, durante muchos años se ha estudiado y se han planteado diversos sistemas para definir el tipo de tratamiento a prescribir durante el curso de los brotes lúpicos. Esto dio origen a varios instrumentos para calcular, o al menos definir, el grado de afección de lupus eritematoso en un momento dado y cómo aplicarse en relación con la terapia a instaurar.3 *

Médico Patólogo-Dermatólogo, Instituto de Dermatología y Cirugía de Piel Dr. Huberto Bogaert Díaz, Santo Domingo, República Dominicana.

Correspondencia: Dra. Martha Miniño, PO Box 1090, Santo Domingo, República Dominicana. E-mail:[email protected] Recibido: agosto, 2007. Aceptado: diciembre, 2007.

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A esto se denominó “índice de actividad”, que define el grado de afección lúpica en cualquier momento dado, y que puede oscilar desde la remisión o actividad mínima o nula, hasta la actividad grave que comprometa la vida del paciente.3,4 La determinación del grado o intensidad de la enfermedad, en un momento dado, establece criterios terapéuticos y, a largo plazo, identifica el grado de daño progresivo que ha experimentado el paciente; por ende, es de gran ayuda para el pronóstico a largo plazo y determinante para indicar el tratamiento. El tratamiento es proporcional a la intensidad de la actividad. Es fundamental cuantificar los cambios y las respuestas clínicas de los pacientes (diferentes en cada uno), ya que el tratamiento varía de uno a otro, según la actividad, los órganos afectados y el daño acumulado.3,4 La actividad y el daño acumulado son factores importantes para establecer el pronóstico, pues influirán en la supervivencia.5 ANTECEDENTES

En 1988 un grupo de investigadores británicos publicó el British Lupus Isles Assessment Group Index (BILAG), cuestionario de 86 acápites con base en los síntomas de ocho sistemas.5,6 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008

Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología

En el año siguiente (1989) se realizó el Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), el cual determina, por lo menos con un mes previo, el grado de afección y su puntuación va de 0 a 84.6 En la Universidad Johns Hopkins de San Francisco, California, se desarrolló el Lupus Activity Index (LAI), en 1992, que resume de manera global cinco partes que definen la actividad de la enfermedad que acontece hasta 14 días previos.7,8 En 1990 Bombardier y colaboradores presentaron el esbozo de lo que posteriormente, en 1992, se conociera como Índice de Actividad Lúpica (IALES), SLEDAI en inglés, que a diferencia de los demás, permitía una rápida revisión de los signos y síntomas manifestados, al menos, 10 días antes.9,10 Este Índice de Actividad Lúpica (SLEDAI) experimentó dos modificaciones: el MEX SLEDAI,11,12 diseñado para países en vías de desarrollo y creado por mexicanos, el cual no incluye algunos parámetros inmunológicos de laboratorio como los complementos y tiene ciertas variaciones en los acápites a valores, y el SELENA SLEDAI, diseñado para mujeres y cohorte de terapia de estrógenos, también muestra algunas modificaciones significativas.12 Más adelante surgió el RIFLE, Response Index For Lupus Erythematosus, que contiene 60 acápites y se basa en la escala de puntuación de Likert (presente, ausente, presente grave, sin modificaciones, respuesta parcial y resolución).13 En el año 2000 Gladman y colaboradores realizaron una modificación al SLEDAI, el cual se denominó SLEDAI-2K. Éste se ha revisado y calificado como acertado para la evaluación de la actividad lúpica.14 DEFINICIÓN DE SLEDAI-IALES

Este instrumento contiene una revisión por sistemas (examen físico, interrogatorio y pruebas de laboratorio) y determina con cierta certeza el grado de actividad o la intensidad del brote de la enfermedad lúpica en un momento dado, que precisa manifestarse al menos 10 días antes de su realización.12-14 Cómo funciona

El SLEDAI es una serie de diferentes puntos e incluye la revisión de diversos sistemas (nervioso central y periférico, cardiovascular, nefrológico, esquelético, Dermatología Rev Mex  Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008

entre otros) en el examen físico del paciente. El clínico debe indicar los hallazgos positivos en cada aspecto y otorgar una puntuación establecida; ésta se sumará y, según los resultados o la prevalencia dentro de un acápite de uno o más síntomas, se clasificará al paciente en actividad leve o en remisión, moderada y severa (cuadro 1). Dicha puntuación va de 0 a 105; no obstante, la manifestación de uno o dos signos en uno de los capítulos, por ejemplo, uno de seis síntomas mayores, se catalogará automáticamente como actividad severa, aunque esta puntuación sea baja y los síntomas restantes se ubiquen en categorías más bajas, ya que prima la importancia de los signos mayores sobre la puntuación y demás signos menores presentes. El SLEDAI se aplica en cualquier grupo de edad. Éste se ha corroborado con el lupus eritematoso sistémico infantil y en revisiones recientes del SLEDAI 2K, además de sus variaciones (MEX SLEDAI y el Systemic Lupus Activity Measure-Revised [SLAMR]). También se demostró que el MEX SLEDAI es mucho más fácil de interpretar, más barato y aplicable.9,14 Cómo se aplica

La aplicación de este instrumento es relativamente fácil, sólo se requiere reconocer y manejar adecuadamente los acápites contenidos. Implica la valoración y realización de exámenes por más de una especialidad, así como datos de laboratorio. La actividad leve o inactiva muestra una puntuación baja (principalmente en los parámetros 2 al 4), mientras que la actividad moderada fluctuará entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrará uno de cualquiera de los parámetros de valor igual a 8.14 Uno o más signos dentro de los acápites mayores, esto es 8, sitúa la enfermedad en un grado de severidad o brote, en tanto que 1 de 5 le cataloga como menor-moderada. Durante el seguimiento del paciente se han establecido parámetros adicionales relacionados con la puntuación; así, una recaída se traduce en un aumento de más de tres puntos; la mejoría está representada por una reducción de más de tres y la persistencia de la actividad cambia a más o menos tres, lo que significa 21

Miniño M

Cuadro 1. Índice de actividad del lupus eritematoso sistémico (SLEDAI-Toronto) Nombre _____________________________________________________________________________________________________ Expediente _____________________________________________ Fecha _______________________________________________ Sexo ___________________ Edad ____________________ Raza ________________________ Peso _________________________ Grado

Puntos

Definición

Signo

8

Convulsión

Reciente (excluir metabólico, drogas, infecciones)*

8

Psicosis

Perturbación grave de la percepción de la realidad, alucinación, incoherencia, disociación, hipoacusia, catatonia

8

S. cerebral orgánico

8

Alteración visual

Alteración Fx mental/intelectual. Pérdida de la conciencia, atención, incoherencia, insomnia, mareos* Cambios retina LES, excluir HTA*

8

Alteración de los nervios craneales

Neuropatía motora N. C.

8

Cefalea LES

Cefalea intensa, persistente, migraña; no responde al tratamiento

8

Accidente cerebral vascular

Excluir hipertensión arterial, trombocitopenia

8

Vascuitis

Ulceración, gangrena, nódulos blandos, dedos, infarto periungueal, hemorragias en llamas, biopsia (+)

4

Artritis

Más de dos articulaciones

4

Miositis

Mialgia/debilidad proximal, CPK, aldolasa elevada, electromiografía alterada, biopsia (+)

4

Cilindros

Hialinos, hemáticos, granulares orina

4

Hematuria

> 5 g/c*

4

Proteinuria

> 0.5 mg/24 h o elevada

4

Piuria

> 5 gb/c

2

Erupción

Episodio nuevo o recurrente; erupción inflamatoria

2

Alopecia

Nueva o recurrente

2

Úlcera mucosa

Idem, oral/nasal

2

Pleuresia

Dolor pleurítico + frote, derrame, engrosamiento pleural

2

Pericarditis

Dolor pericárdico + frote, derrame, alteración en EKG, ECO

2

Hipocomplementemia

Disminución CH50, C3, C4,

2

Aumento unión ADN

> 25%

1

Fiebre

> 38%

1

Trombocitopenia

< 100,000/mm3

1

Leucopenia

< 3,000/mm3

Total __________________________________________ Fecha _______________________________________________________ Fuente: Grossman J, Gordon C. Clinical Index in the Assessment of Lupus. In: Wallace D, Hahns B. editors. Dubois’ Lupus Erythematosus. 7th ed. Lippincott- Williams & Wilkins, 2006;p:924.

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Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología

una estabilidad en dicha puntuación, sin cambios. La remisión es igual a cero puntos.5,10 Una recaída puede mostrar un aumento de más de tres puntos, la disminución de la actividad se observa con reducción de tres o más puntos, mientras que la persistencia de la actividad es igual o más o menos tres; la remisión puede mostrar una puntuación igual a cero por un mínimo de tres meses, aunque raramente se alcanza, y el paciente manifiesta valores bajos por largos periodos.9,15,16 Los clínicos, en particular los reumatólogos, insisten en la aplicación del SLEDAI o cualquier instrumento semejante en cada visita del paciente. ÍNDICE DE DAÑO SDI (IDLES)

Otro parámetro que debe considerarse en el tratamiento del paciente lúpico es el Índice de Daño de Lupus Eritematoso (IDDLES), SDI en inglés, que establece el grado de daño tisular desde el inicio de la enfermedad, y para cuya evaluación es necesario que los signos y síntomas se manifiesten al menos seis meses previos al examen.17-19 Los daños en un órgano o sistema pueden ser el resultado de una enfermedad previa, una enfermedad interrecurrente o el tratamiento. Aunque la actividad y el daño no son iguales, la actividad acumulada o persistente puede originar daño tisular, es decir, los procesos inflamatorios en un tejido específico inducen daño progresivo, y a su vez puede agravarse con cualquiera de los factores mencionados (cuadro 2). El índice de daño también permite establecer protocolos de tratamiento en diferentes pacientes, esto debido a la multivariabilidad de respuestas y procesos que la enfermedad desarrolla entre la población. Así mismo, permite catalogar a un paciente en un estadio determinado, lo que será de gran importancia en su pronóstico a corto plazo.18

además, debe recordarse que la supervivencia no se debe tan sólo a la enfermedad y los daños que causa, sino también a la terapia instaurada o a la aparición de enfermedades adicionales, ya sean secundarias o no; por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con lupus eritematoso sistémico consiste en prevenir la muerte por dicha enfermedad y reducir la morbilidad por la actividad o la terapia.22,23 Terapéutica basada en SLEDAI-IALES

Se considera actividad leve cuando se manifiestan uno de cinco signos catalogados como menores/moderados. De acuerdo con esto, la terapia a instaurar incluye prednisona (10 mg/d o aumentar 5 mg/d) como medicamento único, o agregar antimaláricos o citotóxicos.5,10,13 La actividad moderada (tres puntos o más) puede manifestarse con nuevas placas discoides, intensificación del eritema malar, fotosensibilidad, lupus profundo, vasculitis cutánea, lesiones ampollares, úlceras nasofaríngeas, pleuritis, pericarditis, artritis, fiebre, etc. En este caso se recomienda aumentar al doble la prednisona, no mayor de 0.5 mg/kg/d, conjuntamente con citotóxicos.10,24 Para la actividad severa, dada por uno de seis signos mayores o incremento de 8 a 12 puntos o más y exacerbación o signos mayores (lesiones del sistema nervioso central, vasculitis, nefritis lúpica, miositis, desgaste, úlcera de pierna, psicosis, alteración severa de la función renal, trombocitopenia < 60 x 103, anemia hemolítica y concentración de hemoglobina menor de 7% o disminución en más de 3%) se recomienda duplicar la dosis de prednisona de 0.5 a 1 mg/kg/d o más, hospitalización, agregar citotóxicos o iniciar la terapia de pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida.24-26 Sólo la experiencia del médico y las características de cada paciente definen el tipo de tratamiento que debe recibir.

Relación de daño y morbilidad

Lo anterior no significa que la actividad sea igual a daño, más bien, la actividad a largo plazo se traduce en daño. La actividad acumulada permite establecer la relación de daño y morbilidad, y es importante reconocer que dicha actividad causa un daño específico (órganos específicos) y por ello aumento de la morbilidad;20,21 Dermatología Rev Mex  Volumen 52, Núm. 1, enero-febrero, 2008

¿Puede el SLEDAI-IALES pronosticar daño o consecuencias?

A lo largo del tiempo los investigadores se han percatado que el SLEDAI-IALES pronostica los daños al organismo, según el grado de gravedad. Urowitz y Hiam demostraron un incremento en los daños, como 23

Miniño M

Cuadro 2. Índice de daño de lupus eritematoso sistémico (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE), Gladman D, 1996 Ítem

Puntos

Ocular Cataratas Cambios retinales

1 1

Neuropsiquiátrico Alteración cognitiva (memoria, dificultad de cálculo, pobre concentración, dificultad en el lenguaje hablado o escrito, alteración de las funciones) o psicosis mayor Convulsiones que requieren tratamiento por seis meses Accidente cerebrovascular (2 puntos si > 1) Neuropatía craneal o periférica (excluir óptica)

1 1 1 (2) 1

Renal Filtración glomerular estimada < 50% Proteinuria > 3.5 g/24 h Enfermedad renal terminal (aun con diálisis o trasplante)

1 1 3

Pulmonar Hipertensión pulmonar (ventrículo derecho prominente o P2 acentuado) Fibrosis pulmonar (física y radiográfica) Pulmón de tamaño disminuido (radiografía) Fibrosis pleural (radiografía) Infarto pulmonar (radiografía)

1 1 1 1 1

Cardiovascular Angina o by-pass coronario Infarto de miocardio (2 puntos si > 1) Cardiomiopatía (disfunción ventricular) Enfermedad valvular (soplo diastólico o sistólico > 3/6) Pericarditis por seis meses o pericardectomía

1 1 1 1 1

Vascular periférico Claudicación por seis meses Pérdida de tejidos blandos menor (pulpejo dedos) Pérdida tisular (digital, miembro) 2 puntos si > 1 sitio Trombosis venosa con edema, úlcera, estasis venosa Gastrointestinal Infarto o resección de colon, duodeno, bazo, hígado, vesícula por cualquier causa (2 puntos si > 1 sitio) Insuficiencia mesentérica Peritonitis crónica Cirugía del tubo digestivo o constricción

1 1 1 (2) 1 1 (2) 1 1 1

Músculo-esquelético Atrofia o debilidad muscular Artritis erosiva o deformidad (incluye deformidades reducibles, excluye necrosis avascular) Osteomielitis

1 1 1

Piel Alopecia cicatricial Placas cicatriciales extensas o atrofia panicular no cabelluda, o pulpejos Úlceras en la piel (excluye trombosis) por más de seis meses Disfunción gonadal primaria

1 1 1 1

Diabetes (aun con tratamiento)

1

Malignidad (excluye displasia) 2 puntos > 1

1 (2)

Daño (cambio irreversible, no relacionado con inflamación) ocurrido desde el inicio del lupus eritematoso sistémico, determinado por examen clínico y manifestado por lo menos seis meses, o establecido previamente. Episodios repetidos deben ocurrir seis meses antes para otorgar doble puntuación. La misma lesión no debe puntualizarse dos veces. Fuente: Gladman D, Urowits M. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus. In: Wallace D, Hahn D, editors. Dubois’ Lupus Erythematosus, 7th ed. Lippincott-Williamns & Wilkins, 2006;pp:1346-7.

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Índice de actividad lúpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatología

osteonecrosis, alteración de la tiroides, afección coronaria, mayor riesgo de hemorragia del sistema nervioso central, entre otros.27-30 Con las nuevas estrategias terapéuticas y los índices la gravedad de manifestación del SLEDAI-IALES ha disminuido de 25 a 11.9 (p=0.0001) y cada década su media ajustada ha disminuido de 9.7 a 6.0 (p